Rapport final No. 1892 du Bureau d`enquête sur les
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1. t orologiques taient meil leures le vol a t command vers 08h20 la soci t Heli Chablais bas e Leysin Le pilote avait pour mission d amener sur place cinq employ s de la soci t de remont es m caniques en vue de r parer les installations D roulement du vol Les informations suivantes se r f rent aux d clarations faites par les deux m caniciens d ex ploitation du t l ph rique qui tant assis sur la banquette arri re de l h licopt re n ont t que l g rement bless s et ont par cons quent surv cu l accident Le pilote a t tr s gri vement bless et ne peut plus se souvenir du d roulement de l accident L h licopt re HB ZCS d colle de sa base vers 08h40 Le vol d approche de Leysin la station de d part situ e au Col du Pillon se d roule sans probl me Arriv cette station le pilote arr te le moteur de l h licopt re pour proc der un briefing avec ses passagers II explique aux m caniciens la possibilit de jeter un sac dos sur la place d atterrissage qui servirait alors de point de r f rence pour l h licopt re L h licopt re d colle vers 09h00 avec six personnes bord en direction de la station inter m diaire T te aux Chamois Lors de l atterrissage interm diaire cette station deux m caniciens d exploitation quittent l a ronef Le vol se poursuit en direction de la station d arri v e du Sex Rouge en longeant par la droite le c ble du t l p2. Conclusions 3 1 Faits etablis Le pilote tait en possession d une licence pour pilote professionnel h li copt re Le pilote portait un casque qui a rempli sa fonction protectrice Les derni res 200 heures de contr le du moteur et de la cellule ont t ef fectu es le 01 10 2003 2266 24 heures Le 12 12 2003 un contr le des 100 heures du moteur a t effectu 2342 35 heures La masse et le centre de gravit se trouvaient dans les limites prescrites L examen du VEMD a montr qu au moment de l accident le moteur fonc tionnait normalement L enqu te n a pas mis en vidence de d faillances techniques pr existantes de l h licopt re HB ZCS susceptibles d avoir caus l accident L h licopt re tait quip d un metteur de secours ELT de type ACK E 01 032153 qui n tait pas en mesure de fonctionner Sur les lieux de l accident les conditions m t orologiques suivantes r gnaient alors couvert chutes de neige parses visibilit variable luminosi t diffuse et vent du nord en rafales 3 2 Causes L accident est d au fait que le pilote en pr sence de conditions de luminosit diffuses a probablement perdu les r f rences visuelles par rapport au glacier enneig de telle sorte que l h licopt re a percut le terrain Berne le 26 avril 2006 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Ce rapport exprime les conclusions du BEAA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform
3. Les conditions topographiques ont tr s probablement cr des conditions de vent arri re changeantes sur les lieux de l accident autorisant peu de variantes dans l approche finale L absence de points de r f rence visuelle en direction du glacier recouvert de neige en raison des conditions de visibilit diffuses ont compliqu l valuation de la hauteur rendant de plus tr s d licat le passage n cessaire une vitesse plus basse Les traces relev es montrent que la vitesse d avancement subsistait lors du choc Au vu de la situation on peut penser que le pilote ne pouvait que tr s difficilement valuer la position de l h licopt re Etant donn qu il n tait pas possible de repartir en raison des conditions m t orologiques et de la topogra phie du terrain il tait n cessaire d abaisser la vitesse en cabrant l h licopt re Ce cabrage de l h licopt re combin une diminution ventuelle de la vitesse pourrait avoir conduit un tat de vortex ou un settling with power probl me de puissance La pr paration et la tactique de vol n taient probablement envisag es que pour la place d atterrissage situ e plus haut pr s de la station sup rieure du t l ph ri que Il est envisageable que la d cision d atterrir pr s de la station inf rieure du t l si ge a t prise seulement durant le court vol d arriv e Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 11 de 12 Rapport final HB ZCS 3
4. M t o Suisse A l arri re d une d pression centr e sur les Etats Baltes un courant d altitude froid et humide se d pla ait du nord en direction des Alpes situation de barrage entra nant des chutes de neige tendues avant tout sur le versant nord des Alpes Conditions m t orologiques locales au moment de l accident Les indications suivantes concernant les conditions m t orologiques locales au moment de l accident se basent sur une interpolation spatiale et temporelle des observations faites dans plusieurs stations m t orologiques Ces interpolations ont t effectu es par M t o Suisse Temps nuages bancs de brouillard et faibles chutes de neige par inter mittence Visibilit mauvaise diffuse Vent vent du nord de 10 15 kt avec des pointes jusqu 25 kt Temp rature Point de ros e 15 C 17 C Pression atmosph rique QNH LSGG 1014 hPa QNH LSZH 1013 hPa Dangers conditions de luminosit diffuses Azimut du soleil 140 Hauteur du soleil 10 Images radar composites de M t o Suisse La r partition des couleurs montre l intensit des pr cipitations le bleu signifiant une faible intensit le rouge une forte intensit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 7 de 12 Rapport final HB ZCS Extrait d une image satellite composite avec des images prises peu avant midi dans spectre visible par le satellite m t orologique NOAA16 Wational Ocea
5. caus l accident 2 2 Aspects op rationnels Le pilote tait conscient de l urgence du mandat pour ces clients importants Les facteurs suivants sont l origine de la situation de stress dans laquelle se trouvait le pilote e A ce moment l il tait le seul pilote disponible sur cet h liport e Pendant les trois derniers mois son entra nement au vol tait r duit e En tant que pilote et personne dirigeante consciente de ses responsabilit s il tait int ress remplir cette mission Avant le vol en question le pilote a instruit les m caniciens d exploitation du t l ph rique sur les possibilit s de jeter depuis l a ronef sur la place d atterrissage un sac dos pour que celui ci serve de point de r f rence Cela laisse supposer qu il s attendait des conditions de visibilit diffuses l o il devait intervenir Du point de vue a ronautique les conditions m t orologiques du moment exi geaient beaucoup d attention aussi bien pour l approche que pour l atterrissage vent du nord ouest changeant ciel couvert et passages nuageux giboul es et glacier recouvert de neige poudreuse taient autant d l ments qui rendaient les conditions de luminosit diffuses On ne sait pas si le lieu de l accident tait pr vu comme zone d atterrissage ou uniquement comme point de rebroussement partir duquel l a ronef devait des cendre lentement le long du t l si ge en direction de la station inf rieure
6. 400Z HellIouox Syon pIQ pun ue unssewsuogeugN DOWN aq Injeledey yu SIZ IH U EEFZZ N S ON NEQUIZ Huynebsne gs Iemz pun jzjesJs L0 INPOW Cvt eg Inyeledey Ot L4 NS9 182 99 NSO LO Inpoyy we uelosne89 UeJeqeluepun UeBeM gEFZZ N S NZ negsny 0 14 NS9 0 99 NSO CuemqeuL seneN SIZ EH U EERZZ N S ON NEQUIZ Ssa21949 au ug Sp 96c 6 057 BLOG 6 057 DCL CRL ez 8ll c 821 S 260 c 9 0 c 9 0 c 9 0 00 000 NSL syeway Sin0H Bug LO 6F 2 GE ZC DE ZP 6 0122 6E 0L122 yc 99cc 6 89LZ 6 89LZ 9L Z60Z NSL SInOU 4 Y o cr ZZ EU CL eo CL ZO EOLLL EOOL EL EOOLOL ED OL GO ED OL GO COOL LO e0 8017 0 80 9 EU 80 O EU SU 80 une SIZ EH g 0SE SV InEEERZZ N S aZ 13144 V E29WOqUNL Yuamqal L UOA A103SIH Pageldel Bureau d enqu te sur les accidents d aviation
7. Conf d ration suisse Bureau d enqu te sur les accidents d aviation BEAA Confederazione Svizzera Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici UIIA Confederaziun svizra Uffizi d investigaziun per accidents d aviatica UIAA Aircraft accident investigation bureau AAIB Q Schweizerische Eidgenossenschaft B ro f r Flugunfalluntersuchungen BFU Swiss Confederation Rapport final No 1892 du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident de l h licopt re Eurocopter France A rospatiale AS350B3 HB ZCS survenu le 22 d cembre 2003 Station de d part du t l si ge du Glacier du Sex Rouge environ 15 km NNW de Sion Commune des Ormont dessus VD Palais f d ral Nord CH 3003 Berne Rapport final HB ZCS Ursache Der Unfall ist darauf zur ckzuf hren dass der Pilot bei diffusen Lichtverh ltnissen wahr scheinlich die Sichtreferenzen gegen ber dem verschneiten Gletscher verlor und der Helikop ter in der Folge mit dem Gel nde kollidierte Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 2 de 12 Rapport final HB ZCS Remarques d ordre g n ral concernant ce rapport Ce rapport exprime les conclusions du BEAA sur les circonstances et les causes de cet acci dent Conform ment la Convention relative l aviation civile internationale OACI Annexe 13 l enqu te sur un accident d aviation ou un incident grave a pour seul objectif la pr vention de futurs accidents ou inci
8. dents Elle ne vise nullement la d termination des fautes ou des responsabilit s Selon l art 24 de la loi f d rale sur l aviation l enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances d un accident ou d un incident grave En cons quence au cas ou ce rapport est utilis d autres fins que la pr vention il faudra tenir compte des r serves qui pr c dent La version de r f rence de ce rapport est r dig e en langue allemande Toutes les heures indiqu es dans ce rapport se r f rent l heure locale oca time LT en vigueur en Suisse et au moment de l accident qui correspondait l heure de l Europe cen trale central european time CET La relation entre LT CET et l heure universelle coordon n e co ordinated universal time UTC est LT CET UTC 1h Pour des questions de protection des donn es et de simplification du texte ce rapport est exclusivement r dig au masculin g n rique Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 3 de 12 Rapport final HB ZCS Rapport final A ronef H licopt re AS350B3 HB ZCS Type d utilisation VFR de jour en exploitation commerciale Exploitant Heli Rezia Quinto 6775 Ambri Propri taire Heli Rezia Quinto 6775 Ambri Pilote Citoyen suisse ann e de naissance 1960 Licence de pilote professionnel cat h licopt re Heures de vol Total 792 38 Au cours des 90 derniers jours 05 13 Type en cau
9. h rique De la sorte le respon sable technique suppl ant et les deux m caniciens d exploitation peuvent observer la ligne lectrique parall le au trac du t l ph rique ainsi que les c bles tracteur et porteur du t l ph rique En dessous de la station sup rieure le vol de descente est entrepris en direction de la station inf rieure du t l si ge du glacier Lors de pr c dentes pannes techniques du t l ph rique on saisissait lors du vol aller la pos sibilite de survoler la station de d part du t l si ge afin d valuer les cong res avant de remettre ce dernier en fonction Il tait vraisemblablement pr vu d agir ainsi le jour de l accident Assis sur la banquette ar ri re les deux m caniciens d exploitation ne savent rien des intentions du pilote ni de celles du responsable technique suppl ant Les informations leur chappent vu qu ils ne portent pas d couteurs De plus le chauffage de l h licopt re est tellement bruyant qu ils ne peu vent pas comprendre le dialogue qui se d roule entre le pilote et le responsable technique suppl ant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 5 de 12 Rapport final HB ZCS Durant le vol de descente ils contournent par un virage droite l arr te de rocher qui borde le flanc nord du glacier point de r f rence visuelle Sur le glacier couvert de neige qui s tend devant eux puis monte beaucoup plus loin les conditions de visibilit sont tr s d
10. iffu ses Le pilote cabre l h licopt re Au m me moment de la neige souffl e par le rotor tourbil lonne Les deux m caniciens ressentent un choc et entendent un bruit sourd Tous deux pensent qu ils ont donc atterri En fait l h licopt re perd cet endroit sa poutre de queue en raison de la collision avec le terrain Par la suite l h licopt re pique du nez heurte le terrain et se couche sur le c t droit L g rement bless s les deux m caniciens peuvent s extraire de l pave par leurs propres moyens et d clencher l alarme Quant au pilote gri vement bless et au passager mortelle ment atteint ils sont pris en charge environ 1 heure et demie plus tard par l quipe de se cours Renseignements sur le personnel e Le pilote a achev une transition au type AS350B3 le 24 06 2000 e Il tait en m me temps directeur d H li Chablais et assumait ce titre une double fonction e L entreprise de transport a rien H li Chablais n tait pas en possession d un r glement d exploitation FOM son nom Les op rations de vol taient effectu es dans le cadre du manuel d exploitation de l entreprise Heli Rezia e Selon la liste des pilotes d Heli Rezia le pilote tait autoris sans restrictions effectuer des vols passagers et des atterrissages en montagne e Sur le formulaire de service de vol et de temps de repos seuls trois jours de travail taient report s pour le mois de d cembre au total 46 minutes de v
11. ment la Convention relative l aviation civile internationale OACI Annexe 13 l enqu te sur un accident d aviation ou un incident grave a pour seul objectif la pr vention de futurs accidents ou incidents Elle ne vise nullement la d termination des fautes ou des responsabilit s Selon l art 24 de la loi f d rale sur l aviation l enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances d un accident ou d un incident grave En cons quence au cas ou ce rapport est utilis d autres fins que la pr vention il faudra tenir compte des r serves qui pr c dent Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 12 de 12 HB ZCS Rapport final Annexe 1 Ld NSO 99 NSO Penui3 907 Uetziel Uep jne Jeuy9eJeBLUN puls 4 Y pun NZ UOA U8 I87 jjeyun uupiefeng ON3 ue uony dsuj yoo UewWuoujue o1 edS Yalllouoy eH9NUPIO pun ue unssewsuoneuglA SYN 184 Jneledey yoeu SOZ IH U EEFZZ N S ON nequ g 328512 0 pun zo NPON ON Inesedey JL 14 NSO 616 99 NSO Josseudwoy we GO Yeu gErZZ N S ON Negsny SLL 14 NSO 7219 99 NSO 3e oo ds enbioue1O LDEU UENSAJEIIONUOY 2S18AIQ Helllonuox eyyon pIQ pun ue unssewsuonesglA DOWN eq Ineledey yeu SIZ IH U EEFZZ N S ON nequig yesyoemel nella Pussseuuyasuy enbioueAO Uoeu Baswog n ssewa uolyedsu er inesedey ELL L4 NSO 659 99 NSO E OLL OnbuoueaQ yu gErFZZ N S 9NF Neasny 4 v pun ON3 UE 8 04UOY
12. nic and Atmospheric Adminis tration Renseignements sur l pave et sur l impact Le lieu de l accident pr sente les caract ristiques suivantes glacier plat ouvert 2820 m M L h licopt re reposait sur le c t droit Toute la cellule tait d form e et pr sentait quelques cassures La queue tait d tach e de la cellule Le rotor de queue reposait 15 m de l pave enfoui sous un m tre de neige fra che Suite au contact avec la neige les pales du rotor de queue taient courb es Le stabilisateur reposait sur le glacier entre le rotor de queue et la cellule La t te du rotor principal et le moteur principal avaient t arrach s de la plate forme et reposaient c t de l pave sur le glacier Sur la t te du rotor principal les trois fixations des pales taient cass es Toutes les pales du rotor principal taient fortement d form es ayant touch la cellule et le train d atterrissage La partie avant gauche du sol de la cabine tait transperc e par une pale du rotor jus qu au niveau de l ancrage du si ge Les si ges du pilote et du passager avaient t arrach s de leurs ancrages Leurs co ques n avaient pas tenu par rapport aux forces d ploy es et taient d form es La banquette arri re n a pas t endommag e Le tableau de bord avait t arrach de sa fixation et gisait l ext rieur du cockpit sur le glacier Le chauffage de la cabine tait enclench Le phare d a
13. ol au mois de d cembre vol de l accident non compt En outre 27 minutes de vol y sont report es pour la deuxi me partie du dernier mois 46 minutes pour le dernier mois et 13 23 heures pour les trois derniers mois e Selon son carnet de vol le pilote a effectu lors des trois derniers mois 5 13 heures de vol avec 23 atterrissages Renseignements sur l a ronef e H licopt re AS350B3 HB ZCS Num ro de s rie 3265 Temps d exploitation depuis la construction 2349 01h Moteur Turbomeca ARRIEL 2B1 Num ro de s rie 22433 Temps d exploitation depuis la construction 256 45 h Cycles g n rateur de gaz depuis la construction CSN GG 919 CSN FT 173 e Dans le carnet de route les rotations et les atterrissages ont t additionn s dans la m me colonne e Les derni res 200 heures de contr le du moteur et de la cellule ont t effectu es le 01 10 2003 2266 24 heures e Le 12 12 2003 un contr le des 100 heures du moteur a t effectu a 2342 35 heu res Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 6 de 12 Rapport final HB ZCS Le dernier contr le de l OFAC a t attest le 16 06 2000 Ambri Au moment de l accident la masse se montait 1840 kg environ Le centre de gravit se trouvait dans les limites prescrites Conditions m t orologiques Situation m t orologique g n rale Les donn es suivantes relatives la situation m t orologique ont t livr es par
14. se 268 21 Au cours des 90 derniers jours 05 13 Lieu Station de d part du t l si ge du Glacier du Sex Rouge Coordonn es 582 650 131 700 Altitude 2820 m M Date et heure 22 d cembre 2003 09h15 Type d utilisation Exploitation commerciale VFR Phase de vol Approche Nature de l accident Collision avec le terrain Tu s et bless s Equipage Passagers Autres Mortellement bless 1 Gri vement bless 1 Indemne l g rement bless 2 Dommages l a ronef D truit Autres dommages L g re pollution locale du glacier Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 4 de 12 Rapport final HB ZCS Synopsis Enqu te L enqu te a t ouverte le jour m me de l accident par le BEAA en collaboration avec la po lice cantonale vaudoise L Renseignements de base Faits ant rieurs Afin de rechercher les causes d une panne de courant et d y rem dier le responsable tech nique suppl ant de l entreprise de remont es m caniques Glacier 3000 a planifi un vol destination de la station d arriv e du t l si ge avec entre temps un atterrissage la station interm diaire La direction des op rations d une autre entreprise a refus de donner suite une demande d intervention pour ce travail tant donn qu il n tait pas possible de d coller de l a rodrome de Saanen LSGK en raison des conditions m t orologiques locales r gnant ce moment l Etant donn que plus au sud les conditions m
15. spect annuellement pour assurer sa navigabilit continuing airworthi ness requirements Les indications ce propos figurent dans le manuel d installation et d exploitation installation and operation manual e Les dossiers techniques ne donnent aucune information concernant la maintenance de l metteur de secours Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 9 de 12 Rapport final HB ZCS Un ressort coinc emp chait le levier d acc l ration de l metteur de fonctionner cf photo ci dessus Dans pareille situation l metteur n aurait pu tre d clench que manuellement e Les blessures mortelles du passager sont dues une pale du rotor principal e Il n y avait pas bord d quipement de secours qui aurait permis de survivre en mon tagne Essais et recherches e L examen du VEMD vehicle engine management display a t effectu chez le cons tructeur en France a montr qu au moment de l accident le moteur fonctionnait normalement e L indicateur de vitesse et le variom tre ont t examin s Il est apparu que lorsque l h licopt re a heurt le sol les aiguilles n ont report aucune trace sur les chelles gradu es Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 10 de 12 Rapport final HB ZCS 2 Analyse 2 1 Aspects techniques L enqu te n a pas mis en vidence de d faillances techniques pr existantes de l h licopt re HB ZCS susceptibles d avoir
16. tterrissage n tait pas enclench Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 8 de 12 Rapport final HB ZCS e En raison des conditions m t orologiques l h licopt re accident n a pu tre r cup r que le 23 12 2003 Questions relatives la survie des occupants e Les deux m caniciens d exploitation l g rement bless s ont annonc l accident via la radio de service lan ant ainsi l action de sauvetage e Etant donn que les conditions m t orologiques continuaient d tre instables les for ces de secours ont utilis le t l ph rique fonctionnant sur le groupe lectrog ne de se cours pour secourir les bless s L quipe de secours est arriv e sur les lieux environ 1 heure et demie apr s l accident e Le pilote portait un casque qui pr sente clairement des traces dues des contraintes ext rieures On peut donc en conclure que le casque a rempli sa fonction protectrice e L metteur de secours emergency locater transmitter ELT de type ACK Model E 01 S N 032153 ne fonctionnait pas Le levier se trouvait en position ARM L metteur de secours a t examin du point de vue technique Tr s probablement l metteur n tait pas en mesure de fonctionner durant l accident en raison d un levier d acc l ration bloqu il n a donc pas pu envoyer de signal de d tresse e Selon les instructions du constructeur l metteur de secours doit tre contr l tous les trois mois et in
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