RAPPORT D`ENQUÊTE MARITIME M11C0001 ÉCHOUEMENT
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1. est utilis e pour la navigation sa position sert de point de r f rence pour le AIS Quatre facteurs de d calage sont entr s dans le syst me pour localiser l antenne GPS sur le navire soit la distance laquelle l antenne GPS est situ e par rapport la proue B la poupe C au c t b bord et D au c t tribord Le SAI du BBC Steinhoeft transmettait les donn es suivantes A 0 B 138 C 10 D 11 ce qui indique que l antenne GPS est situ e au niveau de l trave du b timent Toutefois l antenne tait en r alit situ e sur le toit de la passerelle de navigation Des informations recueillies durant la pr sente enqu te montrent que la position de l antenne est mal configur e sur un grand nombre de navires devant tre quip s d un 1610 9 Rutter maintenant NetWave Article 19 1 1 du manuel d installation et d entretien du VDR 100G2 G2S 10 ExactAISMP de la soci t ExactEarth Ltd est un service mondial de surveillance et de rep rage fond sur une technologie de d tection de pointe par satellite 7 Inspection sous marine apr s l v nement Le 1 avril 2011 une inspection sous marine du BBC Steinhoeft a t effectu e On a constat ce qui suit e raflures sur le bord au niveau de la partie avant de la coque e Enfoncement sur une pale d h lice e Jeu entre l axe d attache et la tringlerie du volet articul du gouvernail et raflures mineures sur la face2. permettre d tablir pr cis ment l erreur de parallaxe Apr s que le pilote n 1 ait ordonn au timonier de gouverner vers un point de r f rence visuel le b timent a suivi un trajet qui l a amen plus pr s de la berge sud qu il ne l aurait fallu Lorsque le b timent s est approch de l entr e de la section plus troite du canal il a t soumis un effet de succion de la berge qui lui a fait faire une embard e b bord Toutes les tentatives faites pour contrebalancer cette embard e ont t inefficaces en raison du court laps de temps et du peu de marge de man uvre Le navire s est chou bloquant du m me coup le canal Faits tablis quant aux risques 1 2 3 L absence de renseignements particuliers sur le d calage du poste de barre et l erreur de parallaxe possible notamment sur la fiche de pilotage et l absence de rep res physiques peuvent contribuer des erreurs de navigation qui placent le navire et son quipage en danger L absence d clairage de l infrastructure de la voie maritime peut compliquer l valuation de la position du navire par rapport la berge Lorsque dans une enqu te les donn es du VDR et sp cialement l enregistrement des conversations sur la passerelle ne sont pas disponibles des lacunes de s curit peuvent passer inaper ues et ne pas tre communiqu es nuisant de ce fait la s curit dans les transports Autres faits tablis 1 2 La docu
3. quipement de propulsion et de man uvre autre quipement pertinent Si recommande sp cifiquement que la fiche de pilotage indique les dimensions du navire y compris la localisation de la passerelle et le tirant d air elle conseille galement de fournir d autres renseignements pertinents sur le b timent La fiche est destin e au pilote mais peut tre consult e par les autres personnes pr sentes sur la passerelle notamment le capitaine et l officier de quart La fiche de pilotage bord du BBC Steinhoeft ne fournissait aucune information particuli re sur le d calage du poste de barre et la possible erreur de parallaxe voir annexe C De plus lors de ses changes avec le pilote le capitaine n a rien mentionn cet gard Comme cet accident le 17 La Voie maritime Transports Canada Bureau central des operations Flow Lines and Current Velocities 1971 Below St Lambert Lock lignes de d bit et vitesses de courant 1971 en bas de l cluse Saint Lambert 18 Si l enqu te n a pu tablir avec certitude si le propulseur d trave avait t d marr son efficacit aurait t de beaucoup r duite en raison de la vitesse avant du b timent 14 d montre l absence de ces renseignements peut contribuer des erreurs de navigation qui mettent le navire et son quipage en danger La fiche de pilotage ne contenait pas non plus d information sur le fait que le navire tait quip d un gouvern
4. une plaque devant la fen tre de la passerelle afin d aider le navigateur aligner le navire Photo 5 Vue partir de l axe longitudinal du navire jumeau du BBC Steinhoeft On y voit la marque indiquant l axe longitudinal dans le cercle pointill 11 Effet de succion de la berge Lorsqu un navire avance l eau qui est d plac e produit un effet d amortissement l trave avant de remplir le vide cr derri re la poupe Par cons quent les pressions lat rales s galisent Si un navire se trouve pr s de la berge d un canal un mouvement de lacet peut se produire En effet le niveau d l vation de l eau entre le navire et la berge toute proche est inf rieur au niveau d l vation de l eau de l autre c t du b timent et la force qui en r sulte tend attirer la poupe vers la berge ce qu on appelle commun ment la succion de la berge Son ampleur est influenc e par plusieurs facteurs dont la distance de la berge la vitesse du b timent le d gagement sous quille et le profil du canal 3 Contr le de l eau l cluse Saint Lambert Niveau de l eau Afin de maintenir un niveau ad quat d eau dans le syst me de la voie maritime les clusiers contr lent la quantit d eau des vannes du d versoir et en provenance de la station hydro lectrique l cluse Saint Lambert La Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent demande ses clusiers d viter d augmenter le d bit de 225 285 m3 s lo
5. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME M11C0001 CHOUEMENT CARGO POLYVALENT BBC STEINHOEFT CANAL DE LA RIVE SUD DE LA VOIE MARITIME DU SAINT LAURENT SAINT LAMBERT QU BEC LE 31 MARS 2011 Bai Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime chouement Cargo polyvalent BBC Steinhoeft Canal de la Rive Sud de la Voie maritime du Saint Laurent Saint Lambert Qu bec Le 31 mars 2011 Rapport n M11C0001 Sommaire Le 31 mars 2011 3 h 09 heure avanc e de l Est alors qu il tait descendant sous la conduite d un pilote le navire BBC Steinhoeft s est chou dans le canal de la Rive Sud de la Voie maritime du Saint Laurent en aval de l cluse de Saint Lambert La circulation maritime a t interrompue pendant 10 heures la suite de l chouement et ce jusqu que le navire soit d s chou par deux remorqueurs venus pr ter assistance L v nement n a entra n ni blessure ni pollution This report is also available in English Renseignements de base Caract ristiques du navire Nom du navire Num ro attribu par l OMI BBC Steinhoeft 9358046 Port d imm
6. a d vi momentan ment vers le nord puis a repris sa course initiale Comme il n y a pas eu de changement de cap pendant ce temps cette d viation est probablement attribuable un mouvement de d rive du b timent caus par le courant Figure 2 Erreur de parallaxe sur le BBC Steinhoeft Au m me moment le courant provenant du canal r gulateur tait celui habituel cr par le d bit de 225 m s de la station hydro lectrique Le front avant du courant plus important cr par l ouverture des vannes du d versoir et par l augmentation ainsi produite du d bit d eau 340m3 s se trouvait toujours en amont derri re la position du navire E Le diagramme dans l annexe F montre les positions du navire et les positions correspondantes du front avant du courant en commen ant juste apr s le moment o le d bit a augment 340m3 s T1 17 Lorsque le narive a subi l effet de la berge T3 dans l annexe F le front avait seulement atteint le milieu du mur et n a pu agir sur le navire Des activit s d vacuation de glace n ont pas t effectu es ce moment l et n ont par cons quent pas contribu au courant Alors que le navire s est approch de l entr e de la partie troite du canal un effet d amortissement l trave a commenc se faire sentir Le timonier a contrebalanc cet effet en mettant la barre tribord pour que le b timent garde son cap Lorsque le b timent s est retrouv parall le la be
7. ail volet articul La configuration du gouvernail constitue une caract ristique essentielle du navire qui doit tre connue pour que le navire puisse tre pilot de fa on s curitaire Rep res physiques Il existe diff rentes fa ons de marquer la ligne visuelle appropri e sur un navire pr sentant un d calage dans la configuration de la passerelle et ce afin de pr venir les erreurs de parallaxe On peut notamment marquer physiquement l axe longitudinal du b timent sur la passerelle On peut galement installer sur la proue un rep re qui pr sente un d calage quivalent celui du poste de barre sur la passerelle et qui aide le timonier gouverner le navire en suivant une ligne visuelle parall le l axe longitudinal Le BBC Steinhoeft ne comportait aucun rep re de ce genre En l absence de telles mesures le risque d erreur de navigation attribuable la parallaxe s accroit clairage dans le canal de la Rive Sud La nuit les infrastructures d clairage de la voie maritime du Saint Laurent install s le long des berges et sur les piles du pont Jacques Cartier peuvent tre utilis s comme points de rep re visuels par les navigateurs Ces points de rep re sont particuli rement utiles au moment de quitter les eaux libres d limit es par le mur de guidage inf rieur et d entrer dans l troit canal de la Rive Sud La nuit de l v nement l clairage de la berge et sur les piles du pont Jacques Cartier taient t
8. atriculation Monrovia Lib ria Pavillon Lib ria Cargo polyvalent Tonnage brut 9 611 Longueur 138 17 m Tirant d eau Avant 4 15 m Arri re 6 70 m Construction 2006 Jiangzhou Union Shipbuilding Co Ltd Chine Propulsion Un moteur diesel MaK 6 cylindres de 5 400 kW entra nant une h lice pas variable Cargaison Marchandises diverses dans des caisses 1 101 4 tonnes quipage 15 Propri taire enregistr Baumwall GmbH amp Co KG Allemagne Gestionnaire Description du navire Le BBC Steinhoeft est un cargo polyvalent en acier renforc con u pour transporter du fret lourd Les locaux des machines et d habitation sont situ s l arri re Le navire poss de 3 cales marchandises qui sont desservies l aide de deux grues lectro hydrauliques d une capacit de 120 tonnes install es b bord Reederei Elbe Shipping GmbH amp Co KG Allemagne Photo 1 BBC Steinhoeft Afin que la visibilit ne soit pas g n e par ces deux grues le poste de direction de la man uvre poste de barre est plac tribord de l axe longitudinal du navire voir la figure 1 1 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut celles du Syst me international d unit s A Pupitre de navigation Table des cartes M B bord B Poste de barr
9. avires descendants il faut attendre qu ils aient atteint le point d appel n 2 plut t que le l cluse Saint Lambert La Corporation planifie galement installer une lumi re verte l entr e de la partie troite sur la berge sud du canal de la rive sud en bas de l cluse Saint Lambert Administration de pilotage des Laurentides Le 23 d cembre 2011 l Administration de pilotage des Laurentides a fait parvenir l avis de s curit maritime 06 11 du BST la Corporation des pilotes du Saint Laurent central 17 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 5 juin 2012 Il est paru officiellement le 17 juillet 2012 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y trouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 18 Annexe A Zone de l v nement me V 70 ACHT LC A Limite d approche inf rieure n 1 Limite d approche inf rieure n 2 Limite d appro
10. axe longitudinal du b timent Ceci entra ne une erreur de parallaxe d environ 1 6 tribord si la ligne visuelle d bute au poste de barre annexe E Le pilote n 1 savait que le poste de barre tait d cal par rapport l axe longitudinal mais a estim que l erreur possible tait d environ 0 5 12 Un gouvernail muni d une rallonge articul e l arri re du bord de fuite qui permet den augmenter l efficacit Les photos 2 3 4 et 5 prises bord d un navire jumeau du BBC Steinhoeft illustrent cette notion La photo 2 est prise partir du poste de barre sur la passerelle La photo 3 constitue un zoom depuis le poste de barre sur la passerelle La fl che gauche indique le point de r f rence terre si on tablit depuis le poste de barre une ligne visuelle passant par le m t avant Quant la fl che droite elle montre le point de r f rence terre qui se trouverait au bout de la ligne visuelle passant par le m t avant si on se tenait dans Taxe longitudinal du b timent La photo 4 montre la m me vue si l on se tient dans l axe longitudinal partir de la passerelle Photo 2 Vue de la position du timonier au poste de barre Photo 3 Vue de la position du timonier au poste de barre Photo 4 Vue partir de l axe longitudinal du navire 10 La photo 5 a t prise sur le navire jumeau du BBC Steinhoeft L axe longitudinal du navire a t marqu sur
11. che inf rieure n 3 D Milieu du mur E Extr mit du mur F Pointe sud G Centre du canal 347 Vrai V Pile nord Centre du pont feu vert H _ Di s 190 179 A UNIT A MB ERNE d il on LES RENSEIGNEMENTS CONSIGN S SUR CE CROQUIS ONT COMPILES PAR LA DIRECTION DES ENQU TES MARITIMES DU ST ET NE DOIV s ENT PAS TRE UTI AUX FINS DE NAVIGATION A BAS SUR LA CARTE LECTRONIQUE N 1310 PRODUITE PAR LE SERVICE HYDROGRAPHIQUE DU CANADA 32 19 Annexe B Route du navire image prise des donn es lectroniques du voyage 20 Annexe C Fiche de pilotage Note Ce document est disponible en anglais seulement PILOT CARD m v STEINHOEFT 21 0 MTR 4260 9611 MMER DRAFT 8 00 MTR VEADWEIGHT DISPLASMI ben emj TCI AR DRAFT _ MANEUVERING TABLE SPEED ASTERN STEERING IRudders ON 5727 t 5 angle DE axi 12 sec Direction of turn Leff Bow Power 500 680 KW HP EQUIPMENT CHECKED AND READY FOR USE Band Radar LS Band Radar LLLLLLLL2Q 21 Annexe D Erreur de parallaxe erreur et distance Ligne visuelle depuis la position du timonier jusqu au point fixe cap apparent Ligne suivant l axe longitudinal du navire cap r el Note Dist a lt Dist b 22 Annexe E Calc
12. cons quent aucune donn e n a t mise la disposition des enqu teurs apr s l analyse du module de stockage distance par le laboratoire du BST Le 1e avril 2011 un repr sentant du fabricant a v rifi le VDR et a constat que le ventilateur de l unit de traitement des donn es fonctionnait mais que le filtre tait colmat De plus le module de gestion des donn es s tait teint son ventilateur ne fonctionnait pas et sa pile tait compl tement d charg e Le manuel d installation et d entretien du VDR fourni par le fabricant indique qu il est crucial que le ventilateur maintienne une circulation d air ad quate l int rieur de l unit de traitement des donn es C est pourquoi il importe de nettoyer le filtre du ventilateur tous les mois Les membres de l quipage n ont pas t en mesure de fournir une copie du manuel du fabricant au moment de la tentative de r cup ration des donn es Syst me d identification automatique Le syst me d identification automatique AIS est un syst me automatique de rep rage utilis par les navires et les services du trafic maritime STM pour identifier et localiser les navires chaque b timent change lectroniquement de l information p ex position cap et vitesse avec les navires proximit et les stations des STM Les caract ristiques du navire sont saisies dans l unit du AIS au moment de sa configuration Compte tenu du fait que l antenne GPS
13. droit le chenal suit un axe nord sud Ainsi la rive du c t est cet endroit est commun ment appel e rive sud tandis que la rive ouest est commun ment appel e rive nord Ces termes seront utilis s dans le rapport 5 Le capitaine et l officier de quart ont mis fin leur discussion au poste de communication et se sont dirig s l avant de la passerelle o se trouvait le pilote n 1 ce moment le b timent avait atteint la limite d approche inf rieuref no 3 et se d pla ait une vitesse SOG de 5 5 n uds environ 3 h 04 le pilote n 1 a observ que le cap du navire d viait de 0 5 en alternance de chaque c t du feu install au milieu de la trav e du pont Jacques Cartier Il a ordonn au timonier de man uvrer le gouvernail afin d amener le navire vers la pile nord du pont qui n tait pas illumin e mais qui tait visible Une fois que le cap vers la pile nord s est stabilis le pilote no 1 a constat que le cap tait 349 5 G et a ordonn au timonier de gouverner au 349 G afin d obtenir un cap vrai V de 346 Comme le cap du canal tait 348 V le cap de 346 am nerait le navire plus rapidement au centre Le pilote no 1 a ensuite r duit le pas 15 3 h 05 alors que le navire avait atteint l extr mit du mur de guidage inf rieur le pilote n 1 a observ que le b timent se trouvait plus au sud que pr vu mais il n a pas jug que cette situation tait anormale Le
14. e bord des navires de l information concernant la man uvre Il est recommand que ces renseignements soient pr sent s sur une fiche de pilotage une affiche dans la timonerie et dans un manuel de man uvre De plus la fiche de pilotage doit d crire la condition actuelle du navire chargement propulsion quipement de man uvre autre quipement pertinent clairage du canal de la Rive Sud Le canal de la Rive Sud est muni d clairage qui illumine les berges du canal Les lumi res depuis l entr e du canal de la Rive Sud dans le port de Montr al Qu bec jusqu l cluse de Saint Lambert ainsi que celles sur les piles du pont Jacques Cartier n taient pas op rationnelles depuis l automne 2010 car il y avait des probl mes avec les c bles d alimentation souterrains Au moment de l v nement la Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent pr voyait r tablir l clairage du canal en janvier 2012 Parallaxe La parallaxe est une variation dans la position apparente d un objet visualis vu de deux points diff rents On mesure la parallaxe en calculant l angle entre ces deux lignes visuelles Lors du pilotage d un navire une erreur de parallaxe peut se produire si le pilote suit une ligne visuelle vers un point fixe mais que cette ligne part d un point ne se trouvant pas sur l axe longitudinal du navire voir annexe D Sur le BBC Steinhoeft le poste de barre se trouve 2 92 m tribord de l
15. e Poste de SMDSM N Tribord C Si ge de pilote Fen tres Entr e de la timonerie D Commandes du moteur Poste de communications Axe longitudinal Non l chelle Figure 1 Plan de la passerelle du BBC Steinhoeft indiquant la position de l quipement de navigation pertinent La passerelle comporte tout l quipement de navigation n cessaire dont des radars de 3 cm et 10 cm r partis sym triquement sur le pupitre de navigation Un syst me de visualisation des cartes marines lectroniques ECD se trouve droite du si ge de pilote tribord Les commandes des machines sont situ es pr s de ce si ge de pilote D roulement du voyage Le 29 mars 2011 19 h 50 2 le BBC Steinhoeft charg de 1 100 tonnes de marchandises diverses dans des caisses est parti de Toronto Ontario en direction de Philadelphie Pennsylvanie tats Unis Pour parvenir destination il devait descendre la Voie maritime du Saint Laurent Lorsque le navire est arriv l cluse de Saint Lambert 2 h 40 le 31 mars 2011 les deux pilotes de l Administration de pilotage des Grands Lacs APGL ont t remplac s par deux pilotes de l Administration de pilotage des Laurentides APL pour le trajet de 2 Il s agit toujours de l heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins quatre heures sauf en cas d indication contraire 4 Saint Lambert Qu bec Trois Rivi res Qu bec Les pilotes de l APL ont t inform s par l
16. e parallaxe Le 25 novembre 2011 le BST a envoy l avis de s curit maritime 06 11 l Administration de pilotage des Laurentides dans lequel il demandait l organisation de sensibiliser les pilotes aux erreurs possibles de parallaxe sur les navires dot s d une passerelle d centr e et la n cessit d obtenir lors des changes entre le capitaine et le pilote des renseignements d taill s sur l importance de cette erreur depuis le poste de barre Le 14 mai 2012 le BST a envoy l avis de s curit maritime 01 12 la Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent au sujet des moyens de compenser les erreurs de parallaxe d coulant d un poste de barre d centr L avis sugg rait la Corporation de mettre en uvre des mesures qui assureraient que les navires dot s d un poste de barre d centr qui s engagent dans la voie maritime disposent de rep res pour indiquer la bonne ligne visuelle de fa on faciliter la navigation vue Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent 2 partir du milieu de l t 2011 la Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent a r par l clairage en bas de l cluse de Saint Lambert les lumi res le long de la berge sud et sur les piles du pont Jacques Cartier sont d sormais fonctionnelles La Corporation a galement modifi ses consignes aux clusiers L augmentation du d bit de 225 285m s a t limit e et dans le cas des n
17. eints car les dommages leurs c bles d alimentation souterrains n avaient pas t r par s M me s il ne s agit pas d un facteur qui a contribu l v nement l absence de ces points de rep re visuels peut compliquer l valuation de la position du navire par rapport la berge Enregistreur de donn es du voyage L enregistreur de donn es du voyage VDR permet de cr er et de tenir dans un endroit s r un registre r cup rable indiquant la position les mouvements et l tat mat riel du navire ainsi que les aspects li s au contr le de celui ci pendant les douze derni res heures de fonctionnement Les donn es objectives sont une aide inestimable pour les enqu teurs lorsqu ils souhaitent comprendre la s quence des v nements et d terminer les probl mes de fonctionnement et les facteurs humains Dans ce cas ci le VDR du Steinhoeft avait cess de fonctionner avant l chouement Lorsque dans une enqu te les donn es du VDR et sp cialement l enregistrement des conversations sur la passerelle ne sont pas disponibles des lacunes de s curit peuvent passer inaper ues et ne pas tre communiqu es nuisant de ce fait la s curit dans les transports 15 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 3 4 Le poste de barre du BBC Steinhoeft est d cal par rapport l axe longitudinal et l information d taill e cet gard n a pas t fournie au pilote n 1 afin de lui
18. es pilotes de l APGL que le gyrocompas pr sentait une variation de plus 3 5 Apr s l embarquement des deux pilotes de l APL le capitaine et le pilote n 1 ont chang de l information Pendant cet change le pilote n 1 a t autoris man uvrer la commande du pas de l h lice t inform du sens de rotation de l h lice du tirant d eau de la vitesse rapport au pas de la puissance du propulseur d trave et des caract ristiques du gouvernail Entretemps le pilote n 2 a branch son unit portative de pilotage UPP dans la prise destin e au pilote du syst me d identification automatique et a commenc configurer l UPP en vue de la navigation 2 h 52 les amarres ont t largu es et le navire a commenc man uvrer pas 10 4 sous la conduite du pilote n 1 3 h 00 le navire s est loign des parois de l cluse une vitesse par rapport au fond SOG d environ 4 n uds Le pilote a ensuite indiqu au capitaine d augmenter le pas 20 et a ordonn au timonier de gouverner au 353 selon le compas gyroscopique G afin d amener le navire au sud de la ligne centrale du canal voir annexe Il s agissait l d une man uvre normale visant compenser pour le courant cr par le canal r gulateur typiquement de 225 m3 s tribord du navire Peu apr s l officier de quart est revenu la passerelle apr s avoir assist au largage des amarres et s e
19. ignements g n raux sur le navire et ses caract ristiques tirant d eau caract ristiques de man uvre propulseur d trave et longueur des cha nes de mouillage voir annexe C Le sch ma montre aussi la position de la passerelle de navigation qui est plac e sym triquement sur l axe longitudinal du navire La fiche pr sente aussi une liste de v rification de l quipement qui a t v rifi et qui est pr t tre utilis La fiche indique aussi que le navire poss de un gouvernail de type semi SR 27 11 Le district 1 est la secteur de pilotage entre Montr al et Qu bec Un pilote de classe BI a atteint sa troisi me ann e d exp rience comme pilote et peut piloter des b timents jusqu 195 m Un pilote de classe B2 a atteint sa quatri me ann e d exp rience et peut piloter des b timents jusqu 215 m 8 dont l angle maximal est de 35 ainsi qu une h lice tournant vers la gauche et un propulseur d trave Aucun document sur la passerelle que la position du poste de direction de man uvre tait d cal e par rapport l axe longitudinal De plus la documentation n indiquait pas clairement que le b timent tait quip d un gouvernail volet 2 le capitaine et les autres membres de l quipage ne connaissaient pas non plus cette caract ristique du navire La r solution A 601 15 de l Organisation maritime internationale est une recommandation sur l affichag
20. inf rieure du gouvernail e Pales du propulseur d trave pli es Le m me jour le moteur principal et l appareil gouverner ont aussi t test s ils fonctionnaient correctement Certification du navire L quipage les certificats et l quipement du BBC Steinhoeft respectaient la r glementation en vigueur Brevet et exp rience de l quipe pr sente sur la passerelle Les membres d quipage du BBC Steinhoeft taient titulaires des brevets requis pour leur fonction Depuis 2004 le capitaine du BBC Steinhoeft avait occup le poste de commandant sur divers navires Il tait capitaine du BBC Steinhoeft depuis le 5 janvier 2011 L officier de quart occupait le poste d officier de pont depuis 2005 Pour sa part le timonier naviguait depuis 1998 Il tait bord depuis le 4 septembre 2010 mais avec peu d exp rience titre de barreur Le pilote n 1 tait titulaire d un brevet de capitaine proximit du littoral et de premier officier de pont sans restriction et d un brevet de pilote classe B1 district 1 11 il avait acquis 3 ans d exp rience en pilotage apr s avoir termin ses 2 ann es titre d apprenti Le pilote n 2 tait titulaire d un brevet de capitaine au long cours et d un brevet de pilote classe B2 district 1 Fiche de pilotage La fiche de pilotage bord du BBC Steinhoeft a t dat e du 29 mars 2011 au moment o le navire a quitt Toronto Ontario Cette fiche donne des rense
21. mentation bord n indiquait pas clairement le type de gouvernail du navire De plus les membres de l quipage sur la passerelle ne savaient pas que le b timent tait dot d un gouvernail volet articul La position de l antenne GPS est mal configur e sur un grand nombre de navires devant tre quip s d un syst me d identification automatique AIS 16 Mesures de s curit Mesures prises BST Le 21 juillet 2011 le BST a envoy une lettre d information sur la s curit maritime 06 11 au gestionnaire du navire Elbe Shipping Reederei GmbH amp Co KG dans laquelle il lui sugg rait de revoir les inspections et les mesures prises bord en ce qui a trait l enregistreur des donn es du voyage et la configuration de l antenne GPS dans le SAI demandait galement au gestionnaire de s assurer que les documents sur le navire notamment la fiche de pilotage et le plan d am nagement g n ral affich s sur la passerelle pr cisent le type de gouvernail du b timent Il n y a pas eu de retour de courrier Le 25 novembre 2011 le BST a envoy l avis de s curit maritime 05 11 au gestionnaire du navire Elbe Shipping Reederei GmbH amp Co KG dans lequel il lui demandait de prendre des mesures bord du BBC Steinhoeft et des autres b timents de la flotte pr sentant un d calage similaire du poste de barre afin de s assurer que l information soit fournie au personnel navigant afin d viter de possibles erreurs d
22. pilote no 1 a ensuite r duit le pas 10 en vue de l entr e dans la partie plus troite du canal 3 h 06 le navire est entr dans la partie troite du canal de la Rive Sud Il longeait alors la rive sud au cap 350 G et la vitesse SOG de 6 8 n uds peu pr s ce moment le timonier a d mettre la barre tribord afin de maintenir le navire au cap d sir 3 h 07 m 30 s le navire a fait une embard e soudaine b bord Imm diatement le pilote n 1 a ordonn de mettre la barre tribord toute et a demand au capitaine de d marrer le propulseur d trave Il a ensuite utilis le levier de l h lice pas variable pour produire un coup 8 avec le moteur a enfin plac ce levier la position arri re toute mais le navire a continu de traverser le canal un angle de 45 3 h 09 m 40 s le navire s est chou sur la rive nord du canal de la Rive Sud environ 0 75 mille marin de l cluse de Saint Lambert 45 30 35 de latitude N et 73 31 19 de longitude W Dans cette position le BBC Steinhoeft bloquait le canal La circulation maritime n a donc t r tablie qu 13 h 20 une fois que le navire a t d s chou Donn es lectroniques sur le voyage Tous les renseignements sur l heure ainsi que le cap la vitesse et la position du navire au moment de l incident ont t tir s de l unit portative de pilotage du pilote no 2 et des donn es du syst me d identifica
23. rge il a t soumis au plein effet de succion et a commenc faire une embard e b bord Toutes les tentatives faites pour contrebalancer cette embard el8 ont t inefficaces en raison du court laps de temps et du peu de marge de man uvre Le b timent s est alors chou bloquant du m me coup le canal Information l intention du pilote M me si le pilote n 1 savait qu une erreur de parallaxe tait possible en raison de la position du poste de barre il a estim que cette erreur tait d environ 0 5 Il n a donc pas tenu compte de cette erreur lorsqu il a donn ses ordres au timonier L enqu te d montr que l erreur tait en r alit de 1 6 Dans les zones de navigation o la marge de man uvre est limit e comme c est le cas ici la pr cision est cruciale Toutefois il n est pas possible de d terminer l erreur de parallaxe attribuable un d calage du poste de barre sur la passerelle sans proc der des calculs fond s sur des renseignements particuliers Dans le cas pr sent le pilote n 1 ne disposait pas de ces renseignements ce qui a entra n une sous estimation de l ampleur de l erreur de parallaxe change d information avec le pilote Selon la r solution A 601 15 de l Organisation maritime internationale la fiche de pilotage vise fournir de l information au pilote lorsqu il monte bord du navire Cette fiche doit d crire l tat actuel du b timent chargement
24. rsqu un navire remonte et qu il se trouve entre le point d appel 2 et l cluse de Saint Lambert ou lorsqu un navire qui descend se trouve entre le pont du Canadien Pacifique et l cluse de Saint Lambert15 Ces instructions comprenaient pas de contraintes pour l ouverture des vannes de d versoir lorsqu un navire descendant venait de quitter l cluse Saint Lambert et c tait justement le cas du BBC Steinhoeft qui quittait l cluse le jour de l v nement Evacuation des glaces Les clusiers vacuent les morceaux de glace qui s accumulent dans l cluse Pour ce faire on laisse entrer de l eau dans l cluse par les vannes de remplissage du haut alors que les portes principales du c t inf rieur demeurent ouvertes ce qui cr e un courant d eau qui entra ne la glace en dehors de l cluse1 6 Lors du transit du Steinhoeft les glaces n ont pas t vacu es 13 Garde c ti re canadienne Services la navigation maritime Voies navigables s curitaires partie 1 a section 2 4 14 Le point d appel n 2 sert au service du trafic et se trouve 0 3 mn en bas du pont Jacques Cartier 15 Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent Manuel d op rations des cluses r gion Maisonneuve section H2 4 16 Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent Manuel d op rations des cluses r gion Maisonneuve section M3 1 12 Analyse Ev nements pr c dent l chouement Lo
25. rsque le BBC Steinhoeft a quitt l cluse Liga Virus de Saint Lambert le pilote no 1 a donn l ordre d amener le b timent au sud de la Lg oh e cap apparent ligne m diane du canal Il s agissait d une f e 5 gt 2 Ligne suivant man uvre standard qui s est d roul e l axe longitudinal 2 du navire cap comme pr vue r el CB Distance 13 68 m Une fois que le pilote n 1 a constat que le b timent avait atteint le point o il comptait le rediriger vers le centre du canal avant le milieu du mur de guidage inf rieur il a donn l ordre au timonier de gouverner le navire vers un point de r f rence au centre du pont Jacques Cartier savoir une lumi re verte qui se trouvait devant environ 1 3 mille marin La position du timonier la barre tait d cal e tribord par rapport l axe longitudinal du navire et le timonier utilisait le m t avant comme point de r f rence pour diriger le b timent Par cons quent il existait une erreur de Cap 347 V parallaxe d environ 1 6 b bord par rapport au trajet pr vu par le pilote Par cons quent le b timent a suivi une ligne qui l a rapproch de la berge plus qu il ne l aurait fallu malgr une correction subs quente du cap pour aligner le b timent avec la pile nord Les donn es lectroniques du voyage PRIOR indiquent qu au moment o le b timent s est approch de la partie plus troite du canal il
26. st rendu au poste de communication o il a tenu avec le capitaine une discussion g n rale sur le fonctionnement du b timent Un d versoir se trouve pr s de l cluse et dessert galement une centrale hydro lectrique d versoir comprend des vannes qui rel chent de l eau dans le canal Peu avant h 02 alors que le navire passait la limite d approche inf rieure num ro 2 environ 385 m en aval du d versoir le ma tre clusier de l cluse de Saint Lambert a ouvert les vannes du d versoir pour ajuster le niveau de l eau entre les cluses de Sainte Catherine et de Saint Lambert ce qui a fait augmenter le d bit de 225 340 m s 3 h 03 le pilote n 1 a ordonn au timonier de gouverner vers le feu install au centre de la trav e du pont Jacques Cartier afin de ramener le navire vers le milieu du canal Le centre de contr le du trafic de Voie maritime Beauharnois a inform l quipe de la passerelle que les piles du pont Jacques Cartier n taient pas illumin es Le cap indiqu par le gyrocompas tait de 3 degr s plus lev que le cap vrai Ceci avait t v rifi lorsque le navire tait amarr dans l cluse et a t pris en consid ration lors des ordres de barre donn s ult rieurement au timonier La valeur du pas de l h lice pas variable s exprime en pourcentage du pas maximum G n ralement la Voie maritime du Saint Laurent suit un axe est ouest Toutefois cet en
27. tion automatique de la Corporation de gestion de la voie maritime du Saint Laurent La route suivie par le b timent figure sur une image tir e du syst me de visualisation des cartes lectroniques du navire voir annexe B La limite d approche est un terme utilis par l Administration de la voie maritime du Saint Laurent pour d signer les zones proximit d une cluse sup rieure ou inf rieure L enqu te n a pu tablir hors de tout doute si le propulseur d trave a bien t d marr ou non Un coup renvoie une augmentation br ve et rapide de la puissance du moteur afin d accro tre l efficacit du gouvernail sans augmenter la vitesse du navire Enregistreur de donn es du voyage Le navire disposait d un enregistreur des donn es du voyage VDR qui conserve plusieurs renseignements notamment ce qui suit conversations sur la passerelle cap et vitesse information relative au gyrocompas alarmes communications par radiot l phone donn es radar donn es provenant de l chosondeur vitesse et direction du vent commandes envoy es au gouvernail et au moteur et r ponse ces commandes Lorsque les enqu teurs du Bureau de la s curit des transports BST ont tent de t l charger les donn es du BBC Steinhoeft ils ont d termin que le syst me avait cess de fonctionner le 30 mars 2011 soit la veille de l v nement environ 16 h temps universel coordonn UTC Par
28. ul de l erreur de parallaxe A M t avant B Axe longitudinal du navire C Timonier poste de barre AB 106 68 m 2 92 m Angle BAC 1 6 Non l chelle 2985 Annexe Position par rapport au front avant du courant AA Front avant du courant Position du navire T1 03 h 02 m 00s T2 03 h 03 m 30 s 03 h 06 m 30 s N LES RENSEIGNEMENTS CONSIGN S SUR CE CROQUIS ONT ETE COMPILES PAR LA QUETES MARITIMES DU B T ET NE DOIVENT PAS TRE UTILIS S AUX FINS DE NAVIGATION
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