Calidad del sellado apical en presencia de instrumentos fracturados
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1. tridimensional del sistema de conductos Existen varias causas que pueden dar lugar a una obstrucci n parcial o incompleta del conducto radicular como es el caso de los instrumentos fracturados dentro del conducto situaci n que retrasa el tratamiento y su xito queda entre dicho a menos que se pueda sacar el fragmento El dentista que no ha fracturado la punta de un instrumento sea ste lima o tiranervios no ha hecho muchos tratamientos de conductos Cuando uno acepta el desaf o de tratar conductos curvos estrechos y tortuosos se asume la posibilidad del riesgo de la fractura de instrumentos Considerando el delicado di metro de la punta de un instrumento que se espera que corte sustancia tan dura como la dentina es admirable que s lo pocos instrumentos endod nticos se fracturan Tambi n se atribuye el sentido t ctil y habilidad manual del operador Qui n no ha sentido el p nico la angustia y la mortificaci n causada por la fractura de un instrumento Ese momento de remordimiento es recordado por d as hasta que desaparece gradualmente por el tiempo Tan sabias y emotivas palabras fueron publicadas por Grossman hace 30 a os La fractura de instrumentos dentro del conducto radicular sigue siendo un problema que pone en duda el xito del tratamiento a pesar de contar con instrumentos de materiales resistentes y t cnicas de instrumentaci n que disminuyen el riesgo de la fractura de instrumentos Si se toman las precauciones2. Grupo No 2 formado por 24 conductos obturados con la t cnica de condensaci n vertical 3 Grupo No 3 formado por 8 conductos obturados con el sistema Hot Shot Discus Dental Variable independiente T cnica de obturaci n Variable dependiente Sellado apical Dise o de la muestra Grupo l 24 conductos obturados con la t cnica de condensaci n lateral a 8 ra ces unirradiculares preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n lateral b 8 ra ces distales de molares inferiores preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n lateral c 8 ra ces palatinas de molares superiores preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n lateral Grupo ll 24 conductos obturados con la t cnica de condensaci n vertical a 8 ra ces unirradiculares preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n vertical b 8 ra ces distales de molares inferiores preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n vertical c 8 ra ces palatinas de molares superiores preparadas y obturadas bajo la t cnica de condensaci n vertical Grupo llI 8 ra ces variadas preparadas y obturadas con el sistema Hot Shot M todo El procedimiento se aplic a cada muestra a todas las muestras se les cort la corona anat mica y se seleccionaron de acuerdo a todos los criterios previamente establecidos 1 Las piezas dentales de reciente extracci n se desinfectaron y se colocaron en una soluci n de per xido de hidr gen
3. Calidad del sellado apical en presencia de instrumentos fracturados La obturaci n del conducto radicular para ser exitosa necesita de una serie de maniobras previas que condicionen su calidad as que no puede considerarse como un acto operatorio aislado del tratamiento endod ntico Dres Jorge Paredes Vieyra Francisco Javier Jim nez Enr quez Fabi n Ocampo Acosta Elizabeth Leyva Rodr guez Revista Nacional de Odontolog a de Mexico A o 4 Vol IV Julio Agosto2013 Antecedentes Casi a finales del segundo milenio se contaba con muy pocos progresos e investigaciones enfocadas a mejorar la calidad o estandarizaci n de los instrumentos para la pr ctica endod ntica Fue en ese mismo a o que dos grupos de investigaci n diferentes comenzaron a publicar datos sobre el tama o la resistencia y los materiales que se empleaban para los instrumentos de mano No obstante fue hasta 1962 cuando naci el Comit de Estandarizaci n el cu l estaba integrado por los fabricantes y la Asociaci n Americana de Endodoncia 1 que en la actualidad es la International Standar Organization sin embargo fue en el a o de 1976 cuando se publicaron las primeras especificaciones para los instrumentos a utilizar en tratamientos de conductos radiculares establecidas en la norma n mero 28 de la American Dental Association Ingle y Levine propusieron la idea de la estandarizaci n en 1958 La obturaci n del conducto radicular para ser exitosa necesit
4. a cavidad de acceso bien dise ada y lo m s amplia posible para poder abordar el fragmento directamente pero sobre todo el cl nico deber de poseer la destreza manual y mucha paciencia para poder efectuar un trabajo biomec nico con m s cautela de la que necesitar a en un tratamiento normal es decir que no presente estas condiciones El primer paso para que se obtenga xito es que el conducto sea preparado bajo los principios de limpieza y ensanchado establecidos para la terapia endod ntica y as poder recibir el material de obturaci n que deber ofrecer un sellado ptimo el instrumento no debe de ser un obst culo para evitar que esto se logre Esta investigaci n demostr que se puede lograr aunque no existieron diferencias realmente significativas entre las dos t cnicas la de condensaci n vertical mostr ser la de elecci n para manejar los conductos en estas condiciones pero si el conducto no puede ser preparado para ser obturado bajo la mencionada t cnica se podr utilizar con mucha confiabilidad la t cnica de condensaci n lateral Se demostr que el instrumento puede hacerse integrar al material de obturaci n y que las probabilidades de perder la luz del conducto son bajas Los datos demostraron que existen posibilidades de proyectar el fragmento de la lima a trav s de foramen en ambas t cnicas por lo que se deber tener precauci n de no ejercer m s presi n de la necesaria al condensar el material dentro del conduc
5. a de una serie de maniobras previas que condicionen su calidad as que no puede considerarse como un acto operatorio aislado del tratamiento endod ntico Existen diversos materiales y t cnicas que buscan satisfacer cada caso en particular sin apartarse de los lineamientos y objetivos de la preparaci n del conducto radicular que consiste en la eliminaci n en lo que sea posible de microorganismos y cuya finalidad es una ptima obturaci n para evitar el paso de fluidos o la reinfecci n reemplazando el contenido normal o patol gico por materiales inertes y o antis pticos que tienden a aislar el conducto radicular obturado de la zona periapical impidiendo el paso del exudado toxinas y microorganismos de una a otra zona el aislamiento total s lo ser a posible a partir de lograr calidad en el sellado del conducto radicular De all surgen los requisitos que deben reunir los materiales y t cnicas de obturaci n para poder ser aceptados dentro de la pr ctica endod ntica Si un conducto radicular ya preparado no se sella adecuadamente hasta la constricci n apical foramen fisiol gico existe el riesgo de que las secreciones del peri pice penetren al interior del conducto y de que se coagulen las prote nas que contienen lo que desencadena reacciones inflamatorias periapicales que a su vez retrasan o detienen la curaci n tisular de las lesiones perirradiculares Se reconocen algunas propiedades en el material para obturaci n del co
6. antemente durante toda la instrumentaci n con NaOCL al 1 se instrument a la longitud inicial para determinar que la longitud de obturaci n fuese la misma que la longitud de la instrumentaci n se verific que el fragmento fuera sobrepasado por medios cl nicos usando una lima Pathfinder m s all de la longitud de trabajo 4 El cuerpo del conducto fue preparado con instrumentos rotatorios Gates Glidden 1 2 3 y 4 dejando 1 mm entre cada una de ellas 5 Secado del conducto con conos de papel 35 6 Se aplicaron las t cnicas de obturaci n Lateral Vertical y con el sistema Hot Shot de acuerdo a cada grupo de estudio previamente establecido 7 Se clasificaron las muestras en los grupos de estudio establecidos se marcaron los 5 mm apicales de las ra ces para no perder la referencia al aplicarles el barniz de u as a todas las muestras excepto en los ltimos 5 mm de las ra ces 8 Se colocaron las ra ces en l minas de cera rosa por subgrupos se ordenaron y colocaron exponiendo 5 mm apicales de las ra ces sometidas a los diferentes m todos de obturaci n en el medio colorante de azul de metileno al 2 por un per odo de 48 horas 9 Luego de ser retiradas las muestras del medio colorante se lavaron con agua de la llave y se dejaron secar a medio ambiente despu s se clasificaron de nuevo por subgrupos y se prepararon para ser procesadas 10 Se cortaron los ltimos 5 mm apicales de las ra ces con discos de carburo y
7. as razones por las cuales en algunos procedimientos no se logra el xito aun cuando se han seguido los par metros que se han establecido para conseguirlo Existen diferentes alternativas de soluci n para poder remover las limas separadas en los conductos radiculares las cuales son racionales si son manejadas con destreza y si se cuenta con las condiciones favorables para hacerlas pero en los casos en los que tenemos separaci n del instrumento a nivel del tercio apical agregado a ra ces muy curvas y conductos estrechos donde la habilidad y destreza del cl nico est n condicionadas por todos esos factores no se tiene otra alternativa que continuar con el tratamiento de conductos radiculares tratando de llegar a la medida de trabajo limpiando y ensanchando el conducto bajo los principios y pasos pertinentes de acuerdo a la t cnica empleada Hip tesis de la investigaci n H1 La t cnica de condensaci n vertical ofrece un sellado ptimo cuando hay presencia de limas separadas a nivel apical HO La t cnica de condensaci n vertical no ofrece un sellado ptimo cuando hay presencia de limas separadas a nivel apical Objetivo General Identificar la t cnica de condensaci n que ofrece un sellado ptimo cuando se tienen limas fracturadas dentro del conducto radicular a nivel apical Materiales y M todos Definici n del universo 1 Grupo No 1 formado por 24 conductos obturados con la t cnica de condensaci n lateral 2
8. calor de 2 a 3 segundos Se condensa verticalmente con el instrumento de mayor calibre que deber de estar recubierto de polvo como medio separador se introducir nuevamente el transmisor de calor de 2 a 3 segundos para luego usar el condensador de menor calibre que el primero con polvo como medio separador Como ltimo paso de la condensaci n apical se aplicar el condensador de calor por 2 a 3 segundos introduciendo el condensador de menor calibre y aplicando fuerzas en sentido vertical Si se requiere de un poste a esta profundidad no ser necesario usar m s gutapercha pero s es necesario se usar la condensaci n retr grada que consiste en colocar en el conducto segmentos de gutapercha de mm previamente cortados coloc ndolos en fr o con el condensador apropiado hasta llegar al resto del material apical se calentar con el transmisor de calor para luego condensarlo procedimiento que se repetir las veces que sean necesarias hasta que el conducto quede completamente lleno Cada paso en el tratamiento endod ntico tiene su propio objetivo por lo que el manejo adecuado de los procedimientos nos garantizar xito en el tratamiento As ante la interrogante de estar cumpliendo con estos procedimientos de manera que nos ofrezcan la seguridad plena de que los objetivos de cada fase en el tratamiento de conductos radiculares se est n consumando se tiene la necesidad de verificar dichos procedimientos para documentar y comprobar l
9. cuidados y se usan adecuadamente los instrumentos y aun as un fragmento de instrumento es abandonado dentro del conducto radicular existen varias posibilidades terap uticas Eliminar el fragmento Sobrepasar el fragmento Preparaci n y obturaci n del conducto hasta el fragmento Posibilidad de cirug a RON Intentar eliminar el fragmento deber ser la primera opci n dentro de las posibilidades terap uticas se han publicado numerosas t cnicas y aditamentos para lograr desalojar el instrumento tambi n diversas investigaciones acerca de la remoci n con xito de cuerpos extra os del conducto radicular utilizando instrumentos ultras nicos Meidinger y Kabes reportaron el uso del Cavi Endo Nagai y colaboradores y Hulsmann reportaron el uso del Canal Finder System Se cuenta con aditamentos como el instrumental de Masserann para remoci n de instrumentos separados Feldman y su equipo describieron una modificaci n de la t cnica introducida por Masserann Suter propone el uso de una aguja modificada que funciona como un tubo a trav s del cual se introduce una lima Hedstrom Cuando el fragmento se halla fijado en el conducto y no es posible extraerlo por ning n m todo se intenta pasar el fragmento con escariadores o limas si se consigue el conducto se prepara del modo habitual hasta la proximidad del pice y se obtura y termina el tratamiento como en cualquier condici n normal Muchos autores afirman que un instrumen
10. ilidad manual para aplicar toda la informaci n que existe para desalojar el instrumento o si ste es dejado in situ tiene la responsabilidad de poder escoger el mejor m todo para incorporarlo a la obturaci n final para cumplir con la fase del sellado del conducto radicular para que el tratamiento culmine en xito Frank menciona que existe una gran diferencia en la forma en como se comunica al paciente sobre el acontecimiento Hay un instrumento separado que ser incorporado a la obturaci n del conducto radicular diferente a Yo accidentalmente fractur un instrumento en su diente y tratar de terminar el tratamiento lo mejor posible Si todo intento por desalojar el instrumento separado fracasa y como es recomendado por numerosos investigadores se logra sobrepasarlo y el conducto radicular es preparado en forma ptima para recibir la obturaci n se tiene el cuestionamiento de cu l podr a ser la t cnica de obturaci n que adem s de incorporar el fragmento proporcione el mejor sellado tridimensional el cu l es el principal objetivo de dicha fase El presente texto describe dos t cnicas de obturaci n que podr an ser alternativas cuando hay presencia de un fragmento del instrumento separado a nivel apical el conducto radicular T cnica de condensaci n lateral Durante mucho tiempo sta t cnica ha sido el patr n contra el cual se comparan otros m todosde obturaci n Consiste en aplicar un cemento sellador en el c
11. luego fueron llevados a la observaci n al microscopio estereosc pico donde fueron recolectados todos los datos requeridos a trav s de la observaci n An lisis estad stico Los datos fueron capturados con el software SPSS v 20 donde se ejecut el an lisis correspondiente Analizados los resultados y efectuada la prueba estad stica de Kruskal Wallis X y de Pearson se concluy que no existi una diferencia estad sticamente significativa entre las t cnicas empleadas Discusi n Se han propuesto muchos m todos para remover instrumentos separados m todos que van desde la prevenci n a trav s de la inspecci n de los instrumentos el empleo adecuado del instrumento t cnicas para las que se han dise ado instrumentos especiales se implement el uso del ultrasonido hasta llegar a tratamientos m s radicales como la cirug a Los diferentes criterios para decidir qu hacer cuando esto ocurre est n en el cl nico quien despu s de considerar el diagn stico tomar la decisi n m s adecuada para el manejo del conducto que presente un instrumento separado Los datos arrojados por esta investigaci n demostraron que se tienen altas probabilidades de obtener un sellado ptimo que depender del manejo adecuado del conducto lo que comprende desde el uso de instrumentos nuevos y delgados para sobrepasar el instrumento separado irrigaci n constante el uso de lubricantes y combinaci n con quelantes se deber contar con un
12. nducto que de acuerdo con Grossman y colaboradores 1988 pueden ser Lograr una oclusi n herm tica del conducto tanto vertical como lateralmente No irritar el tejido periapical No retraerse Ser impermeable a la humedad Ser bacteriost tico o al menos no favorecer el crecimiento bacteriano Ser f cil y r pidamente esterilizable antes de su introducci n en el conducto Poderse introducir con facilidad en el conducto y en caso necesario tambi n extraerlo nuevamente No colorear el diente Ser radiopaco Noa on o po Hasta hoy en d a no se ha logrado desarrollar un material de obturaci n para el conducto radicular que satisfaga todos estos requisitos Los mejores resultados se han logrado obturando con gutapercha y una m nima cantidad de sellador de buena calidad Langeland 1993 afirma que la gutapercha no modifica pr cticamente sus dimensiones incluso con grandes diferencias de temperaturas y por otra parte todos los cementos y pastas para el conducto radicular se absorben en mayor o menor grado se prefieren los m todos de obturaci n a base de gutapercha y cemento con una proporci n extraordinariamente peque a de sellador El xito o fracaso del tratamiento de conductos radiculares depender del manejo que se le d desde la elecci n del caso a tratar los instrumentos la implementaci n o uso adecuado de los mismos hasta la selecci n de la t cnica adecuada de obturaci n que ofrezca un ptimo sellado
13. o al 3 para ser hidratadas Se procedi a cortar la corona cl nica de las muestras con discos de carburo en un motor de laboratorio se termin de realizar la apertura con fresas de carburo No 331 Se exploraron los conductos previamente seleccionados con el explorador de conductos DG 16 El siguiente paso fue establecer la longitud de trabajo con la lima calibre 10 sobrepas ndola a trav s del foramen apical y luego rest ndole 1 mm de la longitud inicial 2 Seirrig constantemente con NaOCL al 1 y se usaron gotas de per xido de carbamida Debrox Kayser Permanente USA Se procedi a separar el primer instrumento que hiciera ajuste apical en la mayor a de los espec menes se utilizaron limas Flex R calibre 25 en algunos casos fue necesario usar instrumentos n meros 30 35 hasta 40 las limas fueron previamente estresadas para lo que se utiliz una pinza de ortodoncia de dos picos para doblar alambre se sujet de 2 a 4 mm del instrumento entre las pinzas dobl ndolo completamente cuatro veces para luego ser introducido a la longitud de trabajo y separarlo dentro del conducto 3 Se verific radiogr ficamente la posici n del fragmento separado se realiz la instrumentaci n manual del tercio apical del conducto con limas Flex R de la primera serie sobrepasando el fragmento con una la lima delgada No 15 el ltimo instrumento apical fue la lima No 35 completando la instrumentaci n biomec nica del conducto Se irrig const
14. onducto para luego introducirse un cono principal de gutapercha que se adapte a la medida de la preparaci n apical del conducto radicular el cual es condensado con espaciador para dar lugar a poder recibir conos accesorios de gutapercha La masa final de gutapercha se corta a nivel de la entrada del conducto con un instrumento caliente efectuando una condensaci n vertical final con un condensador grande Si la t cnica se efect a de manera correcta se reflejar en la radiograf a una obturaci n de forma s lida y uniforme Condensaci n vertical Fue introducida por Schilder bajo su concepto de limpieza y configuraci n del conducto radicular en forma c nica y la obturaci n en forma tridimensional con gutapercha caliente la cu l es condensada en sentido vertical Schilder afirma que las v as de salida del conducto se obturan con una cantidad m xima de gutapercha y m nima de sellador Esta t cnica consiste en adaptar un cono de gutapercha no estandarizado calibre fino mediano el cual deber hacer ajuste de 2 a 3 mm de la longitud de trabajo la gutapercha ser calentada con un instrumento transmisor de calor y luego condensada utilizando el juego de condensadores ideado por Schilder uno de mayor calibre para el tercio coronal uno menor calibre para el tercio medio y el m s delgado para el tercio apical El cono deber ser llevado al conducto previa colocaci n de cemento sellador al conducto donde se usar un transmisor de
15. to sobre todo si el fragmento se encuentra pr ximo al foramen estas posibilidades se reducen a n m s si se ha dado la conformaci n adecuada al conducto Si se maneja el conducto partiendo desde el diagn stico bajo todos los principios biomec nicos establecidos para la terapia endod ntica y se logra el sellado ptimo del conducto se considera que se obtendr el xito del tratamiento sin que el fragmento separado sea un obst culo para lograrlo Conclusiones Se recomienda la t cnica de condensaci n vertical para obturar conductos que presenten instrumentos separados a nivel apical siempre y cuando el conducto pueda ser manejado bajo los requisitos necesarios para aplicar dicha t cnica Se considera que la t cnica de condensaci n lateral ofrece un sellado ptimo si se maneja adecuadamente por lo que se convierte en un m todo de elecci n para obturar en casos de presentarse instrumentos separados a nivel apical Se puede lograr la integraci n del instrumento al material de obturaci n final del conducto si se maneja la instrumentaci n a adecuada y se obtura el conducto de acuerdo a la preparaci n Se comprob que ambas t cnicas pueden transportar el fragmento separado a trav s del foramen por lo que se recomienda utilizar los espaciadores y condensadores correctamente seleccionados adem s de no ejercer presi n mayor de la necesaria requerida para condensar el material dentro del conducto
16. to fracturado incluido dentro del conducto no tiene repercusiones negativas sobre el xito del tratamiento siempre que el conducto se halla podido preparar cuidadosamente hasta el pice y se pueda obturar herm ticamente Crump y Natkin Es relevante mencionar que las condiciones de salud del tejido pulpar remanente en el conducto radicular son cr ticas para decidir si s lo con la instrumentaci n y obturaci n basta para lograr el xito deseado Por el contrario si el tejido es necr tico y el operador lleg s lo a limpiar hasta la lima 20 y fue sta la que por alg n factor conocido gener separaci n de instrumento el operador har uso de su habilidad y pericia para poder sobrepasar el instrumento separado sin modificar la anatom a propia del tercio apical Si se dificulta el pasaje del instrumento y se genera transportaci n la cirug a periapical acompa ar las maniobras posteriores a la obturaci n del sistema de conductos debido a que se separ un instrumento delgado no limpi lo suficiente atrap material necr tico y no fue limpiado a conciencia el sistema de conductos radiculares El cl nico deber de estar preparado para una variedad de reacciones del paciente al ser informado que un instrumento fue separado y dejado dentro del conducto radicular A pesar que dichas reacciones pueden parecer no muy razonables el profesional deber entender al paciente y deber saber c mo manejar este momento teniendo la hab
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