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Rapport final Longueville - BEA-TT

1. 37 K 5 Prise em charpe d train IT un ia 37 4 2 Identification des causes et facteurs ayant concouru l accident 38 4 3 Discussion et orientations Pr ventives 38 43 1 Les lacunes du mat riel il 38 4 3 2 Les lacunes du mode op ratoire du conducteur 39 4 3 3 Le management des conducteurs de la CFTA oooooonccccnocccoonccconaconnnncnannncnonononnnnncnonononnnos 39 5 Mesures prises la suite de l accident ssssssssssssssseesssse43 5 1 Mesure l gard du conducteur concern 43 5 2 Mesures l gard de l utilisation des engins BB 66400 43 5 3 Mesure CFTA concernant les essais de frein 43 5 4 Mesure concernant la maintenance de engins BB 66400 eee 43 6 R capitulation des recommandations 4D Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te ss 49 Annexe 2 carte ferroviaire de la zone Provins Longueville 50 Annexe 3 Plan de la gare de Longueville 51 Annexe 4 Vues du mat riel roulant accident 52 Annexe 5 Plan de voie de accidents 53 Annexe 6 Pupitre de conduite poste 2 locomotive 66465 54 Annexe 7 Poign e amovible du robinet de frein 55 Annexe 8 Robinet de frein type HITA 56 Annexe 9 poign e de commande sur serrure ZG 57 Annexe 10 Arbre cames de la serrure 76 ans en Bi a 58 Annexe
2. Fait Paris le 17 f vrier 2005 Jean G rard KOENIG 22 rue Monge 75005 Paris t l phone 01 40 81 23 27 t l copie 01 40 81 21 50 m l jean gerard koenig equipement gouv fr 49 Annexe 2 carte ferroviaire de la zone Provins Longueville n TA NT a x ord l lt L E o N ia ae oe Direction Paris q s l ie d P gt Rs i Y d 4 f VA za A NUE es 1 S S SA RRC LEN DS ay ER a L JE 3 7 a dd N me 1 LA rene EA ap EN a pata s e ion E Ez ww A va RTE R L B SU v F Lee Boi Con gt gate ne L R w esol Me NE e vita S daai i ANS AE AS of m Beau era al Martens Mecca a 9 x 7 EN S Fi F x vA ok E Berets S er LD Echos e mes y Provin eae K gt oe 5 Stour la Bey Ce is Vere Ke hy Es 50 Annexe 3 Plan de la gare de Longueville CY1704 Pn Point v Dn 237R SAR 297 Poste 1 ul M NN EY LONGUEVILLE P hr 1 Des PRS r S Ari uo 56 itin raires dont 13 en tE commonde rovins Ni r et 6 Autorisations dont 4 an t i commonde O AWS kaar manettes Inzompatibiilts entre monelles BAL vers PARIS el MULHOUSE 1667 beia 170 Aukg 57 169 Maia 0 es ere Note Les aiguilles et le toquet 176 du Poste 1 A 0 RT 2071R 209R 2R E Ta sont manocun s par moteur lectrique ne Lo A TE 157 Pr s de Fog 1550 Ag 15 kd 19
3. un robinet du m canicien en 21 service soit dans la locomotive robinet de type H7A soit dans la cabine de la voiture pilote robinet 4 commande lectrique de type PBA2 SH Lorsqu il y a un robinet de m canicien en queue cas d une rame r versible il est isol de la CG Sur la locomotive lorsqu elle est en position men e l isolement est manuel en r utilisant la poign e amovible du robinet H7A pour fermer la communication pneumatique CG H7A robinet ZG Dans la cabine de la voiture pilote le robinet de m canicien est automatiquement isol lorsque le poste de conduite est mis hors service La locomotive poss de galement un frein direct utilis surtout pour les man uvres locomotive seule qui intervient directement sur les cylindres de frein de la locomotive 3 5 3 2 Principe de fonctionnement du robinet de frein du m canicien H7A de la locomotive SERRAGE d URGENCE VI SERRAGE GRADUE V POSITIONS de NEUTRE IV Isolement CG la POIGNEE MARCHE III D tendeur gt Sbar R servoir Egalisateur circuit de REMPLISSAGE ET DESSERRAGE I II commande Manom tre CP gt Indication de la pression de l air de la conduite d air Manom tre RE gt Indication de la consigne de freinage sur le H7A Poign e en position men e AAA M verticale gt H7A et CG sont isoles Manom tre CG
4. li es la conduite bord du train En sus du syst me de freinage ce train comportait quatre modules techniques concourant assurer la s curit des circulations La VACMA la veille automatique avec contr le du maintien d appui provoque l arr t du train par d clenchement des op rations d arr t automatique ouverture du disjoncteur 16 d clenchement du relais de traction QT ou arr t du moteur et mise a l atmosph re de la CG ce syst me a pour objet d arr ter le train automatiquement en cas de malaise du conducteur gt en cas de d faillance du conducteur lorsqu il rel che de fa on prolong e plus de 5 secondes l un des appuis de veille automatique gt lorsque le conducteur ne manifeste pas son activit au cours de la conduite du train alors qu il maintient l un des appuis de veille automatique pendant une dur e d une minute environ La VACMA est inactive l arr t Une fonction de l appareil indicateur de vitesse la rend active au dessus d un seuil de vitesse environ 15 km h A d faut d appui par le conducteur sur l un des dispositifs de VACMA il se produit gt le d clenchement des op rations d arr t automatique gt sur les lignes quip es de la radio sol train lorsque l engin moteur en est quip l mission de l alarme VACMA qui alerte le r gulateur Le KVB le contr le de vitesse par balises a pour objet d arr ter le train automatiquem
5. Annexe 12 R sultats de l examen du frein de la voiture Bdx Accident de Longueville 16 F vrier 2005 Intervention du 15 Mars 2005 R sultats de l examen du frein de la voiture Bdx La v rification du frein cot voiture pilote de la rame RIO a consist v rifier le robinet de m canicien suivant la fiche de visite VFO 507 fascicule I PBA2SH Edition du 11 10 96 R sultats Paragraphe de la Nature de la Sp cification R sultat Mesure Commentaire fiche v rification fiche 2 3 Mise en service 3 bar 0 200 3 150 bar 2 4 Contr le du r glage 5 bar 0 050 5 000 bar 2 5 Valeur de la 0 050 4 400 bar premi re d pression 4 500 barrette automatique 0 100 2 6 tanch it s RE Baisse de Apres 5 min L g re fuite du RE pression lt 0 100 3 800 bar reprendre par bar apr s 5 min atelier Sans lien avec expertise 2T tanch it s CG Baisse de Baisse de 0 050 Ivi r alis e pour la pression lt 0 100 bar CG train rame la fiche bar apr s 5 min tanche traite uniquement pour le v hicule du v hicule seul seul 2 8 Serrage au neutre OK 2 9 Pression de 4 800 bar 4 850 bar r armement 0 050 2 12 Temps de baisse et Baisse de 5 3 5 3 12 s de r alimentation bar 3a4s CG R alimentation 4 28 s de 3 5 4 9 bar 3aSs 2 14 Robinet d urgence Chute du CG de Tr s faible pas R alis v hicule Salbar lt 2s mesurable seul 2 15 Valve d urgence Idem 1
6. IV EV ou d connexion quasi imm diate par les vibrations d s la mont e en r gime du moteur diesel Pour effectuer cette man uvre de la poign e de commande il a t observ l occasion d une reconstitution qu il avait d ploy une gestuelle lente et proc d au retrait de la poign e d s que la barrette de retenue l a permis Dans cette manoeuvre la poign e a t retir e avant que la but e bille pour la position horizontale menante ait t enclench e Dans cette position interm diaire de l interrupteur ZG axe de rotation de cet interrupteur n est pas stabilis par l enclenchement de la but e bille et a tendance tourner dans le sens d une d connexion sous l effet des vibrations et de la pouss e du cylindre de d connexion Non r alisation de l essai r glementaire de frein Le r f rentiel de conduite TT 0 513 indique que lors d un changement de poste de conduite le conducteur doit effectuer un essai de serrage et de desserrage pour s assurer que la commande du frein est effective pour piloter la pression CG Le conducteur a l assurance de la commande effective du frein en observant les variations de pression d air aux cylindres de frein de la locomotive Le conducteur indique qu il n a pas effectu cet essai puisque selon lui ce qu il a fait est quivalent il a bien obtenu le serrage effectif de la rame du fait de son arr t en gare de m me le desserrage a
7. Maintien des comp tences La CFTA assure la formation continue de ses conducteurs Elle doit porter la connaissance de la SNCF le processus correspondant 1 Cf point 3 7 2 7 ci apr s 30 Cette information figure en annexe de l Accord Un plan de formation est tabli chaque ann e sous la responsabilit du chef d agence Les th mes abord s sont not s sur une main courante ainsi que les dates ou chaque agent a re u l enseignement Il est noter que la formation au fonctionnement du frein n est plus assur e qu en salle et sur des machines isol es La quasi disparition du trafic fret en wagon isol ne permet plus de r aliser facilement des essais sur du mat riel disponible sachant que toute demande de wagon est factur e par la SNCF et doit tre demand e l avance La SNCF assure la formation continue du responsable traction local selon un contenu fix par la SNCF Cette formation est assur e 3 7 3 4 V rification des comp tences La CFTA assure le maintien de l habilitation des conducteurs selon un processus d crit en annexe l Accord et qui est valid par la SNCF Cette v rification est r alis e au cours des accompagnements dont l intervalle maximum est maintenant de 135 jours ce qui correspond la r glementation Comme pour la formation initiale l enregistrement des formations effectu es est faite mais il n y a pas de support crit d finissant les l ments de cette formation co
8. a NOV AM naar en de n ant 10 3 Compte rendu des investigations et ENQUETES ccccccssssssssrrrel 3 dls RESUME des TEMAS Ad 13 3 1 1 D clarations du conducteur du train 117710 sese 13 3 1 2 D clarations de Pagent de tram du train 1177 unse 13 3 1 3 D claration du conducteur pr c dent 14 3 1 4 D claration du chef de s curit en gare de Provins 14 3 1 5 D claration de l agent circulation en gare de Longueville sese 14 3 1 6 D claration de l adjoint s curit du chef d tablissement exploitation de l Est A ET re ae len ee ehe 14 3 1 7 D clarations du conducteur du train percut 117578 15 3 1 8 D clarations du cadre traction d astreinte Traction CTT nee 15 3 2 Gestion imm diate de l incident 15 3 3 Syst me de gestion delasceunfe sen ee 16 3 3 1 Les installations fixes de SEU iii ee en 16 3 3 2 Les commandes du freinage bord de la locomotive 16 3 3 3 Les installations de s curit li es la conduite bord du train 16 KE ROSIES CL Tee A een 17 3 4 1 R gles et r glementations pour les agents des gares 17 3 4 2 R gles et r glementations pour les agents d accompagnement 17 3 4 3 R gles et r glementation pour les agents de conduite 18 3 5 Fonctionnement des installations techniques et du mat riel roulant 20 3 5 1 Constations faites sur les i
9. au cours de la journ e utilisation une rame d un train de voyageurs du parc ordinaire ou sp cialis est r utilis e sans modification de la composition ou avec seulement retrait d un ou plusieurs v hicules en queue Dans le cas pr sent ce type d essai est r aliser par le conducteur chaque d part de Provins ou de Longueville Mesures prendre vis vis de la d rive d un train en marche r f rentiel voyageurs V0 0250 se reporter au paragraphe ci dessus absence ou insuffisance de freinage Remarque propos de l absence d un M mento l usage du conducteur de ligne A la SNCF ce document a pour objet de rappeler les actions du conducteur de ligne dans les diff rentes phases d un incident ou lors d une situation de m tier normale mais rare ou occasionnelle Il s agit d un document caract re p dagogique reprenant les dispositions prendre lors d un incident Le conducteur de ligne doit emporter dans ses effets personnels un tel document au cours de son service La CFTA qui n a pas d obligation cet gard n a pas r alis le document similaire celui de la SNCF 3 4 3 2 La documentation relative aux locomotives BB 66400 Le manuel de conduite document TT 0293 expose les actions suivantes gt la nature et l ordre des op rations effectuer au cours des pr parations courantes PC remises en service RS visites l arriv e Var et mises en
10. gt Indication de la commande de freinage r elle du train De la Conduite principale 4 y Vers la Conduite G n rale L action du robinet de m canicien H7A est purement m canique La poign e amovible tourne autour d un axe vertical et tablit les communications pneumatiques pour chaque position rep r e qui correspond une commande de freinage du train Le r servoir galisateur d un petit volume d air donne la possibilit au conducteur d ajuster avec precision la d pression dans la conduite g n rale CG La pression de la CG se cale sur le niveau de celle produite dans le r servoir galisateur La photo de l annexe 6 pr sente le pupitre de conduite et sur la gauche de la vue le robinet de frein direct et la t te du robinet H7A avec son axe vertical sans que la poign e amovible soit positionn e l annexe 7 repr sente la poign e mobile 3 5 3 3 Mise en uvre de la r versibilit de la locomotive utilisation de l interrupteur g n ral ZG ou serrure ZG Le robinet de frein H7A est man uvr l aide d une poign e amovible qui peut s enclencher sur une serrure permettant de connecter le robinet de frein du m canicien la CG ou au contraire le d connecter La connexion du robinet de frein du m canicien la CG conf re ce 22 robinet le statut d organe de commande du frein de tout le train La d connexion de ce robinet par rapport la CG te ce
11. la veille automatique est active Un interrupteur essai VA install dans chaque poste de conduite permet de r aliser l essai l arr t Anomalie de la veille automatique article F 51 09 du fascicule TT 0516 Une anomalie de la veille automatique peut dans certains cas ne pas provoquer l arr t du train absence du son RA lors de l essai en marche absence du son CA en cours de route ou bien d clencher un arr t d urgence Quand le conducteur s aper oit de la d faillance de la VACMA il doit provoquer Parr t du train puis appliquer le guide d pannage ce qui conduit placer l interrupteur Z ES VA d essai de la veille automatique sur marche avant de se remettre en mouvement selon les prescriptions des pages 353 et 429 du guide de d pannage Absence ou insuffisance de freinage article F 24 02 et F 44 07 du fascicule TT 0516 article D 11 04 du fascicule TT 0 514 un manque d efficacit du frein lors d un serrage ou l absence de d pression dans la conduite g n rale pr sente un danger important pour les circulations Un freinage d urgence doit tre d clench imm diatement et maintenu jusqu l arr t Le conducteur doit en plus mettre en uvre tous les moyens mis sa disposition pour s arr ter 18 robinet d urgence frein direct frein main Il doit alerter les agents du train au moyen du sifflet mettre deux coups brefs e e en les r p tant intervalles
12. vues la fiche de visite susmentionn e Le distributeur de frein a t essay les valeurs relev es sont conformes hormis le temps de serrage qui est l g rement sup rieur ph nom ne connu sur ce type de mat riel o le r servoir auxiliaire est dimensionn la valeur limite basse En r sum l ensemble du freinage de la locomotive est op rationnel 2 essais de la VACMA en basculant ZES VA avec MPJ sur AV OK QECH VA sur locomotive et cabine de r versibilit avec MPJ sur 0 OK avec MPJ sur AR OK 3 V rification du seuil de vitesse d activation de la VACMA 15 2km h 4 V rification de la RS par activation de la brosse par un SF d clenchement et r armement avec MPJ sur AV et 0 enregistrements OK inhibition avec MPJ sur AR OK b V rification a partir de la locomotive en position men e et cabine de r versibilit en service 65 l essai de frein avec application de la VFO 507 la commande du frein a partir du poste de conduite a t essay e les r sultats obtenus sont conformes aux valeurs pr vues la fiche de visite susmentionn e sauf l tanch it du RE mais ceci ne remet pas en cause la commande de freinage En r sum la commande de freinage partir de la cabine de r versibilit est op rationnelle 2 essais de la VACMA en basculant ZES VA avec MPJ sur AV OK QECH VA sur locomotive et cabine de r versibilit avec MPJ sur 0 OK avec MPJ sur AR
13. 11 Bande graphique de l enregistreur de la locomotive 59 Annexe 12 R sultats de l examen du frein de la voiture B 60 Annexe 13 R sultats de l examen du frein de la locomotive 66465 61 Annexe 14 Compte rendu des essais de fonctionnement du frein de la locomotive 66465 et de la rame de r versibilit RIB associ e 64 Annexe 15 Poste de conduite c t 1 frein main et robinet d urgence 68 Annexe 16 Le cadre r glementaire pour l exploitation de la section de ligne de Longueville exclu Proving ner RM Re nn bent 69 Glossaire ADC d signation abr g e de conducteur agent charg de la conduite d un engin moteur sur une voie ferr e Agent Circulation agent quelles que soient ses autres fonctions charg d assurer le service de la circulation des trains AFSF Agence Fran aise de S curit Ferroviaire a BDx sigle utilis dans la gestion op rationnelle du mat riel roulant remorqu signifiant B v hicule voyageurs de 2 classe D v hicule comportant un espace fourgon bagages x indiquant que le v hicule comporte une cabine de conduite en r versibilit Cadre Traction dirigeant de proximit pour un conducteur abr g CTT CFTA Soci t g n rale de chemins de fer et de transport automobile CG Conduite g n rale frein conduite d air comprim reliant les organes pneumatiques de l
14. 4 3 Discussion et orientations pr ventives 4 3 1 Les lacunes du mat riel roulant L engin moteur concern la locomotive diesel BB 66465 relevant d une conception ancienne plaque s riaire de construction marqu e 1969 comporte un dispositif m canique manuel pour g rer la configuration menante men e Ce dispositif se trouvant d r gl au moment des faits man uvr en outre d une mani re inusit e a configur l engin moteur dans un tat anormal gt capable de tirer le train gt incapable de commander le freinage Pour viter durablement le retour d une telle situation il semble judicieux de modifier les locomotives de cette s rie BB 66400 en supprimant l interrupteur m canique ZG et en implantant un commutateur lectrique comme en sont quip es les s ries de machines plus modernes Ce sera le cas pour les machines d di es au fret BB 69400 issues d une transformation modernisation des BB 66400 qui seront quip es cette occasion d un robinet de frein lectrique moderne Pour les BB 66400 restant affect es l activit voyageurs il y a lieu d appliquer une modification plus modeste qui pourrait consister par exemple rajouter une boucle de s curit en asservissant le relais de veille la continuit du circuit de l indicateur enregistreur de vitesse Une ouverture du circuit de l IV EV provoquerait une prise en charge VACMA sans le son RA et par cons
15. A c 152b Paris Point 0 A 7 Sr R bige eici effes mR 44 go ma E viia si C 169 v3 11 Point v C 167 p C 160 am C 162 1 feu C 164 am 1 tev B Poste 1 A a 2 fer LPI 2 feux E al E ans sur le mat de 5 sur le mat de PLI62 sur ke mal du PUBA n h E5 r 51 Troyes Mulhouse i Annexe 4 Vues du materiel roulant accident 52 Annexe 5 Plan de voie de l accident mm m m m m m rr rr rr nm mm mm mm mm mm 7 77 om oo nn nn nn nn none Voies de service 53 Annexe 6 Pupitre de conduite poste 2 locomotive 66465 Manom tres de frein Robinet de frein direct T te du robinet de frein H7A Bo te leviers pour la commande des auxiliaires compresseur clairage chauffage train Manette de commande de la traction Manette de l inverseur de sens de marche Bouton poussoir eg 2005 d acquittement des signaux ferm s 54 Visualisateur et boutons de param trage du KVB Tableau de codage choix du canal de la radio sol train Indicateur de vitesse Combin t l phonique de la radio sol train Annexe 7 Poign e amovible du robinet de Trein 55 Annexe 8 Robinet de frein type H7A ROBINET TYPE H7A avec d tendeur FVF2 SIMPLE TRACTION LOCOMOTIVES MONO CABINE 2 POSTES de CONDUITE DOUBLE TRACTION 2 avec SERRURE de VERROUILLAGE BB 80000 F b E Poste en
16. CFTA applique sur la ligne Longueville Provins sa propre r glementation de s curit comme son cadre contractuel l y autorise voir annexe n 16 Ce r glement diff re l g rement de celui de la SNCF cas des agents d accompagnement voir 3 4 2 ci dessus La grande similitude entre ces deux r glements de s curit approuv s par l Etat limite les effets de la libert laiss e l exploitant de choisir le r glement applicable 3 7 2 L organisation g n rale du management de la s curit la CFTA Les agents CFTA sont manag s dans le cadre de la r glementation CFTA En applications des conventions et accord indiqu s au point 3 3 4 du pr sent rapport la SNCF intervient dans la formation de certains agents et dans les t ches d audit et de contr le Elle donne galement son accord sur un certain nombre de processus Le management de la s curit la CFTA a pour support une consigne g n rale de s curit CGS 0 n 2 du 1 octobre 2002 rectifi e une fois Organisation et mise en uvre du management de la s curit sur les lignes exploit es par la CFTA ou la CFTA Cargo et une consigne locale de s curit CLS 0 n 2 du 1 juillet 2003 Organisation et mise en uvre du management de la s curit sur l agence CFTA de Provins Un p le national de s curit au sein de la CFTA a t mis en place et ses fonctions pr cis es par une lettre du 21 d cembre 2004 Il a en charge notamment les activit s de s curit r
17. REX Il est organis au niveau national partir de la transmission des informations par les agences La CFTA doit communiquer mensuellement les r sultats du REX la SNCF Compte tenu de la faible longueur de ligne exploit e le nombre d accidents d incidents ou de quasi accidents est tr s faible Par ailleurs la CFTA ne b n ficie pas du REX de la SNCF et il est noter galement que cette courte section de ligne est la seule exploit e par la CFTA qui soit sous la r glementation du BAPR Le REX interne de la CFTA ne peut donc s appuyer que sur une assiette tr s limit e 3 7 3 9 Plan annuel de s curit La CFTA tablit annuellement un plan d action qualit traction assimilable un plan d action s curit L tude de ces plans montre qu il s agit plus d un descriptif de la situation en cours que d un expos justifi des mesures prendre Les trois plans examin s 2002 2003 2004 sont quasiment copie conforme l un de l autre Un exemple d anomalie chacun des trois plans indique dans la perspective de l electrification de la ligne qu il sera fait une demande sp cifique de formation du personnel de la CFTA pour ce mode de traction Or la date d aujourd hui cette lectrification n est pas programm e Nous n avons pas trouv d observations de la part de la SNCF sur ces plans Ces plans annuels de s curit devraient faire le point de la r alisation des objectifs de l ann e n 1 et d finir ceux
18. a repris son service pour continuer faire passer les trains de la ligne 4 ligne de Paris Mulhouse via Troyes et a prolong son service de 20 h 30 jusqu 22 h 30 3 1 6 D claration de Padjoint s curit du chef d tablissement exploitation de PEst parisien Cet agent s est rendu sur les lieux apr s qu il ait t pr venu de l accident en venant de son point d attache Meaux A son arriv e il a constat que les quatre voitures de la rame heurtante 240 Terme figurant dans le glossaire 14 avaient leurs freins serr s t moins de frein au droit de chaque bogie vir s au rouge et que les robinets des conduites de frein CG et CP entre la rame 240 et la locomotive assuraient la continuit rame locomotive 3 1 7 D clarations du conducteur du train percut 117578 Le train 117578 subit un arr t d urgence au moment de son d part vers Paris par le d clenchement du signal d alarme il se trouve immobilis sur les aiguilles de sortie de la gare de Longueville et emp che tout mouvement ferroviaire en provenance de Provins Alors que le conducteur a r arm le signal d alarme tir par un voyageur pensant s tre tromp de direction et s appr te repartir le train 117710 surgit de la voie de Provins et vient prendre en charpe la voiture pilote dans laquelle il se trouve il n est pas bless ni le voyageur qui s y trouvait Le conducteur 117578 d clenche imm diatement
19. aiguilles d une montre de quelques degr s puisqu elle n est pas bloqu e par la but e a bille Dans cette rotation l axe de la serrure franchit l angle de d connexion de l IV EV de la VACMA puis tourne jusqu la position de d connexion du robinet de frein H7A vis vis de la CG d connexion de la commande de frein L engin moteur se trouve alors dans un nouvel tat gt PIV EV tant d connect l enregistrement de la bande graphique ne se fait plus et la VACMA ne fonctionne plus Toutefois le conducteur ne peut pas s en apercevoir sur le moment car il utilise le pupitre 2 alors que le d roulement de la bande graphique n est visible qu au pupitre 1 Par ailleurs l indication de vitesse reste visible sur le pupitre 2 cf paragraphe 3 5 2 gt il n y a plus de commande de frein possible par le robinet du m canicien comme si le robinet de frein tait sur position neutre la rame pr sentant une bonne tanch it les fuites sont imperceptibles pour un voyage d une telle dur e si bien que m me une observation attentive de la pression CG ne permet pas de d tecter qu il n y a plus compensation des fuites et par voie de cons quence qu il y a une anomalie grave du frein Toutefois le frein direct de la locomotive peut fonctionner de m me que le robinet d urgence CG peut remplir son r le et provoquer un freinage d urgence Le conducteur omet de r aliser au cours de la phase de d ma
20. d un REX national et susceptibles d influencer l exploitation de la section de ligne Provins Longueville Recommandation R6 SNCF et DGMT R examiner les conditions permettant d assurer sur le plan de la s curit la validit de l exploitation en domaine ferm d une ligne aussi courte eu gard aux limites apport es l acquisition d une r elle exp rience de la conduite des trains ces conditions peuvent concerner la formation continue du conducteur voire la mobilit professionnelle 41 5 Mesures prises la suite de l accident 5 1 Mesure l gard du conducteur concern Imm diatement apr s l accident le conducteur a t relev par sa hi rarchie et affect d autres activit s 5 2 Mesures l gard de l utilisation des engins BB 66400 En attendant que le service Mat riel de la SNCF ait analys son niveau l accident et la d faillance mat rielle les deux locomotives du type BB 66400 affect es cette exploitation ont t retir es du service Paris Gretz Longueville Provins cela concernait la locomotive BB 66465 accident e ainsi que la BB 66456 et remplac es par des engins de la s rie BB 67400 La locomotive BB 66456 apr s v rifications effectu es aupr s de son centre de maintenance titulaire Longueau a repris son service sur Provins Longueville partir du 25 mars 2005 5 3 Mesure CFTA concernant les essais de frein D s la r
21. de r versibilit Cette rame est du type rame r versible bicourant diesel inox qui comporte ainsi une cabine de conduite La documentation de conduite comprend les fascicules suivants gt manuel KVB affichage des param tres TT 0757 gt manuel de conduite TT 0331 gt guide de d pannage TT 0249 3 4 3 4 Les conditions d acceptation des conducteurs des entreprises partenaires sur les lignes du r seau ferr national r f rentiel TT 518 Ce document a pour objet gt de fixer les conditions d acceptation des conducteurs d entreprises partenaires circulant sur le R seau Ferr National en mati re de documentation de formation d habilitation et de suivi de ces agents gt de d terminer les r les des diff rents organismes en mati re de contr le et d audit 3 5 Fonctionnement des installations techniques et du mat riel roulant 3 5 1 Constations faites sur les installations fixes Le fonctionnement des installations fixes ne pr sentait pas d anomalie En particulier les crocodiles remplissaient leur r le permettant la r p tition de la position des signaux dans la machine La radio sol train fonctionnait normalement galement 3 5 2 Bande graphique d enregistrement des v nements de conduite La cabine de conduite est quip e d un enregistreur de vitesse qui mentionne en sus de la vitesse l indication de l tat des signaux ouverts ou ferm s rencontr s par
22. de la visite Nom de l op rateur charg des contr les FONCTION ORGANE N CONTROLES VALEURS RELEVEES Paste de conduite ou extr mit wn 4 2 Etanch it RP CP PA Baisse de S bar bar Etanch it 42 Etanch it en Position NEUTRE en Position NEUTRE gofo bar de la C Get du RE Etanch it en serrage gradu 7 bat oso bar Surcharge Mont e en pression de la surcharge are cnmion E 16 Etanch it basse pression aux CF 1 G Frein direct A Pression maximale 18 Etanch it des CF et du circuit Be Pac ET ofS Temps de desserrage C 3 21 Etanch it des CF en SERRAGE GRADUE bar pet El a Automatique Pression maximale aux CF bar 23 Etanch it des CF en SERRAGE A FOND RECTIFICATIONS EVENTUELLES DE L OPERATEUR EE E DE BI Valeur apr s correction ALA 1 inscrire conforme ou non conforme suivant le r sultat de l essai 62 SNCF Direction du Mat riet et de la traction VF 0 01 Version A ne 3 TRACABILITE des OPERATIONS Feuillet 3 3 Dur e d archivage 4 ans Engin N 7 Date 7777 Type de la visite gt Nom de l op rateur charg des contr les A FONCTION ORGANE N CONTROLES VALEURS RELEVEES Temps de remplissage du RC distributeur Bogie AE Q Etanch it du RC distributeur 1 fe fer 26 Sensibilit au serrage 1 Retour l armement distributeur 1 insensibilit au serrage distributeur et triple val
23. est approuv e par le minist re des Transports 3 4 2 R gles et r glementations pour les agents d accompagnement Les agents d accompagnement appliquent la r glementation SNCF en gare de Longueville et celle de la CFTA en gare de Provins et dans les deux points d arr t non g r s P A N G Le r f rentiel SNCF pour les agents d accompagnement SNCF VO 250 ne fait pas partie de la r glementation pour les agents d accompagnement CFTA Un agent de train a la possibilit d arr ter un train en utilisant le signal d alarme Pour des mat riels assez anciens comme celui du train 117710 l action du signal d alarme provoque une mise la pression atmosph rique de la conduite g n rale sans intervention du conducteur et donc un arr t du train Dans la r glementation SNCF le conducteur peut demander l agent de train de tirer le signal d alarme par des coups de sifflets brefs deux coups r p t s intervalle suffisant Cette Terme figurant dans le glossaire 17 proc dure qui pr sente un int r t certain n est pas pr vue dans la r glementation CFTA 3 4 3 R gles et r glementation pour les agents de conduite Les textes g n raux relatifs la ligne Provins Longueville concernant l activit de conduite sont l accord SNCF CFTA la Convention SNCF CFTA la consigne locale SO ainsi que la consigne particuli re de s curit n 1 relative au block de cantonnement BAPR S Les documents op r
24. pour l ann e n 32 3 7 4 Les relations SNCF CFTA pour les agents d accompagnement Pour le moment ces relations ont lieu sous le couvert de l instruction SNCF RGO10 relative a la sous traitance La SNCF r alise r guli rement des revues de s curit travaux qui peuvent tre assimil s a des audits dans le cadre de la RG 010 Le compte rendu de la revue du 5 janvier 2005 traite principalement d aspects li s au service voyageurs du point de vue s curit Par contre celles du 1 juin 2005 traite galement d aspects traction franchissement du carr C163 de Longueville le 15 novembre 2004 et la prise en charpe de Longueville faisant l objet du pr sent rapport Un accord sp cifique pour les agents d accompagnements entre la CFTA et la SNCF est en cours de mise au point Il prendra en compte l aspect S curit du m tier d agent de train 3 8 Ev nements ant rieurs de nature comparable Les engins du type de celui impliqu dans cet accident circulent sur le r seau ferr national depuis une quarantaine d ann es les archives du retour d exp rience ne font pas mention d un tel v nement tant sur le plan de l exploitation en g n ral que sur le plan du retour d exp rience sp cifique mat riel roulant Le pr sent accident repr sente donc un v nement unique ce jour 33 4 Analyse et orientations pr ventives 4 1 Compte rendu final de la chaine des v nements Un sc nario peut tre co
25. puisse penser que les relations soient faciles entre une quipe de huit personnes et son responsable il para t utile de mettre en place un syst me d entretiens individuels syst matiques Cette formalisation du contact a pour avantage de s entretenir pendant un laps de temps o l on n est pas d rang o le seul objectif est de faire le point D o la recommandation Recommandation R3 CFTA r aliser syst matiquement les entretiens individuels avec tous les agents impliqu s dans des fonctions de s curit Le contr le Certaines d faillances de comportement professionnel du conducteur constat es au paragraphe 4 3 2 taient vraisemblablement observables avant l accident et auraient d pouvoir tre d tect es l occasion de contr les sur le vif efficaces il est important de pr venir le d veloppement de mauvaises habitudes Le retour d exp rience et l exiguit du domaine ferroviaire Provins Longueville L activit de conduite sur une section de ligne de 7 km ne permet pas de rencontrer les diff rentes situations rares ou occasionnelles auxquelles un conducteur de ligne est confront sur le r seau ferr national en g n ral Il en r sulte une inexp rience vis vis de ces situations rares et donc une difficult mobiliser les r actions m tier appropri es Une longue dur e d affectation 15 ans pour le conducteur CFTA pour une ligne aussi courte peut engendrer la prise d habitudes Ce suj
26. quent l arr t du train l application du guide de d pannage par le conducteur conduirait celui ci v rifier le positionnement de la serrure de r versibilit D o la recommandation Recommandation R1 SNCF Modifier le syst me m canique de r versibilit du type interrupteur g n ral ZG des locomotives BB 66400 ou le remplacer par une commande lectrique afin que soit rendue impossible une man uvre de cet interrupteur pla ant la 38 commande du frein dans un tat interm diaire par rapport aux tats locomotive menante ou locomotive men e A d faut la position locomotive menante ou locomotive men e doit tre contr l e et tre int gr e dans la cha ne de s curit de conduite de l engin Rechercher si d autres s ries d engins circulant sur le r seau ferr national sont quip es d un dispositif de r versibilit semblable au ZG des BB 66400 et peuvent tre sujettes aux m mes risques impliquer dans la recherche l organisme d admission technique du mat riel roulant sur le r seau ferr national il serait n cessaire de r aliser une modification semblable Par ailleurs on peut noter que la rame voyageur n tait pas quip e de la liaison interphonique avec la locomotive le conducteur n a pas eu la possibilit d entrer en contact avec l agent de train pour l informer de la situation 4 3 2 Les lacunes du mode op ratoire du conducteur Les e
27. rieur 50 en fonction de l op rateur et des incertitudes de mesures la mesure s chelonne de 45 50 avant l enclenchement de la but e bille pour a 41 ce qui laisse l axe de la serrure ZG dans une position instable non verrouill e des vibrations importantes qui ont pour effet de faire tourner l axe de la serrure en sens inverse provoquant la d connexion de l indicateur enregistreur de vitesse pour a 46 5 et la d connexion du frein pour a 59 Il a t v rifi qu une rotation de l axe de la serrure ZG pouvait tre provoqu e par des vibrations lat rales appliqu es au corps de cette serrure 25 Les essais ont montr que lorsque l angle a franchit la valeur de 41 la but e bille de la position menante se d croche Lors de la man uvre r elle la poign e a t enlev e pour une valeur de a comprise entre 50 valeur limite sous laquelle l enl vement est m caniquement possible et 41 valeur sous laquelle la but e bille serait enclench e Le graphique ci apr s indique deux s quences possibles selon que l indicateur enregistreur de vitesse a pu tre connect ou ne s est pas connect s quence sans connection de l IV EV gt gt gt gt gt 0 d but de manipulation de la poign e sur la serrure ZG 1 d crochement de la but e a bille de la position men e 2 connexion pneumatique de la commande de frein pour a 49 5 la
28. robinet toute fonction active la locomotive se comporte alors du point de vue du frein comme un simple v hicule remorqu de queue Robinet de frein H7A Apoignse y de commande men e menante barette de retenue 0 Pour mettre le poste de conduite de la locomotive en position menante 0 la poign e amovible est en position verticale sur la serrure ZG bloqu e par la barrette de retenue poig D quee D position locomotive men e 1 Pivotement de 90 autour de l axe ZG pour lib rer la poign e de la barrette de retenue 2 Lib ration de la poign e de la serrure ZG 3 Mise en place de la poign e sur le robinet de frein H7A L annexe 8 figure le sch ma de principe la photo de l annexe 9 pr sente la serrure ZG quip e de sa poign e tel que la voit le conducteur quand il est conduit manceuvrer cet organe Lorsque la locomotive est en configuration men e achemin e en v hicule dans un train poussant le train en r versibilit ou participant en unit multiple la traction d un train la poign e amovible est en positon verticale et verrouill e la barrette de retenue qui en interdit le retrait Lorsque la locomotive est en configuration menante la poign e amovible a t d abord positionn e l horizontale pour pouvoir tre retir e de l axe carr de la serrure Cette poign e est ensuite enfil e sur l axe vertical du robinet de frein du m canicien H7A cf
29. service Cabine en service 2 loco Description Utilisation LS man SA TI Vers meno A f a 4 double al SL aE yi E 2 Detendeur 6 Detendeur de freim direct FVF2 F lt E ete ca Bouton LOCOMOTIVE en UM ou en VEHICULE Vers soupape Cabine isol e go lisatrice Poste isole e K _Poignee retiree en neutre gt Vers reservoir de surcharge A Poign e amovible Sur corre h de repos 56 Annexe 9 poign e de commande sur serrure ZG Contacts lectriques Commande pneumatique isolement CG et H7A Poign e de commande Men e Menante Barrette de retenue 57 Annexe 10 Arbre cames de la serrure ZG Rainures de crantage Corps du ZG AS Ressort Vis de r glage 58 Date et visa de V P FICHE DE REP RAGE R N AIRE IET An i nexe 11 Bande graphique de l enregistreur de la locomotive 3IN MOTEU OT PROPR OPERATIONS se en place ception par le rificateur servations v rificateur trait um ol ES Zaara n A LEE d Y N Y m canicien Nt engin non en tite quip d un 3 3 3 g a U RS TISS Hd L IN ERARA DESE 3 Sea eC CC RREROAL 4 82 Z Q 2 RSS Ly ET AU o re T 33 oot Are ANS og SSS E 59 3 E En OS gerri Sg 59 0 013 3195 ICG TA 4 C SEN 13 Utiliser les abr viations courantes 98132 4 9 0013
30. t effectif puisqu il a d marr son train pour repartir vers Longueville De fait l essai r glementaire qui permet de mettre en vidence certaines anomalies n aurait pas dans les conditions pr sentes d tect ce stade le d faut de verrouillage de la serrure de r versibilit R alisation de l essai statique de la VACMA Pour commander le fonctionnement du frein le conducteur place la poign e de l interrupteur ZG sur l arbre de commande du robinet de frein H7A qui se situe en position neutre Le conducteur effectue ensuite les essais VACMA et KVB pr vus avant le d part Ces essais supposent normalement que la CG est en pression puisqu ils se terminent par la mise l atmosph re de cette conduite On ne peut cependant carter l hypoth se o ces essais pour gagner du temps auraient t 35 faits sans mise en pression de la CG 4 1 2 D part du train et apparition de l anomalie latente Au moment du d part l agent de train transmet au conducteur dans sa locomotive le signal de d part par correspondance deux coups de gong ce moment l le conducteur r alimente la CG de O bar a 5 bars en manoeuvrant le robinet de frein H7A ce qui permet le desserrage du frein du train et rend possible son d part Les vibrations de l engin moteur se transmettent au b ti de l interrupteur ZG D s le d but du mouvement du train sous l effet des vibrations la serrure du ZG tourne sens des
31. urgence La locomotive concern e du type BB 66400 en service depuis 1969 a pr sent un d faut du fait que sa serrure m canique de r versibilit n a pas t verrouill e en position op rationnelle de marche les vibrations de l engin ont alors provoqu une rotation de l axe cette serrure de r versibilit entra nant l inhibition de la commande du frein La SNCF est invit e modifier les locomotives de ce type en rendant impossible un mauvais verrouillage de la serrure de r versibilit soit en la rempla ant par une commande lectrique soit en contr lant son verrouillage effectif dans la cha ne de s curit de conduite de l engin La SNCF est invit e rechercher si d autres s ries d engins circulant sur le r seau ferr national quel que soit l op rateur concern munis eux aussi d un syst me semblable d inhibition de la commande du frein ne sont pas modifier en cons quence et en avertir les propri taires Au plan de l exp rience des agents de conduite l exploitation d une section de ligne de sept kilom tres comme c est le cas pour Longueville Provins constitue un domaine tr s restreint propice la prise d habitudes et inadapt pour acqu rir l exp rience des situations de conduite perturb es L op rateur principal et son sous traitant ainsi que la DGMT devraient r examiner de telles organisations dont l tendue restreinte ne permet pas d acqu ri
32. 28 s Idem 3 2 FIL Pression CG et 3 100 bar RE 2 900 a 3 500 bar 60 Annexe 13 R sultats de l examen du frein de la locomotive 66465 Annexe AS SNC d Sri ANN 3 F Direction du Mat riel et de la traction VE 0 0 4 Version A aie ay TRACABILITE des OPERATIONS Feuillet 1 3 Dur e d archivage 4 ans Engin N Date 2473705 Type de la visite Expartke Mom de l op rateur charg des contr les Production d air D tendeur FT Fuite de sensibilit 1 Lee 7 Pression de r gime Pression de Pression de r gime barlsoso bar indications relev es sur les Poste 2 manometres V rification Engin d air Poste 1 V rification Engin Manom tres du circuit pneumatique Dispositif de freinage d urgence Robinet d urgence VE ee en Pedale de d freinage 1 Scie de vidange du Poste 1 es circuit de frein 1 C Dispositif de purge des cylindres de frein Soupape de vidange des distributeurs 1 ECTIFICATIONS EVENTUELLES DE L OPERATEUR R ont fis N de l op ration rss 1 Inscrire conforme ou non conforme suivant le r sultat de l essai 61 T dect ri ANNEXE 3 og SNCF Direction du Mat rie et de la traction VF 001 Version A br oh TRACABILITE des OPERATIONS Feuillet 2 3 Dur e d archivage 4 ans Engin N bet eal Date fd Type
33. 3 3 1 Les installations fixes de s curit La ligne de Longueville Provins est une ligne voie unique La r glementation SNCF s applique dans la gare de Longueville gt jusqu au PK 88 652 dans le sens impair signal carr 168 marquant le d but de la section de ligne sous le r gime de la voie unique gt depuis le PK 88 733 dans le sens pair pancarte Gare rep rant l entr e de la gare de Longueville Les installations de voies principales sont command es depuis le poste 1 poste de type PRS tenu en permanence C t Provins les installations de voies de services sont command s soit depuis le point V poste en campagne tenu la demande soit sur le terrain Il est situ environ 500 m tres du poste 1 La man uvre de la communication 154a 154b qui relie les voies de service la voie unique n cessite une autorisation donn e par le poste 1 au point V La voie unique est exploit e sous le r gime du Block Automatique Permissivit Restreinte de voie unique avec compteurs d essieux BAPR de type CFTA La r glementation s y appliquant est identique celle du BAPR SNCF Seules les gares de Provins et Longueville comportent des signaux Les signaux 168 de Longueville et 4 de Provins signaux donnant acc s la voie unique sont quip s d un dispositif d arr t automatique des trains D A A T cf point 3 3 3 ci dessous 3 3 2 Les commandes du freinage bord de la locomotive La commande du freinage d
34. A d faut la position locomotive menante ou locomotive men e doit tre contr l e et tre int gr e dans la cha ne de s curit de conduite de l engin Rechercher si d autres s ries d engins circulant sur le r seau ferr national sont quip es d un dispositif de r versibilit semblable au ZG des BB 66400 et peuvent tre sujettes aux m mes risques impliquer dans la recherche l organisme d admission technique du mat riel roulant sur le r seau ferr national il serait n cessaire de r aliser une modification semblable Recommandation R2 CFTA r diger et mettre en application des cahiers des charges et des dossiers p dagogiques pour les formations initiales et continues des conducteurs Pour les agents de trains mettre en place tout le syst me formation pour la partie s curit Am liorer l enregistrement des formations accomplies et tenir jour les documents li s ces formations Assurer aux agents de conduite une formation pratique l utilisation de frein en engageant les moyens n cessaires notamment en louant du mat riel roulant par exemple Recommandation R3 CFTA r aliser syst matiquement les entretiens individuels avec tous les agents impliqu s dans des fonctions de s curit Recommandation R4 CFTA r examiner le contenu du plan annuel de s curit avec pour objectif principal de traiter le suivi des actions ant rieures et de d finir les actions nouvelles mettre e
35. OK 2 V rification des seuils de vitesse d activation de la VACMA 15 8 km h 3 V rification de la RS par activation de la brosse par un SF d clenchement et r armement avec MPJ sur AV et 0 enregistrements OK inhibition avec MPJ sur AR OK 4 coupure de la BL de la REVER v rifier le comportement du QECH VA de la LOC OK il provoque la vidange CG A Investigations suppl mentaires a simulation CC c blot r versibilit le CC entre la ligne de maintien des VEVA en r versibilit et la masse entra ne bien la mise l atmosph re du QECH VA de la LOC et le d clenchement du CC CO b Essais de mise en service des deux cabines But V rifier la possibilit de circulation avec les deux cabines en service Proc dure 1 Mise en service de la BL de la cabine de r versibilit PBA2SH de la REVER sur N ZG sur service Mise en service de la BL et du frein de la Locomotive 1 effectuer une simulation de freinage de service et un FU fonctionnement OK 2 essai d clenchement de la VA et de la RS sur la Locomotive non fonctionnement sur la cabine de r versibilit en simulant un seuil de vitesse fonctionnement OK 66 Proc dure 2 retrait de la BL de la cabine de r versibilit essai sur la locomotive en service l essai d clenchement de la VA OK 2 essai KVB OK 3 essai RS OK A essai de la radio sol train canal 4 B sur la locomotive pas de communication possi
36. able traction local de la CFTA et une formation sur le terrain assur e sous forme de compagnonnage Le conducteur charg de cette t che ne re oit pas de formation sp cifique mais dans la mesure du possible est choisi en fonction de ses comp tences transmettre son savoir Un examen des connaissances est organis en fin de formation dans les conditions pr vues dans l Accord Le r sultat du constat est enregistr sur la fiche individuelle de suivi de l agent Le descriptif de la formation CFTA est repris en annexe l Accord La CFTA nous a pr sent le proc s verbal d examen autorisant le conducteur concern tenir l emploi de conducteur Grand r seau Le responsable traction local de la CFTA re oit sa formation initiale de la SNCF Elle a bien t assur e dans les conditions pr vues 3 7 3 2 Autorisation de fonction L habilitation des conducteurs est assur e par la CFTA selon un processus valid par la SNCF et indiqu en annexe l Accord Elle doit tre constat e par un dirigeant habilit Elle est normalement valable 3 ans La d livrance de cette autorisation est enregistr e sur la fiche individuelle de suivi de l agent La CFTA nous a pr sent copie de sa carte d autorisation de service jour La certification du responsable traction local de la CFTA est assur e par la SNCF selon des modalit s reprises en annexe l Accord Elle a bien t assur e dans les conditions pr vues 3 7 3 3
37. ationnels concernant cet accident et applicable par la CFTA sont num r s dans les listes suivantes 3 4 3 1 Le r f rentiel conducteur de ligne RCL applicable par la CFTA est constitu de plusieurs fascicules s par s Chapitre 0 TT 0 510 sommaire motivations d finitions index Chapitre A TT 0 511 signalisation r gles d exploitation Chapitre B TT 0 512 composition freinage vitesse limite des trains Chapitre C TT 0 513 technique Chapitre D TT 0 514 circulation et conduite des trains Chapitre E TT 0 515 s curit du personnel organisation communication V Vv V Y V V WV Chapitre F TT 0 516 anomalies incidents accidents Ci apr s figurent les extraits de ce r f rentiel traitant directement de l v nement Essais du syst me de veille automatique article C 33 02 du fascicule TT 0513 La s curit des circulations impose d avoir l assurance que le dispositif de VACMA est en service et qu il fonctionne correctement Le conducteur obtient cette assurance en r alisant un essai de ce dispositif L essai complet comprend gt Un essai l arr t permettant de s assurer du bon d roulement des op rations d arr t automatique et de l mission des sons RA rel chement d appui et CA maintien de contr le d appui gt Un essai en marche effectu faible vitesse permettant de s assurer qu au dessus du seuil de vitesse impos e
38. ble avec la gare essai de la radio bord avec la valise test OK C sur la cabine de r versibilit communication difficile mais possible avec la gare CONCLUSION Les essais et v rifications ont montr que le frein de la rame est en bon tat de fonctionnement 67 Annexe 15 Poste de conduite c t 1 frein main et robinet d urgence Manette robinet d urgence Volant frein vis 68 Annexe 16 Le cadre r glementaire pour l exploitation de la section de ligne de Longueville exclu Provins Le cadre r glementaire pour l exploitation de la section de ligne de Longueville exclu 4 Provins L arr t du 23 juin 2003 relatif la r glementation de s curit applicable sur le r seau ferr national pr voit en son article 3 que La r glementation de s curit est constitu e par gt le r glement de s curit de l exploitation du r seau ferr national gt les r glements notices et consignes dont la liste figure en annexe applicable sur le r seau ferr national l exception des lignes exploit es en vertu des dispositions de l article 4 1 du cahier des charges de la SNCF qui font l objet de r glements particuliers approuv s par le ministre charg des transports L article 4 1 du cahier des charges de la SNCF vis ci dessus indique que La SNCF peut lorsqu elle l estime n cessaire passer convention pour charger un autre exploitant qu elle m me d exploiter une l
39. bstitution routi re ayant t mise en place jusqu cette date 2 3 El ments de contexte 2 3 1 Soci t exploitante La section de ligne de Longueville Provins et Villiers Saint Georges fait partie du r seau ferr national RFN mais son exploitation est confi e par la SNCF la soci t CFTA soci t de droit priv Cette soci t est en charge de l entretien de la voie des op rations commerciales de la conduite et de l accompagnement des trains Pour les seuls trains de fret elle peut tre amen e a utiliser son propre mat riel de traction 2 3 2 La section de ligne Longueville Provins Cette section de ligne longue d environ 6 8 km est a voie unique Elle n est pas lectrifi e Elle comporte deux points d arr t non g r s interm diaires Sainte Colombe Septveille un peu moins de 2 km de la gare de Longueville et Chambenoist Poigny un peu plus de 5 km de Longueville La radio sol train RST couvre l ensemble de la section de ligne l exception de la gare de Provins Dans le sens Provins Longueville le profil est en pente de Provins Sainte Colombe et en rampe de cette derni re gare 4 Longueville 2 3 3 Le mat riel voyageurs Le mat riel utilis est du mat riel de propri t SNCF Les deux trains taient compos s de rames inox omnibus r versibles RIO Le train 117 578 taient compos s de 8 voitures et une locomotive de type BB 67000 alors que le train 117 710 taient co
40. conseil g n ral des Ponts et Chauss es BEA TT Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Rapport d enqu te technique sur accident ferroviaire survenu a Longueville le 16 f vrier 2005 D cembre 2005 EX Libert Egalit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE y 4 minist re des Transports de l quipement du Tourisme et de la Mer Conseil G n ral des Ponts et Chauss es 6 d cembre 2005 Bureau d enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Rapport n BEATT 2005 002 Rapport d enqu te technique sur Paccident ferroviaire survenu Longueville le 16 f vrier 2005 Bordereau documentaire Organisme s commanditaire s Minist re des Transports de l Equipement du Tourisme et de la Mer MTETM Organisme s auteur s Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT Titre du document Rapport d enqu te technique sur l accident impliquant deux trains survenu le 16 f vrier en gare de Longueville N ISRN EQ BEATT 05 9 FR Proposition de mots cl s Collision Transport ferroviaire Frein Sommaire FROS tii 2 Constats MAS iso R PET ee Te 1 id 9 2 2 Pertes humaines personnes bless es et dommages materiels 9 2 3 El ments de Comte di rennes nids 9 231 Societe xploitant nn A 9 2 3 2 La section de ligne Longueville Provins 9 2 3 3
41. e 19h58 Provins 20h09 11 3 Compte rendu des investigations et enqu tes 3 1 R sum des t moignages 3 1 1 D clarations du conducteur du train 117710 A 19 h 06 le conducteur remet en service le poste 2 de la cabine de conduite de la locomotive BB 66465 Pour cela il d clare r alimenter la conduite g n rale CG et le r servoir galisateur RE puis proc der l essai de la VACMA et ensuite celui du KVB les essais sont satisfaisants le d clenchement de la VACMA et du KVB font chuter la pression du RE et de la CG z ro bar provoquant la mont e en pression des cylindres de frein et donc le freinage d arr t du train Il immobilise la rame en attente de d part en r alisant une d pression de 1 5 bar dans la CG l essai formel de fonctionnement du frein serrage desserrage n est pas r alis mais cela ne lui semble pas utile selon ses d clarations puisque le train est bien arriv Provins et qu il en est reparti et que pour lui les v rifications faites sont quivalentes l essai formel pr cit A 19 h 13 il provoque le d marrage de son train car c est l heure et qu il a re u le signal du d part par la sonnerie du dispositif de correspondance actionn e par l agent de train Le signal de sortie de la gare de Provins est voie libre la mise en vitesse du train est normale Le train est le seul de la journ e ne pas desservir la gare de Chambenoi
42. e quai contigu sont d form s Les deux trains impliqu s sont constitu s de rames r versibles une cabine de conduite est dispos e chaque extr mit inox diesel La ligne de Longueville Provins est exploit e par la soci t CFTA en sous traitance de la SNCF En gare de Provins au cours des op rations de pr paration de sa cabine de conduite pour assurer le train 117 710 le conducteur op re d une mani re inusit e rendue possible par une protection m canique insuffisante de la poign e de la serrure de r versibilit Le syst me m canique de r versibilit de la locomotive qui active la commande du frein n est pas bloqu en position locomotive menante et se trouve dans un tat instable entre les positions menante et men e Les vibrations subies par l engin moteur transmises au syst me de r versibilit provoquent la d connexion de la commande du frein rendant inefficace la commande normale du frein de la cabine de la locomotive Lorsque le conducteur s aper oit qu il est en d rive au moment de r aliser un arr t commercial il ne met pas en uvre les autres moyens de freinage d urgence qui restaient sa disposition Il ne se sert que du frein main de la locomotive agissant sur un seul essieu au lieu de quatre ce qui est insuffisant pour s arr ter avant l aiguillage o se trouve immobilis le train 117578 Ce conducteur ne ma trisait pas les gestes du m tier en situation d
43. e sur le frein a vis et tourne environ cing tours de volant pour serrer a fond en op rant de la sorte il ne serre le frein que sur un seul essieu de la locomotive Dans cette situation le conducteur omet certains gestes basiques du m tier pr vus par les r f rentiels applicables cf paragraphe 3 4 3 1 Il n actionne pas le frein direct de la locomotive qui 36 aurait produit un certain effet retardateur de par son action sur les quatre essieux de la locomotive De m me il n ouvre pas le robinet d urgence rouge implant directement sur la CG qui aurait mis la CG l atmosph re et mis en serrage maximal l ensemble des v hicules de train Cette derni re man uvre aurait arr t coup s r le train bien avant l entr e en gare de Longueville Par ailleurs le conducteur bascule sur marche l interrupteur ZES VA et rel che l appui de la VACMA ce qui reste sans effet du fait de la non activation de l enregistreur de vitesse qui est n cessaire au fonctionnement de la VACMA Le conducteur n met pas les coups de sifflet de d tresse l intention de l Agent de train l interphonie n est pas en service sur cette rame qui aurait pu dans ce cas l tirer le signal d alarme pneumatique mais cette disposition ne fait pas partie de la r glementation CFTA Quant l agent de train en l absence d instruction et de signal d alerte clair il se trouve dans une situation attentiste qui ne le
44. elevant du 29 niveau national les contr les de niveau 2 et les audits Il organise les r unions trimestrielles de s curit Une fois par an la SNCF et la CFTA se rencontrent pour une r union traitant de la s curit avec les responsables s curit des agences ferroviaires de la CFTA A l issue de cette r union la CFTA tablit un plan d action annuel soumis pour accord a la SNCF 3 7 3 Le management des agents vis vis de la s curit la CFTA 3 7 3 1 La formation initiale au m tier de conducteur La formation des conducteurs est sous la responsabilit d agents formateurs CFTA qui sont choisis au niveau local en concertation avec la Direction de l Exploitation et sont susceptibles d intervenir sur l ensemble des agences CFTA Ils sont form s par la SNCF et la liste des agents form s est reprise en annexe l Accord La CFTA doit assurer la tra abilit de cette formation Le cahier des charges ainsi que le dossier p dagogique n cessaire pour cette formation doivent tre valid s par la SNCF Le cahier des charges de formation initiale CFTA doit tre tabli au niveau national La tra abilit des formations assur es est effective sous forme d enregistrement du contenu des sujets abord s avec chacun des agents Par contre il n y a pas de cahier des charges de formation initiale ni de dossier p dagogique La formation initiale au m tier de conducteur comporte une formation en salle assur e par le respons
45. ell s 2 partie Le 15 avril 2005 sur les voies de service de la gare de Longueville Les essais ont pu commencer vers 9h30 apr s la lev e des scell s par les officiers de police judiciaire qui ont constat qu il manquait deux tiquettes A 12h les OPJ ont remis les scell s MESURES REALISEES A Test Essais du ZG a mesures angulaires Les mesures ont t r alis es l aide d un rapporteur r glable entre la partie sup rieure horizontale du corps du ZG et le carr d entra nement hormis les essais concernant le retrait de la poign e le ZG a t man uvr l aide d une clef plate En effectuant la man uvre de la position extr me menante la position men e et retour la position menante les angles mesur s angle but e m canique position menante 2795 angle but e bille position menante 41 angle de l ouverture des contacts lectriques 46 5 angle de fermeture robinet liaison CG coup e 59 angle but e m canique position men e 128 angle d ouverture robinet liaison CG passante 49 angle limite de retrait de la poign e 4595 50 angle de fermeture des contacts lectriques 4295 nota 1 de nombreuses manipulations tr s lentes en utilisant les deux mains ont t n cessaires pour trouver l angle maximal bien entendu le robinet se trouve dans une position non stable et cette manipulation ne correspond pas u
46. engin moteur aux diff rents organes pneumatiques des v hicules remorqu s assurant la fois les fonctions de commande et de puissance des quipements de freinage La pression de r f rence en service est de 5 bars CP Conduite principale frein conduite d air comprim assurant un r le auxiliaire vis vis de la conduite g n rale et servant en alimenter d autres fonctions du train fonctionnement des portes suspension pneumatique La pression de r f rence en service est comprise entre 7 5 bars et 9 bars DAAT Dispositif d arr t automatique des trains dispositif de s curit quipant certaines voies uniques destin emp cher un train de quitter intempestivement une gare s engageant ainsi sur une portion de voie unique d j occup e par un autre train IV EV appareil indicateur de vitesse assurant aussi l enregistrement des vitesses ainsi que les parcours et l indication des signaux rencontr s Les enregistrements de cet quipement ont une valeur juridique a H7A Robinet de frein H7A bord des locomotives de conception ancienne robinet pneumatique utilis par le conducteur pour la commande du frein du train il s agit d un organe purement m canique et pneumatique sans aucun constituant lectrique 1 KVB syst me de s curit contr lant le respect par le conducteur des signaux qu il rencontre contr le de vitesse par balise a PC Poste de commandement il coordo
47. ent s il ne respecte pas une courbe de freinage permettant l arr t du train avant le franchissement d un signal d arr t ferm Cependant ce dispositif n est pas actif sur Longueville Provins l infrastructure n tant pas quip e La RST la Radio Sol Train permet au conducteur de rentrer en liaison avec le r gulateur certaines gares et d mettre un signal d alerte entendue par tous les trains quip s de RST et se trouvant dans le canton radio A r ception de ce signal tous les trains doivent s arr ter et ne se remettre en marche qu apr s instructions Le DAAT les locomotives utilis es sur cette section de ligne sont quip es du dispositif d arr t automatique des trains qui combin avec la partie de ce dispositif quipant les signaux cf point 3 3 1 ci dessus permet l arr t automatique des trains en cas de franchissement intempestif d un des signaux d acc s la voie unique Le carr d entr e de la gare de Longueville n en n est pas quip car il ne contr le pas l acc s la voie unique 3 4 R gles et r glementations 3 4 1 R gles et r glementations pour les agents des gares Les agents des gares appliquent respectivement les r glementations SNCF pour ceux de la gare de Longueville et celles de la CFTA pour la gare de Provins et les points d arr t de Ste Colombe Septveilles et Chambenoist Poigny La r glementation CFTA pour la circulation des trains est tr s proche de celle de la SNCF Elle
48. ent arr t quai M me s il avait d pass le quai il aurait eu environ 500 m tres suppl mentaires pour s immobiliser avant le heurtoir du tiroir 3 Il est quasi certain que cette longueur tait largement suffisante 4 2 Identification des causes et facteurs ayant concouru l accident Deux causes directes ont concouru l accident gt d une part l apparition d une d faillance latente lors du d part du train 117710 de Provins l axe de la serrure ZG n est pas verrouill la suite d une man uvre inhabituelle du conducteur facilit e par une efficacit insuffisante de l trier de protection install sur la locomotive gt d autre part aux lacunes du mode op ratoire mis en oeuvre par le conducteur Elles se sont manifest e par la non ex cution de certains contr les de s curit au d part de Provins et par des r actions insuffisantes et inappropri es apr s constatation de l tat de d rive du train Par ailleurs les d faillances multiples constat es dans le comportement du conducteur peuvent tre li es une insuffisance de rigueur du syst me de management de la s curit contr le de 1 niveau formation management des conducteurs assiette faible du retour d exp rience de la CFTA Enfin on doit signaler parmi les causes ayant conduit l accident la pr sence fortuite sur l aiguillage d entr e de la gare de Longueville d un train arr t la suite de l action d un signal d alarme
49. eprise de l exploitation la CFTA a fait r aliser un essai suppl mentaire de frein avant le d part de Provins comme de Longueville vers Provins r alisation d un essai de raccordement pendant lequel l agent de train v rifie que la premi re voiture derri re la locomotive serre effectivement et desserre effectivement Du fait qu il n y a pas eu d connexion rame locomotive cet essai ne procure aucune garantie suppl mentaire par rapport la r alisation effective par le conducteur de l essai de fonctionnement du frein depuis son poste de conduite 5 4 Mesure concernant la maintenance de engins BB 66400 Un tat du parc pour les 235 engins concern s a t lanc par la direction du Mat riel SNCF d s connaissance de l accident aupr s des diff rents tablissements de maintenance titulaires de ces engins Deux types de non conformit ont t relev s sur quelques engins gt mauvais positionnement de la barrette de retenue de la poign e du ZG retrait possible de la poign e sans que le verrouillage m canique dans la position menante soit effectif gt serrage insuffisant de la vis de contrainte du ressort du carr absence de verrouillage m canique dans la position menante Les mesures correctives imm diates ont consist repositionner la barrette de retenue dans le premier cas remplacer le ressort et la bille dans le deuxi me cas voire m me remplacer compl tement
50. et m rite r flexion La CFTA a pr vu dans sa r glementation de s curit la mise en place d un retour d exp rience Il faut noter que ce retour d exp rience ne peut pas comporter beaucoup d l ments pour un tron on de ligne aussi court 7 km exploit avec un type de mat riel voyageurs et deux s ries d engins moteurs La CFTA exploite d autres lignes avec des r glementations des mat riels et des densit s de trafic assez diff rents Son efficacit se heurte la raret des incidents et pr curseurs enregistr s sur ces lignes Un largissement des sources d experience de la CFTA semble donc n cessaire par exemple par la fourniture par la SNCF la CFTA d l ments 40 d information susceptibles d int resser l exploitation de la section de ligne Provins Longueville Plan annuel de s curit Comme indiqu au point 3 7 2 9 le document de la CFTA r dig au titre du plan d action qualit traction ne remplit pas les objectifs d un plan d action s curit D o les recommandations Recommandation R4 CFTA r examiner le contenu du plan annuel de s curit avec pour objectif principal de traiter le suivi des actions ant rieures et de d finir les actions nouvelles mettre en uvre Recommandation R5 CFTA SNCF et DGMT examiner comment am liorer l efficacit du retour d exp rience par exemple en permettant la CFTA de b n ficier d l ments d information issus
51. fi e par la SNCF la soci t CFTA L article 4 1 du cahier des charges de la SNCF l autorise faire exploiter une ligne ou une section de ligne du r seau ferr national par un autre exploitant La soci t CFTA est prestataire pour la SNCF sur plusieurs lignes Elle y assure du trafic voyageurs du trafic fret entretient les installations fixes et fournit une partie du mat riel de traction Pour la section de ligne de Longueville Provins seules les locomotives utilis es pour le fret appartiennent la soci t CFTA Pour la fonction conduite cette prestation est principalement r gie par deux familles de textes gt des conventions entre la SNCF et la CFTA d nomm e La Convention dans la pr sent rapport d enqu te pour l exploitation des lignes concern es Pour Provins Longueville cette convention porte le num ro 71000 0 2 0001 et est en date du 02 janvier 2000 Elle traite de l exploitation des lignes de Longueville exclu Provins et de Provins Villiers Saint Georges gt d un accord entre la SNCF et la CFTA d nomm l Accord dans le pr sent rapport d enqu te pour l acceptation de son personnel de conduite sur le RFN dans le cadre des services assur s par cette entreprise pour la SNCF Cet accord est national La fonction agent d accompagnement est principalement r gie par la directive SNCF RG 010 qui traite des t ches confi es d autres entreprises par la SNCF La
52. igne ou une section de ligne du r seau ferr national C est dans le cadre de ces deux textes que la SNCF a confi la CFTA l exploitation des lignes de Longueville exclu Provins et de Provins Villiers Saint Georges lignes du r seau ferr national r f renc es sous le num ro 003000 par R seau Ferr de France La SNCF et la CFTA ont sign la convention N 71000 0 2 0001 du 02 01 2000 pour l exploitation de ces lignes En Annexe A Titre I article 1 2 cette convention pr voit que Le prestataire est libre d appliquer sa propre r glementation condition qu elle soit approuv e par D cision Minist rielle Il lui est galement possible de choisir d utiliser la r glementation appliqu e actuellement sur les lignes ou une r glementation SNCF actuellement en vigueur La SNCF donnera cet effet tout renseignement utile aux candidats Dans ce cas le prestataire s engage appliquer la totalit du texte r glementaire choisi et renoncer tout recours contre la SNCF pour tout ventuel incident d exploitation La CFTA a choisi d exploiter ces lignes avec sa propre r glementation de s curit qui a t approuv e par D cision Minist rielle du 9 janvier 1992 69
53. imite de retrait de la poign e amovible de cette serrure mesure du couple de rotation gt les fonctions de r versibilit inh rentes la rame situ e dans la locomotive comme dans la voiture pilote en ce qui concerne la commande du frein gt les seuils de vitesse VACMA gt le fonctionnement de la r p tition des signaux RS gt l effet d un court circuit sur le c blot de r versibilit de la locomotive d clenchement du relais CC CO qui coupe le moteur gt un fonctionnement possible des deux cabines simultan ment gt les caract ristiques pneumatiques de fonctionnement suivant le r f rentiel en vigueur de la locomotive application de la fiche VF 001 et de la voiture pilote VFO 507 Le r sultat des mesures effectu es sur la voiture pilote figure en annexe 12 ceux pour la locomotive BB 66465 en annexe 13 le rapport complet d expertise figure en annexe 14 En conclusion ces essais ont montr que la commande du freinage de la rame tant partir de la locomotive que de la cabine de r versibilit est op rationnelle Les param tres de fonctionnement du frein respectent les intervalles de fonctionnement pr vues par les r gles de maintenance Par contre la possibilit d une utilisation anormale de l interrupteur g n ral ou serrure de r versibilit ZG est apparue et est d crite ci apr s 3 5 3 5 Cas particulier du fonctionnement de la serrure de r versibilit ZG Il s agi
54. ionnelle ind pendamment des prescriptions contenues dans ce document les conducteurs doivent appliquer l ensemble des prescriptions du R f rentiel conducteur de ligne pour r gler une situation m tier La radio sol train RST n a pas t utilis e la radio sol train est le moyen de communication normal pour les lignes qui en sont quip es entre op rateurs de s curit entre le conducteur et l agent circulation de la zone o il se trouve ou entre le conducteur et le r gulateur de la portion de ligne concern e Le combin t l phonique est port e de main du conducteur implant sur le pupitre de conduite et dispose de la fa on la plus commode d un simple bouton d appel direct vers l agent circulation ou le r gulateur Les communications par la radio sol train vers le r gulateur sont enregistr es Ces multiples anomalies montrent que le syst me de gestion des comp tences professionnelles des conducteurs mis en place par la CFTA a du moins dans le cas pr sent t d faillant Les orientations pr ventives visant am liorer le comportement des conducteurs sont analys es ci apr s travers le management des conducteurs de la CFTA 4 3 3 Le management des conducteurs de la CFTA La formation 39 Les diff rentes tapes de la formation d un agent de conduite formation initiale formation continue sont faites par la CFTA et leur tra abilit est acceptable Par contre leur rigueur d
55. is de fonctionnement du frein de la locomotive 66465 et de la rame de r versibilit RIB associ e Annexe 15 Annexe 16 Provins Poste de conduite cot 1 frein main et robinet d urgence Le cadre r glementaire pour l exploitation de la section de ligne de Longueville exclu 47 Annexe 1 Decision d ouverture d enqu te EM 2 Libert goltid Fraternit 5 4 0 0 b REPUBLIQUE FRAN AISE k minist re de l quipement des Transports t de l Am nagement du territoire du Tourisme et DECISION de la Mer L Le directeur du Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre i Vue la loi n 2002 3 du 3 janvier 2002 relative la s curit des infrastructures et conseil g n ral des Ponts syst mes de transport et notamment son titre IIT sur les enqu tes techniques et Chauss es Vu le d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatif aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre BEA TT Vu Parr t du 11 mai 2004 portant d l gation de signature au directeur du Bureau Bureau d enqu tes d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT sur les accidents de transport terrestre Le Directeur DECIDE Article unique Une enqu te technique effectu e dans le cadre du titre III de la loi 2002 3 du 3 janvier susvis e est ouverte sur l accident impliquant deux trains survenu le 16 f vrier 2005 en gare de LONGUEVILLE Seine et Marne
56. isrupteur CC CO est d clench et ne peut tre r enclench ceci r sultant du fait que le c blot de r versibilit est en court circuit du fait de son crasement entre la traverse de t te de la locomotive et la face de la voiture voyageur ventr e Le volant du frein main est trouv en position frein serr Sur la rame 240 les conduites CG et CP entre la locomotive et la rame sont reli es et ouvertes les manom tres de contr le de freins des voitures sont marqu s au rouge r v lateur que les freins sont serr s Les manettes d isolement du frein sont sur la position en service 3 2 Gestion imm diate de l incident Messages chang s au moment de l incident Lorsque le conducteur du train 117710 a vu que les signaux d entr e de Longueville taient ferm s il a t l phon avec son t l phone portable personnel l agent circulation de cette gare pour l aviser que son train n avait plus de frein Il a eu rapidement la gare mais n a pas compris sa r ponse Apr s le choc le conducteur du train 117578 gt a lanc l alerte radio pour que s arr te tous les trains circulant aux alentour de Longueville gt a cherch contacter l agent circulation qui n a pas r pondu Terme figurant dans le glossaire 15 gt a avis le r gulateur de l incident Les diff rents responsable SNCF et CFTA ont t avis s ainsi que les autorit s 3 3 Syst me de gestion de la s curit
57. l alerte radio et t l phone aussit t ne pouvant joindre l agent circulation de Longueville au r gulateur du PC de Paris Est C est par ce canal que la Justice est saisie de cet accident Le conducteur 117578 prot ge ensuite son train une heure peine apr s le choc chacune des deux cabines de conduite du train percuteur est gard e par un agent de la Police Judiciaire Le conducteur 117578 constate que la rame percutante a tous ses freins serr s Quand le cadre d astreinte relevage arrive sur les lieux ce conducteur se place sous son autorit 3 1 8 D clarations du cadre traction d astreinte Traction CTT Ce cadre traction est arriv sur les lieux vers 20 h 30 le train percutant tant d j gard par la police Avec l accord de la police il retire la bande graphique de la locomotive pour la lire et l analyser dans un bureau de la gare il d couvre ce moment l que le dernier voyage n a pas t enregistr Montant dans la cabine de l engin moteur le CTT constate que le robinet de frein H7A est sur la position urgence que la pression aux cylindres de frein est de 2 5 bars les dispositifs de s curit de veille VACMA KVB sont en service qu il est impossible de placer la poign e du robinet H7A dans la serrure ZG le t ton carr ayant tourn les conduites de frein CG et CP entre l engin moteur et la rame sont reli es et les robinets d arr t permettent la continuit Le d
58. l interrupteur ZG dans deux autres cas Au plan des r gles de maintenance une v rification nouvelle a t introduite au niveau visite propos de cet interrupteur ZG il s agit de v rifier l impossibilit de retirer la poign e sans que le verrouillage m canique soit effectif dans la position menante et si n cessaire de repositionner cette barrette Il est n cessaire de v rifier aussi l efficacit du verrouillage m canique dans la position menante si n cessaire il faut resserrer la vis de compression du ressort jusqu l obtention d une r sistance franche au crantage Enfin il faut nettoyer les contacts lectriques Cette volution est consign e dans le rectificatif n 14 dat du 7 mars 2005 au document ITV 30 012 BB 66400 qui expose la consistance des travaux de visite des engins BB 66400 Cette mesure constitue une r ponse limit e au plan de la maintenance l objectif de s curisation de la serrure ZG Terme figurant dans le glossaire 43 6 R capitulation des recommandations Recommandation R1 SNCF Modifier le syst me m canique de r versibilit du type interrupteur g n ral ZG des locomotives BB 66400 ou le remplacer par une commande lectrique afin que soit rendue impossible une man uvre de cet interrupteur pla ant la commande du frein dans un tat interm diaire par rapport aux tats locomotive menante ou locomotive men e
59. l a entendu le desserrage de la rame 3 1 5 D claration de l agent circulation en gare de Longueville Apr s que le train 117578 ait t immobilis sur les aiguilles de sortie des voies A et B par un signal d alarme tir l agent circulation est sorti sur le terrain pour appr cier la situation et ventuellement porter assistance au conducteur en difficult L incident tant g r sans difficult particuli re par le conducteur et son agent de train l agent circulation est retourn son PRS C est ce moment l qu il a re u un appel t l phonique venant d un t l phone portable sur le poste fixe du PRS le n 01 60 67 01 03 c est le conducteur qui l appelait partir de son t l phone portable l horloge indiquait environ 19 h 21 L agent circulation d clare voir ce moment l la zone en aval du carr 163 occup e voyant lumineux d occupation au rouge Le choc s est produit peu de temps apr s L agent circulation a imm diatement envoy le voltigeur agent disposition de l agent circulation sur le lieu de l accident pour valuer la situation et porter secours aux bless s L agent circulation s est ensuite rendu sur les lieux pour constater que la voie 2 tait rest e utilisable comme la voie 1 bien qu une zone de la voie 1 soit pass e au rouge certainement du fait de l occupation cr e par le train 117578 L agent circulation n a ensuite rien vu d autre il
60. l assure son service Lors de ses auditions il n a fait aucune allusion des soucis personnels 3 6 3 Dur e des demi tours Longueville ou Provins L examen du roulement des rames montre que la dur e de certains demi tours est courte Quelques exemples de dur es inf rieures 7 minutes pr conisations du bar me r gional sont repris ci apr s gt 4 Provins entre les trains 117625 17h19 et 117680 17h23 gt 4 a Longueville pour le train 117731 19h31 19h35 gt 4 a Longueville pour le demi tour du train 117581 21h16 21h20 gt 5 a Provins entre les trains 117551 17h49 et 117564 17h54 gt 5 a Longueville pour le demi tour du train 117513 8h48 8h53 gt 6 a Longueville pour le demi tour du train 117575 20h42 20h48 Une telle dur e pour un demi tour a pu entra ner les conducteurs ne pas appliquer ou appliquer partiellement la r glementation pr vue lors des demi tours Le demi tour Provins de la rame assurant le 117 710 avait une dur e de 25 minutes Il ne rentrait donc pas dans cette cat gorie de demi tour court Mais la pr paration incompl te faite par le conducteur du train 117 710 peut tre la cons quence de mauvaises habitudes li es ces dur es trop courtes Des dur es tr s courtes de demi tour ne permettent pas non plus un contact direct entre l agent l arriv e et celui au d part pour se passer d ventuelles consignes 3 6 4 Ergonomie de conduite des locomotives u
61. le conducteur n a pas r agi le syst me VACMA d clenche de lui m me le freinage d urgence du train Visite maintenance du troisi me niveau parmi les cinq niveaux de maintenance Il s agit d une op ration caract re pr ventif Z ES VA sur le pupitre de conduite de l engin moteur interrupteur Z lectrique permettant d essayer l arr t le fonctionnement du syst me de veille automatique ZG Interrupteur g n ral ZG d nomm aussi serrure de r versibilit organe permettant de configurer la locomotive au plan du freinage toujours active en ce qui concerne la traction en situation de menante du train ou en situation de men e si la conduite du train s effectue depuis la cabine de r versibilit de la voiture pilote La locomotive est aussi en situation de men e lorsqu elle entre dans la composition d une unit multiple avec une autre locomotive du m me type pour tirer un train lourd Dans le cas pr sent cet interrupteur g n ral est un organe m canique 1 R sum Le 16 f vrier 2005 19 h 23 le train 117 710 en provenance de Provins Seine et Marne prend en charpe en gare de Longueville Seine et Marne le train 117 578 Par chance aucun bless n est a d plorer seuls sont subir des d g ts mat riels la voiture de t te de la rame tamponn e est ventr e la locomotive de la rame tamponneuse a quelques dommages au niveau du ch ssis et la voie ainsi que l
62. le train L annexe 11 montre la fiche de rep rage et l enregistrement de la bande graphique de la locomotive pour ses derniers voyages Il appara t que lors du dernier voyage Provins Longueville o la locomotive tait conduite depuis le poste 2 la vitesse n a pas t enregistr e dans l appareillage de la locomotive ce qui semble signifier que l enregistreur tait non connect au capteur de vitesse comme si l engin Terme figurant dans le glossaire 20 moteur tait en configuration engin men et que cette situation se soit mise en place tr s peu de temps apr s le d part Pour ce type de locomotive la cabine de conduite unique dispose de deux pupitres de conduite de fa on assurer la conduite pour chacun des deux sens possibles de circulation L appareil enregistreur de vitesse bande est implant dans le pupitre 1 Le pupitre 2 ne dispose que d un simple indicateur de vitesse L appareil enregistreur comporte un syst me de visualisation du d roulement de la bande graphique permettant ainsi de savoir la longueur de bande restante utilisable et de d clencher ventuellement son remplacement 3 5 3 Constations faites sur le train 117710 relatives au freinage Les constatations sur l tat fonctionnel du train sont expos es au paragraphe 3 1 8 d clarations du cadre traction d astreinte qui est arriv sur les lieux une heure environ apr s la survenue de l accident 3 5 3 1 P
63. met pas en situation d urgence pour d cider de lui m me d arr ter le train en tirant le signal d alarme 4 1 4 Franchissement du signal d entr e ferm de la gare de Longueville Le conducteur arrive en vue du signal d avertissement qui est ferm alors qu il tente de freiner son train par le serrage du seul frein main Il acquitte alors le signal en actionnant le bouton de r armement de la VACMA Cette action est normale mais le prive d un moyen d arr ter son train en effet le non acquittement de ce signal ferm aurait provoqu la mise l atmosph re de la CG et arr t le train Nous rappelons que selon le principe d quipement des voies uniques du r seau ferr national en dispositif d arr t automatique des trains DAAT seul le carr de sortie de la gare de Provins donnant acc s la voie unique est quip de ce DAAT Les signaux situ s en aval l avertissement le TIV 30 et le carr d entr e 163 de la gare de Longueville ne sont pas quip s de ce DAAT Le conducteur franchit ensuite le tableau indicateur de vitesse 30 puis le carr 163 ferm en acquittant encore chacun de ces deux signaux un d clenchement du serrage d urgence par le non acquittement au franchissement du T I V 30 et du C 163 ferm aurait l encore arr t le train avant l obstacle apr s temporisation L acquittement d un signal carr ne se fait que lors du franchissement sur ordre de l agent circulati
64. mpos de 4 voitures et d une locomotive de type BB 66400 Pour ces deux trains comme pour tous les trains de la section de ligne la locomotive est situ e l extr mit de la rame cot Longueville alors qu une voiture pilote BDx est situ cot Provins Cette voiture comporte un poste de conduite C conducteur Voiture pilote lt l Train 117721 Rame pouss e Longueville Provins a G Train 117710 ame tree Provins gt Longueville e O 57 Rame 240 Locomotive 66465 Le train 117710 tait compos d une locomotive BB 66465 et d un segment de quatre voitures indissociables rame n 240 num rot es 50 87 81 37 146 5 50 87 22 37 620 1 50 87 22 37 619 3 et 50 87 22 37628 4 Locomotive et rame n ont pas t dissoci es de la journ e Terme figurant dans le glossaire 10 Ce mat riel avait assur les trains ci apr s ce jour l Train N De 117650 Provins 6h37 Longueville 6h49 117651 Longueville 6h58 Provins 7h10 117660 Provins 7h16 Longueville 7h28 117661 Longueville 7h31 Provins 7h42 117594 Provins 9h43 Gretz 10h40 117605 Gretz 13h15 Provins 14h12 117624 Provins 14h44 Gretz 15h44 117625 Gretz 16h14 Provins 17h19 117680 Provins 17h23 Longueville 17h34 117721 Longueville 18h37 Provins 18h48 117710 Provins 19h13 Longueville 19h23 Ils auraient d assurer ensuite le train 117735 Longuevill
65. n uvre Recommandation R5 CFTA SNCF et DGMT examiner comment am liorer l efficacit du retour d exp rience par exemple en permettant la CFTA de b n ficier d l ments d information issus d un REX national et susceptibles d influencer l exploitation de la section de ligne Provins Longueville Recommandation R6 SNCF et DGMT R examiner les conditions permettant d assurer sur le plan de la s curit la validit de l exploitation en domaine ferm d une ligne aussi courte eu gard aux limites apport es l acquisition d une r elle exp rience de la conduite des trains ces conditions peuvent concerner la formation continue du conducteur voire la mobilit professionnelle 45 Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Annexe 5 Annexe 6 Annexe 7 Annexe 8 Annexe 9 Annexe 10 Annexe 11 Annexe 12 Annexe 13 Annexe 14 ANNEXES D cision d ouverture d enqu te carte ferroviaire de la zone Provins Longueville Plan de la gare de Longueville Vues du mat riel roulant accident Plan de voie de l accident Pupitre de conduite poste 2 locomotive 66465 Poign e amovible du robinet de frein Robinet de frein type H7A Poign e de commande sur serrure ZG Arbre cames de la serrure ZG Bande graphique de l enregistreur de la locomotive R sultats de l examen du frein de la voiture BDx R sultats de l examen du frein de la locomotive 66465 Compte rendu des essa
66. n e 2 connexion pneumatique de la commande de frein pour a 49 3 connexion lectrique de la commande de l indicateur enregistreur de vitesse pour al IV EV 42 5 4 enclenchement de la but e bille de la position menante pour a 41 5 lib ration de la poign e et possibilit de l enclencher sur le robinet de frein lorsque langle a atteint une valeur proche de 30 6 enl vement de la poign e et enclenchement sur le robinet de frein Pour la man uvre inverse retour la position locomotive men e les enclenchements qui s enchainent sont les suivants quand a varie de 30 120 Cycle menante men e gt gt gt 7 retrait de la poign e du robinet de frein et positionnement sur l axe carr de la serrure du ZG 8 decrochement de la but e bille de la position menante pour a 41 9 d connexion lectrique de la commande de l indicateur enregistreur de vitesse pour a 46 5 10 d connexion pneumatique de la commande de frein pour a 59 11 enclenchement de la but e bille pour la position men e 12 fin de la manipulation a 120 Reconstitution de la manipulation r elle telle qu elle a pu se produire le jour de P accident L anomalie qui s est produite le jour de l accident a deux origines gt l enl vement physiquement possible malgr la barrette de retenue de la poign e d s que Pangle a est inf
67. ne man uvre normale par l agent de conduite 64 nota 2 un essai a t r alis dans cette position de retrait de la poign e angle 48 avec la conduite g n rale a 0 bar le robinet tait passant et les contacts lectriques ouverts apr s mise a 5 bars de la CG deux tests ont t effectu s le d marrage et mise en r gime du moteur le ZG reste stable 2 me superposition de fortes vibrations lat rales sur le corps du ZG l aide d une clef progressivement le ZG bascule vers la position men e entra nant la fermeture de la liaison CG angle 57 b mesures couple de rotation passage but e bille position menante 4 28 N m passage ouverture des contacts lectriques 1 21 N m passage fermeture robinet liaison CG coup e 2 26 N m passage but e bille position men e 2 55 Nm passage ouverture robinet liaison CG passante et fermeture des contacts lectriques 4 18 N m Ces valeurs de couple ont t mesur es par Agence d Essais Ferroviaire AEF A Tests essai des freins de la VACMA et de la RS But V rification globale des fonctionnements des organes freins en situation normale d exploitation a V rification partir de la locomotive en position menante 1 essai de frein de la locomotive avec application de la VF 001 la commande du frein a partir des deux postes a t essay e les r sultats obtenus sont conformes aux valeurs pr
68. ngle a devient inf rieur 50 la poign e peut tre retir e et il n y a pas eu connexion de l IV EV 10 d connexion pneumatique de la commande de frein pour a 59 sequence avec connexion de l IV EV gt gt gt 0 d but de manipulation de la poign e sur la serrure ZG 1 d crochement de la but e a bille de la position men e 2 connexion pneumatique de la commande de frein pour a 49 3 connexion lectrique de la commande de l indicateur enregistreur de vitesse pour al IV EV 42 5 5 lib ration de la poign e et enclenchement sur le robinet de frein 9 d connexion lectrique de la commande de l indicateur enregistreur de vitesse pour a 46 5 10 d connexion pneumatique de la commande de frein pour a 59 26 110 70 60 50 las o a 42 5 E _ Ser age Zone 00 la poign e peut tre enlev e a lt 50 40 30 a 30 8 Bee ee ee Da 30 here Manipulation normale Manipulation r elle Manipulation normale men e menante reconstitu e menante men e Du point de vue de la commande de frein la locomotive s est retrouv e en position men e Maintenance du ZG L inventaire des travaux de visite ITV 30 012 BB 66400 fascicule visite au parcours nonce un ensemble d op rations de maintenance effectuer sur les organes de cet engin moteur au cours des visites faites en d p t L interru
69. nne les circulations ferroviaires sur un ensemble de plusieurs lignes Les t ches li es la s curit des circulations sont assur es au niveau des gares par l agent circulation a PRS Poste tout relais transit souple poste d aiguillage permettant de commander les aiguilles et les signaux d une zone itin raire par itin raire et non pas aiguille ou signal individuellement Des itin raires peuvent tre enregistr s de mani re ordonn e l avance m me s il y a des incompatibilit s entre eux Le deuxi me itin raire se forme d s que la derni re aiguille incompatible du premier itin raire est franchie par le train Rame r versible mat riel roulant voyageur constitu d une locomotive et d un ensemble de voitures en g n ral de composition fixe La voiture d extr mit dite voiture pilote comporte une cabine de conduite disposant d organes de commande reli s par c bles la locomotive Une telle rame peut tre conduite indiff remment depuis la locomotive ou la voiture pilote ce qui facilite l exploitation car dans les man uvres de rebroussement il n est plus n cessaire de faire passer la locomotive de la queue du train vers la t te R gulateur agent charg d organiser et de contr ler la circulation des trains sur certaines lignes ou sections de ligne dites r gul es et d sign es comme telles au L M Tr livret de la marche des trains et d ex cuter ou de faire ex cuter certaines o
70. nstallations n 20 3 5 2 Bande graphique d enregistrement des v nements de conduite 20 3 5 3 Constations faites sur le train 117710 relatives au freinage 21 3 6 Conditions de travail du conducteur 27 3 6 1 La journ e de travail du conducteur du train 117710 27 3 6 2 Circonstances m dicales et personnelles du conducteur du train 117710 28 3 6 3 Dur e des demi tours Longueville ou Provins 28 3 6 4 Ergonomie de conduite des locomotives utilis es 28 3 7 Convention d exploitation SNCF CFTA et management des agents CFTA 29 3 7 1 Convention d exploitation SNCF CFTA et r glement de s curit applicable 29 3 7 2 L organisation g n rale du management de la s curit la CFTA 29 3 7 3 Le management des agents vis vis de la s curit la CFTA 30 3 7 4 Les relations SNCF CFTA pour les agents d accompagnement 33 3 3 8 v nements ant rieurs de nature comparable 33 4 Analyse et orientations pr ventives JD 4 1 Compte rendu final de la cha ne des v nements 35 4 1 1 Remise en service de la cabine de conduite de la locomotive 66 465 sss esse 35 4 1 2 D part du train et apparition de l anomalie latente 36 4 1 3 Arr t manqu de Sainte Colombe et d tection de la d rive 36 4 1 4 Franchissement du signal d entr e ferm de la gare de Longueville
71. nstruit partir des divers t moignages et expertises r alis es pour d crire cet v nement survenu le 16 f vrier 2005 sur la ligne Provins Longueville Apr s son arriv e en gare de Provins le conducteur isole le pupitre de conduite de la voiture pilote et quitte la cabine de r versibilit L isolement du pupitre a provoqu la mise l atmosph re de la CG ce qui immobilise la rame en gare avant son prochain d part Le conducteur change de poste de conduite en se rendant en t te de son train et en remettant en service la cabine de conduite de la locomotive BB 66465 poste 2 4 1 1 Remise en service de la cabine de conduite de la locomotive 66 465 Remise en service d fectueuse de la commande du frein retrait pr matur de la poign e de commande Le conducteur proc de la manipulation pour changer l tat de la locomotive men e menante en man uvrant la poign e de l interrupteur g n ral ZG position verticale position horizontale Dans le passage de la position verticale vers la position horizontale de la poign e la connexion de la commande de frein s est effectu e mise en liaison du robinet de frein H7A avec la conduite g n rale d air En ce qui concerne la connexion de l indicateur enregistreur de vitesse avec le circuit VACMA l incertitude existe mais le fait que la bande graphique ne se soit pas d roul e avec le mouvement du train indique qu il y a eu non connexion de l
72. ntinue La SNCF doit assurer le maintien de la certification du responsable local traction tous les 3 ans Cette p riodicit n a pas t respect e entre janvier 2000 et 2004 ann e o la SNCF a form le responsable traction dans le respect du le nouvel arr t aptitude 3 7 3 5 Fiche individuelle des conducteurs Doivent tre enregistr s sur cette fiche les fonctions pour lesquelles l agent a t form la validit des autorisations de fonction d livr es les dates des entretiens individuels ou de groupe avec les indications des sujets trait s les contr les individuels les formations compl mentaires ou sp cifiques suivies Y Y V V V WV d une mani re g n rale tous les l ments en rapport avec l exercice de ses fonctions v nements incidents Ces fiches existent et sont correctement remplies Celle du conducteur en cause est correctement remplie 3 7 3 6 Les entretiens individuels L entretien individuel est une occasion de faire le point avec un agent sur gt la qualit de son travail gt ses souhaits d volution de carri re gt l volution de carri re envisag e par la direction de l entreprise 31 Le responsable traction de l agence de Provins assure des entretiens individuels aupr s des conducteurs de fa on non syst matique lorsqu il en sent le besoin Lui m me ne b n ficie pas d entretien individuel 3 7 3 7 Contr le des proc dures de s cu
73. on de ce signal carr le franchissement d un signal carr est un acte grave l acquittement au franchissement de ce signal sans ordre de l agent circulation est aberrant Il est remarquer la r action du conducteur vis vis de l avertissement ferm annonciateur du carr C 163 ferm le conducteur veut entrer en contact avec l agent circulation de Longueville pour lui demander d ouvrir ce carr au cas o cette fermeture n aurait t qu une pure mesure conservatoire d acc s aux voies A et B de la gare de Longueville Son attitude mentale a peut tre t d obtenir l ouverture du carr 163 avec le secret espoir que le frein vis permette un arr t en gare sans encombre L utilisation du t l phone portable personnel plut t que la radio sol train peut correspondre un souci de discr tion 4 1 5 Prise en charpe du train 117578 Le choc de la locomotive contre la rame percut e arrache le c blot avant de r versibilit ce qui a pour effet de d clencher le coupe circuit CC CO qui provoque le d clenchement du relais de traction QT arr t du moteur diesel et la mise en action de la VACMA vidange CG provoquant le serrage de tous les v hicules et d clenchement du son RA Dans l hypoth se o le train 117578 n aurait pas t arr t par l action du signal d alarme les signaux d entr e de la gare de Longueville auraient t ouverts et le train 117710 se serait 37 probablem
74. on de la voie A avec une arriv e pr vue 19h23 Il ne pouvait se rendre sa destination finale suite l arr t du train 117578 Il devait donc s arr ter au signal carr 163 que l aiguilleur avait maintenu en position de fermeture A la suite d une absence de freinage le train 117 710 a franchi ferm ce signal et est venu prendre en charpe le train 117578 au niveau de l extr mit arri re de la premi re voiture de ce train une vitesse de l ordre d une vingtaine de km h Un voyageur se trouvait dans le train ainsi qu un agent de train 2 2 Pertes humaines personnes bless es et dommages mat riels Cet accident n a provoqu aucune perte humaine personne n a t bless La premi re voiture de la rame tamponn e a t ventr e sur environ 5 m tres et la locomotive de la rame tamponneuse a subit quelques d g ts mat riels cf annexe 4 La voie est d form e au niveau de la TJD 155 156 et le quai a t heurt et d plac lat ralement provoquant l engagement du gabarit de la voie 1 La circulation a d abord t interrompue sur l ensemble des voies Paris B le et Longueville Provins Les voies 1 et 2 Paris B le n tant pas engag es la circulation a repris vers 21 h en marche prudente sur voie 2 et au pas sur voie 1 La circulation vitesse normale a repris 23h sur voie 2 et 15h30 le jeudi 17 sur voie 1 Le trafic ferroviaire entre Longueville et Provins a repris lundi 21 f vrier au matin une su
75. p rations de s curit RE R servoir galisateur frein la partie pneumatique de l quipement de frein d un engin moteur comporte plusieurs capacit s d air comprim dont le r servoir galisateur Le conducteur en agissant sur le niveau de pression de ce r servoir galisateur transmet cette pression de r f rence aux diff rents v hicules du train via les conduites d air comprim abr g RE Robinet de frein dans le poste de conduite d un engin moteur appareillage manipul par le conducteur pour commander les actions de freinage du train RST radio sol train VACMA veille automatique avec contr le du maintien d appui syst me de s curit bord de l engin moteur surveillant l tat d activit normale du conducteur Sur le r seau ferr national si le non maintien par le conducteur des appuis VACMA exc de 5 secondes un signal sonore retentit suivi quelques secondes apr s d un d clenchement du freinage d urgence si aucun appui n est repris Pour ce qui est du maintien d appui la base de temps est de 50 secondes si pendant ce d lai le conducteur a man uvr certaines commandes de sa cabine de conduite le syst me VACMA est r arm de lui m me En l absence de telles man uvres pendant ce d lai il doit actionner des boutons poussoirs sp cifiques ou une p dale ad hoc Si le d lai de 50 secondes est d pass une sonnerie retentit au bout de quelques secondes si
76. pend exclusivement d un homme le responsable traction de l agence de Provins Cette situation n est pas bonne puisqu il suffit que celui ci pour une raison ou une autre ne puisse pas assumer temporairement ou d finitivement sa t che pour que son rempla ant ait des difficult s pour savoir les th mes aborder et comment ils seraient abord s Il est donc n cessaire que les cahiers des charges et surtout les cahiers p dagogiques soient explicit s de mani re crite La SNCF devra les valider Il est noter que l accord SNCF CFTA comporte en annexe les objectifs de formation La CFTA devra galement am liorer son organisation pour fournir tous moments les documents d enregistrement des formations re ues par chaque agent D o les recommandations suivantes Recommandation R2 CFTA r diger et mettre en application des cahiers des charges et des dossiers p dagogiques pour les formations initiales et continues des conducteurs Pour les agents de train mettre en place tout le syst me formation pour la partie s curit Am liorer l enregistrement des formations accomplies et tenir jour les documents li s ces formations Assurer aux agents de conduite une formation pratique l utilisation du frein en engageant les moyens n cessaires en louant par exemple du mat riel roulant Les entretiens individuels La CFTA n ont pas pr vu d entretiens individuels r guliers et syst matiques Bien que l on
77. photo de l annexe 6 axe de la serrure restant en position menante La stabilit des positions menantes et men es de laxe carr de la serrure de r versibilit est assur e par un syst me de but e billes o la bille se cale dans l une des deux rainures 90 de l axe cf annexe 10 Une double came fix e sur l axe de la serrure commande des contacts lectriques rendant actif l enregistrement de la vitesse sur l indicateur enregistreur de vitesse lorsque la serrure ZG configure la locomotive en situation menante L information vitesse est transmise la VACMA qui peut ainsi assurer son r le de surveillance l gard du conducteur d s que son engin moteur roule 3 5 3 4 V rification du fonctionnement du frein du train impliqu Cette v rification a t r alis e dans le cadre de l enqu te technique par les enqu teurs du BEA TT avec l assistance d un sp cialiste du freinage ferroviaire Elle a port sur l ensemble locomotive BB 66465 et rame RIO 240 dont la voiture pilote est le BDx 50 87 81 37 146 S 23 Ce programme de v rifications r alis pour tester les organes et les manipulations impliqu s dans la d faillance de freinage a concern gt la serrure de r versibilit ZG mesure des angles d enclenchement du contact lectrique de l IV EV des angles o la communication robinet de frein H7A CG s tablit ou s interrompt l angle l
78. progression rencontre le signal d avertissement ferm lequel indique que le signal carr d entr e de la gare de Longueville est probablement ferm La vitesse du train diminue mais insuffisamment Le signal carr C 163 est franchi ferm A ce moment l le conducteur aper oit devant lui le train 117578 en instance de d part immobilis sur les aiguilles de sortie de la gare Le train 117710 percute longitudinalement prise en charpe la premi re voiture du train 117578 la vitesse d environ 20 km h Apr s l impact le conducteur a d clar avoir arr t le moteur diesel de sa locomotive et ouvert le sectionneur H BA de la batterie Il dit s tre rendu dans le train percut pour porter secours aux ventuelles victimes puis est all prot ger la queue de son train 3 1 2 D clarations de l agent de train du train 117710 A 19 h 13 apr s avoir re u l autorisation de d part sous la forme du feu vert de sa lampe de Terme figurant dans le glossaire 13 la part de l agent circulation de Provins l agent de train d clare avoir ferm les portes et r percut cette autorisation de d part au conducteur par la transmission mono coup Le train est parti de Provins vitesse normale est pass sans arr t Chambenoist Poigny comme pr vu et a continu sa marche Le train n a pas marqu l arr t pr vu de Sainte Colombe Septveille malgr tout l agent de train d cla
79. pteur de r versibilit ZG est concern Il est pr vu un contr le du fonctionnement de cette serrure de r versibilit lors des essais avant visite pour une visite de type grande visite g n rale GVG Lors de la r vision de l engin la m me consistance de visite est appliqu e Aucune maintenance sp cifique de cet organe n est r alis e au niveau examen examen m canique 3 6 Conditions de travail du conducteur 3 6 1 La journ e de travail du conducteur du train 117710 Le conducteur du train 117710 tait sa deuxi me journ e de travail d une p riode en comportant sept Il avait pris son service 15h50 apr s un repos sa r sidence de 19h10 Le tableau ci apr s reprend son travail et le type de locomotive conduite ainsi que l indication d o il conduisait locomotive ou cabine de r versibilit 27 Train Horaire Type de locomotive Poste de conduite P Provins L Longueville 117560 P 16h26 L 16h37 67000 Locomotive 117625 L 17h08 P 17h19 66400 Cabine de r versibilit 117680 P 17h23 L 17h34 trajet en voiture 117721 L 18h37 P 18h48 66400 Cabine de r versibilit 117710 P 19h13 L 19h23 66400 Locomotive Sa Journ e de travail devait se terminer Provins 22h35 3 6 2 Circonstances m dicales et personnelles du conducteur du train 117710 Les dossiers m dical et psychologique du conducteur ne comportent aucune contre indication pour qu i
80. r une r elle exp rience de la conduite des trains et par voie de cons quence de disposer d un retour d exp rience plausible Au plan du management la CFTA doit compl ter son dispositif relatif la formation de ses conducteurs et agents de trains r daction des cahiers des charges de formation et mise en application formations pratiques sur le mat riel roulant r alisation syst matique des entretiens individuels am lioration du contenu des plans d action s curit Terme figurant dans le glossaire 2 Constats imm diats 2 1 L accident Le mercredi 16 f vrier 2005 19h23 le train n 117 710 en provenance de Provins Seine et Marne a pris en charpe en gare de Longueville Seine et Marne le train 117 578 Le train 117578 apr s avoir stationn voie B en gare de Longueville a d marr a 19h14 a l heure en direction de Paris Ce mouvement l amenait cisailler les voies A et 1 cot Paris avant d emprunter la voie 2 Un signal d alarme ayant t tir par un voyageur le train s est arr t sa voiture de t te voiture pilote se trouvant sur la travers e jonction double TJS n 155 156 Cette TJD donne acc s d un c t la voie unique Provins et aux voies 1 et 2 c t Paris de l autre aux voies A et B L extr mit du quai desservant les voies 1 et A se situe au niveau de cette TJD Vingt voyageurs se trouvaient dans le train dont un dans la voiture percut e Le train 117710 tait destinati
81. re ne pas avoir r agi sur le moment car il a effectivement ressenti un d but de ralentissement et pensait que le train allait s arr ter cet instant il n imaginait pas que le conducteur ait oubli l arr t ni videmment que celui ci tait en difficult dans la conduite du train il s est content de maintenir les portes verrouill es durant la travers e de la gare Aucun change d information n a eu lieu entre le conducteur et l agent de train la voie sonore en utilisant le sifflet n a pas t utilis e ni l interphonie locomotive rame la rame n en tant pas quip e 3 1 3 D claration du conducteur pr c dent Lors de l aller retour pr c dent notamment le parcours Provins 17 h 23 Longueville 17 h 34 assur avec la m me rame locomotive BB 66465 et rame RIO 240 tir e par la locomotive le conducteur titulaire de cette course n a rien remarqu d anormal tant au moment des essais pr alables que pendant son voyage notamment lors des s quences de freinage pour les arr ts de Chambenoist Poigny de Sainte Colombe Septveille et de Longueville La commande du frein a fonctionn correctement 3 1 4 D claration du chef de s curit en gare de Provins Il indique que la rame stationnait en gare de Provins freins serr s Avant de donner le d part il a v rifi qu il n y avait personne dans la cabine de conduite de la voiture pilote Le d part s est effectu normalement i
82. rincipe de fonctionnement du frein d une rame locomotive rame r versible inox RIO LOCOMOTIVE VOITURE VOITURE PILOTE Robinet de Ouvert m canicien poste de r versibilit conduite en service Conduite G n rale Commande frein voiture extr me Nous rappelons que dans le cas d un train constitu par une rame r versible le conducteur se trouve videmment toujours en t te soit dans la locomotive qui est menante cas de l accident soit dans la cabine de conduite de la voiture pilote la locomotive se situant en queue locomotive men e Le compresseur d air fournit l nergie pneumatique une pression de 8 9 bars celle ci est distribu e le long de la rame par la conduite principale pour l alimentation des diverses fonctions pneumatiques freinage suspensions portes Les consignes de freinage ainsi que l nergie de freinage sont achemin s la commande du frein de chaque v hicule l aide d une conduite pneumatique dite conduite g n rale CG Le frein fonctionne selon les modalit s suivantes gt pression dans la CG 5 bars gt les freins du train sont desserr s gt pression dans le CG comprise entre 5 et 3 5 bars gt les freins sont partiellement serr s proportionnellement la d pression dans la CG gt vidange compl te de l air de la CG gt commande d un freinage d urgence Le conducteur peut r guler la pression CG en t te gr ce
83. rit Le management au sein d une entreprise o le r le du personnel d ex cution est primordial est g n ralement bas sur les principes suivants gt un contr le dit de niveau 1 des agents ex cutant le travail par leurs dirigeants directs gt un contr le dit de niveau 2 des dirigeants du contr le de niveau 1 par leur directeur d tablissement ou par une entit d sign e gt des audits sur l organisation globale sur l ex cution du travail sur la documentation fournie aux agents sur les contr les sur le suivi des remarques faites tous niveaux etc assur s par des groupes sp cialis s internes ou externes l entreprise Le contr le de niveau 1 est assur pour les huit conducteurs de l agence de Provins par le responsable local charg du domaine de la traction dans le cadre de la consigne locale de s curit CL S0 n 2 Le contr le est assur dans les conditions indiqu es au point 3 7 2 4 ci dessus Le contr le de niveau 2 apr s avoir t assur par la SNCF est maintenant repris par le p le national s curit de la CFTA La SNCF r alise des audits g n raux sur le domaine traction Les r sultats de ces audits sont transmis la CFTA qui doit communiquer la SNCF les mesures qu elle envisage de prendre pour rem dier aux anomalies constat es Ces audits ont lieu de mani re r guli re et la CFTA prend en compte les remarques faites 3 7 3 8 Le retour d exp rience
84. rrage la v rification du bon fonctionnement de la VACMA en marche rel chement d appui jusqu l mission du son RA qui lui aurait ainsi permis de d couvrir selon toute vraisemblance que l indication vitesse tait devenue hors circuit mettant hors circuit la veille automatique Le seul cas o cette v rification aurait t mise en chec est celui o l IV EV aurait t enclench lors de la manipulation du ZG et n aurait pas encore t d connect sous l effet des vibrations 4 1 3 Arr t manqu de Sainte Colombe et d tection de la d rive Pour effectuer son arr t la station de Sainte Colombe le conducteur commande une d pression par le robinet H7A mais ne constate pas de freinage la d pression s effectue dans le RE le conducteur a affirm au BEA TT n avoir vu que l aiguille fluo du RE d vier les autres manos tant pratiquement illisibles du fait de l obscurit de la cabine Devant l absence de d c l ration le conducteur place le robinet de frein H7A en position serrage d urgence ceci sans aucun effet le frein ne r pond pas se dit le conducteur A ce moment sa repr sentation mentale a pu tre la suivante je n ai pas r alis d essai formel du frein avant le d part en l occurrence pas d essai de serrage je n ai plus de frein je mai plus d air d o la r action de ne s occuper que du frein a main Le conducteur se positionn
85. ssais pr vus ne sont pas tous r alis s le conducteur ne r alise pas l essai de fonctionnement du frein avant le d part ce qui ne lui donne pas l assurance intime si un doute le saisit qu il conduit un engin en bon tat de fonctionnement Il ne r alise pas non plus l essai de fonctionnement de la VACMA en marche la panne latente tant tr s probablement apparue d s le d part du train cet essai aurait alors pu d tecter la d faillance de l IV EV et mettre le conducteur sur la piste de la d faillance du frein Les gestes du m tier ne sont pas mis en uvre face la situation de d rive cette situation in dite dans laquelle se trouve le conducteur place son train en tat de d rive Dans le cas pr sent plusieurs manipulations de secours auraient permis de provoquer l arr t du train avant le point prot g qu elles soient mises en uvre s par ment ou simultan ment ouverture du robinet d urgence utilisation du frein direct de la locomotive L examen des documents du r f rentiel CFTA pour la conduite des trains fait appara tre le d faut d un document synth tique et p dagogique utilisable en cas d incident L exploitation SNCF utilise cet effet le document TT 0057 M mento l usage du conducteur de ligne Ce document a pour objet de rappeler les actions du conducteur de ligne dans les diff rentes phases d un incident ou lors d une situation de m tier normale mais rare ou occas
86. st Poigny A 19 h 15 la vitesse de 68 km h est atteinte et il coupe l effort de traction au niveau de l embranchement particulier Beaujard A 250 m tres avant le passage niveau n 1 soit deux kilom tres du point d impact il effectue une d pression de un bar RE et CG pour ralentir son train qui doit marquer l arr t de Sainte Colombe Septveille Il constate que le freinage ne s effectue pas du fait qu aucune mont e en pression d air aux cylindres de frein ne se r alise L obscurit de la cabine de conduite rend difficile la lecture de l indication des manom tres seule l aiguille fluorescente du RE est bien visible Le conducteur place alors son robinet de frein sur position urgence mais les cylindres de frein ne se remplissent toujours pas A 19 h 20 il tente de provoquer le d clenchement VACMA pour arr ter le train en basculant sur marche l interrupteur Z ES VA d essai de la VACMA et en rel chant tous les appuis VACMA Aucune action de freinage ne se produit A 19 h 21 il en d duit que l quipement pneumatique de la locomotive est devenu inop rant et que seul le frein main est encore op rationnel action sur seulement un essieu Il se met serrer le frein vis refus n cessit d effectuer plusieurs tours du volant et veut pr venir l agent circulation de Longueville qu il est en d rive il utilise a cet effet son t l phone portable personnel Le train continuant sa
87. stationnement MS gt les r gles de conduite gt Les prescriptions particuli res concernant l utilisation en unit multiple ainsi qu en r versibilit Il comporte en outre des annexes donnant quelques orientations pour le d pannage listant les mesures de protection contre le froid le gel et la neige d signant et donnant l emplacement des appareils Le manuel de conduite se trouve sur l engin moteur et fait l objet d une mise jour par le 19 d p t titulaire de l engin Ce manuel d crit la mani re de r aliser les diff rents essais gt essais VACMA veille automatique avec contr le du maintien d appui gt essai KVB syst me de contr le de vitesse par balise gt essais de frein dans les diff rentes situations rencontr es par le conducteur Le guide de d pannage BB 66400 Ce document se trouve bord de l engin Il permet au conducteur de se d panner en suivant une m thode rigoureuse pr d termin e Deux parties constituent ce document gt une arborescence des pannes et de leur mode de traitement gt des sch mas Dans le cas pr sent les pages 353 et 429 de ce guide indiquent au conducteur les man uvres effectuer avec les boutons Z VA isolement de la VACMA et Z ES VA essai poste fixe de la VACMA lorsqu il se trouve confront un d faut de fonctionnement en ligne de la VACMA 3 4 3 3 La documentation de conduite de la rame r versible concernant la cabine
88. suffisants Dans un tel cas le r f rentiel VO 0250 de la SNCF applicable l agent de train pr voit que cet agent de train qui per oit ce signal doit tirer le signal d alarme et provoquer ainsi l arr t du train Cependant ce r f rentiel n a pas t transpos dans la r glementation CFTA et n est donc pas applicable ici Utilisation de la r p tition des signaux article C 32 02 du fascicule TT 0513 Lors du franchissement d un signal ferm r p t ind pendamment des mesures que lui commande le signal et quelle que soit l indication donn e par la r p tition des signaux le conducteur doit acquitter le signal en r armant le dispositif par action sur un bouton Dans les postes de conduite quip s de la veille automatique en tat de fonctionnement si le d lai de r armement n est pas respect l arr t du train est d clench automatiquement Un conducteur ne doit pas franchir un signal carr ferm et l acquitter sans qu il ait provoqu l arr t de son train et demand la conduite tenir aupr s de l agent circulation concern Essai de fonctionnement de l quipement de frein article C 12 03 du fascicule TT 0513 il consiste s assurer par le conducteur avant le d part de la gare d origine du fonctionnement de l quipement de freins par l observation des manom tres de la cabine qu il occupe en effectuant un serrage suivi d un desserrage Il est effectu lorsque
89. t d un organe commande manuelle qui assure la fonction d interrupteur vis vis de la connexion entre le robinet de frein du m canicien et la conduite g n rale CG Comme d j cit au paragraphe 3 4 3 la stabilit des positions menantes et men es est obtenue par un syst me de but e billes cf annexe 10 Le sch ma ci dessous indique les deux positions stables de la poign e du ZG la stabilit tant obtenue par le coincement de la bille dans la rainure de la serrure E Poign e amovibl a 30 qe oign e amovible Poign e amovible serrure ZG Locomotive men e Locomotive menante poign e bloqu e poign e lib r e Terme figurant dans le glossaire 24 Le graphique ci apr s num re les diff rentes valeurs caract ristiques de l angle de rotation a mesur au cours de l expertise quand la poign e passe de la position verticale locomotive men e la position horizontale locomotive menante et vice versa Au cours de la man uvre de la serrure ZG la position angulaire a du carr de la serrure volue dans l intervalle 120 30 Pendant cette rotation les enclenchements et les contacts s tablissent de la fa on suivante cf diagramme ci apr s Manipulation normale de la poign e Cycle men e menante gt gt gt gt 0 d but de manipulation de la poign e sur la serrure ZG 1 d crochement de la but e a bille de la position me
90. tilis es Ces derni res ann es seules les locomotives de types 67000 taient utilis es en roulement sur cette section de ligne Depuis le 14 d cembre 2004 la SNCF s est retrouv e dans l obligation d introduire des 66400 en roulement le parc de 67000 tant insuffisant pour assurer le service L engin moteur BB 66465 est d une conception ancienne o la cabine de conduite ne b n ficie pas des derniers perfectionnements du retour d exp rience ergonomique en p riode nocturne l clairage des divers manom tres est faible seule l aiguille fluorescente du manom tre RE est bien visible L ouverture d urgence de la conduite g n rale se fait par un robinet poign e dont la position est loign e de chacun des deux pupitres de conduite dans le dos du conducteur s il conduit depuis le poste 2 ce qui tait le cas loign et cach par un placard s il conduit depuis 28 le poste 1 mais sur la m me face que le volant du frein main cf annexe 15 Pour la fonction urgence les pupitres modernes sont quip s d un bouton poussoir appui coup de poing Les conducteurs ont subi la formation pour la conduite de ces engins comme le pr voit la r glementation 3 7 Convention d exploitation SNCF CFTA et management des agents CFTA 3 7 1 Convention d exploitation SNCF CFTA et r glement de s curit applicable L exploitation de cette section de ligne du r seau ferr national REN est con
91. u train est effectu e par le conducteur par l utilisation d un robinet pneumatique soupapes dit H7A Ce robinet H7A commande le niveau de pression d air dans la conduite g n rale du train une d pression par rapport au niveau de r f rence de 5 bars provoque le freinage du train une r alimentation en air jusqu 5 bars de cette conduite g n rale provoque le desserrage des freins du train Lorsque la locomotive circule de fa on isol e marche haut le pied le conducteur utilise pour commander le frein un autre robinet le robinet de frein direct qui permet dans cette configuration une action plus rapide sur les cylindres de frein de la locomotive Apr s avoir effectu son service commercial la locomotive est mise en stationnement et de ce fait n est plus en mesure de produire de l air comprim Le frein d immobilisation utilis est le frein main purement m canique Le conducteur tourne plusieurs tours d un volant qui par l interm diaire d une vis sans fin d o l autre d nomination de frein vis et d un c ble provoque le serrage des semelles de frein sur un des essieux de la locomotive Pour les situations d urgence le conducteur peut actionner le robinet d urgence qui vide la conduite g n rale de son air initialement 5 bars et provoque de fa on imm diate et irr versible le serrage maximal des freins du train 3 3 3 Les installations de s curit
92. ve 1 lt Sensibilit au desserrage triple valve 1 LA S Temps de remplissage des CF en voyageur Temps de purge des CF en voyageur AZ Baisse de pression a r se Baisse de pression dans la CG yr Era 2 Marche TE V rifications particuli res aux Triples Valves et Distributeurs R servoir 1 ir d expansion d expansion Etanch it du ircuit des r servoirs auxiliaires D bit des d alimentation D bit du robinet Grand d bit de la CG A 1 S 34 H7 Poste 1 Poste 2 Surcharge RECTIFICATIONS EVENTUELLES DE L OPERATEUR N de l op ration Valeur apr s ion 1 Inscrire conforme ou non conforme suivant le r sultat de l essai 63 493 Annexe 14 Compte rendu des essais de fonctionnement du frein de la locomotive 66465 et de la rame de r versibilit RIB associ e DATE ET LIEU DES ESSAIS 1 partie Le 24 mars 2005 sur les voies de service de la gare de Longueville Les essais ont pu commencer vers 9h30 apr s la lev e des scell s par les officiers de police judiciaire les repr sentants de la CFTA pr sents ont mis un doute sur la fixation d un scell apr s v rification l OPJ dit que la porte ne pouvait pas s ouvrir Les repr sentants de la CFTA n tant pas autoris s monter dans la cabine de conduite sont partis A 17h30 les OPJ ont remis les sc

Rapport final Longueville - BEA-TT

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