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ANNO VIII

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1. CLINICAL PEARLS 1 L eccessiva sonnolenza diurna e i disturbi del respiro durante il sonno raramente sono sintomi d e sordio della SLA tuttavia la frequenza dei disturbi del respiro durante il sonno nei pazienti con SLA molto variabile tra il 16 7 e il 76 5 2 Il monitoraggio di diversi parametri respiratori durante il sonno dovrebbe essere incluso nella valu tazione routinaria dei pazienti con SLA per predire l insufficienza respiratoria anche in assenza dei sintomi 3 I disturbi del respiro durante il sonno nei pa zienti con SLA sono normalmente caratterizzati da ipopnee non ostruttive nella fase REM ed apnee centrali 4 I disturbi del respiro durante il sonno nei pa zienti con la forma predominante bulbare della SLA potrebbero essere dovuti sia alle apnee ipopnee ostruttive associate all interessamento bulbare che alle ipopnee non ostruttive associate all interessa mento diaframmatico 5 L entit delle desaturazioni notturne correlata alla gravit dell ipotonia diaframmatica 6 La ventilazione non invasiva rappresenta la te rapia di base nei pazienti con SLA ed indebolimento della muscolatura respiratoria poich ne migliora la qualit di vita le funzioni cognitive e anche la sopravvivenza LETTURE SUGGERITE Arnulf I Similowski T Salaches F et al Sleep disorders and diaphragmatic function in patients with amyotrophic lateral sclerosis Am J Respir Crit Care Med 2000
2. antibiotici dopo 14 giorni FIGURA 1 Algoritmo di trattamento della VAP NLF GN bacilli Gram negativi non fermentanti lattosio somministrata per os I fluorchinolonici ed il linezo lid sono ugualmente biodisponibili in formulazioni e v o enterali stato dimostrato che la transizione precoce da terapia e v a terapia orale con fluorchi nolonici sicura ed efficace 54 Non ci sono abba stanza dati disponibili per determinare il ruolo degli antibiotici somministrati per aerosol o instillati local mente per il trattamento della VAP In merito alla durata del trattamento Chastre e coll nel loro trial prospettico randomizzato hanno dimostrato che tra i pazienti che avevano ricevuto una terapia antibiotica iniziale adeguata con lecce zione di pazienti con VAP sostenuta da batteri gram negativi non fermentanti si otteneva un efficacia cli nica analoga tra i regimi di trattamenti da 8 o 15 giorni senza significative differenze di mortalit giorni liberi da ventilatore e durata del ricovero in UTI Tuttavia i pazienti in cui la VAP era dovuta a Pseudomonas aeruginosa o Acinetobacter avevano un rischio maggiore di re infezione in seguito alla sospensione degli antibiotici quando trattati per 8 giorni Dato che il gruppo con 8 giorni di trattamen to aveva pi giorni liberi da antibiotico a meno che non siano isolati P Aeruginosa o Acinetobacter la terapia antibiotica dovrebbe essere sospesa dopo il giorno 8
3. Dal Department of Interventional Pulmonology Beth Israel Deaconess Medical Center Boston MA Manoscritto ricevuto il 13 gennaio 2006 revisione accettata il 16 febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza David Feller Kopman MD FCCP Interven tional Pulmonology Beth Israel Deaconess Medical Center One Deaconess Rd Suite 201 Boston MA 02215 e mail dfellerk bidmc harvard edu CHEST 2006 129 1709 1714 60 riamente per spiegare meglio l esame obiettivo agli studenti di medicina LAmerican Medical Associa tion supporta l uso dell ecografia da parte di coloro che non sono radiologi responsabilit dei medici di altre specialit quali pneumologi e rianimatori anestetisti medici di pronto soccorso e chirurghi sviluppare linee guida per il training e includere questa tecnologia nella pratica clinica quotidiana Questo articolo passer in rassegna la letteratura che supporta l uso dell ecografia per la valutazione dei pazienti con malattie pleuriche e tratter alcuni aspetti pratici che riguardano l uso dell ecografia particolarmente per coloro che non sono radiologi ASPETTI TECNICI L ecografia del torace limitata in primo luogo dalla riflessione degli ultrasoni da parte dell aria e delle ossa La finestra acustica pertanto limita
4. Le citochine dei T helper Th di tipo 2 in particolare l interleuchina IL 4 IL 5 e IL 13 pos sono essere importanti nello sviluppo dell asma allergico Gli anticorpi monoclonali umanizzati MoAb contro IL 5 ed un recettore umano solubile ricombinante IL 4 sIL 4R sono stati svi luppati come possibili trattamenti Questi approcci non sono ancora stati dimostrati essere utili nei pazienti con asma persistente Questo pu suggerire che n IL 4 n IL 5 siano importanti nella patogenesi dell asma Tuttavia c insufficiente informazione sull efficacia di sIL 4R e di anti IL 5 MoAb nell asma per trarre qualsiasi definitiva conclusione sull importanza di queste citochine Th2 Inoltre la somministrazione delle citochine potenzialmente antinfiammatorie IL 12 e di interferone non ha dimostrato benefici nei pazienti asmatici Al contrario il tratta mento dell asma grave steroido orale dipendente con il recettore solubile del tumor necrosis factor a ha dimostrato dei risultati molto promettenti suggerendo che questa citochina giochi un ruolo importante nella persistenza dell asma grave CHEST Edizione Italiana 2006 3 53 59 Parole chiave iperreattivit delle vie aeree asma interferone y interleuchina 4 interluchina 5 interleuchina 13 tumor necrosis factor a Abbreviazioni AHR iperresponsivita delle vie aeree hMoAb anticorpo monoclonale umano IFN interferone IL interluchina IL 4R recettore dell
5. Analisi statistica I risultati sono stati presentati come media DS tranne quan do specificato Tutte le analisi sono state condotte tramite un software statistico SPSS versione 11 5 Chicago IL Il con fronto dei gruppi stato fatto con t test indipendenti o analisi della varianza seguite da confronti post hoc con i valori p cor retti per varianze ineguali quando appropriato test Levene per l uguaglianza delle varianze o l analisi del x tramite il test esatto di Fisher risultati dicotomi Un valore di p a due code lt 0 05 stato considerato statisticamente significativo RISULTATI LEBC stato raccolto in 53 su 56 bambini 3 bambini avevano accettato di partecipare ma stato raccolto un volume insufficiente di EBC I rimanen ti 3 bambini si sono rifiutati di partecipare Dei 50 bambini la cui quantit di EBC risultava idonea la polisonnografia notturna ha rivelato che 29 bambini aveva un AHI lt 5 h di sonno SDB lieve e 21 bam bini aveva un AHI gt 5 h SDB Per questi sotto gruppi l et 9 6 2 9 vs 10 3 2 7 anni e il sesso maschi rispettivamente 58 vs 57 del totale risultavano simili Comunque il BMI era significati vamente pi elevato nel gruppo con AHI gt 28 6 10 1 kg m vs 21 6 6 0 kg m p 0 003 Leta me dia dei 12 bambini di controllo era leggermente pi bassa 7 1 1 6 anni ma sia il sesso 58 maschi che il BMI 20 8 2 3 kg m erano simili ai bam bini con SDB l
6. Caratteristiche Dati Maschi femmine 166 125 Et anni 67 5 7 6 Peso kg 80 7 19 1 Indice di Massa Coporea kg m 97 3 5 4 VEMS L 1 55 0 58 VEMS teorico 55 4 17 6 VEMS CVE 53 3 10 8 VR CPT 56 6 10 9 Vospeak mL kg min 16 2 4 3 Fumo Attivi 93 Ex 178 Mai 20 Pacchetti anno 52 5 37 3 Comorbilita N 0 40 1 77 2 88 Cat 86 I dati sono presentati come medie DS o N di pazienti VR CPT rapporto tra volume residuo capacit polmonare totale CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 17 Tabella 2 Coefficienti di correlazione tra variabili dipendenti e indipendenti Variabili Test del cammino Test di salita Funzionalit CRQ Fatica CRQ Padronanza CRQ Dispnea CRQ Emotivita di 6 minuti della scala fisica soggettiva VEMS r 0 304 0 229 0 190 0 085 0 197 0 143 0 033 Valore di p lt 0 0035 lt 0 0035 lt 0 0035 0 0732 lt 0 0035 0 0084 0 286 Vo peak r 0 698 0 562 0 382 0 314 0 277 0 142 0 105 Valore di p lt 0 0035 lt 0 0035 lt 0 0035 lt 0 0035 lt 0 0035 0 0089 0 037 sono stati aumentati di una entit specificata ad intervalli di 2 minuti I criteri per l interruzione del test erano 1 il soggetto richiedeva di arrestare il test a causa della dispnea dell affatica mento delle gambe di insorgenza di dolore toracico e o di sen sazione di capogiro 2 anomalie dell ECG cambiamenti del tratto ST frequenti battimenti ectopici 3
7. presentare un nuovo target per l intervento terapeutico nei pazienti con BPCO CHEST Edizione Italiana 2006 3 81 Parole chiave fumo di sigarette istologia immunoistochimica infiammazione macrofagi Abbreviazioni LTB4 leucotriene B4 PPAR recettore peroxisome proliferator activated Dal Dipartimento di Medicina Ambientale e Sanit Pubblica Dott Marian Visentin e Maestrelli e di Scienze Cardiotoraci che e Vascolari Dott Baraldo e Saetta Universit di Padova Padova Italia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Dott Papi Universit di Ferrara Ferrara Italia e Diparti mento di Scienze Mediche Oncologiche e Radiologiche Dott Fabbri Universit di Modena Modena Italia Questa ricerca stata supportata dal Ministero Italiano dell Uni versit e Ricerca PRIN 2003 dall Universita di Padova e dal l Associazione Ricerca Cura Asma Padova Italia Manoscritto ricevuto il 28 luglio 2005 revisione accettata il 13 dicembre 2005 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Piero Maestrelli MD Dipartimento di Medi cina Ambientale e Sanita Pubblica Universita degli Studi di Padova via Giustiniani 2 35128 Padova Italia e mail piero maestrelli unipd it CHEST 2006 129 1523 1530 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SET
8. Dal Kosair Children s Hospital Research Institute Drs Gold bart Li and Serpero Department of Pediatrics Dr Krishna Division of Sleep Medicine and Department of Pharmacology and Toxicology Dr Gozal University of Louisville Louisville KY Il Dr Gonzal supportato dal finanziamento HL 65270 dei National Institutes of Health grant HL 65270 dalla The Chil dren s Foundation Endowment for Sleep Research e dal Com monwealth of Kentucky Challenge for Excellence Trust Fund I Drs Goldbart e Krishna hanno contribuito in maniera equiva lente a questo lavoro Manoscritto ricevuto il 22 luglio 2005 revisione accettata il 17 gennaio 2006 Gli autori non hanno conflitti d interesse da dichiarare in rela zione a questo lavoro Il Dott Gonzal fa parte dei relatori nazio nali della Merck La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza David Gozal MD FCCP Kosair Children s Hos pital Research Institute University of Louisville 570 South Preston St Suite 321 Louisville KY 40202 e mail david gozal louisville edu CHEST 2006 130 143 148 allergica e altre allergie deficit dell attenzione e disturbi di iper attivita condizioni psichiatriche Tutti i soggetti sono stati misura ti altezza e peso quindi stato calcolato l indice di massa corpo rea BMI massa corporea altez
9. Distanza percorsa nelle tre prove del 2MWT e coefficiente di correlazione intraclasse delle tre prove Variabili n 45 Medie DS 2MWT Trial 1 129 5 28 7 Trial 2 129 8 28 8 Trial 3 130 3 28 7 ICC 0 9994 ICC coefficiente di correlazione intraclasse mente correlate confermando di conseguenza la sua alta affidabilit Le differenze medie fra le prove sono illustrate nelle Figure 1 2 3 Gli incrementi medi sono stati da 0 3 a 0 8 m con limiti di conformit al 95 del l intervallo di confidenza che varia da 3 1 a 4 6 m Queste sono variazioni molto piccole comparate con le distanze medie del 2MWT Perci noi possiamo concludere che l affidabilit del 2MWT in termini di limiti di conformit era alta Test per la validit Le correlazioni tra il 2MWT e le misure diverse di capacit di esercizio GMWT Vo max VO max kg e Wmax sono mostrate nella Tabella 4 Siccome sono state condotte quattro prove statistiche stato ef fettuato un test di Bonferroni per minimizzare l er rore di tipo 1 Perci il livello di significativit stato fissato a 0 0125 0 05 4 La Tabella 4 illustra le correlazioni significative trovate rispettivamente tra il 2MWT ed il 6MWT il Vomax e il Vo max kg p lt 0 0125 Una correlazio ne molto alta stata trovata tra il 2MWT ed il 6MWT r 0 937 mentre sono state trovate corre lazioni modeste tra il 2MWT ed il Vo max r 0 454 il 2MWT ed il Vo max
10. Hines Veterans Affairs Hospital Hines IL I pareri espressi in questo articolo sono quelli degli autori e non necessariamente rappresentano quelli del Department of Vete rans Affairs o del Governo americano Questo progetto stato finanziato da un grant 03 307 del Veterans Affairs Health Services Research and Development Investigator Initiated Research Manoscritto ricevuto il 21 ottobre 2005 revisione accettata il 23 novembre 2005 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Todd A Lee PharmD PhD Hines VA Hospital 151 H PO Box 5000 Hines IL 60141 e mail todd lee med va gov CHEST 2006 129 1509 1515 Ob documento congiunto edito da due organizza zioni internazionali di medicina respiratoria l American Thoracic Society ATS e l European Re spiratory Society ERS cos come le linee guida della Global Iniatiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD 4 indicano che la spirome tria necessaria per porre diagnosi di BPCO I do cumenti ATS ERS invocano l esecuzione della spi rometria in tutte le persone con una storia di esposi zione al fumo di sigaretta e o ad inquinanti ambien tali con una storia familiare di BPCO tosse cronica produzione di espettorato e dispnea Inoltre il Na tional Committe for Quality Assurance ha recente mente adotta
11. Section Editors Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Mary Sau Man lp MD FCCP Hong Kong China Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Robert G Johnson MD FCCP St Louis MO Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Susan Murin MD FCCP Sacramento CA Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Dario Olivieri MD FCCP Parma Italy Bruce K Rubin MD FCCP Winston Salem NC Marvin Schwarz MD FCCP Denver CO Virend K Somers MD Rochester MN Recent Advances in Chest Medicine Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL Nicholas S Hill MD FCCP Boston MA Translating Basic Research into Clinical Practice Peter J Barnes DM London England Paul M O Byrne MBBCh FCCP Hamilton ON Canada Medical Ethics Constantine A Manthous MD FCCP Bridgeport CT Global Medicine Mary Sau Man Ip MD FCCP Hong Kong China Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Topics in Practice Management Scott Manaker MD PhD FCCP Philadelphia PA Contemporary Reviews in Sleep Medicine Nancy A Collop MD FCCP Baltimore MD Virend K Somers MD Rochester MN Contemporary Reviews in Critical Care Medicine Howard L Corwin MD FCCP Lebanon NH Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA International Edition Editors and Coordinators Chest Imaging for Clinicians David P Naidich MD FCCP New York NY Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY William D Travis MD FCCP New York NY Pulmonary a
12. Ulteriori studi hanno messo in evidenza la bassa percentuale di complicanze e l incremento dell ossigenazione e del FEV Yim e coll hanno riportato miglioramenti significativi degli indici di funzionalit polmonare della tolle ranza allo sforzo del grado di dispnea e della qualit di vita inoltre anche in pazienti con rischio cardio respiratorio aumentato non si reso necessario il ricovero in terapia intensiva nel postoperatorio Tuttavia questi studi presentano due limitazioni il breve periodo di follow up 1 3 mesi 9 719 1 e la mancanza di una documentazione accurata dei con trolli broncoscopici L obiettivo di questo lavoro quello di valutare con un follow up da 1 a 24 mesi i risultati funzionali e morfologici mediante video broncoscopia dei pazienti con enfisema di grado grave sottoposti a TTPE attraverso il posiziona mento di valvole bronchiali unidirezionali VBU MATERIALI E METODI Questo studio prospettico longitudinale e non comparativo stato ideato per la selezione di 20 pazienti affetti da BPCO per il TTEP Dal Gennaio 2002 al Settembre 2004 33 mesi presso l Ospedale Clinico di Porto Alegre abbiamo visitato 73 pazienti affetti da BPCO I criteri di inclusione erano 1 diagnosi clinica e radiologica di enfisema eterogeneo a livello dei lobi superiori 2 dispnea durante la normale attivit fisica nonostante la terapia medica massimale 3 assenza di altre patologie in grado di cau sa
13. _ Iperresponsivit Attivazione delle vie aeree FIGURA 1 Una rappresentazione schematica dell induzione delle risposte Th1 e Th2 e delle loro asso ciate citochine da parte di virus ed allergeni Le citochine Th2 IL 4 IL 5 e IL 13 giocano dei ruoli importanti nella produzione di IgE nella produzione eosinofila e nella loro sopravvivenza e nell au mento della AHR rispettivamente formazione tuttavia aveva importanti implicazioni nella patogenesi dell asma allergico poich i livelli di IL 4 che sono necessari per lo spostamento dell i sotipo IgE per la sovra regolazione delle molecole 1 di adesione delle cellule vascolari e per aumen to dell impegno di cellule Th nelle vie aeree di sog getti con asma allergico pu anche essere coinvolto nel causare l eosinofilia delle vie aeree allergene in dotta In aggiunta l attivit biologica di IL 5 spe cificatamente focalizzata nello sviluppo differenzia zione reclutamento attivazione e sopravvivenza de gli eosinofili Linalazione allergenica aumenta la produzione di IL 5 nelle vie aeree come misurato nelle cellule T della mucosa delle vie aeree e nello sputo indotto Linalazione dell allergene aumenta anche il numero degli eosinofili nel sangue perife rico e dei linfociti che contengono IL 5 intracellu larel ed aumenta la porzione di cellule progenitrici CD34 nel midollo osseo che esprimono la subunit a del recettore di IL 5 suggerendo ch
14. moterolo o budesonide passino nel latte materno umano Nel ratto piccole quantit di formoterolo sono state riscontrate nel latte materno La somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione a donne durante l allattamento deve essere presa in considerazione solo se i benefici attesi per la madre sono maggiori di ogni possibile rischio per il bambino 4 7 Effetti sulla capacit di guidare veicoli e sull uso di macchinari Symbicort 320 9 microgrammi inalo zione ha effetti irrilevanti o non ha alcun effetto sulla capacit di guidare o di usare macchinari 4 8 Effetti indeside rati Poich Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene sia budesonide che formoterolo si pu verificare lo stes so quadro di effetti indesiderati osservato relativamente a queste sostanze Non stato osservato alcun aumento di inc denza di reazioni avverse in seguito alla somministrazione concomitante dei due composti Le reazioni avverse pi comu ni correlate al farmaco sono gli effetti collaterali farmacologicamente prevedibili della terapia con beta2 agonisti come tre mori e palpitazioni Questi effetti tendono a essere di grado lieve e solitamente scompaiono entro pochi giomi dall inizio del trattamento In uno studio clinico di 3 anni con budesonide nella broncopneumopatia cronica ostruttiva si sono verifica te ecchimosi e polmonite con una frequenza rispettivamente del 10 e del 6 in confronto al gruppo placebo che ha ripor tato una frequenza del 4 e del
15. omds ansues IHV 9 YUVI UVa A O BY BUL 0T ns 509 sop uorznpry omds onSues soy Ae CSG qeumzijodojN 001u93I9 e O OWINS Id 4 gd OUNSSON dAOTT Vo 1z 09 9 ePpe T SUI fg asop tod 1UIO UIS top o AH PP EZZoInors pos ZI x pesu og o uowre101ddod unssoNn IWIOZUIS AH G T GL 0 HOLU Yp TI IpIio193S ouorsuadsog Id 4 gd SDI EI RIPON Z9 oz I 09 9 YsLiog SUI C T OSOP P tad ruoyuts lap PZZIIMOIS BIOSUIS osop ur SUL CT TAA OPWOWLAOT SI Tumoyuts ATA 9 c0 PLIOFETUL Yp TI IpIio193S ouorsuadsos Id Had SDI EI RIPON CG et 0 9 ysuog Mens LI QUIBIE T O UQUIERRLI O JUIAIO U OIpn3s O op ruetpnonb peuwg ewse jep N OIpnys ouSasI guer QUOIZEgT DUSO 3p 03uawDIID I au IMYIJONI apap YsUOsDIUD Ysap DIDvIU fa opvUnUDSA OUUDY y rumun pns Fap OJUNSSDIY T e PqeL Dalla ricerca di base alla pratica clinica 56 Mepolizumab pu anche essere valutato in pa zienti con asma persistente in uno studio che stato sino ad ora riportato solo in un abstract Lo studio includeva pi di 300 pazienti con un asma scarsa mente controllata ed il trattamento con mepolizu mab non ha migliorato alcun indice di controllo del l asma tuttavia la pi alta dose di mepolizumab ha significativamente ridotto il rischio di sviluppo di gravi esacerbazioni asmatiche di circa il 50 sta to anche valutato2 un secondo anti IL 5 hMoAb SCH55700 in un gruppo di pazienti con asma gra ve che non erano res
16. ratori durante il sonno mediante l uso di un polison nografo portatile che registra il flusso aereo con sen sori di flusso oro nasali il russamento con il micro fono la saturazione di ossigeno con un pulsossime tro i movimenti toraco addominali e la posizione del corpo con sensori segnalava 10 3 ipopnee per ora associate a desaturazione di ossigeno durante la notte e ad una saturazione minima pari al 63 Figura 1 La TC del cranio e la RMI della colonna vertebrale risultavano normali Gli anticorpi anti acetilcolinesterasi erano negativi Il pasto baritato mostrava una stasi nelle fosse piriformi e la mano metria esofagea mostrava una alterazione della moti lit e spasmo dello sfintere esofageo superiore Quale studio dovrebbe essere richiesto per confermare il sospetto diagnostico Postgraduate education corner ae MINI ee a ie TORE FT ae Se EES E y EAS 7 IEN a pesci el Ji J a Hihirioikrk thi dii can sl Ill Ltt Hi FIGURA 1 La polisonnografia portatile che mostra 10 3 ipopnee allora associate a desaturazione d os sigeno durante la notte CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 _ O i rr ese SS Sc 75 Risposta Elettromiografia EMG per confermare la diagnosi di sclerosi laterale amiotrofica SLA L EMG mostrava una degene razione motoria assonale di C8 T1 innervante i muscoli degli arti superiori ed i muscoli distali del piede DISCUSSIONE
17. 13 m 9 2 5 B1 B2 B3a B3b Bl 2a TS Broncospasmo Tromboembolia venosa 9 m 10 2 3 B1 B2 B3 TS VBU Nessuno Nessuno dl 5 3 B1 B2 B3 VBU Pneumotorace Sanguinamento GI suoeriore morte 4 m 12 2 3 B1 B2 B3 TS Nessuno Caduta frattura radio contusione anca 7 m 13 2 3 B1 B2 B3 TS Nessuno Caduta frattura clavicola e omero 10 m 14 2 4 B1 B2 B3a B3b TS Nessuno Nessuno 15 2 3 B2 B3a B3b TS Nessuno Insufficienza cardiaca congestizia 4 m 16 2 2 Bl Bl 2 TS Nessuno Nessuno 17 2 4 B1 B2 B3a B3b TS Nessuno Frattura femore 5 m 18 2 3 B1 B2 B3 TS Nessuno Nessuno 19 2 4 B1 B2 B3a B3b TS Nessuno Nessuno B1 segmento apicale B2 segmento posteriore B3a e B3b subsegmenti anteriori B1 2a subsegmento apicale B1 2b subsegmento posteriore PO postoperatorie VM ventilazione meccanica tI valori tra parentesi indicano i mesi di distanza dal TTPE 40 Articoli originali Complicanze In un paziente si verificato uno pneumotorace dopo 48 ore Tabella 2 Nonostante il posiziona mento di un drenaggio pleurico dopo tre giorni il polmone si presentava ancora non completamente espanso si deciso quindi di rimuovere la VBU a li vello del segmento B3 del LSD Lo pneumotorace si risolto e il paziente stato dimesso in nona giornata Un altro paziente ha presentato un iperproduzione di secrezioni che hanno determinato un peggiora mento delle sue condizioni cliniche In dodicesima giornata sono
18. 6 mesi 9 47 87 6 82 81 32 1 16 37 10 8 05 51 68 6 32 Basale 6 53 21 80 91 43 07 56 22 12 mesi 6 59 38 6 1 80 81 0 10 42 83 0 24 57 16 0 94 La variazione 2 4 a seguito di una procedura indica un cambiamento significativo della qualit della vita 14 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 43 dalle VBU che si riflette nella aumentata capacit all esercizio fisico Quindi oltre allo sviluppo di un atelettasia l obiettivo del TTPE potrebbe essere quello di prevenire l iperinflazione dinamica Inol tre i nostri risultati confermano quelli dei prece denti studi 79 10 1122 che dimostrano nei pazienti con enfisema di grado grave la presenza di un im portante ventilazione collaterale che preverrebbe l insorgenza dell atelettasia Il nostro gruppo di la voro ha gi a disposizione dei dati riguardanti l uti lit della determinazione dell iperinflazione dina mica in pazienti candidati al TTPE Inoltre altri studi hanno dimostrato come la presenza della ven tilazione collaterale possa prevenire la formazione di atelettasia anche nei segmenti occlusi dalle valvole Questa ipotesi confermata dal flusso aereo attra verso le valvole che si visualizza al controllo video broncoscopico a 24 mesi L impiego dell indice BODE per valutare la gra vit della malattia utile nei pazienti affetti da enfi sema Come sottolineato da Celli e coll 9 spesso il grado di gravi
19. MIDIA informa che i dati inseriti nell indirizzario della rivista CHEST Edizione Italiana e quelli ricevuti via fax o lettera di aggiornamento verranno archiviati nel pieno rispetto delle normative vigenti e saranno utilizzati a fini scientifici nel diritto del ricevente richiedere la cessazione dell invio della rivista e o l aggiornamento dei dati in nostro possesso Pubblicit e Marketing MIDIA srl Edizione Midia srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it Chest Edizione Italiana stata prodotta col permesso dell American College of Chest Physicians Prodotti o servizi pubblicizzati nel presente numero non sottostanno all approvazione della United States Food and Drug Administration n tanto meno sono riconosciuti noti approvati usati o altrimenti accettati dall American College of Chest Physicians MIDIA si assume piena responsabilit per prodotti e servizi pubblicizzati nel presente numero e solleva l ACCP da eventuali azioni da essi derivanti Questo periodico viene spedito in abbonamento postale Prezzo copia 9 00 Abbonamento a 4 numeri 36 00 da versare sul c c postale n 34827204 intestato a Midia srl Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI Copyright 2006 American College of Chest Physicians Copyright 2006 per l Edizione Italiana MIDIA srl The American College of Chest Physicians played no role in the translati
20. Vo peak nella predizione della funzione fisica e della qualit di vita in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO 16 Michael J Berry Norman E Adair W Jack Rejeski Affidabilit validit e sensibilit del test del cammino di 2 minuti per valutare la capacit di esercizio nei pazienti con BPCO 23 Amy S Y Leung Kam Keung Chan Kevin Sykes K S Chan APNEA DEL SONNO Mediatori di infiammazione nell espirato condensato di bambini con sindrome delle apnee ostruttive 30 Aviv D Goldbart Jyoti Krishna Richard C Li Laura D Serpero David Gozal PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA Trattamento transbroncoscopico dell enfisema polmonare Follow up endoscopico da 1 a 24 mesi 36 Hugo G de Oliveira Amarilio V Macedo Neto Angela B John Sandra Jungblut Jodo Carlos Prolla S rgio S Menna Barreto Elaine A F Fortis MALATTIA TROMBOEMBOLICA Studio prospettico sull accuratezza diagnostica del test Simplify per il dosaggio del D dimero nell embolia polmonare in pazienti di un dipartimento d emergenza 46 Jeffrey A Kline Michael S Runyon William B Webb Alan E Jones Alice M Mitchell DALLA RICERCA DI BASE ALLA PRATICA CLINICA Le citochine o i loro antagonisti nel trattamento dell asma 53 Paul M O Byrne TOPICS IN PRACTICE MANAGEMENT Toracentesi eco guidata 60 David Feller Kopman POSTGRADUATE EDUCATION CORNER REVIEWS CONTEMPORANEE IN CRITICAL CARE Diagnosi e trattamento delle polmoniti associate al ventilator
21. cessivamente raccogliere i dati per calcolare il punteggio cana dese e la regola di Charlotte La regola di Charlotte quando negativa predice una probabilit pre test molto bassa di EP tanto da permettere di escludere EP utilizzando il test del D dimero di tipo quantitativo o di tipo qualitativo in associazione alla misurazione del normale spazio morto alveolare La regola di Charlotte non stata ancora sperimentata o validata per esclu dere l EP con il solo test qualitativo del D dimero I risultati del D dimero sono stati ottenuti prima di qualunque indagine dia gnostica vascolare e tutti i pazienti con test del D dimero posi tivo sono stati sottoposti ad indagini diagnostiche per immagine In una minoranza di pazienti con D dimero negativo le indagini diagnostiche per immagini sono state eseguite a discrezione dei medici del DE Il nostro centro di approvazione del protocollo ha stabilito l esecuzione di indagini diagnostiche vascolari sia in pazienti con regola di Charlotte positiva che in quelli con alta probabilit clinica pre test non strutturata 5 Comunque in que sti pazienti ad alto rischio i medici potevano eseguire libera mente il test del D dimero in associazione alle indagini diagno stiche del circolo polmonare Test del D dimero Per l esecuzione del test del D dimero stato utilizzato un campione di sangue arterioso Il prelievo stato eseguito gene ralmente a livello dell arteria radia
22. di Padova Padova Italia Divisione di Medicina Interna I Dott Silingardi Arcispedale S Maria Nuova Reggio Emilia Italia II Divisione Medicina Generale Centro Trombosi Dott Poggio Ospedale Galliera Genoa Italia e Dipartimento di Medicina Interna e Terapia Medica Dott Ageno Universit dell Insubria Varese Italia f Nell Appendice riportata una lista degli altri sperimentatori e dei centri coinvolti nello studio 82 Nessuno degli autori ha alcun conflitto d interesse da dichiarare Que sto studio stato condotto senza alcun supporto finanziario esterno Manoscritto ricevuto il 31 agosto 2005 revisione accettata il 19 gennaio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Cecilia Becattini MD Sezione di Medicina Interna e Cardiovascolare Dipartimento di Medicina Interna Universita di Perugia Via G Dottori Ospedale Silvestrini 06129 Perugia Italia e mail agnellig unipg it CHEST 2006 130 172 175 Abstract articoli italiani Abstract articoli italiani Esiste un legame tra la percezione qualitativa e quantitativa della dispnea nell asma Claudia Coli MD Monica Picariello MD Loredana Stendardi MD Michela Grazzini MD Barbara Binazzi MD Roberto Duranti MD Giorgio Scano MD FCCP Background Non c un ovvio legame tra la percezio
23. e mail obyrnep mcmaster ca CHEST 2006 130 244 250 tici rilasciavano mediatori che promuovevano la chemiochinesi e la chemiotassi degli eosinofili ma non la chemiochinesi e la chemiotassi dei neutrofili Successivamente uno studio fondamentale di Mosmann e coll identific dei sottotipi di cellule T helper Th definiti Thl e Th2 nei topi identifi cando un differente assetto di citochine che le cellu le stavano producendo e suggerendo che questi sot totipi giocavano dei ruoli differenti nell induzione dell infiammazione allergica Le citochine prodotte dalle cellule Th2 che successivamente saranno co nosciute come citochine Th2 erano l interleuchina IL 3 IL 4 IL 5 e IL 13 le cos chiamate citochine Thl erano IL 10 e linterferone IFN y mentre altre citochine come ad esempio IL 12 ed il fattore stimolante colonie di granulociti macrofagi erano prodotti da entrambi i sottotipi Figura 1 Pi recentemente diventato chiaro che queste defini zioni che possibile fare usando cellule T del topo sono pi complicate negli esseri umani Questa in CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 53 Macrofago a Presentazione del virus Risposta Thi i n yrs M Ey Cellula dendritica Presentazione dell allergene Risposta Controregolazione CIE E Osa a Fon cats ie B Produzione di IgE Produzione di eosinofili Cd ta x i
24. le analisi di regressione sono state effettuate con queste variabili I risultati delle regressioni mul tiple sono riportati nelle Tabelle 3 7 Il VEMS risultato essere un predittore significativo della di stanza percorsa durante il test del cammino del tempo di ascensione della scala della auto valuta zione della funzionalit fisica e della padronanza Inoltre il Vo peak ha aggiunto potere predittivo per queste variabili anche dopo aver considerato il VEMS Pi in dettaglio dopo aver considerato il VEMS il Vo peak aumenta la predittivit della di stanza del test del cammino R2 aumentato di 0 395 p lt 0 005 del tempo di salita della scala R aumentato di 0 262 p lt 0 005 della funzionalit fisica R aumentato di 0 109 p lt 0 005 e del domi nio della padronanza R aumentato di 0 044 p lt 0 005 Soltanto il Vo peak prediceva significativamen te il dominio della fatica R 0 094 p lt 0 005 DISCUSSIONE I risultati di precedenti studi indicano che il VEMS ha un valore limitato nel predire fattori che sono importanti per i pazienti con BPCO come i sintomi 2 la qualit di vita e la capacit di eserci zio Infatti il National Emphysema Treatment Trial ha utilizzato la capacit massima di esercizio quale principale variabile in quanto si ritiene che es sa sia una misura migliore della performance fisica e dello stato fisico rispetto alle misure di funzionalit respiratoria I
25. nell ambito di studi clinici controllati non si verificata tossicit uditiva misurata in base alla comparsa di ipoacusia o tramite valutazioni audiometriche Negli studi in aperto e nelle esperienze durante la commercializzazione alcuni pazienti con una storia di uso prolungato precedente o concomitante di aminoglicosidi somministrati per via endovenosa hanno manifestato ipoa cusia Il medico deve considerare la possibilit che gli aminoglicosidi causino tossicit vestibolare e cocleare ed eseguire controlli appropriati della funzione uditiva nel corso della terapia con TOBI Nei pazienti con un rischio predisponente dovuto ad una precedente terapia con aminogli cosidi per via sistemica prolungata pu essere necessario considerare l opportunit di accertamenti audiologici prima dell inizio della terapia con TOBI La comparsa di tinnito impone cautela poich si tratta di un sin tomo di ototossicit Se il paziente riferisce tinnito o perdita dell udito nel corso della terapia con aminoglicosidi il medico deve considerare op portunit di predisporre accertamenti audiologici pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con aminoglicosidi per via parenterale devono essere sottoposti a controlli nel modo clinicamente opportuno tenendo conto del rischio di tossicit cumulativa Emottisi Linalazione di soluzioni nebulizzate pu indurre il riflesso della tosse L uso di TOBI nei pazienti affetti da emottisi grav
26. 161 849 856 Bourke SC Gibson GJ Sleep and breathing in neuromuscular disease Eur Respir J 2002 19 1194 1201 Carre PC Didier AP Tiberge YM et al Amyotrophic lateral sclerosis presenting with sleep hypopnea syndrome Chest 1988 93 1309 1312 Ertekin C Aydogdu I Yuceyar N et al Pathophysiological mechanisms of oropharyngeal dysphagia in amyotrophic lateral sclerosis Brain 2000 123 125 140 Ferguson KA Strong MJ Ahmed D et al Sleep disordered breathing in amyotrophic lateral sclerosis Chest 1996 110 664 669 Howard RS Wiles CM Loh L Respiratory complications and their management in motor neuron disease Brain 1989 112 1155 1170 Kimura K Tachibana N Kimura J et al Sleep disordered breathing at an early stage of amyotrophic lateral sclerosis J Neurol Sci 1999 164 37 43 Leigh PN Abrahams S Al Chalabi A et al The management of motor neuron disease Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 1432 47 Mazzini L Pastore I Balzarini C Ventilation and nutrition in ALS Available at www famigliesma org pdf mazzini_abstract PDF Accessed October 28 2005 Newsom Davis IC Lyall RA Leigh PN et al The effect of non invasive positive pressure ventilation on cognitive function in amyotrophic lateral sclerosis a prospective study J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 71 482 487 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 77 Postgraduate education corner MEDICAL WRITING TIPS OF THE MONTH Come g
27. 3 rispettivamente p lt 0 001 e p lt 0 01 Le reazioni avverse associate a budesonide o formoterolo sono indicate di seguito ed elencate per classe organo sistema e frequenza La frequenza definita come molto comune gt 1 10 comune gt 1 100 e lt 1 10 non comune gt 1 1000 e lt 1 100 rara gt 1 10000 e lt 1 1000 e molto rara lt 1 10000 Alterazioni cardiovascolari Comune Palpitazioni Non comune Tachicardia Rare Fibrillazione atriale tachicardia sopraventricolare extrasistoli Molto rare Angina pectoris Alterazioni del sistema Molto rare Segni o sintomi degli effetti sistemici dei glucocorticosteroidi endocrino cae compresa ipofunzionalit della ghiandola surrenale Alterazioni dell apparato gastrointestinale Nausea i Rare Esantema orticaria prurito dermatite angioedema Infezioni da candida del tratto orofaringeo Aterazioni del metabolismo Rare Ipokaliemia e della nutrizione Iperglicemia Alterazioni dell apparato muscolo scheletrico Crampi muscolari del tessuto connettivale e osseo Alterazioni del sistema nervoso Comune Mal di testa e tremore Vertigine Molto rare Disturbi del gusto Non comune Agitazione irrequietezza nervosismo disturbi del sonno Depressione disturbi del comportamento soprattutto nei bambini Comune Lieve irritazione della gola tosse e raucedine Broncospasmo Non comune Molto rare Variazione della pressione arteriosa Come con altre terapie inalatorie
28. Care Med 2002 166 111 117 14 Jones PW Quirk FH Baveystock CM The St George s Respiratory Questionnaire Respir Med 1991 85 Suppl B 25 31 15 Sousa TC Jardim JR Jones P Valida o doq Uestionario do Hospital Saint George na Doen a Respirat ria SGRQ em pacientes portadores de doen a pulmonar obstrutiva cronica no Brasil J Pneumologia 2000 26 119 128 16 Celli BR Cote CG Marin JM et al The body mass index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2004 350 1005 1012 17 Toma TP Polkey MI Goldstraw PG et al Methodological aspects of bronchoscopic lung volume reduction with a proprietary system Respiration 2003 70 658 664 18 Callegari Jacques SM Bioestat stica princ pios e aplicac es Porto Alegre Brazil Art Med 2003 19 Solway S Brooks D Lagasse Y et al A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain Chest 2001 119 256 270 20 Redelmeier DA Bayoumi AM Goldstein RS et al Interpret ing small differences in functional status the six minute walk test in chronic lung disease patients Am J Respir Crit Care Med 1997 155 1278 1282 21 Ciccone AM Meyers BF Guthrie TJ et al Long term outcome of bilateral lung volume reduction in 250 consecu tive patients with emphysema J Thorac Cardiosvasc Surg 2003 125 513 525 22 Terry PB Traystman RJ N
29. Catania Regent ACCP Capitolo Italiano Dario Olivieri Istituto di Clinica dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Parma Past Regent ACCP Capitolo Italiano Alfredo Chetta Sezione di Clinica Pheumologica del Dipartimento di Scienze Cliniche Universit degli Studi Parma Governor ACCP Capitolo Italiano Antonio Corrado Divisione di Terapia Intensiva Respiratoria Ospedale Villa d Ognissanti Firenze Governor ACCP Capitolo Italiano Redazione scientifica Nunzio Crimi Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli Catania Governor ACCP Capitolo Italiano Roberto W Dal Negro Divisione di Pneumologia Ospedale Orlandi Bussolengo VR Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Del Donno Divisione di Pneumologia Ospedale G Rummo Benevento Governor ACCP Capitolo Italiano Giuseppe Girbino Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Universitario Messina Governor ACCP Capitolo Italiano Mario Polverino Divisione di Fisiopatologia Respiratoria Centro Regionale ad Alta Specializzazione Cava de Tirreni SA Dipartimento delle Discipline Mediche ASL Salerno 1 Salerno Governor ACCP Capitolo Italiano Onofrio Resta Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Universit degli Studi Bari Governor ACCP Capitolo Italiano Piero Zannini Cattedra di Chirurgia Toracica Ospedale San Raffaele Milano Governor ACCP Capitolo Italiano Hanno collaborato alla traduzione degli articoli presen
30. Chronic Obstruction Lung Disease GOLD Work shop summary Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1256 1276 2 Steel B Timed walking test of exercise capacity in chronic cardiopulmonary illness J Cardiopulm Rehabil 1996 16 25 33 3 Guyatt GH Thompson PJ Berman LB et al How should we measure function in patients with chronic heart and lung disease J Chronic Dis 1985 38 517 524 4 Solway S Brooks D Lacasse Y et al A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain Chest 2001 119 256 270 5 McGavin CR Gupta SP McHardy GJ Twelve minute walk ing test for assessing disability in chronic bronchitis BM 1976 1 822 823 6 Lake FR Henderson K Briffa T et al Upper limb and lower limb exercise training in patients with chronic airflow obstruc tion Chest 1990 97 1077 1082 7 Singh NP Despars JA Stansbury DW et al Effects of buspirone on anxiety levels and exercise tolerance in patients with chronic airflow obstruction and mild anxiety Chest 1993 103 800 804 8 Butland RJA Pang J Gross ER et al Two six and 12 minute walking tests in respiratory disease BMJ 1982 284 1607 1608 9 Bernstein ML Despars JA Singh NP et al Reanalysis of the 12 minute walk in patients with chronic obstructive pulmo nary disease Chest 1994 105 163 167 10 Guyatt G Pugsley S Sullivan M et al Effect of encourage ment on walking test performance Tho
31. City IA Curtis N Sessler MD FCCP Richmond VA Surendra K Sharma MD PhD FCCP New Delhi India Jay S Steingrub MD FCCP Springfield MA Robert A Stockley MD DSc Birmingham United Kingdom Mary E Strek MD Chicago IL Harold M Szerlip MD FCCP Augusta GA Victor Tapson MD FCCP Raleigh NC Antoni Torres MD FCCP Barcelona Spain William D Travis MD FCCP New York NY Donald P Tashkin MD FCCP Los Angeles CA Philippe van de Borne MD PhD Brussels Belgium Jean Louis Vincent MD PhD FCCP Brussels Belgium V K Vijayan MD FCCP Delhi India Emiel F M Wouters MD FCCP Maastricht Netherlands Kwok Yung Yuen MD Hong Kong China Dani S Zander MD Houston TX Joseph B Zwischenberger MD FCCP Galveston TX CHEST Annual International Scientific Assembly and the Clinical World Congress on Diseases of the Chest CHEST 2006 CHEST 2007 CHEST 2008 CHEST 2009 Salt Lake City UT October 21 26 2006 Chicago IL October 20 25 2007 Philadelphia PA October 25 30 2008 San Diego CA October 31 November 5 2009 Edizione Italiana CHEST Coordinatore editoriale Francesco de Blasio Unit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center Napoli Segretario Nazionale ACCP Capitolo Italiano Direttore responsabile Antonio Schiavulli Board editoriale Giuseppe U Di Maria Cattedra di Malattie dell Apparato Respiratorio Ospedale Ascoli Tomaselli
32. Diversi studi 66 hanno suggerito che in pazienti con sospetto clinico di VAP ma in cui i ri sultati dei colturali del BAL o del PBS sono negativi a tre giorni e che stanno migliorando clinicamente possibile sospendere la terapia antibiotica senza ri schi Non esistono dati simili per le colture quanti tate degli AT anche se gli autori di questo articolo ritengono che la sensibilit generalmente elevata di questo metodo rispetto al PBS e al BAL potrebbe consentire conclusioni analoghe Ridurre opportu namente la durata della terapia e sospendere antibio tici non necessari un aspetto importante nel ridurre l esposizione non necessaria ad antibiotici nelle no stre UTI Oltre a ridurre i costi associati agli antibio tici potrebbe aiutare a ridurre la pressione selettiva di microrganismi resistenti nelle nostre UTI Il miglioramento clinico richiede abitualmente da 48 a 72 ore quindi a meno che il paziente non stia peggiorando clinicamente gli antibiotici non do vrebbero essere modificati nel corso di questo pe riodo a meno che il cambiamento non sia imposto dai dati microbiologici sulla sensibilit In pazienti senza ARDS il miglioramento dell ossigenazione e la normalizzazione della temperatura avviene solita mente entro 3 giorni 57 59 Se non c una risposta cli nica entro la terza giornata il paziente dovrebbe esse re valutato per cause non infettive che simulino una polmonite microrganismi MDR infezion
33. FENO misurato nello stesso giorno e dopo pi di 5 giorni in soggetti sani di con trollo e in adulti e bambini asmatici di grado lieve Questo studio ha esteso queste osservazioni a 229 173 giorni in pazienti adulti clinicamente stabili con asma da lieve a grave Questi risultati hanno esteso le nostre precedenti osservazioni retrospettive in asmatici clinicamente difficili da gestire poich richiedevano 2 o pi acces si in ospedale in 2 anni oppure 3 o pi cicli di corti costeroidi per via orale o parenterale da ridurre pro gressivamente della durata da 7 a 14 giorni in un an no Abbiamo osservato una pi alta percentuale di asmatici clinicamente difficili da gestire con elevati Articoli originali livelli di FENO rispetto agli asmatici non classificati come difficili da trattare 79 contro 41 p 0 06 Green e coll 9 hanno monitorizzato la spirometria e il FENO ogni mese in concomitanza con la ricer ca degli eosinofili nell espettorato come parte di una strategia per ridurre le riacutizzazioni asmati che Smith e coll hanno effettuato misurazioni se riate del FENO per completare la gestione clinica e ridurre in modo significativo la dose di manteni mento degli steroidi inalatori in pazienti con asma cronica lieve che non assumevano agonisti Jones e coll 4 Jatakanon e coll 5 e Leuppi e coll 5 hanno studiato in modo prospettico adulti asmatici durante la riduzione graduale dei corticosteroidi inalator
34. LR di 3 3 aumentava la probabilit del 76 se Articoli originali Curva ROC per il FEV del predetto Prima riacutizzazione asmatica Sensibilit 0 9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 ee ____y_ __ T ____ _ ___ 5 m r m m_ y gt __e _een tnm _ ___ _ _ i 2 O 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 I il FEV 76 del predetto AUC 0 67 Sensibilit 0 91 Specificit 0 50 PPV 0 65 NPV 0 85 LR 1 8 Probabilit 0 64 LR 0 18 Probabilit 0 15 0 5 0 6 O7 0 8 0 9 1 0 1 specificit FIGURA 2 Curva ROC per il FEV del predetto per la prima riacutizzazione asmatica AUC area sotto la curva PPV valore predittivo positivo NPV valore predittivo negativo confrontato con valori di FENO lt 28 ppb con LR di 0 5 e probabilit di 0 33 Tredici pazienti asmatici con valori basali di FEV lt 76 del teorico e FENO 2 28 ppb avevano un LR di 5 94 e pro babilit di riacutizzazione asmatica in 18 mesi pari a 85 Nove asmatici con FEV gt 76 e FENO lt 28 ppb avevano un LR di zero e zero probabilit di riacutizzazione in 18 mesi L andamento dell analisi di Kaplan Meier sulla prima riacutizzazione Figura 4 ha mostrato una progressiva e significativa com promissione clinica quando il FEV era lt 76 del teorico il FENO gt 28 ppb oppure in particolare quando en
35. Leung e Coll Apnea del sonno Mediatori di infiammazione nell espirato condensato di bambini con sindrome delle apnee ostruttive 30 Aviv D Goldbart e Coll Pneumologia interventistica Trattamento transbroncoscopico dell enfisema polmonare Follow up endoscopico da 1a24mesi 36 Hugo G de Oliveira e Coll Malattia tromboembolica Studio prospettico sull accuratezza diagnostica del test Simplify per il dosaggio del D dimero nell embolia polmonare in pazienti di un dipartimento d emergenza 46 Jeffrey A Kline e Coll DALLA RICERCA DI BASE ALLA PRATICA CLINICA Le citochine o i loro antagonisti nel trattamento dell asma 53 Paul M O Byrne TOPICS IN PRACTICE MANAGEMENT Toracentesi eco guidata 60 David Feller Kopman POSTGRADUATE EDUCATION CORNER Reviews contemporanee in critical care Diagnosi e trattamento delle polmoniti associate al ventilatore VAP 66 Ilana Porzecanski e Coll Pulmonary and critical care pearls Un uomo di 52 anni con sonnolenza diurna scialorrea e fascicolazioni facciali 74 Abhilasha Ahuja e Coll Medical writing tips of the month Come gli autori possono superare la difficolta dell inglese come lingua internazionale 78 John R Benfield e Coll ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI 81 www chestjournal org Body Monitoring System gt sony Il sistema di monitoraggio corporeo Bodymedia funziona come un halter metabolico permettendo di registr
36. Negativo Positivo Regola di Charlotte FIGURA 2 Distribuzione della probabilit pre test secondo un approccio non strutturato in alto a sinistra A punteggio canadese in alto a destra B regola di Charlotte in basso C Gli istogrammi rappresentano il numero totale di pazienti per ogni sottocategoria classificati in pazienti senza EP area vuota e pazienti con EP area piena 95 0 8 2 0 avevano l EP Se veniva esaminato lef bilit pre test lt 15 stimata secondo il metodo fetto della prima stratificazione per la bassa probabi non strutturato associata ad un test del D dimero lit pre test solo una combinazione rientrava in una negativo produceva una probabilit post test dello probabilit post test di EP lt 1 0 una bassa proba 0 7 IC del 95 0 3 1 4 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 49 Tabella 2 Esecuzione diagnostica del test del D dimero Risultati dei criteri standardt Coorte Stima Punteggio Regola di totale non strutturata canadese Charlotte negativa Risultati del test n 2 302 lt 15 n 1 650 lt 2 n 1 704 n 2 077 EP EP EP EP EP EP EP EP Positivo 87 603 35 376 35 428 65 501 Negativo DI 1 591 9 1 230 15 1 226 16 1 495 Sensibilit 80 6 71 8 87 5 79 6 64 7 90 2 70 0 55 4 82 1 80 3 69 9 88 2 Specificit 72 5 70 6 74 4 76 6 74 4 78 6 74 1 71 9 76 2 74 9 72 9 76 8 Rapporto di probabilit negativo 0 27 0 18 0 39 0 27 0 15 0 45 0
37. PSB cellule nel BAL contenenti batteri intracellulari gt 5 Da Miller et al 20 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 67 Tabella 2 Criteri clinici CPIS per la diagnosi di polmonite Punti Variabili 0 l 2 Temperatura C Da 2 36 1 a lt 38 4 Da 2 38 5 a lt 38 9 Da 2 39a lt 36 Da 4 000 a lt 11 000 Assenti gt 2400 ARDS Assenza di infiltrati Conta g bianchi pL Secrezioni Paoy frazione inspiratoria di ossigeno Radiografia del torace Microbiologia Crescita scarsa o assente Da Luyt et al la diagnosi di VAP sono di 10 cfu mL per il PSB 104 cfu ml per il BAL e 10 cfu ml o 106 cfu ml per gli aspirati tracheali importante riconoscere che ciascuna di queste soglie un compromesso tra la sensibilit e le specificit e che nessuna soglia arbi traria dovrebbe essere utilizzata durante l isolamen to per le diagnosi 627 Comunque il numero di bat teri in coltura non l unica analisi delle secrezioni respiratorie che pu essere utilizzata Un esame del le secrezioni con colorazione di Gram pu essere u tile specialmente nell ottica di diminuire la probabi lit di polmonite Uno striscio con colorazione di Gram di un aspirato tracheale senza batteri o senza cellule infiammatorie in un paziente la cui terapia antibiotica non stata cambiata negli ultimi tre gior ni ha un valore predittivo negativo del 94 per la diagnosi di VAP 28 In aggiunta il m
38. SDB lieve 27 6 8 3 pg mL p lt 0 01 e coi controlli 15 7 7 6 pg mL p lt 0 01 Di contro non sono state osservate differenze nelle concentrazioni di PGE tra i 3 gruppi Conclusioni I mediatori infiammatori come i leucotrieni e le prostaglandine possono essere prontamente quantificati nell EBC raccolto dalle alte vie aeree nei bambini La concentrazione dei leucotrieni LTB e LTC LTD LTE aumenta a seconda della gravit della malattia nel nostro gruppo di bambini e pertanto questa metodica potrebbe essere usata come uno stru mento non invasivo di valutazione clinica CHEST Edizione Italiana 2006 3 30 35 Parole chiave adenoidi eicosanoidi infiammazione leucotrieni iperplasia linfoide apnea del sonno disturbi respira tori nel sonno tonsillectomia e adenoidectomia tonsille Abbreviazioni AHI indice apnea ipopnea BMI indice di massa corporea cys LT cisteinil leucotriene EBC espirato condensato LTB leucotriene B LTC leucotriene C LTD leucotriene D LTE leucotriene E OSA apnea ostruttiva del sonno PGE prostaglandina E SDB disturbi respiratori nel sonno SpO saturazione d ossigeno misurata usando la pusossimetria T amp A tonsillectomia e adenoidectomia a sindrome delle apnee ostruttive OSA una sistemica sono aumentati sia negli adulti che nei malattia comune nei pazienti pediatrici e colpi sce dal 2 al 3 di tutta la popolazione infantile ed frequenteme
39. Sono stati condotti alcuni studi sul 2MWT in altre popolazioni inclusi bambini con fibrosi cistica persone anziane e debili tate e pazienti che hanno subito un amputazione 2 14 Dal momento che l affidabilit e la validit di un test sono popolazione specifici e la risposta del 2MWT alla riabilitazione mancante questo studio stato creato per indagare l affidabilit e la validit del 2MWT cos come la sua sensibilit a cambiare a seguito del programma di riabilitazione polmonare MATERIALI E METODI Soggetti Questo studio consiste nelle seguenti due parti dapprima valutare l affidabilit e la validit del 2MWT e successivamente valutare la sensibilit del 2MWT nella riabilitazione polmonare Quarantasette pazienti con BPCO sono stati reclutati come pa zienti ambulatoriali e in lista d attesa per un programma di riabi litazione polmonare nell Haven Hope Hospital I criteri di inclu sione sono stati i seguenti 1 BPCO moderato grave 2 condi zione di stabilit in assenza di un esacerbazione acuta un mese prima o durante lo studio 3 nessun cambiamento della terapia durante lo studio e 4 nessuna indicazione all ossigeno terapia a lungo termine I criteri di esclusione sono stati i seguenti demenza concomitante infarto malattie che peggiorano la mobilit e condizioni mediche che sono ritenute controindicate all esercizio in accordo con le linee guida dell American Thoracic Society AT
40. Stephanie M Levine MD FCCP San Antonio TX Craig M Lilly MD FCCP Worcester MA Carlos M Luna MD FCCP Buenos Aires Argentina Neil R Maclntyre MD FCCP Durham NC J Mark Madison MD FCCP Worcester MA Atul Malhotra MD FCCP Boston MA David M Mannino MD FCCP Lexington KY Constantine A Manthous MD FCCP Bridgeport CT Carole L Marcus MBBCh FCCP Philadelphia PA Vallerie V McLaughlin MD FCCP Ann Arbor MI Atul C Mehta MBBS FCCP Cleveland OH Lawrence C Mohr MD FCCP Charleston SC Nicholas W Morrell MD Cambridge United Kingdom David P Naidich MD FCCP New York NY Future Sites for CHEST Parameswaran Nair MD PhD Hamilton ON Canada Krzysztof Narkiewicz MD PhD Gdansk Poland Michael S Niederman MD FCCP Mineola NY Imre Noth MD FCCP Chicago IL Patrick T O Gara MD Boston MA Harold Palevsky MD FCCP Philadelphia PA Scott M Palmer MD MHS FCCP Durham NC Polly E Parsons MD FCCP Burlington VT Alan L Plummer MD FCCP Atlanta GA Naresh M Punjabi MD PhD FCCP Baltimore MD Suhail Raoof MD FCCP Brooklyn NY Stephen I Rennard MD FCCP Omaha NE M Patricia Rivera MD FCCP Chapel Hill NC Jesse Roman MD FCCP Atlanta GA Mark J Rosen MD FCCP New York NY John C Ruckdeschel MD FCCP Detroit MI Jay H Ryu MD FCCP Rochester MN Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC Mark H Sanders MD FCCP Pittsburgh PA Gregory A Schmidt MD FCCP lowa
41. TNF a o il fattore trasformante di crescita TGF B 15 nello sviluppo della risposta allergica delle vie aeree che il blocco della loro azione pu essere un approccio terapeutico utile nei pazienti asmatici Le altre possibilit prese in considerazione sono state trattare i pazienti asmatici con citochine che poteva no sotto regolare l infiammazione allergica come ad esempio IL 10 IL 12 o IFN y Pertanto stato ne Dalla ricerca di base alla pratica clinica cessario sviluppare antagonisti per alcune citochine o somministrarne delle altre direttamente nelle vie aeree di asmatici Gli sforzi per realizzare questo sono risultati nello sviluppo di anticorpi monoclonali umanizzati hMoAb che erano diretti contro IL 5 o un recettore umano ricombinante solubile IL 4 IL 4R come un antagonista IL 4 e un recettore solubi le TNF a proteina di fusione IgG Fc come un anti TNF a Inoltre IL 12 e INF y sono state sommini strate in pazienti asmatici per valutare la loro effica cia Un riassunto dei risultati dei protocolli speri mentali con l uso delle citochine nella Tabella 1 IL 4R SOLUBILE Due studi sono stati pubblicati sull efficacia di IL 4R solubile sIL 4R somministrata per nebulizza zione come trattamento nei pazienti asmatici sIL 4R nebulizzata ha un emivita sierica di circa una set timana ed stata studiata in pazienti con asma mo derata grave In uno studio due dosi di IL 4R 500 o 1 500 p
42. brush PSB o di BAL o di esami anatomopatologici di tessuto pol monare 23 24 Una metanalisi di 23 studi sull uso del BAL per la diagnosi di VAP ha riscontrato una sensi bilit tra il 22 e il 93 media DS 73 18 e una specificit tra il 45 e il 100 media 82 19 Soglie spesso applicate alle colture quantitative per Tabella 1 Criteri clinici del NNIS per la diagnosi di polmonite Radiologici Due o pi radiografie seriali del torace con infiltrati o cavitazioni o consolidamenti di nuova insorgenza o progressivi e persistenti una radiografia sufficiente in pazienti senza malattie cardiopolmonari sottostanti Clinici Uno dei seguenti Febbre gt 38 C gt 100 4 F senza altre cause riconosciute Conta dei globuli bianchi lt 4 000 1L o 2 12 000 pL Per adulti gt 70 anni alterazioni nello stato mentale senza altre cause riconosciute E almeno due dei seguenti Nuova insorgenza di espettorato purulento o cambiamento nelle caratteristiche dell espettorato o aumento nelle secrezioni respiratorie o nella necessit di aspirazione Nuova insorgenza o peggioramento della tosse dispnea o tachipnea Rantoli o rumori respiratori bronchiali Peggioramento dello scambio gassoso aumentata necessit di ossigeno aumentato supporto respiratorio Microbiologia opzionale Risultati positivi delle colture uno emocolture non correlato ad altre origini liquido pleurico colture quantitative da BAL o
43. cardiache Anche IFN y stato valutato come un possibile trattamento per l asma grave steroido dipendente Questo stato sostenuto dall evidenza che il tratta mento di pazienti con una grave dermatite atopica con ricombinante IFN y determinava un migliora mento clinico cos come una riduzione del numero di eosinofili circolanti I pazienti erano trattati con iniezioni s c quotidiane di IFN y o placebo 0 05 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 57 mg m per 90 giorni Mentre la conta degli eosino fili circolanti si riduceva dopo il trattamento con IFN y non differivano tra i due gruppi la dose di prednisone orale il FEV e gli andamenti del picco di flusso espiratorio CONCLUSIONI Gli approcci terapeutici diretti contro IL 4 o IL 5 non sono stati riportati avere chiaramente un suc cesso nei pazienti con asma persistente Le ragioni di questo probabilmente includono la possibilit che n IL 4 n IL 5 siano importanti nella patogenesi dell asma Questo plausibile poich i pazienti asmatici anche coloro che sono atopici hanno degli altri stimoli oltre agli allergeni che causano dei sin tomi come ad esempio i virus e gli inquinanti atmo sferici Inoltre non sembra che siano richiesti gli eo sinofili per tutte le manifestazioni cliniche dell asma Gli studi delle risposte infiammatorie durante le esacerbazioni asmatiche hanno dimostrato che solo dal 50 al 60 delle esacerbazio
44. cetto un BMI di 28 Kg m e la presenza di fascicola zioni dei muscoli facciali di destra La circonferenza del suo collo era di 31 centimetri e non si eviden ziava alcuna anomalia craniofacciale macroglossia tonsille ingrossate o adenoidi Non si riscontrava nessuna ipotonia motoria e tutti i riflessi tendinei profondi risultavano nella norma L esame obiettivo respiratorio non segnalava nulla di patologico Indagini di laboratorio I risultati ematologici e sierici biochimici erano nella norma L analisi dei gas nel sangue arterioso mo strava i seguenti valori pH 7 36 pO 77 2 mmHg pCO 47 4 mmHg e HCO 26 3 mEq L I parametri spirometrici erano nei limiti della norma con una FVC di 2 99 L 81 del predetto una FEV di 2 54 L 84 del predetto ed un rapporto FEV FVC Dal Dipartimento di Medicina Respiratoria T N Medical Col lege BYL Nair Hospital Mumbai India Gli autori non hanno alcun conflitto d interesse da dichiarare Manoscritto ricevuto 11 ottobre 2005 revisione accettata il 12 novembre 2005 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Jyotsna M Joshi MD Professor and Head Department of Respiratory Medicine BYL Nair Hospital Mum bai 400 008 India e mail drjoshijm email com CHEST 2006 130 287 290 74 dell 85 Il monitoraggio di diversi parametri respi
45. con lieve SDB e controlli sani SDB vs lieve SDB vs controlli p lt 0 01 In alto a destra B livelli di LTB nell EBC ottenuto da controlli con SDB lieve SDB e controlli sani SDB vs lieve SDB vs controlli p lt 0 01 In basso C livelli di PGE nell EBC ottenuto da bambini con SDB con lieve SDB e controlli sani stato facilmente raccolto nei bambini anche di 6 an ni suggerendo quindi che questa metodica non in vasiva possa fornire un mezzo di valutazione non in vasivo dell infiammazione delle alte vie aeree nella popolazione pediatrica La nostra esperienza com patibile con quella di uno studio con bambini da cui EBC stato facilmente ottenuto anche a 4 anni di et ed risultato utile come mezzo non invasivo per accertare l infiammazione polmonare in questo giovane gruppo di pazienti Non abbiamo per tro vato in letteratura dati su misurazioni dei livelli di leucotrieni nell EBC di adulti o bambini con SDB cosicch non sono possibili confronti tra i nostri dati e quelli di altri Da notare che diversi gruppi hanno esaminato la concentrazione di leucotrieni in adulti con altre malattie respiratorie infiammatorie come fibrosi cistica 3 asma33 e BPCO durante riacutizza zioni e hanno trovato tali concentrazioni elevate se confrontate ai controlli o durante i periodi di mag giore malattia 3 Livelli aumentati di leucotrieni so no stati anche riportati nel EBC di bambini asma tici35 36 e tali livelli si a
46. curva di apprendi mento la durata della procedura diminuita da 90 a 30 minuti Non sono state osservate complicanze emodinamiche o respiratorie durante la procedura Nella Tabella 2 sono riportati la durata della degen za la sede di posizionamento delle valvole la quan tit e il tipo di valvola inserita le complicanze posto peratorie e gli eventi avversi avvenuti nel corso del follow up L esclusione occlusione di tutti i segmen ti del lobo superiore di destra LSD stata realiz zata in 12 pazienti 2 pazienti hanno ricevuto un trattamento bilaterale Complessivamente abbiamo eseguito 8 procedure bilaterali In un paziente non stato possibile per motivi anatomici occludere il seg mento apicale del LSD Quindici pazienti sono stati dimessi entro le 48 ore Dal settimo paziente abbiamo iniziato a posizio nare le valvole TS Tuttavia in due pazienti della se conda serie sono state impiegate le valvole di prima CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 39 Tabella 1 Caratteristiche basali dei pazienti sottoposti a TTPE Paziente Et IMC Fumo Indice N aa Sesso kg m pacchetto anno Comorbilita BODE l 74 M 23 62 44 Ca prostata tromboembolia venosa 8 2 74 M 23 23 67 5 Ca intestino 9 3 88 M 24 80 85 5 Ca prostata ipertensione arteriosa 8 4 2 M 26 08 48 6 5 64 M 22 95 75 6 6 51 F 28 48 30 Ipertensione arteriosa 5 7 65 M 21 91 69 Ipertensione arteriosa 6 8 70 F 96 71 48 Artrite reum
47. di FEV lt 76 del predetto le riacutizzazioni sono avvenute in 20 asmatici su 31 65 Nel caso di FEV gt 76 del predetto si sono avute riacutizzazioni solo in 2 di 13 pazienti 15 p 0 003 x Usando una curva ROC per la prima riacutizzazione Pa rea sottesa alla curva era pari a 0 67 con un FEV cutoff pari al 76 del predetto sensibilit 0 91 specificit 0 50 valore predittivo positivo 0 65 valore predittivo negativo 0 85 rapporto di probabilit positivo LR 1 8 rapporto di probabilit negativo LR 0 18 Nel caso di FENO basale 28 parti per bilione ppb si sono verificate riacutizzazioni in 13 asmatici su 17 76 nel caso di FENO basale lt 28 ppb si sono osservate riacutizzazioni solo in 9 asmatici su 27 33 p 0 005 x Usando la curva ROC per la prima riacutizzazione l area sottesa alla curva era pari a 0 71 con un FENO cutoff pari a 28 ppb sensibilit 0 59 specificit 0 82 valore predittivo positivo 0 77 valore predittivo negativo 0 87 LR 3 3 LR 0 5 Indi pendentemente dal FEV basale FENO 28 ppb aumentava il rischio relativo RR di riacutiz zazione di 3 4 intervallo di confidenza al 95 IC da 1 3 a 9 1 Mantel Haenszel p 0 007 Un aumento eccessivo del CANO aumentava il RR di 3 0 IC al 95 da 0 9 a 9 9 p 0 04 un eccessivo JawNO aumentava il RR di 2 4 IC al 95 da 1 0 a 5 6 p 0 04 Indipendente mente dal FENO basale FEV lt 76 del predetto au
48. di guidare veicoli e sull uso di macchinari Sulla base delle reazioni avverse del farmaco riportate da considerarsi improbabile la possibilit che TOBI influenzi la capacit di guidare e usare macchine 4 8 Effetti indesiderati Nell ambito di studi clinici controllati l alterazione della voce e il tinnito sono stati gli unici effetti indesiderati presenti con maggior frequenza nei A 18 pazienti trattati con TOBI rispettivamente 13 nel gruppo trattato con TOBI rispetto al 7 nel gruppo di controllo e 3 nel gruppo trattato con TOBI rispetto allo 0 nel gruppo di controllo Questi episodi di tinnito sono stati transitori e si sono risolti senza l interruzione della terapia con TOBI e non sono stati associati ad una perdita permanente di udito con trollata tramite audiogramma II rischio di tinnito non aumentato con cicli ripetuti di esposizione a TOBI Altri effetti indesiderati alcuni dei quali sono comuni conseguenze della malattia sottostante ma dove una rela zione causale con TOBI non pu essere esclusa sono stati alterazione del colore dell espettorato infezione del tratto respiratorio mialgia polipi nasali e otite media Nella fase post marketing sono stati riportati effetti indesiderati con la frequenza elencata di seguito Condizioni generali Rara Dolore toracico Astenia Febbre Emicrania Dolore Molto Rara Dolore addominale Infezione micotica Malessere Dolore alla schiena Reazioni allergic
49. di rischio ed altre condizioni Chirurgia entro le 4 settimane precedenti 105 5 Immobilitat 198 9 Pregressa TVP o EP 171 7 Cancro in fase attiva 179 8 Utilizzo di ormoni esogeni 232 10 Gravidanza o post parto entro le 4 settimane 100 4 Storia di cardiopatia ischemica 221 10 Insufficienza cardiaca congestizia 155 7 Asma o BPCO 307 13 Fumatore attuale 862 37 I dati sono presentati come medie DS o N tTotale gt 48 ore o immobilit delle estremit tramite gesso o fissa zione esterna 48 Pazienti sintomatici valutati per EP presso DE D dimero eseguito in n 2302 Positivo i Negativo n 690 n 1612 FIGURA 1 Diagramma di flusso delle indagini diagnostiche per immagine eseguite in tutti i pazienti V Q scintigrafia ventila zione perfusione PA pneumoangiografia TCA V TC angio grafia venografia 2004 Le caratteristiche cliniche del gruppo di stu dio sono evidenziate in Tabella 1 LEP stata dia gnosticata in 108 pazienti 4 7 IC del 95 3 6 5 6 La Figura 1 mostra l iter diagnostico utiliz zato per l identificazione del EP 1262 pazienti con test del D dimero negativo non hanno eseguito indagini dignostiche per immagine mentre i risultati dei 90 giorni di follow up sono stati utilizzati come criterio standard La distribuzione della probabilit pre test stimata tramite approccio non strutturato punteggio cana dese e
50. e sprimono il recettore 1 cys LT 9 e perci possono a vere un ruolo come in altre condizioni tra cui a sma nella proliferazione del tessuto linfo adenoideo o nell aumentata collassabilita delle alte vie aeree associata con SDB nei bambini 44 Mentre abbiamo in precedenza mostrato che l antagonista del recet tore 1 cys LT di beneficio nella gestione dei bam bini con lieve SDB il fatto che sia LTB che cys LT sono aumentati nell EBC dei bambini con pi grave SDB fa sorgere la possibilit di usare un inibi tore della 5 lipossigenasi per trattare questa condi zione visto che cos sarebbe inibita la sintesi sia del LTB che dei cys LT Da notare come le differenze nel BMI tra i vari gruppi potrebbero in teoria influenzare il grado di infiammazione in quanto l obesit stata collegata al aumentata presenza di mediatori dell infiamma zione Noi crediamo che l infiammazione delle alte vie aeree manifestata come un aumento dei livelli di lecotrieni nel EBC rappresenti processi locali nelle vie aeree piuttosto che riflettere un coinvolgi mento sistemico perci la possibilit che l obesit contribuisca a questo processo sembra essere meno probabile Riassumendo abbiamo mostrato come EBC pos sa essere prontamente usato come un metodo di va lutazione dell infiammazione delle alte vie aeree nei bambini con SDB Questo strumento potrebbe esse 34 re poten
51. et al Contribution of blinded protected quantitative specimens to the diagnostic and therapeutic management of ventilator associated pneu monia Chest 2005 128 533 544 38 Elatrous S Boukef R Besbes LO et al Diagnosis of venti lator associated pneumonia agreement between quantitative cultures of endotracheal aspiration and plugged telescoping catheter Intensive Care Med 2004 30 853 858 39 Wu CL Yang DI Wang NY et al Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator associated pneumonia in patients with treatment failure Chest 2002 122 662 668 40 Papazian L Thomas P Garbe L et al Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1982 1991 41 Sanchez Nieto JM Torres A Garcia Cordoba F et al Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling on outcome of ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1998 157 371 376 42 Ruiz M Torres A Ewig S et al Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator associated pneumonia evaluation of outcome Am J Respir Crit Care Med 2000 162 119 125 43 Sole VJ Fernandez JA Benitez AB et al Impact of quanti tative invasive diagnostic techniques in the management and outcome of mechanically ventilated patients with suspected pneumonia Crit Care Med 2000 28 2737 2741 44 Torres A Ewig S Diagnosing ventilator associated p
52. for thoracentesis when performed by experienced op erators Chest 1993 103 1873 1876 20 Jones PW Moyers JP Rogers JT et al Ultrasound guided thoracentesis is it a safer method Chest 2003 123 418 423 21 Raptopoulos V Davis LM Lee G et al Factors affecting the development of pneumothorax associated with thoracentesis AJR Am J Roentgenol 1991 156 917 920 22 Barnes TW Morgenthaler TI Olson E et al Sonographi cally guided thoracentesis and rate of pneumothorax J Clin Ultrasound 2005 33 442 446 23 Weingardt JP Guico RR Nemcek AA Jr et al Ultrasound findings following failed clinically directed thoracenteses J Clin Ultrasound 1994 22 419 426 24 Diacon AH Brutsche MH Soler M Accuracy of pleural puncture sites a prospective comparison of clinical examina tion with ultrasound Chest 2003 123 436 441 25 Targhetta R Bourgeois JM Chavagneux R et al Ultrasonic signs of pneumothorax preliminary work J Clin Ultrasound 1993 21 245 250 26 Lichtenstein D Meziere G Biderman P et al The comet tail artifact an ultrasound sign ruling out pneumothorax Inten sive Care Med 1999 25 383 388 27 Maury E Guglielminotti J Alzieu M et al Ultrasonic examination an alternative to chest radiography after central venous catheter insertion Am J Respir Crit Care Med 2001 164 403 405 28 Lichtenstein DA Meziere G Lascols N et al Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax Crit Care Med 2005 33 1231 1238
53. ge Sl Ho Heo co S 8 ale SL Be 3 S E a 2 S z s 5 T a D inv Ss o ao amp x re ss O N E O HO H E A S oie ov ay Fi N 2 Ta E ay wa Sy o a 2 D Vas ZA o a S 0S P SW ei go amp 24 3 Seer SS oe N D x mr D V N v E O o o gt oe wo V las 8 T t t oo S s n E m S ei o OF ag z oia A oS DS a Y 025 A R gt oOo sm as gt HS HO Gi A 25 F D S y N v N D Ed V de ta NANA O oS mi gt SS eS c 2S So a SH do DO Z S s o N BO Z 2 Za Za SET cea E S o 2 8 EEE WH NY NY 0 CY o md s 82 a 2 a x gee Ee A a O asi a g gt ooo p A DIE O 2 N 5 RA oee a wa en amp wee O 5 S S S Rg a 10 n gt 6 SS lt aa o s Ao O La O a oS OT 53 O a O Si Se 398 se Fe pa Sa ore uN a n E e N O 0 a 2 S S k Ss p Boa E goda ngr aa 23s S 0 Ss pig eee S gt ol ek lt egies oy Om 5 we Sessa S Bas N lt lt nd gt x CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 3 Tabella 2 Confronto dei risultati di concentrazione esalata totale flusso bronchiale e concentrazione alveolare di NO allo steady state stato stazionario tra soggetti normali di controllo e asmatici Variabili FENO a 100 mL s ppb JawNoO nL s CANO ppb R2 Soggetti normali n 34 12 5 0 85 0 55 3 2 2 0 0 98 0 03 Asmatici con FEN
54. la percentuale di pazienti che sarebbe stata erroneamente classifi cata come non sottoposta a spirometria RISULTATI Un totale di 197 878 pazienti con nuova diagnosi di BCPO stato incluso nelle analisi Di questi pazienti il 98 era costituito da uomini e 66 744 33 7 erano stati sottoposto ad almeno una spiro metria durante il periodo di 12 mesi Tabella 1 I pazienti del gruppo con spirometria erano legger mente pi giovani et media 66 6 anni p lt 0 001 12 IC al 95 OR non corretti IC al 95 1 0 89 0 94 0 97 0 94 1 00 0 90 0 96 0 96 0 93 0 99 1 19 1 27 1 21 1 17 1 25 0 64 0 81 0 58 0 51 0 65 1 1 03 1 13 0 97 0 92 1 02 0 95 1 03 0 82 0 78 0 86 0 79 0 86 0 68 0 65 0 71 0 58 0 64 0 52 0 49 0 55 0 99 1 03 0 90 0 88 0 93 1 09 1 15 1 04 1 01 1 07 bl 3 29 2337 0 99 1 02 1 05 1 03 1 07 0 95 0 99 0 96 0 93 0 98 0 98 1 02 1 04 1 01 1 06 1 22 1 27 1 20 1 17 1 23 0 80 0 86 0 86 0 83 0 90 0 86 0 99 0 89 0 82 0 96 1 16 1 26 1 12 1 07 1 17 0 95 0 99 1 04 1 02 1 07 1 00 1 05 1 01 0 99 1 04 0 90 0 96 0 94 0 90 0 97 1 1 44 1 51 1 14 1 11 1 17 1 62 1 69 1 28 1 25 1 31 1 50 1 55 1 16 1 13 1 18 1 71 1 82 1 10 1 06 1 14 1 11 1 16 0 90 0 88 0 93 rispetto a quelli che non avevano eseguito la spiro metria et media 68 0 anni Nelle analisi corrette come previsto una visita pneumologica era il fattore che aveva la pi alta associazione con l esecuzione della spirometria Ta bella 2 I pazient
55. la procedura dal rischio percepito per il paziente dall esperienza e dal costo 39 44 In molti centri che realizzano che la somministrazione di an tibiotici pu alterare i risultati di colture e che rico noscono che ritardi anche relativamente brevi nell i stituzione di una terapia antibiotica adeguata sono associati con un aumentata mortalit l immediata disponibilit di colture quantitative di aspirati tra cheali o di BAL non broncoscopici un forte argo mento in favore del loro uso TRATTAMENTO Limmediata istituzione di una terapia antibiotica un caposaldo nel trattamento della VAP Ritardi anche relativamente brevi nella somministrazione di una terapia antibiotica adeguata sono associati con un aumentata mortalit 36 45 47 Mentre molti autori hanno utilizzato i termini adeguata e appropriata e inadeguata e inappropriata in modo intercambia bile in questo articolo utilizzeremo i termini ade guato e inadeguato Si definisce terapia antibiotica adeguata la somministrazione di almeno un antibio tico a una dose appropriata a cui i microrganismi isolati sono sensibili Iregui e coll 4 hanno trovato una mortalit pi elevata in pazienti in cui la sommi nistrazione di terapia antibiotica adeguata era ritar data mortalit 69 7 contro 28 4 p 0 001 In Tabella 3 Fattori di rischio per patogeni MDR Antibiotici nei precedenti 90 giorni Ospedalizzazione nei precedenti 90 giorni Ospedalizzazione presen
56. la regola di Charlotte ed il punteggio canadese per PEP Lo standard diagnostico era poi rappresentato dall uso selettivo di tecniche di imaging vascolare e dal follow up a 90 giorni Risultati Sono stati arruolati 2 302 pazienti et media DS 45 16 anni 31 maschi 108 pazienti presentavano la diagnosi di EP 4 7 IC al 95 3 6 5 6 La sensibilit e la specifi cit complessiva del test del D dimero sono state dell 80 6 IC del 95 71 8 87 5 e del 72 5 IC al 95 70 6 74 4 rispettivamente Il rapporto di probabilit negativa ed il valore predittivo negativo sono risultati pari a 0 27 IC del 95 0 18 0 39 e 98 7 IC del 95 98 0 99 1 rispettivamente La prevalenza post test di EP tra i pazienti a basso rischio con D dimero negativo risultata pari a 0 7 per l approccio non strutturato IC del 95 0 3 1 4 1 2 IC del 95 0 7 2 0 per il punteggio canadese e 1 1 IC del 95 0 6 1 7 per la regola di Charlotte Conclusioni Il test del D dimero ha una moderata sensibilit ed una specificit relativamente alta per i pazienti a basso rischio di EP in un dipartimento di emergenza La combinazione di una probabilit clinica pre test di EP lt 15 associata a test del D dimero negativo determi nano una probabilit post test di EP dello 0 7 IC del 95 0 3 1 4 CHEST Edizione Italiana 2006 3 46 52 Parole chiave D dimero diagnosi embolia polmonare sensibilit e specificit tromboembolismo A
57. microrganismo alla colorazione di Gram infezione extrapolmonare Quindi per i pazienti bisognerebbe prendere in considerazione il prelievo di campioni ematici e la toracentesi diagnostica pri ma dell inizio degli antibiotici ogni volta in cui possibile Indipendentemente dalle metodiche utilizzate la concordanza tra gli approcci o le tecniche diagnosti che al meglio imperfetta 33 35 Poich non c un gold standard per una diagnosi di VAP non in questo momento possibile sviluppare un algoritmo diagnostico basato sull evidenza e universalmente applicabile Una discussione pi rilevante rispetto a quale approccio diagnostico sia pi accurato qua le approccio diagnostico sia associato con il miglior outcome clinico Fagon e coll hanno confrontato una strategia non invasiva che utilizzava colture qua litative di aspirati tracheali con una strategia di ge stione invasiva che utilizzava un BAL quantitativo o campioni di PSB ottenuti broncoscopicamente in uno studio clinico randomizzato prospettico che ha arruolato pi di 200 pazienti in ciascun gruppo Nel gruppo di gestione invasiva si sono riscontrati signi ficativamente meno morti a 14 giorni 16 contro 25 p 0 02 e un inferiore utilizzo di antibiotici 11 9 giorni liberi da antibiotici contro 7 7 giorni liberi da antibiotici p 0 001 Inoltre se corretta per la gravita di malattia anche la mortalita a 28 gior ni era inferiore nel grup
58. nei bambini vedi sezio ne 5 1 Symbicort 320 9 microgrammi inalazione non raccomandato nei bambini di et inferiore a 12 anni Broncopneumopatia cronica ostruttiva Adulti inalazione 2 volte al giorno Speciali gruppi di pazienti non necessario modificare la dose nei pazienti anziani Non vi sono dati disponibili per l uso di Symbicort 320 9 micro grammi inalazione nei pazienti con insufficienza epatica o renale Essendo budesonide e formoterolo eliminati principal mente tramite metabolismo epatico ci si pu aspettare un aumentata esposizione al farmaco nei pazienti affetti da cir rosi epatica grave Istruzioni per il corretto uso del Turbohaler Il Turbohaler azionato dal flusso inspiratorio ci significa che quando un paziente inala attraverso il boccaglio la sostanza entra nelle vie aeree seguendo l aria inspirata NOTA importante istruire il paziente a leggere attentamente le istruzioni per l uso riportate nel foglio illustrativo contenuto in ogni confezione inspirare con forza e profondamente attraverso il boccaglio per assicurare che una dose ottimale giunga ai polmoni non espirare mai attraverso il boccaglio e sciacquare la bocca con acqua dopo aver inalato la dose prescritta per minimizzare il rischio di infezioni da Candida a livello orofaringeo Il paziente pu non avvertire alcun sapore o alcuna sensazione di medicinale durante l uso del Turbohaler a causa della piccola quantit di f allergia a budeson
59. non standardizzato non standardizzati 8 standardizzato Valore di p 1 0 049 15 5 1 281 lt 0 005 Costante 15 873 0 813 lt 0 005 VEMS 0 055 0 014 0 229 lt 0 005 2 0 311 64 6 2 280 lt 0 005 Costante 21 839 0 900 lt 0 005 VEMS 0 001 0 013 0 004 0 943 Vo peak 0 550 0 053 0 560 lt 0 005 grave in 100 pazienti 34 4 e di grado molto grave in 16 pazienti 5 5 Le correlazioni fra il VEMS il Vo peak la distan za percorsa durante il test del cammino il tempo di ascensione della scala il grado di disabilit sogget tiva ed i vari domini correlati alla qualit di vita sono riportati in Tabella 2 Le correlazioni fra il VEMS e le misure della funzionalit fisica e le correlazioni fra VO peak e le misure della funzionalit fisica era no statisticamente significative p lt 0 0035 Il valo re del VEMS correlava significativamente con il do minio della padronanza del CRQ p lt 0 0035 men tre non c erano correlazioni con i dominio della di spnea emotivit fatica Inoltre il Vo peak correlava significativamente con i domini della padronanza e della fatica del CRQ p lt 0 0035 ma non con i domini della dispnea e della emotivit Siccome sia il VEMS che il Vo peak erano stati correlati significativamente con la distanza percorsa durante il test del cammino con il tempo di ascen sione della scala con la auto valutazione della fun zionalit fisica e con il dominio della padronanza del CRQ
60. per escludere l EP In questo studio voglia mo valutare se il test del D dimero pu produrre con certezza una probabilit post test di EP lt 1 0 in pazienti sintomatici a basso rischio in un DE Gli scopi principali sono i seguenti 1 valutare le carat teristiche cliniche dei pazienti di un DE sottoposti al test del D dimero 2 misurare la sensibilit dia gnostica la specificit ed il rapporto di probabilit negativa del test del D dimero ed esaminare la pro babilit post test di EP nei pazienti a basso rischio con un risultato negativo del test del D dimero verificare se l errore legato allo spettro di prevalenza della malattia modifichi gli indici diagnostici MATERIALI E METODI Il protocollo stato approvato dal Carolinas Medical Center Istitutional Review Board Il Carolinas Medical Center un o spedale universitario dotato di una sezione di medicina di emer genza che nel 2002 ha accolto 107 000 pazienti I partecipanti allo studio comprendevano pazienti del DE di tutte le fasce di et selezionati da un gruppo di medici specializzati in medicina d emergenza e sottoposti ad un protocollo strutturato per l esclu sione del EP utilizzando i metodi descritti in precedenza Le indicazioni tipiche del protocollo per l esclusione dell EP inclu devano sintomi come la dispnea il dolore toracico la sincope o segni come la tachicardia e la riduzione della saturazione in ossi geno dell emoglobina non spiegabili sulla ba
61. pleurica e quando si esaminano i pa zienti in posizione supina la quantit di liquido sti mata con l ecografia si correla meglio con la quantita di liquido reale rispetto a quella che si stima con la radiografia in decubito laterale 3 Due punti impor tanti nell usare questo metodi di valutazione del vo lume del liquido sono i seguenti il trasduttore deve essere perpendicolare al torace perch un angolo o bliquo sovrastimerebbe o sottostimerebbe il volume ed inoltre nei pazienti con torace largo il liquido si distribuir su una vasta superficie perci la quantit di liquido vista con l ecografo sar sottostimata Poich l ispessimento pleurico pu essere aneco geno la sola presenza di uno spazio ecoprivo non garantisce la presenza di versamento pleurico I cambiamenti dinamici includono il cambiamento di forma con i movimenti respiratori e la presenza di densit ecogene mobili sono considerate la conditio sine qua non del versamento pleurico 4 Alcuni auto ri 5 16 parlano di segnale del colore che significa che i cambiamenti di colore che si osservano duran te la respirazione o il battito cardiaco si utilizzano per evidenziare versamenti piccoli o localizzati L ecografia stata anche studiata nei pazienti con versamento a camicia Usando la TC come gold CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 61 standard l ecografia ha dimostrato una sensibilit del 95 nell id
62. polmonare ottenuti chirurgicamente da 19 fumatori con e senza BPCO e da 7 soggetti non fumatori Risultati Nei soggetti con BPCO stato osservato un aumento significativo della percentuale di macrofagi alveolari positivi al PPARa e del numero di cellule nella parete alveolare positive al PPARo rispetto ai soggetti di controllo Inoltre i pazienti con BPCO presentavano un aumento significativo dei macrofagi alveolari positivi al BLT1 rispetto ai non fumatori e un incremento del numero di cellule nella parete alveolare positive al BLT1 rispetto ai fumatori sani In con trasto l immunoreattivit per BLT1 e PPARo non mostrava differenze significative nel con fronto tra i soggetti non fumatori e i fumatori sani La maggior parte delle cellule positive al BLT1 nella parete alveolare erano neutrofili e linfociti T CD8 Fra queste cellule infiltranti il parenchima polmonare il numero di neutrofili risultava simile nei tre gruppi mentre il numero di linfociti T CD8 era aumentato nei soggetti con BPCO anche se non vi erano evidenze che il BLTI fosse sovraespressso in queste cellule Conclusioni I risultati hanno dimostrato che i recettori BLT1 e PPARa sono identificabili nel tessuto polmonare umano prevalentemente nei macrofagi alveolari e nei linfociti T CD8 e che l espressione di questo doppio sistema recettoriale per il LTB4 accresciuta nel polmone peri ferico dei fumatori suscettibili a sviluppare BPCO Questo sistema recettoriale potrebbe rap
63. quelli dei GMWT e del CPET cio il Vo max il Vo max Kg e la massima capacit di lavoro Wmax per valu tarne la validit Per la valutazione della sensibilit il 2MWT ed il 6MWT sono stati realizzati all inizio ed alla fine del pro gramma di riabilitazione polmonare per confrontare i risultati Metodi Valutazioni demografiche ed antropomorfiche Sono stati regi strati il peso in Kg l altezza in metri ed il BMI in Kg m Valutazione funzionalit polmonare Sono state registrate le funzionalit polmonari Sistemi Diagnostici Polmonari PF DX Medical Graphics Corp St Paul MN LFVC ed il FEV sono stati determinati con tre prove ed i valori di FVC e di FEV rispondevano ai criteri di riproducibilit ed accettabilit in accor do con i criteri dell ATS 5 I volumi polmonari inclusi il volume residuo e la capacit polmonare totale sono stati misurati con un pletismografo e la capacit di diffusione polmonare del monos sido di carbonio stata misurata con la tecnica del respiro sin golo 9 Sono stati usati per l analisi valori assoluti e percen tuali rispetto ai valori predetti 2MWT Questo test stato somministrato secondo il protocol lo descritto da Guyatt e coll Ai soggetti stato chiesto di cam minare come potevano in 2 minuti avanti ed indietro lungo un corridoio di lunghezza nota di 30 m al coperto Ai soggetti sta to permesso di fermarsi durante il periodo di tempo di 2 minuti e non
64. ridurre la mortalit da VAP quando i pazienti sono a rischio di organismi MDR la terapia iniziale dovrebbe essere ampia e provatamente effi cace contro patogeni MDR specialmente P aerugi nosa e MRSA e adattata all antibiogramma locale Le attuali linee guida suggeriscono che questo ri chieda solitamente tre antibiotici due farmaci di CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 69 classi diverse attive sullo Pseudomonas e un terzo per gli MRSA Un regime empirico raccomandato per questi pazienti una cefalosporina anti pseudo monas cefepime ceftazidime e un carbapenemico anti pseudomonas imipenem meropenem o un lattamico inibitore delle b lattamasi piperacillina tazobatctam pi un fluorchinolonico anti pseudo monas ciprofloxacina levofloxacina o un aminogli cosidico amikacina gentamicina tobramicina pi linezolid o vancomicina 3 La scelta iniziale dei prin cipi attivi dovrebbe anche tenere conto di quali anti biotici il paziente abbia ricevuto nelle 2 settimane precedenti con l attenzione a non ripetere la stessa classe di antimicrobici se possibile dato che la re cente esposizione ad un antibiotico pu generare re sistenze verso l intera classe 5556 In pazienti con so spetta VAP che non presentano fattori di rischio per patogeni MDR Tabella 3 appropriata una tera pia antibiotica a spettro limitato Gli antibiotici rac comandati sono i seguent
65. riportare la correlazione tra la dispnea e la capacit di esercizio In contrasto Hajiro e coll hanno trovato modeste correlazioni fra dispnea af faticamento emozione e capacit di esercizio e spressa come VO peak r da 0 25 a 0 48 Noi abbiamo trovato modeste correlazioni fra VO peak ed i domini della padronanza e dell affaticamento r 0 277 e r 0 314 rispettivamente Le ragioni per le quali c una cos ampia variabilit delle correla zioni fra i differenti domini del CRQ e la capacit di esercizio sono ancora poco chiare I motivi potreb bero essere in relazione con il numero dei soggetti inclusi nei differenti studi con la gravit della malat tia e o il tipo di prova da sforzo utilizzata tapis rou lant vs cicloergometro Oltre alla possibilit di predire la funzionalit fisi ca e la qualita di vita altre indicazioni all esecuzione del test da sforzo cardiopolmonare sono la valuta zione di una non diagnosticata incapacit all eserci zio fisico la valutazione dei pazienti con malattie cardiovascolari e altre indicazioni cliniche come la valutazione preoperatoria e l indicazione all eserci zio 9 In aggiunta Oga e coll 33 hanno trovato che il Vo peak si correla pi fortemente con la mortalit rispetto all et ed al VEMS Sulla base dei risultati di studi precedenti 929 33 e di quelli di questo studio possiamo concludere che il test da sforzo cardiopol monare dovrebbe essere incluso come com
66. seg mento B3 37 giorni dopo la procedura 42 12 o di almeno 150 ml rispetto ai valori basali stato considerato come un indice di risposta positiva al TTPE ed stato osservato rispettivamente in 4 pazienti su 18 e 8 su 18 a 1 mese 4 su 18 e 7 su 18 a 3 mesi e in 3 su 14 e 5 su 14 a 6 mesi La Tabella 5 mostra i risultati del QRSG Un miglioramento significativo riduzione gt 4 nel QRSG stato osservato a 3 e a 6 mesi in 3 dei 4 domini Nessun miglioramento statisticamente significa tivo stato riscontrato a 12 e 24 mesi per quanto riguarda gli indici di funzionalit polmonare l indice BODE e il QRSG Tuttavia 1 paziente su 5 e 3 pazienti su 5 hanno rispettivamente mantenuto lau mento del FEV e del FVC maggiore del 12 o di almeno 150 ml DISCUSSIONE Questo studio riporta i risultati con follow up da 1 a 24 mesi dei pazienti affetti da enfisema polmonare Tabella 3 Indici di funzionalit polmonare a 1 mese da TTPE 18 pazienti Parametri Basale 1 mese Valore di p Capacit polmonare 131 9 27 5 125 8 20 4 0 208 totale pred VR pred 247 66 6 226 7 53 2 0 116 FVC pred 63 8 12 67 1 12 6 0 253 FEV pred 30 9 10 6 29 6 10 2 0 438 DLCO pred 22 6 10 4 24 5 11 0 279 PO mm Hg 67 4 8 6 67 3 18 2 0 985 PCO mm Hg 42 2 5 5 44 6 8 0 266 Test 6 minuti cammino m 264 2 110 9 306 6 86 1 0 028f I dati sono espressi come medie deviazione standard Statistic
67. si espri me in questi termini sul valore dell immagini eco grafiche l esecuzione dell ecografia va oltre lo scopo della comu ne pratica medica in medicina esistono ampie e diver se indicazioni e diverse applicazioni del ecografia la prerogativa del medico di effettuare l ecografia dovreb be essere specificata sui moduli specifici lo staff di cia scun ospedale dovrebbe revisionare e approvare i criteri per garantire la possibilit di effettuare l ecografia basan dosi sul background e sul training sull uso di questa tec nologia e raccomandare che questi criteri siano concordi con il training e la formazione standard di ciascun medi co nella sua rispettiva specialita Si afferma che l ecografia non deve essere esegui ta in modo esclusivo dai radiologi e PAMA fornisce anche rimborsi per i medici ben addestrati L American College of Emergency Physicians ACEP per esempio ha preparato un documento in cui si specifica lo scopo della pratica il training e il miglioramento della qualit dell ecografia in medi cina d urgenza Entrambi questi documenti sup portano l uso dell ecografia da parte dei membri delle loro societ e spiegano il modo per ottenere e mantenere la competenza cos come quello per assicurare il controllo di qualit Sfortunatamente l American College of Chest Physicians l American Thoracic Society e la Society of Critical Care Medi cine non hanno ancora sviluppato
68. somministrati contemporaneamente a donne in gravidanza Non sono stati condotti studi di tossicit riproduttiva nell animale inerenti la somministrazione della associazione Non sono disponibili dati adeguati sull uso di for moterolo in donne in gravidanza In studi di riproduzione nell animale il formoterolo a livelli di esposizione sistemica molto elevati ha causato effetti indesiderati vedi sezione 5 3 Dati su circa 2 000 gravidanze in pazienti esposte all uso di budesonide per via inalatoria indicano che non vi un aumento di rischio di teratogenicit associato all uso del farmaco In studi condotti nell animale i glucocorticosteroidi hanno indotto malformazioni vedi sezione 5 3 Ci non sembra rilevan te nel caso delle dosi raccomandate per l uomo Studi nell animale ad esposizioni inferiori alle dosi teratogeniche hanno anche identificato che un eccesso di glicocorticoidi in et prenatale coinvolto nell aumentato rischio di crescita intrauteri na ritardata disturbi cardiovascolari nell animale adulto modifiche permanenti di densit dei recettori glicocorticoidi del tur nover e funzionalit dei neurotrasmettitori Durante la gravidanza Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve esse re somministrato solo se i benefici sono superiori ai potenziali rischi La budesonide deve essere somministrata alla dose pi bassa terapeuticamente efficace necessaria per il mantenimento del controllo adeguato dell asma Non noto se for
69. sull accumulo degli eosinofili nelle vie aeree nei soggetti asmatici saran no pi difficili da sviluppare e possono richiedere una durata del trattamento pi lunga se i benefici sono raggiunti attraverso una riduzione delle IgE o un miglioramento della AHR nei pazienti asmatici In contrasto con questi ambigui risultati del tratta mento con anti IL 5 hMoAb o sIL 4R i risultati di due studi 8 usando il recettore solubile TNF a etanercept sono stati molto promettenti in partico lare perch sono state studiate popolazioni di pa zienti con asma che era molto difficile da gestire Questi studi sostengono fortemente un ruolo impor tante per il TNF a nel causare un asma grave sterol do resistente e potrebbero supportare lo sviluppo di altri approcci terapeutici che abbiano come bersaglio TNF a o i suoi meccanismi di trasmissione dei segnali intracellulari Infine l uso di citochine per un trattamento che possa attenuare 0 prevenire le rispo ste allergiche infiammatorie come ad esempio IL 12 o INF y non stato finora molto promettente BIBLIOGRAFIA 1 Parish WE Luckhurst E Eosinophilia VI spontaneous syn thesis of chemokinetics chemotactic complement receptor inducing activities for eosinophils by bronchial T lymphocytes of asthmatic bronchitic patients Clin Allergy 1982 12 475 488 2 Mosmann TR Cherwinski H Bond MW et al Two types of murine helper T cell clone I Definition accordi
70. tare In questo studio il 2MWT affatica di meno rispetto al 6MWT cos come dimostra la buona sen sibilit nel cambiamento dopo un programma di riabilitazione polmonare di 5 settimane e pu essere specialmente utile per questo gruppo di pazienti Questo studio ha dimostrato che il 2MWT un metodo affidabile valido e sensibile per lo studio della capacit di esercizio nei pazienti con BPCO moderato grave Occorre comunque considerare molti fattori quando si usa questo test Questo test pu essere solamente valido per persone che hanno limitazione all esercizio moderato grave La breve 28 durata del test del cammino non pu descrivere adeguatamente la funzionalit cardiopolmonare in pazienti che hanno una malattia cardiopolmonare e l effetto soglia pu limitare la valutazione dell effica cia di un intervento Inoltre a causa della sua breve durata l importanza del miglioramento a seguito di un intervento sar piccola e forse difficile da inter pretare Si raccomandano ulteriori studi per sco prire le minime differenze cliniche Dal momento che il test del cammino usa un pro tocollo di automisurazione i risultati possono essere falsati dall effetto apprendimento e dalla motivazio ne Si dovrebbe considerare che passeggiate e pro cedure standardizzate dovrebbero produrre risultati riproducibili e confrontabili Un test del cammino offre solamente una misura della distanza percorsa Comunque quando la deambula
71. to this volume will be stimulating reading to pneumologists sleep and ENT specialists neurologists dental surgeons cardiologists obstetricians general practitioners as well as public health specialists Fig of internt fespiratory System Sieep Research Pheumolog Oforhinolaringotag y Neurolog Cardiowascula HHen Obrei Dental Medine Pubit Heith interna Medicine www midiaonline it www midiaonline it il caso clinico della settimana Direttamente a casa tua Telefona al Numero Verde numero verde 800 601715 Disponibile Xe nelle migliori librerie scientifiche ACCP SEEK un programma di ACC P S F F K auto apprendimento in Medicina Respiratoria Il volume suddiviso Ed IZIONE Italiana in due sezioni la prima presenta 200 domande a risposta multipla ideate Programma di per verificare le capacit di memoria e interpretazione e soluzione dei aggiornamento e problemi Gran parte delle domande autovalutazione in si basano su casi clinici e trattano Medicina Respiratoria l anamnesi del paziente le analisi di la boratorio e o le immagini diagnostiche La seconda parte contiene le soluzioni che in modo esauriente e completo spiegano l argomento e motivano le risposte giuste e sbagliate ACCP SEEK uno strumento indispensabile allo specializzando per la preparazione degli esami e al medico per l aggiornamento e M I D I A l approfondimento di conoscenze e argomenti specifici Questo volu
72. zazione scritta del American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Giorgio Scano MD Dipartimento di Medicina Interna Sezione di Immunologia e Malattie dell Apparato Respi ratorio Clinica Medica 3 Policlinico di Careggi Careggi Viale Morgagni 87 50134 Firenze Italia e mail gscano unifi it CHEST 2006 130 436 441 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 83 Abstract articoli italiani INSUFFICIENZA CARDIACA Ortopnea e flusso limitazione espiratoria a volume corrente nell insufficienza cardiaca cronica Roberto Torchio MD Carlo Gulotta MD Pietro Greco Lucchina MD Alberto Perboni MD Luigina Avonto MD Heberto Ghezzo MD Joseph Milic Emili MD Background La flusso limitazione espiratoria comune in pazienti con insufficienza cardiaca ventricolare sinistra acuta e contribuisce significativamente all ortopnea Rimane da determinare se la FL sia presente nell insufficienza cardiaca cronica CHF Obiettivo Misurare in pazienti con CHF la FL a volume corrente la funzione respiratoria e la loro corre lazione con la dispnea Metodi In 20 pazienti con CHF media DS della frazione di eiezione di 23 8 della pressione sistolica in arteria polmonare sPAP di 46 18 mmHg dell et 59 11 anni e in 20 soggetti di controllo appaiati per et e sesso abbiamo misurato FL il punteggio di Borg la spirometria la massima pressione ins
73. 0 IC 95 0 88 0 93 Anche la salute men tale e le diagnosi di abuso di sostanze erano asso ciate con una pi bassa probabilit di aver eseguito la spirometria Riacutizzazioni In questa coorte sono stata identificate 44 980 riacutizzazioni di BPCO Tra queste stato eseguito un test di funzionalit polmonare per 15 568 delle riacutizzazioni 34 6 durante il periodo dei 12 mesi Una spirometria post riacutizzazione stata eseguita nel 21 4 dei casi Tabella 3 Tra le spiro metrie effettuate dopo la riacutizzazione il 32 6 stato eseguito entro 14 giorni dall inizio della riacu tizzazione mentre il 60 4 entro 60 giorni Utilizzo pre operatorio della spirometria I pazienti sottoposti a procedure chirurgiche inclusi nelle analisi furono 9 802 di questi 3 793 avevano subito interventi cardiaci o respiratori Nel 78 6 dei pazienti stata eseguita una spirometria tra 0 e 14 giorni prima dell intervento mentre nell 85 5 tra 0 e 30 giorni prima Tabella 4 La frequenza dell utilizzo della spirometria pre opera toria era simile per le due categorie chirurgiche prese in esame Utilizzo di servizi di spirometria non VHA Medicare Una piccola percentuale di pazienti di et gt 65 anni stata sottoposta a spirometria al di fuori del sistema assistenziale VHA Del campione casuale di 6 000 pazienti 344 5 7 avevano una spirometria identificata nei dati Medicare Di questi 344 pazien ti 260 non a
74. 05 2 0 079 13 4 2 287 lt 0 005 Costante 4 204 0 280 lt 0 005 VEMS 0 007 0 004 0 103 0 096 Vo peak 0 063 0 016 0 236 lt 0 005 Vo peak aumenta il potere predittivo del VEMS nei confronti della distanza percorsa durante il cam mino del tempo di salita della scala della auto va lutazione della funzionalita fisica e dei domini della fatica e della padronanza relativi alla qualita di vita Il contributo aggiuntivo che ha il Vo peak sul VEMS nel predire la distanza percorsa nel test del cammino ed il tempo di salita molto probabilmen te connesso al fatto che la possibilit di riuscire a svolgere con successo alcune prestazioni fisiche ri chiede l attivit integrata dei sistemi cardiovascolari respiratorio e muscolo scheletrico Il VO peak fun zione del flusso di sangue e dell estrazione dell ossi geno e pu essere influenzato da un certo numero di fattori che interessano alcuni o tutti questi sistemi 9 Invece il VEMS una misura surrogata del danno solo dell apparato respiratorio Dato che il danno da fumo una causa frequente della BPCO ma il fumo ha effetti supplementari sia sul sistema respiratorio che sul sistema cardiovascolare il con tributo aggiuntivo del Vo peak nella predizione della funzione fisica non sorprende affatto Questi risultati ulteriormente supportano l ipotesi che il test da sforzo cardiopolmonare debba essere incluso nella valutazione fisica dei pazienti con BPCO 1929 Nel nostro stu
75. 184 10 O Brien LM Gozal D Behavioral and neurocognitive impli cations of snoring and obstructive sleep apnea in children facts and theory Paediatr Respir Rev 2002 3 3 9 11 O Brien LM Mervis CB Holbrook CR et al Neurobehav ioral implications of habitual snoring in children Pediatrics 2004 114 44 49 12 Rubinstein I Nasal inflammation is present in patients with obstructive sleep apnea Laryngoscope 1995 105 175 177 13 Sekosan M Zakkar M Wenig B et al Inflammation in the uvula mucosa with obstructive sleep apnea Laryngoscope 1996 106 1018 1020 14 Olopade CO Christon JA Zakkar M et al Exhaled pentane and nitric oxide levels in patients with obstructive sleep apnea Chest 1997 111 1500 1504 15 Shamsuzzaman AS Winnicki M Lanfranchi P et al Elevated C reactive protein in patients with obstructive sleep apnea Circulation 2002 105 2462 2464 16 Tauman R Ivanenko A O Brien LM et al Plasma C reactive protein levels among children with sleep disordered breath ing Pediatrics 2004 113 564 569 17 Brouillette RT Manoukian JJ Ducharme FM et al Efficacy of fluticasone nasal spray for pediatric obstructive sleep apnea J Pediatr 2001 138 838 844 18 Alexopoulos EI Kaditis AG Kalampouka E et al Nasal corticosteroids for children with snoring Pediatr Pulmonol 2004 38 161 167 19 Goldbart AD Goldman JL Veling MC et al Leukotriene modifier therapy for mild sleep disordered breathing in chil dren
76. 2 5 o 10 mg kg sommi nistrati con una singola infusione e v o placebo So no stati esaminati gli effetti del trattamento sui livel li degli eosinofili nel sangue e nelle vie aeree misu rati nello sputo indotto e sulla risposta allo stimolo allergenico inalatorio somministrato a 1 settimana ed a 4 settimane dopo il trattamento Lo studio ha dimostrato che il trattamento con anti IL 5 hMoAb ha significativamente ridotto il numero di eosinofili nel sangue e di eosinofili nello sputo per almeno 4 settimane Questa stata un informazione importan te poich ha confermato un ruolo centrale per IL 5 nello sviluppo della eosinofilia ematica e delle vie aeree a seguito di un inalazione allergenica ma hMoAb non ha avuto alcun effetto significativo nelle risposte tardive allergene indotte o sull iperreattivit delle vie aeree all istamina misurata sia prima che dopo l inalazione dell allergene Tuttavia i ricercato ri non hanno potuto dimostrare alcun effetto dell i nalazione dell allergene sulla responsivit delle vie aeree all istamina in due delle tre occasioni nelle quali veniva misurata in condizioni basali nei gruppi di trattamento L impossibilit di dimostrare cambia menti significativi nella AHR allergene indotta ren de impossibile l interpretazione degli effetti del trat tamento attivo sulla AHR allergene indotta Pertan to questo studio non pu essere utilizzato per soste nere o confutare un ru
77. 2 69 74 28 Mannino DM Gagnon RC Petty TL et al Obstructive lung disease and low lung function in adults in the United States data from the National Health and Nutrition Examination Survey 1988 1994 Arch Intern Med 2000 160 1683 1689 29 Pezzoli L Giardini G Consonni S et al Quality of spiromet ric performance in older people Age Ageing 2003 32 43 46 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 15 Articoli originali Uso del consumo massimo di ossigeno Vo peak nella predizione della funzione fisica e della qualit di vita in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO Michael J Berry PhD Norman E Adair MD W Jack Rejeski PhD Scopo dello studio Determinare se il consumo massimo di ossigeno VO peak migliora la capa cit del VEMS di predire la funzionalit fisica e la qualit di vita in pazienti affetti da BPCO Disegno sperimentale Singolo centro e trasversale Metodi Un gruppo di 291 pazienti con BPCO dopo aver eseguito esame della funzione respi ratoria sono stati sottoposti al test da sforzo incrementale al test del cammino e al test della salita della scala per valutare la loro funzionalit fisica ed hanno compilato un questionario di valutazione della qualit di vita L analisi della regressione multipla stata usata per determi nare il contributo del Vo peak nel predire la funzione fisica e la qualit di vita dopo aggiusta mento per i valori di VEMS Risult
78. 217 8 88 0 TEG L 7 07 2 40 130 3 37 3 DLCO mL min mm Hg 7 58 3 73 37 1 16 2 I valori sono espressi come medie DS del predetto RV volume residuo TLC capacit polmonare totale DLCO capa cit di diffusione polmonare per il monossido di carbonio 41 9 13 0 del predetto Si sono registrati au menti significativi nel RPD e nel RPE dopo la riabi litazione polmonare sia per il 2MWT sia per il 6MWT Le grandezze di RPD e RPE erano compa rabili con quelli di altri studi Piccole ma significa tive differenze alla fine del test RPE tra il 2MWT ed il 6MWT hanno indicato che il 6MWT stato pi faticoso da realizzare rispetto al 2MWT RPE medio nel 2MWT 3 0 2 0 RPE medio nel 6MWT 3 3 0 3 p lt 0 05 Test per l affidabilit Le distanze medie percorse durante i tre 2MWT erano di 129 5 28 7 129 8 28 8 e 130 3 28 7 m rispettivamente Tabella 3 L alto coefficiente di correlazione intraclasse R 0 9994 p lt 0 05 ha indicato che le misurazioni ripetute erano estrema Tabella 2 Risultati del test da sforzo Variabili n 45 Media DS 2MWT m 130 8 28 8 RPD pre 2MWT 0 1 0 4 post 2MWT 3 0 2 2 RPE pre 2MWT 0 2 0 4 post 2MWT 3 0 2 0 6MWT m 365 4 91 9 RPD pre 6MWT 0 2 0 6 post 6MWT 3 3 2 1 RPE pre 6MWT 0 2 0 6 post 6MWT 3 3 0 3 Vo max mL min 541 39 183 91 Vo ymax kg mL kg min 9 91 2 63 Wmax W 33 07 14 45 26 Tabella 3
79. 28 ppb solo 9 su 27 asmatici 33 hanno avuto riacutizzazione p 0 005 x 7 17 Tredici su 22 asmatici 59 avevano alterati valori basali di FENO Utilizzando le curve ROC per la prima riacutizzazione asmatica con valore cutoff di FENO pari a 28 ppb l area sotto la curva era 0 71 sensibilit 0 59 specificit 0 82 valore pre dittivo positivo 0 77 valore predittivo negativo 0 87 LR 3 3 e LR 0 5 Un valore anormale di FENO gt 28 ppb aumenta indipendentemente dal valore basale di FEV il rischio relativo di riacutizza zione del 3 4 intervallo di confidenza IC 95 da 1 3 a 9 1 Mantel Haenszel y 7 34 p 0 007 Un valore anormale di CANO aumenta il RR di 3 0 IC del 95 da 0 9 a 9 9 Mantel Haenszel x 4 40 p 0 04 Un valore anormale di JawNO aumenta il RR di 2 4 IC del 95 da 1 0 a 5 6 Mantel Haens zel x 4 21 p 0 04 In caso di FEV lt 76 indi pendentemente dal valore basale del FENO il RR aumenta del 1 7 IC del 95 da 1 0 a 2 7 Mantel Haenszel x 4 68 p 0 02 Nel presente studio la probabilit di riacutizzazio ne asmatica era di 0 5 22 su 44 asmatici in 18 mesi Utilizzando come cutoff un valore di FEV lt 76 del teorico il LR di una futura riacutizzazione asmatica di 1 8 ha raggiunto una probabilit di 0 64 Quando il cutoff era un valore di FEV gt 76 del teorico il LR di riacutizzazione asmatica di 0 18 si riduceva del 15 Quando il FENO era gt 28 ppb il
80. 29 Reissig A Kroegel C Accuracy of transthoracic sonography in excluding post interventional pneumothorax and hydropneu mothorax comparison to chest radiography Eur J Radiol 2005 53 463 470 30 American Medical Association Res 802 I Reaffirmed Sub Res 108 A Privileging for ultrasound imaging Available at http Avww ama assn org apps pf_newpf_online f n browse doc policyfiles HnE H 230 960 HTM Accessed February 15 2006 31 American College of Emergency Physicians AECP policy statement emergency ultrasound guidelines 2001 Available at www acep org NR rdonlyres 8024079E 28E8 4875 93E6 6867EA705A2A 0 ultrasound_guidelines pdf Accessed Feb ruary 15 2006 32 American College of Surgeons Ultrasound examinations by surgeons 1998 Available at www facs org fellows_info statements st 31 html Accessed February 16 2006 33 Beaulieu Y Marik PE Bedside ultrasonography in the ICU part 1 Chest 2005 128 881 895 34 Beaulieu Y Marik PE Bedside ultrasonography in the ICU part 2 Chest 2005 128 1766 1781 35 Aelony Y Thoracentesis without ultrasonic guidance infre quent complications when performed by an experienced pulmonologist J Bronchology 2005 14 200 202 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 65 CHEST Diagnosi e trattamento delle polmoniti associate al ventilatore VAP Postgraduate education corner REVIEWS CONTEMPORANEE IN CRITICAL CARE Ilana Porzecanski MD David L
81. 40 0 26 0 59 0 26 0 17 0 40 Valore predittivo negativo gt 7 98 0 99 1 f 3 98 6 99 6 98 8 98 0 99 3 98 9 98 3 99 4 Probabilit post test negativa 3 0 8 2 0 7 0 3 1 4 1 2 0 7 2 0 1 1 0 6 1 7 I dati sono mostrati come IC al 95 se non indicato diversamente ft Mostrata per l intera coorte e per tre dei sottogruppi a basso rischio stimata utilizzando tre differenti metodi di probabilit clinica pre test Per esaminare il possibile errore legato allo spet tro di prevalenza della malattia abbiamo messo in relazione sensibilit specificit ed il rapporto di pro babilit negativa con la prevalenza di EP che era osservata in ognuno degli otto differenti strati di probabilit pre test tre per la stima non strutturata ed il punteggio canadese e 2 per la regola di Char lotte Nessuno dei grafici di regressione presentava una correlazione significativa La Figura 3 mostra il grafico che mette in relazione il valore predittivo con la prevalenza R 0 006 con t test sulla pen denza con valore di p 0 85 potenza del 29 per evidenziare una correlazione significativa Il coeffi ciente di correlazione di Pearson osservato per il grafico della sensibilit in funzione della prevalenza mostrava R 0 20 con p 0 27 per il t test sull in clinazione il grafico della specificit in funzione del la prevalenza mostrava R 0 38 con p 0 10 e potenza del 36 grafici non mostrati Queste ana lisi di
82. 7 allora un ri sultato negativo al D dimero potrebbe teoricamente produrre una probabilit post test di EP lt 1 0 in ogni popolazione con una probabilit pre test al di sotto approssimativamente del 3 5 Comunque questo pu non verificarsi nella pratica clinica Per esempio in questo studio nonostante il punteggio canadese lt 2 producesse una probabilit pre test di 2 9 la misura reale della probabilit post test di EP era di 1 2 IC del 95 0 8 2 0 Nel nostro campione l obiettivo di una probabilit post test lt 1 0 veniva ottenuto solo in presenza di un test del D dimero Simplify negativo quando la probabi lit pre test non strutturata era lt 15 che corri spondeva ad una popolazione con solo il 2 7 di prevalenza di EP In questo modo la misura effet tiva della probabilit post test di EP era dello 0 7 IC del 95 0 3 1 4 Noi sottolineiamo che que sti risultati sono ottenuti in un DE che appare valu tare la presenza di EP ad una soglia molto bassa Diversi fattori possono limitare la validit esterna di questo studio Il limite superiore di confidenza del 95 per la probabilit post test di EP dello 0 7 successiva ad una stima non strutturata di EP lt 15 associata ad un test del D dimero Simplify negativo era dell 1 4 Pazienti considerati a basso rischio dai medici provenivano da una coorte di sog getti del DE con prevalenza complessiva di EP del 4 7 I ricercatori 819 in Europa hanno e
83. 9 6 0 7 087 5 4 lt 0 001 50 59 11 704 17 5 19 175 14 6 60 69 21 904 32 8 39 252 29 9 70 79 24 803 37 2 53 019 40 4 80 4 324 6 5 12 601 9 6 Et media DS 66 6 9 8 68 0 10 0 lt 0 001 Regione geografica Nordest 10 499 13 7 20 200 15 4 lt 0 001 Sud 26 785 40 1 56 271 42 9 Midwest 16 308 24 4 33 684 2057 Ovest 12 757 19 1 19 928 15 2 Altre 395 0 6 1 051 0 8 Comorbilit Ipertensione 37 368 56 0 73 236 55 9 0 556 Diabete 13 187 19 8 26 580 20 3 0 007 Cardiopatia 24 090 36 1 47 398 36 1 0 821 Cancrot 18 265 27 4 30 511 23 3 lt 0 001 Malattia mentale 3 592 5 4 8 421 6 4 lt 0 001 Abuso di sostanze 1 185 1 8 2 516 1 9 0 026 Depressione 4 094 6 1 6 718 5 1 lt 0 001 Artrite 15 528 23 3 31 303 23 8 0 003 Insufficienza cardiaca cronica 12 461 18 7 23 990 18 3 0 042 Alcolismo 5 235 7 8 11 003 8 4 lt 0 001 Utilizzo di assistenza sanitaria Ospedalizzazione 16 583 24 9 32 303 24 6 0 301 Visita di pronto soccorso 9 615 14 4 17 135 13 1 lt 0 001 Visita ambulatoriale 66 703 99 9 125 595 95 8 lt 0 001 Visita pneumologica 23 149 34 7 16 638 12 7 lt 0 001 Uso di farmaci Nessuno 7 772 11 6 25 203 19 2 lt 0 001 agonista short acting 51 254 76 8 90 690 69 2 lt 0 001 Ipratropio 47 201 70 7 77 850 59 4 lt 0 001 Corticosteroide inalatorio 31 635 47 4 48 717 37 2 lt 0 001 B agonista long acting 7 762 11 6 9 118 7 0 lt 0 001 Teofillina 14 687 22 0 26 082 20 0 lt 0 001 CHF Insufficienza cardiaca cronica tTumori maligni dive
84. AJR Am J Roentgenol 1992 159 29 33 11 Chen KY Liaw YS Wang HC et al Sonographic septation a useful prognostic indicator of acute thoracic empyema J Ultrasound Med 2000 19 837 843 12 Maskell NA Davies CW Nunn AJ et al U K controlled trial of intrapleural streptokinase for pleural infection N Engl J Med 2005 352 865 874 13 Eibenberger KL Dock WI Ammann ME et al Quantifica tion of pleural effusions sonography versus radiography Radiology 1994 191 681 684 14 Marks WM Filly RA Callen PW Real time evaluation of pleural lesions new observations regarding the probability of obtaining free fluid Radiology 1982 142 163 164 15 Wu RG Yang PC Kuo SH et al Fluid color sign a useful indicator for discrimination between pleural thickening and pleural effusion J Ultrasound Med 1995 14 767 769 16 Wu RG Yuan A Liaw YS et al Image comparison of real time gray scale ultrasound and color Doppler ultrasound for use in diagnosis of minimal pleural effusion Am J Respir Crit Care Med 1994 150 510 514 17 Kohan JM Poe RH Israel RH et al Value of chest ultra sonography versus decubitus roentgenography for thoracen tesis Am Rev Respir Dis 1986 133 1124 1126 18 Grogan DR Irwin RS Channick R et al Complications associated with thoracentesis a prospective randomized study comparing three different methods Arch Intern Med 1990 150 873 877 19 Bartter T Mayo PD Pratter MR et al Lower risk and higher yield
85. ANNUAL SUBSCRIPTION RATES Rates effective January 1 2006 Personal U S and Puerto Rico 150 00 Other countries 180 00 Institution Single U S and Puerto Rico 192 00 Other countries 228 00 Institution Plus Institution Plus is for institutions with multiple buildings or remote users It includes one print copy sent to the primary headquarters location U S and Puerto Rico 384 00 Other countries 456 00 Special rates for fellows residents interns nursing or respiratory therapy students physicians in training U S and Puerto Rico 60 00 Other countries 84 00 Special international air shipment rate Members 60 00 Nonmembers 75 00 National Advertising Sales Representatives The Walchli Tauber Group Inc 2225 Old Emmorton Road Suite 201 Bel Air MD 21015 Telephone 443 512 8899 Fax 443 512 8909 Gary Walchli ext 102 Steve Tauber ext 103 SINGLE COPIES Rates effective January 1 2006 CHEST ACCP member 16 00 nonmember 20 00 Supplements ACCP member 14 00 nonmember 18 00 To order please call 847 498 1400 or 800 343 2227 DISCLAIMER The statements and opinions contained in editorials and articles in this journal are solely those of the authors thereof and not of the American College of Chest Physicians or of its officers regents members and employees The appearance of advertisements or services advertised or of their effectiveness quality or safety are solely those of the
86. Am J Respir Crit Care Med 2005 172 364 370 20 Kheirandish L Goldbart AD Gozal D Intranasal steroids and oral leukotriene modifier therapy in residual sleep disordered breathing following tonsillectomy and adenoidec tomy in children Pediatrics 2006 117 e61 e66 Articoli originali 21 Lynch KR O Neill GP Liu Q et al Characterization of the human cysteinyl leukotriene CysLT1 receptor Nature 1999 399 789 793 22 Heise CE O Dowd BF Figueroa DJ et al Characterization of the human cysteinyl leukotriene 2 receptor J Biol Chem 2000 275 30531 30536 23 Goldbart AD Goldman GL Li RC et al Differential expression of cysteinyl leukotriene receptors 1 and 2 in tonsils of children with obstructive sleep apnea and recurrent infec tion Chest 2004 126 13 18 24 Shahid SK Kharitonov SA Wilson NM et al Increased interleukin 4 and decreased interferon in exhaled breath condensate of children with asthma Am J Respir Crit Care Med 2002 165 1290 1293 25 Kharitonov SA Barnes PJ Exhaled markers of pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1693 1722 26 Kharitonov SA Barnes PJ Exhaled markers of inflammation Curr Opin Allergy Clin Immunol 2001 1 217 224 27 Rechtschaffen A Kales A A manual of standardized termi nology techniques and scoring systems for sleep stages of human subject Washington DC National Institutes of Health 1968 publication No 204 28 American Thoracic Society Standards and indicati
87. Bowton MD FCCP La polmonite associata al ventilatore ventilator associated pneumonia VAP l infezione noso comiale pi frequente in UTI I pazienti che contraggono VAP hanno tassi di mortalit pi ele vati e ricoveri in UTI e in ospedale pi prolungati Dato che ci sono altre possibili cause di feb bre leucocitosi e infiltrati polmonari i criteri diagnostici clinici sono eccessivamente sensibili nella diagnosi di VAP L utilizzo di colture quantitative di secrezioni broncopolmonari nell algo ritmo diagnostico determina un uso inferiore di antibiotici e probabilmente una mortalit infe riore In merito alla diagnosi microbiologica non chiaro se l uso di un particolare metodo di campionamento broncoscopico o non broncoscopico quando messo in coltura quantitativa mente sia associato con un miglioramento dell outcome probabile che un ritardo nella som ministrazione di antibioticoterapia adeguata sia collegato con un aumento della mortalit Quindi lo scopo della antibioticoterapia iniziale dovrebbe essere di fornire rapidamente una copertura antibiotica per tutti i patogeni probabili e poi di restringere o mirare lo spettro anti biotico basandosi sul risultato delle colture quantitative Otto giorni di terapia antibiotica sem brano equivalenti a 15 giorni di terapia eccetto quando vengano trattati organismi Gram nega tivi non fermentanti lattosio In quest ultima situazione durate del trattamento pi prolungate
88. Buist AS Calverley PM et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic ob structive pulmonary disease NHLBI WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD Workshop summary Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1256 1276 5 National Committee for Quality Assurance HEDIS 2006 technical specifications Washington DC National Commit tee for Quality Assurance 2005 6 Anthonisen NR Wright EC Hodgkin JE Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease Am Rev Respir Dis 1986 133 14 20 7 Burge PS Calverley PM Jones PW et al Randomised double blind placebo controlled study of fluticasone propi onate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease the ISOLDE trial BMJ 2000 320 1297 1303 8 Dewan NA Rafique S Kanwar B et al Acute exacerbation of COPD factors associated with poor treatment outcome Chest 2000 117 662 671 9 Ferrer M Alonso J Morera J et al Chronic obstructive pulmonary disease stage and health related quality of life the Quality of Life of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study Group Ann Intern Med 1997 127 1072 1079 10 Friedman M Serby CW Menjoge SS et al Pharmacoeco nomic evaluation of a combination of ipratropium plus albu terol compared with ipratropium alone and albuterol alone in COPD Chest 1999 115 635 641 11 Celli BR Cote CG Marin JM et al The body mass index airflow obstruction dyspnea and exerc
89. Editors Randerath VW Golingentk Sarnmer 6 44 Wiappertali Somer WE Rochester Minn 3 244 pi 74 fig Bin color 19 tab hurd cover 2006 ELUR 134 SO I5BH 10 3 8055 B045 3 ISBEM LE 178 3440506 F pres Wbject to change ep Apn Current Diagnosis and Treatment In the face of the rapid developments in sleep medicine this book seeks to present the current knowledge in the pathophysiology clinical presentation diagnosis and treatment of sleep apnea New physiological approaches to modeling sleep and recent pathophysi ologic findings in upper airway mechanics as well as the importance of inflammatory and oxidative processes and the underlying genetic aspects are discussed to open up new avenues of investigation for better understanding and improved therapeutic options Besides the well known CPAP therapy chapters describe novel therapeutic meth ods that are currently under investigation and highlight their future prospects limitations as well as recommendations for practice The influence of breathing disturbances on the cardiovascular system dur ing sleep is significant Reviews of central sleep apnea and of cardio vascular complications of sleep disordered breathing therefore play an important role in this edition Some of the chapters are dedicated to specific aspects in children in the elderly and in pregnancy and receive special attention as sleep apnea is relevant to all ages The excellent contributions
90. Immunol 2004 113 257 263 37 Mondino C Ciabattoni G Koch P et al Effects of inhaled corticosteroids on exhaled leukotrienes and prostanoids in asthmatic children J Allergy Clin Immunol 2004 114 761 767 38 Hatipoglu U Rubinstein I Inflammation and obstructive sleep apnea syndrome how many ways do I look at thee Chest 2004 126 1 2 39 Kimoff RJ Sforza E Champagne V et al Upper airway sensation in snoring and obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2001 164 250 255 40 Boyd JH Petrof BJ Hamid Q et al Upper airway muscle inflammation and denervation changes in obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2004 170 541 546 41 Montuschi P Kharitonov SA Ciabattoni G et al Exhaled leukotrienes and prostaglandins in COPD Thorax 2003 58 585 588 42 Ebenfelt A Ivarsson M Neutrophil migration in tonsils J Anat 2001 198 497 500 43 Gibson PG Simpson JL Saltos N Heterogeneity of airway inflammation in persistent asthma evidence of neutrophilic inflammation and increased sputum interleukin 8 Chest 2001 119 1329 1336 44 Gozal D Burnside MM Increased upper airway collapsibility in awake children with obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 2004 169 163 167 45 Leung TF Li CY Lam CW et al The relation between obesity and asthmatic airway inflammation Pediatr Allergy Immunol 2004 15 344 350 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 35 Articoli originali PNE
91. Inoltre abbiamo fornito nuove informazioni sulle valvole a 24 mesi dal posizionamento Se paragoniamo il nostro lavoro agli studi prece denti si nota come i nostri pazienti siano tra i pi anziani e affetti da un grado pi grave della malat tia gt 1011 Questo pu spiegare il perch nel tempo l incremento del miglioramento funzionale diminui sca probabilmente in relazione alla continua pro gressione dell enfisema e alla naturale tendenza alla riduzione della funzionalit polmonare Un quadro simile stato riportato per la RVPC i cui migliora menti tendono a regredire dopo 18 24 mesi Quin di possibile che i risultati incoraggianti a breve ter mine riportati dagli altri gruppi saranno ri dimensio nati con l ampliamento del follow up questo po trebbe condurre i ricercatori a domandarsi se e quando giustificato posizionare nuove valvole e mente compromesse il punteggio del QRSG per l attivit era di 86 20 in questo studio a volte trop po gravi per essere sottoposti ad interventi chirur gici Tuttavia un precedente lavoro su 250 RVP riporta come pi frequente complicanza postopera toria le perdite aeree prolungate gt 7 giorni il ricorso ad intubazione e ventilazione meccanica nel 7 2 dei pazienti operati e una mortalit periopera toria del 4 8 Questi dati contrastano con quelli rilevati nel nostro studio in quanto la procedura in s non necessita spesso di essere eseguita in ventila zi
92. Intensive Care Med 2003 29 2086 2089 5 Nseir S Di Pompeo C Soubrier S et al Impact of ventilator associated pneumonia on outcome in patients with COPD Chest 2005 128 1650 1656 6 Warren DK Shukla SJ Olsen MA et al Outcome and attributable cost of ventilator associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center Crit Care Med 2003 31 1312 1317 7 Craven DE De Rosa FG Thornton D Nosocomial pneumo nia emerging concepts in diagnosis management and pro phylaxis Curr Opin Crit Care 2002 8 421 429 8 Safdar N Dezfulian C Collard HR et al Clinical and economic consequences of ventilator associated pneumonia a systematic review Crit Care Med 2005 33 2184 2193 9 Bregeon F Papazian L Visconti A et al Relationship of microbiologic diagnostic criteria to morbidity and mortality in patients with ventilator associated pneumonia JAMA 1997 277 655 662 10 Bregeon F Ciais V Carret V et al Is ventilator associated pneumonia an independent risk factor for death Anesthesi ology 2001 94 554 560 11 Heyland DK Cook DJ Griffith L et al The attributable morbidity and mortality of ventilator associated pneumonia in the critically ill patient Am J Respir Crit Care Med 1999 159 1249 1256 12 Fagon J Chastre J Vuagnat A et al Nosocomial pneumonia and mortality among patients in intensive care units JAMA 1996 275 866 869 13 Fridkin SK Gaynes RP Antimicrobial resistance in intensiv
93. J Clin Invest 2003 112 1029 1036 26 Kips J O Connor BJ Langley SJ et al Effect of SCH55700 a humanized anti human interleukin 5 antibody in severe persistent asthma a pilot study abstract Am J Respir Crit Care Med 2003 167 1655 1659 27 Howarth PH Babu KS Arshad HS et al Tumour necrosis factor TNFa as a novel therapeutic target in symptomatic corticosteroid dependent asthma Thorax 2005 60 1012 1018 28 Berry MA Hargadon B Shelley M et al Evidence of a role of tumor necrosis factor in refractory asthma N Engl J Med 2006 354 697 708 29 Godfraind C Louahed J Faulkner H et al Intraepithelial infiltration by mast cells with both connective tissue type and mucosal type characteristics in gut trachea and kidneys of IL 9 transgenic mice J Immunol 1998 160 3989 3996 30 Temann UA Geba GP Rankin JA et al Expression of interleukin 9 in the lungs of transgenic mice causes airway inflammation mast cell hyperplasia and bronchial hyperre sponsiveness Exp Med 1998 188 1307 1320 31 McLane MP Haczku A van de Rijn M et al Interleukin 9 promotes allergen induced eosinophilic inflammation and airway hyperresponsiveness in transgenic mice Am J Respir Cell Mol Biol 1998 19 713 720 32 Wills Karp M Luyimbazi J Xu XY et al Interleukin 13 central mediator of allergic asthma Science 1998 282 2258 2261 33 Nakae S Komiyama Y Yokoyama H et al IL 1 is required for allergen specific T h 2 cell activation and
94. La SLA anche chiamata malattia di Lou Gehrig una malattia neurodegenerativa rapidamente pro gressiva che appartiene ad un gruppo di malattie del motoneurone i cui primi sintomi possono manife starsi a carico degli arti o a livello bulbare o entram bi Quando vi un esordio a carico degli arti inizial mente sono interessate le estremit ed il dorso Tra il 15 e il 20 dei pazienti con SLA pu esordire con sintomi a livello bulbare come osservato nel nostro caso Successivamente in questi pazienti si sviluppa anche un indebolimento degli arti Le complicazioni respiratorie Tabella 1 rappre sentano la causa pi frequente di morte nei pazienti con SLA Un eccessiva sonnolenza diurna e un di sordine del respiro durante il sonno sono raramente sintomi ia della SLA La prevalenza di malat tie del respiro durante il sonno nella SLA varia tra il 16 7 e il 76 5 La causa principale di disturbi del respiro durante il sonno e di desaturazione notturna l ipotonia diaframmatica quando la SLA interessa inizialmente gli arti Arnulf ed altri hanno riportato una riduzione significativa della durata dei movi menti rapidi degli occhi durante il sonno REM nei pazienti affetti da SLA con disfunzione diaframma tica ed hanno supposto che la riduzione della fase REM durante il sonno potesse essere un meccani smo protettivo contro l ipoventilazione Ferguson ed altri anni dimostrato LE il pattern del respiro alte rato durante il so
95. Le significative correlazioni tra il 2MWT ed il 6MWT il Vo max ed il Vo max kg sostengono la va lidit del 2MWT come una misura della capacit di esercizio nei pazienti con BPCO moderato grave Come anticipato la correlazione pi forte stata osservata tra il 2MWT ed il 6MWT in quanto entrambi test del cammino ed i loro risultati sono concordanti con quelli di precedenti studi Le modeste ma significative correlazioni osservate tra il 2MWT ed il VO max ed il Vo max kg sono state altrettanto simili a quelli degli studi precedenti Quando si sono confrontate le correlazioni del 2MWT del 6MWT e del 12MWT con il Vo max ed il Vo max kg i coefficienti di correlazione di Pear son per il 2MWT erano leggermente pi bassi rispetto a quelli del 6MWT e del 12MWT Vo max 0 454 vs da 0 49 a 0 51 Vo max kg 0 555 vs da 0 65 a 0 67 Questo dimostra il fatto che il 2MWT pos sa stimare perci la capacit di esercizio in maniera accurata cos come un test del cammino di durata pi lunga Le distanze percorse in entrambi il GMWT ed il 2MWT migliorano significativamente dopo riabilita zione polmonare Questa scoperta ricorda quella riportata da Eiser e coll e cio che il 2MWT sensibile ai cambiamenti dopo la terapia con bron codilatatori Il 6MWT comunque pi faticoso per pazienti con BPCO grave Infatti i pazienti con sin tomi gravi possono non essere in grado di comple tare un 6MWT rendendo i dati difficili da interpre
96. Mai 9 182 93 7 5 604 93 3 3 578 94 3 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 13 nelle operazioni chirurgiche che richiedevano ane stesia generale con l 85 5 dei pazienti sottoposti a spirometria nei 30 giorni precedenti l intervento Esistono indicazioni da parte dei fornitori di assi stenza medica per l uso della spirometria per la dia gnosi di BPCO nell ambulatorio di medicina genera le 20 22 Tuttavia alcuni studi 329 suggeriscono che la qualit della spirometria in questo ambito pu non essere ottimale All interno del sistema assistenziale del VHA la spirometria quasi sempre eseguita in laboratori di funzionalit polmonare e non in ambu latori di medicina generale situazione che pu esse re differente da quella di molti altri sistemi sanitari Nell ambito del sistema del VHA una minoranza dei pazienti con nuova diagnosi di BPCO effettuata nell arco di un anno ha eseguito la spirometria du rante lo stesso anno Basse frequenze di uso della spirometria sono anche segnalate da Anthonisien e coll in pazienti in cui era stata diagnosticata la BPCO rispetto a quelli con asma nella popolazione canadese Ci solleva la domanda su come la BPCO venga diagnosticata nei pazienti degli ambulatori di medicina generale e se i pazienti che sono identifi cati con un certo codice diagnostico hanno in realt la malattia La BPCO frequentemente identificata come una malattia sottodiagnosticata e
97. N N a N v xe Ke Ke Ww e N o Ko lt x I e 2B 5 Li de Te Xe D i N Ke Ke 09 amp I jaa j N z z O v N esi I S Ww n lt x 5 Q ex Za fe n iD O 2 me 2 pa w a CHEST Edizione Italiana ANNO VIII NUMERO 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 For specialists in Pulmonology Critical Care Sleep Medicine Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related disciplines SELEZIONE DI ARTICOLI DA CHEST MIDIA Edizioni Via Santa Maddalena 1 20052 Monza MI www midiaonline it AMERICAN COILEGCGE OF ISSN 1970 4917 Edizione Italiana CHEST Official publication of the American College of Chest Physicians ARTICOLI ORIGINALI Asma Ruolo della spirometria e dell ossido nitrico esalato nel predire le riacutizzazioni in pazienti asmatici in terapia 1 Arthur F Gelb e Coll BPCO L uso della spirometria nella pratica clinica a seguito di diagnosi di BPCO 9 Todd A Lee e Coll Uso del consumo massimo di ossigeno Vo peak nella predizione della funzione fisica e della qualit di vita in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO 16 Michael J Berry e Coll Affidabilit validit e sensibilit del test del cammino di 2 minuti per valutare la capacit di esercizio nei pazienti con BPCO 23 Amy S Y
98. O dovrebbero continuare a in vestigare il Vo peak come importante parametro di efficacia BIBLIOGRAFIA 1 American Thoracic Society Evaluation of impairment disabil ity secondary to respiratory disorders Am Rev Respir Dis 1986 133 1205 1209 2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis management and preven tion of chronic obstructive pulmonary disease executive summary 2005 Available at www goldcopd org Accessed July 15 2005 3 Mannino DM Ford ES Redd SC Obstructive and restrictive lung disease and functional limitation data from the Third National Health and Nutrition Examination J Intern Med 2003 254 540 547 4 Carter R Holiday DB Stocks J et al Peak physiologic responses to arm and leg ergometry in male and female patients with airflow obstruction Chest 2003 124 511 518 5 Carter R Holiday DB Grothues C et al Criterion validity of the Duke Activity Status Index for assessing functional capac ity in patients with chronic obstructive pulmonary disease J Cardiopulm Rehabil 2002 22 298 308 6 Mak VH Bugler JR Roberts CM et al Effect of arterial oxygen desaturation on six minute walk distance perceived effort and perceived breathlessness in patients with airflow limitation Thorax 1993 48 33 38 7 Peruzza S Sergi G Vianello A et al Chronic obstructive pulmonary disease COPD in elderly subjects impact on functional status and quality of life Respi
99. O normale lt 22 ppb 9 5 NS 0 85 0 85 NS 3 5 2 8 NS 0 94 0 01 NS n 19 Asmatici con FENO aumentato gt 22 ppb 35 14 p lt 0 001 2 8 1 3 p lt 0 001 9 4 9 0 p lt 0 001 0 93 0 06 NS n 25 Kruskal Wallis due gradi di libert y 51 6 409 15 0 11 9 Valore di p lt 0 0001 lt 0 0001 0 0005 0 0003 I dati sono presentati come media DS se non altrimenti specificato R quadrato del coefficiente di regressione lineare tra il flusso di NO bronchiale e tre differenti valori di flusso espiratorio 100 mL s 150 mL s e 200 mL s tValore di p del test di Wilcoxon per ogni sottogruppo vs normali stata osservata una lieve iperinflazione alla capacit polmonare totale TLC Gli asmatici con FENO normale avevano una TLC di 6 6 1 7 L 120 18 del predetto e quelli con FENO elevato ave vano una TLC di 7 3 2 6 L 133 16 del pre detto p non significativo NS I risultati del FENO totale basale in parti per bilione ppb a 100 mL s CANO e J awNO sono descritti in Tabella 2 Il valore normale di FENO a 100 mL s era di 12 5 ppb Confrontati con i va lori dei soggetti normali di controllo solo gli asma tici con FENO significativamente anormale avevano valori elevati di fawNO e CANO Incidenza delle riacutizzazioni asmatiche I risultati sono descritti nelle Figure 1 4 Quando il FEV basale in litri era lt 76 del teorico 20 su 31 asmatici 65 hanno avuto una riacutizzazi
100. Osteoarthritis Cartilage 1995 3 157 167 24 American Thoracic Society ATS statement guidelines for the six minute walk test Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111 117 22 25 Mahler DA Weinberg DH Wells CK et al The measure ment of dyspnea contents interobserver agreement and physiologic correlates of two new clinical indexes Chest 1984 85 751 758 26 Jones PW Quirk FH Baveystock CM et al A self complete measure of health status for chronic airflow limitation the St Georges Respiratory Questionnaire Am Rev Respir Dis 1992 145 1321 1327 27 O Donnell DE Lam M Webb KA Measurement of symp toms lung hyperinflation and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1998 158 1557 1565 28 Rationale and design of The National Emphysema Treatment Trial a prospective randomized trial of lung volume reduc tion surgery The National Emphysema Treatment Trial Research Group Chest 1999 116 1750 1761 www chestjournal org CHEST 129 6 JUNE 2006 1521 29 Ortega F Montemayor T Sanchez A et al Role of cardio pulmonary exercise testing and the criteria used to determine disability in patients with severe chronic obstructive pulmo nary disease Am J Respir Crit Care Med 1994 150 747 751 30 Rutten van MM Roos B Van Noord JA An empirical comparison of the St George s Respiratory Questionnaire SGRQ and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire CRQ in a clini
101. S 5 7 Dopo aver completato la raccolta dei dati per la prima parte dello studio 15 di questi pazienti hanno aggiunto un programma intensivo di riabilitazione polmonare di 5 setti mane e sono stati reclutati nella seconda parte di studio Il pro gramma consisteva in componenti di esercizi educazionali ed aerobici cos come componenti di rilassamento e livelli di abilit nelle attivit quotidiane in ogni sessione I pazienti hanno fre quentato l ospedale 3 giorni a settimana dalle 9 00 alle 15 00 La strategia di allenamento e l intensit sono state scelte indivi dualmente secondo i risultati e le abilit dei pazienti A tutti i pazienti stato chiesto di dare il consenso scritto Lo studio stato approvato dai comitati etici di ricerca del Haven Hope Hospital e dell Universit di Chester Articoli originali Disegno dello studi stato scelto un disegno di studio prospettico di correlazione Sono stati raccolti dati demografici ed antropomorfici l et il sesso il peso l altezza l indice di massa corporea BMI e la for za di presa della mano dominante Sono stati effettuati in ordine casuale durante un periodo di cinque giorni due test del cammi no quello dei 2MWT e quello dei 6MWT un test di funziona lit polmonare ed un test di esercizio cardiopolmonare CPET massimale su un cicloergometro Il 2MWT stato ripetuto tre volte per esaminare la sua affidabilit I risultati del 2MWT sono stati correlati con
102. SBN 3 8055 6851 7 There is no doubt that the editors Bolliger and Mathur of interventional Bronchoscopy did a wonderful job with this new addition to the Progress in Respiratory Research series published by Karger w very helpful addition to any bronchologist s textbook library Journal of Branchology Vol 32 Clinical Exercise Testing Editors Werman lM Zeballog RI El Paso Tex X 330 p 83 fig 10 in color 97 tab hard cover 2002 EUR 158 ISBN 3 055 7298 0 a In summary Clinical Exercise Testing is a beauti fully presented eminently readable and authorita tive state of the art text suited to be used both as a learning tool and as a reference resource CHEST Vol 33 Paediatric Pulmonary Function Testing Editors Hammer J Basel Eber E Graz a 208 p 80 fig 27 in color 41 tab hard cover 2005 EUR 120 ISBN 3 8055 7753 2 MIDIA srt Direttamente KARGER Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it a Casa tua 3 Telefona al Numero Verde www midiaonline it numero verde 800 601715 I motivi per iscriversi all ACCP Cosa significa essere un Membro dell American College of Chest Physicians Il lettore di CHEST molto probabilmente un clinico un ricercatore o uno specialista in chest medicine CHEST infatti offre continue informazioni per la ricerca e la pratica clinica L iscrizione all American College o
103. SETTEMBRE 2006 American College of Chest Physicians Linde Medicale Calendar Istituzionale Come iscriversi all ACCP I Sillabi Midia Edizioni CHEST 2006 Salt Lake City SEEK Volume XI Midia Edizioni MIDIA Edizioni MIDIA Edizioni Il test da sforzo cardiopolmonare Altana MIR depaZeneca Spirometria ossimetria telemedicina Symbicort ymbicor Officine Coppa Doctor Shop Istituzionale Domp SensorMedics III copertina A 17 A 18 A 19 Bodymedia Evento MIDIA Vivisol GIMBE Evidence in Pneumology Ventilazione A 26 Dep Min Sal 23 12 2009 Tobramicina soluzione da nebulizzare 300mag Smi soluzione da nebulizzare I OB J01GB01 a Tobramicina 6 DOMP spa SACRA EST MEDICINA VETUSQUE DEORUM INVENTUM ALTANA hh Leader nella ricerca di nuove terapie Altana Pharma impegnata nello sviluppo di nuove generazioni di soluzioni terapeutiche per le patologie respiratorie Grazie allo spirito innovativo che la caratterizza alla quantit di risorse impegnate alla partnership Ari i consolidata con il mondo sanitario Altana Pharma i sin da oggi attivamente al lavoro con l obiettivo di garantire un miglior futuro ad ogni paziente 7 Pi i f q ki I F a i ta A ALTANA Pharma 4a ALTANA RESPIRATORY
104. Sul Porto Alegre Brazil Emphasys Medical ha fornito le valvole gratuitamente e un grant alla Medical Foundation di Rio Grande do Sul che ha par zialmente finanziato i salari dei Drs de Oliveira and Macedo Neto La compagnia non ha partecipato all analisi dei dati n alla preparazione del manoscritto Allo stadio pre sottomissione la Emphasys Medical ha revisionato il manoscritto per eventuali errori e per assicurare che non ci fossero problemi di brevetto che non avesse ancora avuto l opportunit di coprire o che fos sero considerati di propriet Tale revisione non ha portato ad alcun cambiamento nel manoscritto Manoscritto ricevuto il 16 agosto 2005 revisione accettata il 14 gennaio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Hugo G de Oliveira MD PhD Department of Thoracic Surgery Hospital de Clinicas de Porto Alegre Rua Ramiro Barcelos 2350 Sala 2050 MI CEP 90035 004 Porto Alegre RS Brazil e mail hugo oliveira com CHEST 2006 130 190 199 broncoscopia rappresenta solamente una delle me todiche per eseguire il trattamento gt I risultati a breve termine hanno mostrato che la TTEP una procedura sicura ed utile soprattutto nei pazienti affetti da un grado grave di malattia ri dotta capacita vitale e alta frequenza respiratoria du rante l attivit fisica
105. TEMBRE 2006 81 Abstract articoli italiani IPERTENSIONE POLMONARE Incidenza di ipertensione polmonare cronica tromboembolica dopo un primo episodio di embolia polmonare Cecilia Becattini MD Giancarlo Agnelli MD Raffaele Pesavento MD Mauro Silingardi MD Renzo Poggio MD Maria Rita Taliani MD Walter Ageno MD Scopo dello studio Valutare l incidenza di ipertensione polmonare cronica tromboembolica CTPH dopo un primo episodio di embolia polmonare confermato strumentalmente Disegno dello studio Studio prospettico di coorte a cui hanno partecipato 12 centri in Italia Pazienti Pazienti consecutivi trattati con anticoagulanti orali per un primo episodio di embolia polmonare idiopatica o associata a fattori di rischio transitori sono stati seguiti per almeno tre anni dopo l evento embolico I pazienti venivano esclusi dallo studio se Pembolia polmonare era associata a fattori di rischio persistenti Metodi I pazienti venivano valutati periodicamente per la presenza di dispnea persistente a riposo o da sforzo Tutti i pazienti che riferivano dispnea venivano sottoposti ad ecocardio gramma transtoracico con valutazione della pressione polmonare sistolica e media I pazienti con evidenza di ipertensione polmonare all ecocardiogramma sono stati sottoposti a scintigrafia polmonare perfusionale ed angiografia polmonare per confermare il sospetto di CTPH Risultati Sono stati inclusi nello studio 259 pazienti 135 affetti d
106. TGF B nel BAL implicando l esistenza di un ruolo per in rila scio di TGF B nel rimodellamento delle vie aeree nei pazienti con asma allergico CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 55 O eso OOLIIU OPISsO Ip OUOIZR IF QNO EHA Ip guenb TOO T outsoa soo BAIpIe eonewuse ezsodsu yy eooo01d voreurse Ls odsu yyy toAOssolo OD oqooryd U00 OXE OTUOI J OFEZZIUIOpura Y 09919 orddop gq QUOIze p enp esunj e nsmuose S VJV eO IPiIio19 S001 109 SOO MOFE euI pio19 S00R109 SII AHY 9 oreuowyod gueuorzuny oyoput omds TOO Twous ON A AHV nos QT tod H S YOA Z VIVI SOO OZUOWIBIOT SIN QUOIZUN TUIOFUIS ors du cg 1do010uer ounssoN OOD Td Y ga 0SOp BYP SOI ABI OI gz 09 Aug oreuowyod gueuorzuny opopur omds pos zT 12d 9 UHV TUIOZUIS ON HHV TOO HOSA O p VIVI SOO OZUOWIBIOT SIN QUOIZUNJ TUIOZUIS ors du cg 1do010uer ounssoN opody asop Me SOT ABI LI 1 09 2 YHe noH GG Ep Osseo Jou WEG PP ojjoptu jou femssy a o sso nas 0g 19d gx m jep rsdorg S09 I sop OUOIZNpHy O JOprur onsues sof SU QC qeumnzyodayy o sso ojjopru andueg Id YH ad ounss N AT Ha 099 OBRg poopy SyS O oreuow od asop odop y pz QUOIZUN IUIOFUIS TAHA QUWI SIN oynds onsues soy By su 0 OOLES HOS ounssoN Id YW aa SOO 0 9 SOT DARIN 9G oz J02 sdry powered myje sns opopo unssou
107. UMOLOGIA INTERVENTISTICA Trattamento transbroncoscopico dell enfisema polmonare Follow up endoscopico da 1 a 24 mesi Hugo G de Oliveira MD PhD Amarilio V Macedo Neto MD PhD Angela B John MD Sandra Jungblut MD Jodo Carlos Prolla MD PhD S rgio S Menna Barreto MD PhD Elaine A F Fortis MD Obiettivo Descrivere i risultati funzionali e morfologici dei pazienti sottoposti al posizionamento di valvole bronchiali unidirezionali per via transbroncoscopica con un follow up da 1 a 24 mesi Tipo di studio Studio longitudinale non comparativo Sede Ospedale universitario Pazienti Diciannove pazienti affetti da enfisema polmonare eterogeneo Metodi e risultati Le prove di funzionalit respiratoria i controlli radiologici e videobroncosco pici sono stati eseguiti a 1 3 6 12 e 24 mesi dal posizionamento delle valvole unidirezionali L et media era di 67 63 8 71 anni l indice di massa corporea IMC era di 24 02 2 65 e il periodo medio di abitudine al fumo era 65 32 27 46 pack year DS L indice BODE basale IMC grado di ostruzione bronchiale e dispnea tolleranza all esercizio fisico misurato con il test del cammino di 6 minuti T6M era compreso tra 7 e 10 in 10 pazienti 80 di mortalit stimata a 4 anni e tra 5 e 6 in 9 40 di mortalit stimata a 4 anni Sono state posizionate 64 valvole Non si verificato alcun decesso nel periodo perioperatorio Nelle prime 48 ore dopo la procedura in 2 pa
108. Van Nieuwenhoven CA Jacobs JA et al Clinical pulmonary infection score for ventilator associated pneumonia accuracy and inter observer variability Intensive Care Med 2004 30 217 224 23 Fagon J Chastre J Hance AJ et al Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients Am Rev Respir Dis 1988 138 110 116 24 Jourdain B Novara A Joly Guillou ML et al Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagno sis of nosocomial pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1995 152 241 246 25 Torres A El Ebiary M Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator associated pneumonia Chest 2000 117 198S 202S 26 Baker AM Bowton DL Haponik EF Decision making in nosocomial pneumonia an analytic approach to the interpre tation of quantitative bronchoscopic cultures Chest 1995 107 85 95 27 F bregas N Ewig S Torres A et al Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited comparative vali dation using immediate post mortem lung biopsies Thorax 1999 54 867 873 28 Blot F Raynard B Chachaty E et al Value of Gram stain examination of lower respiratory tract secretions for early diagnosis of nosocomial pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1731 1737 29 Michaud S Suzuki S Harbarth S Effect of design related bias in studies of diagnostic tests for ventilator associated pneumonia Am Respir Crit Care Med 2002 166 1320 1325 30 Miller PR Meredith JW Chang MC Optimal thresh
109. a B inserimento del sistema attraverso il filo guida in basso a sinistra C valvola in sede in basso a sinistra D 38 Articoli originali FIGURA 2 Posizionamento di una VBU TS Questa tecnica semplificata consiste nel dirigere la valvola TS nel segmento bronchiale target in alto a sinistra A e nel rilasciarla in alto a destra B La val vola in sede in basso C state espresse come media deviazione standard Il test t di Stu dent stato impiegato per confrontare le medie Le variabili dicotomiche sono state descritte in base alla loro distribuzione confrontando le frequenze RISULTATI Tra Aprile 2002 e l Ottobre 2004 sessantaquattro valvole 26 VBU e 38 VBU TS sono state impianta te in 19 pazienti 13 uomini 68 42 In un pazien te sono state rimosse tutte le valvole e quindi stato escluso dall analisi dei dati Le caratteristiche demo grafiche l abitudine al fumo le malattie associate e l indice BODE sono riassunti nella Tabella 1 L et media era di 67 63 8 71 anni range 51 88 anni L indice di massa corporeo medio era di 24 02 2 65 range 19 14 28 89 L esposizione media al fumo era di 65 32 27 46 pacchetti anni range 30 120 pacchetti anni Cinque pazienti presentavano una pCO basale gt 48 mm Hg L indice BODE basa le era tra 7 e 10 in 10 pazienti e tra 5 e 6 in 9 rispet tivamente 80 e 40 di mortalit stimata a 4 anni Procedura Una volta superata la fase della
110. a embolia polmonare idiopa tica 124 da embolia polmonare associata ad almeno 1 fattore di rischio transitorio per trom boembolismo venoso Dopo un follow up medio di 46 mesi 37 pazienti avevano presentato dispnea persistente di cui 5 non presentavano una causa apparente In due pazienti stata confermata la presenza di CTPH entrambi con embolia polmonare idiopatica al momento del Pinclusione nello studio 0 8 dell intera popolazione dello studio IC al 95 0 0 1 9 1 5 dei pazienti con embolia polmonare idiopatica IC al 95 0 0 3 6 La diagnosi stata posta rispet tivamente a distanza di 14 e 22 mesi dall evento embolico Conclusioni L incidenza di CTPH osservata in questo studio circa dell 1 La CTPH stata diagnosticata in 2 pazienti con embolia polmonare idiopatica CHEST Edizione Italiana 2006 3 82 Parole chiave ipertensione polmonare cronica tromboembolica trombosi venosa profonda embolia polmonare tromboembolismo venoso Abbreviazioni IC intervallo di confidenza CTPH ipertensione polmonare cronica tromboembolica PE embolia polmonare VTE trombosi venosa profondaManoscritto ricevuto il 31 agosto 2005 revisione accettata il 19 gennaio 2006 Dal Dipartimento di Medicina Interna Dott Becattini Agnelli e Taliani Medicina Interna e Cardiovascolare Universit di Perugia Perugia Italia Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Dott Pesavento Cattedra di Clinica Medica II Universit
111. a in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza David L Bowton MD FCCP Section on Critical Care Department of Anesthesiology Medical Center Blvd Wake Forest University School of Medicine Winston Salem NC 27157 1009 e mail dbowton wfubme edu CHEST 2006 130 597 604 66 L a polmonite da ventilatore continua ad essere la pi comune infezione nosocomiale in Unit di Terapia Intensiva UTI costituendo quasi un terzo del totale delle infezioni nosocomiali t 4 I pazienti che sviluppano VAP hanno un outcome peggiore e ricoveri pi prolungati in UTI e in ospedale 1 3 5 7 Tra il 10 e il 20 dei pazienti che richiedono una ventilazione meccanica per pi di 48 ore sviluppe ranno VAP con incidenza di mortalit tra il 15 e il 50 58 9 La VAP sembra essere un fattore di rischio indipendente di morte con un raddoppiamento del tasso di mortalit direttamente attribuibile alla VAP 8 Questo dato tuttavia non uniforme e dipende dalla popolazione di pazienti e dal organismo infettan Postgraduate education corner te 5 10 12 La durata del ricovero in UTI dei pazienti con VAP aumentata mediamente di 6 1 giorni e l aumento dei costi pu arrivare fino a 40 000 per paziente DIAGNOSI La valutazione del paziente con sospetta VAP do vrebbe iniziare con un ampia anamnesi ed esame obiettivo 13 14 e una radiografia del torace
112. a in termini di grado di consistenza e ripetitibilit quando propriamente somministrata in circostanze simili per specifica popolazione 5 Que sto studio ha dimostrato che con questo gruppo dei pazienti con BPCO la distanza percorsa nelle tre prove nel 2MWT era estremamente riproducibile 1 96 DS 2MWT3 2MWT2 i 1 96 DS 2 1 80 100 120 140 160 180 200 Medie del 2MWT3 e del 2MWT2 FIGURA 2 Differenze nei risultati tra le prove 2 e 3 del 2MWT 1 96 DS 4 6 2MWT3 2MWT1 80 100 120 140 160 180 200 Medie del 2MWT3 e del 2MWT1 FIGURA 3 Differenze nei risultati tra le prove 1 e 3 del 2MWT Questo era diverso dai risultati di altri studi 5 27 nei quali si registravano miglioramenti significativi in prove successive Nello studio di Larson e coll 29 i miglioramenti probabilmente erano dovuti ad effet to apprendimento in quanto i soggetti ricordavano la performance ed erano incoraggiati di pi attraverso indicazioni esterne Si sa che la capacit motoria un risultato di pratica ed esperimenti Tuttavia in questo studio l effetto apprendimento stato mini mizzato da una camminata effettuata prima che fos sero condotte le prove attuali e che le procedure furono standardizzate Nello studio di O Reilly et al 2 vi era una signifi cativa variazione media del 9 1 nella distanza per corsa quando i test sono stati compiuti separatamen te in 2 settimane Nello studio di Eiser e coll so no
113. a nefrotossicit Composti del platino rischio di aumentata nefrotossicit e ototossicit Anticolineste rasi tossina botulinica effetti neuromuscolari 4 6 Gravidanza ed allattamento TOBI non deve essere utilizzato nel corso della gravidanza e dell allat tamento a meno che i benefici per la madre non siano superiori ai rischi per il feto o il neonato Gravidanza Non esistono adeguati dati sull uso di tobramicina somministrata tramite inalazione a donne gravide Studi su animali non indicano un effetto teratogeno della tobramicina vedi paragrafo 5 3 Dati preclinici di sicu rezza Tuttavia gli aminoglicosidi possono causare danni al feto per esempio sordit congenita quando alte concentrazioni sistemiche ven gono raggiunte in una donna gravida Se TOBI viene usato nel corso della gravidanza o se la paziente rimane incinta nel corso della terapia con TOBI necessario informarla del rischio potenziale per il feto Allattamento La tobramicina somministrata per via sistemica viene escreta nel latte materno Non si a conoscenza se la somministrazione di TOBI deter mini concentrazioni nel siero sufficientemente elevate da consentire la rilevazione della tobramicina nel latte materno A causa del pericolo potenziale di ototossicit e nefrotossicit connesso all assunzione della tobramicina da parte dei bambini necessario decidere se interrompere l allattamento o la terapia con TOBI 4 7 Effetti sulla capacit
114. a tenuto in considerazione non solo quando si inizia un trattamento con prodotti in associazione ma anche quando il dosaggio viene modificato Se un singolo paziente necessi ta di un rapporto di dosi diverso da quello disponibile nell inalatore dell associazione si devono prescrivere dosi appropria te di beta agonisti e o di corticosteroidi in inalatori separati Dosi raccomandate Adulti dai 18 anni in su 1 ino lazione due volte al giorno Alcuni pazienti possono necessitare fino a un massimo di 2 inalazioni 2 volte al giorno Adolescenti 12 17 anni inalazione due volte al giorno pazienti devono essere controllati regolarmente dal medi co in modo che il dosaggio sia adattato affinch venga somministrato il pi basso livello di dose terapeuticamente effica ce Quando viene raggiunto il controllo dei sintomi con il dosaggio pi basso raccomandato si pu provare la sommini strazione del solo corticosteroide inalatorio Nella pratica corrente quando viene raggiunto il controllo dei sintomi con il regime posologico di due volte al giorno l aggiustamento del dosaggio al livello pi basso terapeuticamente efficace potrebbe includere la somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione una volta al giorno se nell opi nione del medico sia necessario l uso di un broncodilatatore a lunga durata d azione per il mantenimento del controllo Bambini inferiori a 12 anni efficacia e tollerabilit non sono state completamente studiate
115. acker A Balzar S et al Distinguishing severe asthma phenotypes role of age at onset and eosinophilic inflammation J Allergy Clin Immunol 2004 113 101 108 44 Kraft M Djukanovic R Wilson S et al Alveolar tissue inflammation in asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 1505 1511 45 Mauad T Xavier AC Saldiva PH et al Elastosis and fragmentation of fibers of the elastic system in fatal asthma Am J Respir Crit Care Med 1999 160 968 975 46 Mauad T Silva LFF Santos MA et al Abnormal alveolar attachments with decreased elastic fiber content in distal lung in fatal asthma Am J Respir Crit Care Med 2004 170 857 862 Articoli originali Articoli originali L uso della spirometria nella pratica clinica a seguito di diagnosi di BPCO Todd A Lee PharmD PhD Brian Bartle MPH Kevin B Weiss MD MPH Premesse Scarse sono le conoscenze circa l attuale impiego dei test di funzionalit respiratoria nella pratica clinica Questo studio ha valutato l uso della spirometria in pazienti affetti da BPCO che hanno ricevuto assistenza medica nell ambito del sistema assistenziale della Veterans Health Administration Metodi Dati amministrativi sono stati usati per identificare una coorte di pazienti di et 40 anni e con una diagnosi recente di BPCO Per risalire all uso della spirometria sono stati utiliz zati dati amministrativi Luso della spirometria stato valutato per un periodo di 12 mesi e in occasion
116. ad essere oggetto di dibattito Abbiamo riesaminato i risultati clinici a lungo termine dei TVR che hanno impiegato queste due valvole Bozza della revisione da parte del peer Premessa La sostituzione della valvola tricuspide TVR stata effettuata con valvole meccaniche e biologiche I relativi pregi a lungo termine dei due tipi di valvola sono poco noti Qui sopra gli autori EIL hanno semplicemente dichiarato la natura della loro ricerca mentre il pro fessionista linguistico ed il peer hanno pensato che la premessa potesse essere resa pi incisiva sottoli neando le necessit di ricerca Nella bozza del peer ci stato fatto dichiarando che i pregi relativi delle due valvole erano poco conosciuti mentre il profes sionista linguistico andato ben oltre suggerendo che la scelta della valvola piuttosto che i pregi di ognuna fossero fonte di dibattito COMMENTO Davvero importa la scelta delle parole e delle frasi giuste Winston Churchill e Mark Twain pensavano di s D accordo con Johnson gt Twain proclamava che la differenza tra una parola quasi giusta e la parola giusta un argomento realmente vasto come la differenza tra lucciole e lanterne Inoltre nel suo famoso discorso del 1940 Churchill ha detto Accingiamoci dunque al nostro dovere e compor tiamoci in modo che se l Impero britannico e il suo Commonwealth dureranno per un millennio gli uomini diranno sempre Questa fu la loro
117. advertisers The Editor in Chief the American College of Chest Physicians its officers regents members and employees disclaim all responsibility for any injury to persons or property resulting from any ideas or products referred to in articles or advertisements contained in this Journal Editorial Board Ellinor Adelroth MD PhD Umea Sweden W Michael Alberts MD FCCP Tampa FL Raouf Amin MD Cincinnati OH Ezra A Amsterdam MD Sacramento CA Daniel E Banks MD MS FCCP Shreveport LA J Patrick Barron Tokyo Japan Robert P Baughman MD FCCP Cincinnati OH Brian A Boehlecke MD MSPH FCCP Chapel Hill NC Maria R Bonsignore MD Palermo Italy Louis Philippe Boulet MD Quebec City QC Canada Kevin K Brown MD FCCP Denver CO Lee K Brown MD FCCP Albuquerque NM Andrew Bush MD London United Kingdom Sean M Caples DO Rochester MN Shannon S Carson MD FCCP Chapel Hill NC Bartolome R Celli MD FCCP Boston MA Alfredo Chetta MD FCCP Parma Italy Prashant N Chhajed MBBS DNB MD FCCP Basel Switzerland Jason D Christie MD MS FCCP Philadelphia PA Donald W Cockcroft MD FCCP Saskatoon SK Canada Gene L Colice MD FCCP Washington DC Howard L Corwin MD FCCP Lebanon NH Gregory P Cosgrove MD FCCP Denver CO William G Cotts MD Chicago IL Robert J O Davies DM Oxford United Kingdom Ivor S Douglas MD FCCP Denver CO Roland M du Bois MD MA FCCP London United Kingd
118. akpoints di sensibilit stabiliti per la somministrazione parenterale della tobramicina non sono appropriati nella somministrazione del far maco per via aerosolica L escreato di pazienti affetti da FC possiede un azione inibitoria sull attivit biologica locale degli aminoglicosidi nebulizzati Ci richiede concentrazioni nell escreato di tobramicina somministrata tramite aerosol da dieci a venticinque volte superiori alla MIC concentrazioni minime inibenti rispettivamente per la soppres sione della crescita e per l attivit battericida di P aeruginosa In studi clinici controllati nel 97 dei pazienti che hanno assunto TOBI le concentrazioni nell escreato sono risultate 10 volte maggiori della pi alta MIC per la P aeruginosa proveniente dai pazienti e nel 95 dei pazienti che hanno ricevuto TOBI le concentrazioni sono risultate 25 volte superiori alle MIC pi elevate Nella maggioranza dei pazienti cui ceppi coltivati presentano valori di MIC al di sopra del breakpoint parenterale si ottengono comunque benefici clinici Sensibilit In assenza dei breakpoints di sensibilit convenzionali per la via di somministrazione nebulizzata necessario usare cautela nel definire gli organismi come sensibili o non sensibili alla tobramicina nebuliz zata Nell ambito degli studi clinici condotti con TOBI la maggior parte dei pazienti con isolati di P aeruginosa con MICs per la tobrami cina lt 128 ug ml prima del trattamento h
119. alori compresi dato che sapeva che questa frase viene poi ripetuta con delle cifre citate subito dopo dall autore EIL Nella seconda frase il peer stato anche capace di spiegare che lo scopo della metodica tradizionale di sutura era di evitare il fascio di His nel suo decorso ventricolare sinistro Sebbene i peer e i professionisti linguistici appor tino livelli e prospettive differenti al processo di revisione comune la convergenza Abbiamo tro vato che quando il contenuto sembrava ottimo ad entrambi ma l oggetto o l enfasi erano poco chiari le revisioni suggerite individualmente di solito coinci devano in maniera esatta Le seguenti tre versioni della prima sezione di un abstract di un congresso mostrano che il peer e il professionista linguistico hanno apportato ognuno modifiche abbastanza simili che hanno molto migliorato l abstract originale dell autore EIL Bozza dell autore EIL Premessa Abbiamo riesaminato i pazienti che era no stati sottoposti alla sostituzione della valvola tri cuspide TVR al fine di confrontare i risultati clinici a lungo termine della valvola biologica con quelli della valvola meccanica in posizione tricuspidalica CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 79 Bozza del professionista linguistico Premessa La scelta di una valvola biologica piutto sto che di una meccanica nell intervento di sostitu zione della valvola tricuspide TVR continua
120. amente significativo Articoli originali Tabella 4 Indici di funzionalit polmonare a 6 mesi da TTPE 14 pazienti Parametri Basale 6 mesi Valore di p Capacit polmonare 123 6 15 7 121 4 12 3 0 653 totale pred rivedere i parametri per la selezione dei candidati al TTEP Per rispondere a questi interrogativi sono comunque necessari ampi studi clinici randomizzati E ancora difficile paragonare i risultati del TTPE con quelli della RVP In primo luogo il pi ampio studio riguardante il TTPE comprende un massimo hee ro n n ere di 20 pazienti5 7 10 11 e in secondo luogo il TTPE pred 5 12 11 f _ ea a _ FEV pred 3054108 281478 0139 rivolto a pazienti in condizioni cliniche particolar DLCO pred 222 47 10 3 24 41 12 4 0 562 POs mm Hg 67 3 8 4 62 15 3 0 334 PCO mm Hg 43 9 5 2 45 7 5 8 0 245 Test 6 minuti cammino m 257 2 118 8 282 5 111 3 0 339 I dati sono espressi come medie deviazione standard sottoposti a TTEP I dati in nostro possesso suggeri scono che il trattamento broncoscopico mediante VBU dell enfisema eterogeneo prevalentemente localizzato ai lobi superiori una procedura sicura potenzialmente reversibile con una bassa percen tuale di complicanze e assenza di mortalit intraope ratoria che determina un miglioramento limitato nel tempo ma significativo della qualit di vita dei pa zienti misurato mediante il QRSG e l indice BODE
121. anno presentato una miglio rata funzione polmonare in seguito al trattamento con TOBI Nei pazienti con un isolato di P aeruginosa con una MIC 128 ug ml prima del trattamento meno probabile il manifestarsi di una risposta clinica Tuttavia negli studi controllati in confronto con placebo sette su 13 pazienti 54 che hanno acquisito isolati con MICs 128 ug ml nel corso dell uso di TOBI hanno presentato una migliorata funzione pol monare In base a dati in vitro e o a esperienze ottenute nell ambito di studi clinici possibile supporre che gli organismi associati a infe zioni polmonari nella FC rispondano alla terapia con TOBI nel modo seguente Sensibile Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Non sensibile Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes xylosoxidans Il trattamento con TOBI nell ambito di studi clinici ha fatto rilevare un piccolo ma chiaro aumento delle concentrazioni inibitorie minime di tobramicina amikacina e gentamicina per isolati di P aeruginosa testati Ogni 6 mesi aggiuntivi di trattamento ha prodotto un aumento incrementale di ampiezza simile a quello osservato nei 6 mesi degli studi controllati II meccanismo di resistenza all aminoglicoside pi pre valente osservato negli isolati di P aeruginosa di pazienti affetti da FC cronica l impermeabilit definita come una perdita generale di suscettibilit a tutti gli aminoglicosidi P aeruginosa isola
122. ano il paziente devono essere salvaguardati se le immagini sono conservate elettronicamente LIMITI DELLECOGRAFIA Prima di usare l ecografia per tutte le toracentesi ci sono alcuni aspetti che bisogna considerare In primo luogo non esistono studi in cieco randomizza ti che dimostrino un miglioramento degli outcome Poich sarebbe difficile se non impossibile dise gnare questi trial dobbiamo necessariamente basar ci su un evidenza di grado B Gli pneumologi esperti posso effettuare una toracentesi in tutta sicurezza senza l eco guida In questo momento i rischi e 64 benefici di effettuare una toracentesi eco guidata devono essere valutati da caso a caso Ovviamente i benefici che sia lo pneumologo a effettuare la tora centesi rispetto al radiologo consistono nella conti nuit della gestione nella garanzia che si stia effet tuando la procedura appropriata diagnostica vs terapeutica e nel fatto che lo pneumologo adde strato a interpretare i risultati delle analisi del li quido pleurico e pu fornire un follow up specifico Ci sono casi comunque in cui lo pneumologo che non effettua l ecogratia chiede al collega radiologo di effettuare la procedura Inoltre alcune piccole raccolte saccate si drenerebbero meglio con la guida della TC piuttosto che dell eco In secondo luogo esistono diversi apparecchi disponibili ciascuno con specifici vantaggi o svantaggi L investimento inizia le pu es
123. are e analizzare informazioni sul metabolismo attivita fisica e stile di vita dei vostri pazienti in condizioni assolutamente free living Il sistema comprende la SenseWear Armband und strumento medicale indossabile comodo validato scientificamente portato sulla parte posten ore del braccio La Armband registra in continuo una seme di dati fisiologici mentre il vostro Pate vive la propria wild normale senza interruzioni pEr fiori Pion di amp guit SENSON MEDICS italia ar Cornice Meda Halia Sal Via G Bme 15 10133 Miler ia Tel oT TTT Fas 9907 27741750 E mail in Peet eerie ree it Cole aris wear er ar rel I Harm oand IE ar diversi quadri patologici ll ostruzione bronchi nica pri z n a as ta sha Mal chel atte i citta EG PR ge Pe Pa va hi a i Riassunto delle caratteristiche del prodotto 1 DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Symbicort 320 9 microgrammi inalazione polvere per inalazione 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Ogni dose inalata dose che fuoriesce dal boccaglio contiene budesonide 320 microgrammi inalazione e for moterolo fumarato diidrato 9 microgrammi inalazione Symbicort 320 9 microgrammi inalazione fornisce quan tit di budesonide e di formoterolo pari a quelle fornite dai corrispondenti monocomposti Turbohaler precisamen te 400 microgrammi inalazione di budesonide dose erogata e 12 microgrammi inalazione di formote
124. armaci antiasmatici Non scontato da questi report se questi pazienti avevano un eosinofi lia delle vie aeree che era associata con uno sca dente controllo asmatico Se non lo era difficile prevedere come hMoAb potesse migliorare il con trollo dell asma 58 Se queste osservazioni con anti IL5 hMoAb o SIL 4R fossero supportate in studi futuri vi potreb be essere sufficiente evidenza per concludere che le citochine Th2 non sono importanti nella patogenesi dell asma Non necessariamente In effetti sarebbe un errore fondamentale trarre questa conclusione Questo perch il blocco degli eventi Th2 mediati non necessariamente invertir rapidamente la pato logia rilevante dal punto di vista fisiologico che era infatti direttamente causata dai mediatori Th2 Una prima evidenza dai modelli di topo di stimolo aller genico cronico suggerisce che alterando il pattern di citochine Th2 si possono avere effetti maggiori nello sviluppo di un rimodellamento delle pareti delle vie aeree funzionalmente importante Pertanto im portante ricordare che la mancanza di un rapido ef fetto clinico non deve essere considerata come una prova che una specifica citochina non coinvolta nella patogenesi dell asma Piuttosto pu essere un indicazione che la terapia deve essere iniziata pi precocemente nel corso della malattia I disegni del lo studio richiesti per valutare i ruoli di IL 4 o IL 13 che non hanno effetti diretti
125. ati Dopo aggiustamento per il VEMS il Vo peak in grado di migliorare la predizione della distanza percorsa durante il test del cammino R aumentato di 0 395 p lt 0 005 del tempo di salita della scala R aumentato di 0 262 p lt 0 005 della auto valutazione della fun zionalit fisica R aumentato di 0 109 p lt 0 005 e della qualita di vita R aumentato di 0 044 p lt 0 005 Soltanto il Vo peak in grado per predire la qualit di vita connessa alla fatica R 0 094 p lt 0 005 Conclusione Dopo aggiustamento per il VEMS il VO peak migliora in modo significativo la predizione della funzionalit fisica e della qualit di vita in pazienti con BPCO Questi risultati forniscono un ulteriore supporto all uso del VO peak nella valutazione multidimensionale dei BPCO pazienti con BPCO CHEST Edizione Italiana 2006 3 16 22 Parole chiave Test dell esercizio fisico massimo consumo di ossigeno funzione polmonare qualit di vita Abbreviazioni ATS America Thoracic Society CRQ Chronic Respiratory Questionnarie GOLD Global Obstructive Lung Disease VO peak consumo massimo di ossigeno Dal Department of Health and Exercise Science e Section on Pulmonary and Critical Care Medicine Department of Medi cine Wake Forest University Winston Salem NC Supportato dai fondi HL 53755 and AG 21332 National Insti tutes of Health Manoscritto ricevuto il 10 agosto 2005 revisione accet
126. atoide 7 9 62 F 28 06 49 Tromboembolia venosa 8 10 70 M 19 05 47 Ca laringe 6 ll 80 M 25 76 106 Insuff cardiaca congestizia ipertensione arteriosa 9 12 67 F 22 67 100 6 13 65 M 26 58 120 Sindrome dell apnea ostruttiva del sonno 5 14 69 M 20 07 46 7 15 74 M 22 95 114 Insuff cardiaca congestizia fibrillazione atriale 8 16 53 M 24 91 60 6 17 63 F 25 30 40 T 18 60 F 23 15 39 8 19 64 M 21 34 52 6 generazione VBU da 4 mm a causa di una via aerea particolarmente stenotica E stato necessario riposizionare tre valvole A parte i 12 pazienti con occlusione lobare completa abbiamo osservato 2 casi di atelettasia entrambi dopo il posizionamento di VBU di prima generazione Tabella 2 Degenza sede delle valvole quantit e tipo di valvole eventi avversi nel follow up in pazienti sottoposti a TTPE Polmone N Degenza Valvole Tipo Complicanze Paziente gg n Destro Sinistro valvola PO Eventi avversi nel follow up 1 9 3 B1 B2 B3 VBU Pneumotorace Polmonite 14 m Tromboembolia 20 m 2 3 B1 B2 Bl 2 VBU Nessuno Nessuno 3 12 3 B1 B2 Bl 2 VBU Espettorato Polmonite VM 18 m rimozione 4 2 3 B1 B2 Bl 2 VBU Nessuno Frattura vertebrale polmonite VM 8 m rottura tendine di Achille 19 m 5 2 5 B1 B2 B3 Bl 2a Bl 2b VBU Nessuno Polmonite 23 m 6 2 4 B1 B2 Bl 2a Bl 2b VBU Nessuno Nessuno 7 2 3 B1 B2 B3 TS Nessuno Nessuno 8 4 3 B1 B1 2a B3a TS Broncospasmo Polmonite VM tubercolosi
127. atto Il VEMS valuta soltanto il grado di danno del polmone e non la compromis sione di altri sistemi che sono in relazione con la funzionalit fisica e la qualit di vita Dato che molti pazienti con BPCO presentano anche importanti comorbilit e la presenza di comorbilit si associa ad una diminuita funzionalit fisica ed a una ridotta qualita di vita 9 15 c la necessit di una misura pi completa del danno fisiologico Sia ATS che l American College of Chest Physi cians raccomandano l uso dell esercizio fisico e la misurazione del consumo massimo di ossigeno Vo peak per classificare i pazienti con BPCO Tale parametro fornisce infatti una valutazione globale delle risposte integrate di un certo numero di siste mi fisiologici che non possono essere valutati ade guatamente misurando la funzione di un singolo sistema 1 Tuttavia pochi sono gli studi che dimo strano che il VO peak sia in grado di predire la fun zione fisica o la qualit di vita nei pazienti con BPCO 7 Inoltre non ci sono studi che dimostrino se la misurazione del Vospeak possa effettivamente aggiungere potenza di predizione al VEMS Per tanto lo scopo principale di questo studio stato di determinare se il VO peak possa effettivamente au mentare il potere di predizione del VEMS nei con fronti della funzionalit fisica e della qualit di vita MATERIALI E METODI Pazienti Questo studio ha incluso 291 pazienti con BPCO Linclusione nello s
128. aumento eccessivo della pressione arteriosa 4 saturazione misurata con pulsossi metro uguale o inferiore ad 88 Il consumo dell ossigeno stato misurato per mezzo di un sistema metabolico CPX D Medical Graphics Corporation Tutti i valori sono stati raccolti durante un periodo 60 secondi e riportati come valori per minuto Il valore pi alto di consumo dell ossigeno misurato per un pe riodo completo di 60 secondi rappresentava il Vo peak La cali bratura del sistema stata effettuata prima di ogni prova secon do le istruzioni del costruttore Tutti i gas di calibratura erano gas standard certificati analizzati secondo l analisi di Haldane Funzionalit fisica La funzionalit fisica stata auto stimata sulla base delle do mande sulla performance fisica dello studio Fitness Arthritis and Senior Trial Questo strumento comprende 23 valutazioni relative alla difficolt nell effettuare le attivit della vita quoti diana e richiede ai pazienti un auto valutazione delle difficolt che pu variare tra 1 normalmente non ho nessuna difficolt e 5 incapace di eseguirla e si basa sulla stima dei problemi insorti nel mese appena precedente all arruolamento Sulla base del presente campione le 23 domande hanno un valore a di Cron bach pari a 0 92 Inoltre la funzionalit stata stimata sulla base di due differenti prove fisiche il test del cammino e l ascensione cronometrata di una scala Il test del cammin
129. azienti asmatici erano istruiti a continuare l assunzione di tutti i loro far maci ad eccezione dei B agonisti inalatori a lunga durata d a zione per 48 ore e di salbutamolo solfato e ipratropio bromuro inalatori per 6 ore prima dell esame stata misurata la funzio nalit polmonare inclusi i volumi polmonari la capacit di diffu sione con respiro singolo e le pressioni di ritorno elastico del pol mone nella statica usando un pletismografo di flusso a pressione Articoli originali compensata Modello 6200 Autobox Sensor Medics Viasys Yorba Linda CA con tecniche simili a quelle precedentemente pubblicate 21 3733 stata usata una frequenza lt 1 Hz per evitare la sottostima della pressione alveolare misurata alla bocca che potrebbe portare ad un falso aumento del volume di gas tora cico In tutti gli asmatici sono stati studiati i valori basali In aggiunta 25 asmatici scelti a caso stabili da almeno 3 settimane sono stati rivalutati dopo l inizio dello studio per valutare la riproducibilit individuale a lungo termine della spirometria e del FENO basali Condizione clinica Una riacutizzazione asmatica era definita come instabilit cli nica caratterizzata da tosse incontrollata respiro sibilante costri zione toracica e o dispnea che richiedeva il ricorso ad un ciclo di 7 14 giorni di corticosteroidi orali o parenterali a scalare Tutti i pazienti ad eccezione di 4 sono stati seguiti Comunque nella
130. azione sia videofluorosco pica che manometrica abbastanza utile per valu tare nel tempo la funzione deglutitoria nei pazienti con SLA Il controllo dei pazienti con SLA riguarda diverse branche Lo pneumologo pu svolgere un ruolo im portante nel migliorare la loro qualit di vita La sia lorrea un fattore di rischio per la polmonite trat tata con farmaci anticolinergici come l atropina o la mitriptilina assunte oralmente la ioscina per via transdermica il glicopirrolio bromide per via sotto cutanea o mediante gastrostomia Si consigliano la terapia del linguaggio e tecniche per facilitare la masticazione affinch si prevengano le aspirazioni Poich questi pazienti sono pi soggetti alle aspira zioni associate ad infezioni polmonari gli antibiotici dovrebbero essere subito istituiti qualora vi fosse un sospetto clinico di infezioni delle vie respiratorie superiori o inferiori Dovrebbe essere anche sommi nistrata la vaccinazione annuale contro l influenza La ventilazione assistita applicata secondo varie modalit il trattamento di scelta nei pazienti con Postgraduate education corner SLA e disturbi del respiro durante il sonno e ipoto nia della muscolatura respiratoria La ventilazione non invasiva durante la notte NIV in modalit BIPAP due livelli di pressione positiva nelle vie aeree che applica differenti livelli di pressione posi tiva nella inspirazione e nella espirazione rispett
131. bbassavano dopo terapia cor ticosteroidea 5 Il ruolo dell infiammazione nella patogenesi delle SDB nei bambini sta diventando sempre pi chiaro nell ultimo decennio Linfiammazione sistemica rappresentata dagli aumentati livelli della proteina C reattiva stata rilevata nel siero di pazienti adulti 5 e di bambini con SDB e correlata col grado di gra vit della patologia In pi l infiammazione locale delle alte vie respiratorie stata adesso descritta in adulti con SDB 1214 e tali cambiamenti infiamma tori sono stati associati ad un alterato innervamento della mucosa delle alte vie aeree e ad una ridotta funzionalit muscolare dilatatoria delle prime vie re spiratorie in adulti con SDB 38 39 Pertanto i processi infiammatori sembrano essere un elemento intrin seco costitutivo della patogenesi e delle disfunzioni delle alte vie aeree nelle SDB Da notare come un attenta analisi dei potenziali fattori confondenti tra i nostri pazienti come atopia rinite asma e precedenti allergie suggerisce che le concentrazioni di leucotrieni nell EBC sono aumen tate nei SDB pediatrici indipendentemente da que sti fattori confondenti E anche importante enfatiz zare che non possibile escludere una contamina zione nell EBC dalle basse vie aeree usando il nostro metodo di raccolta e perci bisognerebbe considerare CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 33 i nostr
132. bbreviazioni IC intervallo di confidenza TVP trombosi venosa profonda DE dipartimento d emergenza EP embolia polmonare EP positivit per embolia polmonare EP negativit per embolia polmonare temperatura ambiente L utilizzo prevede poche l embolia polmonare EP in un dipartimento di emergenza DE dovrebbe essere rapida poco co stosa accurata e semplice da attuare Il test del D dimero Simply D dimer Agen Biomedical Bri sbane Australia mono uso con cartuccia per il test di immunofiltrazione confezionata singolarmen te I kit ed i reagenti possono essere conservati a 46 gocce di sangue intero seguite da poche gocce di tampone Il risultato del test pronto in 10 minuti al letto del paziente Il costo inferiore a 20 dollari Tuttavia per garantire la sicurezza del paziente e mantenere uno standard di cura apprezzabile ogni strategia di screening per PEP deve avere una sensi bilit e una specificit sufficientemente alte da pro Articoli originali durre in maniera attendibile una probabilit post test lt 1 0 Pochissimi studi pubblicati hanno preso in considerazione la sensibilit e la specificit del test del D dimero per la diagnosi dell EP I ricercatori temono che i test del D dimero di ti po qualitativo posseggano una sensibilit diagnostica pi bassa rispetto a quelli di tipo quantitativo che stanno diventando sempre pi ampiamente utilizzati nei DE
133. cal trial setting Thorax 1999 54 995 1003 31 Guyatt GH Townsend M Berman LB et al Quality of life in patients with chronic airflow limitation Br J Dis Chest 1987 81 45 54 32 Wijkstra PJ TenVergert EM van der Mark TW et al Relation of lung function maximal inspiratory pressure dyspnoea and quality of life with exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease Thorax 1994 49 468 472 33 Oga T Nishimura K Tsukino M et al Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease role of exercise capacity and health status Am J Respir Crit Care Med 2003 167 544 549 34 Celli BR Cote CG Marin JM et al The body mass index airflow obstruction dyspnea and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2004 350 1005 1012 Articoli originali Articoli originali Affidabilit validit e sensibilit del test del cammino di 2 minuti per valutare la capacit di esercizio nei pazienti con BPCO Amy S Y Leung MSc Prof Dip Physio Kam Keung Chan MBBS Kevin Sykes PhD MSc K S Chan MBBS FCCP Scopo Analizzare l affidabilit la validit e la sensibilit del test del cammino di 2 min UTI 2MWT in pazienti cinesi affetti da BPCO moderato grave Metodi Questo studio stato strutturato in due parti Quarantasette pazienti con BPCO stabile di grado moderato grave hanno partecipato alla prima parte dello studio pe
134. che non tutte le confezioni siano commercializzate 6 6 Istruzioni per impiego la manipolazione e lo smaltimento Nessuna istruzione particoalre 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO AstraZeneca S p A Palazzo Volta Via F Sforza Basiglio MI 8 NUMERO DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO T Turbohaler da 60 dosi A C 035194214 M 9 DATA DI PRIMA AUTORIZZAZIONE RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE Gennaio 2006 A 3 Recognized around the world as the authority in clinical chest medicine CHEST 2006 provides relevant updates on patient care strategies at over 175 education sessions board review ACCP evidence based published science sessions for the pulmonary guidelines presentations to during literature review disease and critical care incorporate best standards sessions medicine board subspecialty into your practice i i x in patient examinations i i a firsthand look simulation exercises for at original investigative hands on clinical reality research to preview new experiences science Breathe easy in Salt Lake City Utah recently joined the growing number of states enacting the Clean Indoor Air Act OCTOBER 21 26 2006 SALT LAKE CITY UTAH Committed to professional growth CHEST 2006 features diverse development opportunities to help you advance your career with renowned on key issues you international faculty face daily in your practice at l l Wednesday afterno
135. ckway Jones K The emergency department utility of Simplify D dimer TM to exclude pul monary embolism in patients with pleuritic chest pain Ann Emerg Med 2005 46 305 310 4 Jones AE Tayal VS Sullivan DM et al Randomized con trolled trial of immediate versus delayed ultrasound to iden tify the cause of nontraumatic hypotension in emergency department patients Crit Care Med 2004 32 1703 1708 5 Kline JA Johnson CL Webb WB et al Prospective study of clinician entered research data in the emergency department using an internet based system after the HIPAA Privacy Rule BMC Med Inform Decis Mak 2004 2005 4 17 6 Runyon MS Webb WB Jones AE et al Comparison of the unstructured clinician estimate of low clinical probability for pulmonary embolism to the Canadian score or the Charlotte rule Acad Emerg Med 2005 12 587 593 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 51 7 Wells PS Anderson DR Rodger M et al Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism increasing the models utility with the SimpliRED D dimer Thromb Haemost 2000 83 416 420 8 Kline JA Nelson RD Jackson RE et al Criteria for the safe use of d dimer testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism a multicenter United States study Ann Emerg Med 2002 39 144 152 9 Brown MD Vance SJ Kline JA An emergency department guideline for the diagnosis of pulmonary embolis
136. co con analisi post hoc dei dati ha evidenziato che le riacutizzazio ni che richiedono almeno un ciclo di corticosteroidi 100 da REL LI RIE ELE Lid Lei n 9 75 PE TELIT n 4 p 0 02 n 18 p 0 01 25 n 13 p lt 0 001 pazienti liberi da riacutizzazione O 0 0 2 5 5 0 7 5 10 0 Mesi FENO normale FEV normale FENO normale FEV alterato FENO alterato FEV normale FENO alterato FEV alterato 12 5 15 0 17 5 20 0 FIGURA 4 Curva di Kaplan Meier per la prima riacutizzazione asmatica con sottogruppi stratificati in base al normale o alterato valore di FEV del predetto e di FENO 6 per via orale o parenterale sono state riscontrate in 22 dei 44 asmatici non fumatori in trattamento cli nicamente stabili da almeno 6 settimane con limita zione del flusso da lieve a grave Il 91 di tutte le riacutizzazioni 20 su 22 casi sono state riscontrate in asmatici con valori basali di FEV lt 76 del teo rico il 59 di tutte le riacutizzazioni sono state riscontrate quando il FENO era 28 ppb Gli asmatici con valori basali di FEV lt 76 del teorico e FENO gt 28 ppb avevano un LR di 5 94 e probabilit di avere una riacutizzazione in 18 mesi dell 85 Gli asmatici con FEV gt 76 e FENO lt 28 ppb avevano un LR di zero e probabilit di avere una riacutizzazione in 18 mesi pari a zero Kharitonov e coll hanno dimostrato un eccellen te riproducibilit del
137. criterio di Charlotte mostrata in Figura 2 dimostra che i pazienti con basso rischio di EP iden tificati sia con l approccio non strutturato lt 15 che con il metodo di Charlotte lt 2 avevano una fre quenza di EP rispettivamente di 2 7 IC al 95 1 9 3 6 e di 2 9 IC al 95 2 2 3 9 Quando la regola di Charlotte era negativa la frequenza di EP era di 3 9 IC al 95 3 1 4 8 La Tabella 2 mostra i risultati del test del D dimero dell intera coorte sia per i pazienti con baso rischio di EP identificati con metodo non strutturato e punteggio canadese sia quelli con regola di Char lotte negativa La sensibilit e specificit per il test del D dimero dell intera coorte era di 80 6 e 72 5 rispettivamente Questi dati non cambiavano in maniera significativa quando 1 pazienti venivano selezionati sulla base dei tre differenti tipi di proba bilit pre test Se la probabilit pre test non veniva considerata 1612 pazienti dell intera coorte avevano il test del D dimero negativo di cui 21 1 3 IC al Articoli originali B 1800 1600 1600 1400 1400 N N O D 0 1200 1200 Cc Cc 1000 2 1000 Ee Cc Cc 2 S 800 S 800 o Q D D S 600 S 600 E E m Z 400 Z 400 200 200 0 3 0 lt 15 15 40 gt 40 lt 2 2 6 gt 6 Probabilit pre test non strutturata Punteggio canadese C 2500 2000 N 0 N I 2 1500 Cc O N o 1000 5 O O E gt Z 500 gri
138. cura dei pazienti con BPCO Le linee guida della Global Initiative for Chronic 14 Obstructive Lung Disease per la BPCO34 raccoman dano che la spirometria sia eseguita nel follow up 4 6 settimane dopo la riacutizzazione Queste racco mandazioni sembrano basarsi sull esperienza clinica poich non vi evidenza sul ruolo della spirometria dopo la riacutizzazione In questo studio la spirome tria di follow up stata eseguita solo nel 13 dei pazienti che avevano avuto una risacerbazione entro 8 settimane dall inizio dell evento Questo solleva i dubbi sulla percezione da parte dei medici dell uti lit della spirometria in seguito a riacutizzazione poich la spirometria non utilizzata nella pratica clinica nel sistema sanitario sanitario del VHA Se il ridotto uso della spirometria sia il risultato delle conoscenze dei medici o del loro atteggiamento o delle loro convinzioni una domanda importante Il contesto in cui la spirometria stata utilizzata co stantemente in questa analisi riguarda le procedure chirurgiche Prima delle procedure chirurgiche i me dici sono interessati a conoscere la funzione respira toria del paziente presumibilmente per decidere se il paziente con BPCO sia in grado di tollerare lane stesia generale e la procedura chirurgica e se siano necessarie ulteriori precauzioni per il paziente In questo studio vi era un uso equivalente della spiro metria prima dell intervento a pre
139. d airway inflammation Am J Respir Crit Care Med 1999 160 640 647 10 Hallden G Hellman C Gronneberg R et al Increased levels of IL 5 positive peripheral blood eosinophils and Iymphocytes in mild asthmatics after allergen inhalation provocation Clin Exp Allergy 1999 29 595 603 11 Sehmi R Woods L Watson RM et al Allergen induced increases in IL 5 a subunit expression on bone marrow derived CD34 cells from asthmatic subjects a novel marker of progenitor cell commitment towards eosinophil differenti ation 12 Wills Karp M Luyimbazi J Xu X et al Interleukin 13 central mediator of allergic asthma Science 1998 282 2258 2261 13 Robinson DS Hamid Q Ying S et al Predominant TH 2 like bronchoalveolar T lymphocyte populations in atopic asthma N Engl J Med 1992 326 298 304 14 Caramaschi P Biasi D Colombatti M et al Anti TNFa the rapy in rheumatoid arthritis and autoimmunity Rheuma tology International 2006 26 209 214 15 Siddiqui MAA Scott LJ Infliximab a review of its use in Crohn s disease and rheumatoid arthritis Drugs 2005 65 2179 2208 16 Hawrylowicz CM Regulatory T cells and IL 10 in allergic inflammation J Exp Med 2005 202 1459 1463 17 Tang C Inman MD van Rooijen N et al Th type 1 stimu lating activity of lung macrophages inhibits Th2 mediated allergic airway inflammation by an IFN dependent mech anism Immunol 2001 166 1471 1481 18 Boxall C Holgate ST Davies DE The contribution
140. del FEV del 20 Trentadue pazienti erano normopercettivi PB 2 1 4 lt 5 unit arbitrarie ua 7 pazienti erano iperpercettivi PB 2 5 ua e 10 pazienti erano ipoper cettivi PB lt 1 4 ua I sottogruppi di linguaggio erano equamente distribuiti attraverso i sot togruppi percettivi Conclusioni Nei pazienti con asma clinicamente stabile PB ed il linguaggio della dispnea contribuiscono indipendentemente alla definizione della condizione di malattia Peraltro si potrebbe prendere in considerazione la possibilit che tale indipendenza sia dovuta ad un errore statistico di tipo B CHE ST Edizione Italiana 2006 3 83 Parole chiave broncocostrizione costrizione toracica lavoro sforzo respiratorio Abbreviazioni ua unit arbitrarie IC capacit inspiratoria NS non significativo PB percezione della bron cocostrizione alla caduta del FEV del 20 PC concentrazione provocativa di metacolina che causa una caduta del FEV del 20 ASMA Dal Dipartimento di Medicina Interna Dott Coli Picariello Scano e Duranti Sezione di Immunologia e Malattie dell Appa rato Respiratorio Universit di Firenze e Fondazione Don C Gnocchi Dott Stendardi Grazzini e Binazzi Sezione di Riabi litazione Respiratoria Pozzolatico Firenze Firenze Italia Manoscritto ricevuto il 21 settembre 2005 revisione accettata ll febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz
141. del personale si usa il modificatore 26 Poi ch il rimborso per la componente tecnica pi alto di quello per la competenza professionale pu essere pi conveniente per l ufficio o la divisione del medico acquistare l ecografo piuttosto che usare quello dell ospedale A Boston il rimborso per il co dice 76942 pari a 175 00 138 56 per l apparec chiatura 36 44 per il personale e il rimborso per il codice 76937 di 38 13 21 25 per l apparec chiatura 16 88 per il personale www cms hhs gov apps ptslookup E responsabilita del medico assicurarsi dell adde bitamento dei costi e della giusta documentazione e il lettore dovrebbe conoscere le richieste locali delle compagnie di assicurazione e degli esperti di adde bitamento E anche importante discutere la questio ne con la terza parte pagante poich pu succedere che questa richieda una lettera dal responsabile della radiologia dell istituto che dichiara la vostra competenza Questo un altro dei motivi per cui opportuno che le nostre societ assumano un ruolo attivo per fare in modo che noi stessi siamo in grado di determinare le competenze Inoltre per usare i codici CPT indispensabile un adeguata documentazione Per l ecografia deve essere conservata una copia cartacea o non delle immagini Questo deve essere fatto in rispetto delle linee guida dellaHealth Insurance Portability and Accountability Act e tutti i dati che identific
142. di training degli studenti BIBLIOGRAFIA 1 Light RW Pleural diseases 4th ed Philadelphia PA Lippin cott Williams amp Wilkins 2001 2 Gryminski J Krakowka P Lypacewicz G The diagnosis of pleural effusion by ultrasonic and radiologic techniques Chest 1976 70 33 37 Topics in practice management 3 Yu CJ Yang PC Wu HD et al Ultrasound study in unilateral hemithorax opacification Image comparison with computed tomography Am Rev Respir Dis 1993 147 430 434 4 Mayo PH Goltz HR Tafreshi M et al Safety of ultrasound guided thoracentesis in patients receiving mechanical venti lation Chest 2004 125 1059 1062 5 Rozycki GS Pennington SD Feliciano DV Surgeon per formed ultrasound in the critical care setting its use as an extension of the physical examination to detect pleural effu sion J Trauma 2001 50 636 642 6 Beckh S Boleskei PL Lessnau KD Real time chest ultra sonography a comprehensive review for the pulmonologist Chest 2002 122 1759 1773 7 Mathis G Thoraxsonography part I Chest wall and pleura Ultrasound Med Biol 1997 23 1131 1139 8 Tsai TH Yang PC Ultrasound in the diagnosis and manage ment of pleural disease Curr Opin Pulm Med 2003 9 282 290 9 Hirsch JH Rogers JV Mack LA Real time sonography of pleural opacities AJR Am J Roentgenol 1981 136 297 301 10 Yang PC Luh KT Chang DB et al Value of sonography in determining the nature of pleural effusion analysis of 320 cases
143. di 180 pg di salbutamolo con MDI 39 32 Lieve si riferisce a FEV 2 80 del predetto mode rato a FEV tra il 79 e 61 del predetto e grave a FEV lt 61 del predetto Tutti gli asmatici studiati hanno dato il loro consenso infor mato alla partecipazione allo studio Questo studio stato appro vato dal Comitato Etico istituzionale Si tratta di uno studio di 18 mesi prospettico non randomizzato in aperto non placebo controllato con l intento di trattare tutti gli asmatici con l analisi dei dati post hoc Tutti i pazienti dovevano essere controllati nel l ambulatorio almeno una volta al mese Misurazione dello scambio di gas NO esalato Come riportato in precedenza FENO stato misurato ad un flusso espiratorio di 100 mL s usando un analizzatore a che miluminescenza Sievers NOA 280 Ionics Instruments Boulder CO con differenti resistori per il flusso aereo Ionics Boulder CO Abbiamo usato le linee guida come precedentemente rac comandato 33 39 L NO esalato stato misurato a tre flussi espira tori costanti separati 100 150 e 200 mL s in triplicato e la media di tre valori ottenuti entro il 10 di ciascuno stata usata per calcolare il massimo flusso di NO bronchiale flusso di NO nelle vie aeree di grosso calibro J awNO e PNO delle piccole vie alveolare CANO usando la tecnica di Tsoukias e Gorge 36 Valutazione della funzionalit polmonare Se clinicamente stabili per almeno 6 settimane i p
144. dio abbiamo trovato una correlazio ne statisticamente significativa anche se modesta tra il VEMS e la funzionalit fisica auto valutata Questi risultati sono in accordo con quelli di Manni no e coll che hanno segnalato come Vostruzione grave e moderata basata su una modifica dei criteri GOLD sia associata con un pi alto fattore di ri schio di presenza di limitazioni funzionali auto valu tate Sorprendentemente Mannino e coll 3 hanno sottolineato che un alta percentuale dei soggetti con un danno funzionale respiratorio non segnala alcuna limitazione funzionale questi stessi autori suggeri scono che la popolazione tenda a sottostimare le li mitazioni funzionali Sembra che malgrado le corre lazioni statisticamente significative il VEMS non sia un buon predittore delle limitazioni funzionali Se il VEMS fosse un buon predittore delle limitazioni funzionali e se la ragione per la quale i pazienti non riportano limitazioni funzionali fosse la loro sotto stima allora ci saremmo aspettati di trovare correla zioni pi forti tra il VEMS i le misure di perfor mance fisica Tuttavia i nostri risultati dimostrano il contrario Gli studi precedenti 32 hanno trovato correla zioni deboli o non significative fra il VEMS ed i vari domini di qualit di vita correlata con la salute valu tata con il CRQ Il fatto che abbiamo trovato una debole ma significativa correlazione fra il VEMS ed il solo dominio della padronanza avva
145. duzione della formazione di granulomi 1 caso su 10 al controllo a 12 mesi Controlli funzionali Diciotto pazienti hanno completato il follow up a e 3 mesi 14 a 6 mesi 11 a 12 mesi e 5 a 24 mesi FIGURA 3 Il controllo a 6 mesi mostra una VBU TS nel segmento B3 con secrezioni mucose in alto a sinistra A immagine TC di una VBU TS nel segmento B1 in alto a destra B e una VBU nel seg mento B3 al controllo a 24 mesi in basso C CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 41 FIGURA 4 Una VBU TS perfettamente funzionante al controllo a 30 giorni chiusa a sinistra A aperta a destra B Per quanto riguarda gli indici di funzionalit respira toria stato osservato un miglioramento statistica mente significativo nel test del cammino di sei minuti ad 1 mese Tabella 3 Si deve notare che 6 pazienti su 18 hanno raggiunto un incremento sulla loro distanza basale di 54 metri valore minimo clini camente significativo secondo Solway e coll e Re delmeier e coll L indice BODE aumentato a 3 mesi p 0 002 Una tendenza in positivo stata anche osservata a 6 12 e 24 mesi rispettivamente in 4 pazienti su 14 in 4 su 11 e in 1 su 5 Il TTPE non ha evidenziato un effetto significativo sui volumi polmonari statici anche se si verificata una minima riduzione del VR Tabella 4 L incremento del FEV o del FVC maggiore del FIGURA 5 Granuloma circostante una VBU posizionata nel
146. e Berry e coll 29 hanno ri portato una buona concordanza tra aumentati livelli di CANO e presenza di eosinofili nel BAL Le osservazioni di Mauad e colleghi hanno dimostrato una riduzione e frammentazione delle fibre elasti che subepiteliali a livello delle vie aeree prossimali nell asma fatale Mauad e coll hanno anche osser vato una frammentazione e riduzione delle fibre ela stiche che collegano i piccoli bronchioli al parenchi ma polmonare ma non a livello degli alveoli distali Queste alterazioni strutturali potrebbero contribuire sia alla perdita di elasticit polmonare descritta in questo lavoro e precedentemente 37 38 che all inter ruzione dell interdipendenza vie aeree parenchima In conclusione le misurazioni del FEV del teo rico post broncodilatatore e del FENO in pazienti affetti da asma non fumatori in trattamento e in fase di stabilit clinica potrebbero aiutare a stratifi care il rischio per successive riacutizzazioni Sono necessari ulteriori studi per validare e confermare i valori soglia del FEV del teorico e del FENO Infine importante determinare il ruolo terapeu tico di alte dosi di corticosteroidi e o di altri antiin fiammatori nel ridurre i livelli di FENO migliorare la limitazione al flusso e ridurre le riacutizzazioni asmatiche RINGRAZIAMENTI Ringraziamo Christy Kirkendall e Michelle Curry per l arruolamento e la coordinazione dei pazienti e Aia White Podue e D
147. e VAP 66 Ilana Porzecanski David L Bowton A 13 A 14 CHEST PULMONARY AND CRITICAL CARE PEARLS Un uomo di 52 anni con sonnolenza diurna scialorrea e fascicolazioni facciali Abhilasha Ahuja Dipti Gothi Jyotsna M Joshi MEDICAL WRITING TIPS OF THE MONTH Come gli autori possono superare la difficolt dell inglese come lingua internazionale John R Benfield Christine B Feak ABSTRACT ARTICOLI ITALIANI Indice continua 74 78 81 la luna NO qdoctorshop it IL NEGOZIO ON LINE DEDICATO AL MEDICO SPIROBANK il i i j orum ee g ne Elaa T pr 4 500 prodott per tutte le specialit i marchi delle aziende pi prestigiose ordini semplici senza nessun quantitativo minimo finanziamenti a tasso zero consegne veloci in tutta Italia ordini telefonici 343 343 da rota hema da cfbsrgiorne cred be wew doctorshop it 400 964441 Perla salute e la sicurezza dei Pazienti Abbiamo cura sempre Siamo costantemente impegnati a fornire alla Sanit Pubblica ed a quella Privata soluzioni innovative ed elficaci sia in ospedale che al domicilio dei Pazienti Abbiamo sviluppato una gamma completa di gas larmaceutici apparecchiature elettromedicali e servizi ad alto valore aggiunto che consentono l applicazione di letapie respiratorie sempre pi moderne sicure Munara Verde 11010033 www lindemedicale it Linja Waea Muti Vogliamo essere v
148. e care units Clin Chest Med 1999 20 303 316 14 Richards MJ Edwards JR Culver DH et al Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States National Nosocomial Infections Surveillance System Crit Care Med 1999 27 887 892 15 Wunderink RG Woldenberg LS Zeiss J et al The radiologic diagnosis of autopsy proven ventilator associated pneumonia Chest 1992 101 458 463 72 16 Fartoukh M Maitre B Honore S et al Diagnosing pneumo nia during mechanical ventilation the clinical pulmonary infection score revisited Am J Respir Crit Care Med 2003 168 173 179 17 Niederman MS Gram negative colonization of the respira tory tract pathogenesis and clinical consequences Semin Respir Infect 1990 5 173 184 18 Nseir S Di Pompeo C Pronnier P et al Nosocomial tracheobronchitis in mechanically ventilated patients inci dence aetiology and outcome Eur Respir J 2002 20 1483 1489 19 Diaz E Rodriguez AH Rello J Ventilator associated pneu monia issues related to the artificial airway Respir Care 2005 50 900 906 20 Miller PR Johnson JC III Karchmer T et al National nosocomial infection surveillance system from benchmark to bedside in trauma patients J Trauma 2006 60 98 103 21 Luyt C E Chastre J Fagon J Y Value of the clinical pulmo nary infection score for the identification and management of ventilator associated pneumonia Intensive Care Med 2004 30 844 852 22 Schurink CAM
149. e al giorno la necessit di proteggere le vie respiratorie da eccessive secre zioni ed aspirazioni croniche inducono ad utilizzare la ventilazione invasiva attraverso la tracheostomia I familiari dovrebbero essere coinvolti nelle decisioni inerenti il paziente qualora si valuti la necessit di una tracheostomia perch gran parte delle difficolt legate alla tracheotomia ricadono su di loro Nel caso del paziente discusso si era sospettata la forma bulbare di SLA con disturbi del respiro du rante il sonno per la presenza di sintomi quali la di sfagia la disartria la scialorrea e l eccessiva sonno lenza diurna con una TC e una RMI dell encefalo nella norma e anticorpi antiacetilcolinesterasi assen ti La diagnosi di SLA stata confermata dall EMG La manometria esofagea stata eseguita per valuta re la funzione motoria dell esofago poich il pazien te riferiva disfagia e scialorrea ed una normale inge stione del bario ne esclude la stasi La dismotilit e lo spasmo del tratto superiore dell esofago alla ma nometria e la stasi del bario erano dovute all interes samento bulbare La polisonnografia portatile ha mostrato disturbi del respiro durante il sonno pro babilmente dovuti ad un indebolimento bulbare e diaframmatico Al nostro paziente stata prescritta la ventilazione a pressione positiva a due livelli ed stato riscontrato un significativo miglioramento della qualit di vita e della funzione cognitiva
150. e di riacutizzazioni e di interventi chirurgici Risultati Un totale di 197 878 pazienti erano conformi ai criteri di inclusione nel 1999 Leta media era di 67 5 DS 10 0 ed i maschi rappresentavano il 98 2 Un totale di 66 744 pazienti 33 7 stato sottoposto a spirometria L uso della spirometria per pazienti con BPCO di nuova diagnosi si riduceva con l et ed era 3 3 volte superiore per quelli sottoposti a visita pneumologica Conclusioni Questo studio suggerisce che la spirometria non adeguatamente usata nella dia gnosi o nella cura della BPCO Questo uso incostante stato registrato anche dopo l accredita mento all utilizzo della spirometria per pazienti con BPCO da parte di 2 linee guida nazionali comunque i dati sono antecendenti alla pi recente versione delle linee guida Non chiaro se alla base dell attuale modalit di impiego della spirometria vi sia presso i medici una mancanza di conoscenze su questo strumento diagnostico una carenza di confidenza con esso o una scarsa fiducia nella sua utilit CHEST Edizione Italiana 2006 3 9 15 Parole chiave BPCO epidemiologia spirometria Abbreviazioni ATS American Thoracic Society IC intervallo di confidenza ERS European Repiratory Society ICD 9 International Classification of Diseases nona revisione OD odds ratio rapporto di rischio VHA Veterans Health Administration BPCO Dal Midwest Center for Health Services and Policy Research
151. e in atto consentito solamente se benefici connessi al trattamento sono considerati supe riori ai rischi di indurre ulteriore emorragia Resistenza microbica Negli studi clinici alcuni pazienti sotto terapia con TOBI hanno mostrato un aumento delle Concentrazioni Minime Inibitorie di amino glicosidi per isolati di P aeruginosa testati Esiste un rischio teorico che i pazienti in trattamento con tobramicina nebulizzata possono sviluppare isolati di P aeruginosa resistenti alla tobramicina per via endovenosa vedi paragrafo 5 1 4 5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d interazione Nell ambito degli studi clinici i pazienti che hanno assunto TOBI con temporaneamente a dornase alfa f agonisti corticosteroidi inalati ed altri antibiotici antipseudomonas orali o parenterali hanno mostrato eventi avversi simili a quelli del gruppo di controllo L uso concomitante e o sequenziale di TOBI con altri medicinali potenzialmente nefrotossici o ototossici deve essere evitato Alcuni diuretici possono aumentare la tos Sicita degli aminoglicosidi alterando le concentrazioni dell antibiotico nel siero e nei tessuti TOBI non deve essere somministrato contemporanea mente a furosemide urea o mannitolo Altri medicinali che hanno dimo strato di aumentare la potenziale tossicit degli aminoglicosidi sommini strati per via parenterale includono Anfotericina B cefalotina ciclosporina tacrolimus polimixine rischio di aumentat
152. e la respon sivita del midollo osseo all IL 5 un determinante dell ampiezza delle risposte eosinofiliche agli aller geni inalati In aggiunta IL 13 che stimola lo stesso recettore come IL 4 non necessario per l iperre sponsivit delle vie aeree AHR allergene indotta nei modelli su topo delle risposte allergiche delle vie aeree Successivamente le cellule Th2 sono state identificate nella mucosa delle vie aeree dei soggetti asmatici allergici gt Questa informazione risultata 54 nell ipotesi che la sovra regolazione delle cellule Th2 con un associata sotto regolazione delle cellule Th1 sia responsabile dello sviluppo dell asma aller gico Figura 1 Un altra citochina che pu giocare un ruolo nell i niziazione o nella persistenza dell infiammazione nell asma il tumor necrosis factor TNF a che importante nella persistenza dell infiammazione in altre malattie infiammatorie come l artrite reumatoi del e le malattie infiammatorie dell intestino 5 Tut tavia non tutte le citochine sono proinfiammatorie Per esempio nei modelli animali di asma allergico IL 10 6 e INF y hanno dimostrato di attenuare o prevenire l infiammazione delle vie aeree allergene indotta ANTAGONISTI DELLE CITOCHINE Un importante implicazione di questa ricerca che sostiene un ruolo centrale per IL 4 IL 5 e IL 13 o per altre citochine potenzialmente importanti come il
153. e la stessa H Pusztay BA comunicazione personale Gennaio Dalla Divisione di Chirurgia Cardiotoracica Dr Benfield David Geffen School of Medicine presso UCLA Los Angeles CA e Istituto di Lingua Inglese Ms Feak Universit del Michigan Ann Arbor MI Manoscritto ricevuto il 31 marzo 2006 revisione accettata il 31 marzo 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza John R Benfield MD David Geffen School of Medicine at UCLA 11611 Terryhill Place Los Angeles CA 90049 e mail j benfield verizon net CHEST 2006 129 1728 1730 78 2006 Per entrambe le riviste le percentuali di approvazione dei manoscritti di autori EIL sono fondamentalmente le stesse di quelle degli autori di lingua madre I lavori degli autori EIL spesso richiedono mag gior impegno per i revisori e i curatori rispetto al corrispettivi degli autori di lingua madre A titolo di esempio i manoscritti di un autore EIL per i quali abbiamo studiato il processo di revisione in detta glio hanno richiesto un numero significativamente maggiore di revisioni per raggiungere la chiarezza di espressione rispetto ad articoli simili di autori di lin gua madre nel corso dello stesso periodo Crediamo che il privilegio di essere di lingua madre inglese comporti la responsabilit di aiutare i col
154. e questo fosse il caso il numero dei pazienti con spirometria eseguita sarebbe ancora pi basso Articoli originali Questo studio suggerisce che molto della diagnosi e del trattamento attuale della spirometria si basa solamente sui sintomi piuttosto che sulla combina zione dei sintomi e delle valutazione oggettiva della funzione respiratoria Inoltre non risulta che la spi rometria venga usata di routine per valutare lim patto delle riacutizzazioni sulla funzione polmonare Tuttavia la spirometria stata usata di routine nei pazienti che sono andati incontro a procedure chi rurgiche Pertanto il ruolo della spirometria nella pratica clinica rimane non chiaro e gli enti erogatori di assistenza potrebbero trarre beneficio da una guida migliore sull uso della spirometria nei pazienti con BPCO BIBLIOGRAFIA 1 American Thoracic Society European Respiratory Society Standards for the diagnosis and management of patients with COPD Available at http Avww thoracic org copd pdf copddoc pdf Accessed August 24 2005 2 Celli BR MacNee W Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD a summary of the ATS ERS position paper Eur Respir J 2004 23 932 946 3 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Global strategy for the diagnosis management and preven tion of chronic obstructive pulmonary disease Updated 2004 Available at http goldcopd org Accessed July 14 2005 4 Pauwels RA
155. ecifica di un incontro durante una visita C un codice clinico di stop che specifico per i test di funzionalit respiratoria nel sistema VHA clinic stop 104 Per ciascun paziente incluso nelle analisi noi abbiamo cercato le registrazioni del paziente stesso con ciascuno dei precedenti codici durante il periodo dei 12 mesi tra il 1 otto bre 1998 e tra il 30 settembre 1999 I pazienti sono stati classifi cati come sottoposti a spirometria se almeno uno dei codici era presente nelle loro registrazioni durante il periodo di studio Riacutizzazioni Sono state identificate le riacutizzazioni della BPCO verifica tesi tra il 1 ottobre 1998 e il 30 giugno 1999 Questa finestra temporale di 6 mesi stata scelta al fine di avere almeno 3 mesi prima e 3 mesi dopo l evento per valutare l uso della spirometria durante questo periodo Le riesacerbazioni acute sono state defi nite usando una combinazione di dati riguardanti i pazienti ospe dalieri i pazienti ambulatoriali e le prescrizioni dei farmaci Una visita stata identificata come parte di una riacutizzazione della BPCO se presentava un codice ICD 9 per BPCO se cera stata un ospedalizzazione una visita di pronto soccorso o una visita ambulatoriale con una prescrizione per uno steroide orale o per un antibiotico dispensato entro 5 giorni dalla visita I pazienti ambulatoriali con diagnosi di altre infezioni oltre a quella respi ratoria e g cellulite non sono stati inclusi n
156. eden GM Prospective evalu ation of the validity of exhaled nitric oxide for the diagnosis of asthma Chest 2003 123 751 756 10 Deykin A Massaro AF Drazen JM et al Exhaled nitric oxide as a diagnostic test for asthma online versus offline tech niques and effect of flow rate Am J Respir Crit Care Med 2002 165 1597 1601 11 Smith AD Cowan JO Filsell S et al Diagnosing asthma comparisons between exhaled nitric oxide measurements and conventional tests Am J Respir Crit Care Med 2004 169 473 478 12 Berkman N Avitol A Breuer R et al Exhaled nitric oxide in the diagnosis of asthma comparison with bronchial provoca tion tests Thorax 2005 60 383 388 13 Sandrini A Ferreira I Gutierrez C et al Effect of monte lukast on exhaled nitric oxide and nonvolatile markers of inflammation in mild asthma Chest 2003 124 1334 1340 14 Jones SL Kittelson J Cowan JO et al The predictive value of exhaled nitric oxide measurements in assessing changes in asthma control Am J Respir Crit Care Med 2001 164 738 143 15 Leuppi JD Salome CM Jenkins CR et al Predictive markers of asthma exacerbation during stepwise dose reduction of inhaled corticosteroids Am J Respir Crit Care Med 2001 163 406 412 16 Jatakanon A Lim S Barnes PJ Changes in sputum eosino phils predict loss of asthma control Am J Respir Crit Care Med 2000 161 64 72 17 Pijnenberg MW Hofhuis W Hop WC et al Exhaled nitric oxide predicts asthma relapse in childre
157. edico deve tenere in considerazione l influenza dell adeguatezza del campione su ciascun test Numerose variabili com preso il volume di liquido di lavaggio utilizzato per ottenere il BAL e il precedente uso di antibiotici sono stati dimostrati in grado di influenzare l accura tezza e specialmente la sensibilit delle tecniche di coltura quantitativa Risultati colturali falsamente negativi possono essere l esito di una scadente tec nica di campionamento o della somministrazione di antibiotici nelle precedenti 24 72 ore 20 3031 Quindi tutti i campioni biologici dovrebbero idealmente essere ottenuti prima di intraprendere il trattamento antimicrobico In pazienti con una probabilit cli nica molto elevata di polmonite o in cui il rischio di non trattare adeguatamente l infezione elevato esempio shock settico bisognerebbe prendere in considerazione l utilizzo di una soglia per le colture 10 volte inferiore al solito 26 31 Mentre le emocolture hanno un impatto molto basso in pazienti con un sospetto di VAP e molti pazienti non presenteranno versamento pleurico le colture di questi siti normalmente sterili possono confermare la presenza o l assenza di polmonite o di 68 lt 4 000 a gt 11000 Presenti non purulente Presenti purulente lt 240 e non ARDS Infiltrati diffusi o irregolari a chiazze Infiltrati localizzati Crescita moderata o intensa aggiungere un punto per lo stesso
158. el gruppo delle riacutizzazioni stato assunto che la durata di una riacutizza zione fosse di 30 giorni per cui una nuova riesacerbazione poteva essere identificata solo dopo 30 giorni dalla precedente 519 Poi ch l identificazione delle riacutizzazioni stata effettuata attra verso i farmaci dispensati solo i pazienti che avevano ricevuto almeno una prescrizione sono stati inclusi nelle analisi delle riesacerbazioni Interventi chirurgici Tutti gli interventi chirurgici eseguiti in pazienti ospedalieri tra il 1 ottobre 1998 e il 30 settembre 1999 nei quali stato usato un anestetico generale sono stati considerati per lo studio Per i pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici in pi giorni soltanto il primo intervento stato considerato nello studio Gli interventi chirurgici sono stati suddivisi in due gruppi a seconda se riguardavano o meno il sistema cardiovascolare o respiratorio Articoli originali Analisi statistica I pazienti inclusi nell analisi sono stati stratificati in base all u so della spirometria nell anno della diagnosi Il ricorso al sistema sanitario durante il periodo dello studio stato distinto in ospe dalizzazioni visite in pronto soccorso visite ambulatoriali ed uso di farmaci per malattie respiratorie Per valutare la variazione dell uso della spirometria sono state usate le caratteristiche del paziente p es et comorbilit caratteristiche del sistema sani tar
159. entificare le lesioni pleuriche in que sto gruppo di pazienti 3 Come uno si aspetterebbe la capacit dell ecografia di identificare le malattie parenchimali o mediastiniche pi limitata rispetto alla TC I vantaggi dell eco comunque includono la portabilit i costi l assenza di esposizione alle radia zioni e la possibilit di eseguire procedure guidate in tempo reale al letto del paziente E stato dimostrato che l ecografia utile ad ottenere un adeguata quan tit di liquido nei piccoli versamenti definiti come obliterazione di meno della meta dell emidiafram ma indipendentemente dal fatto ce la raccolta fos se saccata o meno TORACENTESI ECO GUIDATA La toracentesi considerate una procedura sem plice con poche complicanze L incidenza di pneu motorace tuttavia va dal 20 al 39 8 I fattori proce durali che riducono l incidenza di pneumotorace in cludono l esecuzione da parte di personale esperto e l uso della guida ecografica 18 20 21 Sebbene non esistano trial randomizzati in cieco che confrontano la toracentesi guidata dall ecografia vs l esame obiettivo diversi studi hanno associato l uso della guida ecografica con una pi bassa inci denza di complicanze Grogan e coll 5 hanno dimo strato una riduzione significativa nell occorrenza di pneumotorace quando si utilizzava l ecografia per il posizionamento dell ago 0 vs circa il 29 Una riduzione simile nell incidenza di pn
160. entrazione di picco nel plasma pi alta dopo la som ministrazione della associazione fissa Per formoterolo la concentrazione di picco nel plasma era simile dopo la som ministrazione della associazione fissa Budesonide inalata viene rapidamente assorbita e la concentrazione di picco nel plasma viene raggiunta entro 30 minuti dopo l inalazione Negli studi la deposizione polmonare media di bude sonide dopo inalazione tramite Turbohaler variava dal 32 al 44 della dose inalata La biodisponibilit sistemica di circa il 49 della dose inalata Formoterolo inalato viene rapidamente assorbito e la concentrazione di picco nel plo sma viene raggiunta entro 10 minuti dopo l inalazione Negli studi la deposizione polmonare media di formoterolo dopo inalazione tramite Turbohaler variava dal 28 al 49 della dose inalata La biodisponibilit sistemica di circa il 61 della dose inalata Distribuzione e metabolismo legame alle proteine plasmatiche di circa il 50 per for moterolo e 90 per budesonide Il volume di distribuzione di circa 4 kg per formoterolo e 3 kg per budesoni de Formoterolo inattivato tramite reazioni di coniugazione si formano metaboliti attivi O demetilati e deformilati per lo pi rilevati come coniugati inattivi Budesonide subisce un grado esteso circa 90 di biotrasformazione al primo passaggio epatico in metaboliti a bassa attivit glucocorticosteroidea l attivit glucocorticosteroidea dei meta boliti pri
161. enza di sintomi La terapia non deve essere iniziata durante una riacutiz zazione Come con altre terapie inalatorie si pu osservare broncospasmo paradosso con un incremento immediato del respiro sibilante dopo l assunzione In tale situazione Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve essere sospeso si deve rivalutare la terapia impostata e se necessario istituire una terapia alternativa Effetti sistemici si possono verificare con qualsiasi corticosteroide inalato soprattutto a dosi alte e prescritte per lunghi periodi La comparsa di questi effetti molto meno probabile con il trattamento per via inalatoria che con i corticosteroidi per via orale Effetti sistemici possibili includono soppressione surrenale ritardo nella crescita di bambini e adolescenti diminuzione della densit minerale ossea cataratta e glaucoma Si raccomanda di controllare regolarmente la statura dei bambini in trattamento prolungato con cor ficosteroidi inalatori Se la crescita rallentata si deve rivalutare la terapia in atto per ridurre la dose del corticosteroide ina latorio Si devono valutare con attenzione i benefici della terapia corticosteroidea rispetto ai possibili rischi di soppressione della crescita Si deve inoltre considerare l opportunit di una visita specialistica da parte di un pneumologo pediatra Dati limitati emersi in studi a lungo termine suggeriscono che la maggior parte dei bambini e degli adolescenti trattati con bude sonide per via inala
162. ere a rischio In periodi di stress o in caso di interventi chirurgici di elezione deve essere presa in considerazione la necessit di effettuare una copertura addizionale con corticosteroide sistemico Per ridurre al minimo il rischio di infezione da Candida a livello orofaringeo si deve istruire il paziente a sciacquare la bocca con acqua dopo ogni inalazione ll trattamento concomitante con itraconazolo e ritonavir o con altri potenti inibitori del CYP3A4 deve essere evi tato vedi sezione 4 5 Se ci non fosse possibile l intervallo di tempo tra la somministrazione di questi farmaci che inte ragiscono tra loro deve essere il pi lungo possibile Symbicort 320 9 microgrammi inalazione deve essere somministra to con cautela nei pazienti con tireotossicosi feocromocitoma diabete mellito ipopotassiemia non trattata cardiomiope tia ipertrofica ostruttiva stenosi aortica subvalvolare idiopatica ipertensione severa aneurisma o altri severi disordini car diovascolari quali ischemia cardiaca tachiaritmia o insufficienza cardiaca severa Deve essere osservata cautela nel tratto mento di pazienti con prolungamento dell intervallo QTc poich il formoterolo pu indume un prolungamento La necessi t e la dose di corticosteroidi inalatori devono essere rivalutate in pazienti con tubercolosi polmonare attiva o quiescente infezioni micotiche e virali delle vie aeree Una ipopotassiemia potenzialmente grave pu risultare da dosaggi elevati di beta2 ago
163. essi in correlazione con il punteggio di gravit totale e con il punteggio dei singoli parametri Risultati Il lobo polmonare inferiore destro risultava colpito nel 65 dei casi il lobo medio nel 56 il lobo inferiore di sinistra nel 51 il lobo superiore di destra nel 37 la lingula nel 30 ed il lobo superiore di sinistra era interessato nel 30 dei bambini x 18 4 p 0 02 Il pun teggio medio errore standard dell HRCT era pari a 20 2 6 Il punteggio totale o separata mente il punteggio dell estensione dell ispessimento della parete bronchiale e della dilata zione del lume bronchiale non si correlavano significativamente con FEV e con FVC Il 74 dei nostri pazienti soffriva d asma Si osservata una correlazione tra et di insorgenza della tosse ed et al momento della diagnosi TAC p 0 004 e con la presenza d asma p 0 01 Gli esami colturali eseguiti sull espettorato e su tampone faringeo profondo sono risultati pi fre quentemente positivi nei bambini atopici p 0 02 negli asmatici p lt 0 01 e nei bambini di et inferiore ai 2 anni al momento dell insorgenza della tosse p lt 0 01 Conclusioni possibile che bambini con bronchiectasie evidenziate con HRCT manifestino prove di funzionalit respiratoria normali e pertanto la spirometria non risulta essere un metodo adeguato di valutazione della gravit della malattia polmonare in questi bambini CHEST Edizione Italiana 2006 3 85 Pa
164. eumotorace stata riportata da Raptopoulos e coll 18 vs 3 Ci si dimostrato vero in presenza di grandi o pic cole quantit di liquidi per la toracentesi diagno stica o terapeutica e in assenza di liquido Forse di maggior rilevanza clinica il fatto che il numero di pneumotoraci che richiedevano toracostomia si riduceva usando l eco guida 2122 La maggior parte degli studi sulla toracentesi eco guidata non si basa sulla guida in tempo reale per l inserimento dell ago ma l ago viene inserito subito dopo l identificazione di un sito appropriato inte ressante notare che usando questa tecnica se l ago viene inserito in ritardo per esempio dopo che il radiologo ha eseguito l eco ed il paziente torna in piedi non si ha riduzione dell incidenza di pneumo torace 21 Un altro beneficio dell ecografia sta nel fatto che il successo della toracentesi aumenta anche dopo che quella guidata dall esame clinico non ha avuto risul tato positivo Diversi studi 723 suggeriscono che il liquido pu essere ottenuto anche fino all 88 dei pazienti dopo una toracentesi tradizionale che non ha avuto esito Forse ancora pi importante notare 62 che nel 58 dei casi in cui il liquido non si aspirava l inserzione dell ago avveniva sotto il diaframma 3 Diacon e coll 24 hanno dimostrato che l ecografia au menta la probabilit di trovare il sito esatto del 26 e diminuisce il numero di punture a vuoto in parti co
165. ewball HH et al Collateral ventilation in man N Engl J Med 1978 298 10 15 23 Macklem PT Collateral ventilation N Engl J Med 1978 298 49 50 24 Kadikar A Maurer J Kesten S The six minute walk test a guide to assessment for lung transplantation J Heart Lung Transplant 1997 16 313 319 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 45 Articoli originali MALATTIA TROMBOEMBOLICA Studio prospettico sull accuratezza diagnostica del test Simplify per il dosaggio del D dimero nell embolia polmonare in pazienti di un dipartimento d emergenza Jeffrey A Kline MD Michael S Runyon MD William B Webb BSPH Alan E Jones MD Alice M Mitchell MD a strategia di screening ideale per escludere Scopo Determinare se il test del D dimero Simplify D dimer Agen Biomedical Brisbane Australia pu escludere in maniera affidabile embolia polmonare EP determinando una probabilit post test di EP lt 1 in pazienti di un dipartimento d emergenza DE con EP sinto matica a basso rischio Metodi Sono stati valutati per EP pazienti emodinamicamente stabili utilizzando un protocollo strutturato centrato sul D dimero il test del D dimero stato eseguito prima di metodiche dia gnostiche di immagine Prima del test sono stati raccolti dati che includevano parametri clinici per la formulazione di una probabilit pre test di EP secondo un approccio non strutturato lt 15 15 40 gt 40 secondo
166. f Chest Physicians ACCP garantisce vantaggi e opportunit per lo specialista in chest medicine In questi anni l ACCP si confermata come la fonte mondiale pi importante ed autorevole per il trattamento e la prevenzione delle malattie toraciche I programmi di continuo aggiornamento medico garantiscono ai membri dell ACCP un informazione aggiornata sui progressi della ricerca e della pratica clinica I 16 000 membri del ACCP costituiscono una comunit di specialisti che si confrontano vicen devolmente I membri stabiliscono rapporti per sonali e professionali che arricchiscono le loro conoscenze e che contribuiscono ad un progressivo miglioramento della pratica clinica A 24 A M E R I C A N C Un Membro dell American College of Chest Physicians pu gt ricevere CHEST il giornale pi letto nel mondo dai broncopneumologi gt partecipare al continuo aggiornamento medico attraverso corsi e incontri organizzati dall ACCP utilizzare programmi educazionali e consultare il sito Web disponibile 24 ore su 24 gt ottenere importanti agevolazioni per meeting di aggiornamento corsi di self assessment e tutte le iniziative editoriali del ACCP gt partecipare a gruppi di specialisti interessati in broncopneumologia chirurgia cardiotoracica sleep medicine rianimazione e terapia intensiva home care ecc gt leggere il proprio nome nella Directory e nei Refer
167. g sono state confrontate con il placebo in pazienti la cui terapia con steroidi inalatori era stata interrotta Lo studio dimostrava che sIL 4R in par ticolare la dose pi elevata era significativamente migliore rispetto al placebo per la maggior parte de gli indici relativi al controllo dell asma che deterio ravano con la sospensione della terapia corticoste roidea nel braccio placebo dello studio In un altro studio leggermente pi ampio sono stati studiati 62 pazienti con asma moderata che richiedevano una terapia con steroidi inalatori Ancora una volta la dose pi elevata di sIL 4R studiata 3 000 pg pre venne sia un declino del FEV che un aumento dei sintomi asmatici che si verificato nel gruppo pla cebo quando sono stati sospesi i corticosteroidi ina latori Alcuni dubbi sono stati sollevati sul basso nu mero di pazienti e non ci sono ancora stati al mo mento attuale ulteriori risultati che confermassero questi promettenti risultati in pazienti con asma per sistente in studi clinici pi ampi ANTI IL5 HMOABS L approccio pi estesamente valutato nell uso delle anti citochine stato fatto usando anti IL 5 hMoAb Il primo di tali studi ha esaminato gli effetti di un trattamento con un anti IL 5 hMoAb mepolizu mab sulla risposta e sull infiammazione delle vie ae ree allergene indotta In questo studio 24 soggetti con una lieve asma allergica sono stati trattati con una o due dosi di anti IL 5
168. g min stato definito come il consumo di ossigeno pi alto realizzato durante il massimo sforzo per un test di esercizio incrementale 2 Analisi statistica Tutte le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando un pacchetto software statistico SPSS versione 11 5 SPSS Chica go IL fatta eccezione che per il Bland Altman plot MedCalc Mariakerke Belgio I dati sono stati verificati per una distribu zione normale e sono state calcolate le medie DS I risultati delle stime di Borg sono stati analizzati con test adatti non para metrici Un valore di p lt 0 05 stato considerato statisticamente significativo Un test di Bonferroni stato effettuato se indicato per l analisi Liaffidabilita del 2MWT stata determinata dal metodo di correlazione intraclasse modello caso effetto a due vie e dai metodi descritti da Bland ed Altman Sono stati usati il test di correlazione di Pearson per analizzare le relazioni tra il 2MWT ed il 6MWT il Vo max il Vo max per unit di peso cor poreo Vo max kg ed il Wmax rispettivamente Linterpreta zione della forza delle correlazioni stata basata su uno schema di classificazione usato da Cohen e Holiday 4 Il t test per dati appaiati sono stati usati per stimare l effetto della riabilitazione polmonare sulla capacit di esercizio La misura dell effetto la media variata DS dei punteggi basali e la risposta media stan dardizzata la media variata DS dei punteggi di variaz
169. gerata Negli studi di riproduzione nell ani male i corticosteroidi come budesonide hanno dimostrato di indurre malformazioni palatoschisi malformazioni sche letriche Tuttavia tali risultati sperimentali nell animale non paiono di rilevanza nell uomo se ci si attiene alle dosi raccomandate Gli studi di riproduzione nell animale con formoterolo hanno dimostrato una certa riduzione della fer tilit nei ratti maschi dopo elevata esposizione sistemica e perdite degli impianti embrionali cos come sono state osservate ad una esposizione molto pi elevata rispetto a quella osservata durante l uso clinico aumentata mor talit postnatale e riduzione del peso alla nascita Comunque questi risultati sperimentali nell animale non paio no di rilevanza nell uomo 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Lattosio monoidrato contenente proteine del latte 6 2 Incompatibilit Non per tinente 6 3 Periodo di validit 2 anni 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Non conserva re a temperatura superiore ai 30 C Tenere il contenitore ben chiuso 6 5 Natura e contenuto del conte nitore Turbohaler un inalatore multidose per polveri azionato dal flusso inspiratorio L inalatore bianco con una ghiera rotante di colore rosso ed costituito da diversi materiali plastici PP PC HDPE LDPE LLDPE PBT Ogni inalatore contiene 60 dosi In ogni confezione secondaria vi sono 1 2 3 10 o 18 inalatori E possibile
170. gran parte dei casi la decisione di iniziare l assunzione di corti costeroidi stata fatta dai medici del pronto soccorso che non erano a conoscenza del protocollo di studio Analisi statistica Abbiamo confrontato i valori dei soggetti normali e degli asmatici usando l analisi della varianza ANOVA per ranghi o il test ANOVA non parametrico di Kruskal Wallis Alternativamen te stato usato il test di Wilcoxon Inoltre sono stati usati il co efficiente di correlazione di Spearman il Kaplan Meier le curve ROC receiver operative characteristic il y e i test dei ranghi logaritmici di Mantel Haenszel Il coefficiente di correlazione intraclasse FANOVA e il test di Bland Altman sono stati usati per valutare la riproducibilit della spirometria e del FENO Un rapporto di probabilit positivo LR stato calcolato come sensibilita 1 specificit o come percentuale vero positivo percentuale falso positivo Un rapporto di probabilit negativo LR 1 sensibilit specificit o percentuale falso nega tivo percentuale vero negativo e riflette un rischio ridotto di avere una riacutizzazione d asma dopo un risultato del test nega tivo Il rapporto di probabilit LR stato usato anche per cal colare la probabilit post test LR LR 1 La significativit sta tistica stata considerata come p lt 0 05 stato usato un soft ware di analisi statistica SAS versione 8 02 per Windows Isti tuto SAS Car
171. guendo le linee guida CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 37 internazionali 3 tranne che per i pazienti che hanno percorso una distanza di 27 metri e che sono stati monitorati durante il test mediante pulsossimetro Dal settimo paziente abbiamo introdotto l utilizzo del Questionario Respiratorio St George QRSG 14 5 I risultati del questionario possono essere visualiz zati come un punteggio totale e in tre sottodomini sintomi atti vit e impatto e possono essere espressi come percentuale 0 punteggio migliore 100 punteggio peggiore Una variazione gt 4 nel punteggio del QRSG dopo una procedura indica un cambiamento significativo della qualit di vita La gravit della malattia era determinata in base al valore della pCO grave gt 48 mmHg e alla valutazione dell indice BODE indice di massa corporea grado di ostruzione bronchiale e dispnea e tolleranza all esercizio misurata con il test del cammino di sei minuti 16 Procedura La procedura stata condotta in sedazione e respiro sponta neo con una frazione di ossigeno di 1 0 Dopo l istillazione locale di lidocaina all 1 l anestesia stata indotta con l infusione con tinua di dexmedetomidine 1 pig kg min per 10 minuti e mante nuta a 0 5 0 7 pg kg min pi boli di propofol e remifentanil Lo strumento utilizzato stato un fibrobroncoscopio con un canale operativo di 2 8 mm modello IT 30 Olympus Tokyo Giappo ne un
172. guere i versamenti trasudativi da quelli essudativi Uno studio precoce dimostrava che la presenza di liquido organizzato o settato essudato nel 74 dei casi studi pi recenti suggeri scono che il liquido organizzato settato o meno o i versamenti omogeneamente esogeni sono sempre essudati Tuttavia non sempre il contrario corrispon de al vero Sebbene i trasudati siano quasi sempre anecogeni il versamento anecogeno pu essere sia essudato che trasudato La presenza di ispessimento pleurico associata ad anomalia parenchimale si cor rela anche con la presenza di versamento pleurico e versamenti omogeneamente esogeni sono tipicamen te associati a emorragia o empiema Chiaramente per poter correlare le caratteristiche ecografiche dei versamenti necessaria pi esperienza rispetto a quella richiesta per la sola identificazione del liquido pleurico La presenza di setti nelle immagini ecogra fiche predice la necessit di un intervento pleurico quale la fibrinolisi intrapleurica o l asportazione chi rurgica ed anche associata ad un maggior tempo di mantenimento del tubo di drenaggio e di ospedaliz zazione Questi dati comunque venivano riportati prima del recente trial di Moskell e coll che sug gerisce la mancanza di efficacia del trattamento fi brinolitico Il ruolo esatto della ecografia nel predire il trattamento invasivo resta da stabilire Con l ecografia si pu stimare la quantita di liqui do nella cavit
173. he incluso orticaria e prurito Apparato digerente Rara Nausea Anoressia Ulcerazioni alla bocca Vomito Molto Rara Diarrea Candidosi orale Sistema sanguigno e linfatico Molto Rara Linfoadenopatia Sistema Nervoso Rara Capogiri Molto Rara Sonnolenza Sistema Respiratorio Non comune Alterazione della voce incluso raucedine Dispnea Aumento della tosse Faringite Rara Broncospasmo Oppressione toracica tosse e accorciamento del respiro Disturbi polmonari Aumento dell escreato Emottisi Ridotta funzionalit polmonare Laringite Epistassi Rinite Asma Molto rara Iperventilazione Ipossia Sinusite Sistemi sensoriali Rara Tinnito Perdita dell udito Perversione del gusto Afonia Molto Rara Disturbi dell orecchio Dolore all orecchio Cute e Annessi Rara Eruzioni cutanee Negli studi clinici in aperto e nelle esperienze post marketing alcuni pazienti con anamnesi di prolungato o concomitante utilizzo di aminogli cosidi per via endovenosa hanno manifestato la perdita dell udito vedi paragrafo 4 4 Gli aminoglicosidi per via parenterale sono stati associati con ipersensibilit ototossicit e nefrotossicit vedi paragrafo 4 3 e 4 4 4 9 Sovradosaggio La somministrazione per via inalatoria della tobramicina ne determina una bassa biodisponibilit sistemica sintomi da sovradosaggio di aerosol possono comprendere grave raucedine In caso di ingestione accidentale di TOBI la tossicit improbabile
174. i ceftriaxone o un fluorchi nolonico o ampicillina sulbactam o ertapenem 3 La scelta della terapia antibiotica basata sui fattori di rischio del paziente sulla recente esposizione a spe cifiche classi di antibiotici e sull antibiogramma locale Dal momento che i dati dei colturali micro biologici non saranno immediatamente disponibili la scelta antibiotica iniziale sar la stessa indipen dentemente dalla metodica diagnostica utilizzata BAL PBS AT La terapia combinata peri Gram negativi e in par ticolare per Pseudomonas aeruginosa una pratica diffusa Ragioni gi citate di questo consistono nel l ottenere una sinergia e nel prevenire l insorgenza di resistenza durante la terapia Comunque la siner gia antibiotica contro infezioni sostenute da Pseudo monas un fenomeno in vitro e sembra associato con un miglioramento dell outcome solo in pazienti neutropenici e nelle infezioni con batteriemia 39758 Una recente metanalisi di studi prospettici rando mizzati di combinazione lattamico aminoglicoside contro monoterapia con B lattamici per pazienti set tici di cui 1200 dei 7586 pazienti inclusi avevano VAP ha mostrato che non c era beneficio nella tera pia combinata nel trattamento di infezioni da P aeruginosa in confronto con la monoterapia mentre cera una pi elevata incidenza di nefrotossicita nel gruppo trattato con la combinazione di antibiotici Inoltre una metanalisi differente di monoterapia vers
175. i campioni EBC come di maggiore espres sione delle vie aeree alte rispetto alle basse invece che di esclusiva espressione delle alte vie aeree Abbiamo precedentemente riportato che elevate concentrazioni di leucotrieni erano presenti nel tes suto adenotonsillare di bambini con SDB sottoposti a T amp A Questo studio espandetali dati e mostra che l innalzamento dei valori di leucotrieni nelle alte vie aeree nei bambini con SDB pu essere identifi cato nei bambini con fenomeni di russamento e particolarmente quando il loro SDB di sufficiente gravit da giustificare un intervento T amp A Diversa mente da altre condizioni di infiammazione delle vie respiratorie 4 non abbiamo rilevato nessun aumento dei livelli di prostaglandine nell EBC di bambini con SDB Mentre non possiamo dedurre gli esatti mec canismi patogenetici sottostanti all attivazione e al l amplificazione dei processi infiammatori nelle alte vie aeree dei bambini con fenomeni di russamento e in particolare di quelli che richiedono trattamento per SDB l aumento dell espressione dei leucotrieni pu riflettere l attivazione di sottopopolazioni selet tive di cellule infiammatorie come neutrofili o altre cellule infiammatorie mieloperossidasi positive che migrano verso questi siti di infiammazione o sono state up regolate dalle locali citochine in questi siti infiammatori cio tonsille ed adenoidi Infatti i neutrofili possono migrare nei tessuti tonsillari 42
176. i con visita pneumologica avevano una probabilit 3 29 volte superiore intervallo di confidenza IC al 95 da 3 21 a 3 37 di avere ese guito una spirometria in confronto a quelli con nes suna visita pneumologica Anche l et pi giovane era significativamente associata con la probabilit di avere eseguito una spirometria In confronto ai Sog getti con meno di 50 anni la probabilit di avere eseguito una spirometria era del 18 pi bassa in quei pazienti che avevano da 60 a 69 anni di et del 32 pi bassa in quei pazienti che avevano da 70 a 79 anni e del 48 pi bassa in quei pazienti che avevano pi di 80 anni Generalmente l uso di farmaci respiratori era Articoli originali Tabella 3 Uso della spirometria a seguito di un esacerbazione acuta di BPCO Tempo di esecuzione Esacerbazioni Esacerbazioni con con spirometria postesacerbazione spirometria al 90 giorno lt 14 giorni dopo 3 136 7 0 della spirometria N Esacerbazioni dopo l esacerbazione di spirometrie lt 30 giorni dopo 4 202 9 3 lt 60 giorni dopo 5 800 12 9 lt 90 giorni dopo 6 983 15 5 32 6 44 9 43 7 60 2 60 4 83 1 72 7 100 0 100 0 Mai 9 609 21 4 associato con un aumento della probabilita di avere eseguito una spirometria Un eccezione a ci era rappresentata dalla teofillina dal momento che il suo impiego era associato con un declino del 10 nella probabilit di essere sottoposto a spirometria OR 0 9
177. i e la capacit del FENO di predire le riacutizzazioni risultata da buona 4 6 a scarsa Pijnenberg e coll hanno osservato in modo prospettico che il FENO era un buon fattore predittivo per le riacutizzazioni in bambini asmatici in fase di remissione dopo inter ruzione della terapia con corticosteroidi inalatori Harkins e coll gt hanno studiato 20 pazienti con a sma persistente da moderata a grave in trattamento ed in fase di stabilit clinica con FEV lt 80 e hanno osservato che l aumentato NO esalato basale era un fattore predittivo di riacutizzazione asmatica in 11 pazienti entro 2 settimane di follow up Inoltre i risultati di questo studio hanno dimostra to che le riacutizzazioni asmatiche si associano ad aumentato flusso di NO che proviene sia dalle vie aeree prossimali che distali e anche dagli alveoli Tuttavia soltanto le vie aeree prossimali possono essere bersaglio dei corticosteroidi inalatori per la riduzione della componente infiammatoria 4 Studi precedenti 4 su pazienti con asma persistente han no mostrato sia un miglioramento del FEV del teorico che un miglioramento variabile dei parame tri clinici dopo alte dosi di corticosteroidi inalatori in confronto con lutilizzo di dosi moderate Questo compatibile con uno studio precedente di fisiopato logia che ha utilizzato l elio e ha evidenziato che la sede principale di limitazione al flusso in asmatici non fumatori risiede nelle vie aeree pross
178. i extrapol monari e per le complicanze della polmonite Un riassunto di questo processo riportato in Figura 1 RIASSUNTO Ci sono molti aspetti della diagnosi e della terapia della VAP che rimangono da chiarire Comunque CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 71 una strategia applicata sistematicamente che perse gua un intervento precoce con antibiotici ad ampio spettro basata sul rischio di patogeni MDR e che sia appropriata per l antibiogramma locale pu miglio rare outcome Questa strategia comprende anche colture quantitative di secrezioni respiratorie de escalation della terapia antibiotica una volta che i risultati delle colture siano disponibili e sospensione degli antibiotici dopo 8 giorni di trattamento per i pazienti che non abbiano Pseudomonas o Acineto bacter come agente causale BIBLIOGRAFIA 1 Rello J Ollendorf DA Oster G et al Epidemiology and outcomes of ventilator associated pneumonia in a large US database Chest 2002 122 2115 2121 2 Chastre J Fagon J Y Ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2002 165 867 903 3 American Thoracic Society Infectious Diseases Society of America Guidelines for the management of adults with hospital acquired ventilator associated and healthcare asso ciated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005 171 388 416 4 Eggimann P Hugonnet S Sax H et al Ventilator associated pneumonia caveats for benchmarking
179. i in chest medicine possono candidarsi come Membri Alleati internazionali al costo di 60 all anno Peri Membri Alleati l abbonamento a CHEST costa 84 all anno Stati Uniti e Canada esclusi Quattro modi per ottenere pi informazioni su come iscriversi i aol a a i Segreteria Nazionale ACCP Dott Francesco de Blasio Clinic Center SpA Via Cintia Parco San Paolo 80126 Napoli 081 7283144 081 8046977 Si prega di includere nome indirizzo citt e provincia oltre al numero di telefono o fax insieme alla corrispondenza l 5 Inoltre si prega di indicare la categoria di iscrizione desiderata e inizialmente non inviare denaro fdeblasio qubisoft it A 25 OFFICINE COPPA da 1O Tutti ci conoscono e ci apprezzano per il Polmone d acciaio Oggi siamo in grado di offrire alla classe medica anche una Corazza per uso ospedaliero e domiciliare 36 00 per 4 numeri per 4 numeri finalmente siamo negativi su tutta la linea a soli 40 Euro 20 80 Euro di risparmio 12 mesi in compagnia di PREUMORAMA CHEST Per informazioni contattateci Pe ra b bo narsi Tel 015 22278 Fax 015 26292 subito Telefono 039 2304440 E mail coppabiella tin it Fax 039 3 Telefona al Numero Verde www midiaonline it numero verde 800 601715 Una tranquilla affidabilit MI Abbonarsi per non perdere neanche un numero INDICE DEGLI INSERZIONISTI LUGLIO
180. i in inglese degli autori EIL sono apprezzati e ricercati dalle migliori riviste peer reviewed 2 Gli autori EIL non dovrebbero compromettere il raggiungimento della piena espressione dei propri pensieri 3 Gli autori EIL dovrebbero valutare accurata mente le credenziali e l esperienza di ogni professio nista linguistico Non devono credere che qualun que persona di madre lingua inglese ben educata meriti la loro fiducia e pagamento 4 Gli autori EIL dovrebbero ricercare l assistenza di un peer con buone capacit di scrittura in inglese se possibile 5 La revisione dei manoscritti EIL da parte di un professionista linguistico dovrebbe precedere la revisione di un peer qualificato 6 Incoraggiamo gli autori EIL a creare nelle loro comunit occasioni costanti di utilizzare l inglese almeno una volta al mese 7 L obiettivo di creare un servizio editoriale ideale che non incide sul budget degli autori EIL reali stico se si riescono a trovare i finanziamenti iniziali per lavorare in tale direzione Chiudiamo riconoscendo che le nostre raccoman dazioni rappresentano una sfida difficile per la mag gior parte degli autori EIL ed apprezzando gli sfor zi supplementari ed il duro lavoro degli autori EIL al fine di comunicare buona scienza Tanto di cap pello da parte di coloro fra noi che hanno esperienza e responsabilit editoriali BIBLIOGRAFIA 1 Bruzzi JF The words count radiology a
181. i presen tavano con dolore toracico di tipo pleurico I criteri standard per la diagnosi utilizzati da Hogg e coll erano molto simili ai nostri Appare alquanto certo che l accuratezza diagnostica del test del D dimero Simplify per EP differisce significativamente da quella del test di tipo quantitativo utilizzato in sog getti di un DE con simili criteri standard per la dia gnosi Analisi sistematiche hanno evidenziato che la sensibilit ed il valore predittivo negativo di un test del D dimero di tipo quantitativo assumendo un limite di normalit di 500 ng mL sia con il test di ti po immunoturbidimetrico che immunoenzimatico di 93 94 e di 0 12 0 15 rispettivamente quando utilizzato per valutare l EP in pazienti di un DE 6 7 Noi abbiamo esaminato le caratteristiche del test del Articoli originali D dimero Simplify in un gruppo di pazienti conse cutivi e non selezionati con il sospetto di EP Questo dato e l assenza di correlazione tra l efficienza del test e la probabilit pre test stratificata suggerisce che la modesta efficienza del test del D dimero Simplify non era probabilmente un risultato legato all errore di spettro Noi ed altri autori siamo convinti che una sicura strategia di screening basata sul test del D dimero per escludere l EP nel DE dovrebbe permettere di ottenere una probabilit post test lt 1 0 Se il rap porto di probabilit negativo del test del D dimero Simplify risulta molto vicino allo 0 2
182. ia 4 Arcispedale S Anna Ferrara Gu Unit Operativa di Fisiopatologia SEF Respiratoria WORKSHOP WORKSHOP CLINICAL Evidence in Pneumology Evidence Based Pneumology DESTINATO A Clinici Tel 0392 304 440 Fax 0392 304 442 midia midiaonline it www midiaonline it FERRARA 15 17 GENNAIO 29 31 GENNAIO 2007 www gimbe org ebp Organizzazione a cura di MIDIA srl Via Santa Maddalena 1 GOVERNANCE IN PNEUMOLOGY IS INVANO FERRARA 22 24 GENNAIO 2007 www gimbe org cgp Azienda Ospedaliera Universitaria LA Arcispedale S Anna Ferrara mi Unit Operativa di Fisiopatologia SEF Respiratoria WORKSHOP CLINICAL RESEARCH IN PNEUMOLOGY PAS DD VATONNI DI FERRARA 5 7 FEBBRAIO 2007 www gimbe org crp Progetto educazionale N 20052 Monza MI Clinical Governance in Pneumology DESTINATO A Clinici con responsabilit gestionali Clinical Research in Pneumology DESTINATO A Ricercatori clinici CHEST For specialists in Pulmonology Critical Care Medicine Sleep Medicine Thoracic Surgery Cardiorespiratory Interactions and related specialists Editor in Chief Richard S Irwin MD FCCP Worcester MA Associate Editors Peter J Barnes DM London England Christopher E Brightling MBBS FCCP Leicester England Nancy A Collop MD FCCP Baltimore MD Bruce L Davidson MD MPH FCCP Seattle WA Jesse B Hall MD FCCP Chicago IL
183. ide formo terolo o lattosio inalato 4 4 Avvertenze special e precauzioni d impiego Si raccomanda una diminuzione gro duale del dosaggio quando si pone fine al trattamento che non deve essere interrotto bruscamente Se i pazienti rile vano inefficacia del trattamento o se eccedono nelle dosi raccomandate dell associazione fissa si deve richiedere un pare re medico Un ricorso crescente ai broncodilatatori di emergenza indica un peggioramento delle condizioni di base e richie de una rivalutazione della terapia antiasmatica Peggioramenti improvvisi e progressivi nel controllo dell asma o della bron copneumopafia cronica ostruttiva rappresentano un potenziale pericolo di vita e il paziente deve essere sottoposto a una visita medica d urgenza In tale situazione si deve considerare la necessit di aumentare la terapia con corticosteroidi o di accompagnarla ad una terapia antiinfiammatoria sistemica quale un ciclo di corticosteroidi per via orale o un trattamento antibiotico in caso di infezione Non vi sono dati disponibili sull uso di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione nel trat A 2 MBICORT Al al nach IN no TT rare ar TI F LITI tamento di attacchi di asma acuto Ai pazienti si deve consigliare di avere a disposizione in ogni momento il proprio bron codilatatore a rapida azione Si deve ricordare ai pazienti di assumere Symbicort 320 9 microgrammi inalazione tutti i giorni secondo prescrizione medica anche in ass
184. iente seduto o in piedi e respira nor malmente attraverso il boccaglio del nebulizzatore Una molletta per il naso pu aiutare il paziente a respirare attraverso la bocca Il paziente deve continuare il proprio regime standard di fisioterapia respiratoria L uso di broncodilatatori appropriati va continuato a seconda della necessit cli nica Nel caso in cui i pazienti ricevano diverse terapie respiratorie si rac comanda che vengano assunte nel seguente ordine broncodilatatore fisioterapia respiratoria altri farmaci inalati ed infine TOBI Massima dose giornaliera tollerata La dose massima giornaliera tollerata di TOBI non stata stabilita 4 3 Controindicazioni La somministrazione di TOBI controindicata in tutti i pazienti con ipersensibilit accertata nei confronti di qualsiasi aminoglicoside 4 4 Avvertenze speciali e opportune precauzioni d impiego Avvertenze generali Per informazioni relative alla somministrazione nel corso della gravi danza e dell allattamento vedere il paragrafo 4 6 TOBI deve essere usato con cautela nei pazienti con disfunzione renale accertata o sospetta uditiva vestibolare o neuromuscolare o con emottisi grave in atto La concentrazione sierica di tobramicina deve essere monitorata solo mediante prelievo di sangue da vena e non campionando il sangue mediante la puntura del dito che un metodo di dosaggio non validato E stato osservato che la contaminazione della pelle delle dita dalla
185. ienti con S e soggetti di controllo per triiodotironina e tiroxina libere autoanticorpi antitireoglobu lina volume della tiroide presenza di noduli ed ipertiroidismo subclinico Conclusioni La funzione tiroidea gli ADTPO e l ecografia tiroidea dovrebbero essere eseguiti nel corso della valutazione clinica iniziale dei pazienti con S di sesso femminile I soggetti ad alto rischio di sesso femminile con AbTPO positivi con tiroide ipoecogena e piccola dovreb bero essere sottoposti ad una periodica rivalutazione della funzione tiroidea ed eseguire quando opportuno gli appropriati trattamenti CHEST Edizione Italiana 2006 3 86 Parole chiave tiroidite autoimmune anticorpi antitireoperossidasi morbo di Graves ipotiroidismo sarcoidosi cancro della tiroide ecografia della tiroide Abbreviazioni AbTg antitireoglobulina AbTPO titolo degli anticorpi antitireoperossidasi IC intervallo di con fidenza FNA aspirazione con ago sottile FT triiodotironina libera FT tiroxina libera S sarcoidosi TRAb autoanticorpi per il recettore dell ormone stimolante la tiroide TSH ormone stimolante la tiroide Dal Unit del Metabolismo Dott Antonelli Fallahi Ferrari e Ferrannini Dipartimento di Medicina Interna e Sezione di Fisiopatologia Respiratoria Dott Fazzi Dipartimento Cardio toracico Universit degli Studi di Pisa Pisa Italia Gli autori hanno riportato al ACCP che non esistono significativi confli
186. ieve Nella Tabella 1 sono riportate le 32 Tabella 1 Caratteristiche dei 3 gruppi di soggetti Caratteristiche Controlli SDB Lieve SDB Et aa 7 1 1 6 96 29 103 2 7 Maschi 58 58 57 BMI kg m 20 8 2 3 216 6 0 28 6 10 1 Deficit dell attenzione e 38 oil ol iperattivit n 13 Asma n 7 28 28 44 Rinite allergica n 12 50 16 34 Disturbi psichiatrici n 7 44 28 28 Uso di Beta 2 Agonisti n 5 20 60 20 Antistaminici n 3 33 33 33 I dati sono presentati come media DS o informazioni riguardanti comorbilit come asma rinite allergica deficit dell attenzione iperattivit ed altri disturbi psichiatrici cos come l uso di farmaci Non sono state osservate differenze tra i 3 gruppi riguardo alle comorbilita e all uso di farmaci eccetto per un leggero aumento della prevalenza di rinite aller gica tra i controlli Tabella 1 Nessuno dei soggetti aveva mai usato corticosteroidi o anti leucotrienici Le analisi di immunoassorbenza enzimatica hanno rilevato nel gruppo di soggetti con SDB livelli pi elevati sia di LTB che di LTC LTD LTE se con frontati col gruppo con lieve SDB AHI lt 5 h che a sua volta presentava livelli pi alti rispetto ai con trolli p lt 0 01 per tutti i confronti Infatti i pazien ti con SDB avevano concentrazioni pi alte di LTC LTD LTE 45 1 10 6 pg mL se confrontati coi pazienti con SDB lieve 27 6 8 3 pg mL p lt 0 01 Figura 2 in alto a sini
187. il 36 del normale Il nume ro medio di esacerbazioni anno secondo la definizione sopra citata era significativamente ridotto con Symbicort rispetto al trattamento con formoterolo da solo o al placebo frequenza media 1 4 rispetto a 1 8 1 9 nel gruppo plo cebo formoterolo Il numero medio di giorni di terapia con corticosteroidi orali paziente durante i 12 mesi era lie vemente ridotto nel gruppo Symbicort 7 8 giorni paziente anno rispetto a 11 12 e 9 12 giomi rispettivamente nel gruppo placebo e formoterolo Symbicort non era superiore al trattamento con formoterolo da solo per quanto riguar da le modifiche dei parametri di funzionalit polmonare quale il FEV 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento Symbicort e i monoprodotti corrispondenti hanno dimostrato di essere bioequivalenti in relazione alla biodisponibilit sistemica rispettivamente di budesonide e formoterolo Nonostante cid un leggero aumento della sop pressione di cortisolo stato osservato dopo la somministrazione di Symbicort rispetto ai monocomposti La differen za considerata priva di impatto sulla sicurezza clinica Non vi alcuna evidenza di interazione farmacocinetica tra budesonide e formoterolo parametri farmacocinetici per le rispettive sostanze erano confrontabili dopo la sommini strazione di budesonide e formoterolo in quanto monoprodotti o in quanto Symbicort Per budesonide lAUC era lie vemente pi elevata il tasso di assorbimento pi rapido e la conc
188. imali mentre nei fumatori nelle piccole vie Nello studio di Szefler e coll 4 l analisi post hoc dei dati ha rivelato che gli asmatici con la maggior risposta del FEV avevano alti livelli di FENO eosi nofili nell espettorato gt 2 aumento del FEV dopo salbutamolo gt 15 e storia di asma per meno di 10 anni In assenza di questi fattori gli asmatici non han no avuto miglioramento con i corticosteroidi inalatori La nostra attuale osservazione di aumentato CANO come fonte di infiammazione endogena compati bile con il nostro studio precedente in asma refrat taria da moderata a grave e con lo studio di Berry e coll 26 ed i risultati di Lehtimaki e coll 24 in asmatici di grado lieve Nel presente studio l incremento del CANO era un fattore predittivo per le riacutizzazio ni asmatiche indipendentemente dal valore basale del FEV del teorico Inoltre abbiamo prece dentemente dimostrato che un trattamento di 5 giorni con 30 mg di prednisone in grado di soppri mere gli elevati livelli di CANO Berry e coll 26 hanno ottenuto risultati simili dopo 30 mg di predni sone per 14 giorni Crediamo che l elevato CANO rifletta l infiammazione nelle vie aeree distali e o degli alveoli e non sia dovuto alla contaminazione in senso assiale delle piccole vie aeree 35 A sostenere questo concetto esistono studi relativi alle cellule infiammatorie nel BAL e nelle biopsie transbron chiali in asmatici 4 Inoltr
189. imostrato che confrontato con pa zienti affetti da asma lieve moderato e soggetti di controllo i pazienti con asma refrattaria avevano un aumento dell espressione del recettore 1 per il TNF a e dell enzima di conversione del TNF a nei monociti del sangue periferico La terapia con eta nercept era associata con un significativo incre mento della AHR alla metacolina miglioramento medio 3 5 raddoppiando la concentrazione un miglioramento nel punteggio della qualit di vita correlata all asma ed un miglioramento di 0 32 L nel FEV post broncodilatatore Altri antagonisti delle citochine in sviluppo Molte altre citochine sono state identificate come possibile obiettivo per intervento nei pazienti asma tici Queste includono IL 9 che prodotto dalle cellule T eosinofili neutrofili e mastociti e che han no un ruolo importante nello sviluppo mastocitario 9 e nell accumulo nei tessuti come del resto nell i perplasia delle ghiandole mucose nell eosinofilia delle vie aeree e nel AHR 3 nei topi Analoga mente la citochina Th2 IL 13 ha un ruolo critico nel mediare la AHR allergene indotta e la metapla sma mucosa nei topi e sono state descritte associa zioni tra i livelli IL 13 delle vie aeree o anormalit nel gene di IL 13 con asma Un altra potenziale candidata la citochina IL 1 che stato dimostrato giocare un ruolo nelle risposte allergiche delle vie aeree in modelli di roditori 33 stato dim
190. in casi molto rari si pu verificare broncospasmo paradosso vedi sezione 4 4 Effetti sistemici dei corticosteroidi per via inalatoria si possono verificare soprattutto a dosi elevate prescritte per perio di prolungati Questi possono includere soppressione della funzione surrenale ritardo nella crescita in bambini ed ado lescenti riduzione della densit minerale ossea cataratta e glaucoma vedi sezione 4 4 Il trattamento con beta 2 agonisti pu comportare un aumento dei livelli ematici di insulina degli acidi grassi liberi di glicerolo e corpi chetoni ci 4 9 Sovradosaggio Un sovradosaggio di formoterolo provocherebbe effetti tipici dei beta2 agonisti adrenergi ci tremore cefalea palpitazioni Sono stati riportati casi isolati di tachicardia iperglicemia ipopotassiemia prolunga mento dell intervallo QTc aritmia nausea e vomito Possono essere indicati trattamenti di supporto e sintomatici Una dose di 90 microgrammi di formoterolo somministrata nel corso di tre ore in pazienti con ostruzioni bronchiali acute non ha destato preoccupazioni per la tollerabilit Non si ritiene che un sovradosaggio acuto di budesonide anche a dosi molto elevate possa causare problemi clinici Se budesonide viene utilizzata cronicamente in dosi eccessive si possono verificare effetti sistemici glucocorticosteroidei come ipercorticismo e soppressione surrenale In caso di sospen sione della terapia con Symbicort 320 9 microgrammi inalazione a causa di un
191. ing in Chinese adults Chinese Med J 2002 115 50 54 21 Ayers LN Ginsberg ML Fein J et al Diffusing capacity specific diffusion capacity and interpretation of diffusion defects West J Med 1975 123 255 264 22 Wasserman K Hansen JE Sue DY et al Principles of exercise testing and interpretation including pathophysiology and clinical applications 3rd ed Philadelphia PA Lippincott Williams amp Wilkins 1999 23 Bland JM Altman DG Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement Lancet 1986 1 307 310 24 Cohen L Holiday M Practical statistics for students London UK Paul Chapman Publishers 1996 25 Cohen J Statistical power analysis for the behavioural sci ences New York NY Academic Press 1977 26 Larson JL Covey MK Vitalo CA et al Reliability and validity of the 12 minute distance walk in patients with chronic obstructive pulmonary disease Nurs Res 1996 45 203 210 27 O Reilly JF Shaylor JM Fromings KM The use of the 12 minute walking test in assessing the effect of oral steroid therapy in patients with chronic airways obstruction Br J Dis 1982 76 374 382 28 Schmidt RA Motor control and learning 2nd ed Champaign IL Human Kinetics 1988 29 Cote CG Celli BR Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD Eur Respir J 2005 26 630 636 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 29 Articoli originali APNEA DEL SONNO Mediatori di i
192. interleuchina 4 sIL 4R recettore solubile dell interleuchina 4 TGF fat tore di trasformazione della crescita Th T helper TNF tumor necrosis factor no che le cellule T dalle vie aeree ma non dal san N egli ultimi 20 anni c stato un enorme incre gue periferico che erano ottenute dai soggetti asma mento nella comprensione del ruolo fondamen tale delle citochine nell iniziazione e nella persisten za dell infiammazione allergica nell asma e nel cau sare i cambiamenti strutturali delle vie aeree con le associate anormalit fisiologiche che caratterizzano questa patologia Questa ricerca origin dalle impor tanti scoperte di Parish e Luckhurst che riportaro Dalla McMaster University Hamilton ON Canada Per il 2003 2006 il Dr O Byrne o stato consulente per Altana AstraZeneca GSK Roche e Topigen ed ha ricevuto compensi come relatore da Altana AstraZemeca GSK e Ono Ha anche ricevuto sovvenzioni da Altana AstraZeneca Aventis Boeringher Ingheleim Biolipox GSK IVAX e Pfizer Manoscritto ricevuto il 13 aprile 2006 revisione accettata il 19 aprile 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Paul M O Byrne MB FCCP Department of Medicine McMaster University Medical Center 1200 Main St West Hamilton ON LSN 3Z5 Canada
193. io p es posizione geografica della struttura ed il tipo di medico p es medico di base e pneumologo Le comparazioni tra i gruppi con o senza la spirometria sono state realizzate con il test del x per le variabili dicotomiche e con il test t di Student per le variabili continue L associazione tra le spirometrie eseguite e le caratteristiche del paziente stata valuta in modelli non corretti La regressione logistica stata usata per stimare la probabilit di ricevere la spirometria per regione del paese et utilizzazione del sistema sanitario comor bilit e uso di farmaci respiratori I modelli non corretti include vano tutte le caratteristiche del paziente stata determinata la percentuale delle riacutizzazioni per le quali la spirometria stata eseguita nei 3 mesi seguenti l evento La percentuale cumulativa dei pazienti sottoposti alla spirome tria dopo un esacerbazione stata calcolata a 14 30 60 e 90 giorni Per gli interventi chirurgici stata determinata la percen tuale cumulativa dei pazienti sottoposti alla spirometria nei 14 e nei 30 giorni precedenti l intervento Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti stratificati a seconda che avessero eseguito o meno una spirometria durante l anno di analisi Spirometria Assenza di spirometria Caratteristiche dei pazienti N N Valore di p Totale 66 744 131 134 Maschi 65 422 98 1 128 915 98 3 lt 0 001 Eta anni 40 49 4 00
194. iologic data to develop institutional specific guidelines for the treatment of hospital acquired pneumonia Chest 2006 in press 54 Ibrahim EH Ward S Sherman G et al A comparative analysis of patients with early onset vs late onset nosocomial pneumonia in the ICU setting Chest 2000 117 1434 1442 55 Ibrahim EH Ward S Sherman G et al Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator associated pneumonia Crit Care Med 2001 29 1109 1115 56 Trouillet JL Vuagnat A Combes A et al Pseudomonas aeruginosa ventilator associated pneumonia comparison of episodes due to piperacillin resistant versus piperacillin sus ceptible organisms Clin Infect Dis 2002 34 1047 1054 57 Hilf M Yu VL Sharp J et al Antibiotic therapy for Pseudo monas aeruginosa bacteremia outcome correlations in a prospective study of 200 patients Am J Med 1989 87 540 546 58 Fowler RA Flavin KE Barr J et al Variability in antibiotic prescribing patterns and outcomes in patients with clinically suspected ventilator associated pneumonia Chest 2003 123 835 844 59 Paul M Benuri Silbiger I Soares Weiser K et al S Lactam monotherapy versus lactam aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients systematic review and meta analysis of randomised trials BMJ 2004 328 668 672 60 Bliziotis IA Samonis G Vardakas KZ et al Effect of aminoglycoside and lactam combination therapy versus B lactam monothe
195. ione sono stati calcolati per valutare la sensibilit interna dei test del cam mino caratterizzando l abilit di una misura a cambiare oltre un intervallo di tempo prespecificato Valori di 0 20 0 50 e 0 80 rispettivamente sono stati proposti per rappresentare una pic cola una moderata ed una grande sensibilita stata condotta un analisi di correlazione tra le diverse distanze percorse nel 2MWT e nel 6MWT per valutare la sensibilit esterna del 2MWT riflettendo l estensione del cambiamento in una misura relativa ad un cambiamento corrispondente rispetto ad una misura di riferimento dello status clinico o di salute RISULTATI Dei 47 soggetti che furono arruolati inizialmente allo studio due soggetti abbandonarono lo studio perch avevano avuto riacutizzazioni durante tale periodo Nelle Tabelle 1 e 2 vengono mostrati i dati demografici ed antropomortici le prove di funziona lit polmonare ed i risultati del test da sforzo Han no completato lo studio 45 soggetti 37 uomini e 8 donne et media 71 8 8 3 anni FEV medio CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 25 Tabella 1 Dati demografici antropomorfici e funzio nalit polmonare Variabili n 45 Valori Et anni 71 8 8 3 Peso kg 54 1 10 6 Altezza m 1 62 0 08 BMI kg m 20 76 3 97 FVC L 2 01 0 48 71 6 11 5 FEV L 0 88 0 27 41 9 13 0 Rapporto FEV FVC 44 8 11 2 RV L 4 98 2 14
196. ise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 2004 350 1005 1012 12 Bolton CE Ionescu AA Edwards PH et al Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice Respir Med 2005 99 493 500 13 Enright PL Crapo RO Controversies in the use of spirom etry for early recognition and diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in cigarette smokers Clin Chest Med 2000 21 645 652 14 Ferguson GT Enright PL Buist AS et al Office spirometry for lung health assessment in adults a consensus statement from the National Lung Health Education Program Chest 2000 117 1146 1161 15 Nihlen U Montnemery P Lindholm LH et al Detection of chronic obstructive pulmonary disease COPD in primary health care role of spirometry and respiratory symptoms Scand J Prim Health Care 1999 17 232 237 16 Schermer T Eaton T Pauwels R et al Spirometry in primary care is it good enough to face demands like World COPD Day Eur Respir J 2003 22 725 727 17 Schermer TR Jacobs JE Chavannes NH et al Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease COPD Thorax 2003 58 861 866 18 Burge S Wedzicha JA COPD exacerbations definitions and classifications Eur Respir J Suppl 2003 41 46s 53s 19 Seemungal TA Donaldson GC Bhowmik A et al Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease A
197. isema e studiare la possibilit di un trattamento pi precoce ed eventualmente ripetuto Articoli originali RINGRAZIAMENTI Siamo grati per l assistenza tecnica fornita da Brigitta Hund Prates Ligia T M dos Santos Julio Cesar S Salvador e Anara Maria Cabral Santos e per i suggerimenti estremamente utili forniti dai Professori Patricia Rieken Macedo Rocco Universidade Federal do Rio de Janeiro Eduardo Beth lem UniRio Wilson Leite Pedreira Junior Universidade de Sao Paulo Carlos Antonio Mascia Gottschall Universidade Federal do Rio Grande do Sul UFRGS Paulo de Tarso Roth Dalcin UFRGS Alvaro Furtado Porto Alegre UFRGS e Jose Roberto Goldim Hospital de Clinicas de Porto Alegre Ringra ziamo anche la fondazione State of Rio Grande do Sul Medical accreditata dal Brazilian Department of Science and Techno logy e dal Brazilian Department of Education per la gestione di tutte le risorse finanziarie BIBLIOGRAFIA 1 Murray CJ Lopez AD Evidence based health policy lessons from the Global Burden of Disease Study Science 1996 274 740 743 2 National Emphysema Treatment Trial Research Group Pa tients at high risk of death after lung volume reduction surgery N Engl J Med 2001 345 1075 1083 3 Crenshaw GL Bronchial stenosis produced endoscopically to destroy space consuming bullae Geriatrics 1966 21 167 170 4 Hillier JE Toma TP Gillbe CE Bronchoscopic lung volume reduction in patients
198. isse una tecnica broncoscopica con la quale le aree di parenchima polmonare iperinsufflate veni vano collassate mediante una stenosi indotta chimi camente del bronco lobare corrispondente Recen temente altri ricercatori hanno ottenuto risultati incoraggianti con una nuova procedura basata sui concetti gi postulati da Crenshaw far defluire l aria intrappolata nelle zone enfisematose per permettere l espansione del parenchima polmonare funzionan te Questa tecnica denominata riduzione di volume polmonare broncoscopica determina mediante il posizionamento di valvole bronchiali unidirezionali una riduzione dell air trapping intrappolamento dell area con conseguente miglioramento della ven tilazione In questo articolo tuttavia proponiamo di modificare la denominazione in trattamento trans broncoscopico dell enfisema polmonare TTEP in quanto si notato che in molti casi il miglioramento funzionale si verifica anche in assenza di una reale riduzione dei volumi statici polmonari inoltre la From the Departments of Thoracic Surgery Drs de Oliveira and Macedo Neto Pulmonology Drs John and Menna Bar reto Radiology Dr Jungblut Pathology Dr Prolla and Anesthesiology Dr Fortis Hospital de Clinicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre Brazil Questo lavoro stato eseguito presso l Hospital de Clinicas de Porto Alegre Universidade Federal do Rio Grande do
199. iungere CHEST Edizione Italiana 2006 3 36 45 Parole chiave atelettasia broncoscopia enfisema polmonare terapia Abbreviazioni 6MWT 6 min walk test test del cammino di 6 minuti BMI body mass index indice di massa corporea BODE indice di massa corporea grado di ostruzione bronchiale e dispnea e tolleranza all esercizio misu rata con il test del cammino di sei minuti DLCO capacit di diffusione del polmone per ilo monossido di carbonio EBV valvole endobronchiali LUL left upper lobe lobo superiore sinistro LVRS lung volume reduction surgery chirurgia di riduzione del volume polmonare RUL right upper lobe lobo superiore destro RV volume residuo SGQR St George Respiratory Questionnaire questionario respiratorio di St George TPET transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment trattamento dell enfisema polmonare per via transbroncoscopica TS transcopico Articoli originali L enfisema polmonare una delle maggiori cause di morbilit e mortalit nel mondo La riduzione di volume polmonare chirurgica RVPC e il tra pianto polmonare rappresentano il trattamento di scelta per pazienti altamente selezionati affetti dalla malattia in stadio avanzato Tuttavia il ristretto numero di pazienti che possono giovarsi di queste procedure e l elevato rischio perioperatorio hanno spinto gli studiosi a mettere a punto delle terapie alternative non chirurgiche Nel 1966 Crenshaw descr
200. iva mente rappresenta il trattamento di base nei pa zienti con SLA e disturbi del respiro durante il son no La NIV attuata in maniera continua dovrebbe essere iniziata nei seguenti casi 1 quando vi la presenza di sintomi dovuti ad un indebolimento della muscolatura respiratoria per esempio dispnea ortopnea sonno disturbato emicrania mattutina scarsa concentrazione eccessiva sonnolenza diurna scala della sonnolenza di Epworth gt 9 2 quando si dimostra un indebolimento della muscolatura respiratoria FVC lt 80 o pressione nasale lt 40 cm H O e 3 quando si rileva una significativa desatu razione durante la notte mediante ossimetria o me diante valutazione di una PCO 6 5 kPa all emoga sanalisi del mattino eseguita sul lobo dell orecchio La NIV migliora la qualit di vita e la sopravvivenza nei pazienti con SLA e ipotonia della muscolatura respiratoria Riduce il lavoro respiratorio promuove lo scambio dei gas migliora i disturbi del respiro du rante il sonno l architettura del sonno la funzione cognitiva la dispnea e l eccessiva sonnolenza duran te il giorno Un fattore che pu limitare l efficacia della NIV e rendere complicato l adattamento e la tolleranza del paziente rappresentato dall interes samento bulbare Il fallimento della NIV dovuto all impossibilit di stabilizzare lo scambio dei gas e all incapacit di tollerare la necessit di praticare la ventilazione per pi di 20 or
201. kg r 0 555 Sensibilit La seconda parte di questo studio ha analizzato la sensibilit del 2MWT come una misura di cambia mento a seguito di un programma di riabilitazione polmonare di 5 settimane Dei 15 soggetti arruolati in questo programma 3 soggetti sono usciti a causa di scarsa motivazione e 3 soggetti si sono fermati perch hanno avuto una riacutizzazione Perci so no stati usati nell analisi i dati per nove soggetti et media 74 8 7 anni FEV medio 0 94 0 29 L e 42 4 12 1 del predetto Tabella 5 Ci sono stati miglioramenti significativi nel 2MWT e nel 6MWT dopo la riabilitazione polmonare 2MWT 17 2 13 8 m 6MWT 60 6 35 5 m p lt 0 01 La misura zione dell effetto del 2MWT era pi grande rispetto Articoli originali 2MWT2 2MWT1 80 100 120 140 160 180 200 Medie del 2MWT2 e del 2MWT1 FIGURA 1 Differenze nei risultati tra le prove 1 e 2 del 2MWT a quella del 6MWT Una grande sensibilit alla ria bilitazione polmonare stata trovata per il 2MWT ed il GMWT come indicato dalle risposte medie standardizzate 2MWT 1 25 6MWT 1 70 Urana lisi di correlazione tra le variazioni medie del 2MWT e del 6MWT ha mostrato un coefficiente alto di correlazione r 0 70 p lt 0 05 che ha indi cato che la sensibilit esterna del 2MWT era buona DISCUSSIONE L affidabilit una propriet di misurazione fon damentale che relativamente facile determinare ed quantificat
202. l disporre un trattamento di riabilitazione polmonare i test del cammino vengono effettuati per questi scopi Quelli pi comunemente usati come test del cammino so no il test del cammino di 6 minuti GMWT ed il test del cammino di 12 minuti 12MWT I pazienti sono istruiti a camminare quanto pi possibile in un pe riodo di tempo assegnato Entrambe le prove sono si sono mostrate affidabili e valide nel riflettere la capacit di esercizio nella BPCO Essi hanno dimostrato di essere sensibili al miglioramento della capacit funzionale durante la successiva riabilita zione polmonare Tuttavia questi test possono essere spossanti per pazienti con BPCO grave e troppo dispendiosi in ordine di tempo per una strut tura sanitaria sovraccarica Un test del cammino di 2 minuti 2MWT stato proposto per primo da Butland e coll 5 nel 1982 e si dimostrato essere un test valido nei pazienti con BPCO Comunque il metodo statistico era dubbio nessun valore di p era stato menzionato nell intero studio e furono arruolati solamente 13 soggetti An che Bernstein e coll nel 1994 compirono uno stu Dal Dipartimento di Fisioterapia Ms Leung Unit di Cure Polmonari e Palliative Drs K K Chan e K S Chan Haven Hope Hospital Hong Kong e Centro di Scienza dell Esercizio e Nutrizione Dr Sykes Universit di Chester Chester Regno Unito Il Signor Leung e i Dottori K K Chan Sykes e K S Chan non hanno conflit
203. lare riduce del 10 le inserzioni di ago potenzial mente pericolose rispetto alle tecniche di identifica zioni del liquido tramite esame obiettivo o radiogra fia del torace I rianimatori possono facilmente imparare a ese guire le tecniche ecografiche necessarie per esegui re l ecografia nelle UTI e lo possono fare senza una preparazione radiologica ufficiale Mayo e coll 4 evi denziavano un incidenza dell 1 3 di pneumotorace nel loro studio su 232 toracentesi eco guidate in pazienti che richiedevano ventilazione meccanica improbabile che i pazienti nelle UTI siano messi se duti un operazione che richiede almeno due opera tori In generale valutiamo la parete laterale del to race con il paziente supino in posizione ipsilaterale con il braccio portato sopra il torace in direzione opposta Questa posizione la pi facile per il pa ziente e l operatore e i versamenti di entit modera ta possono essere evidenziati facilmente In caso di versamenti minori la testata del letto deve essere sollevata oppure facciamo scivolare il paziente vicino all estremit del letto in modo che la sonda possa essere posizionata posteriormente PNEUMOTORACE Sebbene uno pneumotorace possa essere facilmen te visto attraverso una radiografia o una TC la por tabilit dell ecografo rende l esame particolarmente interessante per escludere uno pneumotorace post procedurale La perdita della scivolabilit del pol mone cos c
204. le da terapisti respiratori qua lificati stato prelevato poco pi di 1 mL di sangue in una sirin ga per gas analisi arteriosa contenente litio eparina Il test del D dimero stato eseguito presso il DE da terapisti respiratori utilizzando un protocollo scritto in accordo con le raccomanda zioni del produttore Tutti i terapisti hanno effettuato un corso strutturato supervisionato dal coordinatore principale che pre vedeva una valutazione qualitativa semestrale come richiesto dalle agenzie governative Standard diagnostico Le indagini diagnostiche per immagini sono state eseguite ri spettando un diagramma di flusso disponibile nel DE Le prin cipali indagini eseguite erano l angio TC del torace e la venogra fia degli arti inferiori eseguite ed interpretate come descritto precedentemente I pazienti allergici al mezzo di contrasto io dato o con livelli di creatininemia gt 1 5 mg dL sono stati sotto posti a scintigrafia polmonare ventilo perfusoria interpretata da radiologi qualificati specialisti in medicina nucleare secondo quanto previsto dai criteri PIOPED Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis study criteria Leco Dop pler degli arti inferiori stato eseguito a discrezione dei medici d emergenza I radiologi che interpretavano le immagini non erano a conoscenza del risultato del test del D dimero I pazienti con test del D dimero negativo non venivano necessariamente sottoposti ad indagi
205. le in cui stata posta la diagnosi di BPCO e dovevano essere stati sottoposti almeno ad una visita medica tra il 1 ottobre 1997 10 ed il 30 settembre 1998 Per creare una coorte di pazienti con BPCO di nuova diagnosi o possibilmente con malattia di grado lieve le persone con qualsiasi visita correlata con la BPCO tra il 1 ottobre 1997 ed il 30 settembre 1998 furono escluse dall ana lisi Quindi i pazienti che erano stati sottoposti a visita per BPCO tra il 1 ottobre 1997 e il 30 settembre 1998 ed avevano ricevuto un trattamento medico da parte del VHA nei 12 mesi antecedenti ma senza precedenti viste per la BPCO furono can didati per inclusione Per questa analisi i pazienti morti prima della fine del periodo di studio 30 settembre 1999 furono esclusi dal progetto importante notare che l intervallo di tempo scelto per lo studio precede la pi recente versione delle linee guida del trattamento della BPCO comunque sia PATS sia PERS avevano linee guida disponibili prima dell inizio di questo progetto Sono stati identificati gli esami spirometrici eseguiti durante il periodo di 12 mesi compreso tra il 1 ottobre 1998 e tra il 30 set tembre 1999 La spirometria stata identificata attraverso i codici del Current Procedural Terminology 94010 94014 94015 94016 94060 94070 e 94620 i codici di procedura ICD 9 89 37 e 89 38 e i codici clinici di stop I codici clinici di stop nel sistema VHA identificano la posizione sp
206. leghi EIL con il loro inglese Perci negli ultimi 5 anni abbiamo organizzato 15 workshop interattivi per chirurghi cardiotoracici EIL oltre a 3 sessioni simili per altre specialit chirurgiche e per gastroen terologi negli Stati Uniti ed in Giappone Tutte le sessioni interattive che abbiamo presen tato avevano programmi specifici per le specialit a cui ci rivolgevamo Gli esempi che abbiamo utiliz zato come base per gli esercizi che i partecipanti EIL hanno svolto sono stati creati a partire da arti coli EIL e da commenti scritti di revisori e redattori Tutti i programmi sono stati preparati congiunta mente da un peer J R B ed un professionista di lingua inglese a fini universitari C B F Il Dott Benfield stato membro dell universit in attivit di clinica chirurgica in ambito accademico per 36 anni Ha prestato servizio in otto board comitati edito riali compresi 15 anni come direttore associato de gli Annals of Thoracic Surgery e come consulente editoriale per 11 pubblicazioni compreso CHEST ed il New England Journal of Medicine La Sig ra Feak insegna presso l English Language Institute dell Universit del Michigan E stata coautrice di due libri di scrittura accademica ed nel board edi toriale della rivista English for Specific Purposes Ha lavorato come insegnante EIL per 22 anni ed ha prestato servizio come consulente per il Diparti mento di Stato degli Stati Uniti Durante le sessioni interatti
207. li autori possono superare la difficolt dell inglese come lingua internazionale John R Benfield MD FCCP Christine B Feak MS CHEST Edizione Italiana 2006 3 78 80 Parole chiave Inglese barriere linguistiche scrittura medico scientifica scrittura Abbreviazioni EIL inglese come lingua internazionale TVR sostituzione della valvola tricuspide VSD difetto del setto interventricolare PREMESSA L inglese la lingua pi comunemente letta ed utilizzata nelle riviste mediche Ci rappresenta una sfida per molti autori la cui lingua madre non l inglese Tali autori lottano con le difficolt della lingua inglese proprio come i professionisti di lingua madre inglese sono messi alla prova dalle barriere linguistiche dei paesi dove si parla un altra lingua Per tali problemi linguistici gli autori che utilizzano l inglese come lingua internazionale EIL sono por tati a credere che i loro manoscritti siano molto meno accettati rispetto ai lavori degli autori di lin gua madre In realt almeno il 50 delle pubblica zioni in molte delle migliori riviste peer reviewed revisionate da esperti peer reviewer vengono inviate da autori EIL A titolo di esempio dal 2003 al 2005 il Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ha ricevuto dal 59 al 63 dei suoi articoli da autori EIL P Fried MBA comunicazione per sonale Gennaio 2006 e l esperienza degli Annals of Thoracic Surgery stata essenzialment
208. lora i risul tati precedenti I questionari sulla qualit della vita sono destinati ad individuare la percezione dei pro blemi connessi alla malattia in rapporto con le atti vit quotidiane e con lo stato di benessere che i pazienti ritengono rilevante La scarsa correlazione tra VEMS e qualit di vita correlata con la salute Tabella 7 Risultati dell analisi di regressione del dominio fatica del CRQ ES dei Test F Coefficiente di coefficienti Gradi di libert correlazione di regressione Coefficiente Modello R aggiustato valore di p Variabile non standardizzato non standardizzati 8 standardizzato Valore di p 1 0 004 2 12 1 288 0 147 Costante 3 767 0 227 lt 0 005 VEMS 0 006 0 004 0 085 0 147 2 0 094 16 0 2 287 lt 0 005 Costante 2 799 0 280 lt 0 005 VEMS 0 003 0 004 0 047 0 445 Vo peak 0 090 0 016 0 332 lt 0 005 20 Articoli originali suggerisce che il VEMS non sia in grado di classifi care correttamente i pazienti rispetto a queste aeree di funzionalit Gli studi che hanno esaminato le correlazioni fra i vari domini del CRQ e la capacit di esercizio hanno dato risultati contraddittori Wijkstra e coll 32 non hanno trovato correlazione fra capacit di esercizio espressa come distanza percorsa durante il test del cammino o il lavoro massimo eseguito su un cicloer gometro e le dimensioni dell affaticamento dell e mozione e della padronanza Essi tuttavia hanno omesso di
209. ltati delle correlazioni rivelavano che 5 variabili dipendenti correlavano con il VEMS e con il VO peak In ragione del fatto che due diversi modelli sono stati valutati VEMS da solo oppure VEMS e Vospeak per ciascuna delle 5 variabili che risultavano corre late la correzione secondo Bonferroni risultava essere statistica mente significativa per valori di p uguali a 0 005 0 05 5 x 2 RISULTATI Le caratteristiche dei 291 pazienti arruolati nello studio sono riportate nella Tabella 1 In accordo con i criteri del documento GOLD il deficit funzionale risultava essere di grado lieve in 26 pazienti 8 9 di grado moderato in 149 pazienti 51 2 di grado Tabella 3 Risultati dell analisi di regressione del test del cammino ES dei Test F Coefficiente di coefficienti Gradi di libert correlazione di regressione Coefficiente Modello R aggiustato valore di p Variabile non standardizzato non standardizzati 8 standardizzato Valore di p 1 0 089 28 8 1 284 lt 0 005 Costante 360 67 19 94 lt 0 005 VEMS 1 84 0 34 0 30 lt 0 005 2 0 484 137 7 2 283 lt 0 005 Costante 179 25 19 39 lt 0 005 VEMS 0 16 0 28 0 03 0572 Vo peak 16 90 1 14 0 69 lt 0 005 18 Articoli originali Tabella 4 Risultati dell analisi di regressione del test della salita della scala ES dei Test F Coefficiente di coefficienti Gradi di libert correlazione di regressione Coefficiente Modello R aggiustato valore di p Variabile
210. m an out come study Acad Emerg Med 2004 12 20 25 10 Kline JA Webb WB Jones AE et al Impact of a rapid rule out protocol for pulmonary embolism on the rate of screening missed cases and pulmonary vascular imaging in an urban U S emergency department Ann Emerg Med 2004 44 490 503 11 Richman PB Wood J Kasper DM et al Contribution of indirect computed tomography venography to computed tomography angiography of the chest for the diagnosis of thromboembolic disease in two United States emergency departments J Thromb Haemost 2003 1 652 657 12 PIOPED Investigators Value of the ventilation perfusion scan in acute pulmonary embolism JAMA 1990 263 2753 2759 13 Kline JA Mitchell AM Runyon MS et al Electronic medical record review as a surrogate to telephone follow up to establish outcome for diagnostic research studies in the emergency department Acad Emerg Med 2005 12 1127 1232 14 Bussuyt PM Reitsma JB Bruns DE et al The STARD statement for reporting studies of diagnostic accuracy expla nation and elaboration Clin Chem 2003 49 7 18 52 15 Mulherin SA Miller WC Spectrum bias or spectrum effect Subgroup variation in diagnostic test evaluation Ann Intern Med 2005 137 598 602 16 Brown MD Lau J Nelson RD et al Turbidimetric D Dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism a meta analysis Clin Chem 2003 49 1846 1853 17 Brown MD Rowe BH Reeves MJ et al The accuracy of the enzyme linked immunoabso
211. m J Respir Crit Care Med 2000 161 1608 1613 20 Buffels J Degryse J Heyrman J et al Office spirometry significantly improves early detection of COPD in general practice the DIDASCO Study Chest 2004 125 1394 1399 21 Ferguson GT Enright PL Buist AS et al Office spirometry for lung health assessment in adults a consensus statement from the National Lung Health Education Program Chest 2000 117 1146 1161 22 Nihlen U Montnemery P Lindholm LH et al Detection of chronic obstructive pulmonary disease COPD in primary health care role of spirometry and respiratory symptoms Scand J Prim Health Care 1999 17 232 237 23 Bolton CE Ionescu AA Edwards PH et al Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice Respir Med 2005 99 493 500 24 Enright PL Crapo RO Controversies in the use of spirom etry for early recognition and diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in cigarette smokers Clin Chest Med 2000 21 645 652 25 Enright PL Kaminsky DA Strategies for screening for chronic obstructive pulmonary disease Respir Care 2003 48 1194 1201 26 Schermer TR Jacobs JE Chavannes NH et al Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease COPD Thorax 2003 58 861 866 27 Anthonisen NR Woodlrage K Manfreda J Use of spirometry and respiratory drugs in Manitobans over 35 years of age with obstructive lung diseases Can Respir J 2005 1
212. ma pagato 222 00 non presso istituzioni e presso istituzioni in Massachusetts Questi codici distin guono la toracentesi diagnostica quando si usa un ago piccolo da quella terapeutica quando si usa il kit contenente ago e catetere e da quella in cui si usa il drenaggio con tracheostomia Il medico pertanto dovrebbe documentare appropriatamente quando esegue una toracentesi terapeutica usando il codice 32002 se ha usato un kit con catetere I codici pi comunemente usati per la toracentesi eco guidata per i medici intensivisti sono 76942 e coguida per posizionamento dell ago biopsia aspi razione iniezione localizzazione supervisione e interpretazioni delle immagini 76937 eco guida per accesso vascolare che richiede valutazione eco CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 63 grafica dei potenziali siti d accesso documentazione della perviet del vaso visualizzazione in tempo reale dell ingresso dell ago nel vaso con registra zione continua lista separata oltre al codice della procedura primaria e 76604 ecografia torace B scan incluso mediastino e o in tempo reale con documentazioni delle immagini www catalog ama assn org Catalog cpt cpt_search jspP_reque stid 244532 Dovrebbe essere comunque notato che i codici menzionati sono la componente tecnica e possono essere usati soltanto dai servizi che pos siedono l apparecchiatura per ecografia Per il rim borso
213. me Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 viene utilizzato negli Stati Uniti per midia midiaonline it www midiaonline it l assegnazione di crediti formativi ECM AMERICAN COLLEGE OF GI CHESI C I A N S A 21 Direttamente a casa tua Telefona al Numero Verde numero verde 800 601715 Ischemia miocardiaca a 9 5 mU min W b 3 1 mL min W VO mL Kg min EE Midia SiE Tel 039 2304440 Fax 0302304442 Midia midiaoninent WwW maaonunent d J American College of Chest Physicians 1 1 Ad Pulmonary Board Review Fibrosi Polmonare Idiopatica Polmonite Fibrosi Interstiziale Non American College of Chest Physicians Specifica e S arcoidosi Pulmonary Board Review Joseph P Lynch HI BPCO Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva i Sillabi aA I i i Sillabi GAKR i Sillabi aay Sidney S Braman American College of Chest Physicians American College of Chest Physicians Pulmonar Pulmona Board Review Board Review Pneumologia interventistica Direttamente a casa tua toe Telefona al Por numero verde 800 601715 Midia srl Tel 039 2304440 Fax 039 2304442 midia midiaonline it www midiaonline it A MERTCAN GEO IEEE P H Y S I C I A N S A 22 Buy it from MIDIA Val 30 Interventional Bronchoscopy Editors Bolliger C T Cape Town Mathur PH Indianapolis Ind X 298 p 171 fig 60 in color 80 tab hard cover 2000 EUR 141 50 I
214. mentava il RR di 1 7 IC del 95 da 1 0 a 2 7 p 0 02 La combinazione di FENO basale 28 ppb e FEV lt 76 del predetto ha identi ficato 13 asmatici stabili con P85 di probabilit di riacutizzazioni future mentre 9 asmatici con FENO basale lt 28 ppb e FEV gt 76 del predetto avevano lo 0 di probabilit di riacutiz zazione Conclusione la combinazione di FENO e FEV percento del predetto pu stratificare il rischio di riacutizzazioni di asma CHEST Edizione Italiana 2006 3 1 8 Parole chiave riacutizzazioni di asma ossido nitrico esalato spirometria Abbreviazioni ANOVA analisi della varianza CANO ossido nitrico delle piccole vie aeree alveolare IC inter vallo di confidenza FENO ossido nitrico esalato totale JawNO flusso di ossido nitrico delle vie aeree di grosso calibro MDI inalatore pre dosato NO ossido nitrico NS non significativo LR rapporto di probabilit LR rapporto di probabilit positivo LR rapporto di probabilit negativo ppb parti per miliardo ROC caratteri stiche operative del ricevitore RR rischio relativo TLC capacit polmonare totale CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 1 M entre la gran parte dei pazienti asmatici otten gono un controllo sintomatico della loro malat tia altri per varie ragioni rimangono tormentati da riacutizzazioni ricorrenti Questo pu risultare in visite impreviste ambulatoriali e al p
215. modo abbiamo valutato 53 pazienti asma tici non fumatori clinicamente stabili 24 maschi et media 43 23 anni Gli asmatici erano seguiti in un ambulatorio pneumo logico di terzo livello per il trattamento dell asma persistente di grado moderato grave 3032 La presente coorte stata successiva mente identificata e reclutata da questo gruppo e includeva 44 asmatici non fumatori 20 maschi di et 51 21 anni che erano clinicamente stabili da almeno 6 settimane prima dell inclusione nello studio Tutti questi pazienti stavano assumendo corticoste roidi inalatori e 8 agonisti a lunga durata d azione da almeno 3 anni Quarantadue pazienti assumevano 250 pg di fluticasone 50 pg di salmeterolo due volte al d e 2 pazienti assumevano 200 pg di budesonide e 12 pg di formoterolo due volte al d Nessuno aveva assunto corticosteroidi sistemici o inibitori dei leucotrieni nelle 6 settimane precedenti l inizio dello studio Eccetto per successivi corticosteroidi orali o parenterali iniziati durante le riacutizzazioni i pazienti asmatici hanno assunto gli stessi far maci per la durata dello studio Farmaci sintomatici includevano il salbutamolo solfato e o l ipratropio bromuro con inalatori pre dosati MDI e o nebulizzatori da casa con soluzioni dei farmaci sopramenzionati Abbiamo modificato la classificazione clinica di asma per in cludere asmatici in trattamento e la stratificazione stata deter minata dopo la somministrazione
216. n ostruzione reversibile delle vie aeree L effetto broncodilatatore si esercita rapidamente entro 1 3 minuti dall inalazione e ha una durata di 12 ore dopo una singola dose Symbicort Asma Negli studi clinici negli adulti l aggiunta di formoterolo a budesonide ha migliorato i sintomi dell asma e la funzionalit polmonare riducendo le ria cutizzazioni In due studi di 12 settimane l effetto sulla funzionalit polmonare di Symbicort era uguale a quello di una associazione libera di budesonide e formoterolo e superiore a quello della sola budesonide Non vi stato segno di attenuazione dell effetto antiasmatico nel tempo Non sono stati effettuati studi clinici con Symbicort 320 9 micro grammi inalazione Dosi corrispondenti somministrate con le formulazioni a pi basso dosaggio di Symbicort Turbohaler sono efficaci e ben tollerate In uno studio pediatrico di 12 settimane 85 bambini di et compresa tra i 6 e gli 1 anni sono stati trattati con SymbicortMite 2 inalazioni da 80 4 5 microgrammi inalazione 2 volte die che ha migliorato la funzionalit polmonare ed stato ben tollerato Broncopneumopatia cronica ostruttiva In due studi di 12 mesi condotti su pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva di grado severo stato valutato l effetto sulla funzionalit polmonare e la frequenza di esacerbazioni definite come cicli di steroidi orali e o di antibiotici e o ospedalizzazioni La mediana del FEV all inlusione negli studi era
217. n questo studio abbiamo esaminato il potere predittivo del Vo peak in combinazione con il VEMS nei confronti della funzionalit fisica e della qualit di vita correlata con la salute in pazienti con BPCO A questo scopo abbiamo forzato il VEMS nel modello e poi introdotto il Vo peak per determinarne il contributo addizionale I nostri ri sultati dimostrano che in pazienti con BPCO il Tabella 5 Risultati dell analisi di regressione della valutazione soggettiva della funzionalit fisica ES dei Test F Coefficiente di coefficienti Gradi di libert correlazione di regressione Coefficiente Modello R aggiustato valore di p Variabile non standardizzato non standardizzati 8 standardizzato Valore di p 1 0 033 10 9 1 289 lt 0 005 Costante 1 941 0 093 lt 0 005 VEMS 0 005 0 002 0 190 lt 0 005 2 0 142 25 0 2 288 lt 0 005 Costante 2978 0 113 lt 0 005 VEMS 0 001 0 002 0 045 0 446 Vo peak 0 041 0 007 0 364 lt 0 005 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 19 Tabella 6 Risultati dell analisi di regressione del dominio padronanza del CRQ ES dei Test F Coefficiente di coefficienti Gradi di libert correlazione di regressione Coefficiente Modello R aggiustato valore di p Variabile non standardizzato non standardizzati 8 standardizzato Valore di p 1 0 035 11 58 1 288 lt 0 005 Costante 4 886 0 222 lt 0 005 VEMS 0 013 0 004 0 197 lt 0 0
218. n with clinical asthma remission Thorax 2005 60 215 218 18 Stirling RG Kharitonov SA Campbell D et al Increase in exhaled nitric oxide levels in patients with difficult asthma and correlation with symptoms and disease severity despite treat ment with oral and inhaled corticosteroids Thorax 1998 53 1030 1034 19 Green RH Brighting CE McKenna S et al Asthma exacer bations and sputum eosinophil counts in randomized con trolled trial Lancet 2002 360 1715 1721 20 Covar RA Szefler SJ Martin RJ et al Relation between exhaled nitric oxide and measures of disease activity among children with mild to moderate asthma J Pediatr 2003 142 469 475 21 Gelb AF Flynn Taylor C Nussbaum E et al Alveolar and airway sties of nitric oxide inflammation in treated asthma Am J Respir Crit Care Med 2004 170 737 741 22 van Rensen EL Straathof KC Vaselic Charvat MA et al Effect of inhaled steroids on airway hyperresponsiveness sputa eosinophils and exhaled nitric oxide levels in patients with asthma Thorax 1999 54 403 408 23 Smith AD Cowan JD Brassett KP et al Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma N Engl J Med 2005 352 2163 2173 24 Lehtimaki L Kankaanranta H Saarelainen S et al Inhaled fluticasone decreases bronchial but not alveolar nitric oxide output in asthma Eur Respir J 2001 18 635 639 25 Lim S Jatakanon A Meah S et al Relationship between exhaled nitric oxide and mucosal eosino
219. ncipali 6beta idrossi budesonide e 1 6alfaidrossi prednisolone inferiore all 1 di quella di budesonide Non esistono indicazioni di alcuna interazione metabolica o recettoriale tra formoterolo e budesonide Eliminazione La maggior parte di una dose di formoterolo viene trasformata tramite metabolismo epatico seguito da eliminazione renale Dopo inalazione dall 8 al 13 della dose inalata di formoterolo viene escreta non metabolizzata nelle urine Formoterolo ha un elevato livello di eliminazione sistemica circa 1 4 min e l emivita terminale in media 17 ore Budesonide viene eliminata per via metabolica principalmente catalizzata dall enzima CYP3A4 metaboliti di bude sonide sono eliminati nelle urine come tali o in forma coniugata Sono stati riscontrati solo livelli trascurabili di bude sonide immodificata nelle urine Budesonide ha un elevata eliminazione sistemica circa 1 2 min e l emivita di eli minazione plasmatica dopo somministrazione i v in media 4 ore La farmacocinetica di budesonide o di formote rolo in bambini e in pazienti con insufficienza renale non nota L esposizione di budesonide e formoterolo pu risul tare aumentata in pazienti con alterazione della funzionalit epatica 5 3 Dati preclinici di sicurezza La tossi cit osservata negli studi nell animale con budesonide e formoterolo somministrati in associazione o separatamente si dimostrata sotto forma di effetti associati ad attivit farmacologica esa
220. nd Critical Care Pearls John E Heffner MD FCCP Charleston SC Steven A Sahn MD FCCP Charleston SC Case Records from the University of Colorado Marvin Schwarz MD FCCP Denver CO Medical Writing Tips of the Month J Patrick Barron Tokyo Japan China NanShan Zhong MD FCCP Guangzhou China India Surinder K Jindal MD FCCP Chandigarh India Italy Francesco de Blasio MD FCCP Naples Italy Mexico Leon S Green MD FCCP Mexico City Mexico Spain A collaborative Editorial Board Turkey Gunseli Kilin MD FCCP Istanbul Turkey Publisher Alvin Lever MA FCCP Hon Executive Editor Stephen J Welch Managing Editor Jean Rice Assistant Editor Editor in Chief Office Cynthia T French NP MS Worcester MA CHEST USPS 157 860 ISSN 0012 3692 is published monthly by the American College of Chest Physicians 3300 Dundee Rd Northbrook IL 60062 2348 The ACCP may be contacted by telephone 847 498 1400 Fax 847 498 5460 e mail editor chestnet org or through the World Wide Web home page http www chestnet org Periodicals postage paid at Northbrook IL and additional mailing offices COPYRIGHT 2006 by the American College of Chest Physicians POSTMASTER Send address changes to CHEST 3300 Dundee Rd Northbrook IL 60062 2348 Advertising and Production Manager Patricia A Micek Circulation Editorial Coordinator Barbara J Anderson Editorial Coordinators Laura Lipsey Carla Miller
221. nd medical linguistics N Engl J Med 2006 354 565 5671 2 Benfield JR Howard KM The language of science Eur J Cardiothorac Surg 2000 18 642 648 3 Benfield JR Feak CB With privilege comes responsibility Eur Science Editing 2003 29 37 4 Parkhurst C The composition process of science writers English Specific Purposes 1990 9 169 179 5 Johnson J Linguistic lightning the power of the right word Science Editor 2006 29 24 25 6 Flowerdew J Attitudes of journal editors to nonnative speaker contributions TESOL Quarterly 2001 35 121 150 Postgraduate education corner CHEST Aumentata espressione dei recettori di membrana e nucleare del leucotriene B4 nella broncopneumopatia cronica ostruttiva BPCO Emanuela Marian PhD Simonetta Baraldo PhD Annalisa Visentin MD Alberto Papi MD Marina Saetta MD Leonardo M Fabbri MD FCCP Piero Maestrelli MD Abstract articoli italiani BPCO Scopo dello studio stato studiato il ruolo dei due recettori del leukotriene B4 LTB4 il recettore di membrana BLTI e il recettore nucleare peroxisome proliferator activated receptor PPAR a sulla suscettibilit dei fumatori a sviluppare BPCO Infatti le attivit pro infiamma torie del LTB4 sono mediate dal recettore BLT1 mentre il PPARa promuove l inattivazione del mediatore lipidico Soggetti e metodi L espressione di BLT1 e PPARo stata quantificata mediante tecniche di immunoistochimica in campioni di parenchima
222. nd nasal nitric oxide 2005 Am J Respir Crit Care Med 2005 171 912 930 34 Kharitonov S Alving K Barnes PJ Exhaled and nasal nitric oxide measurements recommendations the European Respi ratory Society Task Force Eur Respir J 1997 10 1683 1693 35 Silkoff PE McClean PA Slutsky AS et al Marked flow dependence of exhaled nitric oxide using a new technique to exclude nasal nitric oxide Am J Respir Crit Care Med 1997 155 260 267 36 Tsoukias NM George SC A two compartment model of pulmonary nitric oxide exchange dynamics J Appl Physiol 1998 85 653 666 37 Gelb AF Zamel N Unsuspected pseudophysiologic emphy sema in chronic persistent asthma Am J Respir Crit Care Med 2000 162 1778 1782 38 Gelb AF Licuanan J Shinar CM et al Unsuspected loss of lung elastic recoil in chronic persistent asthma Chest 2002 121 715 721 39 Harkins MS Fiato K L Iwamoto GK Exhaled nitric oxide predicts asthma exacerbation J Asthma 2004 41 1 6 40 Szefler SJ Martin RJ King TS et al Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma J Allergy Clin Immunol 2002 190 410 418 41 Bateman ED Boushey H Bousquet J et al Can guideline defined asthma control be achieved the Gaining Optimal Asthma Control Study Am J Respir Crit Care Med 2004 170 836 844 42 Antic R Macklem PT The influence of clinical factors on site of airway obstruction in asthma Am Rev Respir Dis 1976 114 851 859 43 Miranda C Bus
223. ne Concentrazioni nel siero la concentrazione media della tobramicina nel siero 1 ora dopo l inalazione di una dose singola di 300 mg di TOBI da parte di pazienti affetti da FC stata pari a 0 95 ug ml range sotto il limite di quantificazione 3 62 mg ml Dopo 20 settimane di tera piacon il regime di terapia con TOBI la concentrazione media della tobramicina nel siero 1 ora dopo il dosaggio stata pari a 1 05 mg ml range da sotto il limite di quantificazione a 3 41 mg ml Eliminazione L eliminazione della tobramicina somministrata tramite inalazione non stata studiata In seguito alla somministrazione endovenosa la tobrami cina assorbita sistemicamente viene eliminata principalmente tramite filtrazione glomerulare L emivita di eliminazione della tobramicina dal siero all incirca di 2 ore Meno del 10 della tobramicina viene legata alle proteine del plasma Probabilmente la tobramicina che non viene assorbita dopo la somministrazione di TOBI viene eliminata principalmente con l espettorato 5 3 Dati preclinici di sicurezza dati preclinici rivelano che il principale rischio per gli esseri umani basati su studi di sicurezza farmacologica tossicit per dose ripetuta genotossicit o tossicit della riproduzione consiste in nefro e ototossi cit Negli studi di tossicit per dose ripetuta gli organi bersaglio sono i reni e le funzioni vestibolari cocleari In generale la tossicit si vede a livelli sis
224. ne qualitativa e l intensit globale della dispnea durante broncocostrizione in pazienti con asma Ipotesi Determinare se la percezione quantitativa e qualitativa durante broncocostrizione in dotta da metacolina contribuiscano indipendentemente a caratterizzare clinicamente l asma stabile Materiale e metodi Abbiamo misurato la capacit inspiratoria e la percezione della dispnea quanti tativamente mediante scala di Borg e qualitativamente mediante una lista di otto descrittori alla caduta del 20 30 del FEV durante l inalazione di metacolina in 49 pazienti Inoltre abbiamo calcolato il livello di percezione di broncocostrizione alla caduta del FEV del 20 PB Risultati I descrittori selezionati durante l inalazione di metacolina hanno permesso di definire 3 sottogruppi di pazienti con differente percezione qualitativa 1 costrizione toracica sotto gruppo A n 21 2 lavoro sforzo sottogruppo B n 7 e 3 entrambi i descrittori sotto gruppo C n 13 Otto dei 49 pazienti sottogruppo D non erano capaci di distinguere netta mente i descrittori I sottogruppi hanno mostrato parametri funzionali simili in condizione di base e durante l inalazione di metacolina importante notare che i pazienti selezionavano costrizione toracica in misura maggiore 42 85 e lavoro sforzo 14 3 ed entrambi i descrit tori 26 5 in misura minore al pi basso livello di broncocostrizione caduta del FEV lt 10 ed alla caduta
225. neumo nia N Engl J Med 2004 350 433 435 45 Iregui M Ward S Sherman G et al Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic therapy Chest 2002 122 262 268 46 Kollef MH Sherman G Ward S et al Inadequate antimi crobial treatment of infections a risk factor for hospital mortality among critically ill patients Chest 1999 115 462 474 47 Luna CM Vujacich P Niederman MS et al Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator associated pneumonia Chest 1997 111 676 685 48 Alvarez Lerma F Modification of empiric antibiotic treat ment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit ICU Acquired Pneumonia Study Group Intensive Care Med 1996 22 387 394 49 Kollef MH Ward S The influence of mini BAL cultures on patient outcomes Chest 1998 113 412 420 50 Rello J Gallego M Mariscal D et al The value of routine microbial investigation in ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1997 156 196 200 51 Rello J Sa Borges M Correa H et al Variations in etiology of ventilator associated pneumonia across four treatment sites implications for antimicrobial prescribing practices Am J Respir Crit Care Med 1999 160 608 613 52 Trouillet JL Chastre J Vuagnat A et al Ventilator associated pneumonia caused by potentially drug resistant bacteria Am J Respir Crit Care Med 1998 157 531 539 53 Beardsley JR Williamson JC Johnson JW et al Using local microb
226. nfiammazione nell espirato condensato di bambini con sindrome delle apnee ostruttive Aviv D Goldbart MD MSc Jyoti Krishna MD Richard C Li MD PhD Laura D Serpero PAD David Gozal MD FCCP Razionale Vinfiammazione delle alte vie aeree ora riconosciuta in adulti con sindrome delle apnee ostruttive OSA ma il ruolo degli eicosanoidi come i leucotrieni e le prostaglandine non ancora chiaro Obbiettivo Investigare se gli eicosanoidi sono misurabili nell espirato condensato EBC e determinare se emergono differenze nel livello di questi mediatori infiammatori tra i bambini con e senza disturbi respiratori nel sonno SDB Metodi LEBC stato raccolto da 50 bambini con fenomeni di russamento sottoposti a polison nografia notturna per sospetto di SDB e da 12 controlli sani senza fenomeni di russamento I livelli di prostaglandina E PGE leucotriene B LTB e cisteinil leucotrieni cys LT leuco triene C LTC leucotriene D LTD leucotriene E LTE sono stati analizzati tramite test di immunoassorbenza enzimatica Risultati I livelli di LTB erano elevati in bambini con un indice apnea ipopnea AHI gt 5 h 8 SDB 97 6 6 3 pg mL rispetto ai bambini con un AHI lt 5 h lieve SDB 66 4 19 1 pg mL p lt 0 01 e ai controlli 27 8 3 7 pg mL p lt 0 01 Similmente anche le concentrazioni di cys LT LTC LTD LTE erano pi elevate nei pazienti con SDB 45 1 10 6 pg mL se confrontati coi pazienti con
227. ng to profiles of lymphokine activities and secreted proteins J Immunol 1986 136 2348 2357 Dalla ricerca di base alla pratica clinica 3 Bossie A Brooks KH Krammer PH et al Activation of murine B cells from different tissues with different mitogens isotype distribution of secreted immunoglobulins in the pres ence and absence of IL 4 containing T cell supernatants J Mol Cell Immunol 1987 3 221 226 4 Masinovsky B Urdal D Gallatin WM IL 4 acts synergisti cally with IL 1 to promote lymphocyte adhesion to micro vascular endothelium by induction of vascular adhesion mol ecule 1 J Immunol 1990 145 2886 2895 5 Bentley A Ying S Gaga M et al Tissue eosinophilia and increased numbers of cell expressing mRNA for IL 4 and IL 5 occur in asthma but not bronchiectasis J Allergy Clin Immunol 1998 101 S107 S144 6 Zangrilli JG Shaver JR Cirelli RA et al SVCAM 1 levels after segmental antigen challenge correlate with eosinophil influx Il 4 and Il 5 production and the late phase response Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1346 1353 7 Sanderson CJ The biological role of interleukin 5 Int J Cell Cloning 1990 8 147 153 8 Broide DH Paine MM Firestein GS Eosinophils express interleukin 5 and granulocyte macrophage colony stimulating factor mRNA at sites of allergic inflammation J Clin Invest 1992 90 1414 1424 9 Gauvreau GM Watson RM O Byrne PM Kinetics of aller gen induced airway eosinophilic cytokine production an
228. ni diagnostiche per immagine di tipo vasco lare Per tutti i pazienti il criterio di riferimento era rappresen tato dal follow up di 90 giorni che prevedeva una combinazione di contatti telefonici e visite mediche secondo quanto descritto precedentemente 0 8 La diagnosi di EP richiedeva l evidenza di una nuova diagnosi di EP o di TVP che richiedeva il trattamento basata sia su quanto riferito dal paziente che sull analisi della cartella clinica oppure di morte causata da EP entro 90 giorni dall esecuzione del test del D dimero I dettagli sulla metodolo gia di definizione del EP o TVP identificate durante il follow up sono gi stati pubblicati 3 In breve questa era basata sul fatto che due medici indipendenti fossero in accordo sulla presenza di EP o TVP durante il periodo di follow up quando queste erano identificate dalle immagini o durante l autopsia e sul fatto che il CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 47 trattamento anticoagulanti filtro cavale o entrambi fosse stato iniziato nei pazienti in vita Pazienti con EP o TVP o con entrambi erano considerati EP positivi EP Pazienti viventi e che non avevano diagnosi di EP o TVP dopo 90 giorni erano considerati EP negativi EP Analisi statistica I risultati sono stati presentati in accordo con gli Standard sul l Accuratezza Diagnostica dei Dati 4 Le analisi principali pro vengono da tabelle diagnostiche 2 x 2 e tut
229. ni sono associate con un incremento della eosinofilia delle vie aeree Inoltre l immunopatologia dell asma complessa con molte differenti citochine chemochine e media tori lipidici che sono coinvolti in differenti aspetti della malattia e con una ridondanza nelle attivit biologiche di questi mediatori Per esempio anche IL 13 importante nella produzione di IgE e molti mediatori sono stati implicati nella migrazione eosi nofila Pertanto improbabile che avere come obiettivo una singola citochina possa essere utile in tutti i pazienti Vale la pena notare tuttavia che gli studi che hanno riportato l uso di sIL 4R e mepoli zumab hanno entrambi prevenuto il deterioramento asmatico al momento della sospensione della terapia corticosteroidea inalatoria ed hanno ridotto il nume ro delle esacerbazioni asmatiche eventi che sono stati associati in alcuni pazienti con incrementi nel numero degli eosinofili delle vie aeree Infine probabile che non tutti i pazienti asmatici risponde ranno a questi interventi terapeutici I corticosteroi di inalatori e o orali sono molto efficaci in molti pa zienti nel ridurre o nell eliminare l eosinofilia delle vie aeree e questo associato con miglioramenti nel controllo dell asma I pazienti studiati nei trial con anti IL5 hMoAb che hanno valutato l efficacia nei pazienti con asma persistente sono stati coloro con asma moderata grave che stavano gi usando un am pia quota di f
230. nia a cohort study comparing patients with and without acute respiratory distress syndrome Crit Care Med 2005 33 1248 1253 68 Luna CM Blanzaco D Niederman MS et al Resolution of ventilator associated pneumonia prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early predictor of outcome Crit Care Med 2003 31 676 682 69 Dennesen PJW van der Ven AJAM Kessels AGH et al Resolution of infectious parameters after antimicrobial ther apy in patients with ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1371 1375 70 Meduri GU Mauldin GL Wunderink RG et al Causes of fever and pulmonary densities in patients with clinical man ifestations of ventilator associated pneumonia Chest 1994 106 221 235 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 73 Postgraduate education corner PULMONARY AND CRITICAL CARE PEARLS Un uomo di 52 anni con sonnolenza diurna scialorrea e fascicolazioni facciali Abhilasha Ahuja MBBS Dipti Gothi MD Jyotsna M Joshi MD CHEST Edizione Italiana 2006 3 74 77 G iungeva alla nostra osservazione un uomo di 52 anni con eccessiva sonnolenza diurna russa mento sonno non ristoratore ed anomali movimenti degli arti durante il sonno negli ultimi 6 mesi La mentava inoltre disfagia disartria e scialorrea negli ultimi 8 mesi in assenza di altre malattie sistemiche Esame obiettivo L esame obiettivo generale risultava negativo ec
231. nisti l effetto di un trattamento concomitante con beta2 agonisti e farmaci che possono indurre ipopotassiemia o potenziare un effetto ipopotassiemico quali derivati xantinici steroidi e diuretici pu sommarsi ad un possibile effetto ipopotassiemico dei beta2 agonisti Si raccomanda particolare cautela nell asma instabile che necessita di un uso vario bile di broncodilatatori di emergenza nell asma severo acuto poich il rischio di ipopotassiemia pu essere aumentato dal l ipossia e in altre condizioni in cui la probabilit di insorgenza di effetti collaterali da ipopotassiemia aumentata Si rac comanda di controllare i livelli di potassio sierico in tali circostanze Come per tutti i beta2 agonisti si devono eseguire con trolli supplementari del livello di glicemia nei pazienti diabetici Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene latto sio lt 1 mg inalazione Questa quantit non causa normalmente problemi nei soggetti con intolleranza al lattosio 4 5 Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione Interazioni farmacocinetiche processo meto bolico della budesonide bloccato da sostanze metabolizzate dal CYP P450 3A4 per esempio itraconazolo ritonavir La somministrazione concomitante di questi potenti inibitori del CYP P450 3A4 pu incrementare i livelli plasmatici di bude sonide Il concomitante uso di queste sostanze deve essere evitato a meno che il beneficio sia superiore all aumentato rischio di compa
232. nno nei pazienti con SLA fosse si mile a quello dei pazienti senza SLA ma che presen tavano un ai della muscolatura respira toria e che fosse caratterizzato da ipopnee non ostruttive e apnee centrali nella fase REM Tuttavia Kimura ed altri hanno studiato 18 pazienti con SLA 11 con una forma principalmente bulbare e 7 con la forma non bulbare che non avevano malattie respi ratorie n sintomi soggettivi di disturbi del sonno mediante l utilizzo di un sistema ambulatoriale di monitoraggio di diversi parametri durante il sonno Tre pazienti del gruppo bulbare hanno mostrato un alterazione del respiro durante il sonno e i tipi di Tabella 1 Le comuni complicazioni respiratorie della SLA Difetto ventilatorio restrittivo Disturbi del respiro durante il sonno Polmoniti ricorrenti Embolia polmonare Insufficienza respiratoria 76 apnea ipopnea hanno suggerito che sia l interessa mento bulbare che quello diaframmatico avrebbero potuto causare un alterazione del respiro durante il sonno in questi pazienti in un iniziale fase clinica Altri disturbi del sonno nei pazienti con SLA inclu dono l insonnia l ipersonnia disturbi del ritmo cir cadiano e le parasonnie Le alterazioni del sonno nei pazienti con SLA possono anche essere dovute ad ansia depressione dolore senso di soffocamento secrezioni eccessive fascicolazioni e crampi e inca pacit di girarsi liberamente nel letto L insufficienza respiratoria si i
233. no riportato l associazione tra sarcoidosi S ed autoimmunita tiroi dea con un ampio range di variabilit Scopo del presente studio era valutare la prevalenza di disordini tiroidei clinici e subclinici in pazienti con S in confronto ad un gruppo di controllo accoppiato per sesso ed et Metodi Sono stati eseguiti il dosaggio degli ormoni tiroidei degli anticorpi antitiroide ecogra fia e l agoaspirato tiroideo in 111 pazienti con S reclutati presso la Fisiopatologia Respiratoria dell Universit di Pisa ed i risultati sono stati confrontati con quelli ottenuti in 333 soggetti di controllo accoppiati 1 a 3 per et e sesso provenienti dalla stessa area geografica Risultati In pazienti con S di sesso femminile l odds ratio OR rapporto di rischio vs soggetti di controllo era pari a a per l ipotiroidismo subclinico 2 7 intervallo di confidenza IC del 95 1 3 5 9 b per la positivit agli anticorpi antitireoperossidasi AbTPO 2 2 IC del 95 1 2 3 9 c per Pautoimmunita tiroidea 1 9 IC al 95 1 1 3 2 Inoltre nei pazienti con S di sesso femminile i valori medi dell ormone tireostimolante e di AbTPO p lt 0 01 la prevalenza di ipotiroidismo clinico e del morbo di Graves p 0 005 e 0 0026 rispettivamente risultavano pi elevati rispetto ai soggetti di controllo Nei pazienti con S sono stati rilevati due casi di car cinoma papillare della tiroide Non stata rilevata alcuna differenza significativa tra paz
234. nstaura nelle fasi avanzate ma pu anche svilupparsi negli stadi iniziali della malattia Ci sono molti articoli sulla spirome tria come misurazione attendibile della funzionalit polmonare e la FVC generalmente accettata co me il parametro migliore per il regolare controllo della fnzionalit polmonare nei pazienti con SLA Tuttavia la FVC da sola non abbastanza sensibile per individuare il momento giusto per cominciare la ventilazione assistita e non fornisce informazioni sul rischio di apnee e ipopnee notturne Anche se l ana lisi dei gas ematici infine mostrer l ipossia e l iper capnia questa sar solitamente una scoperta tardiva La polisonnografia notturna dovrebbe dunque esse re inclusa nella valutazione di routine dei pazienti con SLA in particolare di quelli con un interessa mento principalmente bulbare al fine di dimostrare alterazioni del respiro durante il sonno ed insuffi cienza respiratoria anche in assenza di sintomi Il coinvolgimento bulbare nella SLA causa disfa gia disartria e scialorrea Una grave disfagia seb bene frequente negli stadi pi avanzati della SLA pu rappresentare il primo sintomo nella forma bul bare della malattia I pazienti con SLA corrono gra dualmente il pericolo di aspirazioni poich la pres sione orofaringea e ipofaringea in corso di degluti zione peggiora progressivamente Lo spasmo dello sfintere superiore esofageo una causa importante di aspirazione Una valut
235. nte associata alla presenza di ipertro fia adenotonsillare 2 Se non trattata OSA pu por tare a serie morbilit che colpiscono i sistemi cogni tivo neuro comportamentale e cardiovascolare 4 Nei pazienti adulti con OSA presente infiamma zione della mucosa nasale e orofaringea 4 e i livelli di proteina C reattiva un marker di infiammazione 30 bambini con OSA e sono correlati con la gravit dei disturbi respiratori durante il sonno 9 Pi recente mente sono stati raccomandati trattamenti antin fiammatori non chirurgici per i disordini respiratori nel sonno SDB nei bambini come alternativa alla tonsillectomia e all adenoidectomia T amp A Questo approccio era principalmente riservato a quei bam bini con SDB non troppo grave da giustificare l in tervento chirurgico o per quelli con residui SDB Articoli originali dopo T amp A e ha dato risultati promettenti in alcuni trial clinici in aperto non randomizzati Il nostro gruppo ha dimostrato che i recettori clonati 1 e 2 del cisteinil leucotriene cys LT 22 sono altamente e spressi nei tessuti adenoidali e tonsillari dei bambini con SDB L esalato condensato EBC pu esse re facilmente ottenuto dai bambini 4 e pu essere un mezzo diagnostico non invasivo e conveniente per esplorare il ruolo dell infiammazione nella pato genesi della patologia delle vie aeree 5 26 Sulla base di tali considerazioni abbiamo esaminato la quantit relati
236. nti alla piperacillina tazobactam cefepime e meropenem e n la ciprofloxacina n la gentamicina aggiungevano una copertura significa tiva su questi microrganismi resistenti Di conse guenza in pazienti ospedalizzati per pi di 10 giorni il regime suggerito di vancomicina e piperacillina tazobactam o cefepime e amikacina avrebbe assicu rato una copertura adeguata nel 96 dei pazienti Un analisi retrospettiva di due studi prospettici randomizzati in doppio cieco che confrontavano linezolid e vancomicina per la VAP da gram positivi ha mostrato che la terapia iniziale con linezolid era un predittore indipendente di guarigione clinica in pazienti con VAP causata da MRSA e che questi pa zienti avevano una sopravvivenza significativamente maggiore di quelli trattati con vancomicina Non certo quale effetto possa aver avuto sui risultati la dose stabilita di vancomicina relativamente bassa Nella gestione di qualsiasi infezione e in partico lare della VAP non importante solamente che ven gano scelti gli antibiotici appropriati ma che siano somministrati in quantit adeguate e con gli inter valli appropriati Il rischio di selezione di batteri re sistenti sembra correlato sia alla durata eccessiva della antibioticoterapia sia ai dosaggi troppo bas si 62 63 Ovviamente i dosaggi degli antibiotici posso no dover essere adattati in pazienti con funzionalit renale o epatica alterata I dosaggi possono necessi tare di un adeg
237. o stato eseguito in una palestra dedicata dimensioni 20 X 26 m secondo gli stan dard dell ATS 4 Lascensione della scala consisteva nell ascesa cronometrata di due rampe di scale con 10 gradini per piano Ai pazienti era permesso usare il corrimano mentre salivano i gra dini e veniva richiesto di salire il pi rapidamente possibile Una volta che il paziente iniziava la salita della scala non veniva dato nessun incoraggiamento Analisi statistica I rapporti fra il VO peak ed il VEMS come percento del valo re teorico e le misure di funzionalit fisica e qualit di vita sono state analizzate usando il valore di r di correlazione di Pearson La regressione multipla stata utilizzata per determinare il con tributo del VEMS e del Vo peak nella predizione della funzione fisica e della qualit di vita Il VEMS stato introdotto nel mo dello per primo e seguito dal VO peak per determinare quanto segue 1 se il VEMS fosse un parametro significativo di predi zione e 2 se il VO peak aggiungesse significativit al modello una volta che il VEMS fosse stato forzato nel modello L analisi statistica veniva considerata significativa per valori di p lt 0 05 La correzione secondo Bonferroni stata applicata a tutte le ana lisi di correlazione e regressione Pi specificatamente siccome c erano 14 correlazioni in totale la significativit statistica per le correlazioni stata fissata a p lt 0 0035 0 05 14 I risu
238. o NO sintetasi in ducibile nelle cellule epiteliali e infiammatorie ber saglio di citochine pro infiammatorie presenti sia nelle vie aeree di grosso calibro che nelle piccole vie aeree e negli alveoli 1 2426 Questo studio valuta i ruoli complementari della spirometria un marker di gravit della limitazione al flusso espiratorio e la misura del FENO un marcatore dell infiammazione delle vie aeree e del parenchima polmonare per identificare prospetticamente in un periodo di 18 mesi i pazienti asmatici a rischio di riacutizzazione che richiedono un trattamento con corticosteroidi orali o parenterali Dal Lakewood Regional Medical Center Drs Gelb e Shinar e Signor Flynn Taylor Lakewood CA e dalla School of Medicine Drs Gutierrez e Zamel University of Toronto Toronto ON Canada Manoscritto ricevuto il 18 maggio 2005 revisione accettata il 16 dicembre 2005 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Arthur F Gelb MD FCCP 3650 E South St Suite 308 Lakewood CA 90712 e mail afgelb msn com CHEST 2006 129 1492 1499 MATERIALI E METODI Selezione dei pazienti Soggetti normali Abbiamo misurato la funzionalit polmonare e PNO esalato in 34 soggetti sani fumatori asintomatici 13 maschi et media 40 17 anni DS Asmatici Allo stesso
239. o la distanza media percorsa era di 264 2 110 9 metri Kadikar e coll 2 hanno riportato che una distanza lt 300 metri rappresenta un indice di indicazione al trapianto polmonare Da questo punto di vista il miglioramento medio osservato ad 1 mese nei nostri pazienti potrebbe avere un reale significato Abbia 44 mo anche notato che in 3 sui 5 pazienti che hanno completato il follow up a 24 mesi il FVC e miglio rato gt 12 e gt 150 ml Mediamente sono state posizionate 3 35 valvole per paziente Un maggior numero di valvole aumen ta la possibilit di ridurre il volume polmonare Solo due pazienti hanno ricevuto 5 valvole Snell e coll hanno posizionato in 10 pazienti da 4 a 11 valvole Toma e coll 3 12 valvole per paziente e Yim e coll 4 14 valvole in 21 pazienti Locclusione completa del LSD si ottiene solita mente con 3 4 valvole Nel nostro studio abbiamo usato 40 valvole per ottenere l occlusione in 12 pa zienti in 4 stato necessario inserire 2 valvole per trattare il segmento B3 Questo stato dovuto alla particolare conformazione anatomica del segmento che risultava essere troppo corto quindi le valvole sono state posizionate nei subsegmenti La proce dura bilaterale stata eseguita solamente in pazienti con malattia di grado grave e con adeguata perfu sione di entrambi i lobi superiori Allo stato attuale non si ancora concordi riguardo a quali e quanti segmenti devono esse
240. o pubblicato le loro raccomandazioni Poich l uso dell ecografia si sta espandendo tra gli pneumologi e gli intensivi sti 5334 abbiamo bisogno di sviluppare una politica che si occupi di questi problemi cos come del modo di addestrare i nostri studenti su una procedura di cui loro sicuramente avranno bisogno e che diventi facile come la broncoscopia con il flessibile Per acquisire le tecniche necessarie e per inserire l ecografia nella pratica clinica coloro che non sono radiologi devono essere addestrati Il training per l acquisizione e l interpretazione delle immagini in clude lezioni dimostrazioni e soprattutto tutoraggio da parte di un esperto LACEP suggerisce un corso di due giorni 16 h per coprire tutti gli aspetti del l ecografia diretto ai medici dei reparti di medicina d urgenza ma riconosce che per coloro che deside rano imparare una sola applicazione dell ecografia la durata del training possa essere ridotta Per una singola applicazione ACEP raccomanda da 3 a 4 ore di didattica e da 2 a 4 ore di pratica in laborato rio Malgrado sia difficile determinare le competen ze acquisite basandosi solo sul numero di esami ef fettuati LACEP suggerisce almeno 25 casi docu mentati e revisionati per ciascuna applicazione pri maria I casi dovrebbero essere sia normali che pa tologici e il training per non perdere la manualita deve essere continuato Negli Stati Uniti esistono diversi corsi ECM sull argomen
241. o terapia combinata ha evidenziato che la tera pia combinata non riduceva la frequenza di insor genza di microrganismi resistenti durante il tratta mento Quindi il ruolo della terapia combinata quello di aumentare la probabilit che eventuali patogeni MDR siano adeguatamente coperti dall an tibioticoterapia empirica iniziale I tre antibiotici possono non essere sempre neces 70 sari per tutti i pazienti con fattori di rischio per pato geni MDR Beardsley e coll hanno recentemente descritto un procedimento per analizzare i dati del l antibiogramma locale e usare questi risultati per sviluppare linee guida istituzionali per il trattamento delle polmoniti nosocomiali In questa analisi di 111 pazienti con VAP con colture positive in una po polazione mista medica e chirurgica il microrgani smo pi comune 38 dei pazienti era uno stafilo cocco aureo di cui il 50 MRSA La resistenza dei patogeni Gram negativi a piperacillina tazobactam cefepime o meropenem era infrequente prima del giorno 10 Quindi in questo ospedale per la VAP che insorgeva prima del giorno 10 la combinazione di o vancomicina e piperacillina tazobactam o van comicina e cefepime avrebbe assicurato una terapia adeguata nel 93 dei pazienti diventando in questo modo il regime raccomandato in pazienti con pol monite che insorgesse prima del giorno 10 Dopo 10 giorni venivano riscontrati molto pi frequentemen te organismi resiste
242. of transforming growth factor and epidermal growth factor signalling to airway remodelling in chronic asthma Eur Respir J 2006 27 208 229 19 Borish LC Nelson HS Lanz MJ et al Interleukin 4 receptor in moderate atopic asthma a phase I II randomized placebo controlled trial Am J Respir Crit Care Med 1999 160 1816 1823 20 Borish LC Nelson HS Corren J et al Efficacy of soluble IL 4 receptor for the treatment of adults with asthma J Allergy Clin Immunol 2001 107 963 970 21 Leckie MJ ten Brinke A Khan J et al Effects of an interleukin 5 blocking monoclonal antibody on eosinophils airway hyper responsiveness and the late asthmatic response Lancet 2000 356 2144 2148 22 Flood Page PT Menzies Gow AN Kay AB et al Eosino phil s role remains uncertain as anti interleukin 5 only par tially depletes numbers in asthmatic airway Am J Respir Crit Care Med 2003 167 199 204 23 Dorman SC Sehmi R Gauvreau GM et al Kinetics of bone marrow eosinophilopoiesis and associated cytokines after allergen inhalation Am J Respir Crit Care Med 2004 169 565 572 24 Park CS Choi YS Ki SY et al Granulocyte macrophage colony stimulating factor is the main cytokine enhancing survival of eosinophils in asthmatic airways Eur Respir J 1998 12 872 878 25 Flood Page P Menzies Gow A Phipps S et al Anti IL 5 treatment reduces deposition of ECM proteins in the bron chial subepithelial basement membrane of mild atopic asth matics
243. old for diagnosis of ventilator associated pneumonia using bron choalveolar lavage J Trauma 2003 55 263 268 31 Souweine B Veber B Bedos JP et al Diagnostic accuracy of protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in nosocomial pneumonia impact of previous antimicrobial treatments Crit Care Med 1998 26 236 244 32 Luna CM Videla A Mattera J et al Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilator associated pneumonia Chest 1999 116 1075 1084 33 Kirtland SH Corley DE Winterbauer RH et al The diag nosis of ventilator associated pneumonia a comparison of histologic microbiologic and clinical criteria Chest 1997 112 445 457 Postgraduate education corner 34 Padro L Gonzalez J Torres A et al Diagnostic accuracy of bronchoscopic techniques in pulmonary infections acquired during mechanical ventilation comparison with postmortem pulmonary biopsy abstract Am Rev Respir Dis 1991 143 A109 35 Marquette CH Copin MC Wallet F et al Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1878 1888 36 Fagon J Y Chastre J Wolff M et al Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator associated pneumonia a randomized trial Ann Intern Med 2000 132 621 630 37 Brun Buisson C Fartoukh M Lechapt E
244. olo importante per gli eosino fili nel determinare variazioni nella AHR allergene indotta Un altra ragione per la quale l anti IL 5 hMoAb non pu essere completamente efficace in questo modello clinico di asma stato identificato da Flood Page e coll Questi ricercatori hanno dimo strato che mentre il trattamento con mepolizumab ha ridotto marcatamente il numero di eosinofili cir colanti e nello sputo ha ridotto il numero degli eosi nofili nel tessuto delle vie aeree di solo il 55 ed il numero degli eosinofili nel midollo osseo del 52 nelle 20 settimane di trattamento e non ha norma lizzato il numero degli eosinofili in entrambi i com parti Questo suggerisce che c una ridondanza in questo come in molti altri sistemi biologici e che altre citochine come ad esempio IL 3 hanno un ruolo nella eosinofilopoiesi gt mentre altre come il fattore stimolante colonie granulociti macrofagi 4 sono importanti nella sopravvivenza eosinofilica e nella persistenza nei tessuti Un altro studio ha dimostrato che il trattamento con mepolizumab ha ridotto il livello delle proteine nella matrice extra cellulare tenascin lumican ed il protocollagene III nella membrana basale reticolare della mucosa bronchiale nelle biopsie delle vie aeree di soggetti asmatici ed era associata con una significativa ridu zione del numero degli eosinofili delle vie aeree che esprimevano RNA messaggero per TGF B e con una riduzione della concentrazione di
245. om C Gregory Elliott MD FCCP Salt Lake City UT Paul L Enright MD Tucson AZ Armin Ernst MD FCCP Boston MA Kevin R Flaherty MD MS Ann Arbor MI Kenneth E Fletcher PhD Worcester MA Antonio Foresi MD Sesto San Giovanni Italy Barry A Franklin PhD Royal Oaks MI Apoor S Gami MD FCCP Rochester MN Samuel Z Goldhaber MD FCCP Boston MA Roger S Goldstein MD FCCP Toronto ON Canada James R Gossage MD FCCP Augusta GA Ronald F Grossman MD FCCP Mississauga ON Canada Gordon H Guyatt MD FCCP Hamilton ON Canada Ann C Halbower MD Baltimore MD Timothy W Harrison MD Nottingham United Kingdom Paul M Hassoun MD FCCP Baltimore MD Stephen O Heard MD FCCP Worcester MA John E Heffner MD FCCP Charleston SC Hitoshi Hirose MD PhD FCCP Philadelphia PA Jack Hirsh MD FCCP Hamilton ON Canada Leslie A Hoffman PhD RN Pittsburgh PA Steven M Hollenberg MD FCCP Camden NJ Rolf D Hubmayr MD FCCP Rochester MN Ferdinando lellamo MD Rome Italy James R Jett MD FCCP Rochester MN Paul W Jones PhD London United Kingdom Jyotsna M Joshi MD Mumbai India Marc A Judson MD FCCP Charleston SC Eitan Kerem MD Jerusalem Israel Dong Soon Kim MD Seoul Korea Hardy Kornfeld MD FCCP Worcester MA Kevin L Kovitz MD MBA FCCP New Orleans LA John P Kress MD FCCP Chicago IL Mark Larch PhD London United Kingdom Teofilo L Lee Chiong MD FCCP Denver CO
246. ome la perdita di artefatti a coda di cometa sono fortemente associati a presenza di aria nel cavo peurico Gli artefatti a coda di cometa so no causati da riverberi ecogeni del polmone areato e appaiono come opacit che si estendono dalla linea pleurica all estremit dell immagine Lo scivolamen to polmonare pu essere limitato anche da lesioni pleuroparenchimali o da paralisi diaframmatiche e pertanto la principale utilit dell eco per la valuta zione dello pneumotorace si riferisce proprio alla possibilit di escluderlo Ci significa che la pre senza di artefatti a coda di cometa e la presenza di scivolamento polmonare permettono di escludere la presenza di pneumotorace con un valore predittivo negativo pari al 100 627 Sebbene leco possa escludere la presenza di uno pneumotorace non permette di valutarne le dimensioni ed pertanto necessaria una radiografia standard Lichtenstein e coll 28 hanno recentemente revisionato l utilizzo del Topics in practice management l eco per l identificazione dello pneumotorace e descritto la visualizzazione del punto polmonare in modalit tempo movimento come un segno specifi co 100 per identificare lo pneumotorace an che importante per lo pneumologo notare che in un recente piccolo studio si usava l ecografia per esclu dere l occorrenza di pneumotorace dopo biopsia transbronchiale IMPLICAZIONI PRATICHE L American Medical Association AMA
247. on ACCP involved with ACCP l l l curriculum sessions committees leadership positions NetWorks and old friends and make more new ones during special events throughout the week the latest products technology advances and information delivery systems featured in the exhibit hall Combining the action and ambiance of the city with the high adventure and breath taking scenery of the mountains Salt Lake City offers a wealth of attractions for everyone For more information visit www visitsaltlake com September 15 16 September 19 21 November 19 22 2006 2 ducation es P Endorsed Courses GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con MMI Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara 11 Unit Operativa di Fisiopatologia Respiratoria GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group GIMBE Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Evidence Based Medicine Italian Group in collaborazione con in collaborazione con in collaborazione con Azienda Ospedaliera Universitaria 3 Azienda Ospedaliera Universitaria Arcispedale S Anna Ferrara Unit Operativa di Fisiopatologia a A r Respirator
248. on of these articles from English into the Italian language and cannot be held responsible for any errors omissions or other possible defects in the translation of the article L American College of Chest Physicians declina ogni responsabilit per la traduzione degli articoli dall inglese all italiano e per eventuali errori omissioni o refusi presenti nella traduzione degli articoli S99IA19S DIECI WOH Sensouenbrecnvsrosnn OSALA C6 96 2 6 0 Xe4 GGE9GES GEO I2L IN VZNOIN 250021 Ze izzeBbuog 9 e14 SuaquenbpeaH MS TOSINA BSIOOId LUT SUOIZESIPuI BUN SITUIOJ 0 sonb Jod ezuas erdo oged eop euAeIS ejje o ody je seq UI aresn ep orqossIedde Ip ody ns oyUDWILIASSns un srep Ip suodold Is ew yos OysON d e49IN euBaqu euauaS qwuanouWOS 2 IWeWSOUWOS UQJQOULUOS oauan oA ASd LS S 2191g dedooqny ded 9 PATSPAUT Sel Ze Tyo PATSPAUT uou Suorze i hai PB_ fica TT IP INSa ISOToosoHo A 12 CHEST Indice CHEST Edizione Italiana ANNO VIII NUMERO 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 ARTICOLI ORIGINALI ASMA Ruolo della spirometria e dell ossido nitrico esalato nel predire le riacutizzazioni in pazienti asmatici in terapia 1 Arthur F Gelb Colleen Flynn Taylor Chris M Shinar Carlos Gutierrez Noe Zamel BPCO L uso della spirometria nella pratica clinica a seguito di diagnosi di BPCO 9 Todd A Lee Brian Bartle Kevin B Weiss Uso del consumo massimo di ossigeno
249. ona salute al follow up di 90 giorni Questa condizione potrebbe aver prodotto una sottostima dei falsi negativi al test del D dime ro Comunque abbiamo anche considerato come affetto da EP al momento della diagnosi un paziente con diagnosi di TVP a 89 giorni dopo l arruolamento nello studio Questo effetto pu aver portato ad una sovrastima dei falsi negativi al test del D dimero Simplify Quando abbiamo interpretato questi dati insieme a quelli di Hogg e coll e a quelli di analisi sistema tiche 923 siamo giunti alla conclusione definitiva che il test del D dimero Simplify possiede un rapporto di probabilit negativo pi alto del metodo quantita tivo usando una soglia di 500 mg mL Inoltre abbia mo concluso che il test del D dimero Simplify deve essere utilizzato in una popolazione a rischio molto basso per produrre una probabilit post test lt 1 0 Un prossimo lavoro confrontera direttamente l accu ratezza diagnostica e l applicabilit pratica del test del D dimero Simplify di pronto uso con quello quantitativo misurabile in laboratorio BIBLIOGRAFIA 1 Fesmire FM Kline JA Wolf SJ Clinical policy critical issues in the evaluation and management of adult patients present ing with suspected pulmonary embolism Ann Emerg Med 2003 41 257 269 2 Kline JA Wells PS ethodology for a rapid protocol to rule out pulmonary embolism in the emergency department Ann Emerg Med 2003 42 266 275 3 Hogg K Dawson D Ma
250. one che 100 77 80 _ i eo 40 0 9 FENO gt 28 La parti per 20 miliardo 0 FENO lt 28 FEV lt 76 pred FEV gt 76 pred parti per miliardo FIGURA 1 Distribuzione delle riacutizzazioni in 22 dei 44 asma tici stratificati in base al FEV percentuale del predetto pred e al FENO di 100 mL s Il 91 delle riacutizzazioni si sono riscontrate in asmatici con FEV lt 76 del predetto e 59 con valori FENO 2 28 ppb Un valore di FENO gt 28 ppb aumen tava il RR di riacutizzazione del 3 4 indipendentemente dal valore FEV del predetto basale IC del 95 da 1 3 a 9 1 Mantel Haenszel p 0 007 Un valore di FEV lt 76 del pre detto aumentava il RR dell 1 7 indipendentemente dal valore basale di FENO IC del 95 da 1 0 a 2 7 p 0 02 4 ha richiesto almeno un ciclo di trattamento cortico steroideo orale o parenterale da ridurre progressiva mente nei 18 mesi quando il FEV era gt 76 del teorico solo 2 su 13 asmatici 15 hanno avuto ria cutizzazione p 0 003 x 8 84 Utilizzando le curve ROC per la prima riacutizzazione asmatica con cutoff un valore di FEV del 76 del teorico l area sotto la curva era 0 67 sensibilit 0 91 specifi cit 0 50 valore predittivo positivo 0 65 valore pre dittivo negativo 0 85 LR 1 8 e LR 0 18 Quan do il FENO basale era gt 28 ppb del teorico 13 su 17 asmatici 76 hanno avuto una riacutizzazione quando il FENO era lt
251. one meccanica e la mortalit pari a zero Tutta via Ciccone et al concludevano che in selezionati casi i benefici della RVP erano evidenti per almeno 5 anni Probabilmente dovremmo considerare le due procedure la RVP e il TTPE come due tecni che complementari ognuna delle quali rivolta a pazienti attentamente selezionati Abbiamo osservato solamente 2 casi su 19 di ate lettasia completa instaurata in un paio di giorni dopo la procedura In entrambi i casi era associata ad uno pneumotorace Nello studio descritto da Toma e coll a 4 settimane il polmone si presentava collas sato in 4 degli 8 pazienti Snell e coll che hanno ottenuto l occlusione completa del LSD in tutti i pa zienti hanno evidenziato 1 solo caso di atelettasia ad 1 mese Yim e coll hanno osservato un collasso del 75 di 4 lobi a 1 e 3 mesi Tutti gli studiosi gt 1 sono convinti che anche in assenza di un atelettasia com pleta il TTEP fornisca un beneficio clinico al pa ziente Hopkinson e coll hanno proposto che il meccanismo alla base di questo miglioramento sia la riduzione dell iperinflazione dinamica determinata Tabella 5 Risultati QRSG Sintomi Attivit Impatto Totale Variabili N pz Punteggio Variazione Punteggio Variazione Punteggio Variazione Punteggio Variazione Basale 13 56 44 86 20 46 45 60 12 3 mesi 13 51 83 4 61 80 30 b9 43 11 3 34 55 83 4 99 Basale 9 54 69 82 48 45 15 58 00
252. onna Robertson per la prepara zione del manoscritto BIBLIOGRAFIA 1 Rabe KF Vermeire PA Soriano J et al Clinical management of asthma in 1999 the Asthmatics Insights and Reality in Europe SAIRE study Eur Respir J 2000 16 802 807 2 Pendergraft TB Stanford RH Beasley R et al Rates and characteristics of intensive care unit admissions and intuba tions among asthma related hospitalizations Ann Allergy Asthma Immunol 2004 93 29 35 3 Gelb AF Schein A Nussbaum E et al Risk factors for near fatal asthma Chest 2004 126 1138 1146 4 Dolan CM Fraher KE Bleecker ER et al Design and baseline characteristics of the Epidemiology and National History of Asthma Outcomes and Treatment Regimens TENOR study a large cohort of patients with severe or difficult to manage asthma Ann Allergy Asthma Immunol 2004 92 32 39 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 7 5 Stempel DA The myth of mild asthma Ann Allergy Asthma Immunol 2002 89 340 343 6 Kitch BT Palatal AD Kuntz KM et al A single measure of FEV is associated with risk of asthma attacks in long term follow up Chest 2004 126 1875 1882 7 Kharitonov SA Gonio F Kelly C et al Reproducibility of exhaled nitric oxide measurements in healthy and asthmatic adults and children Eur Respir J 2003 21 433 438 8 Kharitonov SA Barnes PJ Inhaled markers of pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 2001 163 1693 1722 9 Dupont IJ Demedts MG Verl
253. ons for cardiopulmonary sleep studies in children Am J Respir Crit Care Med 1996 153 866 878 29 Griese M Latzin P Beck J A non invasive method to collect nasally exhaled air condensate in humans of all ages Eur J Clin Invest 2001 31 915 920 30 Formanek W Inci D Lauener RP et al Elevated nitrite in breath condensates of children with respiratory disease Eur Respir J 2002 19 487 491 31 Straub DA Ehmann R Hall GL et al Correlation of nitrites in breath condensates and lung function in asthmatic chil dren Pediatr Allergy Immunol 2004 15 20 25 32 Carpagnano GE Barnes PJ Geddes DM et al Increased leukotriene B and interleukin 6 in exhaled breath conden sate in cystic fibrosis Am J Respir Crit Care Med 2003 167 1109 1112 33 Antezak A Montuschi P Kharitonov S et al Increased exhaled cysteinyl leukotrienes and 8 isoprostane in aspirin induced asthma Am J Respir Crit Care Med 2002 166 301 306 34 Biernacki WA Kharitonov SA Barnes PJ Increased leuko triene B and 8 isoprostane in exhaled breath condensate of patients with exacerbations of COPD Thorax 2003 58 294 298 35 Csoma Z Kharitonov SA Balint B et al Increased leukotri enes in exhaled breath condensate in childhood asthma Am J Respir Crit Care Med 2002 166 1345 1349 36 Zanconato S Carraro S Corradi M et al Leukotrienes and 8 esoprostane in exhaled breath condensate of children with stable and unstable asthma J Allergy Clin
254. oposti a ventilazione meccanica e l applicazione di questi soli criteri cli nici porter a diagnosi di VAP in un gran numero di pazienti che probabilmente non hanno la polmonite Recentemente Miller e coll 2 hanno confrontato i criteri NNIS con il sospetto clinico confermato da colture quantitative del BAL in 292 pazienti trauma tizzati I criteri NNIS e identificazione clinica con fermata dal BAL mostravano una simile incidenza di VAP confermando l utilit epidemiologica dei criteri NNIS Tuttavia se applicati ai singoli pazienti uti lizzando i risultati del BAL come criterio standard i criteri NNIS avevano una sensibilit dell 84 e una specificit del 69 Analogamente il CPIS non ha dimostrato in modo consistente n un miglioramen to nell accuratezza diagnostica quando utilizzato co me aggiunta nelle decisioni cliniche n riproducibi lit del punteggio quando utilizzato come strumento di ricerca per classificare i pazienti 122 Esami colturali non quantitativi di aspirati trachea li contengono spesso batteri quando non vi sono n evidenze cliniche n radiogratiche di infezioni falsi positivi ed isolamenti che non possono essere con fermati da altri metodi campionamento broncosco pico o post mortem 23 Dal 40 al 60 dei pazienti che rispondono ai criteri clinici di VAP non avranno la conferma della diagnosi da parte di un metodo oggettivo alternativo come le colture quantitative dei campioni di protected specimen
255. ora pi bella Johnson afferma Provate a sostituire pi bella con un altra parola nell ultima frase Questa fu la loro ora migliore L ora pi nobile L ora pi coraggiosa Niente suona meglio di pi bella Si possono udire i rumori delle lucciole gt In ambito scientifico importante per tutti gli autori essere capaci di esprimere a pieno loro stessi Una buona pubblicazione scientifica richiede accuratezza com pletezza e potere d analisi ed interpretazione MESSAGGI DA PORTARE A CASA Poich il processo di revisione vada oltre la sem plice correzione del testo e diventi un metodo con cui gli autori EIL possano sviluppare le loro abilit di scrittura al fine di rendersi indipendenti sono importanti sia i consigli dei professionisti linguistici 80 che quelli dei peer esperti Idealmente il professio nista linguistico dovrebbe essere un linguista valido e preparato il peer uno specialista dell argomento oggetto dell articolo 9 Questo ideale difficile da raggiungere in parte perch gli autori EIL in gene re hanno a disposizione solamente dilettanti di madre lingua inglese Inoltre difficile reperire peer specialisti dell argomento Tuttavia un obiet tivo realistico per il futuro sarebbe quello di mettere a disposizione queste scelte ideali ad un gran nume ro di autori EIL Nel frattempo i nostri messaggi da portare a casa sono i seguenti 1 I contribut
256. orare la qualit della vita e ad aumentare la partecipazione fisica ed emotiva alle attivit quoti diane Esami basali e finali dovrebbero essere effet tuati in base alla quantit di abilit funzionale del paziente alla prescrizione di un appropriato regime di esercizio fisico e alla valutata efficacia del pro gramma di riabilitazione Successivamente test in crementali che usano il tredmill o il cicloergometro CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 23 con il monitoraggio continuo delle funzionalit car diaca e polmonare sono il gold standard per la mi surazione della capacit di esercizio massimo con sumo di ossigeno VO max che una misura dell i nabilit cos come una misurazione finale per il trat tamento e la riabilitazione Comunque queste misurazioni tecnicamente in tense e relativamente costose sono di beneficio di scutibile quando occorre predire la capacit fisica degli atti della vita quotidiana In particolare i pa zienti anziani debilitati con malattia cardiaca o pol monare grave si affaticano solo dopo alcuni minuti di massimo esercizio con un test convenzionale e la capacit di esercizio pu essere sottovalutata Negli anni passati i test del cammino hanno riscosso importanza nella pratica clinica e nella ricerca Queste prove sono state usate per misurare la capacit funzionale per esaminare l efficacia del trattamento e per stabilire la prognosi Ne
257. oria hanno completato un questionario specifico per la malattia e per la qualit di vita Durante il secondo giorno i pazienti hanno eseguito un test da sforzo incrementale su un tapis roulant per la determinazione del Vo peak Durante il terzo giorno i pazienti hanno eseguito un insieme di test sulla funzionalit fisica ed hanno completato un questionario di auto valutazione della funzionalit fisica Test di funzionalit respiratoria I test di funzionalit respiratoria sono stati eseguiti secondo le guida di riferimento dell ATS usando un pletismografo modello 1085D Medical Graphics Corporation St Paul MN 8 19 Valutazione della qualit di vita La qualit di vita correlata con la salute stata valutata usando il questionario per le malattie respiratorie croniche che si basa su 20 domande Chronic Respiratory Questionnaire CRQ desti nato a valutare l entit della dispnea dell affaticamento dell e motivit e della padronanza ovvero la percezione di controllo della malattia che il paziente sente di avere Consumo massimo di ossigeno Vospeak Il Vo peak stato misurato durante un test da sforzo fisico incrementale effettuato al mattino prima dell uso di qualsiasi broncodilatatore stato seguito il protocollo modificato di Naughton per un tapis roulant Q 4000 Quinton Cardiology Systems Bothell WA nel quale l inclinazione e o la velocit Tabella 1 Caratteristiche dei pazienti
258. ostrato che la mancanza nei topi del recettore tipo I dell IL 1 riduce l eosinofilia delle vie aeree e riduce AHR nei topi sensibilizzati all ovoalbumina Sino ad ora non ci sono ancora report di sperimentazioni cliniche con hMoAb o di altri approcci diretti contro queste citochine tuttavia questi studi sono anticipati con grande interesse Citochine per trattare l asma Due citochine con un potenziale per attenuare o prevenire lo sviluppo dell infiammazione allergica sono state valutate negli esseri umani Queste sono IL 12 e IFN y Bryan e coll hanno valutato i be nefici della IL 12 umana ricombinante sottocutanea SC in uno studio randomizzato in doppio cieco nel quale i pazienti con lieve asma allergica atopica erano sottoposti ad iniezioni settimanali di IL 12 umana ricombinante SC a dose progressive di 0 1 0 25 e 0 5 pg kg o placebo Le risposte agli allergeni inalatori erano misurate prima della prima iniezione e dopo l ultima iniezione Il trattamento con IL 12 ha determinato una significativa riduzione nella conta degli eosinofili ematici e nell eosinofilia dell e screato 24 ore dopo il challenge allergenico IL 12 ha anche determinato un trend non significativo verso il miglioramento della AHR indotta dall aller gene ma non ha avuto un significativo effetto sulla risposta asmatica tardiva Tuttavia dopo la sommini strazione di IL 12 due soggetti sono stati esclusi dallo studio con aritmie
259. ostri partner per aiutarvi a raggiungere un adeguato livella di consapervolerra sicureria nella prescrizione e nell utilizzo dei gas larmaceutici Una Missione sempre al servizio della Sanit Linde Medicale Abbiamo cura sempre CHEST Articoli originali ASMA Ruolo della spirometria e dell ossido nitrico esalato nel predire le riacutizzazioni in pazienti asmatici in terapia Arthur F Gelb MD FCCP Colleen Flynn Taylor MA Chris M Shinar PharmD Carlos Gutierrez MD MSc Noe Zamel MD FCCP Oggetto dello studio Valutare i ruoli complementari dell ossido nitrico esalato NO e della spi rometria per predire le riacutizzazioni di asma che richiedono uno o pi cicli di riduzione pro gressiva di corticosteroidi sistemici Metodi Abbiamo studiato prospettivamente 44 asmatici non fumatori 24 donne et 51 21 anni media DS che erano clinicamente stabili da 6 settimane e ricevevano 250 pg di flutica sone 50 pg di salmeterolo o equivalente da 3 anni Sono stati misurati PNO esalato totale PNO delle piccole vie aree e alveolare CANO il flusso di NO delle grosse vie aeree J awNO e la spirometria Risultati il FEV basale era di 2 1 0 7 L 70 20 del predetto dopo 180 pg di salbutamolo Ventidue dei 44 asmatici hanno avuto una o pi riacutizzazioni in 18 mesi 16 di 22 asmatici hanno avuto due riacutizzazioni e 6 di 22 asmatici sono stati ospedalizzati incluso un caso di asma quasi fatale Nel caso
260. ovette per paziente ognuna contenente circa mL senza aggiunta di nessun diluente I campioni venivano immediatamente messi in ghiaccio e poi in congelatore a 80 C e l conservati I campioni qui riportati sono stati raccolti in un periodo di 4 mesi e poi analizzati Analisi per i maker infiammatori Tutti gli EBC raccolti da 50 su 56 bambini russanti e 12 su 12 bambini non russanti sono stati analizzati per i livelli di cys LT leucotriene C LTC leucotriene D LTD leucotriene E LTE leucotriene B LTB e prostaglandina E PGE tra mite kit di immunoassorbenza enzimatica disponibili in commer cio LTC LTD LTE Cayman Chemical Ann Arbor MI LTB Amersham Bioscienses Piscataway NJ e PGE Cayman Chemical I campioni sono stati processati in duplicato e saggia ti in almeno 2 diluzioni e i risultati di assorbenza sono stati ana lizzati con una curva a 4 parametri logistici La variabilit intra ed interanalisi per LTB LTC LTD LTE e PGE era lt 10 La specificit di LTB LTC LTD LTE e PGE era del 100 tranne per LTE dov era del 67 I limiti di rilevamento del l analisi erano di 6 2 pg mL per LTB 7 8 pg mL per LTC LTD LTE e 2 pg mL per PGE Da notare come durante le prime fasi del progetto quattro set di campioni sono stati analiz zato 3 volte in un periodo di 7 giorni 1 mese e 6 mesi dal mo mento della raccolta e i valori per ogni campione erano entro lt 10 l uno con l altro
261. per adulti e bambini pari ad una fiala due volte al giorno b i d per un periodo di 28 giorni L intervallo tra le due dosi deve essere il pi vicino possibile alle 12 ore e comunque non inferiore alle 6 ore Dopo 28 giorni di terapia i pazienti devono interrom pere la terapia con TOBI per i 28 giorni successivi Si deve rispettare un ciclo di 28 giorni di terapia seguito da 28 giorni di interruzione del trat tamento I dosaggio non stabilito in base al peso E previsto che tutti pazienti ricevano una fiala di TOBI 300 mg di tobramicina due volte al giorno Studi clinici controllati condotti per un periodo di 6 mesi usando il seguente regime di dosaggio di TOBI hanno dimostrato che il miglioramento della funzione polmonare si mantenuto al di sopra del valore iniziale anche nel corso dei periodi di interruzione di 28 giorni Regime di dosaggio di TOBI negli studi clinici controllati Ciclo 1 28 giorni 28 giorni trattamento standard TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard Ciclo 2 28 giorni TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard Ciclo 3 28 giorni TOBI 300 mg due volte al giorno pi trattamento standard 28 giorni trattamento standard 28 giorni trattamento standard La sicurezza e l efficacia sono state valutate in studi clinici sia controllati sia in aperto fino a 96 settimane 12 cicli di terapia ma non sono state studiate in pazienti di et infe
262. per deter minare il grado di interessamento del parenchima e la presenza di eventuali complicanze quali un versa mento pleurico o cavitazioni 315 Criteri spesso appli cati per la diagnosi di VAP sono la presenza di un nuovo infiltrato sulla radiografia del torace con al meno due elementi tra febbre superiore ai 38 C leucocitosi o leucopenia e secrezioni purulente Un algoritmo diagnostico standardizzato che uti lizza dati clinici e microbiologici viene utilizzato dal Sistema di Sorveglianza Nazionale sulle Infezioni Nosocomiali National Nosocomial Infection Sur veillance System NNIS per facilitare l applicazione di criteri coerenti nel riportare la polmonite nosoco miale Sono stati anche proposti il punteggio clinico di infezione polmonare clinical pulmonary infection score CPIS che usa dati microbiologici o un CPIS modificato che non usa dati microbiologici per migliorare la concordanza di diagnosi tra clinici e ricercatori Un CPIS gt 6 spesso considerato come compatibile con una diagnosi di polmonite Le Tabelle 1 e 2 riportano sia i criteri NNIS che CPIS per la diagnosi di polmonite nosocomiale La colo nizzazione delle vie aeree nei pazienti intubati fre quente e la presenza di microrganismi potenzial mente patogeni nelle secrezioni tracheali in assenza di correlati clinici non suggestiva di VAP 719 Inol tre ci sono altre cause comuni di febbre e infiltrati polmonari nei pazienti sott
263. philic inflammation in mild to moderately severe asthma Thorax 2000 55 184 188 26 Berry M Hargadon B Morgan A et al Alveolar nitric oxide in adults with asthma Eur Respir J 2005 25 986 991 27 Payne DNR Adcock IA Wilson NM et al Relationship between exhaled nitric oxide and mucosal eosinophilic in flammation in children with difficult asthma after treatment with oral prednisolone Am J Respir Crit Care Med 2001 164 1376 1381 28 Ricciardolo FM Multiple roles of nitric oxide in the airways Thorax 2003 58 175 182 29 Hamid Q Springall DR Riveres Moreno V et al Induction of nitric oxide synthase in asthma Lancet 1993 342 1510 1513 30 National Asthmatic Education and Prevention Program Guidelines for the diagnosis and management of asthma expert panel report 2 Bethesda MD National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute 1997 Publication No 97 4051 31 British Thoracic Society BTS and Scottish Intercollegiate Guidelines Network British guidelines on the management of asthma Thorax 2003 58 11 194 32 Global Initiative for Asthma GINA Global strategy for asthma management and prevention NHLBI WHO Work shop Report Bethesda MD National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute 2002 Publication No 02 3659 33 ATS ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respi ratory nitric oxide a
264. pirato ria PI max la pressione di occlusione alla bocca P e il pattern respiratorio sia in posizione seduta che supina Sono anche stati determinati il punteggio del Medical Research Council ed un punteggio di gravit dell ortopnea Risultati In posizione seduta a volume corrente la FL era assente in tutti i pazienti e nei soggetti di con trollo Nei pazienti CHF la PI max era ridotta e la ventilazione insieme al rapporto Po PI max erano aumentati rispetto ai controlli In posizione supina 12 pazienti CHF sono divenuti FL e 18 hanno riferito ortopnea con punteggio di Borg aumentato da 0 5 0 7 in posizione seduta a 2 7 1 5 in posizione supina In contrasto l ortopnea era assente in tutti i soggetti di controllo I pazienti FL erano pi vecchi di quelli non FL et media 63 8 verso 53 12 anni p lt 0 03 Nel passare dalla posizione seduta a quella supina il rapporto P PI max e limpedenza respiratoria Po 1 VT t1 nei pazienti CHF sono aumentati pi che nei controlli I migliori predittori di ortopnea in pazienti CHF si sono rivelati sPAP PI max in posizione supina e la variazione percentuale della capacit inspiratoria IC dalla posizione seduta a quella supina r 0 64 p lt 0 001 Conclusioni In pazienti CHF in posizione seduta la FL a volume corrente assente ma comune in posi zione supina In posizione supina la FL insieme con l aumentata impedenza respiratoria e la ridotta forza muscolare inspira
265. po con strategia invasiva E importante notare che i ricercatori hanno utilizzato risultati di colture quantitative ottenute invasivamen te con una strategia che utilizzava risultati di colture qualitative di aspirati tracheali AT Comunque la broncoscopia non prontamente disponibile in mol ti centri e anche quando lo pu non essere rapi damente disponibile in tutti momenti Il campiona mento broncoscopico anche gravato da costi e ri schi che sono pi grandi di quelli associati con AT o BAL non broncoscopico I BAL broncoscopici mes si in coltura quantitativamente e i prelievi di AT hanno dimostrato caratteristiche di prestazioni sen Postgraduate education corner sibilit specificit valore predittivo simili ai campio ni raccolti tramite broncoscopia in molti studi 37 40 Non vi sono stati studi prospettici controllati con po tenza adeguata per confrontare gli outcome utiliz zando campioni invasivi e non invasivi quando en trambi venivano messi in coltura quantitativamente Tuttavia piccoli studi prospettici e studi che utilizza vano l appaiamento di casi suggeriscono che utiliz zare aspirati tracheali messi in coltura quantitativa mente o PSB o BAL messi in coltura quantitativa mente fornisca un simile outcome per i pazienti 41 43 La scelta finale della strategia utilizzata per diagno sticare la VAP sar dipendente da considerazioni di esperti locali dalla disponibilit di personale per svolgere
266. poich la tobramicina viene scarsamente assorbita dal tratto gastrointestinale integro In caso di somministrazione per errore di TOBI per via endovenosa possibile che si presentino segni e sintomi di un sovradosaggio di tobramicina parenterale che comprendono capogiri tinnito vertigini perdita di capa cit uditiva difficolt respiratoria e o blocco neuromuscolare e danno renale La tossicit acuta va trattata interrompendo immediatamente la somministrazione di TOBI ed eseguendo esami di funzionalit renale Le concentrazioni di tobramicina nel siero possono essere utili per con trollare il sovradosaggio In qualsiasi caso di sovradosaggio va consi derata la possibilit di interazioni tra farmaci con alterazioni della elimi nazione di TOBI o di altri prodotti medicinali 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Classificazione farmacoterapeutica codice ATC Antibatterici aminoglicosidici J01GB01 Propriet generali La tobramicina un antibiotico aminoglicosidico prodotto dallo Strep tomyces tenebrarius La sostanza agisce principalmente interferendo con la sintesi di proteine causando cos l alterazione della permeabilit della membrana cellulare la progressiva disgregazione dell involucro cellu lare ed infine la morte della cellula La tobramicina svolge un azione bat tericida a concentrazioni pari o leggermente superiori rispetto a quelle che svolgono un azione inibitoria Breakpoints bre
267. ponente di una valutazione multidimensionale dei pazienti che si presentano con malattia polmonare special mente in quelli con comorbilit Questo studio presenta parecchi limiti In primo luogo il disegno trasversale dello studio e le tecni che analitiche usate rendono impossibile determina re se i danni della funzione polmonare o i pi bassi livelli di VO peak determinano direttamente pi bassi livelli di funzionalit fisica Inoltre i pazienti con comorbilita significative quali malattia cardio vascolare instabile e quelli che si sottoponevano a trattamento per cancro e o ipertensione e diabete non trattati sono stati esclusi In conclusione il VO peak aggiunge al VEMS ca pacit di predizione della funzionalit fisica nei pa zienti con BPCO Le misure spirometriche dell o struzione al flusso quale il VEMS sono tecnica mente semplici ed economiche e la spirometria riconosciuta come metodica chiave nella definizione della BPCO Tuttavia a causa della natura eteroge nea della BPCO e delle frequenti comorbilit il VEMS ha una limitata capacit di spiegare i sintomi e le alterazioni funzionali In questo studio abbiamo trovato che il VO peak migliora il potere di predi zione del VEMS rispetto a misure sia obiettive che soggettive della funzionalit fisica Il Vo peak ha una correlazione pi forte con la mortalit che il VEMS nella BPCO Gli studi sul trattamento e sugli inter venti relativi alla BPC
268. ponsivi al convenzionale tratta mento incluse alte dosi di corticosteroidi inalatori o orali Lo studio ha dimostrato che l anticorpo ridu ceva il numero degli eosinofili circolanti e determi nava un lieve ma significativo miglioramento del FEV dopo il trattamento con la dose pi bassa ma non sono stati osservati altri miglioramenti clinici RECETTORE SOLUBILE TNF Recentemente sono stati pubblicati due studi che hanno valutato il possibile ruolo del TNF a nella patogenesi dell asma grave Il primo studio ha di mostrato che i livelli di TNF a nel BAL l espres sione genetica del TNF a ed il numero di mastociti immunoreattivi erano aumentati nei pazienti con un asma grave corticosteroide dipendente Un suc cessivo studio in aperto stato intrapreso in 17 di questi pazienti con il recettore solubile TNF a IgG1Fc proteina di fusione 25 mg somministrato due volte al settimana per 12 settimane di tratta mento che miglior i sintomi asmatici la funziona lit polmonare un miglioramento di 0 24 L nel FEV ed un miglioramento di 0 33 L in FVC e la AHR in questi pazienti con asma grave Questi imponenti risultati anche se non controlla ti sono stati confermati da un secondo studio2 usando etanercept 25 mg due volte la settimana per 10 settimane di trattamento in 10 pazienti con asma refrattaria ma questa volta in uno studio placebo controllato doppio cieco crossover Ancora una vol ta lo studio ha d
269. pre parazione e nebulizzazione di TOBI pu portare a livelli sierici del far maco falsamente incrementati Questa contaminazione non pu essere completamente evitata lavando le mani prima del test Broncospasmo Il broncospasmo pu insorgere con l inalazione di medicinali ed ripor tato in seguito all assunzione di tobramicina nebulizzata La prima dose di TOBI deve essere somministrata sotto controllo medico usando un broncodilatatore pre nebulizzazione se questo fa gi parte del tratta mento in atto per il paziente Il FEV volume espiratorio forzato deve essere misurato prima e dopo la nebulizzazione Se vi evidenza di bron cospasmo indotto dalla terapia in un paziente che non riceve un bronco dilatatore il trattamento deve essere ripetuto in un altra occasione usando un broncodilatatore L insorgenza di broncospasmo in presenza di una terapia con broncodilatatore pu indicare una reazione allergica Se si sospetta una reazione allergica TOBI deve essere sospeso Il broncospa smo va trattato nel modo clinicamente appropriato Disturbi neuromuscolari TOBI deve essere usato con grande cautela nei pazienti affetti da disturbi neuromuscolari quali Parkinsonismo o altre condizioni caratte rizzate da miastenia inclusa la miastenia grave poich gli aminoglico sidi possono aggravare la debolezza muscolare a causa di un potenziale effetto curarosimile sulla funzione neuromuscolare Nefrotossicit Nonostante la nefro
270. r Med 2003 97 612 617 8 Andenaes R Kalfoss MH Wahl A Psychological distress and quality of life in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease J Adv Nurs 2004 46 523 530 9 Hajiro T Nishimura K Tsukino M et al Comparison of discriminative properties among disease specific question naires for measuring health related quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1998 157 785 790 10 Croxton TL Weinmann GG Senior RM et al Clinical research in chronic obstructive pulmonary disease needs and opportunities Am J Respir Crit Care Med 2003 167 1142 1149 11 Kerstjens HA The GOLD classification has not advanced understanding of COPD Am J Respir Crit Care Med 2004 170 212 213 12 Kjoller E Kober L Iversen K et al Importance of chronic obstructive pulmonary disease for prognosis and diagnosis of congestive heart failure in patients with acute myocardial infarction Eur J Heart Fail 2004 6 71 77 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 21 13 Groll DL To T Bombardier C et al The development of a comorbidity index with physical function as the outcome J Clin Epidemiol 2005 58 595 602 14 Van den AM Buntinx F Metsemakers JF et al Multimor bidity in general practice prevalence incidence and deter minants of co occurring chronic and recurrent diseases Clin Epidemiol 1998 51 367 375 15 Guralnik JM LaCroix AZ Abbot
271. r l analisi dell affi dabilit e della validit I dati demografici ed antropomorfici raccolti hanno incluso l et il sesso il peso corporeo l altezza e l indice di massa corporea Ogni soggetto ha compiuto una prova di funzionalit polmonare un test da sforzo cardiopolmonare tre prove di un 2MWT e due prove di un test del cammino di 6 min GMWT in ordine casuale all interno di un periodo di 5 giorni Quindici di questi soggetti hanno partecipato alla seconda parte di studio per la valutazione della sensibilit del 2MWT in seguito alla riabilitazione polmonare Il 2MWT ed il 6MWT sono stati condotti prima e dopo il programma per confrontare i risultati Risultati Quarantacinque soggetti et media DS 71 8 8 3 anni media del FEV 0 88 0 27 L hanno completato la prima parte dello studio e 9 soggetti et media 74 8 7 anni me dia del FEV 0 94 0 28 L hanno completato la seconda parte dello studio Il coefficiente di correlazione intraclasse del 2MWT ripetuto stato elevato R 0 9994 p lt 0 05 le differenze medie fra le prove variavano da 0 3 a 0 8 m intervallo di confidenza al 95 da 3 1 a 4 6 m e hanno dimostrato una sua alta affidabilit al test retest Correlazioni significative sono state tro vate tra il 2MWT il GMWT e il massimo consumo di ossigeno Vo max in millilitri per minuto e il VO max in millilitri per chilogrammo per minuto r 0 937 0 454 e 0 555 rispettivamente p lt 0 0125 A seg
272. r un periodo massimo di 28 giorni La soluzione delle fiale di TOBI normalmente di colore giallino ma si possono osservare alcune variazioni del colore che non indicano una per dita di attivit del prodotto se lo stesso stato conservato come indicato 6 5 Natura e contenuto della confezione TOBI viene fornito in fiale monodose da 5 ml di polietilene a bassa densit La confezione contiene un totale di 56 fiale contenute in 4 sac chetti sigillati contenenti ciascuno 14 fiale confezionate in un conteni tore di plastica 6 6 Istruzioni per l impiego e la manipolazione TOBI una preparazione acquosa sterile non pirogena monodose Poich priva di conservanti il contenuto dell intera fiala deve essere usato immediatamente dopo l apertura e la soluzione non utilizzata deve essere scartata Le fiale aperte non devono mai essere conservate per un loro riutilizzo 7 TITOLARE DELL AUTORIZZAZIONE ALL IMMISSIONE IN COMMERCIO Chiron Corporation Limited Symphony House The High Street Cowley Business Park Uxbridge UB8 2AD UK Concessionaria per la vendita Domp spa Via Campo di Pile 67100 L Aquila 8 NUMERO DELLA I C 034767018 DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE 15 Febbraio 2001 RINNOVO DELL AUTORIZZAZIONE 10 Dicembre 2004 10 DATA DI PARZIALE REVISIONE DEL TESTO Dicembre 2005 Buy it from MIDIA Progress in Bespiratory Bessarch Val 15 Slb amp p Apnea Cunrent Diagnosi and Treatment
273. ral Guides dei Membri dell ACCP disponibili su supporto cartaceo e on line gt ricevere ChestSoundings pubblicazione trimestrale dei membri e Pulmonary Perspectives pubblicazione scientifica dell ACCP gt accedere al sito Web dell ACCP che informa tempestivamente on line sul Congresso Mondiale Virtuale delle Malattie Toraciche sulle linee guida di pratica clinica e altro www chestnet org Tariffe speciali per Membri Alleati www chestnet org E O F C H E S T I vantaggi di essere iscritti all ACCP Essere membro dell ACCP vuol dire impegno partecipazione e interazione quotidiane con la comunit mondiale di Pneumologia con grandi vantaggi per la nostra formazione individuale e la crescita culturale della nostra disciplina Matteo Sofia MD FCCP Napoli Un occasione per essere in contatto con i migliori specialisti nel campo delle malattie del torace ed aggiornarsi in tempo reale un ambiente scientifico di alto profilo in grado di indirizzare la nostra pratica clinica verso il futuro Federico Venuta MD FCCP Roma Sono membro dell ACCP dal 1996 L affiliazione mi ha permesso di condividere irrinunciabili benefici la disponibilit di sempre nuove informazioni direttamente collegate alla soluzione dei problemi clinici un aggiornamento realmente continuo e non episodico casuale opportunistico Un sempre maggiore interesse nei confronti del Capitolo Italiano da pa
274. rante utilizzo della metodica di sutura tradizionale La professionista linguistica poich ha supposto che ci fosse comunemente noto ha invece proposto un esordio con l informazione fornita nella seconda frase sulla metodica di sutura tradizionale La strate gia da lei proposta stata di ritardare l enunciazione del problema pi avanti nell introduzione Ha adot tato una strategia spesso impiegata di iniziare con informazioni gi note ai lettori Nella frase seguente ha suggerito all autore di spiegare perch viene usata la metodica tradizionale ma ha dovuto porre delle domande all autore in corsivo piuttosto che fornire un suggerimento pi concreto poich man cava della conoscenza dell argomento Il professionista linguistico ha forse dimostrato maggiore padronanza del peer nell uso del linguag gio per ottenere un particolare effetto retorico Il peer tuttavia ha seguito pi da vicino la bozza del l autore EIL ma stato capace di leggere fra le righe dell originale per la conoscenza dell argomen to in oggetto Nella prima frase della sua riformula zione ha suggerito di sostituire il termine dell au tore complicata variazione con il termine migliora menti Inoltre ha suggerito che il termine dell au tore trattamento chirurgico generale fosse sosti tuito con il termine metodica di sutura un termine specifico per il messaggio dell articolo Il peer ha anche omesso il termine alta con v
275. rapy on the emergence of antimicrobial resistance a meta analysis of randomized controlled trials Clin Infect Dis 2005 41 149 158 61 Kollef MH Rello J Cammarata S et al Clinical cure and survival in Gram positive ventilator associated pneumonia retrospective analysis of two double blind studies comparing linezolid with vancomycin Intensive Care Med 2004 30 388 394 62 Odenholt I Gustafsson I Lowdin E et al Suboptimal antibiotic dosage as a risk factor for selection of penicillin resistant Streptococcus pneumoniae in vitro kinetic model Antimicrob Agents Chemother 2003 47 518 523 63 Guillemot D Carbon C Balkau B et al Low dosage and long treatment duration of 8 lactam risk factors for carriage of penicillin resistant Streptococcus pneumoniae JAMA 1998 279 365 370 64 Paladino JA Pharmacoeconomic comparison of sequential IV oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of nosocomial pneumonia Can J Hosp Pharm 1995 48 276 283 65 Chastre J Wolff M Fagon J Y et al Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults JAMA 2003 290 2588 2598 66 Kollef MH Kollef KE Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected ventilator associated pneu monia and negative quantitative BAL culture results Chest 2005 128 2706 2713 67 Vidaur L Gualis B Rodriguez A et al Clinical resolution in patients with suspicion of ventilator associated pneumo
276. rax 1984 37 818 822 11 Eiser N Willsher D Dore C Reliability repeatability and sensitivity to change of externally and self paced walking tests in COPD patients Respir Med 2003 97 407 414 12 Upton CJ Tyrrell JC Hiller EJ Two minute walking distance in cystic fibrosis Arch Dis Child 1988 63 1444 1448 13 Brooks D Hunter JP Parsons J et al Reliability of the two minute walk test in individuals with transtibial amputa tion Arch Phys Med Rehabil 2002 83 1562 1565 14 Connelly DM Stevenson TJ Vandervoort AA Between and within rater reliability of walking tests in a frail elderly population Physiother Can 1996 48 47 51 15 McDowell I Newell C Measuring health a guide to treating scales and questionnaires New York NY Oxford University Press 1987 16 American Thoracic Society ATS statement guidelines for the six minute walk test Am J Respir Crit Care Med 2002 166 111 117 17 American Thoracic Society American College of Chest Phy sicians ATS ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing Am J Respir Crit Care Med 2003 167 211 277 18 American Thoracic Society Standardization of spirometry 1994 update Am J Respir Crit Care Med 1995 152 1107 1136 19 American Thoracic Society Single breath carbon monoxide diffusing capacity transfer factor recommendations for a standard technique 1995 update Am J Respir Crit Care Med 1995 152 2185 2198 20 Zheng J Zhong N Normative values of pulmonary function test
277. rbent assay d dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism a meta analysis Ann Emerg Med 2002 40 133 144 18 Kline JA Mitchell AM Kabrhel C et al Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency depart ment patients with suspected pulmonary embolism J Thromb Haemost 2004 2 1247 1255 19 Righini M Le Gal G Perrier A et al More on clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emer gency department patients with suspected pulmonary embo lism J Thromb Haemost 2005 3 188 189 20 Kline JA Mitchell AM Kabrhel C et al Clinical criteria to prevent unnecessary diagnostic testing in emergency depart ment patients with suspected pulmonary embolism J Thromb Haemost 2004 2 1247 1255 21 Sanson BJ Lijmer JG MacGillavry MR et al Comparison of a clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary embolism Thromb Hae most 2000 83 199 203 22 Rosen M Sands D Morris J et al Does a physician s ability to accurately assess the likelihood of pulmonary embolism increase with training Acad Med 2000 75 1199 1205 23 Stein PD Hull RD Patel KC et al D dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism a systematic review Ann Intern Med 2004 140 589 602 Articoli originali CHEST Dalla ricerca di base alla pratica clinica Le citochine o i loro antagonisti nel trattamento dell asma Paul M O Byrne MB FCCP
278. re dispnea 4 cessazione dell abitudine al fumo da almeno 6 mesi 5 capacit di diffusione al monossido di carbonio DLCO gt 45 6 volume residuo VR lt 130 e 7 non partecipazione ad altri protocolli di studio I criteri di esclusione erano 1 rifiuto a firmare il consenso informato 2 frequenti infezioni respiratorie che richiedono trattamento antibiotico almeno 3 volte all anno 3 espettorazione cronica suggestiva di una malattia bronchiale 4 malattie associate con aspettativa di vita inferiore a 2 anni Sono stati reclutati 20 pazienti Un paziente deceduto 2 settimane prima di essere sottoposto al TTPE a causa di una polmonite con arresto respiratorio Diciannove pazienti sono stati sottoposti alla procedura tutti facevano parte di un programma di riabilitazione motoria e respiratoria e assu mevano la terapia medica massimale per l enfisema che non stata modificata durante lo studio Il protocollo di studio stato approvato dal comitato etico dell ospedale Protocollo Dopo un accurata valutazione clinica da parte di uno staff di medici composto da uno pneumologo un chirurgo un radiologo e un anestesista i pazienti hanno eseguito esami di laboratorio di routine prove di funzionalit respiratoria test del cammino di sei minuti Rx del torace in due proiezioni TC del torace ad alta risoluzione e scintigrafia perfusionale polmonare Il test del cam DI mino di sei minuti stato condotto se
279. re occlusi per ottenere i migliori risultati Rispetto ai precedenti studi 1 questo si di stingue per l esecuzione di 56 controlli videobronco scopici a distanza in 19 pazienti Questo ha per messo di rilevare l ostruzione da parte di secrezioni mucose di alcune valvole ad 1 mese dalla procedura l aspirazione e il lavaggio con soluzione salina sono stati sufficienti a risolvere il problema che si pre sentato con minore frequenza nei controlli succes sivi in generale tutte le valvole erano pertetta mente funzionati dopo 2 anni La complicanza pi frequentemente osservata che tuttavia non ha richiesto interventi di corre zione stata la formazione di granulomi intorno alla valvola Inoltre con l impiego delle VBU TS l inci denza drasticamente diminuita probabilmente per la differente conformazione della valvola stessa e per la tecnica di posizionamento meno traumatica I controlli broncoscopici hanno anche evidenziato che dopo 2 anni solamente 2 valvole erano dislocate e solo in un caso stato necessario rimuoverla Inol tre si notato che anche in pazienti affetti da pol monite nei segmenti non trattati e sottoposti a venti lazione meccanica le valvole funzionavano perfetta mente In conclusione il TTPE con VBU e VBU TS una procedura sicura e reversibile Ulteriori studi sono necessari comunque per approfondire il mec canismo che porta al miglioramento funzionale nei pazienti affetti da enf
280. regressione suggeriscono l assenza di errore i Canadese lt 2 I Canadese 2 6 R 0 005 IO Canadese gt 6 Non strutturata lt 15 i Non strutturata 15 40 il Non strutturata gt 40 i Regola di Charlotte negativa D Regola di Charlotte positiva Rapporto di probabilit negativa 0 01 02 03 04 05 Prevalenza di EP FIGURA 3 Grafico del valore predittivo in funzione della preva lenza di EP per otto delle differenti categorie di probabilit pre test 50 significativo legato allo spettro sull accuratezza dia gnostica del test D dimero sia per la probabilit pre test stimata che per la prevalenza di EP Questi calcoli non confermano il possibile effetto di spettro e la potenza per determinare una relazione significa tiva che era di piccole dimensioni per ogni regres sione 15 DISCUSSIONE Questo ampio studio monocentrico ha valutato l accuratezza diagnostica di un test rapido di pronto uso del D dimero di tipo qualitativo in un DE In una coorte di 2 302 pazienti abbiamo riscontrato una sensibilit moderata dell 80 5 ed una specifici t relativamente alta del 72 5 ottenendo un valore predittivo negativo dello 0 27 Questi dati sono note volmente simili alla sensibilit dell 81 8 alla speci ficit del 74 2 ed al valore predittivo negativo di 0 24 del test del D dimero col metodo Simplify ri portato recentemente da Hogg e coll 3 che hanno valutato 417 pazienti adulti di un DE che s
281. riore ai 6 anni con un volume espiratorio forzato in 1 secondo FEV lt 25 0 gt 75 del previsto oppure in pazienti infettati da colonie di Burkholderia cepacia La terapia deve essere iniziata da un medico con esperienza nel trattamento della fibrosi cistica Il trattamento con TOBI deve essere continuato su base ciclica fino a che il medico curante ritenga che il paziente tragga benefici dall in clusione di TOBI nel regime di trattamento Nel caso in cui si presen tasse un deterioramento clinico dello stato polmonare si deve conside rare l opportunit di intervenire con una terapia anti pseudomonas aggiuntiva Studi clinici hanno dimostrato che risultati microbiologici indicanti resistenza al farmaco in vitro somministrato per via endovenosa non precludono necessariamente un beneficio clinico per il paziente Modo di somministrazione Il contenuto di una fiala deve essere versato nel nebulizzatore e sommini strato tramite un inalazione della durata di circa 15 minuti utilizzando un nebulizzatore riutilizzabile PARI LC PLUS con un compressore adeguato Si considerano adeguati i compressori che una volta attaccati ad un nebu lizzatore PARI LC PLUS emettono un flusso di 4 6 l min e o una contro pressione di 110 217 kPa Per l utilizzo e la manutenzione del nebulizza RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO tore e del compressore devono essere seguite le istruzioni del produttore TOBI viene inalato mentre il paz
282. role chiave bronchiectasie bambini TAC ad alta risoluzione Abbreviazioni CF fibrosi cistica HRCT TAC ad alta risoluzione PFT test di funzionalit polmonare Dai Dipartimenti di Pediatria Dott Santamaria Montella e Greco e Radiologia Dott Camera e Palumbo Universit Federico II Napoli Italia e dal Dipartimento di Pediatria Dott Boner Universit di Verona Verona Italia Tutti gli autori dichiarano che non sono stati finanziati da o hanno qualsiasi convolgimento con organizzazioni con un inte resse finanziario nelle questioni o nei materiali discussi in questo articolo Tutti gli autori dichiarano di non avere potenziali con flitti d interesse reali o percepiti Manoscritto ricevuto 18 dicembre 2005 revisione accettata 18 febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Attilio L Boner Dipartimento di Pediatria Universita di Verona Piazzale L Scuro 37134 Verona Italia e mail attilio boner univr it CHEST 2006 130 480 486 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 85 Abstract articoli italiani SARCOIDOSI Prevalenza di ipotiroidismo e morbo di Graves nella sarcoidosi Alessandro Antonelli MD Piera Fazzi MD Poupak Fallahi MD Silvia Martina Ferrari PhD Ele Ferrannini MD Background Vari studi han
283. rolo dose erogata quest ultima indicata sulle confezioni come 9 microgrammi inalazione dose inalata Per gli ec pienti vedi paragrafo 6 1 Formoterolo INN noto anche come formoterolo BAN 3 FORMA FARMACEUTICA Polvere per inalazione Polvere bianca 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 Indicazioni terapeutiche Asma Symbicort 320 9 microgrammi ina lazione indicato nel regolare trattamento dell asma quando l uso di una terapia di associazione corticosteroide per via inalatoria e beta agonista a lunga durata d azione appropriato in pazienti che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e con beta 2 agonisti a breve durata d azione usati al bisogno 0 pazienti che sono gi adeguatamente controllati sia con corticosteroidi per via inalatoria che con beta 2 agonisti a lunga durata d azione Broncopneumopatia cronica ostruttiva Symbicort 320 9 microgrammi inalazione indicato nel trattamento sintomatico di pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva severa FEVI lt 50 del normale e storia di ripetute esacerbazioni con sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori a lunga durata d azione 4 2 Posologia e modo di somministrazione Asma Symbicort 320 9 microgrammi inalazione non destinato alla gestione iniziale dell asma La dose dei componenti di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione individuale e deve essere adattata in relazione alla gravit della malattia Ci v
284. ronto soccorso compresi rari episodi di asma quasi fatale e raramen te di morte 5 Anche se la maggior parte delle com plicazioni gravi si verifica in asmatici con malattia persistente moderata grave 1 pazienti con malattia persistente di grado lieve FEV 80 del predet to non sono immuni Pertanto cruciale svilup pare un migliore controllo dell asma e strategie di va lutazione intuitive che permettano al clinico di iden tificare facilmente e di predire quali pazienti asmatici sono ad alto rischio di riacutizzazioni sintomatiche La misurazione dell ossido nitrico esalato totale FENO un test relativamente semplice non inva sivo sensibile non specifico ma altamente riprodu cibile per la rilevazione di segni di flogosi nell infan zia e nell et adulta 78 stato proposto come un test diagnostico per l asma 2 Inoltre FENO pu essere usato anche per monitorare lo stato clinico dei pa zienti asmatici l ipereattivit bronchiale e la risposta alla terapia compresi il montelukast i corticoste roidi inalatori e i corticosteroidi orali 21 25 26 Mentre FENO pu anche rappresentare un surrogato per l eosinofilia nell espettorato di soggetti asmatici 1214 16 18 20 22 25 27 sembra esserlo meno per l eosinofilia della mucosa delle vie di grosso calibro gt 2 Presu mibilmente la principale fonte responsabile per l aumento di FENO nell asma prevalentemente la sovraespressione di ossido nitric
285. rsa di effetti collaterali sistemici Interazioni farmacodinamiche beto bloccanti possono indebolire o ini bire l effetto del formoterolo Pertanto Symbicort 320 9 microgrammi inalazione non deve essere somministrato con temporaneamente ai beta bloccanti compresi i colliri a meno che ci non sia indispensabile II trattamento concomitante con chinidina disopiramide procainamide fenotiazina antistaminici terfenadina inibitori delle monoamino ossidasi e antidepressivi tricidlici possono prolungare l intervallo QTc e aumentare il rischio di aritmie ventricolari Inoltre L dopa Liros sina ossifocina e alcool possono indebolire la tolleranza cardiaca nei confronti dei beta2 simpaticomimetici II trattamento concomitante con inibitori delle monoamino ossidasi compresi farmaci con propriet simili quali furazolidone e procarhazi na possono scatenare crisi ipertensive Esiste un rischio elevato di aritmie in pazienti sottoposti contemporaneamente ad anestesia con idrocarburi alogenati l uso concomitante di altri farmaci beta adrenergici pu avere un potenziale effetto addi tivo L ipopotassiemia pu accrescere la tendenza alle aritmie nei pazienti trattati con glicosidi di digitale Non sono state osservate interazioni di budesonide con altri farmaci utilizzati nel trattamento dell asma 4 6 Gravidanza e allatta mento Non sono disponibili dati clinici sulla somministrazione di Symbicort 320 9 microgrammi inalazione o di formo terolo e budesonide
286. rsi dal melanoma i Diagnosi di malattie mentali diverse dalla depressione CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 11 Tabella 2 Associazione tra spirometria e caratteristiche dei pazienti Caratteristiche OR corretti Regione Nordest 1 Sud 0 92 Midwest 0 93 Ovest 1 23 Altre 0 72 Et anni 40 49 1 50 59 1 08 60 69 0 99 70 79 0 83 80 0 61 Utilizzo di assistenza sanitaria Ospedalizzazione 1 01 Visita di pronto soccorso 1 12 Visita pneumologica 3 65 Comorbilit Ipertensione 1 01 Diabete 0 97 Cardiopatia 1 00 Cancro 1 24 Malattia mentale 0 83 Abuso di sostanze 0 92 Depressione 1 21 Artrite 0 97 Insufficienza cardiaca cronica 1 03 Alcolismo 0 93 Uso di farmaci Nessuno l B agonista short acting 1 48 Ipratropio 1 65 Corticosteroide inalatorio 1 52 f agonista long acting 1 76 Teofillina 1 14 Si veda la Tabella 1 per le abbreviazioni non usate nel testo t Tutte le variabili elencate sono state incluse nel modello corretto Analisi della sensibilit Dal momento che i veterani non ricevono assistenza medica soltanto dal VHA importante tenere in considerazione l uso della spirometria al di fuori di tale sistema assistenziale Per comprendere il potenziale impatto di tale uso stata condotta un analisi di sensibilit esaminando la spirometria in un cam pione casuale di 6 000 pazienti con oltre 65 anni di et utiliz zando i dati Medicare Attraverso questa analisi stata stimata
287. rte anche di giovani pneumologi pu contribuire in maniera determinante alla crescita di una comunit scientifica motivata e partecipe Giuseppe Montesano MD FCCP Matera Essere membro affiliato ACCP mi ha consentito di ricevere uno dei pi ricchi ed autorevoli giornali di malattie toraciche CHEST di avere accesso via Web a tutti i numeri pubblicati di ricevere i cd interattivi CME nonch di far parte dei network scientifici il tutto per una cifra irrisoria Consiglio a tutti i colleghi specializzandi di approfittarne per avere a disposizione uno strumento scientifico di qualit che aiuti la loro formazione e li introduca alla comunit scientifica Stefano Picciolo MD Membro Affiliato ACCP Messina AMERICAN COLLEGE OF Y A N S C P H Y S I C I A N S Gli iscritti internazionali all ACCP Fellow o Membro Internazionale L iscrizione a candidato come Fellow o Membro Internazionale che include l abbonamento personale a CHEST costa 174 all anno Membro Affiliato Uno specializzando in chest medicine broncopneumologia cardiologia critical care ecc pud candidarsi come Membro Affiliato L iscrizione che include l abbonamento personale a CHEST costa 48 all anno per la durata della sua specializzazione e peri due anni successivi Al termine di questo periodo l iscrizione avviene come Fellow o Membro Membro Alleato Infermieri fisioterapisti e amministratori specializzat
288. scindere dal tipo di intervento dato che suggerisce che i pazienti con BPCO sono regolarmente valutati prima dell interven to chirurgico a prescindere dal tipo di intervento Vi sono dei limiti in questo studio In primo luogo 1 pazienti compresi in questa analisi possono non rappresentare dei reali casi incidenti di BPCO poi ch stato preso in considerazione solo un periodo di 1 anno in cui i pazienti erano definiti come liberi da malattia L uso di un periodo pi prolungato per il reclutamento avrebbe probabilmente ridotto la dimensione della corte e aumentato la frequenza della spirometria nei pazienti di nuova diagnosi Tut tavia poich la frequenza in questa coorte era attor no al 30 improbabile che la maggior parte dei pazienti avrebbe eseguito la spirometria L aggiunta dei dati relativi all utilizzazione di sistemi assisten ziali diversi dal VHA ha indicato che circa il 4 dei pazienti pu essere stato erroneamente classificato come tra coloro che non hanno eseguito la spirome tria Questa bassa frequenza di errata classificazione probabilmente non avrebbe un impatto rilevante sulla bassa frequenza complessiva di spirometrie in questi pazienti di nuova diagnosi Infine l uso di un codice clinico di stop per identificare la spirometria pu avere indotto ad un errata classificazione dei pa zienti che hanno eseguito la spirometria quando questi avevano soltanto eseguito il test del cammino o emogasanalisi S
289. se di altri processi patologici I criteri di esclusione erano rappresentati dalla insta bilit emodinamica segni clinici di shock come descritto da Jones e coll 4 dall impossibilit di ottenere un campione di san gue per l esecuzione del test del D dimero o dal rifiuto del paziente alla partecipazione al protocollo Prima dell esecuzione di test diagnostici i medici hanno completato una scheda elet tronica computerizzata contenente pi di 70 campi per i dati Il contenuto della scheda e la metodologia utilizzata per la raccolta dei dati sono stati gi pubblicati Il primo compito richiesto allo specialista quello di formulare una probabilit pre test basata Dal Dipartimento di Medicina d Emergenza Carolinas Medi cal Center Charlotte NC Autorizzato tramite concessione R41 HL074415 01 dal National Institutes of Health National Heart Lung and Blood Institute Manoscritto ricevuto il 7 novembre 2005 revisione accettata il 14 gennaio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Jeffrey A Kline MD Director Emergency Medicine Research Department of Emergency Medicine Caro linas Medical Center PO Box 32861 Charlotte NC 28323 2861 e mail jkline carolinas org CHEST 2006 129 1417 1423 su 3 livelli bassa lt 15 moderata 15 40 alta gt 40 e suc
290. sembrano ridurre il rischio di ricaduta dopo sospensione della terapia antibiotica Un approccio basato su linee guida che utilizzino gli antibiogramma locali dell ospedale o dall UTI pu aumen tare la probabilit che si usi un antibioticoterapia iniziale adeguata e ridurre l utilizzo globale di antibiotici e la pressione selettiva per microrganismi multifarmaco resistenti che ne deriva CHEST Edizione Italiana 2006 3 66 73 Parole chiave antibiotici farmacoterapia diagnosi polmonite nosocomiale review terapia polmonite da ventilatore Abbreviazioni CPIS punteggio clinico di infezione polmonare clinical pulmonary infection score MRSA Stafilo cocco aureo meticillino resistente MDR multifarmaco resistenti NNIS Sistema Nazionale di Sorveglianza sulle Infezioni National Nosocomial Infection Surveillance System PSB protected specimen brush AT aspirato tra cheale VAP polmonite associata al ventilatore ventilator associated pneumonia UTI Unit di Terapia Intensiva Dalla Section on Critical Care Department of Anesthesiol ogy Wake Forest University School of Medicine Winston Salem NC Dr Bowton riceve un supporto da Theravance Inc and Parion Sciences ed consulente dello Speakers Bureau for Wyeth Pharmaceuticals Dr Porzecanski non ha conflitti di interesse da dichiarare Manoscritto ricevuto 1 febbraio 2006 revisione accettata il 30 marzo 2006 La riproduzione di questo articolo vietat
291. sere notevole da 25 000 a 40 000 seb bene si possano trovare apparecchi nuovi o di secon da mano molto pi economici anche su Internet per esempio su e Bay Inoltre ci sono i costi di manteni mento e di materiali di ricambio come le fodere ste rili e la stampante Terzo probabilmente la cosa pi importante l assicurazione di qualit deve essere e levata ed avere priorit Anche se facile apprende re la tecnica sono necessarie lezioni teoriche e pra tiche Come per altre procedure la competenza dipende dal numero di esami effettuati e pertanto op portuno effettuarne un certo numero regolarmente SOMMARIO L ecografia un sistema semplice da imparare che non solo migliora il valore dell esame obiettivo ma ha anche il vantaggio specifico di essere portabile e semplice e pu fornirci una valutazione del cavo pleurico in tempo reale Il suo utilizzo aumenta la sensibilit e riduce la frequenza delle complicanze associate a toracentesi e pertanto sta diventando velocemente uno standard tra le procedure guida Come pneumologi e intensivisti giusto che acqui siamo le tecniche ecografiche per le malattie pleuri che e come guida per gli accessi vascolari e per la valutazione dei traumi fondamentale che lo pneumologo si adoperi per fare diventare l ecografia parte della pratica clinica quotidiana per creare opportunit didattiche per i membri delle nostre societ e per inserire l ecografia nel programma
292. si standard di incoraggiamento sono date ogni minuto duran te la prova stata registrata la distanza percorsa in metri Due prove sono state effettuate con un adeguato recupero tra esse e la distanza pi lunga percorsa stata usata per l analisi Prima ed immediatamente dopo il test sono stati monitorati Sa0 HR RPD RPE e RR CPET Un test massimale di esercizio stato effettuato dal paziente sotto la supervisione di uno pneumologo e di un tecnico qualificato Un protocollo di esercizio standardizzato stato con dotto usando un cicloergometro calibrato con freno elettronico secondo le linee guida dell ATS American College modello CPE DCE Corp Graphics Corp I dati funzionali e metabo lici sono stati misurati da fermo e durante la prova Sono stati misurati ad intervalli di 30 secondi i gas espirati la ventilazione minuto il pattern del respiro il consumo di ossigeno la produ zione di CO Con un pulsossimetro sono stati monitorizzati con tinuamente e registrati ogni minuto Sao e HR L attivit del lECG stata monitorizzata continuamente e la pressione arte riosa stata registrata ogni 2 minuti Ai pazienti stato chiesto di quantificare la dispnea percepita e lo sforzo assegnando un pun teggio su una scala di Borg modificata di 10 punti all inizio ed alla fine del test Il Wmax misurato in Watt stato definito come il livello di lavoro pi alto raggiunto ed il Vo max misurato in mL min e mL K
293. so del setto interventricolare VSD la prevalenza post operato ria del blocco di branca completo destro fasciale CRBBB rimasta alta con valori compresi tra il 20 e il 62 Il concetto alla base della metodica tradi zionale di sutura per questo particolare sottogruppo di VSD si evoluto alla luce della visione attual mente accettata di sistema di conduzione Bozza del professionista linguistico Il metodo di sutura tradizionale per la correzione dei VSD perimembranosi si basa sulla nostra cono scenza del sistema di conduzione e prevede il posi zionamento di punti circa 5 mm oltre la rima poste ro inferiore del difetto Lo scopo di questo approc cio di Qual lo scopo E di proteggere o pre servare qualcosa Qualcos altro Bozza della revisione da parte del peer Malgrado il miglioramento delle metodiche di su tura per la chiusura del difetto perimembranoso del setto interventricolare VSD l incidenza post ope ratoria di blocco completo fasciale di branca destro CRBBB rimasta compresa tra il 20 e il 62 Tra dizionalmente i punti vengono posizionati al di l della rima postero inferiore del difetto nella spe ranza quindi di evitare il fascio di His nel suo decorso ventricolare sinistro La riformulazione scritta dal professionista lingui stico differisce chiaramente dalle bozze dei chirur ghi che hanno cominciato concentrandosi sulla non accettabilmente alta incidenza di complicazioni du
294. sociation 8 e includono risvegli spontanei indotti dal tecnico e collegati alla respirazione che si verificano immediatamente dopo un apnea ipopnea o russamento I risvegli sono stati definiti come numero totale di risvegli per ora di sonno Raccolta EBC LEBC stato raccolto nei bambini che soddisfacevano i cri teri d inclusione ed esclusione e sottoposti a polisonnografia not turna L aria nasale espirata stata raccolta in un tempo tra 15 e 20 minuti tramite un metodo artigianale derivato da quello di Griese e coll 29 Per la raccolta stata usata una pompa a pres sione negativa costante ad alte prestazioni collegata ad una camera fredda 5 C e ad una maschera nasale circondata sulla superficie esterna da schiuma morbida per evitare perdite Figu ra 1 Il bambino rimaneva seduto per tutto il periodo di raccol ta Dopo aver pulito il naso con acqua fredda una lieve suzione negativa da 3 a 5 mm Hg veniva esercitata all estremit libera dei tubi a livello degli orifizi nasali Ai bambini veniva chiesto di Alla parete di Dal paziente suzione Pe FIGURA 1 Disegno schematico del metodo artigianale modifi cato da Griese et al 2 usato per la raccolta dell EBC dalle alte vie aeree nei bambini CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 31 respirare normalmente per tutto il periodo della raccolta mentre guardavano la televisione LEBC veniva raccolto in provette criogene 2 pr
295. sottotratta ta 75 ma sarebbe difficile accertare se i pazienti hanno la malattia senza misurare la loro funzione respiratoria Non sorprendentemente 1 pazienti che erano visti nei reparti di medicina respiratoria ave vano una pi alta probabilit di eseguire spirome trie ma questi sono anche i pazienti che probabil mente hanno una BPCO pi grave se richiedono visite e trattamenti specialistici Ci sono diversi fattori correlati alle pi basse fre quenze nell uso della spirometria Leta avanzata ha l impatto maggiore nel diminuire la probabilit di eseguire spirometrie Tuttavia non sembra vi siano studi in letteratura che suggeriscono che Teta da sola dovrebbe escludere pazienti con nuova diagnosi di BPCO dall eseguire la spirometria Per esempio Pezzoli e coll 29 hanno dimostrato che l et non un fattore di rischio per una cattiva spirometria indi pendentemente da altri fattori In alternativa los servazione che le diagnosi psichiatriche di tipo non depressivo erano associate a una pi bassa probabi lit dell uso della spirometria pu essere spiegata dal fatto che i medici prevedono difficolt in alcuni pazienti durante una procedura che richiede un alto grado di cooperazione del paziente Pure l uso della teofillina si associava ad una diminuita frequenza delle spirometrie e pu essere un indicatore della mancanza di conoscenza delle linee guida sul tratta mento attuale e sui criteri diagnostici nella
296. sovradosaggio del formoterolo com ponente dell associazione si deve prendere in considerazione una terapia con un corticosteroide inalatorio adeguato 5 PROPRIETA FARMACOLOGICHE 5 1 Propriet farmacodinamiche Gruppo farmacoterapeutico Adrenergici ed altri farmaci per le sindromi ostrut tive delle vie respiratorie Classificazione ATC RO3AKO7 Meccanismi d azione ed effetti farmacodinamici Symbicort 320 9 microgrammi inalazione contiene formoterolo e budesonide che hanno un meccanismo d azione diverso e presentano effetti additivi in termini di riduzione delle riacutizzazioni dell asma meccanismi d azione delle due sostanze sono discussi di seguito Budesonide Budesonide somministrata per via inalatoria alle dosi raccoman date dotata di attivit antiinfiammatoria glicocorticoide a livello del polmone con conseguente riduzione dei sinto mi e delle riacutizzazioni dell asma con minori effetti avversi rispetto alla somministrazione sistemica dei corticoste roidi l esatto meccanismo di azione responsabile di tale effetto antiinfiammatorio non noto Formoterolo Formoterolo un agonista selettivo beta2 adrenergico che produce rilassamento del muscolo liscio bronchiale in Alterazioni del sistema immunitario Infezioni ed infestazioni Disturbi psichiatrici Alterazioni dell apparato respiratorio del torace e del mediastino Alterazioni della cute Ecchimosi e del tessuto sottocutaneo Alterazioni del sistema vascolare pazienti co
297. ssano essere necessarie nel suo uso attuale si deve prima capire le attuali modalit di uso di tale indagine La Veterans Health Admini stration VHA degli Stati Uniti rappresenta una buona sede per valutare l uso della spirometria in pazienti con BPCO Poich l attuale situazione de mografica nell ambito del VHA comprende un signi ficativo numero di soggetti anziani maschi con una storia di fumo la BPCO una condizione preva lente nel sistema assistenziale VHA La VHA ogni anno fornisce assistenza sanitaria a 250 000 300 000 pazienti con diagnosi di BPCO L obiettivo di questa analisi stato quello di caratterizzare l uso della spi rometria nel VHA per pazienti con nuova diagnosi di BPCO nonch di valutare l impiego della stessa in due diversi scenari clinici riacutizzazioni di BPCO e procedure chirurgiche MATERIALI E METODI Il progetto stato approvato dal comitato istituzionale di revi sione dell Hines Veterans Affaire Hospital Mediante uno studio retrospettivo di coorte i dati amministrativi del VHA sono stati usati per identificare i pazienti con una diagnosi di BPCO Pazienti con almeno 2 visite con diagnosi di BPCO Internatio nal Classification of Diseases nona revisione ICD 9 codici 491 x 492 x e 496 tra il 1 ottobre 1998 e il 30 settembre 1999 erano candidati per essere inclusi nelle analisi Per essere inclusi i pazienti dovevano avere pi di 40 anni di et alla loro visita ini zia
298. state rimosse le VBU posizionate nei segmenti Bl e B2 del LSD e il paziente stato dimesso nella stessa giornata Tuttavia per il persi stere della sintomatologia dopo 29 giorni anche le valvole inserite nel segmento B1 B2 del lobo supe riore di sinistra LSS sono state rimosse quindi il paziente stato escluso dallo studio Un terzo paziente trattato con VBU TS rimasto ricoverato per 4 giorni per la presenza di broncospa smo infine un paziente VBU ha mostrato i segni di un atelettasia e pneumotorace a livello del LSD probabilmente dovuto all aumento della pressione pleurica negativa pneumotorace ex vacuum Il trattamento stato di tipo conservativo e il paziente stato dimesso in quinta giornata Controlli broncoscopici Abbiamo eseguito 56 controlli broncoscopici 75 7 Sette esami broncoscopici non sono stati eseguiti in tre pazienti per fuoriuscita dallo studio 1 morte dovuta ad una emorragia intestinale da ulcera peptica 1 e frattura di una gamba 1 Altri pazienti non sono stati sottoposti ai controlli per mo tivi organizzativi Le Figure 3 e 4 mostrano alcuni aspetti delle VBU e VBU TS impiantate a 1 6 e 24 mesi Al controllo ad 1 mese una valvola era malposizio nata ed stata rimossa La complicanza pi frequen temente osservata stata la presenza di granulomi sulla mucosa circostante la valvola Figura 5 Tutta via con l impiego delle nuove valvole si notata una drastica ri
299. state trovate differenze significative nella distan za media percorsa fra test condotti in 3 giorni di set timane consecutive La differenza stata causata dalle variazioni delle condizioni delle vie aeree in questi pazienti con BPCO dal momento che una variabilit giornaliera nei risultati della spirometria era presente anche nei pazienti con BPCO stabile In questo studio era presente solo una piccola varia zione tra le prove dal momento che l effetto causato dalla variabilit della funzionalit polmonare stato Tabella 4 Correlazioni tra il 2MWT e le differenti misure di capacit di esercizio Variabili Valore dir Valore di p 6MWT m 0 937 0 000 Vo max mL min 0 454 0 002 Vo max kg mL kg min 0 555 0 000 Wmax W 0 319 0 035 Significativit statistica CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 27 Tabella 5 Il 2MWT ed il 6MWT prima e dopo la riabilitazione Pre PRP m Post PRP m Differenza media m Variabili Medie DS Medie DS Medie DS Test t per dati appaiati Effetto SRM 2MWT 118 1 28 4 135 3 30 3 13 8 0 006 0 61 1 25 6MWT 323 8 114 8 384 3 96 5 35 5 0 001 0 53 1 70 Differenza media differenza media tra le distanze percorse nel test del cammino post riabilitazione polmonare e pre riabilitazione polmo nare SRM risposta media standardizzata minimizzato poich i test sono stati condotti nello stesso giorno durante un periodo di 1 5 ore
300. stato dato alcun incoraggiamento durante il test Imme diatamente prima e dopo il test del cammino sono stati misurati la saturazione di ossigeno arteriosa Sa0 e la frequenza cardia ca HR mediante pulsossimetro Oxypleth Novametrix Wal lingford CT la quantit della dispnea percepita RPD e la misura dello sforzo percepito RPE mediante scale di Borg modificate ed stata anche esaminata la riserva respiratoria RR Nessuno poteva parlare durante le prove stata registrata la distanza percorsa in metri Per controllare gli effetti di apprendimento e l effetto pratico ai soggetti stato permesso di effettuare un test di esercitazione un giorno prima del giorno della prova Nel condurre gli attuali test ad ogni soggetto stato chiesto di compiere tre 2MWT con un adeguato riposo di 20 circa minuti tra le prove Tutti i para metri Sa0 HR RPD RPE e RR dovevano ritornare ai livelli basali prima che il paziente iniziasse un altra prova La distanza pi lunga percorsa stata usata per l analisi della validit e della sensibilit 6MWT Il test stato condotto secondo le linee guida ATS 5 I pazienti camminavano avanti ed indietro al loro proprio ritmo lungo un corridoio tentando di completare quanto pi percorso possibile in 6 minuti Ai soggetti stato permesso di procedere lentamente di fermarsi e di riposarsi se necessario ma sono stati istruiti a riprendere a camminare il pi velocemente possibile Fra
301. stra A e coi controlli 15 7 7 6 pg mL p lt 0 01 Allo stesso modo sono state trovate concentrazioni pi alte di LTB in bambini con SDB in un modo dose dipendente 97 6 6 3 pg mL nel gruppo SDB vs 66 4 3 6 pg mL nel gruppo SDB lieve e 27 8 3 7 pg mL nei controlli p lt 0 01 Figura 2 in alto a destra B Di contro non sono state osservate differenze nelle concentra zioni di PGE tra i 3 gruppi Figura 2 in basso C DISCUSSIONE Questo studio ha valutato la presenza e la varianza dei marker infiammatori nell EBC in bambini con fenomeni di russamento sottoposti a studi del sonno per sospetta SDB Mentre i livelli di PGE erano si mili nei pazienti con lieve e medio grave SDB e nei controlli le concentrazioni nell EBC di leucotrieni sono risultate pi alte nei bambini con SDB pi gra ve suggerendo la presenza di aumentata infiamma zione nelle alte vie respiratorie dei bambini in rela zione alla gravit e alla frequenza degli episodi di ostruzione delle vie aeree durante il sonno LEBC Articoli originali O O J gt D O e e cys LT pg mL N O SDB Lieve Controlli SDB sani C D O PGE pg mL N O SDB 120 100 80 60 LTB pg mL 40 20 SDB Lieve Controlli SDB sani Lieve Controlli sani FIGURA 2 In alto a sinistra A livelli di cys LT LTC LTD LTE nell EBC ottenuto da bambini con SDB
302. sulla parte posteriore del paziente la parte si nistra dello schermo apicale e quella destra cau dale la parte superiore posteriore e quella basale anteriore La sonda dovrebbe essere mossa in direzione superiore inferiore cos come trasversal mente al torace nello spazio intercostale La pelle e il tessuto sottocutaneo si vedono come strati multipli con l ecogenicit dei tessuti molli e la pleura parietale e quella viscerale si vedono come due linee ipercogene di solito di spessore inferiore a 2 mm In assenza di liquido pleurico l identifica zione della pleura parietale e viscerale iperecogene pu essere difficile 9 Il polmone areato si mostra come un pattern di echi intensi dovuti ad artefatti Quando l aria penetra nel polmone durante l inspi razione gli echi si intensificano e la struttura diven ta iperecogena Il movimento del polmone durante la respirazione produce un segno a scivolamento o gliding e il movimento dinamico permette di iden tificare la pleura viscerale e il parenchima I movi menti diaframmatici possono anche essere visualiz zati in tempo reale e rappresentano un punto chiave quanto si inizia un esame ecografico dello spazio pleurico Il fegato viene usato come riferimento per definire il riflesso ipoecogeno esoecogeno e iper ecogeno Figura 1 CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEI VERSAMENTI Diversi studi hanno dimostrato che l ecografia pu essere utile nel distin
303. t della malattia determinato sola mente in base al valore del FEV tuttavia questo indice non tiene conto delle manifestazioni sistemi che dell enfisema Partendo dall ipotesi che il mi glioramento funzionale nei pazienti enfisematosi trattati con VBU strettamente correlato al control lo dell iperinflazione dinamica e all aumento della capacit allo sforzo il BODE che un indice multi dimensionale comprendente IMC il grado di ostruzione bronchiale e la dispnea e la tolleranza allo sforzo misurata mediante il test del cammino di 6 minuti potrebbe fornire informazioni importanti per la selezione dei pazienti e diventare uno dei parametri per definire il miglioramento funzionale dei pazienti sottoposi a TTPE Non tutti i miglioramenti da noi osservati hanno avuto una significativit statistica probabilmente a causa della progressione della malattia in pazienti con ridotta aspettativa di vita D altra parte anche se abbiamo evidenziato un miglioramento statistica mente significativo nel test del cammino di sei mi nuti ad 1 mese questo non raggiunge i valori minimi di modificazione clinicamente significativi di 54 me tri 20 Tuttavia come sottolineato da Solvay e coll 19 il limite di 54 metri dovrebbe essere ridotto per i pazienti in condizioni particolarmente compro messe La popolazione di pazienti studiata da Redel meier e coll per ottenere quel valore percorreva mediamente 371 metri mentre nel nostro studi
304. t Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Roberto Torchio MD Fisiopatologia Respirato ria Ospedale S Luigi Gonzaga I 10043 Orbassano Torino Ita lia e mail rtorchio inrete it CHEST 2006 130 472 479 Abstract articoli italiani Abstract articoli italiani PROBLEMI IN PEDIATRIA Anomalie strutturali con funzionalit polmonare normale nei bambini con bronchiectasie Francesca Santamaria MD Silvia Montella MD Luigi Camera MD Cristiana Palumbo MD Luigi Greco MD Attilio L Boner MD Premesse Le bronchiectasie non sono pi considerate un problema raro in et pediatrica e la relazione tra la presenza di lesioni strutturali a carico delle vie aeree e la funzionalit respira toria ancora un problema controverso Obiettivi dello studio Sono stati primo quello di valutare la presenza e la gravit delle bron chiectasie mediante un punteggio della TAC ad alta risoluzione HRCT e secondo correlare l entit del danno con parametri clinici microbiologici e funzionali Pazienti e metodi Sono stati studiati 43 bambini caucasici con brochiectasie diagnosticate per mezzo della TAC ad alta risoluzione L estensione del danno la gravit dell ispessimento delle pareti bronchiali e la gravit della dilatazione del lume bronchiale sono stati valutati per mezzo del punteggio di Reiff I risultati clinici e quelli delle indagini microbiologiche e di funzionalit respiratoria sono stati m
305. t RD et al Maintaining mobility in late life I Demographic characteristics and chronic conditions Am J Epidemiol 1993 137 845 857 16 American Thoracic Society American College of Chest Phy sicians ATS ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing Am J Respir Crit Care Med 2003 167 211 277 17 Oga T Nishimura K Tsukino M et al Relationship between different indices of exercise capacity and clinical measures in patients with chronic obstructive pulmonary disease Heart Lung 2002 31 374 381 18 American Thoracic Society Snowbird Workshop on Stan dardization of Spirometry Am Rev Respir Dis 1979 119 831 838 19 American Thoracic Society Standardization of spirometry 1987 update Am Rev Respir Dis 1987 136 1285 1298 20 Guyatt GH Berman LB Townsend M et al A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease Thorax 1987 42 773 778 21 Berry MJ Brubaker PH O Toole ML et al Estimation of VO in older individuals with osteoarthritis of the knee and cardiovascular disease Med Sci Sports Exerc 1996 28 808 814 22 Ettinger WHJ Burns R Messier SP et al A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoar thritis the Fitness Arthritis and Seniors Trial FAST JAMA 1997 277 25 31 23 Rejeski WJ Ettinger WHJ Schumaker S et al Assessing performance related disability in patients with knee osteoar thritis
306. ta agli spazi intercostali Per fortuna la presenza del liquido pleurico fornisce un buon contrasto per le lesioni pleuriche sia a livello della pleura parietale che viscerale e pu essere facilmente osservata tra il polmone areato iperecogeno e il diaframma fegato milza o rene L esame dello spazio pleurico con l e cografia risulta migliore quando si usa una sonda alla frequenza di 3 5 5 MHz 5 Questa frequenza fornisce un eccellente risoluzione e penetrazione che per mette la visualizzazione delle strutture profonde del Topics in practice management FIGURA 1 Spazio pleurico destro Il diaframma si vede a destra dell immagine Il fegato usato come riferimento per l ecogeni cit delle altre strutture Il polmone areato si vede come galleggia re nel liquido pleurico ipoecogeno 2006 da Ultrasound Gui ded Procedures and Investigations Armin Ernst David Feller Kopman eds Taylor and Francis New York NY 2006 Ripro dutto col permesso di Routlege Taylor amp Francis Group LLC torace Tutte le sonde a ultrasuoni sono dotate di un incavo in un lato che corrisponde ad un punto sullo schermo che si trova tipicamente nell angolo in alto a sinistra Figura 1 Per convenzione l incavo nel sensore diretto in senso apicale pertanto neces sario rotare l immagine sullo schermo di 90 in senso orario mentalmente per correlare l immagine eco grafia con l anatomia del paziente In pratica con la sonda
307. tata il 10 dicembre 2005 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Michael J Berry PhD Department of Health and Exercise Science PO Box 7868 Wake Forest University Winston Salem NC 27109 7868 e mail berry wfu edu CHEST 2006 129 1516 1522 16 L o staging e la classificazione della BPCO si basa no sul VEMS L uso di questo parametro come surrogato della condizione di stato di malattia forni sce una valutazione del danno perdita della funzio ne polmonare Tuttavia controverso se il VEMS sia in grado di fornire informazioni utili sul livello di funzionalit fisica e o sulla qualit di vita correlata alla salute I criteri di classificazione proposti sia dal l American Thoracic Society ATS che dalla Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease GOLD suggeriscono che il livello di danno funzio nale respiratorio sia associato con la funzionalit Articoli originali fisica e la qualita di vita Tuttavia esistono mode ste evidenze che sostengono l ipotesi che il VEMS sia in grado di predire esattamente la funzionalit fisica e la qualita di vita Pertanto l uso del VEMS nella classificazione dei pazienti con BPCO stato ampiamente criticato L incapacit del VEMS di predire la funzionalit fisica o la qualit di vita non sorprende aff
308. te 2 5 giorni Durata della ventilazione meccanica 2 7 giorni Anamnesi positiva per frequenza regolare in un centro di terapia infusiva o dialisi Ricovero in casa di cura Terapia o malattia immunosoppressiva Frequenza elevata di antibiotico resistenza nella comunit o nella UTI Dall American Thoracic Society e Trouillet et al 5 questo studio il gruppo ritardato riceveva antibiotici circa 16 h pit tardi rispetto al gruppo in cui non c era ritardo 28 6 58 h contro 12 5 4 2 h dal soddisfacimento dei criteri per la diagnosi di VAP rispettivamente Questo intervallo di tempo relati vamente ristretto in cui un adeguata terapia deve es sere iniziata pu spiegare il riscontro che cambiare la terapia antimicrobica una volta che i risultati col turali sono disponibili non riduce il modo apprezza bile l eccesso di mortalit associato con una terapia iniziale inadeguata 47 50 La ragione pi comune per cui la terapia antibioti ca iniziale inadeguata che i patogeni responsabili sono resistenti agli antibiotici inizialmente prescrit ti 45 49 I patogeni resistenti agli antibiotici sono una causa sempre pi frequente di tutte le polmoniti ma specialmente di VAP I patogeni farmaco resisten ti pi frequentemente riportati in molti studi sono Pseudomonas aeruginosa e Staffilococco aureo meti cillino resistente MRSA ma anche Acinetobacter sp e Klebsiella sp multiresistenti sono comuni in molti ospedali Quindi una
309. te le analisi sono state eseguite utilizzando programmi statistici versione 2 2 4 Stats Direct Cheshire UK Gli indici diagnostici e gli intervalli di confidenza IC sono stati calcolati tramite un metodo esatto Clopper Pearson Per valutare l errore legato allo spettro di prevalenza abbiamo utilizzato un analisi di regressione di primo ordine mentre abbiamo utilizzato il coefficiente di correlazione R di Pearson per esaminare i grafici della sensibilit specificit ed il rapporto negativo di probabilit come funzione della preva lenza di EP Un t test per dati non appaiati stato applicato alla pendenza delle linee di regressione per valutare la significativit della correlazione considerando come significativi valori di p lt 0 05 RISULTATI Il test del D dimero stato eseguito su 2 302 pa zienti arruolati dal 1 Ottobre 2001 al 30 Giugno Tabella 1 Caratteristiche cliniche della coorte dello studio n 2 302 Caratteristiche Dati Segni vitali Et anni 44 7 15 8 Frequenza respiratoria atti min 21 1 5 5 Frequenza cardiaca battiti min 91 7 19 6 Pressione aerteriosa sistolica mm Hg 136 0 25 1 Sarurazione di ossigeno a temperatura ambiente 97 3 3 6 Temperatura corporea C 36 7 1 1 Maschi 703 31 Sintomi Dolore toracico di tipo pleurico 1 290 56 Dispnea 1 510 66 Dolore toracico retrosternale 976 42 Sincope 142 6 Tosse 749 33 Emottisi 65 3 Fattori
310. temici di tobramicina pi elevati rispetto a quelli raggiungibili tramite inalazione alla dose clinicamente raccomandata Non sono stati effettuati studi di tossicologia riproduttiva con tobramicina sommini strata per via inalatoria ma la somministrazione sottocute durante l or ganogenesi della dose di 100 mg kg die nel ratto e della massima dose tollerata 20 mg kg die nel coniglio non si rivelata teratogena La tera togenicit non pu essere valutata a pi alte dosi per via parenterale nel coniglio poich queste hanno provocato tossicit materna e aborto Tenendo conto dei dati disponibili sugli animali non si pu escludere un rischio di tossicit ototossicit a livelli di esposizione prenatale 6 INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6 1 Elenco degli eccipienti Cloruro di sodio acqua per preparazioni iniettabili acido solforico e idrossido di sodio per aggiustare il pH 6 2 Incompatibilit TOBI non deve essere diluito o miscelato nel nebulizzatore con nes sun altro prodotto medicinale 6 3 Periodo di validit 3 anni Il contenuto dell intera fiala va utilizzato immediatamente dopo la sua apertura vedi paragrafo 6 6 6 4 Speciali precauzioni per la conservazione Conservare tra 2 e 8 C Conservare nella confezione originale per tenerlo al riparo dalla luce Una volta tolti dal frigorifero o nel caso un frigorifero non sia disponibile i sacchetti contenenti TOBI intatti o aperti possono essere conservati fino a 25 C pe
311. the develop ment of airway hypersensitivity response Int Immunol 2003 15 483 490 34 Schmitz N Kurrer M Kopf M The IL 1 receptor 1 is critical for Th2 cell type airway immune responses in a mild but not in a more severe asthma model Eur J Immunol 2003 33 991 1000 35 Bryan SA O Connor BJ Matti S et al Effects of recombinant human interleukin 12 on eosinophils airway hyper respon siveness and the late asthmatic response Lancet 2000 356 2149 2153 36 Hanifin JM Schneider LC Leung DYM et al Recombinant interferon y therapy for atopic dermatitis J Am Acad Der matol 1993 28 189 197 37 Boguniewicz M Schneider LC Milgrom H et al Treatment of steroid dependent asthma with recombinant interferon y Clin Exp Allergy 1993 23 785 790 38 Fahy JV Kim KW Liu J et al Prominent inflammation in sputum from subjects with asthma exacerbation J Allergy Clin Immunol 1995 95 843 852 CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 59 CHEST Topics in practice management Toracentesi eco guidata David Feller Kopman MD FCCP I versamenti pleurici rappresentano un problema molto comune che ogni anno negli Stati Uniti coinvolge circa un milione e mezzo di persone Negli ultimi anni la disponibilit di ecografi portatili ha permesso un notevole miglioramento della valutazione e del trattamento dei pazienti con malattie pleuriche Questo articolo passer in rassegna la letteratura che supporta l
312. ti d interesse finanziari o potenziali d altro genere Manoscritto ricevuto il 24 agosto 2005 revisione accettata il 26 gennaio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza K S Chan MB BS FCCP Haven of Hope Hospital Pulmonary and Palliative Care Unit Tseung Kwan O Hong Kong 852 e mail chanks ha org hk CHEST 2006 130 119 125 24 dio su piccola scala n 9 riportando la validit e la sensibilit del 2MWT Comunque i risultati dovreb bero essere interpretati con cautela perch gli autori compararono la distanza percorsa in un intervallo di 2 minuti di un 12MWT Si discusso sul fatto che la distanza coperta in un intervallo di 2 minuti di un 12MWT sia diversa dalla distanza percorsa in un 2MWT dal momento che il cammino dei soggetti sarebbe diverso per i due diversi intervalli E stato riportato che un paziente che sapeva che il test del cammino sarebbe durato solamente 2 minuti avreb be camminato pi velocemente rispetto ad un pa ziente nei primi 2 minuti di un test pi lungo Uno studio pi recente di Eiser e coll ha riportato che il 2MWT un test affidabile ed sensibile al cam biamento dopo la terapia con broncodilatatori Tut tavia la performance dei pazienti pu essere in fluenzata molto dagli operatori che camminano di fronte ai pazienti durante i test
313. ti da pazienti con FC hanno anche mostrato di avere una resistenza adattativa agli aminoglicosidi caratterizzata da un ritorno alla sensibilit quando viene sospeso l antibiotico Altre informazioni Non ci sono evidenze che pazienti trattati fino a 18 mesi con TOBI abbiano un pi alto rischio di acquisire B cepacia S maltophilia o A xylosoxidans rispetto a pazienti non trattati con TOBI Specie di Asper gillus sono state pi frequentemente rilevate nell espettorato di pazienti che hanno ricevuto TOBI tuttavia una sequela clinica come l Asper gillosi Broncopolmonare Allergica stata riportata raramente e con fre quenza simile al gruppo di controllo 5 2 Propriet farmacocinetiche Assorbimento e distribuzione Concentrazioni nell escreato dieci minuti dopo l inalazione della prima dose di 300 mg di TOBI la concentrazione media della tobramicina nell escreato stata pari a 1 237 ug g range da 35 a 7 414 ug g La tobramicina non si accumula nell escreato dopo 20 settimane di terapia con TOBI la concentrazione media della tobramicina nel l escreato 10 minuti dopo l inalazione stata pari a 1 154 ug g range da 39 a 8 085 ug g E stata osservata una forte variabilit delle con centrazioni della tobramicina nell escreato Due ore dopo l inalazione le concentrazioni nell escreato sono diminuite fino a raggiungere approssimativamente il 14 dei livelli di tobramicina misurati 10 minuti dopo l inalazio
314. ti in questo numero Olga Torre Ospedale Rasori Parma Panagiota Tzani Ospedale Rasori Parma Vincenzo Bellia Ospedale v Cervello Palermo PA Antonio Foresi Servizio di Pneumologia e Fisiopatologia Respiratoria Presidio Osp Sesto San Giovanni CHEST Edizione Italiana Barbara Casilli ASL SA 1 Fisiopatologia Respiratoria Cava de Tirreni SA Onofrio Resta Universit degli studi Bari BA Marco Anile Universit degli Studi La Sapienza Dipartimento Paride Stefanini Cattedra di Chirurgia Toracica Roma Carmine Ribas Dipartimento Cardio Toracico U O Fisiopatologia Respiratoria Universitaria Ospedale di Cisanello Pisa Claudio Micheletto Ospedale Orlandi Bussolengo VR Lucia Spicuzza Universit degli Studi Catania Giacomo Bellani Universit degli Studi Bicocca Milano Roberta Corbo Unit Funzionale di Riabilitazione Respiratoria Casa di Cura Clinic Center Napoli Stefano Picciolo Policlinico Universitario Messina Periodico trimestrale Reg Tribunale di Monza n 1566 del 2 gennaio 2002 Segreteria di Redazione Elena Narcisi Redazione Manuela Polimeni Samanta Berardinetti Impaginazione MidiaDesign CTP e stampa Artestampa sas Galliate Lombardo VA La rivista CHEST Edizione Italiana spedita in abbonamento postale L indirizzo in nostro possesso verr utilizzato per l invio di questa e di altre pubblicazioni Ai sensi ed in conformit con l art 10 Legge 31 dicembre 1996 n 675
315. to che il 92 delle differenze dalla media era entro 1 64 DS Il FENO basale era 23 5 15 ppb e successivamen te 21 8 15 ppb ANOVA F 4 2 75 p 0 11 dopo 229 173 giorni il coefficiente della correla zione intraclasse era 0 94 IC 95 da 0 88 a 0 97 L analisi Bland Altman ha evidenziato che 188 delle differenze dalla media era entro 1 64 DS Inol tre nessuno dei pazienti asmatici passato da valori normali di FENO a valori alterati o viceversa Meccanismi polmonari La forza elastica polmonare basale al 100 della TLC era ridotta Nel gruppo con elevati livelli di CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 5 107 re i Curva ROC D i peril FENO o 09 Prima riacutizzazione cn i asmatica 0 8 FENO 28 ppb 0 7 I 0 6 ooo Area sotto la curva AUC 0 71 ni Sensibilit 0 59 4 Specificita 0 82 f 0 4 PPV 0 77 i NPV 0 87 0 3 7 LR 3 3 PY lee ay Probabilita 0 76 a LRH 0 5 0 1 4 Probabilita 0 33 0 0 CO oe e Se pe pn peep peg pee 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 1 specificit FIGURA 3 Curva ROC per il FENO per la prima riacutizzazione asmatica Vedi Figura 2 per la spie gazione delle abbreviazioni FENO i valori erano 14 8 cm H O 63 23 del teorico contro 10 5 cm H O 48 24 del teorico nel gruppo con valori di FENO normali p NS DISCUSSIONE I risultati di questo studio prospetti
316. to e la partecipazio ne dell American College of Chest Physicians e della Society for Critical Care Medicine alle sessioni sul l ecografia sono aumentate in maniera quasi espo nenziale Inoltre corsi autodidattici sul ecografia pleurica sono disponibili on line www sonography training com Una continua verifica di qualit per l operatore e l apparecchiatura indispensabile Co me suggerisce AMA sar responsabilit delle no stre societ sviluppare linee guida specifiche per l addestramento standard Gli pneumologi dovrebbero revisionare i codici della terminologia procedurale attuale CPT con i loro esperti economici e la terza parte pagante per ch i rimborsi per la procedura variano in base alla regione anche all interno di uno stesso stato I codici pi comunemente usati per la toracentesi sono 32000 e 32002 Il codice 32000 descrive toracen tesi puntura del cavo pleurico per aspirazione ini ziale o successiva ed ha associato un rimborso di circa 190 69 non presso istituzioni e 82 00 pres so istituzioni in Massachusetts www catalog ama assn org Catalog cpt cpt_search jsp _requestid 244532 Il codice 32002 comunque descritto come toracentesi con inserzione di drenaggio ed associato ad un rimborso di circa 223 87 non pres so istituzioni e 132 94 presso istituzioni in Mas sachusetts Questo codice diverso dal 32020 tora cotomia con drenaggio ascesso emotorace empie
317. to la spirometria come misura della CHEST Edizione Italiana VIII 3 LUGLIO SETTEMBRE 2006 9 performance nell ambito dell Health Plan Employer Data and Information Set in pazienti con nuova dia gnosi di BPCO La classificazione della gravit della malattia dipen de strettamente dalla valutazione spirometrica ed un importante parametro dal momento che nei pa zienti con BPCO la gravit risultata associata ad altri outcome Gli altri outcome associati con la gra vit di malattia valutata con la funzionalit polmona re comprendono lo stato di salute il ricorso ad assi stenza sanitaria e le riacutizzazioni in particolare un maggior grado di gravit si correla con un peg giore stato di salute con un aumentato ricorso all as sistenza sanitaria e con riesacerbazioni Il grado di gravit pure un fattore importante di predizione della mortalit dei pazienti con BPCO Tuttavia il ruolo della spirometria nella pratica clinica non adeguatamente conosciuto e mai stato realizzato un confronto di questo esame con altri indicatori della gravit della malattia quali sintomi o riacutiz zazioni che potrebbero essere predittori di eventi successivi Rimane aperta la questione della validit dei risultati spirometrici ottenuti nella medicina di base ed il valore della spirometria nella gestione dei pazienti con BPCO accertata 2 17 Al fine di comprendere l utilit della spirometria o quali modifiche po
318. toria possono provocare ortopnea i cui indicatori indipendenti sono sPAP PI max in posizione supina e variazione percentuale dell IC CHEST Edizione Italiana 2006 3 84 Parole chiave scompenso cardiaco cronico limitazione al flusso espiratorio ortopnea Abbreviazioni CHF insufficienza cardiaca cronica FL flusso limitazione espiratoria AIC variazione percentuale della capacit inspiratoria dalla posizione seduta a quella supina IC capacit inspiratoria MRC Medical Research Council P max massima pressione inspiratoria P pressione di chiusura alla bocca dopo 100 ms dall inizio dello sforzo inspiratorio P VT tI impedenza respiratoria effettiva sPAP pressione arteriosa polmonare sistolica Da Fisiopatologia Respiratoria Dott Torchio Gulotta Per boni Ospedale San Luigi Gonzaga Orbassano Torino Italia Cardiologia Dott Greco Lucchina e Avonto Ospedale San Luigi Gonzaga Orbassano Torino Italia e Meakins Christies Laboratories Dott Milic Emili e Ghezzo McGill University Montreal Quebec Canada Gli autori hanno riportato al ACCP che non esistono significativi conflitti d interesse con alcuna compagnia organizzazione i cui prodotti o servizi sono descritti in quest articolo 84 Manoscritto ricevuto il 23 dicembre 2005 revisione accettata il 13 febbraio 2006 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Ches
319. toria raggiunge un adeguata statura da adulto nonostante sia stata osservata una riduzione iniziale leg gerd ma transitoria nell accrescimento circa 1 cm generalmente durante il primo anno di trattamento Devono essere presi in considerazione potenziali effetti sulla densit ossea specialmente in pazienti trattati con alte dosi per periodi pro lungati con coesistenti fattori di rischio per l insorgenza di osteoporosi Studi a lungo termine con budesonide per via ino latoria in bambini a dosi medie giornaliere di 400 microgrammi dose erogata o in adulti a dosi giornaliere di 800 micro grammi dose erogata non hanno mostrato effetti significativi sulla densit minerale ossea Non sono disponibili informo zioni sull effetto di Symbicort a dosi pi elevate Se sussistono ragioni per supporre una compromissione della funzione surrenale causata da una precedente terapia sistemica con steroidi si deve porre attenzione quando si avvia la terapia con Symbicort 320 9 microgrammi inalazione benefici della terapia con budesonide per via inalatoria dovrebbero normal mente ridurre al minimo la necessit di steroidi orali ma nei pazienti che provengono da una terapia con steroidi orali pu permanere il rischio di compromissione surrenale per un lungo periodo di tempo Anche i pazienti che in passato hanno richiesto terapia di emergenza con dosi elevate di corticosteroidi o trattamento prolungato con dosi elevate di corticoste roidi inalatori possono ess
320. tossicita sia stata associata alla terapia con amino glicosidi per via parenterale non c stata evidenza di nefrotossicit negli studi clinici con TOBI Il prodotto va usato con cautela nei pazienti con accertata o sospetta disfunzione renale e devono essere controllate le concentrazioni seriche di tobramicina pazienti con grave disfunzione renale creatinina serica gt 2 mg dl 176 8 umol l non sono stati inclusi negli studi clinici L attuale prassi clinica suggerisce che la funzionalit renale di base deve essere valutata livelli di urea e creatinina vanno rivalutati ogni 6 cicli completi di terapia con TOBI 180 giorni di terapia con aminoglicoside nebulizzato In caso di evidenza di nefrotossicit tutta la terapia con tobramicina deve essere interrotta fino a quando le concentrazioni seriche minime di farmaco scendono al disotto di 2 ug ml La terapia con TOBI pu essere poi ripresa a discrezione del medico pazienti che ricevono contemporaneamente una terapia con aminoglico side per via parenterale devono essere controllati nel modo clinicamente opportuno tenendo conto del rischio di tossicit cumulativa Ototossicit In seguito all uso di aminoglicosidi per via parenterale stata riportata ototossicit che si manifestata sia come tossicit uditiva che come tos A 17 sicit vestibolare La tossicit vestibolare si pu manifestare tramite verti gini atassia o capogiri Nel corso della terapia con TOBI
321. trambi i valori erano alterati FENO basale e riacutizzazioni multiple I criteri per definire la riacutizzazione richiede vano un ciclo di trattamento corticosteroideo orale o parenterale da ridurre progressivamente tuttavia 16 su 22 asmatici 73 hanno necessitato di 2 cicli separati e 6 su 22 27 sono stati ospedalizzati incluso un paziente con asma quasi fatale In retro spettiva la mediana dei valori basali del FENO dal primo al terzo quartile era pari a 16 ppb da 5 a 25 ppb per i 22 asmatici senza riacutizzazione in 18 mesi 22 ppb da 10 a 45 ppb per i 6 asmatici con una riacutizzazione e 28 ppb da 23 a 37 ppb per i 16 asmatici con 2 o pi riacutizzazioni test di Kru skall Wallis p 0 06 Riproducibilit della spirometria e del FENO Dopo l inizio dello studio e dopo 229 173 giorni dalla valutazione basale spirometrica e del FENO queste misurazioni sono state ripetute in 25 asmatici clinicamente stabili per almeno 3 settimane scelti casualmente i risultati non erano statisticamente significativi p NS Quattordici dei 25 asmatici non avevano avuto una riacutizzazione durante i 18 mesi di durata dello studio Nei 25 asmatici il FEV basale era 2 04 0 74 L 74 22 del teorico e successivamente 2 06 0 74 L 75 21 del teorico ANOVA per misure ripetute F 94 0 36 p 0 55 Il coefficiente della correlazine intraclasse era 0 98 IC del 95 da 0 95 a 0 99 L analisi Bland Altman ha evidenzia
322. tti d interesse con alcuna compagnia organizzazione i cui prodotti o servizi possono essere discussi in quest articolo Manoscritto ricevuto 111 novembre 2005 revisione accettata P11 febbraio 2006 86 La riproduzione di questo articolo vietata in assenza di autoriz zazione scritta dell American College of Chest Physicians www chestjournal org misc reprints shtml Corrispondenza Alessandro Antonelli MD Dipartimento di Medicina Interna Universita di Pisa Via Roma 67 56100 Pisa Italia e mail a antonelli med unipi it CHEST 2006 130 526 532 Abstract articoli italiani Tobramicina soluzione da nebulizzare 1 DENOMINAZIONE DELLA SPECIALITA MEDICINALE TOBI 300 mg 5 ml soluzione da nebulizzare 2 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Una fiala da 5 ml contiene tobramicina 300 mg corrispondente ad una singola dose Per gli eccipienti si veda il par 6 1 3 FORMA FARMACEUTICA Soluzione da nebulizzare Soluzione limpida di colore giallino 4 INFORMAZIONI CLINICHE 4 1 Indicazioni terapeutiche Terapia di lungo periodo dell infezione polmonare cronica dovuta a Pseudomonas aeruginosa nei pazienti di et non inferiore ai 6 anni affetti da fibrosi cistica FC Deve essere tenuta in considerazione la linea guida ufficiale sull uso appropriato degli agenti antibatterici 4 2 Posologia e modo di somministrazione TOBI destinato all uso tramite inalazione e non all uso parenterale Posologia La dose raccomandata
323. tudio si basata sulla funzionalit respiratoria VEMS CVF lt 70 ed il VEMS 20 del valore teorico I pazienti sono stati reclutati tra gennaio 1996 e maggio 2005 I pazienti sono stati reclutati attraverso la stampa locale ed i medici cui facevano riferimento Nessuna retribuzione pecuniaria stata offerta ai pazienti per la loro partecipazione e tutti i pazienti erano informati ed avevano l opzione di uscire dallo studio in qualunque momento senza che ci avesse nessuna influenza sul loro trattamento Ai pazienti era richiesto di segnalare se insor geva dispnea nell effettuazione di almeno una delle seguenti atti vit percorrendo un isolato cittadino andando a fare acquisti in drogheria facendo i lavori domestici quotidiani alzando oggetti all altezza del torace o pi in alto salendo le scale ed alzandosi da una poltrona I pazienti dovevano essere esenti da malattie cardiovascolari o vascolari periferiche gravi non dovevano essere in trattamento attivo per cancro e non dovevano avere iperten sione arteriosa o diabete non controllati Protocollo I pazienti arruolati hanno completato le valutazioni in 3 giorni Durante il primo giorno tutti i partecipanti hanno letto e fir mato un consenso informato approvato dall Institutional Review Board dell universit ed poi hanno completato gli esami di fun zionalit respiratoria I pazienti arruolabili sulla base dei risultati dell analisi della funzionalit respirat
324. uamento giornaliero e in certe situa zioni di essere ri dosati dopo alcune procedure co me la dialisi Nel trattamento della VAP le dosi ini ziali di antibiotico dovrebbero essere somministrate e v con una conversione alla terapia enterale nei pazienti che rispondono alla terapia che hanno una funzionalit gastrointestinale conservata e il cui mi crorganismo eziologico sensibile ad una sostanza Postgraduate education corner Sospetto clinico di VAP Raccolta di campioni per la coltura Coltura quantitativa di secrezioni respiratorie r_____ Terapia antibiotica focalizzata Ceftriaxone o fluorochinolone i Rischio di patogeni MDR Tabella 2 antipseudomonas cefalosporina o Blattamico inibitore delle Blattamasi o carbepenem Terapia antibiotica ad ampio spettro aminoglicoside o fluorchinolone vancomicina o linezolid t Antibiotici focalizzati basati sui risultati microbiologici In assenza di risultati microbiologici proseguimento Ricoltura Prendere inconsiderazione la coltura broncoscopica Cercare siti alternativi di infezione o un eziologia non infettiva Miglioramento clinico dopo 3 4 giorni Interrompere la somministrazione di ntibiotici dopo 8 giorni __con il regime iniziale ___ r__ mm_ se S lIsolatiNLe GN 9 Interrompere la somministrazione di
325. uito della riabilitazione ci sono stati miglioramenti significativi nella distanza media percorsa nel 2MWT e nel 6MWT di 17 2 13 8 m e 60 6 35 5 m rispettivamente Un alta correlazione stata trovata tra le variazioni nel 2MWT e nel 6MWT r 0 70 p lt 0 05 Conclusione Il 2MWT si dimostrato essere una prova affidabile e valida per l accertamento della capacit di esercizio e della successiva risposta alla riabilitazione in pazienti con BPCO moderato grave pratico semplice e ben tollerato da pazienti con sintomi di BPCO grave CHEST Edizione Italiana 2006 3 23 29 Parole chiave BPCO test del cammino di 2 minuti affidabilit sensibilit validit Abbreviazioni ATS American Thoracic Society BMI indice di massa corporea CPET test d esercizio cardio polmonare HR frequenza cardiaca 2MWT test del cammino di 2 minuti GMWT test del cammino di 6 minuti 12MWT test del cammino di 12 minuti RPD percentuale di dispnea percepita RPE percentuale di esercizio percepito RR frequenza respiratoria SaO saturazione arteriosa dell ossigeno VO max massima assunzione d os sigeno VO max kg massima assunzione d ossigeno per unit di di peso corporeo Wmax capacit di lavoro massima I pazienti con BPCO hanno mostrato un ampia va riazione nei loro livelli di inabilit La riabilitazio ne raccomandata per i pazienti con BPCO di gra do moderato grave che punta a ridurre i sintomi a migli
326. uso dell ecografia per la valutazione dei pazienti con malattie pleuriche e tratter alcuni aspetti pratici che riguardano l uso dell ecografia Parole chiave effusione pleurica gestione pratica ultrasuoni CHEST Edizione Italiana 2006 3 60 65 Abbreviazioni ACEP American College of Emerency Physicians AMA American Medical Association CPT current procedural terminology terminologia procedurale attuale O gni anno negli Stati Uniti circa un milione e mezzo di persone si presenta con versamento pleurico Negli ultimi anni la disponibilit di ecogra fi portatili ha permesso un notevole miglioramento della valutazione e del trattamento dei pazienti con malattie pleuriche I vantaggi dell ecografia rispetto alla radiografia standard del torace e alla TAC inclu dono l assenza di radiazioni la trasportabilita la pos sibilit di avere immagini in tempo reale e la possi bilit di effettuare una valutazione dinamica stato dimostrato che l ecografia pi sensibile della radio grafia nell identificare la presenza di liquido pleuri co e sebbene essa sia leggermente meno sensibile della TC l ecografia si effettua pi facilmente ed pi sensibile nel distinguere l ispessimento dal ver samento pleurico Sebbene ci sia una curva di ap prendimento associata all uso dell ecografia questa ancora breve 4 L ecografia anche un eccellente strumento di insegnamento e noi la usiamo routina
327. va di leucotrieni e di prostaglandine nell EBC dei bambini che russano con SDB La nostra ipotesi che in bambini con pi grave SDB sono presenti aumentati livelli di infiammazione MATERIALI E METODI Pazienti Lo studio stato approvato dal Comitato Etico dell Universit di Louisville e il consenso informato stato ottenuto dal rappre sentante legale di ogni partecipante Il consenso stato ottenuto anche dai bambini se con pi di 6 anni di et I criteri di inclu sione erano la presenza di russamento abituale russamento dei bambini per pi di 3 notti per settimana riferito dai genitori e et da 6 a 16 anni Inoltre sono anche stati inclusi 12 bambini che erano stati sottoposti a polisonnografia per un altro studio Criteri di esclusione includevano la presenza di anormalit cra nio facciali neuro muscolari o genetiche uso corrente o nei 6 mesi precedenti di montelukast infezioni acute delle prime vie respiratorie uso di corticosteroidi o antibiotici nelle 4 settimane precedenti lo studio e precedente T amp A I pazienti sono stati reclutati e valutati durante la loro prima visita medica al Kosair Children s Hospital Sleep Medicine and Apnea Center Ad ogni partecipante sono state richieste le seguen ti informazioni et e sesso uso di farmaci corticosteroidi nasa li inalatori e sistemici antistaminici broncodilatatori antibio tici e antileucotrienici e presenza di comorbilita asma rinite
328. ve di istruzione il pubblico nelle valutazioni scritte ha giudicato molto efficaci entrambi gli autori Postgraduate education corner Durante la preparazione degli esercizi di appren dimento la professionista di lingue ed il peer hanno lavorato sempre in maniera indipendente per rive dere le sezioni problematiche dei manoscritti o le pubblicazioni EIL creando quindi l opportunit di avere un confronto fra le modifiche apportate dal professionista linguistico e quelle del peer Questo processo d ragione al pensiero di Parkhurst secondo cui il riscontro degli insegnanti di scrit tura rivolto a problemi di forma e o presenta zione mentre il riscontro dei soggetti esperti si concentra sulle idee ed il contenuto Abbiamo ulteriormente approfondito tale differenza attra verso l esempio seguente SCRITTURA ED EDIZIONE COMPARATIVA ILLUSTRATIVA Segue l inizio di un articolo di un autore EIL e le revisioni proposte in maniera indipendente da un professionista linguistico e da un peer Gli esempi forniti successivamente si basano su articoli di scrit tori EIL forniti agli autori di questo articolo allo scopo di facilitare la preparazione dei workshop interattivi che sono stati svolti durante il congresso della Societ dei Chirurghi Toracici a Chicago IL 30 31 gennaio 2006 Bozza dell autore EIL Malgrado la complicata variazione del trattamento chirurgico del difetto perimembrano
329. vevano eseguito alcuna spirometria nel sistema VHA durante il periodo di analisi Una tota le di 4 3 di pazienti di et 65 anni sono stati erro neamente classificati come non aventi la spirometria in base ai dati VHA La percentuale non variava con eta DISCUSSIONE L obiettivo di questo studio era esaminare l uti lizzo della spirometria nella pratica clinica di routine in pazienti con BPCO di nuova diagnosi Complessi vamente l impiego della spirometria nei pazienti con una nuova diagnosi di BPCO era basso con solo il 33 7 dei pazienti che avevano eseguito una spi rometria durante il periodo di studio I pazienti che avevano maggiore probabilit di essere sottoposti a spirometria erano quelli che erano stati sottoposti a visita pneumologica e quelli pi giovani L uso della spirometria per valutare la funzionalit polmonare dopo una riacutizzazione era basso solo nel 15 5 delle riacutizzazioni stato fatto ricorso alla spiro metria entro 90 giorni dall inizio della riacutizza zione La spirometria era usata pi frequentemente Tabella 4 Uso della spirometria prima di interventi chirurgici Tempo di esecuzione Tutti gli interventi Interventi non cardiovascolari Interventi cardiovascolari e o respiratori e o respiratori della spirometria prima a mooo di interventi chirurgici N N N lt 14 giorni dopo 7 704 78 6 4 683 77 9 3 021 79 7 lt 30 giorni dopo 8 378 85 5 5 093 84 8 3 285 86 6
330. videnziato che la prevalenza di EP in pazienti giunti presso un DE gt 20 noi riteniamo che la condizione per la quale i clinici decidono di eseguire un test del D dimero per escludere l EP in un DE sia diminuita negli ultimi 10 anni e continua a ridursi negli Stati Uniti ed in Canada 29 PL accuratezza e l affidabilit della probabilit pre test valutata in maniera non standardizzata stata messa in discussione Abbia mo riscontrato una buona concordanza tra i vari osservatori per il metodo non strutturato di valuta zione della probabilit pre test indipendentemente dal livello di preparazione Cohen k 0 60 5 Questi risultati non sono stati ancora riprodotti in altri DE e la variazione tra osservatori nell interpretazione del test del D dimero Simplify utilizzato nei DE non stata esaminata I nostri continui sforzi per la ricerca nel settore possono mettere i nostri medici in condizione di ricordare le regole decisionali pub blicate e questo pu incrementare le loro valutazioni non strutturate Meno della met dei pazienti veniva sottoposto a tecniche di imaging diagnostico come parte integrante dello standard diagnostico Noi uti lizziamo ci che crediamo essere una metodologia di follow up completa esplicita e meticolosa 3 Resta possibile che un paziente con EP possa essere stato dimesso dopo un risultato negativo del test del D dimero non essere stato sottoposto a cure mediche ed essere trovato in bu
331. videobroncoscopio stato invece impiegato per ripren dere le immagini modello VB1830 Pentax Montvale N Il diametro della via aerea Figura 1 stato misurato preven tivamente per decidere le dimensioni della valvola da posizio nare Per l impianto delle valvole di prima generazione stata seguita la tecnica descritta da Toma e coll in seguito lim piego delle valvole transcopiche VBU TS introdotte diretta mente attraverso il fibrobroncoscopio ha permesso di evitare l utilizzo del filo guida Figura 2 Postoperatorio e Follow up Una radiografia del torace stata eseguita al termine della procedura Al risveglio i pazienti sono stati stimolati a tossire per espellere le secrezioni accumulate Lemogasanalisi e la TC ad alta risoluzione sono state eseguite a distanza di 24 ore dall inter vento Alla dimissione i pazienti sono stati invitati ad informare immediatamente i medici o a recarsi in ospedale in caso di qual siasi evento avverso I controlli del follow up prove di funziona lit respiratoria esami radiologici e broncoscopia sono stati ese guiti a 1 3 6 12 e 24 mesi Analisi statistica Un programma di statistica SPSS versione 12 0 Chicago IL stato utilizzato per l analisi dei dati Le variabili continue sono FIGURA 1 Posizionamento di una VBU di prima generazione strumento per misurare il diametro bronchiale in alto a sinistra A inserimento del filo guida in alto a destr
332. volta che si deciso di trattare un paziente per una VAP la scelta degli anti biotici dovrebbe essere basata sui fattori di rischio per patogeni multi resistenti MDR e sull antibio gramma locale dell ospedale 3 I fattori di rischio per organismi MDR sono elencati in Tabella 3 ma sembrano essere particolarmente importanti la du rata della ventilazione meccanica e dell ospedaliz zazione e la precedente esposizione agli antibioti ci All aumentare della durata dell ospedalizzazione o della ventilazione meccanica aumenta allo stesso modo la probabilit di infezione da organismi resi stenti Quindi frequente suddividere le VAP in insorgenza precoce e insorgenza tardiva La pol monite ad insorgenza precoce spesso definita co me quella che insorge al o prima del giorno 5 men tre la polmonite ad insorgenza tardiva insorge dopo Mentre il rischio riportato di Pseudomonas e MRSA associato in modo consistente con la durata dell o spedalizzazione importante notare che pi del 40 di VAP ad insorgenza precoce possono essere dovu te a MRSA o Pseudomonas e che questo pu au mentare fino a pi del 60 nelle VAP ad insorgenza tardiva 53 94 Quindi MRSA e Pseudomonas devono essere presi in considerazione in ciascun paziente con uno o pi dei fattori di rischio in Tabella 3 indi pendentemente dalla loro durata di ospedalizzazione Poich una terapia antibiotica iniziale tanto im portante nel
333. with severe emphysema anesthetic management Anesth Analg 2004 99 1610 1614 5 Hopkinson NS Toma TP Hansell DM et al Effect of bronchoscopic lung volume reduction on dynamic hyperin flation and exercise in emphysema Am J Respir Crit Care Med 2005 171 453 460 6 Snell GI Holsworth L Borrill ZL et al The potential for bronchoscopic lung volume reduction using bronchial pros theses a pilot study Chest 2003 124 1073 1080 7 Toma TP Hopkinson NS Hillier J et al Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema Lancet 2003 361 93 1 933 8 Toma TP Polkey MI Goldstraw PG et al Methodological aspects of bronchoscopic lung volume reduction with a proprietary system Respiration 2003 70 658 664 9 Ukena D Bronchoscopic lung volume reduction BLVR Pneumologie 2003 57 363 364 10 Venuta F de Giacomo T Rendina EA et al Bronchoscopic lung volume reduction with one way valves in patients with heterogeneous emphysema Ann Thorac Surg 2005 79 411 416 11 Yim AP Hwong TM Lee TW et al Early results of endoscopic lung volume reduction for emphysema J Thorac Cardiovasc Surg 2004 127 1564 1573 12 Oliveira HG Bronchoscopy perspective Presented at the 13th World Congress for Bronchology June 20 23 2004 Barcelona Spain 13 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pul monary Function Laboratories ATS statement guidelines for the six minute walk test Am J Respir Crit
334. y NC Dati pubblicati precedentemente I valori basali per la spirometria e lo scambio del gas NO di questi 44 pazienti asmatici e dei 34 soggetti normali di controllo erano stati inclusi in una coorte pi ampia riportata precedente mente 2 RISULTATI Tutti i pazienti asmatici hanno completato lo stu dio di 18 mesi e sono stati visitati almeno una volta al mese I risultati degli esami di funzionalit polmo nare basale dopo 180 pg di salbutamolo solfato con MDI nelle coorti di soggetti normali di controllo e di asmatici sono descritte nelle Tabelle 1 2 La ca acit di diffusione era normale in tutti i gruppi I valori della spirometria espiratoria erano ridotti allo stesso modo nei pazienti asmatici indipendentemen te da valori basali normali o aumentati di FENO E e S D n2 m m m ce Q 5 J 5 CO CO cD o o Od N n S 5 2 ge 3 os 4 4 ob Da H H H A 3 D 3 O i D c bo lt lt O CU Z I O F D D 5 casio a 2 5 lt O x H H H p O O a aa Do 10 O sa Sol S S As o O Z SO aS g D DO O Ve ts S a 2 a N ms gt D S O o s GE o a D N z N N N i e 8 AS in a Z D hos 7 as S Se go S 2 mo o 210 2 2 4 E o H o n li 3 8 HO HO Ro Mm gt gt cd Il co v IG o V 9 ps a amp amp US aa SO o wii 5 9 es a noo m A O o N OO al H
335. za espresso come BMI relativo tramite la seguente formula BMI BMI del 50esimo percentile per et e sesso X 100 basato su curve percentili standardizzate Bambini con BMI gt 95 soddisfacevano i criteri per l obesit Polisonnografia notturna Tutti i bambini che hanno partecipato allo studio sono stati sottoposti a polisonnografia notturna Gli studi sul sonno sono stati fatti in una stanza apposita buia e quieta nel laboratorio del sonno presso il Kosair Children s Hospital Una descrizione dettagliata e tutti gli aspetti tecnici delle regi strazioni polisonnografiche sono descritte in dettaglio da un altra parte 9 L analisi del polisonnogramma stata eseguita tramite tecniche standard Brevemente lo stadio del sonno stato valu tato usando criteri standard L indice delle apnee ostruttive ipopnee AHI stato definito come il numero di apnee e ipop nee per ora di sonno totale e l apnea ostruttiva stata definita come l assenza di flusso aereo con presenza di movimento della parete toracica e addominale per una durata di almeno 2 cicli respiratori Lipopnea stata definita come una riduzione del flusso nasale gt 50 con una corrispondente riduzione della satu razione dell O misurata tramite pulsossimetro SpO 2 4 e o risvegli Sono state determinate la Spo media insieme alla Spo nadir I risvegli sono stati definiti come raccomandato dalla rela zione della task force dell America Sleep Disorders As
336. zialmente utile in campo clinico per la valu tazione di pazienti pediatrici con fenomeni di russa mento BIBLIOGRAFIA 1 Young T Peppard P Gottlieb J Epidemiology of obstructive sleep apnea a population health perspective Am J Respir Crit Care Med 2002 165 1217 1239 2 Arens R McDonough JM Corbin AM et al Upper airway size analysis by magnetic resonance imaging of children with obstructive sleep apnea syndrome Am J Respir Crit Care Med 2003 167 65 70 3 Rosen CL Racial differences in the diagnosis of children obstructive sleep apnea OSA abstract Am J Respir Crit Care Med 1998 157 A535 4 Tal A Leiberman A Margulis G et al Ventricular dysfunc tion in children with obstructive sleep apnea radionuclide assessment Pediatr Pulmonol 1988 4 139 143 5 Brouillette RT Fernbach SK Hunt CE Obstructive sleep apnea in infants and children J Pediatr 1982 100 31 40 6 Marcus CL Greene MG Carroll JL Blood pressure in children with obstructive sleep apnea Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1098 1103 7 Gozal D Sleep disordered breathing and school performance in children Pediatrics 1998 102 616 620 8 Guilleminault C Winkle R Korobkin R et al Children and nocturnal snoring evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning Eur J Pe diatr 1982 139 165 171 9 Owens J Opipari L Nobile C et al Sleep and daytime behavioral sleep disorders Pediatrics 1998 102 1178 1
337. zienti su 12 con occlusione completa del lobo superiore di destra stata riscontrata l atelettasia del lobo Durante il follow up di 24 mesi sono stati eseguiti 56 controlli broncoscopici la pi frequente complicanza osservata stata la formazione di granulomi che non hanno tuttavia richiesto alcun tipo di trattamento La ritenzione di secrezioni mucose soprattutto al controllo ad 1 mese stata facilmente risolta con aspirazione ed il lavaggio Diciotto pazienti hanno completato il follow up a 1 e 3 mesi 14 a 6 mesi 11 a 12 mesi e 5 a 24 mesi Un miglioramento statisticamente significato stato osservato nel T6M ad 1 mese p 0 028 e nell indice BODE a 3 mesi p 0 002 stato inoltre notato un incremento del FEV o del FVC gt 12 o di almeno 150 ml rispettivamente in 4 pazienti su 18 e 8 pazienti su 18 a 1 mese in 4 su 18 e 7 su 18 a 3 mesi e in 3 su 14 e 5 su 14 a 6 mesi Dopo 24 mesi 1 paziente su 5 e 3 su 5 mantenevano ancora un incremento del FEV o del FVC gt 12 o di almeno 150 ml Un miglioramento significativo riduzione 4 nel Questionario Respiratorio St George stato osservato a 3 e a 6 mesi in 3 dei quattro domini Conclusioni Il posizionamento di valvole endobronchiali per il trattamento dell enfisema pol monare una procedura sicura ma i criteri per valutare i miglioramenti funzionali e selezio nare i pazienti devono essere ridefiniti L atelettasia lobare rappresenta il primo obiettivo da ragg
338. zione compro messa ed considerata un inabilit in relazione alla deambulazione indipendente abbiamo bisogno di descrivere e comparare con le richieste funzionali e realistiche del vivere quotidiano in comunit i para metri qualitativi equilibrio dinamico sufficiente per essere sicuri di prevenire cadute ed i parametri quantitativi la velocit e la distanza tollerate Il 6MWT si mostrato un eccellente predittore della morbilit e della mortalit nei pazienti con BPCO Un ulteriore studio per indagare la capacit predittiva del 2MWT a tale riguardo pu essere per ci degno di ricerca CONCLUSIONE Questo studio ha dimostrato che il 2MWT una prova affidabile valida e sensibile per misurare la capacit di esercizio nei pazienti con BPCO mode rato grave pratico semplice rapido facile da somministrare ben tollerato da pazienti con sintomi di BPCO grave Sono raccomandati ulteriori studi per estendere e convalidare le scoperte presentate RINGRAZIAMENTI Gli autori ringraziano il Dott Stephen Fallows per i suoi suggerimenti utili nello studio il Sig Ray mond Tsang per il consiglio statistico ed il personale dell Haven Hope Hospital per l aiuto nell ottenere i dati Articoli originali BIBLIOGRAFIA 1 Pauwels RA Buist AS Calverley PMA et al Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease NHLBI WHO Global initia tive for

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