Relación de los trastornos mentales con la
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1. medigraphic Anemia Vol VIII e N mero 2 Agosto 2006 Art culo de investigaci n Relaci n de los trastornos mentales con la evoluci n del s ndrome coronario agudo Informe preliminar Jorce Posanas ESCUDERO Cartos Rojas MALPICA INTRODUCCI N Cuatrocientos cincuenta millones de personas est n afectadas hoy por problemas mentales neurol gicos o conductuales 1 La Organizaci n Mundial de la Salud OMS enfatiza este hecho pues quienes padecen tales trastornos llevan una inmerecida carga porque son v ctima de severas violaciones de sus derechos humanos 2 La ansiedad y la depresi n mayor son los trastornos psiqui tricos m s frecuentes y los que presentan mayor RESUMEN Objetivo Estudiar la relaci n entre los trastornos mentales y la evoluci n del S ndrome Coronario Agudo M todo Se realiz una Entrevista Cl nica Estructurada del Eje 1 del DSM IV SCID 1 y se evalu el riesgo cardiovascular mediante la escala TIMI a 109 pacientes Se especificaron los diagn sticos psiqui tricos seg n el sexo y se formaron dos grupos de pacientes con diagn stico positivo o con diagn stico negativo de trastorno mental seg n el SCID 1 Resultados En las entrevistas se encontr un 26 de sujetos que llenaron criterios diagn sticos de trastorno mental El ataque coronario fue m s frecuente en el hombre el riesgo TIMI fue leve o moderado en el hombre 71 4 y moderado a severo en la mujer 78 1 Esta2. women This reveals an 11 48 Chi with a P value lt 0 05 Conclusions The gender different prevalence of mental disorders as well as type of cardiac sequel of the ACS is similar to the data that s been reported by WHO Key words Mental Disorder ACS DSM IV SCID 1 Prevalence Articulo recibido 7 03 06 e Corregido 28 07 06 e Aceptado 28 07 06 8 an71vs N3NOIO9VWO9OI1SJTIANNI INVESTIGACI N EN SALUD Vol VIII e N mero 2 Agosto 2006 mayor y los trastornos de ansiedad elevan la posibilidad de muerte s bita cuando se presentan con enfermedad arterial coronaria 6 Y como si fuese un intercambio de patolo g as o se tratara de una misma enfermedad con expresiones diferentes un sujeto que presenta un S ndrome Coronario Agudo SCA tiene tres veces m s posibilidades de desarrollar un trastorno depresivo 6 En la medida en que aumentan los estudios de intercu rrencia de los trastornos mentales con cuadros no psiqui tricos particularmente con los trastornos depresivos y de ansiedad se comprueba la repercusi n en el mbito laboral y es m s demostrable su relaci n con la muerte s bita 5 Para investigar la relaci n entre los trastornos mentales y la evoluci n del s ndrome coronario agudo como se plan tea en este estudio se requiere una base firme que permita establecer valores pron stico de las enfermedades a las cuales se les har seguimiento Con este fin se utiliza la puntuaci n de
3. a todos los pacientes mayores de dieciocho a os que est n en condi ciones para responder a un a entrevistador a durante unos cuarenta minutos El lapso de recolecci n de la muestra coincide con las actividades acad micas de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado UCLA y se extender hasta obtener un n mero que se considere significativo El abordaje se hace con la Entrevista Cl nica Estructura da para el Eje I SCID 1 12 del Manual de Diagn stico y Estad stico IV de la Asociaci n Psiqui trica Americana DSM IV 13 El n mero de sujetos que se considera adecuado es de 98 a 130 esto permitir comprobar o rechazar la hipo t tica relaci n existente entre los trastornos mentales y la evoluci n del SCA en la poblaci n que se estudia como ha sido probado por diversos autores en otros pa ses 6711 12 Al seguir estas especificaciones es de esperar que cuando se realice la segunda entrevista a la poblaci n admitida para este estudio y concluido el mismo los resultados tengan un 95 de confianza 5 de posibilidades de error y una prevalencia te rica de 15 6 7 11 INSTRUMENTOS DE MEDICI N El riesgo cardiovascular se eval a mediante la escala TIMI que mide el riesgo de muerte de la siguiente manera e Aumento del riesgo de muerte durante los siguientes treinta d as debido a SCA por IM con elevaci n del segmento ST IM con STE en el trazado del ECG y e Aumento del riesgo de muerte
4. durante los siguientes catorce d as debido a SCA por Angina Inestable o IM sin elevaci n del segmento ST AI o IM sin STE en el trazado del electrocardiograma Los criterios diagn sticos de los diferentes trastornos psiqui tricos se eval an por medio del DSM IV 13 La Vol VIII e N mero 2 Agosto 2006 TABLA Il DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N DIAGN STICO PSIQUI TRICO Y SEXO Dx Psiqui trico o a N Ninguno 56 12 7 Episodio depresivo mayor 5 6 5 Episodio maniaco 1 1 3 Tr Dist mico 2 2 6 Tr Depresivo mayor 3 3 9 Abuso de alcohol 5 6 5 Tr de angustia 2 2 6 Tr de estr s postraum tico 2 2 6 Tr adaptativos 1 1 3 18 0 0 0 TOTAL 17 100 0 TABLA lll DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N ESCALA IMI Y SEXO Femenino TOTAL N N 25 78 1 81 74 3 1 3 1 6 5 5 0 0 0 1 0 9 0 0 0 2 1 8 3 9 4 6 55 0 0 0 5 4 56 1 3 1 3 2 8 1 3 1 3 2 8 0 0 0 1 0 9 1 3 1 1 0 9 32 100 0 109 100 0 RESULTADOS Los resultados obtenidos con un total de 109 pa cientes entrevistados hasta elaborarse este informe preliminar se muestran en la tabla I Como se Masculino Femenino TOTAL observa la primera aparici n del cuadro es m s Escala TIMI i i Ne N N A temprana en el g nero masculino y la frecuencia es tambi n mayor en ese grupo a raz n de 7 3 Riesgo Leve 40 519 1 21 9 47 431 Estos datos coinciden con lo descrito en otros Riesgo Moderado 15 19 5 13 40 6 28 25 7 pa ses
5. riesgo TIMI a partir de los criterios sentados por Morrow y colaboradores 8 Los pacientes a estudiar como los del estudio longitu dinal de Frassure Smith y colaboradores 6 7 11 que se ha tomado como modelo ser n los que ingresen por presentar un S ndrome Coronario Agudo SCA 9 definido ste como Un espectro de condiciones que incluye molestias en el t rax u otros s ntomas causados por p rdida de ox geno en el m sculo card aco el miocardio 10 La unificaci n de estas manifestaciones de enfermedad arterial coronaria bajo un t rmino com n refleja el criterio de que los trastornos se deben a una fisiopatolog a similar secuencia de eventos patol gicos caracterizados por erosio nes fisuras o rupturas de placas pre existentes que llevan a la trombosis dentro de las arterias coronarias con el conse cuente impedimento de una irrigaci n adecuada del m sculo card aco El t rmino SCA engloba la angina inestable el infarto del miocardio sin elevaci n del segmento ST la ele vaci n del segmento ST generalmente est ausente e infarto del miocardio con elevaci n del segmento ST la elevaci n del segmento ST generalmente est presente 8 M todo Los trabajos de Frassure Smith Lesperance y col 11 como se ha dicho antes sirvieron de modelo a esta investigaci n en la que se estudia la relaci n entre los trastornos mentales y la evoluci n del SCA Los autores antes mencionados han seguido d
6. 05 No hay diferencia de significaci n estad stica en estos valores La Tabla V y Grafica 3 muestra diferencia en la prevalencia del trastorno mental en los dos sexos de la poblaci n estudiada como se observa en la Tabla IV y en la Grafica 2 se encuentra en 27 3 de los hombres y en 21 9 de las mujeres pero conserva de manera global la proporci n de presencia de trastor nos mentales y de la conducta que da la OMS para la poblaci n general 1 2 La Tabla IV la Grafica 4 muestran la distribuci n o de pacientes seg n la escala final de riesgo TIMI cuyos valores van desde la categor a riesgo leve pasan por riesgo moderado y llegan a riesgo severo agrupados en dos porciones seg n est o no presente un trastorno mental Esto permite comparar y ver seg n es nota ble en la Grafica 4 que no hay diferencia significativa entre ambos grupos en el momento en que se pasa la primera entrevista Se obtiene un Chi de 1 63 y una P 0 44 es decir no hay significaci n estad stica Esto es compatible con los trabajos de los autores tomados como modelo 11 DISCUSI N Los resultados obtenidos hasta el momento muestran una prevalencia del sexo masculino en una relaci n hombre mujer 7 3 lo cual coincide con trabajos de otras latitudes 16 17 18 19 21 Igualmente las cifras de trastornos mentales en alrededor de un 25 de la poblaci n estudiada coincide con lo publicado en informes como los de la OMS 1 2 3 22 Los
7. 16 17 18 A 81 i 4 3 de l lidad Riesgo Severo 22 286 12 375 34 312 ls ici diagnostic trastorno mental alguno en tanto que TOTAL 77 1000 32 100 0 109 100 0 28 25 7 s presentaron alg n trastorno de los Chi 11 48 P 0 003 s entrevista Cl nica Estructurada SCID 1 12 es un cuestio nario de preguntas estandarizadas y validadas dispuestas en forma de algoritmo para cada clase de trastorno siguiendo los criterios del DSM IV 13 A todos los pacientes a quienes se les haga alg n diagn stico psiqui trico se les explora me diante el uso de la Escala de Impresi n Cl nica Global 15 El profesional dejar sentada su impresi n cl nica por medio de una puntuaci n que va desde 1 paciente en condiciones normales a 7 severidad extrema Esta determinaci n servir para hacer seguimiento prospectivo del cuadro psiqui trico cuando ste se diagnostique en la entrevista inicial SEGUIMIENTO El trastorno cardiovascular requiere seguimiento el cual se har mediante los reportes de los m dicos tratantes y la comunicaci n telef nica con los pacientes y sus familiares A los pacientes se les administrar la escala SCID 1 12 por segunda vez al transcurrir seis meses de administrada la primera Por razones ticas en cualquier caso que aparezca un diagn stico psiqui trico positivo el paciente ser referido a consulta con el especialista codificados en el eje 1 del DSM IV 13 La tabla II muestra los trastorno
8. 2 Agosto 2006 TABLA IV DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N DIAGN STICO CARDIOVASCULAR FINAL Y SEXO Masculino Femenino TOTAL N N N Angina Inestable 18 23 4 8 25 0 26 23 9 IM no Q 33 429 15 46 9 48 440 IM Q 26 33 8 9 28 1 35 321 TOTAL 77 100 0 32 100 0 109 100 Chi 0 33 P 0 84 ns TABLA V DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N RM PRESENTE Y SEXO Masculino Femenino TOTAL N N N Ausente 56 72 7 25 78 1 81 714 3 Presente 21 27 3 T 21 9 28 25 7 TOTAL 77 100 0 32 100 0 109 100 0 Chi 0 34 P 0 55 ns GRAFICA 1 DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N ESCALA TIMI Y SEXO Riesgo severo Riesgo moderado 10 20 30 40 50 O Esto coincide con lo descrito por varios autores 16 17 18 No se encontraron diferencias estad sticamente significati vas en cuanto al riesgo TIMI entre el grupo con Trastorno Mental Presente y aquellos en los que no se detect ning n trastorno mental con la entrevista estructurada El tipo de ataque coronario que los pacientes tuvieron se registr seg n el trazado electrocardiogr fico y seg n la frecuencia del tipo de ataque en cada sexo Tabla IV Grafica 2 De los valores Angina Inestable AD Infarto sin onda Q IM no Q e Infarto con onda Q IM Q se encontr una proporci n mayor de Al e IM no Q en las mujeres en los hombres predomin el IM Q Tabla IV y Fig 2 La prueba de Chi dio 0 33 con una P gt 0
9. R Murphy SA de Lemos JA et al TIMI Risk Score for ST Elevation Myocardial Infarc tion A Convenient Bedside Clinical Score for Risk Assessment at Presentation Circulation 2000 102 2031 37 Grech ED Ramsdale DR Acute Coronary S ndrome Instable Angina and non ST Elevation Myocardial Infarction British Medical Journal 2003 326 1259 1261 19 Acute Coronary S ndrome http www medicinenet com script main art asp articlekey 175348pf 3 Consulta 02 07 2006 1 Frassure Smith N Lesp rance E Talajic M Depression Following Myocardial Infarction Impact on 6 Month Survival JAMA Oct 20 1993 Vol 270 No 15 GRAFICA 3 DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N TRIM PRESENTE Y SEXO GRAFICA 4 DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES SEG N ESCALA Y TR MENTAL PRESENTE O AUSENTE O pS D pS O 2 z TIMI Moderado TIMI Leve TIMI Leve an IYS NI N IO OV ILSAANI 103 INVESTIGACI N EN SALUD Vol VIII e N mero 2 Agosto 2006 12 First MB Spitzer RL Gibbon M Williams JBW Gu a del Usuario para la Entrevista Cl nica Estructurada para los Trastornos del Eje I del DSM IV SCID I Masson Espa a 1999 13 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition DSM IV American Psychiatric Association 1994 14 Apples AD B r J Bruggeman C De Baets M Inflamation Depres sive Symptomatology and Coronary Artery Disease Psychosom Med 2000 62 601 605 15 National Institute of Mental H
10. diferencia da un Chi de 11 48 P lt 0 05 Conclusiones La diferente prevalencia de trastornos mentales y el tipo de secuela cardiaca del SCA en ambos sexos coincide con informes publicados por la OMS Palabras clave Trastorno mental SCA DSM IV SCID 1 Prevalencia tendencia a ser intercurrentes entre s 3 Los trastornos de ansiedad preceden con frecuencia a la depresi n mayor y ambos son terreno propicio para que aparezcan trastor nos f sicos de diferente tipo como el dolor cr nico por ejemplo 4 La enfermedad cardiovascular considerada primera causa de muerte en todo el mundo trae consigo la inter currencia con otras patolog as y este fen meno incrementa el riesgo 5 Es un hecho demostrado que la depresi n SUMMARY Objective To study the relationship between mental disorders and the course of the Acute Coronary Syndrome Method The Structured Clinical Interview for Axis 1 of the DSM IV SCID 1 and the TIMI Scale were administered to 109 in patients Psychiatric diagnoses were specified according to gender Cardiovascular risk was assessed with the TIMI scale to construct two groups according to SCID 1 patients either with mental disorders or without them Results 26 of the population met diagnostic criteria for mental disorder The coronary attack was more frequent in males and the severity of it was worse in females TIMI risk was mild to moderate in men 71 4 and moderate to severe 78 1 in
11. ealth CGI Clinical Global Impressions In Guy W Bonato RR eds Manual for the ECDEU Assessment Battery 2 Rev ed Chevy Chase Md National Institute of Mental Health 1970 12 1 12 6 15 Tunstall Pedoe H Morrison C Woodward M Fitzpatrick B Graham W Differences in Myocardial Infarction and Coronary Deaths in the Scottish MONICA Population of Glasgow Circulation 1996 93 1981 1992 17 Wilson PDF Agostino RB Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factors Categories Circulation 1998 97 1837 1847 18 Gender Differences in Recurrent Coronary Events Schreiner PJ Niemela M Miettinen H Mahonen M Ketonen M Immonen Raiha P et al European Heart Journal 2001 22 762 7768 2 Desjerlais R Eisenberg L Good B Kleinman A Salud Mental en el Mundo Problemas y Prioridades en Poblaciones de Bajos Ingresos Organizaci n Panamericana de la Salud Washington 1998 20 Antman EM Cohen M Bernink PJ McCabe CH Horacek T Pa puchis G et al Score for Unstable Angina non ST Elevation MI A Carlos Larracilla El destino Meted for Prognostication and Therapeutic Decission Making JAMA 2000 284 7 876 8 21 http www medscape com viewarticle 455502 2 Consulta 05 07 2006 LAr R Levav I Almeida JM et al Mental Disorders en Latin America and the Caribean A Public Health Priority Rev Panam Salud Publica Oct Nov 2005 18 4 5 229 240 ISSN 1020 4989 Chen W Woods SL Wilkie DL Puntillo KA Gender differences in Symptom Experie
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13. o es mayor en la mujer lo cual trae consigo tambi n un mayor compromiso de salud para sta 16 17 18 19 24 25 En la segunda etapa de este estudio se re evaluar a la poblaci n que participa en el mismo es de esperar que al concluirlo se pueda aportar algunas recomendaciones para hacer el intento de mejorar la calidad de vida de quienes sufren esta patolog a REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS http www who int mental_health en index html Consulta 04 07 2006 2 http www who int mediacentre factsheets fs218 en Consulta 04 07 2006 3 http www who int mediacentre factsheets fs265 en Consulta 04 07 2006 Roth RD Psychogenic Models of Chronic Pain A Selective Review and Critique En Massie MJ Ed Pain What Psychiatrists Need to Know Review of Psychiatry Vol 19 APPI Washington DC 2000 Rozanski A Blumenthal JA Kaplan J Impact of Psychological Factors on the Pathogenesis of Cardiovascular Disease and Implications for Therapy Circulation 1999 99 2192 2217 S Frassure Smith N Lesp rance E Talajic M Depression and 18 Month Prognosis After Myocardial Infarction Circulation 1995 91 999 1005 7 Lesperance F Frassure Smith N Talajic M Bourassa MG Five Year of Cardiac Mortality GRAFICA 2 DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N DIAGN STICO CARDIOVASCULAR FINAL Y SEXO MQ D IMno Q OA 0 10 20 30 40 50 Angina inestable Morrow DA Antman EM Charlesworth A Cairns
14. resultados del c lculo de riesgo TIMI corroboran las observaciones hechas por diversos autores 16 17 18 23 24 25 acerca del riesgo alto que tiene la mujer cuando pasada la etapa de vida reproductiva debe enfrentar las dificultades que desencadena un ataque card aco La semejanza de los hallazgos resumidos aqu con otros estudios citados previamente en particular con los de Fras sure Smith Lesperance y col 6 7 11 al igual que con lo expresado por Ketterer y col 26 en cuanto a intercurren cia de trastornos mentales y enfermedad arterial coronaria relaci n num rica hombre mujer severidad de la afecci n seg n el g nero proporci n de casos de trastornos mentales similar a los de la poblaci n general etc podr a atribuirse a varios factores entre ellos los sujetos que presentan el SCA e ingresan en el estudio son parte de la poblaci n general y es tuvieron sometidos a las presiones comunes de la vida diaria la p rdida de la homeostasis es decir el desencadenamiento de la crisis en forma de accidente coronario ser a la expresi n de esa p rdida por medio del rgano diana como tambi n podr a serlo mediante una depresi n una diabetes mellitus una hipertensi n arterial sist mica etc Tal suceso ser a el paso inicial de un desequilibrio general que apenas comienza si no se toman las medidas pertinentes En segundo lugar la rigurosidad taxativa del DSM IV 13 impide incluir un porcentaje de paciente
15. s mentales encontrados en los pacientes Como se observa el Trastorno Depresivo Mayor tiene la m s alta puntuaci n con 8 sujetos 5 hombres y 3 mujeres luego Abuso de Alcohol 5 hombres ninguna mujer y Trastorno de Estr s Postraum tico 2 hombres y 1 mujer La relaci n num rica hombre mujer de estas incidencias coincide en gran parte con lo se alado en informes estad sticos como los incluidos en el texto de la OPS Salud Mental en el Mundo publicado por la OPS en 1998 19 El compromiso cardiovascular de los sujetos se calcula por medio de la escala de riesgo TIMI 8 20 Este instru mento pondera la posibilidad de muerte post infarto Los resultados de la escala se expresan en dos niveles de severidad Para los pacientes cuyo trazado electrocardiogr fico muestre un segmento ST elevado IM con STE la puntuaci n de 0 3 es igual a riesgo leve y 4 m s es riesgo severo y para los pacientes cuyo ECG no muestre elevaci n del segmento ST IM sin STE la puntuaci n 0 2 es igual a riesgo leve 3 4 riesgo moderado y 5 m s riesgo severo El riesgo TIMI Tabla II y Grafica 1 en la poblaci n estudiada muestra la tendencia a ser leve o moderado en el hombre 71 4 y moderado a severo en la mujer 78 1 Mediante una prueba de Chi se constat que el resultado de la misma 11 48 P lt 0 05 tiene significaci n estad stica h San vs N3NOIO9VWO9OI1SJTIANNI INVESTIGACI N EN SALUD 102 Vol VIII e N mero
16. s que aunque presentan signos cl nicos de alg n trastorno mental no llenan los criterios diagn sticos para incluirlos en un grupo de una clase determinada Por ltimo la idiosincrasia de la poblaci n estudiada segura mente influye en el manejo y expresi n cl nica que cada sujeto haga del cuadro inicial 27 28 Vol VIII e N mero 2 Agosto 2006 CONCLUSIONES Los presentes resultados corresponden a la fase preliminar de este trabajo etapa de captaci n de los sujetos a entrevistar con el instrumento TABLA IV DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES SEG N ESCALA TIMI y Tr MENTAL PRESENTE O AUSENTE TR M Ausente Tr M Presente TOTAL descrito 12 y los resultados se interpretan de Escala TIMI acuerdo con las pautas que determinaron lae N _ N Y N cogencia de la poblaci n Hasta el momento se Riesgo Leve 36 44 4 10 35 46 422 corrobora una prevalencia de los trastornos men RIESE NOGeTAUOTAN Ene 19e SOM E ci tales similar a lo que informan los organismos Riesgo Severo 26 32 1 8 26 8 34 31 2 de salud en la poblaci n general 1 2 3 19 Se TOTAL 81 100 0 28 100 0 109 100 0 comprobaron cinco casos de abuso de alcohol Chiz 363 P 0 44 ns en el sexo masculino en tanto que no apareci ninguno en el femenino asunto que coincide con la informaci n que dan los organismos per tinentes Tambi n ha surgido el dato siguiente aunque el SCA prevalece en el sexo masculino la severidad del mism
17. urante a os a los pacientes que ingresaron a dos hospitales de Montreal Canad por presentar el S ndrome Coronario Agudo como patolog a nica en un grupo y en el segundo grupo el SCA acompa ado de trastornos depresivos El seguimiento prospectivo de esa poblaci n demuestra que el riesgo de muerte del sujeto con SCA aumenta cuando est presente la depresi n mayor 7 El estudio propuesto cuyos resultados se presentan aqu de manera parcial es inductivo de caracter sticas tan gibles y matriz epistemol gica positivista con paradigma cuantitativo es explicativo longitudinal prospectivo y su duraci n es limitada TABLA I DISTRIBUCI N DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEG N EDAD Masculino Femenino TOTAL Edad N N N 36 45 16 20 8 2 6 3 18 16 5 46 55 17 223 2 6 3 18 16 5 56 65 19 24 7 13 40 6 32 29 4 66 75 19 24 7 10 31 3 29 26 6 76 86 5 6 5 4 125 9 8 3 TOTAL 76 100 0 32 100 0 109 100 0 PARTICIPANTES La poblaci n est constituida por los pacientes admitidos al Centro de Atenci n Cardiovascular Centroccidental ASCARDIO y a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Central Universitario Antonio Mar a Pineda HCU AMP por presentar un SCA Son criterios de exclusi n la incapacidad para la comunicaci n verbal y la dificultad para la ubicaci n geogr fica a saber domicilio no localizable y o carencia de tel fono PROCEDIMIENTO Previo consentimiento informado se incluye
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