Cessna T-188-C - Dirección General de Aviación Civil
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1. VFR P gina 5 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 9 COMUNICACIONES Por estar volando en espacios a reos no controlados la aeronave no estableci contacto radial con dependencias de Control de Tr nsito A reo ni con otras aeronaves 1 10 INFORMACION DE AER DROMO La pista Manuel J Calle desde la cual operaba la aeronave estaba abierta a las operaciones a reas El accidente se produjo en un sector fuera del per metro de la pista las condiciones de la misma al igual que sus factibilidades no afectaron el desarrollo del vuelo 1 11 REGISTRADORES DE VUELO La aeronave no estaba equipada con grabador de datos de vuelo y de voz en cabina de pilotaje pues la reglamentaci n vigente no estipula su instalaci n en este tipo de aeronave 1 12 INFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO El impacto del ala derecha contra la estructura de la antena de internet de 21 metros de alto dio lugar a la separaci n de la punta del ala 1 5 metros P gina 6 de 10 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES O A INFORME FINAL DAC A CESSNA A 188 C MAMILA VES GAIA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 X DE ACCIDENTES Xx PRIMER IMPACTO La aeronave sin control se desplaz 500 metros y cay en un terreno fangoso en el cual se arrastr por espacio de 18 7 metros Durante este recorrido se produjo el desprendimiento del2. de Vuelo registra que el 14 de junio de 2 007 sufri un accidente al mando de la aeronave C 188 matr cula HC BCF en la hacienda Boca Toma cant n El Guabo provincia de El Oro debido a un fallo del motor Seg n consta en el Informe Psicol gico expedido por medicina Aeron utica Regi n Il el 29 de noviembre de 2 010 los resultados de la evaluaci n psicol gica post accidente fueron satisfactorios y por consiguiente el piloto fue calificado como CANDIDATO ACEPTABLE es decir que desde el punto de vista m dico puede reiniciar sus actividades de vuelo 1 6 INFORMACION SOBRE LA AERONAVE El 25 de marzo de 1998 se le otorg el certificado de matr cula Con fecha 03 de septiembre se renov el certificado de aeronavegabilidad n mero 710 GYE el cual ten a vigencia hasta el 02 de septiembre del 2011 P gina 3 de 10 a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES 2 INFORME FINAL CESSNA A 188 C MIMA ARICA S MGA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES AC FORM 8130 7 PUBLICA DEL ECUADOR r RE CION GENERAL DE AVI ACION CIVIL ddvE CERTIFICADO DE AERONAVEGABILIDAD ESPECIAL N MODELO MODEL TALLO K SERIL SERIAL NESABER TGSO3 IAT sz FECHA VENCIMIENTO EXAIRATY UNDATE y 02 sep t1 as 16 Limiaci nes de operaci n de tech Qperorins inmiarion dad 4 yun parto de cate rermbicada an put frh wE wafi ae pew la DOAG Este cer ita dar ser Mercado de ampri a hundo 3 ibe peenem SESTE alj itie E AM Ag te o whoin
3. A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA T 188 C OCURRIDO EL 28 DE OCTUBRE DEL 2010 1 INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1 1 RESE A DEL VUELO La aeronave realizaba el segundo vuelo del d a despeg de la pista Manuel J Calle de Pasaje ubicada en el cant n Pasaje Provincia de el Oro con 120 galones de producto para finalizar los trabajos en la hacienda La Clementina ubicada en el sector El Cambio en la ciudad de Machala e iniciar la fumigaci n de las haciendas San Alfonso y Chacras Al ingresar al primer pase la aeronave impact con la punta del ala derecha la estructura que soportaba la antena de internet de las oficinas del laboratorio de suelos NEMALAPB de 21 metros de altura producto del impacto la aeronave perdi 1 5 metros del ala derecha incluyendo el aler n imposibilitando que el piloto mantenga el control Luego de este impacto el avi n se desplaz 500 metros cayendo en un terreno pantanoso resultando completamente destruido por las fuerzas del impacto 1 2 LESIONES A PERSONAS LESION TRIPULAC PASAJE OTR ES ION ROS OS MORTA za gt aa LES GRAVE gt ES pS S LEVES 1 eS P gina 1 de 10 a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES D INFORME FINAL CESSNA A 188 C IMLA AI S GA EA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENT
4. Any areranon ragkodu or hirure oy as eccrificate will be nunishanis by in NG AR Thir onrtifirase Sus De varrica on board end y do pe f dar iwe AC hdi reijuires i uie uiu luinge exolraron dme 502 artached certiiraso 1 6 1 Las principales caracter sticas de la aeronave y los tiempos de servicio son Aeronave Certificado Tipo A9CE A o de fabricaci n 1983 Marca CESSNA Modelo T188C No Serie T18803934T Horas totales 10 275 00 horas Motor Certificado Tipo E8CE Marca CONTINENTAL Modelo TSIO 520 T No Serie 1001520 R Horas 674 5 horas Fecha de Fabricaci n 2009 H lice Certificado Tipo P47GL Marca McCAULEY Modelo D3A34C402 No Serie 070410 Horas 674 5 horas A o de Fabricaci n 2007 P gina 4 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 6 2 Programa de Mantenimiento La CIA Tiene aprobado por la DGAC el Manual de Mantenimiento el que contempla la realizaci n de inspecciones peri dicas cada 50 100 200 horas de servicio y de los tems de inspecci n especial que deben cumplirse cada 50 horas El an lisis de este documento dej en claro que las inspecciones no se est n realizando con las frecuencias establecidas por el fabricante 1 6 3 Directivas de aeronavegabilidad Se comprob que no hay una correcta evaluaci n de las directivas de aeronavegabilidad pues no se ajusta a las norma
5. ES 1 3 DA OS SUFRIDOS POR LA AERONAVE Por las fuerzas de los impactos contra la antena y el terreno la aeronave resulto destruida 1 4 OTROS DA OS La aeronave tambi n da La estructura de soporte de la antena de internet del laboratorio de suelos NEMALAB Da os en 14 planchas de eternit del techo del laboratorio y oficinas administrativas 1 5 INFORMACION SOBRE EL PERSONAL 1 5 1 Piloto Al mando de la aeronave se encontraba el se or piloto de nacionalidad Ecuatoriana de 50 a os de edad titular de licencia de Piloto Comercial expedida el 25 de febrero de 1992 en la categor a aeroplanos de clase mono multi motores terrestre amparada en el certificado m dico de segunda clase otorgado en la ciudad de Guayaquil el 21 de mayo del 2010 vigente hasta el 31 de mayo de 1 011 documento en el cual consta que tiene como limitaci n el uso de lentes correctivos visi n cercana mientras ejerce los privilegios que el certificado le confiere P gina 2 de 10 a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES D INFORME FINAL CESSNA A 188 C MIMA MVI S GAIA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES Record de vuelo Seg n su libro vuelo hasta la fecha del accidente hab a completado un total de12 413 7 horas de vuelo de las cuales vol En los ltimos 07 d as 13 5 Horas En los ltimos 30 d as 82 2 Horas En los ltimos 60 d as 167 2 Horas En los ltimos 90 d as 239 5 Horas El archivo de Seguridad
6. as de fatiga de vuelo que pudieron incidir en sus decisiones En su informe el piloto describe una condici n meteorol gica diferente a la que informaron las personas que trabajaban en el sector del accidente En este documento certifica que al retornar a la base despu s de su primer vuelo desde la hacienda La Clementina a la pista desde la que estaba operando hab a mucha neblina y una ligera llovizna la que permaneci en el rea hasta cuando realizaba el segundo vuelo oblig ndole a volar m s bajo Refiere que esta condici n que se agravo con la presencia de la garua que empa o el parabrisas sin que las acciones por l implementadas puedan mejorar la visi n desde la cabina Las situaci n descrita por el piloto indudablemente constitu an un riesgo para la seguridad de la operaci n que le obligaba a permanecer en la pista y no iniciar el segundo vuelo sin embargo el piloto a pesar de conocer las reales condiciones meteorol gicas decidi iniciar y continuar el segundo vuelo aun cuando el estado del tiempo era desfavorable para la operaci n visual la que seg n la reglamentaci n vigente puede realizarse nicamente cuando exista 1500metros de visibilidad horizontal sin nubes la neblina es un estrato bajo y a la vista de la superficie circunstancias que seg n su informe no existieron durante la parte final del primer vuelo el inicio y realizaci n del segundo vuelo Este escenario agravado por la falta de balizamiento de
7. ertir su presencia El piloto fumigaba por varios a os la misma hacienda es decir ten a conocimiento de la presencia de la antena Fumig esta plantaci n quince d as antes al d a del accidente Informe del piloto En su informe escrito el piloto dice que Durante el segundo vuelo hacia La Clementina encontr bastante niebla que le oblig a bajar la altura del vuelo Que el parabrisas del avi n estaba empa ado porque estaba garuando reduciendo su alcance visual raz n por la que no se percat de la antena la que no ten a luces de se alizaci n 1 17 INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION La compa a est certificada por la Direcci n General de Aviaci n Civil el certificado de operador a reo LAB 137 071 AOC el mismo que fue otorgado el 08 de junio P gina 8 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES del 2007 consecuentemente toda la documentaci n t cnica relativa a las aeronaves ya las operaciones aeron uticas est n aprobadas por la autoridad aeron utica 2 ANALISIS Horas de Vuelo y tiempo de Servicio del piloto El reporte de las horas de vuelo y tiempo de servicio entregado a la Junta Investigadora por la empresa Labores A reas permiten a la Junta Investigadora establecer que el piloto hab a cumplido con las limitaciones establecidas por la DGAC consecuentemente no presentaba s ntom
8. la antena pintura y luz de peligro hizo que el piloto no divise la antena y vuele hacia ella impact ndole a la mitad de su altura 20 metros 3 CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes estima que la posible causa del accidente se debi a la p rdida de conciencia situacional del piloto al haber realizado un vuelo bajo la reglas de vuelo visual cuando las condiciones meteorol gicas existentes no lo permit an 4 RECOMENDACIONES 4 1 Que el piloto sea primero sometido a un examen psicol gico y a 5 horas de reentrenamiento antes de regresar a las actividades de vuelo 4 2 Que las empresas ploteen los obst culos que existan en las a reas a fumigar las que deber n ser de conocimiento de los pilotos P gina 9 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES B INFORME FINAL A CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES 4 3 Que los obst culos existentes de las a reas a fumigarse se eliminen de ser factible y o se balice en forma adecuada balizas en cables y torres con pintura y luces de peligro 4 4 Que el rea t cnica de la empresa sea sometida a una auditor a t cnica cuyos resultados determinar n los cambios que deben efectuarse en la misma previa la reanudaci n de las actividades a reas de la empresa JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTE P gina 10 de 10
9. motor y de dos las alas 1 13 INFORMACION M DICA Y PATOLOGICA No se realizaron ex menes especiales al piloto pues el personal de la empresa que P gina 7 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA A 188 C MAMLA EMAI S GA IA 28 DE OCTUBRE DEL 2010 DE ACCIDENTES atendi el vuelo testimoni que su comportamiento era normal no presentaba indicios de enfermedad preocupaci n o contrariedad estados de nimo que pudieron incidir en su desempe o laboral 1 14 INCENDIO No se encontraron indicios de incendio en la aeronave 1 15 SUPERVIVENCIA El piloto fue rescatado de la aeronave accidentada por miembros de la Cruz Roja de Machala y fue transportado para su atenci n al hospital Regional de Machala donde recibi los primeros auxilios para posteriormente ser trasladado al OMNIHOSPITAL de Guayaquil El arn s de seguridad del asiento del piloto resisti las fuerzas generadas en el accidente El asiento permaneci fijo en los medios de anclaje 1 16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES Investigaci n de campo Durante la investigaci n de campo se compro que La estructura de la antena de internet ubicada en la propiedad del laboratorio de suelos de la empresa NEMALAB fue instalada en el 2 005 ten a una altura de 21 metros y estaba instalada en la plantaci n que se fumigaba La estructura no ten a ning n tipo de balizamiento como luces estrobosc picas o pintura que permita adv
10. s establecidas por el fabricante y o la DGAC 1 6 4 Boletines de servicio Los boletines de servicio no est n siendo cumplidos por mantenimiento de la empresa al igual que en el caso de las directivas de aeronavegabilidad no se Oobserva las normas emitidas por el fabricante y o la DGAC 1 6 5 Componentes rotables La Junta Investigadora verific que existen componentes limitados por el tiempo de servicio que no se han reemplazado en los plazos establecidos por el fabricante en su Manual de Servicio 1 6 6 Registros de los mantenimientos realizados a la aeronave Se encontr que varios servicios de mantenimiento realizados a la aeronave no estaban debidamente registrados en los libros correspondientes 1 7 INFORMACION METEOROLOGICA Seg n los informes del personal que despach el vuelo y el que laboraba en la zona en la que se produjo el accidente las condiciones meteorol gicas permit an la realizaci n de actividades de aerofumigaci n agr cola pues e El techo de nubes era superior a los 3 000 pies e No exist a lluvia o viento e La OAT era aproximadamente 25 C El piloto en el informe escrito presentado a la Junta Investigadora dice que al finalizar el primer vuelo exist a mucha neblina y una ligera llovizna la que persisti durante el segundo vuelo Y le oblig a volar m s bajo 1 8 AYUDAS A LA NAVEGACION La naturaleza del trabajo obligaba a que el vuelo se realice baja las Reglas de Vuelo Visual
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