curso de atención de urgencias ambientales y
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1. EUA Edici n y coordinaci n general Germ n Corey y Raquel Pozos M xico ECO diciembre 1997 PROGRAMA D A HORA TEMA Lunes 08 00 08 30 Inscripci n 08 30 09 00 Inauguraci n 09 00 09 30 Introducci n 09 30 11 00 C mo investigar una epidemia o brote 11 00 11 15 Receso 11 15 12 15 C mo investigar una epidemia o brote cont 12 15 13 30 Almuerzo 13 30 17 30 Estudio de caso 1 Epidemia de asma en Barcelona Martes 09 00 10 30 Selecci n de un dise o de estudio Estudio transversal Estudio de cohortes 10 30 10 45 Receso 10 45 11 30 Selecci n de un dise o de estudio cont Casos y controles 11 30 13 30 M todos de muestreo y tama o de muestra 13 30 14 30 Almuerzo 14 30 18 00 Estudio de caso 2 Un brote en trabajadores de control de la malaria Mi rcoles 09 00 10 00 Salud ocupacional 10 00 11 00 Dise o de cuestionarios 11 00 11 15 Receso 11 15 12 15 Cuestionario de intoxicaci n por insecticidas 12 15 14 00 Toxicolog a 14 00 15 00 Almuerzo 15 00 18 30 Estudio de caso 3 Enfermedad neurol gica ocupacional D A HORA TEMA Jueves 09 00 10 00 Evaluaci n de la exposici n Monitoreos ambiental y biol gico 10 00 11 30 565005 y confusi n 11 30 11 45 Receso 11 45 12 30 E Causalidad 12 30 13 30 Vigilancia epidemiol gica 13 30 14 30 Almuerzo 14 30 12. programas s lidos en epidemiolog a ambiental y ocupacional FIGURA 1 Producci n mundial de sustancias qu micas org nicas Producci n anual en millones de toneladas m tricas 1985 250 millones apr x 1970 63 millones 1950 7 millones Fuente PNUMA El estado del medio ambiente 1986 Nairobi Kenya 1986 CUADRO 1 SUSTANCIAS QU MICAS 8 000 000 Compuestos comerciales 100 000 Sustancias primarias 70 000 Sustancias o compuestos de uso com n 1 000 Entran al mercado cada a o 4 000 Relativamente bien investigadas toxicol gicamente 2 000 Sospecha de ser carcin genos 59 Confirmaci n carcinog nica en humanos 1 600 Evaluaci n teratog nica y fetot xica 800 Terat genos en animales 50 Terat genos en humanos 1200 Frecuentemente asociadas con accidentes Se generan entre 300 y 400 millones de toneladas de desechos peligrosos por a o Fuente G Corey ECO Metepec M xico CUADRO 2 LOS GRANDES BROTES DE ENFERMEDADES AMBIENTALES Intoxicaci n con parati n India 102 defunciones 360 casos Intoxicaci n por pintura con plomo EUA 1960s Intoxicaci n por parati n Colombia 1967 88 defunciones 600 casos Metilmercurio en semillas Irak 1972 500 defunciones 6 500 hospitalizados S ndrome del aceite t xico Espa a 1981 340 defunciones 20 000 casos Desastre de Bhopal India 1985 2 000 defunciones 200 000 casos Los estudios del impacto de los factores ambien
3. se presentan los casos para que los participantes formando un equipo multidisciplinario los discutan y resuelvan Posteriormente se realiza una reuni n plenaria en donde los equipos exponen y discuten sus respuestas 3 Los estudios de casos versi n para los instructores contienen los ejercicios originales con las respuestas y soluciones que los equipos investigadores en la realidad les dieron a los problemas Tal vez no sean las mejores respuestas pero son las que se dieron en ese momento con los recursos disponibles Copia de este documento se entrega a los alumnos al terminar el curso 4 Las hojas descriptivas de las conferencias para los respectivos instructores responsables de dictarlas acompa adas de un juego de textos breves figuras y cuadros para fines de elaborar transparencias acetatos de apoyo al desarrollo de las mismas EN LA PREPARACI N DEL MATERIAL DE ESTE CURSO PARTICIPARON LAS SIGUIENTES PERSONAS Pozos Raquel Ivette Centro Panamericano de Ecolog a Humana y Salud ECO M xico Corey Germ n Centro Panamericano de Ecolog a Humana y Salud ECO M xico Baron Sherry Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional NIOSH EUA Corzo Gilbert Universidad de Zulia Venezuela Gonz lez Diego Centro Panamericano de Ecolog a Humana y Salud ECO M xico Molina Luc a Instituto de Salud P blica ISP Chile Wainwright Sherrilyn Centro de Control y Prevenci n de Enfermedades CDC
4. 8 00 a Estudio de caso 4 Intoxicaci n por insecticida en J amaica Viernes 09 00 10 15 7 Evaluaci n de riesgos 10 15 11 15 Toma de decisiones comunicaci n 11 15 11 30 Receso 11 30 13 00 Estudio de caso 5 Causalidad y toma de decisiones 13 00 14 00 Almuerzo 14 00 17 00 Estudio de caso 6 Brote por contaminaci n atmosf rica en Londres 17 00 17 30 i Evaluaci n del curso 17 30 Clausura MANUAL T CNICO Para los alumnos CONTENIDO T CNICO DEL MANUAL INTRODUCCI N A LA EPIDEMIOLOG A AMBIENTAL Y OCUPACIONAL SALUD OCUPACIONAL NOCIONES B SICAS DE TOXICOLOG A Toxicocin tica Toxicodin mica C MO INVESTIGAR UNA EPIDEMIA O BROTE DE UNA ENFERMEDAD AMBIENTAL UFOCUPACIONAL ccoo din dedas doada a naa ea aaa ada al ac a a a aa a a a 35 scenic rita NEENA DARDO ADE DDR LEIOA TAR CRA LAA D RATE AAA AA LAIA AAA 35 N tifit cI K I iclal LA E AS 39 Comoborar la Existencia del Brote o COnUNdEncianssa xa a TRAN AA TA TA E E DE A A at 39 Descripci n de los Casos seg n Tiempo Lugar 6 5 inicie 42 Establecimiento y o Verificaci n del DIAON STCO rana A Ao 43 Definici n Operacional de Caso e Identificaci n y Cuantificaci n de los Casos coccion 44 Form laci n 46 Definici n dela P oblaci n Bajo RIESGO id daa 47 Selecci n de un D
5. CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOG A HUMANA Y SALUD ECO ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD CURSO DE ATENCI N DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES 1997 Introduccion Para organizadores CURSO DE ATENCI N DE URGENCIAS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES Objetivo General Capacitar al personal de salud en el estudio de brotes de enfermedades de origen ambiental u ocupacional con la finalidad de que pueda tomar decisiones de intervenci n de acuerdo con los resultados de su investigaci n Objetivos Espec ficos Proporcionar herramientas metodol gicas para dise ar y ejecutar estudios de brotes y para interpretar los resultados Aplicar la informaci n te rica adquirida durante el curso en el estudio de casos de brotes ver dicos Organizadores Coordinaci n General PRESENTACI N GENERAL El crecimiento poblacional y la proliferaci n de factores ambientales de riesgo para la salud han hecho complejo el desarrollo de m todos e instrumentos adecuados para evaluar y controlar los posibles efectos perjudiciales de la exposici n humana a tales factores Para este fin la epidemiolog a en sus modalidades ambiental y ocupacional constituye una herramienta principal de informaci n y apoyo Por ello el Centro Panamericano de Ecolog a Humana y Salud ECO ha preparado este material did ctico para promover el uso del m todo epidemiol gico en el estudio de brot
6. ar a velocidad inadecuada conducir bajo la influencia de alcohol y o drogas CUADRO 3 PRINCIPALES GRUPOS DE CONTAMINANTES QU MICOS SEG N FORMA QU MICA COMPUESTOS INORG NICOS e METALES Y SUS COMPUESTOS e e NITRATOS Y NITRITOS COMPUESTOS ORG NICOS e HIDROCARBUROS POLINUCLEARES AROM TICOS e PLAGUICIDAS e CLOROFENOLES SEG N FORMA F SICA POLVOS Y PART CULAS GASES VAPORES L QUIDOS Adem s de los factores de riesgo propios de los agentes ambientales el efecto de los factores ambientales sobre la poblaci n depende de caracter sticas individuales tales como la edad sexo condiciones f sicas factores gen ticos nutrici n antecedentes de enfermedades entre otros El objetivo fundamental de la epidemiolog a ambiental y ocupacional ha sido el estudio de las causas y distribuci n de las enfermedades M s recientemente han prestado atenci n al estudio y evaluaci n de medidas preventivas tendientes a reducir la exposici n y el impacto de los servicios de salud ocupacional y ambiental Es necesario destacar que la pr ctica epidemiol gica requiere de una cuidadosa observaci n de la poblaci n y el ecosistema as como de las condiciones econ micas pol ticas culturales y sociales de la especie humana Esta observaci n constante permite disponer de informaci n sobre las modificaciones ambientales los cambios de condiciones de la poblaci n y de los agentes consideraci n de variables sub
7. citar la ayuda de especialistas dependiendo del tipo de contingencia Este curso puede ser impartido en dos modalidades 1 Generalmente un curso de 5 d as con una parte te rica y una parte pr ctica mediante ejercicios de estudios de casos 2 Eventualmente y en el caso de que se presentara un brote local y fuera posible planificar simult neamente su estudio y la capacitaci n se podr realizar el curso con tres d as de teor a despu s de haber colaborado con el personal local de salud en el estudio de brote La teor a retroalimentar el estudio reci n realizado y capacitar mejor al personal para abordar pr ximos brotes ESTRUCTURA DEL MATERIAL DID CTICO Se pretende que para los trabajadores de salud p blica del nivel local estos materiales sean adem s de utilidad en su pr ctica cotidiana de enfrentar problemas de salud ambiental y ocupacional que sirvan de gu a para iniciar el estudio de eventos emergentes y para saber cu ndo buscar asistencia especializada ante situaciones complejas El material did ctico para este curso incluye diversos documentos que se describen a continuaci n Un manual t cnico como parte principal del material did ctico del curso que cubre en gran parte la teor a El manual es producto del aporte intelectual de quienes participaron en su preparaci n y de una recopilaci n de material te rico sobre procedimientos epidemiol gicos y estad sticos principalmente procedentes de a Or
8. derar la ingesti n de fibras en los alimentos y otros factores confusores dificultando la aplicaci n del m todo epidemiol gico como herramienta fundamental para la determinaci n de la asociaci n causal De tal manera que es necesario conocer no s lo la toxicidad del agente peligroso sino los factores que pueden producir efectos similares de manera directa o modificar su respuesta al reaccionar con el individuo y o medio ambiente Tipos de Contaminantes Los factores ambientales que pueden causar o contribuir a la ocurrencia de las enfermedades se han clasificado en Qu micos Agentes qu micos en general material particulado drogas tabaco irritantes cut neos aditivos alimentarios petr leo sub productos de la combusti n interna de motores plaguicidas y otros Cuadro 3 F sicos Ruido temperatura humedad velocidad del viento iluminaci n radiaciones ionizantes y no ionizantes presi n atmosf rica vibraci n y otros Biol gicos Bacterias virus hongos par sitos enzimas biol gicas y otros Riesgos ergon micos y sobreesfuerzo corporal Asientos sin contornos espacio inadecuado equipos de trabajo inadecuados o mal dise ados etc Psicosociales Estr s relaciones interpersonales motivaci n posici n social estructura familiar nivel educativo etc Accidentes derivados de exposici n a situaciones de riesgo condiciones f sicas inseguras factor personal de inseguridad inexperiencia trabaj
9. es de enfermedades con sustrato ambiental u ocupacional Este curso fue dise ado para profesionales del rea de la salud que tengan conocimientos b sicos de epidemiolog a y estad stica y que en su trabajo tengan la responsabilidad del estudio y la soluci n de contingencias ambientales y ocupacionales El objetivo es capacitar en la evaluaci n de brotes de enfermedades de origen ambiental y ocupacional a fin de que puedan tomar decisiones de intervenci n de acuerdo con los resultados de su investigaci n Se proporcionan herramientas metodol gicas para el dise o y la ejecuci n de los estudios de brotes y para la interpretaci n de los resultados y as aplicar la informaci n te rica adquirida durante el curso para estudiar casos de brotes ver dicos El curso se desarrolla a trav s de conferencias y de trabajo grupal con discusiones y ejercicios a efectuarse en subgrupos de 7 10 personas El material did ctico incluye tres componentes a informaci n b sica sobre salud ambiental salud ocupacional toxicolog a evaluaci n del riesgo y vigilancia b la explicaci n de c mo abordar mediante el m todo epidemiol gico el estudio de un brote de etiolog a ambiental u ocupacional y c ejercicios con estudios de casos Este curso no pretende formar especialistas en la atenci n de urgencias ambientales pero s capacitar en un nivel b sico al personal del primer nivel de atenci n y sobre todo orientar para saber cu ndo soli
10. ganizaci n Mundial de la Salud Investigaci n de Brotes de Enfermedades Ambientales Manual de entrenamiento Ginebra Suiza OMS 1993 WHO PEP 91 35 b Centers for Diseases Control NCEH Environmental Epidemiology Course Facilitators Guide CDC Ed Ruth A Etzel Atlanta GA USA 1995 c Centro Panamericano de Ecolog a Humana y Salud ECO OPS Diversas publicaciones Son documentos que tratan varios aspectos de un estudio de brote por ello se ha seleccionado en esta ocasi n la informaci n m s relevante para estructurar un curso que trate no s lo los aspectos epidemi logicos sino tambi n que d un marco general de salud ambiental toxicolog a y evaluaci n del riesgo entre otros Se proporcionan conceptos y t cnicas con los que se puede seguir ordenadamente la investigaci n cualquiera que sea la naturaleza de la enfermedad Del mismo modo que con cualquier tipo de investigaci n epidemiol gica se incluye una fase inicial de epidemiolog a descriptiva seguida del dise o y la ejecuci n de investigaciones epidemiol gicas anal ticas De cualquier manera el estudio de los eventos ambientales tiene como objetivo detectar los factores asociados con la ocurrencia de las enfermedades a fin de proceder a la intervenci n en salud p blica Los ap ndices contienen elementos de epidemiolog a y estad stica b sica Su revisi n puede ayudar a recordar r pidamente materias tales como epidemiolog a descriptiva presentaci n de l
11. ise o de Investigaci n cooiocnioniniicninnnrrrr E Da 48 Dise o de Cuestionarios y Metodolog as de ENCUESTAS cnica 62 AAA AA AAA AAA AAA AAA AAA 66 1 TIPOS de ImUeSIe0 AR ata 67 2 T amano dela mueshiana 70 Realizaci n del Estudio y An lisis de los Resultados 74 1 An lisis de datos 2 Sesgosyconfusi n 3 Criterios de causalidad 78 Toma de Decisiones seg n los Resultados de la Investigaci n EVALUACI N DE RIESGOS RRA 83 Seg n elM todo EPA aiii 85 Segun aaa 90 101 Monitoreo Ambiental an ak 101 0 BIO AS 106 LA VIGILANCIA EPIDEMIOL GICA za anan a Q A A a dis 115 GLOSARIO a dada 127 APENDICE 1 REVISI N DE CONCEPTOS EN EPIDEMIOLOG A occiso 131 AP NDICE 2 PRESENTACI N DE RESULTADOS TABLAS GR FICAS Y DIAGRAMAS AP NDICE 3 MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DE DISPERSI N 141 AP NDICE 4 TASAS RAZONES Y PROPORCIONES 147 AP NDICE 5 TIPOS DE MUESTREO AP NDICE 6 TAMA O DE LA MUESTRA AP NDICE 7 REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS INTRODUCCI N A LA EPIDEMIOLOG A AMBIENTAL Y OCUPACIONAL Los adelantos tecnol gicos en las ltima
12. ner capacidad para determinar los patrones de asociaci n entre los factores de riesgo y los efectos adversos en la salud y el medio ambiente lo cual facilita la adopci n de medidas de prevenci n y control del riesgo en la poblaci n trabajadora y comunidad en general Esto equivale a definir qu es lo que se desconoce acerca de los factores que hacen que unas personas enfermen y otras no MAGNITUD DE LOS PROBLEMAS EN SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL Los pa ses industrializados afrontan problemas importantes de contaminaci n ambiental y ocupacional Los pa ses de Am rica Latina y el Caribe tienen que afrontar las mismas dificultades en la medida que progrese su industrializaci n y urbanizaci n La mayor a de los pa ses de Am rica Latina requiere de informaci n acerca de la tipificaci n y la magnitud de los problemas en salud ambiental Adem s los registros oficiales usualmente tienen informaci n relacionada con accidentes importantes aun cuando existe un subregistro de informaci n insuficientes programas de educaci n en salud escasa producci n y publicaci n cient fica y poca diversificaci n de las l neas de estudio entre otros los cuales constituyen un denominador com n Adicionalmente existen limitaciones en investigaci n personal capacitado producci n de estudios epidemiol gicos trabajo con enfoque multi e interdisciplinario dise os metodol gicos an lisis de costos beneficios y otros que determinan la ausencia de
13. os resultados de un estudio medidas de tendencia central y de dispersi n y las f rmulas de las medidas de morbilidad y mortalidad Este manual fue escrito para personas que practican la salud p blica por ejemplo funcionarios locales regionales y nacionales m dicos de empresas y otras personas interesadas en c mo investigar y controlar las enfermedades ambientales y ocupacionales El manual es complementado con una fotocopia de la publicaci n de la OMS arriba se alada en el tem a la cual forma parte del material impreso de este curso Los estudios de casos versi n para los estudiantes fueron seleccionados por representar diversos eventos ambientales y ocupacionales reales resueltos de acuerdo a procedimientos epidemiol gicos Son seis estudios de casos y un ejercicio Los casos se abordan con la modalidad pedag gica de discusi n grupal que tiene el prop sito de a tenerla experiencia de trabajar dentro de un grupo multidisciplinario y tomar decisiones en mutuo acuerdo evaluando las diferentes opiniones y b reforzar los conceptos aprendidos durante las clases te ricas por ejemplo en dise o de cuestionarios el alumno crear un instrumento para captar la informaci n de los casos de intoxicaci n por plaguicidas y deber decidir cu ndo utilizar preguntas cerradas o abiertas Los talleres grupales para los estudios de casos se desarrollan apoyados en la versi n de los ejercicios que es para el alumno y en la cual
14. racci n de los fen menos epidemiol gicos y de la acci n particular de cada uno de los sistemas de prevenci n y control disponibles para lograr la eliminaci n o minimizaci n del problema y evitar su reaparici n o exacerbaci n
15. s cinco d cadas han originado peligros de toxicidad a nivel ambiental y ocupacional que se incrementan en la medida que se incorporan nuevas sustancias materiales y m todos de producci n Figura 1 Se han sintetizado a la fecha alrededor de 100 mil compuestos primarios de los cuales s lo en un muy bajo porcentaje han sido investigados toxicol gicamente para diversos par metros como carcinogenicidad y teratogenicidad Muchos de ellos frecuentemente tambi n se han asociado a accidentes Por otro lado la generaci n de desechos peligrosos es del orden de varias centenas de millones de toneladas por a o Cuadro 1 El desarrollo de una gran capacidad de producci n en la industria y en la agricultura el crecimiento de sistemas complejos de transporte y comunicaciones y la r pida evoluci n de conglomerados humanos han causado modificaciones y da os al medio ambiente de trabajo y comunitario Los desastres de Bhopal en la India Chernobyl en la antigua URSS la bah a de Minamata al suroeste de Jap n e innumerables investigaciones sobre el efecto de sustancias peligrosas para la salud de trabajadores y poblaci n en general han motivado cada vez m s el estudio y la aplicaci n del m todo epidemiol gico a estos problemas de salud ambiental Cuadro 2 El m dico actual debe preocuparse por la contaminaci n tanto fuera como dentro del sitio de trabajo Asimismo debe comprender los efectos de las exposiciones ambientales t xicas y te
16. tales comunitarios y o industriales en la ocurrencia de enfermedades u otras condiciones de salud en las poblaciones involucradas y la aplicaci n de los resultados de estos estudios para controlar y prevenir dichos efectos han evidenciado la presencia de una gran variedad de sustancias que contaminan el aire agua y suelo determinando en algunos casos por ejemplo que el da o por desechos peligrosos pudiera duplicarse para finales de siglo comprometiendo la calidad del agua potable Por otro lado las reas rurales se han venido contaminando por el uso irracional de plaguicidas en la agricultura y por sustancias contaminantes transportadas por el viento y la lluvia desde centros industriales El crecimiento poblacional y la proliferaci n de nuevos factores de riesgo para la salud y medio ambiente han hecho cr tico el encontrar los instrumentos para controlar los posibles efectos perjudiciales La epidemiolog a ambiental y ocupacional constituye la fuente principal de informaci n a n cuando todav a no pueda responder a muchas interrogantes As mismo los estudios epidemiol gicos para evaluar en poblaci n general la exposici n a fibras de asbesto cl sicamente han comparado los grupos expuestos a altas concentraciones de fibras en el agua con grupos de exposici n baja pero no han podido demostrar mayor prevalencia de c ncer gastrointestinal y genitourinario en grupos con elevada exposici n Estos estudios se han complicado al no consi
17. yacentes o confundentes as como la aplicaci n y evaluaci n de las medidas de prevenci n y control Esta informaci n actualizada y sistematizada mediante concepciones anticipadas de acciones que respondan a una estructura metodol gica debe analizarse oportunamente a objeto de fundamentar los planes y estrategias a seguir Asimismo los estudios epidemiol gicos en su funci n de indicar la distribuci n de las alteraciones en la salud derivadas de la exposici n a factores ambientales de riesgo las analizan en atenci n al tiempo entre exposici n y aparici n del efecto al espacio geogr fico donde se desarrollan y a los grupos sociales que afectan Con relaci n al tiempo es necesario definir claramente el inicio del problema en estudio frecuencia variaci n en el tiempo y caracter sticas de exacerbaci n o disminuci n del evento En cuanto al espacio geogr fico se determina el rea f sica afectada su extensi n y caracter sticas si es en el lugar de trabajo rea habitacional o comunitaria El grupo afectado debe describirse lo m s exactamente posible se alando la distribuci n del proceso patol gico por sexo grupos de edad actividad econ mica y productiva su condici n sociocultural y factores personales intr nsecos En conclusi n los objetivos finales de la epidemiolog a ambiental y ocupacional son establecer planes y programas se alando prioridades mediante el conocimiento de la din mica e inte
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