NTP 141: Exposición laboral a gases anestésicos
Contents
1. los quir fanos en 3 zonas Se observa manifiestamente los resultados son significativos que los quir fanos nuevos de A presentan valores mucho m s bajos que los antiguos mientras que en B cada bloque quir rgico presenta valores diferentes atribuibles probablemente al diferente funcionamiento del aire acondicionado en cada uno de ellos Tabla 4 m Guir fa jd ne sr fanos antiguos n rempon Guir fanos nuevos 541 23 Jim Bloque quir rgico 1 562 3 0 Hospital B Bloque quir rgico 2 1523 64 12 Bloque quir rgico 4 1139 4 3 valores significativos F lt 0 01 2 Id F 0 05 Se ha constatado la influencia del tipo de circuito empleado cerrado semicerrado o abierto La diferenciaci n entre semicerrado y abierto se ha hecho en funci n del modelo de respirador empleado consider ndose semicerrado el sistema de trabajo habitual en los modelos tipo BoyleCyclator R La concentraci n m s baja observada se dio utilizando el circuito cerrado aunque por tratarse de una sola muestra queda excluida de un an lisis de homogeneidad La comparaci n entre los sistemas semicerrado y abierto es significativa Tabla 5 ppm icoet var Oxido nitros 430 1045 19 1 1416 13 Halotano 05 2 4 1490 45 23 Cerrado Semicerr do Abierto 1 valores significativos P lt 0 05 ER Otro factor a tener en cuenta es la concentraci n de anest sico empleada en las inte2. orina 17 La determinaci n del cido trifluoroac tico en sangre o en orina de personas expuestas a halotano es un procedimiento muy adecuado para la evaluaci n de la exposici n 18 Niveles de contaminaci n en quir fanos Estudios realizados en grandes hospitales han permitido conocer los m rgenes de concentraciones de halotano y xido nitroso presentes en el aire ambiente de los quir fanos as como corroborar la influencia de diversos factores en estas concentraciones Se tomaron muestras personales al anestesista o su ayudante y muestras ambientales en lugares del quir fano no cercanos a la mesa de operaciones que se consideraron representativas de la concentraci n a la que se hallan expuestas el resto de personas que se encuentran en la sala de operaciones Los m rgenes de concentraciones observados coinciden con los que se describen en la bibliograf a 11 para quir fanos no equipados con sistemas de eliminaci n de gases residuales 178 3847 ppm de N30 y lt 0 1 23 ppm de halotano para muestras ambientales y 0 447 8 ppm de halotano para muestras personales En la tabla 4 se exponen los valores promedios ambientales de xido nitroso y halotano determinados en dos instituciones sanitarias de diferente estructura En A se trata de un hospital antiguo con quir fanos descentralizados en los diferentes servicios una parte de los cuales han sido renovados recientemente B es un hospital relativamente nuevo que tiene centralizados
3. sicos B squeda de fugas sustituci n de filtros y com probaci n de los sistemas de eliminaci n Formaci n del personal Consideraci n de los gases anest sicos como t xicos laborales Controles ambientales y biol gicos Bibliograf a 1 VAISMAN A I Experimentalneya Khirurgiya 12 44 49 1967 2 CARRERAS E Bibliografia sobre toxicidad de gases anest sicos usados en guir fanos INSHT ITB 170 83 1983 3 COHEN E N et al Anesthesiology 35 343 347 1971 Idem 41 321 340 1974 J Amer Dent Ass 90 1291 1296 1975 Anesthesic Exposure in the Work Place PSG Pub Inc Littleton Mass USA 1980 4 EDLING G Scand J Work Environ Health 6 85 93 1980 5 VESSEY M P NUNN J F Br Med J 281 696 698 1980 6 ZIMMERLE J et al Arch mal prof 44 463 470 1983 7 STOKLOV M etal Sem H p Paris 59 2081 1087 1983 8 BURNING J E et al Anesthesiology 62 325 330 1985 9 ANNENBAUM T N GOLDBERG R J J Occup Med 27 659 671 1985 10 FERSTANDIG L L Anest Analg 57 328 345 1978 11 NIOSH Occupational Exposure to Waste Anesthesic Gases and Vapors DHEW NIOSH Pub 77 140 USA 1977 12 ACGIH Threshold Limit Values and Biological Exposure Indices for 1985 86 ACGIH Cincinnati Oh USA 1985 13 ACGIH Documentation of TLV ACGIH Cincinnati Oh USA 1980 y sig 14 ROSELL M G Propuesta de m todo anal tico para la de
4. 3 se hace referencia a que los valores tolerables en quir fano donde hay probablemente tambi n xido nitroso deben ser sensiblemente inferiores NIOSH recomienda 11 para los agentes anest sicos halogenados un l mite de 2 ppm o inferior si adem s hay xido nitroso en el ambiente se alando la posibilidad t cnica de que las concentraciones ambientales est n por debajo de 0 5 ppm Determinaci n de halotano y oxido nitroso Ambos compuestos pueden determinarse mediante monitores de lectura directa que permiten la obtenci n in situ de la concentraci n existente en el margen de valores habituales en quir fanos Existen tambi n procedimientos descritos de toma de muestra en aire y an lisis para ambos compuestos Halotano Su captaci n puede llevarse a cabo de dos maneras mediante toma de muestra din mica con tubo de carb n activo normalizado y aspiraci n con bomba personal o bien utilizando un muestreador pasivo para vapores org nicos El an lisis se realiza en ambos casos por Cromatograf a de Gases con detector FID siguiendo la met dica general de los hidrocarburos halogenados Dadas las particularidades de los puestos de trabajo a estudiar reas est riles controladas el uso de muestreadores pasivos parece m s adecuado Las caracter sticas del m todo utilizado as como las condiciones cromatogr ficas se describen en la Tabla 2 14 Tabla 2 Captaci n Monitores pasivos para disolventes o
5. O DE SEGURIDAD E HIGIENE EN ELTRABAJO NTP 141 Exposici n laboral a gases anest sicos Occupational Exposure to Anesthetic Gases Exposition professionelle aux gaz anesth siques ova Derogados Vigentes Desfasados S Operativos Redactores Xavier Guardino Sol Doctor en Ciencias Qu micas Mar a Gracia Rosell Farr s Ingeniero T cnico Qu mico CENTRO DE INVESTIGACI N Y ASISTENCIA T CNICA BARCELONA La exposici n a gases anest sicos es un ejemplo caracter stico de contaminaci n no biol gica en hospitales La presencia de concentraciones elevadas de gases o vapores anest sicos en el aire ambiente de los quir fanos salas de reanimaci n etc es habitual sobre todo en aquellos casos en que no se emplean medidas para evitar que ello ocurra Los riesgos que para la salud presenta esta exposici n son motivo de amplia controversia aunque por ser t cnicamente sencillo es aconsejable tomar medidas para reducir la concentraci n ambiental de los mismos Introducci n En la d cada de 1840 1850 se inici la utilizaci n de anest sicos inhalatorios Los primeros en emplearse fueron el ter diet lico el xido nitroso y el cloroformo Muchos a os m s tarde 1930 1940 se introdujeron como anest sicos el ciclopropano y el tricioroetileno y en la d cada 1950 1960 se empezaron a utilizar el fluoroxeno halotano y metoxifluorano En los ltimos a os han aparecido en el mercado el enfluorano y el isofluo
6. abajos publicados por Cohen 3 que realiz un estudio para la ASA Sociedad Americana de Anestesi logos forman un conjunto bastante concluyente a primera vista en este sentido Revisiones aparecidas posteriormente admiten estas correlaciones aunque no sin una fuerte cr tica a los aspectos t cnicos de los muestreos realizados sobre todo en cuanto a la adecuada elecci n del grupo control concentraciones a las que ha estado sometido el grupo expuesto eliminaci n de falsos positivos h bitos no controlados tabaco y alcohol historia ginecol gica previa infertilidad voluntaria etc 4 7 Las ltimas revisiones aparecidas 8 9 se muestran a n mucho m s cr ticas sugiriendo que para poder admitir con garant as estas relaciones exposici n efectos deber an comprobarse en nuevos estudios epidemiol gicos ya que los anteriores no pueden considerarse suficientemente v lidos Aunque por parte de la mayor a de las personas expuestas se constata una gran preocupaci n y un ntimo convencimiento de la existencia de una relaci n exposici n efecto es muy dif cil a la luz de la informaci n disponible hoy en d a concretar estas relaciones entre exposici n y efecto cuantifacable de una manera rigurosa desde el punto de vista estad stico Los estudios toxicol gicos llevados a cabo con animales de laboratorio tampoco son concluyentes 10 si se except an aqu llos que se han llevado a cabo a concentraciones anest sicas o subanest sicas E
7. efect an varias intervenciones consecutivas Al cesar la aplicaci n de anestesia inhalatoria la concentraci n ambiental disminuye lentamente si la ventilaci n del quir fano no es buena por lo que al iniciar nuevamente la aplicaci n de anestesia se alcanzar n r pidamente concentraciones elevadas como se observa en la figura 2 hip P STESl l APLICACI N AMESTESIA pom Era a AMESTEZIA i TO 5004 A Z K i i i i i i j TEJ j i3 14 15 Tiempo hr l Comentarios La presencia de gases anest sicos residuales en el aire ambiente de los guir fanos y dem s lugares donde se utilizan es un hecho demostrado dependiendo la concentraci n a la gue se hallan de una serie de factores gue se resumen en la tabla 8 La actuaci n sobre estos factores nos permitir una reducci n de las concentraciones presentes hasta valores bajos Desde el punto de vista t cnico hay dos acciones b sicas en este sentido La eliminaci n de los gases residuales en el mismo foco de emisi n mediante aspiraci n al vac o scavenging y la ventilaci n general del quir fano con renovaci n o tratamiento del aire Para la eliminaci n de gases residuales existen diferentes procedimientos basados la mayor a de ellos en la aspiraci n por vac o 6 11 19 20 En la aplicaci n de estos procedimientos se toman siempre una serie de precauciones para evitar que puedan producirse alte
8. n general se puede afirmar que con garant as es constatable una ralentizaci n de los procesos de desarrollo crecimiento y aprendizaje de animales expuestos a concentraciones ambientales de anestesia equivalentes a las existentes como residuales en los quir fanos A la vista de todo lo expuesto y a n admitiendo que es dif cil demostraci n todo tipo de garant as los efectos nocivos ocasionados por la exposici n laboral a gases anest sicos desde el punto de vista de la protecci n de la salud es un hecho cierto que se miden concentraciones de stos o sus metabolitos en aire exhalado y fluidos biol gicos por lo que deben tomarse medidas para reducir las concentraciones ambientales de gases anest sicos residuales en los quir fanos m xime siendo ello factible Valores l mites ambientales Con la informaci n disponible parece claro que no se puede hablar de niveles de seguridad Para el xido nitroso la ACGIH no tiene establecido ning n valor l mite ambiental NIOSH 11 propone un valor TLV TWA de 25 ppm indicando que con la tecnolog a actual disponible es f cil no sobrepasar nunca los 50 ppm En cuanto al halotano la ACGIH 12 para 1985 1986 tiene propuesto no adoptado un valor TLV TWA de 50 ppm 400 mg m para el proceso de fabricaci n obtenido por comparaci n con los valores asignados al cloroformo y tricloroetileno y teniendo en cuenta la diferente toxicidad de estos compuestos En la propia documentaci n de los TLV 1
9. raciones en el ritmo respiratorio del paciente por lo que suelen estar equipados con diferentes medidas de seguridad La apertura innecesaria de las mismas provoca la ineficacia del sistema por lo cual debe procederse a controles peri dicos para regular su buen funcionamiento Un complemento b sico a la extracci n localizada es la ventilaci n general del local con renovaci n o tratamiento del aire La combinaci n de ambos sistemas junto con revisiones peri dicas del respirador y el circuito una concienciaci n frente al problema y controles peri dicos entre otras medidas tabla 9 permitir n obtener unas condiciones de calidad de aire ambiental adecuadas sin coste excesivo Tabla 8 Factores que afectan a la presencia de gases anest sicos residuales en aire TIPO DE ANESTESIA M scara o intubaci n TIPO DE CIRCUITO con a sin reinspiraci n FLUJOS Y CONCENTRACIONES DE ANESTESICOS UTILIZADOS FACTORES PROPIOS DEL QUIROFANO Ventilaci n volumen nivel de renovaci n de aire FACTORES PROPIOS DEL INSTRUMENTO Fugas envejecimiento conexi n a una fuente de vacio para eliminaci n FACTORES PROPIOS DEL ANESTESISTA Utilizaci n inadecuada falta de mantenimiento despreo cupaci n del problema Tabla 9 Recomendaciones Utilizaci n de sistemas de eliminaci n de gases residuales scavenging Ventilaci n general con renovaci n o tratamiento de aire y funcionamiento permanente Revisiones peri dicas de los aparatos anest
10. rano Todos ellos con excepci n del ter diet lico xido nitroso y ciciopropano son hidrocarburos o teres halogenados En la actualidad los compuestos m s utilizados son el prot xido de nitr geno y el halotano con mucha diferencia con respecto a los otros por las ventajas que presenta en cuanto a su menor toxicidad y mayor seguridad en su manejo Tabla 1 Ode reiras prot xido de nitr geno 2Bromo 2 clr0 1 1 4 4r1 fluoroetano hadano 243 mmHg Higano OOOO Formia P Matecular F Modo de empleo El xido nitroso y el halotano se utilizan bien conjuntamente o bien por separado seg n las caracter sticas de la anestesia que se quiera obtener las del paciente y los h bitos de trabajo de las personas que los administran Las concentraciones utilizadas normalmente son del 50 60 de xido nitroso el resto suele ser ox geno y hasta un 2 o 3 de halotano El caudal ventilatorio aplicado al paciente se halla normalmente entre 4 y 5 l min Una parte del ox geno y de los gases anest sicos que lo acompa an es asimilada por el paciente mientras que el resto va a parar directamente al ambiente o retorna al respirador donde puede ser recirculado previa depuraci n expulsado al ambiente o aspirado por una fuente de vac o scavenger La recirculaci n circuito cerrado no es un procedimiento habitual y por otro lado hay pocos respiradores con aspiraci n por lo gue en la mayor a de los casos los gases anest
11. rg nicos 3 horas Desorci n con S 0 Condiciones cromajogr ficas Columna met lica 4 m gt 1 4 de FFAP 10 sobre Chromosorb W AW 60 80 tador Helio 60 miimin FID Hz 40 ml min Aire 350 m min z Columna 80 C Delector e inyector 150 C Sul tap n de disolvente o Coeficiente de var aci n 1 intervalo de aplicaci n 1 249 S0mglmuestra III 1 Ulillzando el muestreador OASA E A xido nitroso El xido nitroso se capta en bolsas inertes pudi ndose analizar por Espectroscop a IR 15 o por Cromatograf a de Gases con detector ECD 16 En la tabla se resumen la caracter sticas de este ltimo m todo y las condiciones cromatogr ficas Existen tambi n monitores pasivos NITROS R que permiten la determinaci n del xido nitroso por Espectroscopia IR previa desorci n t rmica de la muestra Tabla 3 Na 35 mlimin m s 35 mimin auxiliar ECO 50 1509 es Columna 60 C Iny ctor 100 2 Detector 240 Temperaturas __ inyecci n ee Limite de detecci n 1 pom 5 ml g 9 ODO HE EE Coelici nte de variaci n 6 1 MR Intervalo de aplicaci n ANDO LAH LZ ALA EP E MO Coeficiente regresi n M 0 992 10 200 ppm a UA Control biol gico Aparte del control ambiental tambi n se puede llevar a cabo un control biol gico a trav s de la determinaci n del propio contaminante o su metabolito en aire expirado sangre y
12. rvenciones de larga duraci n En la tabla 6 se resumen los valores obtenidos para el halotano Para el xido nitroso los resultados no han sido significativos probablemente por el escaso margen de variaci n de las concentraciones suministradas Tabla 6 Conc ambiental 3 7 18 1 Sa 17 zn valores significativos P 0 05 Conc suministrada La proximidad al foco de emisi n es otro factor que influye en la exposici n al anest sico En la tabla 7 se observan los resultados comparativos entre las medidas efectuadas en el foco de emisi n respirador al lado del mismo muestra personal del anestesista y en un lugar alejado de la mesa de operaci n ambiental Como es obvio la concentraci n promedio de halotano disminuye al alejarse el punto de muestreo del foco de emisi n Tabla 7 E Respirador 27 Personal anestesista 10 101 Ambiental 0 68 1 valores significativos P lt 0 01 En la figura 1 se observa c mo evoluciona de manera diferente la concentraci n de xido nitroso residual en un mismo quir fano cuando el sistema de eliminaci n de gases residuales funciona correctamente a lo largo de una intervenci n 1 A cu ndo funciona incorrectamente o es desconectado 1 B y en este caso pero con una ventilaci n adecuada del quir fano previa y durante la experiencia 1 C Es evidente que combinando una buena ventilaci n general con renovaci n de aire con el empleo correcto de un
13. sicos residuales exhalados pasan al ambiente del quir fano Personal expuesto El colectivo de trabajadores expuesto profesionalmente a gases anest sicos es elevado puesto que no se trata solamente del personal especializado en anestesia sino que tambi n hay que considerar las otras personas que concurren en e quir fano cirujanos ayudantes t cnicos sanitarios y auxiliares as como a dentistas que practiquen intervenciones odontol gicas al personal de salas de partos y tambi n a los cirujanos veterinarios Asimismo se detecta la presencia de gases anest sicos en salas de reanimaci n exhala dos por los pacientes que se hallan en recuperaci n despu s de la anestesia Efectos sobre la salud Desde la aparici n en 1967 de la encuesta Vaisman 1 se han publicado un gran n mero de trabajos epidemiol gicos que pretenden estudiar los efectos de los gases anest sicos normalmente xido nitroso y halotano en las personas expuestas Los efectos evaluados son Aumento de abortos espont neos en las mujeres expuestas durante o previamente al embarazo e incluso en mujeres de hombres expuestos aumento de malformaciones cong nitas en hijos de madres expuestas aparici n de problemas hep ticos renales y neurol gicos y de incluso ciertos tipos de c ncer 2 Contemplados todos los trabajos en conjunto se podr a deducir una aceptable relaci n entre exposici n y aumento del riesgo sobre todo en los primeros efectos citados Los tr
14. sistema de eliminaci n de gases residuales por aspiraci n al vac o se mantienen concentraciones ambientales de gases anest sicos bajas SI VENTILACION DURANTE EL ENSAYO 200 r Ve dectaran fugas on et slstarmn IG Inicio de Ea eplicaci n de anestesia 1 t Figura 1 4 Le 220 Firma un minos Figura 1 A BOO SUN VERNTILA CI K DURANTE EL ENSAYO 11 wila abiertas A artir de los 74 21 Sin eliminaci n de gases residuales a 11 nicia de la aplicaci n Ce ares tala os m E E00 i i i I i 50D i ana Figura 1 8 i i i EH i 10 sa i j 151 200 Tiempo minutas Figura 1 B Sar VENTILADO PREVIAMENTE Y CON VENTILA IEM Eno co E 131 DURANTE EL ENSAYO i i 111 V toula ablorta a partir de los 60 zl Gin eliminaci n de gases r idua az S i C1 Wiwulo de seguridad obhar durante 1 1 i i H i n F V lnice dela aplicaci n de naneda i I I z o ch u Figura 1 C ON i UC I s PH db let A e l o 5 a So js AU Tima an NU CES Figura 1 C Otro aspecto a tener en cuenta es la presencia de concentraciones de fondo en el aire ambiental del guir fano antes de iniciar una intervenci n Mediciones efectuadas antes del inicio de la jornada han dado valores de hasta 200 ppm de N50 por ventilaci n defectuosa o bien porque no ha estado en funcionamiento Este aspecto se agrava cuando en un mismo quir fano se
15. terminaci n del 2 bromo 2 cloro 1 1 1 trifluoroetano halotano en aire INSHT ITB 126 85 1985 15 NIOSH Nitrous Oxide Method 6600 NIOSH Manual of Analytical Methods 38d Ed DHNS NIOSH Pub 84 100 Cincinnati Oh USA 1984 16 GUARDINO X ROSELL M G Propuesta de m todo anal tico para la determinaci n de prot xido de nitr geno N20 en aire por Cromatograf a de Gases INSHT ITB 130 85 1985 17 SONANDER H et al Br J Anesth 55 1225 1229 1983 18 KARASHIMA D et al Biomed Mass Spectrom 3 41 44 1976 19 DE LUNA M J et al Rev Espa ola Anest Rean 26 483 506 1979 20 ALEPUZ R et al Rev Espa ola Anest Rean 32 29 30 1985 INSHT
Download Pdf Manuals
Related Search