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Untitled - Osakidetza

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2. y UBDS ojos pepogioeds3 e soseo soj sopo ug seonsouDeip seqenid Sopiueduioo uesioaud es anb eaju jo ej ua LO O d 88 ueog uoo ojunf Y zg 9499 ueos ojos pepiiqisues ep sopejnseJ JeooUoo 98 s anb se ou 0159 SONO ep ojueluuouoo bos soseo soj sopo L ueos osad e opepose suawals sopezijeas ueJenj A ueog ep seuoroejeJdiejur snsiga ejos UBOS L gp ueos 1 uoo ugisioaud Jod opeyody seueulexe soj enb euenbei oipnise s ojooojoud 3 S0 29J8 SOSEI S ON shsiga ejos eyesowey sewew sepeisdoig ep ojueuleJoul JenjeAg pnis papulg sejeuouuou seje iu oppo ej ep A ejueroed ej ep seorisuejejeo 19 ep uoisie d e ue sojaja soj ep uoisenje e e A sooo soDzejjeu e uoo 13 uoisioeJd e ep uoioenje e ej e njoui enny ozejd e o ersdoiq uos sooyesBowew so zejley so no sejueroed e jefeueu e jepn e ue ej e ejueAn pe Jerouejsns esowod eun eoipur uB9g peployloadsa eye e7 uoioejqodqns e ep opueipuedep A p9 peployloadsa A
3. zz 8661 21 1 SINOISQ IDONOO SOAVLINSTA NOIDNYAAUHLNI SALNVdIOLLAVd SOALLAFAIO VIONANAA TA C 1 VORLLOX T4 VIONVAAdNI VI Ad GVGIALLO LTA VI AUTOS SOIANLSA 7 VIAVL Uoioejiuuij eun ejueujjenjoe uos sojoejaue SO 0184 Se op e90 ja eed uoronjose ejje ep ja ue es opueno ejueuijeroedse sesouoedsos O seuoise ep uoroeoljueA e eyed eye pepiiqisuas eun epode enb eJopejeuloud eouda eun Jes o9eJed eiouepedul e pepioyedse seufiueq Isuas seu llew seuoise GZ ZZ sopeoljnuep seqwe ep ojajduos ueurexe jeuuou ugionjose ep Opo seuoise 67 ep ZZ A 6 SL pel 6 OAHISOd OAHoIPeud Jojea 96 06 on p paud 956 69 seufiueq seuoise ez 61 A L E6 seubijeu seuoise az ZZ sepeounuepi uolenj ugise e ep jeoo ueos jep ejje OPON 000Z S L uoo ja se o9161n1mb o sdoiq 8100 Sa es A Yy ozijeei Sa es se sepo y jewJou ugionjose A ugronjosei ejje ep sajuaJajip sop ueejduie as sosoy9adsos
4. opequo ep ue opife jap pepiliqisi JoKeui qooozs enb epis q epis s sijeue 3 0 WAS 89 10008 ep oonsoubelp ononu ep sepeuie j uos esed any 1e2ueo ep soyewe soipejse soj sopo esed pepiliqisueg opequo eju SeJefnu ese Joueu eun ue eynseJ qooozs enb peprouioedse ap sisijeue SO eun A eonsoubeip eun ue w4S uoo BWW Jeoueb uoroejep 1000 0 gt d ezeuoai es 00 ep 10d WAS eu6ip eun sepeoynuepi opesedwod 000025 A opequo eJed jeuorue uoo eulejsis ap e e se 0007s pepilqisues e ap ej anb efeq sew se 0100025 DOY eno ej enb ejnu sisajodiy 7 sns an uis gg Jeoueo ap pepuouojul pL 39 uos seuiejsis esed NOY Seano se eZ 0 INJS eed A zz 0 aooozs eied 303 eang ejyelBoweyy uoo py SeJefnu ou el Jenje 3 Jod opeyode oipnjs3 SAANOISQ IDNOO SOAVLINSYTA NOIONWHA3DLENI SILLNVAIDLLAVA SOALLAFAIO VIDNYHAHIHA C 1 TVLIDIA VIAVADONVN Ad GVGIALLO LT AUTOS SOIANLSA 1 V THV L ep OWL un uoJeooAmba sojse uoiseoo eun ug oXod ep sojoejeue JeuoroueAuoo eau ns uoo es sofizejeu sojse A
5. pa NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE Ei NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA 4 2 Ecograf a Se basa en la utilizaci n de ultrasonidos para el diagn stico por imagen de la patolog a de la mama No es til como m todo de screening o cribado pero se ha demostrado su valor como m todo adicional a la mamograf a convencional especialmente en la evaluaci n de mujeres con mamas radiol gicamente densas y como m todo de gu a para la realizaci n de punci n de lesiones Tambi n tiene su valor como complemento de la mamograf a Se ha demostrado eficaz las siguientes indicaciones 27 e Diferenciaci n de lesiones qu sticas de masas s lidas palpables o no e Visualizaci n de masa palpable en mujeres menores de 25 a os e Evaluaci n de una lesi n palpable que no se visualiza con mamograf a e Gu a de imagen para biopsia y aspiraci n de quistes e Evaluaci n de implantes de mama de silicona rotos e Evaluaci n de abscesos Sin embargo tiene tambi n inconvenientes Por ejemplo no es posible visualizar adecuadamente microcalcificaciones empleando s lo ultrasonidos Existen muchas similitudes en las caracter sticas morfol gicas de lesiones benignas y malignas visualizadas por ultrasonidos por ello casi todas las lesiones palpables son biopsiadas a pesar de los hallazgos de la ecograf a Otro inconveniente es que depende en gran medida de
6. OSASUNERAKO TEKNOLOGIEN EBALUAKETA EUSKO JAURLARITZA GOBIERNO VASCO OSASUN SAILA DEPARTAMENTO DE SANIDAD INFORME Nuevas t cnicas de diagn stico de c ncer de mama Introducci n Objetivos Material y M todos Mamograf a convencional y ecograf a Mamograf a convencional Ecograf a Nuevas t cnicas de diagn stico de c ncer de mama Mamograf a digital Impedancia o conductividad el ctrica VI Conclusiones finales VII Glosario VIII Bibliograf a IX Tablas de s ntesis de la evidencia B IRAILA SEPTIEMBRE 2000 Este informe finalizado septiembre de 2000 ha sido elaborado por Autores Ainhoa Jausoro Zubiaga Osteba agradece las sugerencias y aportaciones recibidas a los siguientes revisores externos e Marcelino lribar Este documento debe ser citado como Financiaci n Convenio de colaboraci n con el Instituto de Salud Carlos Ill y las Agencias de Evaluaci n de Tecnolog as Sanitarias a petici n de la Subcomisi n de Prestaciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud Edita Gobierno Vasco Departamento de Sanidad Direcci n de Planificaci n y Ordenaci n Sanitaria C Donostia San Sebasti n 1 01010 Vitoria Gasteiz Tel 945019250 Fax 945019280 e mail osteba san ej gv es http www euskadi net sanidad osteba Dep sito Legal VI 49 1 04 Jausoro A Nuevas t cnicas de diagn stico por imagen del cancer
7. emueosiuiun opezuojeoje yoeqsge 0105 Jeioedse uoionjose e ue ejueuuperoedse seJofeui sejqeesep uos uoo ojueruezjeeJ ojueueJoui opiqep euiejsis uoo uooejnoed uoo sooyelbowew so zejjey Jod jey 6ip eyesbowew A enbune ajqejdaoe eonsouDeip eun ue es e7 se sepijos sesew A ep jeuoroueAuoo eyei oweyy uoo sejueroed zz e IS Jeulajeg o esuy LE 8661 eyed SANOISNTONOD SOAVLINSTA NOIDNHAYHLN SYLNVdIDLLAVd OALLAfHO ONASIA VIONAAAA AA TV LIDIA VIAVADONVN Ad AVaLALLOHAA ANOS SOIANLSA 1 V TH V L A VINVW 30 18 NV3 30 O2LLSONSVIG 30 SVINS3I SVAN ES VINVIA 30 SONY 30 03H SONSVIC 30 SV3INJL SYAANN ejos e uoo es is eonsouDeip uoisi eJd ejuawaloul ejunfuoo uomejeidieju e eueip opue npul osn ep uoiueju UCD ueog uoo j oipnise unhas oJeg 9 soood uos soooAInbe soseo soj oipnise ajse UZ 09 0 9 6 8 ue g uoo olun 09 pepioui eds3 b0 0 d 66 ueog uoo oyun 99 PEPIASUSS 9 e AZ S01 2 sosey eooAinbo eisdolq soseo ue eyesboweu ueog soooAinbe sofze eu uoo eisdoiq ep sopejnsei oc e uoo ueog ejunfuoo uopejsa
8. como la ampliaci n selectiva de reas particulares de inter s La habilidad de cambiar el contraste o el brillo pueden mejorar la detecci n de anomal as en tejido denso Adem s la habilidad de magnificar selectivamente diferentes reas de la imagen puede eliminar la necesidad de proyecciones adicionales que pueden ser necesarias con la mamograf a convencional evitando a la paciente exposici n adicional a la radiaci n Los detectores de mamograf a digital tienen una respuesta lineal a los rangos de exposici n de m s de 1000 1 y por tanto ofrecen un rango de exposiciones mucho amplio sin las limitaciones de la mamograf a convencional con pel cula As el contraste ptimo puede ser distinguido tanto en regiones de la mama altamente atenuadas fibroglandular como en menos atenuadas grasa e Diagn stico apoyado por ordenador Se han desarrollado programas de ordenador para ayudar en la detecci n de anomal as de la mama Permiten identificar reas de potencial preocupaci n y ayudan a distinguir lesiones benignas de aquellas potencialmente malignas Estos programas son especialmente tiles en casos en los que se necesitar a un segundo lector debido a hallazgos sospechosos e Almacenamiento y transferencia de im genes Con la mamograf a convencional la placa de rayos X es el lugar de almacenamiento Si la pel cula se pierde o se la imagen y los an lisis subsiguientes se comprometen La
9. enfermos estudiados con la prueba a a c Especificidad Capacidad de la prueba para identificar verdaderos sanos E Sanos con prueba sanos estudiados con la prueba a b d Efectividad diagn stica Proporci n de individuos bien identificados con la prueba ED VP VN Enfermos Sanos Valor predictivo positivo Probabilidad de estar enfermo si la prueba es positiva Valor predictivo negativo Probabilidad de estar sano si la prueba es negativa Enfermos Sanos Prueba positiva A B Verdaderos positivos Falsos positivos Prueba negativa C D Falsos negativos Verdaderos negativos Curva ROC Receiver operating characteristic Permite la elecci n del punto de corte que se corresponda con la mejor combinaci n de sensibilidad y especificidad Describe la capacidad discriminativa de la prueba independientemente de la prevalencia de la enfermedad y del punto de corte Es una representaci n gr fica en la que en el eje vertical se presentan los verdaderos positivos sensibilidad y en el eje horizontal los falsos positivos l especificidad para diferentes puntos de corte Se obtiene una curva si el rea que deja por debajo es de un 100 nos encontramos ante la m xima capacidad discriminativa de la prueba si es de un 5096 la prueba no tiene capacidad discriminative 195 NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE VIII Bibliograf a 8 BIBLIOGRAF A 1 AGENCIA DE EVALUACI N DE TECN
10. i NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE o Ei NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA venta y asistencia t cnica de equipos de rayos X con fines de diagn stico m dico 5 1 8 Conclusiones La mamograf a digital presenta potenciales ventajas con respecto a la mamografia convencional como el hecho de no precisar revelado por lo que puede disminuir el tiempo de la prueba y los posibles errores en el revelado que precisen repetir im genes Permite utilizar sistemas de diagn stico ayudado por ordenador que pueden servir como segunda lectura de la mamograf a Otra ventaja es la posibilidad de almacenarse en formato electr nico enviarse por Internet etc Adem s se puede ampliar una determinada rea pero perdiendo calidad de imagen Por lo dem s las proyecciones a realizar la incomodidad de la postura al continuar siendo precisa la compresi n de la mama y la radiaci n a la que se somete es similar Las indicaciones ser an las mismas que las de mamograf a convencional Entre sus inconvenientes est el elevado precio y el hecho de que con los programas actuales la resoluci n espacial es menor Actualmente s lo existe una marca comercial totalmente digital y es el Senographe 2000 D comercializado por General Electrics Fuji tiene comercializado un dispositivo que permite acoplar al mam grafo convencional para digitalizar la imagen La evidencia cient fica que dispon
11. so zejley uoo 0002 ueos U09 UOMBIOLEN sosoy9adsos O sooyelBooa soDzejjeu gg uoo sela nw ZG SeJeoueo oonsouBeip je ue esuo esa ep ugisioad JenjeA3 ez 0002 youeW oze d 01100 e oyueruinDes un ue ueozejedesep sonysod sosje so anb eJedse eqeo enb e soAgisod sosje A so gisod sojepepjeA uees enb seyouew 0002 UEOS L ep oejduie uoo e eseq eun JeuopJodo jd spend uomeuuoju 9 oduien ep sopoued sobe ejueJnp uejsisJed ou SOANISOd sosjej Sojse ofjequie seolsnedouswad ue sejuenoejj SeAIjnoesuoo c ep sew ensisied eunBuiu A sej un ueloajede ojos euewes ep sendseg 6 c sej ue un opualua jenJjsueul ejueJnp ep 3 s jen su u sopo sop soye 6 yz seuejunj 0002 S L uoo eoujoee elouepedwi epipeu uos sonsod sosjej soj nb s s fnu s uopejqod Ueqeu soj enb sejefnui se ep pp ue euewas Jod zen eun 0002 seues seoisnedousweud sejeuoulou 3102 ap ugioe Jesqo e uoo es s sopeynsel so ou enb sesa nw ep seuebew sej ep 94 4 je Jods eyouew soueu je eioejede ojpawosd o
12. marca de la Comunidad Econ mica Europea CE seg n Directiva Comunitaria 93 42 CEE de 14 de Junio de 1993 REAL DECRETO 30 DICIEMBRE 1991 NUM 1891 1991 SANIDAD Regula la instalaci n y utilizaci n de aparatos de rayos X con fines de diagn stico m dico El cap tulo III de este Real Decreto se refiere a las empresas de venta y asistencia t cnica Art culo 5 1 Cualquier actuaci n relacionada con la venta y asistencia t cnica de los equipos e instalaciones de rayos X con fines de diagn stico m dico deber ser realizada por Empresas o Entidades autorizadas al efecto 2 Las Empresas o Entidades que deseen obtener la autorizaci n a que se refiere el apartado anterior deber n formular la correspondiente solicitud ante la Direcci n Provincial del Ministerio de Industria Comercio y Turismo en cuya demarcaci n tuvieran su domicilio 3 La Direcci n Provincial del Ministerio de Industria Comercio y Turismo elevar el expediente a la Direcci n General de la Energ a la que previo informe del Consejo de Seguridad Nuclear que ser vinculante en el sentido del art culo 2 b de la Ley 15 1980 de 22 de abril R 1980 923 y Ap 1975 85 4225 dictar la resoluci n que proceda Art culo 6 Las Empresas o Entidades autorizadas conforme a lo previsto en el art culo anterior ser n inscritas en el Registro que a tal efecto se crea en la Direcci n General de la Energ a denominado Registro de Empresas de r2
13. DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA con hallazgos mamograficos equ vocos categor as 3 y 4 de ACR BI RADS e Este dispositivo proporciona a los radi logos informaci n adicional a la hora de recomendar la biopsia mamaria e No est indicado para ser empleado en pacientes con indicaciones mamogr ficas no mamogr ficas claras para la biopsia Por tanto est pensado como complemento de la mamograf a para tratar de disminuir el n mero de biopsias innecesarias en caso de hallazgos mamogr ficos no concluyentes 5 2 3 Contraindicaciones Ninguna conocida 5 2 4 Precauciones e No reemplaza m todos de diagn stico convencionales como mamograf a examen cl nico de la mama o ultrasonidos cuando sean necesarios Como el T Scan no pretende ser un dispositivo de cribado para el c ncer de mama su empleo en detectar y evaluar lesiones no identificadas por otras modalidades no ha sido estudiado completamente Cualquier hallazgo que pueda sugerir una posible lesi n no es considerado como hallazgo positivo si no existe un correspondiente hallazgo mamogr fico e No ha sido estudiado en mujeres embarazadas e En personas con marcapasos se recomienda su utilizaci n por posibles interferencias e No debe colocarse la sonda sobre heridas o lceras abiertas por riesgo de transmisi n de infecciones de unos pacientes a otros 5 2 5 Seguridad Seg n el material consultado no se han descrito efectos advers
14. KOIDE Y KIKUCHI T AWANO T MATSUBARA H ET AL comparison between ultrasonography and mammography computed tomography and digital subtraction angiography for the detection of breast cancers Surg Today 1993 23 8 704 10 UNIVERSITY OF YORK NHS CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION The management of primary breast cancer Effective Health Care 1996 2 6 pp 16 WEI D CHAN HP PETRICK N SAHINER HELVIE MA ADLER DD ET AL False positive reduction technique for detection of masses on digital mammograms global and local multiresolution texture analysis Med Phys 1997 Jun 24 6 903 14 WTOREK J POLINSKI A STELTER J NOWAKOWSKI A Cells for measurements of biological tissue complex Technol Health Care 1998 Sep 6 2 3 177 93 conductivity A NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE gt E NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA 44 45 46 XUNTA DE GALICIA CONSELLERIA DE SANIDADE E SERVICIOS SOCIAIS DIRECCI N XERAL DE S UDE P BLICA Control de Calidad en mamograf a Gu a Pr ctica Documentos t cnicos de Salud P blica Serie C N 2 YIN FF GIGER ML Dol VYBORNY CJ SCHMIDT RA Computerized detection of masses in digital mammograms automated alignment of breast images and its effect on bilateral substration technique Med Phys 1994 Mar 21 3 445 52 YIN FF GIGER ML Dol VYBORNY CJ SCHMIDT RA Computerized detection of masses in digital mammograms
15. Scan 2000 Para ello examinan una vez por semana durante dos ciclos menstruales a 21 mujeres voluntarias sanas premenopausicas con edades comprendidas entre los 24 y 39 a os En sus ex menes observan que los falsos positivos son hallazgos comunes en mujeres premenopausicas pero que que las manchas que corresponden a falsos positivos no persisten durante largos periodos de tiempo Estos autores concluyen que si estos datos se confirman en otras grupos de mujeres ya que la muestra estudiada es peque a puede proporcionar una base para distinguir entre verdaderos y falsos positivos con examen con T Scan 2000 ya que los falsos positivos deber an desaparecer en un seguimiento a corto plazo No hemos hallado en la literatura estudios que comparen la impedancia el ctrica con 1 ecograf a como m todos complementarios de la mamograf a que ser an los estudios que interesar a para valorar hasta qu punto la impedancia puede superar a la ecograf a 5 2 7 Situaci n en Espa ia Actualmente s lo hay un aparato de diagn stico de este tipo en funcionamiento ubicado en el Hospital 12 de Octubre de Madrid Se trata del comercializado por la casa Siemens est n estudiando los aciertos que tienen con confirmaci n histol gica En comunicaci n con personal del centro apuntan que s lo disponen de resultados confirmados de 34 pacientes en las que se ha colocado previamente un arp n pero que por el momento e
16. de mama mamograf a digital impedancia y conductividad el ctrica Vitoria Gasteiz Departamento de Sanidad Gobierno Vasco 2000 Informe n Osteba E 00 03 Introducci n 1 INTRODUCCI N El c ncer de mama es el tumor maligno m s frecuente entre las mujeres en La prevalencia de la enfermedad se ha cifrado en un 3 por 1000 1 y la incidencia de casos nuevos es variable en los registros de c ncer de base poblacional existentes pero se estima aproximadamente en 40 75 casos por 100 000 habitantes 1 Seg n un estudio de la Agencia de Evaluaci n de Catalu a 5 la incidencia por grupos de edad muestra un crecimiento hasta los 45 a os para mostrar despu s una cierta estabilizaci n hasta los 55 a os edad a partir de la cual crece de nuevo La mortalidad por esta patolog a es tambi n elevada y seg n el informe de la Agencia de Evaluaci n de Tecnolog as Sanitarias AETS 1 en el a o 1995 se registraron en Espa a 6 026 muertes por esta causa lo que representa una tasa de mortalidad de 30 por 100 000 mujeres Estas cifras representan el 18 4 de las muertes por c ncer en mujeres Los datos indican que la mortalidad por c ncer de mama est decreciendo en algunos pa ses industrializados como Estados Unidos debido a programas de cribado o screening aunque contin a siendo elevada observ ndose cifras del 16 de muertes por c ncer en mujeres en el 1999 Por el contrario otros pa s
17. examen dirigido a la lesi n e interpretaci n complementaria al resultado de la mamograf a se incrementa la precisi n diagn stica compar ndolo con la mamograf a s lo Adem s se aplica un modelo Bayesiano multinomial log stico para combinar los resultados de los tres estudios previos para confirmar los resultados del estudio de Pistoia al ser la poblaci n muy reducida y para proporcionar un nico dato de sensibilidad y especificidad Seg n este modelo estad stico el T Scan incrementa la sensibilidad por 0 156 IC 95 0 024 0 288 compar ndolo con la mamograf a sola pacientes mamogramas equ vocos LOS 2 y 3 La especificidad se incrementa por 0 202 CI 95 0 009 0 388 comparado con la mamograf a solo Este modelo estad stico predice adem s una disminuci n sustancial en el n mero de biopsias negativas con un incremento del n mero de c nceres detectados En un estudio publicado recientemente y realizado por Malich et al 2000 23 se presentan los primeros resultados del empleo del T Scan 2000 en la cl nica Eval an a 52 mujeres con 58 hallazgos mamograficos y o ecogr ficos sospechosos empleando dos diferentes modalidades de examen alta resoluci n en el que se realiza un examen local de la lesi n sospechosa y resoluci n est ndar en el que se realiza un examen bilateral de la totalidad de la mama Se trata de pacientes con lesiones sospechosas de las categor as 2 5 de 1 cla
18. investigation of feature analysis techniques J Digit Imaging 1994 Feb 7 1 18 26 XII Tablas de s ntesis de la evidencia cient fica ES VINVIA 30 WIONYO 30 03H SONS VIC 30 SV3INJ L SWAIN 1680 d 90 esed A 6y8 0 esed eano ej ofeq easy pepiligisuss e Bled jeuojueAuoo jap peproiedse JoKeul uoo oJad sejqiuodJedns uos sofojoipei so ep sopejnsai so eisdoiq e uoisioep eed plepuejs pjo jap oiquieo uoo JOY emng 7090 d 0 72 0 jeuorueAuoo esed A O 0 eubiIp esed eano e ofeq easy ejueureornsipejse Sejuelejip uis jeuorueAuo e eed uos so oonsouDeip ep esed Bang 0 0 4 GA O euo uoanuoo esed A 88 0 je36ip esed eano ej ofeq ealy je sasofaw uos sofojorpei so ep sopejnseJ soj ep esed JOY emng UQIoeIpeJ ep sisop e JejueuieJoui enb Aey jeuoroueAuoo e uoo enb ewsiw ej jey6ip e uoo 1euejqo Je36ip A jeuoroueAuoo eojuo9 esed seonuepi seuojenjung sesew sopeynsey 51 06 OP 1012A se eny sod
19. mamograf a digital ofrece la ventaja de almacenamiento a largo plazo en disquete Como la imagen se mantiene en un fichero del ordenador tambi n se permite la transferencia electr nica de im genes telemamografia eliminando problemas de pobre reproducci n de las pel culas y da o o p rdida de los mismos durante la transferencia e Calidad de imagen Otra ventaja de la mamograf a digital es que tiene menor ruido de imagen Con la mamograf a convencional el grano de la pel cula puede resultar en una degradaci n de la imagen e Eficiencia el tiempo requerido para obtener la imagen mamogr fica es m s corto ya que la mamograf a digital no requiere sistema de procesado en reveladora cl sica Aparece la imagen a los 3 6 segundos en el monitor Por ello ser a posible ver m s pacientes por d a Desventajas 27 A pesar de las numerosas ventajas de la mamograf a digital comparada 1 convencional existen tambi n desventajas Estas desventajas se deben a las limitaciones de la tecnolog a y se espera que se resuelvan en un futuro pr ximo Presentaci n en pantalla Las im genes digitales se realizan a trav s de pixeles Cuanto menor es el tama o del pixel mayor es la resoluci n y m s definida es la imagen Los monitores de mayor resoluci n que est n disponibles y comercializados en la actualidad son de 2000 2000 pixeles Para la presentaci n en pantalla de la imagen de una mama comple
20. Gg A 95v eue pepijiqisues eun uoo njis ui SeAISeAU seu jew Seuoise op sejqedjed ou A sajqedjed seuoise us A sepepe Se sepo ep seJefnu ue jeoueo ja eonsouDeip ueog 9 9 9664 pepilirqisues nys SIDA 06 08 pepiliqisues 201 9 9 A 29 pepiiiqisueg 08 02 01897 611 9b9 peptoyioedse G pepiirqisueg 02 1 uorse1 08 99 pepiouisedse A 84 Pepiiiqisueg pL E uorse1 16 d 1 2161 peprouioedse A QZ GZ pepiiiqisueg ejqedjed ou soue pg saJouayy HZ6 AN 9 dA 6 69 peproyroedse 6 pepiiIqisues ejqedjed ou uoise1 98 99 25 19 peproursedse 98 peptiIqisueg ejqedjed uoise 9048 dA 8 HAN GLZ 99 peproyisedse 06 94 pepiiiqisues soye 06 ap seJo e N L 936 dA E dA 9 Z 0 zp 48 pepiilqisues soue 0G SAJOUAA 9616 dA dA LG 89 ZEL 44 peptilqisues saju9lded sej sepo esed uoo ejunfuoo en ezjee as ON eisdoiq e uoo sopeynsau opueJeduioo eisdoiq sepljawos Jas enb ue ueog G G pepe ap eipej seisdola egg e s ju ped soo Jod sepeoynuep seuoise ejueurejoeup es S 3 ep uoisioeJd el
21. OLOG AS SANITARIAS AETS INSTITUTO DE SALUD CARLOS MINISTERIO DE SANIDAD Y Lesiones Cribado CONSUMO Diagn stico de mamarias detectadas en Poblacional de C ncer de Mama mediante Mamograf a ABBI Nuevo instrumento de Biopsia Histol gica por punci n Madrid AETS Instituto de Salud Carlos III Diciembre de 1999 DOCUMENTO OSTEBA 1994 Detecci n precoz del c ncer de mama en la CAPV ADLER DD LIGHT RJ GRANSTROM P HUNTER TB HUNT KR Follow up benign results of stereotactic core breast biopsy Acad Radiol 2000 Apr 7 4 248 53 BOCCIGNONE G CHIANASE A PICARIELLO A Computer aided detection of microcalcifications in digital mammograms Comput Biol Med 2000 Sep 30 5 267 86 Borr s JM coordinador El cribaje del c ncer de mama en Catalu a coste efectividad impacto asistencial y coste del tratamiento del c ncer de mama Barcelona Institut Catal dOncologia Ag ncia d Avaluaci de Tecnologia M dica Servei Catal de la Salut Departament de Sanitat 1 Seguretat Social Generalitat de Catalunya noviembre 1996 BRETTLE DS WARD SC PARKIN GJ COWEN AR SUMSION HJ A clinical comparison conventional and between digital utilizing computed Radiol 1994 mammography radiography Br J May 67 797 464 8 10 11 12 13 CHAUVEAU N HAMZAOUI L ROCHAIX P RIGAUD B VOIGT JJ MORUCCI JP Ex vivo normal and discrimination between pathological tissues in human breast surgical bi
22. TERSEN PH ROSE Estimates of sources of variation variance components of bioelectrical impedance and anthropometric measurements in an epidemiological case control study of breast cancer J Nutr 1997 Nov 51 11 764 70 HIDER P NICHOLAS B 77e early detection and diagnosis of breast cancer a literature review an update NZHTA Report 1999 2 2 JOSSINET J SCHMITT M A review of parameters for the bioelectrical characterization of breast tissue Ann N Y Acad Sci 1999 Apr 20 873 30 41 JOSSINET J The impedivity of freshly excised human breast tissue Physiol Meas 1998 Feb 19 1 61 75 JOSSINET J Variability of impedivity in normal and pathological breast tissue Med Biol Eng Comput 1996 Sep 34 5 346 50 KOBATAKE H MURAKAMI M TAKEO H NAWANO S Computerized detection of malignant tumors on digital mammograms IEEE Trans Med May 18 5 369 78 LAVER MOSKOVITZ O T Scan 2000 Breast Imaging 1999 Impedance Imager New Adjunct to Mammography for Breast Cancer Detection Review of 583 Biopsy Cases 1998 Feb Estudio aportado por la industria Siemens 23 24 25 26 27 28 29 30 MALICH A FRITSCH T ANDERSON R T FREESMEYER MG FLECK M ET AL Electrical impedance scanning for classifving suspicious breast lesions first results Eur Radiol 2000 10 10 1555 61 MATTHEWS BD WILLIAMS GB Initial experience with the advanced breast biopsy instrumentation system A
23. a de c ncer era de 36 La sensibilidad total en ambos estudios es de 78 y la especificidad de 67 emple ndose s lo el T Scan Disponemos adem s del estudio realizado en Elisha Hospital 22 La poblaci n es de 543 mujeres y se realizan 583 biopsias de las que 132 son malignas y 451 benignas La sensibilidad es de 77 y la especificidad de 6895 Se realiza un estudio con intenci n de uso en Pistoia Breast Clinic 38 en Italia En este estudio se procede como quiere emplearse en la cl nica es decir el examen con T Scan se dinge a las lesiones previamente identificadas por mamograf a o examen f sico y las interpretaciones se realizan conjuntamente con los resultados de la mamograf a El periodo de estudio es entre Junio de 1997 y Diciembre de 1998 De 64 casos con resultados de la biopsia disponibles 36 son resultados equ vocos corresponden a niveles de sospecha de mamograf a LOS 2 y3 que r2 2 NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE 2 NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA ser an BI RADS 3 y la porci n relevante de BI RADS 4 En estos casos equ vocos la sensibilidad empleando la mamograf a es del 66 7 y 51 se asocia con T Scan 93 3 p 0 04 La especificidad con la mamograf a es del 50 y si se asocia con T Scan se incrementa a 83 3 con p 0 50 Este estudio confirma que cuando se realiza examen con T Scan del modo que se pretende emplear en la cl nica es decir
24. a mamograf a con T Scan incrementa la sensibilidad y la especificidad Concretamente en 273 casos de mamograf a equ voca que es en los casos que estar a indicado realizar esta prueba la sensibilidad se incrementa del 60 al 8296 p 0 02 mientras que la especificidad se incrementa del 41 al 57 p 0 0003 En este estudio tanto el examen como la interpretaci n del resultado de la mamograf a y T Scan se realizan sin el conocimiento de los resultados de otros ex menes como la exploraci n cl nica historia Esto puede hacer que los resultados sean peores que los que se producir an en la pr ctica habitual En un estudio diana 38 realizado en dos centros cl nicos de Israel Elisha Hospital y Hadassah Hospital el examinador tiene conocimiento del hallazgo an malo en la mamograf a o en el examen cl nico De este modo la sonda de T Scan puede posicionarse en el rea afectada Se realiza el examen en un total de 657 lesiones mamarias 583 procedentes del Elisha Hospital y 74 del Hadassah Hospital Se trata de lesiones de las que se dispone del resultado de la biopsia En el Elisha Hospital se estudia a 543 mujeres pero no se conoce el n mero de mujeres estudiadas en el Hadassah Hospital La edad de las participantes y el tama o de sus lesiones es similar al de las mujeres del estudio previo pero con una una menor incidencia de c ncer 23 en Elisha Hospital y 24 en Hadassah En el estudio ciego la incidenci
25. a su comercializaci n tuvo lugar el 16 de diciembre de 1999 5 2 9 Conclusiones La impedancia el ctrica es una t cnica diagn stica que ha surgido como complemento de la mamograf a convencional en pacientes con hallazgos dudosos categor as 3 y 4 de ACR BI RADS Se trata de una t cnica sencilla de realizar que no utiliza radiaci n con un coste relativamente bajo y que se basa en la medici n de las diferencias el ctricas entre los tejidos sanos y patol gicos de la mama Se dispone de escasos estudios que aporten datos vivo y adem s pueden estar sesgados ya que la mayor a han sido realizados por la industria antes de la autorizaci n para su comercializaci n Teniendo en cuenta estosestudios el emplear la impedancia el ctrica junto con la mamograf a puede incrementar la especificidad y la sensibilidad sobre todo en mujeres j venes en las que la mamograf a convencional tiene sus limitaciones Pero estos estudios no son concluyentes VI Conclusiones finales 6 CONCLUSIONES FINALES En este estudio se ha realizado una revisi n de la informaci n disponible sobre dos nuevas t cnicas para el diagn stico por imagen de la mama mamograf a digital e impedancia el ctrica Estas t cnicas han surgido con la idea de mejorar las opciones diagn sticas existentes en la actualidad ya que la mamograf a convencional que es la prueba de referencia tiene limitaciones por su relativa baja especi
26. as como el 30 hasta el 8096 27 En la revisi n realizada por la NZHTA New Zealand Health Technology Assesment Clearing House se observa que la mamograf a de screening tiene una alta sensibilidad entre 80 95 especificidad 93 95 y que las dos mediciones se incrementan generalmente al aumentar la edad de la paciente 17 La mamograf a es menos sensible y espec fica en mujeres m s j venes que suelen tener las mamas m s densas en mujeres mayores con mamas densas y en aquellas que han sido sometidas a cirug a o radioterapia 27 A la hora de valorar los hallazgos mamogr ficos la clasificaci n BI RADS Breast Imaging Reporting and Data System propuesta por el American Collegue of Radiology es la que m s empleada internacionalmente 1 con las siguientes puntuaciones 1 normal No precisa investigaci n 2 Lesi n benigna No precisa investigaci n 3 Probablemente benigna o baja probabilidad de malignidad seguimiento peri dico mamogr fico Excepcionalmente PAAF o biopsia con aguja gruesa core biopsy 4 Sospecha de malignidad o probabilidad intermedia de malignidad Se debe considerar la biopsia quir rgica La PAAF o la biopsia con aguja gruesa pueden ser tiles para confirmaci n de la malignidad o para evitar biopsias quir rgicas 5 Alta sospecha de malignidad o alta probabilidad de malignidad Van a requerir biopsia quir rgica que puede venir o no precedida de PAAF o biopsia con aguja gruesa
27. bir el concepto y el funcionamiento de dos t cnicas novedosas de diagn stico de c ncer de mama como son la mamograf a digital y la impedancia o conductividad el ctrica Conocer las indicaciones de uso apropiado de estas t cnicas en cuanto a su seguridad y eficacia en base a la evidencia cient fica disponible Determinar si estas t cnicas son capaces de proporcionar una mejor informaci n diagn stica que otros m todos convencionales Conocer si los resultados de los estudios hasta ahora disponibles apoyan la incorporaci n de la mamograf a digital y la impedancia el ctrica en la pr ctica cl nica habitual Conocer el estado legal para la comercializaci n de cada una de estas dos t cnicas NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA III Material y M todos MATERIAL Y M TODOS B squeda bibliogr fica de todos aquellos estudios de calidad contrastada en las bases de datos biom dicas con el objetivo de identificar revisiones sistem ticas de 1 evidencia cient fica Criterios de inclusi n Art culos que hagan referencia a los 2 m todos de diagn stico a estudio en cuanto a descripci n t cnica o que comparen una t cnica con otras Art culos en ingl s franc s espafiol Art culos cuyas fechas de publicaci n sean de enero de 1990 a septiembre de 2000 Criterios de exclusi n Otros idiomas distintos a los mencionados anteriormente Art culos que hacen referencia a est
28. ci n espacial Otro estudio anterior realizado en 1994 6 refiere que aunque la resoluci n espacial es un factor limitante el incremento de contraste compensaria este inconveniente En ninguno de estos estudios se realiza un an lisis de costes 5 1 6 Situaci n en Espa a En la actualidad existen funcionando dos equipos uno todo el Departamento de Imagen que dirige el Dr Pedrosa en el Hospital Universitario de San Carlos de Madrid est digitalizado y otro en el Centro de Patolog a de la Mama de Madrid Se va a instalar otro equipo en el Oncol gico de San Sebasti n en Guip zcoa 5 1 7 Situaci n legal para su comercializaci n General Electrics obtuvo la aprobaci n por la FDA Food and Drug Administration de Estados Unidos el 28 de Enero de 2000 para la comercializaci n de Senographe 2000 D como m todo de imagen para el diagn stico y el cribado de la patolog a de la mama Una exigencia impuesta por esta organizaci n fue que las mamograf as digitales no sean interpretadas en monitor sino en placas impresas con impresoras l ser no todas las impresoras l ser son v lidas con lo que el posible ahorro de la pel cula radiogr fica no se est cumpliendo En Espa a y antes de la comercializaci n de cualquier aparato de Rayos X se deben de seguir unos tr mites por parte de la industria interesada que se recogen en el Real Decreto de 30 de Diciembre de 1991 y deben adem s recibir la
29. dades Posteriormente se realiz un an lisis para comparar evidencia de lesi n incluyendo an lisis de evidencia para tipos de lesiones espec ficas visibilidad del tejido en la pared del pecho y visibilidad del tejido en la l nea de la piel Las conclusiones a las que llegaron y que se presentan en las tablas de s ntesis de la evidencia cient fica son las siguientes e Las reas de la curva ROC para los sistemas Senographe 2000 D y SFM son virtualmente id nticas e Los an lisis de sensibilidad demuestran que el Senographe 2000D tiene una sensibilidad comparable a la del SFM en el cribado y detecci n del c ncer de mama e Los an lisis de especificidad demuestran que con el sistema Senographe 2000D 1 tasa de mujeres vistas por segunda vez es menor e Los resultados de los an lisis de comparaci n demuestrann que el sistema Senographe 2000D permite una mejor visibilidad del tejido en la l nea de la piel que SFM y que el sistema Senographe 2000D es comparable a SFM para la visualizaci n de la lesi n y visualizaci n del tejido en la pared del pecho Disponemos adem s de los 3 estudios encontrados en Medline que comparan la mamograf a convencional con un sistema digital apoyado ordenador y que es el comercializado por Fuji El soporte utilizado es de f sforo En 2 de los estudios 13 31 los autores concluyen que aunque estos sistemas pueden dar buenos resultados se necesita mejorar la resolu
30. e procesamiento de la imagen digital obtenida que sea el adecuado para todos los tipos de lesiones w NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA A NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA que podemos detectar en una mamografia digital En la actualidad existen 8 sistemas de procesado o algoritmos en las im genes digitales Cada uno de ellos est basado en diferentes aspectos valoraci n del histograma combinaci n de geometr a con t cnicas estad sticas t cnica de realce de contraste Esto produce que lo que es bueno para detectar y procesar masas mamarias es malo para las microcalcificaciones o viceversa 5 1 5 Seguridad y efectividad A la hora de estudiar la seguridad y la efectividad de la mamografia digital nos hemos centrado en los estudios precl nicos y cl nicos aportados por la industria General Electrics para la aprobaci n de la comercializaci n por la FDA 14 y en otros 3 estudios que comparan mamograf a convencional con mamograf a digital y que hemos obtenido de Medline estos 3 se refieren a la comercializada por Fuji 6 13 31 La industria General Electrics realiz tres estudios de interpretaci n de la lectura para evaluar la no inferioridad del mam grafo digital Senographe 2000D respecto al SFM mam grafo con pel cula 14 Dos de los estudios se realizaron para comparar resultados de curva ROC sensibilidades y tasas de rellamada para las dos modali
31. eesGoweW sop so eed sejenfi uos seuoenyund SNSJOA eun e epuodsa Jo9 eAjisod eougunu eyesBowew eun anb ap pepiiiqeqoid 68 op vay Jod opeoipui Se epejueuieiour ugisue uoo JOJe 68 o se un uoo ezp uoisuej Jambjeno sofojoipes un enb ep pepiigego d ej enb eoipul ygy e Jod ojsendoud emuepuoouoo ep oipnise 3 eed Jofew se jeuorueAuoo j sesqy esed sopeynsey 1oydsoyd so op soonsoubeip JO2ugo AY O A 92 eue ey61p euejsis uoo enb eDelojs snsieA sajueroed EI 0002 ep so zejley ered sosoyoadsos sajeyBip sewes owew soj enb uoJeJepisuoo s07 ejna jed uoo salofaw uos UQIsua uoo sopej nseJ S07 e uoo eyelboweyy g ep gz soj JeJeduoo yoeyyeg Jedsec wo Lt WAS ied lt S A wo gt 0000 eed se uojegnsej enb seuoise ese O 0 01 ns eied ep A YSG Sejeougo 50 L9 e10210 pesed 000025 eed en soipejse A souewe soj sopo esed peployloadsy ej ep opifo ja Jezijensi A uoise ej Jejpajap ys e ejqejeduioo se 0100025 enb A ja d ej soye GG pepe
32. emos de esta t cnica es escasa la mayor parte ha sido proporcionada por la industria con el consiguiente riesgo de sesgos para poder llegar a conclusiones definitivas Por ello consideramos que deben de realizarse estudios de calidad que eval en en la cl nica las ventajas que supone el mam grafo digital con respecto al convencional y se debe de realizar un an lisis comparativo de costes 5 2 Impedancia o conductividad el ctrica 5 2 1 Descripci n de la t cnica Se trata de una t cnica de diagn stico por imagen de la mama no invasiva a tiempo real que se basa en el mapeo de las diferentes propiedades diel ctricas del tejido mamario normal con respecto al tejido maligno 32 Se basa en los t rminos de impedancia y de conductividad el ctrica que son dos conceptos antag nicos la impedancia el ctrica es una medida cuantitativa de la resistencia de un sistema a permitir el paso de la corriente el ctrica a su trav s cuando se le aplica un voltaje y la conductividad es su inverso A la hora de referirnos a esta t cnica lo hacemos con el nombre de impedancia el ctrica Las c lulas cancerosas tienen baja impedancia baja resistencia al paso de la corriente y las c lulas normales tienen alta impedancia Por ello las c lulas cancerosas tienen buena conducci n de la corriente y son visibles el ctricamente Estas diferencias se deben a que e El contenido de agua y sodio de una c lula tumoral es mayor que
33. en las c lulas normales e Las c lulas cancerosas tienen menores potenciales de membrana prote nas de la membrana modificadas y mayor permeabilidad e Tienen alteradas la densidad y la orientaci n e Los tejidos malignos muestran una mayor conductividad y capacitancia 36 Bas ndose en estas propiedades el ctricas de las c lulas tumorales se viene empleando desde los a os 80 el concepto de impedancia el ctrica para el diagn stico por imagen de la mama Se comenz en Italia con un dispositivo denominado Mamm oscan con buenos resultados Posteriormente se desarroll en Israel un dispositivo denominado gen ricamente Electrical impedance scanning EIS Multi frequency Impedance Breast Scanner que ser a la nueva generaci n del Mammoscan El nombre comercial es T Scan 2000 y es actualmente el nico dispositivo comercializado Est comercializado por Siemens y ser al que nos vamos a referir El T Scan 2000 se viene utilizando en Italia e Israel desde 1995 aproximadamente El modo de utilizaci n es similar al de una ecograf a pero en vez de emplearse ultrasonidos lo que hace es medir las propiedades el ctricas del tejido mamario en el camino existente entre un electrodo emisor y un receptor que constituye un circuito resistencia conductor Durante el procedimiento la paciente est tumbada y sujeta un cilindro met lico o se le coloca un parche en el brazo La fuente el ctrica env a una se a
34. es contin an con alta mortalidad como Espa a Portugal Grecia Italia y Polonia 27 La estrategia m s efectiva para reducir la morbimortalidad por c ncer es la detecci n precoz unida a actividades de prevenci n primaria y promoci n de h bitos de vida saludables Como el c ncer de mama es una patolog a dif cilmente previsible en sus causas puesto que la mayor a de los factores de riesgo conocidos como son la edad paridad historia familiar de c ncer de mama no son modificables 2 la disminuci n de las tasas de mortalidad estar a en su diagn stico precoz Con esta idea han ido surgiendo diversos programas de screening o cribado en los diferentes pa ses y dentro del territorio espafiol en diferentes comunidades aut nomas La mamograf a convencional es la t cnica de imagen que se emplea en estas campa as y que se ha demostrado efectiva para detectar precozmente 1 enfermedad y reducir la mortalidad Pero esta t cnica a pesar de ser el gold standard o prueba de referencia tiene el inconveniente de ser sensible pero poco espec fica La precisi n de la mamograf a depende de muchos factores entre los que se incluyen la densidad de la mama y la edad de la mujer Tambi n puede resultar enga osa en mujeres con historia previa de cirug a radioterapia o quimioterapia ya que pueden haberse producido cambios estructurales en la mama 27 Tradicionalmente los principales m todos de diagn s
35. ficidad Esto hace que con frecuencia se tengan que realizar biopsias que pueden ser innecesarias Son dos t cnicas a tener en cuenta en el futuro para el diagn stico de la patolog a mamaria Sin embargo por el momento no se dispone de estudios de buena calidad metodol gica que permitan llegar a conclusiones definitivas sobre sus ventajas o inconvenientes con respecto a las alternativas disponibles en el mercado Creemos que se deber a realizar estudios adicionales de dise o aleatorio y con grupo control comparando mamograf a digital con mamograf a convencional y la impedancia el ctrica frente a la ecograf a como t cnicas complementarias a la mamograf a convencional Interesan adem s estudios de coste efectividad sobre todo en el caso de la mamograf a digital ya que se trata de una t cnica de mayor coste que la mamograf a convencional EI NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE VII Glosario 7 GLOSARIO Capacitancia ser a la carga dividido por el voltaje Aplicado en este caso al campo de la biolog a ser a almacenamiento de carga en la membrana de la c lula Conductividad es el inverso de la resistencia Aplicado a la biolog a ser a la conducci n de la corriente el ctrica por el fluido celular Resistencia oposici n de un material al paso de la corriente el ctrica Sensibilidad Capacidad de la prueba para identificar verdaderos enfermos S Enfermos con prueba
36. l ecografista De todos modos el valor de la ecograf a es innegable ya que cuando se asocia con la mamograf a el c ncer de mama puede ser diagnosticado con una sensibilidad y una especificidad del 92 y del 98 respectivamente 11 V Nuevas t cnicas de diagnostico de cancer de 5 NUEVAS T CNICAS DE DIAG N STICO DEL CANCER DE MAMA 5 1 Mamograf a digital 5 1 1 Concepto y descripci n La mamograf a ha sido el ltimo campo dentro del radiodiagn stico en emplear sistemas digitales ya que hasta ahora no se hab a dispuesto de aparatos de este tipo capaces de diferenciar las densidades similares de la piel la grasa y el tejido mamario Los mam grafos digitales son exactamente iguales a los mam grafos convencionales es decir tienen la misma forma externa el tubo de rayos X es el mismo los filtros son exactamente iguales las paletas de compresi n de la mama son las mismas etc Lo nico que cambia es que el sistema pantalla pel cula de la mamograf a convencional es sustituido por un o detectores de ioduro de cesio y silicio amorfo que transforma la se al luminosa en se al el ctrica luego ser posteriormente procesada El primer mam grafo digital que ha sido aprobado para la comercializaci n por la FDA Food and Drug Administration Estados Unidos se denomina Senographe 2000D y es un producto de General Electrics Est n en desarrollo otros aparatos de Sie
37. l dispositivo actualmente disponible en el mercado tiene una resoluci n espacial de 5 pares de l neas E NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE MAMA r2 N NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA pero est a punto de comercializarse un nuevo dispositivo con una resoluci n espacial de 10 pares de l neas se presentar en oto o en un Congreso en Chicago 5 1 2 Indicaciones e Est pensado para ser empleado en las mismas aplicaciones cl nicas que los sistemas mamogr ficos convencionales con pel cula es decir para el cribado y diagn stico del c ncer de mama 5 1 3 Contraindicaciones rela tivas Las mismas que la mamograf a convencional derivadas de la radiaci n en mujeres j venes menores de 30 a os y gestantes 5 1 4 Comparaci n mamograf a digital vs mamograf a convencional Ventajas de la mamograf a digital 27 e Obtenci n de imagen produce una imagen que puede ser manipulada Como en el caso de la mamograf a convencional los fotones de rayos X interaccionan con un detector Sin embargo el detector emite se ales digitales en vez de luces de fotones La imagen puede visualizarse de muchas maneras como una imagen de alta resoluci n en un monitor de ordenador de alta luminiscencia o puede presentarse como pel cula Tiene tambi n la ventaja de poder manipularse la imagen tras su obtenci n Son posibles los ajustes en contraste y en brillo as
38. l el ctrica de 1 a 2 5 V a la paciente Para completar el circuito se emplea una sonda con lo que va midiendo la impedancia en la mama Las se ales el ctricas se recogen y se reproducen en una pantalla de ordenador Las c lulas cancerosas tienen una impedancia el ctrica m s baja que las c lulas sanas y esto se traduce en una mancha brillante en la pantalla Este dispositivo muestra una imagen fisiol gica funcional de la mama con respecto a una imagen morfol gica anat mica En el tejido normal moderadas variaciones en la impedancia reflejan las diferencias entre diferentes tipos de tejido mamario en la vecindad del sensor Un tumor maligno tiene t picamente un incremento sustancial de la capacitancia y de la conductividad comparado con los tejidos de alrededor y su presencia resulta en una regi n brillante en la imagen presentada en pantalla La compa a refiere que el procedimiento no produce molestias ni sensaci n de corriente el ctrica por la corriente de baja intensidad Seg n datos de Junio de 1999 el precio del sistema T Scan 2000 se aproxima a los 50 000 dolares El procedimiento dura unos 15 minutos y a adir a unos 100 d lares al coste de los ex menes de cribado de la mama Datos de ECRI Junio 1999 5 2 2 Indicaciones e Est pensado para ser utilizado como complemento a la mamograf a en pacientes SI NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA r2 NNUEVAS T CNICAS
39. m J Surg 1999 Feb 177 2 97 101 MORIMOTO T KIMURA S KONISHI Y KOMAKI UYAMA T MONDEN Y KINOUCHI Y IRITANI T A study of the electrical bio impedance of tumors J Invest Surg Jan Feb 6 1 25 32 NETSCH T PEITGEN HO Scale space signatures for the detection of clustered microcalculations in digital mammograms IEEE Trans Med Sep 18 9 774 86 NEWMAN J Recent advances in breast Imaging 1999 cancer imaging Radiol Technol 1999 Sep Oct 71 1 35 54 quiz 55 7 NIELDS MW GALATY RR JR Digital mammography a model for assessing cost effectiveness Acad Radiol 1998 Sep 5 Suppl 2 8310 3 OHMINE Y MORIMOTO T KINOUCHI Y IRITANI T TAKEUCHI M MONDEN Y Noninvansive measurement of the electrical bioimpedance of breast tumors Anticancer Res 2000 May Jun 20 3B 1941 6 OSTERMAN KS KERNER TE WILLIAMS DB HARTOV A POPLACK SP PAULSEN KD Multifrequency electrical impedance imaging preliminary in vivo experience in breast Physiol Meas 2000 Feb 21 1 99 109 31 32 33 34 35 36 37 Abstract PERLET C BECKER C SITTEK PISTITSCH C JAGER L KESSLER M ET AL of digital mammography and conventional film screen comparison luminescence system preliminary results of clinical evaluation Eur J Med Res 1998 Mar 23 3 3 165 71 PERLET C KESSLER LENINGTON S SITTEK H REISER M Electrical impedance measurement of the breast effect of hormonal changes associated with the menst
40. mens Fuji Trex Medical y Fischer A 1 hora de describir este nuevo m todo diagn stico nos vamos a referir sobre todo al aparato comercializado por General Electrics Su nombre gen rico es Digital Mammographic X ray system y su nombre comercial Senographe 2000 D Cuesta alrededor de 60 millones de pesetas mientras que un mamografo convencional cuesta como media unos 10 millones de pesetas Los datos sobre su funcionamiento y los estudios clinicos los hemos obtenido de la pagina web 14 El Senographe 2000D esta equipado con un tubo con doble rayos X molibdeno rodio y un detector digital El detector digital es un panel de silicio en el que se deposita el yoduro de cesio para maximizar la detecci n de rayos X Incluye tambi n un monitor que es una estaci n de adquisici n de datos AWS que es empleado para la adquisici n de imagen procesamiento y presentaci n en pantalla El AWS puede tambi n emplearse como base de datos y puede enviar im genes para archivar revisar o filmar El modo de empleo de estos sistemas digitales no difiere de los convencionales en el sentido de que se precisa la compresi n de la mama igual se realizan las mismas proyecciones aunque una posible ventaja estar a en una menor duraci n de la exploraci n al no necesitar revelado de la imagen La marca japonesa Fuji tiene desarrollado un sistema que se puede acoplar al mam grafo convencional para obtener im genes digitales E
41. opsies using bioimpedance spectroscopy Ann N Y Acad Sci 1999 Apr 20 873 42 50 CoRNISH BH CHAPMAN M THOMAS WARD LC BUNCE IH HiRST C Early diagnosis of lymphedema in postsurgery breast cancer patients Ann N Y Acad Sci 2000 May 904 571 5 CUZICK J HOLLAND R BARTH V DAVIES R FAUPEL M FENTIMAN I ET AL Electropotential measurements as a new diagnostic modality for breast cancer Lancet 1998 Aug 352 9125 359 63 DA SiLVA JE DE SA JP JOSSINET J Classification of breast tissue by electrical impedance Med Biol Eng Comp 2000 Jan 38 1 26 30 EDELL SL EISEN MD Current imaging modalities for the diagnosis of breast cancer Del Med J 1999 Sep 71 9 377 82 MA Lo JY VORACEK R FLOYD CE JR Segmentation of GAVRIELIDES VARGAS suspicious clustered microcalcifications in mammograms Med Phys 2000 Jan 27 1 13 22 GASPARD BAKHACH S DILHUYDY MH BONICHON F BARREAU B HENRIQUES C MAUGEY LAULOM B ROC analysis comparing screen film mammography and digital mammography J Radiol 2000 Feb 81 2 133 9 French A w NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DEMAMA ES 14 15 16 17 18 19 20 21 22 General Electrics Medical System www ge com medical whc mswhfda html GRECO M AGRESTI R GIOVANAZZI R Impact of the diagnostic methods on the therapeutic strategies J Nucl Med 1998 Mar 42 1 66 80 HANSEN S COLD S PE
42. os durante los estudios cl nicos previos a la comercializaci n ni durante el uso comercial en ninguno de los pa ses donde ha sido comercializado 5 2 6 Efectividad Disponemos de estudios precl nicos in vitro en los que se eval an las diferencias en la impedancia el ctrica entre las c lulas sanas y c lulas tumorales Disponemos de tres estudios cl nicos que estudian la especificidad y la sensibilidad de esta nueva t cnica y son los realizados para la aprobaci n de su comercializaci n por la FDA Estos estudios nos han sido aportados por la industria SIEMENS 38 En todos ellos se miden los resultados de sensibilidad y especificidad del T Scan 2000 s lo como complemento a 1 mamograf a compar ndolo con los resultados de la biopsia que ser a la prueba de referencia o gold standard e El primer estudio 38 que hemos valorado es referido por la industria como estudio ciego Se trata de un estudio multic ntrico prospectivo de relectura ciega llevado a cabo en 7 centros cl nicos de Europa Estados Unidos e Israel entre Mayo de 1995 y Marzo de 1997 En dicho estudio se recogen prospectivamente los resultados de las mamograf as y de T Scan se realiza una relectura ciega y se compara la precisi n diagn stica de la mamograf a sola compar ndola con el uso complementario de T Scan Se realizan 504 biopsias a un total de 481 mujeres Este estudio demuestra que el empleo conjunto de l
43. rual cycle Eur Radiol 2000 10 10 1550 4 PIGOTT KH DISCHE S VOJNOVIC B SAUNDERS MI Sweat gland function as a measure of radiation change Radiother Oncol 2000 Jan 54 1 79 85 PIPERNO G Diagnosis and Management of Breast Disease using Electrical Impedance Scanning as Adjunct to Conventional Diagnostic Modalities Case Reports from Pistoia Breast Cancer 1997 Mar Estudio aportado por la industria Siemens PISANO ED PARHAM CA Digital mammography sestamibi breast scintigraphy and positron emission tomography breast imaging Radiol Clin North Am 2000 Jul 38 4 861 9 PISANO ED JOHNSTON RE CHAPMAN D GERADTS J Iacocca MV LIVASY ET AL Human breast cancer specimens diffraction enhanced imaging with histologic correlation improved conspicuity of lesion detail compared with digital radiography Radiology 2000 Mar 214 3 895 901 RIGAUD B MORUCCI JP CHAUVEAU N Bioelectrical impedance techniques in 38 39 40 41 42 43 medicine Part I Bioimpedance measurement Second section impedance spectrometry Crit Rev Biomed Eng1996 24 4 6 257 351 SIEMENS Estudios aportados por la industria y tambi n obtenidos de la web www transscan co il products html STEFANOYIANNIS AP COSTARIDOU L SAKELLAROPOULOS P PANAYIOTAKIS G A digital density equalization technique to improve visualization of breast periphery in mammography Br J Radiol 2000 Apr 73 868 410 20 TOHNOSU N OKUYAMA K
44. sificaci n LOS Empleando la modalidad de alta resoluci n se obtiene un valor predictivo negativo del 90 5 y un valor predictivo positivo del 73 la modalidad de resoluci n est ndar se obtiene una sensibilidad del 75 9 y una especificidad del 72 4 Estos autores concluyen que esta t cnica puede ser prometedora para verificar hallazgos mamograficos y o ecogr ficos sospechosos sobre todo cuando se emplea la modalidad de alta resoluci n Sin embargo una limitaci n actual es la existencia de artefactos En este estudio observamos que los resultados son mejores que los observados previamente y puede explicarse por el hecho de incluir pacientes de los grupos 2 y 5 de la clasificaci n LOS Categor a 2 lesi n benigna y categor a 5 lesi n muy sospechosa de malignidad El estado hormonal parece influir en la tasa de falsos positivos durante la exploraci n con el T Scan 2000 dependiendo de la fase del ciclo menstrual en mujeres j venes o con el empleo de terapia hormonal sustitutiva en mujeres menopausicas Por ello una condici n para la aprobaci n por la FDA fue 1 realizaci n de un estudio postcomercializaci n de los efectos de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual en la capacidad del dispositivo para detectar y distinguir anomal as en la mama Perlet et al 2000 32 realizan un estudio para valorar la correlaci n entre los factores hormonales y los falsos positivos en los ex menes con T
45. st n obteniendo resultados similares a los obtenidos en Israel con un valor predictivo negativo del 80 y un valor predictivo positivo del 3796 Estos resultados son los que tienen disponibles con fecha 12 de Septiembre de 2000 Resultados N mero Porcentaje Falsos positivos 12 35 Falsos negativ5os 3 9 Verdaderos positivos 7 2196 Verdaderos negativos 12 35 Total 34 100 Valores de Referencia Biopsias positivas 8 Valores negativos 2 25 Verdaderos positivos 6 75 sensibilidad 69 Biopsias negativas 21 Falsos positivos 10 48 Verdaderos negativos 11 52 especificiidad 45 37 Valor predictivo positivo 42 80 Valor predictivo negativo 78 5 2 8 Situaci n legal para su comercializaci n El dispositivo TransScan 2000 Breast Imaging System est fabricado en Israel por TransScan Research and Development Co Itd Fue autorizado por el Ministerio de Sanidad de dicho pa s en 1995 para su venta en Israel como w NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE 2 NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA complemento a m todos convencionales para el examen de la mama Su clasificaci n seg n la Directiva 93 42 CEE es y recibi la marca de CE el 21 de Noviembre de 1997 Tambi n ha sido aprobado para su empleo en Grecia 1997 y en Rusia Corea y China 1998 Su aprobaci n por la FDA de USA par
46. ta de 50 um pixeles se requerir a un monitor de 4000 4000 pixeles Aunque estos monitores existen son muy caros y su uso comercial est limitado lo tanto con la tecnolog a disponible actualmente la interpretaci n de la imagen requerir a de 4 monitores para la presentaci n de la imagen completa en pantalla Tambi n se ha observado que en mamograf a digital cuanto mas peque o es el tama o del pixel m s ruido electr nico se genera en la imagen e Resoluci n espacial Una potencial desventaja de la mamograf a digital es la reducida resoluci n espacial que es la habilidad para visualizar dos objetos peque os colocados juntos como im genes separadas Los sistemas mamogr ficos convencionales con pel cula tienen una resoluci n espacial te rica de 20 pares de l neas por mil metro Ip mm al medir objetos de alto contraste Sin embargo la mamograf a convencional no puede alcanzar este nivel de resoluci n espacial debido a factores como el ruido y limitaciones de la pel cula Con el sistema digital la resoluci n espacial est determinada por el tama o de los p xeles cuanto m s peque os son mayor resoluci n El tama o m s peque o de los p xeles de los sistemas digitales actuales es de 50 um y esto se traduce en una resoluci n espacial de 10 Ip mm aproximadamente la mitad de la te rica de la mamograf a convencional e Otro problema que est todav a por resolver es conseguir un sistema d
47. tico de la patolog a de la mama son la exploraci n f sica el diagn stico por imagen incluyendo mamograf a ecograf a resonancia magn tica y medicina nuclear la punci n percut nea con aguja fina o gruesa core biopsy y la biopsia quir rgica Con el fin de facilitar el E NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE C NCER DE MAMA B diagn stico est n surgiendo nuevas t cnicas entre las que destacan la mamograf a digital y la impedancia el ctrica La mamograf a digital es una variante de la mamograf a convencional y su diferencia radica en la utilizaci n de sistemas digitales para la obtenci n de la imagen con el objetivo de mejorar la calidad de la imagen pero sus indicaciones ser an las mismas que 1 convencional La impedancia el ctrica por otro lado es una nueva t cnica que ha surgido como complemento de la mamograf a convencional en caso de hallazgos equ vocos y que se basa en medir las diferencias diel ctricas del tejido normal con respecto al tejido canceroso Estas dos t cnicas son relativamente recientes por lo que todav a no se dispone de datos concluyentes sobre su efectividad en la cl nica Se necesitar a de una t cnica de imagen para detectar el c ncer de mama que fuera de alta sensibilidad alta especificidad no invasiva coste efectiva y que ofreciera un elevado valor predictivo II Objetivos 2 OBJETIVOS Descri
48. tico por imagen incluyendo la mamograf a la ecograf a la resonancia magn tica y la medicina nuclear la punci n percut nea con aguja fina o gruesa y la biopsia quir rgica Uno de los objetivos de nuestro estudio es la realizaci n de una comparativa de las nuevas t cnicas diagn sticas con las alternativas disponibles Debido al tipo de t cnica y a las indicaciones en las que estas nuevas t cnicas se propone que sean utilizadas las comparaciones a realizar ser an empleo de mamograf a digital versus mamograf a convencional y empleo de impedancia el ctrica versus ecograf a como m todos complementarios a la mamograf a convencional Por todo ello en este punto del informe vamos a tratar sobre la mamograf a y la ecograf a en t rminos de ventajas y limitaciones que presentan 4 1 Mamograf a convencional Contin a siendo el m todo m s efectivo para detectar tumores de mama en fase precoz cuando la enfermedad puede ser tratada con m s xito Presenta una alta sensibilidad capacidad para detectar el c ncer cuando est presente y puede visualizar del 85 al 90 de los tumores de mama en mujeres de m s de 50 a os Puede tambi n detectar un tumor hasta dos a os antes de que se note un bulto 27 La limitaci n est en su especificidad capacidad para identificar correctamente a una mujer que no tiene c ncer de mama Se observan en la literatura cifras de especificidad muy variables tan baj
49. udios precl nicos in vitro Fuentes de informaci n y estrategia de b squeda Se realiza una b squeda en las bases de datos m dicas Medline Cochrane Library HealthStar e INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assesment Database En INAHTA se hallan revisiones de agencias que tratan sobre el c ncer de mama pero ninguna que trate sobre las dos t cnicas diagn sticas La estrategia de b squeda es la siguiente Breast cancer and digital mammography L mites Human Abstract 1990 2000 Breast cancer and digital mammography and effectiveness Mismos l mites Breast cancer and electrical impedance L mites Human Abstract 1990 2000 Breast cancer and electrical 1mpedance and effectiveness Mismos l mites B squeda en la web de General Electrics www ge com y de Siemens www transscan co il products html Contacto con la industria Siemens Identificaci n selecci n y s ntesis de los estudios localizados Elaboraci n de tablas de s ntesis de la evidencia cient fica Revisi n externa realizada por radi logos especialistas en el diagn stico por imagen de la mama 9v NNUEVAS T CNICAS DE DIAGTICO DE CANCER DE IV Mamograf a convencional y ecograf a 4 MAMOGRAF A CONVENCIONAL Y ECOGRAF A Para el diagn stico de la patolog a mamaria existen diferentes m todos de diagn stico entre los que se encuentran la exploraci n f sica el diagn s
50. udisu sauoisa ep uoieoynuepi eonoeud ej ue jeoeu eJemb s ueog jeejdu ge osn ep uoiouojui uoo oipnjs3 OI 9Jd oipnjse Je ue ojos ueog ep sopejinsei soj ojoedse peproyioedse ueog SoSe 189 vos souejeydsou Sojue g eisdoq soo Jod epeonsouDeip esoyoadsos ugs e as e A pepiliqisues e ejuawaJou ejoa eJqos ugioeJojdxe ej 19 sejqedjed ou 99 sejqedjed 9 9 seuoise se sepo 3 uoo eonsouDeip uoisioeud e A opueno ueos ep udisioaid uoise ep uoioezijeoo ej 1620009 ap oyoay 3 GZ sejqedjed ou 9 38 sejqedjed 2 97 seuoise se sepo pepiiqisueg e ep eJofeu e JeJoJeA seuoise uoo Sejueneg ep ojueulajoul ge Apn s 000 0 d 6 ueog uoo oyun y ejos pepogioeds3 Z0 0 d 9529 ueog uoo ojunf 09 ejos pepijiqisues ezz se onnbe ejos e opadsa ueog uoo jerose je eonsouDeip uoisioe d ap 0 0 d 9569 ueog uoo ojunf 08 ejos ueog OJOS eisdolq un eonpoud es oipnjse ejse unhas sopow sopo eq Z0 0 d 09 ueos uoo ojunf eelbowe Ue9s 1 ojos ddA e se ep eqenud 000 0 d 95 6 ueog uoo 6
51. wog uoo uomeuolen sesafnw so ep emuenjui e Jenjeng 0002 SWNOISQ IONOO SOAVLINSTA NOIONWHA3DLENI SHINVdIOLLAVd SOALLAfHO VIONJAAJATA C 2 VOIMLOATA VIONVAAdNI VI Ad GVIIALLO LTA VI ATAJOS SOIGNLSA 7 VIAVL E VINVW 30 18 NV3 30 O91LSONEVIO 30 1 SVAN

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