Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión
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1. de alg n componente sangu neo Este cuadro fue reportado por primera vez en el a o 1951 por Barnard y 19 a os m s tarde 1970 Ward demostr la presencia de leucoaglutininas en el donante y en el receptor 2 En 1972 Thompson y colaboradores determinaron que estas leucoaglutininas dirigidas contra los leucocitos del receptor no ten an especificidad HLA pero no fue hasta 1983 que Popovsky y colaboradores reconocieron como una entidad clinica bien definida al TRALI con la publicaci n de 36 casos 2 3 Desde su descubrimiento hasta la fecha se han usando varios sin nimos para referirse a esta entidad que incluyen edema pulmonar no cardiog nico hipersensibilidad pulmonar y edema pulmonar al rgico severo 4 Presentaci n cl nica El TRALI es una complicaci n de la hemoterapia que suele ocurrir en las primeras 6 horas despu s de la Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n transfusi n gt en ausencia de otras causas aparentes 6 3 aunque algunos pacientes pueden desarrollarlo 48 horas despu s de la transfusi n denomin ndose TRALI at pico 39 10 Disnea tos hipotensi n taquicardia fiebre gt 1 C escalofr os cianosis hipoxemia y edema pulmonar bilateral son los s ntomas y signos que pueden presentarse El rX de t rax puede mostrar reas radiopacas difusas en ambos campos pulmonares que se corresponden con los infiltrados celulares alveolares e intersticiales Estos infiltrados pulmonares aparecen al mismo tie2. n contra los ant genos HLA I 2 5 8 22 26 27 De todos estos ant genos los que con mayor frecuencia est n involucrados en el TRALI son el HNA 2a NB1 HNA 3a 5b y HLA A2 425 Recientemente anticuerpos contra ant genos HLA II han sido detectados en casos de TRALI 26 29 Aunque la interacci n anticuerpo granulocito es el elemento esencial en el desencadenamiento de esta reacci n postransfusional un punto muy discutido por los investigadores es por qu el TRALI no siempre ocurre cuando el componente sangu neo que contiene anticuerpos leucocitarios es transfundido a un paciente con el correspondiente ant geno en sus leucocitos La experiencia sugiere que muchos casos de TRALI ocurren en pacientes que se encuentran en unidades de terapia intensiva o salones de Operaciones en los que ya existen condiciones predisponentes como accidentes infecciones cirug a reciente infusi n de citocinas o factores de crecimiento transfusiones masivas o hem lisis y enfermedades cr nicas avanzadas Esto fue abordado en las alteraciones de la interacci n CE PMNn y se corresponde con la primera fase del evento TRALI no inmunol gico Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n Entre el 11 y 39 de los casos de TRALI no es posible identificar los anticuerpos leucocitarios 413 Esto puede ser debido a un estudio incompleto de detecci n de anticuerpos pesquisaje restringido de anticuerpos anti HLA o anticuerpos espec ficos de granulo
3. TRALI after the transfusion of cross match positive granulocytes Transfusion 2003 43 1683 6 Engelfriet CP Reesink HW Granulocyte transfusions Vox Sang 2000 79 59 66 Bux J Molecular nature of granulocyte antigens Transf Clin Biol 2001 8 242 7 Kopko PM Popovsky MA Mackenzic MR Pagliaroni TG Muto KN Holland PV Human leucocyte antigen class II antibodies in transfusion related acute lung injury Transfusion 2001 41 317 22 Wallis JP Lubenko A Wells AW Chapman CE Single hospital experience of TRALI Transfusion 2003 43 1053 9 Nicolle AL Chapman CE Carter V Wallis JP Transfusi n related acute lung injury caused by two donors with anti human leucocyte antigen class II antibodies A look back investigation Transf Med 2004 64 225 30 Virchis AE Patell RK Contreras M Navarrete C Kaczmarski RS Jan Mohamed R Acute non cardiogenic lung oedema after platelet transfusion Br Med J 1997 314 880 2 Lucas G Rogers S Evans R Hambley H Win H Transfusi n related acute lung injury associated with interdonor incompatibility for the neutrophil specific antigen HNA la Vox Sang 2000 79 112 5 Bux J Chapman J Results of the Second International Granulocyte Serology Workshop Transfusion 1997 37 977 83 Bux J Kissel K Hofman C Santoso S The use of allele specific recombinant Fcy receptor IIIb antigens for the detection of granulocyte antibodies Blood 1999 93 357 62 Bux J Stein E L Bierling P Fromont P Clay
4. de gammaglobulina endovenosa 47 12 Seg n el British SHOT 2001 2002 el componente m s asociado con el TRALI fue el plasma fresco congelado seguido de los concentrados de plaquetas Diagn stico diferencia del TRALI El diagn stico diferencial de los pacientes que presentan un TRALI incluye edema pulmonar cardiog nico reacci n transfusional anafil ctica y transfusi n de componentes sangu neos contaminados con bacterias El edema pulmonar cardiog nico se debe a la claudicaci n de las cavidades izquierdas del coraz n con estancamiento de la sangre en la circulaci n pulmonar y la producci n de edema A Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n diferencia del TRALI la presi n pulmonar est aumentada 4 ejemplo de esto es la sobrecarga circulatoria resultado de la hipertransfusi n o transfusi n de grandes vol menes a individuos con riesgo ni os o ancianos En la reacci n anafil ctica se produce un distr s respiratorio debido a broncoespasmo y o edema lar ngeo despu s de la transfusi n de peque os vol menes de componentes sangu neos La contaminaci n bacteriana se manifiesta como fiebre alta escalofr os shock CID e insuficiencia renal Debe sospecharse si el paciente ha sido transfundido con concentrado de plaquetas o de gl bulos rojos y si las bolsas de estos componentes presentaban cambios de color a violeta oscuro o negro co gulos o hem lisis 1 2 18 Fisiopatolog a Se han propuesto 2 me
5. de las complicaciones m s serias de la transfusi n en la actualidad Es por eso que todo aquel personal que labore en un servicio de sangre o simplemente participe en la indicaci n de una transfusi n deber conocer con precisi n los beneficios y los riesgos de esta en aras de lograr una medicina transfusional de excelencia y una disminuci n de las reacciones postransfusionales Summary Transfusion related acute lung injury The acute lung damage related to transfusion known in English for its acronyms TRALI Transfusion Related Acute Lung Injury is characterized by acute respiratory failure and or findings compatible with lung edema but with no evidence of heart failure in a recepient of some blood component It has a frequency range from 1 2000 to 1 7000 transfused units and from 1 625 to 1 2500 by transfused patient TRALI is associated with the transfusion of all the blood components There is an immunolgical TRALI due to antibodies against specific antigens of granulocytes and anti HLA antibodies and a non Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n immunological TRALI due to biologically active lipids The TRALI diagnosis is based on the signs and clinical symptoms and on the laboratory researches which are divided into test to detect the presence and specificity of antibodies and tests to determine the involved antigen The treatment of these patients include ventilatory support endovenous steroids antihypertensive dr
6. related acute lung injury A diagnosis frequently overlooked in an already sick patient Transfusion 1999 39 60s abstract Williamson LM Lowe S Love EM Cohen H Soldan K McClelland DBL et al Serous hazards of transfusions SHOT initiative Analysis of the first two annual reports Br Med J 1999 39 16 9 Serious Hazard of Transfusion Annual Report 2001 2002 http www shot uk org Blajchman MA Ali AM Bacteria in the blood supply An overlooked issue in transfusion medicine En Nance SJ ed Blood Safety Current Challenges Bethesda American Association of Blood Banks 1992 p 213 28 Silliman CC Paterson AJ Dickey WO Stroncek DF Popovsky MA Caldwll SA et al The association of biologically active lipids with the development of transfusi n related acute lung injury Transfusion 1997 37 719 26 Silliman CC Voelkel NF Allaid JD Elzi DJ Tuder RM Johnson JL et al Plasma and lipids from stored packed red blood cells cause acute lung injury in an animal model J Clin Invest 1998 101 1458 67 Granger DN Kubes P The microcirculation and inflammation Modulation of leucocyte endothelial cell adhesion J Leukoc Biol 1994 55 662 75 Boxer LA Axtell R Suchard S The role of the neutrophil in inflammatory diseases of the lung Blood Cells 1990 16 25 42 Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Sachs UJ Bux J
7. un estudio prospectivo aleatorio en 105 pacientes de terapia intensiva los cuales necesitaron la transfusi n de 2 unidades de plasma Los pacientes fueron aleatoriamente asignados para recibir una unidad de plasma control y 4 horas m s tarde una unidad de plasma procedente de una mujer mult para es decir de 3 o m s hijos La transfusi n de plasma de mujeres mult paras estuvo asociada de manera significativa con una saturaci n de ox geno baja y altas concentraciones de factor de necrosis tumoral a TNF 0 en relaci n con la transfusi n de plasma control Un paciente present signos t picos de TRALI inmediatamente despu s de la transfusi n de la primera unidad de plasma procedente de una mujer mult para la cual ten a anticuerpos contra ant genos espec ficos de granulocitos Desde que se conoce el papel de los anticuerpos leucocitarios en los donantes de sangre los investigadores se han preguntado hasta qu punto ser a beneficioso excluir a los donantes inmunizados Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n para prevenir esta reacci n postransfusional Zupanska y su equipo de trabajo consideran 2 puntos importantes en este sentido 3 Exclusi n de donantes potencialmente inmunizados especialmente mujeres mult paras Exclusi n de donantes con pesquisaje de anticuerpos positivo El primer punto est relacionado con lo anteriormente citado sobre la importancia cl nica del plasma procedente de mujeres mult par
8. Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n Instituto de Hematolog a e Inmunolog a Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n Dra Mar a del Rosario L pez De Roux y Dr L zaro Cortina Rosales Resumen El da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n conocido como TRALI por sus siglas en ingl s transfusi n related acute lung injury se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda y o hallazgos compatibles con edema pulmonar pero sin evidencia de insuficiencia card aca en un receptor de alg n componente sangu neo Tiene un rango de frecuencia entre 1 2000 1 7000 unidades transfundidas y entre 1 625 1 2500 por paciente transfundido El TRALI est asociado con la transfusi n de todos los componentes sangu neos Existe un TRALI inmunol gico debido a anticuerpos contra ant genos espec ficos de granulocitos y anticuerpos anti HLA y un TRALI no inmunol gico debido a l pidos biol gicamente activos El tratamiento de estos pacientes comprende soporte ventilatorio esteroides endovenosos f rmacos antihipotensores y el uso de diur ticos Palabras clave TRALI polimorfonuclear neutr filo anticuerpos El da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n conocido como TRALI por sus siglas en ingl s transfusi n related acute lung injury se caracteriza por insuficiencia respiratoria aguda y o hallazgos compatibles con edema pulmonar pero sin evidencia de insuficiencia card aca en un receptor
9. M Stroncek D et al Characterization of a new alloantigen SH on the human neutrophil Fcy receptor IIb Blood 1997 89 1027 34 Stroncek D Neutrophil alloantigens Transf Med Rev 2002 16 67 75 Bux J Challenges in the determination of clinically significant granulocyte antibodies and antigens Transf Med Rev 1996 3 22 32 Lucas GF Metcalfe P Platelet and granulocyte glycoprotein polymorphisms Transfus Med 2000 10 157 74 Bux J Jung KD Kauth T Mueller Eckhardt C Serological and clinical aspects of granulocyte Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n antibodies leading to alloimmune neonatal neutropenia Transf Med 1992 2 143 9 38 Palfi M Berg S Ernerudh J Berling G A randomized controlled trial of transfusion related acute lung injury Is plasma from multiparous donors dangerous Transfusion 2001 41 317 22 39 Zupanska B TRALI Is there a need for donor leucocyte antibody screening 7h European Symposium on Platelet Granulocyte and Red cell Immunobiology 2002 Belgirate Italy April 11 14 Recibido 12 de septiembre de 2005 Aprobado 20 de septiembre de 2005 Dra Mar a del Rosario L pez De Roux Instituto de Hematolog a e Inmunolog a Apartado Postal 8070 Ciudad de La Habana CP 10800 Cuba Tel 537 578268 578695 544214 Fax 537 442334 e mail ihidir hemato sld cu
10. as sin embargo la exclusi n de estas mujeres podr a reducir sustancialmente la disponibilidad de donantes El segundo punto parece ser prematuro pues existen puntos cr ticos que generan preguntas que a n no tienen respuesta por ejemplo qu anticuerpos pueden ser pesquisados qu t cnicas deben ser usadas para el pesquisaje de anticuerpos cu ntas veces deben ser pesquisados los donantes Muchos anticuerpos pueden estar implicados en el TRALI anti HLA clase I y I anticuerpos espec ficos de granulocitos anticuerpos reactivos contra granulocito linfocito anticuerpos reactivos contra monocitos los anticuerpos pueden ser de la clase IgM IgG e IgA unir o no complemento etc Gran variedad de t cnicas se necesitan para detectar a cada uno de ellos lo cual complicar a un trabajo de rutina Por el momento una soluci n a este problema podr a ser utilizar concentrados de eritrocitos lavados con soluci n salina al 0 9 as como administrar concentrados de plaquetas de menos de 3 d as de obtenci n De manera que el asunto relacionado con la prevenci n del TRALI no ha encontrado su punto final y en nuestra consideraci n debe ser un aspecto a estudiar por todos los que en el mundo se dedican a esta tem tica para poder entonces hablar de profilaxis Aunque hace 53 a os que fue descrito por primera vez el TRALI muchos puntos quedan a n sin resolver La morbi mortalidad de esta reacci n postransfusional ha comenzado a ser una
11. canismos en la patogenia del TRALI basados en estudios cl nicos y b sicos del SDRA 2 19 20 En ambos mecanismos la c lula efectora es el polimorfonuclear neutr filo Para entender ambos mecanismos es necesario conocer conceptos b sicos sobre el funcionamiento de los polimorfonucleares neutr filos PMNn especialmente la interacci n de estos con el endotelio vascular pulmonar PMNn normal Emigraci n tisular Un punto importante en la defensa del hu sped es la actividad microbicida de los PMNn manifestada por el estallido respiratorio y la liberaci n de proteasas El reclutamiento de los PMNn hacia reas o sitios de infecci n y o inflamaci n se inicia con la uni n de estos a las c lulas endoteliales CE y la migraci n a trav s de la pared vascular hacia los tejidos 2 Este proceso es favorecido por citocinas como el factor de necrosis tumoral a interleucina 18 IL 1B o l pidos como por ejemplo endotoxinas lipopolisac ridos LPS que son liberados en el sitio de la infecci n y favorecen la activaci n de las CE Las CE activadas secretan sustancias hacia la luz vascular que tienen una acci n autocrina incrementando la expresi n en ellas de la P selectina y la E selectina Estas mol culas tienen acci n quimiot ctica sobre los neutr filos y favorecen la expresi n en estos de la L selectina La expresi n de las selectinas promueve la uni n del PMNn al endotelio vascular y el rodamiento sobre este 21 El rodamiento
12. citos de clase IgM que pueden no ser detectados si no se emplea un conjugado apropiado 4 30 o a otro mecanismo como es la infusi n de l pidos biol gicamente activos presentes en los componentes sangu neos almacenados La observaci n se basa en que los componentes sangu neos celulares almacenados cercanos a la fecha de vencimiento contienen agentes activadores que no se encuentran presentes en los componentes sangu neos celulares frescos o los componentes plasm ticos y que potencian la actividad NADPH oxidasa de los neutr filos Esta actividad de los neutr filos fue demostrada en un estudio 9 donde se compararon las muestras postransfusionales de pacientes que presentaron un TRALI con sus muestras pretransfusionales En el estudio se emplearon pacientes controles que presentaron reacciones postransfusionales urticarianas y febriles y se estudiaron tambi n sus muestras pre y postransfusionales Silliman y colaboradores 20 demostraron lo anterior en un modelo animal pulm n en ratas Las ratas fueron pretratadas con endotoxinas para simular un estado s ptico Posteriormente sus pulmones fueron perfundidos ex vivo con salina plasma fresco plasma procedente de concentrado de eritrocitos en el d a 0 de la recolecci n y a los 42 d as de recolectado extracto de l pidos procedente de un plasma de 42 d as y lisofosfatidilcolina El da o agudo pulmonar no se produjo en los pulmones perfundidos con salina plasma fresco o plasma del
13. d a O de un concentrado de eritrocitos el da o se produjo en los pulmones perfundidos con plasma procedente de concentrado de eritrocitos de 42 d as y lisofosfatidilcolina Esto explica c mo los l pidos activos que producen las plaquetas y los leucocitos contaminantes en los concentrados de gl bulos rojos pueden explicar el TRALI no mediado por anticuerpos debido a la transfusi n de componentes celulares de la sangre Diagn stico y confirmaci n de laboratorio El diagn stico de TRALI se basa primeramente en los signos y s ntomas cl nicos y en las investigaciones de laboratorio Las investigaciones de laboratorio se dividen en pruebas para detectar los efectos y la presencia de anticuerpos y pruebas para determinar el ant geno involucrado Pruebas para detectar la presencia y especificidad de anticuerpos Entre estas pruebas 11 31 se encuentran Prueba de citotoxicidad dependiente de anticuerpos en linfocitos LCT y gr nulos GCT detecta anticuerpos in vitro capaces de fijar el complemento Prueba de granuloaglutinaci n PGAT detecta anticuerpos granuloaglutinantes Prueba de inmunofluorescencia de gr nulos PIFG es una t cnica que usa inmunoglobulinas marcadas con isotiocianato de fluoresce na y un microscopio de fluorescencia para detectar Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n anticuerpos que se unen a la membrana del granulocito La combinaci n de una PIFG y una PGAT parecen ser las mejores t cn
14. dose t cnicas como 11 31 37 T cnica de reacci n en cadena de la polimerasa con secuenciaci n de alelos espec ficos lo que es conocido en ingl s por las siglas PCR SPS polymerase chain reaction with sequence specific primers con esta t cnica de genotipaje se generan grandes cantidades de un determinado fragmento de ADN a partir de cantidades m nimas de este utilizando secuencias espec ficas para la determinaci n de los ant genos de mayor importancia cl nica El tipaje de 60 individuos usando MAIGA y PIFG para el fenotipaje del ant geno NNA 1 y la t cnica PCR SPS para el genotipaje del mismo ant geno revel un error del 15 para el tipaje del HNA 1 por PIFG mientras que los resultados de MAIGA y PCR SPS se correlacionaban perfectamente L neas celulares de mam feros transfectados con fragmentos de ADN que codifican para ant genos humanos seleccionados el pesquisaje de anticuerpos contra granulocitos se ha facilitado con el establecimiento de estas c lulas que expresan en su superficie los ant genos de Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n granulocitos A diferencia de los neutr filos estas c lulas pueden ser almacenadas a 4 C por espacio de 4 semanas o congeladas por largo per odo de tiempo Esto simplifica la detecci n de aloanticuerpos cl nicamente importantes y los autoanticuerpos Inmunoblot Western blot e inmunoprecipitaci n son utilizadas para la caracterizaci n inmunol gica de
15. icas para la detecci n de anticuerpos contra neutr filos La PIFG es generalmente m s sensible que la PGAT Pocos anticuerpos como los anti NB2 o anti 5b son solo o mejor detectados por PGAT Prueba de inmovilizaci n de ant genos espec ficos de granulocitos con anticuerpos monoclonales MAIGA conocido en ingl s como antigen specific monoclonal antibody specific immobilization of granulocyte antigen esta t cnica se basa en el principio de los inmunoensayos y detecta anticuerpos que se unen a ant genos espec ficos de la membrana del neutr filo Citometr a de flujo utiliza sustancias fluorescentes para detectar anticuerpos contra ant genos espec ficos de neutr filos y los datos son analizados de manera computarizada ELISA de fase s lida para determinar anticuerpos anti HLA se basa en el principio de los inmunoensayos y se detectan anticuerpos anti HLA I y II Pruebas para determinar el ant geno involucrado El tipaje antig nico se hace por PIFG y PGAT Para los ant genos que se localizan en glicoprote nas y para los cuales los anticuerpos monoclonales est n disponibles el MAIGA aporta resultados m s fiables Como estas pruebas requieren del aislamiento de granulocitos frescos la serolog a de granulocitos en ocasiones se torna dif cil o imposible sobre todo para la determinaci n de anticuerpos contra ant genos de baja incidencia Estos problemas se han solucionado con la introducci n de la Biolog a Molecular emple n
16. itocinas o l pidos bioactivos presentes en los componentes sangu neos almacenados pueden reactivar esta adherencia activar a los PMNn y provocar da o a la CE trasudaci n de l quido capilar y da o pulmonar 20 Clasificaci n del TRALI El TRALI puede clasificarse de diversas formas atendiendo a Tiempo de aparici n Cl sico los s ntomas ocurren en las primeras 6 horas despu s de la transfusi n At pico los s ntomas ocurren m s all de las 6 horas de la transfusi n Mecanismo de acci n Inmunol gico se demuestra la presencia de anticuerpos No inmunol gico no se demuestra la presencia de anticuerpos Gravedad de la reacci n Ligero no necesita ventilaci n mec nica Moderado severo necesita ventilaci n mec nica TRALI inmunol gico Es un evento mediado por anticuerpos fue planteado por Popovsky y Moore en 1985 y demostrado por Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n McCullough y colaboradores en 1986 al encontrar en pulmones granulocitos marcados con Indio cuando transfundieron a un paciente que presentaba anticuerpos antigranulocitos as como por Seeger y colaboradores en 1990 al reproducir un TRALI ex vivo en un modelo animal pulm n de conejo 3 En estudios recientes 2000 de amplia casu stica los anticuerpos fueron identificados entre el 61 y 89 de los casos 3 El anticuerpo causante de esta reacci n postransfusional inmunol gica es frecuentemente identificado en el
17. mpo en que se produce la reacci n postransfusional y pueden desaparecer a las 96 horas 4 d as despu s de instalado el cuadro en el 80 de los pacientes afectados 3 5 Este cuadro es indistinguible del s ndrome de distr s respiratorio del adulto SDRA debido a otras causas con la diferencia de que el TRALI tiene una mortalidad entre el 5 20 12 13 y el SDRA del 50 14 Frecuencia El TRALI tiene un rango de frecuencia entre 1 2000 1 7000 unidades transfundidas y entre 1 625 1 2500 por paciente transfundido 47 15 Un estudio reciente demostr que el TRALI puede ocurrir con una frecuencia de 1 300 por unidades de concentrado de plaquetas transfundidas Como muchos m dicos no est n familiarizados con esta entidad cl nica puede no ser diagnosticada Vale la pena mencionar que el Comit de Complicaciones Serias de la Transfusi n Brit nica British SHOT considera el TRALI como la segunda causa m s com n de muerte relacionada con la transfusi n representa el 17 de los casos en Inglaterra 16 y aproximadamente el 6 8 33 casos en el per odo comprendido entre el 10 de octubre del 2001 hasta el 31 de diciembre del 2002 17 en dicho pa s Componentes sangu neos implicados El TRALI se ha visto asociado con la transfusi n de sangre total concentrado de gl bulos rojos concentrado de plaquetas obtenidas de sangre total o por af resis plasma fresco congelado concentrado de granulocitos crioprecipitado y con la infusi n
18. plasma del donante del componente sangu neo aproximadamente en el 80 de los casos En menos del 20 de los casos los anticuerpos antineutr filos son detectados en el receptor y reaccionan con los PMNn presentes en el componente sangu neo transfundido 23 Se plantea que para que esto ocurra el n mero de PMNn presentes en el producto transfundido debe ser mayor de 2x 1010 c lulas por unidad 4 Los anticuerpos transfundidos reaccionan con el amplio pool de neutr filos del receptor en cambio si los anticuerpos est n presentes en el receptor reaccionan con un pool m s peque o de neutr filos presentes en el producto transfundido excepto si la transfusi n es de granulocitos Esto explica la mayor incidencia de TRALI cuando el anticuerpo est presente en el donante Han sido publicado algunos casos de TRALI entre donantes por ejemplo anticuerpos transfundidos que reaccionan con leucocitos transfundidos presentes en el componente sangu neo ambos elementos procedentes de diferentes donantes O Connor y colaboradores en 1988 describieron una reacci n de TRALI durante la transfusi n de granulocitos a un neonato debido a anticuerpos antileucocitarios transfundidos con anterioridad en otra transfusi n de granulocitos que proven a de una donante mujer mult para Los anticuerpos antigranulocitos est n dirigidos contra los ant genos HNA 1a NA1 HNA 1b NA2 HNA 2a NB 1 HNA 3a 5b y otros ant genos menos definidos as tambi
19. sobre la superficie celular es detenido por la actividad del factor de activaci n de plaquetas que es expresado por la CE La uni n PMNn CE se consolida por la expresi n en la CE de la mol cula de adhesi n ICAM 1 la que se une a su ligando en el neutr filo la B integrina de la familia CD18 CD11a CD18 y CD11b CD18 En una ltima etapa el PMNn transmigra a trav s de la pared celular fen meno conocido como diap desis y en este proceso intervienen la interleucina 8 IL 8 l pidos leucotrieno B4 y mol culas de adhesi n PECAM 1 21 Despu s de la diap desis los PMNn se dirigen al sitio de la infecci n por la influencia de un gradiente quimiot ctico y en este sitio desarrollan su actividad fagoc tica y microbicida Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n Alteraciones en la interacci n CE PMNn En estados como sepsis cirug a da os traum ticos o accidentes y enfermedades cr nicas avanzadas se liberan mediadores intravasculares que originan la activaci n de la CE y de los PMNn Los PMNn se adhieren firmemente a la CE por el mismo mecanismo descrito anteriormente pero en este caso no ocurre una migraci n de los PMNn hacia el tejido sino m s bien una adherencia o secuestro de estas c lulas a la CE debido a la ausencia de un gradiente quimiot ctico procedente del tejido Este proceso es conocido como primera fase del evento 22 En la segunda fase del evento la infusi n de anticuerpos antineutr filos c
20. ugs and the use of diuretics Most of the patients recover an adequate lung function in 12 24 hours Many antibodies may be involved in TRALI A great variety of techniques is needed to detect each of them which will complicate a routine work Therefore the issue related to TRALI prevention has not come to an end That s why all the personnel working in a blood service or that simply participates in the indication of a blood transfusion should know in detail the benefits and risks of it in order to attain a transfusional medicine of excellence and a reduction of the posttransfusion reactions Key words TRALI polymorphonuclear neutrophil antibodies Referencias bibliograficas 1 American Association of Blood Bank Asociaci n Argentina de Hemoterapia e Inmunolog a Manual T cnico 124 ed Buenos Aires Edigraf 1997 p 521 39 Silliman CC Transfusi n related acute lung injury Transf Med Rev 1999 13 177 86 Kopko PM Holland PV Review Transfusi n related acute lung injury Br J Haematol 1999 105 322 29 Bux J Transfusi n related acute lung injury Infus Ther Transf Med 2002 29 271 6 Popovsky MA Moore SB Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion related acute lung injury Transfusion 1985 25 573 7 Popovsky MA Chaplin HC Jr Moore SB Transfusi n related acute lung injury a neglected serious complication of hemotherapy Transfusion 1992 32 589 92 Davoren A Curtis BR Shulman IA Mohrbacher AF Bux J K
21. un ant geno es decir para determinar el peso molecular relativo de un ant geno Cuando el peso molecular relativo de un ant geno es conocido estas pruebas pueden ser usadas como t cnicas ant geno espec ficas para la identificaci n de anticuerpos Tratamiento Estos pacientes necesitan soporte ventilatorio Si la hipoxemia es severa la intubaci n y ventilaci n mec nica se imponen si la hipoxemia es ligera el uso de m scara de ox geno es suficiente El tratamiento a menudo comprende esteroides endovenosos 4 El uso de diur ticos es controversial 4 En casos de marcada hipotensi n pueden ser usados f rmacos antihipotensores La mayor a de los pacientes recuperan una adecuada funci n pulmonar entre las 12 y 24 horas Prevenci n del TRALI Los componentes sangu neos de donantes implicados en casos de TRALI inmunol gico proceden por lo general de mujeres mult paras 4 consecuencia de la exposici n durante el embarazo a ant genos leucocitarios paternos presentes en el feto Los anticuerpos linfocitot xicos o HLA est n presentes entre el 1 y 20 en la sangre de las mujeres que han parido los anticuerpos reactivos contra granulocitos entre el 1 y 20 y los anticuerpos espec ficos de granulocitos entre el 0 1 y 1 437 El porcentaje se incrementa con el n mero de embarazos Recientemente Palfi y colaboradores 2001 demostraron el significado cl nico del plasma procedente de mujeres mult paras 38 Ellos llevaron a cabo
22. wiatkowska BJ et al TRALI due to granulocyte agglutinating human neutrophil antigen 3a 5b alloantibodies in donors plasma A report of 2 fatalities Transfusion 2003 43 641 5 Boshkov L Silliman CC Clarke G Transfusi n related acute lung injury following platelet transfusion a study of possible etiologic factors Blood 1995 86 354a suppl abstract Levy GJ Shabot MM Hart ME Mya WW Goldfinger D Transfusi n related noncardiogenic pulmonary edema Report of a case and a warning regarding treatment Transfusion 1986 26 278 81 10 Da o pulmonar agudo relacionado con la transfusi n 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 upanska B Uhrynowska M Konopka L Transfusi n related acute lung injury due to granulocyte agglutinating antibody in a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Transfusion 1999 39 944 7 Bux J Granulocyte antibody mediated neutropenias and transfusions reactions Infus ther Transfus Med 1999 26 152 7 Rizk A Gorson KC Kenney L Weinstein R Transfusi n related acute lung injury after the infusion of IVIG Transfusion 2001 41 264 8 Popovsky MA Haley NR Further characterization of transfusion related acute lung injury demographics clinical and laboratory features and morbidity Immunohematology 2000 16 157 o Kollef MH Schuster DP The acute respiratory distress syndrome N Engl J Med 1995 332 27 37 Khan WA Eisenbrey AB Transfusi n
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