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guia rabia 2 - Ministerio de Salud y Protección Social

1. 2 An lisis de factores para definir la conducta que se debe seguir con el paciente No toda lesi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia implica una exposici n al virus r bico pero toda consulta por una lesi n contacto o presunta exposici n al virus de la rabia debe considerarse como urgencia m dica y atenderse de manera individual e inmediata analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo exposici n o si no la hubo y con base en ello determinar la conducta espec fica que se debe seguir con el paciente 2 1 Especie y caracter sticas del animal agresor Se debe establecer la especie del animal agresor En nuestro medio los transmisores m s importantes de la rabia son el perro el gato y los murci lagos Las mordeduras ocasionadas por zorros murci lagos primates y otros animales salvajes incluso los domesticados deben considerarse como una exposici n grave que requiere tratamiento inmediato Es muy importante indagar durante la consulta m dica la localizaci n del animal mordedor en ese momento En ocasiones las lesiones por agresi n son ocasionadas por perros o gatos conocidos o callejeros que sin embargo pueden ser localizados por su h bito de permanencia lo que dependiendo de la evaluaci n de los otros factores permitir a observarlos durante el periodo indicado evitando as la aplicaci n de tratamientos innecesarios Los animales silvestres o salvajes no deben
2. 9 Hacer todo lo posible en coordinaci n con el personal de epidemiolog a por localizar a los pacientes perdidos 10 Cerrar los casos presentados en los animales 11 Desarrollar la funci n de punto focal entre la parte m dica y de zoonosis para la coordinaci n en la recolecci n revisi n y consolidaci n oportuna de toda la informaci n generada en la atenci n de una agresi n o contacto YM 35 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 12 Enviar oportunamente en las fechas de corte establecidas los consolidados mensuales de la informaci n a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente 13 Gestionar la convocatoria del consejo territorial de zoonosis para analizar y evaluar la informaci n relacionada con la din mica de la rabia 6 4 Responsabilidades de las oficinas de epidemiolog a 1 Analizar junto con las dem s dependencias del nivel respectivo la informaci n generada a partir de la atenci n de las agresiones y contactos 2 Interpretar la din mica del comportamiento de estos eventos en sus diferentes variables efectuando el tratamiento estad stico correspondiente con el fin de orientar las medidas y acciones por seguir 3 Dar apoyo a la parte m dica de enfermer a y zoonosis para el desarrollo de las acciones de recolecci n de informaci n investigaci n y control de foco 4 Efectuar de manera oportuna la notificaci n a los niv
3. 2 1 Inmunoglobulinas antirr bicas 17 3 2 1 1 Inmunoglobulina antirr bica heter loga o suero antirr bico____ 17 Descripci n Aplicaci n Dosis y v a de administraci n Conservaci n y almacenamiento Posibles reacciones adversas asociadas al suero antirr bico 3 2 1 1 1 Instrucciones para la administraci n de suero antirr bico__ 18 3 2 1 1 2 Estudio del paciente 19 3 2 1 1 3 Seguridad del paciente 19 3 2 1 1 4 Equipo y elementos 19 3 2 1 1 5 Pruebas de hipersensibilidad 20 3 2 1 1 5 1 Prueba de puntura 20 3 2 1 1 5 2 Prueba intrad rmica 20 3 2 1 1 6 Aplicaci n del suero antirr bico heter logo en paciente no sensibilizado 21 3 2 1 1 7 Aplicaci n del suero antirr bico heter logo en paciente sensibilizado 21 3 2 1 1 8 Complicaciones por la aplicaci n de suero antirr bico 22 heter logo 3 2 1 2 Inmunoglobulina antirr bica hom loga 23 Descripci n Aplicaci n Dosis y v a de administraci n Conservaci n y almacenamiento Posibles reacciones adversas asociadas 3 2 2 Vacuna antirr bica humana 24 3 2 2 1 Vacuna antirr bica producida en cultivos celulares 24 Descripci n Aplicaci n Dosis y v a de administraci n Conservaci n y almacenamiento 3 2 2 2 Esquema de vacunaci n 24 3 2 2 2 1 Esquema pos exposici n 25 3 2 2 2 2 Esquema pre exposici n 25 3 2 2 3 Revacunaci n 25 3 2 2 4 Posibles reacciones asociadas a la vacuna 26 3 3 Observaciones especiales 26 4 Conducta con el
4. circunstancias en que ocurri la agresi n o contacto para tomar la decisi n m s adecuada y oportuna por ltimo se establece la conducta que se debe seguir con el animal agresor la toma y env o de muestras y las responsabilidades del personal de salud En Colombia la regi n m s cr tica para el ciclo de transmisi n de la rabia de perro a perro es la Costa Atl ntica en donde es necesario mantener una vigilancia intensificada y acciones de prevenci n y control permanentes sin embargo para el manejo de este tipo de agresiones siempre hay que considerar que por diferentes circunstancias en cualquier momento el virus r bico puede penetrar en zonas libres de esta enfermedad como ha ocurrido en el pasado de all que una actitud vigilante un an lisis cuidadoso y una intervenci n oportuna ante cualquier agresi n en una persona provocada por un animal o por fallas en las medidas de bioseguridad ocurrida en cualquier sitio del pa s sean las acciones m s prudentes y recomendables La variante viral en la transmisi n perro a perro y tambi n perro a zorro en la Costa Atl ntica es la variante 1 perro En cuanto a la rabia silvestre transmitida primordialmente por murci lagos y zorros amerita una mayor atenci n y permanente manejo integral ya que como en otros pa ses en Colombia ha venido cobrando fuerza ocasionando el mayor porcentaje de los casos de rabia humana ocurridos durante los ltimos cinco a os 6 1 Ins
5. con la nica eventual salvedad para aquellas reas en las que se llegase a demostrar transmisi n de la enfermedad por roedores lo cual hasta el momento no se ha probado en ning n pa s de Am rica Se aconseja dar tratamiento para infecciones bacterianas y prevenir el t tanos si en concepto del m dico las condiciones as lo ameritan Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 14 1 Exposici n Grave 1 Mordedura en cualquier rea lamedura de muco sa lamedura de piel lesionada o ara azo en el cuerpo de una persona ocasionado por un animal Con rabia confirmada por el laboratorio silvestre o salvaje Con signos o s ntomas compatibles con rabia en el momento de la agresi n o durante los diez 10 d as de observaci n y sin vacunar 2 Mordedura cualquiera que sea su n mero ex4 tensi n o profundidad en cabeza cara cuello y de dos mordeduras m ltiples y lamedura de mucosa causada por un animal dom stico no observable o callej n 3 Contacto directo de piel lesionada o de la muco sa oral o conjuntival con saliva cerebro cerebelo o m dula provenientes de una persona o animal considerados como sospechosos o que hayan si do confirmados para rabia 4 Exposici n sin protecci n de v as respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus r bi co en aerosol en ambientes de laboratorio o en ca vernas con altas poblaciones de murci lagos en los que es
6. con la Salud P blica determinar la conducta espec fica que se debe seguir con el paciente Tipo de secreciones o tejido se debe indagar por el potencial contacto con fluidos probablemente infectados del enfermo saliva l grimas secreciones nasales o traqueobronquiales l quido cefalorraqu deo Estado de la piel se debe determinar la existencia de piel lesionada como heridas abiertas erosiones superficiales quemaduras o mordeduras o el contacto con membranas mucosas oral o conjuntival Indagar uso de medidas de protecci n personal ante un paciente hospitalizado o atendido en urgencias de cualquier instituci n los trabajadores de salud est n obligados a aplicar las medidas de protecci n est ndar guantes tapabocas Averiguar vacunaci n previa del posible contacto es necesario establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunaci n antirr bica o si no lo ha hecho En caso de que la haya recibido y se requiera nuevamente su aplicaci n se proceder de conformidad con las instrucciones que se describen m s adelante en el punto Revacunaci n El riesgo de la convivencia o la atenci n de humanos con rabia est fundamentado en el potencial contacto de las membranas mucosas o de la piel lesionada con secreciones o tejido infectado Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en que ocurri el accidente especialmente en personas procedentes del rea rural o de las zonas marginales
7. de M xico Vacuna ciencia y salud M xico D F Secretar a de Salud de M xico 1992 7 Instituto Nacional de Diagn stico y Referencia Epidemiol gicos Manual de t cnicas de diagn stico de rabia M xico D F Instituto Nacional de Diagn stico y Referencia Epidemiol gicos 1991 8 Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud Consulta de expertos Rabia transmitida por murci lagos hemat fagos en la regi n Amaz nica Brasilia 10 y 11 de octubre de 2006 9 Congreso de Colombia Ley n mero 09 de 1979 por la cual se dictan medidas sanitarias Bogot D C Imprenta Nacional 1979 10 Ajan N Las vacunas Lyon Instituto Merieux 1987 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 42 Pt 11 Ministerio de Salud Decreto 2257 de 1986 por el cual se reglamentan parcialmente los T tulos VII y XI de la Ley 9 de 1979 en cuanto a investigaci n prevenci n y control de las zoonosis Bogot D C Imprenta Nacional 1986 12 Baer G et al Rabia epidemiolog a diagn stico vacunaci n prevenci n y tratamiento en el hombre M xico D F La Prensa M dica Mexicana S A 1982 p 370 13 Stienmer F Immunologic disorders in infants and children Philadelphia W B Saunders Co 1980 p 451 2 14 Toro G Vergara l Roman G Neuroparalytic accidents of antirabies vaccination with suckling mouse brain vaccine Arch Neurol 1977 34 694 700 15 Verga
8. de las reas urbanas que tienden a minimizar este tipo de contactos La exhaustiva evaluaci n de los anteriores factores permite determinar si hubo exposici n al virus r bico o sino la hubo 2 6 Definici n de exposici n a rabia Es la probabilidad de penetraci n y replicaci n del virus r bico en el organismo de una persona que ha sufrido una lesi n por agresi n de un animal potencialmente transmisor de rabia o contacto de piel lesionada o de mucosa con la saliva o tejido de un animal o humano infectado o presuntamente infectado con el virus r bico ya sea de manera accidental o por pr cticas inadecuadas de bioseguridad en centros de zoonosis cavernas con murci lagos laboratorios de diagn stico investigaci n o preparaci n de vacuna antirr bica entre otros 12 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica La decisi n de iniciar un tratamiento antirr bico se toma con base en si hubo exposici n o si no la hubo La atenci n m dica se realiza con base en la siguiente clasificaci n de la exposici n 2 6 1 Exposici n Leve menor probabilidad de transmisi n del virus r bico Mordedura nica en rea cubierta del cuerpo tronco miembro superior o inferior lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionada por un animal dom stico no observable desconocido o callejero Esta exposici n requiere de la aplicaci n de vacuna antirr bica como nico tratamiento espec fico co
9. kg de peso en id ntica forma espere 10 minutos aplique el suero en la dosis y por la v a anteriormente indicadas Mm 21 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 3 2 1 1 7 aplicaci n del suero antirr bico en paciente sensibilizado Inyecte por v a intramuscular clorhidrato de hidroxicilina 100 mg para los adultos y 1 mg kg de peso para los ni os espere 10 minutos para proceder a desensibilizar al paciente aplicando con intervalos de 15 minutos por v a subcut nea cantidades crecientes de diluciones de suero preparadas de la misma forma que para la prueba intrad rmica y de acuerdo con la siguiente secuencia 0 1 ml 0 2 ml 0 5 ml 0 1 ml 0 2 ml 0 5 ml 0 1 ml 0 2 ml 0 5 ml Una vez finalizado este proceso y si el paciente lo ha tolerado se proceder a la aplicaci n de la dosis de suero indicada descontando la cantidad aplicada durante la desensibilizaci n Si durante este procedimiento se presenta reacci n de hipersensibilidad se deben esperar 15 minutos y se continuar aplicando la misma cantidad y diluci n a la que reaccion el paciente cada 15 minutos hasta que deje de reaccionar luego se seguir con el procedimiento hasta completar la desensibilizaci n 3 2 1 1 8 Complicaciones por la aplicaci n de suero antirr bico heter logo Todo paciente que haya recibido suero antirr bico heter logo debe ser instruido en el sentido de referir este an
10. llevado por pasajeros ni tampoco ir en equipos de mano 2 Evitar cargar m s de 100 g de esp cimen por empaque 3 El l mite por paquete peso total no debe superar 4 L l quido o 4 kg s lido 4 Transporte de sustancia categor a de riesgo A Se deben colocar las etiquetas de riesgo para sustancias infecciosas se marca con letras legibles y en ingl s UN 2814 Infectious substance affecting humans Infectious Substance Affecting Humans IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE IMMEDIATELY NOTIFY PUBLIC HEALTH AUTHORITY NOTIFICAR DE INMEDIATO INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 01 8000 113400 6 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica El transporte de espec menes diagn sticos que puedan contener microorganismos muy peligrosos debe hacerse mediante un sistema triple b sico para embalaje El sistema consiste de tres capas 1 Empaque primario un recipiente sin roturas a prueba de filtraciones que se pueda etiquetar que contiene el esp cimen diagn stico Puede ser un vial un tubo de ensayo o un frasquito para tejidos El recipiente se debe envolver en papel absorbente o material tipo servilleta limpio suficiente para absorber todo el fluido en caso de ruptura Debe ser de pl stico 2 Empaque secundario destinado a alojar el empaque primario tambi n debe ser un recipiente de pl stico sin roturas a prueba de filtraciones debe tener tapa de rosca y debe ser lo
11. lo exciten gritos motos bicicletas carros y personas que pasen corriendo cerca de l entre otros 2 3 Estado de vacunaci n del animal mordedor Es necesario verificar el estado de vacunaci n del animal agresor porque la vacunaci n vigente certificada del animal mordedor disminuye notablemente el riesgo de transmisi n de la enfermedad 2 4 Estado de vacunaci n de la persona atendida Se debe establecer si la persona atendida ha recibido con anterioridad vacunaci n antirr bica o no En caso de que la haya recibido y se requiera nuevamente su aplicaci n se proceder de conformidad con las instrucciones que se describen m s adelante en el tem Revacunaci n 2 5 Localizaci n y tipo de agresi n Es muy importante establecer la localizaci n anat mica de la agresi n cabeza cara cuello tronco extremidades o mucosas e identificar el tipo de lesi n o contacto mordedura ara azo o rasgu o lamedura o contacto con saliva o material de necropsia pues de acuerdo con esto habr mayor o menor probabilidad de que el virus r bico si est presente penetre y se replique En cuanto al contacto con un humano positivo para rabia personal de salud familiares o cuidadores del paciente debe ser valorado individual e inmediatamente por un m dico analizando en conjunto los siguientes factores para definir si hubo exposici n o si no la hubo y con base en ello a 11 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos
12. los tres meses de edad revacunados al cumplir un a o de edad y posteriormente cada a o En caso de epizootias es preferible hacer vacunaci n masiva sin tener en cuenta la fecha de la ltima vacunaci n hasta lograr en el menor tiempo posible la inmunizaci n del 100 de la poblaci n canina y felina En reas enzo ticas para la rabia transmitida por murci lagos hemat fagos se recomienda el control de su poblaci n mediante la captura clasificaci n tratamiento con anticoagulante y posterior liberaci n la vacunaci n antirr bica de bovinos y eventualmente de otras especies animales y la protecci n de viviendas y personas Debido a la frecuencia de casos de rabia humana ocurridos accidentalmente por la manipulaci n de murci lagos enfermos de rabia principalmente en ni os la informaci n educaci n y capacitaci n sobre factores condicionantes mecanismos y riesgo de transmisi n de la enfermedad por los murci lagos en colegios y dem s instituciones educativas juega un papel importante para evitar la aparici n de casos 8 Md Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica espor dicos 1 2 Lesi n por agresi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia 1 2 1 Lesi n por agresi n animal Heridas causadas por mordeduras o ara azos cualquiera que sea su n mero extensi n o profundidad en cualquier parte del cuerpo de una persona ocasionadas por un animal poten
13. m dico decide cu ndo se recurre a las siguientes medidas espec ficas 16 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica a Inmunoglobulinas antirr bicas sueros antirr bicos para uso humano b Vacunas antirr bicas para uso humano 3 2 1 Inmunoglobulinas antirr bicas Existen dos tipos de inmunoglobulina antirr bica o suero antirr bico as a Inmunoglobulina antirr bica o suero antirr bico de origen equino y b inmunoglobulina o suero antirr bico de origen humano Estas inmunoglobulinas indicadas en exposiciones graves seg n instrucciones descritas m s adelante seguidas de la aplicaci n inmediata del esquema de vacunaci n posterior a la exposici n Debido a que las inmunoglobulinas antirr bicas o sueros antirr bicos se pueden encontrar en diversas presentaciones de volumen se deber leer cuidadosamente el inserto las instrucciones y fecha de vencimiento del laboratorio fabricante La inmunoglobulina o suero antirr bico se aplica una vez en la vida a la misma persona El fundamento de la prescripci n del suero es la transferencia pasiva de anticuerpos que confieren protecci n inmediata mientras el organismo genera sus propios anticuerpos de aparici n m s tard a como resultado de la aplicaci n de las vacunas 3 2 1 1 Inmunoglobulina antirr bica heter loga o suero antirr bico Descripci n las inmunoglobulinas antirr bicas heter logas para uso humano se o
14. 1 ml Seleccione en el antebrazo derecho una zona para la aplicaci n de la prueba desinfecte con alcohol seque con gasa est ril inocule 0 1 ml estrictamente de forma intrad rmica de tal manera que se forme una p pula de 5 mm blanca en c scara de naranja A manera de control en el mismo antebrazo aproximadamente 5 cm por debajo de la aplicaci n inicial inocule 0 1 ml de soluci n salina est ril en forma id ntica Lea la reacci n 20 minutos despu s interpretando los resultados de acuerdo con la tabla 2 en comparaci n con su control Si la reacci n es dudosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este tiempo contin a siendo dudosa proceda como si fuera positiva No hay No hay Negativo Menor de 20 mm No hay Negativo 20 mm o m s No hay Negativo 20 mm o m s El Doble de control Posititivo 20 mm o m s El Triple de control Posititivo Tabla de Interpretaci n de la prueba intradermica Nota observe que la positividad de esta prueba est dada por el tama o de la p pula Los antihistam nicos inhiben o disminuyen la respuesta a las pruebas cut neas y por lo tanto debe averiguarse su ingesti n previa 24 horas antes de la prueba 3 2 1 1 6 Aplicaci n del suero antirr bico en paciente no sensibilizado Antes de aplicar el suero proceda a inyectar 100 mg de clorhidrato de hidroxicilina o un antihistam nico de acci n similar por v a intramuscular Para los ni os aplique 1 mg
15. Garcia l Figueroa G Rico E Sanabria J Rocha N Parra E Saad C P ez A Brotes de rabia humana transmitida por vampiros en los municipios de Bajo y Alto Baud departamento del Choc 2004 2005 Biom dica 2006 Sep 26 3 387 96 24 Compendium of animal rabies prevention and control 2008 National Association of State Public Health Veterinarians Inc NASPHV Centers for Disease Control and Prevention CDC MMWR Recomm Rep 2008 Apr 18 57 RR 2 1 9 PMID 18418348 PubMed Indexed for MEDLINE Sun B Auslander M Brown CM et al Atlanta 25 REDIPRA XII 12 Reuni n de Directores de los Programas Nacionales de Control de Rabia en Am rica Latina Para evitar la rabia en las Am ricas La Antigua Guatemala Diciembre de 2008 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 44 A
16. Lane Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 40 Y Embalaje de Muestras AS Tapa 2 mi Tapa 1 i Er gt q Muestra Biol gica Material absorbente LA Empaque Primario Empaque Secundario Empaque Terciario o exterior Etiqueta de Riesgo para Sustancias Infecciosas Y Remitente y Destinatario Lust Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica im 41 Bibliograf a 1 Instituto Nacional de Salud Rabia Serie de Notas e Informes T cnicos N 4 Sexta edici n Santaf de Bogot D C Instituto Nacional de Salud 2002 2 Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud El control de las enfermedades transmisibles Rabia Washington D C Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud 2005 18 Edici n 3 Centers for Disease Control and Prevention Human rabies prevention Recommendations of the advisory committee on immunization practices ACIP MMWR 2008 57 RR 3 4 Instituto Panamericano de Protecci n de Alimentos y Zoonosis Gu a para el tratamiento de la rabia en el hombre Publicaci n t cnica N 2 Buenos Aires Instituto Panamericano de Protecci n de Alimentos y Zoonosis 1994 5 Organizaci n Mundial de la Salud Comit de Expertos de la OMS en Rabia Octavo informe Ginebra Organizaci n Mundial de la Salud 1992 6 Secretar a de Salud
17. Rep blica de Colombia Instituto Nacional de Salud Ministerio de la Protecci n Social RABIA GU A PR CTICA PARA LA ATENCI N INTEGRAL DE PERSONAS AGREDIDAS POR UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA Serie de Notas e Informes T cnicos No 4 Primera Edici n S ptima impresi n Bogot D C 2009 Rep blica de Colombia Instituto Nacional de Salud Ministerio de la Protecci n Social Diego Palacio Ministro de la Protecci n Social Juan Gonzalo L pez Casas Director General Instituto Nacional de Salud Elva Patricia Belalc zar Subdirectora de Vigilancia y Control en Salud P blica Pier Paolo Baladelli Director OPS Colombia Andrea Viccari Coordinador Enfermedades Transmisibles OPS OMS Organizaci n Panamericana de la Salud O Derechos reservados por el Instituto Nacional de Salud Se permite la reproducci n parcial o total de este documento dando los cr ditos correspondientes No se requiere previa autorizaci n escrita del Instituto Nacional de Salud S ptima edici n 2009 20 000 ejemplares RABIA GU A PR CTICA PARA LA ATENCI N INTEGRAL DE PERSONAS AGREDIDAS POR UN ANIMAL POTENCIALMENTE TRANSMISOR DE RABIA Serie de Notas e Informes T cnicos No 4 Primera Edici n S ptima impresi n Autores Gabriel Toro Instituto Nacional de Salud M ncel Mart nez Asesor externo 1 Cecilia Saad Asesora externa 2 Arturo D az Ministerio de la Protecci n Social Ricardo Le n Vega Asesor externo 3 Grup
18. aci n con aspectos importantes como posibles signos y s ntomas y cambios en su comportamiento estado vivo o muerto toma o no de muestras de animales muertos para el laboratorio y nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras 18 Averiguar por el resultado de la confirmaci n diagn stica de animales fallecidos o sacrificados con muestras enviadas al laboratorio 19 Indagar sobre la existencia de otras personas agredidas por el animal en estudio e informar al funcionario de epidemiolog a de la instituci n o la localidad responsable de la ubicaci n de esos pacientes 20 Averiguar por las posibles reacciones asociadas a la vacuna o posibles s ntomas de enfermedad del suero En este caso se debe realizar un estudio del caso y remitir un informe al Instituto Nacional de Salud 21 Manejar las posibles reacciones asociadas al suero o ala vacuna 22 No utilizar corticoides 23 Atender los casos de rabia en humanos que se presenten observando todas las medidas pertinentes de bioseguridad Mm 33 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Realizar la notificaci n de los casos y remisi n de las muestras en los formatos establecidos en el sistema nacional de vigilancia ficha de notificaci n de rabia humana C digo 670 con el formato est ndar para solicitud de laboratorio en salud p blica 24 Cerrar el caso de agresi n por un animal o de rabia confirmada una vez notificado
19. animal agresor 28 Conducta con los animales mordidos por un animal con rabia comprobada 5 Toma y env o de muestras al laboratorio 30 5 1 Muestras de origen animal 30 5 2 Muestras de origen humano 31 6 Responsabilidades del equipo de salud 31 6 1 Responsabilidades del m dico 32 6 2 Responsabilidades de la enfermera o auxiliar de enfermer a 34 6 3 Responsabilidades del m dico veterinario t cnico de saneamiento ambiental u otro funcionario supervisado por un veterinario 35 6 4 Responsabilidades de las oficinas de epidemiolog a 36 6 5 Responsabilidades de los laboratorios con capacidad diagn stica para rabia 36 Anexo transporte de muestras 38 Bibliograf a 42 Introducci n El presente documento est dirigido al personal de salud que tiene la responsabilidad de atender a las personas con lesiones ocasionadas por perros gatos zorros murci lagos y otros animales dom sticos o silvestres potencialmente transmisores de rabia para decidir eficiente y oportunamente la conducta que se debe seguir con el paciente Esta gu a hace referencia a la prevenci n de la rabia en humanos los diferentes tipos de lesiones por agresi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia tipos de exposici n y aspectos que se deben tener en cuenta de las circunstancias que rodean la agresi n se hace referencia a la conducta que se debe seguir con el paciente seg n los resultados del an lisis de las
20. bico en 30 a os de experiencia con el uso del suero antirr bico heter logo de origen equino no se ha reportado ninguna reacci n anafil ctica grave en las personas ya que es altamente purificado durante el proceso de fabricaci n En caso de reacciones discretas aplicar 100 mg de clorhidrato de hidroxicilina por v a intramuscular En caso de reacciones graves o choque anafil ctico franco siga las siguientes instrucciones 1 Coloque al paciente en posici n supina y c moda permiti ndole una adecuada respiraci n 2 Aplique por v a intramuscular o subcut nea 0 5 ml de adrenalina acuosa en la regi n deltoidea Repita la dosis si fuere necesario cada 20 a 60 minutos Para ni os utilice una dosis de 0 01 ml kg de peso 3 Cuando la reacci n es producida por la prueba de hipersensibilidad aplique un torniquete inmediatamente por encima del sitio donde se hizo la prueba 4 Aplique 0 1 0 2 ml de adrenalina subcut nea en el sitio donde se realiz la prueba para disminuir la absorci n del suero 5 Controle la presi n arterial y si fuere necesario inicie la aplicaci n endovenosa r pida de 2 000 ml de dextrosa al 5 en soluci n salina o de lactato de Ringer 6 Si el paciente presenta broncoespasmo aplique una ampolla de metilxantina de 240 mg 10 ml por v a endovenosa lentamente en un lapso no menor de 10 minutos 3 2 1 1 1 Instrucciones para la aplicaci n del suero antirr bico el uso de suero antirr bico h
21. btienen de equinos inmunizados con virus r bico fijo De acuerdo con el est ndar internacional se presenta en frascos con concentraciones de 200 a 400 Ul ml que para efectos de dosificaci n se recomienda calcular con una concentraci n promedio de 300 Ul ml es muy importante verificar en el inserto de cada frasco la concentraci n modo de administraci n diluci n y v a de aplicaci n El suero antirr bico se encuentra disponible en las direcciones territoriales de salud bajo la directriz del Ministerio de la Protecci n Social Aplicaci n debe hacerse lo m s pronto posible despu s de la exposici n Si ante una exposici n grave por alguna raz n el suero no se aplic simult neamente con el inicio del esquema de vacunaci n se mm 17 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica podra aplicar hasta el 7 d a de iniciada la vacunaci n nunca se debe aplicar despu s de la tercera dosis de vacuna en ning n caso deben omitirse las pruebas cut neas de sensibilidad seg n las instrucciones que se describen m s adelante Dosis y V a de Administraci n la dosis recomendada es de 40 Ul kg en una sola aplicaci n la mayor cantidad posible debe ser infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto en la regi n gl tea por v a intramuscular Conservaci n y Almacenamiento debe conservarse en refrigeraci n entre2y80C Posibles Reacciones Adversas Asociadas al Suero Antirr
22. cialmente transmisor de rabia 1 2 2 Contacto con un animal Es el contacto de mucosas o de piel lesionada o no con la saliva o material de necropsia cerebro cerebelo m dula espinal gl ndulas salivales o cualquier otro rgano procedente de animales potencialmente transmisores de rabia Importante toda lesi n por agresi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de rabia debe ser valorada exhaustivamente por un m dico para determinar si hubo exposici n al virus de la rabia o si no la hubo 1 3 Contacto con un humano con diagn stico de rabia No hay evidencias registradas de transmisi n de humano a humano a este respecto la Organizaci n Mundial de la Salud OMS hace una serie de recomendaciones de las cuales presentamos un resumen adecuado a las caracter sticas propias del pa s 1 3 1 Contacto humano Es el contacto directo de mucosas o de piel lesionada o no con la saliva secreciones bucofar ngeas material de necropsia cerebro cerebelo medula espinal o superficies seas en contacto con tejido nervioso procedente de seres humanos con diagn stico de rabia En caso de un contacto que tenga la probabilidad de exponer a una persona el rea expuesta debe lavarse inmediatamente con agua y jab n como se establece para las heridas causadas por animales y recibir valoraci n individual e inmediata por un m dico Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Mm 9
23. de anticuerpos mediante la prueba de ELISA en suero y l quido cefalorraqu deo anticuerpos neutralizantes Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica a 31 6 Responsabilidades del Equipo Medico 6 1 Responsabilidades del m dico 1 Atender de urgencia a todo paciente con una agresi n ocasionada por un animal potencialmente transmisor de rabia o con un accidente biol gico por fallas en las medidas de bioseguridad 2 Tranquilizar al paciente si est alterado examinar la herida y el resto del cuerpo en busca de otros traumatismos 3 Elaborar la historia cl nica de urgencias y dem s registros pertinentes 4 Ordenar y supervisar el lavado inmediato de la herida con agua y jab n 5 Despu s del lavado con agua y jab n ordenar la aplicaci n en la herida de soluciones yodadas amonios cuaternarios alcohol o agua oxigenada 6 No suturar las heridas En casos excepcionales afrontar los tejidos con algunos puntos evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura previa aplicaci n de suero alrededor de la herida La aplicaci n de suero solamente estar a indicada si la clasificaci n de la exposici n as lo requiere 7 Hacer hemostasis en casos necesarios vasos sangrantes 8 Ordenar antibi ticos y vacuna antitet nica 9 Analizar las circunstancias en que ocurri la agresi n o contacto tales como especie caracter sticas y estado de vacunaci n certi
24. de caucho careta protectora gafas delantal de caucho o pl stico y la debida sujeci n del animal para evitar contaminaciones del operario durante el procedimiento de separaci n empaque rotulaci n y env o de la cabeza El env o de cualquier material De origen animal se debe acompa ar con el formato de remisi n de muestra formato rabia animal cod INS 650 o de vigilancia activa de rabia animal cod 652 completamente diligenciado De origen humano se debe acompa ar con el formato est ndar para solicitud de laboratorio en salud p blica completamente diligenciado 5 1 Muestras de origen animal Con todas las precauciones de seguridad se env a cualquiera de las siguientes muestras seg n el caso 1 Si existe la posibilidad de disponer de diagn stico a menos de cuatro horas del sitio de env o se puede remitir el cad ver completo del animal para que el laboratorio se encargue de la toma de las muestras 2 Para el env o de la cabeza se deposita en una bolsa pl stica impermeable introducida en un recipiente de tama o adecuado que contenga hielo 3 Una vez extra do el cerebro en el laboratorio se remiten muestras para estudios virol gicos en fresco y refrigeradas y adem s se pondr n en formol tamponado al 10 fragmentos para estudios histopatol gicos l bulo temporal asta de Ammon tallo mesenc falo y cerebelo 4 En los bovinos equinos y otros vertebrados incluido el hombre los signos y s ntomas
25. do para exposici n ocular de los hospitales 8 Es necesario informar a los trabajadores de salud que la transmisi n de rabia entre humanos no se ha documentado para contribuir a disminuir su ansiedad y a tener mejores elementos para el apropiado manejo del riesgo Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica a 27 4 Conducta con animal agresor Los perros y gatos deben ser identificados y capturados para someterlos a observaci n en aislamiento durante diez d as contados a partir del momento de la mordedura bajo la vigilancia y manejo de la autoridad local de salud y personal especializado La observaci n del animal mordedor en un sitio con la bioseguridad adecuada centro de zoonosis o su equivalente de tal forma que no represente riesgo de agresi n es responsabilidad del m dico veterinario o del t cnico de saneamiento ambiental Una vez identificados y capturados animales tales como primates zorros tigrillos y otros se deben sacrificar de inmediato e investigar para infecci n r bica Durante el per odo de observaci n puede suceder lo siguiente 1 El animal presenta signos de rabia a juicio de un observador competente en este caso se sacrifica se env a el cerebro para examen al laboratorio de diagn stico m s cercano y se avisa de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas 2 El animal no presenta signo alguno compatible con rabia y en esas cond
26. eles respectivos 5 Apoyar en la investigaci n epidemiol gica del foco de rabia animal 6 Indagar por la existencia de otras personas mordidas localizarlas e informar al m dico 7 Cerrar los casos y realizar la clasificaci n definitiva con base en los datos aportados por el m dico el enfermero el veterinario y el laboratorio y actualizar la notificaci n de las exposiciones y de los casos de rabia humana y animal 8 Realizar el an lisis y mantener actualizada la situaci n de rabia silvestre con base en las normas del ICA 6 5 Responsabilidades de los laboratorios con capacidad diagn stica para rabia 1 Exigir el formato de env o de muestras al laboratorio formato est ndar para solicitud de laboratorio en salud p blica para muestras humanas y ficha de rabia animal o de vigilancia activa de la rabia para muestras animales adjunto a cada muestra recibida y totalmente diligenciado Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 2 Procesar sin demora las muestras recibidas e informar de inmediato los resultados al remitente y a las oficinas departamentales de zoonosis y epidemiolog a 3 Enviar un consolidado mensual sobre las muestras procesadas al Laboratorio de Virolog a Rabia del Instituto Nacional de Salud 4 Enviar el total de muestras positivas al Laboratorio de Virolog a Rabia del Instituto Nacional de Salud para la tipificaci n con anticuerpos monoclonales caracterizac
27. enado y con la disponibilidad de elementos necesarios para atender un paro cardiorrespiratorio laringoscopio amb tubos endotraqueales Todo hospital de primer nivel cuenta con estos implementos para prestar la atenci n oportuna 3 2 1 1 4 Equipo y elementos Antes de aplicar el suero antirr bico heter logo el m dico debe revisar personalmente los elementos que a continuaci n se mencionan 1 Suero antirr bico heter logo de actividad biol gica vigente seg n la fecha de expiraci n 2 Alcohol antis ptico 3 Gasa est ril 4 Jeringas de tuberculina desechables con aguja 27 5 Jeringas hipod rmicas de 1 y 5 ml y agujas 22 largas 6 Adrenalina ampolletas de 1 ml con un contenido de 1 mg ml en cantidad m nima de 10 ampolletas 7 Clorhidrato de hidroxicilina Hiderax ampolletas de 2 ml que 19 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica contengan 50 mg ml en cantidad m nima de 10 ampolletas 8 Soluci n salina est ril 9 Metilxantina Aminofilina ampolletas de 10 ml cinco ampolletas de 240 mg 10 ml 10 Dextrosa al 5 en soluci n salina 2 000 ml y equipo de administraci n 11 Tubo de caucho para torniquete 3 2 1 1 5 Pruebas de hipersensibilidad Se recomienda que a todo paciente a quien se le vaya a aplicar suero antirr bico heter logo se le realicen dos pruebas cut neas la de puntura y la intrad rmica 3 2 1 1 5 1 Prueba de puntura Seleccio
28. eter logo de origen equino m s la aplicaci n de la 18 gt f Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica vacuna antirr bica constituye actualmente una de las medidas m s importantes en el tratamiento de la persona mordida por un animal rabioso cuando la exposici n se clasifique como grave Los sueros antirr bicos de origen equino heter logos deben ser aplicados y controlados sin excepci n por un m dico y las instrucciones aqu dadas deben seguirse fielmente 3 2 1 1 2 Estudio del paciente Es muy importante la historia del paciente ya que sus antecedentes permiten determinar con cierto grado de certeza la probabilidad de que sufra un cuadro de hipersensibilidad Es b sico entonces saber si el paciente ha recibido alguna vez sueros heter logos antirr bico antidift rico antiof dico o antitet nico si tiene antecedentes al rgicos con reacciones a medicamentos alimentos polvos o p lenes o si ha sido desensibilizado anteriormente en estos casos el m dico tendr particular cuidado ya que las probabilidades de provocar una reacci n adversa son mayores 3 2 1 1 3 Seguridad del paciente La aplicaci n del suero antirr bico heter logo disponible en el pa s requiere de cuidados m dicos que salvaguarden la integridad de las personas a quienes se les debe aplicar raz n por la cual se considera una urgencia m dica y debe ser atendida en ambiente hospitalario con personal entr
29. exposici n en pacientes inmunosuprimidos se debe tratar con inmunoglobulina antirr bica m s vacunas en las dosis pos exposici n 3 2 2 Vacuna antirr bica humana Actualmente se dispone en Colombia de una vacuna antirr bica para uso humano preparada en cultivos celulares Est indicada para casos de pre y pos exposici n El m dico debe insistirle a cada paciente bajo tratamiento sobre la necesidad de no posponer la iniciaci n de la vacunaci n y de las serias implicaciones que tendr a la interrupci n del tratamiento Asimismo es obligaci n del personal auxiliar que aplica las vacunas diligenciar el carn de vacunaci n y tomar los datos necesarios del paciente para su inmediata localizaci n si no asiste a la aplicaci n de cualquiera de las dosis del esquema ordenado por el m dico a todo paciente a quien se aplique inmunoglobulina o vacuna antirr bica se le dar un certificado individual de inmunizaci n 3 2 2 1 Vacuna antirr bica producida en cultivos celulares Descripci n actualmente en Colombia se puede contar con vacunas antirr bicas para uso humano obtenidas a partir de virus inactivado propagado en cultivos celulares en presentaci n l quida o liofilizada con un poder protector m nimo de 2 5 Ul por dosis vacunante Aplicaci n Dosis y v a de administraci n se aplicar una dosis por v a intramuscular de preferencia en la regi n deltoidea en la cantidad e intervalos seg n el esquema de tratamie
30. ficada del animal tipo de agresi n provocada o no tipo de lesi n o contacto mordedura ara azo lamedura contacto con saliva o material de necropsia estado de inmunizaci n de la persona localizaci n anat mica y gravedad de la lesi n o contacto 10 Diligenciar la parte correspondiente al humano en la ficha nica de notificaci n de exposici n r bica y enviarlo al funcionario de zoonosis del nivel local encargado de hacer la observaci n y registrar la informaci n del animal Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 11 Establecer si hubo exposici n o si no la hubo si la hubo clasificarla para definir el tratamiento antirr bico espec fico que se debe seguir con el paciente con base en la caracterizaci n de la exposici n obtenida como resultado del an lisis cuidadoso de la agresi n o contacto aplicaci n de suero m s vacuna o s lo de vacuna 12 Formular el tratamiento antirr bico espec fico por seguir 13 Notificar de inmediato el caso a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel local o municipal correspondiente 14 Aplicar el suero antirr bico al paciente acci n indelegable 15 Averiguar por el comportamiento epidemiol gico de la rabia en la localidad y reas circunvecinas 16 Supervisar la aplicaci n de las vacunas antirr bicas 17 Averiguar permanentemente y de manera exhaustiva por el animal durante los 10 d as de observaci n en rel
31. i n viral por PCR y secuenciaci n gen mica las cuales se realizar n en todas las muestras de humanos positivas para rabia as como en los caninos felinos y peque as mascotas que resulten positivas ya sea que hayan sido mordidas por un animal silvestre o que procedan de un rea nueva o libre de esta zoonosis 5 Enviar 10 del total de muestras negativas procesadas mensualmente al Laboratorio de Virolog a Rabia del Instituto Nacional de Salud 6 Participar en el programa de control de calidad del Instituto Nacional de Salud Solicitar de manera oportuna los reactivos y dem s insumos al nivel correspondiente Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Mn 37 Anexo Recomendaciones para el transporte de muestras De acuerdo con el art culo 46 Transporte y manejo de sustancias biol gicas reactivos y materiales para fines de diagn stico del reglamento sanitario internacional los Estados parte de conformidad con la legislaci n nacional y teniendo en cuenta las directrices internacionales pertinentes facilitar n el transporte la entrada la salida el procesamiento y la eliminaci n de las sustancias biol gicas y las muestras para fines de diagn stico los reactivos y otros materiales de diagn stico que correspondan con fines de verificaci n y respuesta de salud p blica de conformidad con el reglamento Recomendaciones importantes 1 Este tipo de embalaje no debe ser
32. iciones permanece durante el per odo de observaci n esto indica que en el momento de la mordedura el animal no estaba eliminando virus de rabia por su saliva 3 El animal no presenta signos de rabia al ser capturado pero durante la observaci n presenta signos de rabia tales como inapetencia o voracidad cambios de comportamiento agresividad pelo erizado trastornos en la marcha babeo enronquecimiento del ladrido atoramiento o mand bula ca da en ese caso se debe informar de inmediato al organismo de salud que haya atendido a las personas mordidas para proceder de acuerdo con las presentes normas el animal debe sacrificarse y luego tomar las muestras y remitirlas sin demora a la instituci n m s pr xima con disponibilidad de diagn stico para rabia Conducta con los animales mordidos por un animal con rabia confirmada Los perros gatos y otros animales no vacunados mordidos por un animal rabioso deben ser sacrificados inmediatamente 28 wn Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Los vacunados deben ser revacunados inmediatamente y observados en cautiverio con aislamiento durante 45 d as bajo la responsabilidad de un veterinario Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Mm 29 5 Toma y env o de muestras Una vez fallecido el animal se procede a separar la cabeza del cuerpo observando las debidas precauciones de bioseguridad uso de guantes
33. imal y exposiciones a rabia 6 3 Responsabilidades del m dico veterinario t cnico de saneamiento ambiental u otro funcionario supervisado por un veterinario 1 Realizar la observaci n de los perros y gatos que hayan agredido a los humanos durante 10 d as contados a partir del momento de la agresi n o contacto 2 Realizar la investigaci n epidemiol gica del foco de rabia animal 3 Indagar por la existencia de otras personas mordidas localizarlas e informar al m dico 4 Hacer seguimiento a contactos animales 5 Mantener informado de manera permanente y exhaustiva al m dico tratante sobre los resultados de la observaci n del animal como signos y s ntomas cambios en su comportamiento estado del animal vivo o muerto toma o no de muestras de animales muertos y nombre del laboratorio donde fueron enviadas las muestras entre otros 6 Consolidar la informaci n mensual sobre las actividades del programa en el formato de consolidado mensual de actividades del programa de rabia SV 1 y registrar la informaci n correspondiente al animal en los formatos de la ficha de rabia animal c digo INS 650 vigilancia activa de rabia animal c digo INS 652 y la ficha de exposici n r bica c digo INS 300 bloque de seguimiento del caso 7 Notificar de inmediato los casos a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente 8 Averiguar los resultados del estudio de las muestras enviadas al laboratorio
34. inoculaci n eritema o inflamaci n moderada que pueden persistir hasta por 48 horas y deben ser tratadas con analg sicos y calor local 2 Reacciones generales en raras ocasiones las reacciones pueden presentarse asociadas con un estado febril moderado astenia n useas dolor abdominal cefalea y mareo Su manejo es sintom tico 3 3 Observaciones especiales 1 Cuando se sospecha rabia en el animal mordedor la iniciaci n del 26 1 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica tratamiento antirr bico espec fico en las personas agredidas seg n el tipo de exposici n no debe aguardar los resultados del diagn stico de laboratorio ni la terminaci n del per odo de observaci n de los perros o de los gatos agresores 2 Las personas que se presentan para la evaluaci n y el tratamiento incluso meses despu s de haber sido mordidas deben tratarse como si el contacto hubiera ocurrido recientemente 3 El embarazo y la lactancia no son contraindicaciones para el tratamiento pos exposici n 4 Los ni os de cualquier edad y peso recibir n las mismas dosis y esquemas propuestos para los adultos 5 La aplicaci n de la vacuna antirr bica no tiene contraindicaciones con el uso de medicamentos 6 Las agresiones en pacientes inmunosuprimidos deben ser manejadas como exposiciones graves 7 En caso de que el contacto de fluidos o tejidos sea con el rea ocular debe utilizarse la estaci n de lava
35. ne un sitio en la cara anterior del antebrazo derecho desinfecte completamente con alcohol y seque bien con gasa est ril Coloque cuidadosamente una gota de suero antirr bico heter logo puro sobre la piel del antebrazo y con una aguja 22 est ril practique a trav s de la gota de suero una puntura nica y r pida sin que sangre permita que act e durante 20 minutos luego seque bien y lea la prueba si la reacci n es positiva tabla 1 proceda a desensibilizar al paciente En caso de reacci n o molestia grave en la puntura limpie inmediatamente el suero con gasa seca y luego con alcohol Si la reacci n es negativa realice la prueba intrad rmica Menor de 20 mm No hay Negativo 20 mm o m s No hay Positivo 20 mm o m s Si hay O LVO Tabla de Interpretaci n de la prueba de puntura Nota observe que la positividad de esta prueba est dada b sicamente por el tama o del eritema 3 2 1 1 5 2 Prueba intrad rmica La prueba intrad rmica se realiza diluyendo el suero antirr bico Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 20 Y heter logo 1 100 con soluci n salina para ello se toma 0 1 ml de suero puro en una jeringa de tuberculina y se completa hasta 1 ml con soluci n salina rotando la jeringa para obtener una mezcla completa deseche el contenido hasta dejar 0 1 ml y complete nuevamente con soluci n salina hasta 1 ml mezcle y deseche el contenido hasta dejar 0
36. nto pre exposici n post exposici n o revacunaci n No aplicar en gl teos Conservaci n y almacenamiento debe conservarse en refrigeraci n entre2y8 C 3 2 2 2 Esquemas de vacunaci n 1 Esquema Pos Exposici n en personas expuestas de cualquier edad que no hayan recibido anteriormente ning n tratamiento antirr bico se usa Una serie de cinco dosis de vacuna antirr bica humana en cultivos 24 n Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica celulares aplicando una dosis por v a intramuscular en la regi n deltoidea los d as 0 3 7 14 y30 Este esquema debe cumplirse estrictamente en caso de presentarse una interrupci n en su aplicaci n se reanuda hasta completar el n mero total de dosis indicadas Cuando se haya iniciado la aplicaci n de la vacuna y se pueda observar simult neamente al perro o al gato mordedor la vacunaci n se suspender si al quinto d a de observaci n el animal no muestra signos de rabia no se aplica la siguiente dosis la observaci n del animal no obstante se continuar hasta el d cimo d a 3 2 2 2 1 Esquema pre exposici n en el hombre est indicado el esquema preventivo nicamente para aquellas personas que corren riesgo elevado y repetido de infecci n El esquema pre exposici n consiste en administrar tres dosis de vacuna antirr bica en cultivos celulares los d as 0 7 y 28 previa verificaci n de los niveles de anticuerpos Las per
37. ntra la rabia adem s de la adecuada y oportuna atenci n de la herida 2 6 2 Exposici n grave alta probabilidad de transmisi n del virus r bico Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta lamedura de mucosa lamedura de piel lesionada o ara azo en el cuerpo de una persona ocasionado por un animal Con rabia confirmada por el laboratorio Silvestre o salvaje se incluyen los grandes roedores como el chig iro Con signos o s ntomas compatibles con rabia en el momento de la agresi n o durante los diez 10 d as de observaci n y sin vacunar no provocado que a juicio del m dico tratante presente una alta probabilidad de transmitir la rabia Mordedura cualquiera que sea su n mero extensi n o profundidad en cabeza cara cuello y dedos mordeduras m ltiples y lamedura de mucosa causada por un animal dom stico no observable o callejero Contacto directo de piel lesionada herida abierta abrasi n o rasgu o o de la mucosa oral o conjuntival con saliva cerebro cerebelo o m dula provenientes de una persona o animal considerados como sospechosos o que hayan sido confirmados para rabia Exposici n sin protecci n de v as respiratorias o conjuntivas a altas concentraciones de virus r bico en aerosol en ambientes de laboratorio o eventualmente en cavernas con altas poblaciones de murci lagos en los que est circulando rabia Estas exposiciones requieren tratamiento espec fico antirr bico con suero y vac
38. o de apoyo institucional en la Elaboraci n de la gu a Edgar Parra Instituto Nacional de Salud Andr s P ez Instituto Nacional de Salud Luis Polo Instituto Nacional de Salud Damaris Heredia Instituto Nacional de Salud Milena Rodr guez Instituto Nacional de Salud Andrea Paredes Instituto Nacional de Salud Amancio Arias Instituto Colombiano Agropecuario Kevin Torres Instituto Nacional de Salud 1 Profesor Titular Fundaci n Universitaria Juan N Corpas 2 Docente Universidad El Bosque 3 Docente Universidad De La Salle Bogot D C 2009 Introducci n 6 1 Definici n 8 1 1 Prevenci n de la rabia 8 1 2 Lesi n por agresi n o contacto con un animal potencialmente transmisor de la rabia 9 1 2 1 Lesi n por agresi n animal 9 1 2 2 Contacto con un animal 9 1 3 Contacto con un humano con diagnostico de rabia 9 1 3 1 Contacto humano 9 2 An lisis de factores para definir la conducta a seguir con el paciente 10 2 1 Especie del animal agresor 10 2 2 Circunstancias en que ocurri la agresi n 10 2 3 Estado de vacunaci n del animal mordedor 11 2 4 Estado de vacunaci n de la persona atendida 11 2 5 Localizaci n y tipo de agresi n 11 2 6 Definici n de exposici n a rabia 12 2 6 1 Exposici n leve 13 2 6 2 Exposici n grave 13 2 6 3 No exposici n 14 3 Tratamiento del paciente 16 3 1 Cuidados de la herida 16 3 2 Medidas espec ficas 16 3
39. pueden ser de mielitis antes que de encefalitis por tal raz n es de suma importancia que en tales casos se tomen tambi n muestras de diferentes niveles de la m dula espinal adem s de las de cerebro y cerebelo Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 5 2 Muestras de origen humano 1 Si se trata de una persona que ha fallecido se envian refrigerados y sin formol fragmentos de al menos 1 cm de di metro de a cerebro asta de Ammon y corteza temporal b corteza cerebelosa c tallo mesenc falo y d m dula espinal cervical C1 al Laboratorio de Virolog a del Instituto Nacional de Salud Adem s se toman por aparte fragmentos de id nticos niveles de los mismos rganos y de los dem s tejidos obtenidos en la necropsia que se pondr n en formol tamponado al 10 para estudio histopatol gico y se enviar n al Laboratorio de Patolog a del Instituto Nacional de Salud pruebas confirmatorias Recomendamos la remisi n del tejido encef lico restante al laboratorio de patolog a del INS 2 En pacientes con terapia intensiva pueden ser tiles las muestras de suero l quido cefalorraqu deo saliva oimprontas bilaterales de c rnea Las pruebas que actualmente se realizan para el diagn stico de rabia en el laboratorio del Instituto Nacional de Salud son las de inmunofluorescencia directa IFD prueba inicial prueba biol gica inoculaci n en ratones lactantes histopatolog a titulaci n
40. ra Toro G Mendoza G Fatal Guillain Barr syndrome with reduced dose antirabies vaccination Arch Neurol 1979 36 254 16 Austen KF Systemic anaphylaxis in the human being N Eng J Med 1974 291 661 17 Organizaci n Panamericana de la Salud Organizaci n Mundial de la Salud Los anticuerpos monoclonales en la caracterizaci n y vigilancia de los virus de la rabia en Am rica Latina y el Caribe Revista Panamericana de Salud P blica 8 3 2000 18 Acha PN Szyfres B Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales Publicaci n cient fica y T cnica N 580 Tercera edici n Washington D C Organizaci n Panamericana de la Salud 2003 19 Organizaci n Panamericana de la Salud Ministerio de la Protecci n Social Instituto Nacional de Salud Ministerio de Agricultura Evaluaci n del Programa Nacional de Rabia de Colombia Informe final Bogot noviembre de 2003 20 Escobar E La rabia transmitida por vampiros Biom dica 2004 Sep 24 3 231 6 21 Parra E Neira M Roa D Rabia Humana por virus tipo 3 Bajo Baud Choc Biom dica 2004 Sep 24 3 237 8 a 43 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 22 Organizaci n Mundial de la Salud Gu a actualizada para tratamientos antirr bicos pre y pos exposici n en humanos Ginebra Departamento de Inocuidad de los Alimentos Zoonosis y Enfermedades Transmitidas porAlimentos 2004 23 Valderrama J
41. recibi una o dos dosis de vacuna ante una nueva exposici n que amerite tratamiento debe recibir inmunizaci n completa pos exposici n y si es necesario la administraci n de suero antirr bico 4 Si se trata de personas que por raz n de su oficio se encuentran expuestas permanentemente al virus r bico personal de laboratorio de bioterios de centros de zoonosis de control de murci lagos entre otros deben recibir un refuerzo un a o despu s de la primera vacunaci n Para realizar las revacunaciones subsiguientes debe efectuarse titulaci n de anticuerpos cada seis meses y en caso de que los t tulos de anticuerpos antirr bicos sean inferiores a 0 5 Ul ml se procede a revacunar si la exposici n no es permanente pero s frecuente se debe revacunar cada dos a os seg n los resultados de la titulaci n previa de anticuerpos Recomendaciones para personas que han recibido tratamiento completo pre o pos exposici n con vacuna producida en cultivos celulares una persona que haya recibido inmunizaci n completa pre o pos exposici n tres o m s dosis de vacuna antirr bica No Debe recibir inmunoglobulina antirr bica ante una nueva exposici n 3 2 2 4 Posibles reacciones asociadas a la vacuna Con la nueva preparaci n de la vacuna en cultivo celular las reacciones observadas hasta ahora son escasas y de car cter leve seg n se describe a continuaci n 1 Reacciones locales ocasionalmente se presenta en el sitio de
42. someterse a observaci n 2 2 Circunstancias en que ocurri la agresi n Se requiere valorar con cuidado las circunstancias en las que ocurri la agresi n especialmente en los ni os quienes por temor tienden a cambiar las circunstancias o minimizar los ataques Es importante aclarar si la agresi n fue provocada o no por alguna acci n del paciente y son m s sospechosas las no provocadas Se consideran agresiones no provocadas aquellas que se producen de 10 gt f Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica manera inesperada tales como las ocasionadas por animales que normalmente huyen del hombre que ocurren a horas inusitadas por ejemplo un murci lago que vuela de d a o que se deja capturar f cilmente y por aquellos que son atropellados Se consideran agresiones provocadas aquellas que ocurren como respuesta a la conducta de las personas tales como la manipulaci n inadecuada durante el examen f sico o a la vacunaci n del animal el ingreso de una persona desconocida para el animal a su territorio vivienda lote finca otros el intento de acercarse o coger al cachorro de una hembra en lactancia imprudente aproximaci n al animal cuando se est alimentando pisar o agredir voluntaria o involuntariamente a un animal descuido en el manejo del animal herido o enfermo interferir a la pareja en celo amenazar voluntaria o involuntariamente al animal producir ruidos o movimientos que
43. sonas inmunosuprimidas por enfermedad o medicaci n deben evitar actividades que puedan exponerlas al virus r bico 3 2 2 2 2 Esquema pos exposici n acortado Indicado en zonas en aquellas comunidades ind genas o rurales y de dif cil acceso donde no se garantiza la red de fr o para la conservaci n del biol gico o cuando no se puede garantizar la permanencia del personal de salud para su aplicaci n as como la asistencia o permanencia de las personas para recibir el tratamiento pos exposici n usual o est ndar de 5 dosis El esquema pos exposici n acortado Zagreb consiste en administrar cuatro 4 dosis de vacuna antirr bica en cultivos celulares as D a 0 2 dosis el d a 7 1 dosis y entre el d a 21 y el d a 30 1 dosis 3 2 2 3 Revacunaci n Depende del tiempo transcurrido entre el tratamiento completo recibido pre o pos exposici n y la nueva exposici n que amerite tratamiento 1 Si el per odo transcurrido es menor de un a o a partir de la ltima dosis se aplica una dosis cuando la exposici n ha sido leve y tres dosis de Mm 25 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica vacuna los d as 0 7 y 28 cuando la exposici n ha sido grave 2 Si el per odo transcurrido es mayor de un a o a partir de la ltima dosis tanto para exposici n leve como para exposici n grave se aplican tres dosis de vacuna los d as 0 7 y 28 3 Si por abandono u otra causa el paciente
44. spu s de la exposici n preferiblemente dentro de las primeras 72 horas y nunca despu s del 7 d a de iniciada la vacunaci n es decir nunca despu s de la tercera dosis de vacuna Nota se debe observar de manera cuidadosa las recomendaciones indicaciones y contraindicaciones que establezca el fabricante para su aplicaci n tratamiento de las eventuales reacciones al rgicas Dosis y v a de administraci n la dosis recomendada es de 20 Ul kg de peso en una sola aplicaci n la mayor cantidad posible infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el resto por v a intramuscular en regi n gl tea Conservaci n y almacenamiento debe conservarse en refrigeracion entre 2y8 C Se recomienda complementar siempre esta informaci n con las recomendaciones dadas en el inserto de la casa productora Posibles reacciones adversas asociadas aunque los efectos al rgicos son raros su aplicaci n puede desencadenar reacciones al rgicas locales y sist micas que pueden afectar el sistema cardiovascular y respiratorio variando desde reacciones locales leves hasta sist micas Se debe mantener en observaci n m dica hospitalaria al paciente por lo menos una 1 hora despu s de su aplicaci n y tener en cuenta de manera cuidadosa las recomendaciones y advertencias de la casa o laboratorio fabricante que se incluyen en el inserto respectivo a 23 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica Toda
45. suficientemente espacioso para contener m s de un empaque primario a condici n de que se pueda evitar el choque o la agitaci n de varios de stos Idealmente debe tener el tama o y el ancho de un vaso de precipitaci n de 600 ml Nota El diagrama muestra un ejemplo de embalaje de muestras que no requieren refrigeraci n Entre el empaque secundario y el terciario deben ponerse l minas de cart n corrugado enrolladas o bien poliestireno expandible icopor a los lados y en el piso para proteger contra choques el empaque secundario Si se requiere conservar en refrigeraci n se deben colocar las pilas refrigerantes en contacto directo con el empaque secundario en caso de no haber contacto directo entre el empaque secundario y las pilas la calidad de las muestras puede verse afectada y por ende los resultados especialmente cuando lo que se pretende es el aislamiento de agentes virales 3 Empaque terciario el empaque exterior sirve como paquete de env o y contiene los dos anteriores El t pico es una caja de 25 cm3 25 cm x 25 cm x 25 cm la cual debe resistir da os f sicos y qu micos usualmente inundaci n fuego de corta duraci n o manipulaci n brusca inadvertida Pueden servir cajas de metal delgado o m s usualmente en nuestro medio de cart n grueso de preferencia impermeables El empaque exterior debe tener suficiente espacio para transportar tambi n los formularios cartas y otros documentos que identifiq
46. t circulando rabia Aplicaci n de suero y vacuna Exposici n Leve Mordedura nica en rea cubierta del cuerpo tronco miembro superior o inferior lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionada por un animal dom stico no observable desconocido o callejero Aplicaci n de vacuna antirr bica No Exposici n 1 Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionado por un animal dom stico observable sin signos ni s ntomas compatibles con rabia al momento de la agresi n 2 Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta 3 Lesi n causada por un roedor Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionado por un animal en una persona que consulta despu s de diez o m s d as de ocurrida la agresi n o contacto con el animal perro o gato y que en el momento en que la persona consulta el animal se encuentre sano No se requiere tratamiento especifico antirr bico Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica 3 Tratamiento del paciente 3 1 Cuidados de la herida Los cuidados oportunos que se presten a la herida revisten la mayor importancia en la prevenci n de la rabia porque est n encaminados a eliminar el virus que potencialmente haya sido deposi
47. tado por la saliva del animal en el sitio de la mordedura evitando en lo posible y cuanto antes que a trav s de los filetes nerviosos el virus emprenda su viaje hacia la m dula espinal y el enc falo Como tratamiento inmediato de toda lesi n es necesario el lavado de la herida con abundante agua y jab n preferiblemente el que se usa para lavar ropa o detergente dejando enjabonada la zona afectada durante cinco minutos y a continuaci n enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesi n este procedimiento deber repetirse tres veces Adem s se puede aplicar un agente virucida tipo amonio cuaternario soluciones yodadas alcohol o agua oxigenada Si lo anterior no es posible el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente es tambi n muy til No se deben suturar las heridas ocasionadas por mordedura Si a juicio del m dico tratante es imprescindible hacerlo en casos excepcionales se deben afrontar los tejidos con algunos puntos evitando en lo posible que la aguja atraviese el rea de la mordedura previa aplicaci n de suero alrededor de la herida si la clasificaci n de la exposici n as lo indica De ser necesario se aplica profilaxis antitet nica y medidas preventivas contra otras infecciones antibi tico de elecci n La administraci n de corticoides est contraindicada 3 2 Medidas espec ficas De acuerdo con el riguroso an lisis de los factores anteriores el
48. tecedente al m dico en futuras consultas De igual manera debe inform rsele que entre 25 y 30 de las personas que reciben estos sueros puede presentar entre el 7 y 15 d a a partir de su aplicaci n un cuadro caracterizado por febr cula malestar general dolores articulares y p pulas pruriginosas cuadro que corresponde a la llamada enfermedad del suero Este cuadro es pasajero y cede con la administraci n de acetaminof n 1 g tres veces al d a clorhidrato de difenhidramina 50 mg cuatro veces al d a tambi n puede emplearse cido flufen mico a las dosis corrientes Se debe guardar reposo hasta la recuperaci n Las precauciones necesarias para aplicar el suero antirr bico y las reacciones que puede producir no deben hacer dudar al m dico sobre su 22 rt Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica empleo cuando es preciso La administraci n de corticoesteroides est absolutamente contraindicada en cualquier persona sometida a tratamiento antirr bico NOTA la menci n de productos comerciales que aparecen se alados con no implica recomendaci n ni promoci n para su uso y s lo se citan como identificaci n gen rica 3 2 1 2 Inmunoglobulina antirr bica hom loga Descripci n la inmunoglobulina antirr bica humana hom loga disponible comercialmente se presenta en frascos de 2 5 y10 ml que contienen 150 Ul ml Aplicaci n debe hacerse lo m s pronto posible de
49. tituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica En este ciclo el gato se ha convertido en una especie animal que sirve como eficiente puente de transmisi n a las personas Las variantes virales silvestres identificadas en el pa s son variante 3 murci lagos hemat fago variante 4 murci lago insect voro variante 5 murci lago hemat fago y variante 8 zZorrillo Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica m7 1 Definici n La rabia es una zoonosis fatal y transmisible producida por el virus r bico que afecta a los animales de sangre caliente incluyendo al hombre La transmisi n al hombre se produce casi exclusivamente por la mordedura de un animal rabioso 1 1 Prevenci n de la rabia El m todo m s eficiente de evitar la rabia en los humanos es la prevenci n de la enfermedad en los principales transmisores para el hombre perros y gatos mediante la vacunaci n Esta medida debe ser complementada con la regulaci n sobre la tenencia de mascotas el control de animales callejeros la esterilizaci n quir rgica la informaci n educaci n y comunicaci n oportuna a la comunidad y dem s actividades consignadas en el manual tecnico y operativo de rabia En cuanto a la rabia silvestre el Instituto Colombiano Agropecuario ICA recomienda que no se manipulen animales silvestres mantenidos o no en cautiverio Los perros y los gatos deben ser vacunados a
50. uen el 2 39 Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica esp cimen diagn stico la naturaleza y circunstancias del caso o del brote y el remitente con todos sus datos de contacto Asimismo debe incluir los datos del remitente y del destinatario para el caso alguno de los grupos del Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud deben ser adheridos como etiqueta autoadhesiva o en su defecto con pegante y cinta adhesiva en el lado visible del empaque exterior Todas las marcas tienen que ser visibles f cilmente legibles y colocadas de tal forma que no puedan ser ocultadas u opacadas Deben ser impresas o estampadas de forma tal que se garantice su permanencia Los formularios con datos del esp cimen cartas y otras informaciones que lo identifican o describen tambi n identifican el remitente y el destinatario y deben ir pegados con cinta adhesiva en el exterior del recipiente secundario Todas las etiquetas deben estar dise adas en forma color formato s mbolo y texto de acuerdo a lo establecido en la Reglamentaci n sobre Mercanc as Peligrosas de IATA El material de cada etiqueta la impresi n y cualquier parte adhesiva deben ser de duraci n suficiente para resistir las condiciones normales del transporte incluida la exposici n a la intemperie Empaque E E de en a S Primario a no nan o exterior to Material Empaque absorbente Se E a
51. una adem s de la adecuada y oportuna atenci n de la herida Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica w 13 2 6 3 No exposici n Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo provocado o no ocasionado por un animal dom stico vacunado perros y gatos con certificado de vacunaci n vigente observable sin signos ni s ntomas compatibles con rabia al momento de la agresi n no olvidar que el periodo de transmisi n en los animales dom sticos se inicia tres a cinco d as antes de la presentaci n de los s ntomas Contacto de saliva o tejido nervioso con piel intacta Lesi n causada por peque os roedores Mordedura en cualquier rea cubierta o descubierta del cuerpo de una persona lamedura de mucosas lamedura de piel lesionada o ara azo ocasionado por un animal en una persona que consulta despu s de diez o m s d as de ocurrida la agresi n o contacto con el animal perro o gato y que en el momento en que la persona consulta el animal se encuentre sano Cuando no hay exposici n no se requiere tratamiento espec fico antirr bico ni suero ni vacuna pero es importante prestar la adecuada y oportuna atenci n a la herida La clasificaci n de la exposici n se describe en el cuadro de la pagina siguiente 1 En 1994 la OPS OMS recomend no vacunar a las personas mordidas por roedores
52. y enviar la informaci n a las oficinas de zoonosis y de epidemiolog a del nivel correspondiente 6 2 Responsabilidades de la enfermera o auxiliar de enfermer a 1 Realizar el lavado de la herida seg n la t cnica establecida 2 Aplicar desinfectante y hacerlas curaciones en la herida 3 Aplicar los medicamentos ordenados por el m dico antibi ticos vacuna antitet nica antinflamatorios o analg sicos 4 Aplicar a los pacientes los esquemas de vacunaci n ordenados por el m dico 5 Mantener actualizada la relaci n de vacunas antirr bicas aplicadas a los pacientes 6 Informar al m dico sobre posibles reacciones asociadas a la aplicaci n de la vacuna y sobre signos y s ntomas asociados a la enfermedad del suero 7 Informar al m dico y al funcionario de epidemiolog a sobre la p rdida de pacientes en tratamiento 8 Hacer todo lo posible en coordinaci n con la oficina de epidemiolog a por localizar a los pacientes perdidos 9 Expedir al paciente el certificado o carn de vacunaci n 10 Enviar a zoonosis un consolidado mensual sobre las vacunas antirr bicas aplicadas a los pacientes y dem s actividades realizadas en el programa de rabia 11 Cerrar el caso una vez terminada la vacunaci n del paciente d ndole todas las recomendaciones pertinentes sobre qu hacer y el posible Instituto Nacional de Salud Desde 1917 Comprometidos con la Salud P blica tratamiento ante nuevas agresiones por un an

guia rabia 2 - Ministerio de Salud y Protección Social

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