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1. 6 mL kg h para prevenci n y tratamiento de elevaciones r pidas del sodio plasm tico al aportar agua libre disminuye el riesgo de SDO La infusi n sugerida es a 6 mL kg h durante 2 horas con controles de cifra de sodio cada 2 horas Conclusiones La hiponatremia es un problema frecuente en la pr ctica cl nica y causa importante de morbi mortalidad en la poblaci n general y en enfermedades comunes como MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 149 Jim nez Vega y cols insuficiencia cardiaca cirrosis enfermedad renal cr nica y neumon a Puede explicar una gran variedad de s ntomas cl nicos que de ser graves obligan al tratamiento con soluci n salina hipert nica previo al diagn stico En los casos de hiponatremia asintom tica el establecimiento de la etiolog a Referencias bibliogr ficas Upadhyay A Jaber BL Madias NE Incidence and prevalence of hyponatremia Am J Med 2006 119 S30 5 Wald R Jaber BL Price LL Upadhyay A Madias NE Impact of hospital associated hyponatremia on selected outcomes Arch Intern Med 2010 170 294 302 3 Mohan S Gu S Parikh A Radhakrishnan J Prevalence of hyponatremia and association with mortality results from NHANES Am J Med 2013 126 1127 37 Hoorn EJ Zietse R Hyponatremia and mortality moving beyond associations Am J Kidney Dis 2013 62 139 49 5 Schrier RW Does asymptomatic hyponatremia exist Nat Rev Nephrol 202. a 130 mEq L Posterior a la administraci n de esta terapia no se requiere m s tratamiento con soluci n hipert nica La monitorizaci n de las cifras de sodio plasm tico debe ser una hora despu s del tratamiento y cada 4 a 6 horas posteriormente Hiponatremia Cuadro 4 Formas de preparaci n de soluci n salina hipert nica al 3 Hiponatremia cr nica Los pacientes con hiponatremia cr nica asintom tica no requieren correcci n inmediata El objetivo principal es evitar las complicaciones y corregir la hiponatremia Ning n l mite terap utico es absolutamente seguro Deben ser tomados en cuenta como l mites y no como metas terap uticas Los pacientes con mayor riesgo para s ndrome de desmielinizaci n osm tica son aquellos con desnutrici n grave y enfermedad hep tica avanzada Se recomienda no exceder la correcci n de cifra de sodio a 10 mEq L en las primeras 24 horas y 18 mEq L en las primeras 48 horas La hiponatremia leve cr nica aparentemente asintom tica tiene repercusiones que merecen tratamiento en todos los pacientes M todos de correcci n La correcci n de la hiponatremia hipot nica independiente de la causa puede realizarse en base a los principios establecidos en la Figura 1 Es posible aumentar la concentraci n de sodio en sangre al administrar cloruro de sodio v a oral o parenteral As mismo la administraci n de potasio ayudara a incrementar la concentraci n de sodio debido a la relac
3. a restricci n h drica incluyen osmolaridad urinaria gt 500 mOsm kg H O Cociente Urinario Plasm tico de Electr litos CUPE gt 1 suma de sodio y potasio urinario mayor a la concentraci n de sodio plasm tico volumen urinario en 24hrs lt 1 500 mL d a e incremento de sodio MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 148 Jim nez Vega y cols plasm tico lt 2 mmol L dia en 24 48 horas con restricci n lt 1 L dia Diur ticos de asa Estos alteran la capacidad de concentrar al m ximo la orina a pesar de niveles elevados de vasopresina El fundamento de su uso es la reducci n de la tonicidad medular renal y por lo tanto limitar la capacidad de reabsorci n distal de agua a pesar de la presencia de vasopresina Por esto pueden ser utilizados en pacientes con SIHAD Se recomienda dar dosis bajas de furosemida 20 mg cada 12 horas combinado con tabletas de sal y potasio Estas maniobras garantizar n el balance positivo de sodio y un balance negativo de agua Antagonistas de vasopresina Vaptanos Los bloqueadores del receptor V2 de vasopresina tolvaptan mozavaptan satavaptan y loxovaptan y del receptor Vla V2 conivaptan producen una diuresis selectiva de agua sin afectar excreci n de sodio o potasio teniendo como efecto la elevaci n del sodio en sangre Han demostrado utilidad en pacientes con SIHAD insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis hep tica con las limitaciones de dis
4. con osmolalidad urinaria menor sin diferenciar en todos los casos SIHAD vs hipovolemia Sirviendo para corregir la hiponatremia mas no siempre para diferenciar la etiolog a Desalinizaci n Si la concentraci n de cationes urinarios es mayor a 154 mmol L concentraci n de sodio en la soluci n salina al 0 9 la concentraci n de sodio plasm tico disminuir durante la infusi n de soluci n salina isot nica El sodio contenido en 1 litro de soluci n salina al 0 9 es excretado en menos de 1 litro de orina el efecto neto es retenci n de agua libre desalinizando la soluci n infundida Esto ocurre en pacientes con SIHAD Debido a que la concentraci n de cationes urinarios rara vez excede 400 mmol L en estos pacientes la soluci n salina hipert nica al 3 513 mEq L siempre ser un tratamiento efectivo para la hiponatremia Soluci n hipert nica Puede ser utilizada de forma segura en pacientes en los cuales la correcci n con restricci n de l quidos y soluci n salina isot nica tenga pocas probabilidades de mejorar el sodio en sangre Una infusi n de Efectivo m nimo aporte Efectivo bajo costo corrige sobrecarga h drica Efectivo alto costo Efectivo bajo costo Requiere monitorizaci n 0 25 0 5 mL kg h posible correcci n r pida Alteraciones electroliticas 20 mg c 12 hrs Sobrecorrecci n disponibilidad y costo Sabor amargo 0 25 0 50 g kg o 30 g d soluci n salina hipert nica al 3 a 10 30 m
5. del edema a n en concentraciones de sodio extremadamente bajas con la p rdida de electrolitos y osmolitos org nicos Sin embargo esta adaptaci n lo hace vulnerable al da o ante la correcci n r pida de la hiponatremia debido a que la ganancia de electrolitos y osmolitos org nicos es m s lenta que su p rdida present ndose como complicaci n el s ndrome de desmielinizaci n osm tica SDO Es una entidad bif sica en la que los s ntomas se presentan 1 a 7 d as despu s del Hiponatremia tratamiento consisten en paresia pseudobulbar cuadriparesia alteraciones del movimiento convulsiones alteraciones del comportamiento El s ndrome se presenta a n en ausencia de lesiones por imagen en resonancia magn tica ya que estas se observan hasta dos semanas posteriores al evento por lo que el diagn stico es cl nico Los factores de riesgo para desarrollar este trastorno son pacientes alcoh licos mujeres embarazadas desnutrici n mujeres de edad avanzada con uso de tiazidas quemaduras hepatopatias e hipocalemia Prevenci n Existen situaciones en las que despu s del tratamiento inicial se presenta una acuaresis acelerada con un r pido ascenso del sodio plasm tico y la consecuente sobrecorrecci n y riesgo de SDO por lo que es necesario tomar medidas preventivas con monitorizaci n estricta de la diuresis osmolalidad urinaria y el sodio plasm tico La primera situaci n es el paciente anciano con uso de tia
6. h o 1 mL kg h En pacientes hipovol micos el sodio plasm tico aumenta gt 5 mEq L y el FENa permanece lt 0 5 Mientras en un aumento r pido en el FENa gt 0 5 sin grandes correcciones en el sodio plasm tico lt 5 mEq L se correlaciona con SIHAD Tratamiento La correcci n de la hiponatremia puede ser lograda de diversas formas de acuerdo a la etiolog a tabla 4 Sin embargo el problema radica en llegar a nuestro objetivo de una forma apropiada El tratamiento apropiado en cualquier paciente comienza con la evaluaci n cl nica que tiene como objetivo contestar las siguientes preguntas 1 Setrata de hiponatremia aguda sintom tica o cr nica 2 Cu les son los objetivos de la terapia 3 Cu les son los peligros anticipados de la terapia 4 Cu les la enfermedad subyacente MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 146 Jim nez Vega y cols Tabla 4 Tratamiento de la hiponatremia Trastorno Hiponatremia aguda y sintomatica Inducida por tiazidas P rdidas no renales Insuficiencia cardiaca Opci n terap utica Soluci n salina hipert nica al 3 Soluci n isot nica suspensi n del diur tico Soluci n isot nica Restricci n de l quidos IECA diur ticos vaptanos Cirrosis hep tica Restricci n de l quidos vaptanos Insuficiencia suprarrenal Hidrocortisona soluci n isot nica Hipotiroidismo Levotiroxina Ri n perdedor de
7. n salina hipert nica previo al abordaje diagn stico independientemente del estado de volumen extracelular tiempo de evoluci n o causa de la hiponatremia La omisi n de considerar datos cl nicos compatibles con encefalopat a hiponatr mica es un error frecuente en la pr ctica m dica con repercusiones serias en el sistema Hiponatremia nervioso central y aumento de la mortalidad Tercer paso Medir osmolalidad urinaria Una vez excluidas las manifestaciones graves de la hiponatremia puede procederse a iniciar el abordaje diagn stico mediante la determinaci n de la presencia o ausencia de efecto de vasopresina con la determinaci n de la osmolalidad urinaria por medici n directa o c lculo Esta es usada para determinar si la excreci n de agua es normal o se encuentra alterada Un valor lt 100 mOsm kg H O excreci n renal de agua libre normal indica que la secreci n de vasopresina est casi completamente y de manera apropiadamente suprimida este hallazgo es visto en polidipsia primaria dieta baja en solutos enfermedad renal cr nica o en reset del osmostato Cuando la medici n de la osmolalidad urinaria no es posible esta puede estimarse mediante la multiplicaci n de 35 mOsm kg H O por cada 0 001 de la densidad urinaria Por ejemplo densidad urinaria 1 024 tomar los ltimos dos d gitos de la densidad urinaria y multiplicar por 35 24 x 35 840 mOsm kg H O La osmolalidad urinaria m
8. sal Soluci n isot nica fludrocortisona SIHAD Restricci n de l quidos diur ticos tabletas de sal vaptanos urea Reset del osmostato Sin tratamiento Dieta baja en solutos Ingesta de prote nas y electr litos Polidipsia primaria Aguda soluci n salina hipert nica ejercicio al 3 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Hiponatremia aguda y sintom tica En el contexto agudo el riesgo de alteraci n hidroelectrol tica excede el del tratamiento excesivo Pueden considerarse agudas aquellas que se documentan durante la estancia hospitalaria intoxicaci n por agua psiqui tricos xtasis corredores de marat n periodo postquir rgico uso reciente de vasopresina desmopresina la hiponatremia relacionada a enfermedad neurol gica subyacente hipertensi n intracraneal y la hiponatremia sintom tica grave El tratamiento de urgencia consiste en administrar soluci n salina hipert nica de forma r pida y mitigar los s ntomas neurol gicos En el cuadro 4 se muestran diversas formas de preparaci n de soluci n salina hipert nica al 3 513 mEq L Se debe administrar un bolo de 100 ml de soluci n salina hipert nica al 3 y dos bolos adicionales a intervalos de 10 minutos sino se observa mejor a cl nica o 2 mL kg de soluci n salina hipert nica al 3 por dos dosis en intervalos de 20 minutos El objetivo en la primera hora es mitigar los s ntomas aumentar el sodio en sangre 5 mEq L o llevarlo
9. situations Curr Treat Options Neurol 2014 16 310 51 Soupart A Coffernils M Couturier B Gankam Kengne F Decaux G Efficacy and tolerance of urea compared with vaptans for long term treatment of patients with SIADH Clin J Am Soc Nephrol 2012 7 742 7 52 Liamis G Kalogirou M Saugos V Elisaf M Therapeutic approach in patients with dysnatraemias Nephrol Dial Transplant 2006 21 1564 9 53 Sandhu G Zouain E Chan G Caution of overdependence on formulas while treating hyponatremia Am J Emerg Med 2012 30 1659 e5 6 54 Berl T The Adrogue Madias formula revisited Clin J Am Soc Nephrol 2007 2 1098 9 55 Sterns RH Riggs JE Schochet SS Jr Osmotic demyelination syndrome following correction of hyponatremia N Engl J Med 1986 314 1535 42 56 Norenberg MD Central pontine myelinolysis historical and mechanistic considerations Metab Brain Dis 2010 25 97 106 57 Sterns RH Nigwekar SU Hix JK The treatment of hyponatremia Semin Nephrol 2009 29 282 99 58 Perianayagam A Sterns RH Silver SM Grieff M Mayo R Hix J Kouides R DDAVP is effective in preventing and reversing inadvertent overcorrection of hyponatremia Clin J Am Soc Nephrol 2008 3 331 6 59 Sterns RH Hix JK Silver S Treating profound hyponatremia a strategy for controlled correction Am J Kidney Dis 2010 56 774 9 60 Sood L Sterns RH Hix JK Silver SM Chen L Hypertonic saline and desmopressin a simple strategy for safe correction of severe hypon
10. 10 6 185 6 Edelman IS Leibman J O Meara MP Birkenfeld LW Interrelations between serum sodium concentration serum osmolarity and total exchangeable sodium total exchangeable potassium and total body water J Clin Invest 1958 37 1236 56 7 DeFronzo RA Thier SO Pathophysiologic approach to hyponatremia Arch Intern Med 1980 140 897 902 8 Kamel KS Halperin ML The importance of distal delivery of filtrate and residual water permeability in the pathophysiology of hyponatremia Nephrol Dial Transplant 2012 27 872 5 9 Spasovski G Vanholder R Allolio B Annane D Ball S Bichet D Decaux G Fenske W Hoorn EJ Ichai C Joannidis M Soupart A Zietse R Haller M van der Veer S Van Biesen W Nagler E Hyponatraemia Guideline Development Group Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia Nephrol Dial Transplant 2014 29 Suppl 2 i1 139 10 Arampatzis S Frauchiger B Fiedler GM Leichtle AB Buhl D Schwarz C Funk GC Zimmermann H Exadaktylos AK Lindner G Characteristics symptoms and outcome of severe dysnatremias present on hospital admission Am J Med 2012 125 1125 e1 1125 e7 11 Arieff AI Llach F Massry SG Neurological manifestations and morbidity of hyponatremia correlation with brain water and electrolytes Medicine Baltimore 1976 55 121 9 12 Milionis HJ Liamis GL Elisaf MS The hyponatremic patient a systematic approach to laboratory diagnosis CMAJ2002 166 1056 62 13 Ho
11. 55 o gt 45 FE cido rico lt 12 gt 12 Complementarios cido rico gt 4 mg dL lt 4 mg dL BUN gt 10 mg dL lt 10 mg dL Si CrU CrS mayor a 140 oligouria pacientes con hipovolemia y oliguria tienen sodio urinario mayor a 30 mEq L por lo que pacientes con oliguria deben ser reconocidos mediante la determinaci n de ndice creatinina urinaria plasm tica en muestra de orina aislada CrU CrS mayor a 140 puesto que los l mites para discriminaci n del FENa deben ser adaptados a lt 0 15 para sugerir hipovolemia Por otro parte un FENa lt 0 5 no descarta un estado euvol mico ya que se ha observado que hasta el 40 de los pacientes con SIHAD cursan con depleci n de sal y se presentan con FENa sugerentes de hipovolemia FENa lt 0 5 Sin embargo la determinacion de sodio urinario y FENa tienen utilidad limitada en pacientes con uso de diur ticos por el incremento de la excreci n de sodio renal en un contexto ideal es preferible el empleo de ndices urinarios como FE urea y FE cido rico que no son modificados con el uso previo de diur ticos En la tabla 3 se muestra el comportamiento de los ndices urinarios en estados cl nicos de hipovolemia y euvolemia b Prueba soluci n salina En algunos pacientes la prueba de soluci n salina isot nica es til en la determinaci n de la causa precisa de hipovolemia Los reg menes sugeridos con soluci n salina isot nica 0 9 2 000 ml para 24 hrs 83 mL
12. 9 403 23 Overgaard Steensen C Ring T Clinical review practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients Crit Care 2013 317 206 24 Hoorn EJ Lindemans J Zietse R Development of severe hyponatraemia in hospitalized patients treatment related risk factors and inadequate management Nephrol Dial Transplant 2006 21 70 6 25 Hariprasad MK Eisinger RP Nadler IM Padmanabhan CS Nidus BD Hyponatremia in psychogenic polydipsia Arch Intern Med 1980 140 1639 42 26 Thaler SM Teitelbaum I Berl T Beer potomania in non beer drinkers effect of low dietary solute intake Am J Kidney Dis 1998 31 1028 31 27 Hoorn EJ Zietse R Hyponatremia revisited translating physiology to practice Nephron Physiol 2008 108 46 59 28 Miles BE Paton A De Wardener HE Maximum urine concentration Br Med J 1954 2 901 5 29 Liamis G Mitrogianni Z Liberopoulos EN Tsimihodimos V Elisaf M Electrolyte disturbances in patients with hyponatremia Intern Med 2007 46 685 90 30 Ellison DH Berl T Clinical practice The syndrome of inappropriate antidiuresis N Engl J Med 2007 356 2064 72 31 Maesaka JK Imbriano LJ Ali NM Ilamathi E Is it cerebral or renal salt wasting Kidney Int 2009 76 934 8 32 Bitew S Imbriano L Miyawaki N Fishbane S Maesaka JK More on renal salt wasting without cerebral disease response to saline infusion Clin J Am Soc Nephrol 2009 4 309 15 33 Warner MH Holding S Kilpa
13. L h 0 25 0 5 ml kg h puede ser usada en pacientes con hiponatremia cr nica sin deterioro neurol gico grave La administraci n de grandes vol menes de soluci n isot nica puede sobrecorregir en mayor medida que vol menes menores de soluci n salina hipert nica Monitorizaci n Los electr litos en sangre se deben monitorizar cada 4 6 horas durante la infusi n de soluci n salina y monitorizar el gasto urinario Descontinuando la infusi n cuando los niveles hayan aumentado 4 6 mEq L o si emerge diuresis acuosa Definida esta ltima como un aumento de la diuresis mayor a 100 mL h y osmolalidad urinaria menor a 200 mOsm kg H O o una tira reactiva con densidad urinaria 1 000 1 005 Al presentar una diuresis acuosa excesiva se debe anticipar la elevaci n del sodio plasm tico y prever una sobrecorrecci n Disminuci n del agua corporal total Restricci n de agua Esta debe ser una recomendaci n general en todos los pacientes con hiponatremia se recomienda la restricci n de 500 ml d a menos que el volumen urinario en 24 hrs Tiene la finalidad de crear un balance negativo de agua produciendo una estabilidad del sodio y una posterior correcci n La restricci n por si misma incrementara el sodio plasm tico 1 2 mEq L en 24 horas por lo que no es apropiada como tratamiento nico y debe ser asociada con la administraci n de soluci n salina y o uso de diur ticos de asa para promover la acuaresis Los predictores de falla
14. Revista M d ICQ 2015 5 3 141 150pp M Publicado en l nea 01 de febrero 2015 www revistamedicamd com Hiponatremia abordaje diagn stico y tratamiento Jim nez Vega Aldo Rodrigo Carrillo P rez Diego Luis y Carrillo Maravilla Eduardo Autor para correspondencia Eduardo Carrillo Maravilla Departamento de Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Domicilio Vasco de Quiroga 15 Colonia Secci n XVI Tlalpan C P 14000 M xico D F Contacto al correo electr nico carrillomaravillaeduardo gmail com Palabras clave Brecha osmolar hipovolemia osmolalidad s ndrome de secreci n inapropiada de hormona antidiur tica SIHAD sodio soluci n salina hipert nica vasopresina Keywords Hypertonic saline solution hypovolemia osmolality osmolal gap sodium syndrome of inappropriate antidiuretic hormone SIADH vasopressin REVISTA MEDICA MD A o 6 n mero 2 noviembre enero 2015 es una publicaci n trimestral editada por Roberto Miranda De La Torre Sierra Grande 1562 Col Independencia Guadalajara Jalisco C P 44340 www revistamedicamd com md revistamedica gmail com Editor responsable Javier Soto Vargas Reservas de Derecho al Uso Exclusivo No 04 2013 091114361800 203 ISSN 2007 2953 Licitud de T tulo y Licitud de Contenido en Tr mite Responsable de la ltima actualizaci n de este n mero Comit Editorial de la Revista M dica MD Sierra Grande 1562 Col Independenc
15. a Tabla 4 Tratamiento de la hiponatremia Tratamiento Mecanismo Ventajas Desventajas Modo de empleo CUPE mL dia PERT e Efectivo bajo costo gt 1 lt 500 Restricci n agua Disminuci n ingesta agua Lento poco apego 1 500 700 lt l lt 1000 NaCl VO Aporte de sodio Na Efectivo bajo costo Tolerancia carga tabletas 1 gc 8 hrs Soluci n salina 0 9 Aporte de sodio Na Efectivo bajo costo Sobrecorrecci n desalinizaci n 0 5 1 mL kg h correcci n hipovolemia Soluci n salina 3 Aporte de sodio Na agua Disminuci n de OsmU Diur ticos de asa a excreci n agua libre Vaptanos Excreci n de agua libre Excreci n de agua libre y Urea e reabsorci n de sodio pasiva con secreci n de vasopresina de forma apropiada por disminuci n del VAEC es posible inhibir su secreci n al restaurar el estado de volemia En los pacientes con SIHAD con osmolalidad urinaria lt 530 mOsm kg puede haber una correcci n del sodio en sangre con la administraci n de 2 000m1 de soluci n isot nica en 24 horas En cambio en la mayor a de los pacientes con SIHAD y osmolalidad urinaria mayor gt 530 mOsm kg el sodio plasm tico puede por el contrario disminuir por fen meno de desalinizaci n Es decir la respuesta a soluci n salina puede ser predicha por la osmolalidad urinaria y no siempre por su etiolog a Por lo tanto la administraci n de soluci n salina puede ser til para correcci n de la hiponatremia en pacientes
16. agua libre e hiponatremia En la tabla 2 se muestran las m ltiples causas de SIHAD Antes de considerarse SIHAD se deben excluir m ltiples entidades particularmente el empleo de medicamentos diur ticos tiaz dicos examen f sico edema en insuficiencia cardiaca y cirrosis hep tica cuadro cl nico ri n perdedor de sal en hemorragia subaracnoidea sintomatolog a v mito diarrea y pruebas de laboratorio hipocortisolismo en insuficiencia suprarrenal e hipopituitarismo hipotiroidismo grave Los criterios diagn sticos para establecer SIHAD se muestran en el cuadro 3 a Diferenciaci n de s ndrome de secreci n inapropiada de hormona antidiur tica SIHAD e hipovolemia En pacientes con ausencia de empleo de diur ticos la determinaci n de sodio urinario NaU en muestra aislada y fracci n excretada de sodio FENa puede orientar al diagn stico hipovolemia lt 30 mEq L o FENa lt 0 5 sin embargo algunos pacientes particularmente adultos mayores no es infrecuente observar concentraciones de sodio urinario tan altas como 50 0 60 mEq L mientras cursan con estados de hipovolemia debido a una adaptaci n m s lenta de la reabsorci n de sodio Por otro lado hasta el 30 de los Hiponatremia Tabla 3 Diferenciaci n de estados de hipovolemia vs euvolemia Par metro de Hipovolemia Euvolemia laboratorio Definitivos FENa lt 0 5 o lt 0 15 gt 0 5 o gt 0 15 FEurea lt 55 o lt 45 gt
17. ardiorrespiratorio somnolencia Hipervolemia lt 125 mEq L profunda convulsiones coma Glasgow lt 8 MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 gt 143 Jim nez Vega y cols Trastornos asociados con excrecion renal de agua libre alterada presencia de actividad de vasopresina Depleci n del volumen arterial efectivo circulante P rdidas extrarrenales Gastrointestinales v mito diarrea P rdidas al tercer espacio quemaduras ileo pancreatitis peritonitis P rdidas renales Diur ticos tiazidas diur ticos de asa Diuresis osm tica glucosa manitol urea Enfermedades renales ri n perdedor de sal tubulopatias hereditarias o post quimioterapia enfermedad qu stica medular renal Estados edematosos insuficiencia cardiaca congestiva cirrosis hep tica sindrome nefr tico Exceso de vasopresina S ndrome de secreci n inapropiada de hormona antidiur tica SIHAD insuficiencia suprarrenal hipotiroidismo Trastornos asociados con excreci n renal de agua libre normal ausencia de actividad de vasopresina Polidipsia primaria Dieta baja en solutos Enfermedad renal cr nica Sindrome de reset osmostato Trastornos asociados con pseudohiponatremia Hiperlipidemia triglic ridos gt 1 500 mg dL Hiperproteinemia prote nas totales gt 10 g dL Tratamiento coninmunoglobulina s ntomas relativamente leves a pesar de alcanzar grados equivalentes de hipoosmolalidad por
18. arterial efectivo circulante VAEC o Hiponatremia hate Na i K i ai ACT Figura 1 La patog nesis de la hiponatremia se deriva de la f rmula de Edelman La hiponatremia hipot nica representa un exceso de agua en relaci n a las reservas de sodio y potasio corporales En este contexto los pacientes pueden tener sodio intercambiable Na i disminuido normal o aumentado potasio intercambiable K i disminuido o normal agua corporal total ACT disminuida normal o aumentada inapropiadamente por est mulos como n usea dolor estr s f rmacos neoplasias enfermedades pulmonares y del sistema nervioso central La hiponatremia es un estado patol gico en el cual la respuesta primaria ser a un aumento en la excreci n de agua En estados en los que coexiste hiponatremia estado hipoosmolar y una disminuci n del VAEC la respuesta esperada ser a una supresi n de vasopresina en relaci n a hipoosmolalidad lt 280 mOsm kg y una secreci n de vasopresina en respuesta al VAEC disminuido Sin embargo el organismo sacrifica osmolalidad por perfusi n siendo una respuesta adaptativa de supervivencia motivo por lo cual se genera y mantiene la hiponatremia en estados de depleci n de VAEC hipovolemia cirrosis insuficiencia cardiaca Clasificaci n La hiponatremia puede ser clasificada con base a diferentes par metros tabla 1 Estos incluyen la concentraci n de sodio en sangre tiempo de desarrollo gravedad de los s nto
19. atremia Am J Kidney Dis 2013 61 571 8 61 Sterns RH Hix JK Overcorrection of hyponatremia isa medical emergency Kidney Int 2009 76 587 9 MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 150
20. ayor que la osmolalidad plasm tica implica la mayor a de las veces la presencia del efecto de vasopresina con ausencia de acuaresis incapacidad para la excreci n renal de agua libre ya sea apropiada o inapropiada por lo que ser necesario continuar abordaje diagn stico Cuarto paso Valorar volumen arterial efectivo circulante VAEC La mayor a de los estados hiponatr micos cursan con actividad de vasopresina osmolalidad urinaria mayor a 100 mOsm kg H O porlo que el siguiente paso es enfocarse en la b squeda exhaustiva de una causa de secreci n apropiada no osmolar de vasopresina mediante una evaluaci n cuidadosa de la historia cl nica diarrea v mito sed medicamentos informes de enfermer a peso diario ingresos y egresos y Tabla 2 Causas de SIHAD Tumores Trastornos del SNC Medicamentos Trastornos pulmonares Miscel neos Extra tor cicos Infecci n Antidepresivos Insuficiencia respiratoria Cirug a Carcinomas Meningitis Tric clicos ISRS IMAO aguda con empleo de gastrointestinales encefalitis absceso presi n positiva Dolor genitourinarios cerebral Antiepil pticos sarcomas Carbamazepina valproato Infecciones Estr s Hemorragia y masas lamotrigina Tuberculosis neumon a Mediastinales Hemorragia N usea Linfoma timoma subaracnoidea Analg sicos Asma EPOC hematoma subdural AINE s opi ceos Ejercicio extremo Pulmonares EVC tumores Fibrosis qu stica Carcinoma de cerebrales Antineopl sicos Infec
21. cci n de edema cerebral Corregir hiponatremia y Soluci n salina hipert nica prevenir complicaciones NI Iniciar abordaje diagn stico y Osmolalidad urinaria w er Ausencia de vasopresina Presencia de vasopresina lt 100 mOsm kg gt 100 mOsm kg Polidipsia primaria Dieta baja en solutos Enfermedad renal Volumen Arterial Efectivo Circulante PI er cr nica Bajo Normal SIHAD Hipocortisolismo Volumen extracelular E st Hipotiroidismo RR Mi EN F rmacos Disminuido Incrementado Diarrea Estados edematosos Diur ticos Insuficiencia cardiaca Deficiencia de Cirrosis hepatica mineralocorticoides S ndrome nefr tico Ri n perdedor de sal Figura 2 Algoritmo diagn stico de hiponatremia WO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 144 Jim nez Vega y cols Cuadro 2 Pasos para el calculo dela brecha osmolal mg dL Otra circunstancia de hiponatremia hiperosmolar es la ingesti n de toxinas de bajo peso molecular como el alcohol metanol y etilenglicol En estas circunstancias la osmolalidad medida es casi mayor de 300 mOsm kg H O Segundo paso Considerar hiponatremia aguda y sintom tica Una vez confirmado el estado de hipotonicidad el siguiente paso es evaluar al paciente ante la presencia de signos o s ntomas de edema cerebral v mito deterioro respiratorio somnolencia profunda crisis convulsivas o estado de coma que obliguen a iniciar tratamiento oportuno con soluci
22. ci n por VIH c lulas peque as Vincristina ciclofosfamida cisplatino Otros metotrexate Porfiria aguda intermitente Psicosis aguda hidrocefalia Antipsic ticos Idiop tico enfermedades Fenotiazinas butirofenonas desmielinizantes e inflamatorias Antidiab ticos Clorpropamida tolbutamida An logos de vasopresina Desmopresina oxitocina terlipresina vasopresina Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina Inhibidores de la monoamino oxidasa MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 145 Jim nez Vega y cols Cuadro 3 Criterios diagn sticos de SIHAD Osm osmolalidad OSMu osmolalidad urinaria FENa fracci n excretada de sodio FEurea fracci n excretada de urea examen f sico ortostatismo ingurgitaci n yugular edema perif rico ascitis Sin embargo el problema diagn stico consiste en diferenciar cl nicamente a los pacientes con hipovolemia secreci n apropiada de vasopresina de pacientes con euvolemia secreci n inapropiada de vasopresina ya que aproximadamente el 50 de los pacientes con disminuci n de volumen extracelular o hipovolemia no son detectados por historia cl nica o examen f sico El s ndrome de secreci n inapropiada de hormona antidiur tica SIHAD es la causa m s frecuente de hiponatremia hipoosmolar y se caracteriza por liberaci n no fisiol gica inapropiada de vasopresina que conlleva a disminuci n en la excreci n de
23. damned if we do and damned if we don t Kidney Int 1990 37 1006 18 41 Ayus JC Krothapalli RK Arieff AI Treatment of symptomatic hyponatremia and its relation to brain damage A prospective study N Engl J Med 1987 317 1190 5 42 Moritz ML Ayus JC 100 cc 3 sodium chloride bolus a novel treatment for hyponatremic encephalopathy Metab Brain Dis 2010 25 91 6 43 Adrogu HJ Madias NE The challenge of hyponatremia J Am Soc Nephrol 2012 23 1140 8 44 Musch W Decaux G Treating the syndrome of inappropriate ADH secretion with isotonic saline QJM 1998 91 749 53 45 Decaux G Musch W Soupart A Hyponatremia terminology and more CMAJ 2004 170 1892 3 46 Steele A Gowrishankar M Abrahamson S Mazer CD Feldman RD Halperin ML Postoperative hyponatremia despite near isotonic saline infusion a phenomenon of desalination Ann Intern Med 1997 126 20 5 47 Mohmand HK Issa D Ahmad Z Cappuccio JD Kouides RW Sterns RH Hypertonic saline for hyponatremia risk of inadvertent overcorrection Clin J Am Soc Nephrol 2007 2 1110 7 48 Verbalis JG Goldsmith SR Greenberg A et al Diagnosis evaluation and treatment of hyponatremia expert panel recommendations Am J Med 2013 126 S1 42 49 Decaux G Waterlot Y Genette F Mockel J Treatment of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone with furosemide N Engl J Med 1981 304 329 30 50 Moritz ML Ayus JC Management of hyponatremia in various clinical
24. droelectrol tico Palabras clave Brecha osmolar hipovolemia osmolalidad s ndrome de secreci n inapropiada de hormona antidiur tica SIHAD sodio soluci n salina hipert nica vasopresina Hyponatremia diagnostic approach and treatment Abstract Hyponatremia is the most common electrolyte disturbance in clinical scenarios The etiology of this condition is multifactorial and is caused by an alteration in the water excretion due to high levels of vasopressin and free water ingestion Vasopressin levels increases in various scenarios like inappropriate antidiuretic hormone secretion syndrome effective circulating volume depletion postsurgical states central nervous system alterations and trauma This condition may explain a variety of clinical syndromes that range from mild to severe and even mortal conditions Treatment must be given before investigating the main cause in the presence of signs and symptoms of hyponatremic encephalopathy This review emphasizes the importance of systematic approach based on laboratory tests osmolal gap urinary a Departamento de Nefrolog a y osmolality urinary sodium uric acid urea and sodium excretion fraction These tests are of extreme importance to Metabolismo Mineral Instituto Jgssif treat and correct appropriately the different entities associated to hyponatremia Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Ciudad 7 Pe oe dia Key words Hypertonic saline solutio
25. i n entre Na y K Por cada mmol de potasio K a adido se espera un aumento en un mmol de Na Por lo tanto el potasio corrige efectivamente la hiponatremia sin importar la causa de depleci n del potasio Por otro lado la disminuci n del agua corporal total ya sea con la restricci n h drica o promoviendo la acuaresis Esta ltima puede ocurrir al eliminar la causa subyacente que promueve la secreci n de vasopresina hipovolemia SIHAD Otras formas consisten en administrar diur ticos de asa los cuales promueven acuaresis o utilizar antagonistas de vasopresina vaptanos Estas formas de correcci n pueden ser planeadas de forma simult nea teniendo en cuenta los puntos anteriores de una correcci n adecuada En el tabla 5 se resumen el mecanismo de acci n ventajas desventajas y modo de empleo de las diferentes modalidades de tratamiento de hiponatremia Aporte de sodio Cloruro de sodio En pacientes con hiponatremia cr nica se recomienda asegurar el aporte m nimo de 5 g d de cloruro de sodio NaCl v a oral Esto puede ser con tabletas de sal 1 g cada 8 horas o media cucharada cada 8 horas m s el aporte de la dieta Soluci n salina al 0 9 El r gimen recomendado es de 0 5 1 mL kg h monitorizando la respuesta midiendo sodio en sangre FENa osmolalidad urinaria y diuresis En pacientes MO Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 147 Jim nez Vega y cols Hiponatremi
26. ia Guadalajara Jalisco C P 44340 Fecha de ltima modificaci n 31 de enero de 2015 Revista M dica o 7 o er Y Art culo de revisi n Hiponatremia abordaje diagn stico y tratamiento Jim nez Vega AR Carrillo P rez DL Carrillo Maravilla E Resumen La hiponatremia es la principal alteraci n electrolitica observada en la pr ctica clinica es de etiolog a multifactorial y resultado de una alteraci n en la excreci n de agua por niveles elevados de vasopresina en combinaci n con ingesta de agua libre La vasopresina se incrementa por diversas condiciones cl nicas frecuentes como la secreci n inadecuada de hormona antidiur tica estados de depleci n del volumen arterial efectivo circulante estados postoperatorios trastornos del sistema nervioso central y trauma Esta condici n puede explicar una gran variedad de s ntomas cl nicos desde leves a graves e incluso mortales La presencia de signos o s ntomas de encefalopat a hiponatr mica obligan a tratamiento previo al diagn stico etiol gico Esta revisi n enfatiza el abordaje diagn stico sistematizado basado en pruebas de laboratorio c lculo de brecha osmolal osmolaridad urinaria sodio urinario fracci n excretada de sodio urea y cido rico tiles en la diferenciaci n de los diferentes tipos de hiponatremia modalidades de tratamiento y m todos de correcci n apropiados en las diferentes entidades que cursan con este frecuente desequilibrio hi
27. ia osmolalidad lt 280 mOsm kg La diferencia entre la osmolalidad plasm tica medida y calculada mayor a 10 mOsm kg H O sugiere la presencia de una brecha osmolal En el cuadro 2 se muestran los pasos para la evaluaci n de la osmolalidad en sangre Cuando la determinaci n de la osmolalidad no es posible puede confirmarse la hipotonicidad de la hiponatremia mediante gasometr a m todo de electrodo ion selectivo de potenciometria directa Este paso permite la exclusi n de hiponatremia isosmolar pseudohiponatremia que a n se continua observando en la actualidad con el uso de m todos ion selectivo de potenciometria indirecta donde la muestra sangu nea es diluida y una constante de disociaci n entre el agua y la fase s lida del suero es asumida para el c lculo del sodio y la exclusi n de hiponatremia hiperosmolar traslocacional esta ltima causada por un incremento en la concentraci n de un soluto glucosa manitol glicina medios de contraste En el caso de hiponatremia inducida por hiperglucemia el factor de correcci n m s apropiado de la disminuci n de concentraci n de sodio es de 2 4 mEq L por cada 100 mg dL de elevaci n de glucosa por arriba de 100 Osmolalidad s rica y Gasometr a 0 Excluir o corregir hiponatremia Pseudohiponatremia c lculo de no hipot nica Hiponatremia por brecha osmolal 4 hiperglucemia Hiponatremia hipot nica lt 280 mOsm kg v Aguda y sintom tica Si eae ee No Corre
28. mas osmolalidad plasm tica y estado de volumen Manifestaciones cl nicas La hiponatremia est asociada a un amplio espectro de manifestaciones neurol gicas que van desde s ntomas leves como alteraciones en la marcha deterioro cognitivo ca das moderadas con s ntomas no espec ficos n usea cefalea confusi n graves con d ficits m s significativos desorientaci n obnubilaci n d ficits neurol gicos focales convulsiones Los sintomas graves no ocurren generalmente sino hasta alcanzar cifras de sodio menores a 125 mEq L sin embargo el factor mas importante para el desarrollo de sintomas es la velocidad de instauraci n aguda o cr nica el desarrollo r pido es frecuentemente asociado a s ntomas neurol gicos graves encefalopat a hiponatr mica mientras el desarrollo gradual durante d as a semanas es com nmente asociado con Tabla 1 Clasificaci n de la hiponatremia i i p igs Estado d Concentraci n de Tiempo d Gravedad de los s ntomas Osmolalidad plasm tica AGO sodio plasm tico desarrollo volumen Leve Aguda Leve o asintom tica No hipot nica om Hipovolemia 135 130 mEq L lt 48 horas ca das deterioro cognitivo hiperosmolares isosmolares E Pe Hipot nica Moderada Cr nica Moderadamente sintom tica edad de sendas Budi 129 125 mEq L gt 48 horas Nausea confusion cefalea ho p con actividad de vasopresina Gravemente sintom tica Profunda V mito deterioro c
29. mecanismos de adaptaci n cerebral Abordaje diagn stico etiol gico La etiolog a de la hiponatremia puede dividirse de acuerdo al estado de osmolalidad en causas de hiponatremia no hipot nica hiperosmolares e isosmolares e hiponatremia hipot nica dilucional y esta ltima se puede subclasificar con base a la actividad de vasopresina presencia o ausencia y estado de volumen extracelular disminuido normal o aumentado En el cuadro 1 se muestran las principales causas de hiponatremia Se recomienda iniciar un abordaje diagn stico sistematizado basado en osmolalidad urinaria y sodio urinario sobre el estado de volumen extracelular como es sugerido por muchos algoritmos puesto que puede ser f cilmente mal clasificada y se ha observado el rendimiento diagn stico de m dicos en entrenamiento que es incluso mejor en comparaci n con m dicos experimentados Esto es debido a que la evaluaci n cl nica del estado de volumen extracelular tiene baja sensibilidad 50 80 y especificidad 30 50 Evaluaci n El abordaje cl nico sugerido de un paciente con hiponatremia es mostrado en la figura 2 Primer paso C lculo de la brecha osmolal mediante la medici n y c lculo de la osmolalidad plasm tica Si la diferencia entre la osmolalidad medida y calculada es Hiponatremia menor a 10 mOsm kg H O se excluyen causas no hipot nicas hiperosmolares eisosmolares confirmando la hipotonicidad de la hiponatrem
30. n hypovolemia osmolality osmolal gap sodium syndrome of Instituto Nacional de Ciencias inappropriate antidiuretic hormone SIADH vasopressin M dicas y Nutrici n Salvador Zubiran Ciudad de M xico Autor paracorrespondencia Eduardo Carrillo Maravilla Departamento de Medicina Interna Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Domicilio Vasco de Quiroga 15 Colonia Secci n XVI Tlalpan C P 14000 M xico D F Contacto al correo electr nico carrillomaravillaeduardoO gmail com MD Revista M dica MD Volumen 6 n mero 2 noviembre enero 2015 142 Jim nez Vega y cols Introduccion La hiponatremia es la alteraci n cl nica caracterizada por concentraciones de sodio en sangre menores a 135 mEq L Es el trastorno electrol tico m s frecuentemente encontrado en la pr ctica cl nica puede ocurrir hasta en uno de cada tres pacientes hospitalizados Sin embargo la prevalencia de hiponatremia depende de la poblaci n de pacientes estudiada alrededor de 7 en pacientes ambulatorios 38 en pacientes hospitalizados de forma aguda y tan altas como 53 entre pacientes geri tricos institucionalizados La hiponatremia es un predictor de mortalidad en la poblaci n general y enfermedades comunes como insuficiencia cardiaca cirrosis enfermedad renal cr nica infarto al miocardio enfermedad tromboemb lica y neumon a Puede explicar una gran variedad de s ntomas cl nico
31. orn EJ Halperin ML Zietse R Diagnostic approach to a patient with hyponatraemia traditional versus physiology based options QJM 2005 98 529 40 14 Fenske W Maier SK Blechschmidt A Allolio B St rk S Utility and limitations of the traditional diagnostic approach to hyponatremia a diagnostic study Am JMed2010 123 652 7 15 Chung HM Kluge R Schrier RW Anderson RJ Clinical assessment of extracellular fluid volume in hyponatremia Am J Med 1987 83 905 8 16 Musch W Thimpont J Vandervelde D Verhaeverbeke I Berghmans T Decaux G Combined fractional excretion of sodium and urea better predicts response to saline in hyponatremia than do usual clinical and biochemical parameters Am J Med 1995 99 348 55 17 McGee S Abernethy WB 3rd Simel DL The rational clinical examination Is this patient hypovolemic JAMA 1999 281 1022 9 18 Gennari FJ Current concepts Serum osmolality Uses and limitations N Engl J Med 1984 310 102 5 19 Freda BJ Davidson MB Hall PM Evaluation of N gt hyponatremia a Little physiology goes a long way Cleve Clin J Med 2004 71 639 50 20 Turchin A Seifter JL Seely EW Clinical problem solving Mind the gap N Engl J Med 2003 349 1465 9 21 Fortgens P Pillay TS Pseudohyponatremia revisited a modern day pitfall Arch Pathol Lab Med 2011 135 516 9 22 Hillier TA Abbott RD Barrett EJ Hyponatremia evaluating the correction factor for hyperglycemia Am J Med 1999 106 39
32. ponibilidad costos sobrecorrecci n y efectos adversos hepatotoxicidad Urea Un m todo de aumentar la excreci n de solutos y mejorar la acuaresis es mediante la administraci n de urea Es un r gimen bien tolerado puede ser usado de forma cr nica Tiene una eficacia similar a los vaptanos en pacientes con SIHAD La dosis recomendada es de 0 25 0 50 g kg de urea o 30 g d disuelta en agua o jugo de naranja El problema radica en su disponibilidad ya que debe ser preparado por farmacia Preparaci n 10 g urea 2 g NaHCO 1 5 g cido c trico 200 mg de sucrosa Si la causa no puede ser revertida el tratamiento de mantenimiento en SIHAD puede ser llevado por una de las siguientes medidas o su combinaci n restricci n agua urea NaCl v a oral y furosemida Complicaciones Sobrecorreci n El uso de f rmulas Adrogue Madias ha sido validado en estudios prospectivos Sin embargo debido a que los cambios en las concentraciones de sodio son din micos no se predicen adecuadamente su uso en la pr ctica cl nica ha demostrado la sobrecorrecci n de hasta cinco veces el valor predicho Su utilidad radica en dar un estimado al predecir los cambios del sodio plasm tico ante una intervenci n pudiendo ser de utilidad en la primeras horas de tratamiento sin embargo su empleo no evita la necesidad de una monitorizaci n estrecha S ndrome de desmielinizaci n osm tica SDO El cerebro se adapta o protege
33. s desde leves a graves e inclusos mortales Incluso en pacientes considerados asintom ticos en virtud de una exploraci n neurol gica normal cada vez se observa mayor evidencia que sugiere que la hiponatremia cr nica puede ser responsable de efectos adversos inaparentes como deterioro cognitivo trastornos de la marcha progresi n a osteoporosis e incluso incremento en el riesgo de ca das y fracturas Fisiopatolog a Trastornos del sodio y agua La osmolalidad plasm tica es el principal indicador de la homeostasis del agua corporal total ACT y est determinada en gran medida por las concentraciones de sodio plasm tico Las alteraciones en la concentraci n del sodio plasm tico reflejan un trastorno en el balance de agua corporal total o del sodio y potasio intercambiable como se observa en la f rmula de Edelman figura 1 La hiponatremia por lo general implica un estado de exceso de agua en relaci n al sodio por lo tanto es una alteraci n del balance del agua m s que el propio balance del sodio S lo en algunos casos se debe a depleci n absoluta de sodio corporal total ejemplo nefropatias perdedoras de sal uso de diur ticos e hipovolemia El agua corporal total puede incrementarse como resultado de una ingesta incrementada de agua o disminuci n en la excreci n de agua acuaresis por liberaci n no osm tica de vasopresina la cual puede estar incrementada apropiadamente en casos de disminuci n del volumen
34. trick ES The effect of newly diagnosed hypothyroidism on serum sodium concentrations a retrospective study Clin Endocrinol Oxf 2006 64 598 9 34 Schwartz WB Bennett W Curelop S Bartter FC A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antidiuretic hormone Am J Med 1957 23 529 42 35 Musch W Decaux G Utility and limitations of biochemical parameters in the evaluation of hyponatremia in the elderly Int Urol Nephrol 2001 32 475 93 36 Musch W Hedeshi A Decaux G Low sodium excretion in SIADH patients with low diuresis Nephron Physiol 2004 96 P11 8 37 Decaux G Musch W Clinical laboratory evaluation of the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone Clin J Am Soc Nephrol 2008 3 1175 84 38 Fenske W St rk S Koschker AC Blechschmidt A Lorenz D Wortmann S Allolio B Value of fractional uric acid excretion in differential diagnosis of hyponatremic patients on diuretics J Clin Endocrinol Metab 2008 93 2991 7 39 Beck LH Hypouricemia in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone N Engl J Med 1979 301 528 30 Hiponatremia correcta es posible en la mayoria de los casos mediante un abordaje diagn stico sistematizado que repercutir en ofrecer un tratamiento apropiado con la finalidad de mejorar los desenlaces cl nicos de pacientes que cursan con esta alteraci n hidroelectrol tica 40 Berl T Treating hyponatremia
35. zidas debido a una disminuci n de la masa muscular con cierto grado de hipovolemia secreci n apropiada vasopresina e hipocalemia secundaria al propio diur tico Otra situaci n se observa en pacientes con insuficiencia adrenal con secreci n de vasopresina apropiada a consecuencia de la deficiencia de cortisol e hipovolemia Por ltimo los pacientes con SIHAD con una causa reversible uso de desmopresina estr s ansiedad nausea dolor al retirarla causa desarrollan acuaresis Desmopresina Puede valorarse su uso en pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de SDO o en aquellos con acuaresis excesiva El uso de desmopresina como medida preventiva de sobrecorrecci n inadvertida puede ser utilizada a dosis de 2 mcg parenteral cada 6 8 horas una vez que se ha alcanzado el l mite terap utico de correcci n del sodio plasm tico 6 8 mmol L o cuando inicia la diuresis acuosa gt 100 mL h y OsmU lt 200 o densidad urinaria lt 1 005 Tendr el fin de mantener una anti diuresis m xima estabilizando la concentraci n de sodio plasm tico En el caso de hiponatremia profunda Na lt 125 mEq L cr nica con alto riesgo de sobrecorrecci n se sugiere administrar desmopresina 1 2 mcg IV o SC cada 8 horas por 24 48 horas y con infusi n de soluci n salina hipert nica al 3 entre 5 10mL h con una correcci n controlada del sodio ensangre Soluci n glucosada al 5 Se ha descrito el uso de soluci n glucosada al 5
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