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1. d autre part les t ches accomplir avant le d but des travaux a permis l volution de ce comportement adaptatif e L absence de proc dures d exploitation normalis es sp cifiques valu es en mati re de risques a eu pour cons quence que les techniciens d entretien ont labor des proc dures partir de diff rents documents de m thodes et guides du fabricant p ex remplacement de l vent indicateur par un bouchon pour haute pression et enl vement des boulons du couvercle du carter des interrupteurs de fin de course pendant que l quipement tait sous tension e L exp rience ant rieure de travail dans des milieux o une fuite de gaz tait pr sente a engendr une sous estimation des risques associ s au bruit produit par l chappement de gaz Lorsqu une adaptation au risque s installe et que la perception du risque diminue on ne remarque pas les indices d une situation potentiellement dangereuse p ex la pr sence d une fuite de gaz ce qui augmente le potentiel d accidents de travail Pratiques de gestion de l installation Chez Spectra la gestion des proc dures d exploitation sur le terrain concernant notamment la d livrance de permis l entr e dans les espaces ferm s l entretien des vannes et l utilisation quipement de protection individuelle se faisait principalement en boucle ouverte Cela signifie qu on exigeait des employ s qu ils lisent les politiques et les m thodes documen2. qu on n entrait pas syst matiquement les heures de fin de t che En cons quence pour la planification de l entretien et pour l agent d ordonnancement la t che appara t comme incompl te et se trouve sur la liste de travaux en retard aux fins de nettoyage Environ 65 estimation des travaux en retard tait attribuable des champs de donn es non remplis dans le syst me de planification du travail Permis de travail Mesures administratives La section du manuel des pratiques de travail s curitaires de Spectra portant sur la pratique adopter en mati re de permis de travail d finit la gamme de permis et leurs exigences Dans cette pratique on indique que l op rateur de station doit d livrer des permis de travail aux employ s et aux entrepreneurs s il d termine qu il y aura des r percussions potentielles sur la s curit durant l ex cution des travaux Le permis consiste en un formulaire unique comportant des cases cocher et est configurable en fonction de tout type de travaux notamment le travail chaud le travail froid et l entr e dans un espace clos Selon le manuel des pratiques de travail s curitaires de Spectra la d livrance d un permis de travail chaud est conditionnelle la conduite d essais de mesure des gaz La section sur la pratique en mati re de permis de travail s curitaire d finit en quoi consiste le permis d entr e dans un espace clos mais ne cite ni ne donne aucune indication sur le
3. rieurs ont manqu une occasion de renforcer l interpr tation appropri e des politiques d entreprise et des documents connexes dans la pratique sur le terrain Adaptation aux risques dans la prise de d cision des employ s d entretien Au moment de l v nement l quipe d entretien avait adapt consid rablement sa perception des risques Les employ s taient si habitu s cette fuite de longue date qu ils en taient venus consid rer qu il n tait pas plus risqu d entrer dans l enceinte de la vanne MOV 0409 que d entrer dans toute autre enceinte de vanne motoris e Certains facteurs ont renforc cette adaptation aux risques notamment e L absence de limites clairement d finies concernant la capacit des configurations d a ration passive dans les enceintes de vanne motoris e ce qui a donn lieu un manque 26 d uniformit quant la d termination des conditions dans lesquelles la porte d entr e devait demeurer ouverte e L absence d d tiquette d mission fugitive de gaz sur toutes les portes d entr e e L absence d information sur l tat de r paration de la vanne dans les feuilles de travail d entretien e Le processus d autod livrance de permis a t adapt progressivement au point o les permis taient remplis apr s l ex cution des travaux L absence de m canisme tablissant un lien serr entre d une part la d livrance de permis et l valuation des risques associ s et
4. a actionn la vanne MOV 0409 pour la faire passer de la position de fermeture totale la position d ouverture totale ce qui a eu pour effet d accro tre le d bit de gaz naturel passant par la tige de la vanne Le gaz du gazoduc s est chapp dans l enceinte par la tige de la vanne Durant la tentative de fermeture de la vanne il est probable qu une tincelle ait t produite par l interrupteur d arr t du moteur lorsque le bouton de fermeture CLOSE a t actionn Cette tincelle a t suffisante pour provoquer l inflammation du m lange inflammable de gaz pr sent dans l enceinte et causer l incendie l explosion et les blessures subs quentes 2 employ s d entretien Gestion des fuites de gaz compter du mois d ao t 2011 lorsque le relev des missions fugitives a r v l la fuite de la vanne MOV 0409 une tiquette d mission fugitive de gaz a t fix e sur la face ext rieure de la porte pi tonne de l enceinte de la vanne MOV 0417 pour signaler le danger Toutefois lorsqu on a install une deuxi me porte pi tonne d acc s l enceinte du c t de la vanne MOV 0409 on n y a pas fix une autre tiquette d mission fugitive de gaz Lorsque les tiquettes d mission fugitive de gaz ne sont pas install es toutes les entr es des enceintes dans lesquelles une vanne pr sente une fuite les employ s d entretien peuvent sous estimer les dangers potentiels pr sents ce qui augmente les risques de blessu
5. de l alimentation lectrique de la vanne ce qui a t fait e Une fois la r paration termin e le SP 4 a regagn la salle de commande locale pour r tablir le courant qui alimentait la vanne r par e 11 h 50 e Le SP 1 s est rendu l enceinte de la vanne MOV 0409 et y est entr par la porte pi tonne sud Le bruit du gaz qui s chappait tait audible d s l entr e dans l enceinte Remarque il est arriv l occasion au SP 1 de travailler proximit de fuites de gaz par cons quent le bruit du gaz qui s chappait ne constituait pas lui seul un l ment pouvant le dissuader d entrer dans l enceinte e Le SP 1 s est approch de la vanne est mont sur le bloc de b ton qui facilite l acc s l actionneur de la vanne et a commenc l inspection e Le SP 1 a soulev le couvercle de l actionneur pour observer le mouvement des contacteurs de couple tout en appuyant sur les boutons situ s sur la face ext rieure du couvercle photo 3 Photo 3 Vanne MOV 0409 avec le couvercle de l actionneur compl tement ouvert 11 12h e Apr s avoir remarqu la pr sence accrue de gaz le SP 1 a referm le couvercle de actionneur et a appuy sur le bouton STOP arr t puis sur le bouton CLOSE fermer photo 4 Photo 4 Boutons de commande manuelle e Pendant ce temps le SP 4 est revenu de la salle de commande locale et s appr tait p n trer dans l enceinte par la porte sud le SP 1 pou
6. faire participer les autres techniciens en lectricit et en instrumentation ainsi que le technicien m canicien un exercice de formation pratique sur les proc dures d entretien annuelles En retirant les boulons du couvercle l avance on facilitait ainsi l exercice de formation pratique en r duisant le temps d attente n cessaire au retrait des boulons Le SP 3 est entr dans l enceinte de la vanne MOV 0409 par la porte pi tonne sud non marqu e celle qui ne portait pas l tiquette d mission fugitive de gaz La porte s est referm e derri re le SP 3 Le SP 3 a remarqu la pr sence de gaz mais a continu la t che qui lui tait assign e c est dire de retirer les boulons du couvercle de l actionneur de la vanne MOV 0409 Remarque le couvercle n a pas t ouvert apr s le retrait des boulons Le SP 3 est ensuite pass dans l enceinte de la vanne MOV 0417 L encore le SP 3 a remarqu la pr sence de gaz Le SP 3 a retir les boulons du couvercle de l actionneur de la vanne MOV 0417 Le SP 3 est sorti de l enceinte par la porte de la vanne MOV 0417 En sortant le SP 3 a cal la porte pour qu elle reste ouverte Lorsque le SP 3 a rencontr le SP 2 l ext rieur de l enceinte le SP 3 a pass un commentaire sur la pr sence de gaz Le SP 2 a indiqu que l mission fugitive de gaz tait un probl me connu et que la vanne dans cette enceinte fuyait depuis un bon moment Le SP 3 a ensuite
7. l int grit qui comprend des proc dures efficaces pour g rer l int grit du r seau de pipeline de fa on ce qu il convienne au service continu y compris des proc dures pour surveiller les conditions qui peuvent causer des ruptures pour pr venir ou att nuer de telles conditions et pour g rer l int grit des donn es Ces programmes de gestion de l int grit doivent comprendre une description des engagements et des responsabilit s de la compagnie exploitante des objectifs quantifiables et des m thodes pour a valuer les risques actuels et potentiels b tablir des m thodes att nuation des risques et d terminer des mesures correctives c mettre en uvre le programme de gestion de l int grit d assurer un suivi des r sultats Syst me de gestion de l int grit des pipelines de Spectra Le manuel du syst me de gestion de l int grit des pipelines de Spectra est le document r gissant la gestion de l int grit de ses installations de pipelines Le manuel aborde de fa on syst matique la mani re de d celer et d att nuer les risques potentiels pour le pipeline Le syst me de gestion de l int grit des pipelines sert galement l laboration du programme d entretien annuel des pipelines de la compagnie Ensemble le syst me de gestion de l int grit des pipelines et le programme d entretien des pipelines font appel un processus fond sur les risques pour assurer la s curit et la
8. permis d entr e dans un espace ferm Sur le permis lui m me l metteur peut choisir le type et la fr quence des mesures de l atmosph re Toutefois aucun espace n est pr vu sur le permis pour indiquer si la mesure de l atmosph re a t effectu e avant l entr e dans l espace en question Parmi les pratiques de Spectra concernant les permis de travail on compte e Les permis de travail doivent tre d livr s avant le d but des travaux e Un op rateur de station peut se d livrer un permis si cela n entra ne aucune r percussion sur l exploitation de la station de compression L autod livrance de permis est pratique courante dans l industrie pour les installations qui sont souvent exploit es par une seule personne e L op rateur de station n est pas tenu de d livrer un permis pour les t ches routini res d exploitation p ex les inspections les travaux autres que l entretien et les listes de v rification quotidiennes hebdomadaires ou mensuelles e Une fois d livr un permis est conserv sur place durant 2 ans On utilise les permis de travail pour le travail chaud ainsi que pour le travail froid Certains employ s sur le site ne savaient pas si les travaux d inspection du programme d entretien des pipelines pr vus ce jour l n cessitaient un permis de travail chaud ou un permis de travail froid Toutefois tant donn que les travaux au programme ne comprenaient pas de soudage de c
9. programm suivant pourvu que cela ne pose aucun risque pour la s curit la sant et l environnement Le d lai de r paration d une fuite est fond sur le co t et sur le risque en cause Le co t est valu d apr s la quantit de produit perdu et les cons quences sur l environnement Des fuites avaient t d tect es sur la vanne MOV 0409 depuis 2006 Depuis on a essay maintes reprises d effectuer une r paration temporaire en injectant de la graisse haute pression Ces efforts se sont r v l s infructueux En ao t 2011 l mission fugitive de gaz provenant de la vanne MOV 0409 a t quantifi e au moyen d un relev des missions fugitives Ce relev sert d celer les missions de gaz naturel et d autres hydrocarbures manant des conduites sous pression et de l quipement connexe Le relev a permis d valuer la perte de produit par la 6 L Association canadienne des producteurs p troliers est une traduction association qui repr sente les entreprises petites et grandes qui font de l exploration et du d veloppement p troliers et gaziers et produisent du gaz naturel et du p trole brut partout au Canada source http www capp ca aboutUs mission Pages default aspx Spectra Energy Corp est membre associ de cette association et Westcoast Energy Inc est une filiale indirecte de Spectra Energy Corp 7 Association canadienne des producteurs p troliers Management of Fugitive Emission
10. t d une station exige la purge du syst me de tout gaz naturel et que toute mission entra ne des r percussions sur l environnement ainsi que sur la prestation des services les r parations non critiques sont g n ralement pr vues durant les arr ts annuels Cette fa on de proc der est pratique courante pour l industrie du p trole et du gaz e Le plan de travail pour un mois donn est imprim Le personnel sur les lieux le passe ensuite en revue e Comme la liste des travaux est tri e par corps de m tier p ex technicien ou entrepreneur l ordonnancement des travaux est laiss la discr tion du personnel sur les lieux Le plan de travail est le document central qui d termine les t ches accomplir durant le quart de travail Le plan de travail de juin 2012 contenait 39 ordres de travail d entretien pr ventif ou anticip pour la station CS N4 L avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV 0409 ne figurait pas dans le plan de juin 2012 en raison du manque de pi ces Les travailleurs sur le terrain ont soulign qu il leur semblait que des avis de mauvais fonctionnement disparaissaient souvent du plan de travail g Oil and Gas UK Key performance indicator KPI 3 Safety Critical Maintenance Backlog Health and Safety Report 2012 20 En outre le syst me de planification du travail ne consid re pas qu une t che est accomplie tant qu une heure de fin de t che n est pas entr e Il a t not
11. vacuer rapidement l enceinte s il venait tre incommod dans la section de la vanne MOV 0409 de l enceinte Ladite porte n a pas t quip e d une prise d essai pour v rifier la qualit de l air qui est r serv e habituellement aux entr es pi tonnes des enceintes 18 Figure 7 Event passif d vacuation sup rieur Photo 5 Prise d essai pour v rifier la qualit de lair et panneaux d affichage correspondants Le fait de faciliter l vacuation de l enceinte de la vanne MOV 0409 garantissait que la structure n tait pas d sign e comme espace clos conform ment la r glementation f d rale et provinciale en mati re de sant et s curit au travail Spectra classe les enceintes des vannes MOV comme des espaces ferm s plut t que comme des espaces clos Dans son manuel de formation des op rateurs Spectra indique les pr cautions prendre avant de p n trer dans l enceinte d une vanne e L employ doit v rifier la pr sence d une accumulation de gaz au moyen d un d tecteur de gaz portatif qu il passe travers la prise ext rieure de contr le de la qualit de l air situ e sur la porte pi tonne e On demande l employ de ne pas entrer si l atmosph re d passe les limites recommand es dans les pratiques de travail s curitaires e Une fois dans l espace ferm l employ doit tenir la porte pi tonne ouverte tant qu il y a quelqu un dans l enceinte Dans le cas pr sent un mad
12. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE DE PIPELINE P12H0103 WESTCOAST ENERGY INC EXPLOIT E SOUS LA RAISON SOCIALE SPECTRA ENERGY TRANSMISSION INFLAMMATION ET INCENDIE DANS L ENCEINTE DE LA VANNE D ISOLEMENT MOV 0409 STATION DE COMPRESSION N4 PR S DE WONOWON COLOMBIE BRITANNIQUE LE 23 JUIN 2012 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet accident afin de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Ev nement de gazoduc Westcoast Energy Inc exploit e sous la raison sociale Spectra Energy Transmission Inflammation et incendie dans l enceinte de la vanne d isolement MOV 0409 Station de compression N4 Pr s de Wonowon Colombie Britannique le 23 juin 2012 Num ro du rapport P12H0103 R sum Le 23 juin 2012 vers 12 h heure normale des Rocheuses une inflammation se produit et un incendie se d clare dans l enceinte d une vanne de la station de compression N4 de Spectra Energy Transmission situ e environ 160 km au nord ouest de Fort St John Colombie Britannique Deux employ s d entretien subissent des br lures lorsque du gaz naturel non corrosif qui s chappe d une vanne de la station de compression s enflamme Les 2 employ s effectuaient ce moment des travaux d inspectio
13. annes du r seau de transport ont fait l objet d une v rification et les lacunes concernant les prises d essai de l atmosph re interne et l affichage connexe ont t corrig es On a am lior la norme de conception des enceintes de vannes pour qu elle traite de la conception de la construction et des mat riaux Toutes les enceintes de vannes seront valu es en fonction de cette norme et seront soit mises niveau conform ment la norme soit retir es si elles ne sont plus n cessaires Tous les seuils permis pour certains travaux dans des atmosph res dangereuses ont t r duits 0 de la limite d exploitation minimale pour les installations de transport 10 11 12 30 En fonction de cet v nement ainsi que des pratiques actuelles de l industrie le permis de travail s curitaire pour les installations de transport a t modifi de mani re mieux pr voir les dangers potentiels en milieu de travail La m thode d entr e dans les enceintes de vannes a t modifi e Un projet de mesures correctives en cas d incident majeur a t mis sur pied dans toutes les exploitations de Westcoast dans l Ouest canadien afin d analyser et d am liorer le cas ch ant les mesures et les normes de s curit de Westcoast y compris les permis de travail Le programme de pr vention des dangers en milieu de travail des exploitations de Westcoast dans l Ouest canadien a t r vis Conform ment ce
14. ceinte n a subi que des dommages mineurs 12 e Les parties sup rieures de l int rieur de l enceinte ont t endommag es par l incendie La pellicule de poly thyl ne recouvrant le lanterneau a t endommag e par l incendie Le rev tement d aluminium du plafond a t endommag par l incendie e Le couvercle de l actionneur de la vanne MOV 0409 pr sentait des marques de br lure e _L vent indicateur mont sur la vanne MOV 0409 avait t remplac par un bouchon pour haute pression figures 4 et 5 L vent indicateur est un dispositif de s curit de la vanne con u pour avertir les employ s de l accumulation de gaz qui fuit dans la cavit de la vanne et d un danger inh rent e La vanne MOV 0409 tait ouverte au tiers ce qui avait permis au gaz sous pression du gazoduc de s chapper Les interrupteurs de fin de course taient sous tension lt TR 1 Figure 4 Sch ma de la vanne MOV 0409 montrant Figure 5 Bouchon pour haute pression install sur la les joints de la tige source rapport de la firme GC vanne MOV 0409 Phillips Evaluation des sources potentielles d inflammation Spectra a retenu les services de la firme GC Phillips Consulting Ltd GC Phillips pour effectuer une valuation des conditions qui ont men l incendie Elle a analys 4 sources possibles d inflammation du gaz qui s chappait l int rieur de l enceinte 1 Une tincelle lectrique ou l inflammat
15. e Activit s d exploitation pr c dant l v nement Un certain nombre d activit s et de d cisions d exploitation prises compter d environ 10 mois avant l v nement est pr sent ci dessous A noter que les employ s de Spectra comprennent les personnes suivantes Le technicien principal en lectricit et en instrumentation SP 1 qui travaillait principalement sur le gazoduc Transmission South de Spectra et qui avait re u l accr ditation d op rateur de station pour la station CS N4 Le technicien en lectricit et en instrumentation SP 2 qui assumait le r le d op rateur de station pour la station CS N2 Le technicien en lectricit et en instrumentation SP 3 qui assumait le r le d op rateur de station pour la station CS N3 Le technicien m canicien SP 4 de la station CS N4 Activit s et d cisions d exploitation pr c dant l v nement 16 ao t 2011 Les missions fugitives de gaz faisaient l objet d inspections et taient quantifi es la vanne MOV 0409 Remarque des fuites de la vanne MOV 0409 avaient t d tect es depuis 2006 elles faisaient l objet d un suivi depuis au moins les 10 derniers mois Une tiquette signalant une mission fugitive de gaz photo 1 a t fix e l unique entr e des enceintes jumel es porte pi tonne dans la section de l enceinte de la vanne MOV 0417 On d finit les missions fugitives comme des fuites non intentionnelles d
16. e bouton de fermeture de la vanne motoris e a t actionn pour interrompre l augmentation du d bit de gaz Cette action a produit une tincelle de contact dans l actionneur lectrique alors que le carter tait ouvert ce qui a enflamm le gaz La pr sence de gaz n avait pas t v rifi e dans l enceinte avant le d but des travaux et les employ s de Spectra ne portaient pas de d tecteurs de gaz individuels Le danger pr existant c d l mission fugitive de gaz que posait la vanne MOV 0409 ne figurait pas dans le plan de travail de sorte que le plan d entretien ne donnait aucune indication sur la mani re d accomplir les travaux en pr sence d une vanne qui fuit Faits tablis quant aux risques 1 Lorsque les tiquettes d mission fugitive de gaz ne sont pas pos es toutes les entr es des enceintes dans lesquelles une vanne pr sente une fuite les employ s d entretien peuvent sous estimer les dangers potentiels pr sents ce qui augmente les risques de blessures et de d c s auxquels ils sont soumis En l absence de normes de l industrie ou de lignes directrices recommand es pour la conception la construction et l installation d enceintes la conception de certaines enceintes peut ne pas tre optimale pour assurer la qualit de l air ce qui augmente les risques de blessures et de d c s des travailleurs Lorsqu ils ne remplissent pas les permis de travail avant le d but des travaux les employ
17. e l quipement caus es par l usure un assemblage inappropri ou incomplet de composants des sp cifications inad quates des mat riaux des d fauts de fabrication des dommages subis durant l installation ou l utilisation la corrosion l encrassement ou les effets de l environnement Cette situation n est associ e aucun volume de gaz perdu d termin FUGITIVE G EMISSION Photo 1 tiquette d mission fugitive de gaz de la vanne MOV 0409 Fin ao t 2011 e Ona tent plus d une reprise de colmater la fuite au niveau de la tige de la vanne en injectant de la graisse pour haute pression dans la cavit du joint de cette tige e L vent indicateur a t remplac par un bouchon pour haute pression dans l espoir de r duire la fuite de gaz dans l enceinte e L mission fugitive de gaz a t consign e dans le syst me d avis de mauvais fonctionnement de Spectra Comme la r paration n cessitait la purge de la vanne et des conduites correspondantes de tout leur gaz elle a t repouss e l arr t annuel suivant de la station CS N4 e Une porte de sortie a t ajout e l enceinte de la vanne MOV 0409 Cette porte n tait pas dot e d une prise d essai pour v rifier la qualit de l air photo 2 DA 8 mai 2012 e Le SP 4 a commenc sa formation comme op rateur de station la station CS N4 Cette formation comprend notamment l tude du manuel de l op rateur de station sous le
18. e la station CS N4 8 juin 2012 e Le SP 1 est arriv la station CS N4 depuis Dawson Creek Colombie Britannique 18 juin 2012 e Le chef d quipe de Transmission North a analys et valid le plan de d marrage apr s l arr t de la station CS N4 e Les op rateurs habituels de la station CS N4 les mentors du SP 4 ont quitt les lieux 21 juin 2012 La station a t remise sous pression avec du gaz naturel jusqu la pression normale d exploitation du gazoduc La mise sous pression tait une condition obligatoire pour r aliser les travaux d entretien des vannes motoris es _8 Activit s d exploitation le jour de l v nement Dans le cadre de l arr t annuel aux fins d entretien de la station CS N4 on devait r aliser les travaux d entretien pr ventifs des vannes et les essais de fonctionnement du compresseur le 23 juin Les activit s et les d cisions d exploitation du jour de l v nement sont pr sent es ci dessous Activit s d exploitation le jour de l v nement heure approximatives Le SP 1 a affect le SP 2 une r paration ne concernant pas une vanne motoris e Le SP 3 est arriv la station CS N4 Remarque le SP 2 et le SP 3 s taient d j rendus sur les lieux diff rents moments au cours de l arr t mais cette journ e ne repr sentait que la deuxi me journ e qu ils se trouvaient sur les lieux en m me temps Le SP 1 avait t r affect temporairement la station CS N4
19. entretien pr ventif et des inspections sur la vanne MOV 0409 dans le cadre d un programme global annuel d inspection des vannes motoris es de la station CS N4 La vanne MOV 0409 tait abrit e dans une enceinte de protection contre les intemp ries Les travaux d entretien consistaient faire l essai des interrupteurs de fin de course de la vanne et effectuer les r glages de couple dans le carter des actionneurs lectriques des vannes Avant de p n trer dans l enceinte les employ s de Spectra n ont pas effectu d essai pour r v ler la pr sence de gaz et ces employ s ne portaient pas de d tecteur de gaz individuel Une fuite dans la vanne MOV 0409 a t signal e d s 2006 Comme la fuite de gaz tait continue depuis au moins le mois d ao t 2011 il est probable que le m lange inflammable de gaz tait pr sent dans la partie sup rieure de l enceinte avant le d but des travaux En outre l vent indicateur de la vanne MOV 0409 avait t remplac par un bouchon pour haute pression Avec ce bouchon en place la seule voie que pouvait emprunter le gaz fuyant par la tige de la vanne pour s chapper du corps de la vanne tait par le sommet de l actionneur de vanne Le fait de remplacer l vent indicateur par un bouchon pour haute pression a supprim la fonction de s curit de la vanne con ue pour avertir les employ s de la pr sence potentiellement dangereuse de gaz naturel L accident s est produit lorsqu on
20. est dire que le gaz haute pression circule dans la vanne sans interruption Si une s quence d arr t d urgence est d clench e la station de compression la vanne MOV 0409 passe automatiquement en position de fermeture totale Les travaux d entretien sur la vanne MOV 0409 n cessitaient la mise sous pression de la conduite 4 Porte pi tonne OV 0417 MOV 0409 Porte pi tonne Install e en 2011 Figure 3 Sch ma de la structure de l enceinte entourant les vannes MOV 0409 et MOV 0417 source rapport de la firme GC Phillips Remarque traduction superpos e par le BST La structure de l enceinte entourant la vanne MOV 0409 mesure 2 4 m sur 3 7 m 8 pieds sur 12 pieds environ La structure de l enceinte entourant la vanne MOV 0417 mesure 3 7 m sur 3 1 m 8 pieds sur 10 pieds environ Spectra transporte du gaz naturel depuis son usine gaz de Fort Nelson jusqu la fronti re canado am ricaine Le tron on de gazoduc qui relie l usine de Fort Nelson la station CS 2 a une capacit de 50 72 millions de m tres cubes 1 8 milliard de pieds cubes de gaz par jour Ce tron on compte galement 4 stations de compression interm diaires CS N2 CS N3 CS N4 et CS N5 Au moment de l v nement 2 stations de compression suffisaient assurer la demande de production et de fourniture Le produit contenu dans le gazoduc tait du gaz naturel non corrosif et non odoris de qualit commerciale Le gaz natu
21. et tait un op rateur de station certifi En outre le SP 4 tait affect en permanence la station CS N4 mais tait en formation pour devenir op rateur de station Trois des 4 techniciens d entretien taient des op rateurs de station et le quatri me tait en voie d obtenir sa certification ce titre Pour cette raison le SP 1 et le SP 4 ont chacun cru que l autre agissait comme op rateur de station pour la Le SP 1 a tenu une s ance d information avec le SP 2 le SP 3 et le SP 4 pour discuter des travaux ex cuter Cette s ance a port sur l ordre dans lequel il fallait effectuer les On a tabli que les activit s suivantes devaient tre effectu es chaque vanne motoris e o Ouvrir le couvercle du carter des interrupteurs de fin de course de l actionneur de la o Manipuler les boutons poussoirs d ouverture et de fermeture pour en v rifier le Les heures sont exprim es en heure normale des Rocheuses temps universel coordonn moins Le carter des interrupteurs de fin de course de l actionneur de valve est con u pour supporter la pression produite par un m lange de gaz inflammable qui viendrait s enflammer l int rieur du carter Les produits combustibles sont refroidis avant d tre vacu s du carter pour r duire le risque d inflammation des m langes inflammables qui sont pr sents l ext rieur du carter 7h e Le SP 2 est arriv la station CS N4 J 9h e station CS N4 9
22. fiabilit d exploitation du r seau de pipeline 14 Hi rarchie de la ma trise des dangers La hi rarchie de la ma trise des dangers couramment employ e pour les milieux de travail haut risque se divise en 4 cat gories g n rales I limination du danger II Autres m thodes d inspection ou mesures d ing nierie III Mesures administratives IV Exigences en mati re d quipement de protection individuelle Comme le d finit le Quality Systems Toolbox figure 6 les diff rentes mesures sont class es par ordre d efficacit et de durabilit s e La mesure de ma trise la plus efficace et la plus durable est l limination du danger e Les moyens les moins efficaces sont les mesures administratives et l utilisation d quipement de protection individuelle Ces moyens n cessitent la participation et la supervision accrues de l employeur afin qu il soit possible d atteindre le degr d att nuation des risques n cessaire Hierarchy of Control Apply the highest level of control commensurate with the risk leve lower value controls may be used in the interim until long term controls are implemented Figure 6 Hi rarchie des mesures de contr le source Quality Systems Toolbox 5 Hierarchy of Control Quality Systems Toolbox Support consult le 12 septembre 2013 Sur Internet http www qualitysystems com support pages hierarchy of controls traduction 15 Hierarchy of Control H
23. h15 e travaux d entretien des vannes e vanne fonctionnement 2 7 heures 3 4 Spectra s est fond e sur le manuel d installation d entretien et des pi ces du fabricant pour tablir les m thodes d entretien des vannes la page 16 du manuel de 18 pages du fabricant portant sur les travaux la section sur les conseils d installation et d entretien indique en partie traduction Couper l alimentation lectrique avant de retirer ou de remplacer le couvercle du carter de l interrupteur de fin de course et traduction Ne pas tenter de r gler les interrupteurs de fin de course avant d avoir d branch les circuits de commande ainsi que les circuits d alimentation E I M Valve Controls Installation Maintenance and Parts Manual sec 010 insert manual 6785 9h 30 10h 11h 11h15 11 h 20 9 o S assurer que les vannes motoris es s arr tent aux points de consigne pr d termin s lorsqu elles sont actionn es o V rifier s il y a pr sence d humidit l int rieur du couvercle du carter o Ecouter le moteur de vanne pour d celer tout bruit inhabituel o V rifier le serrage des vis de tous les points de raccordement lectriques Le SP 1 a demand au SP 2 et au SP 3 de retirer les boulons du couvercle du carter antid flagrant de l interrupteur de fin de course de chaque vanne motoris e Remarque titre de technicien principal en lectricit et en instrumentation le SP 1 souhaitait
24. i rarchie de la ma trise Apply the highest level of control commensurate with the risk level lower value controls may be used in the interim until long term controls are implemented Appliquer la mesure la plus lev e en fonction du risque Des mesures inf rieures peuvent tre employ es dans l intervalle jusqu ce que les mesures long terme soient mises en uvre ELIMINATION LIMINATION SUBSTITUTION SUBSTITUTION ENGINEERING ING NIERIE ADMINISTRATIVE ADMINISTRATIVE BEHAVIOUR COMPORTEMENT PPE quipement de protection individuelle Increasing effectiveness and sustainability Efficacit et durabilit accrues Increasing participation and supervision needed N cessit d une participation et d une supervision accrues Gestion des fuites de gaz limination Le document non ant les pratiques exemplaires de l Association canadienne des producteurs p troliers concernant la gestion des missions fugitives de gaz stipule en partie ce qui suit Traduction Autant que possible les travaux de r paration et de remplacement doivent tre effectu s dans les 45 jours suivant le jour o la fuite a t d tect e Si un arr t important s av re n cessaire pour faciliter l ex cution de ces travaux ou si la rentabilit de la r paration des composants est faible les travaux de r paration ou de remplacement peuvent tre repouss s jusqu l arr t de production
25. ion spontan e du r chauffeur de l actionneur pr sent dans le carter Une tincelle lectrique produite par l activation du commutateur OPEN de la vanne Une tincelle m canique produite par la fermeture du couvercle de l interrupteur de fin de course 4 Une tincelle lectrique produite par l interrupteur d arr t du moteur L valuation a permis d tablir ce qui suit e _Ilest fort probable que la source d inflammation ait t une tincelle du commutateur d arr t du moteur qui s est produite lorsque la commande CLOSE a t actionn e 13 e Cette tincelle aurait t suffisante pour enflammer le m lange inflammable de gaz pr sent dans l enceinte Exigences r glementaires pour la gestion de l int grit des pipelines L article 40 du R glement de 1999 sur les pipelines terrestres de l Office national de l nergie ON DORS 99 294 OPR 99 stipule en partie que les compagnies pipelini res sous r glementation f d rale sont tenues d tablir un programme de gestion de l int grit des pipelines et de prendre des mesures pour corriger les d fectuosit s connues ou d passant les crit res tablis par la norme CSA Z662 11 L article 3 2 de la norme CSA Z662 11 programme de gestion de l int grit des r seaux de pipeline de l Association canadienne de normalisation stipule ce qui suit Traduction Les compagnies exploitantes doivent concevoir et mettre en place un programme de gestion de
26. lar es Manuel de transmission des avis de Spectra mesures administratives En ao t 2007 une am lioration a t apport e au syst me d avis d entretien de Spectra pour permettre de saisir les relev s d missions fugitives et documenter les r parations cons cutives effectu es aux stations de compression Ce syst me d avis attribue toutes les d faillances une priorit qui permet de d terminer l urgence de l intervention requise Spectra distingue les cat gories de priorit s de la fa on suivante Traduction Urgence Emergency comprend les travaux qui doivent tre effectu s obligatoirement en raison du risque pour la s curit du personnel des cons quences environnementales imm diates d un bris ayant des r percussions sur la production ou des dommages importants que pourrait subir l quipement L intervention doit tre imm diate et les heures suppl mentaires sont justifi es Le d lai d ex cution de ce niveau de priorit est fix 2 jours Urgent comprend les travaux qui doivent tre effectu s promptement pour pr venir la d t rioration d une pi ce d quipement ou du syst me d exploitation La situation ne pr sente aucune menace imm diate mais des mesures doivent tre prises le plus t t possible Ces travaux ne sont pas prioritaires par rapport aux travaux au calendrier La main d uvre n est pas r affect e et les heures suppl mentaires ne sont pas justifi es Ces i British C
27. mentorat d op rateurs de station certifi s Ces derniers valuent les progr s des apprentis et observent les apprentis sur le terrain L apprenti obtient sa certification lorsque 2 mentors attestent de fa on ind pendante que l apprenti a satisfait aux exigences pour tre un op rateur de station En g n ral le processus de mentorat dure 3 mois 20 mai 2012 e L entrepreneur charg de l entretien des vannes a d termin que la vanne MOV 0409 pr sentait possiblement une fuite au niveau de la tige et que les pi ces n cessaires pour effectuer la r paration n taient pas disponibles imm diatement 30 mai 2012 e Le service de planification des travaux de Spectra a produit le calendrier des travaux de juin 2012 pour la station CS N4 e L activit d entretien annuelle des vannes motoris es figurait sur le calendrier Les travaux d entretien p riodique comprenaient l essai des interrupteurs de fin de course des vannes motoris es le r glage du couple des interrupteurs de fin de course du carter de commande et l essai de l actionneur lectrique de marche arr t actionneur situ sur la partie sup rieure de chaque vanne Toutefois comme les travaux de r paration de la vanne MOV 0409 ne pouvaient tre effectu s en raison de la non disponibilit des pi ces l avis de mauvais fonctionnement li cette mission fugitive de gaz ne figurait pas dans le calendrier des travaux 1 juin 2012 e D but de l arr t programm d
28. n annuels sur des vannes motoris es Les bless s sont transport s l h pital de Fort St John par voie a rienne Un des employ s re oit son cong de l h pital le jour m me tandis que le deuxi me est transf r un centre de br l s Vancouver This report is also available in English Renseignements de base Westcoast Energy Inc exploit e sous la raison sociale Spectra Energy Transmission Spectra effectuait une inspection des vannes motoris es de la station de compression N4 CS N4 dans le cadre d un arr t annuel aux fins d entretien La station CS N4 une station de compression qui fait partie du gazoduc Transmission North de Spectra est situ e 160 km environ au nord ouest de Fort St John Colombie Britannique figure 1 PFort petso TH so Plant era era Sikanni Plant North Deliveries British Columbia Summit Lake PNG SUMMIT Lake g 4A Linepack Status Spectra FS Gas Plant Delivery Location 3rd Party Plant 3rd Party Pipeline Gathering Pipeline m Compressor Station O City Town aa Fort St John Gathering Area AS pd VA Gordo iance Gor one ale Figure 1 Carte du lieu de l v nement source Spectra traduction Accident Site Lieu de l accident Linepack Status tat du gaz stock en conduite Spectra FS Gas Plant Usine gaz FS de Spectra Delivery Location Lieu de livraison 3rd Party Plant Usine d un
29. n des d tecteurs de gaz individuels On comptait sur le fait que les employ s ayant re u la formation partagent leur savoir avec leurs coll gues selon la formule formation des formateurs Au moment de l v nement la transition de l utilisation de d tecteurs de gaz individuels portatifs l utilisation de d tecteurs de gaz pr t porter tait encore en cours Prise de d cisions et adaptation aux risques La prise de d cisions dans les contextes haut risque comme celui de la station de compression CS N4 de Spectra repose sur l exp rience laquelle son tour est guid e et renforc e par les cons quences des comportements en mati re de gestion des risques16 Plus les avantages des comportements risqu s et les co ts des comportements s curitaires augmentent par rapport aux co ts des comportements risqu s et aux avantages des comportements s curitaires plus les employ s sont pr ts accepter davantage de risques Le seuil qui d finit la gestion de risques acceptables d rive alors lentement vers ce qui est per u comme une plus grande efficacit mais glisse souvent sans qu on le sache dans une zone encore plus risqu e Les pressions sociales de normalisation ont tendance r pandre des comportements parmi les membres d un groupe En l absence de dangers identifiables d accidents ou de quasi accidents signal s il est possible que les organisations n admettent pas le fait que les adaptations normale
30. olumbia Ministry of the Environment Reporting Regulation Greenhouse Gas Reduction Cap and Trade Act comprend les r visions jusqu B C Reg 376 2010 20 d cembre 2010 2 Environnement Canada Programme de d claration des missions de gaz effet de serre Guide technique pour la d claration des missions de gaz effet de serre 2012 consult le 12 septembre 2013 Sur Internet http www ec gc ca Publications default asp lang Fr amp xml 0BB4FABF 829B 41D8 B9F0 BC689637D068 19 Oil and Gas UK HS074 Health and Safety Report 2012 2012 consult le 12 septembre 2013 Sur Internet http www oilandgasuk co uk publications viewpub cfm frmPubID 444 47 travaux sont plac s en priorit dans la p riode de planification suivante Le d lai d ex cution de ce niveau de priorit est fix 7 jours Prochain entretien pr ventif Next PM comprend l entretien pr ventif ou les travaux qui seront effectu s au prochain entretien pr ventif pr vu Le d lai d ex cution de ce niveau de priorit est fix 45 jours Routine comprend les travaux rigoureusement planifi s et programm s pour profiter de la capacit disponible Il s agit notamment des r parations de routine des remplacements de pi ces des am liorations et des travaux sur des projets qui ne sont pas d terminants pour l exploitation de l installation Le d lai d ex cution de ce niveau de priorit est fix 45 jours S curit Safet
31. onc s employer rigoureusement ancrer des comportements dans lesquels la gestion des risques sur le terrain est identique la description qui en est faite dans les documents et les manuels des politiques Parmi les strat gies habituelles permettant de garantir que les comportements soient conformes aux attentes en mati re de gestion des risques citons la r valuation des risques et les strat gies d att nuation des risques en fonction de l volution du contexte l laboration d une documentation des proc dures d exploitation normalis es sp cifique et adapt e au contexte pour les op rations o la s curit est primordiale et le contr le des pratiques d exploitation visant garantir qu elles concordent avec les proc dures Cette concordance entre le comportement et les politiques en place est une exigence essentielle qui caract rise les syst mes de gestion des risques en boucle ferm e En l absence de cons quences f cheuses les employ s de m me que la direction finissent par percevoir la concr tisation de cet effort en termes de co ts is 7 J Rasmussen et I Svedung Proactive Risk Management in a Dynamic Society Risk and Environmental Department Swedish Rescue Services Agency 2002 18 J Reason Managing the Risks of Organizational Accidents Aldershot Royaume Uni Ashgate Publishing Co 2000 23 Analyse L accident Au moment de l v nement les employ s de Spectra effectuaient des travaux d
32. oupage de br lage de meulage ou d utilisation d outils sans s curit intrins que on a suivi le processus de travail froid la station CS N4 la pratique sur le terrain relative l autod livrance de permis avait volu au point o il n tait pas rare de consigner les d tails du permis une fois les travaux effectu s 21 Au Canada l industrie des pipelines a labor un certain nombre de strat gies pour aborder la question de l autod livrance de permis Par exemple la filiale canadienne d une grande compagnie de p trole et de gaz emploie un m canisme de r troaction dans le cadre duquel un employ communique avec une autorit mettrice avant et apr s l ex cution des travaux Une fois le travail termin le travailleur signe le permis et communique avec l autorit mettrice pour l informer de l avancement des travaux et pour signaler que le travailleur quitte les lieux Une autre strat gie employ e consiste int grer la gestion des permis de travail dans le logiciel de planification de l entretien du produit D tecteurs de gaz individuels quipement de protection individuelle En mars 2011 Spectra a commenc former ses employ s sur l utilisation de d tecteurs de gaz individuels portatifs main pour les travaux ex cut s aux stations de compression Spectra a envoy un certain nombre d employ s chez le fabricant pour qu ils y re oivent une formation sur l utilisation et l entretie
33. planification de travail e Le plan de travail mensuel indique les travaux ex cuter au cours du mois Dans le cas l tude le plan de travail de juin 2012 comprenait l entretien pr ventif annuel d une vanne qui pr sentait une fuite depuis au moins 10 mois Durant le processus de planification du travail on a tabli que les pi ces n cessaires la r paration n taient pas disponibles En cons quence cette activit de r paration a t programm e une date ult rieure et elle a t retir e du plan de travail Les travailleurs sur le terrain ont soulign qu il leur semblait que des avis de mauvais fonctionnement disparaissaient souvent du plan de travail e Le danger pr existant l mission fugitive de gaz que pr sentait la vanne MOV 0409 ne figurait pas sur plan de travail mensuel ce qui limina it ainsi le lien entre les donn es tat de la r paration et le calendrier d entretien courant Aucune mention n a alors t faite dans plan d entretien sur la mani re d ex cuter les travaux dans le contexte d une vanne qui fuyait La seule strat gie d att nuation du risque ne reposait donc que sur la m moire du chef d quipe et du personnel d entretien lesquels devaient se rappeler l tat de r paration de l quipement de leur installation et devaient discuter des cons quences au cours de la s ance d information pr c dant les travaux e Ona estim que 65 des travaux en retard chaque mois
34. programme les valuations des dangers en milieu de travail de toutes les installations de transport seront termin es d ici le 31 d cembre 2013 Les valuations de la s curit sur le terrain sont d sormais obligatoires et sont int gr es dans un formulaire de planification du travail s curitaire Les employ s qui travaillent aux installations de transport doivent porter un d tecteur de gaz individuel 4 t tes On a rappel aux employ s direction et travailleurs qu ils doivent se conformer aux pratiques et aux proc dures de travail s curitaires sous peine de mesures disciplinaires Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 17 juillet 2013 Il est paru officiellement le 26 septembre 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web uwrw bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques
35. rel se compose principalement de gaz m thane 95 et n est pas toxique Il est extr mement inflammable et peut former un m lange explosif s il est m lang l air Il est connu pour tre asphyxiant et peut d placer l oxyg ne dans un espace ferm La concentration de m thane dans l air pouvant produire un m lange inflammable ou explosif se situe aux alentours de 5 15 Le jour de l v nement la pression d exploitation de la conduite de d charge de 91 44 cm 36 pouces de la station de compression tait de 4295 kilopascals kPa pression manom trique de 623 livres par pouce carr Quant la pression d exploitation de la conduite de la station de compression elle tait de 4309 kPa pression manom trique de 625 livres par pouce carr Le milieu de travail une station de compression est class comme zone dangereuse et porte la d signation de classe 1 zone 0 groupe D du Code canadien de l lectricit de l Association canadienne de normalisation CSA Cette d signation est d finie comme suit 252 Classe I Emplacement dans lequel un gaz ou des vapeurs inflammables peuvent tre pr sents en quantit suffisante dans l air pour constituer un m lange explosif ou inflammable Zone 0 Emplacement dans lequel une atmosph re explosive gazeuse est pr sente de fa on continue ou durant une longue p riode Groupe D Le type de produit pr sent est le benz ne le butane le m thane et ou le propan
36. remarqu l tiquette d mission fugitive de gaz fix e la porte pi tonne Comme il s agissait d une situation connue le SP 3 et le SP 2 ont tous deux tenu pour acquis qu un plan avait t tabli pour ventiler l enceinte ult rieurement Le SP 3 a commenc son inspection des vannes motoris es Le SP 1 a re u un appel t l phonique du centre de contr le d acheminement du gaz de Vancouver Vancouver Gas Control Centre VCGC de Spectra l informant qu il pourrait y avoir un probl me la station CS N3 parce qu elle s tait arr t e Le SP 1 a inform le SP 3 que sa station CS N3 s tait arr t e Le SP 4 et le SP 3 sont retourn s dans la salle de commande locale pour retrouver le SP 1 afin d aider rectifier la situation la station CS N3 10 e Apr s des tentatives infructueuses de r gler le probl me distance on a d cid que le SP 3 devait retourner la station CS N3 11 h 30 e Le VGCC a t inform que la station CS N4 n tait pas en mesure de fournir la puissance n cessaire aux transports de gaz pr vus pour ce jour l e L quipe d entretien a alors d cid que les travaux d entretien la station CS N4 pouvaient tre ex cut s avant le red marrage de la station CS N3 11 h 40 e Le SP 1 et le SP 4 ont r par un assemblage de couple et un microrupteur d fectueux de l une des vannes sur lesquelles travaillaient le SP 3 et le SP 4 Ces travaux n cessitaient la coupure
37. res et de d c s auxquels ils sont soumis Les crit res d analyse des co ts avantages et des r percussions sur l environnement constituent des facteurs d clencheurs bien connus pour motiver la r paration des fuites de gaz Toutefois on peut attendre 45 jours voire plus pour corriger une mission fugitive de gaz selon qu il faut arr ter l installation ou non pour effectuer la r paration Dans le cas l tude la fuite tait connue document e et suivie depuis au moins 10 mois Comme les pi ces de rechange n cessaires la r paration n taient pas disponibles la r paration n a pas t programm e pour l arr t de juin 2012 de la station Spectra a produit un manuel de formation des op rateurs qui d crit la marche suivre pour p n trer dans les enceintes des vannes On y pr cise la n cessit 24 d effectuer un essai de l air pour relever la pr sence de gaz ainsi que les exigences relatives quipement de protection individuelle Dans la hi rarchie g n ralement reconnue de la gestion des risques cette fuite tait vis e par des mesures administratives au niveau du site Le fait de compter sur des mesures administratives et sur le port d quipement de protection individuelle comme principal moyen d att nuation des risques est en soit une solution moins efficace que la correction du probl me Gestion de la qualit de l air l int rieur des enceintes Dans l enceinte de la vanne MOV 0409 des ven
38. rier tait disponible pour caler la porte en position ouverte Remarque le jour de l v nement il n y avait aucune surveillance continue de la qualit de l air ni aucune surveillance de la ventilation e Si l enceinte doit tre occup e sur une p riode prolong e l employ doit consulter les indications concernant les espaces clos dans les pratiques de travail s curitaires Remarque il n y a aucune indication de la p riode de temps qui d termine le reclassement d un espace ferm en espace clos Un sondage restreint men aupr s des employ s sur les mesures de la qualit de l air dans les enceintes a permis d tablir les constatations suivantes e Les employ s d entretien de Spectra ont d crit la diff rence entre un espace ferm et un espace clos en termes d entr e et de sortie m Les op rateurs de station sont tenus de lire le manuel de formation de l op rateur une fois par an et de remplir des questionnaires choix multiples qui renforcent l apprentissage des notions 19 e Les enceintes des vannes motoris es n taient pas per ues comme des espaces clos e Les employ s reconnaissaient le fait qu un espace clos aurait des exigences d entr e plus rigoureuses et qu il n cessiterait la pr sence d au moins 3 personnes en tout temps e Les employ s ne connaissaient pas la capacit de ventilation des enceintes e Les employ s ont d clar qu il tait pratique courante de laisser la po
39. rs ont manqu une occasion de renforcer l interpr tation appropri e des politiques d entreprise et des documents connexes dans la pratique sur le terrain 29 Mesures de s curit Mesures de s curit prises Le 10 juillet 2012 le Bureau de la s curit des transports BST a fait parvenir l Office national de l nergie ONE une lettre d information sur la s curit l avisant de cet v nement et du fait que les employ s de Spectra ne portaient pas de d tecteur de gaz individuel En r ponse cet v nement l ONE a pris les mesures de s curit suivantes 1 Un agent de sant et s curit de ONE a mis une promesse de conformit volontaire conform ment au Code canadien du travail demandant Westcoast de soumettre son programme de pr vention des dangers ainsi que les valuations des dangers men es pour les enceintes de vannes l entretien pr ventif et les r parations des vannes et le travail en pr sence de gaz naturel Cette promesse de conformit volontaire enjoignait galement Westcoast de soumettre un plan de mesures correctives portant sur les recommandations contenues dans le rapport de la firme GC Phillips L ONE pr voit mener des activit s de suivi de la conformit notamment des inspections pour valuer la mise en uvre des engagements qu a pris Westcoast la suite de la promesse de conformit volontaire 2 Westcoast a pris les mesures de s curit suivantes la suite de l
40. rte pi tonne de l enceinte ouverte pendant un moment avant d entrer pour ex cuter les travaux d entretien pr ventif Planification du travail mesures administratives Spectra a fond ses cycles d entretien des composants de transport du gaz sur les pratiques exemplaires de l industrie et sur les recommandations du fabricant La coordination du calendrier des travaux d entretien et de r paration est assur e par son groupe de gestion des actifs qui utilise cette fin un logiciel de production de plans de travail Le processus de planification des travaux est r alis une fois par mois de la mani re suivante e Chaque mois on utilise les cycles d entretien pour cr er des plans de travail automatis s pour les travaux d lectricit et de m canique sur les composants de transport du gaz e Le personnel sur le terrain peut galement g n rer des avis de mauvais fonctionnement qui sont int gr s aux plans mensuels automatis s e Un agent d ordonnancement du service de planification passe en revue les plans automatis s du mois venir pour s assurer que l on dispose d un nombre suffisant d employ s et d entrepreneurs ainsi que des mat riaux pour ex cuter les travaux e Certains travaux d entretien n cessitent l arr t de la station de compression Dans ce cas les travaux sont report s au moment o on proc dera l arr t de la station de compression p ex durant l arr t annuel aux fins d entretien Comme l arr
41. s ont pour effet de repousser le seuil de risque dans une zone o la probabilit d une issue n faste est accrue C est ce qu on appelle l adaptation aux risques En outre dans son mod le intitul expectation primed decision making Klein souligne que plus une personne est comp tente plus grande est la probabilit que ses attentes influeront sur les d cisions qu elle prendra L inconv nient de ce comportement tient au fait que les attentes peuvent masquer des indices subtils qui indiquent que la situation ne correspond pas aux attentes et qu elle est susceptible d tre plus risqu e que pr vu Il s ensuit que les situations sembleront 5 BP Canada Energy Company Standard Safety Practices Manual version 1 1 d cembre 2007 14 C Wobbe Work Permit Management International Conference on SAP Enterprise Asset Management and SAP EHS Management 2010 15 G A Klein The Recognition Primed Decision RPD model Looking back looking forward Naturalistic Decision Making C E Zsambok et G Klein diteurs 1997 pages 285 292 16 G J S Wilde Homeostatsis Drives Behavioural Adaptation Behavioural Adaptation and Road Safety Theory Evidence and Action C Rudin Brown et S Jamson diteurs 2013 22 normales ou famili res moins que l ampleur des l ments qui sortent de l ordinaire soit suffisamment importante pour attirer l attention et susciter une analyse par la suite Il faut d
42. s at Upstream Oil and Gas Facilities 2007 16 vanne MOV 0409 environ 245 tonnes de CO2 quivalent CO2 La valeur de cette perte de produit est estim e 48 000 Le seuil auquel une mission de gaz doit tre d clar e au gouvernement de la province de la Colombie Britannique est de 10 0008 tonnes Une mission de gaz doit tre d clar e Environnement Canada lorsque la quantit de la perte atteint 50 0009 tonnes L mission fugitive de gaz de la station CS N4 tait donc bien en de des 2 seuils de d claration Au moment de l v nement 8 vannes sur les quelque 1000 vannes de Spectra pr sentaient des fuites de gaz Selon une pratique exemplaire provenant de l ext rieur de l industrie canadienne des pipelines la documentation et la classification des missions d hydrocarbures constituent un indicateur cl de rendement en mati re de sant et de s curit pour l association Oil and Gas UK En Am rique du Nord l industrie p troli re extrac ti re d veloppe actuellement un syst me de classification qui d finit 3 cat gories de risques pour la sant et la s curit fond es sur l tendue des dommages potentiels Le crit re de fuite de ces niveaux de risques n a pas encore t fix En ce qui concerne les pipelines sous r glementation f d rale l Office national de l nergie ONE de m me que le Bureau de la s curit des transports BST exigent que toutes les missions de gaz naturel soient d c
43. s risquent de ne pas tenir compte de tous les dangers potentiels que pr sente le lieu de travail ce qui accro t les risques d accident de travail Lorsqu une adaptation au risque s installe et que la perception du risque diminue on ne remarque pas les indices d une situation potentiellement dangereuse p ex la pr sence d une fuite de gaz ce qui augmente les possibilit s d accidents de travail En l absence d une surveillance et d une valuation des risques continues les pratiques de gestion de site en boucle ouverte sont susceptibles de renforcer l adaptation aux risques des employ s ce qui peut donner lieu des pratiques d exploitation qui ne concordent pas avec la r alit des risques 28 Autres faits tablis 1 Le fait de compter sur des mesures administratives et sur le port d quipement de protection individuelle comme principal moyen d att nuation des risques est en soit une solution moins efficace que la correction du probl me Le fait de remplacer l vent indicateur par un bouchon pour haute pression a supprim la fonction de s curit de la vanne qui devait avertir les employ s de la pr sence de gaz L outil de planification du travail de Spectra ne concordait pas avec les attentes d exploitation des techniciens sur le terrain Comme un op rateur de la station CS N4 qui connaissait bien l installation ne suivait pas un processus rigoureux de d livrance de permis les cadres sup rieu
44. t es et qu ils r pondent de fa on satisfaisante des questionnaires choix multiples visant renforcer les notions acquises On tenait pour acquis que les pratiques d exploitation avaient t labor es en cons quence de fa on appropri e On ne surveillait ni ne documentait pas de fa on courante les nouveaux dangers au niveau local p ex la vanne qui fuyait et on ne disposait d aucune proc dure d exploitation normalis e d j valu e en mati re de risques qui aurait pu servir de r f rence pour valuer les pratiques sur le terrain En comparaison dans un syst me de gestion en boucle ferm e on dispose de m canismes de r troaction continue pour s assurer que le syst me fonctionne dans les limites pr vues En l absence d une surveillance et d une valuation des risques continues les pratiques de gestion de site en boucle ouverte sont susceptibles de renforcer l adaptation aux risques des employ s ce qui peut donner lieu des pratiques d exploitation qui ne concordent pas avec la r alit des risques 297 Faits tablis Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs L accident s est produit lorsque du gaz naturel qui s chappa it de la tige d une vanne a trouv une source d inflammation et s est enflamm La tige de la vanne MOV 0409 fuyait cause de la d faillance de 2 joints toriques d tanch it L inflammation du gaz naturel s est probablement produite lorsque l
45. taient attribuables des champs de donn es non remplis sur le terrain en raison de la confusion qui r gnait quant la mani re et au moment o les heures de travail par d faut du syst me devaient tre mises jour 25 e Le niveau de priorit attribu l avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV 0409 tait celui de s curit safety Comme aucun d lai d ex cution n est associ ce niveau de priorit on s en servait g n ralement lorsque le d lai de r paration d passait 45 jours Les techniciens d entretien ont adapt un niveau de priorit non recommand pour saisir les donn es des r parations pour lesquelles on ne dispose pas de date pr cise d ex cution L outil de planification du travail de Spectra ne concordait donc pas avec les attentes d exploitation des techniciens sur le terrain Autod livrance de permis L autod livrance de permis par les op rateurs de station constitue une n cessit dans les installations o il n y a normalement qu un seul employ Cette mesure garantit que les employ s autonomes peuvent continuer leur travail tout en respectant le processus d valuation des dangers et d att nuation des risques Cependant lorsque l metteur est en m me temps le r cepteur l activit de d livrance de permis devient une r flexion aucun dialogue ne s tablit entre les 2 personnes Au fil du temps le processus d autod livrance de permis peut devenir r p ti
46. tiers 3rd Party Pipeline Gathering Pipeline Conduite d un tiers Conduite de collecte Compressor Station Station de compression City Town Fort St John Gathering Area Ville R gion de collecte de Fort St John Lan L accident s est produit l int rieur de l enceinte de protection contre les intemp ries qui abritait la vanne motoris e 0409 MOV 0409 figure 2 Cette vanne motoris e commande le d bit de la conduite de d charge en boucle du gazoduc de 91 44 cm 36 pouces de la station de compression Figure 2 Vue a rienne de l enceinte de protection contre les intemp ries En 1993 les vannes MOV 0409 et MOV 0417 en service depuis les ann es 1960 ont t recouvertes d enceintes de protection contre les intemp ries Les 2 enceintes ont un mur en commun dans lequel se trouve une ouverture permettant l acc s entre les 2 enceintes par l int rieur figure 3 La vanne MOV 0409 commande le d bit de la conduite de d charge en boucle du gazoduc de 91 44 cm 36 po et la vanne MOV 0417 commande le d bit de la conduite de purge d urgence de la station de compression Ces 2 vannes sont munies d un m canisme de commande moteur lectrique courant continu de 130 volts log dans le carter de l interrupteur de fin de course Il n y a aucun autre appareil lectrique dans ces enceintes Dans des conditions de fonctionnement normales la vanne MOV 0409 est en position d ouverture totale c
47. tif et perdre de sa pertinence Sans renforcement appropri il peut tre consid r comme de la paperasserie qui nuit l efficacit du flux de travail et qui peut tre report e la station CS N4 les employ s de Spectra avaient adapt les pratiques de d livrance de permis sur le terrain au point o il n tait pas rare que les d tails du permis soient consign s une fois les travaux ex cut s Lorsqu ils ne remplissent pas les permis de travail avant le d but des travaux les employ s risquent de ne pas tenir compte de tous les dangers potentiels que pr sente le lieu de travail ce qui accro t les risques d accident de travail Chez Spectra il n existe aucun lien entre la production du calendrier de travail mensuel et la d livrance des permis de travail s curitaire connexes qu ils soient autod livr s ou d livr s par l op rateur de station Les permis de travail s curitaire sont produits sur place et sont conserv s dans les stations de compression Cette pratique sert isoler les pratiques d att nuation des risques sur le terrain des planificateurs de l administration des agents d ordonnancement et du chef d quipe Dans ces conditions il est tr s difficile pour la direction loign e des stations de conna tre l volution de l autod livrance des permis Comme un op rateur de la station CS N4 qui connaissait bien l installation ne suivait pas un processus rigoureux de d livrance de permis les cadres sup
48. ts d a ration ont t install s un pr s du sol et un autre environ 1 m 3 pieds sous le toit du b timent L emplacement de l vent sup rieur n tait pas optimal car le gaz pouvait s accumuler pr s du plafond l origine l enceinte a t construite avec une seule porte d entr e soit la porte ouest de l enceinte abritant la vanne MOV 0417 En 2006 une prise d essai pour v rifier la qualit de l air a t install e sur cette porte En ao t 2011 lorsque des missions fugitives de gaz provenant de la vanne MOV 0409 ont t d tect es une deuxi me porte de sortie a t ajout e Spectra a essentiellement mis l accent sur l ajout d une porte de sortie elle a donc install la deuxi me porte sans prise d essai pour v rifier la qualit de l air cette prise d essai tant une caract ristique courante sur les autres enceintes En l absence de normes de l industrie ou de lignes directrices recommand es pour la conception la construction et l installation d enceintes il se peut que la conception de certaines enceintes ne soit pas optimale pour assurer la qualit de l air ce qui augmente les risques de blessures et de d c s pour les travailleurs Planification du travail Spectra emploie un logiciel de planification de travail pour programmer ses travaux d entretien et de r paration On a not un certain nombre de lacunes quant aux donn es saisies et des incoh rences dans l utilisation du syst me de
49. v nement 1 Un relev des fuites de gaz naturel a t effectu dans toutes les installations de la division de transport y compris dans les stations de compression et dans les stations de comptage Un processus de d claration des fuites a t mis en uvre pour s assurer que toutes les fuites y compris les missions fugitives qui ne sont pas r par es imm diatement sont entr es dans le syst me d apprentissage et de pr vention sur les incidents de Westcoast et qu un avis d entretien est entr dans le syst me g n ral d administration de Westcoast qui g re la planification de l entretien des installations Les nouveaux avis d entretien sont examin s de fa on hebdomadaire et les avis de fuites sont cod s pour permettre le suivi des r parations Tous les emplacements pr sentant des missions fugitives ont t tiquet s et les zones concern es ont t d limit es par un ruban Si la fuite pr sentait une menace pour les employ s le public ou l environnement l quipement a t retir du circuit et r par ou des mesures ont t prises pour att nuer la menace Toutes les missions fugitives qui n ont pas pu faire l objet d une r paration imm diate ont t mises au programme des r parations dans le cadre du prochain arr t de l quipement Un processus de relev des missions fugitives a t labor et sera men avant un arr t important de l installation Toutes les enceintes de v
50. vant ainsi bien l apercevoir Apr s avoir remarqu une forte pr sence de gaz le SP 4 a commenc avertir le SP 1 e ce moment le gaz s est enflamm et un incendie s est ensuite d clar Sous le souffle puissant de la d flagration le SP 4 a t projet par la porte pi tonne une distance de 7 62 m tres 25 pieds environ de l enceinte e Le SP 4 et le SP 1 ont tous deux subi des br lures au deuxi me degr aux mains et au visage Le SP 1 a subi des br lures au troisi me degr aux mains et aux bras ainsi que des br lures au deuxi me degr au dos Remarque le SP 1 et le SP 4 portaient une combinaison de travail ignifuge en NOMEX IIIa 12 h 02 e Les travailleurs pr sents proximit des lieux ont prodigu des premiers soins et ont essay d teindre l incendie au moyen d extincteurs portatifs La station CS N4 ainsi que ses canalisations ont t isol es et purg es du gaz qu elles contenaient Le 16 juillet 2012 10 h 45 environ la station CS N4 a t remise en service normal apr s que les travaux de r paration des joints de la tige de la vanne MOV 0409 ont t effectu s et que les autres travaux de r paration connexes de l enceinte ont t accomplis Le lanterneau du toit de l enceinte a t r install Il avait t retir pour laisser le gaz s chapper de l enceinte Examen des lieux Durant l examen des lieux on a pu tablir les faits suivants e La structure de l en
51. y et inspection ces 2 niveaux de priorit ne sont pas utilis s dans les avis Le niveau de priorit attribu par Spectra l avis de mauvais fonctionnement de la vanne MOV 0409 tait celui de s curit Aucun d lai d ex cution n est associ ce niveau de priorit et ce niveau n est pas employ dans les avis Dans le pr sent cas la r paration n cessitait l arr t de la station Comme aucun d lai d ex cution n est associ ce niveau de priorit on l utilisait pour les r parations dont le d lai d ex cution tait sup rieur 45 jours Gestion de la qualit de l air l int rieur des enceintes mesures d ing nierie Au moment de la construction de l enceinte l acc s aux vannes MOV 0417 et MOV 0409 se faisait par une seule porte d entr e donnant sur la vanne MOV 0417 Dans l enceinte de la vanne MOV 0409 on avait install une prise d air pr s du sol et un vent d vacuation environ 1 m 3 pieds sous le toit du b timent figure 7 En 2006 on a quip la porte pi tonne de l enceinte de la vanne MOV 0417 d une prise d essai pour v rifier la qualit de lair et pos les panneaux d affichage correspondants photo 5 En ao t 2001 soit 2 semaines apr s le relev d mission fugitive de gaz effectu sur la vanne MOV 0409 une deuxi me porte a t install e sur l enceinte dans la portion abritant la vanne MOV 0409 Cette deuxi me porte visait permettre au personnel d
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