Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
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1. BEA and TSB Engineering personnel revealed the presence of a contaminant within the HMU fuel channels This contaminant was determined to be a small sliver of O Ring seal material see Photo 3 and Photo 4 There was no metal generated within this component Turbomeca Investigation report TO8CRA0308A 1 on 5 July 2008 noticed that a piece of blue O ring was discovered in the Delta P diaphragm chamber during HMU disassembly No Turbomeca opinion about what could have been the consequence of such piece in this chamber is noticed in the report According to Turbomeca it is impossible for the sliver found in the HMU to obstruct the fuel metering valve In addition Turbom ca stated that if this sliver had gone through the fuel metering valve there is very low probability that it would end up_in the delta P diaphragm It would have gone with the fuel flow It seems useful to study if complementary tests with a standard HMU with such similar piece of O ring could be carried out in order to determine if this piece could have been involved in a fixed fuel flow conditions In addition Turbomeca indicates that a potential issue could exist with the regulation harness It seems relevant to carry out deeper tests of the regulation hardness to eliminate this hypothesis 11 Page 7 The governor could not deliver the increased fuel flow required to maintain the high hover and the helicopter descended We agree that a2. canique HMU a peut tre bloqu le doseur de carburant ce qui aurait provoqu un d bit carburant fixe 2 Le levier du collectif du si ge gauche n tait pas muni d un m canisme de d verrouillage de la poign e des gaz Par cons quent le commandant de bord n a pas pu r gler manuellement la poign e des gaz et freiner la vitesse de descente de l h licopt re 3 Les deux pilotes taient pench s vers l ext rieur de l appareil pour observer l lingue au moment o les effets du d bit carburant fixe se sont manifest s et ils n ont pas vu le voyant d avertissement La capacit du commandant de bord g rer l urgence tait limit e car l alarme sonore n tait pas perceptible pour le pilote assis dans le si ge gauche Faits tablis quant aux risques 1 Le crochet de charge externe n tait pas activ pendant les exercices de formation et le commandant de bord n aurait pas pu larguer la charge Si l lingue demeure fix e l appareil pendant une situation d urgence il y a un risque qu elle s accroche dans un obstacle modifie l assiette de l h licopt re et nuise la ma trise de celui ci oe Lors de s ances de formation ot l on n glige d effectuer un expos sur les t ches a ex cuter en cas d urgence et sur leur coordination il existe un risque plus lev que l h licopt re ne se pose pas en toute s curit Mesures de s curit prises L exploitant Prism Helicopters a mis en place le
3. utilis six reprises Turbomeca Etats Unis a signal que des essais plus pouss s pouvaient tre faits en France car il lui tait impossible de mettre l essai les composants assembl s DECU et moteur dans son centre d essai Le HMU pouvait tre mis l essai et ou d mont pour v rifier si on y trouvait des rayures et ou de la limaille L enqu te a t r orient e sur la v rification du DECU et du HMU en France Thales fabrique ce DECU pour Turbomeca Le Bureau d Enqu tes et d Analyses BEA France a r cemment men une enqu te Rapport n du080711_cal01 11 juillet 2008 du BEA apr s qu un moteur Arrius 2K1 mont dans un h licopt re Agusta A109E a subi une panne du moteur pas pas provoqu e par un d bit carburant fixe Le faisceau de r gulation fabriqu par Aquitaine Electronique r f rence 0319768200 portait des traces de corrosion interne et d amorcage d arc lesquelles ont t jug es la cause fondamentale de la d faillance du moteur pas pas En outre Turbomeca a inform les exploitants de l examen d un Eurocopter AS 350 B3 quip d un moteur Arriel 2B et exploit en Australie l examen en question a permis d tablir qu un faisceau de r gulation dont la continuit tait irr guli re avait caus un probleme de d bit carburant fixe Examen de la r gulation du carburant moteur aux installations de Turbomeca France et de Thales Le personnel de Turbomeca de Thales du BEA et du
4. se trouve proximit de la cime d un arbre mesurant 30 pieds Apr s un descente d environ 10 pieds le pilote tente de freiner la descente en relevant le levier du collectif mais l h licopt re poursuit sa descente Le pilote baisse le levier du collectif dirige l h licopt re vers une clairi re et rel ve le levier du collectif au maximum pour ralentir la vitesse descensionnelle mais l h licopt re percute brutalement le sol La base du si ge du pilote de droite se brise et s affaisse L leve pilote est l g rement bless mais le pilote instructeur s en tire indemne L atterrisseur patins les panneaux de la partie inf rieure du fuselage et les pales du rotor principal sont endommag s Aucun incendie n clate La radiobalise de rep rage d urgence ne se d clenche pas This report is also available in English Autres renseignements de base D roulement du vol Comme le moteur d veloppait une puissance limit e le commandant de bord a tent de freiner la descente en relevant le levier du collectif mais l h licopt re a continu descendre lentement Il a imm diatement abaiss le levier du collectif et tourn la poign e des gaz en position vol mais elle se trouvait d j dans cette position Il a alors fait prendre l appareil un mouvement de tangage vers l avant tout en ex cutant un virage de 180 degr s en pr paration d un atterrissage d urgence l impact l h licopt re s est inclin d
5. the pilot s side the co pilot s side will not have any aural warning signal at the headset This letter also specified that the only time where the co pilot s side would require the aural warning signal is during flight training and in that case a placard co pilot aural warning not enabled will be installed on the instrument panel Eurocopter France was not aware of the Eurocopter Canada Limited Safety Information letter SI ECL 006 The helicopter at the time of the occurrence was in the status where only the right seat headset could receive the aural warning Fact to be confirmed by TSB 5 Page 4 According to Turbomeca instead of Engine and fuel Systems examinations write Engine and fuel Systems examinations PMV 3 February 2009 LI 17 6 Page 4 According to Turbomeca instead of Homogenized Metering Unit write Hydro mechanical Metering Unit 7 Page 4 According to Turbomeca instead of The Arriel 2B utilizes a single channel digital electronic control system write The Arriel 2B utilizes a single channel digital engine control system 8 Page 4 According to comment n 6 the footnote n 1 is to be removed 9 Page 4 According to Turbomeca instead of Engine Electronic Computer Unit write Engine Electronic Control Unit 10 Page 5 A detailed disassembly and examination of the HMU by Turbomeca Thales the Bureau d Enqu tes et d Analyses
6. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A08P0011 SOS PUISSANCE LIMIT E ET ATTERRISSAGE BRUTAL DE L H LICOPT RE EUROCOPTER AS 350 B3 N530NA EXPLOIT PAR PRISM HELICOPTERS LIMITED 2 nm L OUEST DE PITT MEADOWS COLOMBIE BRITANNIQUE LE 10 JANVIER 2008 isi Canad Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles et p nales Rapport d enqu te a ronautique Puissance limit e et atterrissage brutal de l h licopt re Eurocopter AS 350 B3 N530NA exploit par Prism Helicopters Limited 2 nm l ouest de Pitt Meadows Colombie Britannique le 10 janvier 2008 Rapport num ro AU8P0011 Sommaire L h licopt re Eurocopter AS 350 B3 num ro de s rie 3209 immatriculation N530NA utilis des fins de formation au pilotage l le Douglas deux milles marins l ouest de l a roport de Pitt Meadows Colombie Britannique transporte deux membres d quipage Le commandant de bord pilote instructeur est aux commandes et il occupe le si ge gauche si ge du copilote L l ve pilote est assis dans le si ge droit Vers 11 h heure normale du Pacifique l h licopt re se met en stationnaire et son lingue de 100 pieds
7. Laboratoire technique du BST a proc d au d montage et a un examen rigoureux du HMU et ce dernier a r v l la pr sence d un contaminant dans les conduites de carburant du HMU Il a t d termin que ce contaminant tait un petit clat du mat riel constituant le joint torique qui repose sur la chambre a membrane de pression diff rentielle voir la Photo 3 et la Photo 4 Aucune limaille n avait t produite dans ce composant Le moteur pas a pas et le DECU ont fait l objet d essais exhaustifs distincts et aucun des r sultats obtenus n a pu justifier ce qui s est produit L Annexe A pr sente un sch ma d taill du dispositif de dosage de carburant L enqu te du Laboratoire technique du BST a permis de d terminer que le fragment de couleur bleue du joint torique ne provenait pas des joints toriques mont s dans le circuit Par cons quent celui ci tait probablement entr dans le composant durant des travaux de maintenance ant rieurs ou lors de la fabrication initiale du composant Examen du faisceau de commande et de surveillance ainsi que du faisceau de r gulation Un examen subs quent des faisceaux de fils du moteur faisceau de commande et de surveillance et faisceau de r gulation a t jug utile la lumi re des deux r cents v nements confirm s par American Turbomeca et ce malgr les r sultats peu probants obtenus lors des 9 premiers examens des faisceaux effectu s au banc d essai Le r
8. ais ils n ont pas pens larguer l lingue Pendant l urgence le commandant de bord a port toute son attention l atterrissage de l h licopt re M me si l lingue n a pas caus l accident en question ou des dommages suppl mentaires l h licopt re il y avait un risque que en demeurant fix e l appareil pendant une urgence elle s accroche dans un obstacle modifie l assiette de l h licopt re et nuise la maitrise de celui ci l ve pilote ne connaissait pas suffisamment bien l h licopt re pour r agir en cas d urgence et l quipage n avait effectu aucun expos d finissant l change de renseignements et le partage des t ches en situation d urgence L quipage n a pas eu suffisamment de temps pour coordonner les man uvres n cessaires et assurer un atterrissage en toute s curit L enqu te a donn lieu au rapport de laboratoire suivant LP 020 2008 Test and analysis of digital engine control unit DECU Essai et analyse du dispositif de r glage lectronique du moteur DECU Ce rapport est disponible sur demande aupr s du Bureau de la s curit des transports du Canada Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs 1 Le r gulateur de carburant n a pas pu accro tre le d bit carburant n cessaire pour maintenir un vol stationnaire haut l h licopt re a perdu de l altitude et il a ensuite fait un atterrissage brutal Le contaminant trouv dans le dispositif de dosage hydrom
9. apport num ro LP 020 2008 du Laboratoire technique du BST a t modifi pour refl ter ces derniers examens Aucune anomalie pertinente des faisceaux de fils ni aucune corrosion sur les connecteurs et les goupilles de raccordement n ont t relev es Photo 3 D bris dans la chambre membrane Photo 4 Mat riau de joint torique et doseur de pression diff rentielle Ant c dents de maintenance Toutes les mises jours concernant la maintenance les registres et les modifications applicables du DECU ont t effectu es sauf la mise niveau TU143 du logiciel Cette mise niveau apportait les changements suivants au DECU am lioration du volet logique g rant la tol rance de perte de pas ajout d une fonction de remise a z ro des compteurs de cycles ajout d un totalisateur de d c l ration et sauvegarde des circonstances d une panne mise jour de la logique de d tection de N1 de N2 et des pannes d alternateur Le HMU pompe carburant HP r f rence 0292858770 et num ro de s rie 174B a t d pos deux reprises pour des travaux de maintenance non pr cis s Le dispositif a t remis neuf le 9 mars 2004 puis remis en service Son temps depuis r vision a t remis z ro 0 0 heure Il a t mont sur le moteur portant le num ro de s rie 22083 le 20 septembre 2004 alors que son temps depuis r vision tait de 907 04 heures Le 26 janvier 2005 le HMU totalisait 1294 3 heure
10. atterie de l h licopt re Il est programmable et il assure l interface avec l h licopt re et les composants du syst me Lors de certains v nements il enregistre et conserve les donn es dont les valeurs sont sup rieures certains param tres pr tablis et ces renseignements sont sauvegard s dans sa m moire En cas de d faillance de 2 Il porte aussi le nom d l ment de r glage lectronique du moteur ou d EECU Le niveau trois le DECU bloque le moteur pas pas qui r gle le doseur de carburant ce qui cause un d bit carburant fixe Les anomalies pr c demment relev es par le VEMD ont t compar es aux donn es sauvegard es par le DECU Les donn es du DECU ont confirm qu une anomalie tait survenue apr s environ 30 minutes de vol L anomalie en question est mentionn e dans le manuel d entretien du Turbomeca Arriel 2B sous la t che num ro 71 00 06 817 854 A01 o elle est attribu e une d faillance du r solveur du doseur de carburant ou une d faillance du moteur pas pas Le manuel en question offre des directives de d pannage relativement cette d faillance ainsi que trois causes possibles 1 dispositif d injection et de dosage HMU 2 EECU DECU 3 faisceau de commande Lorsque le moteur a t livr au centre d essai moteur il a t inspect pour d terminer son tat g n ral et la faisabilit d un essai de fonctionnement On a relev une certaine contamination du
11. ch is engaged on the control panel as requested in the flight manual the aural warning is sent to the pilot and co pilot seat headset When this helicopter was manufactured in October 1999 it was fitted as requested by the owner Alpine Lufftransport AG a Swiss company with a TEAM TB27 ICS system On this system there is no provision to switch ON OFF the audible warning delivered to the co pilot headset seat Aural warnings are always dispatched to the pilot and co pilot seat headset According to the operator the intercom system which equipped the helicopter at the time of the occurrence was an ICS Model AMS42 manufactured by Northern Airborne Technology Ltd NAT This system was neither designed nor installed by Eurocopter France According to Eurocopter Canada Limited they didn t fit this ICS Model AMS42 on the helicopter Consequently this ICS NAT AMS42 would have to be considered as an equipment approved by supplemental type certificate STC by a national authority of regulation When equipped with this ICS NAT AMS42 the aural warning in case of similar red warning lights can be dispatched to the pilot and co pilot seat headset However to improve the audibility of the aural warning by the pilot Eurocopter Canada Limited Safety Information letter SI ECL 006 indicates the possibility to use the amplified direct input which can be switched to the pilot or the co pilot seat headset but not for both seat headset When the ampl
12. ci un d bit carburant fixe Par cons quent il n a pas eu recours la proc dure prescrite dans le manuel de vol pour r tablir un bon d bit carburant l altitude au dessus du sol o se trouvait l h licopt re il n avait pas t d montr qu une autorotation pouvait mener un atterrissage en toute s curit Exp rience de l quipage Le commandant de bord tait certifi et qualifi pour le vol conform ment la r glementation en vigueur Il totalisait environ 5510 heures de vol dont 4300 bord de l h licopt re McDonnell Douglas 369E HU50 et 536 aux commandes de l h licopt re AS 350 B3 Il n avait pas de qualification d instructeur de vol mais la r glementation ne l exigeait pas anz L l ve pilote poss dait une licence de pilote professionnel d livr e par les tats Unis Il totalisait environ 2000 heures de vol sur divers types d h licopt re dont 1850 sur des h licopt res turbine Il totalisait environ 500 heures de vol l lingue Il venait de terminer une s ance de familiarisation au sol sur le type d h licopt re en question et environ 2 5 heures de formation au pilotage lors de l accident il en tait se deuxi me exp rience bord d un h licopt re Eurocopter AS 350 B3 Observations la suite de l accident Apr s l arr t du moteur on a remarqu que le voyant rouge GOV du r gulateur tait allum Le personnel de maintenance de l entreprise avec l aide du re
13. d modification which incorporates an electrical release that functions automatically when the red GOV light is triggered 2 The helicopter was equipped with an intercom system Model AMS42 manufactured by Northern Airborne Technology Ltd NAT This system allowed the aural warning to be dispatched to the pilot and co pilot seat headset However the operator has the possibility to dispatch the aural warning only to the right seat headset by the operator It is recommended to the concerned authority to recommend to all the operators not to use the amplified direct input but to dispatch the aural signal to pilot and co pilot seat headset 3 The applicable DECU TU143 modification which isn t mandatory wasn t applied It is recommended that all the operators apply this modification 4 As the root cause of the fixed fuel flow condition wasn t clearly determined it is recommended to investigate the regulation harness of the engine which could presented a potential issue and could result in this fixed fuel flow PMV 3 February 2009 8
14. e alarme sonore GONG l accompagne Lorsque l interrupteur du klaxon est mis sous tension au tableau de bord tel qu il est recommand dans le manuel de vol une alarme sonore se fait entendre dans les casques d coute des si ges du pilote et du copilote Lorsque l h licopt re accident a t construit en octobre 1999 il a t quip la demande du propri taire ce moment l d un syst me d intercommunications Team TB27 Ce syst me n offre pas la possibilit de couper l alarme sonore entendue dans le casque d coute du copilote Le syst me d intercommunications mont dans l appareil au moment de l accident en question tait un dispositif AMS42 fabriqu par Northern Airborne Technology NAT Ltd Aucune inscription relative sa pose n a t fournie Lorsque l h licopt re est quip d un dispositif NAT AMS42 l alarme sonore accompagnant les voyants rouges peut tre entendue dans les casques d coute du pilote et du copilote L exploitant avait choisi de ne faire entendre les avertissements que dans le casque d coute du pilote car des passagers occupent souvent le si ge gauche du poste de pilotage D apr s ce qui a t dit de telles alarmes sonores risquent d inqui ter les passagers inutilement Le dispositif NAT AMS42 en question n avait pas t autoris en vertu d une norme technique TSO la r glementation ne l exigeant pas Les Federal Aviation Regulations FAR des Etats Unis et
15. e and to look inside the cockpit at the warning panel to identify the failure and apply the procedure 4 The external cargo hook was not armed during the exercises and both pilots were not able to jettison the long line by the electrical push button on his cyclic But the experimented trainee could have jettisoned the long line by manoeuvring the mechanical cargo release on his right seat collective on his own decision or under the request of the PIC PMV 3 February 2009 7 op Consequently the PIC attention was completely focused in the survey of the long line preventing his ability to manage the situation 16 Page 8 BEA agrees with both findings as to risk and adds the following ones 3 The left seat controls did not have a release mechanism for the throttle lock and therefore the PIC would have to request to the trainee to move the throttle lock on the right seat controls in order to get an efficiency of his throttle 4 Only the trainee received the aural warning If the PIC had received the aural warning his ability to identify the GOV failure would have been facilitated 17 Page 8 Safety Actions BEA suggests the following safety actions 1 The left seat throttle control does not have the throttle lock Newer AS350 B3 versions incorporate an electrical release that functions automatically when the red GOV light is triggered It is recommended that the manufacturer Eurocopter France studies a recommende
16. e d coute Le seul moment o le copilote pourrait avoir besoin d entendre l alarme sonore serait durant sa formation au pilotage Cette configuration demande la pose de l affichette suivante sur le tableau de bord CO PILOT AURAL WARNING NOT ENABLED alarme sonore du copilote non activ e American Eurocopter tats Unis et Eurocopter France n taient pas au courant de la lettre d information en service SI ECL 006 publi e par Eurocopter Canada Limit e Les deux pilotes taient pench s l ext rieur de l h licopt re pour observer l lingue lorsque le r gime moteur a chut et ils ne se souviennent pas d avoir entendu un signal sonore ou d avoir vu un voyant d avertissement L alarme sonore transmise au si ge du copilote n tait pas activ e et aucune affichette cet effet n tait pos e sur le tableau de bord La commande mont e l intention d un deuxi me pilote assis dans le si ge avant gauche n tait pas la m me que celle qui se trouvait pr s du si ge droit Le levier du collectif normal du pilote droite est dot d un dispositif permettant de verrouiller la poign e de d bit que l on nomme le flight notch cran de vol dans le manuel de vol du giravion voir la Photo 1 En cas d urgence il faut d gager le cran pour pouvoir contr ler manuellement le d bit carburant quel que soit le r glage de la puissance La poign e de commande du si ge gauche n est pas quip e d un dispositif de ver
17. e was a red light on The trainee would have probably seen the red GOV light and informed the PIC Knowing the nature of the failure the PIC had the possibility to apply the defined procedure in the flight manual to establish an appropriate fuel flow The trainee who has 500 hours of long line experience and 2 000 hours of flight time could have jettisoned the long line by manoeuvring the mechanical cargo release on his right seat collective on his own decision or under the PMV 3 February 2009 n 19 request of the PIC Then as the attention of both pilots would not have been taken in surveying the long line they would probably have the opportunity to look inside the cockpit to identify the major failure and apply the procedure The trainee who has 2000 hours of flight time should have received the aural warning indicating a major failure which requested immediate actions He didn t indicate that fact to the PIC Most probably his attention was totally fixed outside So the aural warning wasn t taken into account Consequently BEA suggests to remove these three paragraphs and to write The left seat controls did not have a release mechanism for the throttle lock but the right seat controls had such mechanism The external cargo hook wasn t armed It wasn t possible to jettison the long line by the electrical push button on both cyclic But there was a mechanical cargo release on the right seat collective These particula
18. en mesure de d velopper sa pleine puissance Le moteur a t mis l essai notamment par la v rification des transitoires des capteurs d acc l ration et de d c l ration du moteur des points d ouverture et de fermeture du purgeur et du fonctionnement de l alternateur Le syst me manuel auxiliaire du d bit carburant a fonctionn sans probl me De m me on a v rifi le fonctionnement du HMU et aucune d faillance n a t relev e Les performances du moteur au banc d essai n ont indiqu aucun probl me relatif aux faisceaux de fils lectriques On avait pr par le moteur pour le banc d essai en y posant des filtres d huile et carburant asservis au groupe du banc d essai Il ne s agissait pas de filtres neufs car c est la politique de Turbomeca et la fa on de faire des ing nieurs affect s au banc d essai de r utiliser les filtres plusieurs fois Toutefois les filtres sont inspect s chaque fois qu un moteur est mis l essai au 8 banc Une fois la mise a l essai du moteur termin e on a examin les bouchons d tecteurs de limailles et ces derniers taient propres Le filtre d huile et le filtre carburant ont t v rifi s On a trouv des particules magn tiques brillantes et tr s fines dans le logement du filtre du HMU On a envisag la possibilit que le HMU g n re ces particules de m tal parce que le filtre n aurait pas d contamin On a signal que le filtre en question avait d j t
19. environ 15 degr s vers la droite et le rotor principal a heurt de petits arbres Le moteur fonctionnait toujours bas r gime tout comme le rotor Le pilote a coup le moteur et serr le frein rotor Conditions m t orologiques Au moment de l accident les conditions m t orologiques taient les suivantes ciel nuageux avec des averses de pluie de faible intensit visibilit d environ cinq milles terrestres vent l ger et variable et temp rature d environ 3 C Exploitation L h licopt re tait immatricul aux tats Unis mais exploit au Canada par Prism Helicopters Ltd conform ment au R glement de l aviation canadien RAC On avait demand au commandant de bord d valuer l l ve pilote et de lui donner une s ance de familiarisation sur l h licopt re AS 350 B3 en vue d un emploi dans une filiale am ricaine de l entreprise Au moment de l accident le commandant de bord faisait une d monstration de man uvre l lingue l l ve pilote Les pilotes n avaient effectu aucun expos d taill sur les t ches de l quipage en cas de v ritable urgence Tandis que le moteur d veloppait une puissance limit e l quipage regardait l lingue sous l appareil l ext rieur et il n a pas v rifi ni vu si le voyant rouge du r gulateur tait allum il ne se souvient pas d avoir entendu le timbre GONG de l alarme sonore Le commandant de bord n a pas reconnu les signes d un probl me asso
20. filtre carburant du HMU il totalisait environ 450 heures sur les 600 heures de dur e de vie pr vue Des chantillons de carburant et d huile ont t recueillis des fins d analyse Certaines particules trouv es dans l chantillon de carburant ont t analys es par JET CARE International Inc Les r sultats de cette analyse ont t examin s et ils sont indiqu s dans le rapport num ro LP 020 2008 Test and Analysis of DECU Essai et analyse du DECU du Laboratoire technique du BST Le filtre d huile du moteur et le filtre carburant du HMU ont t d pos s et mis de c t pour mener des analyses plus pouss es Ces derni res ont r v l qu aucune particule ne provenait du HMU et on a conclu que son filtre fonctionnait comme il le devait puisqu il avait retenu la contamination observ e lors de sa d pose Le moteur quip de son HMU et de ses faisceaux de fils originaux a t mis au banc d essai Il comprend deux faisceaux le faisceau de commande et de surveillance ainsi que le faisceau de r gulation Les deux faisceaux sont reli s d un c t au DECU et de l autre des capteurs et au HMU Le faisceau de commande et de surveillance envoie des signaux servant commander et surveiller le DECU Le faisceau de r gulation envoie des signaux assurant les fonctions de r gulation du DECU Le moteur a bien fonctionn en mode de commandes de vitesse et de position ainsi qu en mode de vol automatique Il a t
21. fixed fuel flow condition occurred This situation probably happened when the pilot slightly lowered the collective pitch to descend about ten feet Consequently when the pilot decided to stop the descent he pulled the collective pitch in order to stop the descent and to maintain the high hover But the governor PMV 3 February 2009 4 18 failure prevented the fuel to increase Then the helicopter continued to descend slowly BEA suggests to remove this sentence and to write lt is likely that a fixed fuel flow condition occurred when the pilot slightly lowered the collective pitch to descend about ten feet Consequently when the pilot decided to stop the descent he pulled the collective pitch in order to stop the descent and to maintain the high hover But the governor failure prevented the fuel flow to increase Then the helicopter continued to descend slowly 12 Page 7 The left seat controls did not have a release mechanism for the throttle lock Therefore the PIC was unable to initiate manual control of the throttle There was insufficient fuel flow to provide the power necessary to arrest the rate of descent and a hard landing ensued Both pilots were leaning out to observe the long line at the time of the fuel system emergency and did not see the GOV light displayed on the warning panel Additionally due to his sitting in the left seat the PIC did not receive the aural warning that accompanies activation of a warnin
22. g light The PIC s ability to manage the emergency was hampered by a lack of audio warning provided to the left seat pilot and the lack of a throttle lock release mechanism on the left collective Because the external cargo hook was not armed during the training exercises the PIC was not able to jettison it Even though the long line did not cause this accident or add to the helicopters damage there is a risk that if left attached during an emergency it could get caught in terrain obstacles alter the attitude of the helicopter and hamper its control It s true that the left seat controls did not have a release mechanism for the throttle lock which isn t the case for the right seat It s also true that the external cargo hook wasn t armed It wasn t possible to jettison the long line by the electrical push button on both cyclic But there was a mechanical cargo release on his right seat collective The trainee and particularly the PIC would have to know such particularities Consequently when the PIC noticed that neither the collective pitch nor the twisting of the throttle had effect on the engine power and that the helicopter was slowly descended He probably thought that it wasn t a total engine failure but probably a problem of fuel regulation because he twisted his throttle He could have requested the trainee to move his own throttle lock He could have requested the trainee to look inside the cockpit to identify if ther
23. ified direct signal is switched over to the pilot s side the co pilot s side will not have any aural warning signal at the headset This letter also specified that the only time where the co pilot s side would require the aural warning signal is during flight training and in that case a placard co pilot aural warning not enabled will be installed on the instrument panel Eurocopter France was not aware of the Eurocopter Canada Limited Safety Information letter SI ECL 006 It seems that the helicopter at the time of the occurrence was in the status where only the right seat headset could receive the aural warning PMV 3 February 2009 N STe Consequently BEA suggests TSB to confirm the real fitting of the ICS on the helicopter and to give some details about the organization which fitted this system and the existence of the warning placard In addition BEA proposes to write The Eurocopter AS350 model manufactured by Eurocopter France is fitted with an intercom system ICS designed by the manufacturer see the attached electrical drawing provided by the manufacturer approved by the certification authority Every time a red warning light ENG P ENG FIRE MGB P BATT TEMP GOV and HYD is activated there is an aural warning GONG This aural warning is generated by the warning panel and is sent to ASU card Then ASU card distributes the signal to the control panel When the horn switch is engaged on the con
24. ion of the defined procedure would have allowed to get the sufficient fuel flow to avoid the helicopter to descend until the ground BEA suggests to remove these sentences and to write 1 The situation resulting in a fixed fuel flow condition is linked to a steeper motor fault The fuel control unit could not deliver the required fuel flow to maintain the high hover 15 Page 8 Findings as to Causes and Contributing Factors 2 The left seat controls did not have a release mechanism for the throttle lock and therefore the PIC was unable to initiate manual control of the throttle and arrest the rate of descent 3 Both crew members were looking outside and did not see the warning light The PIC s ability to manage the emergency was hampered by the lack of an audio warning in the left seat position According to BEA comments above we don t subscribe to these 2 findings and we suggest the following ones 2 The failure which was announced by the red warning light and the aural warning was not identified by both pilots and particularly by the PIC Consequently the defined procedure in the flight manual to establish an appropriate fuel flow to stabilise the helicopter and avoid a hard landing has not been applied 3 A lack of the crew resource management between the PIC and the trainee involved the PIC to twist ineffectively the throttle without requesting the trainee to move the throttle lock on the right seat collectiv
25. l inside the cockpit But it doesn t seem appropriate to say that both pilots were unable to see the caution lights In addition a usual and adequate crew resource management could have allowed one pilot to detect a red caution light on the warning panel Finally and detailed later the trainee should have heard an aural warning corresponding to the red governor GOV light PMV 3 February 2009 l 15 So BEA suggests to write When the helicopter was descending both pilots were looking out and didn t look at the warning panel inside the cockpit The red governor GOV red light was on and an aural warning has been sent to the trainee only 4 Page 3 The helicopter audible warning had been selected ON but by design would not have been transmitted to the co pilot seat headset Newer versions of the AS350 B3 have a provision to select the audible warning ON for the co pilot position According to the AS 350 manufacturer Eurocopter France and our knowledge every time a red warning light ENG P ENG FIRE MGB P BATT TEMP GOV and HYD is activated there is an aural warning GONG The Eurocopter AS350 model is fitted with an intercom system ICS designed by the manufacturer see the attached electrical drawing provided by the manufacturer This aural warning is generated by the warning panel and is sent to ASU card Then ASU card distributes the signal to the control panel When the horn swit
26. le RAC ne prescrivent pas la transmission d une alarme sonore Par cons quent il n existe aucune exigence de navigabilit particuli re traitant des alarmes sonores et offrant des directives pr cises des fins d valuation En r ponse une recommandation A95 15 faite par le BST en 1995 Transports Canada a publi la Circulaire d information CI 500 001 Edition 001 en date du 20 juin 2007 pour promouvoir l utilisation d alarmes sonores pouvant tre entendues par les pilotes La CI en question vise fournir des conseils sur la d monstration de conformit l valuation et l approbation qui aideront confirmer le respect des exigences mentionn es dans le manuel de navigabilit par rapport aux avertisseurs et alarmes sonores du poste de pilotage aux syst mes de commutation permettant de mettre en sourdine le haut parleur du poste de pilotage inhibant ainsi les alarmes sonores du poste de pilotage selon certaines conditions L Une norme technique tablit la norme de rendement minimale prescrite par l Administrateur de la FAA relativement aux mat riaux aux pi ces aux processus et aux appareils utilis s dans des avions civils 52 En avril 2002 la Federal Aviation Administration FAA des tats Unis a attribu quatre nouvelles t ches au Aviation Rulemaking Advisory Committee ARAC en vertu de l article 25 1322 FAR Part 25 Joint Aviation Requirements JAR 25 Title 14 Le comit e
27. letin visait liminer les causes possibles de perte de pas de la servocommande pouvant mener une transition vers le mode de commande manuelle L exploitant devait donner des instructions pour la d pose du HMU utilis et la pose d un HMU modifi La modification en question comprenait un support plus long pour le moteur pas pas et un couvercle modifi pouvant contenir le nouveau support Le HMU pompe carburant HP r f rence 0292858770 et num ro de s rie 174B a t fabriqu apr s la modification TU76 BS 292 73 2076 Analyse M me si les questions li es la s curit abord es par Eurocopter dans la lettre de service num ro 1556 71 02 et par Turbomeca dans le bulletin de service BS 292 73 2076 TU76 avaient d abord t consid r es comme des facteurs contributifs possibles une enqu te plus pouss e a permis de d terminer que l accident en question n avait pas t caus par ces l ments Un clat de mat riau de joint torique trouv dans les conduites de carburant du HMU a peut tre obstru le doseur de carburant Il n tait pas assez gros pour bloquer compl tement l orifice mais il a peut tre nui l ouverture et la fermeture du doseur de carburant si l clat tait coinc entre l aiguille et l orifice Ce probl me aurait caus un cart entre les positions du r solveur et du moteur pas pas et provoqu un d bit carburant fixe Le r gulateur ne pouvait pas accro tre le d bit carb
28. n question devait formuler des recommandations permettant d largir la port e de la r glementation et des documents d information en vigueur afin d y inclure des syst mes d affichage et des technologies de pointe pour le poste de pilotage permettant d aider les membres des quipages navigants dans le processus d cisionnel Cependant la r glementation est toujours inchang e et elle traite seulement de signaux d avertissement visuels pr sent s sous forme de voyants de couleur dans le poste de pilotage Pendant que se tenait la pr sente enqu te Eurocopter Canada Limit e a publi la lettre d information en service SI ECL 006 en date du 28 mars 2008 pour r pondre aux r cents commentaires des pilotes sur le terrain l gard du volume relatif de l alarme sonore entendue dans le casque d coute du pilote La lettre sugg rait que pour mieux entendre le signal d alarme la commande audio du dispositif NAT AMS42 pouvait tre reconfigur e de fa on ce que le signal d entr e audio amplifi soit directement transf r au casque d coute du pilote La lettre informait galement les int ress s des modifications futures en mati re de communication et de navigabilit qui seraient apport e aux h licopt res AS 350 B2 B3 et EC 130 B4 et qui pr voyaient le transfert du signal direct amplifi du c t du pilote Lorsque le signal direct amplifi est transf r au pilote le copilote n entendra pas l alarme sonore dans son casqu
29. pr sentant technique du motoriste a extrait par la suite les donn es enregistr es par le syst me de surveillance des param tres moteur VEMD de l h licopt re Ces donn es comprenaient les codes des d faillances Parmi les codes importants qui ont t relev s mentionnons le Code 129 VEMD RED AMBER GOV F MTR d faillance du r solveur du doseur de carburant ou d faillance du moteur pas pas et FAIL 2 4002 RED GOV INDICATION grave d faillance du moteur pas pas L analyse des codes VEMD effectu e par Eurocopter a r v l qu une d faillance importante du r gulateur s est produite lorsque le voyant rouge GOV s est allum ce qui signifie que le d bit carburant vers le moteur de l h licopt re tait fixe et qu aucune puissance suppl mentaire ne pouvait tre sollicit e en tournant la poign e du collectif pour augmenter le d bit L analyse des donn es du dispositif de r glage lectronique du moteur DECU a r v l que la poign e tournante est rest e dans la position de vol pendant l accident en question Dans la proc dure du manuel de vol du giravion lorsqu un voyant rouge de d faillance GOV s allume on prescrit de d verrouiller la poign e des gaz et de d gager le cran vol pour permettre de r gler manuellement le d bit carburant La turbine du compresseur et la turbine de puissance tournaient sans faire de bruits inhabituels Le compresseur ne montrait aucun signe d usure par ro
30. rities would have to be known by the trainee and particularly by the PIC When the PIC noticed that neither collective pitch nor the twisting of the throttle had effect on the engine power and that the helicopter was slowly descended he probably thought that it wasn t a total engine failure but probably a problem of fuel regulation because he twisted his throttle He had the possibility to request the trainee to move his own throttle lock Neither the PIC nor the trainee under the PIC s instructions looked inside the cockpit to determine the failure type GOV governor failure Knowing the failure it would have been possible to apply the defined procedure in the flight manual to establish an appropriate fuel flow to stabilise the helicopter The trainee who has 500 hours of long line experience and 2 000 hours of flight time could have jettisoned the long line by manoeuvring the mechanical cargo release on his right seat collective on his own decision or under the request of the PIC Their attention would not have been taken in surveying the long line The trainee should have received the aural warning indicating a major failure which requested immediate actions He didn t indicate that fact to the PIC Most probably his attention was totally fixed outside So the aural warning wasn t taken into account Even though the long line did not add to the helicopters damage there is a risk that if left attached during an emergency it could ge
31. rouillage voir la Photo 2 Les mod les plus r cents de l h licopt re Photo 1 Levier du collectif du si ge droit sur lequel on remarque le cran de verrouillage de la poign e A et le commutateur de largage de la AS 350 B3 sont dot s d un dispositif lectrique charge B qui d gage automatiquement le cran si le mode manuel MANUAL MODE est s lectionn ou si le voyant rouge GOV s allume Des boutons poussoirs lectriques mont s sur les deux manches cycliques permettent habituellement de larguer la charge du crochet de charge de l h licopt re mais ils n taient pas amorc s durant le vol en question Bien qu il soit possible d utiliser un dispositif hydrom canique pour larguer manuellement la charge celui ci est seulement int gr au levier du collectif droit L lingue n a pas t largu e pendant l urgence Analy se du moteur et du circuit Photo 2 Levier du collectif du si ge gauche carburant Le moteur Turbomeca Arriel 2B portant le num ro de s rie 22083 et totalisant 2304 9 heures depuis sa mise en service initiale son dispositif de dosage hydrom canique HMU et son DECU ont t d pos s des fins d examen plus pouss dans un centre d essai moteur Le DECU surveille et commande le fonctionnement du moteur Le moteur Arriel 2B est muni d un dispositif de r gulation num rique un circuit ainsi que d un circuit lectrique redondant aliment par l alternateur du moteur et la b
32. s depuis sa r vision date laquelle on a remplac le manocontact de r f rence 9550172000 Au moment de l accident le HMU totalisait 1393 8 heures depuis sa r vision Il a une dur e de vie pr vue de 3000 heures Le 6 juin 2002 Eurocopter a publi la lettre de service num ro 1556 71 02 traitant des d faillances du r gulateur de carburant r sultant d carts entre les positions th oriques et r elles du moteur pas pas dans le dispositif de dosage de carburant Par pr caution Eurocopter a demand aux exploitants de couper le moteur avant de faire le plein afin de r duire le pr sum risque d cart par une r initialisation plus fr quente du calculateur Ce dernier est automatiquement r initialis chaque arr t du moteur La lettre de service indiquait 10 galement que Turbomeca avait publi le bulletin de service num ro 292 73 2066 qui donnait des conseils sur l int gration de la mise niveau TU66C du logiciel Cette mise niveau permettait d accro tre la tol rance de la r gulation automatique pleine autorit redondante FADEC 3 en cas d une diminution du pas du rotor Une fois la mise niveau TU66C faite il n est plus n cessaire de couper le moteur pour faire le plein Le 17 avril 2004 Turbomeca a publi le bulletin de service BS num ro 292 73 2076 TU76 intitul Hydro mechanical Metering Unit HMU Rack is guided inside the fuel metering unit body Incorporation of modification TU 76 Le bul
33. s mesures correctives suivantes 1 a Il a ajout le point ARM CARGO HOOK activation du crochet de largage de charge a la liste de v rifications du poste de pilotage qui doit tre suivie avant le d marrage du moteur de l h licopt re AS 350B3 Ainsi les pilotes ne pourront pas oublier d activer le crochet de largage de charge avant d effectuer le transport de charge externe Il a ajout des questions aux examens concernant divers travaux de transport de charge externe notamment une question sur l activation du crochet de largage de charge L exploitant Prism Helicopters a remani l expos standard donn avant tout vol de formation et d valuation pour pr ciser les taches et les responsabilit s des membres de l quipage a l gard de tout aspect de la formation y compris les vraies situations d urgence Une affichette CO PILOT AURAL WARNING NOT ENABLED indiquant qu une alarme sonore n est pas envoy e au copilote a t plac e sur le tableau de bord de l h licopt re conform ment la lettre d information en service d Eurocopter Canada en date du 28 mars 2008 L alarme sonore du r gulateur pos dans l h licopt re en question a t v rifi puis son volume a t r gl au maximum Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 septembre 2009 Visitez le
34. sion mesurable ou de dommage caus par un corps tranger Les bouchons magn tiques 3 du moteur taient propres et n avaient accumul aucun d bris m tallique Rien ne laissait croire qu une rupture du circuit carburant ou qu un incendie s tait produit L h licopt re tait quip d un filtre carburant mont sur cellule SH02 42 pour lequel un certificat de type suppl mentaire CTS avait t d livr L appareil avait effectu 448 6 heures de vol depuis la pose du dispositif en question lequel devait tre remplac aux 600 heures Il y avait des particules brun tres en suspension dans le filtre carburant de la cellule lesquelles ont t attribu es de l oxyde de fer rouille L exploitant a fourni un chantillon de carburant provenant de la vidange du r servoir et du filtre de l h licopt re pour que le Laboratoire technique du BST proc de des analyses plus pouss es L chantillon de carburant tait clair et limpide La radiobalise de rep rage d urgence ne s est pas d clench e pour des raisons inconnues se Configuration de l h licopt re et syst mes d avertissement L h licopt re Eurocopter AS 350 construit par Eurocopter France est habituellement quip d un syst me d intercommunications qui a t con u par le constructeur et approuv par l autorit de certification Toutes les fois qu un voyant d avertissement rouge ENG P ENG FIRE MGB P BATT TEMP GOV et HYD s allume un
35. site Web du Bureau de la s curit des transports www bst tsb gc ca pour plus d information sur le Bureau de la s curit des transports ses services et ses produits Vous y trouverez galement des liens vers d autres organismes de s curit et des sites connexes 13 Annexe Dispositif de dosage du carburant Ce document n existe pas en fran ais AP VALVE CONSTANT METERING NEEDLE ADDITIONAL CHECK VALVE To luel valve assembly XMV to EECU ME TERING UNIT 2B OPERATION 1 PUMP AND METERING UNIT ASSEMBLY Fuel return o LP pump lt t outlet Lm ADDITIONAL CHECK VALVE To fuel valve AUTOMATIC Fuel gt assembly CONTROL inlet K gt on a ET METERING _ 11 NEEDLE oe CONSTANT CONTROL LEVER AP VALVE Vies ne h f STEPPER f MOTOR METERING J NEEDLE AUTOMATIC CONTROL Patt i SYSTEM METERING NEEDLE inlet to LP pump outlet normal operation POSITION TRANSMITTER 14 Annexe B Commentaires du Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la S curit de l Aviation Civile BEA comments about the draft investigations report of AS 350 B3 accident registered N530NA 1 Page 1 The engine lost power and the helicopter started to descend and then impacted the ground According to the testimonies it appears that the helicopter was hovering when the pilot decided to descend about 10 feet Then when the pilot wanted to arres
36. t caught in terrain obstacles alter the attitude of the helicopter and hamper its control 13 Page 7 There was insufficient time to coordinate the necessary actions to ensure a safe landing BEA doesn t completely agree with this affirmation Obviously the situation requested quick actions from both experimented pilots but the engine power wasn t completely lost as the fuel flow was in such fixed conditions that the helicopter slowly descended The time seemed to be sufficient to identify the failure then to apply the procedure The helicopter certification takes into account such deficiency PMV 3 February 2009 6 20 BEA suggest to remove this sentence and to write The situation requested quick actions from both experimented pilots but the time seemed to be sufficient to identify the failure then to apply the procedure and avoid a hard landing 14 Page 7 1 1t is likely the contaminant found in the HMU obstructed the fuel metering valve resulting in a fixed fuel flow condition The fuel control unit could not deliver the increased fuel flow required to maintain the high hover the helicopter descended and a hard landing ensued BEA agrees that the fuel control unit could not deliver the required fuel flow to maintain the high hover due to the governor failure However regarding BEA comments n 5 the implication of the small sliver of O Ring seal material needs to be clarified In addition an applicat
37. t the descent he pulled power back in but the helicopter continued to descent slowly The investigations showed that a steeper motor fault occurred associated to the red GOV warning light The fuel flow was then frozen The manual regulation described in the flight manual wasn t used by twisting the throttle in order to establish an appropriate fuel flow BEA suggests to write After having descended about 10 feet the pilot wanted to arrest the descent He pulled power back in but the helicopter continued to descend slowly After some manoeuvres from the pilot the helicopter impacted the ground 2 Page 2 History of Flight Following the engine power loss the pilot in command attempted to arrest the descent by raising the collective but the helicopter continued to descend slowly He immediately lowered the collective and twisted the throttle toward the Vol flight setting however it was already at that setting According to the BEA comment above we suggest to write When descending slowly the pilot in command immediately lowered the collective and twisted the throttle toward the Vol flight setting without any effect on the engine power 3 Page 2 At the time of the power loss both pilots were looking out and down at the long line and were unable to see the helicopter s caution lights It s true that in such conditions it isn t easy to look at the red warning light on the warning pane
38. trol panel as requested in the flight manual the aural warning is sent to the pilot and co pilot seat headset When this helicopter was manufactured in October 1999 it was fitted as requested by the owner Alpine Lufftransport AG a Swiss company with a TEAM TB27 ICS system On this system there is no provision to switch ON OFF the audible warning delivered to the co pilot headset seat Aural warnings are always dispatched to the pilot and co pilot seat headset According to the operator the intercom system which equipped the helicopter at the time of the occurrence was an ICS Model AMS42 manufactured by Northern Airborne Technology Ltd NAT This system was neither designed nor installed by Eurocopter France According to Eurocopter Canada Limited they didn t fit this ICS Model AMS42 on the helicopter This ICS NAT AMS42 would have to be considered as an equipment approved by supplemental type certificate STC by a national authority of regulation When equipped with this ICS NAT AMS42 the aural warning in case of similar red warning lights can be dispatched to the pilot and co pilot seat headset However to improve the audibility of the aural warning by the pilot Eurocopter Canada Limited Safety Information letter SI ECL 006 indicates the possibility to use the amplified direct input which can be switched to the pilot or the co pilot seat headset but not for both seat headset When the amplified direct signal is switched over to
39. urant n cessaire pour maintenir un vol stationnaire haut et l h licopt re a perdu de l altitude Le levier du collectif du si ge gauche n tait pas muni d un m canisme de d verrouillage de la poign e des gaz Par cons quent le pilote aux commandes n a pas pu proc der au contr le manuel de la poign e des gaz Le d bit carburant ne suffisait pas fournir la puissance n cessaire pour freiner la vitesse de descente et l h licopt re a fait un atterrissage brutal Les deux pilotes taient pench s vers l ext rieur de l appareil pour observer l lingue au moment o les effets du d bit carburant fixe se sont manifest s et ils n ont pas vu le voyant GOV sur le tableau des voyants d avertissement En outre comme il tait assis dans le si ge gauche le commandant de bord n a pas entendu l alarme sonore qui accompagne le d clenchement du voyant d avertissement La capacit du commandant de bord g rer l urgence tait limit e parce que l alarme sonore n tait pas envoy e au pilote assis dans le si ge gauche et qu aucun m canisme de d verrouillage de la poign e des gaz n tait mont sur le levier du collectif du si ge gauche 3 FADEC r gulation automatique pleine autorit redondante iig Comme le crochet de charge externe n tait pas activ pendant les exercices de formation le commandant de bord n aurait pas pu larguer la charge Les deux pilotes poss daient de l exp rience en transport l lingue m
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