Capítulo 12 Tratamiento de la neoplasia
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1. es saber si el tratamiento conseguir erradicar toda NIC que haya invadido las criptas subyacentes al epitelio neopl sico La posible profundidad de la afectaci n de la cripta aumenta con el grado de NIC Para destruir una NIC 3 se necesita un tratamiento que sea eficaz a una profundidad de 7 mm La longitud total de la lesi n es un factor que tambi n debe considerarse Dicha longitud es la suma de dos distancias cada una medida desde un punto de referencia del orificio cervical externo la distancia al borde proximal en direcci n al conducto o dentro de l y la distancia al borde distal el m s alejado del conducto de la lesi n La longitud promedio es 7 5 mm entre 2 y 22 mm entre 85 y 90 de las lesiones son enteramente visibles por fuera de la zona de transformaci n Wright et al 1995 Menos del 5 de las pacientes presentan implicaci n vaginal En este cap tulo se presentan los principios y la pr ctica de la crioterapia y en el pr ximo se describe la LEEP El costo de compra y mantenimiento del equipo de crioterapia Figuras 12 1 12 2 y 12 3 es mucho menor que el de la LEEP La crioterapia no requiere una fuente de electricidad como la LEEP sino bombonas f cilmente transportables de gas refrigerante muy comprimido Una vez colocado el esp culo vaginal y visualizado el cuello uterino ambos procedimientos toman aproximadamente 15 minutos La LEEP requiere equipo auxiliar pero la crioterapia no por varias razo2. Cap tulo 12 Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia e La crioterapia y la escisi n electroquir rgica por asa LEEP son opciones de tratamiento de la NIC apropiadas y eficaces tanto en entornos con muchos recursos como en los menos favorecidos pues requieren menos inversi n financiera en equipo y mantenimiento y pueden aprenderse en un per odo corto e Comparado con el equipo necesario para LEEP el de crioterapia cuesta mucho menos e La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes N20 o CO2 en bombonas transportables La crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con afectaci n del endoc rvix e Sise logra un contacto excelente entre la punta de la criosonda y el exoc rvix la crioterapia con N20 alcanzar 89 C y con CO2 68 C en el n cleo de la bola de hielo y alrededor de 20 C en la periferia Las c lulas sometidas a 20 C durante m s de un minuto llegan a la crionecrosis e La curaci n se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despu s del tratamiento e Se les debe desaconsejar la ducha vaginal los tampones y el coito durante un mes despu s del tratamiento e La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infecci n por VIH los condones son un medio eficaz de prevenci n e El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10 de
3. ales son m s probables cuando la lesi n 101 Cap tulo 12 original ha sido amplia Para descartar el carcinoma invasor no sospechado es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia LEEP o conizaci n en fr o seg n convenga La evaluaci n de seguimiento puede llevarse a cabo entre los 9 y 12 meses posteriores y consistir en ex menes como la citolog a o la IVA y la colposcopia A las mujeres sin neoplasia se las puede orientar a un programa de tamizaje si existe en la zona o a seguimiento despu s de 3 5 a os En la figura 11 1 se presenta un enfoque de gesti n en entornos de bajos recursos Efectos adversos complicaciones y secuelas a largo plazo La crioterapia es generalmente un procedimiento indoloro si se ha tranquilizado bien a la paciente ella coopera y el procedimiento se lleva a cabo adecuadamente Algunas mujeres pueden tener c licos o dolores hipog stricos durante la crioterapia y despu s de ella De vez en cuando puede producirse un desmayo por reacci n vasovagal En tal situaci n no hay que perder la calma estas pacientes se reaniman f cilmente Las hemorragias consecutivas a la crioterapia son muy poco frecuentes Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 4 semanas despu s del tratamiento La hemorragia vaginal es muy poco frecuente es m s probable si la congelaci n ha sido demasiado brusca y 102 la bola de hielo ha so
4. arco con un tornillo de sujeci n y una entrada de gas que conecta la bombona al aplicador a trav s de un tubo flexible por el que pasa el gas un man metro que indica la presi n del gas de la bombona un silenciador de la salida un aplicador con manecilla un gatillo con el que se deja pasar el gas a alta presi n hacia la criosonda y la propia criosonda Casi todos los equipos tienen un man metro con tres zonas de color amarilla verde y roja Al abrir la botella de gas si la aguja del man metro se sit a en la zona verde la presi n de gas es adecuada para el tratamiento si se halla en la zona amarilla la presi n es demasiado baja por lo que hay que cambiar la bombona antes de iniciar el tratamiento si alcanza la zona roja la presi n es excesiva y debe liberarse Consulte detenidamente el manual de instrucciones del fabricante Crioterapia para lesiones del exoc rvix En el cuadro 12 1 se presentan los criterios de admisibilidad para crioterapia Si la mujer presenta cervicitis tricomoniasis o vaginosis bacteriana se le puede ofrecer crioterapia de inmediato con tratamiento antimicrobiano simult neo o bien tratamiento antimicrobiano y que regrese a las 2 3 semanas para crioterapia v ase el cap tulo 11 cuadro 11 1 Si presenta enfermedad p lvica inflamatoria EPI es aconsejable retardar la crioterapia hasta haber tratado y resuelto la infecci n Si una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia
5. aspecto del cuello uterino a los 3 y a los 12 meses de la crioterapia Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la posible transmisibilidad desde las mujeres o hacia ellas de la infecci n por el virus de la inmunodeficiencia humana VIH durante la fase de curaci n Ha podido ponerse de manifiesto la eliminaci n de VIH 1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC Wright et al 2001 Por consiguiente los autores sugieren que se comunique a todas las mujeres que la crioterapia puede aumentar la transmisibilidad del VIH y que los condones son un medio eficaz de prevenci n Conviene usarlos como m nimo durante 4 semanas pero mejor durante 6 Lo ideal ser a disponer de condones gratuitos en los consultorios de colposcopia en los entornos donde la infecci n por VIH es end mica Se debe programar una visita de seguimiento entre 9 y 12 meses despu s del tratamiento Para el seguimiento se har n citolog a o IVA seguidas de colposcopia y biopsia dirigida seg n lo observado en la colposcopia para evaluar la remisi n o la persistencia de las lesiones Si persisten se repetir el tratamiento A las mujeres sin neoplasia se las puede orientar a un programa de tamizaje si existe o a seguimiento despu s de 3 5 a os Fracaso de la crioterapia El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10 de las mujeres como se comprueba en el primer a o de seguimiento Estas lesiones persistentes locales o multifoc
6. bi n la adecuaci n de la escisi n si est n o no involucrados los bordes de la escisi n La limitaci n principal de la crioterapia es que no sirve para tratar las lesiones que no est n totalmente ubicadas en el exoc rvix sino que afectan al conducto cervical En cambio la LEEP permite extirpar adecuadamente la mayor a de las lesiones cervicouterinas independientemente de la afectaci n del conducto El metan lisis de los estudios cl nicos aleatorizados que evaluaron la eficacia comparativa de la crioterapia con otras terapias como la LEEP la conizaci n y el l ser llega a la conclusi n de que estos tratamientos son igualmente eficaces para controlar la NIC Nuovo et al 2000 Martin Hirch et al 2000 De las comparaciones y los cotejos previos se desprende emp ricamente con claridad que el m todo m s pr ctico y econ mico de tratamiento de la NIC en entornos de bajos recursos es la crioterapia a condici n de que la lesi n est totalmente localizada en el exoc rvix La LEEP es el tratamiento preferido si la lesi n afecta al conducto cervical v ase el cap tulo 13 Como la LEEP es una t cnica m s dif cil que la crioterapia se sugiere que los colposcopistas comiencen por dominar la crioterapia antes de pasar a la LEEP Si un tejido vivo se congela a una temperatura de 20 C o inferior durante al menos 1 minuto se produce crionecrosis Varias son las caracter sticas de este proceso cristalizaci n intracelula
7. brepasado los 5 mm de profundidad El riesgo de infecci n posoperatoria es muy peque o y seguramente puede reducirse a n m s posponiendo la crioterapia hasta que ante un diagn stico probable de enfermedad p lvica inflamatoria EPI cervicitis de transmisi n sexual por ejemplo clamidiasis o gonorrea tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado hediondo dolor p lvico y fiebre conviene hacer un cultivo del exudado si es posible y se prescribir un tratamiento emp rico con antibi ticos eficaces para la EPI Si se diagnostica EPI cervicitis de transmisi n sexual o tricomoniasis la pareja de la mujer tambi n debe recibir tratamiento En los pa ses en desarrollo puede considerarse la posibilidad de administrar sistem ticamente un tratamiento antibi tico emp rico tras la crioterapia doxiciclina 100 mg por v a oral 2 veces al d a durante 7 d as y metronidazol 400 mg por v a oral 3 veces al d a durante 7 d as Se produce estenosis del conducto cervical en menos del 1 de las pacientes y una reducci n del flujo mucoso entre el 5 y 10 de ellas La crioterapia no tiene efectos adversos conocidos sobre la fecundidad y el embarazo En raras ocasiones se ha detectado un c ncer invasor despu s de la crioterapia Esto suele deberse a un diagn stico previo deficiente
8. crioterapia no requiere anestesia local La superficie de la criosonda se limpia con soluci n salina para obtener el contacto t rmico adecuado con el cuello uterino y la disminuci n ptima de la temperatura tisular Se aplica firmemente la punta de la criosonda con su centro en el orificio externo Es imprescindible velar por que las paredes vaginales no est n en contacto con la punta de la criosonda Luego se pone en marcha el cron metro y se aprieta el gatillo del aplicador para enfriar la criosonda en contacto con el cuello uterino El gas sale con un siseo Se tiene que visualizar la formaci n de hielo en la punta de la criosonda y en el cuello uterino a medida que avanza la congelaci n Aseg rese de que la sonda cubra adecuadamente la lesi n y la punta no toque ni congele parte alguna de la vagina durante la intervenci n La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales de congelaci n descongelaci n cada uno de ellos con 3 99 Cap tulo 12 FIGURA 12 6 Pr ctica de la crioterapia La criosonda cubre bien la lesi n a b Formaci n de la bola de hielo c d y e Aspecto tras la descongelaci n f minutos de congelaci n seguidos de 5 minutos de descongelaci n Se controlar el tiempo de tratamiento con un cron metro La congelaci n adecuada se alcanza cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 5 mm del borde exterior de la punta de la sonda Con ello se asegura la crionecrosis has
9. cto En casi todos los equipos la zona verde del man metro corresponde a la presi n adecuada 40 70 ke cm2 y la zona amarilla a una presi n baja lt 40 kg cm Si la presi n de gas en la bombona es adecuada la aguja se sit a en la zona verde al abrir la espita para liberar el gas Si la presi n es baja la congelaci n no ser suficiente para alcanzar el grado necesario de crionecrosis La presi n de trabajo m nima tiene que ser 40 kg cm sin lo cual la congelaci n ser inadecuada Si la presi n es menor se debe cambiar la bombona antes de proseguir el tratamiento Si la mujer vuelve a la consulta tras confirmaci n histol gica para una segunda visita de tratamiento hay que proceder a una evaluaci n colposc pica inmediatamente antes de la crioterapia para confirmar que la ubicaci n y la longitud de la lesi n permiten una crioterapia eficaz El m dico o la enfermera debe explicarle el tratamiento a la paciente y tranquilizarla para ayudarle a relajarse durante la intervenci n Despu s de que haya orinado se la colocar en una posici n de litotom a modificada y se expondr el cuello uterino con el esp culo m s grande que pueda introducirse c modamente Las secreciones se extraen con una torunda de algod n empapada en soluci n salina Se aplica luego el cido ac tico al 5 y se explora el cuello uterino con el colposcopio Despu s se aplica la soluci n de Lugol para delinear los l mites de la lesi n La
10. de estr geno y tinci n indiferenciada del margen exterior de una lesi n puede efectuarse una crioterapia tras un 97 Cap tulo 12 Cuadro 12 1 Criterios de admisibilidad para crioterapia e Que toda la lesi n est en el exoc rvix sin invadir la vagina ni el endoc rvix e Que sea visible la totalidad de la lesi n y no entre m s de 2 3 mm en el conducto e Que pueda cubrir adecuadamente la lesi n la mayor criosonda disponible 2 5 cm de la cual la lesi n no sobrepasar m s de 2 mm e Que haya NIC confirmada por biopsia o colposcopia e Que no se evidencie c ncer invasor e Que el conducto cervical sea normal y no haya signos de displasia glandular e Que la mujer no est embarazada Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el ltimo parto de la paciente e Que no se evidencie enfermedad p lvica inflamatoria Que la mujer haya dado su consentimiento escrito fundamentado para recibir el tratamiento tratamiento t pico con estr genos y nueva valoraci n colposc pica La mujer debe dar el consentimiento escrito para recibir el tratamiento despu s de que se le haya informado detalladamente sobre c mo se realizar y las probabilidades de su eficacia los efectos adversos las complicaciones las secuelas a largo plazo y las posibles alternativas para abordar su problema De cara a la eficacia del procedimiento es aconsejable usar la mayor botella de gas refrigerante posible de mo
11. de proceder a la crioterapia Sin embargo puede haber excepciones a esta regla general Por ejemplo en los pa ses en desarrollo puede ofrecerse tratamiento a las mujeres en su primera visita de colposcopia para maximizar la cobertura si no las que no se presentan a seguimiento no recibir an tratamiento de sus lesiones sobre la base de un diagn stico colposc pico Sin embargo puede llevarse a cabo una biopsia dirigida antes de la crioterapia para tener un diagn stico histol gico de la lesi n que se tratar despu s Debe explicarse a la paciente las posibilidades de sobretratamiento o de tratamiento innecesario sus efectos colaterales y complicaciones y obtenerse su consentimiento informado Punta Endoc rvix conducto cervical FIGURA 12 5 Colocaci n de la punta de la criosonda en el exoc rvix El m dico debe estar familiarizado con el equipo de crioterapia y los componentes figuras 12 1 12 4 que se usar n en un entorno dado Hay que leer detalladamente las instrucciones de uso y de seguridad del fabricante Las normas de seguridad se seguir n escrupulosamente Antes de iniciar la crioterapia se comprobar la presi n de gas para asegurar que sea Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia suficiente para el suministro eficaz de refrigerante por la punta de la sonda mientras dura el tratamiento Deben respetarse las instrucciones del fabricante al respe
12. do que haya gas suficiente para completar el tratamiento y se mantenga elevada la presi n de salida del refrigerante por la punta de la sonda Las bombonas ordinarias solo mantienen la presi n adecuada para efectuar tres tratamientos Una bombona grande tiene la ventaja de que permite tratar 98 FIGURA 12 4 Unidad de crioterapia conectada a una bombona grande de gas cubierta por un pa o limpio sujeta a un carrito m vil a m s mujeres pero su transporte de un consultorio a otro puede ser un problema Si se logra un contacto excelente entre la punta de la criosonda y el exoc rvix figuras 12 5 y 12 6b la crioterapia con N O alcanzar 89 C y con CO 68 C en el n cleo de la bola de hielo y alrededor de 20 C en la periferia Las c lulas sometidas a 20 C durante m s de 1 minuto llegan a la crionecrosis La temperatura m nima en la punta de la sonda debe ser de 60 C para una congelaci n eficaz Durante todo el procedimiento es fundamental establecer y mantener buen contacto entre la punta de sonda y el tejido un mal contacto supone variaciones relativamente grandes de temperatura en la bola de hielo que se plasman en distintos grados de eficacia en diversas partes del tejido tratado La crioterapia paso a paso figuras 12 5 y 12 6 La paciente debe cumplir los criterios de admisibilidad expuestos en el cuadro 12 1 En general es preferible que el diagn stico de NIC est firmemente establecido antes
13. god n impregnado en alcohol et lico o isoprop lico de 60 90 El seguimiento de la crioterapia Hay que explicarles a las mujeres c mo deben cuidarse y qu s ntomas pueden tener despu s del tratamiento pueden presentar c licos calambres leves y exudado vaginal acuoso o ligeramente sanguinolento entre 4 y 6 semanas despu s del tratamiento Se les debe desaconsejar la ducha vaginal los tampones y el coito durante un mes despu s del tratamiento Deben comunicar la aparici n de los siguientes s ntomas en las 6 semanas que siguen al tratamiento fiebre durante m s de 2 d as dolor hipog strico intenso exudado vaginal purulento maloliente sangrado con co gulos o hemorragia persistente m s de 2 d as Es preferible dar por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y sobre el seguimiento La curaci n se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia Durante las 2 3 primeras semanas tras la crioterapia la herida est cubierta por tejido de granulaci n figura 12 7b tras lo cual la superficie se reepiteliza Normalmente la herida sana por completo entre las 6 y 8 semanas posteriores al Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia FIGURA 12 7 a Bola de hielo en el cuello uterino inmediatamente despu s de la crioterapia b Aspecto 2 semanas despu s c 3 meses despu s d 1 a o despu s tratamiento En las figuras 12 7c y 12 7d se muestra el
14. las mujeres La ablaci n y la escisi n son dos formas de tratamiento quir rgico ambulatorio de las pacientes que presentan neoplasia intraepitelial cervical NIC La crioterapia la electrocoagulaci n la coagulaci n fr a y la ablaci n por l ser son m todos de tratamiento exer tico de la NIC La escisi n electroquir rgica por asa LEEP con finos electrodos cerrados de alambre y la escisi n electroquir rgica cil ndrica con electrodos de aguja larga son las formas principales de tratamiento ablativo ambulatorio de las pacientes con NIC De todos los tratamientos disponibles y eficaces de la NIC la crioterapia y la LEEP son apropiados tanto en entornos con muchos recursos como en los menos favorecidos por varias razones por lo que son los nicos m todos presentados en este manual En primer lugar requieren menos inversi n financiera en equipo mantenimiento y reparaci n En segundo lugar una vez que se domina la colposcopia la crioterapia y la LEEP pueden aprenderse r pidamente y dan lugar a altas tasas de curaci n y pocas complicaciones Otras t cnicas quir rgicas a base de rayos l ser o electrocoagulaci n exceden el alcance de este manual por lo que se invita al lector a consultar los excelentes libros escritos al respecto Wright et al 1992 Wright et al 1995 Singer y Monaghan 2000 La mayor preocupaci n al tratar la NIC mediante 95 Cap tulo 12 t cnicas ablativas destructoras o exer ticas
15. nes La crioterapia no suele requerir un anest sico local pero la LEEP s precisa varias inyecciones de un anest sico local en el exoc rvix La LEEP genera humo que permanece en la vagina a menos que se aspire para seguir visualizando bien el campo operatorio El tercer equipo auxiliar que requiere la LEEP es un esp culo vaginal con aislamiento el ctrico y un retractor de las paredes laterales vaginales asimismo aislado en caso necesario figura 13 3 o un esp culo met lico aislado con cond n de l tex figura 4 9 para prevenir la lesi n el ctrica de choque o t rmica de la paciente o el operador si el asa o la bolita del electrodo lo toca accidentalmente Un esp culo vaginal met lico conduce la electricidad por lo que puede causar una lesi n el ctrica a la vagina si el asa lo toca accidentalmente Los esp culos y los retractores de paredes vaginales con aislamiento son m s costosos que los que no lo llevan En contraposici n a la LEEP que es una t cnica exer tica la crioterapia es ablativa En t rminos pr cticos esto significa que tras la crioterapia no hay ninguna muestra histopatol gica por evaluar lo que 96 obviamente presenta un ahorro inmediato de costos Los partidarios de la LEEP prefieren disponer del informe anatomopatol gico del tejido extirpado mediante el procedimiento de escisi n electro quir rgica por asa que les permite no solo evaluar el grado m s avanzado de lesi n existente sino tam
16. r y extracelular deshidrataci n choque t rmico estasis vascular y desnaturalizaci n de las prote nas La congelaci n r pida seguida de descongelaci n lenta es de gran nocividad para las c lulas especialmente las neopl sicas Una secuencia de dos ciclos de congelaci n y descongelaci n puede producir m s destrucci n tisular que un ciclo nico En la crioterapia se emplea una criosonda con un extremo de metal muy conductor generalmente plata y cobre cuya superficie entra en contacto directo con la lesi n exocervical Se logra una gran disminuci n de la temperatura mediante la expansi n a trav s del peque o orificio de la criosonda del gas refrigerante comprimido El xido nitroso N O o el di xido de carbono CO son los refrigerantes preferidos pues ambos producen una transferencia t rmica excelente al circular por la punta de la sonda FIGURA 12 1 Criosondas aplicador man metro y cron metro Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia FIGURA 12 2 Equipo de crioterapia Sonda Gatillo Manecilla de fibra de vidrio Marco Entrada de gas Tornillo de sujeci n Man metro Silenciador salida Tubo por el que pasa el gas 0 Punta de la sonda FIGURA 12 3 Partes del equipo de crioterapia Equipo de crioterapia figuras 12 1 a 12 4 La unidad de crioterapia consta de una bombona de gas comprimido botella un m
17. ta una profundidad minima de 5 mm Para lograr homog neamente este efecto en todo el campo de tratamiento es sumamente importante establecer y mantener un contacto excelente entre la punta de la sonda y la superficie del exoc rvix Tras haber finalizado la segunda congelaci n de 3 minutos espere el tiempo adecuado de descongelaci n antes de retirar la sonda del cuello uterino Al terminar la descongelaci n el hielo de la punta de la criosonda desaparece por completo y la sonda se retira haci ndola rotar suavemente en el cuello uterino No intente quitar la punta de la sonda del cuello uterino antes de que la descongelaci n sea completa Despu s de quitar la sonda observe si el cuello uterino sangra La figura 12 7a presenta la apariencia del cuello uterino inmediatamente despu s de la crioterapia Observe la bola de hielo formada en el cuello uterino No introduzca gasa ni algod n en la vagina despu s de la intervenci n para que puedan salir las secreciones La paciente puede usar compresas higi nicas para que las secreciones no le manchen la ropa Despu s del uso hay que pasar por la punta de la sonda un algod n impregnado en alcohol et lico o isoprop ilico de 100 60 90 luego corresponde limpiarla bien con agua hervida desinfectarla con glutaraldehido al 2 v ase el cap tulo 14 y guardarla seca Al acabar la intervenci n hay que descontaminar el aplicador los tubos el man metro y la bombona pas ndoles un al
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