Tratamiento de periodontitis agresiva localizada
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1. riodontal En la Cl nica de Periodoncia de la DEPel se le diag nostic periodontitis agresiva localizada y se inici su tratamiento despu s de firmar el consentimiento infor mado Figura 4 Inicialmente se realiz la fase periodontal Procedimiento prequir rgico El PRP se obtiene antes de la cirug a en un ban co de sangre siguiendo el protocolo establecido por la Norma Oficial n m 003 de la Secretar a de Salud en M xico El procedimiento consiste en la toma de una mues tra de 10 mL de sangre con la cual se llevan a cabo los ex menes preliminares de hepatitis y VIH entre otros Una vez realizados estos estudios se procede a la toma de 450 mL de sangre para la obtenci n del PRP Dado que la sangre se coagula inmediatamente la bolsa deber contener anticoagulante citrato de so dio para impedir la coagulaci n Para separar y concentrar las plaquetas se requie ren dos centrifugaciones en la primera se separan el plasma y los elementos formes a una velocidad de 1 800 rpm y a una temperatura de entre 18 22 gra dos cent grados por un tiempo de 10 minutos Una vez que ha concluido esta primera centrifugaci n se obtiene una bolsa con elementos formes y otra con el plasma pobre en plaquetas esta ltima bolsa es lle vada a una m quina que se denomina Optipress para separar por gradientes de concentraci n el plasma y los elementos celulares Despu s en una segunda centrifugaci n a una ve locid2. gt Figura 3 Actividad de a fibroblasto Proceso de cicatrizaci n Interven ci n de los factores de crecimiento C mo act a el PRP con el aloinjerto seo Debido a la mayor concentraci n de plaquetas el PRP inicia una respuesta celular m s r pida en el in jerto de hueso que el co gulo sangu neo normal La cicatrizaci n del injerto seo ocurre durante las pri meras tres semanas y est caracterizada por el creci miento capilar proliferaci n y actividad celular De 3 a 6 semanas las c lulas osteoprogenitoras han proliferado y se han diferenciado lo suficiente para producir osteoide Y ez OBR y cols Tratamiento de periodontitis agresiva localizada con plasma rico en plaquetas y aloinjerto seo 110 En la tercera fase el osteoide d bil y el stico su fre resorci n por los osteoclastos los cuales liberan BMPs IL e IL interleucina uno y dos y stos a su vez inducen a los osteoblastos y c lulas madre me senquimatosas adyacentes a diferenciarse y producir un hueso de reemplazo m s maduro con arquitectura lamelar y sistemas haversianos no presentes en el os teoide Esta regeneraci n del hueso contin a durante toda la vida del injerto con un ritmo normal de recambio de resorci n remodelaci n igual que el resto del esquele to aproximadamente 0 7 por d a Las plaquetas y el PRP act an en la primera fase bioqu mica inicial de una secuencia de regeneraci n del hueso en tres fases E
3. las c lulas epid rmicas expresan los receptores para los facto res en su membrana celular Estos receptores transmembranales a su vez in ducen la activaci n de una prote na de se alizaci n interna que se dirige hacia el n cleo Figura 2 En el n cleo la prote na transductora desbloquea una secuencia gen tica espec fica para una funci n celular regulada tal como mitosis s ntesis de col ge na producci n de osteoide etc tera Despu s de la liberaci n inicial de factores de cre cimiento relacionados con el PRP las plaquetas sin tetizan y secretan factores de crecimiento adicionales durante los siete d as restantes de su vida Una vez que la plaqueta se agota y muere el macr fago asu me la funci n de regulaci n de la cicatrizaci n de la herida al seguir secretando factores de crecimiento Cuadro Il Funci n de los factores de crecimiento Factor de crecimiento Acci n C lulas estimuladas FCDPaa Mit genos 1 C lulas madre mesenquimatosas para que se repliquen FCDPbb 2 Osteoblastos para crear osteoide FCDPab 3 C lulas endoteliales para que se repliquen y secreten l mina basal para nuevos vasos sangu neos 4 Fibroblastos para que se repliquen y produzcan col gena FCT 1 Mit genos morf genos 1 Estimulan la replicaci n de las c lulas FCT B2 2 Estimulan la producci n de matriz 3 Orientan la diferenciaci n hacia el cart lago o hueso FCVE Sus efectos se limitan a las c lulas en
4. plate let rich plasma Chicago Ed Quintessence 2005 3 Arcuri A Plasma rico en plaquetas Recuperaci n de tejidos con factores estimulantes de crecimiento aut logos Argentina Edi torial AMOLCA 2013 4 Steven R Thomas M Platelets Encyclopedia of life scien ces amp 2001 Nature Publishing Group www els net 5 Guyton H Tratado de fisiolog a m dica 12a edici n M xico editorial Elsevier 2011 6 Anitua E Un nuevo enfoque en la regeneraci n periodontal Plasma rico en factores de crecimiento Vitoria Espa a Editorial Puesta al D a Publicaciones 2000 7 The potential role of growth and differentiation factors in perio dontal regeneration J Periodontol 1996 67 5 545 553 Y ez OBR y cols Tratamiento de periodontitis agresiva localizada con plasma rico en plaquetas y aloinjerto seo 114 8 Marx RE Platelet rich plasma evidence to support its use J Oral Maxillofac Surg 2004 62 489 496 9 Norma Oficial Mexicana NOM 253 SSA1 2012 Para la disposici n de sangre humana y sus componentes con fines terap uticos 10 Asociaci n Argentina de Hemoterapia Manual t cnico de la Asociaci n de Banco de Sangre 15 edici n Argentina 2008 11 Lang NP Tonetti MS Periodontal risk assessment for patients in supportive periodontal therapy Oral Health Prev Dent 2003 1 1 7 16 12 Lindhe J Clinical periodontology and implant dentistry Cap 32 4ta ed Editorial M dica Panamericana 2003 pp 8
5. 16 838 13 Marx RE Carlson ER Eichstaedt RM Strauss JE Georgeff KR Platelet rich plasma growth factor enhancement for bone grafts Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998 85 638 646 14 Freymiller EG Aghaloo TL Platelet rich plasma ready or not J Oral Maxillofac Surg 2004 62 4 484 488 15 Carlson NE Roach RB Jr Platelet rich plasma clinical applica tions in dentistry Y Am Assoc 2002 133 10 1383 1386 LECTURAS RECOMENDADAS Linch SE Genco RJ Tissue engineering applications in maxi llofacial surgery an periodontics Chicago USA Quintessence Publishing Co Inc 1999 pp 18 25 71 82 Cho MI Lin WL Genco RJ Platelet derived growth factor modu lated guided tissue regenerative therapy J Periodontal 1995 66 6 522 530 Tolga F Burak D Platelet rich plasma a promising innovation in dentistry J of the Canadian Dental Association 2003 69 10 S nchez AR Sheridan PJ Kupp LI Is platelet rich plasma the perfect enhancement factor A current review Int J Oral Maxillo fac Implants 2003 18 1 93 103 Direcci n para correspondencia Beatriz Raquel Y ez Ocampo E mail raquely0 O yahoo com mx
6. Revista Odontol gica Mexicana Vol 19 N m 2 e Abril Junio 2015 pp 106 114 Facultad de Odontolog a CASO CL NICO Tratamiento de periodontitis agresiva localizada con plasma rico en plaquetas y aloinjerto seo Un caso cl nico Treatment of localized aggressive periodontitis with platelet rich plasma and bone allograft Clinical case report Beatriz Raquel Y ez Ocampo Mar a Guadalupe Mar n Gonz lez RESUMEN Introducci n El plasma rico en plaquetas ha emergido como una alternativa en la terapia periodontal Hoy tenemos una curva de aprendizaje basada en la evidencia que nos muestra una primera etapa donde se utiliz como biomaterial cementante y como esti mulante de la regeneraci n de tejido seo En una segunda etapa actual se aplica para la curaci n de heridas en tejidos blandos ba sado y fundamentado en la evidencia biol gica lo que ha generado grandes expectativas en varias especialidades m dicas entre las que se encuentra la odontolog a M todo Se presenta un caso cl nico de una paciente de 29 a os de edad no fumadora y sin enfer medad sist mica la cual fue captada en la DEPel de la UNAM El diagn stico fue una periodontitis agresiva localizada Despu s de la fase se le realiz una cirug a por colgajo con PRP y aloinjerto seo Resultados Se valor a la paciente a los 6 y 12 meses des pu s del tratamiento y se clasific como paciente de bajo riesgo a la recurrencia de enfermedad
7. ad de 3 500 rpm y con una temperatura de 18 22 grados cent grados durante 10 minutos se obtienen 60 mL aproximadamente de plasma rico en plaquetas El PRP permanecer en estado l quido hasta que se active durante la cirug a Procedimiento quir rgico Se realiz un procedimiento de desbridamiento por colgajo Se hizo una incisi n intrasurcal que se exten di m s all del sitio del defecto para permitir levan tar el colgajo y visualizar todo el defecto Se hidrat el aloinjerto seo con el PRP mientras se desbrid el defecto y se rasparon y alisaron las superficies radicu lares Figura 5 Al PRP se le agreg trombina bovina mezclada con goluconato de calcio en proporci n 1 6 para iniciar su activaci n Esto permite que las mol culas de adhe si n celular unan el aloinjerto seo y den un compues to de trabajo que ser m s f cil de manipular Revista Odontol gica Mexicana 2015 19 2 106 114 111 Figura 4 Estado inicial Una vez que el PRP se combina con el aloinjerto seo el cirujano puede usar el material de varias for mas En este caso cl nico se utiliz tambi n en forma de membrana coloc ndose en el sitio varias capas de PRP coagulado esta membrana tiene una duraci n de aproximadamente 5 a 7 d as Esto permite que los factores de crecimiento se filtren fuera del co gulo y penetren en el injerto Se reposicionaron los colgajos y se sutur con seda negra de tres ceros con puntos suspensor
8. ci n de la Facultad de Odontolo g a UNAM Este art culo puede ser consultado en versi n completa en http www medigraphic com facultadodontologiaunam Revista Odontol gica Mexicana 2015 19 2 106 114 La periodontitis agresiva se subclasifica en locali zada cuando involucra primeros molares e incisivos centrales A lo largo de la historia han existido diversas t cni cas para tratar esta enfermedad ya sea reparando o Cuadro I Especialidades m dicas que han publicado el uso de plasma rico en plaquetas Odontolog a e Reconstrucci n mandibular e injertos seos e Implantes dentales Traumatolog a e Artroplastia pr tesis e implantes e Injertos seos e Fusi n espinal e Tratamiento de fracturas y defectos seos e infiltraciones intraarticulares e Regeneraci n condroarticular Oftalmolog a e Cierre de incisiones e Reparaci n de heridas lceras abrasiones y quemaduras Neurocirug a e Reparaci n de duramadre e Craneotom a en general e Cirug a de tumores pituitarios Cirug a cardiovascular e Pr tesis e injertos vasculares e Aneurismas a rticos abdominal tor cico o toracoabdominal e Cirug a de car tida e Ulceras venosas Dermatolog a e Regeneraci n de dermis y epidermis e Injertos de piel e Quemaduras e Implantes bulbares y mesoterapia e Mesoterapia facial y corporal con fines reparadores y est ticos Co gulo Normal E Eritrocitos E Plaquetas E Le
9. crecimiento epitelial FCE Cuadro II Los estudios sugieren que adem s las plaque tas contienen abundantes citoquinas este t rmino se usa para describir a un grupo de mol culas que re gulan la comunicaci n celular como las interleucinas que fueron agrupadas de la IL1 a la IL15 interfero nes tres factores de necrosis tumoral tres factores estimulantes de colonias y un grupo diverso de cito quinas como la osteopontina oncostatina linfotacti na entre otras Las plaquetas no contienen factor de crecimiento insul nico FCI o FCL ni prote na morfogen tica sea BMP Y ez OBR y cols Tratamiento de periodontitis agresiva localizada con plasma rico en plaquetas y aloinjerto seo El fundamento de la utilizaci n de PRP es la exis tencia de factores de crecimiento y otras citoquinas en los gr nulos alfa de estos elementos celulares Mecanismo de acci n del PRP Los gr nulos alfa contenidos en las plaquetas ya sea en un co gulo sangu neo normal o en un co gulo de PRP comienzan a degranularse en un lapso de 10 minutos Secretan m s del 90 de sus factores de crecimiento preempacados en menos de una hora Los factores de crecimiento secretados se unen a la superficie externa de la membrana celular en el injerto colgajo o herida v a receptores transmembra nales Los estudios han demostrado que las c lulas madre mesenquimatosas adultas los osteoblastos los fibroblastos las c lulas endoteliales y
10. dio radiogr fico nos muestra un llenado seo en todos los sitios con defectos verticales Fi gura 6 5 El estado de salud sist mico de la paciente es bueno 6 Los factores ambientales como el tabaquismo y restauraciones se valoraron para no comprometer la estabilidad periodontal lograda Con base en los seis par metros anteriores pode mos decir que la paciente tiene bajo riesgo de recu rrencia de enfermedad periodontal a un a o del trata miento inicial Figura 7 Revista Odontol gica Mexicana 2015 19 2 106 114 Sangrado al sondeo Factores ambientales Profundidad de bolsa Enfermedad P rdida sist mica dental P rdida sea edad Figura 7 Diagrama de mantenimiento a un a o DISCUSI N En 1998 el Dr Marx y cols fueron los primeros en realizar un estudio formal y dar a conocer a la comu nidad cient fica odontol gica el potencial del plasma rico en plaquetas Desde ese momento los cl nicos y los investigadores se dedicaron a publicar un sin fin de art culos relacionados con el PRP Desgraciadamente en el camino se present una confusi n de t rminos referente a los sistemas para la obtenci n de este plasma rico en plaquetas y muchos estudios fueron realizados con plasma pobre en pla quetas PPP Las t cnicas usadas para obtener el PRP en los diversos estudios pueden influir sobre el xito ya que algunas t cnicas de aislamiento contribuyen a la degranulaci n temprana y premat
11. doteliales 1 Las estimulan para que sinteticen l mina basal 2 Reclutamiento de pericitos para apoyar el desarrollo de nuevos vasos sangu neos FCE Sus efectos se limitan a las c lulas basales de la piel y la membrana mucosa 1 Induce replicaci n y migraci n sobre una superficie biol gica 2 Estimulan a estas c lulas para que den los componentes espec ficos de la membrana basal Revista Odontol gica Mexicana 2015 19 2 106 114 4 tc F Receptor Receptor dim rico monom rico Sforilaci n Tejido injuriado o Ptas Tejido cicatrizado Remodelaci n Epitelizaci n lt EGF EGF VEGF Contracci n de la Granulaci n de tejido lt s Pr A S ntesis de col geno herida l quido C mo act a el PRP en el proceso de cicatrizaci n Intervenci n de los factores de crecimiento Los factores de crecimiento son los encarga dos de ordenar la regeneraci n y reparaci n de los tejidos Este accionar depende de la liberaci n de estos principios activos en el momento y lugar indicados para dar comienzo a una secuencia de eventos que tiene como fin la restauraci n de la ar quitectura normal del tejido en que se encuentran Figura 3 ofrila a PIP2 PDGF Inflamaci n Activaci n de TGF B B neutr filos y 109 gt convierte en PIP3 ara DAG IP3 Figura 2 Mecanismo de acci n de los facto res de crecimiento Cascada de coagulaci n macr fagos Cor roraroor
12. ios utilizando los brackets de la paciente para evitar una mayor con tracci n del tejido Cabe mencionar que durante esta etapa el tratamiento de ortodoncia se mantuvo inactivo Cuidado postoperatorio El cuidado postoperatorio consisti en enjuague bucal de clorhexidina al 0 12 dos veces al d a durante ocho d as sin aseo mec nico en las reas quir rgicas Las suturas se removieron ocho d as despu s de la cirug a Esta fase de cicatrizaci n se complet con control personal de placa cada dos semanas durante los dos primeros meses Despu s de este periodo la paciente fue pues ta bajo un programa de mantenimiento cada seis meses Y ez OBR y cols Tratamiento de periodontitis agresiva localizada con plasma rico en plaquetas y aloinjerto seo 112 RESULTADOS Los resultados de la valoraci n cl nica a los seis me ses nos muestran condiciones compatibles con salud en cuanto al color forma consistencia textura y sangrado al sondeo manteni ndolos a lo largo de 12 meses En la etapa de mantenimiento se valor el estado de riesgo de la paciente tomando en cuenta seis par metros despu s de un a o 1 Sangrado al sondeo en el diente n mero 15 en la cara distal 2 Bolsa periodontal de 5 mm de profundidad en el diente n mero 15 en la cara distal Figura 5 Procedimiento quir rgico 3 No hay p rdida de dientes durante este periodo 4 No hay p rdida sea por el contrario el estu
13. n biological evidence it is applied for soft tissue wounds healing This has elicited great expectations in several medical specialties including dentistry Method The case here presented is of a healthy non smoker 29 year old female patient who attended the Graduate and Research School National School of Dentistry National University of Mexico UNAM Diagnosis emitted was localized aggressive periodontitis After phase l the patient was subjected to flap surgery with PRP and bone allograft Results The patient was assessed 6 and 12 months after treatment Based on the six maintenance parameters established by Drs Lang and Tonetti she was classified as presenting low risk of periodontal disease recurrence Conclusions Today s clinical operator increasingly understands the need of making decisions based upon scientific evidence To the present date we recognize that it is biologically possible for a higher platelet concentration to foster healing y destrucci n sea inconsistente con la cantidad de dep sitos microbianos presentes En estos casos la flora es espec fica con una elevada proporci n de Ag gregatibacter as como P gingivalis y los fagocitos pueden estar afectados Adem s de que otros miem bros de la familia pueden presentar tambi n dicha en fermedad Maestra Profesora del Departamento de Periodoncia e Implan tolog a Divisi n de Estudios Profesionales y Divisi n de Estu dios de Postgrado e Investiga
14. periodontal durante el mantenimiento con base en los seis par metros del Dr Lang y Tonetti Conclusio nes El cl nico de hoy entiende cada vez m s la necesidad de tomar decisiones basadas en la evidencia cient fica Hasta este momen to sabemos que biol gicamente es posible que una concentraci n m s alta de plaquetas puede ayudar en la cicatrizaci n Palabras clave Periodontitis plasma rico en plaquetas aloinjerto seo Key words Periodontitis platelet rich plasma bone allograft INTRODUCCI N Las enfermedades periodontales son infecciones end genas mixtas causadas por microorganismos que colonizan y producen la destrucci n progresiva de los componentes del periodonto provocando la formaci n de bolsas recesiones o ambas Dichas enfermedades fueron clasificadas en el Encuentro Internacional para la Clasificaci n de las Enfermedades y Condiciones Periodontales en 1999 donde se denomin y caracteriz por primera vez a la periodontitis agresiva La periodontitis agresiva se presenta en pacien tes sist micamente sanos principalmente j venes Se caracteriza por una r pida p rdida de adherencia ABSTRACT Introduction Platelet rich plasma PRP has emerged as an alternative in periodontal therapy Presently there is an evidence based learning curve showing a first stage when it was used as cementing biomaterial as well as bone tissue regeneration stimulant In a second current stage based and substantiated o
15. studios recientes sobre el PRP han demostrado su eficacia cuando es combinado con materiales sus titutos de hueso Los sustitutos seos forman hueso nuevo v a la osteoconducci n de c lulas osteoprogenitoras adya centes mientras que el injerto aut geno forma hue so nuevo por trasplante de c lulas osteoprogenitoras desde un sitio distante El prop sito de presentar este caso cl nico es dar una alternativa para el tratamiento de periodontitis agresiva localizada con PRP y aloinjerto seo mos trando los resultados obtenidos a los 6 meses y a los 12 meses La evaluaci n del riesgo de recurrencia de perio dontitis en este paciente se determin con base en el modelo de valoraci n de riesgo individualizado Con este prop sito se tom el diagrama propuesto por Lang y Tonetti en el 2003 que incluye los siguientes aspectos Porcentaje de sangrado al sondeo Prevalencia de bolsas residuales superiores a 4 mm 3 P rdida de dientes 4 P rdida de soporte periodontal en relaci n con la edad del paciente 5 Estado general y condiciones gen ticas 6 Factores ambientales como el tabaquismo N M TODOS Se presenta un caso cl nico de una paciente de 29 a os de edad quien fue captada en la Divisi n de Es tudios de Postgrado e Investigaci n de la UNAM La paciente refiri como antecedente dental que dos a os atr s le hab an iniciado tratamiento de or todoncia sin haber diagnosticado la enfermedad pe
16. tro Un co gulo sangu neo normal contiene un 94 de eritrocitos un 6 de plaquetas y menos del 1 de leucocitos En contraste un co gulo sangu neo de PRP contiene 94 de plaquetas s lo el 5 de eritro citos y 1 de leucocitos Figura 1 Las plaquetas surgen de la fragmentaci n citopl s mica del megacariocito en la m dula sea Entran a la circulaci n como elementos anucleares y por lo tanto tienen una vida limitada de 7 a 10 d as La plaqueta tiene numerosos pseud podos in vaginaciones de su membrana celular y ves culas internas gr nulos de almacenamiento Las ves E Eritrocitos E Plaquetas E Leucocitos Figura 1 Comparaci n del porcentaje de pla quetas en un co gulo normal y uno de PRP 108 culas est n compuestas por tres tipos de gr nulos lisosomales densos y alfa Los gr nulos alfa son los gr nulos de almacenamiento de los factores de crecimiento Los factores de crecimiento son prote nas se a lizadoras que regulan acontecimientos claves en la reparaci n de un tejido como la proliferaci n y di ferenciaci n de las c lulas as como de su mante nimiento Los factores de crecimiento contenidos en estos gr nulos son 1 Factor de crecimiento derivado de las plaquetas is mero FCDPaa is mero FCDPbb e is mero FCDPab 2 Factor de crecimiento transformante beta uno y dos FCTfB 1 y FCTP 2 3 Factor de crecimiento vascular endotelial FCVE 4 Factor de
17. ucocitos Co gulo PRP 107 regenerando los da os causados teniendo como ob jetivo mejorar las condiciones periodontales as como mantener la funci n y la est tica Esto no quiere decir que una t cnica sea mejor que otra sino que cada una tiene una indicaci n precisa En este caso cl nico se decidi reparar los da os causados por la enferme dad periodontal con plasma rico en plaquetas PRP combinado con aloinjerto seo Como antecedente el PRP fue reportado por pri mera vez por M Ferrari en 1987 como un componente aut logo utilizado en una cirug a cardiaca a coraz n abierto con la intenci n de disminuir el sangrado Desafortunadamente en esos a os s lo pod a ob tenerse el PRP por medio de un separador de c lu las o m quina de plasmaf resis Estos aparatos son grandes y costosos Por lo tanto el uso inicial del PRP se limit al quir fano principalmente para cirug as mayores La aplicaci n en curaci n de heridas mostr la po sible utilizaci n para promover el crecimiento de teji dos blandos lo que gener grandes expectativas y un gran n mero de publicaciones de variadas especiali dades m dicas Cuadro l El PRP es un co gulo sangu neo aut geno que contiene un n mero altamente concentrado de pla quetas La cuenta plaquetaria m nima de este co gulo es de un mill n de plaquetas microlitro Lo que repre senta de 4 a 7 veces m s la cuenta normal que es de 200 000 plaquetas microli
18. ura de las pla quetas Hoy tenemos una curva de aprendizaje basada en la evidencia que supera los problemas citados con anterioridad y dentro de la evoluci n del uso cl nico 113 Figura 6 Radiograf as prequi r rgicas y postquir r gica a un a o des pu s del tratamiento del PRP se tiene una primera etapa donde se utiliz como biomaterial cementante y como estimulante de la regeneraci n de tejido seo En una segunda etapa actual se aplica para la cu raci n de heridas en tejidos blandos con base y fun damento en la evidencia biol gica lo que ha gene rado grandes expectativas en varias especialidades m dicas entre las que se encuentra la odontolog a CONCLUSIONES El cl nico de hoy entiende cada vez m s la nece sidad de tomar decisiones basadas en la evidencia cient fica y no en relaci n con las recomendaciones y alternativas de tratamiento que existen en la industria dental El PRP parece aumentar la velocidad del proce so de cicatrizaci n ya que biol gicamente es posible que una concentraci n m s alta de plaquetas pue da ayudar en la cicatrizaci n de heridas debido a la mayor concentraci n de plaquetas e iniciar una res puesta celular m s r pida que el co gulo sangu neo normal 1415 REFERENCIAS 1 Armitage GC Development of a classification system for perio dontal diseases and conditions Ann Periodontol 1999 4 1 6 2 Marx RE Garg AK Dental and craniofacial applications of
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