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1. la medici n de la saturaci n de la hemoglobina obtenida por oximetr a de pulso result ser del 99 47 DISCUSI N Cuando se eval an mediciones en tiempos no simult neos otro aspecto a tener en cuenta en la validaci n de dos elementos diferentes que miden un mismo fen meno por m todos diferentes lo constituye lo que llamamos momento real y momento virtual de la 24 medici n otros autores le llaman momento est tico y momento din mico Sea cual fuese su sinonimia la diferencia estriba en que la saturaci n de la hemoglobina obtenida por hemogasometr a convencional es una medici n real en un momento est tico pues cuando la sangre fluye a la jeringa con ella se expresa el nico valor de la variable que se puede medir en esa ocasi n y si queremos conocer al instante siguiente el valor de la saturaci n no podemos hacerlo pues el proceder de volver a puncionar la arteria extraer la sangre y procesarla en el laboratorio nos lleva m s de un instante por lo que la medici n de la saturaci n de la hemoglobina por hemogasometr a es una medici n de momento real o est tico Sin embargo el ox metro de pulso nos est informando secuencialmente el valor de la saturaci n instante a instante aunque el valor en pantalla expresa el promedio de los 8 ltimos pulsos la lectura de los LEDs est en el orden de los milisegundos y el n mero expresado en pantalla cambia constantemente por lo que la medici n es din mica o vi2. oxihemoglobina La oximetr a de pulso se fundamenta en la espectrofotometr a cl sica que permite calcular la concentraci n de una sustancia en soluci n a partir de su absorci n ptica a una longitud de onda determinada con la llamada ley de Beer La sustancia que se est analizando se ilumina y se mide cuanta absorbe de tal medida se calcula la concentraci n Dicha t cnica anal tica tambi n establece que para analizar dos sustancias en soluci n se necesitan dos longitudes de onda En el caso de la sangre hay dos sustancias relevantes a la oxigenaci n que son la Hemoglobina Hb y la oxihemoglobina Hb02 como son dos los oximetros tienen dos longitudes de onda roja e infrarroja La desoxigenaci n de la sangre causa absorci n creciente en la banda roja y decreciente en la banda infrarroja Estas direcciones opuestas en la absorci n de los dos colores al variar la oxigenaci n contribuyen a que haya cambios pticos apreciables m s f ciles de medir logr ndose as m s precisi n Estos colores son adem s donde mayor eficiencia lum nica tienen los diminutos emisores de luz que usan los ox metros lo cual permiti reducir substancialmente el tama o del equipo El oximetro de pulso es un aparato que combina los principios de la oximetria por espectrofotometr a y la pletismograf a En la espectrofotometr a cl sica el an lisis se realiza en cubetas de vidrio en los cuales se deposita la muestra de sangre arterial
3. 90 97 5 Suppl 1755 1905 Manual del usuario Oxy 9800 Versi n 3 2 Agosto 1996 Curso avanzado de apoyo vital en trauma para m dicos ATLS pag 63 Subcommite of ATLS Commite of Trauma The American Collage of Surgeons 1992 1996 Manual de usuario Oxy 9800 version 2 3 Agosto 1996 Marruga IT Vila Paves M Sanz F Estimaci n del tama o de la muestra en la investigaci n cl nica y epidemiol gica Med Clinica 1998 Vol 101 7 267 276 26
4. En cambio el ox metro de pulso utiliza el dedo mismo del paciente como cubeta Esto trae la complicaci n de que la sangre adem s de la arterial incluye la venosa y otros tejidos como huesos u as y la piel Para distinguir la sangre arterial entre todos estos tejidos el oximetro de pulso utiliza la t cnica descubierta en 1974 por el japon s Takuo Aoyagi analiza nicamente la parte puls til de la se al 22 ptica que se debe exclusivamente a la sangre arterial Es por esto el nfasis que se hace en el nombre del ox metro al agregarle de PULSO cuando nos referimos a l Si no hay pulsaci n arterial el ox metro no puede distinguir la sangre arterial que es el objeto de su zien 15 16 an lisis M TODOS Se realiz un estudio descriptivo comparativo prospectivo y longitudinal en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital Militar Central Dr Luis D az Soto La muestra estuvo integrada por 83 pacientes a los cuales se les realiz entre 2 a 3 tomas de muestras de hemogasometr as arteriales coincidiendo con la medici n de la saturaci n de la hemoglobina por oximetr a de pulso Teniendo en cuenta el objetivo y variable de respuesta se estim que el n mero de las mediciones fuera de 200 determinaciones para la hemogasometr a y de 200 para la determinaci n de la saturaci n de la hemoglobina por oximetr a de pulso colimando ambas mediciones simult neamente Se us el m todo de los intervalos de
5. Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003 2 2 TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Militar Central Dr Luis D az Soto COMPARACI N DE LA SATURACI N ARTERIAL DE OXIGENO POR OXIMETR A DE PULSO Y GASOMETRIA ARTERIAL Dr Jorge Luis Ayala P rez Dr Armando Padr n S nchez Dr Rafael Brunet Rodriguez Dr Andr s Qui ones Zamora Dra Tania Salazar Gonz lez y Lic Ana Margarita Mart nez Gonzalez RESUMEN La oximetr a de pulso es actualmente un importante m todo de la monitorizaci n no invasiva de las unidades de cuidados intensivos porque ofrece una lectura confiable y constante de la saturaci n de la hemoglobina arterial Se tomaran 200 mediciones por hemogasometr a convencional realizada con un gas metro de la firma AVL y 200 muestras realizadas por oximetria de pulso con el equipo OXI 9800 todas efectuadas al mismo instante y con el mismo paciente con el prop sito de comparar los valores de la saturaci n de la hemoglobina en sangre arterial obtenidos por ambos m todos Se utiliz el estadigrafo de Mann Whitney como prueba de hip tesis Ambas formas de medici n resultaron sin diferencias significativas en cuanto a resultados diferentes por lo que consideramos a la medici n de la saturaci n de la hemoglobina arterial por oximetr a de pulso con resultados tan confiables como los realizados por la hemogasometr a convencional La oximetr a de pulso
6. S 23 Los valores de la saturaci n de la hemoglobina obtenidos mediante las mediciones por hemogasometr a arterial a trav s de la punci n de una arteria y por oximetr a de pulso expresaron comportamientos de sus valores medios y desviaciones est ndar muy similares como se expone en la Tabla 2 Vemos que los valores medios tienden a ser muy parecidos en un rango que difiere menos de la unidad siendo sus desviaciones est ndares muy peque as lo que traduce una variabilidad muy escasa de los intervalos num ricos en que se mueve la variable estudio Dicho de otro modo el porcentaje de saturaci n de O de la hemoglobina medido por hemogasometr a y por oximetr a de pulso arrojan mediciones significativamente similares Hemos calculado el porcentaje de confiabilidad de la medici n de la saturaci n de oxigeno de la hemoglobina medido por oximetr a puls til tomando como patr n de referencia las mediciones hechas con el m todo convencional por punci n arterial y le da en un equipo AVL hemogasometr a que es un m todo validado y usado mundialmente Tabla 1 F rmula construida para evaluar el porcentaje de confiabilidad OP OP valor de la HbO2sat por oximetr a de pulso Yo C eee x 100 GA valor de la HbO2sat por hemogasometria convencional GA C porcentaje de confiabilidad Tabla 2 Distribuci n de la media y la DE de la muestra de ambos grupos GRUPOS MEDIA DESV ESTANDAR Grupo 1 hem
7. ation and clinical applications Respir Care 1990 35 584 601 Jubran A Tobin MJ Relability of pulse oximetry in tritrating supplemental oxygen therapy in ventilator dependet patients Chest 1990 97 1420 1425 Task Force on Guidelines Society of Critical Care Medicine Guideline for standards of care for patients with acute respiratory failure on mechanical ventilatory support Crit Care Med 1991 19 275 278 Misian DR Meyerhoff ME Collision ER Current and future directions in the technology relating to bedside testing of critically ill patients Chest 1990 97 2045 2145 Hannhart B Michael H Delomere N Chaparro G Pulo JM Reliability of six pulse oximetrs in chronic obstructive pulmonary disease Chest 1991 99 842 846 ECRI Health Devices Alert 1990 A 26 Plymouth Meeting PA ECRI June 29 1990 Chanan C Decker MJ Hoeckel OL Strohl KP Agreement between noninvasive oximetric values for oxygen saturation Chest 1990 97 814 819 Hannhar B Habberer JP Saunier C Laxenaire MC Accuracy and precision of fourteen pulse oximetrs Eur Respir Care 1991 4 115 119 Chelluri L Snyder JV Bird R Accuracy f pulse oximetry in patients winth hyperbilirubinemia Respir Care 1991 36 1383 1386 Ries AL Position paper of the American Association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation J Cardiopul Rehab 1990 10 418 441 Zaloga GP Evaluation of bedside testing options for the critical care unit Chest 19
8. confianza que permite estimar una regi n de confianza para la eficacia de la comparaci n de tama o 2f y con un nivel confianza del 5 El c lculo del tama o de la muestra se realiz de forma automatizada mediante la hoja de c lculo del programa EXCEL soportado en WINDOWS 98 con el nombre de archivo t muestra En este caso se tom a 0 005 Po 60 2 0 2 tama o del intervalo y un 5 de la p rdida Los individuos a los cuales se les realiz las mediciones fueron elegidos por muestreo aleatorio simple las tomas de los valores de la saturaci n de la hemoglobina por gasometria arterial y oximetro de pulso fueron realizadas bajo supervisi n estricta del autor o tutor de la investigaci n El ox metro de pulso utilizado fue el de la serie OXY 9800 de fabricaci n Cubana por el ICID para monitoreo estacionario con el adaptador externo MF 40 y una fuente de alimentaci n de corriente alterna de 110 volts y 60 ciclos Se utiliz el sensor de presilla SN 9800 dise ado para monitoreo hasta 2 horas El equipo fue colocado en posici n horizontal o en soportes de suero vertical el paciente se mantuvo inm vil coloc ndose el sensor en su dedo ndice el valor tomado correspondi al que se alaba la pantalla cuando desapareci la letra aprendizaje y los valores ya no eran instant neos sino los promediados sobre los ltimo 8 pulsos del paciente Como criterios de exclusi n se tom aquellas mediciones en las cuales los LED pulsaban solo
9. es un m todo para la monitorizaci n continua de la saturaci n de la hemoglobina ya que expresa resultados similares al m todo convencional y ofrece otras ventajas por ser una forma de medici n no invasiva Se recomienda el uso de la oximetr a de pulso como monitoreo constante en pacientes que se necesite un seguimiento de su concentraci n de oxigeno en sangre arterial Palabras claves oximetr a hemogasometr a 1 Especialista de Grado en Medicina Interna Diplomado en Cuidados Intensivos Instructor 2 Especialista de Grado en Medicina General Integral Diplomado en Cuidados Intensivos Instructor 3 Especialista de Grado en Medicina General Integral Diplomado en Cuidados Intensivos f Licenciada en Matem ticas 21 INTRODUCCION El monitoreo continuo de los signos vitales las condiciones hemodinamicas respiratorias y hemogasom tricas constituyen pilares b sicos de la vigilancia intensiva a la que se someten los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos en la mayor a de los casos por su propia gravedad es imposible que la mayor a de los enfermos puedan referir por s mismos los s ntomas y alteraciones que presentan por eso adquieren extraordinario valor los complementarios o medios auxiliares diagn sticos que utiliza el personal m dico para apoyarse en sus decisiones terap uticas La gasometria arterial constituye uno de estos complementarios que realiza frecuentemente el m dico pero tie
10. hasta la regi n naranja lo que indicaba se al d bil as como tambi n la aparici n de pleca en la pantalla del ox metro de pulso que indica se al de interferencia o un mensaje de error El ox metro de pulso se mantuvo a la altura del coraz n del paciente el dedo ndice de la mano que no tuviera l nea arterial o manguito de presi n para la medici n de la presi n arterial y preferiblemente sin infusi n intravenosa El dedo se introdujo hasta el tope interior de la presilla con la u a colocada contra los LEDs colocando el cable por la parte posterior del dedo La limpieza del sensor se realiz con alcohol al 70 Los valores arteriales de la saturaci n de la hemoglobina por hemogasometria se realizaron mediante punci n directa de la arteria radial o femoral con aguja 20 larga y fluido espont neo hacia la jeringa la medici n fue realizada con un gas metro de la firma AVL computarizado por el m todo de jeringa calibrado para tal fin en el laboratorio de la UCIA del centro Ambos valores de la saturaci n fueron llevados a una planilla para su comparaci n y validaci n mediante un procesamiento matem tico Los datos fueron recogidos por el autor o tutor y plasmados en una planilla recolectora confeccionada para tal efecto Se confeccion una base de datos utilizando el paquete estad stico SAS para WINDOWS utilizando para ello una PC Para el procesamiento matem tico de la muestra se utiliz el teste de Mann Whitney RESULTADO
11. i n de la hemoglobina por oximetr a de pulso han sido validadas mediante la comparaci n racional y matem tica con los valores obtenidos directamente por la medici n de la gasometr a arterial La saturaci n de la hemoglobina medida por oximetr a de pulso es apropiada para el monitoreo continuo y prolongado puede ser adecuada cuando no es preciso valorar el balance cido b sico y o la presi n parcial de oxigeno en sangre arterial Puede ser suficiente cuando la medida directa por hemogasometr a no est disponible en un tiempo permisible para tomar una conducta m dica Estos resultados son similares a otros estudios realizados y consultados 4 amp 10 14 Tabla 4 Valores del test de Mann Whitney Grupo 1 Grupo 2 Grupo 1 Grupo 2 variable 5 n 1 n 1 U Z p nivel Z ajuste p nivel valorn valor n Datos 3904 39255 18944 91294 361276 920580 35727 200 200 Como p gt a se cumple Ho p 0 351276 gt a 0 005 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Moran RF Clausen JI Ehrmeyer SS Fiel M Van Kessel Al Oxygen content hemoglobin oxigen saturation and related quantitics in blood terminology measurement and reporting national committe for clinical Loboratory Satndards 1990 525 p 10 1 49 2 Schanapp LM Cohen NH Pulse oximetry uses and abuses Chest 1990 98 1244 1250 25 14 15 16 17 Welch JP De Cesare MS Hess D Pulse Oximetry instrument
12. ne el inconveniente que es un m todo invasivo que requiere de obtenci n de una muestra de sangre arterial por punci n de la arteria aunque sea solo una vez o siempre que se realice el an lisis sus determinaciones adem s son discontinuas debiendo esperarse hasta la pr xima toma de la muestra para conocer las condiciones del paciente Dentro de los resultados de la hemogasometr a tenemos la saturaci n arterial de oxigeno la cual puede obtenerse tambi n por m todos no invasivo En general en estos momentos hay una tendencia mundial a la construcci n de equipos de medici n de par metros biol gicos por m todos no invasivos sensores de superficie que son utilizados en el monitoreo continuo de los pacientes Teniendo en cuenta que en nuestra unidad se emplean frecuentemente los ox metros de pulso y que la regla de oro para la determinaci n de la saturaci n arterial de oxigeno lo sigue constituyendo la hemogasometr a nos decidimos a la realizaci n de este trabajo con el fin de validar las lecturas del ox metro de pulso o sea evaluar la correspondencia entre los valores de la saturaci n de la hemoglobina arterial obtenida por medici n hemogasom trica directa con los valores que se traduce las mediciones del oximetro de pulso La oximetria de pulso proporciona valores estimados de la saturaci n de la oxihemoglobina arterial utilizando luz de longitudes de onda seleccionadas para determinar no invasivamente la saturaci n de
13. ogasometria 97 61 de HbOzsat 2 39 Grupo 2 pulsioximetria 98 13 de HbOzsat 1 87 Los resultados obtenidos de los c lculos del rango diferencial entre las dos t cnicas y del porcentaje de confiabilidad de la oximetr a de pulso se pueden observar en la Tabla 3 donde se exponen los valores Tabla 3 Rango diferencial y porcentaje de confiabilidad de las mediciones RANGO DIFERENCIAL 0 52 PORCENTAJE DE CONFIABILIDAD 99 47 El rango de diferencial se usa para establecer la diferencia entre dos mediciones de un mismo fen meno pero cuyas mediciones fueron hechas por diferentes tecnolog as m todos o personal humano No debe exceder la unidad o sea debe ser menor de 1 para que se considere un rango adecuado en este caso el valor fue de 0 52 que es un resultado adecuado El porcentaje de confiabilidad Tabla 1 se usa para evaluar el resultado de una medici n realizada por un m todo nuevo o no convencional se calcula tomando como referencia ideal 100 de confiabilidad el resultado de la medici n del mismo fen meno pero realizado por el m todo convencional m s efectivo conocido y validado Su resultado es f cil de interpretar puesto que su f rmula es una relaci n expresada en por cientos o sea mientras m s cerca del 100 se encuentre el resultado mayor ser el porcentaje de confiabilidad y por ende m s aceptable ser la nueva forma de medici n En el estudio el por ciento de confiabilidad de
14. rtual Esta diferencia hace que el momento M1 momento de la medici n por hemogasometr a y el M2 momento en la medici n por pulsioximetria no sean iguales se cumple que M1 M2 aunque parezcan coincidir en el tiempo Esta caracter stica en la desigualada de los momentos de las mediciones introduce un margen de error que es proporcional al n mero de mediciones individuales por lo que el sesgo es amplio Para controlar este efecto se pueden usar algunos m todos matem ticos no param tricos siendo uno de los m s conocidos el test de Mann Whitney que fue el utilizado en este estudio La hip tesis nula Ho considerada en dicha prueba es que las dos muestras de la poblaci n no difieren en la posici n En este estudio la hip tesis Ho es que las mediciones de la saturaci n tanto por un m todo que por el otro no tienen diferencias significativas La hip tesis alternativa H1 se refiere a que las mediciones no son similares Despu s de realizados los ajustes entre las dos muestras se obtiene un valor p mayor que la significaci n a prefijada lo que nos indica que la hip tesis nula Ho es cierta no rechazando la misma Se concluye que los valores de la saturaci n de oxigeno de la hemoglobina es similar tanto medida por hemogasometr a como por oximetr a de pulso Los detalles pueden observarse en la Tabla 4 donde est n contemplados los valores num ricos Podemos concluir que las lecturas de las mediciones de la saturac
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