(Mod. GMA_SR). - Gobierno de Canarias
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1. Empleo Industria y Comercio Calle Le n y Castillo 200 en Las Palmas de Gran Canaria Avenida de Anaga 35 en Santa Cruz de Tenerife de acuerdo con lo establecido en la Ley Org nica 15 1999 de Protecci n de Datos de Car cter Personal Ilmo Sr Director General de Industria2. Mod GMA_SR Th Registro de Gr a M vil E wA Gobierno Consejer a de Empleo Autopropulsada i 5 J de Canarias Industria y Comercio SOLICITUD Direcci n General de Industria N Expediente Datos del Titular Nombre Raz n a C I F N LF Representante D N I Domicilio a efectos de notificaci n Otros datos Direcci n Tel fono Municipio Fa e EXPONE Que para el registro de la Gr a m vil autopropulsada cuyas caracter sticas principales se acompa an y en cumplimiento de lo se alado en el apartado 4 de la Instrucci n T cnica Complementaria MIE AEM 4 del Reglamento de aparatos de elevaci n y manutenci n referente a GRUAS MOVILES AUTOPROPULSADAS aprobada por R D 837 2003 de 27 de junio de 2003 B O E de 17 de julio de 2003 se adjuntan los documentos se alados Documentaci n aportada Documentaci n com n _ Fotocopia de la Escritura de la empresa en su caso _ Fotocopia del Poder del representante en su caso _ Fotocopia del CIF de la empresa en su caso _ Fotocopia del DNI NIF del representante o en su caso del titular _ Fotocopia del permiso de circulaci n y de la tarjeta de inspecci n t cnica de veh culos _ Contrato de Mantenimiento Documentaci n para registro de una gr a CON marcado CE _ Declaraci n de adecuaci n Mod GMA_DA con Nombre y direcci n del propietario de gr a o de su representante legal Datos identificativos de la gr a marca tipo n mero de s
3. erie etc acompa ada de las descripciones planos y fotograf as que se consideraron necesarios _ Declaraci n CE de conformidad _ Impreso de autoliquidaci n de las tasas modelo 700 concepto 118 tasa 2 2 Documentaci n para registro de una gr a SIN marcado CE L Declaraci n de adecuaci n Mod GMA_DA con Nombre y direcci n del propietario de gr a o de su representante legal Datos identificativos de la gr a marca tipo n mero de serie etc acompa ada de las descripciones planos y fotograf as que se consideraron necesarios L Certificado de adecuaci n de la gr a a las prescripciones t cnicas correspondientes del Anexo l suscrito por Organismo de Control y con indicaci n de las soluciones adoptadas para su cumplimiento _ Manual de Instrucciones de la gr a L Impreso de autoliquidaci n de las tasas modelo 700 concepto 118 tasa 2 2 SOLICITA Que se efect e el registro de la Declaraci n de adecuaci n seg n proceda y se asigne el n mero de inscripci n en el registro de aparatos de elevaci n GRUAS MOVILES AUTOPROPULSADAS que corresponda En a de de La finalidad del tratamiento ser asegurar el adecuado control y gesti n de los expedientes en cumplimiento de la normativa en materia de seguridad industrial El ciudadano podr hacer valer en todo momento los derechos de acceso rectificaci n cancelaci n u oposici n de los que sea titular mediante notificaci n a la Consejer a de
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