Cessna C-188 - Dirección General de Aviación Civil
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1. bas ndose en las observaciones notificadas por la DGAC previa a la aprobaci n de este documento el que debe ce irse estrictamente a lo normado en las RDAC parte 137 Que revise y modifique los procedimientos establecidos en la Lista de Chequeo de la aeronave a fin de que cubran los items constantes en el Manual de Vuelo del Avi n y en los formatos de Chequeo Pr ctico Que incluya inmediatamente en el Manual General de Operaciones de los procedimientos de vuelo constantes en la lista de chequeo del avi n Que conforme lo establecen las regulaciones vigentes insista en que los pilotos de la empresa utilicen las listas de chequeo las que deben estar siempre a bordo del avi n Que elabore de un procedimiento de inspecci n de la pistas donde se vaya operar previo a la iniciaci n de los vuelo a fin de verificar que estas proporcionan las condiciones de seguridad necesaria para el desarrollo de la actividad a rea Que en el Plan de Prevenci n de Accidentes conste la realizaci n peri dica cada 3 meses de charlas o seminarios de refrescamiento de procedimientos emergentes durante la realizaci n de los vuelos Que sea sometida a una inspecci n completa por parte de Est ndares de Vuelo y Seguridad de Vuelo a fin de determinar si cumple con los P gina 9 de 10 a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA 188 MILA AE S GA A 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES requisitos administrativos y t c2. VUELO La aeronave no estaba equipada con registradores de vuelo La reglamentaci n vigente no exige su instalaci n en este tipo de aeronaves 1 12 NFORMACION SOBRE LOS RESTOS DE LA AERONAVE Y EL IMPACTO No hubo desprendimiento de partes de la aeronave los da os que presentaba la aeronave se ocasionaron durante la ltima fase de la acci n evasiva ejecutada por el piloto para evitar el impacto con la ac mila por los desniveles de los m rgenes de la pista 1 13 INFORMACION M DICA Y PATOLOGICA La Junta Investigadora de Accidentes no consider necesario realizar ex menes especiales al piloto de la aeronave pues durante la entrevista mantenida en el lugar se suceso demostr estar en condiciones normales y apropiadas para el vuelo 1 14 INCENDIO No se encontraron evidencias de incendio en la aeronave 1 15 SUPERVIVENCIA El piloto abandon la aeronave por sus propios medios sin sufrir ning n tipo de lesi n Fue auxiliado por personal de la empresa que hab a despachado el vuelo 1 16 ENSAYOS E INVESTIGACIONES 1 16 1 Condici n del sistema de frenos La Junta Investigadora encontr en la superficie de la pista huellas de frenado fuerte 1 16 2 Revisi n del manual general de operaciones de la empresa P gina 6 de 10 4 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES BB INFORME FINAL CESSNA 188 MILA VIES GANIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES La Junta Investigadora encontr que en el Manual de Ope
3. a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES INFORME FINAL CESSNA 188 MIMI AMIA EI AA MIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES INFORME DE ACCIDENTE AERONAVE CESSNA 188 OCURRIDO EL 26 DE AGOSTO DE 2010 1 INFORMACION SOBRE LOS HECHOS 1 1 RESE A DEL VUELO El 26 de agosto de 2 010 la aeronave Cessna C 188 despegaba de la pista Silok para realizar el primer vuelo del d a para fumigar una hacienda ubicada a 10 minutos de vuelo de la pista Para este vuelo fue abastecida con 44 galones de combustible 22 galones en cada ala y 120 galones de producto fungicida El avi n inici la carrera de despegue desde la cabecera 11 debido a las condiciones de viento existentes en ese momento informe del piloto Durante la carrera de despegue cuando la aeronave hab a recorrido 225 metros y estaba pr ximo a alcanzar la velocidad de rotaci n el piloto observ que una ac mila ingres a la pista por el costado derecho motivo por el cual con la intenci n de evitar el choque con el animal desvi la trayectoria de la aeronave hacia la izquierda sobre el margen izquierdo de la pista haciendo de pivote en la rueda izquierda hizo girar el avi n sobre su eje vertical quedando el avi n enrumbado hacia los 280 En esta ltima maniobra impact la rueda del tren principal derecho con un desnivel del terreno de 50 cm de alto raz n por la cual se dobl la parte inferior del tren principal derecho en la que est instalada la rue
4. da En la ejecuci n de esta maniobra evasiva top la punta del ala derecha con la superficie del terreno adyacente 1 2 LESIONES A PERSONAS LESIONES Mortales Graves Ninguna TRIPULACION PASAJEROS OTROS P gina 1 de 10 4 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES BB INFORME FINAL CESSNA 188 MILA VIES GANIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 3 DA OS SUFRIDOS POR LA AERONAVE Las fuerzas del impacto contra el desnivel hizo que la aeronave sufra los siguientes da os e Doblamiento de la parte inferior del tren principal derecho e Corrugamiento del recubrimiento de la parte central del extrados del ala derecha 1 4 OTROS DA OS No se produjeron da os a terceros 1 5 INFORMACION SOBRE EL PERSONAL El piloto al mando de la aeronave ecuatoriano de 56 a os de edad era poseedor de una licencia de Piloto Comercial otorgada el 14 de abril de 1988 amparada en el Certificado M dico de segunda Clase emitido el 3 de mayo de 2010 en el que consta que debe utilizar lentes correctivos para visi n intermedia y cercana durante el ejerci de sus funciones Seg n la documentaci n entregada por la empresa el 16 de septiembre de 2009 fue sometido a un chequeo pr ctico de piloto agr cola avi n monomotor en la aeronave Cessna C 188 por parte de un piloto inspector de la DGAC aprob ndolo satisfactoriamente Hasta el d a del accidente el piloto hab a completado 9 932 10 horas de vuelo
5. de las cuales e En los ltimos 180 d as vol 407 11 horas e En los ltimos 90 d as vol 179 30 horas e En los ltimos 07 d as vol 32 01 horas En los archivos de Seguridad de Vuelo de la Direcci n General de Aviaci n se registra que el piloto sufri un accidente el 6 de agosto de 2010 en una aeronave Cessna C 188 debido a un fallo moment neo de la bomba el ctrica de combustible 1 6 INFORMACION SOBRE LA AERONAVE La aeronave Cessna A 188 B ten a su certificado de aeronavegabilidad vigente desde el 15 de septiembre de 2009 hasta el 14 de septiembre de 2010 A la fecha del accidente la aeronave ten a el siguiente record de servicio P gina 2 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA 188 1 1 z perae z MA 26 DE AGOSTO DEL 2010 1 6 1 Motor Motor TELEDYNE CONTINENTAL MOTORS Modelo 10 550 D22 TSN 879 6 HORAS TSO 0 HORAS Fecha de instalaci n NOVIEMBRE DEL 2008 1 6 2 H lice H lice HARTZELL Modelo HC C3YF 1RF TT UNK TSO 766 4 horas Fecha de instalaci n 19 de enero de 2009 1 6 3 Programa de mantenimiento El Programa de Mantenimiento ejecutado por el Operador era el recomendado por CESSNA dividido en cartillas de inspecci n de cartillas de 50 100 200 horas y especiales de acuerdo al SERVICE MANUAL No D 2054 1 13 aplicable a la aeronave Las cartillas o Gu as de Inspecci n aprobadas es la Rev 5 del Manual de Servicio que consta de 6 hojas no obstan
6. dentro de la pista por lo que la Junta Investigadora estima que los chequeos de proeficiencia que se est n efectuando no cumplen su objetivo como es el hacer que los pilotos se familiaricen con las maniobras que deben ejecutar en casos emergentes como el presente P gina 8 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL A CESSNA 188 MILA VIES GANIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES 3 CAUSA PROBABLE La Junta Investigadora de Accidentes determina que la causa probable del accidente fue la falta de seguridades f sicas de la pista SILOK cerramiento perimetral apropiado que permiti la incursi n a la pista de una ac mila y la no aplicaci n por parte del piloto del correspondiente procedimiento de abortaje del despegue 4 RECOMENDACIONES 4 1 4 2 4 3 4 4 4 5 4 6 4 7 4 8 4 9 Que cuente en su estructura organizacional con un Jefe de Operaciones que se dedique nica y exclusivamente a la programaci n control y supervisi n del desarrollo de las operaciones a reas por lo que se deber a dar un plazo de 30 d as para contratar un piloto que exclusivamente cumpla las funciones de Jefe de Operaciones Que realice en forma inmediata los trabajos de cerramiento perimetral de la pista SILOK a fin de evitar que se produzcan incursiones a la pista durante el desarrollo de las operaciones a reas Que realice la inmediata revisi n del Manual General de Operaciones
7. e fue sometido el Piloto en septiembre 16 de 2009 por parte de un piloto inspector de la DGAC el piloto aprob satisfactoriamente las maniobras de despegue abortado 1 17 INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION Seg n la organizaci n de la empresa el piloto accidentado desempe a el cargo de Gerente de Operaciones de la Empresa y a la vez como piloto activo de la empresa condici n que no le permite dedicarse a las tareas relacionadas P gina 7 de 10 A JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL A CESSNA 188 MILA VIES GANIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES con las actividades administrativas y de control del desarrollo operacional las que de acuerdo a lo establecido en la investigaci n se encuentran pr cticamente descuidadas 2 ANALISIS La Junta Investigadora descarta la posibilidad de que el factor material haya influido en la ocurrencia del accidente pues no se encontr ning n reporte en los libros de avi n motor y h lice bit coras de anormalidades que pudieron haber afectado el desarrollo de la operaci n As mismo el programa de mantenimiento al que fue sometido la aeronave se cumpli dentro de los plazos establecidos por el fabricante Las condiciones meteorol gicas prevalecientes durante la realizaci n del vuelo tampoco influyeron en el suceso El hecho de que la compa a realice vuelos ocasionales desde la pista Silok demandaba que la Jefatura de Operaciones establezca un p
8. is 1 6 5 Directivas de aeronavegabilidad del avi n Ocho Directivas de Aeronavegabilidad se han emitido por la FAA para el modelo Cessna A 188 B de las cuales nicamente la AD 87 20 03R2 es aplicable y tiene car cter repetitiva cada 100 horas Su ltimo cumplimiento se lo realiz con un total de 8782 Horas del avi n 1 6 6 Directivas de aeronavegabilidad de motor De acuerdo a registros el motor instalado era nuevo y fabricado en octubre del 2008 e instalado en noviembre del mismo a o El logbook del motor emitido por Teledyne Continental Motors certifica que todas las AD aplicables fueron cumplidas en producci n Desde octubre del 2008 no se han emitido AD aplicables al S N 680117 1 6 7 Directivas de aeronavegabilidad de h lice En la aeronave se encontraba instalada la h lice HARTZELL modelo HC C3YF 1RF n mero de serie EC 1056A Su overhaul se realiz en enero del 2009 en la estaci n reparadora INTERPROPEC C a Ltda la cual posee el certificado No TMAE N 014 INTERPROPEC otorgado por la DGAC Existen 6 AD publicadas todas no aplicables para el modelo 1 6 8 Alteraci n mayor En la aeronave se encuentra incorporado el STC No SA3243S0 relacionado con la instalaci n del motor TCM modelo lO 550 D y la h lice HARTZELL modelo HC C3YF 1RF Su aprobaci n e instalaci n se la realiz en abril de 1995 de acuerdo a los registros de la aeronave 1 7 INFORMACION METEOROLOGICA Seg n el piloto las condiciones mete
9. nicos para garantizar la seguridad de las operaciones a reas JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES P gina 10 de 10
10. orol gicas en la pista Silok eran adecuadas para la realizaci n del vuelo bajos las reglas de vuelo visual existiendo vientos predominantes del norte raz n por la que su despegue lo inici desde la cabecera 11 1 8 AYUDAS A LA NAVEGACI N El vuelo se efectuaba seg n las Reglas de Vuelo Visual P gina 4 de 10 a JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES E INFORME FINAL CESSNA 188 MMA AIN MAIN 26 DE AGOSTO DEL 2010 tii DE ACCIDENTES 1 9 COMUNICACIONES Por su naturaleza y el espacio a reo en el que se desarrollaba el vuelo el piloto no estableci comunicaciones con dependencias del Control de Tr nsito A reo ni con otras aeronaves 1 10 INFORMACION DE AER DROMO En el Manual de Pistas del Ecuador consta que las caracter sticas f sicas de la pista Silok son las siguientes Coordenadas 000204 N 0792154 W Dimensiones 700 X 15 metros Pendiente NIL Elevaci n 700 pies Designaci n magn tica 11 29 Resistencia 8 000 Lbs Ayudas visuales NIL Administraci n Privada A la hora del accidente la pista estaba seca y sin sustancias contaminantes En la investigaci n de campo se comprob que la pista presenta e Cerramiento perimetral nicamente con postes sin alambre de p as e Desniveles del terreno en los m rgenes de pista P gina 5 de 10 4 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES EA INFORME FINAL CESSNA 188 MILA ANE S GAA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 11 REGISTRADORES DE
11. raciones de la Empresa no constan e Los procedimientos de vuelo constantes en la Check List del avi n tal como lo establece la RDAC 137 13 Contenido de los manuales de operaciones y de mantenimiento e Un procedimiento de inspecci n de pista previo a la iniciaci n de las operaciones a reas e Una secci n en la que consten los pesos m ximos de despegue para cada una de las pistas en las que operan las aeronaves de la compa a base fundamental para la correcta planificaci n operacional de cada vuelo Estos pesos deben ser calculados de acuerdo con las condiciones de elevaci n gradiente de la pista viento y temperatura existentes al momento del despegue 1 16 3 Revisi n de las listas de chequeo Se constat que en la aeronave accidentada no se encontraba la lista de chequeo tal como lo establece la RDAC 137 29 Revisi n de la documentaci n de la DGAC En el formato DGAC CHEQUEO PR CTICO PILOTO AGR COLA AVI N MONOMOTORP que se utiliza para realizar estos chequeos consta que el piloto chequeado durante el abortaje del despegue debe demostrar proeficiencia en las siguientes maniobras A Decisi n B Procedimientos C Control direccional D T cnica de frenado Sin embargo en la Lista de Chequeo de la aeronave accidentada no constan los procedimientos para abortaje de despegue De acuerdo con la documentaci n suministrada por la empresa en el ltimo chequeo pr ctico de proeficiencia al qu
12. rocedimiento de inspecci n de pista con la finalidad de establecer las condiciones de riesgo existentes para la realizaci n de los vuelos a n m s tomando en cuenta que la compa a conoc a que el cerramiento perimetral de la pista estaba en malas condiciones haciendo posible las incursiones a la pista de personas animales y veh culos como en el presente caso que ingres una mula durante la carrera de despegue de la aeronave y dio lugar a la ocurrencia del accidente La omisi n de este requisito necesario para la seguridad operacional se debi a que en ocasiones anteriores no ocurrieron estos sucesos originando en el personal de la empresa una falsa sensaci n de seguridad y el consiguiente sentimiento de complacencia El record de horas de vuelo presentado por el piloto a la Junta Investigadora de accidentes demuestra que no sobrepas los l mites reglamentarios en cuanto a tiempos de servicio y de vuelo por consiguiente la Junta Investigadora considera que el piloto no ten a fatiga de vuelo que pudo haber afectado su juicio y reacciones durante la operaci n La maniobra efectuada por el piloto al percatarse del ingreso del animal hacia la pista m s bien fue instintiva y dirigida a evitar la trayectoria seguida por la ac mila La realiz sin apegarse a los procedimientos por l indicados a la Junta Investigadora soltar la cargar y frenar condici n que hubiera aumentado la eficacia del frenado para detener la aeronave
13. te los registros demuestran que se utilizaba la Rev 6 para las Inspecciones de la aeronave conformada de 9 hojas traducidas al espa ol y sin numeraci n Esta ltima Rev obedece a la revisi n temporal TR No 2 de fecha 3 de octubre de 1994 Se realiz un muestreo de las cartillas de los ltimos 6 meses inspecciones realizadas a la aeronave desde febrero a agosto del 2010 sin encontrar discrepancias significativas Las cartillas de inspecci n se ci en a las recomendadas por el fabricante detalladas en las cartillas del Manual de Servicio No se encontraron discrepancias en los componentes rotables y en las partes limitadas por tiempo No se encontraron discrepancias en el cumplimiento de inspecciones regulatorias as como en los periodos de tiempo establecidos para su cumplimiento El Manual de Servicio Service Manual Cat logo de Partes Manual de Overhaul del motor se encontraban actualizados y con la debida suscripci n P gina 3 de 10 4 JUNTA INVESTIGADORA DE ACCIDENTES BB INFORME FINAL CESSNA 188 MILA VIES GANIA 26 DE AGOSTO DEL 2010 DE ACCIDENTES 1 6 4 Bit coras de mantenimiento Se realiz muestreo de las bit coras de mantenimiento desde diciembre del 2009 hasta julio de 2010 No se obtuvieron las bit coras de la Operaci n del mes de enero del 2010 se mencion que fueron enviadas a la SUBDAC de acuerdo a la versi n del Jefe de Mantenimiento No se encontr discrepancias en dicho an lis
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