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INFORME FINAL YS-125PE - Autoridad de Aviación Civil

1. we eda E St vae reP 0o1 13 DIC 2010 na AAC 1040 R3 01 Jul 2008 agina 99 de 109 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 100 de 109 a 7 A a Corporaci n Centroamericana De Servicios De Aere Organismo Internacional de Integraci n Centroamerican Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A A C S A REPUBLICA DE EL SALVADOR AUTORIDAD DE AVIACI N CIVIL CERTIFICADO DE MATRICULA Certificate of Registration be de permanecer a bordo de la aeronave cuando este operando This certificate must be in the aircraft when operated Nacionalidad y Matr cula ll Fabricante y Modelo d de Sene de la aeronave iis istration marks nutacturer and model ircraft Serial Number SALVADOR Nene PER AIRCRAFT INC YS 125PE PA 30 30 1571 Nombre del Propietario CARLOS ANTONIO DARDANO PELEGERO Dire dea en awe ILOPANGO SAN SALVADOR EL SALVADOR Address of owner AAA AVADRA S nee Pes oer inscrita en el registro Aeron utico ad gt conformi nternacional de fecha 7 de diciembre de 19 Org nica de Aviaci n Civil y el Reglamento T cnico de fa Ley Org nica de Aviaci n Civil able It is hereby certified that the abo
2. x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA Seg n los hallazgos y la informaci n obtenida las selector knobs manijas selectoras presentan rasgos de mal armado ya que seg n los diagramas de instalaci n dados por el fabricante estos mantiene un ngulo de 45 con respeto al eje del sistema como se muestra en la siguiente figura En esta fotograf a se muestra como actuaria el sistema si las manijas hubieran estado armadas correctamente con respecto a la perilla y el prisionero tensor dando los 45 con respecto al eje de selecci n INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 69 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Seg n los da os del sistema se mantiene la hip tesis que el prisionero tensor al momento de ser reinstalado por la tapicer a fue instalado al lado contrario por lo que se pueden observar da os en los ejes de esta manera al seleccionar una posici n con la perilla el eje del sistema se mantendr a 45 menos de la posici n seleccionada como se pudo comprobar y explicar en la siguiente fotograf a Dadas las anteriores observaciones se puede mencionar la posibilidad de que al momento que el piloto al mando seleccione con la perilla la posici n del MAIN el sistema en realidad se encuentra seleccionando la posi
3. 12 19 31 12 19 35 12 19 38 ARA SR SUR RUP AUNT AUR PAAR 12 22 31 12 22 38 12 22 40 12 22 45 ILO GND Ilopango Control Terrestre ILO RDO Tlopengo Radio ESA CTRL EI Salvador Control INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE TRANSCRIPCIONES FECHA 11 DE JULIO DE 2012 Torre el yankee sierra tres tres uno papa echo Tres tres uno mantenga posici n le notifico para la salida Copiado el tres uno Torre el dos uno cinco Repita guardi n que llama a ilopango torre El dos uno cinco senorita Adelante dos uno cinco En rampa militar cuatro abordo cinco abordo solicito rodaje y desplazamiento desde rampa militar hasta el final de la pista Aprobado el desplazamiento a reo Dos uno cinco Tres tres uno papa echo me confirma la demora Por qu no podemos despegar Tres tres uno papa echo emergencia en progreso mantenga a la escucha Copiado el tres tres uno manteniendo a la escucha Torre el dos uno cinco saliendo del la vaguada norte de la uno de la pista tres tres FPA US PURUS rS os A AI UN RUN UN A e Recibido alg n reporte Uno vivo llevo dos uno vivo Recibido proceda rumbo a San Salvador entiendo Copiado entiendo tres almas abordo al presente de la emergencia Cinco cinco almas abordo al presente en el helic ptero desconozco cuantos iban en el otro ILO TWR Hopango Torre ILO APP Ilopango Aproximaci n ESA TWR El Salvador Torre P gina 78 de 109 Corporaci
4. GICA o0 cccccscoccscsscsscssssssscssssessesessessesssssscsssseatesssrsarcsssrsatcsssseaeseereaveseereaven 46 COMUNICACIONES coccion rra 47 INFORMACI N DE AER DROMO ooo oooooonooroonooonno nooo nono nono 47 REGISTRADORES DE VUELO eee tete rater atl 47 INFORMACI N DE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y DEL IMPACTO e 47 INCENDIOS BARRE 53 SUPERVIVENCIA raras 53 ENSAYOS E INVESTIGACIONES oconooconooconoononoononnononno nono nono nono 53 INFORMACI N SOBRE ORGANIZACI N Y GESTI N eene 59 INFORMACI N ADICIONAL eee tentent tette tette tette al 59 TECNICAS DE INVESTIGACION TILES Y EFICACES 59 2 ANALISIS rn 61 INFORMACI N PERSONAL tete te terrere te terre terrere tell 61 INFORMACI N METEOROLOGICA eene tenete tette tret tete terret 61 AYUDAS PARA LA NAVEGACION ccccccocsscssssssscscsscscsscscssescsscssascssascsestessatesestessasessavessaressaeseaersavereaveneaes 61 COMUNICACIONES eerte terrere terere L Aa L Ma L AAAA AA L AA L AA EA L EA EE dated 61 REGISTRADORES DE VUELO akk dkk ak ka kan k nL Mn k tette tenete LL AAA EA A aA an nannt 61 MANTENIMIENTO eee ettet teret tete terere rated terat rates tatg ld 62 EQUIPAIE enanas 62 APRECIACI N DEL REA DE ATERRIZAJE DE EMERGENCIA eee 62 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 5 de 109 A COGESNA 3 00 3 01 4 00 5 00 5 01 5 02 5 03 5 04 6 00 C
5. n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Anexo 5 02 5 02 Manual de procedimiento MPEP Dargonza Copia original AAC INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 79 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA 5 02 Manual de procedimiento MPEP Dargonza Copia original AAC Edici n Original MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cap tulo Fecha 17 Nov 06 ESCUELA DE PILOTOS MPEP Organizaci n Rev de DARDANO AEROSERVICIOS general RAMS DARGONZA PRALINE Meu Fecha 01 May 12 Pagina CAPITULO 1 ORGANIZACION GENERAL 1 1 Introducci n El presente Manual de Procedimientos de Escuela de Pilotos MPEP ha sido elaborado basado en los procedimientos y las pol ticas de DARDANO ACADEMIA DE AVIACION cumpliendo con ios requisitos de la Ley Org nica de Aviaci n Civil los reglamentos y regulaciones emitidos por la Autoridad de Aviaci n Civil AAC de El Salvador DARDANO ACADEMIA DE AVIACION brinda los servicios de instrucci n para piloto de avicnes un d monomotor para las personas que est n interesadas en aprender a voiar con fines deportivos o para obtener las licencias y habilitaciones siguientes licencia d
6. punto de espera de la pista tres tres Uno dos cinco papa echo confirme listo para salida ILO TWR Hopango Torre ILO APP llopango Aproximaci n ESA TWR El Salvador Torre o el progreso P gina 76 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA ye COMISION EJECUTIVA PORTUARIA AUTONOMA AEROPUERTO INTERNACIONAL ILOPANGO SECCION CONTROL TRANSITO AEREO impu de El Salvador TRANSCRIPCIONES FECHA 11 DE JULIO DE 2012 inmediata YS125PE 12 10 04 El uno dos cinco papa afirmativo para salida inmediata ILO TWR 12 10 08 Recibido yankee sierra uno dos cinco papa echo el viento variable cuatro nudos pista tres tres autorizado a despegar YS125PE 12 10 14 El uno dos cinco papa echo autorizado para despegar pista tres tres ILO TWR 12 10 19 Ocho siete Qu bec transito en salida papa alfa tres cero N6287Q 12 10 22 Recibido ocho siete Qu bec N6287Q 12 10 41 llopango torre el ocho siete Qu bec por trafico me autoriza una practica de tres seis cero ILO TWR 12 10 46 Notifique iniciando practica N6287Q 12 10 49 Recibido ocho siete Qu bec YS125PE 12 11 14 Torre uno dos cinco regresando a estaci n ILO TWR 12 11 18 Autorizado para aterrizar en pista uno cinco uno dos cinco papa echo YS125PE 12 11 24 Uno dos cinco ILO TWR 12 11 30 Ocho siet
7. reissued November 15 1969 and FAA DOA approved Flight Manual Supplements if b FAA DOA approved Airplanc Flight Manual Report 1515 for Model PA 30 Scrial Nos 30 1717 30 1745 through 30 2000 dated February 5 1963 rcissucd November 15 1969 and FAA DOA approved Flight Manual Supplements The use of the optional engine installation is permitted only when installed in accordance with Piper Kit No 760 368 NOTE 6 Piper PA 30 Airflow Modification Kits for Model PA 30 Scrial Nos 30 1 through 30 2000 When Airflow Modification Kit Part Number 760 409 is installed the FAA DOA approved airflow modification kit data are described in Piper Service Letter 558 dated July 1 1970 When Counter R otating Powerplant Conversion Kit 760 368 is installed the FAA DOA approved counter rotating powerplant conversion data are described in Piper Service Leucr 552 dated May 1 1970 Airflow Modification 760 409 must be removed if mstallcd Sce Piper Service Leur 552 for new airflow kit modification requirements when counter rotating powerplant is installed When Wiggins Supplemental Type Certificato SA233EA Reservoir Type Pneumatic Wing De Icing Kit is installed the FAA DOA approved Piper Air Flow Modification Kit 760 564 data arc described in Piper Service Letter 558 dated July 1 1970 Addendum No 1 daicd August 20 1971 and in Rubber Wing Flow Strip Installation Instructions for Piper Kit 760 563 When Wiggins Supplemental Type Certifi
8. 06 Contenido Rev 03 DARDANO ACADEMIA DE AVIACION P gina Fecha 01 Ago 12 CAMBIOS RELEVANTES CAPITULO TITULO PAGINA DESCRIPCION Se actualiza el capitulo de Introducci n Cambios Relevantes Paginas Efectivas y Definiciones y Abreviaturas de acuerdo a ia revisi n 03 presentada Capitulo 0 Capitulo 7 Capitulo 8 Capitulo 9 ME i Instrucci n Piloto Comercial 1 3 Se incorpora a manuai el Capitulo donde contiene la informaci n relevante a la instrucci n de Piloto Comercial i E TR Se incorpora a manual el Capitulo donde i contiene la informaci n iclovarte a ia instrucci n de Bimotor Instrucci n Habiliteci n Bimotor Se incorpora al manual el Capitulo donde contiene la informaci n relevante a la instrucci n de Piloto Instructor Instrucci n Piloto Instructor Se agregan los syllabus de entrenamientos para la instrucci n de Piloto Comercial y Multimator INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 87 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A Anexo 5 03 5 03 Certificado Tipo Certificado de Aeronavegabilidad Certificado de Registro y Seguro de la Aeronave INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 88
9. 12 05 12 12 05 18 12 09 48 12 09 51 12 09 55 12 10 00 ILO GND Ilopango Control Terrestre ILO RDO Ilopango Radio ESA CTRL El Salvador Control INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE de El Salvador FECHA 11 DE JULIO DE 2012 MENSAJE llopango control terrestre el Yankee Sierra uno dos cinco papa echo Yankee sierra uno dos cinco papa echo llopango control terrestre El uno dos cinco papa tres abordo dos cuatro horas de autonom a solicito el sector de Suchitoto cinco mil m s quinientos Uno dos cinco pap echo recibido en uso pista tres tres viento tres cuatro cero grados cero cuatro nudos alt metro dos nueve nueve siete responda en cero tres cinco dos Dos cinco papa echo confirme en hangares Dardano El uno dos cinco papa echo en bombas Aeroclub Recibido uno dos cinco papa echo rodaje en alfa militar bravo punto de espera tres tres QNH dos nueve nueve siete Alfa bravo punto de espera tres tres uno dos cinco papa echo Correcto confirme nombre de piloto Miguel Avalos instructor estudiante Rodrigo Calles Recibido Uno dos cinco papa echo listo contacte frecuencia torre uno uno ocho coma tres El uno dos cinco papa echo cuando listo contactaremos torre muchas gracias RARA AAA IA AMALIA II A AAA XP llopango torre el yankee sierra uno dos cinco papa echo Yankee sierra uno dos cinco papa echo ilopango torre El uno dos cinco papa echo listo al despegue pista
10. ACCID 01 2006 1 14 INFORMACI N SOBRE ORGANIZACI N Y GESTI N La AAC de El Salvador a partir de abril del 2013 delega esta investigaci n a ACSA COCESNA ACSA toma control de la investigaci n trabajando muy de cerca con el NTSB FAA de los Estados Unidos En septiembre del 2014 se logra los an lisis de unos componentes de la aeronave lo cual determina sin duda la causa del accidente 1 15 INFORMACI N ADICIONAL Ninguna 1 16 T CNICAS DE INVESTIGACI N UTILES Y EFICACES Durante el proceso de investigaci n se utilizaron los m todos de observaci n directa procesando los datos desde el m todo deductivo a lo directo con bases analiticas en el campo de conocimiento t cnico y operacional las hip tesis planteadas se eliminaron de acuerdo a los hallazgos de factores colaboradores y evidencias en el rea del accidente y durante la investigaci n se estableci las causas de acuerdo a los hallazgos y t cnicas de investigaci n espec ficas para el caso INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 59 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA PAGINA EN BLANCO INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 60 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Corp
11. AVIACION CIVIL DE EL SALVADOR ESPECIFICACIONES Y LIMITACIONES DE OPERACI N 7 Mantenimiento de Aeronaves El titular del Certificado garantizar que las aeronaves en las cuales proveer instrucci n ser n mantenidas e inspeccionadas de acuerdo con el programa de mantenimiento aprobado por la AAC 1 Emitidos po la PAC Salvador e g T RM Rd WI Nata Ta een uem m RET mw Rec ee aec EE s 2 Estas Especificaciones imitacid owe REO peraci n est n aprobadas por el Director Ejecutivo lt LA S aes 2 i LZ e uam A i l Lic Roger Men ndez er tirg lor Ejecutivo AAC 3 Fecha de Efectividad de la Aprobaci n 12 Dic 2012 Enmienda N mero 02 4 Yo acepto y recibo las Especificaciones y Limitaciones de Operaci n erente General Fecha 12 Dic 2012 i i ib if sl ii i E DARGONZA Numero de Certificado CO EIA 006DAR 2 de 2 l Fecha de Impresi n 12 Dic 2012 1 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 83 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Original MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Capitulo 17 Nov 06 ESCUELA DE PILOTOS MPEP Contenido 03 DARDANO ACADEMIA DE AWIACION Pagina 01 Ago 12 EE e m o roe f O ENCIETTN s 0 t Ago 12 Ds m mmn 03 LI
12. Fuerza A rea INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 26 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Sistema de Ignicion a Bujias Se encontraron con restos de ceniza gris clara producto de la operaci n normal del sistema de ignici n no se encontr saturaci n de sedimentos derivados del petr leo aceite Las buj as en general muestran una buena condici n aspecto muy uniforme y una formaci n de xido de hierro en su superficie exterior derivado de la exposici n por mas de 24 horas al agua luego del impacto Tomado del informe de Inspecci n de la Fuerza A rea b Cables de ignici n Los cables de encendido no muestran danos y se encontraron conectados desde los magnetos hasta cada una de las bujias Tomado del informe de Inspecci n de la Fuerza A rea C Inyectores En general las puntas atomizadoras aparentan una buena condici n con un aspecto muy uniforme ninguno presentaba alg n tipo de residuo que provocara obstrucci n al paso del combustible Todos los inyectores muestran ceniza coloraci n gris por operaci n normal del motor Tomado del informe de Inspecci n de la Fuerza A rea d Difusor de flujo A pesar del impacto en una superficie rocosa la v lvula de distribuci n de combustible no presentaba muestras de obs
13. Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea c 3 00 CONCLUSIONES El Operador de la escuela sin comunicaci n alguna o autorizaci n de la AAC de El Salvador decide ingresar la aeronave a un taller de tapicer a quienes proceden a desmantelar la secci n de selectores de v lvulas de combustible para el trabajo indicado Al terminar con la tapicer a de la aeronave proceden a reinstalar el sistema de selectores y v lvulas de combustible armando este sistema de manera incorrecta El an lisis de este sistema por el NTSB FBI demuestra que al momento del accidente los umbros de la selectora de combustible se encontraban en la posici n apagada OFF Sirva la misma como documentaci n adjunta por parte del equipo de investigaci n en la que bas ndose en fotograf as entrevistas y pruebas realizadas por parte del equipo de investigaci n se presentan las siguientes posibles causas de la falla de la Selectora de combustible Marca Airborne MFC modelo 1H 7 8 N 10E encontrada en los restos de la aeronave de la cual se puede mencionar la siguiente hip tesis 1 Segun datos obtenidos en entrevista al Cap Carlos D rdano por el equipo de investigaci n se menciona que la aeronave hab a permanecido durante aproximadamente 2 meses en tierra ya que su ultimo registro de vuelo presentado por la escuela fue realizado el
14. N 2524242 6 SERIAL 16667 13 6 Turbo cargador MODEL 325 E 10 2 PART N RJ 0326 2 5 M FARO INVESTIGADOR CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 40 de 109 a 7 a 7 o i lt c 9 O O Q gt e y e v Q Uu y e G ES thes Q o O S ed c Q Q c O o dom O a pm O Q e y Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A CONFIDENCIAL OZDE 03 COPIAS 04 DE 7 HOJAS COPIA No HOJA No ANEXO B FOTOGRAFIA DE LAS BUJIAS Y ATOMIZADORES MOTOR DERECHO 4 Bs 5 o 4 Lo iM n e ee CONFIDENCIAL 41 de 109 Y agina P INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE a 7 a 7 o i lt c 9 O O Q gt e y e v Q Uu y e G ES thes Q o O S ed c Q Q c O o dom O a pm O Q e y Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A CONFIDENCIAL COPIA No oZDE 03 COPIAS HOJA No 05 DE 7 HOJAS MOTOR IZQUIERDO 2 TICADO CONFIDENCIAL P gina 42 de 109 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroameric
15. d a 19 de Mayo de 2012 declarando el Cap Carlos D rdano que a la aeronave se le hicieron trabajos de tapicer a Cabe mencionar que entre esta fecha al d a del accidente 11 de Julio de 2012 no se encuentran registros en bit cora de algun tipo de trabajo a la aeronave El presente informe tiene como finalidad el desarrollo de la hip tesis del mal reinstalaci n de la Selectora de Combustible de la aeronave marca Airborne MFC modelo 1H 7 8 Serie 10E De la cual se desarrolla la siguiente informaci n Sistema de selectora de Combustible marca Airborne MFC modelo 1H 7 8 Serie 10E Encontrada en la aeronave accidentada donde se puede observar que falta la selector knob perilla selectora de los tanques derechos INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 63 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Al momento de manipular la manija selectora de los tanques izquierdos por el equipo de investigaci n esta quedo suelta y desprendida del sistema 241 4 20 13 E gt a g gt 2 LI X SA r ike os NF piu 09 DONEN AAR Sa CHE OMEN d Ww e a INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 64 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana
16. de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA 5 03 Certificado Tipo Certificado de Aeronavegabilidad Certificado de Registro y Seguro de la Aeronave f me d ih DEPARTMENT OF TRANSPORTATION FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION ALBA Revision 15 PIPER PA 30 PA 39 PA 40 October 1 1997 T CERTIFICATE DATA SHEET NO ATE This data shect which is a part of Type Certificato No ALEA prescribes conditions and limitations under which the product for which tho type certificate was issued meets the airworthiness requirements of the Civil Air Regulations and the Federal Aviation Rogulations Type Certificate Holder The New Piper Aircrali Inc 2926 Piper Drive Vero Beach Florida 32960 T Model PA 30 4 PCLM Normal Caicgo Approved Fe 5 1963 or 6 PCLM Normal A ved May 28 1965 Scc NOTE 4 for 6 PCLM Limitations Engines 2 Lycoming 1O 320 B1A Sce NOTE 5 for optional engines c 1A Fuci 91 96 minimum gradc aviation gasoline Engine Limits For all operations 2700 r p m 160 hp Sce Mancuvers under Limitations Section of AFM Propellers and Propeller Limits 2 Martzoll lub Model TIC E2YL 2 2A 2B 2BS 2C 2D or 2BSF 2BS and 2BSF not to be intermixed with other propellers listed Blades Modcl 7663 4 or F7663 4 Pitch ligh 78 L
17. de la aeronave con intenci n de realizar un vuelo y el momento en que todas las personas han desembarcado durante el cual a Cualquier persona muere o sufre lesiones graves a consecuencia de hallarse en la aeronave sobre la misma o incluso las partes que se hayan desprendido de la aeronave o por exposici n directa del chorro de un reactor b La aeronave tiene da os o roturas estructurales que afectan adversamente a su resistencia estructural y sus caracter sticas de vuelo y que normalmente exigen una reparaci n importante o el cambio del componente afectado excepto por falla o da o del motor cuando el da o se limita al motor su capota o sus accesorios o por da os limitados en las h lices extremo de ala antenas neum ticos frenos o carenas peque as abolladuras o perforaciones en el revestimiento de la aeronave o C La aeronave desaparece o es totalmente inaccesible Se considera desaparecida cuando se da por terminada la b squeda oficial y no se han localizado los restos Se incluyen en esta definici n los accidentes de paraca das y los accidentes ocasionados por el uso de grupos moto propulsores as como accidentes ocasionados por el transporte de mercanc as peligrosas por v a a rea RAC 13 pagina No 2 Aer dromo rea definida de tierra o de agua que incluye todas sus edificaciones instalaciones y equipos destinada total o parcialmente a la llegada partida y movimiento de aeronaves en superficie e
18. encontr en la posici n de abajo e El Master switch fue encontrado en la posici n de OFF asimismo esa parte del panel de control muestra una deformaci n producto del impacto la cual est presionando dicho interruptor f Los magnetos del motor derecho y el magneto derecho del motor izquierdo se encuentran en la posici n de ON EI magneto izquierdo del motor CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 35 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica POCESNA A C S A CONFIDENCIAL COPIA No 6ZDE 03 COPIAS HOJA No 07 DE 8 HOJAS izquierdo se encuentra en la posici n de OFF Asimismo esa parte del panel de control muestra una deformaci n producto del impacto la cual est presionando dicho interruptor g Los switches de las bombas el ctricas de combustible se encuentran en la posici n de OFF En esa parte del panel de instrumentos se encuentra la manilla del freno estacionamiento la cual muestra una deformaci n producto del impacto que est presionando dichos interruptores 4 AN LISIS La tripulaci n realiza el carreteo hasta llegar al apartadero a realizar las pruebas de motor finalizadas las pruebas toman pista e inician la carrera de despegue La aeronave alcanza la velocidad necesaria para alzar vuelo pero exp
19. gina 19 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A 1 05 1 ANTECEDENTES DE LA AERONAVE Historial de mantenimiento En base a los registros de mantenimiento proporcionados y a las bit coras de la aeronave y motores se pudo comprobar que el mantenimiento a los motores se realizaba cada 50 y 100 horas El Manual del Operador Lycoming IO 320 Series en la Secci n 4 establece que se deben de realizar una serie de inspecciones peri dicas Inspecci n diaria pre vuelo Inspecci n cada 25 Hrs Inspecci n cada 50 Hrs Inspecci n cada 100 Hrs Inspecci n cada 400 Hrs Inspecciones no programadas Estas inspecciones son las que emite el fabricante en boletines de servicio o instrucciones de servicio usualmente estan limitadas a un modelo especifico de motor y se vuelve obsoleta despu s que la acci n correctiva ha sido desarrollada No se encontr evidencia en los registros que al motor se le hayan realizado las inspecciones pre vuelo 25 Hrs y 400 Hrs Se pudo observar en las bit coras que el control de los tiempos de la aeronave motores y h lice presentan una serie de deficiencias por ejemplo e Enla bit cora de la h lice BG4852B con fecha 25 de abril del 2011 se efectu una inspecci n de 100 Hrs Para esa fecha se registr como Tiempo Total de la Aeronave 1 104
20. were in the OFF position when the radiographs were compared to the assembly drawing INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 105 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A CEN12WA685 Report No 14 060 Page No 2 Figure 2 Radiograph of Selector 1 with associated line drawing The position of the selector arm top is highlighted by a red bracket in the photograph The selector arm top on the line drawing is also marked with a red bracket INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 106 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A CEN12WA685 Report No 14 060 Page No 3 TT Yi doo T vA mo mg Figure 3 Radiograph of Selector 2 with associated line drawing The position of the selector arm is highlighted by a red bracket in the photograph The top of the selector is also marked with a red bracket on the line drawing The red circle indicates the corresponding selector arm location from the radiograph INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 107 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Cen
21. 1 1971 and FAR 23 145 23 161 and 23 175 of Amendment 23 14 effective December 20 1973 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 95 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA ALEA Pago 7 Certification Basis cont Type Certificate No AIBA issued February 5 1963 and reissued December 3 1969 to include Model PA 39 under Delegation Option Authorization of Federal Aviation Regulations Part 21 Dato of Application for Type Certificate March 1 1962 Production Basis Approved for manufacture of spare paris only under Production Certificate No 206 Equipment The basic required equipment as prescribed in the applicable airworthiness regulations sce Certification Basis must be installed in the aircraft for certification In addition the following items of equipment are required d a Stall warning indicator installation in accordance with Piper Dwg 23945 and 23700 for Model PA 30 Serial Nos 30 1 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 b Stall warning indicator installation in accordance with Piper Dwg 26658 and 26651 for Model PA 30 Serial Nos 30 1717 and 30 1745 through 30 2000 c Stall warning indicator installation in accordance with Piper Dwg 26651 for Model PA 39 Serial Nos 39 1 through 39 162 2 a FAA DOA approved Airplane Flig
22. 1 05 5 1 05 6 1 06 1 07 1 08 1 09 1 10 1 11 1 12 1 13 1 14 1 15 1 16 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A INDICE 0 INTRODUCCION nn 3 NOE ARM 5 GLOSARIO ERROR CRRRRERORREHEK 7 1 INFORMACION FACTUAL eter tette tte tette EAE L AAL EA sedes 11 SINOPSIS ren 13 RESE A DEL VUELO 1 eee tete terere A EA NA EA EEA AA AAEE Ea ans 14 LUGAR DEL ACCIDENTE tenete L MA L AA L A L A L A EE EEE an a 14 LESIONES A PERSONAS eeeeeeeetemete Mn k a L Ma L Aa terere EA LAAL tates 14 DA OS A NIN 15 OTROS DANOS ooo o ccccccccccccccsccccscscscsccscscscscsscscscscavsscscssasavessssscavacessssavavasessssavavssessaavavessasasasueasscacavsueseacacaveneneeve 16 INFORMACI N PERSONAL DEL INSTRUCTOR ekk edk kank aea kank an kaa kan nean ennn 16 INFORMACION PERSONAL DE LOS ESTUDIENTES eene 19 INFORMACI N DE LA AERONAVE 0 cccccccccsccscsssscscsscscesssescsssesesesesscssaresearcssarcssaresearesestessaeseavereateseaves 19 ANTECEDENTES DE LA AERONAVE 00 cccccccccccoccscsccscoccsssscscsscsssscsssscssascssssessasessaseseatessatessavereacereacereavereaes 20 MOTOR y HELICE nes 45 ee V 10 1 B 1 1 8 RAM 45 EQUIPO AUXILIAR nes 46 DEFECTOS ARM 46 PESO Y CARGA cnn rn 46 INFORMACI N METEOROL
23. 125PE P gina 22 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA Detalle de una de las palas del motor derecho se puede observar la torcedura hacia atr s INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 23 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA MOTOR N mero de motores 2 Bimotor e Fabricante Textron Lycoming e Modelo IO 320 C1A e Numero de serie L 3376 55A Izquierdo L 3349 55A Derecho Este motor de combusti n interna utiliza el principio del mbolo reciprocante seg n el cual un mbolo piston se desliza dentro de un cilindro hacia atr s y hacia delante transmitiendo fuerza a la flecha motriz mediante un mecanismo de biela y manivela Este modelo IO 320 es un motor de cuatro cilindros opuestos horizontalmente y enfriados por aire Los cilindros son construidos para ser enfriados por aire con las cabezas hechas de aleaci n de aluminio Est equipado con un sistema de fuel injection el cual regula el flujo de combustible en base al flujo de aire a Motor derecho El motor derecho de la aeronave se desprendi durante el primer impacto de la aeronave con un pared n de
24. 5 Horas En la misma bit cora la siguiente anotaci n que se encuentra es con fecha 10 de Diciembre del 2011 en la cual se registra otra inspecci n de 100 Horas y en esta ocasi n se registra como Tiempo Total de la Aeronave 2 264 93 Horas Esto es una incongruencia debido a que segun este registro la aeronave en un per odo de 8 Meses Mayo Diciembre vol alrededor de 1 160 Horas y las h lices solamente 100 Horas e En la bit cora del motor con n mero de serie L 3349 55A existe una anotaci n con fecha 16 de Septiembre del 2010 en la cual se efectu una inspecci n anual en esta fecha se registra como Tiempo Total de la Aeronave 2 307 65 Horas M s adelante hay un registro que se realiz otra inspecci n de 100 Horas con fecha 10 de Diciembre del 2011 y para este caso se registra como Tiempo Total 2 264 93 es decir que la aeronave transcurridos 15 meses presenta un tiempo menor INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 20 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Se pudo comprobar en base a los registros que se tienen en la AAC que para la emisi n del certificado de aeronavegabilidad con fecha 21 de diciembre del 2011 se realiz una inspecci n por parte del departamento de est ndares de vuelo en la cual se evidenci que la aeronave no tiene tac metro que indique
25. CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 38 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No 2Z DE 03 COPIAS HOJA No 02 DE 7 HOJAS S N 139802 PART N 215CC 4 Bomba de combustible mec nica SERIAL B3103 PART N RG17980D 5 Servo Inyector MODEL RSA 5AD1 PART N 2524242 6 SERIAL 79517 6 Turbo cargador MODEL 325 E 10 2 PART N RJ 0326 2 SERIAL 428 2 MOTOR IZQUIERDO 080201 a Fotograf as del motor Gi 34 Ke eo NATAS MT i ix A ES NS s TASA SUN EER es MENS NS Pu NS 2 Se SN AN RANY eS DO GAO arses S N ENG enter i RAS CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 39 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica COCESNA MEM CONFIDENCIAL COPIA No z DE 03 COPIAS HOJA No 03 DE 7 HOJAS b Listado de los componentes removidos 1 Magneto Derecho PART N 2 Magneto Izquierdo 3 Bomba de Vac o S N 139804 PART N D 31 215CC S42N 21 10 51360 37 4 Bomba de combustible mec nica SERIAL F 51484 PART N RG17980D Servo Inyector MODEL RSA 5AD1 PART
26. Comercial Avi n Habilitaci n Multimotor Habilitaci n Instructor Avi n DANA 3 Personal Administrativo Aprobado a Jefe Aseguramiento de Calidad P A Francisco Bonilla s b Jefe de Instructores Cap Carios Dardano gt c Asistente a Jefe de Instructores Rolando Ernesto Sosa d Gerente General Elizabeth Gonz lez de Dardano 4 Personal aprobado para recibir cambios de certificado y limitaciones a Carlos Dardano b Elizabeth Gonz lez de Dardano c Rolando Ernesto Sosa 5 Aeronaves Autorizadas a Cessna 152 YS 115 PE N S 15281315 VFR b Cessna 152 YS 105 PE N S 15282042 VFR FR COMERCIAL c Piper PA34 YS 195PE N S 34 7770067 X COMERCIAUMULTIMOTOR d Piper PA 28 140 YS 155 PE N S 28 7425289 VFRAFRICOMERCIAL 6 Operaciones Aprobadas El titular del Certificado garantizar que las aeronaves en las cuales proveer instrucci n ser n operadas dentro de las limitaciones del Manual de Vuelo de su Certificado tipo correspondiente y las expresadas en el Manual Generai de Operaciones de la escuela A A A AAA AA A AAA DARGONZA Numero de Certificado CO EIA 006DAR 1de2 Ponto LL Pe AM IAD INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 82 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA euge lA AAA E o q z___P rR _ E E ESI AUTORIDAD DE
27. Dando como una posible causa una contaminaci n del combustible En el 2013 la investigaci n fue delegada a COCESNA y basado en nuevos an lisis del sistema INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 53 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA selector de combustible se logra llegar a una probable casusa No se pudo realizar un analisis del combustible de la aeronave por no haber podido obtener una muestra del combustible debido a que los restos de la aeronave quedaron parcialmente sumergidos en un desague de aguas negras Durante el proceso de investigaci n se encontr evidencia de que los registros de mantenimiento de la aeronave y motores presentados por el Operador de la Escuela no se hab an llenado siguiendo lo establecido en la RAC 43 Tambi n se encontr evidencia de que los registros de entrenamiento del Instructor proporcionados por el Operador de la Escuela no fueron llevados de acuerdo a lo establecido en los procedimientos del Operador debido a que presentan campos en blanco y otros no presentan fecha de realizaci n Los testigos ubicados en la Torre de Control manifiestan que en el umbral de la pista 15 la aeronave comienza a realizar un viraje de 180 su izquierda Rumbo Norte oeste estos testigos manifiestan que el radio de giro es bastante pr
28. De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Tipo y No de Licencia Piloto Comercial Avion N 1214 Horas de Vuelo del Piloto al momento del accidente 679 En Tipo 122 5 Nacionalidad del Piloto Salvadoreno Personas a Bordo 3 Tres Fase de vuelo en la que ocurri el accidente Durante el despegue Tiempo Meteor logo VFR Condiciones visuales INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 12 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOLESNA 1 00 1 SINOPSIS El accidente del Piper Twin Comanche PA 30 con matr cula YS 125PE ocurri el 11 de julio del 2012 la cual durante un vuelo de instrucci n se precipit a tierra segundos despu s de haber despegado del Aeropuerto Internacional de Ilopango MSSS El piloto instructor de la aeronave junto con otros 2 estudiantes fallecieron en el lugar del accidente Seg n informes de testigos la aeronave inici su despegue y poco despu s de la rotaci n perdi a uno de sus motores Inmediatamente despu s de perder su primer motor el otro motor fall y el piloto hizo un intento para volver a la pista Finalmente el piloto perdi control del avi n y vino a reposar dentro de un sistema de al
29. FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 51 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A En el momento que impacta con un pared n de tierra el tren de nariz alcanza unos tubos PVC reforzados con hierro que est n ubicados en una zona privada Producto de este impacto el tren de nariz se desprende de la aeronave rr qi NUES INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 52 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A 1 11 INCENDIOS No se produjo ning n incendio 1 12 SUPERVIVENCIA Por la area del impacto y la manera en que la aeronave se estrell es casi imposible que existen sobrevivientes 1 13 ENSAYOS E INVESTIGACIONES El 11 de julio del 2012 alrededor de las 18 12 UTC 12 12 p m hora local la aeronave PA 30 Twin Comanche con matr cula YS 125PE despega de la Pista 33 del Aeropuerto Internacional de Ilopango MSSS Dicha aeronave se dirig a a efectuar un vuelo local Vuelo de instrucci n sobre el Sector 1 Suchitoto para retornar nuevamente al aeropuerto de Ilopango Durante el despegue la aeronave experimenta p rdida de potencia en ambos motores A la altura de la calle de rodaje Delta 2 D2 el p
30. FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 91 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA ALEA Pago 3 ue Control Surface Ailcrons 19 Up 152 Down Movements Stabilator T E 154 Up 44 Down Rudder 27 Right 27 Leh Anti Servo Tab 9 Up 9 Down with stabilator m neutral Flaps 27 Down When a PA 30 has been modified in accordance with Piper Service Letter No 558 the following control travel apply Ailerons 19 1 1 Up 15 11 Down NOTE Neutral is rigged as follows The angle between the airplane leveling lugs and the upper surface of the ailcron parallel with and next to the rib rivets 675 inches from the inboard end of the aileron is 12 Stabilator T E 84 1 0 1 Up 44 11 Down Rudder 27 1 1 0 Right 25 1 1 0 Left NOTE With rudder pedals aligned fatcrally rig rudder 1 right of the airplane centerline line then rig to the above limits in normal manner Siabilaior Trim Tab 99 L 1 Up 9 1 1 Down Flaps 27 L1 Down Serial Numbers Eligible 30 1 through 30 2000 IL Model PA 39 6 PCLM al Ca Approved December 3 1969 Engines 1 Lycoming 0 320 BIA Lef 7 1 Lycoming LIO 320 BIA Righi Fuel 100 130 minimum grade aviation gasoline Engine Limits For all operations 2700 r p m 160 hp Sce Mancuvers under Limitat
31. INFORME FINAL YS 125PE 051420112 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA DELEGACION POR PARTE DE LA AAC DE EL SALVADOR AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL DIRECCI N EJECUTIVA Aeropuerto Internacional de Ilopango 03 de Abril de 2013 SDSV 007 13 DE Lic Of Jorge Vargas Director ACSA Presente Estimado Lic Vargas Considerando que En los t rminos de referencia del Grupo de expertos en el rea de AIG establecido en Agosto de 2007 con el aval de l s Directores de Aviaci n Civil de la regi n Centroamericana en su calidad de miembros de la Junta T cnica de COCESNA se especifica en los resultados esperados el Consolidar un grupo de expertos de accidentes e incidentes en la regi n El estado Salvadorefio en representaci n de Centroam rica present en la Reuni n Departamental AIG de la OACI efectuada en la sede de dicha instituci n en octubre de 2008 una propuesta para implementar en Centroam rica un plan piloto de Grupo de investigaci n de Accidentes de Aviaci n con car cter internacional en el cual puedan delegarse las funciones investigativas relativas a dicha funci n con los siguientes objetivos Creaci n de un Grupo Investigador de Accidentes e Incidentes a nivel Centroamericano que posea los recursos y herramientas necesarias para cumpli
32. L PA 40 INDICATOR READS ACTUA 100 MPII TAS 96 MPII CAS 120 MPII AS 114 MPTI CAS 160 MPT IAS 151 MPII CAS 200 MPII AS 187 MPII CAS b 1 On instrument panel above alternate static source actuating valve on Model PA 30 Serial Nos 30 1 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 4 ALTERNATE STATIC SOURCE PULL AFT TO OPEN 2 On lch side control quadrant on Model PA 30 Serial Nos 30 1717 and 30 1745 through 30 2000 Model PA 39 Scrial Nos 39 1 through 39 162 and Model PA 40 Serial No 40 7400002 ALTERNATE STATIC ON OFF NOTE 3 Balance weights are required on stabilator and rudder to provide the following moments a Model PA 30 Serial Nos 30 1 through 30 852 30 854 through 30 901 30 1717 and 30 1745 through 30 2000 and Modcl PA 39 Scrial Nos 39 1 through 39 162 SiabilaLor 49 in Ib 10 3 in Ib trailing cdge heavy Rudder 13 5 in Ib 1 in Ib trailing cdge heavy b Model PA 30 Serial Nos 30 853 30 902 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 Stabilator 24 6 in Ib 4 in Ib Icading cdge heavy Rudder 13 5 in Ib t t in Ib trailing edge heavy c Modcl PA 40 Scrial No 40 7400002 Stabilator 3 in Ib 3 in Ib leading cdge heavy Rudder 13 5 in Ib 0 13 in Ib trailing odgo heavy Aileron tin ib t 1 in Ib leading edge heavy NOTE 4 Maximum baggage and or passenger weight 250 Ib in baggage arca including scats Sec weight and balance INFO
33. P gina 2 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COCESNA Reporte No ACSA 01 2015 Titulo Informe final Matricula YS 125PE Modelo o tipo PA 30 Piper Comanche Fecha del accidente 11 de Julio 2012 Lugar del accidente Municipio de Soyapango llopango Preparado por Capit n Miguel Pacheco Investigador a Cargo ACSA COCESNA Aprobado por General Manuel C ceres Director de ACSA COCESNA Atenci n El presente reporte es liberado nicamente para prop sitos de seguridad t cnico operacional bajo el entendido que el nico fin es la de prevenci n recomendando su aplicaci n bajo los derechos de propiedad expresados dentro del presente reporte INTRODUCCI N De conformidad con el anexo 13 del Convenio sobre Aviaci n Civil Internacional no es el objetivo de la investigaci n de accidentes de aeronaves culpar a nadie ni imponer una responsabilidad jur dica El nico objetivo de la investigaci n a trav s del informe final es la prevenci n de accidentes e incidentes de acuerdo de la regulaci n de Salvador RAC 13 4 Revisi n 02 aprobado el 18 de agosto por el Director Ejecutivo la Ley Org nica de Aviaci n Civil Decreto 582 y Reglamento T cnico de la Ley Organica Decreto 4 de la Republica de San Salvador INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125
34. PE P gina 3 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica X g p 5 A C S A COGESNA NOTIFICACION DE DERECHOS DE PROPIEDAD Este documento es propiedad de la AAC de El Salvador y se entiende que es nicamente para el destinatario Nadie puede poseer usar copiar revelar o distribuir este documento o ninguna informaci n que contenga sin la autorizaci n expresa de la AAC de El Salvador Tampoco el haber recibido o poseer este reporte en s mismo desde cualquier fuente implica tener tal autorizaci n Ninguna persona puede poseer usar copiar revelar o distribuir este documento sin la autorizaci n por escrito de la AAC de El Salvador y el hacerlo puede resultar en responsabilidades civiles o penales que la ley de Salvador otorgue Cualquier duda referente a este documento debera ser dirigida a la AAC de El Salvador Este documento no podr utilizarse para prop sitos ajenos a la investigaci n de accidentes e incidentes de aviaci n Anexo 13 de la Organizaci n de Aviaci n civil ratificado por el Estado de Salvador reglamento a la ley de Aviaci n Civil Decreto 4 y la Regulaci n de Aviaci n Civil apartados 13 5 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 4 de 109 A GOLESNA 1 00 1 00 1 1 00 2 1 00 3 1 01 1 02 1 03 1 04 1 04 1 1 05 1 05 1 1 05 2 1 05 3 1 05 4
35. RME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 97 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA ATEA Page 9 NOTE 5 Optional engines cligible for installation and applicable limitations Engines 1 Lycoming O 320 B1A Lef 1 Lycoming LIO 320 BlA Right Fuel 100 130 minimum grade aviation gasolinc Engine Limits For all operations 2700 r p m 160 hp Sec Mancuvors under Limitations Section of AFM Propellers and 1 Hartwell lub Model IIC E2YL 2 2A 2B 2C 2D 2BS or 2BSF Lefi Propeller Limits 1 Tartzcll Hub Model TIC E2YL 2BL 2BLS 2BLF or 2BLSF Right Blades Model 7663 4 or F7663 4 Loi J7663 4 or FI7663 4 Righi The 2BS 2BSF 2BLS and 2BLSF propellers not to be intermixed with other propellers listed Blades prefixed by an F may be used only on propeller hubs suffixed by an F Governors 1 Hartzell hydraulic governor Model F 6 F 6 3 F 6 3S or F 6 3A Len 1 Hartzell hydraulic governor Model F 6 3AL Right Airspeed Limits V Minimum Control Speed 86 mph 69 Knois CAS C G Rango gear extended 182 0 to 192 0 al 2825 Ib or loss Equipment a FAA DOA approved Airplane Flight Manual Report 1269 for Model PA 30 Scrial Nos 30 1 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 datod February 5 1963
36. S Fecha i DIE 2047 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 85 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Edicion Original MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Capitulo ESCUELA DE PILOTOS MPEP Fecha 17 Nov 06 03 Rev DARDANO ACADEMIA DE AWIACION Fecha e oven Capitulo 6 Instrucci n Vuelos IFR Capitulo 3 Capitulo 7 Operaciones Instrucci n Comercial ENCEINTE Cs pm een Capitulo 8 Instrucci n Bimotor 01 Ago 12 01 Ago 12 Capitulo 4 2 Instrucci n 01 May 12 Bui sinus 10 01 Ago 12 2 R nstruccion Piloto Privado Piloto 01 Ago 12 ID 01 Ago 12 Aprobado AAC por none be o3 j EAN e Capitulo 10 Capitulo 5 Instrucci n crmayi2 Anexos Simulador DARDANO ACADEMIA DE AVIACION DARGORZA SA de EN Cargo erc daf LEIDA INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 86 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA Edici n Original MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cap tulo 0 ESCUELA DE PILOTOS MPEP Fecha 17 Nov
37. S 125PE P gina 72 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A 4 00 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Para D rdano Aeroservicios Mejorar la forma en que se llevan los registros de mantenimiento de las aeronaves motores y darle toda la importancia que esto amerita debido a que ellos son evidencia de todo el trabajo que se realiza a las aeronaves y sirve como herramienta para establecer los per odos de tiempos aplicables a las aeronaves motores h lices y sus componentes Establecer procedimientos y pol ticas para especificar la composici n de la tripulaci n de vuelo en sesiones de instrucci n y que estas sean aprobadas por la AAC Crear un programa de entrenamiento inicial y recurrente para pilotos instructores de manera que un Instructor est familiarizado y al d a con los procedimientos de emergencia de las aeronaves en las cual brinda instrucci n Mejorar la programa de entrenamiento de instructor ya que esta habilitaci n no est bien detallado en el manual de procedimientos de la escuela Mantener un mejor control de los registros de entrenamiento de sus pilotos Cumplir con los procedimientos establecidos por la AAC para verificar las bit coras de vuelo de las aeronaves con el fin de tener un mayor control de registro de horas por parte de los alumnos inst
38. STA DE P GINAS EFECTIVAS 12 01 Ago Ago 12 01 Ago 12 as eem 0 12 1 12 1 12 Definiciones a UJ Lista de paginas efectivas revisiones relevantes e c O 01 Ago 12 ENCHNCTT on Ia m a O eo o N NI NJ e Abreviaturas e GJ AAC Y AUTORIDAD DE NACION CIIL 5 Aprobado AAC pori amp a CA i i Firma DARDANO ACADEMIA DE AVIACION DARGONZA S A de EN INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 84 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA T Edici n Original m MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Cap tulo ESCUELA DE PILOTOS MPEP Fecha 17 Nov 06 Contenido Rev 03 DARDANO ACADEMIA DE AVIACION P gina Fecha CAPITULO 01 Ago 12 LISTA DE P GINAS EFECTIVAS 01 May 12 01 May 12 Rev No P g 1 02 N 3 01 May 12 Mantenimiento 3 02 01 May sm 01 May 12 02 01 May 12 eme 5 o weno Organizaci n e e 1 2 01 May 12 12 12 12 12 12 e oO e 8 peu M I AUTORIDAD DE AVIACION eni Aprobado AAC por sama oa ue genera DARDANO ACADEMIA DE AVIACION DARGONZA S A de C Y Om TERA del DEY BR
39. a la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No 02 DE 03 COPIAS HOJA No 06 DE 8 HOJAS 1 Se pueden observar las caracter sticas generales como tipo met lica bipala marca Hartzell 2 La condici n de las palas muestra torceduras hacia atr s evidencia de que la h lice iba girando y que el impacto se efectu con falta de potencia baja velocidad del motor 3 No se pudo realizar una evaluaci n sobre la posici n de las dos palas y la condici n del gobernador de la h lice debido a que durante las labores de recuperaci n de restos el montante de la h lice se fractur f Controles del motor Debido al desprendimiento de motor durante las labores de recuperaci n de restos no se pudo comprobar le funcionamiento mec nico de los controles del motor desde la cabina E 08 52 os 3 PANEL DE INSTRUMENTOS El panel de instrumentos de la aeronave fue recuperado en una sola pieza Ver Anexo D Fotograf as del panel de instrumentos En base a la inspecci n realizada en el lugar del accidente se encontr lo siguiente a Potencia Todas las palancas de control de la potencia de los motores se encontraron en la posici n Todo adelante b El control del trim del rudder se encontr ajustado en la primer marca desde el centro hacia la derecha C El switch de los turocargadores de ambos motores fueron encontrados en la posici n de OFF d La palanca del tren de aterrizaje se
40. ado lo hace a la altura de la calle de rodaje Delta 2 D2 En este punto hay INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 18 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA aproximadamente unos 1 700 metros restantes de pista la cual en base al POH de la aeronave es distancia suficiente para abortar el despegue y aterrizar la aeronave 1 04 1 INFORMACION PERSONAL DEL LOS ESTUDIANTES ALUMNO Nombre Jos Antonio Mart nez Cafias Edad al d a del accidente 20 a os Fecha de nacimiento Sep 10 1992 Licencia N 1445 Piloto Privado Habilitaciones Monomotor terrestre Certificado m dico N 2322 ALUMNO Nombre Rodrigo Jos Calles M rquez Edad al d a del accidente 22 Fecha de nacimiento Mar 19 1990 Licencia N 1447 Piloto Privado Habilitaciones Monomotor terrestre Certificado m dico N 1776 1 05 INFORMACI N DE LA AERONAVE Aeronave destruida debido al impacto En el momento que impacta con un pared n de tierra el tren de nariz alcanza unos tubos PVC reforzados con hierro que est n ubicados en una zona privada Producto de este impacto el tren de nariz se desprende de la aeronave Ver anexo 5 03 Certificado Tipo Certificado de Aeronavegabilidad Certificado de Registro Seguro de la Aeronave INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P
41. al Flaps 27 19 Down Scrial Numbers Eligiblc 39 1 through 39 162 Ill Model PA 40 4 PCLM Normal Category Approved July 18 1974 Engines t Lycoming 0 320 BIA Left 1 Lycoming LIO 320 B1A Righi Fucl 100 130 minimum grade aviation gasoline Engine Limits For all operations 2700 r p m 160 hp Scc Maneuvers under Limitations Section of AFM Propellers and Propeller Limits 1 Hartzell Hub Model IC E2YL 2BSF or IIC E2YL 2BS Left 1 Hartzell lub Model IC E2YL 2BLSF or TIC E2YL 2BLS Right Blades Model F7663 4R or 7663 4 Left FJ7663 4R or 17663 4 Right Pitch Setting Tigh 77 10 76 Low 12 al 30 inch station Diameter Not over 72 inches not under 70 inches No further reduction permiticd Governors 1 Hartzcll hydraulic governor Model F 6 3A Left 1 Hartzell hydraulic governor Model F 6 3AL Righi Airspeed Limits Vno Never Exceed 230 mph 200 Knots CAS Vno Maximum Structural Cruise 194 mph 168 Knots V Mancuvering 3800 Ib 166 mph 145 Knots A Flaps Extended 125 mph 108 Knots Vio Landing Gear Operating 150 mph 130 Knots Vio Landing Gear Extended 170 mph 148 Knots Vinc Minimum Control Speed 80 mph 69 Knots Above 18 000 ect reduce V4 2 mph per every 1000 fect INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 94 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seg
42. al momento del accidente aunque en los anos del 2010 2011 existen discrepancias Fue emitido por la AAC el 14 de Diciembre del 2011 en base a lo establecido en la RAC 21 1 05 3 COMBUSTIBLE En base a registros proporcionados por la Torre del Aeropuerto Internacional de Ilopango la aeronave report combustible para 2 30 horas No se pudo tomar una muestra de combustible debido a que la aeronave cay en un desag e de aguas negras lo que ocasion que se contaminara el combustible INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 45 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Corporacion Centroamericana De Servicios De Navegacion A rea c 1 05 4 EQUIPO AUXILIAR No aplica 1 05 5 DEFECTOS No se tiene registros que se haya llevado un libro de vuelo o de mantenimiento en el cual se anotaran los defectos t cnicos de la aeronave motores o equipo auxiliar 1 05 6 PESO Y CARGA Se determina que aunque la aeronave estaba cerca de su l mite de operaci n con los tanques de combustible llenos y 3 tripulantes a bordo no fue un factor contribuyente en el despegue Los testigos que se entrevistaron notaron que la aeronave vol bien con la falla de un motor Fue despu s con la falla del segundo motor que el instructor perdi control de la aeronave 1 06 INFORMACI N METEOROL GICA El informe de las condiciones meteorol gicas METAR re
43. ambos motores es la contaminaci n del combustible C La condici n de las h lices es evidencia de un impacto con baja potencia y la posici n de las palas descarta la fuga de aceite en ambos motores ANEXOS ANEXO A FOTOGRAF AS Y LISTADO DE COMPONENTES REMOVIDOS ANEXO B FOTOGRAF A DE LAS BUJ AS Y ATOMIZADORES ANEXO C FOTOGRAF AS DE LAS H LICES ANEXO D FOTOGRAF AS DEL PANEL DE INSTRUMENTOS DISTRIBUCI N SE OR JEFE DEL EMGEA siii aia 01 SE OR DIRECTOR DE LA AAC 9 8 9 2 0 blin 02 JEFE DPTO SEGURIDAD A REA Y PREVAC EMGFA eese 03 o MERECE 03 CONFIDENCIAL NOTA Las causas probables como indica parrafo 5 b y c de las concluciones del reporte tecnico por parte de la Fuerza Aerea Salvadorena fue antes del descubrimiento de nueva evidencia por parte de COCESNA ACSA INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 37 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No 9Z DE 03 COPIAS HOJA No 01 DE 7 HOJAS ANEXO A FOTOGRAF AS DE LOS MOTORES Y LISTADO DE COMPONENTES REMOVIDOS 1 MOTOR DERECHO a Fotograf as del motor b Listado de los componentes removidos 1 Magneto Derecho SALN 21 PART N 10 51360 37 SERIAL 864330 3 Bomba de Vac o
44. ana para la Seguridad Aeron utica A C S A CONFIDENCIAL COPIA No 0 DE 03 COPIAS HOJA No 06 DE 7 HOJAS ANEXO C FOTOGRAF AS DE LAS H LICES 1 MOTOR DERECHO ESTIGADOR CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 43 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A CONFIDENCIAL COPIA No 02DE 03 COPIAS HOJA No 07 DE 7 HOJAS ANEXO D FOTOGRAF A DEL PANEL DE INSTRUMENTOS CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 44 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea aay Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOGESNA 1 05 2 MOTOR y HELICE Motor Marca o Fabricante Textron Lycoming Tipo o modelo 10 320 C1A Serie L 3376 55A Izquierdo L 3349 55A Derecho H lice Marca o Fabricante Hartzell Propeller Inc Tipo o modelo HC E2YL 2BSF Modelo Serie BG4784B Izquierda BG4852B Derecha La aeronave PA 30 Twin Comanche tiene una capacidad de 4 asientos dise ado a partir del PA 24 Comanche y fue desarrollado para reemplazar al Apache en la l nea de producci n En base a los registros se pudo comprobar que la aeronave YS 125PE pose a un certificado de aeronavegabilidad est ndar vigente
45. ara la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Anexo 5 04 Reporte del an lisis de la bomba selectoras del NTSB FBI INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 104 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA 5 04 Reporte formar sobre el analisis de la bomba selectoras del NTSB FBI CEN12WA685 Report No 14 060 Page No 1 NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY BOARD Office of Research and Engineering Materials Laboratory Division Washington D C 20594 September 3 2014 MATERIALS LABORATORY FACTUAL REPORT Report No 14 060 A ACCIDENT INFORMATION Place Soyapengo El Salvador Date gt July 11 2012 Vehicle Piper PA 30 NTSB No CEN12WA68 B COMPONENTS EXAMINED Fuel selector valves C DETAILS OF THE EXAMINATION The fuel selector valve assembly from the accident aircraft was submitted to the NTSB Materials Laboratory for examination The assembly consists of two selectors as shown in Figure 1 The assembly was submitted to determine the selector position of the two assembly pieces The two pieces were arbitrarily numbers Selector 1 and Selector 2 by the examiner The individual selectors were x rayed to determine the switch position The selector radiographs are shown in Figure 2 and 3 It was determined that both selectors
46. ave y las labores de investigaci n debido a la alta contaminaci n de estas aguas negras Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Detalle de la zona del primer impacto E A e y gt 2 TR INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 48 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA PAGINA EN BLANCO INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 49 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A A INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 50 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Detalle de la zona del primer impacto se puede observar los da os causados a una propiedad privada que se encuentra en esa zona Detalle de la zona donde se encontr el motor derecho de la aeronave este se encontraba aproximadamente a 25 metros de los restos de la aeronave INFORME
47. cantarillado Tres de los ocupantes de la aeronave perecieron en el accidente Los restos de la aeronave quedaron en una quebrada en la Zona Cat n El Pepeto 3 en el Municipio de Soyapango Se tuvo la colaboraci n de la Fuerza A rea de El Salvador en las labores de b squeda y salvamento y en la extracci n de los restos del fuselaje los cuales estuvieron en custodia de la AAC en el Hangar 5 de la Fuerza A rea Basado en la informaci n obtenida durante el proceso de investigaci n la aeronave estuvo en un taller de tapicer a durante varias semanas antes de su fatal destino La aeronave se accidenta durante su primer vuelo de instrucci n inmediatamente despu s de su trabajo de tapicer a Aunque D rdano aeroservicios anota que la aeronave fue chequeado antes de su salida no existe ning n tipo de documentaci n para verificar esto y tampoco existe ning n tipo de anotaci n en la bit cora de mantenimiento de la aeronave De acuerdo al manual de procedimiento y las Especificaciones y Limitaciones OpsSpecs del certificado de Operaci n de Dardano aeroservicios vigentes en la AAC de El Salvador la escuela solo contaba con una autorizaci n para instrucci n de vuelos monomotor el d a del accidente La autorizaci n de multimotor no fue otorgada hasta el 12 de diciembre 2012 6 meses despu s del percance ver anexo 5 02 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 13 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroame
48. cate SA233EA Reservoir Type Pneumatic Wing De Icing Kit is installed with a Countcr Rotating Powerplant Modification Propeller and Wing De Icing Equipment Modification the FAA DOA approved Piper Air Flow Modification Kit 760 562 data arc described in Piper Service Letter 552 daid May 1 1970 Addendum No 2 dated August 20 1971 BND INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 98 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n Aerea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA UE A muse e e e RE EE ee REPUBLICA DE EL SALVADOR SKARS cm AUTORIDAD DE AVIACI N CIVIL ATO EU KC gian CERTIFICADO 9E AERONAVEGABILIDAD EST NDAR Standard Airworthiness Certificate Este certificado debe de permanecer a bordo de la aeronave m _ This certificate must be kept on board Eam Nacionalidad y Matr cula Il Fabricante y Modelo ili N de serie de la aeronave Nationality and soil ORT Manufacturer arid model Aircraft Serial Number YS 125PE pasp a Co 30 1571 BASES PARA EL OTORGAMIENTO Y AUTORIDAD d reu oe os Lt erige ce DR E ste certificado de ibilid N 582 del 18 de octubre de spe enio Sobre Aviaci n Civil Internacional de fecha 7 de Diciembre de 1944 la Ley Org nica de misi n a aeronave fus nopacconads ae de octubre de 2001 y el Reglamento T cnico de a Loy Orgia de Aves CE tone boy AR de o d
49. ci n por lo cual permite el ejercicio libre de las funciones como instructor sin ninguna limitaci n e La AAC de El Salvador deber a impartir seminarios y dar entrenamientos a la industria de acuerdo un programa de vigilancia aprobado y efectivo que aumente el nivel de seguridad con el fin de poder identificar y mitigar riesgos latentes en el campo de las escuelas de vuelo INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 74 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA 5 00 Anexos INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 75 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA 5 00 Anexos 5 01 Transcripciones de la Torre y el YS 125PE COMISION EJECUTIVA PORTUARIA AUTONOMA YS125PE ILO GND YS125PE ILO GND YS125PE ILO GND YS125PE ILO GND YS125PE ILO GND ILO GND YS125PE P M YS125PE ILO TWR YS125PE iLO TWR Abreviaturas AEROPUERTO INTERNACIONAL ILOPANGO SECCI N CONTROL TR NSITO AEREO TRANSCRIPCIONES IDENTIFICACION HORA UTC 12 02 47 12 02 50 12 02 54 12 03 12 12 03 34 12 03 38 12 03 52 12 03 54 12 03 57 12 04 05
50. ci n Civil Organizaci n de Aviaci n Civil Internacional B squeda y Salvamento Search And Rescue Sistemas de Recopilaci n y Procesamiento de Datos Safety Data Collection and Processing Systems Grabadora de Datos de Video Video Data Recorder Cooperaci n Centroamericana de Servicios de Navegaci n A rea Grupo Regional de Investigaci n de Accidentes A reos INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 10 de 109 D Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A INFORME FINAL ACCIDENTE DE LA AERONAVE MATRICULA YS 125PE 1 00 INFORMACION FACTUAL Marca Modelo No De serie Certificado Tipo Categor a Capacidad de pasajeros Colores Seguro de la Aeronave Lugar del Accidente Fecha Hora aproximada del accidente Coordenadas del lugar Altitud del rea del accidente Propietario Operador Piloto al Mando Piper Aircraft Co PA 30 30 1571 A1EA Normal 4 Cuatro Azul y Blanco Aseguradora Suiza Salvadorena Poliza 1000076 Ilopango El Salvador 11 de Julio 2012 18 12 UTC 12 12 p m hora local N13 07 W089 12 2020 pes 616 0 metros P A Carlos D rdano D rdano Aeroservicios Cap Jos Miguel Avalos Campos INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 11 de 109 Corporaci n Centroamericana
51. ci n de OFF De esta manera se mantiene la hip tesis que al momento del accidente las selectoras de combustible actualmente estaban en la posici n OFF quedando al momento del despegue alguna cantidad de combustible en la sistema de motores los cuales pudieron quedar vac os en su totalidad al momento de la perdida de ambos motores generando inicialmente una p rdida parcial al despegue y una p rdida total durante el viraje para retornar a la pista El Operador de la Escuela no sigui los requisitos establecidos en la RAC 43 en lo referente a la gesti n de los registros del mantenimiento de la aeronave y motores INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 70 de 109 A GOLESNA Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A los cuales presentan una serie de deficiencias relacionadas con la forma de llenado de los mismos 3 01 Causas Probables La incorrecta reinstalaci n del Sistema de Selectora de Combustible por parte del taller de tapicer a La falta de procedimiento y la incorrecta decision de continuar el vuelo durante la emergencia por parte del instructor provoco que la aeronave entrara en un STALL perdida de vuelo al intentar regresar a la pista FACTORES CONTRIBUYENTES Los procedimientos seguidos por el Instructor no fueron los adecuados deb
52. ci n de la grabaci n entre la Torre de Control y la aeronave YS 125PE se detalla los antecedentes del vuelo ver anexo 5 01 para las transcripciones actuales 18 02 47 UTC 12 02 47 47 p m la aeronave YS 125PE inicia comunicaciones con superficie de control 18 02 54 UTC 12 02 54 p m el piloto de la aeronave YS 125PE informa autonom a de cuatro horas y solicita el sector de Suchitoto 18 03 34 UTC 12 03 34 p m el piloto de la aeronave YS 125PE informa que se encuentra en bombas Aeroclub 18 05 12 UTC 12 05 12 p m Ilopango control terrestre le indica al piloto que contacte con la torre cuando est listo 18 09 48 UTC 12 09 48 p m el piloto de la aeronave contacta con Ilopango Torre 18 09 51 UTC 12 09 51 p m el piloto de la aeronave YS 125PE informa a la Torre que esta listo para el despegue 18 10 00 UTC 12 10 00 p m Ilopango Torre le pide confirmar al piloto de la aeronave YS 125PE si est listo para salida inmediata 18 10 04 UTC 12 10 04 p m El piloto de la aeronave YS 125PE confirma estar listo para salida inmediata 18 10 08 UTC 12 10 08 p m Ilopango Torre autoriza el despegue de la aeronave 18 10 14 UTC 12 10 14 p m El piloto de la aeronave YS 125PE confirma la autorizaci n para despegar por pista 33 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 56 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n C
53. d Aeron utica A C S A Corporacion Centroamericana De Servicios De Navegacion A rea c Registro de entrenamiento del Instructor El instructor pose a una licencia de piloto comercial avi n emitida por la AAC con habilitaci n de bimotor y de instructor terrestre En base a los registros entregados por el Operador el entrenamiento que realiz el Instructor para obtener las habilitaciones bimotor consisti en 12 lecciones las cuales fueron realizadas en las siguientes fechas e Lecci n 1 05 01 2012 e Lecci n 2 10 01 2011 e Lecci n 3 03 02 2011 e Lecci n 4 10 02 2011 e Lecci n 5 09 03 2011 e Lecci n 6 18 03 2011 e Lecci n 7 25 03 2011 e Lecci n 8 07 04 2011 e Lecci n 9 15 04 2011 e Lecci n 10 08 12 2011 e Lecci n 11 23 12 2011 e Lecci n 12 No presenta fecha Es importante mencionar que estos registros no fueron llenados de acuerdo a lo establecido en los procedimientos del Operador de la Escuela por ejemplo e La fecha de la lecci n 1 no es congruente con la fecha de las otras lecciones e Las lecciones desde la 4 hasta la 12 no tienen la firma del alumno que la recibe en este caso la firma del Instructor e Las lecciones desde la 6 hasta la 9 no tienen la firma del Instructor que las Imparte El proceso de emisi n de la habilitaci n multimotor terrestre desarrollado por la AAC se describe a continuaci n e La AAC recibe con fecha 15 de abril del 2011 carta del Operador donde c
54. de instrucci n en el Entrenador Virtual Capitulo 6 INSTRUCCI N VUELOS POR INSTRUMENTOS IFR Comprende las instrucciones y procedimientos relacionados con la instrucci n para habilitaci n de vuelos por instrumentos IFR Capitulo 7 INST RUCCI N PILOTO COMERCIAL Reservado Capitulo 8 INSTRUCCION BIMOTOR Reservado Capitulo 9 INSTRUCCI N PILOTO INSTRUCTOR Reservado apitulo 10 ANEXOS Comprende toda la informaci n utilizadas por D RDANO ACADEMIA DE AVIACION para el control y o registro de sus actividades y operaciones INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 81 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL DE EL SALVADOR ESPECIFICACIONES Y LIMITACIONES DE OPERACION El titular del Certificado de Operaci n No CO EIA 006DAR Dardano Aeroservicios DARGONZA quien ser llamado Titular del Certificado en este documento esta autorizado a realizar operaciones de Instrucci n Aeron utica bajo las Espeomcaciones y Limitaciones de Operaci n detalladas a continuaci n 1 Ubicaci n Oficina Principal del Operador E Aeropuerto Internacional de liopango Final 23 Avenida Hangar 42 Hopango San Salvador 2 Cursos Aprobados Piloto Privado Avi n Habilitaci n de Vuelo Por Instrumento Avi n Piloto
55. del Cant n el Pepeto 3 Soyapango 1 00 3 LUGAR DEL ACCIDENTE Aeropuerto Internacional de Ilopango MSSS 1 01 LESIONES A PERSONAS 3 Tres Mortales Wem 3 i 9 3 Ge o 9 9 9 e 9 9 9 9 Ws 9 9 9 9 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 14 de 109 n ny VINO UU WN 1 02 DANOS ALA AERONAVE La aeronave fue destruida en su totalidad INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 15 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA 1 03 OTROS DA OS En el momento que la aeronave impacta con un pared n de tierra el tren de nariz alcanza unos tubos PVC reforzados con hierro que est n ubicados en una zona privada Producto de este impacto el tren de nariz se desprende de la aeronave 1 04 INFORMACI N PERSONAL DEL INSTRUCTOR PILOTO INSTRUCTOR Nombre Jos Miguel Avalos campos Edad al d a del accidente 26 a os Fecha de nacimiento Mar 09 1986 Licencia N 1214 Piloto Comercial Avi n Habilitaciones Monomotor terrestre Multimotor terrestre Instructor Instrumentos Certificado m dico N 1864 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 16 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Segurida
56. dentes o incidentes Sinopsis Es una recopilaci n de datos acerca de los puntos de una obra o tema en particular para otorgar al espectador un extracto de los aspectos mas relevantes del asunto y formandole una visi n general de una manera resumida y adecuada En la sinopsis no se incluyen detalles del desenlace pues se trata de que el lector se interese en el caso de la realizaci n de un gui n de cine la sinopsis debe contener planteamiento desarrollo y desenlace del conflicto ya que se trata de un resumen r pido de un tema para recorrerla de un vistazo INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 9 de 109 A COCESNA AAC ADREP CVR COA ECCAIRS FAA FDR IC LOAC OACI SAR SDCPS VDR COCESNA GRIAA Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A ABREVIATURAS Autoridad de Aviaci n Civil Datos de los reportes de accidentes Accident Incident Data REPorting Grabador de Voces de Cabina Cockpit Voice Recorder Certificado de Operador A reo Sistema de reportes de accidentes e incidentes del centro de coordinaci n Europeo European Co ordination Centre for Aviation Incident Reporting System Administraci n Federal de Aviaci n Registrador de datos de vuelo Flight Data Recorder Investigador a Cargo Ley Org nica de Avia
57. do Luego de la inspecci n la condici n del motor permite ser enviado a otro ente investigador o el fabricante para una segunda opini n t cnica b Sistema de ignici n Anexo B Fotograf a de las buj as y atomizadores pe 5 4 1 Buj as D La disposici n de las buj as en el motor por disefio es de n meros impares al costado derecho del motor y pares al izquierdo tomando como referencia el asiento del piloto Estas son de cuello largo con la siguiente identificaci n por marca y modelo Se encontraron con restos de ceniza gris clara producto de la operaci n normal del sistema de ignici n no se encontr saturaci n de sedimentos derivados del petr leo aceite Las buj as en general muestran una buena condici n aspecto muy uniforme y una formaci n de xido de hierro en CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 33 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No ZDE 03 COPIAS HOJA No 05 DE 8 HOJAS su superficie exterior derivado de la exposici n por m s de 24 horas al agua luego del impacto 2 Cables de ignici n Los cables de encendido no muestran dafios y se encontraron conectados desde los magnetos hasta cada una de las buj as 3 Condici n de Inyectores En general las
58. e Aernavegubi ad ric y dabit a naos que taba conforme con el Cericad Tipo y en condones aspas de rm e QU en la focha de EGAL AUT vegabilidad amplio y detallado acorde con las regulaciones FAR o JAR P ENTRE INE EGAL AUTHORITY BASIS 2 lt nr ERA his Airworthiness N 562 dated 18 Cota Convention on International Civi Aviation dated 7th December 1944 the Ley Org nica de Aviaci n Civil under CONDICIONES Y T RMINOS z PT e US Bisa AS gt 2 menos que fuera suspendido cancelado o que la fecha de vigencia haya llegado a su t rmino este Certificado de Aeronavegabilidad se mantendr efectivo siempre Organica de Avac n Cii y qe asi Js alteraciones y modiicaciones mandalors sean ejecitadas on comparas an a ee NO siempre petano bajo el cui st rogando la eme Se opere conforme a su mental de vue El responsable por obser io sm ameno T cnico dela pietario bajo el cual est registrada la aeronave AR SA RMS AND CONDITIONS i UT Ee Mandatory Medications are porter SI i due this Cereal of Airworthiness wal be eflectve as ng as tho Prevent Mar orenco Repairs Alterations nual The holder of the Certe mane tenni wih the Reglamento T cnico de Ia y Organica de Avon Cul ena m ane ane P FATE light nual The holder of the Certificate will be responsible to comply with the above terms and conditions ELIS Fecha emisi n Inicial dd mmm aaaa VIIL Certificado tipo No z lal Issue date dd mmm yyyy Type certificate No gt
59. e echo ahora mantenga al sierra echo pendiente instrucciones N6287Q 12 11 36 Copiado ocho siete Qu bec YS331PE 12 12 59 llopango torre yankee sierra tres tres uno papa echo ILO TWR 12 13 03 Tres tres uno prosiga YS331PE 12 13 05 Tres tres uno papa echo estamos en punto de espera pista tres tres listo para el despegue ILO TWR 12 13 10 Tres tres uno mantenga fuera de pista YS331PE 12 13 12 Manteniendo fuera de pista FAS215 12 45 41 Mopango torre el guardi n dos uno cinco Abreviaturas ILO GND Ilopango Control Terrestre ILO RDO Ilopango Radio ESA CTRL El Salvador Control INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE ILO TWR Hopango Torre ILO APP Hopango Aproximaci n ESA TWR El Salvador Torre sando el progreso d P gina 77 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA COMISION EJECUTIVA PORTUARIA AUTONOMA YS331PE ILO TWR YS331PE FAS215 ILO TWR FAS215 ILO TWR FAS215 ILO TWR FAS215 YS331PE ILO TWR YS331PE AAAA Ait ILO TWR FAS215 ILO TWR FAS215 SARE AAA VPN NUN SANT Abreviaturas AEROPUERTO INTERNACIONAL ILOPANGO SECCI N CONTROL TR NSITO EREO 12 15 56 12 15 59 12 16 03 12 16 05 12 16 13 12 16 16 12 16 18 12 16 20 12 16 27 12 16 31 aree PIOPEPPIPPaA T PP rr nnn
60. e piloto privado habilitaci n para vucio pcr instrumentos licencia de piloto comercial habilitaci n bimotor licencia de piloto instructor entre otras DARDANO ACADEMIA DE AVIACION es un Centro de Instrucci n Aeron utica que fue establecida en 1997 y actualmente es dirigida por su fundador el Se or P A Capit n Carlos A D rdano Pelegero quien desde el inicio de la Academia ha mantenido su Misi n Desarrollar programas de formaci n ce pilotos aviadores que garanticen calidad en instrucci n y servicio de sus usuarios observando los mas elevados est ndares de seguridad en la aviaci n privada y comercial Este Manual muestra las pol ticas programas de instrucci n programas de mantenimiento de 155 i aviones y los procedimientos de ia academia aplicables a DARDANO ACADEMIA DE AVIACI N la cuoi TAS opera de acuerdo a las aprobaciones emitidas por la Autoridad de Aviaci n Civil de El Salvador en cumplimiento con las regulaciones establecidas en la RAC 141 El director y el gerente general de la academia son los responsables de asegurar que loda ia informaci n contenida en el presente manual sea correcta y se mantenga actualizada en todo momento Y disponible para el personal de la academia e inspectores de la AAC Todo el personal que labora en DARDANO ACADEMIA DE AVIACION esta en la obligaci n de conocer y cumplir con los procedimientos establecidos en el manual El certificado de la academia estar ubicado en el rea de
61. ento para el mantenimiento del peso y centro de gravedad procedimientos para hacer modificaciones previstas procedimientos para cumplir el programa de mantenimiento aceptado por la AAC procedimientos relacionados al personal de mantenimiento y contratos o acuerdos con terceros para la realizaci n parcial o total del mantenimiento y control de la aeronave procedimientos para el control de las aeronaves y sus respectivos registros de mantenimiento Contratos de servicio de mantenimiento con centros de mantenimiento aprobados por la AAC Capitulo 3 OPERACIONES Comprende las instrucciones y procedimientos relacionados con la autorizaci n para efectuar los distintos tipos de vuelo programaci n y preparaci n de los vuelos establecimiento de la composici n de la tripulaci n establecimiento de la documentaci n del avi n utilizaci n de las reas de vuelo autorizadas tiempos de vuelo establecimiento de las pol ticas de seguridad en vuelo establecimiento de los procedimientos de operaci n establecimiento de procedimientos para el personal de instrucci n de la academia Mmm Capitulo 4 INSTRUCCI N PILOTO PRIVADO Comprende las instrucciones y procedimientos relacionados con el plan de instrucci n sesiones de informaci n y ejercicios a reos instrucci n te rica procedimientos de evaluaci n y registros de instrucci n l Capitulo 5 INSTRUCCI N SIMULADOR DE VUELO Describe los procedimientos relacionados con el curso
62. entroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A 18 11 14 UTC 12 11 14 p m El piloto de la aeronave YS 125PE informa a Ilopango Torre que regresa a la estaci n 18 11 18 UTC 12 11 18 p m Ilopango Torre autoriza al piloto de la aeronave YS 125PE aterrizar en la pista 15 18 12 00 UTC 12 12 00 p m Aproximadamente a esta hora Ilopango Torre activa la alarma por el accidente de la aeronave YS 125PE Posterior al accidente una aeronave de la Fuerza A rea Salvadorena despego del aeropuerto de Ilopango dirigi ndose al lugar del accidente para brindar apoyo en las labores de b squeda y salvamento Equipos de rescate cuerpos de socorro llegaron al lugar del accidente para realizar labores de rescate ENTREVISTAS Controladores Terrestre y de Torre Se realizaron entrevistas al Controlador Terrestre y al Controlador de Torre que estaban de turno el dia del accidente Ambos coinciden en que la aeronave presentaba problemas debido a que la observaron ascendiendo con un r gimen irregular fuera de lo normal Relatan que a la altura del umbral de la pista 15 la aeronave comienza a efectuar un giro de 180 con un ngulo de banqueo bastante pronunciado luego la aeronave desciende y la pierden de vista Al Controlador de Torre se le pregunt porque autoriz inmediatamente al piloto de la aeronave el aterrizaje en la Pista 15 a esto contesto que lo hizo porque efectivamente la aeronave presentaba problemas El Contr
63. erimenta una p rdida de potencia en ambos motores en ese momento la tripulaci n solicita retornar sin especificar el motivo iniciando un viraje por la izquierda mientras pierde altura antes de cruzar el umbral de ja pista 15 segundos despu s la aeronave impacta con el borde de ataque del ala derecha un rbol ubicado en una elevaci n cercana a la vaguada a la izquierda dei eje de la pista El impacto provoca que el motor derecho se separ en una sola pieza de la estructura de la aeronave y quede semienterrado a unos 20 metros de esta El aparato continua su ca da sin control impactando lateralmente un pared n cayendo finalmente en un pozo de aguas negras No hubo evidencia de fuego en los motores mientras se encontraban en vuelo y posterior al impacto 5 CONCLUSIONES 02 a Inicialmente los rfiot res se encontraban funcionando dentro de par metros normales de acuerdo a io observado en la condici n de buj as atomizadores de combustible divisor de flujo y la disposici n de los pistones dentro dei motor CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 36 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA CONFIDENCIAL COPIA No of DE 03 COPIAS HOJA No 08 DE 8 HOJAS b Las causas probables para la p rdida de potencia de manera simult nea en
64. ertifica que el solicitante ha concluido con el entrenamiento para poder obtener la habilitaci n de bimotor e La AAC con fecha 15 de abril del 2011 emite autorizaci n para realizar el examen pr ctico esta autorizaci n se da por medio del formato AAC LIC 013 F19 Por lo INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 17 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A cual existe una discrepancia ya que documentaci n de la escuela demuestra que faltaban lecciones 11 y 12 e La AAC a trav s del examinador designado realiza en fecha 15 de abril del 2011 el examen pr ctico el cual es satisfactorio Este fue el mismo d a de la ltima lecci n O sea el 15 de abril el hizo su lecci n la AAC recibe una carta donde le indican que est listo y ah mismo le env a el chequeador para que le otorguen su habilitaci n e La AAC en fecha 29 de abril del 2011 autoriza y emite la habilitaci n multimotor terrestre Se pudo comprobar en base a los registros presentados por el Operador que durante las lecciones 11 y 12 el Operador otorg la designaci n para poder dar instrucci n y de ocupar el asiento derecho Asiento de Instructor en este tipo de aeronave bimotor Como se puede notar los registros de entrenamiento para obtener las habilitaciones bimotor por parte del instructo
65. ht Manual Report 1269 for Model PA 30 Serial Nos 30 1 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 daicd February 5 1963 reissued November 15 1969 and FAA DOA approved Flight Manual Supplements b FAA DOA approved Airplane Flight Manual Report 1515 for Modol PA 30 Scrial Nos 30 1717 and 30 1745 through 3 2000 dated February 5 1963 reissued November 15 1969 and FAA DOA approved Flight Manual Supplements c FAA DOA approved Airplane Flight Manual Report 1605 for Model PA 39 Scrial No 39 1 through 39 162 dated November 28 1969 and FAA DOA approved Flight Manual Supplemenis a d FAA DOA approved Airplane Flight Manual Report 1840 for Model PA 40 Serial No 40 7400002 dated July 18 1974 and FAA DOA approved Flight Manual Supplemenis NOTE 1 Current weight and balance report including list of equipment included in certificated empty weight and loading instructions when necessary must bo provided for cach aircrall at the time of original certification The certificated empty weight and corresponding center of gravity location must include for PA 30 and PA 39 unusable lucl of 36 Ib at 190 and 2 quaris unusable oil cach engine at 151 for PA 40 unusable fuel of 31 2 lb at 190 and 2 quarts unusable to cach engine at 151 NOTE 2 All placards required in the approved airplane light manual and approved airplane light manual supplements must be installed in the appropriate location The following placards
66. i n Los cables de encendido no muestran da os y se encontraron conectados desde los magnetos hacia cada una de las bujias Tomado del informe de inspecci n de la Fuerza A rea c Inyectores En general las puntas atomizadoras aparentan una buena condici n con un aspecto muy uniforme ninguno presenta alg n tipo de residuo que provocara obstrucci n al paso de combustible todos los inyectores muestran ceniza coloraci n gris por operaci n normal del motor Tomado del informe de inspecci n de la Fuerza A rea d Difusor de flujo La v lvula de distribuci n de combustible no presentaba muestras de obstrucci n ni ruptura en alquna de sus l neas Chequeo de compresi n de los pistones Se procedi hacer un chequeo manual el cual consiste en hacer girar el cig efial para escuchar la compresi n de los cuatro pistones uno a la vez encontr ndose sin problemas las compresiones Tomado del Informe de inspecci n de la Fuerza A rea a Motor Izquierdo Este motor se mantuvo unido a la estructura de la aeronave hasta el impacto Posteriormente en las tareas de recuperaci n de restos tuvo que ser removido del ala para poderlo sacar del pozo de aguas negras donde finalmente se detuvo la aeronave La estructura del motor presenta una serie de danos por impacto en su lado izquierdo y en los accesorios as como tambi n deformaci n en la parte inferior del block Tomado del informe de Inspecci n de la
67. identificaci n por marca y modelo CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 30 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica POCESNA A C S A NON COPIA No 2DE 03 COPIAS HOJA No 02 DE 8 HOJAS CCE Se encontraron con restos de ceniza gris clara producto de la operaci n normal del sistema de ignici n no se encontr saturaci n de sedimentos derivados del petr leo aceite Las buj as en general muestran una buena condici n color y aspecto muy uniforme a la posici n en que llego a reposo el motor luego del impacto 2 Cables de ignici n Los cables de encendido no muestran da os y se encontraron conectados desde los magnetos hasta cada una de las buj as 3 Condici n de Inyectores NO o En general las puntas tomizadoras aparentan una buena condici n con un aspecto muy uniforme ninguno presentada algun tipo de residuo que provocara obstrucci n al paso del combustible Todos los inyectores muestran ceniza coloraci n gris por operaci n normal del motor 4 Difusor de flujo La v lvula de distribuci n de combustible no presentaba muestras de obstrucci n ni ruptura en alguna de sus l neas C Chequeo de compresi n de los pistones Se procedi hacer un chequeo manual el cual consiste en hacer girar el cig efial para escuchar la compresi
68. ido a que en aeronaves multimotores es recomendado seg n el manual de entrenamiento no realizar un viraje antes de alcanzar por lo menos 500 pies sobre el terreno lo cual por referencias de traza de radar y reporte de testigos de torre se pudo comprobar que la aeronave realiz un viraje izquierdo alcanzando los 200 pies sobre el terreno El Instructor acepta realizar un despegue inmediato por lo cual con las condiciones de la pista calientes y teniendo un alumno nuevo para instrucci n INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 71 de 109 A COGESNA Corporacion Centroamericana De Servicios De Navegacion A rea Organismo Internacional de Integracion Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A no sigue los procedimientos de Pre chequeo de vuelo chequeo de instrumentos chequeo de los motores briefings normales y de emergencias tomando solamente 7 minutos desde la estaci n de la bomba de combustible hasta la pista lo cual no es un tiempo suficiente para estos tipos de entrenamiento o buena pr ctica de procedimiento Los procedimientos de la Torre de control no fueron activados debido a que la aeronave en ning n momento declar una emergencia o notificaci n alguna de una falla o mal funcionamiento Falta de procedimientos o pol ticas por parte del Operador en lo referente a permitir un tercer ocupante en un vuelo de instrucci n INFORME FINAL DEL ACCIDENTE Y
69. iloto al mando el Instructor de vuelo comunica a la Torre de Control que regresara a estaci n sin declarar ningun tipo de emergencia ante esto la Torre lo autoriza aterrizar en la pista 15 La aeronave continua su trayectoria de una manera irregular segun testigos y a la altura del umbral de la pista 15 comienza a realizar un viraje a su izquierda durante esta maniobra la aeronave continua su descenso penetra en el ca on de un rio e impacta con el ala derecha sobre un pared n de tierra debido a este impacto el motor derecho de la aeronave se desprende de la misma y es lanzado a tierra asi mismo el tren de nariz de la aeronave impacta con unos tubos de PVC reforzados con hierro que se encuentran en una propiedad privada de la zona la aeronave continua su trayectoria hasta impactar finalmente en un desag e de aguas negras ubicado en la quebrada del Cant n el Pepeto 3 Soyapango Se hace presente al lugar del accidente la Fuerza A rea Salvadorena para las labores de b squeda y salvamento Los 3 ocupantes de la aeronave fallecen estos eran el Instructor de vuelo y dos alumnos en proceso de obtener la habilitaci n de vuelo por instrumentos e iniciando sus pr cticas para la habilitaci n bimotor La Fuerza A rea en coordinaci n con la AAC se encarga de inspeccionar los motores en busca de las causas que expliquen la p rdida de potencia de ambos motores ante lo cual solo encuentran evidencia de un funcionamiento normal de los motores
70. imiento presentados por el Operador se puede observar que no hay un control efectivo de las horas de la aeronave motor y h lice por parte del propietario de la aeronave Las anotaciones hechas en los registros de mantenimiento relacionados con el Overhaul de los motores no cumplen con lo establecido en la RAC 43 9 y RAC 43 11 No se encontr en la bit cora de la aeronave motor o h lice ninguna anotaci n relacionada con el accidente ocurrido en fecha 06 de octubre del 2006 No se encontr ning n registro o anotaci n en las bit coras de la aeronave sobre alg n cambio a la tapicer a de los asientos de la aeronave esto debido a que en base a entrevista sostenida con el Operador l manifest que la aeronave reci n venia de salir de mantenimiento por cambio de tapicer a en todos los asientos de la misma El 21 de diciembre del 2011 se realiz por parte de la AAC la inspecci n para renovar el certificado de aeronavegabilidad en esa oportunidad se detall que la aeronave no ten a tac metros para llevar el control de las horas de los motores en su lugar este control de horas se lleva por el Hub de la aeronave en ese momento el Operador contesto que se iban a instalar los tac metros pero hasta la fecha del accidente no se hab a hecho 2 7 EQUIPAJE No aplica 2 8 APRECIACI N DEL REA DE ATERRIZAJE DE EMERGENCIA No aplica INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 62 de 109 Organismo Internacional de
71. iones especiales atribuciones o restricciones referentes a dicha licencia Lesiones Graves Cualquier lesi n sufrida por una persona en un accidente y que a Requiera hospitalizaci n durante m s de 48 horas dentro de los 7 d as contados a partir de la fecha en que se sufri la lesi n o INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 8 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA b Ocasione la fractura de algun hueso con excepci n de las fracturas simples de la nariz o de los dedos de las manos o de los pies o C Ocasione laceraciones que den lugar a hemorragias graves lesiones a nervios m sculos o tendones o d Ocasione danos a cualquier rgano interno o e Ocasione quemaduras de segundo o tercer grado u otras quemaduras que afecten mas del 5 de la superficie del cuerpo o f Sea imputable el contacto comprobado con sustancias infecciosas o a la exposici n a radiaciones perjudiciales Piloto al Mando Piloto responsable de la operaci n y seguridad de la aeronave personas y bienes transportados durante el tiempo de vuelo y en casos especiales hasta que la empresa o autoridad correspondiente asume dicha responsabilidad Registradores De Vuelo Cualquier tipo de registrador instalado en la aeronave a fin de facilitar la investigaci n de acci
72. ions Section of AFM Propellers and Propeller Limits 1 Martell lub Model 11C E2YL 2B or 2BF Left 1 Hartzell Hub Model TIC E2YL 2BL or 2BLF Right or 1 Hartzell Hub Model HIC E2YL 2BS or 2BSF Left 1 Tlarizoll ub Model LIC E2YL 2BLS or 2BLSF Righi Blades Model 7663 4 or F7663 4 Left 17663 4 or F17663 4 Right Pitch Scuing igh 78 Low 12 al 30 inch station Diameter Not ovor 72 inches not under 70 inches No further reduction permitted The 2BS 2BSF 2BLS and 2BLSF propellers not to be intermixed with other propellers listed Blades prefixed by an F may bc used only on propeller hubs suffixed by an F Governors 1 Hartzell hydraulic governor Modol F 6 3A Lef 1 Hartzell hydraulic governor Model F 6 3AL Righi INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 92 de 109 A GOCESNA ATEA Page 4 Air imits CAS C G Rango Gear Extended Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Aircraft Weight 1b 3600 3200 Empty Weight C G Range Datum Leveling Means Number of Scats Maximum Baggage Fucl Capacit Oil Capacity INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE Vac Never Exceed 230 mph 200 Knots Vno Maximum Structural Cruise 194 mph 168 Knots Vp Manecuvering 3600 Ib 162 mph 141 Knots Vic Fla
73. l Caicgory Approved F 5 1963 or 6 PCLM Normal A Ma co NOTE 4 fi M Limitations Engines 2 Lycoming 1O 320 B1A rad 1 A Sce NOTE 5 for optional engines Eucl 91 96 minimum grado aviation gasoline B Engine Limits For all operations 2700 r p m 160 hp Sce Mancuvers under Limitations Section of AFM Propellers and Propeller Limits 2 Uartzcll lub Model TIC E2YL 2 2A 2B 2BS 2C 2D or 2BSF 2BS and 2BSF not to be intermixed with other propellers listed Blades Model 7663 4 or F7663 4 Pitch ligh 78 Low 12 at 30 in station Diameter Not over 72 inches not under 70 inches No further reduction permitted Bladcs prefixed by an F may be used only on propeller hubs sullixed by an F Governors 2 Uartzell hydraulic governors Model F 6 F 6 3 F 6 3S or F 6 3A Airspeed Limits Vue Never Excocd 230 mph 200 Knots CAS Vno Maximum Structural Cruise 194 mph 168 Knots Vp Mancuvcring 3600 Ib 162 mph 141 Knots Vio Flaps Extended 125 mph 108 Knots Vio Landing Gear Operating 150 mph 130 Knots Vic Landing Gear Extended 150 mph 130 Knots Vmc Minimum Control Speed 90 mph 78 Knots bn 15 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 90 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA ATEA Page 2 C of Gravity C G Range Gea
74. las horas de operaci n del motor el control de las horas del motor se lleva por el Hub Overhaul de los motores La bit cora de los motores presenta que con fecha 15 de marzo del 2008 se removieron los motores para efectuar Overhaul y fueron instalados nuevamente el 05 de abril del 2008 No se encontr la respectiva autorizaci n de retorno a servicio del taller donde se realiz este trabajo esta autorizaci n a servicio es requerida por el RAC 43 3 el cual establece que Titular de una licencia de t cnico en mantenimiento o autorizaci n de t cnico de mantenimiento limitado puede realizar mantenimiento mantenimiento preventivo y alteraciones de acuerdo con lo indicado en la Regulaci n correspondiente siempre que 1 Actue dentro de una Organizaci n de mantenimiento aprobada por la AAC Tomado del RAC 43 3 p rrafo c Los registros que identifican la realizaci n del overhaul a los motores presentan una serie de incongruencias en la forma que estos fueron llenados por ejemplo e La forma AAC 337 que sustenta la realizaci n del overhaul Reparaci n Mayor no presenta la autorizaci n de la AAC esto se puede comprobar al ver que el campo 3 del formato el cual dice Para uso exclusivo de la AAC se encuentra en blanco e La aprobaci n para retorno a servicio est hecha por un mec nico con licencia de aviaci n pero como lo establece la RAC 43 3 esta aprobaci n debe estar amparada bajo una Organizaci n de Man
75. must be displayed 1 On pedestal in full view of the pilot for Model PA 30 Serial Nos 30 1 through 30 1716 and 30 1718 through 30 1744 On instrument panel for Model PA 30 Serial Nos 30 1717 and 30 1745 through 30 2000 Model PA 39 Serial Nos 39 1 through 39 162 and Model PA 40 Sorial No 40 7400002 THIS AIRPLANE MUST BE OPERATED AS A NORMAL CATEGORY AIRPLANE IN COMPLIANCE WITII TIIE AIRPLANE FLIGIIT MANUAL ACROBATICS MANEUVERS INCLUDING SPINS PROMIBITED INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 96 de 109 A GOCESNA Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A ALEA Pago 8 NOTE 2 2 In view of the pilot on aircraft equipped with alicrnate instrument static source in accordance with Piper Drawing No 25237 for Model PA 30 of Piper Drawing No 26722 for Models PA 30 PA 39 and PA 40 a INSTRUCTIONS FOR USE OF ALTERNATE STATIC SOURCE 1 IN CASE OF STATIC PRESSURE TUBE MALFUNCTION DUE TO ICE OR OTIIER OBSTRUCTIONS CLOSE WINDOW AND ACTUATE ALTERNATE STATIC SOURCE VALVE 2 THE FOLLOWING AIRSPEEDS APPLY WHEN ALTERNATE STATIC SOURCE IS USED ON MODELS PA 30 AND PA 39 NDI R READS ACTUAL 104 MPII AS 100 MPII CAS 140 MPII TAS 130 MPII CAS 163 MPII IAS 150 MPH CAS 185 MPII IAS 170 MPII CAS 3 THE FOLLOWING AIRSPEEDS APPLY WHEN ALTERNATE STATIC SOURCE IS USED ON MODE
76. n de los cuatro pistones uno a la vez encontr ndose sin problemas las compresiones d An lisis de laboratorio 1 Combustible No se pudo realizar esta prueba por no encontrar una muestra de combustible dentro de los restos del motor CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 31 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No 02DE 03 COPIAS HOJA No 03 DE 8 HOJAS 2 Aceite No se pudo realizar esta prueba debido a que el motor perdi el aceite a causa de la ruptura de las l neas asimismo durante las labores de recuperaci n 24 horas despu s del accidente ingres tierra y agua contaminada en su interior e H lice Anexo C Fotograf as de las h lices 1 Se pueden observar las caracter sticas generales como tipo met lica bipala marca Hartzell 2 La condici n de las palas muestra torceduras hacia atr s evidencia de que la h lice iba girando y que el impacto se efectu con falta de potencia baja velocidad del motor 3 No se pudo realizar una evaluaci n sobre la posici n de las dos palas y la condici n del gobernador de la h lice debido a la perdida del aceite que mantiene la presi n en los resortes del gobernador c e f Controles del motor y gt Debido al desprendimiento e
77. n donde no se cuenta con autoridades aduanales y de migraci n INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 7 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COCESNA Aeronave Toda maquina que puede sustentarse en la atmosfera por reacciones del aire que no sean las reacciones del mismo contra la superficie de la tierra Autorotacion Condicion de vuelo de un autogiro en la cual el rotor sustentador es accionado totalmente por la accion del aire cuando el autogiro esta en movimiento Certificado tipo suplementario Documento expedido por el estado contratante para definir la modificaci n de un tipo de aeronave y certificar que dicha alteraci n satisface los requerimientos pertinentes de aeronavegabilidad Factores contribuyentes Acciones omisiones acontecimientos o una combinaci n de estos factores que si se hubieran eliminado o evitado hab an reducido la probabilidad de que el accidente o incidente ocurriese o habr a mitigado la gravedad de las consecuencias del accidente o incidente La identificaci n de los factores contribuyentes no implica asignaci n de culpa ni determinaci n de responsabilidad administrativa civil o penal Habilitaciones Autorizaci n inscrita en una licencia o asociada en ella y de la cual forma parte en la que se especifican condic
78. n vuelo no se pudo comprobar le funcionamiento mec nico de los controles del motor desde la cabina 2 MOTOR IZQUIERDO a Condici n General Motor Izquierdo Anexo A Fotograf as de los motores y listado de componentes removidos Se obtuvieron los datos del motor izquierdo de la aeronave YS 125E en base a la placa de identificaci n seg n detalle DA AUS 39 7 CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 32 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No oZ DE 03 COPIAS HOJA No 04 DE 8 HOJAS Este motor se mantuvo unido a la estructura de la aeronave hasta el impacto Posteriormente en las tareas de recuperaci n de restos tuvo que ser removido del ala para poderlo sacar del pozo de aguas negras donde finalmente se detuvo la aeronave La estructura del motor presenta una serie de dafios por impacto en su lado izquierdo y en los accesorios as como tambi n deformaci n en la parte inferior dei block Se destaparon las punter as de cabeza de cilindro para verificar la condici n de las gu as y parte superior de las v lvulas encontr ndose las del lado derecho en buena condici n y las del lado izquierdo con deformaciones a causa del impacto No se encontr acumulaci n de lubricante sedimenta
79. olador Terrestre a adi que incluso l ten a la mano sobre el bot n para activar la alarma de accidente desde el momento que despeg debido a que era evidente que hab a un problema con la aeronave INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 57 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Propietario de la Escuela Se entrevist al propietario de la Escuela en donde manifiesta que la aeronave y los motores ten an todo su mantenimiento en orden As mismo indic que la aeronave YS 125PE el d a del accidente hab a salido de mantenimiento por cambio de tapicer a en todos los asientos pero dicha informaci n no pudo ser confirmada porque no existe documentaci n que verifique lo mismo por lo cual no se pude incluir como informaci n factual en este accidente Historial de accidentes La aeronave YS 125PE tuvo un accidente en la fecha 06 de octubre del 2006 en el cual estaba siendo utilizada para vuelos de instrucci n de toques y despegues en el Aeropuerto Internacional de Ilopango En uno de los aterrizajes por la pista 33 las palas de la h lice del motor izquierdo las palas de la h lices del motor derecho as como tambi n los flaps del ala izquierda y del ala derecha hicieron contacto con la superficie de la pista El piloto instructor al escuchar unos sonido
80. onunciado momentos despu s pierden de vista a la aeronave debido a que desciende al norte del umbral de dicha pista PAGINA EN BLANCO INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 54 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A a oa Co r AA Umbral Pista 15 oree EB NE n Pi j Lugar del accidente VE A P f e a gc 4 ha CENE EP f rea de despegue C D1 P Umbral Pista 33 A rea del Accidente INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 55 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A La aeronave YS 125PE impacta con el ala derecha sobre un pared n de tierra debido a esto el motor derecho de la aeronave se desprende de la misma y es lanzado a tierra asi mismo el tren de nariz de la aeronave impacta unos tubos PVC reforzados con hierro que se encuentran en una propiedad privada de la zona la aeronave continua su trayectoria hasta impactar finalmente en un desag e de aguas negras ubicado en la quebrada del Cant n el Pepeto 3 Soyapango ANTECEDENTES DEL VUELO Conforme a los informes recibidos por parte de la Torre de Control de Ilopango y a la transcrip
81. oracion Centroamericana De Servicios De Navegacion A rea c 2 0 AN LISIS Nota La informaci n para el presente informe fue recolectada en el rea del accidente por la AAC de El Salvador a trav s de fotograf as entrevistas escritas y grabaciones la documentaci n analizada de la aeronave fue suministrada en parte por el operador Biblioteca T cnica de la Autoridad de Aviaci n Civil fabricante y manual de mantenimiento la misma Los criterios tomados para el an lisis fueron consensuados por parte de pilotos y t cnicos del mbito aeron utico conjuntamente con el Departamento de Investigaci n de Accidentes 2 1 INFORMACI N PERSONAL No aplica 2 2 INFORMACI N METEOROL GICA El informe de las condiciones meteorol gicas METAR reportadas por SNET Ilopango para el d a del accidente 11 Julio 2012 son las siguientes METAR 111707 MSSS 34006KT 9999 FEWO33 29 23 Q1014 9 A2997 70 BKN300 2 3 AYUDAS PARA LA NAVEGACION No aplica 2 4 COMUNICACIONES Transcripciones entre la torre de control y YS 125PE ver anexo 5 01 2 5 REGISTRADORES DE VUELO No aplica por el tipo de aeronave INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 61 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOLESNA 2 6 MANTENIMIENTO Analizando los registros de manten
82. orporacion Centroamericana De Servicios De Navegacion A rea Organismo Internacional de Integracion Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A 3 CONCLUSIONES E eenen nren r nn 63 FACTORES CONTRIBUYENTES 1 seen enhn cono non nononoronn con a nona nor n enne nnns 71 4 RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD 1e nennen nnne nnns 73 5 ANEXOS A O PS Boi o o pastas afew ta rae a eI bue DISP DIU DEM EN EET NE 75 Transcripciones entre la torre de control y el YS 125PE eee 76 Manual de Procedimientos MPEP Dargonaa sesenta 80 Certificado Tipo certificado Aeronavegabilidad de Registro y Seguro de la aeronave 89 Reporte del NTSB FBI de los Estados Unidos sse 105 6 Anexo de comentarios de la escuela Dargonza eere 108 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 6 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA GLOSARIO DEFINICIONES Accidentes de Aviaci n Todo suceso relacionado con la utilizaci n de una aeronave que ocurra dentro del periodo comprendido entre el momento en que una persona entre abordo
83. ow 12 at 30 in station Diameter Not over 72 inches not under 70 inches No further reduction permitted Blades prefixed by an F may be used only on propeller hubs sullixed by an F Governors 2 Uartzoll hydraulic governors Model F 6 F 6 3 F 6 3S or F 6 3A Airspeed Limits Vne Never Execed 230 mph 200 Knots CAS Vno Maximum Structural Cruise 194 mph 168 Knots Vp Mancuvcring 3600 Ib 162 mph 141 Knots Vio Flaps Extendod 125 mph 108 Knots Vio Landing Gear Opcralmg 150 mph 130 Knots Vic Landing Gear Extended 150 mph 130 Knots Vince Minimum Control Speed 90 mph 78 Knots INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 89 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA i e DEPARTMENT OF TRANSPORTATION FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION ATEA Rovision 15 PIPER PA 30 PA 39 PA 40 October 1 1997 T TIFICAT A SIIEET LATE This data sheet which is a part of Type Certificato No ALEA prescribes conditions and limitations under which the product for which the type certificate was issued mects the airworthiness requirements of the Civil Air Regulations and the Federal Aviation Regulations Type Certificate Holder The New Piper Aircrali Inc 2926 Piper Drive Vero Beach Florida 32960 L Model PA L orma
84. para la Seguridad Aeron utica A C S A AN d A 02 me 20 B A Eje izquierdo Tornillo danada por tensi n que asegura la manija de selectora de combustible INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 65 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Da o de manija visible Da o de manija INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 66 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA Eje izquierdo da ado por el tornillo por posibles rasgos de mal armado Eje derecho da ado por el tornillo al lado contrario del eje por posibles rasgos de mal armado INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 67 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA 1908 oe LEFT f S d J y d FUEL STRAINER ru er iy r7 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 68 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana
85. portadas por SNET Ilopango para el d a del accidente 11 Julio 2012 son las siguientes METAR 11170Z MSSS 34006KT 9999 FEWO33 29 23 Q1014 9 A2997 70 BKN300 Tomado del informe SNET Ilopango De acuerdo a este informe se puede concluir que hab a buenas condiciones atmosf ricas al momento del accidente INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 46 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A 1 07 COMUNICACIONES Ver anexo 5 01 para las transcripciones entre la torre de control y el YS 125PE 1 08 INFORMACI N DE AER DROMO San Salvador aeropuerto internacional de Ilopango MSSS El aeropuerto tiene una pista con orientaci n 15 33 con 7349 pies de longitud de la pista Latitud 13 7 N Longitud 89 12 W Variaci n 002 0 E Elevaci n 616M Timezone UTC 06 00 horas 1 09 REGISTRADORES DE VUELO Esta aeronave no posee registradores de datos de vuelo FDR y Registrador de voz en el puesto de pilotaje CVR La Regulaci n RAC 02 no exige para este tipo de aeronave la disposici n de llevar a bordo este tipo de registradores de vuelo 1 10 INFORMACI N DE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y DEL IMPACTO Se puede observar que la aeronave cay sobre un desag e de aguas negras esto complic las labores de recuperaci n de los restos de la aeron
86. ps Extended 125 mph 108 Knots Vio Landing Gear Operating 150 mph 130 Knots Vie Landing Gear Extended 150 mph 130 Knots mc Minimum Control Speed 80 mph 69 Knots 186 5 to 192 at 3600 b 1830 to 192 at 3200 b 182 0 to 192 at 2825 fb or loss Straight line variation between points given Moment change duc to retracting landing gear 770 in Ib 86 5 92 wA 83 SS P 82 80 85 90 C G Location inches aft of datum None 79 inches ahead of the wing Icading cdgc at Wing Station 97 First leading cdge skin lap outboard of enginc nacelle Level from two rivnuts located right side fusclage at window level 3600 Ib 6 2at 85 2a1 1120 5 2at 1148 Sco NOTE 4 for Weight Limitations at Station 148 250 lb Rearcompariment 1142 Sec NOTE 4 for Weight Limitations 90 gallons 60 gallons 2 wing tanks 190 30 gallons 2 wing tanks 195 Sce NOTE 1 for unusable fucl data 151 4 gallons 2 gallons cach engine 2 quarts unusable cach engine P gina 93 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA ATEA Page 5 m Control Surface Ailerons 19 19 Up 15 515 Down Movemenis Stabilator T E 154 1 1 14 Up 5 11 0 Down Rudder 27 1 Right 27 t1 Left Anti Scrvo Tab 9 41 Up 99 19 Down with siabilator in neutr
87. puntas atomizadoras aparentan una buena condici n con un aspecto muy uniforme ninguno presentada alg n tipo de residuo que provocara obstrucci n al paso del combustible Todos los inyectores muestran ceniza coloraci n gris por operaci n normal del motor 4 Difusor de flujo A pesar del impacto en una superficie rocosa la v lvula de distribuci n de combustible no presentaba muestras de obstrucci n ni ruptura en alguna de sus l neas EU a ge C Chequeo de compresi n de los pistones Se procedi hacer un chequeo manual el cual consiste en hacer girar el cig efial para escuchar la compresi n de los cuatro pistones uno a la vez encontr ndose sin problemas las compresiones d An lisis de laboratorio 1 Combustible No se pudo realizar esta prueba por no encontrar una muestra de combustible dentro de los restos del motor al haber permanecido por mas de 24 horas bajo el agua contaminada 2 Aceite No se pudo realizar esta prueba debido a que el motor perdi el aceite a causa de la ruptura de las l neas asimismo durante las labores de recuperaci n 24 horas despu s del accidente ingres tierra y agua contaminada en su interior e H lice Anexo C Fotograf as de la h lice CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 34 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana par
88. r Extended Aircraft Weight Ib C G Location inches aft of datum C G Range 186 5 to 192 at 3600 Tb 183 0 to 192 at 3200 Ib 181 0 to 192 at 2450 Ib or loss Straight linc variation between points given Momeni change duc to retracting landing gear 770 in Ib Empty Weight y Ranec None Daium 79 inch ahcad of the wing Icading cdge at Wing Station 97 First leading edge skin lap outboard of engine nacelle Leveling Mcans Level from two rivnuts located right side above baggage door Serial Nos 30 1 through 30 852 and 30 854 through 30 901 On Serial Nos 30 853 and 30 902 and up still on right sido fuselagc but baggage door moved to lofi side of fusclago Maximum Weight 3600 Ib Number of Scais Scrial Nos 30 1 through 30 589 4 2 at 185 2 at 118 5 Scrial Nos 30 590 through 30 852 and 30 854 through 30 901 4 2 at 185 2 at 120 5 Scrial Nos 30 853 and 30 902 and up 6 2 ai 185 2 at 1120 5 2 at 1148 Scc NOTE 4 for weight limitations ai Sta 148 Maximum Baggage Scrial Nos 30 1 through 30 852 and 30 854 through 30 901 200 Ib Rear compartment 1142 Scrial Nos 30 853 and 30 902 and up 250 Ib Rear compartment 1142 Sce NOTE 4 for weight limitations Fucl Capacity 90 gallons 60 gallons 2 wing tanks 190 30 gallons 2 wing tanks 195 Sce NOTE 1 for unusable fucl daia Oil Capacity 4 gallons 2 gallons cach engine 2 quarts unusable cach enginc 151 INFORME
89. r con los requerimientos en materia de seguridad aeronautica establecidos en el convenio de Chicago Doc 7300 Que el grupo genere estrategias y proyectos relacionados con AIG que apoyen el fortalecimiento de la seguridad de la aviaci n en la regi n KALUS s CARRETERA PANAMHBRICANA ILOPANGO EL SALVADOR C A TEL FONO 503 2565 4400 KAN 503 2565 4459 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 1 de 109 A GOCESNA Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A d AUTORIDAD DE AVIACION CIVIL DIRECCI N EJECUTIVA Lograr la independencia que la OACI sugiere con referencia a la investigaci n de accidentes e incidentes y que la Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica ha establecido un departamento de Investigaci n de Accidentes para el cumplimiento de estos objetivos La Autoridad de Aviaci n Civil por este medio delega en la Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica ACSA la conducci n de la investigaci n del Accidente ocurrido a la aeronave YS 125 PE el d a 11 de julio de 2012 en territorio salvadorefio Atentamente SS Lit Roger Men y Ejecutivo KM 9 s CARRETERA PANAMERICANA ILOPANGO EL SALVADOR C A TEL FONO 503 2565 4400 FAX 503 2565 4459 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE
90. r presentan una serie de incongruencias Un aspecto a resaltar es que al momento que el Instructor termina con las lecciones para obtener por primera vez sus habilitaciones bimotor tambi n se le designa para poder dar instrucci n en ese tipo de aeronave bimotor En este punto hay que mencionar que la AAC no ha establecido en las Regulaciones aplicables requisitos m nimos sobre horas que debe de poseer una persona para poder dar Instrucci n en una determinada aeronave Analizando los registros de voz proporcionados por CEPA Ilopango se pudo establecer que el Instructor acepta un despegue inmediato por la pista 15 cuando han pasado solamente 4 minutos desde el momento que la aeronave llega a corto a la pista 33 y la notificaci n que est listo para el despegue Es importante mencionar que en este tiempo el Instructor tuvo que haber hecho el briefing con el alumno explicar la configuraci n y par metros de la aeronave explicar procedimientos de emergencia y configurar la aeronave para el despegue consultando con pilotos experimentados este tiempo resulta muy corto para poder realizar un briefing adecuado tomando en consideraci n que era la primera hora vuelo en este tipo de aeronave para el alumno Otro aspecto a resaltar es que el Instructor en ning n momento reporta una emergencia lo que reporta es 7orre 125 regresando a estaci n mas alla del umbral 15 En base a reporte de la Torre y a entrevistas con los controladores este llam
91. ra la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA CONFIDENCIAL COPIA No OZDE 03 COPIAS HOJA No 01 DE 8 HOJAS INSPECCI N A LOS MOTORES DE LA AERONAVE YS 125PE ACCIDENTADA EL 11JUL012 1 MOTOR DERECHO a Condici n General Motor Derecho Anexo A Fotograf as de los motores y listado de componentes removidos Se obtuvieron los datos del motor derecho de la aeronave YS 125E en base a la placa de identificaci n segun detalle MODEL lO 320 C1A TC FUEL 100 130 Este motor fue encogtr d en una sola pieza semienterrado y apoyado sobre su costado izquierdo a unos 20 metros del fuselaje No se observan dafios en block del motor ni en los cilindros pero si son observados dafios en sus accesorios No se observa evidencia de fuego en el motor Se destaparon las punter as de cabeza de cilindro para verificar la condici n de las gu as y parte superior de las v lvulas encontr ndose en buena condici n sin acumulaci n de lubricante sedimentado Luego de la inspecci n la condici n del motor permite ser enviado a otro ente investigador o el fabricante para una segunda opini n t cnica b Sistema de ignici n Anexo B Fotograf a de las buj as y atomizadores 1 Buj as La disposici n de las buj as en el motor por disefio es de n meros impares al costado derecho del motor y pares al izquierdo tomando como referencia el asiento del piloto Estas son de cuello largo con la siguiente
92. recepci n en la oficina administrativa vicibie al p blico y disponible para la autoridad correspondiente As como las instalaciones personal registros y equipos estar n disponibles para inspecci n sin previo aviso por parte de la autoridad Se entender indistintamente como la misma persona jur dica a DARDANO AEROSERVICIOS DARGONZA Y O DARDANO ACADEMIA DE AVIACION EI Manual de Procedimientos para escuelas de Pilotos MPEP se compone de las siguientes partes Capitulo 1 ORGANIZACI N GENEREAL Comprende las instrucciones y procedimientos relacionadas con las facilidades Oficina administrativa aulas y hangar personal de instrucci n funciones y responsabilidades procedimientos para la utilizaci n de simuladores y ecaccinias sucursales material de ayudas de ensefanza requisitos de p lizas de seguros y sistemas de calidad INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 80 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA Edici n Original xem MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Capitulo Fecha 17 Nov 06 ESCUELA DE PILOTOS MPEP Organizaci n Rev 02 DARDANO AEROSERVICIOS general DARGONZA Fecha 01 May 12 P gina Capitulo 2 MANTENIMIENTO Comprende las instrucciones y procedimientos relacionados a la identificaci n y tipo de aeronaves procedimi
93. ricana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica E Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea A A C S A 1 00 2 RESENA DEL VUELO El 11 de julio del 2012 alrededor de las 18 12 UTC 12 12 p m hora local la aeronave PA 30 Twin Comanche con matr cula YS 125PE despega de la Pista 33 del Aeropuerto Internacional de Ilopango MSSS Dicha aeronave se dirig a a efectuar un vuelo local Vuelo de instrucci n sobre el Sector 1 Suchitoto para retornar nuevamente al aeropuerto de Ilopango Durante el despegue la aeronave experimenta p rdida de potencia en ambos motores El Instructor de vuelo comunica a la Torre de Control que regresara a estaci n sin declarar ningun tipo de emergencia ante esto la Torre lo autoriza aterrizar en la pista 15 La aeronave continua su trayectoria de una manera irregular segun testigos y a la altura del umbral de la pista 15 comienza a realizar un viraje a su izquierda durante esta maniobra la aeronave continua su descenso penetra en el ca n de un rio e impacta con el ala derecha sobre un pared n de tierra debido a este impacto el motor derecho de la aeronave se desprende de la misma y es lanzado a tierra asi mismo el tren de nariz de la aeronave impacta con unos tubos de PVC reforzados con hierro que se encuentran en una propiedad privada de la zona la aeronave continua su trayectoria hasta impactar finalmente en un desag e de aguas negras ubicado en la quebrada
94. ructor y el tiempo HUBs del avi n con el prop sito de que el instructor o estudiante puedan verificar si la aeronave se encuentra en condici n aeronavegable y as poder revisar o reportar cualquier discrepancia que pudiera tener la aeronave Revisar los procedimientos establecidos por las Escuelas en lo referente a la designaci n de los instructores que brindan entrenamiento en vuelo de tal manera que estos aseguren que el Instructor posee la experiencia adecuada en el tipo de aeronave en la cual brinda instrucci n Mejorar el entrenamiento de instructores de vuelo y dar la vigilancia necesaria y adecuada a los cursos de entrenamiento de pilotaje para proveer pilotos competentes a un est ndar internacional que permitan mantener y mitigar los riegos de este tipo de accidente a un nivel adecuado para la seguridad aeronautica del El Salvador INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 73 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Para la AAC de El Salvador e Mejorar la vigilancia para las escuelas de vuelo e Elaborar regulaciones y normativas que la AAC de El Salvador pueda tener un mayor control sobre la aviaci n general y escuelas de vuelo e Suspender toda otorgamiento de habilitaci n de instructor ya que no existe una norma que defina dicha habilita
95. s extra os de acuerdo a la declaraci n del piloto procedi irse al aire Go Around e intentar nuevamente aterrizar Despu s de la ida al aire y de acuerdo con la entrevista y declaraciones del piloto instructor la tripulaci n inici el procedimiento de extensi n de trenes de forma manual pero cuando se percataron que la lista de chequeo era extensa decidieron hacer el reset del circuit braker del tren e intentaron extender el tren de forma normal logrando de esta manera extender y asegurar el tren para finalmente aterrizar Despu s del aterrizaje la aeronave taxe hasta el hangar donde los pilotos a bordo de la misma se percataron del dafio en las h lices en ambos motores Tomado del informe final AAC ACCID 01 2006 En este accidente se vieron afectadas las palas de las h lices de ambos motores asi como tambi n los flaps de ambas alas En ese accidente se estableci como causa probable La aeronave no estaba configurada ni preparada para el aterrizaje debido a que los trenes no hab an sido extendidos ni asegurados Los tripulantes no siguieron los procedimientos ni las listas de chequeo establecidas en el manual de vuelo de la aeronave INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 58 de 109 Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea c Tomado del informe final AAC
96. tenimiento Aprobada Taller Aeron utico e Enel campo 8 el cual establece que se debe de hacer una descripci n de todos los trabajos efectuados hace referencia a que se realiz una inspecci n de NDT por parte de la Fuerza A rea de El Salvador y hace referencia a la orden de trabajo 1 2006 Dardano y 2 2006 Dardano Revisando estas rdenes de trabajo en los registros de la Fuerza A rea este trabajo de inspecci n de las piezas del motor por NDT se efectu en Noviembre del 2006 Lo cual no es congruente con la fecha de declaraci n de conformidad de los trabajos realizados que presenta fecha 10 de Marzo del 2008 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 21 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA HELICES N mero de H lices 2 e Fabricante Hartzell e Modelo HC E2YL 2BSF e N mero de serie BG4784B Izquierda BG4852B Derecha La torcedura que presentan las palas de las h lices de ambos motores es hacia atr s que significa que al tocar tierra los motores indicaban baja potencia Motor derecho se puede observar la torcedura hacia atr s de las palas de las h lices HELICE IZQUIERDA gt ae IMS P LT M e gt Pe ee ed Eu A es 4 1 Ns d 7 Torcedura hacia Wwe au atr s MU Ur rs INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS
97. tierra ubicado en la zona donde se encontraron los restos Este motor se encontr semienterrado y apoyado sobre su costado izquierdo La Fuerza A rea de El Salvador en coordinaci n con la AAC fue la encargada de inspeccionar los motores INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 24 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A En base al informe presentando por la Fuerza A rea se revisaron el sistema de ignici n buj as cables de ignici n inyectores y difusores de flujo y se hizo un chequeo de compresi n de los pistones Restos del motor derecho en el lugar del accidente Sistema de ignici n a Buj as Se encontraron restos de ceniza gris clara producto de la operaci n normal del sistema de ignicion no se encontr saturaci n de sedimentos derivados del petr leo aceite Las bujias en general muestran una buena condici n color y aspecto muy uniforme a la posici n en que llego a reposo el motor luego del impacto Tomado del informe de inspecci n de la Fuerza A rea INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 25 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOLESNA b Cables de ignic
98. troamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Anexo 6 Reservado COMENTARIOS DEL OPERADOR NOTA ESTE INFORME FINAL ES UN BORRADOR HASTA CUANDO SE INCLUYE LOS COMENTARIOS DEL OPERADOR SOLO COMENTARIOS TECNICOS SERAN CONSIDERADO SI SE DECIDE NO INCLUIR LOS COMENTARIOS EL INFORME FINAL TENDRA QUE INCLUIR LAS RAZONES DEL MISMO BAJO LOS REQUISITOS DEL ANEXO 13 NOTA El borrador del Informe Final de la aeronave con matricula YS 125PE fue entregado a la empresa Dardano Aerservicios el 29 de Abril de 2015 para la inclusion de Comentarios al mismo Al presente 03 de julio de 2015 El Estado de El Salvador no ha recibido comentarios de la empresa en mension por lo tanto la AAC de EL Salvador y COCESNA han cumplido con los requisitos y procedimientos del Anexo 13 que indica dar un lapso de 60 dias en espera de comentarios del Operador a partir del dia de entrega del borrador A partir de la presente fecha se autoriza a la AAC de El Salvador publicar este Informe Final bajo los requisites del Anexo 13 y sus procedimientos establecidos El Salvador 20 de Abril del 2015 FIN INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 108 de 109
99. trucci n ni ruptura en alguna de sus lineas Tomado del informe de Inspecci n de la Fuerza A rea Chequeo de compresi n de los pistones INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 27 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A COGESNA Se procedi hacer un chequeo manual el cual consiste en hacer girar el cigue al para escuchar la compresi n de los cuatro pistones uno a la vez encontrandose sin problemas las compresiones Tomado del Informe de inspecci n de la Fuerza A rea INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 28 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A Inspecci n T cnica sobre los motores 10 320 del YS 125PE por la Fuerza A rea del Salvador CONFIDENCIAL FUERZA A REA SALVADORE A ESTADO MAYOR GENERAL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD A REA Y PREVAC INSPECCI N T CNICA DE LOS MOTORES 10 320 EXTRA DOS DE LA AERONAVE YS 125PE ACCIDENTADO EL 11JUL012 CONFIDENCIAL INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 29 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana pa
100. uridad Aeron utica A C S A GOCESNA ATEA Page 6 C G R Gear Ex 186 0 to 92 at 3800 b 182 0 to 192 al 2825 fb or less Straight line variation between points given Moment change duc to retracting landing gear 770 in Ib o 86 92 3800 Aircraft Weight Lb 3200 82 2825 nd 80 85 90 95 C G Location inches aft of datum Empty Weight C G Rangc Nonc Datum 79 inches ahead of tho wing Icading cdge at Wing Station 143 First leading edge skin lap outboard of fuel filler neck Level from two rivnuts located right side fusclage at window level o Maximum Weight 3800 Ib Number of Scats 4 2ai 85 2 at 1120 5 Sec NOTE 4 for Weight Limitations Fuct Capacity 120 gallons 2 wing tanks 192 5 Sce NOTE 1 for unusable fuel data Oil Capacity 14 quartis 7 quarts cach engine 2 quaris unusable cach ongino 151 Control Surface Ailcrons 19 1 Up 15 1 Down Movements Siabilator T E 12 t1 Up 8 19 Down Rudder 27 t1 Right 27 t1 Lofi Anti Servo Tab 4 5 t 5 Up 8 5 Down with stabilator in neutral Flaps 27 1 Down Scrial Numbers Eligible 40 7400002 AT TINENT TO ALL MO Certification Basis CAR 3 effective May 15 1956 through Amendment 3 6 ofTective September 13 1961 and Par 3 705 a of Amendment 3 7 c Tective May 3 1962 Also FAR 23 1577 c 1 of Amendment 23 7 effective September 14 1969 In addition for Model PA 40 FAR 23 1041 of Amendment 23 11 effective August 1
101. ve described aircraft has been duly entered on the Re isiro Ae j o fi 2 P s s ron utico Salvado accordance with the convention on International Civil Aviation dated 7th December 1944 the Ley Org nica de Aviaci n Chu and with the Reglamento T cnico de la Ley Org nica de Aviaci n Civil Vil Fecha emision dd mmm aaaa Issue date da mmm yyyy 20 MAYO 2009 P gina 101 de 109 INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE g Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA MOTA TOMA RAZ N Que el presente documento que 161 i fom 3 lt rr pajo ei NUT CSO CERTIFICADOS DE MATRICULA del Ubro ETT 2 a us c a w 2 i o Ha Q ange me ete p gee tes SERS ITA ANT aea Ge aat rta ic e i MM i 3 AUTORIDAD DE AVIACI N CIVIL ile de E INFORME FINAL DEL ACCIDENTE YS 125PE P gina 102 de 109 Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana x Agencia Centroamericana para la Seguridad Aeron utica A C S A GOCESNA T Scanned by CamScanner Corporaci n Centroamericana De Servicios De Navegaci n A rea Organismo Internacional de Integraci n Centroamericana A Agencia Centroamericana p

INFORME FINAL YS-125PE - Autoridad de Aviación Civil

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