Información para solicitar el servicio de VIAtrans
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1. VIA Metropolitan Transit Informaci n para solicitar el servicio de VlAtrans Qu es ViAtrans La ley de estadounidenses con discapacidades de 1990 ADA por sus siglas en ingl s exige que las entidades p blicas que operan un sistema de transporte de ruta fija tambi n proporcionen servicios de transporte auxiliar complementario a las personas con discapacidades y que estos servicios sean comparables al nivel de servicio prestado a las personas que no tienen discapacidades y que usan una ruta fija El servicio de transporte auxiliar complementario deber ofrecerse a aquellas personas cuyo impedimento o discapacidad les impide viajar independientemente en el transporte de ruta fija VIAtrans es un servicio de transporte especializado que est a disposici n de la mayor a de los residentes del Condado de Bexar que padecen un impedimento o afecci n m dica que les impide viajar independientemente en los autobuses locales regulares de VIA para realizar la mayor a de sus viajes El servicio de VlAtrans utiliza diversos veh culos incluyendo las camionetas y los veh culos equipados con ascensor con el fin de satisfacer las necesidades particulares de viaje de los usuarios VlAtrans es un sistema de viaje compartido de acera a acera comparable al servicio local de autobuses regulares Los usuarios de VlAtrans deben inscribirse con anterioridad para recibir el servicio y hacer reservaciones con un m nimo de veinticuatro 24 horas de antici2. familiarizado con su discapacidad o afecci n Si tiene preguntas comun quese al tel fono 362 2140 Informaci n general Se debe proporcionar toda la informaci n solicitada Ha solicitado alguna vez los servicios de VIAtrans o una tarjeta con tarifa de descuento NO O S O FECHA Le aprobaron alguna vez para el servicio de VIAtrans Le dieron antes este tipo de tarjeta NO OS OFECHA Nombre Fecha de nacimiento Domicilio de la casa Apt Ciudad TX C digo postal Sexo M__F____ Nombre de la instituci n y o Complejo de apartamentos C digo de entrada Tel fono de la casa Tel en horas h biles Tel celular Contacto para casos de emergencia Relaci n Tel en casos de emergencia Tel en horas h biles Qu formato de comunicaci n ser a m s apropiado para que nos comuniquemos con usted Ingl s Espa ol Braille Cinta de audio TDD Correo electr nico INFORMACI N INDIVIDUAL Y DE MOVILIDAD Qu tipo de dispositivos de ayuda usa usted cuando viaja Marque todos los que sean aplicables _ Bast n de apoyo _ Silla de ruedas manual _ Animal de servicio entrenado _ Muletas __ Silla de ruedas el ctrica _ Dispositivo de comunicaci n __ F rula para pierna s _ Motoneta el ctrica __ Bast n blanco __ Andador de aluminio __ Ox geno port til _ Ninguno __ Otro describa Si viaja en silla de ruedas o motoneta debe proporcionar la siguiente informacion a Tipo silla de
3. Todos los autobuses tienen un letrero con el nombre del lugar de destino en la parte delantera que muestra el nombre y n mero de la ruta Puede leer el letrero del lugar de destino del autob s __S _ No Puede preguntarle al conductor a d nde va el autob s __ Si _ No Puede dar o escribir una nota al conductor S _ No Puede entender la respuesta del conductor _ S _ No 2 9 Si estuviera en el autob s podr a pagar la tarifa es decir poner las monedas o los boletos en el nfora o mostrarle el pase al conductor _S _ No Si no puede explique 10 Si estuviera en el autob s podr a reconocer el lugar en donde se quiere bajar Si la respuesta es no explique 11 Ha tomado alguna vez un autob s en San Antonio o en otra ciudad Si No Sila respuesta es s explique cu ndo y por qu dej de tomar el autob s 12 Ha recibido alguna vez orientaci n y capacitaci n de movilidad o capacitaci n para viajar S _ No Si la respuesta es s escriba las rutas de autob s de VIA en las que puede viajar 13 D ganos las razones por las cuales usted cree que no puede usar el servicio de autobuses de VIA para algunos o todos sus viajes o en qu forma es dificil para usted hacerlo 14 Participa usted en un centro de actividades o taller de trabajo Si No ry Si la respuesta es s en cu l 15 Asiste a un centro de cuidados diurnos o participa en un pro
4. ruedas motoneta Marca Modelo b Medidas ancho exterior de rueda a rueda longitud largo de punta a punta d c Peso combinado del aparato ocupado peso de la silla peso del usuario Ibs d Accesorios o caracter sticas por ejemplo extensi n para pierna etc 1 D ganos de las situaciones en las que usted puede usar el servicio de autobuses de ruta fija Ejemplos si la parada de autobuses no est muy lejos si el autob s tiene ascensor para sillas de ruedas si el clima es bueno 2 Cu l es la intersecci n de calles m s cercana a su casa Ejemplo Blanco y Basse 3 Puede caminar o usar su silla de ruedas o dispositivo s de ayuda desde su casa hasta esa intersecci n de calles sin ayuda y sin lastimarse Si No a Cu ntos minutos le tomar a _2 _5 _10 __15 _ nopuedo hacerlo b Qu tanto m s lejos ir a de la intersecci n de calles m s cercana sin ayuda y sin lastimarse cuatro veces esa distancia _ tres veces esa distancia lo doble de esa distancia __ no m s lejos 4 Puede cruzar una calle por s solo a con seguridad _ S _ No 5 Puede llegar a una parada de autobuses sin perderse y esperar ah hasta que llegue el autob s S __ No__ Sino puede explique 6 En una parada de autobuses cu nto tiempo puede estar de pie y esperar el autob s _ 1i5minutos _ 10minutos __ 5 minutos __ Menos de 5 minutos 7 Puede entender la informaci n de horarios de los autobuses _ S _ No 8
5. ess than 1 4 mile ___ 1 4 mile Ye mile 3 4 mile more than 3 4 mile 10 Does the applicant s disability require him her to travel with another person who provides personal assistance Yes No Sometimes 11 Could the applicant benefit from travel training if it was available Yes No___ Maybe 12 Please rate Excellent Good Fair Poor None Don t Know the applicant in terms of a upper body strength E G _F _P N DK b lower body strength E _ Q _ F _ P _ N _DK c coordination _ E _ Q _ F _ P _ N _DK d balance ME _ Q _ F _ P _ N _DK e safety awareness EE _ Q _ F _ P _ N _DK f independent judgment gt E _ Q _ F _ P _ N _DK g sense of direction E GF _P__N DK h ability to understand and follow instructions _ E Q _ F _P__N DK 1 verbal communication EG _ F _P__N DK j written communication BE _ Q _ F _P__N DK k stamina and endurance _E _G _F _P _N DK 13 Is applicant wheelchair dependent Yes_______ No 14 What if any is the extent of left and or right side paralysis 15 Can the applicant walk up and down two steps 12 rise each step with handrails available Yes No Sometimes Does the applicant require a lift equipped vehicle to board Yes No 16 Please list any other factors i e extreme temperatures which significantly restrict the applicant s mobility PHYSICIAN S CERTIFICATION certify that the information have provided hereto is a fair representation of this applicant s medical im
6. grama de atenci n residencial o de tratamiento diurno _ Si No Sies as en cu l 16 Recibe tratamiento de di lisis Si No Sies as d nde lo recibe Con qu frecuencia y o por lo regular qu d as 17 Vive usted en un centro que ofrece servicios de ayuda para la vida cotidiana o en una casa para jubilados nursing home _ S No Si la respuesta es s en cu l 18 Es estudiante que asiste a una escuela __S __No Si la respuesta es s escriba el nombre de la escuela 19 Puede subir y bajar tres 3 escalones 12 de altura con pasamanos Si _ No 20 Si usa una silla de ruedas motoneta se puede trasladar por s mismo a de la silla de ruedas motoneta a un autom vil _ Si __ No 21 Si usa silla de ruedas o motoneta tiene rampa en su casa _ Si No Si no tiene rampa c mo pone su silla de ruedas motoneta a nivel de la calle del suelo 22 Requiere que alguien viaje con usted o Sies as explique la raz n 23 Puede llamar y hacer o cancelar independientemente reservaciones de viaje __S __No 24 Puede esperar solo a sin depender de nadie en su residencia y en los lugares a los que viaja Si la respuesta es no explique ACUERDO Y AUTORIZACION Declaro que la informaci n que he proporcionado es verdadera precisa y correcta Autorizo la liberaci n de la informaci n de diagn stico y funcional a VIA seg n se solicita en las p ginas 5 y 6 para el nico p
7. ional f sica realizada por un terapeuta profesional capacitado La evaluaci n funcional se usa para identificar las necesidades de viaje o adaptaciones especiales que son indispensables para el viaje que se va a realizar El reporte de desempe o de la evaluaci n funcional junto con toda la documentaci n m dica disponible as como la informaci n de la solicitud son revisadas por un especialista en elegibilidad de VIA quien tomar la determinaci n al respecto C mo sabr si mi solicitud fue aprobada Su solicitud de VlAtrans deber contestarse completamente antes de entregarse ya que las que est n incompletas se le regresar n a usted o a su m dico lo cual puede retrasar el proceso de determinaci n de elegibilidad Como parte de este proceso se le puede pedir que participe en una evaluaci n funcional con el fin de identificar sus necesidades especiales de viaje Dentro de un per odo de 21 d as de haber recibido toda la informaci n necesaria su expediente completo ser revisado y se tomar una determinaci n de elegibilidad Si se le considera elegible para recibir los servicios de VlAtrans su aviso de elegibilidad le indicar c mo obtener su tarjeta de identidad con fotograf a y activar su registro de reservaciones En ese momento se le entregar su tarjeta de identidad de VlAtrans junto con el Manual del Usuario de VlAtrans y la Gu a de Instrucciones Telef nicas Si se le considera que no es elegible se le proporcionar n la
8. omento representa una amenaza directa a la salud o seguridad de otros dichas situaciones podr an dar como resultado la suspensi n y o cancelaci n del servicio o los beneficios FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA Si esta solicitud ha sido llenada por una persona que no es la que solicita la certificaci n esa persona deber contestar lo siguiente Nombre Cu l es su relaci n con el solicitante del servicio Direcci n postal Tel fono de la casa Tel durante horas h biles Tel celular Firma Fecha ALTO Las respuestas a las preguntas restantes en esta solicitud deber n proporcionarse por un m dico con licencia para ejercer que debe estar familiarizado con su condici n Favor de llevarle el formulario completo a su m dico para que conteste la secci n m dica y nos devuelva el formulario contestado Gracias DIAGNOSTIC AND FUNCTIONAL INFORMATION to be provided by a licensed physician Dear Physician The Americans with Disabilities Act of 1990 requires VIA to provide paratransit service to individuals who because of their medical condition or impairment are prevented from using regular VIA city bus service for most trips Age economic status and environmental conditions may not be considered medical factors in the assessment of paratransit eligibility The information requested of you in the following sections will be used to determine the applicant s VlAtrans eligibility It is important that all questions be an
9. paci n al viaje que desean realizar Los usuarios de VlAtrans deben programar todos sus viajes y si reciben autorizaci n por adelantado pueden viajar con un ayudante de atenci n personal Qui n puede usar VlAtrans El servicio de VlAtrans se proporciona dentro de tres cuartos de milla de una ruta fija de autobuses a la mayor a de los domicilios del Condado de Bexar con excepci n de ciertas reas que no est n incorporadas dentro del Condado de Bexar Actualmente estas reas incluyen sectores o reas completas de Helotes Hill Country Village Hollywood Park Live Oak Lytle Schertz Selma Somerset Universal City y Windcrest VlAtrans no tiene permitido recoger o dejar pasajeros en domicilios de esas reas Dentro del rea de servicio de VIA la tarifa base para un viaje sencillo es de 1 75 Si tengo una discapacidad califico autom ticamente para recibir el servicio de VlAtrans Todas las determinaciones de elegibilidad de VlAtrans se basan en los criterios y pautas del transporte auxiliar los cuales se establecen en la Ley de estadounidenses con discapacidades de 1990 De conformidad con los criterios de la ADA la elegibilidad de VlAtrans no se basa en el diagn stico m dico de una persona sino en su habilidad funcional para usar el servicio de transporte de ruta fija Como parte del proceso de determinaci n de elegibilidad de VlAtrans podr a pedirseles a los que solicitan el servicio que participen en una evaluaci n func
10. pairment or condition and is accurate to the best of my knowledge understand that the information provided hereto will be used for the sole purpose of determining the applicant s eligibility for paratransit services also gles that VIA may contact me for clarification of any information have provided and that will reply in good faith Physician s Full Name Institution Facility AgencyName Street Address Suite City Zip Code Medical License Number Telephonef ____ _ FAX Physician s Signature Date Note Faxed Copied Or Stamped Physician Signatures Will Not Be Processed
11. rop sito de que se tome una determinaci n con respecto a mi elegibilidad para el servicio de transporte auxiliar VlAtrans o para la tarjeta con tarifa de descuento del Programa de Ayuda de Movilidad para el servicio de autobuses de ruta fija y entiendo que toda la informaci n personal y m dica se mantendr en forma confidencial Si me lo piden estoy de acuerdo en someterme a una evaluaci n funcional de mis habilidades y limitaciones de movilidad con el nico prop sito de que se tome una determinaci n con respecto a mi elegibilidad para el servicio de camionetas de transporte auxiliar VlAtrans o para la tarjeta con tarifa de descuento del Programa de Ayuda de Movilidad para el servicio de autobuses de ruta fija Entiendo que el proporcionar informaci n falsa o enga osa de manera intencional o si me reh so a la evaluaci n funcional ser motivo para que se me nieguen los servicios y beneficios de VIA Si me aprueban estoy de acuerdo en seguir las reglas y pautas establecidas por VIA y de informar oportunamente a V A sobre cualquier cambio incluyendo cambio de casa n mero de tel fono y si es aplicable el nombre y n mero de tel fono de las personas que me cuidan y de cualquier cambio significativo en mi condici n que pudiera afectar mi nivel de movilidad Entiendo que de no seguir los procedimientos apropiados o no colaborar con el personal de VIA hacer algo il cito o tener conducta desordenada o si mi condici n en cualquier m
12. s instrucciones sobre el proceso de apelaciones Si tiene preguntas sobre esta solicitud llame a Accessible Services Department 210 362 2140 entre 8 00 AM y 4 45 PM de lunes a viernes Las llamadas TDD pueden hacerse al tel fono 210 362 2019 entre 8 00 AM y 4 45 PM de lunes a viernes 12 08 kdb ID For Office Use Only VIA Metro Center 1021 San Pedro ADA Cat San Antonio TX 78212 AWS 362 2140 TDD 362 2019 EligTo Revised Jan 07 DX Solicitud para el servicio de VlAtrans INSTRUCCIONES En las p ginas 1 2 3 y 4 de esta solicitud VIA le esta pidiendo informaci n acerca de usted y de su habilidad para usar el servicio de autobuses de VIA Algunas preguntas son generales y otras espec ficas pero todas son importantes S rvase tomarse el tiempo necesario para contestar TODAS las preguntas cuidadosa y completamente No podemos determinar su elegibilidad para el servicio de VlAtrans sin esta informaci n No hay problema si un amigo tutor proveedor de cuidados representante de servicio de una agencia o un familiar le ayuda a contestar la parte que le corresponde en la solicitud espec ficamente las p ginas 1 2 3 y 4 Esta persona deber proporcionar informaci n precisa sobre usted su discapacidad m dica y su capacidad funcional Si le ayudan a llenar su solicitud la persona que le est ayudando deber identificarse en la p gina 4 Las p ginas 5 y 6 deber n ser contestadas y certificadas por un m dico que est
13. swered completely and accurately to the best of your knowledge and in accordance with your records If the information is incomplete or unclear we may need to contact you for clarification Thank you for your cooperation 1 Please indicate date of your most recent examination of this applicant 2 Based on your knowledge of the patient s condition is the information provided on the previous pages a reasonable representation of his her condition Yes No If no please explain 3 Please provide formal medical diagnoses and or diagnostic codes to describe the applicant s primary impairments or disabling conditions 4 If vision impaired what is best corrected acuity Snellen R L Field Restriction R L Date of Testing 5 If hearing impaired what is the degree of discrimination for conventional speech without hearing aid s R L With hearing aid R L 6 If cognitively impaired what is the most recently recorded IQ or Performance Test Scores and date of Testing 7 What was the onset date of these conditions month year If temporary what is a reasonably anticipated recovery date for independent travel 8 Can applicant travel independently from his her house to the sidewalk Yes No If no or sometimes please explain 9 Assuming the use of a mobility aid if applicable and with no major barriers in his her path how far can the applicant independently travel without help or significant risk of injury l
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