Broncoscopia en el paciente en estado crítico
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1. En 2004 esta ltima ocup el primer lugar y la aspiraci n de secreciones el segundo pero la patolog a observada es diferen te en el primer caso fue la bronquitis exacerba da la principal indicaci n y actualmente son las neumon as 4e La hemoptisis masiva es la expectoraci n de sangre mayor de 200 ml en un lapso de 24 h las arterias bronquiales son la causa en 90 de los casos es un evento que puede conducir a la muerte del paciente 8 en la UCI requiere un tratamiento urgente La FOB en esta situaci n es diagn stica y terap utica La causa m s frecuen te de hemoptisis masiva es la tuberculosis otras causas son bronquiectasias neumonitis hemo rr gica bronquitis aguda carcinoma del pulm n Rev Inst NAL ENF Resp Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx Broncoscopia en el paciente en estado cr tico abscesos infarto pulmonar trastornos de la coagulaci n secundarios a enfermedad subya cente uso de anticoagulantes y traumatismo La FOB es indispensable para determinar el sitio de sangrado y aspirar sangre de la v a a rea Una medida inicial puede ser la instilaci n de solu ci n salina helada sola o combinada con epinefri na al 1 1 000 a trav s del broncoscopio o el uso del cat ter bal n de Fogarty para ocluir el bron quio sangrante La electrocirug a endobronquial y la terapia con l ser a trav s del broncoscopio est n indicadas en2. lajaci n en pacientes inestables hipox micos con s ndrome de insuficiencia respiratoria aguda Los narc ticos como el fentanil proporcionan una analgesia profunda y suprimen el reflejo de la tos La sedaci n con benzodiacepinas propor ciona una buena relajaci n Algunos pacientes requieren s lo sedaci n leve cuando est n bajo ventilaci n mec nica En todos los casos Rev Inst NAL ENF RESP Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx 241 242 Limberth Machado Villarroel y cols Figura 1 Fibrobroncoscopia en la Unidad de Cuidados Intensivos El broncoscopista se colo ca en la cabecera de la cama para introducir el fibrobroncoscopio por un adaptador que permite la oxigenaci n del paciente debe emplearse anestesia t pica con dosis pe quefias de lidoca na al 2 su acci n comienza de 1 a 5 min debe administrarse de manera con trolada y sin rebasar 30 ml que corresponden a 8 2 mg kg En pacientes con insuficiencia renal y he p tica pueden ocasionar metahemoglobinemia y convulsiones En lavados bronquiales y BAL la can tidad de anestesia t pica debe ser reducida al m nimo por su efecto bactericida que disminuye las posibilidades de identificaci n en el cultivo El midazolam por su vida media corta 2 h y r pido inicio de acci n se utiliza ampliamente la dosis recomendada previa al procedimiento es de 0 07 mg kg sin exceder 5 mg en pacientes
3. RA Bronchoscopic procedures in the intensive care unit Crit Care Clin 1995 11 97 109 24 Dellinger RP Bandi V Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit Crit Care Clin 1992 8 755 772 25 Prakash UB Does the bronchoscope propagate infec tion Chest 1993 104 552 559 26 Ramsey AH Oemig TV Davis JP Massey JP T r k TJ An outbreak of bronchoscopy related Mycobacterium Rev Inst NAL ENF Resp Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx Broncoscopia en el paciente en estado cr tico tuberculosis infections due to lack of bronchoscope leak testing Chest 2002 121 976 981 27 Bou R Aguilar A Perpi n J et l Nosocomial out break of Pseudomonas aeruginosa infections related to a flexible bronchoscope Hosp Infect 2006 64 129 135 28 Borchers SD Beamis JF Jr Flexible bronchoscopy Chest Surg Clin N Am 1996 6 169 192 29 Sopena N Sabri M Neunos 2000 Study Group Multicenter study of hospital acquired pneumonia in non ICU patients Chest 2005 127 213 219 30 loanas M Ferrer M Cavalcanti M et l Causes and predictors of nonresponse to treatment of intensive care unit acquired pneumonia Crit Care Med 2004 32 938 945 31 Gruson D Hilbert G Vargas F et l Impact of colo ny stimulating factor therapy on clinical outcome and frequency rate of nosocomial infection in intensive care unit neutropenic patients Crit Care Med 2000 28 3155 3160 32 N
4. afecci n pulmonar principalmente en la Rev Inst NAL ENF Resp Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx Broncoscopia en el paciente en estado cr tico neumon a asociada a ventiladores La broncos copia con biopsia trasbronquial tiene la ventaja adicional de poder obtener material para el an lisis histol gico del par nquima pulmonar El im pacto de las t cnicas diagn sticas invasivas como la FOB en la evoluci n de los pacientes con infecci n respiratoria principalmente neumo n a asociada a ventilaci n mec nica no cambia la mortalidad 3 36 No obstante los resultados de los estudios analizados coinciden en los siguien tes aspectos 1 EI BAL y el cepillado con toma de muestra pro tegida no difieren en forma significativa en sus resultados 2 La sensibilidad es m s baja que la especificidad 3 Existe de 30 40 de falsos negativos y 20 30 de falsos positivos La neumon a que no responde al tratamiento antimicrobiano inicial situaci n de mal pron sti co justifica la realizaci n de una t cnica diagn s tica invasiva para precisar la etiolog a La coloni zaci n del rbol respiratorio es com n en pacientes que reciben ventilaci n mec nica por m s de dos d as y est relacionada con un alto riesgo de infecci n por Pseudomonas y otros microorganismos oportunistas En el diagn stico del da o traqueobronquial secundario a la aspiraci n
5. cedimiento sin complicaciones en el intercam bio de gases sin embargo el modo ventilatorio con mejor adaptaci n en broncoscopia es el con trolado por presi n que garantiza un mejor volu men corriente Se ha vinculado a la FOB con el incremento de la presi n intracraneal hasta 13 5 mmHg en pro medio en sujetos con trauma encef lico severo aunque esta elevaci n no es atribuible al proce dimiento mismo por lo que en la actualidad se considera a la FOB como factor de bajo riesgo en estos casos La hiperventilaci n puede reducir al m nimo el incremento de la presi n intracaneal pero tambi n aumenta la presi n arterial media sin modificaciones en la presi n de perfusi n cerebral despu s del procedimiento estos par metros retornan a niveles basales Un aspecto importante durante el procedimiento es una seda ci n apropiada con relajaci n y analgesia que per mitan la FOB sin molestias para el enfermo aun que son necesarios m s estudios para definir qu estrategia confiere mayor protecci n En el lavado broncoalveolar BAL con soluci n salina al 0 9 existe una acci n diluyente sobre el surfactante pulmonar la ventilaci n alveolar se modifica y en consecuencia existe una alte raci n del intercambio gaseoso con disminuci n de la PaO Existe un incremento en el cortocir cuito intrapulmonar la PCO aumenta discreta mente al final de la FOB Se han reportado cambios hemodin micos en todos
6. con la medici n del pH de las secreciones bronquiales obtenidas En caso de que exista una f stula esofagotraqueal o gas trobronquial el pH se encuentra en valores de 2 a 3 pero un pH normal no excluye la posi bilidad de f stula En el diagn stico de las lesiones que se produ cen por inhalaci n aguda de humo relativamente frecuentes en la UCI la FOB urgente detecta ede ma e hiperemia de la mucosa inflamaci n en la regi n subgl tica y la presencia de part culas de carb n en las v as a reas lo que indica una lesi n severa anticipando la necesidad de intubaci n Otras indicaciones de la broncoscopia en la UCI La FOB est indicada en obstrucciones endobron quiales por c ncer del pulm n o enfermedad metast sica que pueden llevar a la insuficiencia respiratoria aguda y al ingreso a la UCI La tera pia l ser endobronquial y la colocaci n de pr tesis y tutores endobronquiales son procedimientos que requieren que estos pacientes permanezcan en la UCI hasta que la v a a rea est restableci da por el riesgo de obstrucci n posoperatoria aguda La FOB de urgencia est indicada en la detec ci n y la obstrucci n aguda de la v a a rea por cuerpos extra os hemoptisis incoercible y f stu las broncopleurales las indicaciones generales de la FOB en la UCI pr cticamente no han cam biado en las ltimas d cadas En 1980 las princi pales indicaciones fueron aspiraci n de secrecio nes y atelectasia
7. los par metros con aumento generaliza do en la presi n media de la arteria pulmonar y la presi n capilar pulmonar La presi n media pulmonar se incrementa entre 25 y 30 mmHg en promedio el ndice cardiaco aumenta 4 25 L min m la presi n venosa central no experi menta cambios importantes La funci n ventricu lar derecha presenta cambios con aumento del Rev Inst NAL ENF Resp Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx 239 240 Limberth Machado Villarroel y cols volumen latido por el mecanismo de Frank Star ling aunque la fracci n de expulsi n del ventr culo derecho no sufre cambios En un grupo de en fermos coronarios sometidos a FOB se observa ron principalmente taquicardia trastornos en la repolarizaci n y cambios isqu micos que desapa recen despu s del examen Matot et en un estudio demostraron isquemia de miocardio en 17 de los pacientes estas observaciones sugie ren que se deben tener precauciones extremas en pacientes con enfermedad coronaria durante la FOB Otros estudios mencionan que los ndices hemodin micos no cambiaron significativamente durante el procedimiento Un marcador bioqu mico importante a consi derar es el nivel del p ptido cerebral natriur tico incrementado en estos pacientes y responsable del aumento de la resistencia vascular perif rica Las descargas simp ticas que se producen por el est mulo mec nico
8. AL porque el ries go de contaminaci n es bajo aunque la muestra se obtiene de un rea pequefia mientras que el BAL es m s sensible porque abarca un rea de pa r nquima pulmonar mucho mayor pero la posibi lidad de contaminaci n del canal de trabajo es mayor una forma de evitar y disminuir la conta minaci n es introducir el broncoscopio sin aspirar El cepillo con cat ter protegido disminuye los falsos positivos por contaminaci n con microorga nismos de la flora de las v as a reas superiores y aumenta la confiabilidad de los cultivos en casos que no respondan al tratamiento inicial des pu s de retirado el cat ter se realiza un BAL con soluci n salina El cultivo bacteriol gico del ma terial obtenido con cepillo protegido ha demos trado que con 10 ml unidades formadoras de colonias existe buena correlaci n con la presencia de neumon a asimismo el cultivo del BAL con 10 ml unidades formadoras de colonias tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagn stico de neumon a El recuento inferior a 103 ml unidades formadoras de colonias no evidencia neumo n a El hallazgo de c lulas de elastina c lu las escamosas o c lulas epiteliales menos de 1 en el lavado puede excluir la existencia de contaminaci n con las v as a reas superiores La contribuci n espec fica de las t cnicas bron cosc picas en el diagn stico de la NN incrementa la posibilidad de encontrar el agente etiol gico de la
9. FiO a 100 antes de empezar el proce dimiento 7 Obtener una muestra de sangre arterial para gasometr a antes y despu s de la realizaci n de la broncoscopia 8 Laaspiraci n de secreciones debe hacerse por periodos cortos con un aspirador eficiente 9 Efectuar monitoreo del volumen corriente de CO 10 Practicar una radiograf a de t rax al final del estudio especialmente si se realiza biopsia trasbronquial METODOLOG A Todo el personal relacionado con la broncoscopia debe estar vacunado contra influenza y hepatitis B Las precauciones universales deben mantener se en cada procedimiento gorro guantes cu brebocas protectores oculares y precauci n con las agujas El paciente debe estar en dec bito dorsal el operador se coloca en la cabecera o a un lado de la cama el personal requerido para realizar una FOB debe estar integrado por el broncoscopista un ayudante y una enferme ra entrenada en el procedimiento Figura 1 Los broncoscopios deben estar en adecuadas condi ciones de mantenimiento y est riles se han pre sentado endocarditis subagudas relacionadas con el procedimiento La contaminaci n del bron coscopio en pacientes que previamente no esta ban infectados es posiblemente la causa m s fre cuente de infecci n En una investigaci n exhaustiva motivada por la presentaci n de casos consecutivos de tuberculosis en un hospital en el que se hab an reportado cultivos positivos nica mente e
10. REVISI N Rev Inst NaL EnF Resp Mex VOLUMEN 22 NUMERO 3 JULIO SEPTIEMBRE 2009 P GINAs 238 247 Broncoscopia en el paciente en estado critico Principios basicos RESUMEN 238 La utilidad diagn stica y terap utica de la fibro broncoscopia flexible est asociada con m nima morbilidad y mortalidad en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos UCI permitiendo su cre ciente empleo en este grupo de enfermos Los pa Palabras clave Fi brobroncoscopio flexible broncos copia con fibra ptica unidad de cuidados intensi vos ventilaci n mec nica tubo endotraqueal Key words Flexi ble bronchosco pe fiberoptic bronchoscopy intensive care unit mechanical ventilation tra cheal tube Revista DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS cientes en la UCI est n predispuestos a un riesgo mayor de complicaciones debido a que se encuentran en ventilaci n me c nica con presi n positiva al final de la espiraci n y tienen otras condiciones m dicas Un conocimiento de los riesgos y consecuencias fisiopatol gicas de la fi brobroncoscopia permite al m dico to mar precauciones para evitar problemas mayores En una UCI es posible realizar procedimientos endosc picos urgentes o programados con una amplia gama de indicaciones diagn sticas y terap uticas La vigilancia de los par metros fisiol gi cos debe ser continua durante y despu s de la broncoscopia Los cuidados inme diat
11. a continua para una mayor seguridad del paciente El monitoreo de la pre si n intracraneana es esencial en pacientes con trauma craneoencef lico para detectar una posi ble retenci n de bi xido de carbono CO Los eventos adversos requieren atenci n inmediata Preparaci n del paciente La t cnica de la FOB es relativamente sencilla y en manos expertas es un procedimiento seguro con pocas posibilidades de complicaciones An tes de realizarla deben evaluarse los beneficios contra los riesgos de la broncoscopia para ga Rev Inst NAL ENF Resp Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx Broncoscopia en el paciente en estado cr tico rantizar la seguridad del paciente y el xito del procedimiento En pacientes con ventilaci n mec nica se debe realizar 1 Monitoreo de signos vitales saturaci n de ox geno y electrocardiograma 2 Observaci n en los cambios del volumen co rriente y PEEP 3 De preferencia emplear TT no menor a 8 5 mm de di metro interno 4 Asegurar con un bloqueador de mordida r gido boquilla la v a a rea para mantener libre el fibrobroncoscopio y facilitar su ma nipulaci n 5 En casos con secreciones o sangre abundan te es m s util el broncoscopio r gido aunque implica un riesgo retirar el TT introducir el broncoscopio y despu s de aspirar volver a intubar al paciente 6 Aumentar la fracci n inspirada de ox geno
12. as lesiones aparentes de la tr quea cervical en ocasiones es dif cil identificar las del rbol traqueobronquial la mejor forma de diagnosticar un desgarro o una ruptura traqueal o bronquial es la visualizaci n directa de la lesi n mediante FOB La presencia de hemoptisis tos disfon a disnea fracturas costales superiores de Rev Inst NAL ENF RESP Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx 243 244 Limberth Machado Villarroel y cols clav cula o de estern n contusi n de la pared tor cica y la evidencia en la radiograf a de t rax de neumot rax neumomediastino atelectasia y enfisema subcut neo sugieren la existencia de trauma severo de las v as a reas El neumot rax asociado con fuga de aire importante y persisten te despu s de colocar una sonda de toracostom a tambi n sugiere lesi n traqueobronquial La visualizaci n de la tr quea a trav s del broncoscopio es til en la evaluaci n la coloca ci n y recolocaci n del TT Esta t cnica permite adem s detectar cualquier posici n anormal del TT y lesiones que se producen durante su inser ci n al mismo tiempo de alteraciones como ede ma erosi n traqueal o traqueomalacia La obser vaci n de la movilidad de las cuerdas vocales y alteraciones subgl ticas est indicada cuando existe estridor posextubaci n La expulsi n acci dental del TT o su desv o al es fago condiciona la p rdida
13. choscopy Chest 1984 86 184 188 8 Maitre B Jaber S Maggiore SM et l Continuous pos itive airway pressure during fiberoptic bronchoscopy in hypoxemic patients A randomized double blind study using a new device Am J Respir Crit Care Med 2000 162 3 Pt 1 1064 1068 9 Lawson RW Peters JI Shelledy DC Effects of fiberoptic bronchoscopy during mechanical ventilation in a lung model Chest 2000 118 824 831 10 Peerless JR Snow N Likavec MJ Pinchak AC Malangoni MA The effect of fiberoptic bronchoscopy on cerebral hemodynamics in patients with severe head injury Chest 1995 108 962 965 11 Gemma M Tommasino C Cerri M Giannotti A Piazzi B Borghi T Intracanial effects of endotracheal suc tioning in the acute phase of head injury Neurosurg Anesthesiol 2002 14 50 54 12 Bajwa MK Henein S Kamholz SL Fiberoptic broncho scopy in the presence of space occupying intracranial lesions Chest 1993 104 101 103 13 Previgliano IJ Ripoll Pl Chiappero G et l Opti mizing cerebral perfusion pressure during fiberoptic bronchoscopy in severe head injury effect of hy perventilation Acta Neurochir Suppl 2002 81 103 105 14 Kerwin AJ Croce MA Timmons SD Maxwell RA Malhotra AK Fabian TC Effects of fiberoptic broncho scopy on intracranial pressure in patients with brain injury a prospective clinical study Trauma 2000 48 878 882 15 Papazian L Colt HG Scemama F Martin C Gouin F Effects of consecutive protecte
14. cos trombocito p nicos o con hipertensi n pulmonar el ries go de hemorragia es mayor esta ltima aumenta a un 14 cuando se encuentra con apoyo de ventilaci n mec nica Por otra parte se ha demostrado que la aplicaci n local del factor rVlla durante el BAL por FOB controla la hemorragia alveolar difusa no se observ nin guna complicaci n tromb tica despu s de su administraci n La oxigenaci n se compromete durante el BAL por lo que el paciente debe monitorizar se dos horas antes y despu s del procedimien to La aspiraci n prolongada produce hipoxemia secundaria por reducci n del volumen corriente efectivo y de la capacidad funcional residual Las complicaciones cardiovasculares arritmias e isquemia mioc rdica se presentan por incre mento del tono simp tico a causa de la hi poxemia y la hipercapnia Elevaciones discretas o moderadas sobre los niveles basales de la presi n arterial media la frecuencia cardiaca y el ndice cardiaco son comunes A causa de la administraci n de anest sicos y la premedica ci n en ocasiones se presentan hipotensi n reacciones al rgicas depresi n respiratoria y del sistema nervioso central o signos de intoxi caci n por lidoca na La incidencia de laringoes pasmo o broncoespasmo por FOB en pacientes no intubados es inferior al 0 5 en pacientes con hiperreactividad de la v a a rea el riesgo es mayor La punci n trastraqueal con aguja guia da con broncoscopia virtua
15. d specimen brushing and bronchoalveolar lavage on gas exchange and he modynamics in ventilated patients Chest 1993 104 1548 1552 16 Bein T Pfeifer M Keyl C Metz C Taeger K Right ventricular function and plasma atrial natriuretic peptide levels during fiberbronchoscopic alveolar lavage in crit ically ill mechanically ventilated patients Chest 1995 108 1030 1035 17 Dombret MC Juliard JM Farinotti R The risks of bronchoscopy in coronary patients Rev Mal Respir 1990 7 313 317 18 Matot Kramer MR Glantz L Drenger B Cotev S Myocardial ischemia in sedated patients undergoing fiberoptic bronchoscopy Chest 1997 112 1454 1458 19 Breuer HW Charchut S Worth H Effects of diagnostic procedures during fiberoptic bronchoscopy on heart rate blood pressure and blood gases Klin Wochen schr 1989 67 524 529 20 Turner JS Willcox PA Hayhurst MD Potgieter PD Fiberoptic bronchoscopy in the intensive care unit a prospective study of 147 procedures in 107 patients Crit Care Med 1994 22 259 264 21 Ghamande S Rafanan A Dweik R Arroliga AC Meh ta AC Role of transbronchial needle aspiration in pa tients receiving mechanical ventilation Chest 2002 122 985 989 22 British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee a Subcommittee of Standards of Care Com mittee of British Thoracic Society British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy Thorax 2001 56 Suppl 1 i1 21 23 Silver MR Balk
16. de contenido g strico la FOB visualiza el tejido afectado inflamado y friable La importancia de marcadores como procalcitonina e interleukina 6 en el BAL en broncoaspiraci n y trauma pulmonar no estable cen plenamente su confiabilidad La atelectasia es un problema frecuente causado por la obstrucci n de un bronquio por diversos mecanismos el m s frecuente es la impactaci n y adhesi n de secreciones debidos al incremen to en su tensi n superficial La indicaci n m s fre cuente de la broncoscopia en la UCI es la aspi raci n y extracci n de secreciones retenidas a consecuencia de una tos deficiente trauma to r cico con fracturas costales sedaci n excesiva ventilaci n mec nica a trav s de tubo endotraqueal o c nula de traqueostom a y cirug a de abdo men superior condiciones que favorecen la apa rici n de atelectasias segmentarias o lobares La presencia de cantidades importantes de prote nas marcadores inflamatorios y la reducci n de sur factante dificultan la reexpansi n pulmonar y facilitan atelectasias lobares La extracci n de se creciones por broncoscopia se combina con la rea lizaci n de BAL con soluci n salina isot nica con el objetivo de lograr la m xima remoci n y aspi raci n de las secreciones incluso en traumatiza dos en ocasiones utilizando acetilciste na con soluci n fisiol gica para permitir una mejor lim pieza de la luz bronquial 8 La broncoscopia con aspiraci n es
17. del control de la v a a rea que pue de prevenirse con la inserci n del FFB en el tubo endotraqueal al introducirlo o al retirarlo para ga rantizar una correcta intubaci n o un retiro sin problemas La traqueostom a percut nea con gu a endosc pica se facilita con la pr ctica simult nea de la FOB para evitar complicaciones En este caso el empleo urgente del broncoscopio r gido o una traqueotom a de emergencia est n indica dos en los casos en que no es posible oxigenar adecuadamente al paciente por bloqueo de la v a a rea por sangrado masivo o gran cantidad de secreciones que no pueden ser aspiradas por el canal del fibroscopio La intubaci n programada con ayuda del FFB es de gran utilidad en casos con dificultad anticipada de intubaci n por anormalidades de cabeza y cue llo o en v a a rea dif cil sta puede hacerse en la UCI en pacientes de alto riesgo Wilson et sefialaron una incidencia de 1 5 de intubaci n dif cil en 778 procedimientos practicados en adultos las indicaciones m s comunes para la in tubaci n asistida con FFB fueron problemas la r ngeos obesidad limitaciones para la extensi n y movilidad del cuello y limitaciones para abrir la boca La intubaci n con FFB debe ser r pida para no traumatizar las v as respiratorias altas Una indicaci n diagn stica de la FOB rara en la UCI son las f stulas entre el tubo diges tivo y las estructuras broncopulmonares que pueden confirmarse
18. del paso del broncoscopio por las v as a reas son responsables de la pre sencia de trastornos del ritmo supraventricular y ventriculares independientemente de la disminu ci n de la PaO de 60 mmHg En relaci n con la toma de biopsia trasbron quial en pacientes con ventilaci n mec nica se considera segura y contribuye con informaci n para el diagn stico En el estudio de Turner et l ninguna muerte fue atribuida al procedi miento y no se reportan complicaciones durante procedimientos de biopsia trasbronquial con ni veles de PEEP de 8 cmH O sin embargo no se tiene experiencia de complicaciones con PEEP superiores a 10 cmH O La introducci n del broncoscopio en las v as a reas en un paciente con ventilaci n mec nica o sin ella produce trastornos en la ventilaci n pulmonar que pueden condicionar hipoxemia situaci n a la que debe estar atento el bron coscopista En el caso de que la saturaci n de ox geno disminuya a menos del 9076 el proce dimiento debe interrumpirse y continuarse hasta que se restablezca la administraci n de ox geno suplementario a trav s del canal del broncosco pio es util en estos casos Durante el paso del endoscopio es necesario colocar un bloqueador de mordida aunque el pa ciente se encuentre bajo sedaci n y mantener una adecuada lubricaci n que favorezca la intro ducci n del FFB la lidoca na en geles til para favorecer su deslizamiento en el TT o en una c nula de t
19. iederman MS Bronchoscopy for ventilator associated pneumonia show me the money outcome benefil Crit Care Med 1998 26 198 199 33 Meduri GU Chastre J The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator associated pneumonia Chest 1992 102 5 Suppl 1 557S 564S 34 Ewig S Torres A Flexible bronchoscopy in nosocomial pneumonia Clin Chest Med 2001 22 263 279 viii 35 Rello J Gallego M Mariscal D Sofiora R Valles J The value of routine microbial investigation in ventilator associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 1997 156 196 200 36 Shorr AF Sherner JH Jackson WL Kollef MH nvasive approaches to the diagnosis of ventilator associated pneumonia a meta analysis Crit Care Med 2005 33 46 53 37 Stiletto RJ Baacke M Gotzen L Lefering R Renz H Procalcitonin versus interleukin 6 levels in bronchoal veolar lavage fluids of trauma victims with severe lung contusion Crit Care Med 2001 29 1690 1693 38 Henke CA Hertz M Gustafson P Combined bron choscopy and mucolytic therapy for patients with severe refractory status asthmaticus on mechanical ventila lion a case report and review of the literature Crit Care Med 1994 22 1880 1883 39 Schindler MB Treatment of atelectasis where is the evidence Crit Care 2005 9 341 342 40 Mehta AC Prakash UB Garland R et l American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology corrected consensus statement prevention of flexible bro
20. l o ultrasonido en dosc pico representa un riesgo discreto de neumomediastino o sangrado de la v a a rea los pacientes sujetos a esta exploraci n deben observarse estrechamente despu s de efectua da eventualmente en la UCI Contraindicaciones Las m s frecuentes para la broncoscopia en la UCI son falta de consentimiento del paciente o sus familiares ausencia de un grupo entrenado en broncoscopia y falta de equipo endosc pico apro piado hipoxemia severa PaO 60 mmHg y sa turaci n de hemoglobina 80 refractaria a la administraci n de ox geno arritmias malignas al teraciones de coagulaci n infarto de miocardio reciente angina inestable e hipertensi n pul monar severa En todos los casos la toma de decisiones debe balancear los riesgos del proce dimiento contra sus beneficios Rev Inst NAL ENF RESP Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx 245 246 Limberth Machado Villarroel y cols CONCLUSI N La broncoscopia en el paciente en estado cr tico particularmente en casos con apoyo de ventila ci n mec nica es un m todo de utilidad para el diagn stico y el tratamiento de problemas de pa tolog a respiratorias frecuentes generalmente graves en la UCI Procedimientos como el cepi llado protegido BAL biopsia trasbronquial se realizan mediante FOB Los cambios hemodin micos en pacientes con asistencia ventilatoria re quieren es
21. lesiones con sangrado acti vo evidente La FOB facilita la colocaci n de un tubo endotraqueal de doble luz con el objetivo de aislar el pulm n afectado y lograr una ade cuada ventilaci n y oxigenaci n del pulm n sano La FOB asegura la posici n final del TT en el bronquio principal del lado con sangrado activo evitando complicaciones como hemorragia en fisema subcut neo y mediastinal hematomas e infecciones posteriores a intubaciones ciegas El objetivo primario en el manejo de pacientes con hemoptisis masiva es mantener permeable la v a a rea con adecuada oxigenaci n y control del sangrado el objetivo secundario es determinar el sitio de sangrado y detener la hemorragia En casos de hemoptisis masiva est indicado tam bi n el uso de broncoscopio r gido teniendo en cuenta el mayor di metro del canal de trabajo que permite una mejor aspiraci n Por el ries go de que la hemorragia persista la FOB debe realizarse en las primeras 12 a 18 h de haber ocurrido la hemoptisis Complicaciones La broncoscopia en manos expertas es un pro cedimiento seguro con poco riesgo las com plicaciones van del 0 08 a 0 15 y la tasa de mortalidad de 0 01 a 0 04 Complicaciones menores pueden ocurrir en 10 de los pa cientes con ventilaci n mec nica En pacien tes con inestabilidad hemodin mica el primer paso es la estabilizaci n antes de realizar el procedimiento si se realiza una biopsia tras bronquial en pacientes ur mi
22. me nores de 60 afios de edad y 3 5 mg en pacientes mayores El propofol es til por su r pida acci n La combinaci n con medicamentos narc ticos tam bi n se ha utilizado aunque puede asociarse con hipoxemia e incremento de CO El alfentanil un nar c tico potente de vida media corta se emplea a dosis de 0 05 1 0 mg el nivel de sedaci n que pro duce puede compararse al de la morfina INDICACIONES GENERALES DE LA BRONCOSCOPIA EN LA UCI La neumon a nosocomial NN es la infecci n in trahospitalaria m s frecuente en la UCI con una mortalidad promedio de 30 3 E diagn stico precoz particularmente en pacientes inmunode primidos y neutrop nicos es importante para eva luar el pron stico la mortalidad es de 50 y al canza hasta 80 cuando se requiere ventilaci n mec nica La FOB permite el diagn stico etio l gico de la NN a trav s de la obtenci n de se creciones no contaminadas directamente del apa rato respiratorio inferior en el rea afectada El procesamiento de las muestras en cultivos cuan titativos permite la diferenciaci n entre coloniza ci n e infecci n Las t cnicas principales para el diagn stico de NN son el BAL y la obtenci n de muestra con ce pillo protegido El BAL se debe realizar con llaves de tres v as y jeringas de 60 ml para la obtenci n de al cuotas de 20 ml hasta completar 120 ml El cepillado bronquial con cat ter protegido obtura do es m s espec fico que el B
23. n ocho casos de 1995 a 1999 se con cluy que la contaminaci n tuberculosa ocurri a trav s del espacio entre el orificio de trabajo y la cubierta del broncoscopio rea de dif cil acceso para limpiar y desinfectar apropiadamente qu mica y en forma mec nica el endoscopio Las recomendaciones de los fabricantes incluyen una prueba de calidad de limpieza despu s de cada procedimiento que deben seguirse muy meticu losamente Un factor de gran influencia en la gra vedad del paciente es la infecci n por P aerugi nosa no obstante una estrategia de control de infecciones y la estricta desinfecci n del broncos copio reducen su incidencia Es conveniente que el manual del usuario est disponible Ante un enfermo con TT de un di metro pe quefio o con una diferencia menor de 3 mm en tre el di metro del broncoscopio y el di metro interno del tubo endotraqueal puede cambiarse el tubo por uno de mayor di metro otra alterna tiva es pasar el broncoscopio por un lado del TT con el manguito no insuflado y despu s reinsu flarlo siempre que el espacio entre el tubo y la tr quea lo permita En el paciente no intubado el FFB se introduce por v a trasnasal o por v a oral a trav s de un bloqueador de mordida Anestesia y sedaci n De acuerdo con el estado cl nico del paciente el tipo y grado de sedaci n deben valorarse para no deprimir el centro respiratorio es conveniente una sedaci n profunda con analgesia y buena re
24. nchoscopy associated infection Chest 2005 128 1742 1755 41 Weiss YG Deutschman CS The role of fiberoptic bronchoscopy in airway management of the critically ill patient Crit Care Clin 2000 16 445 451 vi 42 Elizondo E Navarro F P rez Romo A Ortega C Mu oz H Cicero R Endotracheal intubation with flexible fiberoptic bronchoscopy in patients with ab normal anatomic conditions of the head and neck Ear Nose Troath J 2007 86 682 684 43 Wilson ME Spiegelhalter D Robertson JA Lesser P Pre dicting difficult intubation Br Anaesth 1988 61 211 216 44 Ahmad M Dweik RA Future of flexible bronchoscopy Clin Chest Med 1999 20 1 17 45 Grigoriu B Jacobs F Beuzen F et l Bronchoalveolar lavage cytological alveolar damage in patients with severe pneumonia Crit Care 2006 10 R2 46 Estella A Monge MI P rez Fontai a L Sainz de Baran da A Gal MJ Moreno E Bronchoalveolar lavage for diagnosing pneumonia in mechanically ventilated pa tients Med Intensiva 2008 32 419 423 47 Fernando HC Stein M Benfield JR Link DP Role of bronchial artery embolization in the management of hemoptysis Arch Surg 1998 133 862 866 48 Machado VL Trujillo Ch P rez RA Navarro RF Cue to RG Cicero SR Revisi n de veinti n enfermos con hemoptisis estudiados en un afio con nfasis en seis de hemoptisis masiva Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2006 19 108 112 49 Shennib H Baslaim G Bronchoscopy in the intensive care unit Chest Su
25. o main tain adequate ventilation and oxygenation during the procedure which is usually performed through a tracheal tube Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx Broncoscopia en el paciente en estado cr tico ANTECEDENTES Desde su inicio en 1897 la broncoscopia r gida cambi el campo de la medicina respiratoria Posteriormente el fibrobroncoscopio flexible FFB se convirti en un instrumento de diagn s tico en los a os 1960 1970 dada su versatilidad y facilidad de transporte siendo usada en forma sistem tica por los especialistas en neumologia En la Unidad de Cuidados Intensivos UCI el empleo del FFB es de gran valor pues en este sitio se encuentran pacientes de dif cil movili zaci n con afecci n pulmonar primaria o secun daria graves La primera publicaci n mexicana encontrada en la literatura sobre el empleo del FFB en una UCI se refiere a una estad stica del Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubi ran en 1980 La fibrobroncoscopia FOB es un procedimiento endosc pico util en la UCI es un cap tulo importante de la neumolog a actual CONSIDERACIONES FISIOL GICAS Durante la FOB pueden ocurrir trastornos en el intercambio gaseoso particularmente en pa cientes con enfermedad pulmonar previa que se encuentran con ventilaci n mec nica Los efec tos fisiol gicos en estos casos obedecen al hecho de que el FFB ocu
26. os deben instituirse para asegurar una adecuada ventilaci n y oxigenaci n durante el procedimiento que se realiza generalmente por v a endotraqueal LIMBERTH MACHADO VILLARROEL JAIME EDUARDO MORALES BLANHIR Bl Maria DE Jes s Rosas RoMERO CATALINA DE LA PAZ CHAC N RAUL CICERO SABIDO Cardioneumolog a Servicio de Neumologia Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Unidad de Neumolog a Alejandro Celis Hospital General de M xico Facultad de Medicina UNAM Trabajo recibido 31 III 2009 aceptado 19 1 2010 Conflicto de intereses ninguno ABSTRACT The diagnostic and therapeutic utility of flexible fi beroptic bronchoscopy is associated with minimal morbidity and mortality in patients at the Intensive Care Unit ICU allowing its increasing use in this population Patients in the ICU are predisposed to a higher risk of complications as they are mechani cally ventilated receive positive end expiratory pressure and have other medical conditions Under standing the risks and physiopathological conse quences of fiberoptic bronchoscopy allows the phy sician to take appropriate measures to prevent major problems ICU is a suitable setting to perform urgent or programmed endoscopic procedures for a wide range of diagnostic and therapeutic indica tions Monitoring of physiological parameters must be continuous during and after bronchoscopy Im mediate measures must be implemented t
27. pa una parte del rea de la tr quea o de un tubo endotraqueal TT 40 en uno 9 Fr y 66 en uno 7 Fr El TT ideal para una FOB es 8 5 Fr los di metros externos de los bron coscopios para adultos son en promedio de 4 9 a 6 0 mm y los pedi tricos de 2 0 a 2 8 mm La diferencia entre el di metro interno del TT y el di metro del FFB debe ser mayor de 3 mm para garantizar una ventilaci n adecuada La reducci n del rea axial de la tr quea produce hipoventila ci n alveolar hipoxemia y atrapamiento de aire con incremento de la presi n positiva intr nseca al final de la espiraci n auto PEEP La broncos copia puede generar presiones intratraqueales entre 10 y 20 cm de H O con disminuci n de la presi n arterial de ox geno PaO hasta un 40 por debajo de los valores basales por la reduc ci n del volumen corriente y de la presi n posi tiva al final de la espiraci n PEEP Esta ca da de la PaO se revierte r pidamente en la mayor a de los pacientes Matsushima et l encontraron una disminuci n significativa de la capacidad vital del volumen espiratorio forzado en el primer segun do VEF del flujo inspiratorio forzado y de la PaO durante la broncoscopia con un incremento en la capacidad funcional residual La mayor a de los procedimientos en la UCI se realizan en el paciente con ventilaci n asistida en algunos se utiliza el modo de presi n positiva continua de la v a a rea CPAP durante el pro
28. raqueostom a Debe evitarse el paso forzado del instrumento porque la ruptura de las fibras pticas es frecuente y la vida til del equi po disminuye La utilizaci n de adaptadores gira torios acoplados al tubo endotraqueal o la c nu la de traqueostom a permiten la inserci n del broncoscopio de manera herm tica con adecua da ventilaci n los adaptadores especiales permi ten mantener un volumen corriente sin proble mas Otra medida til para garantizar una oxigenaci n en pacientes con ventilaci n mec nica es incrementar el volumen corriente del ventilador en un 40 5076 y evitar aspiraciones repetidas e innecesarias que disminuyan el volu men alveolar y la entrega de ox geno Una vez concluida la broncoscopia los par metros del ventilador deben ajustarse a los valores previos al estudio con ox geno al 100 el monitoreo de la PEEP es importante Al terminar el procedi miento debe comprobarse la posici n correcta del TT y practicar una radiograf a de t rax para ex cluir la posibilidad de barotrauma y neumot rax si se realiz biopsia trasbronquial La ventilaci n de alta frecuencia es til en la realizaci n de la broncoscopia en pacientes con ventilaci n mec nica T CNICA DEL PROCEDIMIENTO La broncoscopia que se realiza en la cama del pa ciente de la UCI bedside fiberoptic bronchosco py debe tener monitoreo con electrocardiogra ma presi n arterial invasiva oximetr a y en ocasiones gasometr
29. rg Clin N Am 1996 6 349 361 50 McAdams HP Goodman PC Kussin P Virtual bron choscopy for directing transbronchial needle aspiration of hiliar and mediastinal lymph nodes a pilot study AJR Am J Roentgenol 1998 170 1361 1364 P4 Correspondencia Dr Jaime Eduardo Morales Blanhir Profesor Titular de Cardioneumolog a marzo 2006 a febrero 2009 Servicio de Neumolog a Instituto Nacional de Ciencias M dicas y Nutrici n Salvador Zubir n Vasco de Quiroga 15 Tlalpan M xico D F 14000 Vicedirector del Departamento de Circulaci n Pulmonar Asociaci n Latinoamericana de T rax ALAT Correo electr nico moralesjaime usa net Rev Inst NAL ENF RESP Mex Julio Septiembre 2009 Vol 22 N 3 www iner salud gob mx 247
30. tricta vigilancia para detectar oportuna mente la reducci n del volumen corriente el desarrollo de hipoxemia y acidosis respiratoria El modo que mejor se acopla con la broncoscopia y garantiza una buena oxigenaci n es de presi n control La broncoscopia es un procedimiento que debe ser realizado por neum logos expertos para obtener los mejores resultados y reducir al m ni mo las complicaciones REFERENCIAS 1 Jackson C ndications for the use of the direct laryn goscope for introduction of the bronchoscope Ann Otol Rhinol Laryngol 1955 64 345 354 2 Edell ES Sanderson DR History of bronchoscopy In Prakarsh UB editor Bronchoscopy New York Raven Press 1992 p 7 11 3 Miyasawa T History of the flexible bronchoscope In Bollinger CT Mathur PN editors Interventional bron choscopy Basel Karger 2000 p 16 21 4 Padua A Castorena G Ram rez Acosta J Cicero SR La fibrobroncoscopia en el enfermo con patolog a bron copulmonar aguda Gac Med Mex 1980 116 23 29 5 Aguilar RMP Garc a OJG P rez RA Navarro RF Cicero SR La fibrobroncoscopia en medicina cr tica Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2004 17 7 14 6 Lindholm CE Ollman B Snyder JV Millen EG Grenvik A Cardiorespiratory effects of flexible fiberoptic bron choscopy in critically ill patients Chest 1989 74 362 367 7 Matsushima Y Jones RL King EG Moysa C Alton JD Alteration in pulmonary mechanics and gas ex change during routine fiberoptic bron
31. un trata miento que resuelve la atelectasia que se puede complementar con un programa de rehabilitaci n pulmonar De modo general se indica la FOB cuando la atelectasia es lobar y no presenta una respuesta satisfactoria al tratamiento conservador o cuando la atelectasia es de todo un pulm n y altera el intercambio gaseoso con compromiso hemodin mico Los pacientes con enfermedades neuromusculares como el s ndrome de Guillain Barr y la miastenia gravis se benefician con la aspiraci n directa de las secreciones retenidas mediante la realizaci n de FOB En algunos pacientes las atelectasias son re fractarias a la terapia respiratoria y a la FOB siendo necesario realizar una adecuada aspiraci n de las secreciones en el rea prefijada colocan do subsecuentemente un cat ter con bal n Despu s de la reexpansi n pulmonar se apre cia una disminuci n paulatina de la diferencia alv olo arterial de ox geno La respuesta evi dente en la imagen radiol gica del t rax des pu s de una aspiraci n de secreciones toma un tiempo variable de 6 a 24 h y se correlacio na con cambios auscultatorios y del intercam bio de gases En los pacientes asm ticos la pro ducci n de tapones mucosos puede obstruir un bronquio en su totalidad con la consecuente presencia de atelectasia La hiperreactividad bronquial en pacientes asm ticos produce larin goespasmo y broncoespasmo durante la inserci n de una sonda con bal n 99 Exceptuando l
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