PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS EN EL SNS
Contents
1. an seguir recolect ndose de forma anual sin introducir modificaciones sobre todo en lo que respecta a las definiciones y a la metodolog a utilizada Recomendaciones para la mejora de la HM en los centros sanitarios Seguir trabajando para que los PBA se coloquen en los puntos de atenci n de todos los pacientes Mantener el nivel de formaci n b sica y sobre los 5 momentos y trabajar para que aumente el n mero de profesionales de formados Promover la autoevaluaci n de los centros mediante la herramienta de la OMS Asegurar que todos los centros disponen de un plan de acci n con objetivos para la mejora de la HM a corto medio y largo plazo Indicadores de HM 2010 Grupo coordinador del Programa de Higiene de las Manos en el SNS Andaluc a Arag n Canarias Cantabria Castilla La Mancha Castilla y Le n Catalu a Comunidad Foral de Navarra Comunidad de Madrid Comunidad Valenciana Extremadura Galicia INGESA Islas Baleares La Rioja Pa s Vasco Principado de Asturias Regi n de Murcia Red ciudadana de formadores en SP Agencia de Calidad del SNS Juan Lim n Mora Concepci n Barrera Becerra Rosa Mareca Do ate Jes s Molina Cabrillana Concepci n Fari as lvarez Fuencisla Iglesias Alonso Sonsoles Paniagua Tejo Jordi Espu es i Vendrell Miquel Esquerra Maj Bel n Tirapu Le n Cristina Navarro Royo Paz Rodr guez P rez Juan Beltr n Garrido Yolanda An s del Amo Dolores Mart n Ro2. 5 Centros de Atenci n Primaria que han realizado actividades formativas F rmula de c lculo N centros de atenci n primaria que han realizado formaci n sobre higiene de las manos x 100 centros de atenci n primaria en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre HM Aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario en contacto con pacientes Los contenidos deben estar dirigidos a la mejora de la HM c mo cu ndo por qu etc y la metodolog a formativa puede ser on line o presencial Centro de atenci n primaria Aquellos que la CCAA considera como tales a efectos formativos imparten formaci n a los profesionales adscritos a los mismos Tipo de indicador Indicador de proceso B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Recomendaciones de la OMS sobre higiene de las manos en la atenci n sanitaria Mayo 2009 12 Indicadores de HM 2010 6 Consumo de preparados de base alcoh lica en hospitalizaci n F rmula de c lculo N litros entregados x 1000 N pacientes d as estancias Aclaraciones N de pacientes d as Se refiere a la suma de pacientes ingresados diariamente durante el periodo de tiempo establecido Para contabilizar los pacientes el d a de admisi n debe contarse pero no el d a de alta Cuando un paciente es ingresado y dado de
3. alta en el mismo d a debe contabilizarse como 1 Numerador N de litros entregados en los distintos servicios del hospital solo unidades o plantas de hospitalizaci n Se excluyen los entregados en consultas externas psiquiatr a urgencias hospital de d a zona de quir fanos u otros servicios donde el paciente no permanezca ingresado Para obtener el n de litros entregados en algunos casos ser necesario hacer el c lculo en funci n de los ml de los envases dispensados Denominador N mero de pacientes ingresados en todas los servicios incluido pediatr a Se excluyen los atendidos en consultas externas psiquiatr a urgencias hospitales de d a zona de quir fanos etc Tipo de indicador Indicador de resultado B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual separado en dos periodos 1 de enero a junio 2 de julio a diciembre Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta consumo jab n preparados de base alcoh lica Mayo 2009 Documento Joint Commission Measuring hand hygiene adherence 2009 13 Indicadores de HM 2010 7 Camas con preparados de base alcoh lica en el punto de atenci n F rmula de c lculo N de camas con PBA en el punto de atenci n x 100 N total de camas de la CCAA Aclaraciones PBA en el punto de atenci n Disponibilidad del producto lo m s cerca
4. cticas ocasionalmente alg n hospital o CCAA puede disponer de un programa on line con la herramienta el DVD de la OMS Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Manual t cnico de referencia de la OMS y materiales formativos sobre los 5 momentos Mayo 2009 17
5. pacientes y familiares con el fin de reducir las infecciones relacionadas con la atenci n sanitaria en el SNS 2 Promover el desarrollo de la Estrategia de higiene de manos de la OMS a nivel del SNS De cara a su consecuci n se plante entre otros objetivos espec ficos identificar indicadores e instrumentos de evaluaci n que puedan ser implantados a distintos niveles en las CCAA Indicadores de HM 2010 Metodolog a A lo largo de 2009 el grupo coordinador estuvo trabajando para consensuar una serie de indicadores que sirvieran para evaluar el trabajo realizado e ir midiendo el impacto que las diferentes estrategias promovidas a trav s del mismo tienen en los centros sanitarios del SNS El resultado fue la propuesta de un primer grupo de indicadores y un proceso piloto de recogida de datos durante 2010 En base a los resultados del pilotaje se decidi reducir el n mero de indicadores y revisar algunas definiciones de los mismos En total se recogen diez indicadores de los cuales seis se consideran b sicos y cuatro opcionales en el anexo se presenta la ficha t cnica de cada indicador Cada coordinador auton mico ha sido el responsable de recoger y analizar los datos de su comunidad aut noma as como de facilitar los numeradores y denominadores a sus referentes de SP quienes a su vez los han remitido a la Agencia de Calidad El an lisis a nivel nacional se ha realizado durante el cuarto trimestre del 2011 en la Agen
6. Observers and Health Care Workers OMS 2009 15 Indicadores de HM 2010 9 Hospitales que han realizado autoevaluaci n seg n los criterios de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado autoevaluaci n utilizando el cuestionario de autoevaluaci n de la OMS x100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones S lo se incluyen los hospitales que hayan realizado la autoevaluaci n mediante el cuestionario presentado por la OMS en mayo de 2010 Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Cuestionario de autoevaluaci n OMS 2010 16 Indicadores de HM 2010 10 Hospitales que han realizado actividades formativas sobre los 5 momentos utilizando la herramienta de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado formaci n sobre los 5 momentos x 100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre los 5 momentos aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con pacientes Los contenidos se impartir n preferentemente en sesiones presenciales te rico pr
7. Salvar vidas est en tus manos PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS EN EL SNS INDICADORES 2010 Indicadores de HM 2010 PROGRAMA DE HIGIENE DE LAS MANOS EN EL SNS INDICADORES 2010 La higiene de manos HM es una medida sencilla y primordial para prevenir las infecciones relacionadas con la atenci n sanitaria IRAS Constituye una pr ctica segura prioritaria y recomendada en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud SNS del a o 2006 Desde 2008 la Agencia de Calidad del SNS impulsa el Programa de Higiene de las Manos en el marco del primer reto mundial del programa de Seguridad del Paciente de la OMS Una atenci n limpia es una atenci n segura puesto en marcha en 2005 y al que Espa a se adhiri oficialmente en octubre de 2006 Las acciones para fomentar una adecuada HM en los centros sanitarios del SNS son impulsadas desde la Agencia de Calidad en colaboraci n con las Comunidades Aut nomas a trav s del grupo coordinador del programa de HM en el SNS que es el encargado de Proponer objetivos acciones e indicadores a nivel SNS Transmitir la informaci n a nivel auton mico Facilitar la evaluaci n y proponer mejoras El grupo coordinador est integrado por representantes t cnicos de todas las CCAA el INGESA y la Agencia de Calidad del SNS Objetivos Los objetivos generales del programa son 1 Mejorar la higiene de manos de los profesionales
8. al n mero de hospitales seg n consta en el Cat logo Nacional de Hospitales S lo se contabilizan los hospitales de las CCAA que han participado Indicadores de HM 2010 Conclusiones Desde la prudencia que debe mantenerse en la comparaci n de los resultados de los a os 2009 y 2010 cuando se observan las tablas 1 y 2 puede afirmarse que la participaci n de las CCAA en cada uno de los indicadores se ha mantenido en 2 de los 10 indicadores y ha aumentado en 7 de los 10 indicadores El indicador n 9 es el primer a o que se recoge Manteniendo las debidas reservas ya que los denominadores son distintos siete indicadores parecen sugerir una tendencia hacia la mejora Particularmente importante dadas las caracter sticas de este indicador posiblemente comparable es la mejora mostrada en el indicador n 7 camas con PBA en el punto de atenci n que pasa del 26 47 en 2009 al 52 58 en 2010 El indicador n 6 sobre consumo est estancado y los indicadores n 5 y n 9 por distintos motivos no se pueden comparar En cuanto a los indicadores opcionales cabe resaltar el n mero de hospitales que han participado el trabajo que los centros est n realizando en torno a la formaci n y la observaci n de los 5 momentos y el n mero de centros que a lo largo del 2010 se han autoevaluado utilizando la herramienta de la OMS Todos los indicadores recogidos este a o han proporcionado una informaci n de gran inter s por lo que deber
9. an hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo de 2009 Indicadores de HM 2010 2 Camas de UCI con preparados de base alcoh lica en el punto de atenci n F rmula de c lculo N de camas de cuidados intensivos de la CCAA con PBA en el punto de atenci n x 100 N camas de cuidados intensivos de la CCAA Aclaraciones PBA en el punto de atenci n Disponibilidad del producto lo m s cerca posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y o su entorno y sin tener que abandonar la zona del paciente No se considera punto de atenci n si est colocado a la entrada de la habitaci n o en un punto que requiera que el profesional se desplace Punto de atenci n Es el lugar donde coinciden tres elementos el paciente el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente Zona del paciente Lugar donde est el paciente y su entorno inmediato esto incluye la piel intacta del paciente todas las superficies y objetos inanimados que el pacie
10. cia de Calidad Resultados Todas las CCAA y el INGESA han participado en la recogida de datos Se dispone de informaci n sobre al menos 4 indicadores de cada CCAA de los cuales como m nimo dos son indicadores b sicos 13 CCAA han presentado datos de los 6 indicadores b sicos 2 CCAA de 5 2 CCAA de 4 y una de 2 11 CCAA han presentado datos de los 4 indicadores opcionales 3 CCAA de 3 2 CCAA de 2 y de otras 2 CCAA no se dispone de datos En las tablas 1 y 2 se presentan los indicadores a nivel SNS a partir de los datos disponibles Para el c lculo de los denominadores se ha utilizado la informaci n facilitada por cada CCAA Se han eliminado del c lculo global aquellos datos de CCAA que presentaban incongruencias indicadores con diferentes denominadores que seg n la definici n deber an coincidir o que incorporaban informaci n que no entraba en la definici n i e datos de hospitales de larga estancia o de consultorios de atenci n primaria A t tulo informativo se incorporan los datos del pilotaje de los indicadores 2009 Tabla 1 Indicadores b sicos N CCAA participado UCI 3 CAP con PBA para Aten domiciliaria 4 hospitales actividades formativas 5 CAP con actividades formativas 6 Consumo en hospitalizaci n C lculo indicador 3 372 camas con PBA 6 359 camas 53 801 camas con PBA 84 350 camas 1 073 camas con PBA 1 328 3 800 camas con PBA 813 CAP con PBA para domic
11. dr guez Margarita Cueto Baelo M Antonia Blanco Gal n Mar a Olga Hidalgo Pardo M Antonia Torres Fern ndez Gil Jorge Taboada G mez Carmen Mart nez Ortega Carmen Castillo G mez Susana Valbuena Moya Pilar Vicente Garc a Yolanda Agra Varela Teresa Pi Sunyer Mar a del Mar Fern ndez Ma llo Indicadores de HM 2010 Indicadores de Higiene de Manos 1 Camas con preparados de base alcoh lica en la habitaci n F rmula de c lculo N de camas de la CCAA con preparados de base alcoh lica en la habitaci n x100 N de camas de la CCAA Aclaraciones Preparados en la habitaci n Disponibilidad de preparados de base alcoh lica en alg n lugar dentro de la habitaci n Incluye los PBA de bolsillo PBA fijo en el punto de atenci n y o PBA en la entrada o cualquier otro punto fijo dentro de la habitaci n No incluye los PBA que se introducen en la habitaci n en el carro de curas bateas etc PBA de bolsillo Se incluir n cuando la provisi n de envases de bolsillo sea una pol tica del hospital Numerador N de camas camillas incubadoras con preparados de base alcoh lica fijos o de bolsillo en alg n lugar de la habitaci n Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatr a y UCI Denominador Total de camas camilla incubadoras de los diferentes servicios del hospital Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatria y UCI Se consider
12. ilio 1 354 CAP participado 203 hospitales con form b sica 278 hosp cat logo 114 506 9 litros 7 529 628 pacientes d a 4 202 camas 1 235 CAP con PBA para domicilio 1 947 CAP de la CCAA participado 260 hosp con formaci n 320 hosp de la CCAA participado 1 110 CAP con formaci n 1 813 CAP de la CCAA participado 176 256 3 litros 11 843 414 pacientes d a Indicadores de HM 2010 Resultado 50 73 80 80 60 04 73 02 15 21 ml por paciente d a 63 78 14 90 ml por paciente d a Se refiere al n mero de hospitales seg n consta en el Cat logo Nacional de Hospitales S lo se contabilizan los hospitales de las CCAA que han participado L Indicadores de HM 2010 HL Tabla 2 Indicadores opcionales N2CCAA C lculo indicador Resultado participado 7 camas PBA pto 12 12 7 475 camas con PBA pto 31 931 camas con PBA pto 26 47 52 58 atenci n atenci n 28 238 camas atenci n 60 719 camas 8 hospitales 15 98 hospitales con 136 hospitales con 41 35 67 33 observaci n 5 observaci n 237 hosp observaci n 202 hosp de momentos participado la CCAA participado 9 hospitales 14 116 hospitales con 42 50 autoevaluado autoevaluaci n 273 hosp de la CCAA participado 10 hospitales 13 16 129 hosp con form 5 210 hospitales con 57 58 69 08 formaci n 5 momentos momentos 224 hosp formaci n 304 hosp de la cat logo CCAA participado Se refiere
13. na Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo de 2009 14 Indicadores de HM 2010 8 Hospitales que han realizado observaci n del cumplimiento de los 5 momentos o de alguno de ellos seg n los criterios de la OMS F rmula de c lculo N hospitales que han realizado al menos una observaci n utilizando la metodolog a de la OMS x100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones La metodolog a seguida debe ser la descrita en el manual t cnico de referencia de la OMS C mo m nimo deben haberse realizado 200 observaciones en todo el centro sanitario Las observaciones pueden haberse realizado de los 5 momentos o de uno o varios de ellos Numerador N mero de hospitales que han realizado observaci n de los 5 momentos o de alguno de ellos Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso Opcional Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Manual t cnico de referencia para la higiene de las manos OMS 2009 Education Session for Trainers
14. nte puede tocar por ejemplo barandillas de la cama mesita de noche ropa de cama sillas tubos de infusi n monitores timbre y botones mando TV etc Numerador N de camas con preparados de base alcoh lica fijos o de bolsillo en el punto de atenci n en las unidades de cuidados intensivos Incluye la UCI pedi trica y la neonatal Denominador N total de camas de todas la s unidades de cuidados intensivos del hospital Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Gu a de implementaci n de la OMS encuesta de infraestructura Mayo 2009 Indicadores de HM 2010 3 Centros de Atenci n Primaria con preparados de base alcoh lica en envases de bolsillo para la atenci n domiciliaria F rmula de c lculo N centros de atenci n primaria con preparados de base alcoh lica en envases de bolsillo x 100 Total centros de AP en la CCAA Aclaraciones Numerador N de centros de atenci n primaria que disponen permanentemente de preparados de base alcoh lica en envases de bolsillo para todos los profesionales que realizan atenci n domiciliaria Denominador N de ce
15. ntros de atenci n primaria de la CCAA Deben incluirse todos los centros de atenci n primaria donde se atiendan pacientes domiciliarios Centro de atenci n primaria Aquellos que la CCAA considera como tales Tipo de indicador Indicador de estructura B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual 10 Indicadores de HM 2010 4 Hospitales que han realizado actividades formativas F rmula de c lculo N hospitales que han realizado formaci n sobre higiene de las manos x 100 Total hospitales en la CCAA Aclaraciones Formaci n sobre HM aquella previamente programada que va dirigida al personal sanitario y no sanitario que tiene contacto con pacientes Los contenidos deben estar dirigidos a la mejora de la HM c mo cu ndo por qu etc y la metodolog a formativa puede ser on line o presencial Denominador Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de proceso B sico Persona Grupo Servicio encargado recogida datos A establecer por la CCAA Frecuencia de entrega de resultados Anual Referencias bibliogr ficas Recomendaciones de la OMS sobre higiene de las manos en la atenci n sanitaria Mayo 2009 11 Indicadores de HM 2010
16. posible del lugar donde se va a desarrollar una actividad que requiere contacto con el paciente y o su entorno inmediato y sin tener que abandonar la zona del paciente No se considera punto de atenci n si est colocado a la entrada de la habitaci n o en un punto que requiera que el profesional se desplace ni los PBA que se transportan en carros bateas etc Punto de atenci n Es el lugar donde coinciden tres elementos el paciente el profesional sanitario y el cuidado o tratamiento que implica contacto con el paciente Zona del paciente Lugar donde est el paciente y su entorno inmediato esto incluye la piel intacta del paciente todas las superficies y objetos inanimados que el paciente puede tocar por ejemplo barandillas de la cama mesita de noche ropa de cama sillas tubos de infusi n monitores timbre y botones mando TV etc Numerador N de camas camillas incubadoras con preparados de base alcoh lica fijo o de bolsillo en el punto de atenci n Todos los servicios incluido urgencias S lo se excluyen el servicio de psiquiatria y UCI Denominador Total de camas camillas incubadoras de los diferentes servicios del hospital S lo se excluyen el servicio de psiquiatria y UCI Se consideran hospitales de la CCAA aquellos que con independencia de su titularidad tengan vinculaci n funcional al Servicio de Salud correspondiente Seg n criterio de la Consejer a Tipo de indicador Indicador de estructura Opcional Perso
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