Federal Agno - Bureau de la sécurité des transports du Canada
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1. bou e A52 7 Les feux d alignement de Melocheville sont au 241 5 V 4 indiquer quand le navire franchira la Pointe Fortier par le travers 19 h 35 le navire passe entre les bou es A51 et A52 et le pilote ordonne que l on mette la barre gauche de 20 afin de changer le cap 210 Gyro G Le pilote ordonne ensuite z ro la barre afin de r duire le crochet sur la gauche Peu de temps apr s l alidade lectronique approchant de la Pointe Fortier et en suivant des rep res visuels le pilote ordonne de mettre la barre droite toute Apr s avoir v rifi la position du navire dans la salle des cartes le capitaine pose des questions concernant le moment du virage mais le pilote le rassure Le navire qui d vie lentement tribord se trouve encore au sud des feux d alignement de Melocheville Peu de temps apr s le pilote remarque que le taux de virage diminue et 19 h 38 il donne l ordre d arr ter le moteur principal Le deuxi me m canicien accuse r ception de l ordre et r gle la cr maill re d injection pour que le moteur principal s arr te Toutefois comme il a une h sitation propos du pr avis de r duction de 10 minutes il appelle la passerelle pour avoir des claircissements Pendant qu il est au t l phone le pilote ordonne que la machine soit mise en arri re toute Bien que le deuxi me m canicien accuse r ception de l ordre il n est pas en mesure de s y conformer imm diatemen2. le virage vers les feux d alignement de Dorval le navire se d place un r gime maximum de man uvre de 75 tr min4 Afin de contrer le courant pr sent sur le lac le pilote demande ce que le r gime soit hauss de sorte que dans les 10 minutes suivant un avis de r duction le r gime maximum de man uvre puisse tre de nouveau obtenu L officier de quart avise la salle des machines Au cours des 10 minutes suivantes le deuxi me m canicien augmente le r gime du moteur principal 82 tr min Le navire traverse le Lac Saint Louis une vitesse d un peu plus de 10 n uds sur le fond 19 h 21 peu apr s que le navire ait franchi le point d appel ne 3 le pilote signale sa position au centre de contr le du trafic de la Voie maritimes Il change alors de cap pour se diriger vers les feux d alignement de Melocheville7 Afin de d terminer quel moment amorcer le virage tribord le pilote r gle l alidade lectronique du radar de mani re 2 Les heures sont exprim es en heure avanc e de l Est temps universel coordonn moins 4 heures Les feux d alignement de Dorval sont au 224 V 4 Le r gime maximum en route libre tait de 105 tr min 3 Le r gime maximum de man uvre d un navire et son r gime maximum en route libre sont souvent diff rents Dans cet incident les m caniciens ont d termin que le pilote avait demand un r gime de 82 tr min 6 Cela se trouve 2 15 milles nautiques avant la
3. m Tirant d eau Avant 8 08 m Arri re 8 08 m Construction 1985 Nippon Kokan KK Japon Propulsion Sulzer 6RTA58 6988 kW 9501 HP 105 tr min r versible entra nant une h lice fixe Cargaison 18 735 tonnes de ferraille d acier en fragments quipage 27 Propri taire inscrit Baffin Investments Ltd Gestionnaire du navire Anglo Eastern Ship Management Ltd Description du navire Le Federal Agno est un vraquier muni d apparaux de manutention comportant 5 cales cargaison desservies par 4 grues centrales situ es entre les coutilles La salle des machines et les emm nagements se trouvent l arri re La passerelle est pourvue de mat riel de navigation comprenant des radars de 3 cm et de 10 cm ainsi qu un syst me de cartes lectroniques SCE tous b bord En outre le navire est dot d un enregistreur simplifi des donn es de voyage Le poste de gouverne se trouve sur l axe central Le mat riel de communication interne et le transmetteur d ordres des machines se trouvent dans une console situ e du c t tribord de la passerelle Une table cartes qui comprend un Syst me mondial de d tresse et de s curit en mer SMDSM se trouve derri re les radars et la console 1 Les unit s de mesure utilis es dans le pr sent rapport respectent les normes de l Organisation maritime internationale OMI ou d faut celles du Syst me international d unit s D roulement du voyage Le Federal Ag
4. 2006 2 Rapport SM9501 du BST 3 Rapports d enqu te M95C0120 M97L0030 M97W0197 du BST 4 BST v nement M09L0175 Balsa 71 5 United Kingdom Marine Accident Investigations Branch Report on the Investigation into the Contact Made by the Tanker Vallermosa with the Tankers Navion Fennia and BW Orinoco at the Fawley Marine Terminal rapport du MAIB n 23 2009 novembre 2009 8 Installation d un enregistreur simplifi des donn es de voyage L enregistreur simplifi des donn es de voyage S VDR bord du Federal Agno a t install en d cembre 2008 et comprenait 2 principaux composants la capsule d gagement libre qui emmagasine les donn es et le bo tier lectronique principal Apr s l chouement du navire l quipage a appuy sur le bouton Save du S VDR Toutefois lorsque le repr sentant de l entreprise a tent par la suite de r cup rer les donn es aucun renseignement pertinent n avait t enregistr Le syst me comprend un dispositif d autosurveillance Si un composant du syst me fait d faut ou ne g n re pas le bon signal le syst me proc de un red marrage froid Ce red marrage est impossible si l interrupteur SW4 577 est activ L utilisation de cet interrupteur est d crite dans le manuel d installation de ce mod le de S VDR qui indique que le SW4 5 doit tre la position ON Marche au cours de l installation du logiciel et plac la position OFF Arr t une fois l
5. BST le Bureau a soulign l importance de la communication des d tails sur les man uvres pr vues avant leur ex cution Plus r cemment en 2009 la suite de l chouement d un vraquier le BST a publi l Avis sur la s curit maritime n 02 10 qui dit que comme l quipe de la passerelle ne connaissait pas les intentions et les techniques de pilotage du pilote par ex les distances radar les rep res visuels etc il tait difficile pour le personnel navigant de suivre et de contester de fa on efficace la manoeuvre du pilote lorsque le navire s est trouv en danger Le probl me n est pas not seulement au Canada En 2009 la Marine Accident Investigation Branch du Royaume Uni a publi un rapport qui rapportait l exemple suivant au sujet du manque de communication entre un pilote et l quipe de passerelle Le capitaine n avait pas obtenu assez de d tails sur les intentions du pilote pour assurer un bon suivi du plan tabli ou des gestes du pilote en vue d assurer la s curit du navire Toutefois le pilote n avait pas fourni l quipe de passerelle les renseignements dont elle avait besoin pour v rifier la conformit au plan tabli Les deux parties se sont content es d une interaction minimale rendant impossible le respect des principes de la gestion de l quipe de passerelle au cours du pilotage Traduction 1 M R Adams Shipboard Bridge Resource Management Nor easter Press
6. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE MARITIME M09C0051 CHOUEMENT DU VRAQUIER FEDERAL AGNO LAC SAINT LOUIS QU BEC 5 OCTOBRE 2009 E l Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te maritime chouement du vraquier Federal Agno Lac Saint Louis Qu bec 5 octobre 2009 Num ro de rapport M09C0051 Sommaire Le 5 octobre 2009 le vraquier Federal Agno muni d apparaux de manutention termine l embarquement de sa cargaison C te Sainte Catherine Qu bec Le navire est quai dans le sens remontant et pour descendre il doit d abord faire demi tour dans la zone de mouillage situ e l extr mit ouest du lac Saint Louis Qu bec En ex cutant le virage tribord le navire s choue pr s de la bou e A52 environ 19 h 45 Le navire est remis flot 3 jours plus tard Il n y a ni blessures ni pollution This report is also available in English jz Autres renseignements de base Renseignements sur le navire Nom du navire Federal Agno Num ro officiel OMI HK 1646 8316522 Port d immatriculation Hong Kong Pavillon Hong Kong Chine Type Vraquier Jauge brute 17 821 Longueur 182 800
7. NTS CONSIGNES SUR C CROQUIS ONT ETE COMPILES PAR LA DIRECTION DES ENQUETES MARITIMES DU BST ET NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES AUX FINS DE NAVIGATION TOUTES LES ROUTES ET POSITIONS SONT APPROXIMATIVES BAS SUR LA CARTE LECTRONIQUE N 1410 PRODUITE PAR LE SERVICE HYDROGRAPHIQUE DU CANADA Village sur le Lac Position approximative de l chouement 45 20 71 N 073 53 38 W S C O 2 Zone de molillage 7 Pointe Fortier Pointe For Pointe Fortier Anchorage Area
8. age virage dans un canal ou dans des eaux restreintes etc 24 Il ne s agit pas de l allure de mer maximale ll man uvre Toutefois la manoeuvrabilit du navire a t compromise puisque la planification de la manoeuvre ne tenait pas compte de la capacit du moteur de passer en marche arri re au r gime choisi Rendement de l enregistreur des donn es de voyage Le VDR S VDR a pour objet de cr er et tenir jour un dossier s r et r cup rable qui indique la position le mouvement l tat mat riel du navire ainsi que les aspects relatifs au commandement et au contr le de celui ci et ce pour les 12 derni res heures de fonctionnement Les donn es objectives sont pr cieuses pour les enqu teurs et les exploitants car elles leur permettent de comprendre l encha nement des v nements et de cerner les probl mes d exploitation et les facteurs humains qui sont en jeu Les organismes d enqu te sur les accidents qui ont acc s aux donn es d un VDR profitent d une collecte efficace et rapide de donn es exactes ce qui acc l re d autant les processus d int gration et d analyse de l information Ces donn es permettent d abr ger le processus d enqu te et de faire en sorte que les intervenants et le public soient inform s dans les meilleurs d lais des ventuelles lacunes de s curit et des r sultats des rapports relatifs aux accidents En ce qui a trait au pr sent v nement l quipage du Federal Agn
9. e logiciel install t8 On a constat lors d une visite de service apr s l v nement que l interrupteur SW4 5 tait encore la position ON Marche au moment de l chouement Selon le sous syst me d fectueux ou le composant qui transmet un signal de red marrage froid une alarme sera d clench e et un message indiquant que le syst me est en tat d alarme s affichera La capsule d gagement libre qui ne re oit pas de donn es est une cause de red marrage froid et de d clenchement d une alarme si la situation n est pas corrig e L enqu te n a pas pu confirmer le message affich le d clenchement de l alarme ni les mesures prises par l quipage Le fabricant n a enregistr aucune demande d appel de service Des probl mes li s la fiabilit des donn es enregistr es et l installation de S VDR ont t r pertori s dans d autres cas En 2005 apr s une collision entre un porte conteneurs et un p trolier le Bureau a constat que la qualit des enregistrements sonores du pont capt s par le VDR du porte conteneurs tait si mauvaise que de nombreuses conversations taient inintelligibles De plus m me si des images radars de l accident avaient t prises toutes les 15 secondes elles taient toutes illisibles en raison d une mauvaise installation des c bles de transmission vid o ou d une d faillance de l interface c t radar 16 Les donn es enregistr es s appliquaient
10. ent exerc es sur le moteur principal le syst me de r gulation du moteur est pourvu d un dispositif de blocage qui pr vient une entr e d air de d marrage sup rieure aux limites de r gime pr r gl es du moteur Afin de freiner le moteur l air de d marrage peut seulement p n trer dans les cylindres lorsque le moteur tourne moins de 50 tr min Pour passer en marche arri re le r gime du moteur doit tre inf rieur 10 tr min Exigences li es la voie maritime Le Manuel de la voie Maritime publi par la Corporation de gestion de la Voie maritime du Saint Laurent stipule la section 35b de ses Pratiques et proc dures de la voie maritime communes pour les navires transitant dans la voie maritime du Saint Laurent que Tout navire transitant entre le point d appel 2 et la pointe Tibbetts et entre le point d appel 15 et le point d appel 16 doit faire actionner le dispositif de propulsion de sorte qu il r agisse imm diatement sur toute sa plage de fonctionnement Navires qui effectuent des virages sur le lac Saint Louis Les renseignements sur la circulation fournis par la Corporation de gestion de la Voie maritime du Saint Laurent indiquent que dans les 6 mois pr c dant l v nement 3 autres navires ont fait demi tour sur le lac Saint Louis des vitesses inf rieures 6 n uds Un de ces navires tait quip d un propulseur d trave Planification et suivi du voyage L un des concepts cl
11. ier que sur la position exacte du navire Le fait de se fier ELB telle qu elle tait r gl e a fait en sorte que le navire a entam son virage une position estim e plut t qu une position confirm e Le navire a donc amorc son virage trop t t et n avait plus assez d espace pour terminer la man uvre pr vue Gestion de l quipe de passerelle Un des l ments cl s de la gestion de l quipe de passerelle est le suivi de la progression du navire et des activit s des membres de l quipe de passerelle afin de cibler et de corriger les erreurs C est pourquoi les meilleures pratiques en mati re de navigation exigent que tous les membres d une quipe de passerelle comprennent bien toutes les tapes du voyage L avantage d un tel syst me est qu il permet de multiplier les v rifications par des personnes diff rentes r duisant ainsi les risques de point de d faillance unique Dans ce cas ci m me si le pilote et le capitaine avaient convenu du plan g n ral pour l ex cution du virage le pilote n a pas fourni un plan explicite et d taill l avance Par cons quent le plan de route ne visait que le trajet jusqu la zone de mouillage du lac Saint Louis mais non le virage lui m me De plus l quipe de passerelle n a pas eu l occasion de v rifier le plan au pr alable ni de discuter des meilleurs moyens de surveiller son ex cution Toutefois comme le navire virait sur tribord le capitaine s est
12. inqui t du fait que la man uvre avait t amorc e trop t t Apr s une valuation de la situation dans la salle des cartes il est retourn voir le pilote mais ce dernier l a rassur Puisqu aucun mod le mental partag n avait t tabli pour pr ciser les d tails du virage y compris les outils de navigation et les points du d but du virage et tant donn que le pilote tait le seul conna tre tous les d tails de la man uvre l quipe de passerelle n a pas pu travailler en quipe de fa on efficace pour relever l erreur R gime du moteur au d but du virage Lorsqu un navire est dans une situation o il peut devoir effectuer des man uvres les moteurs devraient tre r gl s de fa on permettre l ex cution rapide de man uvres en marche avant et en marche arri re si n cessaire Dans le cas pr sent le r gime du moteur tait sup rieur au r gime maximum de man uvre lorsque le pilote a ordonn une marche arri re toute dans le virage La pouss e en marche arri re n a pas pu tre imm diatement mise en oeuvre puisque le r gime du moteur principal devait d abord tre r duit 50 tr min avant que l air de freinage puisse tre souffl Cette enqu te n a pas permis d tablir si le d lai n cessaire pour ralentir le moteur principal avant de passer en marche arri re toute aurait pu faire la diff rence entre la r ussite et l chec de la 23 Entr es dans un port accostage mouill
13. jusqu au 30 juin 2009 et partir du 6 octobre 2009 17 Cet interrupteur est appel watchdog no reset 18 Guide d installation novembre 2007 p 66 19 Cet interrupteur est g n ralement utilis seulement au cours de l installation ou de l entretien par un technicien autoris 20 Rapport d enqu te MO5L0205 du BST Cast Prosperity et Hyde Park Analyse Ev nements qui ont men l chouement Le pilote pr voyait effectuer un virage sur b bord apr s avoir franchi les bou es A51 et A52 de fa on se d placer plus au sud dans la zone de mouillage et avoir le plus d espace possible pour le virage tribord Il pr voyait ensuite terminer la man uvre sur tribord de fa on profiter du mouvement de marche arri re Toutefois les d tails de ces man uvres comme le point exact de d but du virage sur tribord n avaient pas t communiqu s l avance et devaient seulement l tre proximit du point Comme le pilote avait navigu de nombreuses fois dans cette r gion il consid rait probablement le virage comme une man uvre normale ne demandant pas un haut degr de pr cision Il tait donc l aise avec la planification en temps opportun 2 ne donnant les d tails qu alors que la manoeuvre tait en cours Par cons quent ni le pilote ni Page Large l quipe de passerelle n ont eu pi l occasion de relever A d ventuelles erreurs de planification avant que la R
14. le du quart de navigation bord Le Federal Agno tait sa premi re affectation titre d officier de pont Pilote Le pilote a commenc sa carri re en 1974 titre d l ve officier Il est devenu officier de quart en 1977 et a t nomm capitaine en 1992 Il est devenu pilote en 1997 et peu de temps apr s il a suivi une formation sur la gestion des ressources la passerelle Il avait d j mouill des navires 8 La position du navire chou tait 45 20 71 N 073 53 38 W mis par l Inde et le Royaume Uni 19 mis par l Inde Sp et man uvr des navires pour quitter le mouillage sur le lac Saint Louis C tait la deuxi me fois qu il participait ce type de man uvre dans le lac Saint Louis la premi re fois tait survenue au d but de sa carri re Certificats du navire Le Federal Agno avait son bord tous les certificats appropri s pour la classe du navire et le voyage Le navire r pondait aux exigences du Code international de gestion pour la s curit de l exploitation des navires et la pr vention de la pollution Code ISM et avait bord un programme de gestion de la s curit Donn es de manoeuvre En condition de charges normales pleine charge le Federal Agno pr sente une avance de 740 m et un transfert de 395 m dans un virage tribord pleine vitesse Dispositif de blocage d air du moteur principal Afin de pr venir que des contraintes et des forces excessives soi
15. man uvre soit entreprise et lors de son ex cution Pour la travers e de la zone de LA mouillage vers l cluse inf rieure aval de Beauharnois le pilote surveillait habituellement la 9 miles Ji progression du navire au moyen d un rel vement par le Figure 2 Deux rel vements par le travers de la Pointe Fortier un travers orient sur la Pointe perpendiculaire au trajet le long des feux d alignement Fortier Il ciblait cet de Melocheville et l autre partir d un cap de 210 emplacement en r glant l alidade lectronique ELB du radar 90 par rapport au trajet du navire g n ralement 235 V au centre du canal Dans le cas de cet v nement toutefois le rel vement par le travers tait 21 Un navire pourvu d une h lice rotation vers la droite vire tribord faibles vitesses lorsque les moteurs fonctionnent en marche arri re 22 A Newell et H A Simon Human Problem Solving Englewood Cliffs NJ Prentice Hall 1972 210 r gl en fonction du cap modifi vers la gauche 210 Cette modification par rapport au parcours normal dans la zone de mouillage signifiait que le rel vement par rapport la Pointe Fortier aurait lieu beaucoup plus t t qu l habitude voir la Figure 2 Le pilote utilisait aussi le radar pour tablir le moment o il devrait amorcer le virage cependant il se concentrait davantage sur le moment o l ELB serait en ligne avec la Pointe Fort
16. moyen de 3 remorqueurs Une inspection sous marine subs quente a permis de d celer les dommages suivants e rayures et rainures importantes des t les de fond et ondulations des t les entre les couples 175 et 210 de nombreuses indentations certaines atteignant 70 mm de profondeur sur la virure C la quille de roulis tait pli e vers le bas entre les couples 115 et 121 Aucune infiltration d eau n a t constat e dans les r servoirs ni alors que le navire tait chou ni une fois qu il a t remis flot Aucun examen interne des r servoirs n a pu tre effectu puisque le navire tait charg Comme aucune r paration ne semblait n cessaire le navire est ensuite parti vers l Espagne Brevets certificats et exp rience du personnel Federal Agno Le capitaine est titulaire de brevets de capitaine au long cours et a commenc sa carri re en 1964 titre d l ve officier Il a obtenu son certificat d officier de quart en 1968 et a commenc naviguer titre de capitaine en 1979 Il effectuait son premier voyage bord de ce navire mais avait une grande exp rience de navigation principalement sur des vraquiers En 2009 il a r ussi un cours de gestion d quipe de passerelle de niveau 2 Le troisi me lieutenant titre d officier de quart avait travaill durant 42 mois comme l ve officier et en f vrier 2009 il a obtenu son certificat de capacit 10 titre d officier responsab
17. no arrive C te Sainte Catherine Qu bec le 3 octobre 2009 pour prendre son bord de la ferraille d acier en fragments destination d Espagne Le navire accoste du c t b bord et il est orient dans le sens remontant Le chargement se termine le 5 octobre et le navire doit alors repartir pour Montr al Qu bec pour mazouter Une fois le pilote bord ce dernier et le capitaine proc dent l change d information entre capitaine et pilote le capitaine demande quel endroit le navire fera demi tour pour se diriger dans le sens descendant Le pilote indique son intention de retourner le navire dans la zone de mouillage situ e l extr mit ouest du lac Saint Louis en virant tribord Le capitaine demande alors au second officier de modifier le plan de travers e sur le syst me de cartes lectroniques SCE jusqu l entr e de la zone de mouillage les d tails du virage n ont pas fait l objet de discussions Photo 1 Federal Agno chou pr s de la bou e A52 photo de www BoatNerd com Au moment du d part l quipe de passerelle se compose du capitaine du pilote du troisi me officier qui est officier de quart et d un timonier Le navire quitte le quai 17 h 462 pour remonter le canal de la Rive Sud jusqu au lac Saint Louis Durant le trajet le r gime du moteur principal est rajust diff rents moments en fonction du trafic et des besoins de navigation environ 19 h apr s
18. o a tent de r cup rer les donn es imm diatement apr s l chouement La tentative a toutefois t vaine puisque le syst me n avait enregistr aucune donn e depuis le 30 juin 2009 M me si le syst me aurait d red marrer dans de telles circonstances il n a pas pu en raison de la mauvaise position de l interrupteur SWA4 5 L tat des donn es stock es permet de croire que le syst me est devenu d fectueux le 30 juin 2009 Si en th orie une alarme aurait d se d clencher et un message aurait d s afficher l cran ce moment l cette enqu te n a pas permis d tablir comment l quipage a r pondu cette alarme ni si des travaux d entretien ont t r alis s et le cas ch ant lesquels Des enregistreurs de donn es mal install s mal entretenus ou d fectueux ou l absence de tels appareils peuvent priver les enqu teurs d une source d information essentielle et l industrie d un outil fiable et prouv qui lui permet d am liorer de fa on continue son rendement et sa s curit 25 Il est toutefois noter que le manuel n indique pas de fa on pr cise les mesures que doit prendre l quipage pour corriger ce message d erreur des deux sources d erreurs possibles il recommande seulement l entretien pour le premier et rien pour l autre 12 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le pilote tait concentr sur la position de l alidade lectr
19. on de l enregistreur simplifi des donn es de voyage S VDR a t v rifi e sur tous ses navires L v nement sert titre d exemple pour les cours internes de gestion des quipes de passerelle afin de souligner l importance de suivre les gestes des pilotes et la n cessit de cr er un plan de travers e d taill en particulier dans des eaux r glement es Administration de pilotage des Grands Lacs En raison de cet v nement l Administration de pilotage des Grands Lacs exige d sormais que tous les pilotes locaux passent en revue ou effectuent cette man uvre au cours des programmes de formation de l Administration que les pilotes doivent suivre tous les 5 ans Transas Marine International AB Transas Marine International AB a publi le bulletin technique 2010 05 17 et l a envoy tous les navires quip s d appareils Transas VDR SVDR 3200 Le bulletin stipule que l quipage doit v rifier le r glage de l interrupteur SWA4 5 Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 22 juillet 2010 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web uwrw bst tsb gc ca Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 14 Annexe Zone de l v nement LES RENSEIGNEME
20. onique EBL par rapport la Pointe Fortier plut t que sur la position exacte du navire Ainsi le virage du navire a t amorc trop t t et le navire n avait pas l espace n cessaire pour terminer la man uvre tel que pr vu La manoeuvrabilit du navire tait compromise puisque la planification de la manoeuvre n avait pas pris en consid ration la capacit du moteur de passer en marche arri re au r gime choisi Le pilote a r gl l EBL selon l utilisation qu il en faisait habituellement pour la travers e de la zone de mouillage plut t que pour cette man uvre sp cifique L absence de plan d taill et d un mod le mental partag sur les tapes du virage a emp ch le pilote et l quipe de passerelle de trouver rapidement et efficacement l erreur d un virage h tif Faits tablis quant aux risques 1 Des enregistreurs de donn es mal install s mal entretenus ou d fectueux ou l absence de tels appareils peuvent priver les enqu teurs d une source d information essentielle et l industrie d un outil fiable et prouv qui lui permet d am liorer de fa on continue son rendement et la s curit nee Mesures de s curit Mesures prises Anglo Eastern Ship Management Ltd la suite de cet v nement la gestion de l entreprise a pris les mesures suivantes e Une circulaire de la flotte a t distribu e tous ses navires pour expliquer l v nement et ses causes L installati
21. s de la planification et du suivi d un voyage est la confirmation que tous les membres de l quipe la passerelle connaissent bien les diff rentes tapes du voyage et les comprennent de la m me fa on Ce mod le mental partag doit tre un plan accept par Se tous qui fournit des d tails notamment sur l emplacement et le moment du virage ainsi que sur la vitesse du navire En 1995 le BST a publi l tude de s curit portant sur les rapports de travail entre les capitaines et officiers de quart et les pilotes de navire Dans ce document le Bureau indique que t rop souvent le syst me en place peut faire en sorte qu une seule d cision erron e de la part du pilote m ne la catastrophe sans surveillance efficace des ordres du pilote qui a la conduite du navire il n existe que peu de moyens d assurer la s curit de la navigation De plus selon cette tude La surveillance des mouvements du navire est essentielle la s curit de la navigation dans les eaux o le pilotage est obligatoire et ne peut se faire que gr ce une communication efficace entre les membres de l quipe la passerelle Pour surveiller efficacement les mouvements du navire l officier de quart devrait conna tre le plan de pilotage du pilote Pour conserver la situation bien en main le pilote doit tre tenu au courant par l officier de quart de la position du navire par rapport au plan Dans d autres rapports du
22. t le r gime du moteur n est pas encore suffisamment faible pour qu il puisse commander l air de freinage et ainsi acc l rer le ralentissement et l inversion du moteur Cette situation est attribuable au fait qu en raison de la vitesse du navire l coulement de l eau contre l h lice fait tourner le moteur principal Une fois le r gime descendu sous 55 tr min le m canicien commande l air de freinage et au m me moment le capitaine t l phone la salle des machines pour demander une mise en arri re toute ce moment le r gime a chut sous les 10 tr min et le m canicien est en mesure d inverser le moteur et de commander en arri re toute Figure 1 Trajectoire du Federal Agno telle que montr e par la lecture du syst me de cartes lectroniques du navire Fe Le moteur est mis en arri re toute pendant environ 3 minutes mais le taux de virage ne peut tre augment et le navire quitte la zone de mouillage pour s chouer environ 19 h 45 4 encablures au nord est de la bou e A52 8 avant de pivoter sur un cap final de 088 G Avaries au navire Le fond marin se compose de boue d argile et de roc Le navire s est chou environ partir de la cale 2 jusqu la section arri re de la cale 5 sans g te Le tirant d eau apr s l chouement tait de 8 10 m l arri re et de 7 40 l avant Ni le gouvernail ni h lice n ont touch le fond Le 8 octobre le navire a t remis flot au
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