pc ente Efectos de la asignación enfermera-paci
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1. ART CULO CIENT FICO 73 Efectos de la asignaci n enfermera paciente a trav s de la evaluaci n cl nica TISS 28 Lic Enf Lourdes Rodr guez Miranda Dra Sof a Villa Contreras Dra Vita N orma Libreros Bango 1Dr Luis Carlos Bonilla Hospital General Dr Gaudencio Gonz lez Garza CMN La Raza Division de Investigaci n Epidemiol gica en Servicios de Salud Coordinaci n de Planeaci n de la Secretar a de Salud en Tlaxcala Resumen Introducci n En la d cada de los70 en el Instituto Mexicano del Seguro Social IM SS se rea lizaron investigaciones para determinar el ndice enferme ra paciente con el prop sito de dotar a los servicios de los recursos humanos sin embar go dada la situaci n din mica de los servicios es necesario tener un sistema que permita la reasignaci n de los recursos Objetivo Evaluar el resultado de la asignaci n enfermera paciente a trav s de un sistema de evaluaci n cl nica del paciente en unidades de cuidados intensivos TISS 28 Metodolog a Se efectu un estudio cuasi experimental se capacit al personal de enfermer a para que valorara a los pacientes que ingresaran a la UCI y de acuerdo al puntaje obtenido se determin el n mero de pacientes que cada enfer mera deb a atender Se llev un registro de los d as estancia de los pacientes Resultados La valoraci n de los pacientes al ingreso demand la asignaci n de una enfermera por pacien2. de cuida dos otorgados bajo el criterio de una enfermera por paciente 30 de los pacientes pasaron a la sala de cuida dos intermedios en el que la relaci n enfermera paciente cambia a una en fermera por dos pacientes 1 2 lo que permiti eficientar el personal de en fermer a en la UCI Otro aspecto sobresaliente se re flej en el tiempo de estancia de los pacientes en este estudio los d as estancia no rebasaron m s de cinco d as en la UCI Se hace necesario aclarar que si bien es cierto que existen otros fac tores que pueden intervenir para alargar los d as estancia del pacien Control Intervenci n n 46 n 20 20 21 25 31 40 40 10 8 52 17 70 43 17 74 46 60 54 40 50 56 20 15 15 17 15 12 te este sistema es una herramienta efectiva para conjuntar esfuerzos y establecer una relaci n m dico en fermera paciente efectiva y eficaz como lo mencionan David J Cullen y Cibetta JM y cols Bibliograf a 1 Instituto Mexicano del Seguro Social Subdirecci n General M dica Jefa tura de los Servicios de Hospitales Asignaci n de los recursos humanos de acuerdo a indicadores Talleres de Polimaster de Mex Mex 1972 2 Instituto Mexicano del Seguro Social Subdirecci n General M dica Jefa tura de los Servicios de Hospitales Manual t cnico administrativo de las Unidades de Cuidados del paciente en estado critico Mex 1982 Cuadro IV Puntaje del TISS 28 y tiempo de estancia de los paci
3. efectiva disminuyendo el tiempo de actividades de enfermer a innece sarias y mejorando la calidad de aten ci n Como resultado de la aplicaci n de este sistema de calificaci n en di ferentes servicios de terapia intensiva en Estados Unidos de 1976 a 1977 se redujo el tiempo de enfermer a en un 40 al aplicar s lo cuidados espec fi cos con reporte de los cambios impor tantesal momento que estosse presentan y casi eliminar la clase III de pacientes por disminuci n de las actividades de enfermer a en general as como el tiem po de las actividades espec ficas Se estableci que el seguimiento mediante el monitoreo observaci n para la determinaci n de requeri mientos extensivos de enfermer a y la atenci n m dica constante mostr ser la forma m s adecuada de efi cientar el uso de los recursos En 1983 en un estudio compa rativo quetuvo como base el TISS 76 permaneciendo b sicamente sin cam Cuadro I Clasificaci n de pacientes en estado cr tico de acuerdo al TISS 76 Clase Horas Caracter sticas l de 12 Paciente estable fisio l gicamente requie re atenci n especial paraevitarcomplica ciones Il 12a24 Cuidados intensivos por gravedad y com plejidad de los cui dados de enfermer a lll gt de24 Pacienteinestable re quiere atenci n m dica y de enfermer a constante Rodr guez MLel al Efectos de la asignaci n enfermera paciente 15 bio en ninguna de sus intervenc
4. aci n Apoyo ventilatorio suplementario apoyo exploratorio a trav s de tubo endotraqueal con presi nexploratoria al final de la espiraci n ox geno suplementario por alg n m todo excepto si los par metros de la ventilaci n mec nica son aplicados Cuidados a v a a rea superficial tubo endotraqueal y o traqueostom a Tratamiento para mejorar la funci n pulmonar fisioterapia tor cica espirometr a incentiva inhaloterapia aspiraci n intratraqueal 3 Apoyo cardiovascular Medicamento vasoactivo nico cualquier medicamento Medicamentos vasoactivos m ltiples m s de un medicamento vasoactivo sin importar tipo ni dosis Ministraci n intravenosa de grandes dosis de l quidos Administraci n de l quidos en m s de 0 9L m d a Cat ter arterial perif rico Monitoreo del ventr culo izquierdo Cat ter de flotaci n de arteria pulmonar con o sin medici n por cat ter venoso central Resucitaci n cardiopulmonar despu s de paro cardiorespiratorio ocurrido en las ltimas 24 horas 4 Apoyo renal T cnicas de hemodi lisis di lisis Mediciones cuantitativas del gasto urinario cat ter vesical Diuresis activa furosemide m s de 0 5 mg kg d a 5 Apoyo neurol gico Medici n de la presi n intracraneana 6 Apoyo metab lico Tratamiento de alcalosis acidosis metab lica complicada Hiperalimentaci n intravenosa Alimentaci n enteral por sonda nasog strica u otra gastrointestinal yeyunostom a 7 Intervenciones es
5. adas fueron caracte r sticas personales de los pacientes y los diagn sticos de ingreso Los pacientes de grupo control fueron evaluados con el TISS 28 y se obtuvo el n mero de d as estancia de estos pacientes en la UCI La intervenci n consisti en asig narles a las enfermeras el n mero de pacientes de acuerdo al puntaje obte nido al evaluar con el sistema TISS 28 Este sistema est conformado por siete apartados que describen la compleji dad de los cuidados de enfermer a y el puntaje que cada uno de ellos tiene anexo 1 Durante una semana se ca pacit a las enfermeras asignadas a la UCI en la utilizaci n del TISS 28 para que los pacientes fueran evaluados la jefe de piso valid la calificaci n y asign el n mero de pacientes por en fermera bas ndose en el puntaje del TISS 28 Dicha evaluaci n se efectu en el turno matutino desde su ingreso hasta su egreso de la UCI 76 Rev Enferm IMSS 2002 10 2 73 78 Resultados Las caracter sticas generales de los pa cientes se muestran en el cuadro Ill Los principales diagn sticos de ingreso en ambosgruposfueron lasvalvulopat as y la cardiopat a isqu mica Con base en la evaluaci n TISS 28 se encontr que todos los pacientes a su ingreso presentaron puntuaciones de 36 o m s puntos lo que traduce la complejidad de los cuidados de enfer mer a requeridos ameritando la asig naci n de una enfermera para cada paciente La valoraci n a las 24
6. cuenta que actualmen tela asignaci n de recursos humanosse basa en el ndice enfermera paciente por n mero de camas y no por la grave dad del paciente y complejidad de los cuidados de enfermer a que se propor cionan se realiz este estudio con el objetivo de evaluar la utilidad de apli Cuadro II Clasificaci n de los pacientes en estado cr tico de acuerdo al TISS 28 Clase Puntos Terapia 1a20 No requiere ll 20a35 Intermediacon ndice enfermera paciente 1 20 1 3 lll 35a60 Intensiva con ndice enfermera paciente 1 101 5 1 car un sistema de evaluaci n cl nica del paciente en unidades de cuidados intensivos reflejada en la disminuci n de los dias estancia paciente Material y m todos Se dise un estudio cuasi experimen tal Se incluyeron dos grupos un con trol hist rico y el de intervenci n Se incluyeron a todos los pacientes que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos post quir rgicosen un perio do de tiempo previamente determina do Se eliminaron aquellos pacientes dados de alta voluntaria trasladados a otra unidad o que fallecieron dentro de las primeras 12 horas a su ingreso Se consider como variable inde pendiente el indice enfermera pacien te definido como la relaci n entre el n mero de enfermeras y el total de pacientes La variable dependiente fue el n mero de d as estancia de los pacientes en la UCI registrados desde su ingreso hasta su egreso Otras va riables consider
7. de unidades de cuidados intensivos ya que al mismo tiempo son confiables y reproduciblesen todo el mundo En 1995 Reis Rijk y colabora dores en Alemania modificaron el TISS 76 de tal manera que ste que permitiera a la enfermera invertir menos tiempo en su aplicaci n sin que por ello se cambiara la esencia y objetivo del original Este nuevo TISS 28 se aplic en 22 unidades de cuidados intensivos del pa s antes mencionado bajo lossiguientes crite rios gt terapias m dicas polivalentes y quir rgicas de diferentes niveles y tama os y que estuvieran familiariza dos con el TISS 76 obteni ndo como resultado su validaci n cl nica y su nueva categorizaci n tal y como lo muestra el cuadro Il El TISS 28 eval a exclusivamen te la cantidad de terapia requerida Las escalas son validadas y sometidas para evaluaci n de los estudios cl ni cos analizando el costo beneficio por la categorizaci n de la poblaci n de los pacientes en la UCI Otros datos aportados con la apli caci n de este sistema es que el porcentaje de sobrevivencia para pa cientes que requieren m s de cuatro semanas con apoyo ventilatorio en la UCI se asoci con un 81 de morta lidad comparado con un 14 para aquellos pacientes que fueron extu bados en menos de siete d as Al utilizar este sistema y optimizar los recursos humanos disponibles se puede disminuir la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos 11 Teniendo en
8. entes en la unidad de cuidados intensivos Puntaje de TISS Ingreso 24 horas 48 horas n n n 36 60 1 1 20 100 14 70 7 35 21 35 1 2 0 0 6 30 13 65 1 20 1 3 0 0 0 0 0 0 72 horas 92 horas n n 2 10 1 5 8 40 5 25 10 50 14 70 Rodr guez MLel al Efectos de la asignaci n enfermera paciente 77 Cullen DJ Civetta JM Briggs BA etal Terapheutic intervention scoring system A method for quantitative comparation of patient care Crit Care Med 1974 2 57 60 McCormick EJ Job analysis Me thods and applications New York AMACOM 1979 79 91 Schroeder RE RhodesAM ShieldsRE Nurse acuity system Cash vs grasp A determination of nurse staff require ments Nursing Forum 1984 21 72 Keene AR Cullen DJ Terapeutic intervention scoring system Crit Care Med 1983 11 1 3 SeneffM KnausW A Predicting patient outcome from intensive care a guide to APACHE MPM SAPS PRISM and other prognostic scoring systems J Intensive Care Med 1990 5 33 52 HudsonJA Civetta M etal Allocating nursing care The physician s role Crit Care Med 1988 65 70 9 10 11 12 13 Reis DM Rijk AB Schaufiel WP Simplified therapeutic intervention scoring system The TISS 28 items Results from a multicenter study Crit Care Med 1996 24 64 73 Wagner DP Knaus WA Harrel FE et al Daily prognostic estimates for critically all adults in intensive care units results from a prospec tive mult
9. horas revel que 70 de los pacientesnece sitaba continuar con una atenci n de enfermer a en una relaci n de una enfermera por paciente A partir de las 72 horass lo 10 delos pacientes que continuaban en la UCI ameritaba la atenci n de una enfermera por pacien te 40 una enfermera por dos pacien tes y el 50 restante fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios En el grupo de intervenci n los d as estancia no rebasaron los cinco d as mientras que en el grupo control 46 tuvo cinco o m s d as de estancia Esta diferencia fue estad sticamente signi ficativa para una p lt 0 001 cuadro IV Discusi n Losresultados obtenidosporla aplica ci n del TISS 28 son congruentes con otros estudios reportados en la biblio graf a como los de H alvill y Casparin donde mencionan que la utilizaci n de este sistema permite eficientar las horas enfermera paciente Johnson y cols refieren que al utili zar la valoraci n por el sistema desde Cuadro III Caracter sticas generales de la poblaci n en estudio Caracter stica Edad a os 17 32 33 48 49 64 65 y m s Mediana m nimo m ximo Sexo Masculino Femenino Diagn stico de ingreso Valvulopatias Cardiopatia isqu mica Comunicaci n intrauricular Otras el ingreso del paciente permite dis minuir la relaci n enfermera pacien te al segundo d a de estancia en la UCI En el presente estudio se obtuvo que despu s de las 24 horas
10. icenter inception cohort analysis Crit Care Med 1994 22 1359 72 Zimmerman JE Wagner DP et al Improving intensive care unit dis charge decisions supplementing physician judgment winth predic tions of next day risk for life supp Crit Care Med 1994 22 1373 84 HavillJH Caspari M etal Charging forintensivecareusingdirectnursing hours as the cost marker Anaesth Intensive Care 1997 25 4 372 7 Johnson D Wilson M etal M easu ring the ability to meet family needs in an intensive care unit Crit Care Med 1998 26 2 266 71 E7 ART CULO CIENT FICO 78 Rev Enferm IMSS 2002 10 2 73 78 Anexo 1 Sistema de intervenci n terap utica TISS 28 1 Actividades b sicas Puntos Monitoreo est ndar signos vitales por hora registro y c lculo de balance de l quidos Laboratorio muestra para determinaciones bioqu micas y microbiol gicas Medicamentos Medicamentos intravenosos m ltiples m s de una droga en bolo o infusi n Cambio de rutina cuidado y prevenci n de escaras de dec bito una vez al d a Cambio de ropa frecuente al menos una vez por turno y cuidados a heridas Cuidados a tubos de drenaje todos excepto sonda nasog strica 2 Apoyo ventilatorio Ventilaci n mec nica cualquier forma de ventilaci n mec nica ventilaci n asistida con o sin presi n positiva al final de la expiraci n con o sin relajantes musculares respiraci n espont nea con presi n positiva al final de la espir
11. iones terap uticas se obtuvo como resulta do final su validaci n y la generaliza ci n de su uso en todas las unidades decuidados intensivos sirviendo tam bi n para comparar las diferentes actividades de enfermer a entre di versos grupos de pacientes cr ticos De esta forma el TISS 76 se ha con vertido en una herramienta til para la valoraci n del estado de gravedad del paciente y del tipo de cuidados de enfermer a que estos pacientes de mandan La utilidad se aprecia tanto para el personal de enfermer a asigna do ala unidad de cuidados intensivos como para el personal administrativo involucrado en latoma de decisiones y pol ticas de la UCI En 1988 Judith A Hudson Cibetta utilizando el TISS 76 para evaluar con juntamente las acciones de enferme r a con la severidad de la enfermedad delos pacientes cr ticos obtuvo como resultado algunas de las siguientes con clusiones a La utilizaci n de estos sistemas permiten disminuir los d as de estancia la mortalidad y las com plicaciones y en concecuencia aumentar el costo beneficio b Estos sistemas permiten la opti mizaci n del recurso humano y material Otros beneficios que ofrecen estos sistemas es que permiten establecer necesidades de personal seleccionar a los pacientes que deben ingresar a los UCI y predecir la ocurrencia de mortalidad del paciente en estado cr tico porlo que esimportante que estos sistemas se apliquen en todo tipo
12. jo en una semana Actualmente en las Unidades de Cui dado Intensivo U Cl el ndice enfer mera paciente se determina con base al n mero de camas y no por la com plejidad de los cuidados de enfermer a o de la gravedad del paciente incluso en hospitales como el Hospital Espa ol Hospital ngeles de predominio privado el indice enfermera pacien te es 1 1 y 1 2 con un porcentaje de ocupaci n del 80 al 47 El perso nal de enfermer a asignado en la UCI es 80 enfermeras especialistas y el resto es personal profesional con capacitaci n y experiencia en la aten ci n del paciente cr tico los d as es tancia en estas unidades son de 4 a 8 d as Con relaci n a los hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social como el Hospital General Hospital de Especialidades Hospital de Infectolo g a y Hospital de Traumatolog a de Magdalena de las Salinas en las U CI se encuentra la siguiente situaci n e ndice enfermera paciente en casos excepcionales es 1 1 1 2 en situa ciones normales y hasta 1 3 en los diferentes turnos y d as acentu n dose principalmente los fines de semana y d as festivos e Porcentaje de ocupaci n de 80 a 100 e D as estancia con fluctuaciones de 4 a 20 d as con un promedio general de 8 a 10 La asignaci n de losrecursoshumanos de acuerdo a los indicadores se da de la siguiente forma una enfermera es pecialista intensivista por tres camas en hospitales generales y en ho
13. pec ficas Intervenciones espec ficas nicas en la UCI intubaci n nasal u orotraqueal introducci n de marcapaso cardiaco endoscop a cirug a de emergencia en las ltimas 24 horas lavado g strico intervenciones rutinarias sin consecuencia directa en la condici n cl nica del paciente tales como radiograf as ultrasonograf as electrocardiograma introducir o redirigir cat teres venosos o arteriales no eran incluidos Intervenciones espec ficas m ltiples en la UCI m s de una descrita anteriormente Intervenciones espec ficas fuera de la UCI cirug a o procedimientos diagn sticos Fuente Crit Care 1996 Vol 24 No 1 Dinis Reis Miranda Distribuci n Asignaci n enfermera paciente una enfermera especialista m s una enfermera general Asignaci n es de una enfermera especialista por un paciente Asignaci n es de una enfermera especialista por dos pacientes Requiere terapia intermedia u hospitalizaci n
14. specific nursing care Objective Assess the impact of the nurse patient designation through a clinical assessmentsystem of patients ata PostSurgical Intensive Care U nit Methodology A quasi experimental study was conducted The population studied was constituted by patients at the Post Surgical Intensive Care U nit A pa tient census was taken of those patients thatwere admitted during the study Key words Results The number of days pa tients were hospitalized presented e Nursing Care statistically significantdifferences e Nursing Services Conclusions The nurse patient e Nurse Adminis designation significantly decrea trators sed the number of days of hospita e Intensive Care lization of patients admitted to the Units post surgical intensive care unit 74 Rev Enferm IMSS 2002 10 2 73 78 Introducci n A principios de los a os 70 en el Instituto Mexicano del Seguro Social se realizaron investigaciones con re laci n a determinar el ndice enfer mera paciente bajo los siguientes criterios Definici n delos ndices de acuer do al tipo de unidad e Distribuci n del tiempo de labores e Adecuadajerarquizaci n de en se anza y de relaciones inter departamentales Una vez determinados estos indices la asignaci n de los recursos huma nos se han venido calculando con base en la siguiente f rmula N mero de camas x ndice de personal x d as laborados Horas de traba
15. spita les de especialidad una enfermera especialista por cada dos camas Sin embargo dada la din mica que estos servicios tienen desde hace al gunos a os se ha venido utilizando y aplicando otros sistemas que permi ten la redistribuci n de los recursos que se asignan a estos servicios tal es el caso del sistema de evaluaci n cl nica llamado TISS 76 Therapeutic Intervention Scoring System dise a do por David J Cullen y Cibetta JM y cols que permite la clasificaci n de los pacientes cr ticos d ndole puntua cionesde menora mayorgrado depen diendo de lo complejo de los cuidados requeridos Este sistema de calificaci n se desarroll inicialmente con cuatro objetivos Determinar la severidad de la en fermedad Establecer la relaci n enfermera paciente e Optimizar la utilizaci n de los re cursos humanos El establecimiento futuro de nue vas camas en la UC con relaci n a su protocolizaci n de ingreso Con base en lo anterior y consideran do las caracter sticas cl nicas de cada paciente el TISS 76 clasific a los pa cientes en tres clases de acuerdo alos cuales se determinaron las horas de atenci n requeridas tal y como lo mues tra el cuadro Su aplicaci n en las U Cl de diferen tes pa ses ha permitido unificar los tiem pos de atenci n requeridos tanto por enfermeras novatas como enfermeras experimentadas Se demostr que la rela ci n m dico enfermera paciente es m s
16. te mismo que fue modi fic ndose para el tercer d a la relaci n cambi del 1 2 o 1 3 y los d as estancia no rebasaron los 5 d as con una significancia estad stica de lt 0 001 Conclusiones La asignaci n enfermera paciente seg n com plejidad de los procedimientos de enfermer a requeridos evaluados porTISS 28 disminuy los d as estancia delos pacien tes en la unidad de cuidados intensivos post quir rgica del hospital en estudio Palabras clave Cuidado Enfermero e Servicios Enfermer a Cuidados Intensivos e Cuidados Intensivos Unidades Correspondencia Lourdes Rodr guez Miranda Avenida 551 No 216 Col Unidad Arag n 2a Secci n C P 07920 Tel 5551 8733 M xico D F Rev Enferm IMSS 2002 10 2 73 78 Abstract Impact ofthe nurse patient designation through aclinical evaluation system at a post surgical intensive care unit At the Mexican Institute of Social Security from 1971 to 1973 several studies have been conducted in relation to the nurse patient index under the following criteria a definition of the indexes according to the type of unit b distribution of labor time and c adequate hierarchiazation in teaching and intede partamental relationships Due to this we decided to assess the impact of nurse patient designation using a patient clinical assessment system in intensive care units based on the applica tion of the TISS 28 that determines the nurse patient index according to
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