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TU3-5-07-22-fra - Publications du gouvernement du Canada

1. la recherche de criques dans la poutre de queue jusqu l ex cution des modifications Ces modifications avaient pour but de pr venir les criques dans la poutre de queue la rupture structurale de la poutre de queue la perte de ma trise subs quente de l h licopt re L AD portait aussi sur l installation de renforts et d paulements dans la poutre de queue et le remplacement du cadre de la trappe de visite par un cadre plus r sistant Er Probl mes structuraux de la poutre de queue du Bell UH 1 En 2004 les militaires am ricains se sont rendu compte de probl mes structuraux caus s par les temp ratures lev es auxquelles sont soumises les poutres de queue d h licopt res similaires au Bell 214B civil Ils ont adopt un programme de changements op rationnels et de modifications structurales en vue de r soudre ces probl mes Des probl mes de structure de la poutre de queue avaient notamment t rencontr s lors des essais de mise au point des h licopt res bimoteurs Bell AH 1Z et UH 1Y au d but de 2004 Le programme d essais avait t suspendu cause de la diminution de la r sistance structurale de certains l ments de la poutre de queue engendr e par l augmentation de la temp rature des gaz d chappement et de l importance des contraintes et des couples subis par la poutre de queue L article du NTIAC relate en partie ce qui suit Traduction La masse maximale plus lev e des mod les
2. V rification selon tat du TRDS Conform ment la proc dure permise par le fabricant et approuv e par Transports Canada les arbres du rotor de queue de C FWQU taient soumis une v rification selon tat Cela signifiait que les pi ces n avaient pas de limite de dur e de vie Leur tat de fonctionnement tait bas sur leur tat du moment Une valuation tait faite par les techniciens d entretien d a ronef TEA qualifi s l emploi de l exploitant deux fois par jour pendant les op rations d h lid bardage Leur valuation consistait en un examen visuel des arbres visant d celer des marques ou des rayures d passant les tol rances de dommages mineurs tablies par BHTT et conform ment aux instructions du manuel BHT 214B CR amp O 1 section 66 116D Inspection Tail Rotor Driveshaft Inspection Arbres du rotor de queue et section 66 116E Repair Tail Rotor Driveshaft R parations Arbres du rotor de queue TT Les arbres tant soumis une v rification selon tat les fiches d ant c dents des pi ces d a ronef traditionnellement utilis es au Canada n avaient pas t tablies ce qui ne contrevenait pas la r glementation canadienne Par cons quent les ant c dents des arbres n ont pas t consign s Un historique partiel des divers arbres a pu tre tabli selon les souvenirs du personnel et les fiches de certification techniques L arbre portant la r f rence 214 040 622 005 est une
3. C est cause de cette r partition des dommages que le pilote assis en place gauche a t gri vement bless alors que le copilote n a t que l g rement bless Photo 6 Cabine cras e Le commandant de bord est rest attach son si ge pendant l impact et a t bless par la dislocation et l crasement du poste de pilotage autour de lui Il portait un casque de vol et sa ceinture sous abdominale mais pas les bretelles du harnais pourtant disponibles Les bretelles pendaient derri re le dossier du si ge Il ne portait pas ses bretelles de s curit car elles l emp chaient de se pencher l ext rieur pour voir la charge au bout de l lingue Le copilote tait attach son si ge et portait le harnais complet avec la ceinture et les bretelles mais il n avait pas de casque Les dommages au casque du pilote r sultant de l impact montrent que le casque a prot g le pilote de blessures plus graves la t te voir la Photo 7 S il avait pu porter ses bretelles ses blessures auraient certainement t moins graves Photo 7 Dommages au casque du pilote Au Canada les exploitants d h licopt res admettent que le port du casque de vol a souvent vit des blessures graves la t te lors d impacts au sol et que les avantages du point de vue de la s curit d passent largement les inconv nients et l inconfort Plusieurs exploitants canadiens encouragent fortement leurs pilote
4. ce qu elle le soit BHTI tait au courant des probl mes de d formations thermiques et de faiblesses structurales des poutres de queue du Bell 214 En octobre 1992 l h licopt riste a publi ASB 214ST 92 58 s adressant un mod le d h licopt re similaire le Bell 214ST bimoteur lequel demandait la modification de la poutre de queue pour emp cher les d formations thermiques du rev tement sup rieur Ces d formations avaient cr des points de contact entre l arbre du rotor de queue et la poutre entra nant un balourd et des vibrations de l arbre Il est probable qu un tel balourd allait entra ner une d t rioration de l arbre conduisant sa rupture rapide et une perte de ma trise en direction La modification importante de la poutre de queue du Bell 214ST inclua it le remplacement de certains l ments de structures d appui et l ajout de renforts au rev tement sup rieur Les endroits touch s par ces modifications sont situ s sous la sortie des gaz d chappement Con ue pour accepter des contraintes plus lev es la poutre de queue du Bell 214ST n est pas identique celle des Bell 214B et B1 mais elle est de m mes dimensions et de construction tr s similaire L AD 96 07 12 publi e par la FAA le 10 mai 1996 toujours pour le Bell 214ST constitue une autre indication de l importance des contraintes dynamiques subies par la poutre de queue des Bell 214 En bref cette AD exigeait l inspection r currente
5. mes Le fait que l arbre ait t utilis pendant 4 ans en accumulant 3 300 heures de plus confirme l valuation de navigabilit faite l poque par TWH Il est int ressant de noter que pendant cette p riode l arbre a t inspect sur le terrain par des TEA qualifi s au moins deux fois par jour de vol Fablesse structurale de la poutre de queue Effet des temp ratures lev es Les essais de temp rature du BST ont montr que la poutre de queue tait constamment expos e des gaz d chappement dont les temp ratures allaient de 204 259 C 400 499 F Selon une recherche m tallurgique une exposition r p t e ces temp ratures alt re les caract ristiques m caniques des rev tements m talliques entra nant une perte de rigidit et de r sistance La poutre de queue de l appareil accident avait accumul au moins 10 000 de vol mais plus vraisemblablement 17 500 heures Une exposition ces temp ratures lev es pendant une telle dur e entra ne une r duction du coefficient d lasticit sous fortes temp ratures seulement 30 40 p cent de sa valeur nominale la temp rature ambiante Cela repr sente une diminution importante de la r sistance de la structure de la poutre de queue Plusieurs modifications visant corriger les d formations de la structure et les contacts avec le TRDS dus la chaleur ont t apport es par BHTI sur des poutres de queue similaires De plus des h licopt
6. res militaires am ricains semblables ont fait l objet de modifications structurales Cela laisse penser que la poutre de queue des h licopt res Bell 214B et B1 pr sente un d faut de conception intrins que Il y a tout lieu de croire que la conception et la construction de la poutre de queue des versions civiles et militaires sont suffisamment similaires pour que la fatigue et les contraintes thermiques affectant les mod les militaires touchent aussi les mod les civils ind pendamment de la configuration mono ou bimoteur D formation de la poutre de queue Effet du levage r p t de lourdes charges Le transport r p t de lourdes charges impose un nombre de cycles lev s la limite structurale de l h licopt re et de ses composants Les h licopt res utilis s dans les op rations d h lid bardage volent invariablement la limite de la masse maximale de la puissance moteur et du couple de transmission ce qui impose de ce fait des contre couples lev s la poutre et au rotor de queue La structure de la poutre de queue du Bell 214 pr sente la caract ristique de se vriller et de se tordre de fa on visible des puissances et des couples lev s Sur le mod le Bell 214ST ayant une masse maximale sup rieure ces d formations ont entra n des ruptures et taient videntes malgr les sollicitations haut r gime moins fr quentes De plus les mod les militaires similaires aux Bell 214B et B1 ont t victimes des
7. D partement d tat des tats Unis Pour de plus amples renseignements voir l article 22 du Code of Federal Regulations r glements codifi s des tats Unis BHTI a aussi refus la divulgation de renseignements exclusifs non touch s par l ITAR Par cons quent le BST a t priv de renseignements potentiellement vitaux pour la pr sente enqu te et la validation d ventuelles lacunes en mati re de s curit Dispositions des ITAR des tats Unis Les dispositions l gislatives des ITAR sont formul es par le D partement d tat et pr voient le contr le de l exportation et de l importation de biens et services de la d fense Le r glement pr voit galement un m canisme de divulgation de certains renseignements soumis aux ITAR sur demande soumise au D partement d tat et sous r serve de son approbation Le BST a contact le D partement d tat Washington DC afin de v rifier la possibilit d obtenir certaines donn es concernant l h licopt re Bell 214B1 mis en cause dans cet accident M me si le Bell 214B1 tait soumis aux dispositions des ITAR il tait vident dans ces discussions que les renseignements d sir s par le BST pour son enqu te pouvaient tre divulgu s L approbation de la divulgation des renseignements tait tributaire d une demande formelle pr sent e par BHTI en qualit de fabricant d origine BHTT a choisi de ne pas faire cette demande Analyse Les mesures prises par l qui
8. corps disponible bord bretelles de s curit ses blessures auraient t moins graves Faits tablis quant aux risques L L absence d un suivi document de l utilisation de l arbre du rotor de queue n a pas permis de reconstituer les ant c dents de cette pi ce soumise une v rification selon tat pourtant essentielle au maintien de la navigabilit de l h licopt re Le vol par r f rence verticale exige la libert de mouvement du haut du corps liminant de fait l utilisation des bretelles de s curit Le pilote se trouve ainsi expos des blessures plus graves en cas d impact au sol La majorit des h licopt res ne sont pas con us pour les techniques de vol par r f rence verticale et la certification des op rations de transport de charges externes ne les prend pas en compte ce qui augmente ainsi le risque de blessures en cas d impact La non divulgation de renseignements et d essais techniques par les constructeurs nuit l tablissement en temps opportun des causes d un accident en plus de priver les exploitants de renseignements vitaux et d carter tout risque de r cidive Autre fait tabli L Le casque de vol du pilote l a prot g contre des blessures mortelles lors de l impact Au Canada bon nombre d exploitants d h licopt re incitent leurs pilotes porter un casque quel que soit le type d exploitation 202 Mesures de s curit Mesures prises la suit
9. de la rayure la plus profonde Le frottement de l arbre contre le replat a t tellement intense que les rivets et le rev tement ont t rabot s laissant des traces de fluage sur le m tal des parties en contact Les deux grosses entailles montraient des criques diagonales galement caract ristiques du gauchissement de la poutre de queue cet endroit La d formation de la poutre de queue ce stade de la s quence d v nements est confirm e par les multiples points de contact sur le replat sup rieur 21 En r sum des d formations et un d faut d alignement de l arbre se sont combin s avec un sauchissement de la poutre de queue pour aboutir un contact brutal de l arbre avec le rev tement sup rieur de la poutre de queue Ce contact a cr des vibrations qui se sont amplifi es rapidement faisant des entailles et des rayures profondes au point de rupture Il se peut galement que le d faut d quilibre de l arbre en rotation ait induit des vibrations en r sonnance allant en s amplifiant qu il ait aggrav par la suite le frottement contre la poutre de queue et qu il ait provoqu des dommages progressifs importants et une rupture brutale de l arbre La poutre de queue du Bell 214 est sensible aux d formations et aux ruptures comme le montrent les AD ASB et autres modifications concernant la d tection et la r paration du sauchissement et des criques de la poutre de queue Un autre sc nario de rupture a
10. en deux l impact l g rement en avant de l arbre cass Voir la Photo 1 et la Photo 2 Photo 2 Arbre de transmission du rotor de queue fractur Grondement Il a t estim que le grondement basse fr quence tait d environ 90 Hertz Hz Lorsque le r gime du rotor principal est de 100 pour cent le TRDS tourne 4 988 tr min ce qui quivaut une fr quence de 83 Hz La fr quence du bruit entendu par les pilotes concorde avec un TRDS en rotation frappant contre la poutre de queue Aucune vibration anormale n a t ressentie dans la cellule ou dans les commandes de vol Le bruit a cess lorsque l arbre s est rompu Certification L h licopt re Bell 214 a t pr sent pour la premi re fois en 1970 comme une version am lior e des h licopt res de combat militaires UH 1 et 309 King Cobra Le premier Bell 214A de s rie a t construit en avril 1975 par Bell Helicopter Textron Inc BHTTI La version civile le Bell 214B Big Lifter poss dant une capacit de levage sup rieure n importe quel autre h licopt re civil monomoteur construit l poque a t certifi e par la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis en janvier 1976 Sa production s est limit e 70 appareils Cet h licopt re t remplac par le mod le Bell 214B1 lequel a fait l objet d une nouvelle certification faisant tat d une masse maximale interne inf rieure fix e 12 500 Ib 4
11. licopt re de TWH en mars 2003 et rendu BTH comme pi ce en tat de fonctionnement La fiche de certification technique de TWH comportait le num ro de s rie A643A Une fiche de certification technique signifie que la pi ce en question est en tat de fonctionnement selon les normes de navigabilit en vigueur 12 En mai 2003 BTH a mont l arbre sur C FWQU o il est rest jusqu l accident totalisant 3 300 heures suppl mentaires de plus en 45 mois Au moment de cette derni re installation le num ro de s rie A6431A avait t consign par erreur sur la fiche de certification technique de BTH le num ro grav sur l arbre tant quant lui demeur inchang Un examen des autres fiches de certification technique a montr qu il s agissait d une erreur de transcription isol e en raison de l criture de l employ Le num ro de s rie a t chang par inadvertance mais la continuit des dossiers de service de l arbre n a pas t interrompue au Canada En bref cet arbre en particulier avait accumul au moins 6 500 heures de service Proc dures d inspection des TRDS Les sections 66 116D et 66 116E du manuel CR amp O de BHTI concernant le Bell 214B dictent les mesures suivre pour inspecter les arbres du TRDS et donnent les tol rances acceptables des dommages Ces deux sections d crivent en particulier les deux endroits A et B o les profondeurs maximales acceptables pour les rayures coups e
12. m mes probl mes de structure avec 20 des d formations de la poutre de queue En raison des gauchissements et des torsions lors du levage de lourdes charges le rev tement de la poutre de queue du Bell 214 se ride et s ondule nettement sous l effet d un couple lev sur le rotor de queue ce qui peut se traduire par une d formation de ladite poutre et un contact avec le TRDS Affaiblissement progressif du TRDS Les essais de temp rature du BST n ont pas permis de tirer des conclusions concernant les temp ratures atteintes par le TRDS en cours de fonctionnement Toutefois la pr pond rance des preuves physiques et m tallurgiques indique que le segment du TRDS situ sous le jet des gaz d chappement tait constamment soumis des temp ratures suffisamment lev es pour faire diminuer la limite d lasticit du m tal au fil du temps Cette diminution peut avoir engendr une r duction progressive de sa rigidit et de sa r sistance aux vibrations et elle a peut tre fini par contribuer sa rupture Sc nario de d formation et de rupture de la poutre de queue L arbre n 3 est entr en contact avec le plat de la partie sup rieure de la poutre de queue pendant le vol conduisant un affaiblissement rapide et la rupture du TRDS Le grondement entendu par les pilotes au d but de la s quence de l accident tait d au frottement de l arbre contre le rev tement sup rieur de la poutre de queue l int rie
13. pi ce soumise une v rification selon tat lorsqu il est mont sur des h licopt res civils Bell 214B 214B1 et 214ST Par contre sur les quivalents militaires il a une dur e de vie limit e Ainsi lorsque BHTT fournit un arbre neuf un client civil il joint automatiquement une fiche de composant Bell Il informe ses clients civils que cette fiche n est pas obligatoire pour consigner les heures mais qu elle peut tre utile pour noter la maintenance faite sur l arbre particuli rement lorsqu il doit tre r quilibr Ant c dents de l arbre n 3 Dans le pr sent accident le segment du TRDS qui s est rompu est l arbre n 3 l emplanture de la poutre de queue Il portait le num ro de s rie A 643A donn l usinage Les ant c dents de l arbre ne sont connus que depuis l importation de C FWQU au Canada en 1995 alors que l appareil totalisait 7 312 heures D apr s l examen des livrets techniques rien n indiquait que l arbre avait t remplac avant 1995 L arbre A 643A a accumul 2 670 heures de service de plus sur C FWQU avant d tre d pos en octobre 1997 en raison d un d s quilibre apparent En janvier 1998 BTH a exp di l arbre l atelier de BHTI au Texas demandant de l inspecter et de le r quilibre au besoin En juillet 1998 BHTI a fait une inspection technique pr liminaire et n a trouv aucun balourd mais a d cid de faire une seconde inspection Celle ci a r v l deux prob
14. Le Bell 214ST appartient la m me famille d h licopt res mais il est bien plus gros et il s agit d un biturbine Poutre de queue du Bell 214B1 La poutre de queue de l h licopt re accident avait t fabriqu e par BHTI sous la r f rence 214 030 003 7 Le manuel des r parations structurales du Bell 214B1 fourni par de BHTI indique que le rev tement de la poutre de queue est constitu de feuilles d alliage d aluminium 2024 T3 Un examen des dossiers de maintenance n a r v l aucun remplacement ni aucune r vision de la poutre de queue Dommages la poutre de queue Jusqu l impact au sol la poutre de queue est rest e solidaire de l appareil Sous le choc elle s est rompue environ 36 pouces de l extr mit avant voir Photo 1 Tous les faci s de rupture correspondent une surcharge et sont compatibles avec un violent impact au sol de la poutre de queue La partie sup rieure de la poutre de queue a t fortement endommag e par l arbre n 3 du TRDS Des dommages par rotation qui n ont pu survenir qu avant la rupture de l arbre sont visibles en plusieurs endroits du rev tement de la poutre de queue directement sous le TRDS notamment au passage des cloisons et des nervures L arbre s est rompu au niveau d une cloison voir le Jeu de photos 3 Les extr mit s fractur es ont galement provoqu des dommages par rotation l int rieur de la gaine du TRDS Cela confirme qu il y a eu des dommages
15. Transportation Safety Board of Canada Bureau de la s curit des transports du Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A07P0209 SE RUPTURE DE L ARBRE DE TRANSMISSION DU ROTOR DE QUEUE DE L H LICOPT RE BELL 214B1 C FWQU EXPLOIT PAR BLACK TUSK HELICOPTERS RAMSAY ARM COLOMBIE BRITANNIQUE LE 2 JUILLET 2007 i Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Rupture de l arbre de transmission du rotor de queue de l h licopt re Bell 214BT C FWQU exploit par Black Tusk Helicopters Ramsay Arm Colombie Britannique le 2 juillet 2007 Rapport num ro A07P0209 Sommaire L h licopt re Bell 214B1 immatriculation C FWQU et num ro de s rie 28029 exploit par Black Tusk Helicopters effectue des op rations d h lid bardage depuis Ramsay Arm Colombie Britannique Vers 8 h heure avanc e du Pacifique l h licopt re se trouve en stationnaire 200 pieds sol et commence soulever la onzi me charge lorsque les deux pilotes entendent un grondement sourd venant de l int rieur de l appareil Le pilote aux commandes interrompt imm diatement la man uvre et largue la charge accroch e l lingue Il repart ensuite en direction de l aire de service sit
16. Y et Z laquelle s ajoute une transmission am lior e permet aux moteurs de fonctionner un rendement optimal ce qui se traduit par une plus grande puissance accompagn e d une augmentation de la temp rature des gaz d chappement des contraintes et des couples La temp rature plus lev e des gaz d chappement en contact avec la poutre de queue a entra n un affaiblissement du m tal appel recuit plus important que pr vu Suite un examen d taill des donn es et de la conception les appareils ont t remis en service avec des masses maximales r duites En outre ils font l objet d une modification temporaire de la poutre de queue visant r tablir le domaine de vol initial Cette modification consiste en un renforcement du rev tement et de la structure de la poutre de queue afin de restaurer les caract ristiques de r sistance la chaleur d origine Par la suite BHTTI a mis au point une cellule am lior e afin de r gler la cause du probl me en d viant les gaz d chappement de la poutre de queue diminuant ainsi les effets thermiques Aucune modification semblable n a t pr vue pour le Bell 214B civil BHTI tait au courant des probl mes de structure des poutres de queue des Bell 214B et B1 depuis 1978 Au moment de la r daction du pr sent rapport la flotte mondiale comptait environ 30 appareils de ce type dont 4 au Canada Ces derniers taient semble t il les seuls affect s des op rat
17. ait 17 537 heures de service Les dossiers indiquent qu il tait certifi quip et entretenu conform ment aux r glements et aux proc dures en vigueur L examen des dossiers r cents de d bardage a montr que la masse de l h licopt re n avait pas d pass les limites de charge externe certifi es Des calculs effectu s apr s l accident ont r v l qu au moment de l accident la masse de l h licopt re tait de 9 200 Ib La masse maximale certifi e pour le transport de charges externes est de 16 000 Ib l L abr viation VREL d signe g n ralement les man uvres de l h licopt re souvent ex cut es avec une lingue et un crochet au cours desquelles le pilote aux commandes utilise la charge ou le crochet comme principal point de r f rence visuelle en vol stationnaire Examen apr s l accident L examen de l pave sur place a r v l qu il y avait eu rupture de l arbre n 3 du groupe d arbres de transmission du rotor de queue TRDS 18 pouces en arri re du point d accouplement avant ce qui a entra n la perte d entra nement du rotor de queue C est alors que les voyants d alarme de la bo te de transmission se sont allum s que l h licopt re est parti en rotation rapide vers la droite et qu il y a eu perte de ma trise en direction Des rayures et des marques d usure ont t d cel es sur plusieurs sections de la partie sup rieure de la poutre de queue en dessous du TRDS La poutre de queue s tait cass e
18. ature allait de 204 259 C 400 499 F mais aucun essai n a t fait sur les divers arbres Le TRDS tant sensible un d faut d quilibrage les t moins thermiques n ont pas t utilis s sur les arbres et la mesure des temp ratures en fonctionnement normal n a pu tre obtenue Les diff rents t moins thermiques de la poutre de queue montraient que la temp rature du rev tement sup rieur l int rieur de la gaine du TRDS d apr s les t moins plac s l int rieur proximit de l arbre tait inf rieure la temp rature du rev tement l ext rieur de la gaine Les tests m tallurgiques du TRDS laissent supposer que l arbre est moins expos la chaleur que la poutre de queue Le TRDS tait n anmoins soumis la chaleur des gaz d chappement m me si les temp ratures taient moins lev es que sur le rev tement la poutre de queue Cette exposition a pu contribuer la rupture de l arbre Les renseignements techniques concernant les arbres du rotor de queue n ont pas t fournis par BHTI Transport de charges externes par r f rence visuelle verticale Les man uvres effectu es par r f rence visuelle verticale VREL d signent g n ralement les man uvres d un h licopt re souvent dot d une longue lingue et d un crochet o le pilote se sert de la charge ou du crochet comme point de r f rence principal pour le vol en stationnaire par opposition aux techniques conventi
19. avant et apr s la rupture de l arbre Les oscillations de l arbre cass la sortie principale de la transmission ont entra n un d calage r ciproque avec l arbre n 2 court et ont caus des rayures et des perforations du rev tement de la poutre de queue et du fuselage situ juste en dessous Photo 3 Dommage la poutre de queue et au TRDS Par ailleurs des d colorations de la peinture sur le dessus de la poutre de queue ont t observ es en diff rents endroits lesquelles semblent avoir t provoqu es par une chaleur intense Une tude de la trajectoire des gaz d chappement a montr que les gaz br lants touchaient les endroits en question sur la poutre de queue Historique des modifications de la poutre de queue du Bell 214 En juin 1977 BHTI a publi le bulletin d alerte en service ASB 214 77 8 pour les h licopt res Bell 214B et B1 Il ordonnait l inspection journali re du longeron avant de la d rive afin de d celer d ventuelles criques celles ci tant l origine de la rupture en vol d une d rive lors d un travail l lingue En janvier 1978 BHTI a publi l ASB 214 78 1 visant les h licopt res Bell 214B et B1 ordonnant le replacement de l embout en aluminium du longeron de la d rive par un embout en acier inoxydable Cet ASB est l origine de la consigne de navigabilit AD 78 08 08 de la FAA sur le m me sujet Pour d terminer les mesures prendre mentionn es dans l ASB
20. de 1978 BHTI avait conduit une tude des contraintes en vol Celle ci a montr que les contraintes a rodynamiques subies lors du transport de charges lourdes augmentaient la fatigue dynamique et diminuait la r sistance la fatigue de l embout du longeron BHTI n a donn aucun renseignement au BST concernant l tude voir l extrait ci dessous intitul BHTT Policy NE of Non Disclosure of Vital Information Politique de non divulgation des renseignements vitaux de BHTI Par cons quent le BST n a pas eu acc s aux renseignements portant sur cette tude et ses conclusions qui ont conduit aux modifications de la poutre de queue en particulier celles sur les dommages thermiques et les contraintes dynamiques lors du transport de charges lourdes BHTI a refus de divulguer des renseignements en vertu de la r glementation des tats Unis d Am rique visant le trafic international d armes En novembre 1978 BHTI a publi le bulletin technique 214 78 18 concernant les h licopt res Bell 214B et B1 lequel traitait du renforcement et de la r paration de la poutre de queue en r ponse aux criques d tect es sur les cloisons de certaines poutres de queue d appareils en service L ajout de renforts et d querres a t utilis comme m thode de r paration des cloisons d j criqu es La poutre de queue de l h licopt re accident n avait pas t modifi e de la fa on indiqu e dans ce bulletin ma s rien n obligeait
21. du RAC celle ci comprend les bretelles Si un exploitant trouve que l quipement de bord dans ce cas ci les bretelles est inappropri au travail l lingue par r f rence verticale il doit savoir que Transports Canada dispose d un processus bien tabli pour valuer et approuver des quipements d a ronef suppl mentaires C est l exploitant de se conformer la r glementation et au besoin de demander l approbation d une configuration r pondant ses contraintes op rationnelles Transports Canada continue accueillir les initiatives des exploitants et des fabricants pour am liorer la s curit du transport de charges externes par h licopt re Ind pendamment du r glement actuel et des initiatives des exploitants Transports Canada a entrepris un processus de recherche et de d veloppement sur le sujet Un projet a t soumis au Comit de recherche et de d veloppement de Aviation civile afin d tudier les dispositifs de retenue des pilotes travaillant par r f rence verticale L objectif est la mise au point d un nouveau dispositif et la pr paration d une brochure d ducation et de promotion de la s curit pour ce genre de travail En avril 2006 Transports Canada a amorc son projet de recherche et de d veloppement sur les dispositifs de retenue VREL dans le but d en communiquer les r sultats afin qu un nouveau dispositif puisse tre fabriqu homologu et mis la dispositi
22. e d lasticit Outre la limite d lasticit l exposition des temp ratures lev es r duit galement le coefficient d lasticit c d la rigidit Par exemple entre 400 et 499 F de 204 259 C soit les temp ratures mesur es lors des essais le coefficient d lasticit est tomb 81 p cent environ de sa valeur nominale temp rature ambiante g 2 Le Lu v a E E O O w 2 u Q ps w a Au moment de l accident C FWQU totalisait HE anteni plus de 17 500 heures de service avec 200 400 semble t il la poutre de queue d origine inisiasi Quoi qu il en soit la poutre de queue avait Figure 1 Effets de la temp rature sur la limite certainement accumul au moins 10 200 d lasticit haute temp rature des heures depuis l importation de l appareil au alliages 2024 T3 et T4 R f MIL HDBK 5 Canada en 1995 Il est int ressant de noter Ce document n existe as en fran ais que son rev tement sup rieur montrait une limite d lasticit r duite aux m mes endroits que ceux ayant fait l objet de plusieurs modifications sur les diff rents mod les de Bell 214 Les poutres de queue des appareils civils et militaires peuvent tre alt r es de fa on similaire par la chaleur des gaz d chappement ind pendamment de la motorisation mono ou bimoteur Les ruptures structurales de poutres de queue qui ont conduit la publication d ASB et des modification
23. e de l enqu te sur l accident de ce Bell 214B1 Black Tusk Helicopters a volontairement choisi de remplacer les rev tements des poutres de queue de ses Bell 214B1 toutes les 5 000 heures de vol De la m me fa on Transwest Helicopters remplacera les rev tements de la poutre de queue de ses appareils toutes les 3 000 heures Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 11 juin 2009
24. end six arbres distincts dont cinq sont identiques L arbre n 2 est plus court que les autres Les cinq arbres identiques sont interchangeables et portent normalement la r f rence 214 040 622 005 et un num ro de s rie unique grav ou estamp sur chacun d entre eux Les arbres sont normalement num rot s de 1 6 le premier tant la sortie de la bo te de transmission principale et le dernier sur le pyl ne de la poutre de queue voir la Figure 2 Les arbres sont usin s par BHTI partir de tubes d aluminium bruts Les disques d accouplement sont rivet s aux extr mit s des arbres 2 Les cinq arbres sont identiques sous r serve de la modification d taill e dans le bulletin technique 214 83 41 de BHTI du 20 juin 1983 portant sur la suppression de l accouplement r glable des arbres de transmission du rotor de queue _ 10 Emplacement approximatif de la fracture Figure 2 Poutre de queue montrant les diff rents arbres D apr s l analyse du Laboratoire technique du BST l alliage tait sans doute du 2024 T3 ou T4 Les arbres sont reli s aux accouplements par des raccordements Thomas et support s par des paliers suspendus mont s sur le dessus de la poutre de queue L quilibrage dynamique n cessaire de chaque arbre est ex cut uniquement par BHTTI soit au moment de la construction soit l occasion d une r paration Lorsqu un arbre est r quilibr ou r par il conserve le m me num ro de s rie
25. ent d h licopt re 34 p cent de ceux qui ne portent que la ceinture sous abdominale subissent des blessures graves alors que seulement 9 p cent de ceux qui portent le harnais complet sont gravement bless s Les enqu tes et les recherches men es par le BST sur les accidents ont syst matiquement montr que le port des bretelles r duisait ou pr venait de fa on efficace les blessures en cas de forces d impact mod r es Il est probable que le port des bretelles dans l accident de ce Bell 214B1 aurait r duit la gravit des blessures du pilote mais d une fa on g n rale les pilotes volant par r f rence verticale sans porter les bretelles de s curit est un sujet de pr occupation Sachant que cette activit exige la libert de mouvement du haut du corps le rejet g n ralis du port des bretelles dans leur configuration actuelle est pratiquement in vitable Il est aussi possible qu un pilote volant r guli rement sans attacher ses bretelles finisse par en oublier l utilit du point de vue de la s curit et s habitue une pratique qui est loin d tre id ale en la mati re Mesures de s curit ant rieures En 2001 le BST a adress l Avis de s curit 625 A010006 Transports Canada l informant que beaucoup de pilotes d h licopt re ne portaient que la ceinture sous abdominale alors que les si ges du poste de pilotage taient dot s de harnais quatre points De plus les pilotes volant par r f rence v
26. erticale ne serraient pas leur ceinture sous abdominale En r ponse cet avis Transports Canada a d clar que c tait aux usagers de se conformer la r glementation et au besoin de demander l approbation d une configuration r pondant leurs contraintes op rationnelles i J W Coltman Analysis of Rotorcraft Crash Dynamics for Development of Improved Crashworthiness Design Criteria DOT FAA CT 85 11 US FAA 1985 172 En 2005 le BST a adress une Lettre d information Transports Canada mentionnant les circonstances d un autre accident d h licopt re presque mortel survenu lors d un travail l lingue pr s de Bella Bella C B r f rence BST 825 A05P0103 Cette lettre pr cisait qu en d pit du R glement de l aviation canadien RAC et de l Avis de s curit de 2001 la pratique du travail l lingue sans bretelles de s curit perdurait au Canada En r ponse cette lettre Transports Canada a apport les commentaires suivants Si le dispositif de retenue du haut du corps est utilis correctement et conform ment au RAC il offre la protection pr vue en pareilles circonstances C est le type de travail effectu lors de ces accidents qui a conduit les pilotes desserrer ou ter des l ments de leur dispositif de retenue Le RAC en vigueur paragraphe 605 27 3 pr voit qu au moins un pilote porte sa ceinture de s curit en vol et selon la d finition de l article 101 01
27. ingue Il avait interrompu le travail et il tait retourn se poser sur l aire de service sans autres probl mes L inspection de l arbre qui tait encore intact avait r v l des traces de frottement par rotation approximativement au m me endroit que sur l arbre de l appareil accident ainsi que la pr sence d un trou de deux pouces dans la partie sup rieure de la poutre de queue r sultant d un ph nom ne d abrasion L arbre avait t remplac la poutre de queue r par e et l h licopt re remis en service L incident n avait pas fait l objet d investigations plus pouss es et la cause est rest e inconnue aia Examen du TRDS par le BST La partie cass e de l arbre tait visiblement d color e par rapport aux autres parties situ es plus loin de l chappement Des chantillons ont t d coup s sur arbre cass et des fins de comparaison sur un autre arbre sans traces de dommages thermiques Les chantillons ont t examin s et analys s par le Laboratoire technique du BST et les r sultats sont consign s dans le rapport LP 067 2007 Seules une faible alt ration de conductivit et une faible diminution de la limite d lasticit et de la r sistance la traction ont t d tect es Essais de temp rature men s sur le terrain par le BST TRDS Les essais de contr le des temp ratures du BST ont montr que la poutre de queue tait constamment expos e des gaz d chappement dont la temp r
28. ions d h lid bardage BHTI n a pas l intention de modifier la conception ni de fabriquer des nouveaux composants d chappement ou de poutre de queue 2 Bulletin 29 n 1 avril 2004 du NTIAC Non Destructive Testing Information Analysis Center Centre d analyse des renseignements sur les essais non destructifs _8 Examen de la poutre de queue d faillante En raison des traces sugg rant une surchauffe du rev tement sup rieur de la poutre de queue quatre chantillons de bonnes dimensions ont t d coup s deux l endroit suspect d avoir t soumis la chaleur et deux un endroit intact Les chantillons ont t examin s et analys s par le Laboratoire technique du BST et les r sultats sont consign s dans le rapport LP 067 2007 Les chantillons montraient des alt rations importantes la r sistance la traction temp rature ambiante n tait que de 83 p cent de la valeur nominale et la conductivit tait alt r e Ces r sultats correspondent une exposition prolong e des temp ratures lev es Les alliages d aluminium des s ries 2024 ont des caract ristiques qui tendent se RAREMENT d grader haute temp rature Par exemple HAE Strength al temperature FH la limite d lasticit de ces alliages diminue E HEEE Exposure up to 10000 hr Hi sous l effet de la chaleur comme le montre la Figure 1 De plus la dur e d exposition a des effets cumulatifs qui r duisent encore la limit
29. l mes la pr sence d une rainure sur l paulement d un des disques d accouplement et des piq res de corrosion superficielle d crites comme rudes au toucher Il n y a aucune trace d valuation ou de r paration selon les instructions du manuel de r paration et r vision des pi ces CR amp O de BHTI sections 66 116D ou 66 116E Par cons quent BHTI a d clar l arbre d fectueux et l a indiqu par courriel BTH L arbre a t retourn la compagnie en ao t 1998 L arbre A 645A est rest en quarantaine chez BTH jusqu en ao t 2002 puis il a t exp di chez Transwest Helicopters TWH Chilliwack C B accompagn d un arbre identique A336 l poque TWH tait un atelier d entretien agr e par BHTI et exploitait galement une flotte de trois h licopt res Bell 214B1 TWH est un atelier de maintenance de r paration et de r vision MRO autoris et qualifi pour le Bell 214 et l entreprise dispose d un banc d essai de Honeywell pour le moteur Lycoming T55 08D avec une licence exclusive de fabrication du moteur TWH a fait un examen ind pendant de l arbre A 643A selon les instructions approuv es d inspection et de r paration du manuel CR amp O sections 66 116D et 66 116E L arbre a t d clar en bon tat de fonctionnement Par la suite TWH l a mont sur l un de ses h licopt res qui a accumul environ 500 heures en sept mois sans probl me L arbre a t d pos de l h
30. on des exploitants canadiens En mai 2006 Transports Canada a appris qu Alpine Aerotech Ltd mettait au point un dispositif de retenue VREL appel Vertical Reference Seat Kit VRSK dispositif adapt au vol par r f rence verticale permettant d utiliser un si ge d h licopt re ordinaire pour le travail par r f rence verticale tout en offrant la m me s curit que le harnais complet En d cembre 2006 apr s une valuation de certification Transports Canada a d livr le certificat de type suppl mentaire CTS SH06 31 Alpine Aerotech Le VRSK a t homologu pour les Bell 205 212 ainsi que 214B et B1 18 Puisque la certification du VRSK r pondait au probl me de s curit initialement vis Transports Canada a report le projet et l a gard ouvert pour l utiliser ventuellement sur d autres mod les d h licopt re Transports Canada r activera le projet sur demande des exploitants si le besoin s en fait sentir pour d autres types d h licopt res Politique de non divulgation de renseignements vitaux de BHTI En novembre 2007 pendant la pr sente enqu te la soci t BHTT a inform le BST qu elle ne divuleuait pas les donn es techniques ni les r sultats des essais concernant les Bell 214B et B1 pr tendant que la divulgation de donn es sur ces mod les tait interdite en vertu des International Traffic in Arms Regulations ITAR r glement sur le trafic d armes international dict par le
31. onnelles avec plusieurs points de r f rence et la vision p riph rique De fa on g n rale dans la plupart des h licopt res cette technique demande au pilote de se pencher par la fen tre ou la porte du poste de pilotage laquelle est souvent dot e d une fen tre bulle pour prot ger le pilote du d placement d air et du bruit voir la Photo 5 Le Sur les h licopt res utilis s en VREL comme le Bell 214 et le Sikorsky S 61 les dimensions du poste de pilotage et la largeur du fuselage demandent au pilote de se pencher fortement l ext rieur de fa on voir l lingue et la charge sous l appareil Comme il lui est physiquement impossible d adopter cette position avec les bretelles du harnais de s curit tr s souvent le pilote ne porte que la ceinture sous abdominale Dans les h licopt res sp cialis s dans les op rations VREL les bretelles de s curit sont souvent attach es de fa on presque permanente derri re le dossier du si ge pour les emp cher de g ner le pilote ou de nuire au d placement des commandes Contraintes structurales Vols VREL En g n ral la technique de vol par r f rence verticale sur h licopt re de transport lourd demande parfois des d placements rapides et importants des commandes L appareil est constamment soumis des changements d assiette plus importants qu en vol en palier normal De plus les sollicitations sur le moteur et la transmission en passant plusieur
32. page n ont aucunement contribu l accident Le rejet du port des bretelles de s curit pratique courante dans le milieu reste un sujet de pr occupation Cette enqu te s est concentr e sur les probl mes de conception et de maintenance de la poutre de queue et des arbres de transmission D apr s le comportement de l h licopt re en vol les dommages la cellule et l arbre du rotor de queue ainsi que les circonstances rapport es par les pilotes il a t tabli que l arbre s est rompu lorsque l h licopt re s est mis en stationnaire au dessus de l aire de service Les voyants d alarme de basse pression d huile se sont alors allum s l h licopt re est parti en rotation rapide vers la droite et il y a eu perte de ma trise en direction de l appareil 19 Suivi des composants du TRDS L absence d un suivi rigoureux de l arbre du TRDS qui s est cass n a pas permis d tudier avec pr cision ses ant c dents Toutefois les arbres du TRDS sont des pi ces soumises une v rification selon tat et une valuation permanente par un TEA qualifi ce qui est une fa on de faire accept e dans le milieu Malgr l valuation initiale de BHTI selon laquelle l arbre tait d fectueux cause de la pr sence de piq res TWH l a examin et l a jug en tat de navigabilit conform ment aux instructions du manuel CR amp O sections 66 116D et 66 116E approuv par BHTT et l a utilis par la suite sans probl
33. s de conception chez les militaires am ricains laissent penser que la conception desdites poutres n offre pas une protection suffisante contre la chaleur lev e des gaz d chappement en particulier en cas de vol en stationnaire par r f rence verticale puissance lev e Le BST n a pas eu acc s aux renseignements sur la conception de la structure des poutres de queue _9 Essais de temp rature men s sur le terrain par le BST Poutre de queue Suite aux r sultats pr liminaires du BST concernant la faiblesse du rev tement de la poutre de queue des essais de contr le des temp ratures ont t effectu s sur le terrain Des t moins thermiques ont t coll s aux m mes endroits sur la poutre de queue de trois Bell 214B1 effectuant des vols par r f rence verticale en Colombie Britannique Les r sultats ont t consign s par le personnel de maintenance sur place Les essais ont montr que la poutre de queue tait constamment soumise des gaz d chappement dont les temp ratures allaient de 204 259 C 400 499 F aux endroits co ncidant aux marques de peinture br l e sur la poutre de queue de l h licopt re accident La Photo 4 montre la trajectoire des gaz d chappement s coulant sur la poutre de queue Photo 4 Trajectoire des gaz d chappement en stationnaire source Black Tusk Helicopters Groupe d arbres de transmission du rotor de queue du Bell 214B1 TRDS Sur le Bell 214B1 le TRDS compr
34. s fois du ralenti au plein r gime pendant le levage et le largage de la charge imposent des contraintes importantes et un nombre de cycles lev s sur les l ments critiques notamment sur l arbre du rotor de queue et la structure de la poutre de queue Le Bell 214 a t mis en march comme h licopt re de transport lourd et a acquis la r putation d un appareil appropri ce travail exigeant dans l ensemble de ce secteur d activit Il tait galement bien connu que la poutre de queue du Bell 214 se vrillait et se tordait au levage d une charge lourde et que le rev tement de la poutre se ridait et se d formait nettement lors d une sollicitation importante du rotor de queue La poutre de queue semblait tre le point faible de ce mod le depuis le d but avec plusieurs AD ASB et autres modifications portant sur la d tection et la r paration des d formations et des criques de la poutre de queue qui se sont r v l es par une utilisation en service dans les op rations pr vues l origine Photo 5 Fen tre bulle pour le vol par r f rence verticale source magazine Vertical ajb R sistance l impact et possibilit s de survie L impact a t violent la cellule a t lourdement endommag e et le volume habitable de la cabine a t nettement comprim voir la Photo 6 Le poste de pilotage a galement t cras le c t gauche ayant t beaucoup plus endommag que le c t droit
35. s ou les obligent porter leur casque de vol dans la plupart des conditions d exploitation y compris dans le travail a rien et le transport de passagers La Garde c ti re canadienne exige le port du casque et en fournit tous ses pilotes d h licopt re 16 Bretelles de s curit du pilote Les dispositifs de s curit ordinaires des si ges de la plupart des h licopt res sont mal adapt s au vol par r f rence verticale Le transport l lingue de charges externes selon les techniques de vol par r f rence verticale est une pratique courante travers le monde particuli rement au Canada La plupart des h licopt res ne sont pas con us pour ces techniques de vol et la certification du transport de charges externes ne les prend pas en ligne de compte En 1997 dans un accident mettant en cause un Sikorsky S 61 pr s de Stave Lake C B le copilote est mort cras par l h licopt re qui a roul sur lui alors que les forces d impact n taient pas mortelles rapport du BST A97P0094 Le copilote en question portait la ceinture sous abdominale de son harnais mais les bretelles ont t trouv es d tach es Il a t tabli qu il aurait t mieux maintenu en place sur son si ge et que ses blessures auraient t moins graves s il avait port ses bretelles de s curit L analyse de la dynamique d crasement d un h licopt re r dig e par Coltmant montre que parmi les occupants victimes d un crasem
36. sif non touch par les ITAR De telles fa ons de proc der nuisent aux enqu tes et peuvent entra ner des retards dans la d tection de lacunes en mati re de s curit et dans l adoption de mesures de s curit L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 067 2007 Metallurgical Examination of Tail Boom and Driveshaft Examen m tallurgique de la poutre et de l arbre du rotor de queue Ce rapport est disponible sur demande aupr s du Bureau de la s curit des transports du Canada s99 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Le La poutre de queue a t soumise la chaleur intense des gaz d chappement pendant toute sa dur e de vie en service et au fil du temps des faiblesses structurales sont apparues dans certaines feuilles de son rev tement La r duction de la r sistance et de la rigidit du rev tement de la poutre de queue aux endroits endommag s par la chaleur a vraisemblablement permis la poutre de queue de se d former de fa on trop importance haute puissance moteur L arbre n 3 du rotor de queue s est rompu la suite de profondes rayures caus es par un important frottement contre la poutre de queue engendr par la d formation de cette derni re L arbre n 3 s est galement tordu en vol ce qui a exacerb l intensit du frottement contre la poutre de queue d form e Si le commandant de bord avait port le syst me de retenue du haut du
37. t pris en consid ration l accident a t uniquement provoqu par la rupture de l arbre n 3 Dans ce sc nario la poutre de queue ne s est pas tordue sauf si et quand elle a subi une surcharge et les gaz d chappement n ont eu aucun effet sur la m tallurgie du rev tement de la queue BHTI avait d clar l arbre d fectueux et avait inform BTH en cons quence Toutefois l arbre a ensuite t examin par TWH un atelier de service la client le agr par BHTI qui l a d clar en tat de navigabilit et l a remis en service N anmoins selon les preuves r unies en cours d enqu te et l analyse subs quente de l arbre y compris le rapport du Laboratoire technique du BST ce sc nario n a pas pu tre corrobor Non divulgation de renseignements par BHTI Le refus de la part de BHTI de divulguer des donn es techniques et des r sultats d essai tait fond sur l interpr tation faite par cette entreprise des dispositions des ITAR du D partement d tat des tats Unis Toutefois les ITAR s appliquent essentiellement sur une base individuelle le D partement d tat tranchant en dernier ressort Dans ce cas ci le BST a inform BHTI qu il avait contact le D partement d tat et que ce dernier approuverait vraisemblablement la divulgation si BHTI pr sentait une demande aux fonctionnaires comp tents du minist re Washington BHTT n a pas fait cette demande et n a divulgu aucun renseignement exclu
38. t raflures sont diff rentes Les instructions dictent galement les tapes suivre pour inspecter valuer et r parer les arbres ainsi que le proc d pour ter la corrosion et les piq res et restaurer ventuellement la couche anodis e En outre BHTT a publi d autres ouvrages de r f rence traitant de l valuation de la corrosion comme le manuel CSSD PSE 87 001 chapitre 15 3 3 a Surface Corrosion and Pitting corrosion et piq res de surface et le manuel BHT ALL SPM chapitre 3 8 Corrosion Removal Aluminium Parts limination de la corrosion sur les pi ces en aluminium En tant qu atelier de service la client le agr par BHTI TWH poss de le mat riel et l expertise voulus pour faire les examens et les tests dynamiques des arbres des rotors de queue mais cette entreprise n est pas autoris e en faire l quilibrage et rien n indique qu elle en a fait Dans la pratique TWH avait l habitude de relever les d fauts d quilibrage mineurs sur certains arbres de les consigner en cons quence et d liminer les vibrations du TRDS et de la poutre de queue par un alignement rigoureux Dommages ant rieurs de l arbre n 3 Au cours de l enqu te le BST a pris connaissance d un incident similaire survenu en 2001 mettant galement en cause l arbre n 3 d un autre Bell 214B1 canadien Nakusp C B Dans ce cas ci le pilote avait signal un fort grondement lors du soul vement d une charge l l
39. u e proximit afin de faire rechercher la source du bruit Quelque 20 secondes plus tard alors que l appareil se met en stationnaire haut la verticale de l aire de service le grondement cesse les voyants d alarme de basse pression d huile des deux bo tes de transmission du rotor de queue s allument et l h licopt re part rapidement en rotation droite Le pilote ne peut arr ter la rotation au palonnier et l appareil effectue deux ou trois tours complets vers la droite Le pilote ferme la poign e des gaz plac e sur le collectif et essaie de se poser dans les arbres proximit de l aire de service L h licopt re descend la verticale et heurte plusieurs arbres avant de se poser brutalement sur le relief accident Le pilote aux commandes qui est assis en place gauche est gravement bless tandis que le copilote ne subit que des blessures l g res L h licopt re est lourdement endommag l atterrissage mais il n y a pas d incendie La radiobalise de rep rage d urgence se d clenche l impact et r siste l crasement This report is also available in English Dee Autres renseignements de base Pilotes L quipage poss dait les licences et les qualifications n cessaires au vol conform ment la r glementation en vigueur Les limites de temps de vol et de temps de service pr vues dans la r glementation de Transports Canada taient respect es et les pilotes n avaient pas particip r cemment un tra
40. ur de la gaine du TRDS la lumi re des probl mes de structure ant rieurs des poutres de queue sur plusieurs mod les de Bell 214 similaires le sc nario qui explique le mieux comment le TRDS a touch la poutre de queue sur le C FWQU est pr sent dans les paragraphes ci dessous Pour que l arbre entre en contact avec la poutre de queue et laisse les marques observ es il a fallu qu il se torde Les examens et les analyses du Laboratoire technique montrent que l arbre s est tordu et s est d form et que ce genre de dommage ne peut survenir qu avant la rupture La raison pour laquelle l arbre s est tordu n a pas t tablie de fa on concluante mais la d formation de la poutre de queue semble avoir t un facteur important La d formation de la poutre de queue peut aussi avoir entra n un d faut d alignement avec les attaches des paliers suspendus faisant augmenter les forces exerc es sur l arbre Il est donc probable que l v nement d clencheur a t la torsion et le gauchissement de la poutre de queue lors du dernier levage de lourdes charges ce qui a r duit l espace entre le TRDS et la poutre de queue et entra n un contact de l arbre en rotation causant le grondement L arbre du TRDS a commenc frotter contre le replat sup rieur de la poutre et a perfor le rev tement Des rayures profondes sont apparues sur l arbre lesquelles ont conduit son affaiblissement rapide et sa rupture ventuelle l endroit
41. vail particuli rement p nible Le pilote aux commandes tait un commandant de bord de Bell 214B1 exp riment et qualifi fort d une exp rience ant rieure dans le transport de charges externes faisant appel aux techniques de vol par r f rence verticale VREL 1 Il ex cutait des missions de transport l lingue pour le compte de l exploitant depuis plusieurs ann es Il totalisait environ 17 000 heures de vol dont quelque 4 000 sur type Au moment de l accident il tait le pilote en chef de l entreprise Le copilote tait novice dans les op rations de transport l lingue et il travaillait pour l exploitant depuis une semaine En tant que pilote non aux commandes ses fonctions consistaient enregistrer les heures de vol le poids des charges et les param tres moteur Il volait titre de pilote de s curit afin de prendre de l exp rience Les pilotes ont respect les proc dures d urgence du manuel de vol de giravion RFM approuv par Transports Canada Conditions m t orologiques Les conditions m t orologiques g n rales se pr taient au vol selon les r gles de vol vue VER et elles n ont pas constitu un facteur dans l accident H licopt re L h licopt re accident immatricul C FWQU avait t construit en 1978 La soci t Black Tusk Helicopters BTH l avait import au Canada en 1995 alors qu il avait accumul 7 312 heures de service Au moment de l accident l appareil totalis

TU3-5-07-22-fra - Publications du gouvernement du Canada

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