Emisiones otoacústicas para evaluación auditiva en el periodo
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1. s del acueducto coclear permiten el ingreso de bacterias o toxinas al o do interno y constituye el tipo m s frecuente de hipoacusia infantil Cl sicamente se han considerado como factores de riesgo de sordera Sospecha de los padres que su ni o no escuche Antecedentes familiares de hipoacusia en la infancia Infecci n perinatal cong nita por citomegalovirus herpes toxoplasmosis o rub ola Malformaciones craneofaciales inclu da las del pabell n auricular o del conducto auditivo S ndrome de Down u otros s ndromes con o sin dismorfolog a Hiperbilirrubinemia a exsanguinotransfusi n Asfixia neonatal severa con necesidad de ventilaci n mec nica Meningitis bacteriana Uso de drogas otot xicas niveles de Es en este grupo en el que se centraron todos los esfuerzos de control y vigilancia de hipoacusia a fin de implementar programas de intervenci n precoz Pero varios estudios han demostrado que con estos criterios s lo se detectan al 50 de ni os con sordera estando el restante entre los ni os sin factores de riesgo lo que sustenta la necesidad de realizar el despistaje auditivo a todos los reci n nacidos sin excepci n 1 Sin embargo se sabe de ni os que pasan la prueba de screening auditivo neonatal y que posteriormente presentan la denominda hipoacusia progresiva o de comienzo tard o habi ndose determinado los siguientes factores de riesgo Preocu2. se dice que un ciego est alejado del mundo de las cosas mientras que un sordo est alejado del mundo de la gente 42 Evans 1982 INTRODUCCI N El lenguaje como funci n cerebral se va desarrollando gracias a la informaci n que le llega a trav s de los rganos de los sentidos en especial del sistema auditivo El ser humano tiene la capacidad de aprender a lo largo de la vida sin embargo existen periodos en que el aprendizaje de determinadas habilidades se realiza con mayor eficacia A estos se les conoce como periodos cr ticos consider ndose para el desarrollo del sistema auditivo y del habla entre los seis meses y los dos a os de edad C La incidencia de hipoacusia en el periodo neonatal se estima entre 3 a 5 por 1 000 siendo la patolog a cong nita m s frecuente que el hipotiroidismo 1 3 000 o enfermedades metab licas como la fenilcetonuria 3 100 000 Generalmente el diagn stico de hipoacusia se realiza entre los 24 y 30 meses de edad debido en parte a que los padres y profesionales en lo primeros meses de vida enfocan m s la atenci n en el desarrollo motor restando importancia al desarrollo del habla bajo la premisa de que muchos ni os hablan tard amente y debido tambi n a las respuestas conductuales que los ni os realizan frente a sonidos producidos por variados objetos que como veremos m s adelante confunden y retrazan la derivaci n al especialista La p rdida auditiva uni
3. el ingreso de iones y despolarizando a las c lulas ciliadas Esta Paediatrica 6 1 2004 despolarizaci n promueve la liberaci n de mediadores qu micos probablemente colin rgicos que generan potenciales de acci n que se transmiten a trav s del nervio auditivo hacia el tronco encef lico donde hacen sinapsis en diversos n cleos para finalmente dirigirse al rea auditiva de la corteza del l bulo temporal donde toda la informaci n es procesada 8 Las propiedades f sicas de las ondas sonoras son la frecuencia o tono que se mide en ciclos por segundo o Hertz Hz y la amplitud o volumen que se mide en decibeles Db El o do humano es capaz de percibir las vibraciones sonoras en frecuencias comprendidas entre los 16 y 18 000 Hz y hasta 100 Db de amplitud los screening auditivos s lo eval an las caracter sticas de la voz humana que en una conversaci n corriente tiene una frecuencia entre 500 y 4 000 Hz con una amplitud de 20 a 30 Db Esto explica el por qu muchos ni os reaccionan a diversos sonidos pero tienen pruebas con resultados anormales PATOLOG A Se denomina hipoacusia sensorial cuando se produce alteraci n en el rgano de Corti e hipoacusia neural cuando el compromiso est en las v as nerviosas Las c lulas ciliadas del rgano de Corti son muy susceptibles a eventos hip xico isqu micos drogas otot xicas ruido excesivo traumatismos craneales infecciones como meningitis que a trav
4. m s frecuente de hipoacusia infantil Las emisiones otoac sticas son sonidos generados en la c clea por las c lulas ciliadas externas ya sea en forma espont nea o en respuesta a un sonido El est mulo consiste en una serie de pares de tonos puros producidos por un altavoz la frecuencia m s baja se denomina F1 y la frecuencia m s alta F2 Cuando el par de tonos llega a la c clea cada uno estimula un grupo diferente de c lulas ciliadas externas esto conduce a una vibraci n que genera un tercer tono que se conoce como emisiones otoac sticas del producto de distorsi n PD las que son detectadas en el conducto auditivo externo a trav s de un micr fono y cuantificadas Paediatrica 6 1 2004 46 por medio de una computadora Figura 3 En el reci n nacido se recomienda hacerlo despu s de las 24 hrs de vida para permitir la eliminaci n de l quido y detritus y as evitar los resultados falsos negativos En pre escolares debe asegurarse que el o do a evaluar est limpio y seco La habitaci n donde se realizar el examen debe tener escaso ruido ambiental Con el paciente durmiendo o quieto se coloca la oliva del equipo el cual contiene dos altavoces y un micr fono dentro del conducto auditivo externo del o do a evaluar Los altavoces de la sonda env an tonos al canal auditivo que viajan a trav s del o do medio Dentro de la c clea las c lulas ciliadas externas reaccionan a estos tonos emitiendo un tercer
5. tono que viaja de regreso por el canal auditivo donde el micr fono de la sonda lo detecta Esta respuesta emitida tiene una amplitud muy peque a y se mezcla con otros ruidos biol gicos y ambientales presentes en el canal auditivo Puesto que el micr fono detecta todos estos sonidos el equipo empleado debe utilizar t cnicas de promediado de se al para separar las emisiones otoac sticas generadas de los ruidos ya mencionados Dentro de las ventajas como m todo de screening auditivo destacan la alta especificidad est n presentes en todos los pacientes con audici n normal y sensibilidad tasa de rechazo 5 7 disminuyendo a n m s este porcentaje si se repite el examen Son ideales para aplicarlas en reci n nacidos y ni os peque os porque no requieren cooperaci n son objetivas y pueden ser cuantificadas porque son controladas y procesadas por una computadora La principal limitaci n es que no detecta las lesiones retrococleares PROTOCOLOS Se recomienda realizar una evaluaci n auditiva a todos los reci n nacidos sin excepci n 2 a partir de las 24 hrs de nacido y en lo posible antes del alta Si no pasa el examen se debe repetir antes de los 30 d as de vida y si contin a siendo negativo debe ser derivado al especialista En ni os con factores de riesgo de hipoacusia progresiva o de comienzo tard o se recomienda realizar evaluaciones cada 6 meses hasta los tres a os de edad En la n
6. 0 106 798 817 3 American Academy of Pediatrics Joint Committee on Infant Hearing Position Statement 1994 Pediatrics 1995 95 152 6 Yoshinaga Itano C Sedey AL Coulter DK Mehl AL Language of early and later identified children with hearing loss Pediatrics 1998 102 1161 71 5 Robinshaw HM Early intervention for hearing impairment differences in the timing of communicative and linguistic development Br J Audiol 1995 29 315 34 6 Ferdinando G Mark E European Consensus Statement on Neonatal Hearing Screening Finalized at the European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening Milan 1998 7 Godoy J Sierra M Mart nez J Programa de screening auditivo en reci n nacidos de Cl nica Las Condes Chile Revista M dica Cl nica Las Condes 2003 14 1 8 Netter F Sistema Nervioso Anatom a y Fisiolog a Barcelona Ediciones Cient ficas y T cnicas SA 1983 9 Matlin M Foley H Sensaci n y Percepci n 3a ed M xico D F Prentice Hall Hispanoamericana SA 1996 Committee on Infant Hearing Position statement 1982 Pediatrics 1982 70 496 7 Cunningham M Cox E Hearing Assessment in Infants and Children Recommendations Beyond Neonatal Screening Pediatrics 2003 111 436 40 American Academy of Pediatrics Task Force on Newborn and Infant Screening Newborn and infant hearing loss detection and intervention Pediatrics 1999 103 527 30 Grason Stadler Inc Manual del usuario del Equ
7. Emisiones otoac sticas para evaluaci n auditiva en el periodo neonatal y pre escolar OTOACOUSTIC EMISSIONS FOR AUDIOLOGIC EVALUATION IN THE NEONATAL AND PRE SCHOOL PERIOD DAVID HUANCA PAYEHUANCA RESUMEN El periodo cr tico para el desarrollo del sistema auditivo y del habla se considera entre los 6 meses y 2 a os de edad El promedio de detecci n de hipoacusia neurosensorial habitualmente se realiza mucho despu s en parte debido a respuestas contradictorias de los lactantes a diversos sonidos Por lo tanto es necesario implementar programas de detecci n de patolog a auditiva con ex menes objetivos que tengan alta sensibilidad y especificidad a fin de derivar y tratar oportunamente a estos ni os Palabras clave Emisiones otoac sticas hipoacusia neurosensorial ABSTRACT The critical moment to auditive and language development is between 6 and 24 months of age The usual time of detection of neurosensorial deafness is done long after due in part to equivocal responses of infant to any sounds Is necessary develop screening programs to detect auditive pathology with objectives test with high sensibility an specificity performance to timely identify and treat these children Key words Otoacoustic emissions neurosensorial deafness Pediatra Neur logo Mag ster en Psicolog a Cl nica Educativa Infantil y Adolescencia Servicio de Cl nica Pedi trica Hospital E Rebagliati M Paediatrica 6 1 2004
8. O bilateral produce efectos adversos sobre l desarrollo de la comunicaci n el desarrollo cognitivo conductual y socio emocional as como el desempe o acad mico y las oportunidades vocacionales y de trabajo Algunos investigadores han se alado que el diagn stico precoz y la implementaci n de medidas correctivas y de rehabilitaci n producen significativamente un mejor desarrollo si estas se aplican antes de los 6 meses de edad 45 Considerando que en la poblaci n de riesgo de hipoacusia s lo se detecta al 50 de ni os sordos estando el restante de ni os en el grupo sin factores de riesgo y que el promedio de detecci n es tard o ya que muchos de ellos pasan las pruebas cualitativas de detecci n la Academia Americana de Pediatr a en 1994 en una declaraci n de principios fij su posici n recomendando el Despistaje Auditivo Universal en Reci n Nacidos con el fin de descubrir las p rdidas auditivas antes de los tres meses e intervenci n y rehabilitaci n antes de los seis meses de edad lo que tambi n ha sido acordada en la Declaraci n de Consenso Europeo sobre Screening Auditivo Neonatal realizado en Mil n en 1998 6 Algunos pa ses latinoamericanos est n implementando estas recomendaciones 7 SISTEMA AUDITIVO ANATOM A El o do externo est formado por el pabell n auricular el conducto auditivo externo y el t mpano El o do medio es una cavidad llena de aire en la cual se encuentra l
9. a cadena de huesecillos constituida por el martillo el yunque y el estribo Uno de los extremos del martillo se encuentra adherido al t mpano mientras que el estribo est unido a las paredes de la ventana oval La trompa de Eustaquio une el o do medio con las v as respiratorias lo que permite igualar la presi n a ambos 43 Emisiones otoacusticas en el neonato y preescolar lados de la membrana timp nica En el o do interno se encuentra la c clea que es un conducto r gido en forma de espiral de unos 35 mm de longitud El interior del conducto est dividido en sentido longitudinal por la membrana basilar y la membrana vestibular conformando tres compartimientos o rampas Vestibular timp nica y la rampa media o conducto coclear La rampa vestibular y timp nica se interconectan en el v rtice del caracol a trav s del helicotrema y contienen perilinfa mientras que la rampa media contiene endolinfa La base del estribo a trav s de la ventana oval est en contacto con el fluido de la rampa vestibular mientras que la rampa timp nica termina en la cavidad del o do medio a trav s de la ventana redonda Figura 1 En el interior de la rampa media a lo largo de la membrana basilar desde la base hasta el v rtice de la c clea se encuentra el rgano de Corti que est constituida por c lulas que en su superficie presentan prolongaciones o cilios estereocilios por lo que se les conoce como c lulas ciliadas por encima de l
10. as mismas se encuentra ubicada la membrana tectoria dentro de la cual se alojan los estereocilios A las c lulas ubicadas en el lado interno del OIDO MEDIO CIDO INTERNO Figura 1 Estructura del Oido Paediatrica 6 1 2004 David Huanca Payehuanca TELULAS CILLADAS CELULAS GILIADAS WTERMAS Figura 2 Organo de Corti 8 rgano de Corti se les conoce como c lulas ciliadas internas aproximadamente 3 500 acomodadas en una sola fila mientras que las c lulas ciliadas externas aproximadamente 12 000 se ubican en tres a cuatro filas en el lado externo La rama auditiva del VIII par est constituida por aproximadamente 30 000 fibras nerviosas de las cuales m s del 90 son aferentes y de estas m s del 90 hacen sinapsis con las c lulas ciliadas internas La gran mayor a de fibras eferentes y menos del 10 de las aferentes hacen sinapsis con las c lulas ciliadas externas El cuerpo neuronal de las fibras aferentes se encuentra en el ganglio espiral dentro de la c clea Figura 2 FISIOLOG A Las ondas sonoras son dirigidas por el pabell n auricular hacia el conducto auditivo externo y al impactar contra la membrana timp nica producen vibraciones que son transmitidas por la cadena de huesecillos haciendo presi n sobre la ventana oval provocando movimientos ondulantes de la perilinfa y por lo tanto de la membrana basilar y del rgano de Corti que a su vez desplaza a los estereocilios permitiendo
11. europat a auditiva las emisiones otoac sticas est n presentes pero existen anomal as en los potenciales evocados auditivos de tronco encef lico por lo que se recomienda la realizaci n de ambos ex menes CONCLUSIONES El o do externo y medio se encargan de conducir las ondas sonoras pero es a nivel del rgano de Corti en que los sonidos se transforman en se ales electroqu micas y en la corteza cerebral en que estas se ales se trasforman en sensaciones La hipoacusia sensorial coclear es el tipo m s frecuente de hipoacusia infantil Por su alta especificidad y sensibilidad las emisiones otoac sticas constituyen un m todo de screening adecuado para la evaluaci n auditiva en reci n nacidos y ni os preescolares Se recomienda realizar screening auditivo a todos los reci n nacidos sin excepci n repetirlo cada seis meses en los ni os con factores de riesgo de hipoacusia progresiva o de inicio tard o En los ni os con sospecha de neuropat a auditiva las emisiones otoac sticas deben ser complementados con potenciales evocados auditivos 47 Emisiones otoacusticas en el neonato y preescolar REFERENCIAS BIBLIOGR FICAS 1 Sokol J Hyde M Evaluaci n Auditiva Pediatrics in Review en espa ol 2002 23 283 9 2 American Academy of Pediatrics Joint Committee on Infant Hearing Year 2000 position statement principles and guidelines for early hearing detection and intervention Pediatrics 200
12. ipo analizador OAE GSI 70 autom tico USA 2002 10 11 12 13 Correspondencia Dr David J Huanca Payehuanca dhuancap01 unionvida com Paediatrica 6 1 2004
13. onoce El Comit Conjunto sobre Audici n Infantil menciona como factores de riesgo de neuropat a auditiva los antecedentes familiares de hipoacusia infantil internamiento en cuidados intensivos e hiperbilirrubinemia M TODOS DE EVALUACI N Las evaluaciones auditivas cualitativas como las respuestas al ruido de una sonaja campanilla papel celof n etc ampliamente difundidas y empleadas en las instituciones de salud no se recomiendan en los sistemas de atenci n m dica de alta calidad por ser notoriamente imprecisas Para la evaluaci n auditiva en reci n nacidos y preescolares se recomiendan m todos objetivos que tengan alta sensibilidad y especificidad siendo los potenciales auditivos de tronco encef lico y las emisiones otoac sticas los com nmente aceptados 12 12 Paediatrica 6 1 2004 David Huanca Payehuanca ALTAVOZ Figura 3 Emisiones otac sticas Los potenciales evocados representan el potencial generado por un est mulo sonoro en el nervio auditivo y en las v as del tronco encef lico Pueden ser empleados como m todo de screening auditivo pero su costo es mayor el estudio requiere m s tiempo y personal capacitado Se han desarrollado versiones automatizadas que facilitan la exploraci n Las emisiones otoac sticas se han convertido en uno de los m todos preferidos de screening auditivo porque eval an la actividad coclear que como se mencion anteriormente es la causa
14. paci n por la audici n el habla el lenguaje o el retardo madurativo de parte de los padres o de la persona a cargo del ni o Antecedentes familiares de hipoacusia permanente en la infancia Estigmas u otros signos que se asocian con un s ndrome que incluye hipoacusia neurosensorial o de conducci n o de disfunci n de la trompa de Eustaquio Infecciones postnatales asociadas con hipoacusia neurosensorial como meningitis bacteriana Infecci n intrauterina por citomegalovirus sintom tica O asintom tica herpes toxoplasmosis rub ola o s filis Emisiones otoacusticas en el neonato y preescolar Factores neonatales espec ficamente hiperbilirrubinemia a niveles que requieran exsanguinotransfusi n ventilaci n mec nica prolongada hipertensi n pulmonar persistente del reci n nacido asociada con ventilaci n mec nica y trastornos que requieren oxigenaci n por membrana extracorp rea S ndromes asociados con hipoacusia progresiva neurofibromatosis osteoporosis s ndrome de Usher Trastornos neurodegenerativos s ndrome de Hunter o neuropat as motosensitivas ataxia de Friedrich enfermedad de Charcot Marie Tooth Traumatismo enc falocraneano Otitis media con derrame recurrente o persistente al menos tres meses Recientemente ha surgido inter s por la neuropat a auditiva que es una alteraci n que compromete el nervio auditivo Su incidencia real en la poblaci n infantil no se c
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