10 Gonzalez 59-68.qxd - Cimerman Análises Clínicas
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1. madamente a diferencia de las insulinas humana y lispro cuyas preparaciones se surten con pH neutro La neutraliza ci n que se produce despu s de la inyecci n en el tejido sub cut neo origina un microprecipitado desde el que la insulina se libera lentamente Se debe tener cuidado en no confundir lo por el aspecto transparente con la insulina de acci n r pida humana y lispro No se debe mezclar ni diluir con otras insulinas 5 16 La eficacia de esta insulina administrada una vez al d a a la hora de dormir en la diabetes tipo 1 ha sido demostrada en varios ensayos cl nicos sin enmascaramiento en compara ci n con NPH administrada una o dos veces al d a Los pa cientes recib an tambi n bolos preprandiales de una insulina de acci n r pida El control gluc mico determinado por la hemoglobina glucosilada fue similar Se observ una mayor incidencia de dolor en el punto de inyecci n con insulina glargina 6 1 frente a 0 3 Sin embargo esto no supuso interrupci n del tratamiento 8 En dos estudios sobre diabetes tipo 2 en comparaci n con NPH tampoco se encontraron diferencias significativas en la hemoglobina glucosilada En uno de ellos una menor proporci n de pacientes con insulina glargina experiment hipoglucemias sintom ticas durante la noche 9 9 frente a 24 En el otro la incidencia de hipoglucemia fue simi lar pero la hipoglucemia nocturna fue menor en el grupo de glargina 26 5 frente a 35 52. 40 y 50 de insulina regular y 90 80 70 60 y 50 de insuli na NPH respectivamente De la insulina lispro se comer cializan dos mezclas Mix25 y Mix50 que son una suspen si n del 25 o del 50 de insulina lispro r pida y del 75 o 50 de una suspensi n de insulina lispro NPL respectiva mente Las insulinas de acci n r pida aseguran un efecto insul nico m s predecible que el de las de acci n prolongada Cualquiera que sea la formulaci n la insulina se adminis tra por v a parenteral por inyecci n subcut nea y no es re comendable administrarla por v a intramuscular El lugar de la inyecci n influye en la absorci n sta es m s r pida cuando se administra por v a subcut nea en la pared abdo minal que en otras zonas del cuerpo abdomen gt brazo gt nalgas gt muslo nicamente la insulina humana regular y la insulina lispro de acci n r pida pueden administrarse por v a in travenosa porque son soluciones su aspecto es claro e incoloro y no se deben utilizar si es turbio denso o lige ramente coloreado o si son visibles part culas s lidas Las dem s formulaciones son suspensiones de aspecto turbio23 26 62 FMC 2003 10 1 59 68 Otro de los esfuerzos para aumentar la eficacia y la seguri dad de la insulina ha sido mejorar la t cnica de administra ci n de insulina mediante los sistemas tipo plumas Para inyectar la insulina existen diferentes dispositivos Jeringas de pl
3. 7 Figura 8 Inyector jet Inyectores jet984 es un aparato que no tiene aguja y usa la presi n para penetrar el fino chorro de insulina a tra v s de la piel La acci n de la insulina administrada de esta forma es m s temprana y de menor duraci n que por inyec ci n permitiendo hacer las mezclas a voluntad Son de peso y tama o a n considerables de elevado coste y la adminis traci n no es totalmente indolora pudi ndose producir he matomas No existe evidencia a favor en cuanto a precisi n y ausencia de problemas Este sistema no es costeado por la Seguridad Social fig 8 Otros m todos de administraci n de insulina est n en la fase de investigaci n 38 y puede que en un futuro est n co mercialmente disponibles Esto incluye aerosoles de insulina nasal insulina inhalada insulina oral e implantaci n subcu t nea de tabletas etc El avance m s prometedor es la posi bilidad de la insulina inhalable mediante un dispositivo si milar al que utilizan las personas con asma La absorci n es por v a pulmonar y el sistema registra de forma electr nica FMC 2003 10 1 59 68 67 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas las dosis tomadas para controlar el cumplimiento del trata miento Agradecimiento A los laboratorios o empresas siguientes por las figuras que han si do cedidas para el trabajo Novo Nordisk Pharmacia S A Lilly Igarmed y Becton Dickinson S A Bibliograf a
4. fig 29 y contie nen formulaciones de acci n r pida intermedia y bif si ca 223 26_ El dispositivo para administrar la insulina de este cartucho recambiable es la pluma NovoPenC 1 5 que permi te seleccionar dosis de 1 40 unidades en incrementos de una unidad el selector de dosis dosifica insulina de unidad en unidad Estas plumas no est n subsidiadas por la seguridad social y el paciente debe adquirirlas en la oficina de farmacia Ca da pluma utiliza sus propios cartuchos Plumas precargadas desechables y compactas que lle van incorporado el cartucho de 3 ml con un contenido total FMC 2003 10 1 59 68 63 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas 9 tol CAPUCH N 1 Clip de bolsillo UNIDAD PRINCIPAL 2 Alojamiento transparente del cartucho UNIDAD DOSIFICADORA 3 mbolo negro de rosca 4 Anilla morada 5 Ventana indicadora de dosis 6 Escala 7 Anilla estriada de escala 8 Bot n de inyecci n Figura 1 Pluma BD Pen l6 J7 l8 CARTUCHO DE INSULINA 9 Tap n de goma 10 Precinto met lico 11 Banda de color 12 mbolo de goma UNIDAD DE LA AGUJA 13 Protector exterior de aguja 14 Cubierta de papel 15 Capuch n de aguja 16 Aguja Micro Fine para el B D pen 17 Pabell n transparente de rosca NovoPen 1 5 Capuch n V stago del mbolo Mecanismo de retroceso Parte mec nica Ventanilla indicadora de dosis Selector de dosis Pulsado
5. la mayor conveniencia para el paciente al poder administrarla inmediatamente antes de las comidas o incluso a su potencial eficacia administrada minutos despu s de iniciada la comida Se puede emplear en pacientes que sufren hipoglucemias con la insulina humana regular en aquellos con horarios de comi da o ejercicio f sico que hacen dif cil su manejo con otras in sulinas y fundamentalmente en ni os en los que a veces se desconoce el momento en que van a comer y si van a hacerlo Es necesario tanto en la diabetes mellitus tipo 1 como en la 2 suplementar preprandialmente las dosis de lispro con insulina de acci n prolongada para alargar el efecto benefi cioso posprandial inmediato y conseguir un buen control metab lico a largo plazo En cuanto al perfil de seguridad de la insulina lispro eva luado sobre la base de la aparici n de reacciones al rgicas acontecimientos adversos y valores anormales de laborato rio es comparable al de la insulina humana regular Adem s de la insulina lispro de acci n r pida est n dis ponibles en el mercado la insulina lispro NPL acci n inter media y mezclas de insulina lispro r pida y NPL v ase el apartado de formulaciones de insulina La insulina lispro NPL ha demostrado un perfil tiempo actividad similar al de la insulina humana NPH durante un per odo de aproximada mente 15 h con el fin de cubrir de forma mantenida y cons tante las necesidades de insulina basales y
6. 24 33 43 Reviriego Fern ndez J Experiencia espa ola con insulina lispro An Med Intern 1998 15 384 90 Lilly Ficha t cnica de la especialidad farmac utica de insulina lispro de acci n intermedia Humalog NPL Pen 100 U ml pluma 3 ml 1998 Lilly Ficha t cnica de las especialidades farmac uticas de insulina lis pro de acci n r pida e intermedia Humalog Mix 25 50 Pen 100 U ml pluma 3 ml 1998 Corrales Hern ndez JJ Nuevas mezclas de insulina lispro Aspectos cl nicos Endocrinol Nutr 2001 48 58 64 Comit de especialidades farmac uticas The European Agency for the Evaluation of Medical Products Resumen de las caracter sticas del pro ducto insulina aspart NovoRapid9 Novo Nordisk A S Dinamarca 1999 e insulina glargina Lantus Aventis Pharma Deustschland GmbH 2000 Disponible en http www emea eu int Comit de especialidades farmac uticas The European Agency for the Evaluation of Medical Products Informe europeo p blico de evalua ci n de NovoRapid 1999 Disponible en http www emea eu int Comit d avaluaci de nous medicaments Institut Catal de la Salut Farm cia Medicaments avaluats Informe de Insulina aspart 2001 Dis ponible en http www emea eu int Gillies PS Figgitt DP Lamb HM Insulin glargine Drugs 2000 59 253 60 Heinemann L Linkeescchova R Rave K Hompesch B Sedlak M Hai se T Time action profile of the long acting insulin analog insulin glar gin
7. de los sistemas disponibles para la inyecci n de insulina en Espa a Atenci n Primaria 1995 16 391 6 Informe de la Agencia de Evaluaci n de Tecnolog as e Investigaci n Sanitarias de Catalu a El tratamiento de infusi n subcut nea continua de insulina con bomba port til en enfermos con diabetes tipo 1 Barcelo na 2000 Disponible en http www cica es aliens samfyc insulina htm Qu es la bomba de insulina Disponible en http www tising es JHKIM_Trade pump html y http www clinidiabet com es infodiabe tes 03_bombas index htm Animas R 1000 la bomba de insulina MiniMed Inc Por qu la terapia con bomba de insulina podr a ser el tratamiento ideal para usted Los Angeles California 1997 Distribui dor en Espa a Igarmed Diabetolog a amp Biotecnolog a Disponible en http www minimed com Medi Jector VISION Jet Injection System Distribuidor en Espa a Igarmed Diabetolog a amp Biotecnolog a Inyector de insulina sin agujas Medi Jector VISIONC Disponible en http www mediject com Novo Nordisk Pharmacia S A La insulina inhalada puede ser una reali dad en poco tiempo Disponible en http www novordisk com
8. seados y se pueden programar bolos de inyecci n prepran diales de acuerdo con la cantidad de alimento que se va a in gerir La capacidad de hacer ajustes a corto plazo en la salida basal de la insulina es una de las ventajas m s importantes porque permite tener diversos horarios de actividades cada d a y adem s posibilita una mayor flexibilidad en cuanto a las comidas y sus horarios Este potencialmente mayor grado de bienestar en el estilo de vida tiene como contrapartida un mayor riesgo de complicaciones algunas comunes a cual quier r gimen de terapia intensiva mayor riesgo de hipoglu cemia grave aunque al existir la posibilidad de ajustar el su ministro de dosis se puede minimizar el riesgo de hipogluce mia especialmente til en la prevenci n de hipoglucemia nocturna Otras complicaciones son espec ficas al tratamien to con bombas infecci n cut nea en el sitio de inserci n y si la bomba falla o se acaba la insulina se puede desarrollar r pidamente cetoacidosis Requiere del enfermo un alto grado de motivaci n y un perfecto entrenamiento en t cnicas de au tocontrol gluc mico as como la supervisi n de personal que entienda esta t cnica En t rminos econ micos las bombas suponen un coste superior que el de un r gimen intensivo con inyecciones m ltiples El paciente paga la bomba de larga duraci n y mensualmente renueva el material fungible que es costeado por determinados servicios de salud fig
9. stico convencionales graduadas con la escala de unidades correspondiente con aguja incorporada de un solo uso y que se utilizan en los viales de insulina de 100 U ml de 10 ml tablas 2 y 3 Estos viales se comerciali zan para todas las formulaciones de insulina humana de ac ci n r pida intermedia bif sica lenta y ultralenta las dos ltimas s lo est n disponibles en viales 226 y tambi n para la formulaci n de insulina lispro de acci n r pida Actualmente todas las formas farmac uticas para la ad ministraci n parenteral de insulina contienen 100 U ml Con anterioridad al 28 de febrero de 2001 los viales de in sulina en Espa a conten an 40 U ml y con el fin de armo nizar la concentraci n con la mayor a de los pa ses europe os y evitar al paciente diab tico tener conflictos con la dosi ficaci n cuando viaja a otros pa ses el Ministerio de Sanidad y Consumo acord el cambio de los viales de 40 a 100 U ml Este cambio no modificaba la dosis prescrita la frecuencia de la administraci n ni el tipo y la marca de insulina S se modificaba el volumen a inyectar que es me nor por lo que supuso una mayor duraci n de cada envase dos veces y media m s que con el vial de 40 U ml Para in yectar la insulina de los viales de 100 U ml hay que utilizar jeringas graduadas para 100 unidades por lo que tambi n desaparecieron las jeringas graduadas en 40 unidades para evitar el riesgo de hipoglucemia si se utilizab
10. velocidad de disociaci n en mol culas monom ricas es lenta en el lugar subcut neo de inyecci n por lo cual su absorci n Aceptado para publicaci n el 12 de junio de 2002 es tambi n lenta As pues el tratamiento preprandial con in sulina humana de acci n r pida regular produce un aumen to de insulina inferior al ptimo Como resultado de ello la glucemia aumenta excesivamente tras 1 o 2 h de la ingesti n de alimentos No obstante 4 o 5 h despu s de la inyecci n subcut nea de insulina la absorci n continua en el lugar de inyecci n origina una hiperinsulinemia inadecuada que au menta el riesgo de hipoglucemia porque en ese momento la absorci n de los alimentos es pr cticamente total Las con sideraciones mencionadas constituyen el fundamento para investigar los posibles efectos beneficiosos de un an logo de la insulina humana la insulina lispro sta es de origen FMC 2003 10 1 59 68 59 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas ADN recombinante y presenta una inversi n de dos amino cidos en la posici n 28 y 29 de la cadena B lisina y prolina que le confiere unas caracter sticas farmacocin ticas y far macodin micas diferentes de la insulina humana regular y consigue un mejor control gluc mico 1 o 2 h despu s de las comidas y un menor riesgo de hipoglucemias La esperanza de conseguir un mejor control gluc mico mediante la utilizaci n de la insulina lispro se basa en la po sibili
11. A 10 11 12 14 15 16 17 18 19 68 Davis Stephen N Granner Daryl K Insulina f rmacos hipogluce miantes orales y propiedades farmacol gicas del p ncreas endocrino En Goodman amp Gilman editores Las bases farmacol gicas de la te rap utica 9 ed M xico McGraw Hill Interamericana 1996 p 1581 8 Bolli GB Di Marchi RD Park GD Pramming S Koivisto VA An lo gos de la insulina y su utilidad en el tratamiento de la diabetes mellitus Diabetolog a 1999 42 1151 67 Reviriego Fern ndez J Desarrollo de la insulina lispro y sus nuevas mezclas Aspectos b sicos Endocrinol y Nutr 2001 48 14 21 Lilly Ficha t cnica de las especialidades farmac uticas de insulina lis pro de acci n r pida Humalog 100 U ml vial 10 ml Humalog 100 U ml cartucho 1 5 ml Humalog Humaject9 100 U ml pluma 3 ml Hu malog Pen 100 U ml pluma 3 ml 1998 Pini s JA Efecto de la insulina lispro sobre el control gluc mico pos prandial en la diabetes mellitus tipos 1 y 2 Endocrinol Nut 2001 48 22 8 Ross SA Zinman B Campos RV Strack T Canadian Lispro Study Group A comparative study of insulin lispro and human regular insulin in patients with type 2 diabetes mellitus and secondary failure of oral hypoglycemic agents Clin Invest Med 2001 24 292 8 Alfaro J Simal A Botella F Tratamiento de la diabetes mellitus Infor maci n Terap utica del Sistema Nacional de Salud 2000
12. El dolor en el punto de in yecci n fue m s com n con insulina glargina que con NPH 9 20 Esta insulina se puede considerar una alternativa a las in sulinas de acci n intermedia o lenta La insulina tanto la humana como la lispro se encuentra co mercializada en diferentes formulaciones que determinan el comienzo de acci n el tiempo en alcanzar el efecto m xi mo y la duraci n de efectos sobre las concentraciones de glucosa en sangre De acuerdo con estas caracter sticas far macocin ticas las diferentes formulaciones se clasifican ta bla 1 como acci n r pida intermedia lenta ultralenta y mezcla de acci n r pida e intermedia La formulaci n de acci n r pida est disponible para la insulina humana insulina cinc cristalina regular que se lla ma tambi n soluble y para la insulina lispro La r pida absorci n se debe a que son una soluci n acuosa y se estabi lizan con iones de cinc y conservantes fen licos para garan tizar un per odo de validez de 2 a os a 4 C La acci n de la insulina se puede prolongar al formular la como una suspensi n conjug ndola con una prote na la protamina o modificando el tama o de part cula La prime ra posibilidad da lugar a formulaciones de insulina de acci n intermedia que para la insulina humana se denomina NPH FMC 2003 10 1 59 68 61 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas Tipo de formulaci n Acci n Inicio de acci n Efecto m x
13. a con los via les de 100 U ml Plumas con cartucho recambiable se conserva la es tructura de la pluma y se utilizan cartuchos de recambio de 1 5 ml con un contenido total de insulina de 150 unidades de insulina tablas 2 y 3 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas Laboratorio V a 100 Ul ml Cartucho recambiable Pluma precargada 100 Ul ml tipo de insulina 100 Ul ml con cartucho de 3 ml Cartucho 1 5 ml Pluma escala Pluma escala Pluma escala y de 1 en 1 unidad de 2 en 2 unidades de 1 en 1 unidad Lilly Insulina humana Humulina Insulina lispro Humalog Humalog Bd Pen Humaplus Humulina Pen Humalog Humaject Humalog Pen Novo Nordisk Pharma S A Insulina humana Actrapid Penfill NovoPen NovoLet InnoLet Insulatard Mixtard Monotard Ultratard Tipo de insulina y Viales Cartucho recambiable Pluma precargada con cartucho de 3 ml su acci n 10 ml c l PVP 1 5 ml c 5 PVP Escala 2 en 2 PVP Escala 1 en 1 PVP Insulina humana R pida Humulin Regular 16 85 Actrapid Penfill 12 25 HumaPlus Regular 35 17 Actrapid 15 59 Actrapid NovoLet 27 22 Intermedia Humulina NPH 16 85 Insulatard NPH 12 25 HumaPlus NPH 35 17 Humulina NPH Pen 49 69 Insulatard NPH 15 59 Insulatard NPH 28 40 Insulatard9 NPH 40 51 NovoLet InnoLet Bif sica Humulina 10 90 16 51 Mixtard 10 Penfill9 12 25 Mixtard 10 NovoLet 28 40 Humulina 20 80 16 51 Mixtar
14. ante recomienda cambiar la aguja despu s de cada inyecci n Entre los posibles inconvenientes que se pueden plan tear No existen plumas que puedan dispensar insulinas de acci n lenta o ultralenta Esto no supone un inconveniente insuperable dado que estos pacientes pueden ser controla dos correctamente con insulinas de acci n intermedia dis ponibles en formato de pluma En algunos pacientes j venes con diabetes muy inesta ble es preciso recurrir a mezclas manuales y en estos casos puede resultar m s operativa la utilizaci n de la jeringa con vencional En resumen se puede concluir que la utilizaci n de las plumas repercute de forma beneficiosa no s lo en el aspecto econ mico sino tambi n en el control metab lico del pa ciente y sobre todo en su calidad de vida Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas Figura 7 Bomba de insulina Bombas externas de infusi n continua subcut nea de insu lina38 40 Corresponden a lo que se llama r gimen intensivo de tratamiento insul nico y representan una alternativa al tratamiento con inyecciones m ltiples La bomba no es auto m tica suministra la insulina 24 h al d a seg n un plan pro gramado y adaptado a las necesidades de cada usuario Utili za s lo insulina de acci n r pida mediante un ritmo continuo de dosis basal que mantiene el valor de glucosa en la san gre entre comidas y durante la noche dentro de los l mites de
15. contribuye junto con la administraci n de bolos de insulina de acci n r pida a un buen control gluc mico En las mezclas de insulina lis pro r pida y NPL el componente de acci n r pida cubre los requerimientos de insulina correspondientes a las ingestio nes asociadas con el momento de la inyecci n mientras que el componente de acci n intermedia cubre los requerimien tos basales de insulina durante el d a y durante el per odo nocturno Las mezclas al mantener la rapidez en la absor ci n y en el comienzo de acci n de la insulina lispro r pida permiten aplicar las inyecciones antes de las comidas En una recopilaci n de ensayos cl nicos se ha comprobado que estas mezclas producen mejores controles gluc micos pos prandiales que las mezclas correspondientes de insulina hu mana regular y NPH de la misma manera que la insulina lispro de acci n r pida produc a glucemias posprandiales in feriores a las obtenidas con insulina humana regular Res pecto al riesgo de hipoglucemia algunos estudios detectan tasas significativamente reducidas de hipoglucemias en pa cientes tratados con estas mezclas respecto a mezclas equi valentes de insulina humana y en otros no se observan cam bios En el mbito comercial estas formulaciones de acci n r pida intermedia y mezcla de r pida e intermedia de insulina Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas lispro se presentan en diferentes sistemas de administraci n
16. d 20 Penfill 12 25 Mixtard 20 NovoLet 28 40 Humulina 30 70 16 51 Mixtard 30 Penfill 12 25 HumaPlus 20 80 35 17 Humulina 20 80 Pen 49 69 Mixtard 30 70 15 59 Mixtard 40 Penfill9 12 25 Mixtard 30 NocoLet 28 40 Mixtard 30 InnoLet 40 51 Humulina 40 60 16 51 Mixtard 50 Penfill9 12 25 HumaPlus 30 70 35 17 Humulina 30 70 Pen 49 69 Humulina 50 50 16 51 Mixtard 40 NovoLet 28 40 Mixtard 50 NovoLet 28 40 Lenta Humulina Lenta 16 51 Monotard 15 59 Ultralenta Humulina Ultralenta 16 51 Ultratard 15 59 An logo de insulina humana R pida Humalog 23 24 Humalog 19 72 Humalog Humaject9 42 71 Humalog Pen 51 14 Intermedia Humalog NPL Pen 53 13 R pida e Humalog Mix 25 Pen 53 13 intermedia Humalog Mix 50 Pen 53 13 Pluma precargada de insulina humana de laboratorio Novo Nordisk Pharma S A caja de 5 y la del laboratorio Lilly caja de 6 Pluma precargada de insulina liposoluble de laboratorio Lilly caja de 5 La insulina lispro nicamente dispone de cartucho recam biable de 1 5 ml para la formulaci n de acci n r pida Hu malog Se debe utilizar con una pluma con marcado CE es compatible con la pluma BD Pen fig 1 y la pluma No voPen 1 5 fig 2 Ambas dosifican la insulina de unidad en unidad con un m ximo de 30 unidades de insulina por dosis y de 40 U respectivamente Los cartuchos recambiables de insulina humana se comer cializan con el nombre de Penfill 1 5 ml
17. da la utilizaci n de la jeringa convencional Facilitan el proceso de aprendi zaje tanto desde la perspectiva del paciente como de los educadores Suponen un ahorro desde el punto de vista econ mi co La t cnica de inyecci n la habilidad del paciente el dispositivo utilizado y otros factores hacen que se produz ca un desperdicio Algunos estudios de coste efectividad han tratado de cuantificar este desperdicio y concluyen que ante la hip tesis de una eficacia similar las plumas con cartucho recambiable y las plumas precargadas son m s eficientes durante el uso real que las jeringas y viales cl sicos de insulina En el ahorro tambi n influye un ma 66 FMC 2003 10 1 59 68 Pulsador Escala de dosis i Selector de dosis b E Compartimento para gn I agujas Capuch n H n Diksco protector Protector exterior de Ta aguja Protector interior de la aguja J Aguja Dep sito de insulina Pesta a de apoyo Membrana de goma __ Figura 6 Pluma precargada InnoLet yor n mero de usos de la misma aguja porque estas plu mas no requieren una punci n reiterada del envase como se hace tras la utilizaci n de la jeringa convencional du rante la carga por lo que preservan la integridad y dura ci n del bisel de la aguja La reutilizaci n de agujas dese chables es una pr ctica tan conocida como la escasa fre cuencia de infecciones en el lugar de la inyecci n aunque el fabric
18. dad de alcanzar concentraciones de glucemia m s bajas tras las comidas debido al hecho de su absorci n m s r pida En concentraciones suprafisiol gicas como las que corres ponden a las formulaciones farmac uticas se encuentra co mo la insulina regular en forma de hex mero Sin embargo tras su administraci n subcut nea no requiere el proceso de disociaci n ya que pasa r pidamente a forma monom rica lo que permite administrarla poco antes de las comidas des de 0 a 15 min de una comida y comienza a ejercer su efec to al mismo tiempo que los alimentos se absorben y por tan to cubre de forma m s fisiol gica las necesidades insul ni cas La insulina humana regular debe sufrir un proceso de disociaci n y no inicia su actuaci n hasta transcurridos 30 min desde la inyecci n por lo que es preciso inyectarla alre dedor de 30 45 min antes de las comidas La insulina lispro se absorbe con rapidez y en consecuen cia existe un incremento m s r pido de la cifras plasm ticas de insulina y una reacci n de hipoglucemia m s temprana que con insulina humana regular Adem s origina menores concentraciones de insulina en las horas posprandiales tar d as evita la hiperinsulinemia tard a con la consiguiente elevaci n de la glucemia ya que el efecto desaparece apro ximadamente 4 h despu s de su inyecci n Se ha observado que si se aumenta la dosis de insulina humana regular para equiparar el control posprandial y
19. de dosis T C digo de color Escala del pulsador Pulsador Figura 3 Pluma precargada NovoLet9 Humalog Humaject y Humalog Pen son plumas de sechables precargadas con un cartucho de 3 ml que contie nen insulina lispro La dosificaci n de insulina es distinta En Humalog Humaject en formulaci n de acci n r pida la pluma dosifica insulina de 2 en 2 unidades hasta un m ximo de 96 U en una inyecci n y en Huma log Pen en formulaciones de acci n r pida intermedia y bif sica 210 se dosifica de una en una unidad y hasta 60 U por dosis Aur gt a ABLA Guto Ventana Bot n verificaci n dosificador dos Figura 4 Pluma precargada Humaplus Las agujas compatibles para las plumas con cartucho re cambiable y las plumas precargadas son NovoFine de Novo Nordisk Pharma S A 3 31 y BD Micro Fine M de Becton Dickinson El paciente puede disponer de alguna de ellas en los centros de atenci n primaria de cada servicio de salud Las ventajas de la utilizaci n de estos nuevos sistemas de administraci n en relaci n con la jeringa convencional para el vial entre otras son Disminuyen los errores en la dosificaci n de insulina sobre todo en pacientes de edad avanzada La utilizaci n de jeringas convencionales en este tipo de pacientes deber a restringirse a casos muy concretos siendo preferible en ge neral el empleo de plumas precargadas u otros sistemas n
20. e HOE9O01 in comparison with those of NPH insulin and placebo Diabetes Care 2000 23 644 9 Ratner RE Hirsch IB Neifing JL Garg SK Mecca TE Wilson CA Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy for type 1 diabetes Diabetes Care 2000 23 639 43 Raskin P Klaff L Bergenstal R Halle J P Donley D Mecca TE A 16 week comparison of the novel insulin analog insulin glargine and NPH human insulin used with insulin lispro in patients with type 1 diabetes Diabetes Care 2000 23 1666 71 Yki J Dressler A Ziemen M Less nocturnal hypoglycemia and better post dinner glucose control with bedtime insulin glargine compared with bedtime NPH insulin during insulin combination therapy in type 2 diabetes HOE 901 3002 Study Group Diabetes Care 2000 23 1130 6 FMC 2003 10 1 59 68 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Rosenstock J Schwartz S Clark C Park G Donley D Edwards M Ba sal insulin therapy in type 2 diabetes 28 week comparison of insulin glargine and NPH insulin Diabetes Care 2001 24 631 6 Preparaciones de insulina editorial Informaci n Terap utica del Sis tema Nacional de Salud 1996 20 134 6 Lilly Ficha t cnica de las especialidades farmac uticas con insulina humana de acci n r pida Humulina Regular9 100 U ml vial 10 ml HumaPlus Regular 100 U ml pluma 3 ml 1998 No
21. el control a largo plazo obtenido con insulina lispro se incrementa la incidencia de hipoglucemias As pues se observa que cuando se consi gue el mismo control con ambos tipos de insulina la inci dencia de hipoglucemia es mayor con insulina humana regu lar mientras que si la incidencia de hipoglucemias es simi lar el control que se obtiene con insulina lispro es mejor El estudio de Ross et alf en diab ticos tipo 2 compara los efectos de la insulina lispro y la insulina humana regular ad ministradas dos veces diariamente junto con insulina huma na NPH y obtienen el mismo control gluc mico valores de hemoglobina glucosilada con ambos tipos de insulina pero la elevaci n de las glucemias posprandiales a las 2 h del de sayuno y la cena son significativamente m s bajas para la insulina lispro que para la insulina humana regular hecho que tambi n se ha comprobado en otros estudios tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2 Tambi n Ross et al concluyen que la incidencia de hipoglucemias para ambas insulinas es similar durante el d a sin embargo la incidencia nocturna es menor para la insulina lispro En diab ticos tipo 1 otro estu dio demuestra que la incidencia de hipoglucemias fue un 60 FMC 2003 10 1 59 68 12 m s baja con insulina lispro observ ndose la m xima diferencia relativa por la noche A estos resultados es importante a adir la mayor predeci bilidad de sus efectos sobre las concentraciones de glucosa y
22. erap utica en APS Las nuevas insulinas M Y Gonz lez Gero y A Mu iz Gavil n Licenciadas en Farmacia Especialistas en Farmacia Hospitalaria Farmac uticos de Atenci n Primaria Gerencia Atenci n Primaria Cuenca Puntos clave Hay dos tipos de insulina comercializados en Espa a insulina humana e insulina lispro an logo de insulina humana Las ventajas farmacocin ticas y farmacodin micas de la insulina lispro permiten aplicar las inyecciones antes de las comidas por ser de r pida absorci n e inicio de acci n y conseguir un mejor control gluc mico posprandial y menor riesgo de hipoglucemias La insulina glargina an logo de insulina humana de acci n prolongada es una alternativa a la insulina humana de acci n intermedia o lenta Todas las formas farmac uticas para la administraci n parenteral de insulina contienen 100 U ml y se presentan en formulaciones con distintas caracter sticas farmacocin ticas y sistemas de administraci n Las plumas con cartucho recambiable conservan la estructura de la pluma y recambian el cartucho de insulina que contiene 150 unidades Las plumas precargadas llevan incorporado el cartucho de insulina con un contenido de 300 unidades y se desechan cuando ste se acaba La plumas con cartucho recambiable dosifican la insulina de 1 en 1 unidad para la insulina humana en formulaciones de acci n r pida intermedia y bif sica con el nombre de Penfill y para la insulina
23. imo Duraci n del efecto h Insulina humana Regular o soluble R pida 30 min 1 3 h 6 8 NPH o is fana Intermedia 90 min 4 12h 14 24 Bif sicas soluble e is fana R pida e intermedia 30 min 2 8h 14 24 Cinc 30 amorfas 70 cristalinas Lenta 150 min 7 15h 24 Cinc cristalinas Ultralenta 4h 8 24 h 28 An logo de insulina humana Lispro R pida 15 min 30 70 min 2 5 Lispro NPL Intermedia 30 60 min 6h 15 Lispro y Lispro NPL R pida e intermedia 15 min 30 70 min 15 insulina protamina neutra Hagedorn o suspensi n de insuli na is fana y para la insulina lispro se llama NPL suspen si n de insulina lispro protamina neutra con un perfil de ac tividad muy similar al de la NPH durante un per odo de aproximadamente 15 h La segunda posibilidad modificar el tama o de part cula consigue retardar a n m s la acci n y s lo est disponible para la insulina humana suspensi n de insulina cinc Si sta est formada por una mezcla de part culas en la proporci n de 30 amorfa y 70 cristalina for ma la insulina de acci n lenta y si est formada por part culas cristalinas solamente constituye la insulina humana de acci n ultralenta Las preparaciones de acci n r pida pueden mezclarse con las de acci n intermedia con lo que se origina una combinaci n en las propiedades de los dos tipos de insuli na Esta mezcla para la insulina humana se denomina bif sica son suspensiones en la proporci n de 10 20 30
24. las glucemias pos prandiales administrada inmediatamente antes de las comi das es similar o ligeramente mejor que la de la insulina hu mana administrada 30 min antes En cuanto a los efectos adversos los ensayos cl nicos disponibles coinciden en no revelar diferencias significativas entre ambas Episodios de hipoglucemia leve y grave se repitieron con una incidencia similar 3 En un ensayo sobre diabetes tipo 1 no hubo dife rencias en los episodios hipogluc micos leves no obstante se registraron menos episodios de hipoglucemia grave con insulina aspart En otro ensayo tambi n sobre diabetes tipo 1 el n mero de pacientes que experiment una hipogluce mia grave nocturna fue inferior en el grupo de insulina as part que en el de insulina humana regular 4 frente a 8 pero la incidencia de hipoglucemia grave diurna fue similar en ambos grupos La insulina glargina es un an logo de la insulina humana de acci n prolongada y se debe administrar una vez al d a por la noche Difiere estructuralmente de la insulina humana porque se ha sustituido la asparragina de la posici n 21 de la cadena A por glicina y adem s se han a adido dos argini nas en el grupo C terminal de la cadena B El inicio de ac ci n se produce a las 1 11 h de media obteni ndose una concentraci n relativamente constante durante las 24 h sin picos prominentes en comparaci n con la insulina humana NPH Se comercializa en una soluci n cida pH 4 aproxi
25. lispro en formulaci n de acci n r pida Humalog Las plumas precargadas de insulina humana NovoLet9 y Humaplus dosifican la insulina de 2 en 2 unidades Esta misma escala la utiliza la pluma precargada de insulina lispro Humalog Humaject InnoLet y Humulina Pen plumas precargadas de insulina humana dosifican la insulina de 1 en 1 unidad al igual que Humalog Pen pluma precargada de insulina lispro Estas plumas con cartucho recambiable y plumas precargadas en comparaci n con la jeringa convencional para el vial disminuyen los errores en la dosificaci n de insulina consiguen mayor precisi n en el momento de determinar la dosis y suponen un ahorro econ mico Las bombas externas de infusi n continua subcut nea de insulina representan una alternativa al tratamiento con inyecciones m ltiples del r gimen intensivo insul nico y aunque posibilitan una mayor flexibilidad al paciente en su estilo de vida le requieren un alto grado de motivaci n eE a Insulina lispro e Insulina glargina Insulina aspart e Plumas con cartucho recambiable de insulina e Plumas precargadas de in sulina Bombas de insulina La insulina en soluci n puede existir como mon mero d mero o hex mero La insulina es hexam rica en las prepara ciones que se utilizan en terap utica Cuando se absorbe se disocia en mon meros y lo m s probable es que el mon mero sea la forma biol gicamente activa de la insulina La
26. lizada solamente si es transparente Se consigue una mayor precisi n en el momento de de terminar la dosis habida cuenta de que se puede verificar la exactitud de la misma no s lo visualmente aparece un n mero con la cantidad de unidades que se inyectan sino tam bi n mediante un control auditivo clic La precisi n en FMC 2003 10 1 59 68 65 Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas Bot n de inyecci n A M Bot n de dosificaci n Muesca A Ventana de dosificaci n Etiqueta Capuch n de la pluma 0 o O Cartucho de insulina 220 210 Soporte transparente 150 del cartucho de dz insulina 1o 90 Sello de goma Leng eta f de papel M Aguja de pluma H Protector Capucha externa de la aguja de la aguja Figura 5 Pluma precargada Humulina Pen9 la dosificaci n es absolutamente crucial para obtener resul tados adecuados porque el margen entre la dosis que con sigue el efecto deseado un buen control y aquella que da lugar a efectos indeseables hipoglucemia resulta extraordi nariamente peque o Facilitan la t cnica de inyecci n de insulina sobre todo en determinadas personas de edad m xime si son portadoras de alg n tipo de discapacidad f sica disminuci n de vi si n36 artrosis en manos etc que les impi
27. ml 1998 Mix tard 30 InnoLet 100 U ml pluma 3 ml 2000 Petrina E Agreda B Berraondo R Barber a JJ Nuevos sistemas de ad ministraci n de insulina Bolet n de informaci n farmacoterap utica de Navarra Servicio Navarro de Salud Osasunbidea 1997 5 5 12 Ministerio de Sanidad y Consumo Tr ptico Cambio de viales de insu lina de 40 U ml a 100 U ml 28 de febrero 2001 Becton Dickinson S A Plumas reutilizables para insulina BD Pen Agujas BD Micro Fine TM Disponible en http www bd com Novo Nordisk Pharmacia S A Manual de Instrucciones pluma Novo Pen 1 5 cartucho de insulina recambiable Penfill y aguja NovoFine Novo Nordisk Pharmacia S A Consejos sobre las inyecciones de insu lina pluma precargada desechable NovoLet y aguja NovoFine Lilly Gu a pr ctica de las insulinas Lilly plumas precargadas de Hu maPlus y Humalog Humaject Lilly Instrucciones de uso plumas precargadas desechables de Humu lina Pen y Humalog Pen Novo Nordisk Pharmacia S A Gu a de uso InnoLet Disponible en http www novordisk com Guijo Linares J Evaluaci n y verificaci n de errores en la dosificaci n de insulina Educaci n Diabetol gica Profesional 1996 6 33 5 y 1997 7 22 6 Bot n Luque MC Ferr ndez Gonz lez P Autoinyecci n de insulina en pacientes ciegos Educaci n Diabetol gica Profesional 1994 4 34 5 Costa B Estop A Borr s J Sabat A Diabetes y farmacoeconom a Eficiencia
28. nsulina humana que dosifican la insulina de una en una uni dad son Humulina Pen fig 5 en formulaciones de acci n intermedia y bif sica 326 y hasta 60 U por dosis y desde septiembre de 2001 est disponi ble una nueva presentaci n comercial InnoLet para formulaciones de acci n intermedia y bif sica 26 Aparece co mo una innovaci n por mejorar la cali dad de vida del paciente as de senci llo una dosis en dos pasos marcar e in yectar Dosifica insulina de una en una unidad hasta un m ximo de 50 unidades y permite rectificar la dosis de unidad en unidad hacia delante o hacia atr s sin ir al 0 La pesta a de apoyo se apoya sobre la piel y de esta manera la aguja no pe netra m s de lo debido para que la in yecci n siempre sea a la misma distan cia fig 6 El precio de las diferentes formula ciones de insulina humana es muy simi lar pero var a la presentaci n comer cial en cajas de 5 unidades para Novo Let e InnoLet y de 6 unidades para Humaplus y Humulina Pen Gonz lez Gero MY et al Las nuevas insulinas NovoLet Aguja NovoFine F Protector externo de la aguja Disco protector Capuch n D Protector o a Escala del interno N capuch n de la aguja mu a Aguja Membrana de goma m Indicador de insulina restante moe mos Dep sito de insulina m06 moZ most m081 moZ mObz 4 Indicador
29. o dependientes de la habilidad del paciente sino de la preci si n del aparato que ha demostrado no dar lugar a errores de dosificaci n Con frecuencia los diab ticos omiten agitar previamente el vial este aspecto no puede dar lugar a erro res de volumen pero puede influir enormemente en la canti dad de insulina que el paciente se inyecte realmente Es muy importante la correcta educaci n de los pacientes dia b ticos en la t cnica de inyecci n y verificar que el paciente lleva a cabo lo requerido en la ficha t cnica de la formula ci n Los viales que contengan suspensiones de insulina formulaciones de acci n intermedia mezclas lenta y ultra lenta deben moverse con las palmas de las manos antes de su utilizaci n para resuspender la insulina y los cartuchos y las plumas precargadas que contengan formulaciones inter medias y mezclas se deben mover entre las palmas de las manos 10 veces y despu s girar suavemente la pluma hacia arriba y hacia abajo al menos 10 veces hasta que el l quido aparezca uniformemente lechoso no agitar fuertemente ya que puede producir espuma que interferir a en la correcta medida de la dosis Los viales y cartuchos deben ser exami nados frecuentemente y no deben ser utilizados si hay acu mulaciones de material o part culas s lidas blancas adhe ridas en el fondo o en las paredes d ndole una apariencia similar a la escarcha La insulina r pida no requiere resus pensi n y debe ser uti
30. r Escala insulina M restante Ventanilla insulina restante Soporte para el cartucho Penfill Protector externo Aguja NovoFine de la aguja Protector interno de la aguja Aguja TC Disco protector Penfill Membrana de goma C psula met lica Banda coloreada Bolita de vidrio O s lo para suspensiones mbolo de goma Figura 2 Pluma NovoPen y cartucho de insulina Penfill 64 FMC 2003 10 1 59 68 de 300 unidades de insulina por tanto no precisan de cartuchos de recarga ta blas 2 y 3 Tanto para la insulina humana como para la insulina lispro se comercializan dos tipos de plumas precargadas dese chables seg n dosifiquen la insulina de una en una unidad o de 2 en 2 Estas plumas precargadas que dosifican la in sulina en incrementos de una unidad se han comercializado posteriormente y a mayor coste que las de escala de 2 en 2 unidades y han introducido algunas me joras en el manejo por parte del pacien te NovoLet fig 3 y Humaplus fig 4 son plumas de insulina huma na que dosifican la insulina de 2 en 2 unidades La insulina est contenida en un cartucho de vidrio insertado en la pluma en formulaciones de acci n r pi da intermedia y bif sica 326 La ad ministraci n m xima que se puede ha cer con el dispositivo NovoLet en una sola dosis es de 78 U y con Humaplus es de 96 U Las plumas de i
31. vial cartucho recambiable y pluma precargada y su coste siempre es superior al de la insulina humana en esos tipos de formulaci n y sistemas de administraci n Otros an logos de insulina humana de origen ADN re combinante tambi n indicados en la diabetes tipo 1 y tipo 2 son la insulina aspart y la insulina glargina Han sido apro bados por la European Agency for the Evaluation of Medi cal Products EMEA en el a o 1999 y 2000 respectiva mente y por el momento no est n comercializadas en Es pa a La insulina aspart an logo a la insulina humana de ac ci n r pida se diferencia de la insulina humana en que el amino cido prolina en la posici n 28 de la cadena B es sus tituido por cido asp rtico El grado de autoasociaci n dis minuye de manera parecida a lo que ocurre con la insulina lispro Poco despu s de la inyecci n se produce una r pida disociaci n del an logo en mon meros y d meros Produce un inicio de acci n m s r pido que la insulina humana regu lar a los 10 20 min de la inyecci n El efecto m ximo se presenta entre 1 y 3 h con una duraci n de 3 5 h Estudios cl nicos en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 o 2 pro porcionan un control metab lico mediciones de hemoglobi na glucosilada comparable al de la insulina humana regular cuando se utiliza como un componente de las ingestas ali mentarias dentro de un r gimen de administraci n basal en bolo 3 pero su eficacia en el control de
32. vo Nordisk Phar ma S A Actrapid 100 U ml vial 10 ml Actrapid Penfill 100 U ml cartucho 1 5 ml Actrapid Novolet 100 U ml pluma 3 ml 1998 Lilly Ficha t cnica de las especialidades farmac uticas de insulina hu mana de acci n intermedia Humulina NPH 100 U ml vial 10 ml Hu maPlus NPH 100 U ml pluma 3 ml Humulina NPH Pen 100 U ml pluma 3 ml 1998 Novo Nordisk Pharma S A Insulatard NPH 100 U ml vial 10 ml Insulatard NPH Penfill 100 U ml cartucho 1 5 ml Insulatard NPH NovoLet 100 U ml pluma 3 ml 1998 Insulatard NPH InnoLet 100 U ml pluma 3 ml 2000 Lilly Ficha t cnica de la especialidad farmac utica de insulina humana de acci n lenta Humulina Lenta 100 U ml vial 10 ml 1998 Novo Nordisk Pharma S A Monotard 100 U ml vial 10 ml 1998 Lilly Ficha t cnica de la especialidad farmac utica de insulina humana de acci n ultralenta Humulina Ultralenta 100 U ml vial 10 ml 1998 Novo Nordisk Pharmacia S A Ultratard 100 U ml vial 10 ml 1998 Lilly Ficha t cnica de las especialidades farmac uticas de insulina hu mana de acci n r pida e intermedia Humulina 10 90 20 80 30 70 40 60 100 U ml vial 10 ml HumaPlus 20 80 30 70 100 U ml plu ma 3 ml Humulina 20 80 30 70 Pen 100 U ml pluma 3 ml 1998 Novo Nordisk Pharmacia S A Mixtard 30 70 100 U ml vial 10 ml Mixtard 10 20 30 40 50 Penfill 100 U ml cartucho 1 5 ml y Mix tard 10 20 30 40 50 NovoLet 100 U ml pluma 3
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