TU3-5-07-14-fra - Publications du gouvernement du Canada
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1. Page 11 Mesures de s curit Il apparait que l v nement du Canada du mois de juin 2006 aurait pu d boucher sur un accident identique celui du C GZCN Ce genre d incident li une erreur o des erreurs de maintenance rev t le caract re d un incident grave de maintenance Il est dommage que les op rateurs ne puissent pas tre inform s de ce retour d exp rience via l autorit de r gulation et ou de surveillance ou via le constructeur Le BEA propose que tout incident grave de maintenance survenu chez un op rateur au Canada soit port e la connaissance de l autorit canadienne de surveillance ainsi qu au constructeur PMV 27 f vrier 20082. information Telex 01 41 traitant du troubleshooting de bruit anormal si l engrenage r ducteur picyclo dal du m t avait fait l objet d une op ration r cente de maintenance 100 heures Eurocopter avait galement ajout l inspection endoscopique des boulons de fixation du m t aux instructions de remontage afin de garantir que tous les l ments taient mont s correctement Des mises en garde avaient t ajout es au paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 408 et au paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 du MRR Transports Canada a mis la Consigne de Navigabilit AD 93 030 065 B afin de s assurer que tous les exploitants canadiens se conforment la lettre d information Telex publi e par Eurocopter 9 Un v nement similaire est survenu au Canada en juin 2006 Le jonc n avait pas t pos au bon moment par rapport l ensemble roue phonique entretoise quip e L h licopt re avait subi des travaux de maintenance environ 92 5 heures de vol avant l v nement Le personnel de maintenance avait effectu pr c demment l inspection des 12 ans de l arbre rotor principal ce qui obligeait effectuer des op rations de maintenance similaires sur la BTP Les renseignements recueillis montraient qu aucune r sonance au sol aucun probl me de Nr et aucun bourdonnement n avaient t signal s avant les faits Une fois en vol le pilote avait signal avoir entendu un violent bruit et constat l allumage du voyant d alarme
3. Eurocopter AS350 Elle avait termin sa formation et pass son contr le de comp tence pilote CCP en avril 2007 Le TEA devant s occuper du contrat pass avec Melkior avait obtenu sa licence en 2005 et il avait suivi le cours technique sur l h licopt re Eurocopter AS350 Dans les trois ann es pr c dentes il avait travaill de nombreuses fois pour le compte d Heli Transport titre d entrepreneur ind pendant Dans les dix jours ayant pr c d l accident la pilote avait inspect l appareil chaque fois avant le premier vol de la journ e et le TEA avait fait de m me la fin de chaque journ e de vol Le TEA avait continu de surveiller la basse indication de Nr et dans l espoir de corriger la situation il avait essay diverses mesures correctives de maintenance et avait fait de nombreuses consultations t l phoniques avec la base de maintenance de Trois Rivi res Aucune des solutions propos es n avait r gl le probl me Le 22 mai 2007 le voyant d alarme du d tecteur de particules de la BTP s tait allum Le TEA avait inspect le d tecteur magn tique de particules et avait constat la pr sence de fines poussi res m talliques L huile et le filtre avaient t remplac s et les proc dures d inspection sp ciale du manuel d entretien avaient t suivies avant de remettre l h licopt re en service Cet v nement avait t signal la base de maintenance de Trois Rivi res Le 25 mai 2007 la pilote
4. et 22 et le support de capteur 23 visser et serrer les vis 8 au couple indiqu freiner NOTA Si change de l arbre effectuer les op rations suivantes Fig 9 Poser la bride quip e 20 l aide de l outillage p et le joint torique 36 sur l arbre rotor 19 g Fig 1 Placer la rondelle de bridage 6 freins 4 visser manuellement jusqu l appui sous t te les vis 5 et serrer dans l ordre A B C D E F suivant fl che F4 au couple de 1 m daN puis 1 5 m daN et enfin au couple de 2 2 m daN Le couple de serrage d finitif sera obtenu lorsqu en serrant au couple de 2 2 mdaN plusieurs fois dans l ordre d fini ci dessus il n y aura plus de rotation des vis Freiner les vis 5 15 l aide d un endoscope en passant par l ouverture sup rieure de l arbre v rifier que le d passement des filets par rapport la face int rieure de la bride taraud e est identique sur les vis 5 16 Annexe C Diagramme logique du Rapport de difficult s en service TP 14134B de Transports Canada Ben ce us paa TC 1002098 AMRO OA OAOA DU TT HN RAPPORT DE DIFFICULT S EN SERVICE Diagramme logique D CLARATION OBLIGATOIRE TITULAIRE D UN CERTIFICAT EST CE QU UN RDS A D J T SOUMIS FOURNIR L ENVOYEUR LES PAR L EXPLOITANT L OMA DE L A RONEF RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU OMA EN COMPOSANTS POUR CETTE D FECTUOSIT SP CIFIQUE SUIVI ET AUX INSPECTIONS EN UN RDS PAR 591 01 du MN KRTO
5. s l accident a r v l que le jonc situ l int rieur du r ducteur picyclo dal de la BTP avait t pos avant l entretoise quip e Le fait de ne pas avoir pos le jonc au bon moment par rapport l entretoise quip e a permis au jonc de glisser de la rainure situ e sur le m t ce qui a emp ch les plaquettes freins de retenir les boulons de fixation du m t Les boulons se sont desserr s en frottant l int rieur du plan taire et ont fini par tomber permettant ainsi l arbre rotor principal de se d placer verticalement C est la suite de ce d placement vertical de l arbre rotor principal que les pales du rotor ont pu aller percuter le fuselage avant Le MET 63 10 16 403 avait servi de r f rence principale au moment de la pose du jonc La CT 62 30 16 701 du MRR n avait pas t jug e comme tant de l information pertinente car la plupart des tapes qui s y trouvaient ne s appliquaient pas aux travaux en train d tre effectu s On en tait arriv cette conclusion au moment des travaux de maintenance en parcourant visuellement les titres des rubriques des 15 pages de la CT 62 30 16 701 du MRR Aucun des titres n avait t jug pertinent si bien que la lecture des rubriques n avait pas t jug e n cessaire R sultat les TEA ont manqu l occasion de lire de l information importante sur l ordre de montage dont le moment de poser le jonc Les instructions du MET laissent entendre q
6. C GZCN tait utilis sur une base contractuelle par Melkior Resources Inc Melkior entreprise qui s int ressait l acquisition et l exploration de propri t s mini res canadiennes essentiellement en Ontario et au Qu bec Melkior avait positionn une quipe d exploration dans les monts Otish au nord est de Chibougamau Qu bec afin d y faire de la prospection d uranium Heli Transport Services Canada Inc Heli Transport entreprise bas e Carp Ontario effectue des op rations de transport par h licopt re qui sont r gies par les sous parties 702 et 703 du R glement de l aviation canadien RAC et elle devait assurer par contrat le soutien aux op rations sur les sites de forage de Melkior comme les rel ves d quipe l emport des fournitures aux sites de forage et les d placements d un lieu de forage un autre Heli Transport exploite une base Trois Rivi res Qu bec o l h licopt re avait subi d importantes op rations de maintenance afin d tre pr t pour la saison estivale L h licopt re avait t construit en 1989 et import au Canada en 2004 Il tait exploit et entretenu par Heli Transport conform ment la r glementation en vigueur et aux proc dures d un organisme de maintenance agr OMA Toutes les modifications les consignes de navigabilit obligatoires et les op rations de maintenance requises avaient t ex cut es La masse et le centrage de l h licopt re se trouvaie
7. Du fait que le jonc a t pos au mauvais moment le montage de l ensemble tait donc pas correct ceci a conduit au desserrement des boulons de fixation du m t Ce dernier s est d plac verticalement au point o les pales du rotor sont venues perculer le fuselage avant 14 Page 11 Faits tablis quant aux risques 1 Les sympi mes naano BTP Le BEA propose de rajouter Eurocopter a modifi la CT 05 53 00 614 relative la recherche de panne en y int grant ces ph nom nes pour la d tection d un mauvais montage Nota cette CT 05 53 00 614 est jointe ces commentaires 15 Page 11 Faits tablis quant aux risques 2 Demander des TEA de consulter de longues instructions suppl mentaires n tant pas n cessairement pertinentes risque de se traduire par un processus de filtration faisant perdre des renseignements importants A la lecture du MET 63 10 16 40 et de la CT 62 30 16 701 il n apparait pas que les instructions soient longues et non pertinentes Tr s souvent lors d op rations de maintenance une documentation g n rale du type MET renvoie une documentation plus pr cise du type CT Par ailleurs dans le cas du C GZCN les TEA n ont pas appliqu la premi re instruction du MET 63 10 16 40 qui consistait v rifier la pr sence du jonc Le risque r side toujours dans la non ex cution d une ou de plusieurs instructions par l op rateur Quelque soit l instruction le ris
8. du d tecteur de particules de la BTP Le pilote s tait pos et avait fait inspecter l h licopt re La BTP avait t ouverte et l on avait constat que 6 des 7 boulons de fixation du m t s taient desserr s mais qu ils retenaient encore le m t en place L autre boulon avait t trouv dans le fond du plan taire Comme dans les v nements mentionn s pr c demment on ne savait pas que les probl mes de Nr et ou le bourdonnement et la r sonance au sol pouvaient tre reli s au fait que le jonc n avait pas t pos au bon moment Bien que les renseignements entourant l v nement survenu au Canada en juin 2006 aient t communiqu s de fa on officieuse quelques membres du milieu des h licopt res il n existait aucun processus formel qui aurait permis d informer les membres du milieu des h licopt res dans son ensemble Le constructeur n avait pas t inform de cet v nement ni des circonstances entourant l v nement Aucune mesure ou proc dure pr cise n avait t mise en place afin d viter qu un tel v nement se reproduise L actuelle d finitions d une difficult en service qui doit faire l objet d un rapport donn e par Transports Canada l article 591 du RAC comprend les probl mes dont la cause est directement li e aux facteurs humains moins que des instructions pour le maintien de la navigabilit visant le produit soient l origine de l erreur Dans la Circulaire consult
9. modifi e r cemment afin de satisfaire aux exigences de la Consigne de navigabilit CN F 2004 035 Fuselage Rear structure junction frame Fuselage Cadre de jonction structure arri re Cette modification du cadre avait t ex cut e afin de r pondre aux exigences du bulletin de service alerte ASB 05 00 43 elle demandait de d poser les rivets et de poser un renfort sur la cloison du fuselage arri re ainsi que de nouveaux rivets La modification de la structure du fuselage arri re et les proc dures de r paration ont t examin es et un examen m tallurgique a t effectu Aucune anomalie n a t observ e au niveau des rivets ou de la qualit du rivetage Pendant la dislocation en vol de l h licopt re la poutre de queue a t soumise une charge d passant ses limites de conception et les rivets se sont rompus en surcharge Le moteur de l h licopt re un turbomoteur Arriel 1D de Turbomeca num ro de s rie 7023 a t envoy chez Turbomeca Canada pour examen Le moteur a t d mont sous la supervision d un enqu teur du BST Tous les dommages taient typiques d un moteur fournissant de la puissance l impact Les composants du rotor principal ont t examin s au Laboratoire technique du BST Le rotor principal pr sentait des marques d impact le long des bras de l toile Starflex et des bagues de fixation des pales du rotor principal Ces marques d impact indiquent que le rotor principal
10. qui demandait de v rifier la bonne installation du jonc gt Cette CT 62 30 16 701 d finissait de fa on pr cise l ordre de montage respecter pour le positionnement du jonc 2 Page 6 AU lieu de Les diff rents titres de rubrique figurant dans les 15 pages de la carte de travail ne s appliquaient pas directement au remontage de ce r ducteur picyclo dal en particulier puisqu il ne fallait pas remplacer les roulements du m t l arbre rotor principal ni le joint du m t rotor Le BEA propose Les 16 pages de la carte de travail dont 9 pages de figures ne concernait pas directement le remontage de ce r ducteur picyclo dal en particulier puisqu il ne fallait pas remplacer les roulements du m t l arbre rotor principal ni le joint du m t rotor 3 Page 6 Au lieu de Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas suivi la CT 62 30 16 701 Le BEA propose Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas appliqu la CT 62 30 16 701 4 Page 7 Le paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 403 la r f rence principale permet de garantir que le jonc est en place mais il ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc Le manuel d entretien indique ce qui suit Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant Si le MET 63 10 16 403 ne pr cise p
11. reli s au fait que le jonc n avait pas t pos au bon moment 9 Page 9 La r glementation actuelle n exige pas qu un v nement de ce genre soit signal Il apparait que l v nement du Canada du mois de juin 2006 aurait pu d boucher sur un accident identique celui du C GZCN Ce genre d incident li une erreur o des erreurs de maintenance rev t le caract re d un incident grave de maintenance Il est dommage que les op rateurs ne puissent pas tre inform s de ce retour d exp rience via l autorit de r gulation et ou de surveillance ou via le constructeur Le BEA propose une recommandation dans ce sens 10 Page 9 Au lieu de Les TEA d Heli transport taient au courant de cet v nement et conform ment au MET ils avaient contre v rifi que le jonc tait bien en place et ils avaient utilis un endoscope pour s assurer que tous les boulons laissaient voir un nombre de filets identique A la lecture du rapport et notre connaissance il apparait que les TEA n ont pas contre v rifi que le jonc tait bien en place tant au niveau de sa pr sence conform ment au MET 63 10 16 403 qu au niveau du moment de sa mise en place conform ment la CT 62 30 16 701 L op ration d endoscopie permet de v rifier que le syst me n est pas mont de travers mais ne permet pas de s assurer d un montage correct En cons quence le BEA propose d crire Les TEA d Heli transport taient au
12. 3 10 16 403 et aux paragraphes 4 2 g h et i de la CT 62 30 16 701 du MRR Les TEA ont constat qu environ un filet et demi tait visible sur tous les boulons de fixation du m t Les instructions ne pr cisent pas qu il doit y avoir un nombre minimal de filets visibles pour garantir que la pose a t faite correctement Pendant l examen effectu apr s l accident les six boulons de fixation du m t ainsi que le boulon central autoserreur fixant l engrenage r ducteur picyclo dal au m t ont t trouv s d boulonn s dans le fond du plan taire De plus des segments du jonc ont t trouv s au dessus de l entretoise quip e plut t qu au dessous Ce jonc sert uniquement retenir l entretoise quip e les carters et les logements sur l arbre rotor principal au moment de la manipulation de la partie sup rieure de la BTP avant que le r ducteur picyclo dal y soit boulonn Il n est pas con u pour supporter les charges de l h licopt re ni les charges dynamiques en vol Z Un arbre cannel poss de un ensemble de protub rances longitudinales droites les cannelures qui viennent s embo ter dans les creux d une pi ce d accouplement afin de transf rer le mouvement de rotation en provenance ou en direction de cet arbre 8 Si le jonc n est pas install au bon moment ce qui est le cas ici il va sortir de sa rainure sous l effet des forces en surcharge ce qui va rel cher la tension qui s exerce sur les bou
13. 4 juin 2008 2e Annexe A Extrait du Manuel Entretien MET 63 10 16 403 d Eurocopter ENTRA NEMENT ROTOR PRINCIPAL Modules BTP Apr s MOD 076120 D pose pose 3 R DUCTEUR PICYCLO DAL Es 3 2 b Pose vel Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite 1 sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc Fig 1 ATTENTION V RIFIER LE MONTAGE DU JONC MRR C T 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER LES PLAQUETTES FREINS 6 9 ET LA RONDELLE D APPUI 7 RESPECTER LA POSITION DES PLAQUETTES 9 D TAIL A NOTA Positionner l encoche se trouvant sur le bo tier roulement face au d tecteur de particules 14 c Monter les plaquettes 23 24 Visser et serrer les axes 22 au couple indiqu Freiner avec du fil frein suivant MTC C T 20 02 06 402 Fig 5 d Monter les vis 8 et 5 avec rondelles frein 9 et 6 en respectant l ordre des op rations d finies ci apr s 1 Serrer les vis 8 manuellement jusqu l appui sous t te 2 Appliquer sur TOUTES les vis un couple de serrage de 1 daN m 88 Ibf in en respectant l ordre d fini par le D TAIL B 3 R p ter l op ration 2 en portant la valeur du couple 1 5 daN m 132 Ibf in 4 R p ter nouveau l op ration 2 en portant la valeur du couple 2 2 daN m 194 Ibf in 5 Sur une vis le couple de serrage d finitif sera obtenu lorsqu en serrant au couple de 2 2 daN m 194 Ibf in plusieur
14. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A07Q0085 SIS RUPTURE EN VOL DE L H LICOPT RE EUROCOPTER AS350 B1 ASTAR C GZCN EXPLOIT PAR HELI TRANSPORT SERVICES CANADA INC 176 NM AU NORD EST DE CHIBOUGAMAU QU BEC LE 27 MAI 2007 isi Canada Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Rupture en vol de l h licopt re Eurocopter AS350 B1 Astar C GZCN exploit par Heli Transport Services Canada Inc 176 nm au nord est de Chibougamau Qu bec le 27 mai 2007 Rapport num ro A07Q0085 Sommaire Vers 8 h heure avanc e de l Est l h licopt re Eurocopter AS350 B1 Astar immatricul C GZCN num ro de s rie 2207 exploit par Heli Transport Services Inc quitte un camp minier se trouvant 176 nm au nord est de Chibougamau pour se rendre un site de forage situ 20 nm au sud est Environ quatre minutes apr s le d collage l h licopt re se disloque en vol et tombe rapidement au sol La pilote seule bord subit des blessures mortelles l appareil est d truit This report is also available in English Bo Autres renseignements de base L h licopt re immatricul
15. DE COMPROMETTRE LA S CURIT DE L A RONEF DE SES OCCUPANTS OU DE TOUTE AUTRE PERSONNE Article 591 du MN ea ON PEUT ENVOYER UN RDS DANS TOUS LES CAS OU UNE D FECTUOSIT UNE D FAILLANCE O UN MAUVAIS FONCTIONNEMENT NE TOMBENT PAS DANS LE CHAMP D APPLICATION DES EXIGENCES DU RAC 591 SL D APR S LE CORRESPONDANT LA S CURIT DES VOLS RISQUE D TRE COMPROMISE SYST ME DE RAPPORTS DE DIFFICULT S EN SERVICE SUR LE WEB Lorsque de nouveaux renseignements viennent s ajouter un RDS d j soumis sous format lectronique on doit effectuer le suivi en compl tant le texte du RDS original pr sent sur le Web RAPPORT DE DIFFICULT S EN SERVICE SOUS FORMAT PAPIER Lorsque de nouveaux renseignements viennent s ajouter un RDS d j soumis sous format papier on doit soumettre un RDS de suivi pour pr senter un suppl ment au texte d taill ou un rapport d inspection S assurer que le num ro du formulaire RDS d origine figure sur le formulaire RDS suppl mentaire Pour d terminer s il n est n cessaire de signaler une d fectuosit veuillez consulter l article 591 01 du Manuel Be navigabilit Le pr sent graphique vise foumir des prnopes drecteuss permettant de cemer les d icut s en senice Canad qu doivent tre signal es en vertu de la sous parte 91 de la partie V du R glement de l aviation canadien 200609 R v 5 www ic gc ca wsdrs lt 17 Annexe D Commentaires re us du Bureau d Engu
16. M LE NUM RO DE INCIDENT Article CONTR LE DU RDS FABRICANT RAC 511 513 573 551 EST CE QU IL TAIT FACILE D TABLIR QUE LA D CLARATION OBLIGATOIRE D FECTUOSIT TAIT LE R SULTAT DIRECT DE FACTEURS ORGANISMES DE MAINTENANCE AGR ES du ppm UNIT DE FORMATION AU PILOTAGE annee EXPLOITANT PRIV RAC 706 573 406 604 D CLARATION VOLONTAIRE AVIATION GEN PI CES SOUP ONN ES DE NE PAS TRE APPROUV ES ai i r TOUTES P CES IDENTIFI ES QUI RESPECTENT D FECTUOSIT SIGNAL E n LES EXIGENCES FIGURANT MN 591 UN RDS PAR INCIDENT Article 591 01 du MN LA COMPOSANTE LA PI CE OU L L MENT STRUCTURAL D FECTUEUX TAITL UN L MENT STRUCTURAL PRINCIPAL R f AC25 571 1C LA COMPOSANTE LA PI CE OU L L MENT STRUCTURAL D FECTUEUX TAIT IL SOUMIS UNE LIMITE DE NAVIGABILIT PAR EXEMPLE UNE LIMITE DE VIE OU UNE INSPECTION OBLIGATOIRE EST CE QUE LA D FAILLANCE S EST PRODUITE AVANT L CH ANCE DE LA LIMITE NONC E A Lo LE TITULAIRE DU CERTIFICAT DE TYPE SUPPL MENTAIRE CTS DE TRANSPORTS CANADA A T IL PUBLI DES INSTRUCTIONS D INSPECTION OU EST CE QU UNE CONSIGNE DE NAVIGABILIT A T D LIVR E AFIN QUE LES MESURES N CESSAIRES SOIENT PRISES L GARD DE CETTE D FECTUOSIT EST CE QUE LA D FECTUOSIT LE MAUVAIS FONCTIONNEMENT OU LA D FAILLANCE DU PRODUIT A RONAUTIQUE COMPROMET OU SI RDS REQUIS CE PROBL ME N EST PAS CORRIG RISQUE
17. a t remis en service L h licopt re tait attendu au camp minier des monts Otish le 15 mai 2007 cause du retard dans les op rations de maintenance la pilote accompagn e d un TEA est partie bord de l h licopt re le 16 mai 2007 en fin de journ e et est arriv e sur place le 17 mai 2007 avant 12 h 1 Eurocopter explique le ph nom ne de r sonance au sol ainsi Traduction Lorsque le rotor de l h licopt re tourne et que l h licopt re est au sol le train d atterrissage sert de point d appui aux vibrations Si la fr quence naturelle du train d atterrissage se synchronise avec les principales fr quences vibratoires du rotor principal les vibrations vont augmenter chaque rotation du rotor mesure que les pales re oivent une nouvelle impulsion r fl chie L amplitude de la vibration augmente alors tr s rapidement la vibration devient divergente et les oscillations qui en r sultent peuvent causer la destruction et le retournement de l h licopt re 2 Manuel d entretien MET 05 53 00 608 Inspection apr s un incident L huile de la bo te de transmission est contamin e et manuel des techniques courantes 20 08 01 601 Surveillance p riodique des dispositifs de v rification de l huile de lubrification 4 La pilote de l h licopt re poss dait la licence et les qualifications n cessaires au vol et en vertu de la r glementation en vigueur Elle totalisait environ 1600 heures de vol dont 110 sur
18. ain Rotor Mast Equipped with a 4 contact Bearing Assembly of the spacer phonic wheel with respect to the retaining ring Rotor principal quip d un roulement quatre contacts Montage de l entretoise de la roue phonique par rapport au jonc Ce t lex sert de lettre d information initiale adress e tous les exploitants en attendant la modification finale du document Le t lex donne des claircissements sur le montage du jonc e EC a modifi sa documentation et a ajout un nouveau sch ma du montage la carte de travail CT 62 30 16 701 pour s assurer du respect de l ordre de montage des pi ces dans la documentation e EC a modif la carte de travail CT 05 53 00 614 pour clarifier le troubleshooting EC a supprim le contr le endoscopique du Manuel Entretien MET 63 10 16 403 et de la CT 62 30 16 701 EC a d cid d utiliser un joint lastom re en lieu et place du jonc m tallique pour rendre l ensemble tol rant une erreur de montage potentielle Ce nouveau mat riau permettra en cas d un non respect des instructions de montage au jonc de se rompre sous les efforts de cisaillement qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation Il en r sultera un montage correct des pi ces avec tous les appuis n cessaires Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le
19. antir que le jonc est en place mais il ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc Le manuel d entretien indique ce qui suit Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant ATTENTION V RIFIER LE MONTAGE DU JONC MRR C T 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER LES PLAQUETTES FREINS 6 9 ET LA RONDELLE D APPUI 7 RESPECTER LA POSITION DES PLAQUETTES 9 D TAIL A Ces instructions ne pr cisent pas le moment o il faut poser le jonc Elles demandent simplement de s assurer de la pr sence du jonc Toutefois le paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 du MRR voir l Annexe B pr cise le moment o il faut poser le jonc Le paragraphe demande notamment de poser les carters sur l arbre et de poser le jonc et contient l avertissement suivant ATTENTION RESPECTER LA PROC DURE DE MONTAGE DE L ENTRETOISE QUIP E 28 ET DES CARTERS AVANT DE METTRE EN POSITION LE JONC 24 Au cours des derni res tapes de la pose du r ducteur picyclo dal les TEA se sont servis d un endoscope pour inspecter visuellement l int rieur du m t rotor principal Pour s assurer que les boulons de fixation du m t avaient t pos s correctement les TEA ont confirm qu il y avait un nombre gal de filets visibles sur les boulons de fixation du m t conform ment au paragraphe 3 2 d du MET 6
20. as le moment o il faut poser le jonc il n est pas possible de voir le jonc si le montage n est pas correct En cons quence le BEA propose d crire Le paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 403 la r f rence principale permet de garantir que le jonc est en PMV 27 f vrier 2008 19 place mais il ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc Le manuel d entretien indique ce qui suit Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite sur l arbre rotor en s assurant de la pr sence du jonc En cas de mauvais montage comme celui op r sur le C GZCN il n est pas possible de voir le jonc l instant de cette op ration Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas pu appliquer l item de la MET 63 10 16 403 qui pr voit la v rification de la pr sence du jonc 5 Page 7 Au lieu de Cette instruction est accompagn e de l avertissement suivant ATTENTION VERIFIER LE MONTAGE DU JONC MRR CT 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER DETAIL A Ces instructions ne pr cisent pas le moment o il faut poser le jonc Elle demand nt simplement de s assurer de la pr sence du jonc Le BEA propose d crire Celte instruction est accompagn e de l avertissement suivant ATTENTION VERIFIER QUE LE JONC EST CORRECTEMENT MONTE MRR CT 62 30 16 701 NE PAS OUBLIER DETAIL A Cette instruction demande pr cis ment l op rateur d appliquer la CT 62 30 16 701 qui d finit le moment o il faut poser l
21. ative 591 001 CC 591 01 Transports Canada indique que le syst me de gestion de la s curit d un organisme devrait examiner ces cas Transports Canada a labor le document intitul Rapport de difficult s en service Diagramme logique TP 14134B afin d aider les utilisateurs d terminer les d fectuosit s les cas de mauvais fonctionnement et les d faillances qui doivent tre signal s par l entremise du Programme de rapports de difficult s en service voir l Annexe C Les TEA d Heli Transport taient au courant de l v nement survenu en juin 2006 et conform ment au MET ils avaient contre v rifi que le jonc tait bien en place et ils avaient utilis un endoscope pour s assurer que tous les boulons laissaient voir un nombre de filets identique Cependant cette op ration ne permettait pas de garantir que le montage de l engrenage r ducteur picyclo dal tait correct s La r glementation actuelle exige qu un Rapport de difficult s en service soit envoy Transports Canada en cas de d faut ou de mauvais fonctionnement d une pi ce a ronautique Les d fectuosit s d faillances et mauvais fonctionnements dont la cause est directement li e aux facteurs humains n ont pas tre signal s dans le cadre du programme SDR moins que des instructions pour le maintien de la navigabilit visant le produit soient l origine de l erreur 0 Analyse L examen effectu par le BST apr
22. avait t confront e un ph nom ne de r sonance au sol en se posant sur une plate forme d atterrissage en rondins La r sonance avait imm diatement cess lorsque la pilote avait remis de la puissance moteur et s tait repositionn e sur la plate forme d atterrissage Le TEA avait inspect les amortisseurs de vibrations et les composants dynamiques connexes pour voir s ils taient toujours en bon tat et bien fix s et il n avait observ aucune anomalie Pendant cette p riode et mis part les probl mes apparemment non reli s les uns aux autres que nous venons de mentionner la pilote n avait signal aucun probl me avec l h licopt re ni aucun probl me de performances Le 27 mai 2007 la pilote a inspect l h licopt re en pr vision du vol et elle a d coll 6 h 45 heure avanc e de l Est HAE avec une quipe de forage devant assurer la rel ve du matin Les conditions m t orologiques se pr taient au vol vue VFR Sur le site de forage la pilote avait effectu trois rotations transport de charge l lingue puis elle est repartie vers le camp avec l quipe de nuit qui venait d tre relev e Pendant le vol de retour l alarme sonore de bas r gime rotor a retenti et la pilote a d clar entendre un bourdonnement basse fr quence au ralenti Une v rification au sol a t effectu e au ralenti dans l espoir d identifier la source du bourdonnement Le TEA a lui aussi pu entendre le bourdonnement mai
23. courant de cet v nement Ils avaient utilis un endoscope pour s assurer que tous les boulons laissaient voir un nombre de filets identique Cependant cette op ration ne permettait pas de garantir que le montage tait correct 11 Page 9 Au lieu de Le MET 63 10 16 403 avait servi de r f rence principale au moment de la pose du jonc La CT 62 30 16 701 du MRR avait t jug e comme source de renseignements secondaires car la plupart des tapes qui s y trouvaient ne s appliquaient pas aux travaux de maintenance en train d tre effectu s On en tait arriv cette conclusion au moment des travaux de maintenance en parcourant visuellement les titres des rubriques des 15 pages de la CT 62 30 16 701 du MRR Aucun des titres n avait t jug pertinent si bien que la lecture des rubriques n avait pas t jug e n cessaire R sultat les TEA ont manqu l occasion de lire de l information importante sur l ordre de montage dont le moment de poser le jonc Les instructions du MET laissent entendre que le jonc devrait d j avoir t pos mais elles n indiquent pas exactement quand il doit tre pos Les instructions du MET ont amen les TEA consulter la CT 62 30 16 701 pour s assurer que le jonc avait t mis en place correctement Ils ont estim que ce point tait redondant puisque le PMV 27 f vrier 2008 21 jonc ne pouvait tre plac que dans la rainure bien pr cise sur l arbre du rotor p
24. cter la proc dure de montage avant de mettre le jonc Les op rations de montage du jonc d finies dans la CT 62 30 16 701 n ont pas t appliqu es 12 Page 10 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au lieu de 1 Au moment du remontage de l arbre rotor principal et du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP les techniciens d entretien d a ronef TEA n ont pas consult les rubriques pertinentes de la fiche de travail et le jonc a t pos au mauvais moment Le BEA propose d crire 1 Au moment du remontage de l arbre rotor principal et du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP les techniciens d entretien d a ronef TEA n ont pas appliqu l instruction figurant dans le MET 63 10 16 403 de v rification de la pr sence du jonc lis n ont pas galement appliqu les instructions de montage du jonc figurant dans la CT 62 30 16 701 Le jonc t pos au mauvais moment et par cons quent le montage de l ensemble n tait pas correct 13 Page 10 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs Au lieu de 2 Du fait que le nik a t pos au mauvais moment les boulons de fixation du m t se sont desserr s et le m t s est d plac verticalement au point o mes pales du rotor sont venues percuter le fuselage avant PMV 27 f vrier 2008 299 Le BEA propose d crire 2
25. de faire le lien entre ces sympt mes et le moment o le jonc avait t pos probablement parce que le lien entre ces sympt mes n tait pas encore connu Malgr la pr sence de ces sympt mes divers moments au cours des 35 heures de vol qui ont t effectu es l h licopt re a continu de fonctionner l int rieur de ses param tres normaux De plus les donn es disponibles sur d autres v nements n tablissaient pas un lien clair entre ces sympt mes et le moment o le jonc avait t pos On sait maintenant que ces sympt mes peuvent indiquer une perte d int grit du r ducteur picyclo dal de la BTP 11 L enqu te a donn lieu aux rapports de laboratoire suivants LP054 2007 In Flight Break Up Analysis Analyse d une rupture en vol LP053 2007 Site Survey amp Altitude Determination Etude des lieux et d termination de l altitude On peut obtenir ces rapports en s adressant au Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Au moment du remontage de l arbre rotor principal et du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP les techniciens d entretien d a ronef TEA n ont pas consult les rubriques pertinentes de la fiche de travail et Le jonc a t pos au mauvais moment Du fait que le jonc a t pos au mauvais moment les boulons de fixation du m t se sont desserr s et
26. e jonc 6 Page 7 Au lieu de Toutefois le paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 Voir l annexe B pr cise le moment o il faut poser le jonc Le BEA propose d crire Par ailleurs le paragraphe 4 1 e de la CT 62 30 16 701 Voir l annexe B pr cise le moment o il faut poser le jonc Ces instructions n ont pas t respect es 7 Page 8 Les TEA taient entrain s et ils se sentaient l aise de travailler avec la version anglaise de la documentation de r f rence d Eurocopter Serait il possible de savoir pourquoi les TEA n ont pas appliqu toutes les instructions du MET et de la CT et si la raison est connue de le pr ciser Une partie de la r ponse semble apparaitre dans l analyse redondant 8 Page 9 Au lieu de Comme dans les v nements mentionn s pr c demment on ne savait pas que les probl mes de Nr et ou le bourdonnement et la r sonnance au sol taient reli s au fait que le jonc n avait pas t pos au bon moment Cette affirmation n est pas logique dans la mesure o le cas de juin 2006 au Canada ne pr sentait ni probl me de NR ni probl me de r sonnance sol et ni probl me de bourdonnement Seul le voyant d alarme du d tecteur de particules de la BTP s tait allum Le BEA propose d crire PMV 27 f vrier 2008 20 on ne savait pas que les probl mes de Nr et ou le bourdonnement et la r sonnance au sol pouvaient tre
27. efforts de cisaillement qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation I en r sultera un montage correct des pi ces avec tous les appuis n cessaires Compte tenu de ces l ments le BEA propose soit de supprimer le facteur de risque 3 soit d indiquer qu il n existe plus en pr cisant les l ments ci dessus 17 Page 11 Mesures de s curit Au lieu de Eurocopter a l intention de modifier son manuel d entretien afin de tenir compte de ce point le but tant d offrir une meilleure solution face ces sympt mes Le BEA propose d crire Eurocopter a modifi le MET 63 10 16 40 et la CT 62 30 16 701 et tabli une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR Ces documents ont t approuv s et doivent faire l objet d une diffusion prochaine Par ailleurs en plus de cette nouvelle proc dure et de la modification des documents Eurocopter a d cid l adoption d un joint lastom re en lieu et place du jonc m tallique La modification a t adopt e Les op rateurs le recevront lorsque l approvisionnement sera op rationnel Ce nouveau mat riau permettra en cas d un non respect des instructions de montage et de la nouvelle proc dure de v rification au jonc de se rompre sous les efforts de cisaillement qui seront introduits par le couple de serrage des vis de fixation ll en r sultera un montage correct des pi ces avec tous les appuis n cessaires 18
28. le m t s est d plac verticalement au point o les pales du rotor sont venues percuter le fuselage avant Faits tablis quant aux risques 1 Les sympt mes qui se sont manifest s pendant les points fixes et les essais en vol et qui ont t constat s pendant les vols au terme des travaux de maintenance ont permis d tablir un lien jusqu ici inconnu avec un mauvais montage du r ducteur picyclo dal de la BTP Les instructions de d pannage qui figurent dans le manuel d entretien actuel n aiguillent pas les TEA vers un ventuel probl me du r ducteur picyclo dal de la BTP Demander des TEA de consulter de longues instructions qui ne sont pas n cessairement pertinentes risque de se traduire par un processus de filtration faisant perdre des renseignements importants Le manuel d entretien indique que pendant l inspection endoscopique le m me nombre de filets devrait tre visible sur tous les boulons de fixation de l arbre rotor principal mais il ne pr cise pas le nombre de filets qui doivent tre visibles pour confirmer qu ils ont t pos s correctement R sultat le montage peut sembler avoir t fait correctement alors que ce n est pas le cas 5 12 gt Mesures de s curit la suite de l accident survenu l h licopt re immatricul C GZCN Eurocopter EC a pris les mesures suivantes EC a publi la lettre d information Telex T F S n 00000393 en date du 15 juin 2007 intitul e M
29. lons et les plaquettes freins qui servent fixer le m t Les plaquettes n agiront alors plus comme dispositif de freinage Le sens dans lequel le plan taire tourne et frotte contre la t te des boulons va permettre aux boulons de fixation du m t de se desserrer progressivement Une fois que les boulons cessent de retenir le m t l arbre du rotor principal va se d placer verticalement et les pales du rotor principal vont descendre et vont aller percuter le fuselage avant Le TEA charg du d montage et du remontage du r ducteur picyclo dal de la BTP travaillait chez Heli Transport depuis 2002 et il avait obtenu sa licence compl te en 2004 Il avait achev son cours de formation technique sur Eurocopter AS350 Astar en 2005 et il n avait proc d au remontage d un r ducteur picyclo dal de BTP qu une seule fois auparavant Bien qu il ait t pr sent lors du d montage et du remontage de la BTP il n a pas assist aux points fixes ni aux essais en vol L autre TEA qualifi travaillait chez Heli Transport depuis juin 2004 Il avait obtenu sa licence compl te en janvier 2007 Il avait achev sa formation sur AS350 en octobre 2006 Il n avait jamais proc d au remontage d un r ducteur picyclo dal de BTP divers moments au cours de la maintenance ces TEA ont t assist s par un apprenti TEA Toutes les op rations de maintenance ont t supervis es par le gestionnaire de la production Tous les TEA de l ent
30. me Nous voudrions galement souligner la mise en place d une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR la place du contr le endoscopique ainsi que le remplacement du jonc m tallique par un jonc en lastom re qui permettra d obtenir un montage correct m me si le jonc n tait pas mont au bon moment Nous sugg rons une recommandation qui devrait permettre un meilleur retour d exp rience concernant de graves erreurs de maintenance Nous appr cierions que nos observations soient prises en compte Si cela n tait pas possible nous vous remercions de bien vouloir les annexer au rapport Nous vous prions de croire Madame la Pr sidente l expression de notre parfaite consid ration Philippe MAUVIOT 18 Commentaires du BEA relatifs au projet de rapport d enqu te sur l accident de l AS 350 B1 immatricul C GZCN 1 Page 6 Au lieu de Pour le remontage du r ducteur picyclo dal on renvoyait la version lectronique de la carte de travail CT CT 62 30 16 701 voir l Annexe B du manuel de r paration MRR au moyen d un hyperlien se trouvant dans un avertissement du MET 63 10 16 403 voir les notes en bas de page Le BEA propose Pour le remontage du r ducteur picyclo dal le MET 68 10 16 403 renvoyait la version lectronique de la carte de travail CT CT 62 30 16 701 voir l Annexe B du manuel de r paration MRR au moyen d un paragraphe ATTENTION
31. montage de ce r ducteur picyclo dal en particulier puisqu il ne fallait pas remplacer les roulements du m t l arbre Ensemble plateau o gi cyclique Us de l arbre rotor r gime Carter sup rieur LS Carter inf rieur de l arbre rotor Engrenage r ducteur picyclo dal porte satellite Boulons de fixation de l arbre rotor principal l F T te du rotor principal Compas d entra nement LE SNU Jonc Plan taire Roulement quatre contacts supporte toutes les charges de l h licopt re et celles _ de vol p R ducteur picyclo dal Figure 1 Sch ma de la bo te de transmission principale de l AS350 rotor principal ni le joint du m t rotor Toutefois l arbre rotor principal devait tre remont et les tapes de cette op ration taient d taill es dans la CT 62 30 16 701 M me si plusieurs des tapes du remontage n taient pas n cessaires certaines taient d une importance cruciale afin de respecter l ordre de montage Les TEA qui ont proc d au remontage n ont pas appliqu la CT 62 30 16 701 F MET 63 10 16 403 Entra nement rotor principal Modules BTP Apr s MOD 076120 D pose pose 6 CT 62 30 16 701 M t rotor change des roulements du joint de carter de m t Apr s MOD 076120 et 077092 et de l arbre rotor re Le paragraphe 3 2 b du MET 63 10 16 403 la r f rence principale permet de gar
32. nt dans les limites permises pendant le vol L h licopt re n tait pas quip d un enregistreur de donn es de vol FDR ni d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR ce qui ne contrevena it pas la r glementation L h licopt re totalisait environ 9380 heures de vol dont 35 depuis sa grande visite planifi e ex cut e entre le 15 mars et le 14 mai 2007 L h licopt re avait galement subi l inspection des 3500 heures du r ducteur picyclo dal de la bo te de transmission principale BTP une inspection la recherche de corrosion sur l arbre rotor principal et une modification de la cloison de fixation de la structure du fuselage arri re Au terme de ces travaux la documentation avait t sign e le 14 mai 2007 Au cours de l inspection des 3500 heures le r ducteur picyclo dal avait t d pos de la BTP Cette op ration obligeait d poser les pales du rotor principal d brancher les commandes de vol et s parer les carters sup rieur et inf rieur de la BTP pour avoir acc s au r ducteur picyclo dal Ce dernier ainsi que les carters de l arbre rotor avaient t envoy s en r vision chez Eurocopter Canada puis ils avaient t retourn s Heli Transport le 20 avril 2007 et le r ducteur picyclo dal avait t remont sur la BTP Les op rations de maintenance ont t termin es le 15 mai 2007 L h licopt re a fait l objet d essais au sol et en vol pour assurer
33. que de sa non ex cution est li au facteur humain que repr sente tout op rateur ll est propos de supprimer cette phrase 16 Page 11 Faits tablis quant aux risques 3 Le manuel d entretien indique que pendant l inspection endoscopique le m me nombre de filets devrait tre visible sur tous les boulons de fixation de l arbre rotor principal mais il ne pr cise pas le nombre de filets qui doivent tre visibles pour confirmer qu ils ont t pos s correctement R sultat le montage peut sembler avoir t fait correctement alors que ce n est pas le cas Le BEA est d accord sur ce point Cependant ce facteur de risque n existe plus avec la mise en place par Eurocopter d une nouvelle proc dure de v rification par le trou du capteur NR Cette nouvelle proc dure figure sur le MET 63 10 16 40 et la CT 62 30 16 701 modifi s ci joints Ces documents ont t approuv s et doivent faire l objet d une diffusion prochaine Par ailleurs en plus de cette nouvelle proc dure et de la modification des documents Eurocopter a d cid l adoption d un joint lastom re en lieu et place du jonc m tallique La modification a t adopt e Les op rateurs le recevront lorsque l approvisionnement sera op rationnel Ce nouveau mat riau permettra en cas d un PMV 27 f vrier 2008 09 non respect des instructions de montage et de la nouvelle proc dure de v rification au jonc de se rompre sous les
34. que les divers composants des syst mes avaient t pos s correctement et qu il n y avait pas de fuite de liquide et pour valuer les performances d ensemble de l appareil L h licopt re a effectu une heure et demie de vol Une v rification du rotor principal a t faite l aide d un dispositif d alignement afin d assurer que les pales du rotor voluaient dans le m me plan de rotation et qu elles taient bien quilibr es Au cours de er ces essais au sol et en vol il est apparu que le r gime du rotor principal Nr indiquait 10 tours par minute tr min de moins que le r glage normal fix 394 tr min Ce r gime inf rieur tait encore dans les limites Il a t confirm par la suite l aide du dispositif d alignement que le v ritable r gime des pales du rotor principal n tait pas inf rieur la normale mais que l anomalie tait li e un probl me d indicateur Lors d un des essais en vol il y a eu r sonance au sol apr s l atterrissage lorsque les gaz ont t r duits de la pleine puissance jusqu au ralenti Apr s augmentation imm diate des gaz la r sonance a disparu L h licopt re a t repositionn sans autre pisode de r sonance au sol Le personnel de maintenance a v rifi tous les composants dynamiques conform ment au manuel d entretien et a remplac les amortisseurs de vibrations lames d acier situ s l extr mit arri re des deux patins De plus un bou
35. rdonnement a t entendu pendant certains des points fixes moteur Un repr sentant technique en moteurs pr sent pendant ces points fixes a indiqu qu un bourdonnement similaire s tait d j fait entendre sur d autres AS350 B Par la suite le bourdonnement a cess et les op rations visant en d terminer l origine ont galement t arr t es Au cours d une autre s ance d essais au sol et en vol le voyant d alarme du d tecteur de particules de la BTP s est allum Le d tecteur magn tique de particules a t inspect et la pr sence de fines poussi res m talliques a t constat e Le repr sentant technique d Eurocopter a t avis Il a renvoy le technicien d entretien d a ronef TEA au manuel d entretien MET 05 53 00 6082 l o se trouvent les proc dures d inspection sp ciale apr s un tel v nement D apr s le repr sentant technique d Eurocopter et les documents renfermant les proc dures d inspection sp ciale la pr sence de poussi res m talliques ou de fines particules m talliques apr s le remplacement de pi ces comme le r ducteur picyclo dal de la BTP n est pas anormale La proc dure d inspection sp ciale a t suivie et le voyant d alarme du d tecteur de particules de la BTP ne s est pas rallum Tous les probl mes pr cit s ont t r gl s conform ment au manuel d entretien du constructeur Il n y a eu aucune autre indication de probl me et l h licopt re
36. reprise avaient suivi une formation en facteurs humains en 2005 L enqu te a examin le milieu de travail l quipement la charge de travail les p riodes de travail ainsi que les p riodes de repos et n a r v l aucun l ment susceptible d avoir un effet n faste sur le travail effectu Les TEA taient entra n s et ils se sentaient l aise de travailler avec la version anglaise de la documentation de r f rence d Eurocopter Sur les 2832 h licopt res Eurocopter AS350 AS355 et AC130 en exploitation quip s de l ensemble roulement quatre contacts et BTP comme c tait le cas pour le C GZCN 993 sont exploit s au Canada et aux Etats Unis Un accident similaire s est produit en Espagne en f vrier 1993 L h licopt re tait entr en maintenance cause d une fuite d huile au niveau du m t La BTP avait t ouverte le joint avait t remplac et le tout avait t remont L h licopt re avait effectu 17 heures de vol apr s ces travaux de maintenance lorsqu un grincement a t signal L inspection de maintenance n avait pas permis d identifier la cause du bruit Au cours d un vol subs quent l h licopt re tait parti en descente accentu e s tait cras et avait pris feu Bien que ces sympt mes soient similaires ceux du pr sent accident ils n ont pas t reli s au moment auquel le jonc avait t pos Apr s l accident survenu en Espagne Eurocopter avait mis la lettre d
37. rincipal Le BEA propose d crire Les TEA se sont servi du MET 63 10 16 403 comme r f rence principale au moment de la pose du jonc Le MET ne pr cise pas le moment o il faut poser le jonc mais il demande de s assurer de la pr sence du jonc L ordre des op rations de montage n ayant pas t respect es le jonc ne pouvait pas tre visible La v rification visuelle de cette pr sence tait donc impossible Les TEA ont jug que la CT 62 30 16 701 du MRR constituait une source de renseignements secondaires car toutes les tapes qui s y trouvaient ne s appliquaient pas aux travaux de maintenance en train d tre effectu s Seuls les titres de la CT 62 30 16 701 ont t parcourus visuellement et aucun n a t Jug pertinent si bien que la lecture des instructions de montage n a pas t jug e n cessaire par les TEA Pourtant le MET avertit en lettre majuscule l op rateur et lui demande de v rifier que le jonc est correctement mont en se reportant sur la CT 62 30 16 701 Cette instruction n a pas t appliqu e Les TEA ont consult la CT 62 30 16 701 et ont estim que le point relatif au montage du jonc tait redondant car le jonc ne pouvait tre plac que dans la rainure bien pr cise sur l arbre du rotor principal Pourtant la CT 62 30 16 701 d taille toutes les op rations et le moment o il faut poser le jonc Par ailleurs un avertissement en lettre majuscule sur la CT 62 30 16 701 demande de respe
38. s fois dans l ordre d fini ci dessus il n y aura plus de rotation de la vis 6 Effectuer l op ration 5 sur toutes les vis en respectant l ordre d fini par le D TAIL B 7 Visser la vis centrale 5 et appliquer le couple de serrage Fig 1 8 Rabattre les plaquettes freins 6 9 suivant MTC C T 20 02 06 403 NOTA Ne pas changer la position des t tes de vis 8 5 pour effectuer l op ration 8 9 l aide d un endoscope en passant par l ouverture sup rieure de l arbre v rifier que le d passement des filets par rapport la face int rieure de la bride taraud e est identique sur les vis rep re 8 14 Annexe B Extrait de la carte de travail CT 62 30 16 701 du Manuel R paration M canique MRR d Eurocopter M T ROTOR change des roulements du joint de carter de m t Apr s MOD 076120 et 077092 et de l arbre rotor 4 REMONTAGE 41 Remontage du roulement et du joint de carter sup rieur Es e Poser les carters sur l arbre 20 et poser le jonc 24 ATTENTION RESPECTER LA PROC DURE DE MONTAGE DE L ENTRETOISE QUIP E 28 ET DES CARTERS AVANT DE METTRE EN POSITION LE JONC 24 ASi 4 2 Remontage du roulement quatre contacts Faa e Fig 1 Enduire les cannelures de graisse et monter le porte satellite 30 sur l arbre rotor 20 en s assurant de la pr sence du jonc 24 positionner l encoche du d tecteur de particules 7 f Fig 2 Monter les plaquettes 21
39. s le bourdonnement disparaissait d s que la puissance tait augment e 100 L h licopt re est ensuite reparti pour effectuer le vol ayant men l accident L h licopt re a t observ apr s le d collage en route vers le site de forage Une tra n e de ce qui semblait tre de la fum e a t observ e l arri re de l h licopt re qui a par la suite fait une descente rapide vers le sol Le chef de camp et le TEA ont t alert s et une op ration de recherche et sauvetage a t lanc e 2 Les heures sont exprim es en HAE temps universel coordonn moins quatre heures 25 2 L h licopt re a t rep r vers 10 h HAE dans un marais 8 nm du camp minier Il tait retourn sur le c t droit Les pales du rotor principal avaient percut le poste de pilotage en vol ce qui avait caus des blessures mortelles la pilote et sectionn le toit les parois lat rales et les portes de la cabine de l h licopt re Les d bris de l pave taient parpill s sur environ 700 pieds en direction nord est La poutre de queue s tait d tach e de l h licopt re et a t trouv e environ 120 pieds l est de la cabine principale L pave a t transport e au Laboratoire technique du BST pour un examen plus pouss Lors du vol ayant men l accident la poutre de queue s est d tach e du fuselage au niveau de la ligne de rivets de la cloison du fuselage arri re La poutre de queue avait t
40. tes et d Analyses pour la S curit de l Aviation Civile D Libert galit raternti R PUBLIQUE FRAN AISE minist re de l cologie du D veloppement et de l Am nagement durables Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile Zone Sud B timent 153 200 rue de Paris A roport du Bourget 93352 Le Bourget Codex France T l 33 1 49 92 72 00 Fax 33 1 49 92 72 03 www bea aero BOARD CONSIDERATION Y Le Bourget 28 f vrier 2008 IDE Madame Wendy A Tadros CONSID RATION DU BUREAU Madame Vvendy A a s du Service des rapports du Bureau Place du Centre 200 promenade du Portage 4 me tage GATINEAU QUEBEC CANADA FEX 28 2000 Sat Objet Projet de rapport d enqu te A07Q0085 A0739 Accident survenu le 27 mai 2007 l AS 350 B1 Astar Immatricul C GZCN Vir f Lettre du 8 janvier 2008 Courriel du 6 f vrier 2008 P J Commentaires du BEA Documentation technique EUROCOPTER Madame la Pr sidente Nous vous remercions de nous avoir consult s sur le projet de rapport relatif l accident survenu le 27 mai 2007 l AS 350 B1 Astar immatricul C GZCN 176 NM au nord est de Chibougamau Nous sommes d accord sur de nombreux points du projet de rapport Cependant nous souhaiterions vous transmettre nos observations d taill es ci jointes ainsi que les documents techniques modifi s par EUROCOPTER dont la diffusion devrait intervenir court ter
41. tournait lorsqu il a percut le fuselage avant Pendant l examen effectu apr s l accident la BTP a t ouverte au niveau de la ligne de fixation du carter inf rieur de l arbre du rotor principal Les six boulons de fixation de l arbre du rotor principal ainsi que le boulon central autoserreur fixant l engrenage r ducteur picyclo dal au m t ont t trouv s d boulonn s dans le fond du plan taire La totalit des plaquettes freins et des boulons connexes ont t retrouv s De plus des segments de jonc ont t trouv s au dessus de la roue phonique entretoise quip e dans le carter sup rieur de l arbre rotor voir la Figure 1 Terme fran ais utilis par Eurocopter pour spacer assembly Les op rations de maintenance des 3500 heures y compris le remontage du r ducteur picyclo dal ont t effectu es au moyen titre de r f rence principale de la version lectronique du manuel d entretien d Eurocopter MET 63 10 16 403 voir l Annexe A Pour le remontage du r ducteur picyclo dal on renvoyait la version lectronique de la carte de travail CT 62 30 16 701f voir l Annexe B du manuel de r paration m canique MRR au moyen d un hyperlien se trouvant dans une mise en garde du MET 63 10 16 403 voir les notes en bas de page Les titres des t ches contenues dans les 15 pages de la version anglaise de la carte de travail dont 9 pages de figures ne concernaient pas toutes le re
42. ue le jonc devrait d j avoir t pos mais elles n indiquent pas exactement quand il doit tre pos Les instructions du MET ont amen les TEA consulter la CT 62 30 16 701 pour s assurer que le jonc avait t mis en place correctement Ils ont estim que ce point tait redondant puisque le jonc ne pouvait tre plac que dans une rainure bien pr cise sur l arbre du rotor principal L utilisation d un endoscope pour confirmer que la pose a t ex cut e correctement et compl tement par v rification de la pr sence d un nombre gal de filets sur tous les boulons de fixation du m t donne un faux sentiment de s curit car cette v rification laisse entendre que le montage a t fait correctement Les instructions ne pr cisent pas le nombre minimal de filets devant tre visibles pour assurer l int grit du montage Avant le pr sent accident un bas r gime Nr la pr sence de poussi res dans le d tecteur magn tique de particules une r sonance au sol et un bourdonnement basse fr quence avaient t constat s Du personnel qualifi avait examin chacun de ces sympt mes pris individuellement dans le respect des instructions du constructeur Ces sympt mes n avaient pas t jug s reli s entre eux pas plus qu un lien n avait t tabli avec la pose du r ducteur picyclo dal Les r f rences ayant servi au d pannage y compris les consultations avec des repr sentants techniques n ont pas permis
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