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1. Antes de llenar la f rmula de inscripci n se sugiere revisar la hoja que se adjunta con recomendaciones para llenar el formulario de forma correcta El mismo deber ser completado SAR REGISTRO DE DERECHO DE AUTOR Y CONEXOS PEA ACE yl No PDENTE Q ES LELA REGISTRO NACIONAL CLASIFICACION REPUBLICA DE COSTA RICA SOLICITUD DE INSCRIPCION Software Base de Datos y Multimedia Solicitante Sino es autor deber acreditar la representaci n Nombre Apellidos Identificaci n Tipo identificaci n Nacionalidad Estado civil Profesi n u Oficio Tel fono s Provincia Direcci n Exacta Apoderado especial de Representante de Ced Jur dica T tulo de la Obra El t tulo debe ser id ntico al que figura en el ejemplar aportado Breve descripci n del contenido de la obra Autor es UNO VARIOS Utilizar hoia adicional para autores Cu ntos PRIMER o UNICO AUTOR ES EL SOLICITANTE PARTE DE LA QUE ES AUTOR Nombre Apellidos Identificaci n Tipo identificaci n Nacionalidad Estado civil Profesi n u Oficio Tel fono s Provincia Direcci n Exacta en letra imprenta legible o a m quina sin correcciones ni rayones Titular del Derecho Patrimonial UNO VARIOS Utilizar hoia adicional de titulares Cu ntos EL AUTOR ES _ OTRO TITULAR PERSONA JURIDICA Denominaci n Social C dula Jur dica Representante Identificaci n Tipo ident PERSONA FISICA N2. nto acredite la titularidad patrimonial O C digo fuente en SOBRE LACRADO deber adjuntar l documento autenticado dando fe del contenido del O Ejemplar de la obra E O Presenta copia del PROGRAMA FUENTE medio AO Manual t cnico magn tico u ptico E da Manual de usuario Dise o de pantallas l i Copia de las estructuras O Copias certificadas de los contratos de p licencia de uso o constancia proveedor O O O O Descripci n de las estructuras Otros especificar seguidamente Declaro bajo mi responsabilidad que todos los datos consignados en esta solicitud son verdaderos corresponden a la realidad de los hechos y que conozco los alcances del art culo 58 de la Ley de Procedimientos de Observancia de los Derechos de Propiedad Intelectual N 8089 Es todo se firma en la ciudad de el d a Nota Los documentos o materiales presentados con la solicitud no ser n devueltos Los datos marcados con asterisco son opcionales
3. ombre Apellidos Identificaci n Tipo identificaci n Nacionalidad Estado civil Profesi n u Oficio Tel fono s Provincia Direcci n Exacta Datos generales de la obra Estado In dita O Divulgada O Publicada G nero de la Obra 0 Literario O Art stico A o de Creaci n Pa s de Drigen Categor a de la obra ej Base datos programa de c mputo multimedia Formato de Presentaci n O Impreso O Literario O Ed O Dtro Car cter de la Obra 0 Individual O Colectiva O Originaria O An nima O Colaboraci n O Encargo O Relaci n laboral O Derivada O P stuma O Seud nima O Dtra Especificar Software o programa de c mputo Declarar el software utilizado para el desarrollo de la obra Breve descripci n de los M dulos Breve descripci n del ambiente de desarrollo arquitectura tecnol gica servidor procesadores etc Dtra Informaci n Base de datos Declarar el software utilizado como contenedor de base de datos Cesi n de derechos patrimoniales o autorizaci n Cesi n de Derechos patrimoniales O S O ND Autorizaci n o licencia de uso QO SI Observaciones Lugar para atender notificaciones Fax o domicilio exacto Lista de documentaci n adjunta Marcar seg n corresponda O Poder especial O Comprobantes de pago facturas O Pago de derechos O Descripci n de la navegaci n de los campos y los 0 Personer a jur dica datos que se encuentran en los mismos O Docume
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