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Informe final

1. El combustible utilizado en la aeronave era AVGAS 100LL Aunque el fabricante recomienda el uso de combustibles sin plomo este combustible puede ser tambi n utilizado aunque con ciertas limitaciones como el aumento en la frecuencia de las inspecciones y la advertencia por parte del fabricante del aumento de dep sitos de carbonilla en los pistones y el desgaste prematuro de los asientos de las v lvulas En la cartilla del motor estaba anotado que la revisi n general ser a a las 1 200 h Seg n el Programa de Mantenimiento de la aeronave la documentaci n t cnica a utilizar para el mantenimiento del motor era el Manual de Mantenimiento edici n 0 con revisi n general overhaul a las 1 500 h en lugar de 1 200 h Este aumento en el TBO tiempo entre revisiones generales ven a establecido en el SB 912 041 seg n el n mero de serie del motor con la condici n de se le hubiera realizado a ste una revisi n especial de las 800 h la cual no hab a sido realizada En el mismo Bolet n de Servicio aparec a una nota en la que se dec a Todos los motores del tipo 912 S Series necesitan someterse a una inspecci n de la reductora de la h lice a las 800 horas TSN Si ya ha sido efectuada una TSN de 800 horas se debe realizar una comprobaci n en la pr xima inspecci n de 100 h 3 TBO Time Between Overhauls 4 TSN Time Since New Informe t cnico IN 006 2008 Bolet n informativo 4 2011 La aeronave conta
2. INFORME T CNICO IN 006 2008 RESUMEN DE DATOS LOCALIZACI N Fecha y hora Domingo 2 de marzo de 2008 16 30 h UTC Lugar Anglesola Lleida AERONAVE Matr cula EC JLQ Tipo y modelo TECNAM P2002 JF Explotador Privado Motores Tipo y modelo ROTAX 91252 N mero 1 TRIPULACI N Piloto al mando Edad 26 a os Licencia Piloto comercial de avi n CPL Total horas de vuelo 283 h Horas de vuelo en el tipo 11 5 h LESIONES Muertos Graves Leves ilesos Tripulaci n Pasajeros Otras personas DA OS Aeronave Menores Otros da os N A DATOS DEL VUELO Tipo de operaci n Aviaci n general Privado Fase del vuelo Aproximaci n INFORME Fecha de aprobaci n 9 de junio de 2011 La referencia horaria utilizada en este informe es la hora UTC salvo que se especifique expresamente lo contrario Para obtener la hora local es necesario sumar 1 hora a la hora UTC 2e 1 1 1 Informe t cnico IN 006 2008 Bolet n informativo 4 2011 INFORMACI N SOBRE LOS HECHOS Descripci n del suceso El d a 2 de marzo de 2008 el piloto realizaba un vuelo Sabadell Pamplona Sabadell LELL LEPP LELL a bordo de la aeronave TECNAM P2002 JF matr cula EC JLQ Era el primer vuelo de la aeronave ese d a y seg n la declaraci n del piloto la inspecci n pre vuelo y la prueba de motor fueron satisfactorias y el trayecto hasta Pamplona se produjo con normalidad Una vez en Pamplona tanto la inspecci n pre
3. vuelo como la prueba de motor realizadas para efectuar el vuelo de vuelta resultaron correctas con la nica diferencia de que la varilla del aceite marcaba 1 4 de dep sito en lugar de 1 2 medida marcada en la inspecci n pre vuelo del aer dromo de origen por lo que el piloto procedi a rellenar el dep sito de acelte Durante el vuelo de vuelta a Sabadell habiendo transcurrido alrededor de una hora la presi n de aceite comenz a bajar hasta situarse en el umbral inferior del arco verde 2 bares del indicador de presi n de aceite v ase Figura 1 manteni ndose el resto de valores dentro de m rgenes A los pocos minutos el motor comenz a manifestar un funcionamiento discontinuo perdiendo potencia y el indicador de presi n de aceite se situ por debajo de 2 bares umbral superior del arco amarillo Seg n su declaraci n el piloto realiz el procedimiento de emergencia pero el motor no gan potencia sino que al cabo de unos dos minutos la h lice se par completamente siendo imposible arrancarla de nuevo El piloto declar emergencia al Centro de Control de Barcelona BCN seleccion la frecuencia de emergencia en Figura 1 Indicador en cabina l transpondedor y seguidamente realiz un aterrizaje de de presi n de aceite emergencia al oeste de T rrega Lleida Figura 2 Posici n final de la aeronave en el campo donde aterriz 2 El procedimiento de emergencia ante baja presi n de aceite seg n el Manua
4. ba en el momento del incidente con 1 325 h coincidentes stas aproximadamente con las horas de operaci n del motor La revisi n general de 1 200 h se llev a cabo en noviembre de 2007 La ltima revisi n de 100 horas se hab a llevado a cabo con 1 300 h 1 4 Investigaci n 1 4 1 Inspecci n del motor je del motor para la investigaci n Durante la inspecci n se observ que las v lvulas de admisi n y escape del cilindro n mero 2 delantero izquierdo seg n visi n desde cabina se hab an fracturado perforando el pist n y da ando la culata de ese cilindro v ase Figura 3 Figura 3 Estado del pist n y de la culata del cilindro n 2 durante la inspecci n Asimismo se observaron impactos en la parte interna del colector de admisi n de los cilindros pares retenedor del muelle de la v lvula de escape y virutas en el tap n magn tico del c rter v ase Figura 4 gi Figura 4 V lvulas de escape y admisi n retenedor del muelle y tap n magn tico Bolet n informativo 4 2011 Informe t cnico IN 006 2008 Ambas v lvulas se encontraban fracturadas en la zona de uni n del v stago con la cabeza de la v lvula En el Manual de Mantenimiento en l nea en la carpeta 05 20 00 Mantenimiento Programado no se hace menci n a una inspecci n espec fica de las v lvulas En el Manual de Mantenimiento Avanzado del motor en la secci n 3 11 5 referida a las v lvulas se hace una advertencia al hecho
5. ca mediante otro punto de atenci n en el Manual de Usuario que si el motor es principalmente usado con AVGAS se requerir n entonces cambios de aceite m s frecuentes volviendo a referir la SI 912 016 La SI 912 016 m s reciente en el momento del incidente databa de 28 de agosto de 2006 y establec a entre otros los siguientes puntos 3 Lubricantes e Si es posible operar estos motores con combustible sin plomo o bajo en plomo AVGAS 100LL no se considera bajo en plomo en este contexto e Utilizar los aceites de motor listados en la secci n 3 3 de esta Instrucci n e Utilizar s lo aceite con calificaci n API SG o mayor O al Informe t cnico IN 006 2008 Bolet n informativo 4 2011 e En caso de condiciones severas de operaci n por ejemplo escuela el tiempo entre intervalos de mantenimiento debe ser generalmente menor y en particular la frecuencia en los cambios de aceite se debe aumentar sin tener en cuenta el tipo de combustible utilizado 3 3 Operaci n con combustibles con plomo AVGAS Si el motor opera en gran medida con combustibles con plomo AVGAS es necesario realizar las siguientes operaciones de mantenimiento como muy tarde by latest after cada 50 horas de operaci n e Cambio del filtro de aceite e Cambio del aceite del motor e Comprobaci n de los niveles de aceite etc seg n el Manual de Mantenimiento m s reciente ef NOTA Si se opera principalmente con combustible con plomo AVGAS se r
6. de que si existe acumulaci n de carbonilla en el v stago de la v lvula es un s ntoma de sobrecalentamiento de la v lvula y existe peligro de fractura en la zona de acuerdo entre la cabeza el v stago por lo que se establecen las pautas para comprobar las v lvulas y reemplazarlas si es necesario En este caso el estado en que se encontraron los restos de las v lvulas no permiti observar si exist a acumulaci n de carbonilla en el v stago No obstante esta se apreciaba en las cabezas de los pistones de otros cilindros siendo estas zonas donde m s se acumula la carbonilla en motores que consumen aceite y tienen una gran parte de su vida consumida 80 1 4 2 Aspectos relevantes de la vida til del motor Seg n el Manual de usuario se podr utilizar AVGAS como combustible del motor aunque el fabricante advierte que debido al alto contenido de plomo en el AVGAS se producir un incremento del desgaste de los asientos de la v lvula los dep sitos en la c mara de combusti n y sedimentos en el sistema de lubricaci n Por consiguiente se recomienda utilizar AVGAS s lo si encuentra problemas con vapores o si los otros tipos de combustibles no est n disponibles Como punto de atenci n destaca que se debe seguir la ltima edici n de la Instrucci n de Servicio SI 912 016 para la selecci n del combustible adecuado En cuanto al lubricante el fabricante refiere utilizar s lo aceite con clasificaci n API SP o SG y desta
7. ecomienda cambiar el aceite cada 25 horas de operaci n Mayor frecuencia en los cambios de aceite asegurar la eliminaci n de residuos y de pastosidad del aceite que evitar n aumentos del desgaste o problemas en el funcionamiento A continuaci n el fabricante recomienda una serie de aceites Asimismo refiere otros aceites los cuales no recomienda 3 4 Aceites de motor no adecuados para los motores 912 914 La experiencia ha demostrado que s lo algunos aceites son adecuados para las series 912 914 de motores ROTAX por lo que se recomienda la cuidadosa selecci n recomendada siguiendo las recomendaciones de esta Instrucci n de Servicio be ROTAX es consciente de cambios en la formulaci n de aceites previamente recomendados para el uso en estos motores Por consiguiente ROTAX ya no recomienda el uso de estos aceites Se desconoce el tipo de lubricante que se utilizaba en el motor 1 4 3 Operaci n y mantenimiento de la aeronave y motor De la documentaci n aportada sobre la aeronave y el motor Cuaderno de la Aeronave y Cartilla del Motor se observa que el motor de S N 4922787 proced a de otra aeronave de las mismas caracter sticas 52 Bolet n informativo 4 2011 Informe t cnico IN 006 2008 Seg n la Cartilla del Motor el motor de S N 4922787 se instal con fecha 29 03 2007 con 459 54 h y 600 h totales de aeronave EC JLOQ En el libro se reflejan anotaciones incompletas en cuanto a las horas de operaci n del motor in
8. egunda v lvula y el colapso final del motor RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Las evidencias encontradas durante el an lisis de la informaci n sobre el mantenimiento de la aeronave del incidente ponen de manifiesto una aplicaci n incorrecta de programa de mantenimiento directivas y recomendaciones del fabricante as como una falta de seguimiento del mismo por parte del operador Por este motivo se considera necesario emitir una recomendaci n de seguridad al operador de la aeronave as como a AESA como supervisor del funcionamiento de ste REC 13 11 Se recomienda al operador TOP FLY que establezca los medios adecuados para garantizar que se hace un seguimiento efectivo de la aeronavegabilidad de sus aeronaves REC 14 11 Se recomienda a la Agencia Estatal para la Seguridad A rea AESA que establezca los medios adecuados para garantizar que el operador TOP FLY en particular as como m s ampliamente las escuelas de vuelo de aviaci n general llevan a cabo un seguimiento efectivo de la aeronavegabilidad de sus aeronaves
9. general se hizo realmente con 1 200 h como rezaba en la Cartilla del Motor Las revisiones de 25 horas recomendadas por el fabricante tras la revisi n general realizada a las 1 200 h o los cambios de aceite a las 25 horas debido a la utilizaci n de AVGAS 100LL seg n SI 912 016 no se hab an realizado La ltima revisi n anotada en la Cartilla del Motor era la de 100 horas correspondiente a 1 300 h de aeronave El Centro de Mantenimiento habitualmente realizaba el mantenimiento de ULMs y formaba parte de una escuela de vuelo de ULMs Estaba autorizado por la AESA para ejercer como tal con licencia nacional n mero 192 para realizar el mantenimiento de las aeronaves de tipo Tecnam P92J 01 P92JS P 2002 JF y P 2002 JR sus motores h lices instrumentos y accesorios A fecha de finalizaci n de este informe se ha tenido conocimiento de que este Centro se encuentra en periodo de liquidaci n gt Todos los motores del tipo 912 S Series necesitan someterse a una inspecci n de la reductora de la h lice a las 800 h TSN Si ya ha sido efectuada una TSN de 800 h se debe realizar una comprobaci n en la pr xima inspecci n de 100 h Informe t cnico IN 006 2008 Bolet n informativo 4 2011 No se tiene constancia de que el operador TOP FLY realizara un seguimiento de la aeronavegabilidad continuada de la aeronave 1 4 4 Inspecci n de las v lvulas de admisi n y escape y del pist n del cilindro afectado cilindro n 2 Lo
10. l de Vuelo consiste en comprobar la temperatura del aceite y si sta tiende a subir colocar la palanca de potencia para alcanzar 68 KIAS velocidad de m xima eficiencia y aterrizar lo antes posible Ante una parada de motor se procede a intentar volver a ponerlo en marcha y si ste nuevo procedimiento falla aplicar el procedimiento de aterrizaje forzoso 48 1 2 1 3 Bolet n informativo 4 2011 Informe t cnico IN 006 2008 El piloto resulto ileso y la aeronave no sufri da os excepto aquellos producidos en el motor Informaci n personal El piloto ten a licencia de piloto comercial y certificado m dico ambos v lidos y en vigor Seg n su diario de vuelo contaba con alrededor de 283 h de vuelo de experiencia de las cuales 11 5 h eran en ese tipo de aeronave Informaci n de la aeronave La aeronave matr cula EC JLQ modelo TECNAM P2002 JF de S N 021 es un monomotor bipala de plano bajo con tren triciclo fijo y est clasificada dentro de la categor a de VLA Very Light Airplane con 580 Kg de peso m ximo al despegue MTOW Esta aeronave era operada para alquiler y actividades de escuela por TOP FLY La documentaci n a bordo de la aeronave era completa y estaba en vigor La aeronave estaba equipada con un motor ROTAX 912 S2 de cuatro cilindros con S N 4922787 Seg n el libro del motor se hab a instalado en la aeronave con 459 54 horas de operaci n y en el momento del incidente ten a unas 1 325 horas estimadas
11. s componentes del cilindro afectado se enviaron para su an lisis al laboratorio de materiales para realizar una caracterizaci n f sico qu mica metalogr fica y fractogr fica de stos De esta inspecci n result que los materiales de los elementos analizados se correspond an con los indicados por el fabricante Del conjunto de las observaciones realizadas a los restos analizados se obtuvo como conclusi n que habr a existido un elemento extra o en el espacio comprendido entre la cabeza del pist n y la culata del cilindro que pudo producir una interferencia en el movimiento entre los elementos que formaban parte del conjunto cilindro pist n Este elemento extra o tras el an lisis de las diferentes partes consideradas en la inspecci n habr a pertenecido a la v lvula de escape o al asiento de dicha v lvula alojado en la culata que finalmente tambi n hubiera resultado en la fractura de la v lvula de escape AN LISIS Y CONCLUSIONES Seg n el Libro de la Aeronave el motor de S N 4922787 se instal con fecha 29 03 2007 con 459 54 h y 600 h totales de aeronave En la Cartilla del Motor hab a varias revisiones del motor anteriores a la fecha de montaje en la aeronave EC JLQ de las cuales la ltima reflejaba que la revisi n fue efectuada a las 604 h en la aeronave de origen y con 643 h en la aeronave del incidente por lo que a pesar de las discrepancias en las anotaciones motor y aeronave del incidente coincidieron en horas y por
12. s de operaci n operaci n de escuela Se desconoce asimismo si el aceite utilizado entraba dentro de los recomendados por el fabricante seg n SI 912 016 En el momento del incidente la aeronave contaba con unas 1 325 h de operaci n que coincidirian aproximadamente con las horas del motor La revisi n general del motor se hab a realizado a las 1 200 h por lo que se deber a haber realizado la revisi n de las v lvulas por desgaste La utilizaci n de combustible con plomo y la ausencia de aumento en la frecuencia de las revisiones habr an acortado la vida del motor La rotura en ambas v lvulas se produjo en la zona de uni n del v stago con la cabeza de la v lvula Probablemente seg n los resultados arrojados por el laboratorio tras realizar la inspecci n y debido al hecho de que entre el comienzo del rateo del motor y su parada total transcurrieran un par de minutos seg n la declaraci n del piloto la v lvula que se fractur en primer lugar pudo ser la de escape del cilindro n 2 permitiendo que el motor siguiera funcionando aunque con p rdida de potencia mientras la cabeza de v lvula desprendida estuvo interfiriendo en el movimiento del pist n contra la culata y contra la otra v lvula provocando la rotura de sta ltima y el posterior colapso del motor Se considera por tanto que el incidente se produjo por la rotura de una de las v lvulas pertenecientes al cilindro n 2 lo que origin la posterior rotura de la s
13. stalado en la aeronave de origen e inexistentes con el motor instalado en la aeronave del incidente Por otra parte las horas del motor perteneciendo a una u otra aeronave son incoherentes entre s aparecen anotadas revisiones del motor con 459 54 512 18 554 y 604 h de la aeronave perteneciendo ste todav a a la aeronave de origen A las 643 h se anota la primera revisi n realizada al motor ya instalado en la aeronave del incidente No hay ninguna anotaci n en cuanto a la realizaci n o no de la preservaci n del motor hasta la instalaci n en la aeronave del incidente La revisi n de 100 horas a las 1 100 h no estaba anotada por lo que presumiblemente no se realiz Las rdenes de trabajo referenciadas en las anotaciones de las revisiones no han sido facilitadas para su an lisis por lo que se desconoce qu tareas se llevaron a cabo realmente en cada revisi n y los detalles de las mismas por ejemplo el tipo de lubricante utilizado Las diferentes revisiones se hab an realizado por varios Centros de Mantenimiento distintos La revisi n general de motor se deb a hacer a las 1 500 h seg n el Programa de Mantenimiento Aprobado y por el SB 912 041 por el que se aumentaba el TBO Tiempo entre Overhaul de algunos motores entre los cuales se encontraba el del incidente con la anotaci n de que se deb a haber hecho la revisi n especial de las 800 h y esta inspecci n no constaba como realizada en la Cartilla del Motor La revisi n
14. tanto en las revisiones efectuadas a partir de aquel momento 600 h Se desconoce no obstante si se realiz o no preservaci n del motor y c mo se realizaron inspecciones al motor en una aeronave cuando se supon a que ya estaba instalado en otra En general hab a anotaciones incompletas o inexistentes en cuanto a las revisiones realizadas a la aeronave as como falta de datos de horas de operaci n anotadas en el libro del motor Esto refleja una falta de organizaci n en cuanto a gesti n de la documentaci n se refiere lo que dificulta la trazabilidad de los componentes de la aeronave y posibles confusiones a la hora de determinar las revisiones que pudieran aplicar a aeronave y motor aunque en este caso existiera coincidencia en las horas Por otra parte la utilizaci n habitual de combustible con plomo AVGAS viene siendo advertida por el fabricante como causa del desgaste prematuro de los asientos de las v lvulas del aumento de los dep sitos de carbonilla en los pistones y de la degradaci n temprana del aceite por lo que el fabricante recomienda que ante la utilizaci n de ese tipo de combustible se rebajen los intervalos de inspecci n del motor y los correspondientes a 54 Bolet n informativo 4 2011 Informe t cnico IN 006 2008 los cambios de aceite El Centro de Mantenimiento no hab a rebajado estos intervalos de revisi n ni realizaba cambios m s frecuentes de aceite ni por el uso de AVGAS ni por las condiciones severa

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