Determinación del perfil hemodinámico en los
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1. 56 60 est mulo para mejorar continuamente los cuidados creando precedentes para evaluaciones posteriores El monitoreo hemodin mico invasivo es una t c nica esencial en la evaluaci n del paciente grave mente enfermo cuando se realiza correctamente ayuda en la identificaci n precoz de situaciones que amenazan la vida ya que permite la valoraci n de la respuesta inmediata del paciente al tratamiento La preocupaci n por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio ejercicio m dico en contramos su origen en papiros egipcios en el C di go de Hammurabi o en el tratado La Ley de Hip crates en todos los casos buscar lo mejor para el pa ciente es la esencia del ejercicio de la medicina apareciendo el inseparable binomio Etica y Calidad Juran y Deming introdujeron los conceptos de cali dad en Jap n llevando sta la idea de la inspecci n de calidad como estrategia que influir a en la toma de decisiones en toda organizaci n Philip Crosby relacion la calidad con el costo e identific dos tipos de costos de calidad el costo de cumplimiento hacer lo bien a la primera vez y el costo de incumplimien to hacerlo mal y tener que arreglarlo Las nuevas tendencias en calidad asistencial se enmarcan den tro de la mejora continua pretenden identificar oportunidades de mejora utilizando como herra mientas fundamentalmente la reingenier a de proce sos m todo que consiste en la revisi n2. Crosby P Calidad sin l grimas 9 ed M xico Continental 1987 Cummins R Reanimaci n Cardiopulmonar Avanzada Ame rican Heart Association 1999 Compa a GE Manual del operador Solar 8000M monitor de paciente versi n 3 del software 2000701 087 Leyva J Manual de urgencias cardiovasculares M xico Ins tituto Nacional de Cardiolog a McGraw Hill Interamerica na 1990 Lizardi P Procedimientos en el paciente cr tico 2a ed M xi co 1996 Munich L M s all de la excelencia y de la calidad total M xico Trillas 1992
3. bito dorsal 8 Registra presiones antes de tomar el GC 12 Inyecta la soluci n en un tiempo de 2 a 5 seg 13 Realiza el procedimiento en tres ocasiones consecutivas Fuente C dulas de auditor a aplicadas por los investigadores 10 Inyecta el volumen de soluci n programado 11 Inyecta la soluci n a la temperatura programada Figura 3 ndice de eficiencia por acti vidad en la medici n del perfil hemodi n mico Hern ndez SA y cols Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos 60 Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica 2004 12 2 56 60 necesarias donde el resultado no es alterado por la omisi n de stas pero que son consideradas univer sales para todo procedimiento El valor total a obte ner en la c dula es de 29 puntos Cuadro I y se vali d mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0 6 aplic ndola al personal de enfermer a que en el d a y hora programados se encontraban realizando el procedimiento obteniendo un total de 292 casos en un per odo de tres meses la determinaci n del est ndar se realiz clasificando el nivel de cumpli miento de la siguiente manera cumplimiento exce lente es el que obtiene de 91 al 100 cumplimiento aceptable del 85 al 90 cumplimiento parcial del 75 al 84 cumplimiento m nimo de 70 al 74 y no aceptable cuando no se cumplen la mayor a de los requisitos del procedimiento quedando por abajo del 70 de acuerdo a la e
4. las unidades de cuidados intensivos del INCICH para ello se ela bor un instrumento exprofeso de 16 variables se asign un valor ponderado de tres puntos a las acti vidades cr ticas las cuales tienen repercusi n direc ta en los resultados del perfil hemodin mico dos a las indispensables las cuales pueden tolerar una in terpretaci n err nea de los resultados y uno a las 33 Eficiencia 67 Deficiencia Fuente C dulas de auditor a aplicadas por los investigadores Figura 1 ndice de eficiencia global en la medici n del perfil hemodin mico 0 l y W NN Necesaria Indispensables Cr ticas 44 92 73 48 81 28 Fuente C dulas de auditor a aplicadas por los investigadores Figura 2 ndice de eficiencia por tipo de actividad en la medici n del perfil hemodin mico 100 80 60 40 20 0 T T Y T T T T T T T T Y 1i 2 3 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Necesarias Indispensables Cr ticas 1 Informa al paciente del 3 Verifica posici n del 6 Verifica la procedimiento cat ter en placa de RX programaci n del 2 Se lava las manos 5 Calibra el transductor monitor 4 Cambia la jeringa del transductor al iniciar el turno 9 Utiliza una jeringa por cada toma de GC 14 Coloca al paciente en posici n c moda 7 Coloca al paciente en dec
5. mico po niendo nfasis en aquellas actividades con menor porcentaje de eficiencia alcanzado La propuesta de las estrategias de mejora incluye implementar sesio nes programadas en los diferentes turnos as como la distribuci n de tr pticos con la log stica del proce so e inclusi n del est ndar de desarrollo del proceso en la carpeta de indicadores de calidad Es de suma importancia aplicar observaciones en per odos pos teriores que indiquen una mejor a en la toma del perfil hemodin mico el cual influye de manera pre ponderante en la evoluci n del paciente cardiovas cular en estado cr tico REFERENCIAS 1 Waller J et al Manual de administraci n de la calidad ISO 9000 M xico Panorama 1995 2 Mira JJ La gesti n de la calidad orientada hacia el cliente Alicante Curso UIMP 1998 3 Ishikawa Kauro Qu es el control total de calidad Colom bia Norma 1994 4 Huber D Liderazgo y administraci n en Enfermer a M xi co McGraw Hill 1996 5 A orve GA Reyes GA Lop z LMR Jasso SME Mart nez FL Pichardo YCMC Determinaci n del ndice de eficiencia en el proceso de esterilizaci n con vapor Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica 2002 10 2 54 6 Guadalajara JF Cardiolog a 5 ed M xico M ndez 1997 BIBLIOGRAF A Atkinson JO Lucy T cnicas de quir fano M xico McGraw Hill 1994 Canobbio M Trastornos cardiovasculares Barcelona Espa a Doyma 1993
6. modificada por Hamilton en 1932 en donde una sustancia medible es inyectada dentro de la circulaci n y la concentraci n de esta sustancia en el torrente sangu neo es detectada en la circulaci n posterior del sitio de inyecci n el indicador se mezcla con la sangre y de este modo se diluye el grado de di luci n es inversamente proporcional al flujo de san gre Una variedad de indicadores pueden ser usados con esta t cnica incluyendo gases tinturas inertes soluci n salina hipert nica y soluci n salina fr a o so luci n de dextrosa Para 1970 Swan y Ganz introdu cen el cat ter tipo bal n dirigido por flujo para la medici n del gasto card aco por termodiluci n y la determinaci n de la presi n pulmonar en cu a ya que el gasto card aco est determinado por el volu men circulante la fuerza de contracci n la frecuen cia card aca y la resistencia al flujo La monitorizaci n hemodin mica es un conjunto de par metros y c lculos que permiten la vigilancia a trav s de la cateterizaci n card aca derecha propor cionando medios directos para la valoraci n de la evo Hern ndez SA y cols Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos 58 Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica 2004 12 2 56 60 luci n del paciente y la respuesta a la administraci n de l quidos y f rmacos En la actualidad la monitori zaci n cardiovascular invasiva es parte integral de los cuidados intensivo
7. Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica Volumen N mero Mayo Agosto 12 Number 2 ngus 2004 Volume Art culo Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos en el Instituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vez Otras secciones de Others sections in este sitio this web site REVISTA MEXICANA DE Enfermer a CARDIOLOGICA Vol 12 N m 2 e Mayo Agosto 2004 pp 56 60 Trabajo de investigaci n Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos en el Instituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vez Alberto Hern ndez Sosa Claudia E Hern ndez Flores Jair Idueta D az Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vez RESUMEN La monitorizaci n hemodin mica es un conjunto de par metros y c lculos que permiten la vigilancia a trav s de la cateterizaci n card aca derecha proporcionando medios directos para la valora ci n de la evoluci n del paciente y la respuesta a la administra ci n de l quidos y f rmacos por lo que el manejo apropiado de los m todos diagn sticos y una intervenci n eficiente son parte fun damental para el desarrollo de una terap utica adecuada Obje tivos Identificar el grado de eficiencia con que realiza el perso nal de enfermer a el procedimiento de medici n del perfil hemo din mico en las unidades de cuidados intensivos Elaborar un est ndar de calidad
8. io Los est n dares de resultado miden los efectos del cuidado en el estado de salud del paciente aunque no distin guen entre la efectividad de una terap utica y la efectividad de la provisi n de servicios asistenciales de calidad por esta raz n se ha debatido sobre que tipo de indicadores proporcionan una mejor medida de la calidad el consenso es que ambos son necesa rios ya que los resultados por s mismos no son una medida directa de la asistencia proporcionada Los est ndares presentan la posibilidad de medir la efec tividad calidad y tiempo destinado a la atenci n Los indicadores pueden ser usados para describir una si tuaci n que existe y medir los cambios o tendencias en un per odo de tiempo Cuando los indicadores se alan que puede haber un rea o proceso susceptible de mejora se efect a el diagn stico de calidad que consiste en comparar el proceso actual con el est n dar para ello se recurre a t cnicas como diagramas de flujo que clarifiquen los diferentes pasos del pro ceso y la participaci n del personal en los mismos Perfil hemodin mico En 1870 Adolfo Fick descri be la primera t cnica para la medici n del gasto car d aco GC en humanos al postular que ste puede ser calculado por la diferencia del contenido de ox ge no venoso mixto el contenido de la sangre arterial y el total de O consumido por el organismo Stewart en 1897 introduce el indicador por t cnica de dilu ci n la cual es
9. ntes de tomar el perfil hemodin mico a nivel del eje flebost tico 2 6 Verifica la programaci n del monitor 3 7 Coloca al paciente en dec bito dorsal o semifowler dependiendo de la patolog a 2 8 Registra presiones sist micas y pulmonares inmediatamente antes o despu s de la toma del GC 2 9 Utiliza una jeringa por cada toma de perfil hemodin mico 1 10 Inyecta el volumen de soluci n de acuerdo a la programaci n del monitor 3 11 Inyecta la soluci n a la temperatura programada en el monitor 3 12 Inyecta la soluci n en un tiempo de 2 a 5 segundos 2 13 Realiza el procedimiento en tres ocasiones consecutivas 2 14 Coloca al paciente en una posici n c moda al terminar el procedimiento 1 15 Calcula los par metros no reportados por el monitor inmediatamente despu s de terminar el procedimiento 1 16 Registra los valores obtenidos en la hoja de perfil hemodin mico 2 Total 29 Nombre del observador Fecha de observaci n Hern ndez SA y cols Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos 59 Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica 2004 12 2 56 60 dad para la medici n del perfil hemodin mico por enfermer a METODOLOG A Se realiz un estudio transversal descriptivo obser vacional para valorar el grado de eficiencia y esta blecer un est ndar en la medici n del perfil hemodi n mico realizado por el personal de enfermer a en el paciente con afecci n cardiovascular en
10. para la medici n del perfil hemodin mico por enfermer a Metodolog a Se elabor un estudio transver sal descriptivo observacional con un instrumento exprofeso de 16 variables con valores ponderados de tres puntos a las activi dades cr ticas dos a las indispensables y uno a las necesarias con un valor total de 29 puntos validada mediante la prueba de Crombach con un alpha de 0 6 aplicado en 292 casos Resulta dos Se obtuvo un ndice de eficiencia global del 70 situ ndose en un est ndar m nimo de cumplimiento as como las activida des indispensables y necesarias con un 73 48 y 44 92 respecti vamente y un 81 28 en las actividades cr ticas Palabras clave Perfil hemodin mico ndice de eficiencia gas to card aco m todos diagn sticos Recibido para publicaci n 1 de junio 2004 Aceptado para publicaci n 18 de junio 2004 Direcci n para correspondencia Alberto Hern ndez Sosa Nogal 20 San Miguel Topilejo Tlalpan M xico D F 58 621 975 58 480 543 hesao Ohotmail com ABSTRACT Hemodynamics monitoring is a group of parameters and calcula tions that allow the watchfulness through the right cardiac cathe terization offering direct means to evaluate the patient s evolution and his her response when facing liquid or drug administration Therefore the proper diagnosis method management and an effi cient intervention are elementary for the development of an accura te therapy Objective To identify
11. s del paciente con o sin cardio pat a que se encuentra cr ticamente enfermo este proceso se considera punto clave para el profesional de la salud ya que es un medio directo para la valora ci n hemodin mica al evaluar la respuesta a cargas de fluidos el uso de drogas vasoactivas y calcular otros par metros hemodin micos es por esto que al evaluar el grado de eficiencia con que el personal de enfermer a realiza tal procedimiento se podr n de tectar aquellas actividades que requieran ser reforza das para dar una mejor calidad de atenci n favore ciendo la recuperaci n del paciente OBJETIVOS Identificar el grado de eficiencia con que realiza el personal de enfermer a el procedimiento de medi ci n del perfil hemodin mico en las unidades de cuidados intensivos Elaborar un est ndar de cali Cuadro I C dula de observaci n Instituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vez Subdirecci n de Enfermer a C dula de auditor a para determinar el ndice de eficiencia en la medici n del perfil hemodin mico Nombre Nivel acad mico Servicio Turno UC T TM TV TN Tiempo de laborar en el servicio a os Clave Se realiza No se realiza No aplica Puntuaci n 1 Informa al paciente sobre el procedimiento 1 2 Se lava las manos antes del procedimiento 1 3 Verifica la posici n del cat ter en la placa de Rx 2 4 Cambia la jeringa del transductor al inicio del turno 1 5 Calibra el transductor a
12. scala de Donabedian modi ficada Los criterios de inclusi n fueron enfermeras que realizaron la medici n del perfil hemodin mico en pacientes con cat ter de flotaci n en las unidades de cuidados intensivos del instituto Se excluyeron a las enfermeras que realizaron la medici n del perfil hemodin mico en pacientes con cat ter de flotaci n pero por computadora de gasto card aco continuo RESULTADOS Se obtuvo un ndice de eficiencia global del 67 4 si tu ndose por debajo del est ndar m nimo de cumpli miento Figura 1 respecto al ndice de eficiencia por tipo de actividad se observa que las actividades necesa rias se encuentran por debajo del 50 de cumplimien to mientras que las indispensables alcanzan el 73 48 situ ndose en un m nimo de cumplimiento y las activi dades cr ticas se encontraron en un 81 28 logrando un ndice de eficiencia parcial Figura 2 En cuanto al ndice de eficiencia por actividad se puede observar que las actividades 1 a la 6 y 13 15 se encuentran por deba jo del 70 del ndice de eficiencia mientras que las ac tividades restantes rebasan el 80 ubic ndose en un ndice de cumplimiento parcial Figura 3 CONCLUSIONES El ndice de eficiencia global alcanzado revela que no se cumple con la mayor a de los requisitos del proce so por lo que es necesario realizar una fase de inter venci n con estrategias de mejora sobre el est ndar del proceso de la toma del perfil hemodin
13. the degree of efficiency carried out by the infirmary personnel when performing the hemodyna mics profile measurement in intensive care units Creating a qua lity standard in order to measure the hemodynamics profile perfor med by infirmary Methodology A transversal descriptive an observational study was carried out with an on purpose tool con sisting of sixteen variables with three point ponderable values with relation to critical activities two of them for the essential ones and the other one for the necessary activities with a total value of 29 points This procedure was validated through the Crombach s test with an alpha of 0 6 applied to 292 cases Results An index of 70 of global efficiency was obtained which was situated on a minimum achievement standard as well as the essential and ne cessary activities with a 73 48 and 44 92 respectively and a per centage of 81 28 with regard to the critical activities Key words Hemodynamics profile efficiency index heart expen se diagnosis methods INTRODUCCI N La medici n de la calidad asistencial en las Unidades de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Cardiolog a Ignacio Ch vez INCICH reviste gran importancia por un lado por la necesidad de crear est ndares de actuaci n y por otro al servir de Hern ndez SA y cols Determinaci n del perfil hemodin mico en los pacientes cr ticos 57 Revista Mexicana de Enfermer a Cardiol gica 2004 12 2
14. y redise o radical de procesos para que la organizaci n reesta blezca la manera de cubrir objetivos a niveles de cos to calidad servicio y rapidez adecuados y la orienta ci n al paciente garantizando la continuidad de los niveles asistenciales Para ello las decisiones cl ni cas se deben basar en la evidencia cient fica en la medida de lo posible y la calidad formar parte de los objetivos asistenciales en todos los niveles de la orga nizaci n sanitaria Para Ishikawa el control total de calidad CTC es un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo y mejoramiento de la calidad realizados por los diversos grupos en una organiza ci n de modo que sea posible producir bienes y ser vicios a los niveles m s econ micos y que sean com patibles con la plena satisfacci n de los clientes Donabedian define a la calidad como el logro de los mayores beneficios posibles de la atenci n m dica con los menores riesgos para el paciente En 1966 desarrolla el marco te rico inicial en el que la calidad puede medirse por estructura proceso y resultado Los est ndares de estructura especifican los recur sos necesarios para alcanzarlo pueden referirse al personal equipos suministros edificios pol ticas y procedimientos sistemas de informaci n y sistemas de financiamiento Los de proceso especifican las ac tividades que deben ser tomadas en consideraci n y la manera en la que se ofrece un servic
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