Validación de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de
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1. examen visual Seutili z el DSM IV como referencia de trastornos del desa rrollo Seevalu la sensibilidad y especificidad obtenidas seg n la aplicaci n de diferentes puntos de corte n me ro de tems fracasados Resultados El mejor punto de corte se estableci en un tem tipo A o 2 tipo B con una sensibilidad del 80 especificidad 93 valor predictivo positivo 94 valor predictivo negativo 77 porcentaje de coincidencia 85 Fue inesperadala elevada prevalencia deproblemas de desarrollo encontrada en la muestra 57 La prueba es capaz de detectar problemas en las cuatro reas del desarrollo incluidos trastornos del lenguaje Conclusi n Los resultados confirman ala PruebaN acio nal de Pesquisa como un instrumento v lido para ser usado en el primer nivel de atenci n para el reconoci miento deni oscon sospecha de sufrirtrastornos del desarrollo Asimismo el trabajo deinformaci n permite establecer diferentes puntos de corte y constituye un instrumento til para su aplicaci n en la pr ctica pedi trica Palabras clave pesquisa desarrollo psicomotor discapacidad validaci n Summary Theuseofascreeningtestinthefirstyearsof lifeallowsthe earlydetection of delays of psychomotordevelopmentand itstreatment thus contributingto improvethe prognosis of the child with special needs In Argentina a screening test for detecting developmental problems in children under 6 made with local children and data is avai2. la prueba para detectar problemas de lenguaje 380 Arch argent pediatr 2002 100 5 A rt culo original exclusivamente obteni ndose los siguientes ci fras sensibilidad 80 especificidad 96 Perfil de los problemas detectados e Problemas detectados con pruebas diagn sticas de desarrollo psicomotor Con la aplicaci n de la prueba de Bayley II en 57 ni os menores de 3 5 a os evaluados hubo 7 con retraso madura tivo global 2 con retraso mental y 6 con retraso psicomotor 15 casos patol gicos en total 26 e Problemas detectados con pruebas diagn sticas de inteligencia y conducta adaptativa En el grupo de ni os de 3 5 a os a 5 99 las evaluaciones diagn sticas de desarrollo psicomotor com prend an las realizadas por Psicopedagog a y Cl nica del Lenguaje Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias Psicopedagog a con la apli caci n de la prueba de Inteligencia WPPSI o Terman y la de Conducta A daptativa de Vineland en 49 ni os se realizaron los si guientes diagn sticos retraso mental leve 5 moderado 1 total 6 ni os 12 Problemas de lenguaje Los 49 ni os mayores de 3 5 a os se evaluaron en la Cl nica del Lengua je del mismo servicio con la bater a de pruebas mencionada en Material y M todos De acuerdo con los resultados obtenidos y a la evaluaci n cl nica se realizaron los siguientes diagn sticos retraso del lenguaje mixto 7 Retraso del lenguaje expresivo 13 N mero total de p
3. 100 pacientes normales la prueba clasifica r como normales a 93 y s lo los 7 pacientes restantes ser n err neamente clasificados como sospechosos Ambos indicadores eran esperables ya que en base a ellos fue que se seleccion el punto de corte El valor predictivo positivo de 94 significa que de cada 100 ni os que la prueba detecte como sospechosos ser n diag nosticados como patol gicos 94 de ellos expre sado de otra forma significa que el ni o que fracasa en la PRUNAPE tiene un 94 de proba bilidad de tener un resultado patol gico en los estudios diagn sticos El valor predictivo nega tivo de 78 expresa que de cada 100 pacientes que la PRUNAPE clasifique como normales 78 ser n efectivamente normales en los estudios diagn sticos en otras palabras todo ni o que aprueba la PRUNAPE tiene un 78 de proba bilidades de tener pruebas diagn sticas norma les El porcentaje de coincidencia de 86 expre sa que en 86 de cada 100 pacientes coinciden los resultados de sospechoso o normal entre la PRUNAPE y los estudios diagn sticos El co eficiente K appa es de 0 718 este valor expresa la relaci n entre el porcentaje de coincidencia que se obtuvo observadas y el porcentaje de coin cidencia que se obtendr a si los resultados se hubieran obtenido al azar esperadas Un valor de 0 cero expresa independencia entre el resul tado de la prueba y el diagn stico verdadero Se calcul la sensibilidad y especificidad de
4. Gim nez E Diament N 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 K elmanskyD Tibaldi F Cameron N The organization of anational survey for evaluating child psychomotor developmentin Argentina Paed Perin Epidemiol 1997 11 359 373 Lejarraga H Krupitzky S Kelmansky D Mart nez E Bianco A Pascucci MC Tibaldi F Cameron N Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en ni osargentinos sanos menores deseisa os Arch argent pediatr 1996 94 6 355 368 Lejarraga H Krupitzky S Kelmansky D Fejerman N P rez A Bianco A Mart nez E Gim nez E Tibaldi F Gu as paralaevaluaci n del desarrollo en el ni o menor de seis a os Buenos Aires Ediciones Nestl Argentina 1996 Lejarraga H Pascucci C La pesquisa de problemas de desarrollo psicomotor en pediatr a Revista del Servicio Nacional de Rehabilitaci n y Promoci n dela Persona con Discapacidad Ministerio de Salud y Acci n Social A o 7 N 1 12 19 1998 Lejarraga H Pascucci MC Kelmansky D Aplicaci n de la Prueba Nacional de Pesquisa en una poblaci n de ni os normales Bases para el establecimiento de criterios de riesgo de la PRUNAPE Arch argent pediatr en prensal Pascucci MC Lejarraga H Detecci n temprana de trastornos de desarrollo en ni os menores de seis a os Bolet n O ficial del Ministerio de Salud Servicio Nacional de Rehabilitaci n y Promoci n de la Persona con Disc
5. Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan convoc a m s de 200 pediatras que llevaron a cabo la evaluaci n del desarrollo psicomotor de 3 573 ni os sanos de todo el pa s Como resultado de este trabajo se logr la construcci n de un verdadero instrumento que tom el nombre de Prueba Nacional de Pes quisa PRUNAPE 283 Esta prueba ya ha comen zado a aplicarse en muchos mbitos del pa s No obstante antes de recomendar su uso generaliza do deber a cumplir con las caracter sticas descriptas para las pruebas de pesquisa y que constituyen su validaci n El objetivo de este art culo es presentar los resultados de las pruebas de validaci n a las que fue sometida la PRUNAPE que incluyen la evaluaci n de la sensibilidad especificidad y valores predictivos informaci n esencial para su recomendaci n a nivel nacional como prueba de pesquisa de trastornos del desarrollo 36 5 MATERIAL Y M TODOS La Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE La PRUNAPE es un conjunto de tems de desarrollo estandarizados en ni os sanos de 0 a 5 99 a os y graficados en barras que representan los percentilos 25 50 752 y 902 de la edad de cumplimiento de tales tems Para aplicar la prueba primeramente se calcula la edad cronol gica o corregida en caso de que su edad gestacional sea inferior a 40 semanas y por debajo de los 2 a os Luego de trazar sobre el gr fico la l nea de la edad cronol gica quedan delimitados d
6. de todas las edades dentro del rango de 0 a 5 99 a os se dividi a este rango en 6 intervalos de 0 01 a 1 00 a os 23 ni os de 1 01 a 2 00 18 de 2 01 a 3 00 12 de 3 01 a 4 00 15 de 4 01 a 5 00 21 y de 5 01 a 5 99 17 cuidando de que hubiera en cada intervalo un m nimo de cuatro ni os y un m ximo de 12 Cuando se alcanzaba este n me ro m ximo se cancelaba el reclutamiento de ni os de ese intervalo etario Los criterios de inclusi n fueron los siguientes todo paciente que present la edad requerida seg n el protoco lo menor de 5 99 a os y que no pose a ninguna de las condiciones de exclusi n v ase m s ade lante Se incluyeron ni os con peso de naci miento inferior a 2 500 g en un porcentaje aproximado del 10 debido a que esa es la cifra de bajo peso de nacimiento en la Argentina Tambi n se incluyeron gemelares y adoptados Los criterios de exclusi n fueron presencia de enfermedad cr nica asociada con retraso de desarrollo como par lisis cerebral s ndromes malformativos y enfermedades agudas el d a del examen que impidieran la correcta evaluaci n de su desarrollo tales como s ndromes febriles otitis etc Ingresaron inicialmente al protocolo de in vestigaci n 132 ni os el m ximo n mero que se pudo obtener con los recursos humanos dispo nibles De ellos fueron excluidos 26 19 6 por las siguientes causas en dos 1 5 por falta de colaboraci n del ni o en la realizaci n
7. dos a las pruebas diagn sticas v ase m s adelante Inicialmente ni los padres ni el equipo en cargado de los estudios diagn sticos recib an informaci n sobre el resultado de la prueba de pesquisa Los padres recibieron la informaci n sobre las evaluaciones de la pesquisa y diagn sticas al final de su participaci n as como tambi n de la conducta a seguir en cada caso Muestra de estudio La muestra de estudio se obtuvo en el con sultorio de Bajo Riesgo del Hospital Garrahan A este consultorio concurren ni os derivados desde el rea de Orientaci n que es el primer contacto del paciente con el Hospital Son deri vados los ni os con patolog a menor general mente estacional con evoluci n predecible sin enfermedad cr nica de fondo que en la mayor a de los casos no requieren estudios complemen tarios Entre los cuadros m s frecuentes que se ven en este consultorio se incluyen por ejemplo las infecciones agudas de v as respiratorias altas problemas de piel etc Se dieron instrucciones a los m dicos que atienden este consultorio de seleccionar un ni o por d a el primero identifi 376 Arch argent pediatr 2002 100 5 A rt culo original cado en ese d a que llenara los criterios de inclusi n En ocasiones los m dicos del consul torio de bajo riesgo estaban muy ocupados en la tarea asistencial y la selecci n fue hecha perso nalmente por uno de nosotros MCP A los fines de contar con ni os
8. saban en alg n tem de la PRUNAPE fueron citados nuevamente en promedio en 15 d as para efectuar una nueva toma de toda la prueba El resultado del cumplimiento de cada tem se registr debidamente sin tomarse decisi n algu na sobre el n mero de tems fracasados necesa rios para definir si un ni o aprobaba o no la prueba Luego de la toma de la PRUNAPE el V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 377 ni o era acompa ado por los autores de este trabajo a los distintos servicios del Hospital a realizar los estudios diagn sticos Estudios diagn sticos Una vez finalizada la administraci n de la PRUNAPE el paciente fue acompa ado en forma sucesiva a cada uno de los servicios del Hospital para practicarle los estudios diagn sti cos previstos Los especialistas que no recib an informaci n alguna acerca del resultado de la pesquisa eran profesionales de planta del hospi tal de reconocida experiencia cl nica A los fines de la validaci n los resultados de los estudios diagn sticos se clasificaron como normales o patol gicos Todos los estudios diagn sticos requeridos se efectuaron en el Hospital G arrahan por cuenta y cargo de esta instituci n El infor me final de los estudios se entreg por escrito a los padres junto con los estudios einterconsultas realizados Los casos patol gicos y seg n el nivel de complejidad de la patolog a
9. se trataron en el Hospital Garrahan o en el centro de deri vaci n correspondiente La definici n de pro blemas de desarrollo se realiz teniendo en cuenta la bibliograf a internacional y los cri terios establecidos en base al DSM IV referen cia universalmente aceptada D esarrollo psicomotor coeficienteintelectual y conducta adaptativa Se evaluaron en el Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias En los ni os menores de 3 5 a os se aplic la prueba de Bayley 11 el paciente se clasific como patol gico cuando obtuvo un puntaje en uno de los dos ndices Mental y Psicomotor por debajo de 2 desv os est ndar 69 puntos o menos En los ni os de 3 5 a4 0 a os el coeficiente intelectual se evalu con la prueba de Terman y en los de 4 01 a 5 99 a os con la prueba de Inteligencia para Preescolares de Wechsler WPPSI 3 En los de 3 5 a os o mayores se evalu la conducta adaptativa con la prueba de Vineland Se consider patol gico un puntaje obtenido por debajo de 2 desv os est ndar de la prueba de origen media 100 puntos 1 DE 15 puntos El diagn stico de retraso mental se realiz en todos los pacientes que presentaron un coeficiente intelectual por debajo de 2 DE de la prueba de origen y una de las reas de la prueba de Vineland con resultado patol gico 5 Lenguaje Se evalu en todos los ni os del grupo de 3 51 a 5 99 a os en el Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias Se seleccionaron pru
10. 1B 80 67 1A 02B 80 93 1403B 72 93 1404B 67 93 2A 36 100 2A01B 72 71 2A02B 64 100 2A03B 48 100 3A 13 100 4A 3 100 1B 70 71 2B 49 100 3B 27 100 4B 8 100 Tasta 3 Validaci n dela PRUNA PE con d punto decorteelegido criterio de fracaso dela prueba 1 pauta tipo A o 2 pautas tipo B Criterio de aprobaci n 0 pautas tipo A 0 1 pauta tipo B Diagn stico Patol gioo N omal Total Resultado Sospechoso 49 3 52 prueba nacional de Normal 12 42 4 pesquisa PRUNAPE Total 61 45 106 49 2 Se 0 80 0 68 0 89 Es 0 93 0 81 0 98 49 12 3 42 Sensibilidad 80 Especificidad 93 49 2 VPP 0 94 0 83 0 98 VPN 0 78 0 64 0 88 4943 42 12 Valor predictivo positivo 94 Valor predictivo negativo 78 6l Pr 0 5754 prevalencia 106 3 12 FP 0 057 FN 0 222 5 54 Falsos positivos Falsos negativos 91 PC 0 86 0 77 0 92 106 Porcentaje de coincidencia 86 Coeficiente Kappa 0 718 0 59 0 85 V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 381 de por lo menos 2 meses de evoluci n que justificaba su inclusi n En los 48 menores de 2 5a osseencontr hipoacusianeurosensorial leve moderada bilateral 1 moderada bilate ral 1 moderada grave 1 hipoacusia conductiva leve moderada 1 hipoacusia mix ta 2 En los 58 mayores de 2 5 a os hipoacusia conductiva leve moderada 2 N mero
11. Art culo original Aclaraci n de intereses este trabajo ha sido realizado me diante el apoyo de la O rgani zaci n Panamericana de la Sa lud OPS OMS a trav s del Programa Subvenci n para Tesis de Posgrado en Salud P blica y de la Comisi n Na cional Asesora para la Inte graci n y Promoci n dela Per sona con Discapacidad 1 Hospital Nacional de Pedia tr a Prof Dr Juan P Garrahan HNPJG Servicio de Crecimiento y D esarrollo Adscripto del Servicio Nacio nal de Rehabilitaci n y Promo ci n de la Persona con Discapacidad Ministerio de Salud de la Naci n 2 HNPJG Servicio de Creci miento y Desarrollo Centro Colaborativo de OMS 3 Instituto de C lculo Facultad deCienciasExactasdelaU B A 4 HNPJG Residentes 5 HNP G Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias 6 HNPJG Servicio de Otorri nolaringolog a 7 HNPJG Area de Consulto rio de Bajo Riesgo 8 HNPJG Servicio de Neuro og a 9 Htal de Ni os Dr Ricardo Guti rrez Consultorio deNi os Sanos HNPJG Servicio de Salud Mental 10 HNPJ G Servicio de Oftal molog a Correspondencia Dr Horacio Lejarraga Servicio de Crecimiento y D esa rrollo Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Combate de los Pozos 1881 1245 Ciudad de Buenos Aires 11 ae Arch argent pediatr 2002 100 5 374 Validaci n de la prueba nacional de pes
12. Es sabido que la prevalencia de problemas de desarrollo en una determinada poblaci n influye sobre algunos resultados de una validaci n 2 espe cialmente sobre los valores predictivos y los falsos 382 Arch argent pediatr 2002 100 5 A rt culo original positivos y negativos La sensibilidad y especifici dad en cambio son independientes de la prevalen cia7 384271 En los casos de poblaciones de bajo riesgo con baja prevalencia la proporci n de falsos positivos y el valor predictivo positivo tien den aser menores que los obtenidos en los estudios de poblaciones de alto riesgo Es necesario tener en cuenta que los estudios de validaci n requieren para su realizaci n del hallazgo de cierto n mero de patolog as que s lo se encuentra en poblaciones de alto riesgo En el presente trabajo hemos utilizado una muestra extra da de los consultorios externos del Hospital que si bien representa un sector de demanda espont nea se trata de una poblaci n hospitalaria de bajo nivel sociecon mico en la que la frecuencia de trastornos del desarrollo supera ampliamente la hallada en la bibliograf a local o internacional Por ejemplo el 12 de ni os con retraso mental encontrado aqu es m s elevado que el 1 hallado en la ciudad de Buenos Aires D ebemos admitir que la alta prevalencia de proble mas de desarrollo encontradas en esta muestra fue para nosotros un hallazgo inesperado No obstan te esto no es a nuestro modo de ver
13. Press 1989 Frankenburg WK Chen J Thornton SM Common pit fallsin the evaluation of developmental screening tests J Ped 1988 113 6 1110 1113 Glascoe FP Byrne K E The usefulness of the D evelop mental Profile II in D evelopmental Screening Clin Pediat 1993 32 203 208 Glascoe FP Byrne K E The usefulness of the Battelle Developmental Inventory Screening Test Clin Pediat 1993 32 273 280 Petersen MC Kube D A Palmer FB Classification of 384 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 Arch argent pediatr 2002 100 5 A rt culo original developmental delays Sem Pediat Neurol 1998 5 1 2 14 Hospital de Pediatr a Prof Dr J P Garrahan Area Ambulatoria P g 1 1998 Ministerio de Salud y Acci n Social D irecci n de Estad sticas de Salud Bolet n del PNE SN 65 Buenos Aires Junio 1992 Forman EN Ekman Ladd R D ilemas ticos en Pediatr a Una aproximaci n a trav s del estudio de casos Supervisi n t cnica del D r Fernando Materay D Cohen 12Ed Buenos Aires E ditorial Paid s 1998 INDEC Instituto Nacional de Estad stica y Censos La pobreza urbanaen la Argentina Publicaciones INDEC Buenos Aires Argentina 1990 DSM IV Manual Diagn stico y Estad stico de los Trastornos Mentales 42 Ed Barcelona Masson SA 1995 Bayley N Scales of infant development 22E d Manual The Psy
14. aceptaci n Si los padres aduc an limitaciones econ micas para participar se le entregaba la suma de 5 10 o 15 en concepto de vi ticos seg n la distancia de residencia y el tiempo que deb an pasar en el Hospital La gran mayor a de los padres recibieron este vi tico 3648 Todos los padres firmaron el consentimiento informado preparado con la colaboraci n de la Direcci n de Asuntos Legales y el Comit de Etica del Hospital G arrahan En el Servicio de C y D se recogi la siguiente informaci n datos personales antecedentes perinatales anteceden tes personales indicadores de necesidades b si cas insatisfechas NBI nivel de educaci n materna trabajo del padre Luego de esto se aplic la Prueba Nacional de Pesquisa y despu s de ella los ni os se remitieron a los servicios mencionados m s adelante a los efectos de administrarles los estudios diagn sticos Como paso final los ni os volv an a C y D alos fines de registrar todos los resultados y en caso de haberse detectado alg n problema de desarrollo organizar la atenci n m dica correspondiente Administraci n de la PRUNAPE Se administr la PRUNAPE alos 106 parti cipantes A cada ni o se le tomaron los tems indicados por la prueba incluy ndose en esta evaluaci n tanto los del tipo A como los del tipo B Los criterios de aprobaci n y fracaso de cada tem se precisaron en detalle en el manual co rrespondiente Todos los pacientes que fraca
15. acientes patol gicos 20 41 Problemas neurol gicos Los siguientes diagn sti cos se establecieron luego del examen cl nico completo realizado a los 106 ni os Encefalopat a cr nica no evolutiva sin dismorfias 8 8 con s ndrome piramidal 1 con hemiparesia con dismorfias 4 ni os Total 12 casos patol gicos 11 Problemas de salud mental Luego de evaluar a los 106 pacientes se observ que cumpl a con todos los criterios para el diagn stico de tras tornos mentales codificados en el DSM IV el siguiente n mero de ni os trastorno reactivo del v nculo 16 trastorno de ansiedad por separaci n 10 trastorno de ansiedad por se paraci n m s enuresis 2 trastorno de ansie dad por separaci n m s encopresis 1 Total de casos patol gicos 29 27 Problemas de visi n En los 106 ni os evaluados se obtuvieron los siguientes diagn sticos estrabismo convergente 2 estrabismo diver gente 1 hipermetrop a 2 miop a 1 astigma tismo mi pico 1 hipermetrop a m s astigma tismo 1 ni o N mero total de pacientes patol gicos 8 ni os 8 e Problemas de audici n Todos los pacientes in cluidos con diagn stico de hipoacusia conductiva presentaban antecedentes de otitis Tasta 2 Sensibilidad y especificidad en porcentaje seg n el n mero deitems fracasados N 106 tomando como regla de oro el resultado delos estudios diagn sticos N mero de tem Sensibilidad E specifidad 1A 65 93 140
16. apacidad Bolet n N 13 3 5 1998 Lejarraga H Pascucci C Desarrollo psicomotor del ni o En Hoy y Ma ana Salud y calidad de vida para la ni ez argentina Publicaciones CESNI Centro de Estudios sobre Nutrici n Infantil Buenos Aires Ar gentina 223 250 1999 Lejarraga H Pascucci C D Anna Rosental C Salamancco G Implementaci n piloto de la Prueba Nacional de Pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor Prunape Resumen Sociedad Argentina de Pediatr a Subcomisi n de Investigaci n Pedi trica Primer Encuentro Nacional de Investigaci n Pedi trica trabajos seleccionados 27 de Noviembre de 1998 Arch argent pediatr 1999 97 1 56 LejarragaH Qu son los percentilos Rev Hosp Ni os 1975 17 176 191 Pascucci MC Validaci n de la Prueba Nacional de Pes quisa de Trastornos de D esarrollo Psicomotoren ni os menores de 6 a os Tesis de D octorado presentada en la Facultad de Medicina de la U B A Directores Dres Lejarraga H K elmansky D 2000 Cochrane A Holland W Validation of screening proce dures Brit Med Bull 1969 27 3 8 RoseG Epidemiologyforthe uninitiated screening Brit Med Bull 1978 2 1417 18 Frankenburg WK Selection of diseases and tests in pediatric screening Pediatrics 1974 54 1 5 Frankenburg WK Pediatric Screening Test Charles C Springfield Thomas Co 1985 Hall D MB Health forall children A programme for child health surveillance N ew Y ork O xford University
17. cambio fijamos como criterio de fracaso de la PRUNAPE el fracaso de dos tems tipo A la sensibilidad ser a menor del 36 y la especi ficidad ascender a al 100 Con los tems tipo B V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 379 sucede algo similar si consideramos anormal fracasar en un tem la sensibilidad es de 70 y la especificidad de 71 y a medida que aumen tamos el n mero de tems baja la sensibilidad y aumenta la especificidad como es de esperar Sin embargo cuando se consideran ambos tems en forma combinada se observan algunos cam bios Por ejemplo si establecemos como anor mal fracasar en un tem A o en un tem B 1A o 1 B combinados la sensibilidad es de 80 y la especificidad de 67 mientras que si estable cemos como anormal fracasar en un tem A o en 2 items B 1 A o 2 B la sensibilidad permanece en 80 pero la especificidad asciende a 93 Merece destacarse que tal como siempre ocurre en este tipo de estudios al aumentar el n mero de tems fracasados como criterio de Tasia 1 a N mero deni os diagnosticados como normales o patol gicos con las pruebas diagn sticas seg n el n mero creciente de pautas tipo A fracasadas Entre par ntesis sepresentan las frecuencias relativas en laprimera columna las frecuencias acumulativas respecto al total de 106 ni os en lasegundaytercera las frecuencias relativas al n mer
18. chological Corporation USA 1993 Terman LM Merrill MA Medida de la inteligencia M todo para el empleo de las pruebas del Stanford Binet 32Revisi n de versi n de 1960 Formas L y M Madrid E spasa Calpe 1975 Wechsler D Test de Inteligencia para Preescolares WPPSI Manual The Psychological Corporation New York USA 1967 Sparrow SS Balla D A Cicchetti D V Vineland adaptative Behavior Scales A revision of the Vineland Social Ma turity Scale by E dgar A D oll Interview E dition Survey Form Manual A merican G uidance Service USA 1984 Gardner M Test deG ardner Receptivo de figura palabra Ed Panamericana 1987 Gardner M Test de G ardner Expresivo defigura palabra Ed Panamericana 1987 Kirk SA McCarthy JJ Kirk WK ITPA Test Illinois de Aptitudes Psicoling sticas Manual 22E d Adaptaci n espa ola Ballesteros Jim nez S y Cordero Pando A Madrid TEA Ediciones 1989 Fejerman N Fem ndez lvarez E Neurolog a Pedi trica 22 Ed Buenos Aires E ditorial M dica Panamericana 1997 Zero to Three National Center for Clinical Infant Pro grams D iagnostic Classification 0 3 D iagnostic Classi fication of Mental Health and D evelopmental D isorders of Infancy and Early Childhood Second Printing Wash ington DC 1995 Watkins PM Neonatal otoacustic emission screening and theidentification of deafness Arch D is Child 1996 74 F16 F25 Windmill IM Universal screeningof infants forheari
19. de las pautas de desarrollo desde el inicio de la prueba y luego de varios intentos Uno de los pacientes 0 75 fue excluido debido a que fue derivado del interior del pa s para realizar la PRUNAPE con diagn stico de probable retraso madurativo v anse las condiciones de exclusi n La exclu si n de estos pacientes no alter de ning n modo los resultados estad sticos del trabajo Los 23 pacientes restantes 17 4 fueron ex cluidos por cumplimiento parcial del protocolo de estudios diagn sticos Las causas del incum plimiento se vincularon a dificultades pr cticas como falta de tiempo de la madre para concurrir los d as establecidos por diferentes motivos trabajo escuela o enfermedad de los otros hijos etc y la falta de disponibilidad de tiempo en los diferentes servicios del hospital para llevar a cabo los estudios diagn sticos gen tico ambliop a sordera microcefalia enfermedad neurol gica infecci n de SNC etc La muestra final de estudio fue de 106 ni os 53 varones y 53 mujeres de 0 a 5 99 a os con 23 menores de 1 01 a os 18 de 1 01 a 2 00 12 de 2 01 a 3 00 15 de 3 01 a 4 00 21 de 4 01 a 5 00 y 17 mayores de 5 00 a os Ruta de los pacientes Todos los ni os seleccionados fueron ini cialmente entrevistados en el Servicio de Creci miento y Desarrollo C y D explic ndose a los padres los objetivos del trabajo su importancia y los estudios a los que el ni o iba a ser sometido en caso de
20. ebas formales y observaciones cl nicas del comportamiento espont neo Las pruebas em pleadas fueron Prueba de Gardner Receptiva de figura palabra punto de corte 2 DE del espe rado para la edad cronol gica corregida seg n el est ndar Prueba de Gardner Expresiva de figura palabra punto de corte 2 DE del espe rado para la edad cronol gica corregida Prueba de Habilidades Psicoling sticas ITPA 3 con la finalidad de evaluar reas o subniveles lexical morfol gico sint ctico fonol gico y pragm ti co se utiliz algunas de las subescalas de la ITPA en versi n para hispanoparlantes de TEA cuya extensi n hace ardua la aplicaci n de la escala completa E xamen neurol gico completo Se llev a cabo en el Servicio de Neurolog a por profesionales con considerable experiencia cl nica El paciente se clasific como patol gico si presentaba alg n signo cl nico o estudio anormal para su edad Cuando el especialista lo consider necesario se requirieron estudios complementarios como tomograf as computadas resonancias magn ti cas potenciales evocados etc Se utilizaron los criterios de normalidad y patolog a del D SM IV 2 E valuaci n de salud mental Se evalu en el Servicio de Salud Mental En todos los ni os se realiz una entrevista de aproximadamente 60 minutos de duraci n de acuerdo con un formu lario orientador sobre los temas a tratar sue o juegos alimentaci n mascotas etc Se c
21. ecursos disponibles las diferentes poblaciones donde se aplique la prueba etc F Glascoe aplicando la prueba de D enver II con el mismo punto de corte que el empleado en el presente trabajo obtuvo una sensibilidad de 83 y una especificidad de 43 con un porcen taje de coincidencia de 50 El empleo de un instrumento que muestra tan baja especificidad implicar a la existencia de un alto porcentaje de falsos positivos y su aplicaci n aumentar a el n mero de consultas hechas por los pediatras a los especialistas causar a innecesaria preocupa ci n a los padres y recargar a el sistema de salud Seg n Glascoe la sensibilidad ptima para una prueba de pesquisa del desarrollo es de 80 la especificidad de 90 y el valor predictivo posi tivo de 70 Los estudios de validaci n realiza dos con otros instrumentos como el Battelle y el Profile 11 4 demuestran un 75 de sensibili dad con ambos instrumentos y una especificidad de 73 y 74 respectivamente Otros estudios emplearon m todos similares para la validaci n de una prueba de pesquisa Por ejemplo Isabel Lira se bas en la mayor sumatoria de la sensibi lidad y especificidad obtenidas para establecer los puntos de corte de las pruebas de pesquisa empleados a los 15 18 y 21 meses Sobre la base de todos estos estudios los resultados obtenidos en nuestra prueba deben considerarse satisfactorios y adecuados para uso en pediatr a en el primer nivel de atenci n
22. emiol gicos a la Fundaci n Hospital de Pediatr a a la Direcci n de Asuntos Legales y Comit de tica del Hos pital Garrahan y a los especialistas del Hospital Garrahan que fueron interconsultados para el diagn stico de los pacientes de este trabajo IM BIBLIOGRAF A 1 Palfrey S SingerJD Walker DK Butler Early iden tification of children s special needs A study in five metropolitan communities J Paediatrics 1987 111 651 659 2 American Academy of Pediatrics Committee on chil dren with disabilities Screening for developmental dis abilities Pediatrics 1986 78 526 528 3 Blackman JA D evelopmental screening infants tod dlers and preschoolers in Levine Carey and Crocker Developmental Behavioral Pediatrics 2 E d Saunders 1992 69 617 623 4 Blackman JA Healy A Ruppert ES Participation by pediatricians in early intervention impetus from public 10 11 12 13 14 15 16 T 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 383 law 99 457 Pediatrics 1992 89 98 102 Egan DF Illingworth RS MacK eith D evelopmental screening 0 5 years Clin D ev Med 40 1969 Dworkin PH Shonkoff J Leviton A Levine MA Train ingin developmental pediatrics How practitioners per ceive the gap Am J Dis Child 1979 133 709 712 Smith RD The use of d
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24. imitaciones los ni os que obten an resultados denominados por los auto res como cuestionables fueron clasificados como normales lo que puede haber sido una fuente de sesgo importante y en segundo lugar la regla de oro que usaron los autores fue exclusivamente una sola prueba diagn stica La prueba de Denver se reestandariz en el a o 1992 pero en esta nueva versi n los puntos de corte se establecieron teniendo en cuenta la experiencia cl nica de los investigadores 15 76 Las bases que dieron origen a estos criterios nunca fueron publicadas y es por ello que esta prueba ha sido objeto de varios cuestionamientos 9 En nuestras Gu as para la evaluaci n del desarrollo psicomotor en el ni o menor de seis a os los puntos de corte que se publicaron inicialmente se basaron en la literatura preexistente porque en ese momento carec amos de informaci n propia pero con los resultados del presente trabajo estamos en condi ciones de establecer los puntos de corte sobre bases estadisticas los mejores resultados sensibi lidad 80 especificidad 93 se obtuvieron cali ficando como normal a un ni o que apruebe todas las pautas tipo A o que fracase en no m s de una pauta tipo B La posibilidad de contar con indicadores obtenidos con diferentes puntos de corte es de suma utilidad para ejecutores de programas de salud debido a que les permite seleccionar el m s adecuado de acuerdo con los objetivos los r
25. l 1979 21 353 364 S necal J Bouchard C Roussey M D efawe G Une m tode simple desurveillance du d veloppment moteur et psychologique de l enfant de trois six ans le DD ST Ann P diat 1982 29 403 410 ShapiraY Harel S Standardization of the D enver D e velopmental Screening test forisraeli children Isr Med Sci 1983 19 246 251 Reiko U Standardization of the D enver D evelopmental Screening Test on Tokyo children Dev Med Child Neuro 1978 20 647 656 The Collaborative Study G roup of Child D evelopment Test Restandardization of DD ST from six cities in north China Chin Med J 1986 99 2 166 172 Frankenburg W D odds ArcherP Bresnick B Maschka P Edelman N Shapiro H D enver II Technical Manual D enver D evelopmental Materials D enver Colorado USA 1990 MillerV OnoteraR D D ST cultural variations in South east Asia children J Pediat 1984 104 481 482 Fung KP Lau SP D enver D evelopmental Screening Test cultural variables J Pediat 1985 106 343 Lim HC Chan T YoongT Standardization and adapta tion of the D D ST and D enver II for use in Singapore children Sing Med J 1994 35 156 160 Rodr guez S Arancibia V Undurraga C Escala de evaluaci n del desarrollo psicomotorde 0 a24 meses Santiago de Chile G aldoc 1974 Rep blica de Colombia Ministerio de Salud E scala abreviada de desarrollo Manual de instrucciones Bogot Editora G uadalupe Colombia 1991 Lejarraga H Krupitzky S
26. lable PRUNAPE A validation procedure for this test was carried outon 106 children attendingatlowriskoutpatient clinicin Hospital G arrahan Thetestwas administered to the children together with a battery of diagnostic examinations and studies performed by experienced specialists from different Hospital services psychomotor development neurology examination mental health intellectual quotient Wechsler Terman adaptive behaviour Vineland language G ardner expressive and receptive ITPA hearing otoacustic emissions audiometry BERA vision The D SM IV was used asareference for develop mental problems Using as a failure criterion to the PRUNAPE thefailure of performing correctly one type A item ortwo type B item sensitivity of the test was 80 specificity 93 positive predictive value 95 negative predictive value 77 overall agreement 85 A very high prevalence of developmental problems was found 57 PRUNAPE was found to be capable of detecting a wide range of problems These results confirm PRUNAPE asavaluable instrument for early detection of developmental problems in paediatric practice at the primary care level Key words screeningtest psychomotor development validation handicapped children INTRODUCCI N Los trastornos del desarrollo constituyen un grupo importante de problemas pedi tricos entre los que se encuentran los problemas del nos visuales etc La importancia dada a este grupo de proble
27. mas es creciente debido al incremento de su prevalencia relativa entre los problemas de salud infantil al punto de que forman parte del grupo de trastornos denomi nados la nueva morbilidad La mayor a de estos problemas de desarrollo pueden ser causa de discapacidad en la vida adulta y est proba do que su detecci n temprana permite en muchos casos aplicar acciones terap uticas y de apoyo que mejoran sustancialmente su evo luci n Para llevar a cabo la detecci n opor V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 375 tuna de estos problemas es til y necesario someter al ni o a pruebas objetivas dise adas especialmen te para su detecci n llamadas de pesquisa destina das a ser aplicadas en consultorios de pediatr a general jardines de infantes etc Como todos los estudios desarrollados para este fin se trata de pruebas sencillas destinadas a detectar individuos probablemente enfermos en una poblaci n pre suntamente sana Se han confeccionado pruebas de este tipo en muchos pa ises 26 pero estos instrumentos requieren siempre ser sometidos a pruebas de validaci n antes de ser implementados Usar una prueba sin conocer su sensibilidad y especificidad es tan peligroso como el uso de cualquier otro instrumental o intervenci n m dica sin esta informaci n esencial Entre 1988 y 1994 el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital
28. ng loss furtherjustification J Pediat 1998 133 318 319 Hall J Mueller HG Audiologists D esk Reference Volumen l Singular Publising G roup INC San Diego London 1996 NorthernJL D ownsMP Laaudici n enlosni os Versi n espa ola de la segunda edici n de la obra original norteamericana Hearingin Children publicadaporWill ams amp Wilkins Company de Baltimore Barcelona Salvat Editores 1981 Portmann M Portmann C Audiometr a Cl nica 32ed Barcelona Toray Masson 1979 PasikY y col Audiopr tesis Buenos Aires El Ateneo 1994 Becker W Heuz Naumann Hans R Pfaltz C Otorrinolaringolog a Manual ilustrado 22 ed Ed Doyma Espa a 1992 BootherG Postnatal development of vision in human and nonhuman primates A nn Rev Neurosc 1985 8 4 95 545 69 70 71 72 73 74 75 76 17 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Burian MB Binocularvision and ocular motility C V Mosby Co Saint Louis 1974 Organizaci n Panamericana de la Salud Manual sobre el enfoque de riesgo en la atenci n maternoinfantil Paltex para Ejecutores de Programas de Salud N 7 2 edici n 1999 Organizaci n PanamericanadelaSalud XuntadeG alicia Epidat 2 0 An lisis Epidemiol gico deD atosTabulados Versi n 2 0 para Windows Paltex Washington DC 1998 Friedland DJ et al Evidence based Medicine A Frame work for clinical practice Appleton amp La
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30. ntil de la ciudad de Buenos Aires Tesis de D octorado Facultad de Medicina Universidad de Bs As Argentina 1970 Stevenson J Predictive value of speech and language screening D ev Med Child Neurol 1984 26 528 538 Drillien CM Pickering RM Drummond MB Predictive valueof screeningfor different areas of development D ev Med Child Neurol 1988 30 294 305 Haines CR Broon JB G ranthan EB Rajagopalan VS Sutcliffe PV Neurodevelopmental screen in the school entrant medical examination as a predictor of coordina tion and communciation difficulties Arch D is Child 1985 60 1122 1127 Camp BW van D oominck WJ FrankenburgWK Lampe JM Preschool developmental testingin prediction of school problems Studies of 55 children in D enver Clin Pediat 1977 16 257 263 Casey PH Swanson M A pediatric perspective of devel opmental screeningin 1993 Clin Pediat 1993 32 209 212 V alidaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os 385
31. o total correspondiente a cada categor a seg n n mero de pautas fracasadas Taza 1 b N mero de ni os diagnosticados como normales o patol gicos seg n el n mero creciente de pautas tipo B fracasadas Entre par ntesis se presentan las frecuencias relativas N mero de Resultado dela evaluaci n de desarrollo pautastipo B N mero de N mero de ni os normales ni os patol gicos 0 18 0 36 1 13 0 41 2 13 0 49 3 12 0 55 4 1 0 56 5 2 0 57 6 2 0 58 Total 61 anormalidad aumenta la especificidad y dismi nuye la sensibilidad de manera que ambos indicadores deben siempre considerarse en for ma conjunta El punto de corte que muestra m s elevada sensibilidad y especificidad correspon de al que considera sospechoso todo ni o que fracasa en 1 pauta tipo A o en 2 del tipo B subrayado en Tabla 2 Este fue el punto de corte elegido para calcular el resto de los indicadores de validez Validaci n de la Prueba Nacional de Pesquisa La validaci n se realiz eligiendo como pun to de corte como criterio de anormalidad el fracaso en un tem tipo A o en 2 del tipo B Con este criterio se obtuvieron los siguientes resul tados que se muestran en la Tabla 3 Como podemos observar con la PRUNAPE la sensibi lidad fue de 80 Esto significa que se estima que de cada 100 pacientes patol gicos la prue ba detectar como sospechosos a 80 La especi ficidad de 93 significa que se estima que de cada
32. onside r patol gico si cumpl a todos los criterios re queridos por el DSM IV 2059 E valuaci n de la audici n Se realiz en el Servicio de Otorrinolaringolog a del Hospital En los ni os menores de 2 a os se utiliz como instrumento inicial el registro de emisiones otoac sticas 6 Cuando el resultado de las otoemisiones ac sticas se consider dudoso o patol gico se efectuaron potenciales evocados de tronco encef lico Si el paciente era cola borador sobre todo a partir de los 2 a os fue evaluado con audiometr a de tonos puros a trav s del juego 6 66 El paciente se clasific como patol gico si presentaba como m nimo el diagn stico de hipoacusia leve de un o do y moderada del otro Los pacientes con hipo acusias leves unilaterales o bilaterales inde pendientemente de su origen no se incluyeron en el trabajo como patol gicos E valuaci n de la visi n La realizaron of talm logos de planta del Servicio de O ftalmolo g a del Hospital Se realiz examen de actitud visual reflejos rojo de convergencia y pupilares versiones cover test uncover test cover test alternado cover test muy cercano biomicroscopia agudeza 378 Arch argent pediatr 2002 100 5 A rt culo original visual y refracci n con ciclopej a La valoraci n de la agudeza visual con m todos convenciona les se realiz seg n la colaboraci n del paciente aproximadamente desde los 2 a os y medio con la cartilla de Lightho
33. os tipos de pautas aquellas cuyo borde derecho percentilo 90 se encuentra completamente a la izquierda de la l nea deno minadas de tipo A y las pautas que son atrave sadas por la l nea en la zona sombreada de la barra percentilos 75 a 909 que son las de tipo B El incumplimiento de una pauta de tipo A es siempre de mayor riesgo que el incumplimiento de una pauta de tipo B ya que por definici n de percentilo las primeras son aprobadas por m s del 90 de la poblaci n general En el presente trabajo y en todos los ni os estudiados se toma ron tres pautas del tipo A por cada una de las reas y todas las del tipo B que son atravesadas por la l nea de edad comenzando por cualquiera de las cuatro reas en las que se encuentra dividida la prueba y sin orden preestablecido Si un ni o fracasaba en una de las pautas ubica das a la izquierda de la l nea de edad se continua ron tomando pautas de edades inferiores hasta completar tres aprobadas en cada una de las cuatro reas Todos los pacientes que fracasaban en alguna pauta de la PRUNAPE fueron citados nuevamente en un promedio 15 d as despu s para repetir la prueba El fracaso o aprobaci n de cada pauta se registraron debidamente en las planillas usadas a tal fin En todos los casos la misma profesional con experiencia en la toma de pruebas de este tipo y autora del presente trabajo MCP aplic la prueba de pesquisa Con posterioridad los ni os fueron someti
34. quisa de trastomos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D3 lvarez M Boull n M5 Breiter P Breuning S Brik G Campany L Contreras M5 C onvertini G6 C ugnasoo 1 Czornyj L D A nna C4 E cheverr a H5 E st vez E5 Farizano M Fejerman N8 Frankel J Jaitt M4 L pez B Manzitti J Mart n H Medina C 0 Moretti J N avoni MJ Pat n D3 Prieto MES Se gura M Salvia M Prozzi V Salamanoco G Splivalo G y W aisburg H Resumen Introducci n El uso de una prueba de pesquisa en los primeros a os de vida permite la detecci n temprana de retrasos en el desarrollo psicomotor y su tratamiento oportuno En la Argentina contamos con una Prueba Nacional de Pesquisa preparada en base a un estudio nacional El objetivo del trabajo fue validarla prueba comparando sus resultados con evaluaciones diagn sticas realizadas en forma simult nea porvarios servicios del Hospital G arrahan Pacientes y m todos Se seleccion una muestra de 106 ni os de 0 a 5 99 a os que concurr an al rea de bajo riesgo del Hospital Serealizaron los siguientes estudios diagn sticos evaluaci n del desarrollo psicomotor Bayley II examen neurol gico salud mental coefi ciente intelectual Wechsler Terman conducta adaptativa V ineland lenguaje prueba de G ardnerre ceptiva y expresiva ITPA audici n emisiones otoac s ticas audiometr atonal PEAT
35. sensibilidad y especificidad con juntamente con el resto de indicadores epidemiol gicos obtenidos en el presente trabajo constituyen una evidencia cient fica suficiente para recomendar a la Prueba Na cional de Pesquisa como un instrumento adecuado para la detecci n oportuna de ni os con trastorno de desarrollo psicomotor en el primer nivel de atenci n 2 Esta validez se obtuvo con el punto de corte que considera sospechoso a todo ni o que fracasa en 1 pauta tipo A o en 2 del tipo B 3 El presente trabajo brinda asimismo infor maci n que permite a los tomadores de deci si n en pol ticas de salud elegir otros puntos de corte con menor o mayor sensibilidad o especificidad adecuados a los recursos dis ponibles y a los objetivos de los diferentes programas 4 La PRUNAPE es capaz de detectar trastor nos de las cuatro reas del desarrollo 5 Con estos resultados consideramos que la PRUNAPE debe ser recomendada a nivel nacional para su aplicaci n por parte de los pediatras en el primer nivel de atenci n con los recaudos mencionados en la discusi n 6 Recomendamos llevar a cabo en el futuro un estudio aplicando la PRUNAPE en pobla ciones con baja prevalencia de trastornos de desarrollo Agradecimientos Agradecemos la colaboraci n brindada por el Dr Jorge O Badaracco para la realizaci n del trabajo a los Dres Ulises Questa y Alberto Manterola por el esclarecimiento de algunos aspectos estad sticos y epid
36. tat RESULTADOS Los resultados de este trabajo se muestran en tres partes el establecimiento de puntos de corte la validaci n y el perfil de los problemas de desarrollo detectados La muestra final est constituida por 106 ni os y su composici n se ha detallado en material y m todos Establecimiento de puntos de corte La Tabla 1 a y b muestra el n mero y porcentaje de ni os que fracas en una dos tres y m s pautas tipos A y B de la PRUNAPE en toda la muestra y los resultados de las pruebas diagn sticas en cada subgrupo De acuerdo con lo esperado hay un n mero total decreciente de ni os normales a media que aumenta el n mero de pautas fracasadas A mayor n mero de pautas fracasadas aumenta la frecuencia relativa de ni os con resultados patol gicos en las pruebas diagn sticas Tambi n puede observarse que hay ni os que no fracasan en ninguna pauta tipo A pero que tienen resultados patol gicos en las pruebas diagn sticas 21 ni os de un total de 61 Por otro lado a partir del fracaso en 2 pautas tipo A o m s todos los ni os tienen estudios diagn sticos patol gicos Con estos resultados se calcul la sensibili dad y especificidad que se obtendr a si se esta bleciera un n mero determinado de pautas A o B fracasadas Los resultados se muestran en la Tabla 2 Obs rvese que si se considera anormal fracasar en un tem tipo A se obtiene una sensibilidad de 65 y una especificidad de 93 Si en
37. total de pacientes patol gicos 8 8 De los 61 pacientes diagnosticados como patol gicos por las evaluaciones realizadas 49 fueron detectados por la PRUNAPE como sos pechosos mientras que 12 de ellos constituye ron falsos negativos Los problemas que consti tuyeron falsos negativos fueron 4 con trastorno del lenguaje expresivo 2 con ansiedad por sepa raci n 1 con ansiedad por separaci n m s enuresis 1 con ansiedad por separaci n m s encopresis 1 con encefalopat a cr nica no evo lutiva 1 con encefalopat a cr nica no evolutiva m s hipoacusia 1 con hipoacusia neurosensorial y 1 con hipoacusia conductiva DISCUSI N La validaci n de las pruebas de desarrollo psicomotor requiere la participaci n de muchos especialistas de distintas reas para realizar los diagn sticos necesarios a los ni os que forman parte de la muestra seleccionada Sin ellos resul ta imposible brindar bases estad sticas emp ri cas o te ricas para fundamentar los criterios de riesgo que recomiendan 13421474 En el presente trabajo la existencia de todos los servicios nece sarios concentrados en un solo hospital ha resul tado de importancia decisiva para poder cumplir con la validaci n Nuestros resultados pueden ser comparados con los obtenidos por otras pruebas de pesquisa La Prueba de Pesquisa de Desarrollo de D enver DDST publicada en 1967 es una de las m s usadas en el mundo fue validada en 1971 aunque con muchas l
38. un inconve niente ya que es precisamente en grupos de alto riesgo y por lo tanto de alta prevalencia de proble mas de desarrollo donde esta prueba debe ser administrada prioritariamente Merece enfatizarse la amplia gama de problemas del desarrollo psicomotor que la prueba es capaz de detectar incluidos trastornos del lenguaje importante indi cador predictivo de problemas del desarrollo En los grupos de ni os de bajo riesgo recomendamos aplicar la prueba una vez antes del a o de vida y otra vez alrededor de los 4 5 a os En los grupos de alto riesgo bajo peso problemas gen ticos perinatales etc recomendamos aplicarla una vez al a o Si se tienen en cuenta los recursos humanos y materiales con que cuenta el sistema de salud la aplicaci n de esta prueba deber a ser hecha tras el an lisis cuidadoso de las conductas m dicas que deben seguirse con los ni os que fracasan en la PRUNAPE Es riesgoso implementar un progra ma de pesquisa masivo si no se cuenta con los recursos para atender y equipar adecuadamente a los ni os con problemas Un aspecto de la PRUNAPE que interesa conocer es su capacidad de predecir el desempe o escolar del ni o en el largo plazo Esta evaluaci n se ha logrado con otras pruebas en otros medios 9 pero es muy dif cil de llevar a cabo porque requiere un estudio longitudinal a largo plazo y que tenga en cuenta las diferencias de nivel entre distintas escuelas CONCLUSIONES 1 La elevada
39. use para lejos y cerca o el cartel de Snellen 6 68 Se consider patol gico todo paciente que seg n el criterio cl nico presentaba un vicio de refracci n o estrabismo que pudiera afectar el desarrollo psicomotor Asistencia de los pacientes Al finalizar los estudios diagn sticos que en general requirieron en promedio 2 a 3 d as de concurrencia al Hospital se realizaron informes finales por escrito a los padres junto con los estudios e interconsultas realizadas Los casos patol gicos se trataron en el Hospital o en el centro asistencial convenido con los pacientes seg n el grado de complejidad del problema M todos de validaci n de la PRUNAPE Pesquisa es la detecci n de individuos pro bablemente enfermos en una poblaci n presun tamente sana diagn stico en cambio es la ca racterizaci n de la enfermedad con miras a efec tuar un tratamiento 2 La validaci n de la prueba consiste en la evaluaci n de la relaci n entre los resultados de la pesquisa y los de las pruebas diagn sticas Hay cuatro resultados posibles casos positivos por pesquisa y positivos por diagn stico a positi vos por pesquisa y negativos por diagn stico b negativos por pesquisa y positivos por diagn s tico c y negativos por pesquisa y por diagn s tico d La f rmulas y resultados posibles de acuerdo a la literatura son sensibilidad Se ala c especificidad Es d b d valor predictivo positivo VPP a a b
40. valor predictivo negativo VPN d c d propor ci n de falsos positivos FP b a b propor ci n de falsos negativos FN c c d porcen taje de coincidencia PC a d a b c d y coeficiente Kappa K que mide las diferen cias de las coincidencias con respecto a las que se obtendr an por azar proporciones de coin cidencias observadas proporciones de coinci dencias esperadas 1 proporciones de coinci dencias esperadas Puntos de corte de la PRUNAPE En el presente trabajo se entiende por punto de corteal n mero de tems de la PRUNAPE en los que un ni o debe fracasar para ser clasificado como sospechoso Se trata del mismo concepto que el establecimiento de un percentilo determi nado en un gr fico de crecimiento para definir la baja estatura Para establecer este punto de corte una vez que se cont con los resultados de la PRUNAPE y de los estudios diagn sticos de los 106 ni os estudiados se calcul la sensibili dad S y la especificidad E que se obtendr a si se estableciera como l mite de normalidad el fracaso de un tem de la PRUNAPE de dos tems de tres y as sucesivamente Se calcularon estos dos indicadores S y E para los tems tipo A B y para ambos tems combinados A los fines de establecer el resto de los indicadores de validez se seleccion el punto de corte que brindar a mejores valores de sensibilidad y espe cificidad Los programas empleados fueron Epidat y Epis
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