analgesia para el trabajo de parto anestesia para la cesarea
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1. 2 3 Bloqueo combinado intradural peridural Constituye quiz s un refinamiento de la t cnica peridural convencinal 12 sta consiste en la introducci n a trav s de una aguja Tuohy de peridural de una aguja de punta de l piz del calibre 25G 0 27G de 120mm La principal caracter stica de la t cnica es que permite a la gestante la deambulaci n durante la primera fase del parto con una buena analgesia 13 Por las caracter sticas de nuestro centro y los buenos resultados que obtenemos con la peridural nos reservamos esta t cnica para situaciones especiales tales como una din mica uterina pobre con dolor muy importante en primeras fases del parto 2 4 T cnicas generales Hoy en d a la anestesia general aplicada al trabajo de parto se ha quedado limitada a aquellos casos en que no es posible la realizaci n de una t cnica regional m s seguras y eficaces en el alivio del dolor de parto El arsenal terap utico disponible hoy en d a incluye fundamentalmente los siguientes f rmacos xido nitroso ntroducido en 1880 constituye uno de los m todos analg sicos m s inocuos tanto para la madre como para el feto siempre que se de con una mezcla del 50 de ox geno Su eficacia es variable y depende del modo de empleo de la gestante se lo debe aplicar al inicio de la contracci n uterina 14 Halogenados Los nicos agentes tiles son el enfluorano a concentraciones de 0 25 1 y el isofluorane a concentraciones del 0 2 02. Persistencia Factor nociceptivo fundamental Fibras nociceptivas asociadas Dermatomas involucrados Respuesta preferencial Tabla 1 2 T cnicas analg sicas MEDIDAS PREVIAS COMUNES A CUALQUIER T CNICA ANALGO ANEST SICA REVISION PREANEST SICA La valoraci n de la v a a rea debe ser exhaustiva y met dica ya que la incidencia de intubaci n traqueal dif cil en la embarazada es 7 veces superior al resto de la poblaci n y esta situaci n comporta una alta morbi mortalidad En la siguiente tabla se recogen los factores de riesgo asociados a la v a a rea dif cil a Flexi n cervical 902 a Extensi n atlanto occipital 202 a Movilidad disminuida de la articulaci n temporomandibular a Apertura bucal lt 4cm a Distancia tiromentoniana lt 6 cm a Rama horizontal de la mand bula lt 10cm Micrognatia a Cuello corto y grueso a Incisivos prominentes a Dentici n mellada a Obesidad a Visi n disminuida de las estructuras far ngeas Grado M S III IV o Malformaciones maxilof aciales a Lapresencia de tres o m s factores de riesgo nos debe poner en alerta ante una posible intubaci n traqueal dificil El embarazo va acompa ado de un aumento de peso y la obesidad de por si ya es un factor de riesgo de intubaci n traqueal dif cil En algunos casos se acompa a de aumento de tejido graso de forma generalizada lo que a nivel de la cabeza y cuello supone una dificultad en la
3. 0001 8 12 ml Bupivaca na 0 0625 c a 1 800 000 y fentanilo 0 0002 8 12 ml h en caso de din mica pobre Bolus de rescate con bupivaca na 0 25 c a 1 400 000 4 6 ml Dosis perineal Hidrataci n Controles Bolus de bupivaca na 0 375 c a 1 400 000 4 ml en caso de distocia cervical funcional persistente Ropivaca na 0 2 y fentanilo a 0 0002 8 12 ml h Bolus de rescate con ropivaca na 0 2 6 10 ml Bolus de ropivaca na 0 375 4 ml en caso de distocia cervical persistente Bolus de bupivaca na 0 125 c a 1 800 000 fentanilo 0 0001 4 ml Tiempo de cierre 15 minutos Bolus ropivaca na 0 2 4 ml fentanilo 0 0002 Tiempo de cierre 15 minutos Perfusi n basal 4 ml h de soluci n anest sica empleada Bolus perineal con lidoca na al 15 2 seg n necesidades S lo en casos necesario y en presencia de analgesia perineal insuficiente o relajaci n perineal inadecuada para la maniobra obst trica Lidoca na 15 4 8 ml en posici n sentada como dosis analg sica relajante Lidoca na 2 4 8 ml en posici n sentada si se requiere gran relajaci n perineal Pre bloqueo 500 ml de R L Post bloqueo 500 ml de R L c 4h En presencia de ayunos prolongados m s de 12 horas y o parto laboriosos m s de 8h resulta aconsejable a adir glucosa al R L a dosis de 75 mg Kg h Ante ca das tensionales superiores al 25 emplear bolus de 5 mg de efedrina antes de forzar pauta de hidrataci
4. 2 ed Baltimore W illiamsGW lkins 1995 29 955 967 23 Gershon RY Zikowsky DM Johansen J CSF and plasma progesterone concentrations inthe parturient Anesthesiology 1994 81 A 1156 1 Re 1 N 1 1 91 1 oo 1 o 24 Abouleish Ae Corn SB I ntravenous nitroglycerin for intrapartum external version of the second twin Anesth Analg 1994 78 808 809 TEXTO DE CONSULTA Fern ndez M Dolor de parto En Miranda A ed Tratado de anestesiolog a y reanimaci n en obstetricia principios fundamentales y bases de aplicaci n practica Barcelona Masson SA 1997 5 109 132 Mailan J Bloqueos espinales En Miranda A ed Tratado de anestesiolog a y reanimaci n en obstetricia principios fundamentales y bases de aplicaci n practica Barcelona Masson SA 1997 10 259 327 Miranda A Analgoanestesia en el parto vaginal En Miranda A ed Tratado de anestesiolog a y reanimaci n en obstetricia principios fundamentales y bases de aplicaci n practica Barcelona Masson SA 1997 14 383 445
5. 7 El halotano a concentraciones superiores al 0 5 detiene la din mica uterina y su uso se limita a aquellas situaciones obst tricas puntuales en que se requiere una relajaci n uterina versi n interna o externa atrapamiento fetal extracci n o retenci n placentaria Respecto al isofluorano a concentraciones de 0 7 en ox geno y administrado durante la segunda fase del parto permite alg n alivio del dolor sin graves problemas para la madre y el feto 15 Opiaceos La meperidina es el m s empleada en el tratamiento del dolor de parto por su f cil administraci n Los opi ceos ayudan a tolerar mejor el dolor pero no consiguen un alivio completo del mismo sin la aparici n de efectos secundarios importantes e inaceptables teniendo en cuenta el paso transplacentario del f rmaco y las repercusiones en el feto y reci n nacido 16 Hay que recordar que los opi ceos retrasan el vaciamiento g strico producen somnolencia y con frecuencia aparecen nauseas y v mitos lo que en la paciente obst trica puede adquirir gran transcendencia En nuestro Centro lo utilizamos puntualmente cuando existe contraindicaci n para la aplicaci n de t cnicas regionales en forma de PCA con perfusi n basal con bolus de autodemanda de 25 mcg con tiempo de cierre de 15 minutos y 10 mcg h de perfusi n basal Durante el expulsivo se suplementa con una dosis de propofol 50mg o pentotal 100mg e infiltraci n de anest sico local para la episiot
6. Dexeus III Tratado y Atlas de Operatoria Obstetrica cap16 pp431 463 Salvat Barcelona 1978 16 Miranda A Opi ceos Farmacolog a y Caracter sticas Farmacocin ticas Farmacodin micas En Miranda A Dolor posoperatorio Estudio Valoraci n y Tratamiento cap 9 pp 239 293 ims Barcelona 1992 17 Fontao F Potel C Fern dndez M Borr s R Mailan J Analgesia con propofol y remifentanilo para el trabajo de parto A prop sito de tres casos XV Reuni Cient fica dedicada especialment al resident i adjunt jove Sociedad Catalana de anestesiolog a y Reanimaci n y terapeutica del dolor Abril 2002 Buerkle H Wilhelm W Remifentanilo en los procedimientos obst tricos y ginecol gicos Current Opinion in Anaesthesiology 2000 13 271 275 Wakefield ML Systemic Analgesia Opioids Ketamine and I nhalational Agents En Chesnut DH Obstetric Anesthesia Principles and Practice cap 20 pp 340 352 Mosby San Luis 1994 20 Pollack KL Chesnut DH Anesthesia for complicated vaginal deliveries Anesth Clin Noth Am 1990 8 115 129 21 Miranda A F bregas F Analgoanestesia en el parto con anomal as en la presentaci n situaci n y o posiciones fetales En Miranda A Tratado de Anestesiolog a y Reanimaci n en Obstetricia cap 15 pp 447 472 ed Masson Barcelona 1997 22 McDonald J S M ltiple gestation preterm and posterm delivery En Bonica JJ Mc Donald J S eds Principles and practice of obstetricanalgesia and anesthesia
7. flexi n y extensi n cervical Lo que si tienen todas las pacientes obst tricas debido a la fisiolog a del embarazo es un aumento en la retenci n de l quidos por tanto una edematizaci n sobre todo de partes blandas como es el caso de la zona orofar ngea En un estudio realizado mediante controles fotogr ficos del grado M S en las embarazadas a las 12 semanas de gestaci n y posteriormente a las 38 semanas ven como el grado M S IV hab a aumentado un 34 5 Rocke y col 6 en un estudio realizado con m s de 1500 pacientes embarazadas intervenidas de ces rea bajo anestesia general obtienen unos valores de riesgo relativo de intubaci n dificultosa donde el grado M S IV tiene un riesgo de 11 1 respecto al grado M S y que el grado M S III tiene un riesgo relativo de 7 1 2 1 Bloqueo peridural lumbar La analgesia peridural lumbar consiste en el bloqueo sensitivo de las ra ces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los dos estadios del parto Como cualquier t cnica tiene una serie de ventajas e inconvenientes as como unas indicaciones y contraindicaciones que no deben olvidarse Tabla 2 3 y 4 Permite obviar la anestesia general Puede aplicarse al inicio de parto activo Mejora el flujo uteroplacentario en ausencia de hipotensi n Permite la participaci n activa materna a lo largo de todo el proceso Permite todo tipo de maniobra obst trica y puede extenderse f cilmente en caso de ces rea de recur
8. frente al f rmaco administrado a la madre Los anest sicos locales y los opi ceos son bases d biles y altamente liposolubles todos ellos atraviesan las placenta f cilmente atrv s de un proceso de difusi n simple y se suele cuantificar con el cociente UV MV El cociente UA UV arteria umbilical vena umbilical permite valorar el grado de captaci n tisular fetal Estos cocientes si bien no reflejan de una manera exacta la cantidad de f rmaco presente en el feto son los nicos valores que disponemos hasta el momento 8 Los anest sicos locales AL m s empleados en obstetricia son Bupivaca na Ropivaca na AL tipo amida con estructura qu mica relacionada con la mepivaca na y bupivaca na Tiene una larga duraci n de acci n con menos toxicidad cardiovascular y sobre el SNC que la bupivaca na y los estudios realizados en animales como en humanos sugieren que la ropivaca na produce menor bloqueo motor dado su menor sensibilidad sobre las fibras motoras Lidoca na Dada su menor tiempo de latencia en aquellas ocasiones en que se precise un bloqueo sensitivo m s r pido tiene su mayor indicaci n Opi ceos La potencia relativa de los opi ceos por v a espinal es inversamente proporcional a su liposolubilidad al contrario que por v a sist mica La diseminaci n rostral de todos los opi ceos determina cierto riesgo de depresi n respiratoria siendo m s r pida y m s corta con los m s liposolubles por lo que se acon
9. n Hemodin micos T A yF C antes y 5 10 min despu s de cada bolus y cada 15 minutos durante el trabajo de parto Bloqueo sensitivo T A y F C antes y 5 10 min despu s de cada bolus y comprobar cada 60 minutos que no supera Dx Bloqueo motor T A y F C antes y 5 10 min despu s de cada bolus y cada 60 minutos escala de Bromage Calidad analg sica Valorar cada 30 minutos Se persigue un alivio del dolor pero sin abolir totalmente la percepci n de la contracci n uterina Posicionales Mantener una posici n de lateralizacvi n izquierda o incluso dec bito lateral izquierdo A medida que avanza el parto colocar a la paciente en ligero antitrendelenburg a fin de impregnar las ra ces sacras Bibilograf a 1 Melzack R The myth of painless childbirth The J onh J Bonica Lecture Pain 1984 19 321 337 Melzack R Schaffelberg D Low back pain during labor Am J Obstet Gynecol 1987 156 901 905 ACOG Committee Opinion Committee on Obstetrics Maternal and Fetal Medicine Pain relief during labor nt J Gynecol Obstet 1993 42 73 Fern ndez M Dolor de parto En Miranda A Tratado de Anestesiolog a y Reanimaci n en Obstetricia cap 5 pp 109 144 ed Masson Barcelona 1997 Pilkinton S Carli F Dakin M Rommey M Cormack RS Increasi in Mallampati score during pregnancy Br J Anaest 1995 74 638 642 Rocke DA Murria WB Relative risck an lisis of factors associated with difficul
10. ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO ANESTESIA PARA LA CESAREA Dra Marisol Fern ndez Departamento Anestesiolog a y Reanimaci n Institut Universitari Dexeus ANALGESIA PARA EL TRABAJO DE PARTO Dolor de parto 1 1 Naturaleza e intensidad del Dolor de parto 1 2 Mecanismos etiopatog nicos del Dolor de parto T cnicas analg sicas 2 1 Bloqueo epidural lumbar 2 2 Bloqueo intradural 2 3 Bloqueo combinado intradural epidural 2 4 T cnicas generales Anomal as en presentaci n situaci n y o posici n fetal 3 1 Presentaci n pod lica 3 2 Presentaci n fetal def lexionada 3 3 Situaci n transversa Parto gemelar o m ltiple Protocolos de analgesia regional obst trica nstitut Universitari Dexeus 1 Dolor de parto 1 1 Naturaleza e intensidad del Dolor de parto El dolor de parto es un dolor agudo de inicio y final bien definido y de una gran variabilidad individual En numerosos estudios se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo de parto As Melzack y cols 1 2 en sus estudios sobre el dolor de parto en prim paras y mult paras y a trav s del cuestionario de McGill para la valoraci n del dolor encuentran gt Alrededor del 60 de las prim paras y del 36 de las mult paras experimentan un dolor severo muy severo o intolerable gt Las caracter sticas del dolor de parto var an de acuerdo a su evoluci n gt Las t cnicas de psicoprofilaxis y preparaci n del parto s lo consig
11. a analgesia intensa y de corta duraci n 19 Si bien no tienen ninguna contraindicaci n que impidan su aplicaci n su eficacia en el alivio del dolor queda lejos de la eficacia de las t cnicas regionales influenciada por numerosos factores tales como la personalidad de la paciente tipo de parto y maniobras obst tricas La dificultad a la intubaci n orotraqueal la propensi n a la desaturaci n r pida el retraso al vaciado g strico y la especial sensibilidad a los agentes anest sicos consecuencia de las modificaciones fisiol gicas caracter sticas de las gestantes aumentan el riesgo anest sico de la paciente obst trica y deben tenerse en cuenta antes de la aplicaci n de cualquier t cnica general 3 Anomal as en presentaci n situaci n y o posici n fetal 3 1 Parto Pod lico El parto pod lico representa un riesgo considerable para la madre y el feto El riesgo materno va ligado a los siguientes factores 20 gt Prolapso de cord n con la necesidad de realizar una ces rea urgente gt Hemorragia debida a placenta previa alteraciones en el volumen de l quido amni tico gran extracci n y o ces rea que requiere transfusi n en un porcentaje significativo de casos gt Incidencia elevada de ces rea por prematuridad y o bajo peso gt Riesgo de atrapamiento fetal sobretodo en caso de prematuridad y presentaci n de nalgas completas e incompletas variedad pies que obliga a relajar el tero de forma inmediata
12. ampsia Distres fetal agudo prolapso de cord n Afecci n aguda del SNC o Tumores cerebrales que ocupan espacio Sepsis local o sist mica evidentes Alteraciones de la coagulaci n hemostasia Heparinizaci n completa Contraindicaciones relativas Y ee Y Y Y ey eo e Y eo Y Y e e e Tabla 4 La embarazada a t rmino presenta una hiperlordosis a nivel lumbar que puede dificultar la flexi n de la columna y la apertura de los espacios interespinosos En la anestesia peridural la correcta colocaci n de la paciente en el momento de la punci n es importante para facilitar su ejecuci n pero no tiene la importancia sobre la calidad del bloqueo como en la anestesia intradural En posici n sentada parece haber una mejor flexi n de la columna pero puede existir una compresi n de los grandes vasos con una mayor distensi n de las venas epidurales y una presi n superior del LCR aumentando el riesgo de punci n dural o venosa y extensi n cef lica del AL si ste es inyectado directamente a trav s de la aguja por todo ello en nuestro centro lo habitual es hacer la peridural con la gestante en dec bito lateral izquierdo El bloqueo de las ra ces nerviosas se puede conseguir mediante diferentes t cnicas de administraci n y o f rmacos diversos T cnicas de administraci n Administraci n continua a bolus a medida que reaparece el dolor el anestesi logo administra una dosis por el cat ter Adm
13. cerina de 50 100 mcg 24 La peridural lumbar continua presenta una gran adaptabiliadad a la evoluci n del parto y a la conducta obst trica En aquellos casos en que la urgencia no permite una anestesia epidural la anestesia espinal es una alternativa sin olvidar que se producir una hipotensi n casi de forma constante por lo que se deber n tomar las medidas adecuadas prehidrataci n vasopresor de forma profil ctica y posici n en dec bito lateral izquierdo 5 Protocolos de analgesia regional obst trica Institut Universitari Dexeus Dosis test 4 ml Bupivaca na 0 25 c a 1 400 000 8 ml Ropivaca na 0 2 Observar durante 5 10 minutos y o hasta pr xima contracci n para descartar administraci n i v accidental administraci n intradural accidental Dosis inicial En partos de duraci n prevista inferior a 3h Bupivaca na 0 25 c a 1 400 000 4 a 8 ml Ropivaca na 0 2 10 a 14 ml Fentanilo 50 mcg En partos de duraci n prevista superior a 3h Bupivaca na 0 125 c a 1 800 000 10 14 m Ropivaca na 0 2 8 10 ml Fentanilo 50 mcg Dosis de mantenimiento En partos de duraci n prevista inferior a 3h Bupivaca na 0 25 c a 1 400 000 4 6 ml Ropivaca na 0 2 6 10 ml Fentanilo dosis m xima de 100 mcfg en caso de dolor refractario perineal o rectal asimetr as o lagunas En partos de duraci n prevista superior a 3h Bupivaca na 0 125 c a 1 800 000 y fentanilo 0
14. con una anestesia general El riesgo fetal en presentaciones de nalgas tambi n se ve aumentado mucho m s que el riesgo materno muerte fetal intraparto asfixia intraparto prolapso de cord n trauma periparto atrapamiento de la cabeza lesiones medulares con def lexi n de la cabeza malformaciones y prematuridad En general las nalgas prematuras las nalgas con hiperextensi n de la cabeza fetal y las nalgas incompletas variedad pies suelen presentar partos complicados con una elevada incidencia de atrapamiento fetal y mortalidad fetomaterna alta raz n por la que es preferible la via alta Conducta anest sica El parto pod lico tiene una serie de implicaciones anest sicas que hacen que su manejo sea m s complicado que el parto cef lico o Prematuridad fetal a Instrumentaci n de parto muy frecuente o Necesidades relajantes muy cambiantes en funci n del progreso y o actitud obst trica a Riesgo alto de ces rea urgente por prolapso de cord n y o sufrimiento fetal intraparto a Riesgo de atrapamiento de la cabeza fetal a Riesgo de placenta previa o desprendimento prematuro de placenta En nuestro centro la t cnica de elecci n es la peridural que ofrece una serie de ventajas Permite obviar la anestesia general Permite un alivio del dolor efectivo y temprano Permite la colaboraci n materna durante el proceso de parto Previene los esfuerzos expulsivos incipientes susceptibles de provocar atrapamient
15. de la producci n de gastrina que aumenta la acidez y el volumen El aumento de tama o uterino presupone una mayor facilidad para la producci n del s ndrome de hipotensi n supina por compresi n aorto cava lo que implica tener m s cuidado en la aplicaci n de las t cnicas espinales La compresi n de la vena cava induce una ingurgitaci n de las venas lumbares y vertebrales que producen una disminuci n del espacio subaracnoideo con un volumen de LCR disminuido y con una difusi n mayor del anest sico local que en la gestaci n nica El aumento de la progesterona parece ser la causa del aumento de la sensibilidad de la fibra nerviosa al anest sico local 2 3 En cuanto a la conducta obst trica en nuestro centro se realiza una v a alta en el 60 de los embarazos gemelares En aquellos en que la v a es vaginal la t cnica de elecci n es la peridural lumbar continua La instauraci n de la peridural ser lo m s precoz posible una vez iniciado el trabajo de parto debe realizarse en una zona quir rgica donde si resulta necesario pueda realizarse una ces rea y se disponga del material para realizar una anestesia general Una vez ha nacido el primer gemelo el tero sobredistendido se relaja lo suficiente para permitir entre las contracciones la manipulaci n intrauterina Si es necesaria una relajaci n mayor para la versi n externa intra partum del segundo gemelo se puede administrar dosis endovenosa peque a de nitrogli
16. inistraci n continua en infusi n se establece una perfusi n continua de anest sico local con opi ceos a trav s del cat ter Buena estabilidad hemodin mica y analg sica Administraci n continua en PCEA la gestante tiene la opci n cada vez que tiene dolor de autoadministrarse un bolus de la diluci n de anest sico local con opi ceos Pude combinarse con una perfusi n basal de la misma diluci n Algunos estudios parecen demostrar que con este sistema las dosis que precisan son menores Precisa de bombas de infusi n y equipos especiales algo m s caros Anest sicos locales El anest sico local ideal ser a aquel con las siguientes caracter sticas 7 gt Tiempo de latencia corto gt Duraci n de acci n prolongada gt Capacidad discriminativa del bloqueo seg n la concentraci n empleada gt Toxicidad materno fetal baja gt Acumulaci n y taquif ilaxia m nimas gt Transferencia placentaria baja gt Metabolismo placentario y fetal adecuados El paso transplacentario de la medicaci n es especialmente importante para determinar la exposic n fetal a los agentes anest sicos Dicha exposici n viene determinada por una serie de factores tales como liposolubilidad del f rmaco las diferencias de uni n con la glicoproteina al cida de la madre y el feto el ph fetal y el grado de captaci n tisular fetal La capacidad metab lica y excretora fetales resultan determinantes en la respuesta del feto neonato
17. l es la t cnica de elecci n 21 4 Parto gemelar o m ltiple Son embarazos caracterizados por riesgos maternos y fetales importantes Durante la gestaci n m ltiple se produce una exageraci n de la situaci n fisiol gica que caracteriza el embarazo nico Existe un aumento de peso que puede generar un riesgo a adido por IOT dificultosa y ventilaci n disminuida en caso de una anestesia general y una dificultat a adida en la realizaci n de la peridural derivada de una hiperlordosis y del edema 22 El aumento del gasto card aco y del volumen sangu neo es superior ste coexiste con una anemia relativa superior Las p rdidas tambi n son el doble a las producidas en la gestaci n nica 22 Debido a la sobredistensi n uterina existe en el posparto inmediato una cierta aton a uterina con la necesiada de alumbrar manualmente lo que aumenta las p rdidas sangu neas Es necesario asegurarse de una buena contracci n uterina durante este per odo con perfusi n mayor de oxit cicos ergometrina o incluso prostaglandinas Existe una mayor susceptibilidad a la hipoxemia y a la disnea subsiguiente Existe tambi n una mayor disminuci n de la capacidad pulmonar total y funcinal residual 22 El desplazamiento del fundus g strico hacia arriba aumenta las posibilidades de regurgitaci n y el riesgo de aspiraci n pulmonar en caso de anestesia general por incompetencia del esf nter esof gico inferior y el aumento
18. o de la cabeza fetal Permite instrumentaci n obst trica Permite aumentar la supervivencia neonatal particularmente la de los prematuros Sin embargo debe tenerse presente una serie de exigencias para minimizar los riesgos existentes 3 2 Presentaci n deflexionada La anestesia en el parto con posici n deflexionada est determinado por tres factores principales Duraci n larga del parto que propicia el agotamiento materno en presencia de dolor importante Dificultad del parto y alta incidencia de instrumentaci n final Morbimortalidad superior a la presentaci n cef lica La incidencia de presentaciones deflexionadas se sit a en nuestro centro alrededor de 0 5 y la t cnica anest sica empleada es la peridural la cual no nos ha dado problemas significativos Por lo que respecta a otras t cnicas analg sicas su empleo no comporta diferencias sustanciales con relaci n a la presentaci n cef lica aunque la larga duraci n del parto con presentaci n deflexionada obliga a limitar las dosis de opi ceos parenterales para evitar la acumulaci n fetal de ste 3 3 Situaci n transversa La conducta anest sica se basa en decidir la opci n m s adecuada para llevar a cabo una v a alta de acuerdo con la condici n materna situaci n obst trivca y estatus fetal La t cnica de elecci n para la ces rea es la peridural salvo la existencia de un prolapso de cord n o hemorragia placentaria donde la anestesia genera
19. om a Si se precisa de m s profundidad anest sica es imprescindible el control de la v a a rea En el ltimo a o estamos introduciendo el remifentanilo en combinaci n con propofol en forma de PCA remifentanilo a 0 067 mcg Kg min y el propofol 0 8 mg Kg h con bolus de autodemenda de 3 2 mg de propofol y 16 mcg de remifentanilo y un tiempo de cierre de un minuto obteniendo m xima analgesia al minuto del bolus En los casos realizados hemos tenido una buena analgesia durante la fase de dilataci n A diferencia de otros autores que usan solo remifentanilo nosostros al combinarlo con propofol podemos ajustar las dosis de remifentanilo y tener pocos efectos secundarios 17 18 Anest sicos endovenosos El uso de agentes endovenosos como el pentotal ha sido durante a os la t cnica m s empleada en obstetricia En la d cada de los a os 70 en nuestro Centro se daban peque as dosis fraccionadas de pentotal 125 mg a 150 mg a partir de una dilataci n de 7 8 cm La dosis se administraban al inicio de cada contracci n conservando en todo momento los ref lejos protectores de la v a a rea materna intactos Si se precisa realizar maniobras obst tricas complicadas o relajaci n uterina se intuba a la paciente con succinilcolina y se administra halotano al 2 con mezcla de prot xido ox geno al 50 Otra alternativa es la ketamina a 0 25 mg kg repetidas hasta un m ximo de 3 veces suplementado con prot xido ox geno proporcionando un
20. seja control hasta dos horas despu s de administrar fentanilo Otros efectos secundarios que podemos encontrarnos son prurito nauseas y v mitos Como agentes nicos son tiles para el primer estadio dolor visceral cuando se precisa de un m nimo bloqueo motor Fentanilo tanto en bolus a dosis de 50 mcg como en infusi n peridural es la mejor opci n que se dispone hoy en d a Se ha visto que reduce las necesidades de AL en un 19 31 9 Clonidina A pesar de sus caracter sticas aditivas con los opi ceos espinales y su sinergismos con AL la hipotensi n y bradicardia que producen han limitado su uso Control y valoraci n del bloqueo Epidural 2 2 Bloqueo intradural Su aplicaci n en el parto vaginal viene indicada en aquellas situaciones que por razones de tiempo no es factible la instauraci n de una analgesia peridural Sus principales ventajas e inconvenientes se presentan en las siguiente tabla 10 Las indicaciones siempre que no pueda instaurarse una peridural son Las contraindicaciones son las mismas que las de la peridural a adiendo aquellas situaciones donde haya una inestabilidad hemodin mica manifiesta Las dosis se adecuaran a las necesidades y caracter sticas de cada embarazada para conseguir un bloqueo de los segmentos involucrados 11 Las t cnicas intradurales continuas posibles gracias a la aparici n de aguja en punta de l piz y micocat teres parecen haber experimentado cierto auge
21. so Analgesia postoperatorio residual que puede extenderse en caso necesario Mejora la reolog a vascular y disminuye la posibilidad de TEP Tabla 2 Indicaciones m dicas Dolor Estr s psicol gico Patolog a card aca excepto si existe grave deterioro d efuncionalismo Patolog a respiratoria grave Estados hipertensivos del embarazo excepto si hay coagulopat a o convulsiones Situaciones que no hacen aconsejable la hiperventilaci n producida por el dolor e Y eo Y eo Y eo e Le epilepsia tetania Situaciones que desaconsejan evitar los esfuerzos del expulsivo Desprendimiento de retina aneurisma cerebral Situaciones que aconsejan evitar lahiperreactividad simp tica feocromocitoma tetraplej a o afecci n similar Situaciones que desaconsejan una anestesia general obesidad atopia distrofias musculares miastenia OT previa dificultosa ingesta reciente Indicaciones obst tricas Parto dirigido Presentaciones posteriores y o pod licas Embarazo gemelar Distocias din micas incoordinaci n uterina Distocia cervical espasmo cervical Extracci n instrumental y o ces rea probables tero cicatrizal Indicaciones fetales Prematuridad Sufrimiento fetal cr nico Fetos de madre diab tica CIR Y ee Y eo Y ee e Y ee Y ee e Tabla 3 Contraindicaciones absolutas Hemorragia activa Hipovolemia franca Ecl
22. t intubation in obstetric anestesia Anesthesiology 1992 77 67 73 Miranda A Efectos de la anestesia epidural En Mailan J Miranda A Aliaga L Argento C Analgesia y Anestesia Regional en Obstetricia pp 44 63 nibsa Barcelona Reynolds f Principles of placental drug transfer its measurement and interpretation En Reynolds f Effects on the baby of maternal analgesia and anesthesia cap 1 pp 1 28 WB Saunders Company Ltd Londres 1993 Miranda A Opi ceos espinales en Obstetricia Revisi n Rev Esp Anestesiol Reanim 1995 42 369 377 1 o Kestinl G Spinal Anaesthesia in Obstetrics Br Anaesth 1991 66 596 607 Mc Donald J S Mandalfino DA Subarachnoid Block En Bonica JJ Mc Donald J S Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anestesia 22 ed cap 14 pp471 496 William Wilkins Baltimore 1995 Morgan B Combined spinal and epidural blockade for analgesia in labour Eur Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 59 559 S60 13 0llis RE Baxandall ML Srikantharajah D Edge G Kadim MY Morgan BM Combined spinal epidural CSE analgesia technique management and outcome of 300 mothers Int J Obstet Anesth 1994 3 75 81 Carstoniu Levytam S Norman P Daley D Katz J Sandler AN Nitrous Oxide in Early Labor Safety and Analgesic Study Anesthesiology 1994 80 30 35 Oliveras Farr s J Limia Asc riz G Anestesia y reanimaci n en operatoria obst trica En Carrera J M Tratado de Obstetricia
23. uen una disminuci n modesta de la severidad del dolor gt La intensidad del dolor es alta muy superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncol gicos no terminales el dolor artr tico neuralgia postherp tica y o problemas dentales gt El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferente dolor abdominal asociado a las contracciones dolor en la regi n inferior de la espalda asociado tambi n a las contracciones y un dolor continuo en la regi n inferior de la espalda Los dos primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el ltimo es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo del parto Parece evidente la severidad del dolor de parto y corrobora lo postulado por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecolog a en el a o 93 el dolor de parto constituye per s una clara indicaci n para el empleo de t cnicas peridurales en la gestante m s all de cualquier consideraci n de tipo m dico 3 1 2 Mecanismos etiopatog nicos del Dolor de parto La aparici n del dolor va ligada a la aparici n de las contracciones uterinas y a los cambios de las estructuras distensibles del canal de parto Por lo tanto las caracter sticas del dolor var an a medida que avanza el parto distingui ndose tres tipos de dolor seg n el estadio de parto Las caracter sticas esenciales quedan resumidas en la siguiente tabla 4 Rasgos esenciales Aparici n predominante Intensidad
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