ventilación manométrica controlada, con relación inspira
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1. 21 que se increment acorde con las gasometr as arteriales y te niendo en cuenta PaO y HbO Se hicieron gasometr as y se midieron los par metros de frecuencia card aca FC presi n venosa central PVC y se aplic el Score cl nico para Q antes del inicio de la ventilaci n y durante sta sin modificacio nes a no ser el FiO y 15 minutos despu s de haber modificado la ventilaci n As tam bi n los par metros correspondientes a la mec nica pulmonar PP presi n media PM Vt PEEP autoPEEP durante el tiem po de ventilaci n de cada modificaci n z da gt Auto Peep l v Se mantuvieron los par metros de ven tilaci n hasta que se cumpliera con uno de los criterios siguientes PP gt 45 cm H O FiO gt 0 5 inadapta ci n del paciente empeoramiento cl nico y o radiol gico y o gasom trico Para pasar entonces a los par metros de VVC con VT de 10 mL kg 1 E 2 3 1 Ti 50 Tp 20 Te 30 PEEP 10 cm H O frecuencia la de la fase anterior y FiO 0 4 y se mantuvo con sta hasta que se cumpliera uno de los criterios ya planteados se sustituy por una VMC con los par metros de Pi 30 cmH O 1E 2 1 Ti 67 Tp 0 Te 33 PEEP 10 cm HLO frecuencia la de la fase anterior y FiO 0 4 An lisis de los datos el an lisis esta d stico se realiz con la utilizaci n del SPSS para Window con la media y la varianza por el test de One Wayanova y el test de Scheffe para co2. aca y sin disminuci n del gas to y fueron estos resultados estad s ticamente significativos en comparaci n con las modalidades volum tricas para una p lt 0 05 TABLA 2 Gasometr a arterial Ventilaci n WC WC VMC Gases VE 1 2 VE 2 1 VE 2 1 Pa 0 269 35 76 7 110 14 PaC0 40 16 36 6 21 09 HbO 92 35 92 2 95 76 Pa0 FiO 100 09 130 5 234 78 Shunt 30 04 27 3 16 95 FO 0 68 0 5 9 31 WC Ventilaci n volum trica controlada VMC Ventilaci n manom trica controlada E Relaci n inspiraci n espiraci n p lt 0 05 Significativo ABLA 3 Hemodinamia p lt Ventilaci n We WC VMC Par metros E 1 2 VE 2 1 2 1 PVC 9 9 17 6 5 4 FC 187 190 109 Bajo gasto 0 17 0 WC Ventilaci n volum trica controlada VMC Ventilaci n volum trica controlada 1 E Relaci n inspiraci n espiraci n p lt 0 05 Significativo PVC Presi n venosa central FC Frecuencia card aca DISCUSI N La magnificencia de la VMC con I 1 E puede llegar a ser en un futuro no predictible tan incierto por el desarrollo tecnol gico como lo es hoy lo que desde hace varias d cadas fue la gran verdad para muchos procesos pulmonares la ventila ci n volum trica VV y en un pasado m s cercano con las t cnicas de I V E y la PEEP Consideramos que la VMC con I 1 E en los momentos actuales es la ideal si se tienen en cuenta los resultados obtenidos en comparaci n con las de otras modalida
3. autoPEEP al igual que con la PEEP pero sin sus efectos negativos autoPEEP PEEP efectiva PEEP indicada que permite un ma FIG 1 Curvas flujo presi n en ventilaci n volum trica controlada TI tiempo inspiratorio TP de pausa inspiratoria yor volumen de recambio en cada ins piraci n con menores PP M TODOS Muestra Se realiz un estudio prospectivo y longitudinal en pacientes ingresados en 2 unidades de cuidados in tensivos pedi tricas Hospital Pedi trico Docente William Soler de Ciudad de La Habana y Hospital Hermanos Cordov de Granma Se estudiaron 42 pacientes con sepsis severa seg n los criterios de Bone modificados para pe diatr a que presentaron un s ndrome de distress respiratorio agudo M todo A los pacientes luego de calcularles el ndice PaO FiO y el cortocircuito intrapulmonar se ventila ron con ventilador Servo 900 C en TI ITP Tiempo espiratorio TI TP Relaci n VE 1 2 Tiempo espiratorio Relaci n IE 1 2 v TI A A Pi a l o 2 LL FIG 2 Curvas flujo presi n en ventilaci n manom trica contro lada N tese en I E 2 1 prolonga ci n de TI y aparici n de auto PEEP y y la modalidad de VVC con un VT de 7 mL kg 1 E 1 2 Ti 25 Tp 10 tiem po espiratorio Te 65 PEEP 8 cm H O frecuencia la mantenida por el pa ciente y un FiO 0
4. Infect Dis J 1990 9 196 200 Bernard GR Artigas A y Comit de Consenso La Conferencia de Consenso Americano Europeo sobre el SDRA Am J Resp Crit Care Med 1994 149 818 24 Servo ventilator 900 C Manual de Instrucciones 1ra edici n en espa ol Suiza Servo Library Publications 1983 1 14 Andersen JB Adult respiratory distress syndrome ARDS En improving ventilatory strategy 4th ed Sui za Servo Library Publications 1992 40 Lamy M Volutrauma is an important factor to consider in ventilatory management today News information from the world of critical care 1993 3 10 13 Sarnaik AP Lieh Lai M S ndrome de distress respiratorio del adulto en ni os Pediatr Clin North Am 1994 41 2 337 63 Gardu o A La insuficiencia respiratoria grave en el ni o Acta Pediatr Mex 1987 8 2 52 62 Ginestal RJ Catecolaminas en el shock s ptico Efectos sobre el transporte y consumo de ox geno shunt perif rico y mortalidad Anales de Cuidados Intensivos 1991 Extraordinario 3 15 Renes E de Pablo R Relaci n DO VO en la sepsis y en el s ndrome de distress respiratorio del adulto Controversias Anales de Cuidados Intensivos 1991 Extraordinario 25 29 Lorente JA Land n L Deuda de ox geno en enfermos con sepsis Anales de Cuidados Intensivos 1991 Extraordinario 17 24 Recibido 8 de febrero de 1996 Aprobado 28 de noviembre de 1997 Dr Enrique Guzm n Rub n Lacret No 204 entre Concejal Veiga y Alcalde O Farrill Santos S
5. Rev Cubana Pediatr 1998 70 1 5 10 ART CULOS ORIGINALES Hospital Pedi trico Docente William Soler Unidad de Terapia Intensiva Polivalente Pedi trica Ciudad de La Habana VENTILACI N MANOM TRICA CONTROLADA CON RELACI N INSPIRA CION ESPIRACION INVERSA UNA OPCION DE TRATAMIENTO EN CATAS TROFES PULMONARES Dr Enrique Guzm n Rub n y Dr Enrique Guzm n Rodr guez RESUMEN Se realiz un estudio prospectivo y longitudinal con el fin de conocer los beneficios de la ventilaci n manom trica controlada con inversi n de la relaci n inspiraci n espiraci n Se estudiaron 42 pacientes con una edad media de 1 1 2 a os que durante un s ndrome de respuesta inflamatoria sist mica desarrollaron distress respiratorio agudo y fueron ventilados volum tricamente y en una segunda fase se les asoci la inversi n de la relaci n inspiraci n espiraci n para finalmente pasarlos a una ven tilaci n manom trica con inversi n de la relaci n inspiraci n espiraci n Los resul tados ptimos de distintos par metros ventilatorios gasom tricos y hemodin micos al compararlos estad sticamente correspondieron al ltimo tipo de ventilaci n em pleada Descriptores DeCS RESPIRACION ARTIFICIAL m todos MANOMETRIA m todos UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA En una ventilaci n volum trica con trolada VVC en pacientes con altas re sistencias y o compliance dism
6. SPIRATORY DISTRESS SYNDROME REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS n Dun Aew 10 Ti 12 13 14 15 16 17 18 Jonson B Ventilaci n por presi n controlada con SERVO En Solamente Servo Siemens Elema AB ed lra edici n en espa ol Suiza 1992 3 4 Andersen JB La ventilaci n por presi n controlada con SERVO y con relaci n I 1 E puede salvar pacientes en estado cr tico En Solamente Servo Siemens Elema AB ed lra edici n en espa ol Suiza 1992 5 6 Improving Ventilatory Strategy 4th ed Suiza Servo Library Publications 1992 42 Noack G Ventilatory Treatment of neonates and infants 1st ed Suiza Servo Library Publications 1993 33 Duncan AW Oh TE Hillman DR PEEP and CPAP Anaest Intens Care 1986 14 236 50 Witte MK Galli SA Chatburn RL Blumer JL Optimal positive end expiratory pressure therapy in infants and children with acute respiratory failure Pediatric Research 1988 24 2 217 21 Soto IC Vales SB Sordo NC Cortes JM Torra LB Castel AN Ventilaci n mec nica con inversi n de la relaci n inspiraci n espiraci n en la insuficiencia respiratoria aguda Medicina Intensiva 1986 10 120 3 Darville T Giroir B Jacobs R The systemic inflammatory syndrome SIRS Immunology and potential Immunotherapy Infection 1993 21 279 90 Jacobs RF Sowell MK Moss M Fiser DH Septic shock in children Bacterial etiologies and temporal relationships Pediatr
7. des de ventilaci n La mejor a en la mec nica pulmonar es a causa de 1 La utilizaci n de flujos decrecientes con largos Ti 2 El aprovechamiento de los alv olos con constante de tiempo mayores 3 Decolapsar alv olos no ventilados En este trabajo no se compar la utili zaci n de la PEEP puesto que se utiliz la autoPEEP y se minimizaron los efectos ne gativos de la PEEP La autoPEEP aument significativamente dado que se utilizaron cortos tiempos espiratorios en pulmones hiperinsuflados La principal complicaci n de la PP volutrauma no cabe en la VMC con I 1 E si tenemos en cuenta que se trata de la mejor forma de administrar los mayores vol menes con la menor de las presiones si lo comparamos con el resto de las moda lidades volum tricas Los magn ficos resultados ga som tricos est n relacionados con un ma yor Vt por aumento de la superficie de in tercambio al aumentar los alv olos funcionantes en la inspiraci n as como en la expiraci n por aumento del VRP como efecto de la autoPEEP lo cual permite mejorar la difusi n aumentando la PaO y la HbO con menores FiO La disminu ci n significativa del CO es expresi n de este mismo fen meno El aumento que se observa en el ndi ce PaO FiO as como la disminuci n del shunt est n relacionados con 1 Lo planteado para el PaO y la HbO con esta t cnica g 2 Los cambios en la relaci n V P que ori g
8. ina la ventilaci n mec nica y que au mentan en la que estamos utilizando disminuyen tanto el cortocircuito capi lar como el de mezclado venoso 3 La utilizaci n de inotr picos y vasodilatadores que act an sobre los factores extrapulmonares que influyen sobre la oxigenaci n h stica as como sobre la relaci n patol gica transporte consumo de ox geno y la deuda de ox geno que existe en los pacientes con SRIS 18 Consideramos que la mejor a hemodin mica significativa est dada por la disminuci n de las presiones intrator cicas por el tipo de flujo inspiratorio decreciente en la t cnica de ventilaci n SUMMARY A prospective longitudinal study for finding out the benefits of controlled manometric ventilation with reversed inspiration expiration ratio was performed 42 patients with average age of one year six months were studied who suffered an acute respiratory distress in a systemic inflammatory syndrome and were finally volumetrically ventilated In a second phase a reversed inspiration expiration ratio was put into practice and finally the patients were applied manometric ventilation with reversed inspiration expiration ratio In a statistical comparison the controlled manometric ventilation obtained the best results in several ventilatory gasometric and hemodynamic parameters Subject headings RESPIRATION ARTIFICIAL methods MANOMETRY methods INTENSIVE CARE UNITS PEDIATRIC RE
9. inuida el administrar vol menes tidales VT fisio l gicos y presiones de distensi n continua PEEP produce altas presiones pico PP con gran peligro de barotrauma y disminu ci n del gasto card aco Q fig 1 La 1 Especialista de Grado en Pediatr a Intensivista Pedi trico PEEP aumenta el nivel basal de presi n y aumenta el volumen residual pulmonar VRP e incrementa el espacio muerto al tera la relaci n ventilaci n perfusi n V P y disminuye el Q Para mejorar la oxigenaci n sin au mentar la FiO y resolver los conflictos de presi n se plante la inversi n de la rela 2 Especialista de Il Grado en Pediatr a Intensivista Pedi trico Profesor Consultante de UTIP Profesor Auxiliar de Pedia tr a del ISCM H Tiempo espiratorio Relaci n l E 1 2 ci n inspiraci n espiraci n I 1 E en VVC pero con afectaci n del Q a m s de inadaptaci n al ventilador Revisando los tipos de flujo de las mo dalidades de ventilaci n surge la hip te sis utilizar la ventilaci n manom trica controlada VMC de flujo decreciente con I I E y prolongar el tiempo inspiratorio Ti sin pausa inspiratoria Pi fig 2 que lograr a 1 Administrar mayores vol menes tidales con menor presi n y utilizar alv olos de mayor constante de tiempo 2 Distender alv olos y aumentar la super ficie de intercambio 3 Utilizar tiempos espiratorios cortos aumentar el VRP
10. mparar las diferencias de 2 medias RESULTADOS En la tabla 1 se muestran las variacio nes de la mec nica pulmonar entre las 2 formas de VVC y la VMC la PP y la pre si n media Pm disminuyeron se increment el Vt y se logr un autoPEEP comparable con la mayor PEEP utilizada y fueron todas estas modificaciones estad sticamente significativas con una p gt 0 05 Se presentaron 9 barotraumas en los ventilados con VVC con I I E y PEEP los cuales mejoraron al ser pasados a VMC con I I E ABLA 1 Mec nica pulmonar Ventilaci n WC We VMC Par metros E 1 2 E 2 1 E 2 1 Presi n pico 56 5 60 7 30 0 Presi n media 29 3 33 5 19 59 Volumen tidal 7 0 10 0 23 64 PEEP 8 10 0 0 AutoPEEP 0 0 2 72 9 90 Barotrauma 0 9 0 V VC Ventilaci n volum trica controlada VMC Ventilaci n manom trica controlada 1 E Relaci n inspiraci n espiraci n p 0 05 Significativo La tabla 2 presenta los resultados gasom tricos en la VMC con I 1 E aumen tan la PaO y la HbO utilizando menor FiO y disminuye la PaCO y el cortocir cuito mejorando la relaci n PO FiO y todo esto fue estad sticamente significati vo al compararlo con las modalidades volum tricas utilizadas para una p 2 0 05 En relaci n con la hemodinamia en la tabla 3 se aprecia que los mejores resulta dos se obtienen con la modalidad manom trica controlada con I 1 E donde se logra la menor PVC con la menor fre cuencia card
11. u rez municipio 10 de Octubre Ciudad de La Habana Cuba 10
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