REPUBLICA DE COLOMBIA - Ministerio de Salud y Protección Social
Contents
1. Mantener actualizada la relaci n de vacunas antirr bicas aplicadas a los pacientes Informar al m dico sobre posibles reacciones asociadas a la aplicaci n de la vacuna y sobre signos y s ntomas asociados a la enfermedad del suero Informar al m dico y al funcionario de zoonosis sobre la p rdida de pacientes en tratamiento Hacer todo lo posible en coordinaci n con zoonosis por localizar a los pacientes perdidos Expedir el certificado o carn de vacunaci n al paciente Ver Anexo 2 Certificado de vacunaci n Enviar a zoonosis un consolidado mensual sobre las vacunas antirr bicas aplicadas a los pacientes y dem s actividades realizadas en el programa de rabia Ver Anexo 3 Consolidado mensual de movimiento de vacunas antirr bicas Cerrar el caso una vez terminada la vacunaci n del paciente d ndole todas las recomendaciones pertinentes sobre qu hacer y el posible tratamiento ante nuevas agresiones por un animal y exposiciones a rabia RESPONSABILIDADES DEL M DICO VETERINARIO PROMOTOR DE SANEAMIENTO AMBIENTAL U OTRO FUNCIONARIO SUPERVISADO POR UN VETERINARIO 1 NN A N Realizar la observaci n de los perros y si es posible de los gatos que agredan a los humanos durante 10 d as contados a partir del momento de la agresi n o contacto Realizar la investigaci n epidemiol gica del foco de rabia animal Indagar por la existencia de otras personas mordidas localizarlas e informar al m dico Hacer seg2. n y almacenamiento 15 Posibles reacciones adversas asociadas 15 Vacuna antirr bica humana 15 Prinera opci n 16 Vacuna antirr bica producida en cultivos celulares 16 Descripci n 16 Aplicaci n 16 Dosis y v a de administraci n 16 Conservaci n y almacenamiento 16 Esquema de vacunaci n 16 Esquema post exposici n 16 Esquema pre exposici n 17 Revacunaci n 17 Posibles reacciones asociadas a la vacuna 17 Segunda Opci n 18 Vacuna antirr bica producida en cerebro de rat n lactante 18 Descripci n 18 Aplicaci n 18 Dosis y v a de administraci n 18 Conservaci n y almacenamiento 18 Esquema de vacunaci n 18 Esquema post exposici n 18 Esquema pre exposici n 18 Revacunaci n 19 Posibles reacciones asociadas a la vacuna CRL 19 Observaciones especiales 20 CONDUCTA CON EL ANIMAL 20 Conducta con los animales mordidos por un animal con rabia comprobada 20 TOMA Y ENV O DE MUESTRAS AL LABORATORIO 20 RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO DE SALUD 21 Responsabilidades del m dico 21 Responsabilidades de la enfermera o auxiliar de enfermer a 23 Responsabilidades del m dico veterinario promotor de saneamiento ambiental u otro funcionario supervisado por un veterinario 23 Responsabilidades de las oficinas de epidemiolog a 24 Responsabilidades de los laboratorios con capacidad diagn stica para rabia 25 BIBLIOGRAF A 26 27 INTRODUCCI N El presente documento est dirigido al personal de salud que tiene la responsabilidad
3. 1 ESPECIE DE ANIMAL AGRESOR Se debe establecer la especie del animal agresor En nuestro medio los transmisores m s importantes de la rabia son el perro algunos animales salvajes y el gato Las mordeduras de zorros murci lagos en particular de los vampiros primates y de otros animales salvajes a n los domesticados deben considerarse como una exposici n grave que requiere tratamiento inmediato 2 CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRI LA AGRESI N Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri la agresi n especialmente en los ni os quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques Es importante aclarar si la agresi n fue provocada o no por alguna acci n del paciente siendo m s sospechosas las no provocadas Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de manera inesperada tales como las ocasionadas por animales que normalmente huyen del hombre que ocurren a horas inusitadas por ejemplo un murci lago que vuela de d a o que se deja capturar f cilmente y por aquellos que son atropellados Se consideran agresiones provocadas aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas tales como la manipulaci n inadecuada al examen o a la vacunaci n del animal el ingreso de una persona desconocida para el animal a su territorio vivienda lote finca otros el intento de acercarse o coger al cachorro de una hembra en lactancia imprudente aproximac
4. POSIBLES REACCIONES ASOCIADAS A LA VACUNA CRL Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser 1 Locales ocasionalmente se presenta en el sitio de aplicaci n eritema prurito dolor moderada inflamaci n y adenopat as lo cual no implica la suspensi n del tratamiento estas molestias deben ser tratadas con analg sicos y calor local Generales a veces se puede presentar fiebre moderada y malestar general Neuroparal ticas con los antiguos esquemas de tratamiento ocurr an aproximadamente en 1 de cada 20 000 vacunados se manifestaban como una polineurorradiculopat a con paresias o par lisis y m s raramente como una encefalopat a Son manifestaciones la cefalea tendencia a las n useas v mito alteraciones de la visi n o manifestaciones de lesi n espinal mielopat a hoy es justo subrayar que con los actuales esquemas descritos en esta gu a las reacciones neuroparal ticas han desaparecido casi por completo Sin embargo si durante el tratamiento aparece alguno de estos s ntomas SE DEBE SUSPENDER DE INMEDIATO LA VACUNACION YREMITIR AL PACIENTE AL M DICO DEL ORGANISMO DE SALUD MAS CERCANO OBSERVACIONES ESPECIALES 1 2 El uso de las vacunas antirr bicas humanas no est contraindicado durante el embarazo Los ni os de cualquier edad y peso recibir n las mismas dosis y esquemas propuestos 19 para los adultos 3 La aplicaci n de la vacuna antirr bica no tiene contraindicaciones con el uso de medi
5. bioseguridad ocurrido en cualquier sitio del pa s sean las acciones m s prudentes y recomendables En cuanto a la rabia silvestre transmitida primordialmente por murci lagos y zorros que ha revestido la mayor importancia en otros pa ses ocasionalmente se ha presentado en Colombia y ello amerita una mayor atenci n y permanente manejo integral DEFINICI N La rabia es una zoonosis fatal y transmisible producida por el virus r bico que afecta a los animales de sangre caliente incluyendo al hombre La transmisi n al hombre se produce casi exclusivamente por la mordedura de un animal rabioso PREVENCI N DE LA RABIA El m todo m s eficiente de evitar la rabia en los humanos es la prevenci n de la enfermedad en los principales transmisores para el hombre perros y gatos mediante la vacunaci n Esta medida debe ser complementada con la regulaci n sobre la tenencia de perros el control de perros callejeros la informaci n educaci n y comunicaci n oportuna a la comunidad y dem s actividades del plan de atenci n b sica PAB Los perros y los gatos deben ser vacunados a los tres meses de edad revacunados al cumplir un a o de edad y posteriormente cada a o En caso de epizootias es preferible hacer vacunaci n masiva sin tener en cuenta la fecha de la ltima vacunaci n hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunizaci n del 100 de la poblaci n canina y felina En reas enzo ticas para la rabia transmitida por
6. emprenda su viaje hacia la medula espinal y el enc falo Como tratamiento inmediato de toda lesi n es necesario el LAVADO DE LA HERIDA con abundante agua y jab n preferiblemente para lavar ropa o detergente dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y a continuaci n enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesi n este procedimiento deber repetirse TRES VECES Adicionalmente se puede aplicar un agente virucida tipo amonio cuaternario soluciones yodadas alcohol o agua oxigenada Si lo anterior no es posible el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambi n muy til No se deben suturar las heridas ocasionadas por mordedura Si a juicio del m dico tratante en casos excepcionales es imprescindible hacerlo deber afrontar los tejidos con algunos puntos evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura previa aplicaci n de suero alrededor de la herida De ser necesario se aplicar profilaxis antitet nica y medidas preventivas contra otras infecciones antibi tico de elecci n La administraci n de corticoides est contraindicada MEDIDAS ESPEC FICAS De acuerdo con el riguroso an lisis de los factores anteriores el m dico decide cu ndo se recurre a las siguientes medidas espec ficas INMUNOGLOBULINAS ANTIRR BICAS Actualmente se dispone en Colombia de una inmunoglobulina antirr bica heter loga o suero antirr bico de
7. en la atenci n de una agresi n o contacto Enviar oportunamente en las fechas de cortes establecidas los consolidados mensuales de la informaci n a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente Gestionar la convocatoria del Consejo de Zoonosis territorial para analizar y evaluar la informaci n relacionada con la din mica de la rabia RESPONSABILIDADES DE LAS OFICINAS DE EPIDEMIOLOG A 1 4 Analizar junto con las dem s dependencias del nivel respectivo la informaci n generada a partir de la atenci n de las agresiones y contactos Interpretar la din mica del comportamiento de estos eventos en sus diferentes variables efectuando el tratamiento estad stico correspondiente con el fin de orientar las medidas y acciones a seguir Dar apoyo a la parte m dica enfermer a y zoonosis para el desarrollo de las acciones de recolecci n de informaci n investigaci n y control de foco Efectuar de manera oportuna la notificaci n a los niveles respectivos RESPONSABILIDADES DE LOS LABORATORIOS CON CAPACIDAD DIAGN STICA PARA RABIA 1 Exigir el formato SV 7 adjunto a cada muestra recibida y totalmente diligenciado Anexo 6 y 7 Procesar sin demora las muestras recibidas e informar de inmediato los resultados al m dico tratante al remitente y a la oficina departamental de zoonosis Enviar un consolidado mensual sobre las muestras procesadas al Laboratorio de Virolog a Rabia del INS Env
8. murci lagos hemat fagos se recomienda su control la vacunaci n antirr bica de bovinos y eventualmente de otras especies animales y la protecci n de viviendas y personas LESI N POR AGRESI N O CONTACTO CON UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA LESI N POR AGRESI N ANIMAL Heridas causadas por mordedura s o ara azo s cualquiera que sea su n mero extensi n o profundidad en cualquier parte del cuerpo de una persona ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia CONTACTO CON UN ANIMAL es el contacto de mucosa s o de piel lesionada o no con la saliva o material de necropsia cerebro cerebelo m dula espinal gl ndulas salivales o con cualquier otro rgano procedente de animales potencialmente transmisores de rabia IMPORTANTE Toda lesi n por agresi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia deber ser valorado exhaustivamente por un m dico para determinar si hubo o no exposici n al virus de la rabia AN LISIS DE FACTORES PARA DEFINIR LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL PACIENTE No toda lesi n o contacto implica una exposici n al virus r bico pero toda consulta por una lesi n contacto o presunta exposici n al virus de la rabia debe ser considerada una urgencia m dica y atenderse de manera individual e inmediata analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo o no exposici n y con base en ello determinar la conducta espec fica a seguir con el paciente
9. origen equino y de una inmunoglobulina hom loga de origen humano Est n indicadas en exposiciones graves ocasionadas tanto por animales dom sticos como salvajes seg n instrucciones descritas m s adelante seguidas de la aplicaci n inmediata del esquema de vacunaci n post exposici n La inmunoglobulina o suero antirr bico se aplica una vez en la vida a la misma persona El fundamento de la prescripci n del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protecci n inmediata mientras el organismo como resultado de la aplicaci n de las vacunas genera sus propios anticuerpos de aparici n m s tard a 10 INMUNOGLOBULINA ANTIRR BICA HETER LOGA 0 SUERO ANTIRR BICO DESCRIPCI N Las inmunoglobulinas antirr bicas para uso humano producidas por el Instituto Nacional de Salud se obtienen de equinos inmunizados con virus fijo de rabia purificadas mediante digesti n enzim tica precipitaci n y di lisis con timerosal 1 10 000 como preservativo Se presenta en frascos de 10 mL con concentraciones de 250 UI mL y de 120 UI mL se encuentra disponible en las instituciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud y concretamente en las entidades del subsector oficial p blico APLICACI N Deber hacerse lo m s pronto posible despu s de la exposici n preferiblemente dentro de las primeras 72 horas y nunca despu s del 7 d a de iniciada la vacunaci n en ning n caso deben omitirse las pruebas c
10. presentar entre el 7 y 15 d a despu s de su aplicaci n un cuadro caracterizado por febr cula malestar general dolores articulares y p pulas pruriginosas cuadro que corresponde a la llamada enfermedad del suero Este cuadro es pasajero y cede con la administraci n de acetaminof n lg tres veces al d a clorhidrato de difenhidramina 50mg cuatro veces al d a tambi n puede emplearse cido flufen mico a las dosis corrientes Se debe guardar reposo hasta la recuperaci n Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirr bico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al m dico sobre su empleo cuando es preciso La administraci n de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirr bico NOTA la menci n de productos comerciales que aparecen se alados con no implica recomendaci n o promoci n para su uso y s lo se citan como identificaci n gen rica INMUNOGLOBULINA ANTIRR BICA HOMOLOGA DESCRIPCI N La inmunoglobulina antirr bica humana hom loga disponible comercialmente se presenta en frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI mL APLICACI N Deber hacerse lo m s pronto posible despu s de la exposici n preferiblemente dentro de las primeras 72 horas y nunca despu s del 7 d a de iniciada la vacunaci n DOSIS Y V A DE ADMINISTRACI N La dosis recomendada es de 20 Ul kg de peso en una sola aplicaci n la mayor cantida
11. CUNA Con la nueva preparaci n de la vacuna en cultivo celular las reacciones observadas hasta ahora son escasas y de car cter leve as 1 Reacciones locales ocasionalmente se presenta en el sitio de inoculaci n eritema o moderada inflamaci n que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analg sicos y calor local 2 Reacciones generales en raras ocasiones las reacciones pueden presentarse asociadas con un estado febril moderado astenia n useas dolor abdominal cefalea y mareo Su manejo es sintom tico 17 SEGUNDA OPCI N VACUNA ANTIRR BICA PRODUCIDA EN CEREBRO DE RATON LACTANTE La vacuna antirr bica para uso humano producida en cerebro de rat n lactante CRL es otra importante opci n teniendo en cuenta los beneficios obtenidos durante mas de 40 a os de uso en el pa s El riesgo es m nimo si no se exceden las dosis indicadas para evitar las reacciones adversas DESCRIPCI N Esta vacuna elaborada seg n el m todo de Fuenzalida y Palacios es una suspensi n al 2 de cerebro de ratones no mayores de 24 horas de nacidos inoculados con virus r bico fijo ultracentrifugada inactivada luego con rayos ultravioleta Cepas Inaba y Ogawa 4x10 g rmenes muertos ml Preservativo Fenol 0 5 Se presenta en ampolletas de 1 ml Actualmente no se encuentra disponible pero en caso de emergencia es una excelente opci n que puede volver a ser utilizada por el pa s APLICACI N Se inyecta de prefer
12. IDO INTRODUCCI N DEFINICI N PREVENCI N DE LA RABIA LESI N POR AGRESI N O CONTACTO CON UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA Lesi n por agresi n animal Contacto con un animal AN LISIS DE FACTORES PARA DEFINIR LA CONDUCTA A SEGUIR CON EL PACIENTE Especie del animal agresor Circunstancias en que ocurri la agresi n Estado de vacunaci n del animal mordedor Estado de vacunaci n de la persona atendida Localizaci n y tipo de agresi n Definici n de exposici n a rabia Exposici n leve Exposici n grave No Exposici n TRATAMIENTO DEL PACIENTE Cuidados de la herida Medidas espec ficas Inmunoglobulinas antirr bicas Inmunoglobulina antirr bica heter loga o suero antirr bico Descripci n Aplicaci n Dosis y v a de administraci n Conservaci n y almacenamiento Posibles reacciones adversas asociadas al suero antirr bico Instrucciones para la administraci n de suero antirr bico Estudio del paciente Seguridad del paciente Equipo y elementos Pruebas de hipersensibilidad Pruebas de puntura Prueba intrad rmica Aplicaci n del suero antirr bico heter logo en paciente no sensibilizado Aplicaci n del suero antirr bico heter logo en paciente sensibilizado Complicaciones por la aplicaci n de suero antirr bico heter logo Inmunoglobulina antirr bica hom loga P gina A A A NW NW 00 00 00 00 00 NNN Descripci n 15 Aplicaci n 15 Dosis y v a de administraci n 15 Conservaci
13. REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD RABIA GU A PR CTICA PARA LA ATENCI N DE PERSONAS AGREDIDAS POR UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA SERIE DE NOTAS E INFORMES T CNICOS No 4 SEXTA EDICI N Bogot D C 2002 REPUBLICA DE COLOMBIA MINISTERIO DE SALUD Juan Luis Londo o de la Cuesta MINISTRO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Jorge Boshell Samper DIRECTOR GENERAL Fernando P o De La Hoz Restrepo SUBDIRECTOR DE EPIDEMIOLOG A Y LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA Martha Patricia Velandia Gonz lez JEFE DIVISION CENTRO CONTROL DE ENFERMEDADES ORGANIZACI N PANAMERICANA DE LA SALUD Eduardo Alvar z Peralta REPRESENTANTE OPS OMS Jaime C rdenas Zorro CONSULTOR OPS OMS PARA ZOONOSIS Derechos reservados por el INS Se permite la reproducci n parcial o total de este documento dando los cr ditos correspondientes No se requiere previa autorizaci n escrita del INS Sexta edici n 2002 5 000 ejemplares RABIA GU A PR CTICA PARA LA ATENCI N DE PERSONAS AGREDIDAS POR UN ANIMAL SERIE DE NOTAS E INFORMES T CNICOS NO 4 SEXTA EDICI N REVISI N Y ACTUALIZACI N Cecilia Saad Instituto Nacional de Salud Gabriel Toro Instituto Nacional de Salud Mancel Mart nez Fundaci n Universitaria Juan N Corpas Arturo D az Ministerio de Salud Edilberto Rico Ministerio de Salud Elmer Escobar Instituto Nacional de Salud Bogot D C 2 002 CONTEN
14. UEBA DE PUNTURA Seleccione un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho desinfecte completamente con alcohol y seque bien con un trocito de gasa est ril Coloque cuidadosamente una gota de suero antirr bico heter logo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 est ril practique a trav s de la gota de suero una puntura nica y r pida sin que sangre permita que act e durante 20 minutos luego seque bien y lea la prueba si la reacci n es positiva tabla 1 proceda a desensibilizar al paciente En caso de reacci n o molestia severa en la puntura limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol Si la reacci n es negativa realice la prueba intrad rmica Tabla 1 Interpretaci n de la prueba de puntura ERITEMA P PULA RESULTADO No hay No hay Negativo Menos de 20 mm No hay Negativo 20 mm o m s No hay Positivo 20 mm o m s Si hay Positivo Nota Observe que la positividad de esta prueba est dada b sicamente por el tama o del eritema PRUEBA INTRAD RMICA La prueba intrad rmica se realiza diluyendo el suero antirr bico heter logo 1 100 con soluci n salina para ello se toma en una jeringa de tuberculina 0 1 mL de suero puro y se completa con soluci n salina hasta 1 mL rotando la jeringa para obtener una mezcla completa deseche el contenido hasta dejar 0 1 mL y complete nuevamente con soluci n salina hasta 1 mL mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0 1 mL Seleccione en el antebrazo de
15. a hubo clasificar el tipo de exposici n para definir el tratamiento antirr bico espec fico a seguir con el paciente con base en la caracterizaci n de la exposici n obtenida como resultado del an lisis cuidadoso de la agresi n o contacto aplicaci n de suero m s vacuna o s lo de vacuna Formular el tratamiento antirr bico espec fico a seguir Notificar de inmediato el caso a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel local o municipal correspondiente Aplicar el suero antirr bico al paciente acci n indelegable Averiguar por el comportamiento epidemiol gico de la rabia en la localidad y reas circunvecinas Monitorear la aplicaci n de las vacunas antirr bicas Averiguar permanentemente y de manera exhaustiva por el animal durante los 10 d as de observaci n aspectos importantes como posibles signos y s ntomas y cambios en su comportamiento estado vivo o muerto toma o no de muestras de animales muertos para el laboratorio y nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras Averiguar por el resultado de la confirmaci n diagn stica de animales fallecidos o sacrificados con muestras enviadas al laboratorio Indagar sobre la existencia de otras personas con agredidas por el animal en estudio e informar al funcionario de zoonosis de la localidad responsable de la ubicaci n de esos pacientes Averiguar por las posibles reacciones asociadas a la vacuna o posibles s ntomas de enfermedad del s
16. a liofilizada elaborada con virus inactivado cepa Pasteur PV propagado en c lulas Vero inactivado concentrado purificado cromatogr ficamente y liofilizado con un poder protector m nimo de 2 5 U I Cada dosis contiene 1 Virus r bico cepa L Pasteur 2061 adaptada a c lulas VERO concentrado inactivado purificado y liofilizado equivalente a 1 dosis inmunizante con un poder protector m nimo de 2 5 UI 2 Sacarosa csp 1 dosis vacunal y 3 Dextr n csp 1 dosis vacunal Y el diluyente contiene cloruro de sodio 0 4 y agua destilada csp 0 5mL APLICACI N Reconstituir el liofilizado con el diluyente acompa ante La vacuna reconstituida es una soluci n clara homog nea sin ninguna part cula en suspensi n Debe utilizarse inmediatamente una vez reconstituida usar jeringa de 1 mL DOSIS Y V A DE ADMINISTRACI N Aplicar 0 5mL por v a intramuscular de preferencia en la regi n deltoidea CONSERVACI N Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C ESQUEMAS DE VACUNACI N 1 ESQUEMA POST EXPOSICI N En las personas expuestas de cualquier edad que no hayan recibido anteriormente ning n tratamiento antirr bico se usar una serie de cinco dosis de vacuna antirr bica humana en cultivos celulares con aplicaci n de una dosis los d as 0 3 7 14 y 30 por v a intramuscular en regi n deltoidea Este esquema debe cumplirse estrictamente en caso de presentarse una interrupci n en su aplicaci n se rean
17. caci n endovenosa r pida de 2 000 mL de dextrosa al 5 en soluci n salina o de lactato de Ringer 6 Siel paciente presenta broncoespasmo aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg 11 10 mL endovenosa lenta en un lapso no menor de 10 minutos INSTRUCCIONES PARA LA APLICACI N DEL SUERO ANTIRR BICO El uso de suero antirr bico heter logo constituye actualmente una de las medidas m s importantes en el tratamiento de la persona mordida por un animal rabioso El ideal es usar preparaciones hom logas como la inmunoglobulina antirr bica de origen humano que no despierten problemas de hipersensibilidad Al utilizar sueros antirr bicos de origen equino heter logos es necesario sin excepci n que sean aplicados y controlados por un m dico y que las instrucciones aqu dadas se sigan fielmente ESTUDIO DEL PACIENTE Es muy importante la historia del paciente ya que sus antecedentes permiten determinar con cierto grado de certeza la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad Es b sico entonces saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heter logos antirr bico antidift rico antiof dico o antitet nico si tiene antecedentes al rgicos con reacciones a medicamentos alimentos polvos o p lenes o si ha sido desensibilizado anteriormente en estos casos el m dico tendr particular cuidado ya que las probabilidades de despertar una reacci n adversa son mayores SEGURIDAD DEL PACIENTE La aplica
18. camentos CONDUCTA CON EL ANIMAL Los perros y gatos deben ser identificados y capturados para someterlos a observaci n con aislamiento durante diez d as contados a partir del momento de la mordedura bajo la responsabilidad de la autoridad local de salud Animales tales como primates zorros tigrillos y otros al ser identificados y capturados se deben sacrificar de inmediato e investigar para infecci n r bica Durante el per odo de observaci n puede suceder lo siguiente 1 El animal presenta signos de rabia a juicio de un observador competente en este caso se sacrifica se env a el cerebro para examen al laboratorio de diagn stico m s cercano y se avisa de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas 2 El animal no presenta signo alguno compatible con rabia y en esas condiciones permanece durante el per odo de diez d as esto indica que en el momento de la mordedura el animal no estaba eliminando virus de rabia por su saliva 3 El animal al ser capturado no presenta signos de rabia pero durante la observaci n presenta signos de rabia tales como inapetencia o voracidad cambios de comportamiento agresividad pelo erizado trastornos en la marcha babeo enronquecimiento del ladrido atoramiento o mand bula ca da se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas para proceder de acuerdo con las presentes normas el animal debe sacrificarse luego t
19. ci n del suero antirr bico heter logo disponible en el pa s requiere de cuidados m dicos que salvaguarden la integridad de las personas expuestas raz n por la cual se considera una urgencia m dica y debe ser atendida en ambiente hospitalario con personal entrenado y con al menos la disponibilidad cierta de laringoscopio amb tubos endotraqueales y carro de paro EQUIPO Y ELEMENTOS Antes de aplicar el suero antirr bico heter logo el m dico deber revisar personalmente los elementos que a continuaci n se mencionan 1 Suero antirr bico heter logo de actividad biol gica vigente seg n fecha de expiraci n Alcohol antis ptico Gasa est ril Jeringas de tuberculina desechables con aguja 27 Jeringas hipod rmicas de 1 y 5 mL y agujas 22 largas CG ta A U N Adrenalina ampolletas de 1 mL con un contenido de 1 mg mL en cantidad m nima de 10 ampolletas 7 Clorhidrato de hidroxicina Hiderax ampolletas de 2 mL que contengan 50 mg mL en cantidad m nima de 10 ampolletas 8 Soluci n salina est ril 9 Metilxantina aminofilina ampolletas de 10 mL 5 ampolletas de 240 mg 10 mL 10 Dextrosa al 5 en soluci n salina 2 000 mL y equipo de administraci n 12 11 Tubo de caucho para torniquete PRUEBAS DE HIPERSENSIBILIDAD Se recomienda que a todo paciente a quien se le vaya a aplicar un suero antirr bico heter logo se le realicen dos pruebas cut neas la de puntura y la intrad rmica PR
20. d posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regi n gl tea por v a intramuscular CONSERVACI N Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C Se recomienda complementar siempre esta informaci n con las recomendaciones dadas en el inserto de la casa productora POSIBLES REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS Ninguna conocida en la actualidad VACUNA ANTIRR BICA HUMANA Actualmente se dispone en Colombia de una vacuna antirr bica para uso humano preparada en cultivos celulares Est indicada para casos de pre y postexposici n En Am rica Latina se dispone como segunda opci n de la vacuna preparada en cerebro de rat n lactante CRL El m dico deber hacer nfasis a cada paciente que requiera tratamiento sobre la necesidad de no posponer la iniciaci n de la vacunaci n y de las serias implicaciones que tendr a la interrupci n del tratamiento As mismo es obligaci n del personal auxiliar que aplica las vacunas diligenciar el carn de vacunaci n y tomar los datos necesarios del paciente para su inmediata localizaci n si no asiste a la aplicaci n de cualquiera de las dosis del 15 esguema ordenado por el m dico a todo paciente a gui n se apligue inmunoglobulina o vacuna antirr bica se le dar un certificado individual de inmunizaci n Anexo 2 Certificado de Vacunaci n PRIMERA OPCI N VACUNA ANTIRR BIA PRODUCIDA EN CULTIVOS CELULARES DESCRIPCI N Se dispone de una vacun
21. de atender a las personas con lesiones ocasionadas por perros gatos u otros animales dom sticos o silvestres para elegir eficiente y oportunamente la conducta a seguir con el paciente La primera parte presenta aspectos generales de la rabia en humanos su prevenci n las responsabilidades del personal de salud los diferentes tipos de lesiones por agresi n o contactos con un animal transmisor de rabia los diferentes tipos de exposici n y los aspectos a tener en cuenta sobre las circunstancias que rodearon la agresi n la segunda parte hace referencia a la conducta a seguir con el paciente seg n los resultados del an lisis de las circunstancias en que ocurri la agresi n o contacto para optar la decisi n m s adecuada y oportuna y la tercera parte establece la conducta a seguir con el animal agresor En Colombia la regi n m s cr tica para el ciclo de transmisi n de la rabia de perro a perro es la Costa Atl ntica en donde es necesario mantener una vigilancia intensificada y acciones de prevenci n y control permanentes sin embargo para el manejo de este tipo de agresiones siempre hay que considerar que por diferentes circunstancias en cualquier momento el virus r bico puede penetrar en zonas libres de esta enfermedad como ha ocurrido en el pasado de all que una actitud vigilante un an lisis cuidadoso y una intervenci n oportuna ante cualquier agresi n en una persona provocada por un animal o por fallas en las medidas de
22. e de la toma de las muestras Para el env o de la cabeza se depositar en una bolsa pl stica impermeable introducida en un recipiente de tama o adecuado que contenga hielo Una vez extra do el cerebro en el laboratorio adem s del manejo del material para estudios virol gicos se pondr n en formol los fragmentos para estudios histopatol gicos en primer lugar l bulo temporal asta de Ammon y cerebelo Si se trata de una persona que ha fallecido se enviar n refrigeradas sin formol muestras de a cerebro asta de Ammon b corteza cerebelosa y c m dula espinal Adem s se tomar n por aparte fragmentos de los mismos rganos y de los dem s tejidos obtenidos en la necropsia que se pondr n en formol ante su carencia en alcohol de la mayor concentraci n posible para estudio histopatol gico En los bovinos equinos y otros vertebrados incluyendo al hombre los signos y s ntomas pueden ser de mielitis antes que de encefalitis por tal raz n es de suma importancia que en tales casos se tomen tambi n muestras de diferentes niveles de la m dula espinal adem s de las de cerebro y cerebelo RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO DE SALUD RESPONSABILIDADES DEL M DICO 1 Atender de urgencia a todo paciente con una agresi n ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia o por fallas en las medidas de bioseguridad Abrir el caso Tranquilizar al paciente si est alterado examinar la herida y el resto del cuer
23. encia en la regi n abdominal En caso de embarazo o de lesiones cut neas abdominales se debe aplicar en la regi n deltoidea interescapular o lateral de los muslos DOSIS Y V A DE ADMINISTRACI N Aplicar 1ml por d a por v a subcut nea CONSERVACI N Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C ESQUEMAS DE VACUNACI N ESQUEMA POST EXPOSICI N En las personas expuestas de cualquier edad que no hayan recibido anteriormente ning n tratamiento antirr bico se usar una serie de cinco dosis de vacuna antirr bica humana CRL con aplicaci n de una dosis diaria por v a subcut nea y un refuerzo a los 30 y a los 90 d as despu s de la quinta dosis Este esquema debe cumplirse estrictamente en caso de presentarse una interrupci n en su aplicaci n se debe reanudar el esquema de vacunaci n reiniciando con la dosis correspondiente hasta completar el n mero total de dosis indicadas Cuando se haya iniciado la aplicaci n de vacunas y al mismo tiempo se pueda observar el animal mordedor la vacunaci n se suspender si al quinto d a de observaci n el animal no muestra signos de rabia pero la observaci n del animal debe continuar hasta el d cimo d a ESQUEMA PRE EXPOSICI N En el humano est indicado el esquema preventivo nicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido de infecci n con el virus r bico en virtud de su ocupaci n El esquema pre exposici n consiste en administra
24. ento de la rabia en el hombre Publicaci n t cnica No 2 Buenos Aires 1994 ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Comit de Expertos de la OMS en Rabia Octavo informe Ginebra 1992 SECRETAR A DE SALUD DE M XICO Vacuna ciencia y salud M xico D F 1992 INSTITUTO NACIONAL DE DIAGN STICO Y REFERENCIA EPIDEMIOL GICOS INDRE Manual de t cnicas de diagn stico de rabia M xico D F 1991 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD Informe de la Reuni n Consulta sobre la atenci n de personas expuestas a la rabia transmitida por vampiros Washington D C 1991 CONGRESO DE COLOMBIA Ley n mero 09 de 1979 por la cual se dictan medidas sanitarias Bogot D C 1979 INSTITUTO MERIEUX Ajan N Las vacunas Lyon 1987 MINISTERIO DE SALUD Decreto 2257 de 1986 por el cual se reglamentan parcialmente los T tulos VII y XI de la Ley 9 de 1979 en cuanto a investigaci n prevenci n y control de las zoonosis Bogot D C 1986 MINISTERIO DE SALUD Manual t cnico y operativo para el programa nacional de control de la rabia Bogot D C 1986 BAER G y COL Rabia Epidemiolog a diagn stico vacunaci n prevenci n y tratamiento en el hombre La Prensa M dica Mexicana S A pg 370 M xico D F 1982 STIEHMER F Immunologic disorders in infants and children W Saunders Co pg 451 452 Philadelphia 1980 TORO G VERGARA I ROMAN G Neuroparalytic accidents of antirabie
25. i n al animal cuando se est alimentando pisar o agredir voluntaria o involuntariamente a un animal descuido en el manejo del animal herido interferir a la pareja en celo amenazar voluntaria o involuntariamente al animal producir ruidos o movimientos que lo exciten gritos motos bicicletas carros y personas que pasen cerca de l corriendo entre otros 3 ESTADO DE VACUNACI N DEL ANIMAL MORDEDOR Es necesario verificar el estado de vacunaci n del animal agresor porque la vacunaci n vigente certificada del animal mordedor disminuye notablemente el riesgo de transmisi n de la enfermedad 4 ESTADO DE VACUNACI N DE LA PERSONA ATENDIDA Se debe establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunaci n antirr bica o no En caso que la haya recibido y se requiera nuevamente de su aplicaci n se proceder de conformidad con las instrucciones que se describen m s adelante en el tem Revacunaci n 5 LOCALIZACI N Y TIPO DE AGRESI N Es muy importante establecer la localizaci n anat mica de la agresi n cabeza cara cuello dedos tronco extremidades y mucosas e identificar el tipo de lesi n o contacto mordedura ara azo o rasgu o lamedura o contacto con saliva o material de necropsia pues de acuerdo con sto habr mayor o menor probabilidad de que el virus r bico si est presente penetre y se replique La exhaustiva evaluaci n de los anteriores factores permite determinar si hubo o no expo
26. iar el total de muestras positivas al Laboratorio de Virolog a Rabia del INS para la tipificaci n con anticuerpos monoclonales caracterizaci n viral por PCR y secuenciaci n gen mica que se realizar en todas las muestras de humanos positivas para rabia a los caninos felinos y peque as mascotas que resulten positivas y se encuentren vacunados sean mordidos por un animal silvestre o procedan de un rea nueva o libre de esta zoonosis Enviar el 10 del total de muestras negativas procesadas mensualmente al Laboratorio de Virolog a Rabia del INS Participar en el programa de control de calidad del INS 24 Solicitar de manera oportuna los reactivos y dem s insumos al nivel correspondiente 25 10 11 12 13 14 15 16 17 BIBLIOGRAFIA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Rabia Serie de Notas e Informes T cnicos No 4 Quinta edici n Santaf de Bogot D C 1995 ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE IA SALUD El control de las enfermedades transmisibles Rabia Washington D C 2001 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Human rabies prevention Recommendations of the advisory committee on immunization practices ACIP MMWR January 8 Vol 48 No RR 1 Atlanta 1999 MINISTERIO DE SALUD Manual operativo para la prevenci n de la rabia canina Bogot D C 1996 INSTITUTO PANAMERICANO DE PROTECCION DE ALIMENTOS Y ZOONOSIS INPPAZ Gu a para el tratami
27. mpatibles con rabia 2 Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta 3 Lesi n causada por un roedor 4 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionado por un animal en una persona que consulta despu s de diez o m s d as de ocurrida la agresi n o contacto con el animal perro o gato y en el momento en que consulta la persona el animal se encuentra sano Cuando no hay exposici n no se requiere tratamiento espec fico antirr bico NI SUERO NI VACUNA pero es importante prestar la adecuada y oportuna atenci n a la herida TRATAMIENTO DEL PACIENTE CUIDADOS DE LA HERIDA Los cuidados oportunos que se presten a la herida revisten la mayor importancia en la tEn 1994 la OPS OMS recomend no vacunar a las personas mordidas por roedores con la nica eventual salvedad para aquellas reas en las que se llegase a demostrar transmisi n de la enfermedad por roedores lo cual hasta el momento no se ha probado en ning n pa s de Am rica Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el t tanos si en concepto del m dico las condiciones as lo ameritan prevenci n de la rabia porque est n encaminados a eliminar el virus que potencialmente haya sido depositado por la saliva del animal en el sitio de la mordedura evitando en lo posible y cuanto antes que a trav s de los filetes nerviosos el virus
28. omar las muestras y remitirlas sin demora a la instituci n m s pr xima con disponibilidad de diagn stico para rabia CONDUCTA CON LOS ANIMALES MORDIDOS POR UN ANIMAL CON RABIA COMPROBADA Los perros gatos y otros animales no vacunados mordidos por un animal rabioso deber n ser sacrificados inmediatamente Los vacunados deber n ser revacunados inmediatamente y observados en cautiverio con aislamiento durante 45 d as bajo la responsabilidad de un Veterinario TOMA Y ENV O DE MUESTRAS AL LABORATORIO Una vez fallecido el animal se procede a separar la cabeza del cuerpo observando las debidas precauciones de bioseguridad uso de guantes de caucho careta protectora gafas delantal de caucho o pl stico y la debida sujeci n del animal para evitar contaminaciones del operario durante el procedimiento de separaci n empaque rotulaci n y env o de la cabeza El env o de cualquier material De origen animal se debe acompa ar con el Formato de remisi n de muestra Ver anexo No 6 completamente diligenciado De origen humano se debe acompa ar con el formato de remisi n de muestra Ver anexo No 7 completamente diligenciado 20 Con todas las precauciones de premura y seguridad se enviar cualguiera de las siguientes muestras 1 Si existe la posibilidad de disponer de diagn stico a menos de cuatro horas del sitio de env o se puede remitir el cad ver completo del animal para que el laboratorio se encargu
29. or abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna ante una nueva exposici n que amerite tratamiento debe recibir inmunizaci n post exposici n completa y si es necesario la administraci n de suero antirr bico 4 Si se trata de personas que por raz n de su oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus r bico personal de laboratorio de bioterios de centros de zoonosis de control de murci lagos entre otros deber n recibir un refuerzo al a o despu s de la primera vacunaci n y para realizar las revacunaciones subsiguientes deber efectuarse titulaci n de anticuerpos cada 6 meses para definir la necesidad de revacunaci n en caso que los t tulos de anticuerpos antirr bicos sean inferiores a 0 5 UI mL si la exposici n no es permanente pero es frecuente se debe revacunar cada 2 a os seg n resultados de previa titulaci n de anticuerpos Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post exposici n completo con vacuna producida en cultivos celulares A las personas que han recibido tratamiento pre o post exposici n completo en Colombia a partir del a o 2002 se les aplicar exclusivamente la vacuna antirr bica de cultivos celulares disponible Un paciente que ha recibido inmunizaci n pre o postexposici n completa tres o m s dosis de vacuna antirr bica ante una nueva exposici n NO DEBE recibir inmunoglobulina antirr bica POSIBLES REACCIONES ASOCIADAS A LA VA
30. po en busca de otros traumatismos Elaborar la historia cl nica de urgencias y dem s registros pertinentes Ordenar y supervisar el lavado inmediato de la herida con agua y jab n Ordenar la aplicaci n en la herida despu s del lavado con agua y jab n de soluciones yodadas amonios cuaternarios alcohol o agua oxigenada No suturar las heridas En casos excepcionales afrontar tejidos con algunos puntos evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura previa aplicaci n de suero alrededor de la herida Hacer hemostasis en casos necesarios vasos sangrantes Ordenar antibi ticos y antitet nica Analizar las circunstancias en que ocurri la agresi n o contacto tales como especie y estado de vacunaci n certificada del animal tipo de agresi n provocada o no tipo de lesi n o contacto mordedura ara azo lamedura contacto con saliva o material de necropsia estado de inmunizaci n de la persona localizaci n anat mica y gravedad 21 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 de la lesi n o contacto Diligenciar la parte correspondiente al humano en el formato SV 4 Anexo No 8 Reporte de personas agredidas o en contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia y enviarlo al funcionario de zoonosis del nivel local encargado de hacer la observaci n y registrar la informaci n del animal Establecer si hubo o no exposici n y si l
31. por un animal Con rabia confirmada por el laboratorio Silvestre o salvaje Con signos o s ntomas compatibles con rabia al momento de la agresi n o durante los 10 d as de observaci n Sin vacunar no provocado que a juicio del m dico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia 2 Mordedura cualquiera que sea su n mero extensi n o profundidad en cabeza cara cuello y dedos mordeduras m ltiples y lamedura de mucosa causada por un animal dom stico no observable o callejero 3 Lesi n o contacto de una persona con tejido proveniente de un esp cimen sospechoso o confirmado para rabia por raz n de su oficio tales como las producidas por fallas de bioseguridad en personal de laboratorios bioterios y centros de zoonosis por ejemplo lesiones por esquirlas seas o salpicaduras con material de necropsia contaminado o contacto con alta concentraci n de virus r bico en el ambiente aerosoles de laboratorios o cavernas de murci lagos entre otros Estas exposiciones requieren tratamiento espec fico antirr bico con SUERO y VACUNA adem s de la adecuada y oportuna atenci n de la herida NO EXPOSICI N 1 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo provocado o no ocasionado por un animal dom stico vacunado perros y gatos con certificado de vacunaci n vigente observable sin signos ni s ntomas co
32. r tres dosis de vacuna antirr bica CRL una cada tercer d a por v a subcut nea con una dosis de refuerzo a los 30 d as 18 REVACUNACI N Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento pre o post exposici n completo con vacuna CRL Un paciente que ha recibido inmunizaci n pre o post exposici n completa tres o m s dosis de vacuna antirr bica ante una nueva exposici n NO DEBE recibir inmunoglobulina antirr bica La revacunaci n depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido anteriormente pre o post exposici n y la nueva exposici n que amerite tratamiento 1 Si el per odo transcurrido es menor de tres meses a partir de la ltima dosis debe aplicarse una dosis de vacuna Si este per odo es de tres meses a un a o a partir de la ltima dosis a En exposici n leve se debe aplicar una dosis de vacuna b En exposici n grave se deben aplicar tres dosis de vacuna una cada tercer d a Si el per odo transcurrido es mayor de un a o en exposici n leve se deben aplicar tres dosis de vacuna una cada tercer d a y en exposiciones graves se debe repetir el esquema completo post exposici n anteriormente descrito Si por abandono u otra causa el paciente recibi una o dos dosis de vacuna ante una nueva exposici n que amerite tratamiento debe recibir inmunizaci n post exposici n completa Nota La revacunaci n deber hacerse con la vacuna disponible
33. recho una zona para la aplicaci n de la prueba desinfecte con alcohol seque con gasa est ril inocule 0 1 mL estrictamente intrad rmica de tal manera que se forme una p pula de 5 mm blanca en c scara de naranja En el mismo antebrazo aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicaci n inicial inocule 0 1 mL de soluci n salina est ril en forma id ntica la cual servir como control Lea la reacci n 20 minutos despu s interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 2 comparativamente con su control Si la reacci n es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contin a siendo dudosa proceda como si fuera positiva 13 Tabla 2 Interpretaci n de la prueba intradermica ERITEMA P PULA RESULTADO No hay No hay Negativo Menor de 20 mm No hay Negativo 20 mm o m s No hay Negativo 20 mm o m s E1 doble del control Positivo 20 mm o m s El triple del control Positivo Nota observe que la positividad de esta prueba est dada b sicamente por el tama o de la p pula Los antihistam nicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cut neas y por tanto debe averiguarse su ingesti n previa 24 horas antes de la prueba APLICACI N DEL SUERO ANTIRR BICO EN PACIENTE NO SENSIBILIZADO Antes de aplicar el suero proceda a inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicina o un antihistam nico de acci n similar intramuscular Para los ni os aplique 1 mg kg de peso en id ntica forma espere 10 minutos apliq
34. s vaccination with suckling mouse brain vaccine Arch Neurol 1977 34 694 700 VERGARA I TORO G MENDOZA G Fatal Guillain Barr syndrome with reduced dose antirabies vaccination Arch Neurol 1979 36 254 26 18 19 20 21 22 AUSTEN KF Systemic anaphylaxis in the human being N Eng J Med 1974 291 661 ORGANIZACI N PANAMERICANA DE LA SALUD Pedro N Acha y Boris Szyfres Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales Publicaci n Cient fica No 503 Segunda edici n Washington D C EUA 1986 ORGANIZACI N PANAMERICANA DE LA SALUD El control de las enfermedades transmisibles Editor James Chin 17 Edici n Washington D C EUA 2001 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Compendium of Animal Rabies Prevention and Contro 2000 National Association of State Public Health Veterinarians Inc MMWR 2000 49 No RR 8 21 30 NATIONAL ASSOCIATION OF STATE PUBLIC HEALTH VETERINARIANS NASPHV Inc Compendium of Animal Rabies Prevention and Contro 2001 27
35. sici n al virus r bico DEFINICI N DE EXPOSICI N A RABIA Es la probabilidad de penetraci n y replicaci n del virus r bico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesi n por agresi n de un animal potencialmente transmisor de rabia o contacto de piel lesionada o de mucosa con la saliva o tejido de un animal o humano infectado o presuntamente infectado con el virus r bico ya sea de manera accidental o por pr cticas inadecuadas de bioseguridad en centros de zoonosis cavernas con murci lagos laboratorios de diagn stico investigaci n o preparaci n de vacuna antirr bica entre otros La decisi n de iniciar un tratamiento antirr bico se toma con base en si hubo o no exposici n La atenci n m dica se realiza con base en la siguiente clasificaci n de la exposici n EXPOSICI N LEVE baja probabilidad de transmisi n del virus r bico Mordedura nica en rea cubierta del cuerpo tronco miembro superior o inferior lamedura de piel lesionada y ara azos ocasionada por un animal dom stico no observable desconocido o callejero Esta exposici n requiere de VACUNA antirr bica como nico tratamiento espec fico contra la rabia adem s de la adecuada y oportuna atenci n a la herida EXPOSICI N GRAVE alta probabilidad de transmisi n del virus r bico 1 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta lamedura de mucosa lamedura de piel lesionada o ara azo en el cuerpo de una persona ocasionado
36. udar hasta completar el n mero total de dosis indicadas Cuando se haya iniciado la aplicaci n de la vacuna y al mismo tiempo se pueda observar al perro o al gato mordedor la vacunaci n se suspender si al quinto d a de observaci n el animal no muestra signos de rabia no aplique la siguiente dosis pero la observaci n del animal se continuar hasta el d cimo d a 2 ESQUEMA PRE EXPOSICI N En el hombre est indicado el esquema preventivo nicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido de infecci n en virtud de su ocupaci n El esquema pre exposici n consiste en administrar tres dosis de vacuna antirr bica en cultivos celulares los d as 0 7 y 28 Previa verificaci n de niveles de anticuerpos Las personas inmunosuprimidas por enfermedad o medicaci n deber n evitar actividades que 16 puedan exponerlas al virus r bico REVACUNACI N Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido pre o post exposici n y la nueva exposici n que amerite tratamiento 1 Si el per odo transcurrido es menor de un a o a partir de la ltima dosis en una exposici n leve se aplicar una dosis y en una exposiciones grave se aplicar n tres dosis de vacuna una los d as 0 7 y 28 2 Si el per odo transcurrido es mayor de un a o a partir de la ltima dosis tanto para exposici n leve como para exposici n grave se aplicar n tres dosis de vacuna una los d as 0 7 y 28 3 Si p
37. ue el suero en la dosis y por la v a anteriormente indicadas APLICACI N DEL SUERO ANTIRR BICO EN PACIENTE SENSIBILIZADO Inyecte clorhidrato de hidroxicina 100 mg para los adultos y 1 mg kg de peso para los ni os intramuscular espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente aplicando por v a subcut nea con intervalos de 15 minutos cantidades crecientes de diluciones de suero preparadas en id ntica forma que para la prueba intrad rmica de acuerdo con la siguiente secuencia DILUCI N 1 100 DILUCI N 1 10 SUERO ANTIRR BICO SIN DILUIR 0 1 mL 0 1 mL 0 1 mL 0 2 mL 0 2 mL 0 2 mL 0 5 mL 0 5 mL 0 5 mL Una vez finalizado este proceso y tolerado por el paciente se proceder a la aplicaci n de la dosis de suero indicada descontando la cantidad aplicada durante la desensibilizaci n Si durante este procedimiento se presenta reacci n de hipersensibilidad se deben esperar 15 minutos y se continuar aplicando la misma cantidad y diluci n a la que reaccion el paciente cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar luego se seguir con el procedimiento hasta completar la desensibilizaci n COMPLICACIONES POR LA APLICACI N DE SUERO ANTIRR BICO HETER LOGO Todo paciente que haya recibido suero antirr bico heter logo debe ser instruido en el sentido de dar este antecedente al m dico en futuras consultas De igual manera debe inform rsele que entre el 25 y 30 de las personas que reciben estos sueros pueden 14
38. uero En este caso debe iniciar el diligenciamiento del formato SV 3 Ver Anexo 7 Notificaci n de posibles reacciones asociadas a la vacuna o al suero antirr bico y enviarlo a zoonosis para que se complete la informaci n Manejar las posibles reacciones asociadas al suero y o a la vacuna No utilizar corticoides Atender los casos de rabia en humanos que se presenten observando todas las medidas pertinentes de bioseguridad Iniciar el diligenciamiento del formato SV 2 Ver Anexo 6 Casos de rabia en humanos y del SV 3 Ver Anexo 7 Notificaci n de posibles reacciones asociadas al suero y a la vacuna antirr bica y enviarlos a zoonosis para completar la informaci n Enviar muestra de humanos al laboratorio con el formato SV 7 Ver Anexo 11 Remisi n de muestra para confirmaci n de rabia en humano completamente diligenciado Cerrar el caso de agresi n por un animal o de rabia confirmada una vez notificado y enviar la informaci n a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente 22 RESPONSABILIDADES DE LA ENFERMERA O AUXILIAR DE ENFERMER A 1 10 11 Realizar el lavado de la herida seg n la t cnica establecida Ver Anexo 1 Cuidados de la herida Aplicar desinfectante y hacer las curaciones a la herida Aplicar medicamentos ordenados por el m dico antibi tico antitet nica anti inflamatorios o analg sicos Aplicar a los pacientes los esquemas de vacunaci n ordenados por el m dico
39. uimiento a contactos animales Mantener informado al m dico tratante de manera permanente y exhaustiva sobre los resultados de la observaci n del animal tales como signos y s ntomas cambios en su comportamiento estado del animal vivo o muerto toma o no de muestra de animales muertos nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras entre otros Consolidar la informaci n mensual sobre las actividades del programa en el formato SV 1 Ver Anexo 5 Consolidado mensual de actividades del programa de rabia y registrar la informaci n correspondiente al animal en los formatos SV 2 SV 3 SV 4 SV 5 Ver Anexo 9 Investigaci n epidemiol gica de focos de rabia SV 6 y SV 7 Notificar de inmediato los casos a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente Ver Anexo 12 Directorio de las Oficinas Departamentales 23 10 11 12 13 14 Distritales de Zoonosis y Epidemiolog a Averiguar por los resultados del estudio de las muestras enviadas al laboratorio Averiguar por la existencia de otras personas con agredidas por el animal en estudio Hacer todo lo posible en coordinaci n con el personal de enfermer a por localizar a los pacientes perdidos Cerrar los casos presentados en los animales Desarrollar la funci n de punto focal entre la parte m dica y zoonosis para la coordinaci n en la recolecci n revisi n y consolidaci n en forma oportuna de toda la informaci n generada
40. ut neas de sensibilidad seg n las instrucciones que se describen m s adelante DOSIS Y V A DE ADMINISTRACI N La dosis recomendada es de 40 Ul kg de peso en una sola aplicaci n la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en regi n gl tea por v a intramuscular CONSERVACI N Y ALMACENAMIENTO Debe conservarse en nevera entre 2 y 8 C POSIBLES REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS AL SUERO ANTIRR BICO Algunas personas con muy alto grado de hipersensibilidad pueden desencadenar cuadros variables que van desde reacciones discretas hasta un franco cuadro de anafilaxia En caso de reacciones discretas aplicar 100mg de clorhidrato de hidroxicina intramuscular En caso de reacciones severas o choque anafil ctico franco siga las siguientes instrucciones 1 Coloque al paciente en posici n supina y c moda permiti ndole una adecuada respiraci n 2 Aplique por v a intramuscular o subcut nea 0 5 mL de adrenalina acuosa en la regi n deltoidea Repita si es necesario cada 20 a 60 minutos Para ni os utilice una dosis de 0 01 mL kg de peso 3 Cuando la reacci n es producida por la prueba de hipersensibilidad aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba 4 Aplique 0 1 0 2 mL de adrenalina subcut nea en el sitio donde se realiz la prueba para disminuir la absorci n del suero 5 Controle la presi n arterial y si fuere necesario inicie la apli
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