Validación de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de
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1. Entre los cuadros m s frecuentes que se ven en este consultorio se incluyen por ejemplo las in fecciones agudas de v as respiratorias altas problemas de piel etc tera Se dieron instrucciones a los m dicos que atienden este consultorio de seleccionar un ni o por d a el primero identificado en ese d a que llenara los criterios de inclusi n En ocasiones los m dicos del consultorio de bajo riesgo estaban muy ocupados en la tarea asistencial y la selecci n fue hecha personalmente por uno de nosotros MCP A los fines de contar con ni os de todas las edades dentro del rango de 0 a 5 99 a os se dividi a este rango en 6 intervalos de 0 01 a 1 00 a os 23 ni os de 1 01 a 2 00 18 de 2 01 a 3 00 12 de 3 01 a 4 00 15 de 4 01 a 5 00 21 y de 5 01 a 5 99 17 cuidando de que hubie ra en cada intervalo un m nimo de cuatro ni os y un m ximo de 12 Cuando se alcanzaba este n mero m ximo se cancelaba el reclutamiento de ni os de ese intervalo etario Los criterios de inclusi n fueron los siguientes todo paciente que present la edad requerida seg n el protocolo menor de 5 99 a os y que no pose a ninguna de las condiciones de exclusi n v ase m s adelante Se incluyeron ni os con peso de nacimiento inferior a 2 500 g en un porcentaje aproximado del 10 ya que esa es la cifra de bajo peso de nacimiento en la Argentina D Tambi n se incluyeron gemelares y adoptados Los criterios de exclusi2. 49 50 51 52 53 54 55 56 Se 58 59 60 6l 62 63 64 65 Petersen MC Kube DA Palmer FB Classification of de velopmental delays Sem Pediat Neurol 1998 5 1 2 14 Hospital de Pediatr a Prof Dr J P Garrahan Area Ambula toria P g 1 1998 Argentina Ministerio de Salud y Acci n Social Direcci n de Estad sticas de Salud Bolet n del PNES N 65 Buenos Aires Junio 1992 Forman EN Ekman Ladd R Dilemas ticos en Pediatr a Una aproximaci n a trav s del estudio de casos Supervisi n t cnica del Dr Fernando Matera y D Cohen 1 Ed Buenos Aires Editorial Paid s 1998 Argentina Instituto Nacional de Estad stica y Censos La pobreza urbana en la Argentina Buenos Aires INDEC 1990 DSM IV Manual Diagn stico y Estad stico de los Trastornos Mentales 4 Ed Barcelona Masson 1995 Bayley N Scales of infant development 2 Ed Manual The Psychological Corporation USA 1993 Terman LM Merrill MA Medida de la inteligencia M to do para el empleo de las pruebas del Stanford Binet 3 Revi si n de versi n de 1960 Formas L y M Madrid Espa sa Calpe 1975 Wechsler D Test de Inteligencia para Preescolares WPPSI Manual The Psychological Corporation New York USA 1967 Sparrow SS Balla DA Cicchetti DV Vineland adaptative Behavior Scales A revision of the Vineland Social Maturity Scale by Edgar A Doll Interview Edition
3. Este logo distingue los art culos originales seleccionados cada a o en el Encuentro de editores de las revistas cient ficas de las Sociedades de Pediatr a que integran el Cono Sur Estos ya fueron publicados en cada pa s en el transcurso del a o 2002 http www pediatriaconosur org Arch Pediatr Urug 2004 75 1 79 90 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor en ni os menores de 6 a os Pascucci MC LEJARRAGA H KeLmanskY D r LVAREZ M E BouLL N M BrerTeR P e BreunmnG S Brik G e CampPAnY L a CONTRERAS M A CONVERTINI G ye Cucnasco I EN CzorNYJ L y D Anxa C A ECHEVERR A H j Est veEz E 2 FARIZANO M A FEJERMAN N FRANKEL J pe Jarrr M L rez B gt Manxz rtt J e Mart n H E MEDINA C de MoreTTIJ E Navon1 MJ w Patin D a Priero ME e SEGURA M E SaLvia M t Prozzi V A SALAMANCCO G A SPL VALO G i WarsBurG H Resumen Se evalu la sensibilidad y especificidad obtenidas seg n la aplicaci n de diferentes puntos de corte n mero de tems fracasados Resultados el mejor punto de corte se estableci en un tem tipo A o 2 tipo B con una sensibilidad del 80 especificidad 93 valor predictivo positivo 94 valor predictivo negativo 77 porcentaje de coincidencia 85 Fue inesperada la elevada Introducci n el uso de una prueba de pesquisa en los primeros a os de vida permite la detecci n temprana de retrasos en el desarrollo psicomotor y su
4. a sordera microcefalia enfermedad neurol gica infecci n de SNC etc tera La muestra final de 82 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor estudio fue de 106 ni os 53 varones y 53 mujeres de 0 a 5 99 a os con 23 menores de 1 01 a os 18 de 1 01 a 2 00 12 de 2 01 a 3 00 15 de 3 01 a 4 00 21 de 4 01 a 5 00 y 17 mayores de 5 00 a os Ruta de los pacientes Todos los ni os seleccionados fueron inicialmente en trevistados en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo C y D explic ndose a los padres los objetivos del tra bajo su importancia y los estudios a los que el ni o iba a ser sometido en caso de aceptaci n Si los padres aduc an limitaciones econ micas para participar se le entregaba la suma de 5 10 o 15 pesos en concepto de vi ticos seg n la distancia de residencia y el tiempo que deb an pasar en el Hospital La gran mayor a de los padres recibieron este vi tico 6 Todos los padres firmaron el consentimiento informado preparado con la colaboraci n de la Direcci n de Asuntos Legales y el Comit de tica del Hospital Garrahan En el Servi cio de C y D se recogi la siguiente informaci n datos personales antecedentes perinatales antecedentes personales indicadores de necesidades b sicas insatis fechas NBI 4 nivel de educaci n materna trabajo del padre Luego de esto se aplic la Prueba Nacional de Pesquisa y despu s de ella los ni os
5. n fueron presencia de en fermedad cr nica asociada con retraso de desarrollo como par lisis cerebral s ndromes malformativos y en fermedades agudas el d a del examen que impidieran la correcta evaluaci n de su desarrollo tales como sindro mes febriles otitis etc tera Ingresaron inicialmente al protocolo de investiga ci n 132 ni os el m ximo n mero que se pudo obtener con los recursos humanos disponibles De ellos fueron excluidos 26 19 6 por las si guientes causas en dos 1 5 por falta de colaboraci n del ni o en la realizaci n de las pautas de desarrollo des de el inicio de la prueba y luego de varios intentos Uno de los pacientes 0 75 fue excluido debido a que fue derivado del interior del pa s para realizar la PRUNAPE con diagn stico de probable retraso madurativo v anse las condiciones de exclusi n La exclusi n de estos pa cientes no alter de ning n modo los resultados estad s ticos del trabajo 4 Los 23 pacientes restantes 17 4 fueron excluidos por cumplimiento parcial del protoco lo de estudios diagn sticos Las causas del incumpli miento se vincularon a dificultades pr cticas como falta de tiempo de la madre para concurrir los d as estableci dos por diferentes motivos trabajo escuela o enferme dad de los otros hijos etc tera y la falta de disponibili dad de tiempo en los diferentes servicios del hospital para llevar a cabo los estudios diagn sticos gen tico ambliop
6. A mayor n mero de pautas fracasa das aumenta la frecuencia relativa de ni os con resulta dos patol gicos en las pruebas diagn sticas Tambi n puede observarse que hay ni os que no fracasan en nin guna pauta tipo A pero que tienen resultados patol gi cos en las pruebas diagn sticas 21 ni os de un total de 61 Por otro lado a partir del fracaso en dos pautas tipo A o m s todos los ni os tienen estudios diagn sticos patol gicos Con estos resultados se calcul la sensibilidad y es pecificidad que se obtendr a si se estableciera un n me ro determinado de pautas A o B fracasadas Los resulta dos se muestran en la tabla 2 Obs rvese que si se consi dera anormal fracasar en un tem tipo A se obtiene una sensibilidad de 65 y una especificidad de 93 Si en cambio fijamos como criterio de fracaso de la PRUNAPE el fracaso de dos tems tipo A la sensibili dad ser a menor del 36 y la especificidad ascender a al 100 Con los tems tipo B sucede algo similar si consideramos anormal fracasar en un tem la sensibili dad es de 70 y la especificidad de 71 y a medida que aumentamos el n mero de tems baja la sensibilidad y aumenta la especificidad como es de esperar Sin embargo cuando se consideran ambos tems en forma combinada se observan algunos cambios Por ejemplo si establecemos como anormal fracasar en un tem A o en un tem B 1 A o 1 B combinados la sensibilidad es de 80 y la especificida
7. Di Kaul KK Kumar V Laksanavicharn U Reddy V Cultu rally appropriate measures for monitoring child development at family and community level a WHO collaborative study Bul WHO 1996 74 3 283 290 De Graw C Edell D Ellers B Hillemeier M Liebman J Perry C Palfrey J Public Law 99 457 New opportunities to serve young children with special needs J Ped 1988 971 974 Glascoe FP Martin ED Humphrey S A comparative re view of developmental screening tests Pediatrics 1990 86 4 547 554 Frankenburg W Dodds JB The Denver Developmental Screening Test J Paed 1967 71 2 181 191 Frankenburg WK Dodds J Archer P Shapiro H Bres nick B The Denver II A major revision and restandardiza tion of the Denver Developmental Screening Test Pediatrics 1992 89 1 91 97 Bryant GM Davies KJ Newcombe RG Standardization of the Denver Developmental Screening test for Cardiff chil dren Dev Med Child Neurol 1979 21 353 364 S necal J Bouchard C Roussey M Defawe G Une m to de simple de surveillance du d veloppment moteur et psychologique de l enfant de trois six ans le DDST Ann Pediatr 1982 29 403 10 Shapira Y Harel S Standardization of the Denver Develop mental Screening test for israeli children Irs J Med Sci 1983 19 246 251 Reiko U Standardization of the Denver Developmental Screening Test on Tokyo children Dev Med Child Neuro 1978 20 647 656 The Collaborative Study Group of Child Development Tes
8. Masson 1979 Pasik Y Audiopr tesis Buenos Aires El Ateneo 1994 90 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Ta 76 Ti 78 79 80 Becker W Heuz Naumann Hans R Pfaltz C Otorrinola ringolog a Manual ilustrado 2 ed Barcelona Doyma 1992 Boother G Postnatal development of vision in human and nonhuman primates Ann Rev Neurosc 1985 8 495 545 Burian MB Binocular vision and ocular motility Saint Louis Mosby 1974 Organizaci n Panamericana de la Salud Manual sobre el enfoque de riesgo en la atenci n maternoinfantil Paltex para Ejecutores de Programas de Salud N 7 2 edici n 1999 Organizaci n Panamericana de la Salud Xunta de Gali cia Epidat 2 0 An lisis Epidemiol gico de Datos Tabulados Versi n 2 0 para Windows OPS Washington 1998 Friedland DJ Evidence based Medicine A Frame work for clinical practice Appleton amp Lange Stanford USA 1998 True Epistat Versi n 5 para Windows 1996 Landis Koch The measurement of observer agreement for categorical data Biometrics 1977 33 159 174 Thorpe HS Developmental screening of preschool children a critical review of inventories used in health and educational programs Pediatrics 1974 53 362 370 Frankenburg WK Camp B Van Natta P Validity of the Denver Developmental Screening Test Child Devel 197
9. Survey Form Ma nual American Guidance Service USA 1984 Gardner M Test de Gardner Receptivo de figura palabra Buenos Aires Panamericana 1987 Gardner M Test de Gardner Expresivo de figura palabra Buenos Aires Panamericana 1987 Kirk SA McCarthy JJ Kirk WK ITPA Test Illinois de Aptitudes Psicoling sticas Manual 2 Ed Adaptaci n espa ola Ballesteros Jim nez S y Cordero Pando A Madrid TEA Ediciones 1989 Fejerman N Fern ndez lvarez E Neurolog a Pedi trica 2 Ed Buenos Aires Editorial M dica Panamericana 1997 Zero to Three National Center for Clinical Infant Programs Diagnostic Classification 0 3 Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood Second Printing Washington DC 1995 Watkins PM Neonatal otoacustic emission screening and the identification of deafness Arch Dis Child 1996 74 F16 F25 Windmill IM Universal screening of infants for hearing loss further justification J Pediatr 1998 133 318 319 Hall J Mueller HG Audiologists Desk Reference Volu men I Singular Publising Group INC San Diego London 1996 Northern JL Downs MP La audici n en los ni os Versi n espa ola de la segunda edici n de la obra original norteame ricana Hearing in Children publicada por Williams amp Wilkins Company de Baltimore Barcelona Salvat Editores 1981 Portmann M Portmann C Audiometr a Cl nica 3 ed Bar celona Toray
10. conductiva Discusi n La validaci n de las pruebas de desarrollo psicomotor requiere la participaci n de muchos especialistas de dis tintas reas para realizar los diagn sticos necesarios a los ni os que forman parte de la muestra seleccionada Sin ellos resulta imposible brindar bases estad sticas emp ricas o te ricas para fundamentar los criterios de riesgo que recomiendan 9 En el presente traba jo la existencia de todos los servicios necesarios con centrados en un solo hospital ha resultado de importan cia decisiva para poder cumplir con la validaci n Nuestros resultados pueden ser comparados con los obtenidos por otras pruebas de pesquisa La Prueba de Pesquisa de Desarrollo de Denver DDST publicada en 1967 es una de las m s usadas en el mundo fue validada en 1971 aunque con muchas limitaciones los ni os que obten an resultados denominados por los autores como cuestionables fueron clasificados como normales lo que puede haber sido una fuente de sesgo importante y en segundo lu gar la regla de oro que usaron los autores fue exclu sivamente una sola prueba diagn stica La prueba de Denver se reestandariz en el a o 1992 pero en esta nueva versi n los puntos de corte se establecieron te niendo en cuenta la experiencia cl nica de los investi gadores 570 Las bases que dieron origen a estos cri terios nunca fueron publicadas y es por ello que esta prueba ha s
11. de visi n En los 106 ni os evaluados se obtuvieron los siguientes diagn sticos estrabismo convergente dos estrabismo divergente uno hi permetrop a dos miop a uno astigmatismo mi pi co uno hipermetrop a m s astigmatismo un ni o N mero total de pacientes patol gicos ocho ni os 8 a Problemas de audici n Todos los pacientes inclui dos con diagn stico de hipoacusia conductiva pre sentaban antecedentes de otitis de por lo menos dos meses de evoluci n que justificaba su inclusi n En los 48 menores de 2 5 a os se encontr hipoacusia neurosensorial leve moderada bilateral uno mode rada bilateral uno moderada grave uno hipoacu sia conductiva leve moderada uno hipoacusia mixta dos En los 58 mayores de 2 5 a os hipoacu sia conductiva leve moderada dos N mero total de pacientes patol gicos ocho 8 De los 61 pacientes diagnosticados como patol gi cos por las evaluaciones realizadas 49 fueron detecta dos por la PRUNAPE como sospechosos mientras que 12 de ellos constituyeron falsos negativos Los proble mas que constituyeron falsos negativos fueron cuatro con trastorno del lenguaje expresivo dos con ansiedad por separaci n uno con ansiedad por separaci n m s enuresis uno con ansiedad por separaci n m s encopre sis uno con encefalopat a cr nica no evolutiva uno con encefalopat a cr nica no evolutiva m s hipoacusia uno con hipoacusia neurosensorial y uno con hipoacusia
12. en los estudios de poblaciones de alto riesgo Es necesario tener en cuenta que los estudios de validaci n requieren para su realizaci n del hallazgo de cierto n mero de enfermedades que s lo se encuentra en poblaciones de alto riesgo En el presente trabajo hemos utilizado una muestra extra da de los consultorios externos del Hospital que si bien representa un sector de demanda espont nea se trata de una poblaci n hospitalaria de bajo nivel sociecon mico en la que la frecuencia de trastornos del desarrollo supera ampliamente la hallada en la bibliograf a local o internacional Por ejemplo el 12 de ni os con retraso mental encontrado aqu es m s elevado que el 1 hallado en la ciudad de Buenos Aires 8 Debemos admitir que la alta prevalencia de proble mas de desarrollo encontradas en esta muestra fue para nosotros un hallazgo inesperado No obstante esto no es a nuestro modo de ver un inconveniente ya que es pre cisamente en grupos de alto riesgo y por lo tanto de alta prevalencia de problemas de desarrollo donde esta prueba debe ser administrada prioritariamente Merece enfatizarse la amplia gama de problemas del desarrollo psicomotor que la prueba es capaz de detectar incluidos trastornos del lenguaje importante indicador predictivo de problemas del desarrollo En los grupos de ni os de bajo riesgo recomendamos aplicar la prueba una vez antes del a o de vida y otra vez alrededor de los 4 5 a os En los
13. grupos de alto riesgo bajo peso problemas gen ticos perinatales etc tera recomendamos aplicarla una vez al a o Si se tienen en cuenta los recursos humanos y materiales con que cuenta el sistema de salud la aplica ci n de esta prueba deber a ser hecha tras el an lisis cui dadoso de las conductas m dicas que deben seguirse con los ni os que fracasan en la PRUNAPE Es riesgoso im plementar un programa de pesquisa masivo si no se cuenta con los recursos para atender y equipar adecuada mente a los ni os con problemas Un aspecto de la PRUNAPE que interesa conocer es su capacidad de pre decir el desempe o escolar del ni o en el largo plazo Esta evaluaci n se ha logrado con otras pruebas en otros medios 6 97 pero es muy dif cil de llevar a cabo porque requiere un estudio longitudinal a largo plazo y que ten ga en cuenta las diferencias de nivel entre distintas es cuelas Conclusiones 1 La elevada sensibilidad y especificidad conjunta mente con el resto de indicadores epidemiol gicos obtenidos en el presente trabajo constituyen una evidencia cient fica suficiente para recomendar a la Prueba Nacional de Pesquisa como un instrumento adecuado para la detecci n oportuna de ni os con trastorno de desarrollo psicomotor en el primer nivel de atenci n 2 Esta validez se obtuvo con el punto de corte que con sidera sospechoso a todo ni o que fracasa en una pauta tipo A o en 2 del tipo B 3 El presente traba
14. n alguna acerca del resultado de la pesquisa eran profesionales de planta del hospital de reconocida experiencia cl nica A los fines de la valida ci n los resultados de los estudios diagn sticos se cla sificaron como normales o patol gicos Todos los estu dios diagn sticos requeridos se efectuaron en el Hospi tal Garrahan por cuenta y cargo de esta instituci n El informe final de los estudios se entreg por escrito a los padres junto con los estudios e interconsultas realiza dos Los casos patol gicos y seg n el nivel de compleji dad de la patolog a se trataron en el Hospital Garrahan o en el centro de derivaci n correspondiente La defini ci n de problemas de desarrollo se realiz teniendo en cuenta la bibliograf a internacional 4 y los criterios establecidos en base al DSM IV referencia universal mente aceptada 49 Desarrollo psicomotor coeficiente intelectual y conducta adaptativa Se evaluaron en el Servicio de Cl nicas Interdisciplina rias En los ni os menores de 3 5 a os se aplic la prue ba de Bayley IL 4 el paciente se clasific como patol gico cuando obtuvo un puntaje en uno de los dos ndices mental y psicomotor por debajo de 2 desv os est ndar 69 puntos o menos En los ni os de 3 5 a 4 0 a os el coeficiente intelectual se evalu con la prueba de Ter man y en los de 4 01 a 5 99 a os con la prueba de Inteligencia para Preescolares de Wechsler WPPSD 63 En los de 3 5 a o
15. porcentaje de coincidencia de 86 expresa que en 86 de cada 100 pacientes coinciden los resultados de sospechoso o normal entre la PRUNAPE y los estudios diagn sticos El coeficiente Kappa es de 0 718 este va lor expresa la relaci n entre el porcentaje de coinciden cia que se obtuvo observadas y el porcentaje de coinci dencia que se obtendr a si los resultados se hubieran ob tenido al azar esperadas 73 Un valor de 0 cero expre sa independencia entre el resultado de la prueba y el diagn stico verdadero Se calcul la sensibilidad y especificidad de la prue ba para detectar problemas de lenguaje exclusivamente obteni ndose los siguientes cifras sensibilidad 80 es pecificidad 96 Perfil de los problemas detectados m Problemas detectados con pruebas diagn sticas de desarrollo psicomotor Con la aplicaci n de la prue 86 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor ba de Bayley IL en 57 ni os menores de 3 5 a os evaluados hubo siete con retraso madurativo glo bal dos con retraso mental y seis con retraso psico motor 15 casos patol gicos en total 26 m Problemas detectados con pruebas diagn sticas de inteligencia y conducta adaptativa En el grupo de ni os de 3 5 a os a 5 99 las evaluaciones diagn sti cas de desarrollo psicomotor comprend an las reali zadas por Psicopedagog a y Cl nica del Lenguaje Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias Psicope
16. se remitieron a los servicios mencionados m s adelante a los efectos de administrarles los estudios diagn sticos Como paso final los ni os volv an a C y D a los fines de re glstrar todos los resultados y en caso de haberse detec tado alg n problema de desarrollo organizar la aten ci n m dica correspondiente Administraci n de la PRUNAPE Se administr la PRUNAPE a los 106 participantes A cada ni o se le tomaron los tems indicados por la prueba incluy ndose en esta evaluaci n tanto los del tipo A como los del tipo B Los criterios de aprobaci n y fracaso de cada tem se precisaron en detalle en el ma nual correspondiente Todos los pacientes que fraca saban en alg n tem de la PRUNAPE fueron citados nuevamente en promedio en 15 d as para efectuar una nueva toma de toda la prueba El resultado del cumplimiento de cada tem se regis tr debidamente sin tomarse decisi n alguna sobre el n mero de tems fracasados necesarios para definir si un ni o aprobaba o no la prueba Luego de la toma de la PRUNAPE el ni o era acompa ado por los autores de este trabajo a los distintos servicios del Hospital a reali zar los estudios diagn sticos Estudios diagn sticos Una vez finalizada la administraci n de la PRUNAPE el paciente fue acompa ado en forma sucesiva a cada uno de los servicios del Hospital para practicarle los es tudios diagn sticos previstos Los especialistas que no recib an informaci
17. 1 42 475 485 Frankenburg W Pediatrics in reply to Letter to the editor Does Denver II produce meaningful results 1992 90 3 478 479 Glascoe FP Byrne KE Ashford LG Johnson KL Changg B Strickland G Accuracy of the Denver II in de velopmental screening Paediatrics 1992 89 6 1221 1225 Adesman AR Is the Denver II developmental test worthwhi le Pediatrics 1992 90 6 1009 1010 Glascoe F Byrne K In replay to Is the Denver II develop mental test worthwhile Letters to the editor 1992 90 6 1010 1011 Johnson KL Ashford LG Byrne KE Glascoe FP Does 81 82 83 84 85 86 87 88 Denver II produce meaningful results Paediatrics 1992 90 3 477 478 Lira MI Construcci n y evaluaci n de una t cnica de rastreo de retrasos del desarrollo psicomotror segundo a o de vida Rev Chil Pediatr 1992 63 3 159 165 Blackman JA Bretthauer J Examining high risk children for learning problems in the health care setting Pediatrics 1990 86 398 404 Fejerman N Estudio de prevalencia de retardo mental en la poblaci n infantil de la ciudad de Buenos Aires Tesis de Doctorado Facultad de Medicina Universidad de Bs As Argentina 1970 Stevenson J Predictive value of speech and language scree ning Dev Med Child Neurol 1984 26 528 538 Drillien CM Pickering RM Drummond MB Predictive value of screening for different areas of development Dev Med Child Neurol 1988 30 294 305 Ha
18. 2 13 0 59 13 0 41 2 0 84 o 0 51 13 0 49 3 0 95 0 0 45 12 0 55 4 0 96 O 0 44 1 0 56 5 0 98 0 0 43 2 0 57 6 1 00 O 0 42 2 0 58 Total 45 61 casados como criterio de anormalidad aumenta la espe cificidad y disminuye la sensibilidad de manera que ambos indicadores deben siempre considerarse en for ma conjunta El punto de corte que muestra m s elevada sensibilidad y especificidad corresponde al que conside ra sospechoso todo ni o que fracasa en una pauta tipo A o en dos del tipo B subrayado en tabla 2 Este fue el punto de corte elegido para calcular el resto de los indi cadores de validez Validaci n de la Prueba Nacional de Pesquisa La validaci n se realiz eligiendo como punto de corte como criterio de anormalidad el fracaso en un tem tipo A o en dos del tipo B Con este criterio se obtuvieron Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D lvarez M Boull n M Breiter P y colaboradores 85 Tabla 2 Sensibilidad y especificidad en porcentaje seg n el n mero de tems fracasados N 106 tomando como regla de oro el resultado de los estudios diagn sticos N mero de tem Sensibilidad Especificidad LA 65 93 1AolB 80 67 1A02B 80 93 1A03B 72 93 1A04B 67 93 2A 36 100 2A01B 72 71 2A02B 64 100 2A03B 48 100 3A 13 100 4A 3 100 1B 70 71 2B 49 100 3B 27 100 4B 8 100 los siguientes resultados que se muestran en la tabla 3 Como podemos o
19. MOTORES diagn stico Aclaraci n de intereses este trabajo ha sido realizado mediante el apoyo de la Organizaci n Panamericana de la Salud OPS OMS a trav s del Programa Subvenci n para Tesis de Posgrado en Salud P blica y de la Comisi n Nacional Asesora para la Integraci n y Promoci n de la Per sona con Discapacidad 1 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Crecimiento y Desarrollo Adscripto del Servicio Nacional de Rehabilita ci n y Promoci n de la Persona con Discapacidad Ministerio de Salud de la Naci n 2 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Crecimiento y Desarrollo Centro Colaborativo de la Organizaci n Mun dial de la Salud 3 Instituto de C lculo Facultad de Ciencias Exactas de la UBA 4 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Residentes 5 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias 6 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Otorrinolaringolog a 7 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Area de Consultorio de Bajo Riesgo 8 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Neurolog a 9 Hospital de Ni os Dr Ricardo Guti rrez Consultorio de Ni os Sanos 10 Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Oftalmolog a 11 Hospital Nacional d
20. UNAPE La PRUNAPE es un conjunto de tems de desarrollo es tandarizados en ni os sanos de 0 a 5 99 a os y grafica Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D lvarez M Boull n M Breiter P y colaboradores 81 dos en barras que representan los percentilos 25 50 75 y 90 de la edad de cumplimiento de tales tems Para aplicar la prueba primeramente se calcula la edad cronol gica o corregida en caso de que su edad gesta cional sea inferior a 40 semanas y por debajo de los dos a os Luego de trazar sobre el gr fico la l nea de la edad cronol gica quedan delimitados dos tipos de pau tas aquellas cuyo borde derecho percentilo 90 se en cuentra completamente a la izquierda de la l nea deno minadas de tipo A y las pautas que son atravesadas por la l nea en la zona sombreada de la barra percentilos 75 a 90 que son las de tipo B El incumplimiento de una pauta de tipo A es siempre de mayor riesgo que el incumplimiento de una pauta de tipo B ya que por defi nici n de percentilo las primeras son aprobadas por m s del 90 de la poblaci n general En el presente tra bajo y en todos los ni os estudiados se tomaron tres pautas del tipo A por cada una de las reas y todas las del tipo B que son atravesadas por la l nea de edad co menzando por cualquiera de las cuatro reas en las que se encuentra dividida la prueba y sin orden preestableci do Si un ni o fracasaba en una de las pautas ubica da
21. aediatrics 1987 111 651 659 American Academy of Pediatrics Committee on children with disabilities Screening for developmental dis abilities Pediatrics 1986 78 526 528 Blackman JA Developmental screening infants toddlers and preschoolers in Levine Carey and Crocker Develop mental Behavioral Pediatrics 2 nd Ed Saunders 1992 69 617 623 Blackman JA Healy A Ruppert ES Participation by pe diatricians in early intervention impetus from public law 99 457 Pediatrics 1992 89 98 102 Egan DF Illingworth RS MacKeith Developmental screening 0 5 years Clin Dev Med 40 1969 Dworkin PH Shonkoff J Leviton A Levine MA Training in developmental pediatrics How practitioners perceive the gap Am J Dis Child 1979 133 709 712 Smith RD The use of developmental screening tests by pri mary care pediatricians J Pediatr 1978 63 524 Infant Health and Development Program Enhancing the outcomes of low birth weight premature infants JAMA 1990 263 3035 3042 Bennett F Guralnick M Effectiveness of developmen tal intervention in the first five years of life Pediatr Clin North Am 1991 38 6 1513 1528 10 Wilson JM Jugner G Principles and practice of screen ing 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 for disease Public Health Papers 34 Geneva World Health Organization 1968 Lansdown RG Goldstein H Shah PM Orley JH Guo
22. bservar con la PRUNAPE la sensibi lidad fue de 80 Esto significa que se estima que de cada 100 pacientes patol gicos la prueba detectar como sospechosos a 80 La especificidad de 93 signi fica que se estima que de cada 100 pacientes normales la prueba clasificar como normales a 93 y s lo los siete pacientes restantes ser n err neamente clasificados como sospechosos Ambos indicadores eran esperables ya que en base a ellos fue que se seleccion el punto de corte El valor predictivo positivo de 94 significa que de cada 100 ni os que la prueba detecte como sospecho sos ser n diagnosticados como patol gicos 94 de ellos expresado de otra forma significa que el ni o que fraca sa en la PRUNAPE tiene un 94 de probabilidad de te ner un resultado patol gico en los estudios diagn sti cos El valor predictivo negativo de 78 expresa que de cada 100 pacientes que la PRUNAPE clasifique como normales 78 ser n efectivamente normales en los estudios diagn sticos en otras palabras todo ni o que aprueba la PRUNAPE tiene un 78 de probabilidades de tener pruebas diagn sticas normales Tabla 3 Validaci n de la PRUNAPE con el punto de corte elegido criterio de fracaso de la prueba una pauta tipo A o dos pautas tipo B Criterio de aprobaci n O pautas tipo A o una pauta tipo B Disqa etica Palckipico Homa Total Aesultado 49 El Al prueba racional de 2 ii 5 pesquiaz PRAUMLSE EI 45 dG Taia hegian El
23. d de 67 mien tras que si establecemos como anormal fracasar en un tem A o en dos tems B 1 A 02 B la sensibilidad per manece en 80 pero la especificidad asciende a 93 Merece destacarse que tal como siempre ocurre en este tipo de estudios al aumentar el n mero de tems fra Tabla 1 a N mero de ni os diagnosticados como normales o patol gicos con las pruebas diagn sticas seg n el n mero creciente de pautas tipo A fracasadas Entre par ntesis se presentan las frecuencias relativas en la primera columna las frecuencias acumulativas respecto al total de 106 ni os en la segunda y tercera las frecuencias relativas al n mero total correspondiente a cada categor a seg n n mero de pautas fracasadas N mero de Resultado de la evaluaci n de desarrollo pautas tipo A Total N mero de N mero de ni os normales ni os patol gicos 0 63 0 59 42 0 67 21 0 33 1 21 0 79 3 0 54 18 0 46 2 14 0 92 o 0 46 14 0 54 3 6 0 98 o 0 43 6 0 57 4 1 0 99 o 0 43 1 0 57 5 1 1 00 o 0 42 1 0 58 Total 106 45 61 Tabla 1 b N mero de ni os diagnosticados como normales o patol gicos seg n el n mero creciente de pautas tipo B fracasadas Entre par ntesis se presentan las frecuencias relativas N mero de Resultado de la evaluaci n de desarrollo pautas tipo B Total N mero de N mero de ni os normales ni os patol gicos 0 0 47 32 0 64 18 0 36 1 0 7
24. dagog a con la aplicaci n de la prueba de Inteligen cia WPPSI o Terman y la de Conducta Adaptativa de Vineland en 49 ni os se realizaron los siguientes diagn sticos retraso mental leve cinco moderado un total seis ni os 12 m Problemas de lenguaje Los 49 ni os mayores de 3 5 a os se evaluaron en la Cl nica del Lenguaje del mismo servicio con la bater a de pruebas menciona da en Material y M todos De acuerdo con los re sultados obtenidos y a la evaluaci n cl nica se reali zaron los siguientes diagn sticos retraso del len guaje mixto siete Retraso del lenguaje expresivo 13 N mero total de pacientes patol gicos 20 41 m Problemas neurol gicos Los siguientes diagn sti cos se establecieron luego del examen cl nico com pleto realizado a los 106 ni os Encefalopat a cr ni ca no evolutiva sin dismorfias ocho ocho con s n drome piramidal uno con hemiparesia con dis morf as cuatro ni os Total 12 casos patol gicos 11 m Problemas de salud mental Luego de evaluar a los 106 pacientes se observ que cumpl a con todos los criterios para el diagn stico de trastornos mentales codificados en el DSM IV el siguiente n mero de ni os trastorno reactivo del v nculo 16 trastorno de ansiedad por separaci n 10 trastorno de ansie dad por separaci n m s enuresis dos trastorno de ansiedad por separaci n m s encopresis uno Total de casos patol gicos 29 27 a Problemas
25. e enfermos en una poblaci n presuntamente sana Se han confeccionado pruebas de este tipo en muchos pa ses 1126 pero estos instrumentos requieren siempre ser some tidos a pruebas de validaci n antes de ser implementados Usar una prueba sin conocer su sensibilidad y espe cificidad es tan peligroso como el uso de cualquier otro instrumental o intervenci n m dica sin esta informaci n esencial Entre 1988 y 1994 el Servicio de Crecimiento y De sarrollo del Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan convoc a m s de 200 pediatras que llevaron a cabo la evaluaci n del desarrollo psicomotor de 3 573 ni os sanos de todo el pa s 4 Como resultado de este trabajo se logr la construcci n de un verdadero instrumento que tom el nombre de Prueba Nacional de Pesquisa PRUNAPE 49 Esta prueba ya ha comen zado a aplicarse en muchos mbitos del pa s No obstan te antes de recomendar su uso generalizado deber a cumplir con las caracter sticas descriptas para las prue bas de pesquisa y que constituyen su validaci n El objetivo de este art culo es presentar los resulta dos de las pruebas de validaci n a las que fue sometida la PRUNAPE que incluyen la evaluaci n de la sensibili dad especificidad y valores predictivos informaci n esencial para su recomendaci n a nivel nacional como prueba de pesquisa de trastornos del desarrollo 4 Material y m todos Prueba Nacional de Pesquisa PR
26. e Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Servicio de Salud Mental Publicado en Arch Argent Pediatr 2002 100 5 374 84 80 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor Summary Introducci n The use of a screening test in the first years of life allows the early detection of delays of psychomotor development and its treatment thus contributing to improve the prognosis of the child with special needs In Argentina a screening test for detecting developmental problems in children under 6 made with local children and data is available PRUNAPE A validation procedure for this test was carried out on 106 children attending at low risk outpatient clinic in Hospital Garrahan The test was administered to the children together with a battery of diagnostic examinations and studies performed by experienced specialists from different Hospital services psychomotor development neurology examination mental health intellectual quotient Wechsler Terman adaptive behaviour Vineland language Gardner expressive and receptive ITPA hearing otoacustic emissions audiometry BERA vision The DSM IV was used as a reference for developmental problems Using as a failure criterion to the PRUNAPE the failure of performing correctly one type A item or two type B item sensitivity of the test was 80 specificity 93 positive predictive value 95 negative predictive value 77 overall agr
27. eement 85 A very high prevalence of developmental problems was found 57 PRUNAPE was found to be capable of detecting a wide range of problems These results confirm PRUNAPE as a valuable instrument for early detection of developmental problems in paediatric practice at the primary care level Key words PSYCHOMOTOR DISORDERS diagnosis Los trastornos del desarrollo constituyen un grupo impor tante de problemas pedi tricos entre los que se encuentran los problemas del lenguaje retraso mental hipoacusias trastornos visuales etc tera La importancia dada a este grupo de problemas es creciente gt debido al incremento de su prevalencia relativa entre los problemas de salud in fantil al punto de que forman parte del grupo de trastornos denominados la nueva morbilidad La mayor a de estos problemas de desarrollo pueden ser causa de discapacidad en la vida adulta y est probado que su detecci n tempra na permite en muchos casos aplicar acciones terap uticas y de apoyo que mejoran sustancialmente su evoluci n 4 Para llevar a cabo la detecci n oportuna de estos proble mas es til y necesario someter al ni o a pruebas objetivas dise adas especialmente para su detecci n llamadas de pesquisa destinadas a ser aplicadas en consultorios de pe diatr a general jardines de infantes etc tera Como todos los estudios desarrollados para este fin se trata de pruebas sencillas destinadas a detectar individuos probablement
28. ido objeto de varios cuestionamientos 9 En nuestras Gu as para la evaluaci n del desarrollo psi comotor en el ni o menor de seis a os los puntos de corte que se publicaron inicialmente se basaron en la li teratura preexistente porque en ese momento carec a mos de informaci n propia pero con los resultados del Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D lvarez M Boull n M Breiter P y colaboradores 87 presente trabajo estamos en condiciones de establecer los puntos de corte sobre bases estadisticas los mejores resultados sensibilidad 80 especificidad 93 se obtuvieron calificando como normal a un ni o que apruebe todas las pautas tipo A o que fracase en no m s de una pauta tipo B La posibilidad de contar con indicadores obtenidos con diferentes puntos de corte es de suma utilidad para ejecutores de programas de salud debido a que les per mite seleccionar el m s adecuado de acuerdo con los ob jetivos los recursos disponibles las diferentes poblacio nes donde se aplique la prueba etc tera F Glascoe aplicando la prueba de Denver II con el mismo punto de corte que el empleado en el presente tra bajo obtuvo una sensibilidad de 83 y una especifici dad de 43 con un porcentaje de coincidencia de 50 07 El empleo de un instrumento que muestra tan baja especificidad implicar a la existencia de un alto porcen taje de falsos positivos y su aplicaci n aumentar a el n mero de consultas hechas por los
29. ines CR Broon JB Granthan EB Rajagopalan VS Sutcliffe PV Neurodevelopmental screen in the school en trant medical examination as a predictor of coordination and communciation difficulties Arch Dis Child 1985 60 1122 1127 Camp BW Van Doorninck WJ Frankenburg WK Lam pe JM Preschool developmental testing in prediction of school problems Studies of 55 children in Denver Clin Pe diatr 1977 16 257 263 Casey PH Swanson M A pediatric perspective of de vel opmental screening in 1993 Clin Pediat 1993 32 209 212 Correspondencia Dr Horacio Lejarraga Servicio de Crecimiento y Desarrollo Hospital Nacional de Pediatr a Prof Dr Juan P Garrahan Combate de los Pozos 1881 1245 Ciudad de Buenos Aires
30. jo brinda asimismo informaci n que permite a los tomadores de decisi n en pol ticas 88 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor Con estos de salud elegir otros puntos de corte con menor o mayor sensibilidad o especificidad adecuados a los recursos disponibles y a los objetivos de los diferen tes programas La PRUNAPE es capaz de detectar trastornos de las cuatro reas del desarrollo resultados consideramos que la PRUNAPE debe ser recomendada a nivel nacional para su aplicaci n por parte de los pediatras en el pri mer nivel de atenci n con los recaudos mencionados en la discusi n Recomendamos llevar a cabo en el futuro un estudio aplicando la PRUNAPE en poblaciones con baja prevalencia de trastornos de desarrollo Agradecimientos Agradecemos la colaboraci n brindada por el Dr Jorge O Badaracco para la realizaci n del trabajo a los Dres Ulises Questa y Alberto Manterola por el esclareci miento de algunos aspectos estad sticos y epidemiol gicos a la Fundaci n Hospital de Pediatr a a la Direc ci n de Asuntos Legales y Comit de tica del Hospital Garrahan y a los especialistas del Hospital Garrahan que fueron interconsultados para el diagn stico de los pacientes de este trabajo Bibliograf a 1 Palfrey JS Singer JD Walker DK Butler J Early identifi cation of children s special needs A study in five metropoli tan communities J P
31. o en cambio es la caracterizaci n de la enferme dad con miras a efectuar un tratamiento La valida ci n de la prueba consiste en la evaluaci n de la relaci n entre los resultados de la pesquisa y los de las pruebas diagn sticas Hay cuatro resultados posibles casos po sitivos por pesquisa y positivos por diagn stico a po sitivos por pesquisa y negativos por diagn stico b ne gativos por pesquisa y positivos por diagn stico c y negativos por pesquisa y por diagn stico d La f rmu las y resultados posibles de acuerdo a la literatura son 69 72 Sensibilidad Se a a c especificidad Es d b d valor predictivo positivo VPP a a b valor pre dictivo negativo VPN d c d proporci n de falsos positivos FP b a b proporci n de falsos negativos EN c c d porcentaje de coincidencia PC a d a b c d y coeficiente Kappa K que mide las dife rencias de las coincidencias con respecto a las que se obtendr an por azar proporciones de coincidencias observadas proporciones de coincidencias espera das 1 proporciones de coincidencias esperadas gt Puntos de corte de la PRUNAPE En el presente trabajo se entiende por punto de corte al n mero de tems de la PRUNAPE en los que un ni o debe fracasar para ser clasificado como sospechoso Se trata del mismo concepto que el establecimiento de un percentilo determinado en un gr fico de crecimiento para definir la baja estatura 6 Para es
32. ollo en ni os argentinos sa nos menores de seis a os Arch Argent Pediatr 1996 94 6 355 368 Lejarraga H Krupitzky S Kelmansky D Fejerman N P rez A Bianco A Mart nez E Gim nez E Tibaldi F Gu as para la evaluaci n del desarrollo en el ni o menor de seis a os Buenos Aires Ediciones Nestl Argentina 1996 Lejarraga H Pascucci C La pesquisa de problemas de de sarrollo psicomotor en pediatr a Ministerio de Salud y Acci n Social Rev Servicio Nacional Rehabilitaci n y Pro moci n de la Persona con Discapacidad 1998 7 1 12 9 Lejarraga H Pascucci MC Kelmansky D Aplicaci n de la Prueba Nacional de Pesquisa en una poblaci n de ni os normales Bases para el establecimiento de criterios de riesgo de la PRUNAPE Arch Arg Pediatr en prensa Pascucci MC Lejarraga H Detecci n temprana de trastor nos de desarrollo en ni os menores de seis a os Bolet n Ofi cial del Ministerio de Salud Servicio Nacional de Rehabilita ci n y Promoci n de la Persona con Discapacidad Bolet n N 13 3 5 1998 Lejarraga H Pascucci C Desarrollo psicomotor del ni o En Hoy y Ma ana Salud y calidad de vida para la ni ez ar gentina Publicaciones CESNI Centro de Estudios sobre Nu trici n Infantil Buenos Aires Argentina 223 250 1999 Lejarraga H Pascucci C D Anna Rosental C Salamanc co G Implementaci n piloto de la Prueba Nacional de Pes quisa de trastornos de desarrollo psicomotor Prunape Re s
33. olog a por profe sionales con considerable experiencia cl nica El pa ciente se clasific como patol gico si presentaba alg n signo cl nico o estudio anormal para su edad Cuando el especialista lo consider necesario se re quirieron estudios complementarios como tomograf as computadas resonancias magn ticas potenciales evo cados etc Se utilizaron los criterios de normalidad y patolog a del DSM IV Evaluaci n de salud mental Se evalu en el Servicio de Salud Mental En todos los ni os se realiz una entrevista de aproximadamente 60 minutos de duraci n de acuerdo con un formulario orientador sobre los temas a tratar sue o juegos ali mentaci n mascotas etc tera Se consider patol gi co si cumpl a todos los criterios requeridos por el DSM IV 609 Evaluaci n de la audici n Se realiz en el Servicio de Otorrinolaringolog a del Hospital En los ni os menores de dos a os se utiliz como instrumento inicial el registro de emisiones otoac sticas 60 61 Cuando el resultado de las otoemisiones ac sticas se consider dudoso o patol gico se efectuaron poten ciales evocados de tronco encef lico Si el paciente era colaborador sobre todo a partir de los dos a os fue evaluado con audiometr a de tonos puros a trav s del juego 2 El paciente se clasific como patol gico si presentaba como m nimo el diagn stico de hipoacusia leve de un o do y moderada del otro Los pacientes c
34. on hipoacusias leves unilaterales o bilaterales indepen dientemente de su origen no se incluyeron en el trabajo como patol gicos Evaluaci n de la visi n La realizaron oftalm logos de planta del Servicio de Oftalmolog a del Hospital Se realiz examen de actitud visual reflejos rojo de convergencia y pupilares ver siones cover test uncover test cover test alternado co ver test muy cercano biomicroscop a agudeza visual y refracci n con ciclopej a La valoraci n de la agudeza visual con m todos convencionales se realiz seg n la colaboraci n del paciente aproximadamente desde los dos a os y medio con la cartilla de Lighthouse para le jos y cerca o el cartel de Snellen 7 Se consider pa tol gico todo paciente que seg n el criterio cl nico presentaba un vicio de refracci n o estrabismo que pu diera afectar el desarrollo psicomotor Asistencia de los pacientes Al finalizar los estudios diagn sticos que en general re quirieron en promedio dos a tres d as de concurrencia al Hospital se realizaron informes finales por escrito a los padres junto con los estudios e interconsultas reali zadas Los casos patol gicos se trataron en el Hospital o en el centro asistencial convenido con los pacientes se g n el grado de complejidad del problema M todos de validaci n de la PRUNAPE Pesquisa es la detecci n de individuos probablemente enfermos en una poblaci n presuntamente sana diag n stic
35. pediatras a los especia listas causar a innecesaria preocupaci n a los padres y recargar a el sistema de salud Seg n Glascoe la sensibilidad ptima para una prueba de pesquisa del desarrollo es de 80 la especifi cidad de 90 y el valor predictivo positivo de 70 Los estudios de validaci n realizados con otros instrumen tos como el Battelle y el Profile IL demuestran 75 de sensibilidad con ambos instrumentos y una es pecificidad de 73 y 74 respectivamente Otros estu dios emplearon m todos similares para la validaci n de una prueba de pesquisa Por ejemplo Isabel Lira se bas en la mayor sumatoria de la sensibilidad y especificidad obtenidas para establecer los puntos de corte de las prue bas de pesquisa empleados a los 15 18 y 21 meses Sobre la base de todos estos estudios los resultados ob tenidos en nuestra prueba deben considerarse satisfacto rios y adecuados para uso en pediatr a en el primer nivel de atenci n Es sabido que la prevalencia de problemas de desa rrollo en una determinada poblaci n influye sobre algu nos resultados de una validaci n especialmente sobre los valores predictivos y los falsos positivos y negativos La sensibilidad y especificidad en cambio son indepen dientes de la prevalencia 4 582 7D_ En los casos de po blaciones de bajo riesgo con baja prevalencia la pro porci n de falsos positivos y el valor predictivo positivo tienden a ser menores que los obtenidos
36. s a la izquierda de la l nea de edad se continuaron to mando pautas de edades inferiores hasta completar tres aprobadas en cada una de las cuatro reas Todos los pa cientes que fracasaban en alguna pauta de la PRU NAPE fueron citados nuevamente en un promedio de 15 d as despu s para repetir la prueba El fracaso o apro baci n de cada pauta se registr debidamente en las pla nillas usadas a tal fin En todos los casos la misma pro fesional con experiencia en la toma de pruebas de este tipo y autora del presente trabajo MCP aplic la prue ba de pesquisa Con posterioridad los ni os fueron sometidos a las pruebas diagn sticas v ase m s adelante Inicialmente ni los padres ni el equipo encargado de los estudios diagn sticos recib an informaci n sobre el resultado de la prueba de pesquisa Los padres recibie ron la informaci n sobre las evaluaciones de la pesquisa y diagn sticas al final de su participaci n as como tam bi n de la conducta a seguir en cada caso Muestra de estudio La muestra de estudio se obtuvo en el consultorio de Bajo Riesgo del Hospital Garrahan A este consultorio concurren ni os derivados desde el rea de Orientaci n que es el primer contacto del pa ciente con el Hospital Son derivados los ni os con en fermedad menor generalmente estacional con evolu ci n predecible sin enfermedad cr nica de fondo que en la mayor a de los casos no requieren estudios comple mentarios
37. s o mayores se evalu la conducta adaptativa con la prueba de Vineland Se consider patol gico un puntaje obtenido por debajo de 2 desv os est ndar de la prueba de origen media 100 puntos 1 DE 15 puntos El diagn stico de retraso mental se rea liz en todos los pacientes que presentaron un coefi ciente intelectual por debajo de 2 DE de la prueba de origen y una de las reas de la prueba de Vineland con resultado patol gico 4 Lenguaje Se evalu en todos los ni os del grupo de 3 51 a 5 99 a os en el Servicio de Cl nicas Interdisciplinarias Se seleccionaron pruebas formales y observaciones cl ni cas del comportamiento espont neo Las pruebas em pleadas fueron Prueba de Gardner Receptiva de figu ra palabra 6 punto de corte 2 DE del esperado para la edad cronol gica corregida seg n el est ndar Prueba de Gardner Expresiva de figura palabra punto de corte 2 DE del esperado para la edad cronol gica corre gida Prueba de Habilidades Psicoling sticas ITPA 7 con la finalidad de evaluar reas o subniveles lexi cal morfol gico sint ctico fonol gico y pragm tico Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D lvarez M Boull n M Breiter P y colaboradores 83 se utiliz algunas de las subescalas de la ITPA en ver si n para hispanoparlantes de TEA cuya extensi n hace ardua la aplicaci n de la escala completa Examen neurol gico completo Se llev a cabo en el Servicio de Neur
38. t Restandardization of DDST from six cities in north China Chin Med J 1986 99 2 166 172 Frankenburg W Dodds J Archer P Bresnick B Mas chka P Edelman N Shapiro H Denver II Technical Ma nual Denver Developmental Materials Denver Colorado USA 1990 Miller V Onotera R DDST cultural variations in South east Asia children J Pediatr 1984 104 481 82 Fung KP Lau SP Denver Developmental Screening Test cultural variables J Pediatr 1985 106 343 Lim HC Chan T Yoong T Standardization and adaptation of the DDST and Denver II for use in Singapore children Sing Med J 1994 35 156 160 Rodr guez S Arancibia V Undurraga C Escala de evalua ci n del desarrollo psicomotor de 0 a 24 meses Santiago de Chile Galdoc 1974 Colombia Ministerio de Salud Escala abreviada de desarro llo Manual de Instrucciones Bogot Editora Guadalupe 1991 Lejarraga H Krupitzky S Gim nez E Diament N Kel mansky D Tibaldi F Cameron N The organization of a na tional survey for evaluating child psychomotor development in Argentina Paediatr Perinat Epidemiol 1997 11 359 73 Lejarraga H Krupitzky S Kelmansky D Mart nez E Pascucci MC Lejarraga H Kelmansky D lvarez M Boull n M Breiter P y colaboradores 89 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Bianco A Pascucci MC Tibaldi F Cameron N Edad de cumplimiento de pautas de desarr
39. tablecer este pun to de corte una vez que se cont con los resultados de la PRUNAPE y de los estudios diagn sticos de los 106 ni os estudiados se calcul la sensibilidad S y la especi ficidad E que se obtendr a si se estableciera como l mite de normalidad el fracaso de un tem de la PRUNAPE de dos tems de tres y as sucesivamente Se calcularon estos dos indicadores S y E para los tems tipo A B y para ambos tems combinados A los fines de establecer el resto de los indicadores de validez 84 Validaci n de la prueba nacional de pesquisa de trastornos de desarrollo psicomotor se seleccion el punto de corte que brindar a mejores valores de sensibilidad y especificidad Los programas empleados fueron Epidat y Epis 72 tat Resultados Los resultados de este trabajo se muestran en tres partes el establecimiento de puntos de corte la validaci n y el perfil de los problemas de desarrollo detectados La muestra final est constituida por 106 ni os y su compo sici n se ha detallado en material y m todos Establecimiento de puntos de corte La tabla 1 a y b muestra el n mero y porcentaje de ni os que fracas en una dos tres y m s pautas tipos A y B de la PRUNAPE en toda la muestra y los resultados de las pruebas diagn sticas en cada subgrupo De acuer do con lo esperado hay un n mero total decreciente de ni os normales a medida que aumenta el n mero de pautas fracasadas
40. tratamiento oportuno En la Argentina contamos con una Prueba Nacional de Pesquisa preparada en base a un estudio nacional El objetivo del trabajo fue validar la prueba comparando sus resultados con evaluaciones diagn sticas realizadas en forma simult nea por varios servicios del Hospital Garrahan Pacientes y m todos se seleccion una muestra de 106 ni os de 0 a 5 99 a os que concurr an al rea de bajo riesgo del Hospital Se realizaron los siguientes estudios diagn sticos evaluaci n del desarrollo psicomotor Bayley ll examen neurol gico salud mental coeficiente intelectual Wechsler Terman conducta adaptativa Vineland lenguaje prueba de Gardner receptiva y expresiva ITPA audici n emisiones otoac sticas audiometr a tonal PEAT examen visual Se utiliz el DSMIV como referencia de trastornos del desarrollo prevalencia de problemas de desarrollo encontrada en la muestra 57 La prueba es capaz de detectar problemas en las cuatro reas del desarrollo incluidos trastornos del lenguaje Conclusi n los resultados confirman a la Prueba Nacional de Pesquisa como un instrumento v lido para ser usado en el primer nivel de atenci n para el reconocimiento de ni os con sospecha de sufrir trastornos del desarrollo Asimismo el trabajo de informaci n permite establecer diferentes puntos de corte y constituye un instrumento til para su aplicaci n en la pr ctica pedi trica Palabras clave TRASTORNOS PSICO
41. umen Sociedad Argentina de Pediatr a Subcomisi n de Investigaci n Pedi trica Primer Encuentro Nacional de Investigaci n Pedi trica trabajos seleccionados 27 de No viembre de 1998 Arch Argent Pediatr 1999 97 1 56 Lejarraga H Qu son los percentilos Rev Hosp Ni os BAires 1975 17 176 91 Pascucci MC Validaci n de la Prueba Nacional de Pesquisa de Trastornos de Desarrollo Psicomotor en ni os menores de 6 a os Tesis de Doctorado presentada en la Facultad de Me dicina de la U B A Directores Dres Lejarraga H Kel mansky D 2000 Cochrane A Holland W Validation of screening procedu res Brit Med Bull 1969 27 3 8 Rose G Epidemiology for the uninitiated screening Brit Med Bull 1978 2 1417 18 Frankenburg WK Selection of diseases and tests in pedia tric screening Pediatrics 1974 54 1 5 Frankenburg WK Pediatric Screening Test Charles C Springfield Thomas Co 1985 Hall DMB Health for all children A programme for child health surveillance New York Oxford University Press 1989 Frankenburg WK Chen J Thornton SM Common pit falls in the evaluation of developmental screening tests J Ped 1988 113 6 1110 1113 Glascoe FP Byrne KE The usefulness of the Deve lop mental Profile II in Developmental Screening Clin Pe diat 1993 32 203 208 Glascoe FP Byrne KE The usefulness of the Battelle Deve lopmental Inventory Screening Test Clin Pediat 1993 32 273 280 45 46 47 48
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