Avaliação da vitalidade fetal anteparto
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1. Diminui o da movimenta o fetal A diminui o na movimenta o pode ser sinal in dicativo de comprometimento da vitalidade fetal Est associada a anomalias cong nitas restri o de crescimen to fetal prematuridade e ao bito perinatal Portanto ela caracteriza situa o em que indicada a avalia o da Avalia o da vitalidade fetal anteparto vitalidade fetal no m nimo pela cardiotocografia ou em associa o com a avalia o do vLA pela ultrassonografia e outros m todos N o existem evid ncias claras sobre a necessidade de avalia es posteriores quando os exames resultam normais Considera es finais A literatura dispon vel sobre a aplica o dos testes de vitalidade fetal na pr tica obst trica n o demonstra evid ncia de protocolos ideais para o seguimento das Refer ncias gesta es de risco Muitos estudos s o observacionais e as recomenda es s o baseadas em opini es de especialistas Existe clara necessidade da realiza o de estudos aleato rizados e controlados nesta rea Entretanto grande o desafio tendo em vista a ampla variedade de condi es anormais e fatores de confus o envolvidos Novas pesqui sas devem ser conduzidas para esclarecimento de pontos controvertidos como idade gestacional apropriada para in cio da avalia o fetal em patologias espec ficas inter valo de realiza o dos testes e interpreta o em gesta es precoces anterio2. 2000 92 1 35 43 Morrow RJ Adamson SL Bull SB Ritchie JW Effect of placental embolization on the umbilical arterial velocity waveform in fetal sheep Am J Obstet Gynecol 1989 161 4 1055 60 Baschat AA Gembruch U Harman CR The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18 6 571 7 Williams KP Farquharson DF Bebbington M Dansereau J Galerneau F Wilson RD et al Screening for fetal well being in a high risk pregnant population comparing the nonstress test with umbilical artery Doppler velocimetry a randomized controlled clinical trial Am J Obstet Gynecol 2003 188 5 1366 71 Omtzigt AM Reuwer PJ Bruinse HW A randomized controlled trial on the clinical value of umbilical Doppler velocimetry in antenatal care Am J Obstet Gynecol 1994 170 2 625 34 McCowan LM Harding JE Roberts AB Barker SE Ford C Stewart AW A pilot randomized controlled trial of two regimens of fetal surveillance for small for gestational age fetuses with normal results of umbilical artery doppler velocimetry Am J Obstet Gynecol 2000 182 1 Pt 1 81 6 Neilson JP Alfirevic Z Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD000073 Gagnon R Van den Hof M Diagnostic Imaging Committee Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada The use of fetal Dop
3. Entretanto nenhuma evid ncia demonstra qual m todo teria melhor desempenho no seguimento dessas gesta es De forma semelhante n o existem evid ncias que subsidiem a necessidade da avalia o roti neira da vitalidade fetal nos casos de diabetes gestacional controlada com dieta A hiperglicemia materna levando fetal pode promo ver aumento no vLA em diferentes semanas gestacionais favorecendo o crescimento excessivo fetal No entanto resultados controversos s o constatados no seguimento de gestantes com diabetes pr gestacional Ap s per odos de hiperglicemia materna e fetal mesmo quando se obt m controle metab lico materno nem sempre ocorre o retorno do vLA aos n veis normais excessiva movimenta o respirat ria fetal nos fetos de m es diab ticas tamb m dificulta a correta interpreta o dos exames Nos casos de diabetes mellitus pr gestacional do tipo 1 pode haver comprometimento do territ rio placent rio e a gesta o pode cursar com insufici ncia placent ria caracterizada por altera o precoce a doplervelocimetria das art rias umbilicais e a restri o do crescimento fetal Estudos da morfometria placent ria indicam que n veis glic micos maternos podem influenciar as caracter sticas placent rias relacionadas com as trocas materno fetais Gesta o m ltipla As gesta es m ltiplas s o frequentemente associadas a fatores de risco que contribuem para maior morbidade per
4. a conclus o final deve se basear na m dia dos dados obtidos A doplervelocimetria da art ria cerebral m dia tem desempenhado papel fundamental no diagn stico da anemia fetal pela avalia o do pico de velocidade sist lica m xima Neste caso a amostra obtida na regi o proximal da art ria cerebral m dia logo ap s sua origem na art ria car tida interna e o ngulo de insona o recomendado o menor poss vel pr ximo a zero corre o do ngulo utilizando o pr prio aparelho de ultrassonografia pode ser aplicada para ngulos com diferen a inferior a 307 Entretanto a corre o inapropriada do ngulo aumenta a variabilidade interobservador Mesmo com todos os cuidados na t cnica uma taxa de erros entre 5 e 10 observada na investiga o da anemia fetal Em fetos com restri o de crescimento a velocidade m xima elevada mostra ser melhor par metro para predi o de mortalidade perinatal quando comparado ao IP Na avalia o longitudinal destes ndices a velocidade m xima parece ser mais consistente pois os seus valores aumentam conforme progride a idade gestacional com discreta tend ncia diminui o no per odo que antece de ao parto ou ao bito fetal Apesar desta tend ncia diminui o os valores da velocidade m xima continuam acima do limite superior da refer ncia Nas ltimas semanas de gesta o observa se habitu almente um aumento da velocidade diast lica nas art
5. rias cerebrais sem que isso represente sinal de comprometi mento da oxigena o fetal ou centraliza o da circula o Em fetos com resultados normais na doplervelocimetria da art ria umbilical a avalia o da circula o cerebral n o demonstrou associa o com resultados perinatais adversos indicando pouca utilidade do m todo em discriminar casos patol gicos Portanto as altera es na circula o cerebrais somente s o valorizadas quando persistentes e interpretadas conforme a tend ncia de evolu o de cada caso Ducto venoso O ducto venoso comunica a veia umbilical com a veia cava inferior possibilitando que o sangue proveniente do Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 519 520 territ rio placent rio chegue ao trio direito fetal e assim transpasse o forame oval e atinja rg os nobres do feto como o c rebro e o cora o Esta primeira intercomunica o de grande import ncia pois permite que o sangue com maior satura o de O seja direcionado diretamente ao cora o fetal A avalia o do fluxo no ducto venoso realizada no plano transverso ou longitudinal do abdome superior fetal Este vaso apresenta forma de trombeta e o mape amento colorido auxilia na identifica o do seu istmo local em que se verifica elevada velocidade de fluxo e turbilhonamento do sangue Pela an lise qualitativa do sonograma do ducto venoso a aus ncia de fluxo diast lico na contra o
6. Am J Obstet Gynecol 2008 199 3 254 e1 8 Andrade JQ Miyadahira S Nomura RMY Francisco RPV Zugaib M Dopplervelocimetria dos compartimentos arterial e venoso da circula o fetal e umbilical em gesta o de alto risco an lise dos resultados perinatais Rev Bras Ginecol Obstet 2002 24 3 153 60 Kiserud T Kessler J Ebbing C Rasmussen S Ductus venosus shunting in growth restricted fetuses and the effect of umbilical circulatory compromise Ultrasound Obstet Gynecol 2006 28 2 143 9 Bellotti M Pennati G De Gasperi C Bozzo M Battaglia FC Ferrazzi E Simultaneous measurements of umbilical venous fetal hepatic and ductus venosus blood flow in growth restricted human fetuses Am J Obstet Gynecol 2004 190 5 1347 58 Baschat AA Cosmi E Bilardo CM Wolf H Berg C Rigano S et al Predictors of neonatal outcome in early onset placental dysfunction Obstet Gynecol 2007 109 2 Pt 1 253 61 Nomura RM Cabar FR Costa VN Miyadahira S Zugaib M Cardiac troponin T as a biochemical marker of cardiac dysfunction and ductus venosus Doppler velocimetry Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol In Press 2009 Turan OM Turan S Gungor S Berg C Moyano D Gembruch U et al Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2008 32 2 1607 526 Nomura RMY Miyadahira S Zugaib M 90 Baschat AA Doppler application in the delivery timing of the preterm growth
7. Il An analysis of false negative fetal deaths Am J Obstet Gynecol 1987 157 4 Pt 1 880 4 Dayal AK Manning FA Berck DJ Mussalli GM Avila C Harman CR et al Fetal death after normal biophysical profile score An eighteen year experience Am J Obstet Gynecol 1999 181 5 Pt 1 1231 6 Nageotte MP Towers CV Asrat T Freeman RK Dorchester W The value of a negative antepartum test contraction stress test and modified biophysical profile Obstet Gynecol 1994 84 2 23 1 4 Del Valle GO Joffe GM Izquierdo LA Smith JF Gilson GJ Curet LB The biophysical profile and the nonstress test poor predictors of chorioamnionitis and fetal infection in prolonged preterm premature rupture of membranes Obstet Gynecol 1992 80 1 106 10 jinecol Obstet 2009 31 10 5 13 26 AO 41 42 48 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 Ghidini A Salafia CM Kirn V Doria V Spong CY Biophysical profile in predicting acute ascending infection in preterm rupture of membranes before 32 weeks Obstet Gynecol 2000 96 2 201 6 Honest H Bachmann LM Sengupta R Gupta JK Kleijnen J Khan KS Accuracy of absence of fetal breathing movements in predicting preterm birth a systematic review Ultrasound Obstet Gynecol 2004 24 1 94 100 FitzGerald DE Drumm JE Non invasive measurement of human fetal circulation using ultrasound a new method Br Med J 1977 2 6100 1450 1 Y
8. a ter seu funcionamento de preciado no processo adaptativo A perfus o renal preju dicada propicia redu o no volume de l quido amni tico vLA pela menor diurese fetal A movimenta o fetal se reduz pois um indicador indireto da integridade e do funcionamento do sistema nervoso central Na hipoxemia aguda a movimenta o fetal diminui como mecanismo de conserva o da energia pelo feto A estimula o de qui miorreceptores provoca respostas mediadas pelo vago as Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 quais reduzem a FCF e podem se manifestar clinicamente pelo aparecimento de desacelera es tardias Mudan as significativas s o observadas na circula o e nos par me tros biof sicos do feto com desenvolvimento de hip xia e acidemia aumentando o risco de les o de rg os e de senvolvimento de sequelas Diversos estudos analisam a sequ ncia de altera es nos diversos par metros avaliados na proped utica fetal Apesar de existirem varia es descritas em geral na insufici ncia placent ria e hipoxemia fetal progressiva anormalidades na FCF e no fluxo sangu neo da art ria umbilical s o frequentemente consideradas si nais precoces do comprometimento fetal Posteriormente s o verificadas altera es no fluxo de outros vasos fetais seguidas de anormalidades nos par metros agudos do perfil biof sico fetal PBF movimentos respirat rios corp reos e t nus Nem todos os fetos comprometidos demon
9. atrial ou a onda a reversa sempre resultado que caracteriza anormalidade Figura 1 A avalia o semiquantitativa efetuada pelo IP para veias IPV que consiste na raz o da diferen a entre o pico de velocidade sist lico e a velocidade na contra o atrial com a m dia da velocidade m xima da onda e reflete a fun o card aca fetal V rias anormalidades podem causar altera es n doplervelocimetria do ducto venoso redu o da con tratilidade card aca aumento acentuado da p s carga e arritmias Essas altera es podem ser encontradas em fetos de gesta es que cursam com insufici ncia placent ria na s ndrome de transfus o feto fetal em fetos hidr picos ou com arritmias A Veia umbilical Pulsa o monof sica Na insufici ncia placent ria principalmente nos casos de manifestac o precoce da restric o do crescimento fetal a doplervelocimetria do ducto venoso tem particular import ncia pois verifica se significativo aumento do fluxo para esse vaso com dilata o do di metro do seu istmo favorecendo o aporte de sangue proveniente da veia umbi lical para o cora o e c rebro Em gesta es com menos de 32 semanas que cursam com restri o do crescimento fetal a mortalidade neonatal significativamente maior quando a resolu o da gesta o realizada nas fases de descompensa o da circula o fetal ou o ducto apresenta onda a ausente ou reversa porcentagem de sobrevida
10. ncia a partir da linha de base em per odos de cinco a seis minutos consecutivos varia o de curto prazo calculada pela m dia das diferen as sucessivas dos intervalos de pulso pelo qual calculada a varia o m dia de cada per odo em ms Pelo menos um epis dio de alta varia o deve estar presente a partir da 28 semana em fetos normais Os epis dios de baixa varia o podem durar at 50 minutos em fetos saud veis pr ximo ao termo da gesta o Por este motivo n o existe per odo preestabelecido para a dura o do exame esta ir depender do preenchimento dos crit rios no m nimo 10 minutos e no m ximo 60 Na aus ncia de epis dios de alta varia o a varia o de curto prazo deve ser considerada como melhor guia para an lise do resultado Avalia o da vitalidade fetal anteparto As altera es detectadas pelo sistema associam se significativamente a resultados perinatais adversos e quando os crit rios n o s o atingidos caracteriza se situa o de risco para o comprometimento da vitalidade fetal sendo indicada complementa o da proped utica por meio de outros m todos Em 71 gesta es de alto risco avaliadas pela cardiotocografia computadorizada at sete dias antes do parto maiores taxas de morbi dade neonatal imediata est o associadas aos resultados anormais 6 O m todo tem mostrado particular utilidade nos estudos que investigam aspectos da fisiologia fetal Em gest
11. sem sequelas entre os rec m nascidos maior naqueles que apresentam antes do nascimento ducto venoso com onda a com fluxo positivo Al m disso n veis elevados da troponina T card aca fetal no nascimento associam se ao aumento do IPV no ducto venoso indicando disfun o do mioc rdio fetal Em estudo que analisa a sequ ncia de anormalida des da insufici ncia placent ria poss vel verificar que ocorre aumento dos ndices do ducto venoso cerca de cinco a oito dias antes da deteriora o maior onda a ausente ou reversa indicando a resolu o da gravidez Portanto para ser poss vel a conduta expectante em casos de insufici ncia placent ria grave necess ria a vigil ncia estrita da vitalidade fetal com base nos resultados do IPV do ducto venoso os quais indicam rad fh Pulsa o bif sica Pulsa o trif sica Figura 1 Padr es dos sonogramas na dopplervelocimetria da art ria umbilical art ria cerebral m dia ducto venoso e veia umbilical Avalia o da vitalidade fetal anteparto o comprometimento card aco fetal bem como dos par metros biof sicos fetais que se alteram frente acidemia fetal Entretanto essa vigil ncia complexa pois sabe se que as manifesta es cardiovasculares do plervelocimetria do ducto venoso e comportamentais atividades biof sicas da deteriora o da condi o fetal nos casos de restri o de crescimento podem ocorrer de forma ind
12. terminal caracterizado quando o feto apresenta se inativo com variabilidade m nima ou ausente e presen a de desacelera es recorrentes Eventualmente tamb m s o observadas altera es na linha de base com taquicardia ou bradicardia fetal Cardiotocografia estimulada Este m todo objetiva primordialmente modificar o estado de sono fetal para o de vig lia Trata se portanto de m todo complementar quando a cardiotocografia de repouso apresenta resultado suspeito de grande utili dade para reduzir a propor o de exames falso positivos da cardiotocografia anteparto de repouso A estimula o fetal pode ser vibroac stica est mulo s nico mec nica movimenta o do polo cef lico ou vibrat ria Apesar da metan lise n o demonstrar benef cios da manipula o mec nica do feto para reduzir a incid ncia de tra ados anormais na cardiotocografia um estudo aleatorizado constata que a estimula o manual do feto reduz signi ficativamente o tempo necess rio para se atingir padr es normais na cardiotocografia O teste da estimula o s nica padronizado pela utiliza o de fonte sonora com frequ ncia de 500 a 1 000 Hz e press o sonora de 110 a 120 dB Ap s efetuar tra a do cardiotocogr fico basal com no m nimo dez minutos de dura o e caracterizado estado de hipoatividade ou inatividade fetal aplica se o est mulo por tr s segundos adaptando se a fonte sonora sobre o abdome materno na regi
13. 1 6 662 8 112 Alam Machado Rde C Brizot Mde L Liao AW Krebs VL Zugaib M Early neonatal morbidity and mortality in growth discordant twins Acta Obstet Gynecol Scand 2009 88 2 167 71 113 Yamamoto RM Francisco RPV Miyadahira S Okatani D Banduki Neto JD Zugaib M Avalia o da vitalidade fetal em gesta es gemelares e andlise dos resultados neonatais Rev Ginecol Obstet 2000 11 1 22 9 114 Noronha Neto C Souza ASR Moraes Filho OB Noronha AMB Volume do l quido amni tico associado s anomalias fetais diagnosticadas em um centro de refer ncia do nordeste brasileiro Rev Bras Ginecol Obstet 2009 3 1 4 164 70 115 Magann EF Chauhan SP Doherty DA Magann MI Morrison JC The evidence for abandoning the amniotic fluid index in favor of the single deepest pocket Am J Perinatol 2007 24 9 549 55 116 Magann EF Doherty DA Chauhan SP Busch FW Mecacci F Morrison JC How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles predict oligohydramnios and hydramnios Am J Obstet Gynecol 2004 190 1 164 9 117 Nabhan AF Abdelmoula YA Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket a meta analysis of randomized controlled trials Int J Gynaecol Obstet 2009 104 3 184 8 118 Magann EF Chauhan SP Doherty DA Lutgendorf MA Magann MI Morrison JC A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes Obstet Gynecol S
14. RPV Miyadahira S Zugaib M Perfil biofisico fetal modificado aspectos atuais na padroniza o do m todo Rev Ginecol Obstet 2000 11 2 118 22 Magann EF Doherty DA Field K Chauhan SP Muffley PE Morrison JC Biophysical profile with amniotic fluid volume assessments Obstet Gynecol 2004 104 1 5 10 Manning FA Dynamic ultrasound based fetal assessment the fetal biophysical profile score Clin Obstet Gynecol 1995 38 1 26 44 Francisco RPV Yamamoto RM Miyadahira S Cunha CL Zugaib M Correla o entre testes para avalia o da vitalidade fetal pH da art ria umbilical e os resultados neonatais em gesta es de alto risco Rev Bras Ginecol Obstet 2000 22 8 503 10 Manning FA Harman CR Morrison Menticoglou SM Lange IR Johnson JM Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring IV An analysis of perinatal morbidity and mortality Am J Obstet Gynecol 1990 162 3 703 9 Manning FA Bondaji N Harman CR Casiro O Menticoglou S Morrison I et al Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring VIII The incidence of cerebral palsy in tested and untested perinates Am J Obstet Gynecol 1998 178 4 696 706 Manning FA Fetal biophysical profile a critical appraisal Clin Obstet Gynecol 2002 45 4 975 85 Manning FA Morrison Harman CR Lange IR Menticoglou S Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring experience in 19 221 referred high risk pregnancies
15. Rose MiEKO YAMAMOTO Nomura Seizo MIYADAHIRA MARCELO ZUGAIB Revisao Palavras chave Frequ ncia card aca feta Hip xia feta Monitoriza o feta Ultra sonografia Ecocardiografia doppler Sofrimento feta Keywords Heart rate feta Fetal hypoxia Fetal monitoring Ultrasonography Echocardiography doppler Fetal distress Avalia o da vitalidade fetal anteparto Antenatal fetal surveillance Resumo O contexto atual da atividade m dica exige do obstetra e ginecologista ampla compreens o dos avan os cient ficos e tecnol gicos de sua rea O objetivo primordial da avalia o fetal antenatal identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o bito e assim atuar preventivamente para evitar o insucesso O perfil biof sico fetal atinge sua m xima efici ncia quando aplicado dentro do contexto cl nico de cada caso Em gesta es de alto risco a doplervelocimetria da art ria umbilical mostrou se til para melhorar os resultados perinatais Na restri o de crescimento fetal por insufici ncia placent ria grave antes da 34 semana de gesta o a doplervelocimetria do ducto venoso tem sido importante instrumento na condu o dos casos Nenhum teste isoladamente considerado o melhor na avalia o da vitalidade fetal anteparto entretanto a an lise conjunta de todos os m todos ir propiciar melhor compreens o da resposta fetal hip xia Abstract The present context of medical practi
16. S o Paulo SP Brasil Professor do Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo USP S o Paulo SP Brasil 2 Professor Titular do Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo USP S o Paulo SP Brasil 3 Professor Titular do Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo USP S o Paulo SP Brasil 514 Nomura RMY Miyadahira S Zugaib M Introduc o O objetivo primordial da avalia o fetal antenatal identificar fetos de risco para eventos adversos ou para o bito e assim atuar preventivamente para evitar o insucesso Apesar do vasto emprego da alta tecnologia na proped utica fetal s o poucas as evid ncias nortean do a aplica o apropriada dos m todos dispon veis ou que demonstrem a efetividade dos exames em melhorar os resultados perinatais No entanto nas gesta es de alto risco a proped utica da vitalidade fetal anteparto empregada de forma rotineira na pr tica obst trica geralmente com o intuito de identificar fetos que se beneficiam de interveng es oportunas ou por raz es de exposi o profissional a responsabilidades que possam vir ser questionadas no futuro Atualmente a avalia o da vitalidade fetal anteparto solicitada para as gesta es nas quais o risco de compro metimento fetal s
17. a es de termo complicadas pelo diabetes a glicemia materna no momento do exame apresenta significativa correla o positiva com a FCF basal bem como significativa correla o negativa com a varia o de curto prazo PBF O PBF m todo da proped utica do bem estar fetal que estuda conjuntamente as atividades biof sicas e o vLA Fundamenta se na hip tese de que as vari veis biof sicas fetais movimentos respirat rios movimentos corp reos t nus fetal e resultados da cardiotocografia refletem a integridade funcional do sistema nervoso central e como tal espelham o estado de oxigena o Cada par metro recebe pontua o 2 de acordo com crit rios espec ficos observados em um per odo m ximo de 30 minutos resultado da cardiotocografia demonstrando acelera es transit rias um ou mais epis dios de movimentos res pirat rios r tmicos com 30 segundos de dura o tr s ou mais movimentos corp reos discretos ou um amplo t nus fetal presente com extens o de extremidade ou da coluna com retorno posi o de flex o bols o de l qui do amni tico com di metro vertical superior ou igual a 2 cm ou segundo alguns autores ndice de l quido amni tico ILA superior ou igual a 5 0 cm Alguns autores justificam o uso do crit rio do maior bols o por sua maior especificidade quando comparado ao ILA o que reduz a probabilidade de interven es por anormalidade deste par metro A somat ria correspon
18. a enquanto o processo de centraliza o da circula o eficiente para a manuten o da normoxia fetal as atividades biof sicas permanecem preservadas No agravamento do quadro o feto apresentar altera es em suas atividades biof sicas levando anoxia acidose e sofrimento fetal Entretanto estudos relatam resultados contradit rios sobre a aplica o cl nica deste m todo A diminui o do IP da art ria cerebral m dia sinal de centraliza o na hipoxemia cr nica mas n o constatada associa o com a gasometria de cord o no nascimento indicando que o mecanismo compensat rio eficiente em manter a oxigena o cerebral por longo tempo A perda da centraliza o antes do bito fetal relatada por alguns autores mas n o por outros E ainda fetos com restri o de crescimento apresentam diferentes padr es do IP da art ria cerebral m dia e seu comportamento n o poss vel de ser generalizado para todos os casos Ocorre certa variabilidade nas velocidades de fluxo deste vaso portanto recomenda se avaliar pelo menos tr s medidas em tr s conjuntos de ondas na aus ncia de movimentos corp reos ou respirat rios fetais Segundo Mari uma estrat gia para a avalia o da circula o cerebral fetal acessar os vasos em diferentes ocasi es durante o exame em intervalos de cinco a dez minutos Cada an lise deve incluir pelo menos 10 a 15 ondas e caso exista varia o nos resultados
19. abidamente aumentado S o gestantes portadoras de intercorr ncias cl nicas e ou obst tricas que potencialmente se relacionam disfun o placent ria ou a patologias fetais e exp em o concepto ao risco de sequelas a longo prazo ou ao bito Os testes utilizados baseiam se na premissa de que o feto com dist rbios de oxigena o apresentar quadro cl nico caracterizado por respostas adaptativas fisiol gicas que podem evoluir para sinais de descompensa o fetal Uma das respostas adaptativas do feto hipoxemia o mecanismo hemodin mico fetal de compensa o o qual envolve a estimula o do sistema nervoso aut nomo fetal provocando aumento da resist ncia vascular perif rica e gradativo aumento da frequ ncia card aca fetal FCF Ocorre direcionamento de maior propor o do fluxo sangu neo proveniente da placenta rico em oxig nio e nutrientes para o c rebro o cora o e adrenais e subsequente redu o da perfus o renal do trato gastrintestinal e o restante do corpo Nesse processo o ducto venoso desempenha papel fundamental Na resposta inicial hipoxemia fetal maior propor o de fluxo direcionada a esse em detrimento do fluxo ao seio portal reduzindo o suprimento ao f gado fetal Nessas fases iniciais de hipoxemia ocorre tamb m aumento do fluxo ao c rebro fetal por mecanismos de autorregula o da circula o o que denominado cen traliza o da circula o fetal Outros rg os passam
20. anprapaph P Tongsong T Comparison of the manual stimulation test and the nonstress test a randomized controlled trial J Med Assoc Thai 2006 89 12 1999 2002 16 Tan KH Smyth R Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing Cochrane Database Syst Rev 2001 1 CD002963 17 Figueras F Mart nez JM Puerto B Coll O Cararach V Vanrell JA Contraction stress test versus ductus venosus Doppler evaluation for the prediction of adverse perinatal outcome in growth restricted fetuses with non reassuring non stress test Ultrasound Obstet Gynecol 2003 21 3 250 5 18 Freeman RK Anderson G Dorchester W A prospective multi institutional study of antepartum fetal heart rate monitoring II Contraction stress test versus nonstress test for primary surveillance Am J Obstet Gynecol 1982 143 7 778 81 19 Silverman F Suidan J Wasserman J Antoine C Young BK The Apgar score is it enough Obstet Gynecol 1985 66 3 331 6 20 Ayres de Campos D Costa Santos C Bernardes J SisPorto Multicentre Validation Study Group Prediction of neonatal state by computer analysis of fetal heart rate tracings the antepartum arm of the SisPorto multicentre validation study Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 118 1 52 60 21 Dawes GS Moulden M Redman CW System 8000 computerized antenatal FHR analysis J Perinat Med 1991 19 1 2 47 51 22 Dawes GS Moulden M Redman CW Improvements in computerized f
21. arlagadda P Willoughby L Maulik D Effect of fetal heart rate on umbilical arterial Doppler indices J Ultrasound Med 1989 8 4 215 8 Sonesson SE Fouron JC Drblik SP Tawile C Lessard M Skoll A et al Reference values for Doppler velocimetric indices from the fetal and placental ends of the umbilical artery during normal pregnancy J Clin Ultrasound 1993 21 5 317 24 van den Wijngaard JA van Eyck J Noordam MJ Wladimiroff JW van Strik R The Doppler flow velocity waveform in the fetal internal carotid artery with respect to fetal behavioural states A longitudinal study Biol Neonate 1988 53 5 274 8 Papageorghiou AT Yu CK Cicero S Bower S Nicolaides KH Second trimester uterine artery Doppler screening in unselected populations a review J Matern Fetal Neonatal Med 2002 12 2 78 88 Papageorghiou AT Yu CK Bindra R Pandis G Nicolaides KH Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group Multicenter screening for pre eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doppler at 23 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2001 18 5 441 9 Giles WB Trudinger BJ Baird PJ Fetal umbilical artery flow velocity waveforms and placental resistance pathological correlation Br J Obstet Gynaecol 1985 92 1 31 8 Kingdom J Huppertz B Seaward G Kaufmann P Development of the placental villous tree and its consequences for fetal growth Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
22. as mater nas caracteriza a persist ncia da resist ncia elevada na circula o na art ria uterina e na presen a de incisura Essas altera es verificadas entre a 22 e 24 semanas associam se ocorr ncia posterior de pr ecl mpsia res tri o de crescimento fetal e bito perinatal Entretanto a baixa sensibilidade do m todo 41 para predi o da pr ecl mpsia e 16 para a restri o de crescimento fetal prejudica a utiliza o do m todo na pr tica cl nica pois os resultados falso positivos propiciam por vezes condutas equivocadas Ademais esses resultados nao se referem vitalidade fetal especificamente e sim Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 a patologias associadas com a m placenta o Portanto n o considerado m todo de avalia o fetal Art ria umbilical O desenvolvimento e o crescimento normal do feto caracterizam se pelo fluxo diast lico de elevada velocidade nas art rias umbilicais Em fetos com crescimento restrito por sua vez esse fluxo diast lico se reduz podendo ser ausente ou mesmo reverso diminui o progressiva do fluxo diast lico nas art rias umbilicais representa avarias na vasculariza o dos vilos placent rios Estudos relatam que o aumento na rela o A B est associado oblitera o das pequenas arter olas musculares nos vilos terci rios Esses achados sugerem que o desenvolvimento insuficiente desses vilos e da estrutura vascular f
23. az o entre o pico sist lico e a velocidade diast lica final o ndice de resist ncia IR o qual representa a divis o da diferen a entre o pico sist lico e a velocidade diast lica final com o pico sist lico e o ndice de pulsatilidade IP que a raz o da diferen a entre o pico sist lico e a velocidade diast lica final com a velocidade m dia obtida pela an lise do envelope da onda Alguns fatores alteram a an lise pelo Doppler a idade gestacional existe decl nio progressivo da rela o A B da art ria umbilical com o avan o da gesta o a FCF as altera es nos ndices n o s o significativas com a FCF entre 120 e 160 bpm os movimentos respirat rios fetais os movimentos fetais e o local onde se obt m a amostra os ndices do Doppler da art ria umbilical s o menores nas proximidades da inser o do cord o na placenta quando comparados ao cord o pr ximo inser o abdominal N o parece haver influ ncia dos estados comportamentais nos resultados dos ndices doplervelocim tricos da art ria umbilical mas este n o pode ser afirmado quanto s art rias cerebrais havendo redu o dos ndices no estado 2F sono ativo A interpreta o cl nica das informa es obtidas na an lise das ondas de velocidade de fluxo vari vel de acordo com cada vaso espec fico abordado Art ria uterina A invas o trofobl stica inadequada impedindo o pleno remodelamento das art rias espiralad
24. bilidade da FCF basal Ausente amplitude indetect vel M nima amplitude de O a 5 bpm Moderada amplitude de 6 a 25 bpm Acentuada amplitude gt 25 bpm Acelera es Antes da 32 sem aumento abrupto da FCF com pice gt 10 bpm e dura o gt 10 segundos Ap s a 32 sem aumento abrupto da FCF com pice gt 15 bpm e dura o gt 15 segundos Desacelera o tardia Queda gradual e sim trica da FCF com retorno linha de base associada contra o uterina Presen a de decalagem com o nadir da desacelera o ocorrendo ap s o pice da contra o Na maioria dos casos o in cio nadir e retorno da desacelera o ocorrem ap s o come o pice e final da contra o respectivamente Desacelera o precoce Queda gradual e sim trica da FCF com retorno linha de base associada contra o uterina O nadir da desacelera o ocorre no mesmo momento em que o pice da contra o Na maioria dos casos o in cio nadir e retorno da desacelera o coincidem com o come o pice e final da contra o respectivamente Desacelera o vari vel Queda abrupta da FCF com nadir gt 15 bpm e dura o gt 15 segundos e 10 minutos Quando associada contra o uterina seu in cio profundidade e dura o comumente variam com as sucessivas contra es Desacelerac o prolongada Queda da FCF com nadir gt 15 bpm e dura o 22 minutos e 10 minutos Padr o sinusoidal Padr o ondulante liso c
25. ce demands from the obstetrician and gynecologist broad understanding of the scientific and technological advances of the area The main purpose of prenatal evaluation is to identify fetuses at risk for adverse events or death for preventive action to avoid mishappenings The determination of fetal biophysical profile reaches its maximum efficiency when applied within the clinical context of each case In high risk gestations the Doppler velocimetry of the umbilical artery has shown to be useful to improve perinatal outcome In the fetal growth deficit due to severe placentary insufficiency Doppler velocimetry of the venous duct has been showing to be an important tool in handling of the cases before the 34 week of gestation Although no test itself is considered the best to evaluate the fetus s prenatal vitality the joint analysis of all methods may lead to a better understanding of the fetal response to hypoxia Correspond ncia Roseli Mieko Yamamoto Nomura Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo Avenida Dr En as de Carvalho Aguiar 255 10 andar sala 10 037 CEP 05403 000 S o Paulo SP Brasil Fone 11 3069 6209 Fax 11 3069 8183 E mail roseli nomura terra com br Recebido 20 8 09 Aceito com modifica es 3 9 09 Disciplina de Obstetr cia do Departamento de Obstetr cia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo USP
26. de ao PBF e os fetos comprometidos apresentam altera es progressivas nestes par metros A interpreta o do escore final do PBF segue o se guinte 10 10 ou 8 10 vLA normal risco de asfixia fetal de 1 1 000 dentro de uma semana se n o houver interven o 8 10 vLA anormal risco de asfixia fetal de 89 1 000 dentro de uma semana se n o houver interven o 6 10 vLA normal teste suspeito poss vel asfixia fetal repetir o teste dentro de 24 horas ou indicar interrup o da gesta o 6 10 vLA anormal risco de asfixia fetal de 89 1 000 dentro de uma semana se n o houver interven o O a 4 10 risco de asfixia fetal de 91 a 600 1 000 dentro de uma semana se n o houver interven o A rela o entre a acidemia fetal e os resultados do PBF demonstrada em estudos cl nicos A mortali dade e morbidade perinatal tamb m se relacionam com os resultados deste teste Quanto s sequelas a longo prazo existe correla o inversa entre a incid ncia de pa ralisia cerebral e o ltimo resultado do PBF Resultados neurol gicos adversos e retardo mental s o reduzidos de forma significativa no seguimento dos rec m nascidos de gesta es de alto risco conduzidas de acordo com resulta dos do PBF quando comparadas com pacientes de baixo risco n o testadas Estudos observacionais demonstram que o uso do PBF est associado redu o de 61 a 76 na mortalidade perinatal corrigida quando comparado a controles
27. do m todo a cardiotocografia est presente em todos os centros de refer ncia que acompanham gesta es de risco tornando se parte integrante da assist ncia pr natal especializada A cardiotocografia de repouso a modalidade mais utilizada no per odo anteparto por ser de f cil uso e sem risco adicional sa de materna ou fetal O m todo melhor utilizado a partir do momento em que a maturidade do sistema nervoso aut nomo fetal propicia a regula o da FCF isto ao final do segundo trimestre de gesta o A imaturidade fetal prejudica a interpreta o dos tra ados A influ ncia do sistema parassimp tico sobre a FCF au menta gradativamente com o avan o da idade gestacional A intera o dos sistemas simp tico e parassimp tico estabelece a variabilidade da FCF par metro fundamental na interpreta o do tra ado cardiotocogr fico A interpreta o visual do tra ado exige a ado o de crit rios bem estabelecidos O quadro 1 cont m as defini es estabelecidas pelo consenso internacional para interpreta o visual recentemente revisado em 2008 Apesar dessas defini es serem direcionadas para o per odo intraparto s o aplic veis tamb m para o anteparto A presen a de acelera es transit rias da FCF duas durante 20 minutos com amplitude superior a 15 batimentos por minuto bpm por 15 segundos ou mais indica bem estar fetal Um crit rio diverso tem sido aplicado para o per odo anterio
28. ellini D Piantelli G Lack of normalization of middle cerebral artery flow velocity prior to fetal death before the 30th week of gestation a report of three cases Ultrasound Obstet Gynecol 2004 24 4 474 6 Nomura RMY Francisco RPV Chuba CC Sakamoto K Miyadahira S Zugaib M bito fetal em gesta es com didstole zero ou reversa na dopplervelocimetria das art rias umbilicais an lise do perfil hemodin mico fetal Rev Ginecol Obstet 2001 12 4 181 6 Mari G Doppler ultrasonography in obstetrics from the diagnosis of fetal anemia to the treatment of intrauterine growth restricted fetuses Am J Obstet Gynecol 2009 200 6 613 e1 9 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 Mari G Deter RL Carpenter RL Rahman F Zimmerman R Moise KJ Jr et al Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red cell alloimmunization Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses N Engl J Med 2000 342 1 9 14 Nishie EN Brizot ML Liao AW Carvalho MH Toma O Zugaib M A comparison between middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid optical density at 450 nm in the prediction of fetal anemia Am J Obstet Gynecol 2003 188 1 214 9 Ruma MS Swartz AE Kim E Herring AH Menard MK Moise KJ Jr Angle correction can be used to measure peak systolic velocity in the fetal middle ce
29. ependente resultando em achados discordantes da doplervelocimetria em rela o ao PBF Na Cl nica Obst trica do Hospital das Cl nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S o Paulo HC FMUSP para os casos de restri o de crescimento fetal por insufici ncia placent ria grave antes da 34 semana de gesta o indicada a resolu o mediata da gesta o ap s um ciclo de corticoterapia quando o IPV do ducto venoso apresenta resultado entre 1 0 e 1 5 Caso o IPV apresente valor superior a 1 5 a gravidez deve ser inter rompida imediatamente pela descompensa o card aca e circulat ria fetal Ap s a 34 semana as altera es dos exames de doplervelocimetria n o s o t o marcantes de forma que a cardiotocografia e o PBF passam a desem penhar papel de maior import ncia na vigil ncia do bem estar fetal Veia umbilical O fluxo sangu neo na veia umbilical cont nuo nas gesta es normais ap s a 15 semana de gesta o Antes da d cima semana as pulsa es est o quase sempre presentes e o fluxo continuo se estabelece progressivamente passan do a ser cont nuo a partir da 12 semana Na restri o de crescimento fetal a presen a de pulsa es pode estar associada disfun o card aca A t cnica frequentemente recomendada para a investiga o do fluxo na veia umbilical refere se ao exame do vaso em al a livre de cord o preconizada a an lise qualitativa da morfologia do fluxo co
30. etal heart rate analysis antepartum J Perinat Med 1996 24 1 25 36 Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 524 Nomura RMY Miyadahira S Zugaib M 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Rev Bras C Serra V Bellver J Moulden M Redman CW Computerized analysis of normal fetal heart rate pattern throughout gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2009 34 1 74 9 Valensise H Facchinetti F Vasapollo B Giannini F Monte ID Arduini D The computerized fetal heart rate analysis in post term pregnancy identifies patients at risk for fetal distress in labour Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 125 2 185 92 Galazios G Tripsianis G Tsikouras P Koutlaki N Liberis V Fetal distress evaluation using and analyzing the variables of antepartum computerized cardiotocography Arch Gynecol Obstet In press 2009 Nomura RMY Francisco RPV Steinman DS Miyadahira S Zugaib M Andlise computadorizada da cardiotocografia anteparto em gesta es de alto risco Rev Bras Ginecol Obstet 2002 24 1 29 36 Costa VN Nomura RM Reynolds KS Miyadahira S Zugaib M Effects of maternal glycemia on fetal heart rate in pregnancies complicated by pregestational diabetes mellitus Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009 143 1 14 7 Manning FA Fetal biophysical profile Obstet Gynecol Clin North Am 1999 26 4 557 77 Yamamoto RM Francisco
31. etoplacent ria promove aumento na imped ncia prejudicando a transfer ncia de nutrientes e gases entre a placenta e o feto Em modelos experimentais foi verificado que quando a oblitera o atinge aproximadamente 3046 do territ rio placent rio h aumento da rela o A B da art ria umbilical e quando 60 a 70 da vasculariza o est comprometida ocorre a di stole zero ou fluxo reverso Complica es como a restri o de crescimento fetal e a pr ecl mpsia pela insufici ncia placent ria resultam na defici ncia cr nica de nutri o e oxigena o fetal Por sua vez o feto desacelera seu ritmo de crescimento reduz a movimenta o faz uso de mecanismos compensat rios pela centraliza o da sua circula o frente hip xia cr nica A eleva o anormal dos ndices doplervelocim tricos da art ria umbilical precede as altera es da FCF e do PBF Apesar da grande heterogeneidade estudos aleatorizados controlados em gesta es de alto risco demonstram a efici ncia da doplervelocimetria da art ria umbilical em melhorar os resultados perinatais gesta es de baixo risco o uso desta t cnica da art ria umbilical como teste de rastreamento n o demonstra benef cio em rela o aos resultados perinatais A rela o A B superior a 3 0 ou o IR inferior a 0 6 demonstram habilidade em discriminar casos de maior risco ap s a 28 semana de gravidez Al m disso os resultados obtidos na art ria
32. hist ricos O PBF atinge sua m xima efic cia quando utili zado dentro do contexto cl nico de cada caso O teste apresenta falso negativo para bito fetal de 0 079579 e falso negativo para resultados perinatais adversos bito perinatal ces rea por sofrimento fetal Apgar no quinto minuto inferior a sete convuls es neonatais ou hemorragia intracraniana de 5 1 Existe controv rsia sobre os efeitos da corioamnionite subcl nica nos resultados do PBF Estudos n o consi deram este m todo um teste sens vel para detec o de infec o intra tero N o foi demonstrada rela o entre sinais histol gicos de inflama o aguda da placenta e os resultados do PBF ou de seus componentes individuais nos casos de rotura prematura de membranas antes da 32 semana Al m disto dados analisados em revis o sistem tica n o permitiram concluir que a monitora o dos movimentos respirat rios fetais fosse adequada para predizer o trabalho de parto prematuro Doplervelocimetria A aplica o pioneira da doplervelocimetria em Obstetr cia ocorreu em 1977 quando Fitzgerald e Drumm obtiveram registros sonogr ficos de vasos um bilicais utilizando um dispositivo de registro cont nuo do fluxo sangu neo Numerosas investiga es em diversos centros consolidaram o exame ao demonstrarem a exis t ncia da associa o clara entre os valores anormais com os resultados perinatais adversos Na d cada de 1990 a doplerveloc
33. i D Montenegro N et al Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery Lancet 1994 344 8938 1664 8 Yamamoto RM Miyadahira S Francisco RPV Steinman DS Aquino MA Zugaib M Conduta obst trica na didstole zero ou reversa dopplervelocimetria das art rias umbilicais Rev Ginecol Obstet 1999 10 1 35 9 Zugaib M Avalia o da vitalidade fetal In Zugaib M editor Obstetr cia Barueri Manole 2008 p 288 303 Magalh es JA Fritsch A Crescimento intra uterino restrito In Freitas F Martins Costa SH Ramos JGL Magalh es JA editores Rotinas em obstetr cia 5 ed Porto Alegre Artmed 2006 p 11531 Baschat AA Viscardi RM Hussey Gardner B Infant neurodevelopment following fetal growth restriction relationship with antepartum surveillance parameters Ultrasound Obstet Gynecol 2009 33 1 44 50 Cheema R Dubiel M Gudmundsson S Signs of fetal brain sparing are not related to umbilical cord blood gases at birth Early Hum Dev 2009 85 7 467 70 Nomura RMY Francisco RPV Luca ACB Miyadahira S Banduki Neto JD Zugaib M Descentraliza o da circula o fetal precedendo o bito em caso de di stole reversa na art ria umbilical Rev Ginecol Obstet 2001 12 2 79 82 Mari G Wasserstrum N Flow velocity waveforms of the fetal circulation preceding fetal death in a case of lupus anticoagulant Am J Obstet Gynecol 1991 164 3 776 8 Fieni S Gram
34. imetria foi incorporada definitivamente ao arsenal proped utico obst trico e passou a desempenhar papel fundamental no seguimento de gesta es de alto risco propiciando nova dimens o no campo da avalia o fetal Essa um m todo que efetua a mensura o das ve locidades de fluxo em vasos da circula o materna e fetal Fornece informa es a respeito do fluxo uteroplacent rio e da resposta circulat ria fetal a eventos fisiol gicos e pa tol gicos Com o mapeamento colorido poss vel retratar padr es bidimensionais de fluxo sobrepostos imagem Obstet 2009 31 10 513 26 Rev Bras Ginecol 5I 518 Nomura RMY Miya das estruturas anat micas A an lise de vasos espec ficos pelas mudan as na frequ ncia Doppler de acordo com o ngulo de insona o permite a obten o da velocidade do sangue Dessa forma a doplervelocimetria propicia a investiga o das altera es hemodin micas que caracte rizam a condi o fetal O estudo das velocidades de fluxo oferece informa es sobre v rios aspectos da circula o presen a e dire o do fluxo perfil da velocidade volume de fluxo e resist ncia ao fluxo Na pr tica obst trica os ndices Doppler da art ria umbilical t m sido amplamente utilizados na avalia o da resist ncia no territ rio placent rio Habitualmente s o utilizados os seguintes ndices doplervelocim tricos rela o s stole di stole A B que corresponde r
35. inatal como idade materna avan ada prematuridade pr ecl mpsia diabetes gestacional crescimento fetal insuficiente anormalidades na placenta o anomalias cong nitas entre outras determina o da corionicidade fundamental para o seguimento pois resultados adver sos relacionam se s gesta es monocori nicas Al m disso a morbidade perinatal precoce est aumentada em g meos com restri o de crescimento e discord ncia no peso ao nascimento superior a 2096 Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 Estudos espec ficos em gesta es gemelares sugerem a avalia o semanal pela cardiotocografia PBF e dopler velocimetria como m todos isolados ou em combina o para a predi o de resultados adversos N o existem evid ncias suficientes para recomendar a idade gestacional a partir de qual devem ser iniciados os testes para avalia o da vitalidade fetal Tamb m n o existem recomenda es espec ficas que suportem a avalia o antenatal de gesta es m ltiplas de ordem maior Altera o do volume de l quido amni tico O oligohidr mnio ILA inferior a 5 0 cm ou di metro vertical do maior bols o inferior a 2 0 cm e o polidr mnio ILA superior a 25 0 cm ou di metro vertical do maior bols o superior a 8 0 cm s o condi es que frequentemente acompanhadas de outras morbidades maternas ou fetais anomalias cong nitas diabetes hipertens o rotura prematura de membranas p s dat
36. ip xia melhorando o manejo dessas gesta es A aus ncia de fluxo diast lico ou reverso na art ria umbilical caracteriza quadro de insufici ncia placent ria grave que na grande maioria dos casos cursa com restri o do crescimento fetal Nessas situa es preconizada a avalia o di ria da vitali dade fetal pelo elevado risco de comprometimento do concepto O momento da resolu o da gesta o deve ponderar os riscos da prematuridade iatrog nica e do sofrimento fetal Os fetos classificados como pequenos constitucio nais sem altera o nos testes de vitalidade fetal s o Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 5 13 26 52 522 Nomura RMY Miyadahira S Zugaib M acompanhados semanalmente e a resolu o da gesta o programada para o termo Diabetes No passado era elevada a mortalidade dos fetos das gestantes diab ticas insulino dependentes Por m atual mente com o aperfeicoamento da terap utica materna e das t cnicas de monitoriza o fetal a taxa de natimortos equivalente observada em gesta es n o complicadas A mortalidade perinatal associa se s anomalias cong nitas que devem ser detectadas precocemente entre a 18 e a 24 semana pela ultrassonografia morfol gica e ecocardiografia fetal Estudos observacionais t m descrito a cardiotocografia anteparto de repouso e o PBF como m todos de avalia o da vitalidade fetal para as gestantes diab ticas 4
37. ismo e restri o de crescimento fetal Os crit rios que definem os diagn sticos de oligohidr mnio e polidr mnio s o controversos 16 e recentemente t m sido questionados quanto aplica o nas condutas da pr tica cl nica Em revis o sistem tica comparando m todos de avalia o do volume de l quido amni tico n o s o encontradas evid ncias que demonstrem superioridade de um m todo em rela o ao outro na pre ven o de resultados adversos perinatais e recomendada a utiliza o do crit rio de maior bols o No termo o diagn stico isolado de oligohidr mnio ou polidr mnio sem outras complica es maternas ou fetais nem sempre est associado a resultado adverso 9 Entretanto em gesta es de alto risco o oligohidr mnio grave com ILA inferior a 3 0 cm associa se a resultados de maior morbidade P s datismo O p s datismo associa se a maior morbidade e mor talidade perinatal Recomenda se que ao completar 40 semanas seja iniciada a monitora o da vitalidade fetal pela cardiotocografia e perfil biof sico fetal As complica es mais frequentemente observadas s o o oligohidr mnio e o mec nio no l quido amni tico portanto recomenda se a avalia o do vLA a cada tr s a quatro dias A doplerveloci metria n o se mostra til para o seguimento das gesta es com p s datismo pois fraca a correla o dos ndices na art ria umbilical com os resultados perinatais
38. m ou sem pulsa es Pulsa es monof sicas podem ser observadas em at 20 dos fetos normais no terceiro trimestre Este achado considerado benigno na aus ncia de outras altera es indicativas de comprometimento circulat rio fetal Na avalia o qualitativa do fluxo da veia umbilical as pulsa es bif sicas ou trif sicas na veia umbilical s o sinais indicativos de anormalidade Figura 1 Na descompensa o card aca fetal a elevada press o em trio direito pode ser transmitida retrogradamente at a veia umbilical resultando nos padr es de pulsa o bif sica ou trif sica Nesses casos comum observar importante anormalidade no fluxo do ducto venoso com a onda a ausente ou reversa Em fetos hidr picos as pulsa es na veia umbilical s o indicativas de grave comprometimento do concepto evoluindo para bito em mais de 70 dos casos Indica es cl nicas Ser o abordadas as principais indica es cl nicas para avalia o da vitalidade fetal S ndromes hipertensivas A hipertens o arterial materna a indica o mais comum pois constitui importante fator de risco para com prometimento da vitalidade fetal Os dados da literatura s o insuficientes para determinar qual melhor teste a ser utilizado quando iniciar ou com que frequ ncia repetir os exames de vitalidade fetal N o existem dados conclusivos indicando qual m todo teria melhor desempenho na avalia o antenatal de gestantes po
39. mellitus is it necessary J Matern Fetal Neonatal Med 2002 12 6 413 6 106 Nomura RMY Francisco RPV Maganha CA Miyadahira S Banduki Neto JD Zugaib M Vitalidade fetal em gesta es complicadas com diabete melito pr gestacional um estudo longitudinal Rev Bras Ginecol Obstet 2002 24 2 113 20 107 Maganha CA Nomura RMY Zugaib M Associa o entre perfil glic mico materno e o indice de l quido amni tico em gesta es Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 5 13 26 complicadas pelo Diabetes mellitus pr gestacional Rev Assoc Med Bras 2009 55 2 169 74 108 Nomura RMY Martins AN Teshima LK Miyadahira S Zugaib M Movimentos respirat rios fetais em gesta es com diabetes mellitus pr gestacional Rev Bras Ginecol Obstet 2007 29 7 352 7 109 Yamamoto RM Francisco RPV Miyadahira S Banduki Neto JD Zugaib M Avalia o da vitalidade fetal em gestantes diab ticas an lise dos resultados neonatais Rev Bras Ginecol Obstet 2000 22 9 557 66 110 Calderon IM Damasceno DC Amorin RL Costa RA Brasil MA Rudge MV Morphometric study of placental villi and vessels in women with mild hyperglycemia or gestational or overt diabetes Diabetes Res Clin Pract 2007 78 1 65 71 Hack KE Kaandorp JJ Derks JB Elias SG Pistorius L Visser GH The value of umbilical artery Doppler velocimetry in the antenatal surveillance of uncomplicated monochorionic twin pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 2008 3
40. o correspondente ao polo cef lico Foram verificados dois tipos de respostas a motora e a card aca ambas mediadas por via neural Os fetos h gidos apresentam invariavelmente movimentos corp reos amplos e r pidos Ademais nota se tamb m incremento na FCF que se mant m por algum tempo fruto da libera o de catecolaminas Em metan lise envolvendo nove estudos com total de 4 838 participantes foi conclu do que a estimula o s nica reduz a incid ncia de exames n o reativos RR 0 62 IC95 0 5 0 7 e reduz a m dia de tempo de exame 9 9 minutos IC95 9 37 10 50 minutos De acordo com a resposta card aca fetal o feto pode ser classificado em reativo quando h resposta card aca com amplitude de pelo menos 20 bpm pico e dura o de pelo menos tr s minutos hiporreativo quando a am plitude for menor que 20 bpm e ou dura o for menor que tr s minutos e n o reativo quando n o se verifica Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 resposta card aca fetal Classifica se ainda como resposta bif sica quando ap s o t rmino da resposta aparecem acelera es transit rias e resposta monof sica quando isso n o ocorre considerado normal o feto reativo ou quando h resposta bif sica Cardiotocografia com sobrecarga O teste de sobrecarga mais utilizado o teste de Pose que consiste em induzir contra es uterinas pela infus o de ocitocina e avaliar a resposta da FCF Passou a ser pouco
41. ogists Int J Gynaecol Obstet 2000 68 2 175 85 8 Electronic fetal heart rate monitoring research guidelines for interpretation National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop Am J Obstet Gynecol 1997 177 6 1385 90 9 Pillai M James D The development of fetal heart rate patterns during normal pregnancy Obstet Gynecol 1990 76 5 Pt 1 812 6 10 Westgate JA Wibbens B Bennet L Wassink G Parer JT Gunn AJ The intrapartum deceleration in center stage a physiologic approach to the interpretation of fetal heart rate changes in labor Am J Obstet Gynecol 2007 197 3 236 e1 11 11 Nomura RMY Francisco RPV Miyadahira S Zugaib M Cardiotocografia em gestac es com di stole zero ou reversa nas art rias umbilicais an lise dos resultados perinatais Rev Assoc Med Bras 2003 49 1 79 85 12 Nomura RMY Francisco RPV Miyadahira S Zugaib M Modelo matem tico para predi o da acidose metab lica no nascimento em gesta es com di stole zero ou reversa Rev Bras Ginecol Obstet 2002 24 4 261 9 13 Behle Zugaib M Cardiotocografia anteparto de repouso Considera es sobre conceito metodologia e interpreta o Proposi o de indice cardiotocom trico Rev Bras Ginecol Obstet 1981 3 2 72 85 14 Tan KH Sabapathy A Fetal manipulation for facilitating tests of fetal wellbeing Cochrane Database Syst Rev 2001 4 CD003396 15 Piyamongkol W Trungtawatchai S Ch
42. om ondas em forma de sino frequ ncia de 3 a 5 ciclos minuto e dura o gt 20 minutos Adpatado de Macones GA Hankins GD Spong CY Hauth J Moore T The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring update on definitions interpretation and research guidelines Obstet Gynecol 2008 112 3 661 6 Determinada em per odo de dez minutos de tracado excluindo se acelerac es e desacelera es Para determina o da FCF basal s o exclu dos tamb m per odos de acentuada variabilidade gt 25 bpm mudan as abrupta e gradual s o definidas de acordo com o intervalo de tempo lt a 30 segundos ou gt a 30 segundos entre o in cio da acelera o desacelera o e o seu pice nadir a dura o gt 10 minutos caracteriza mudan a da FCF basal Rev Bras Ginecol Obstet 2009 31 10 513 26 515 516 Nomura RMY Miyadahira S Zugaib M pontua o 4 e 5 normal Hipoativo com pontua o 2 e 3 suspeito e Inativo com pontua o O e 1 alterado Os fetos classificados como hipoativos podem ter como causa associada o sofrimento fetal o per odo de sono fisiol gico e o uso de drogas sedativos betabloqueadores recomendada a complementa o da proped utica fetal por outras modalidades cardiotocogr ficas complementares como o teste da estimula o s nica ou o perfil biof sico fetal O padr o cardiotocogr fico
43. pler in obstetrics J Obstet Gynaecol Can 2003 25 7 601 14 Avalia o da vitalidade fetal anteparto 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 Westergaard HB Langhoff Roos J Lingman G Mars l K Kreiner S A critical appraisal of the use of umbilical artery Doppler ultrasound in high risk pregnancies use of meta analyses in evidence based obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2001 1716 466 76 Bricker L Neilson JP Routine Doppler ultrasound in pregnancy Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD001 450 Goffinet F Paris Llado J Nisand Br art G Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies a review of randomised controlled trials Br J Obstet Gynaecol 1997 104 4 425 30 Arduini D Rizzo G Normal values of Pulsatility Index from fetal vessels a cross sectional study on 1556 healthy fetuses J Perinat Med 1990 18 3 165 72 Nicolaides KH Bilardo CM Soothill PW Campbell S Absence of end diastolic frequencies in umbilical artery a sign of fetal hypoxia and acidosis BMJ 1988 297 6655 1026 7 Yamamoto RM Francisco RPV Miyadahira S Chuba CC Zugaib M Fatores progn sticos para o bito perinatal em gesta es com di stole zero ou reversa na dopplervelocimetria das art rias umbilicais Rev Bras Ginecol Obstet 2000 22 6 353 63 Karsdorp VH van Vugt JM van Geijn HP Kostense PJ Arduin
44. po Controle Ademais revis o sistem tica conclui serem insuficientes as evid ncias para se recomendar a avalia o rotineira da contagem de movimentos fetais na preven o do bito fetal Portanto n o existe defini o sobre o n mero ideal de movimentos fetais nem da dura o para fins de con tagem A reprodutibilidade e a predi o desses m todos tornam se prec rias e o dado qualitativo parece ter melhor Avalia o da vitalidade fetal anteparto aplicabilidade na pr tica cl nica di ria Um estudo recente demonstra que informa es escritas oferecidas s gestantes sobre a import ncia da redu o da movimenta o fetal e o est mulo ao controle deste par metro promoveram melhor conduta e est o associados a menor ocorr ncia de bito fetal Cardiotocografia anteparto de repouso A cardiotocografia m todo frequentemente empre gado para a avalia o do bem estar fetal principalmente no seguimento das gesta es de alto risco Tamb m co nhecida como monitoriza o fetal eletr nica baseia se na an lise de registros gr ficos da FCF e do t nus uterino As altera es nos tra ados s o observadas em diversos estados comportamentais do feto ciclo sono vig lia nos dist rbios de sua oxigena o ou em situa es decorrentes da utiliza o de medica es pela gestante Apesar de n o haver evid ncias de estudos aleatorizados que comprovem a redu o do risco de bito fetal com o uso
45. r 32 semana quando s o caracterizadas como transit rias as acelera es superiores a dez bpm por dez segundos ou mais Em geral a presen a de acelera es e a variabilidade normal da FCF s o achados que indicam a normoxemia fetal As desacelera es da FCF no anteparto por sua vez s o indicativas de anormalidades As desacelera es tardias s o mediadas pela estimula o de quimiorreceptores nas situa es de hipoxemia fetal Desacelera es prolongadas mais frequentemente associam se ao comprometimento fetal A eleva o da FCF basal e a redu o de variabilidade s o sinais adicionais de acidose metab lica fetal Em nosso meio habitualmente s o utilizados o ndice cardiotocom trico de Zugaib e Behle modificados para a interpreta o dos tra ados Esta forma de interpreta o did tica ao impor disciplina na an lise de todos os pa r metros da FCF Quando normal cada par metro recebe pontua o espec fica linha de base entre 110 e 160 bpm 1 ponto variabilidade entre 10 e 25 bpm 1 ponto presen a de pelo menos uma acelera o transit ria 2 pontos e aus ncia de desacelera es 1 ponto O ndice cardiotocom trico constitu do pela somat ria dos pon tos obtidos classificando o feto em Ativo quando tem Quadro 1 Interpreta o dos par metros da FCF avaliados pela cardiotocografia FCF basal Bradicardia lt 110 bpm Normal 110 a 160 bpm Taquicardia 2 160 bpm Varia
46. rebral artery Am J Obstet Gynecol 2009 200 4 397 e1 3 Thomas JT Muller P Baghurst P Wilkinson C Interobserver variability in the measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in a tertiary fetal medicine unit Ultrasound Obstet Gynecol 2008 32 1 77 81 Mari G Hanif F Kruger M Cosmi E Santolaya Forgas J Treadwell MC Middle cerebral artery peak systolic velocity a new Doppler parameter in the assessment of growth restricted fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 2007 29 3 310 6 Nomura RMY Francisco RPV Sakamoto K Miyadahira S Zugaib M Centraliza o da circula o fetal em gesta es de alto risco avalia o da vitalidade fetal e resultados perinatais Rev Bras Ginecol Obstet 2001 23 3 137 43 Kiserud T Acharya G The fetal circulation Prenat Diagn 2004 24 13 1049 59 Baschat AA Gembruch U Weiner CP Harman CR Qualitative venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth restricted fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 2003 22 3 240 5 Makikallio K Vuolteenaho O Jouppila P R s nen J Ultrasonographic and biochemical markers of human fetal cardiac dysfunction in placental insufficiency Circulation 2002 105 17 2058 63 Crispi F Hernandez Andrade E Pelsers MM Plasencia W Benavides Serralde JA Eixarch E et al Cardiac dysfunction and cell damage across clinical stages of severity in growth restricted fetuses
47. res 32 semana gestacional 1 Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Pr natal e puerp rio aten o qualificada e humanizada manual t cnico Bras lia Minist rio da Sa de 2006 2 GrantA Elbourne D Valentin L Alexander S Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons Lancet 1989 2 8659 345 9 3 Mangesi L Hofmeyr GJ Fetal movement counting for assessment of fetal wellbeing Cochrane Database Syst Rev 2007 1 CD004909 4 Tveit JV Saastad E Stray Pedersen B Bordahl PE Flenady V Fretts R et al Reduction of late stillbirth with the introduction of fetal movement information and guidelines a clinical quality improvement BMC Pregnancy Childbirth 2009 9 32 5 Pattison N McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment Cochrane Database Syst Rev 2000 2 CD001068 6 Macones GA Hankins GD Spong CY Hauth J Moore T The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring update on definitions interpretation and research guidelines Obstet Gynecol 2008 112 3 661 6 7 ACOG practice bulletin Antepartum fetal surveillance Number 9 October 1999 replaces Technical Bulletin Number 188 January 1994 Clinical management guidelines for obstetrician gynecol
48. res Protocolos assistenciais da clinica obst trica FMUSP 3a ed S o Paulo Atheneu 2007 p 107 25 99 No authors listed Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy Am J Obstet Gynecol 2000 183 1 S1 S22 100 Miyadahira S Yamamoto RM Komagata HA Kahhale S Zugaib M Dopplerfluxometria umbilical e uterina nas gesta es complicadas pelas s ndromes hipertensivas Rev Ginecol Obstet 1993 4 3 128 36 101 Sasaki S Bittar RE Martinelli S Yamasaki AA Miyadahira S Nomura RMY et al Dopplervelocimetria arterial em gestantes com antecedente de crescimento intra uterino retardado Rev Bras Ginecol Obstet 1998 20 9 5 17 24 102 Miyadahira S Nomura RMY Zugaib M Segu ncia de altera es do Doppler na circula o fetal central e perif rica Rev Assoc Med Bras 2003 49 3 228 103 Kjos SL Leung A Henry OA Victor MR Paul RH Medearis AL Antepartum surveillance in diabetic pregnancies predictors of fetal distress in labor Am J Obstet Gynecol 1995 173 5 1532 9 104 Nomura RMY Costa VN Sakamoto K Maganha CA Miyadahira S Zugaib M Cardiotocografia computadorizada em gesta es complicadas pelo diabete melito pr gestacional padr es da freq ncia card aca em fetos grandes para a idade gestacional Rev Bras Ginecol Obstet 2005 27 12 712 8 105 Landon MB Vickers S Fetal surveillance in pregnancy complicated by diabetes
49. restricted fetus another step in the right direction Ultrasound Obstet Gynecol 2004 23 2 111 8 91 Baschat AA Galan HL Bhide A Berg C Kush ML Oepkes D et al Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses distribution of test results Ultrasound Obstet Gynecol 2006 27 1 41 7 92 Zugaib M Restri o do crescimento fetal In Zugaib M editor Obstetr cia Barueri Manole 2008 p 630 44 93 Rizzo G Arduini D Romanini C Umbilical vein pulsations a physiologic finding in early gestation Am J Obstet Gynecol 1992 167 3 675 7 94 van Splunder IP Huisman TW Stijnen T Wladimiroff JW Presence of pulsations and reproducibility of waveform recording in the umbilical and left portal vein in normal pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 1994 4 1 49 53 95 Hecher K Campbell S Doyle P Harrington K Nicolaides K Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation Arterial intracardiac and venous blood flow velocity studies Circulation 1995 91 1 129 38 96 Tulzer G Gudmundsson S Wood DC Cohen AW Weiner S Huhta JC Doppler in non immune hydrops fetalis Ultrasound Obstet Gynecol 1994 4 4 279 83 97 Mulrow CD Chiquette E Ferrer RL Sibai BM Stevens KR Harris M et al Management of chronic hypertension during pregnancy Evid Rep Technol Assess Summ 2000 14 1 4 98 Miyadahira S Vitalidade fetal In Zugaib M Bittar RE edito
50. rtadoras de pr ecl mpsia Entretanto nas gesta es longe do termo a partir da viabilidade fetal a avalia o semanal pela cardiotocografia anteparto e o PBF s o as condutas habitualmente recomendadas Nas situ a es em que h redu o do volume de l quido amni tico preconiza se avalia o duas vezes na semana Nos casos de restri o do crescimento fetal a doplervelocimetria de particular utilidade notadamente quando existe aumento da resist ncia na placenta com ndices anormais na art ria umbilical Antes da 34 semana a doplervelocimetria do ducto venoso nortear a conduta obst trica Ap s esta idade gestacional a cardiotocografia e o PBF passam a desempenhar papel de maior relev ncia e as altera es nesses m todos ser o de maior aplicabilidade na pr tica obst trica Restri o do crescimento fetal A restri o de crescimento intrauterino fator de risco conhecido para o bito perinatal As anormalidades na doplervelocimetria das art rias umbilicais auxiliam a distinguir a restri o de crescimento fetal verdadeira caracterizada pelos achados anormais na art ria umbilical dos casos em que o feto constitucionalmente pequeno os quais apresentam valores normais N o existem dados de estudos aleatorizados que demonstrem a melhor forma de avalia o fetal Entretanto a doplervelocimetria se destaca ao possibilitar acessar a hemodin mica fetal nas diversas fases da resposta h
51. s dispon veis Pela gravidade do comprometimento fetal a interrup o imediata da gesta o recomendada nos casos de di stole zero ou reversa ap s a 34 semana gestacional Com os recentes avan os da Neonatologia o manejo expectante reservado somente para as gesta es distantes do termo Na restri o do crescimento fetal grave a idade gestacional no nascimento inferior a 27 semanas e o peso do rec m nascido inferior a 922 g constituem os fatores com melhor predi o para comprometimento do desen volvimento neurol gico ap s dois anos de vida Nessas situa es a conduta conservadora adotada mediante vigil ncia di ria do bem estar fetal pela proped utica fetal dispon vel A corticoterapia antenatal em gesta es abaixo da 34 semana deve ser efetuada com melhores efeitos quando a administra o do corticoide inicia se 48 horas antes do nascimento A doplervelocimetria venosa particularmente til no manejo desses casos auxiliando na identifica o dos casos com disfun o card aca que exijam conduta imediata ou que permitam realiza o da corticoterapia pr via resolu o Art ria cerebral m dia A avalia o da circula o cerebral fetal realizada principalmente pela doplervelocimetria da art ria cerebral m dia Outros vasos j foram estudados mas a facilidade t cnica na insona o deste vaso praticamente consagrou seu uso na pr tica obst trica Na resposta fetal hip xi
52. stram todas as altera es descritas e ainda assim poder o apresentar acidemia no nascimento Portanto nenhum teste isoladamente considerado o melhor na avalia o da vitalidade fetal anteparto mas sim a an lise conjunta de todos os m todos M todos de avalia o fetal antenatal Registro de movimentos fetais A investiga o sobre os movimentos fetais tem grande import ncia na pr tica obst trica Eles s o percebidos pela m e no segundo trimestre gestacional entre a 17 e a 20 semana de gesta o dado de f cil observa o que pode ser investigado na anamnese bem dirigida A movi menta o fetal se reduz frente hipoxemia Quando s o relatadas mudan as abruptas no padr o de movimenta o do concepto elas podem revelar comprometimento fetal exigindo investiga o por proped utica especializada N o existe padroniza o quanto aos m todos de registro dos movimentos fetais Apesar do Minist rio da Sa de recomendar para as gesta es de baixo risco o registro di rio de seis movimentos fetais em uma hora de observa o a partir da 34 semana n o existem evid ncias claras do limite abaixo do qual ocorra maior risco de com prometimento fetal Um estudo internacional composto por 68 654 casos n o demonstrou diferen a significativa na preven o de mortes fetais tardias potencialmente evit veis entre gestantes instru das a realizar contagem rotineira dos movimentos fetais em rela o ao Gru
53. umbilical podem ser com parados a curvas de normalidade e considerados anormais os valores que se encontrem acima do percentil 95 para a idade gestacional em que realizado o exame Em fetos com crescimento restrito a di stole zero ou reversa da art ria umbilical associa se hip xia fetal maior morbidade e mortalidade perinatal Em casu stica nacional de 170 casos de di stole zero ou reversa em casos sem anomalias fetais a mortalidade fetal observada foi de 13 796 e a mortalidade neonatal de 22 196 A mortali dade em rec m nascidos com peso inferior a 1 000 g foi de 74 796 e quando a idade gestacional foi inferior a 31 semanas de 66 396 A an lise multivariada demonstrou Entretanto para Avalia o da vitalidade fetal anteparto que o peso do rec m nascido foi a melhor vari vel capaz de predizer o bito perinatal aspecto esse tamb m constatado em estudos internacionais A frequ ncia de di stole zero ou reversa na art ria umbilical de 2 em gesta es de alto risco e de 0 3 nas gesta es em geral Uma vez detectada esta anorma lidade o fluxo diast lico pode apresentar melhora com o tempo embora frequentemente seja apenas transit ria Dias ou semanas podem decorrer at que o feto demonstre evid ncias adicionais de comprometimento do seu esta do de oxigena o especialmente nas gesta es longe do termo vigil ncia do bem estar fetal fundamental por meio de todos os m todo
54. urv 2007 62 12 795 802 119 Zhang J Troendle J Meikle S Klebanoff MA Rayburn WF Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes BJOG 2004 111 3 220 5 120 Nomura RMY Francisco RPV Miyadahira S Zugaib M An lise dos testes de vitalidade fetal e dos resultados perinatais em gestac es de alto risco com oligoidr mnio Rev Bras Ginecol Obstet 2002 24 6 401 6 121 Guidetti DA Divon MY Cavalieri RL Langer O Merkatz IR Fetal umbilical artery flow velocimetry in postdate pregnancies Am J Obstet Gynecol 1987 157 6 1521 3 122 Olesen AG Svare JA Decreased fetal movements background assessment and clinical management Acta Obstet Gynecol Scand 2004 83 9 818 26 123 Haws RA Yakoob MY Soomro T Menezes EV Darmstadt GL Bhutta ZA Reducing stillbirths screening and monitoring during pregnancy and labour BMC Pregnancy Childbirth 2009 9 Suppl 1 S5 11
55. utilizada a partir da introdu o rotineira de outros m todos de avalia o da vitalidade fetal principalmente a doplervelocimetria Os resultados anormais nesse teste s o indicativos de resolu o da gesta o por m sua an lise deve ser feita de forma cuidadosa considerando se o quadro cl nico materno e fetal Alguns estudos sugerem boa predi o para resultados adversos mas outros n o demonstram qualquer progresso na predi o da mor bidade perinatal mesmo quando seu uso associado cardiotocografia de repouso Cardiotocografia computadorizada Inicialmente a cardiotocografia computadorizada teve como base um banco de dados com 8 000 cardioto cografias de repouso A nova vers o de 1994 atualizada com an lise de 48 339 registros da FCF Sonicaid 8002 Outros programas surgiram posteriormente utilizando sistemas computadorizados Os crit rios de normalidade do sistema 8002 s o conhecidos como crit rios de Dawes Redman S o analisa dos os seguintes par metros movimentos fetais por hora calculado com base na percep o materna por marcador de eventos FCF basal normal de 116 a 160 bpm calculada com base na divis o do tra ado em 16 epis dios de 3 75 segundos nos quais mensurada a m dia da frequ ncia n mero de acelera es da FCF de amplitude superior a 10 ea 15 bpm epis dios de alta e de baixa varia es da FCF em minutos identificados pela varia o pico a pico da frequ
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