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Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des

1. rification des processus La surveillance des r sultats du SGS mettrait davantage l accent sur les r sultats du programme de l exploitant 34 Transports Canada Instruction visant le personnel Proc dures de surveillance Document ne SI SUR 001 2075 1 18 8 Syst me de gestion de la s curit KFACL et KFL Le Manuel des politiques et des proc dures du SGR de l exploitant d crit comment il se conformera aux exigences de TC en mati re de syst me de gestion de la s curit Le manuel a t cr pour d crire les politiques et les proc dures du SGR et il doit tre utilis conjointement par KFACL et KFL Transports Canada a approuv ce manuel le 13 d cembre 2006 Le Manuel des politiques et des proc dures du SGR est le document qui a pr s ance pour tablissement des normes de l entreprise en mati re de gestion des valuations des risques de l ensemble des activit s et des fonctions Les d cisions relatives la s curit de l aviation doivent tre prises au moyen d un cadre de gestion des risques Le SGR de l exploitant est fond sur l identification des dangers au moyen de rapports r actifs et proactifs Tous les employ s sont tenus de participer au SGR et de signaler les dangers pour la s curit Les rapports r actifs sont fond s sur un v nement qui s est d j produit et qui est d crit comme tant une irr gularit un incident ou un accident Les rapports proactifs permettent d identifier un
2. ronef KFACL fournit Aircraft Performance Group Inc APG les donn es de performance d a ronef pour ses a ronefs APG produit un tableau des performances l atterrissage propres l a ronef qui indique la masse maximale permise l atterrissage sur une piste particuli re et le fournit KFACL Annexe B Performance l atterrissage Les tableaux des performances l atterrissage tiennent compte des vents du fait que le syst me antipatinage soit activ ou non du fonctionnement automatique ou manuel des d porteurs ainsi que de la s lection de l antigivrage des moteurs et de la voilure On ne peut pas tablir de distance d atterrissage au moyen de ce tableau Les tableaux des performances l atterrissage pour toutes les destinations de la compagnie sont conserv s bord de chacun des a ronefs de KFACL La distance d atterrissage peut tre d termin e au moyen d une fiche de consultation rapide ou du Manuel de performances du B727 la disposition des pilotes dans le poste de pilotage 1 17 3 Proc dures normales d exploitation Boeing de KFACL La page Boeing 727 200 Performance I8DT 1716 Annexe D Performance indique une vitesse de r f rence Vref d approche et d atterrissage en fonction de la masse l atterrissage et du fait Manuel d exploitation de KFACL TZ que les volets sont sortis 40 Si les volets sont sortis 30 il faut alors ajouter 4 n uds la valeur indiqu e KFACL appelle la
3. tre plaqu fermement contre la piste au point de vis e 1000 pieds m me si la vitesse est trop lev e Sil approche est insatisfaisante au point de fort probablement provoquer un toucher des roues loin sur la piste remettre les gaz et faire une seconde approche Selon le manuel d exploitation Boeing Maneuvers Manual du Boeing 727 un atterrissage normal a une cible de toucher des roues de 1000 pieds avec une zone de poser de 500 1500 pieds au del du seuil En outre le manuel comprend une section qui traite de vents de travers et de l utilisation de l inversion de pouss e La force lat rale de l inversion de pouss e et un vent de travers peuvent faire d river un a ronef du c t sous le vent de la piste si l a ronef subit un effet de girouette dans le vent D s que l a ronef commence tre soumis l effet de girouette la force lat rale de l inversion de pouss e s ajoute au vent de travers et fait d river l a ronef du c t sous le vent de la piste Les forces de virage des pneus du train principal susceptibles de contrer cette d rive sont r duites lorsque le syst me antid rapage d Le manuel d exploitation Boeing Maneuvers Manual du Boeing 727 pr cise de ne pas creuser l approche c est dire descendre au dessous de la trajectoire de descente tablie pour se poser plus pr s du seuil de la piste traduction libre 18 fonctionne l efficacit de freinage maximale dans les conditions
4. Kelowna Flightcraft Air 35 4 2 Mesures de s curit prises par l Administration de l a roport international de St JONES EE 35 Pw Mm PCT Eeer mp Re en 36 Annexe Liste des rapports de laboratoire du BST ss 36 Annexe B Performance l atterrissage ete pini EC 37 Annexe C Carte d aerodrome u a n RAE rer ta ua had tan ees eroe uro epu a 38 Amnexe D Performance aen 1 teste tee en an Sa edere 39 ig 1 0 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol Avant le d part l quipage a effectu les pr paratifs pr vol ce qui lui a permis de remarquer que les conditions m t orologiques St John s faisaient tat de rafales de vent de crachin et de brouillard En cours de route l quipage a obtenu le message Oscar du service automatique d information de r gion terminale ATIS et a consult le tableau des performances l atterrissage de l a ronef Annexe B Par la suite l quipage de conduite a d cid de faire une approche de la piste 11 l aide du syst me d atterrissage aux instruments ILS 8 h 06 l a ronef tait sur les trajectoires de descente et d alignement de la piste 11 Environ 2 minutes plus tard l quipage a commenc voir la piste travers une pluie de faible intensit et les essuie glaces ont t mis en marche L a ronef a poursuivi la trajectoire de descente et s est pos 8 h 09 une distance du seuil de la piste
5. a ronef et 1 4 Autres dommages 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques S o 1 14 Incendie S 16 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 16 Essais et recherches S 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion 1171 Op rations de la compagnie Le groupe Kelowna Flightcraft a t fond en 1970 et est actuellement constitu de KFACL de KFL et de la filiale Allied Wings Le si ge social de la soci t est Kelowna Colombie Britannique KFACL est le transporteur a rien de fret exclusif de Purolator Courier Ltd Son parc a rien est constitu de Convair CV580 de B727 200 de Boeing de DC10 30F de McDonnell Douglas et d Astra 1125 d Israel Aircraft Industries KFACL est un transporteur a rien en conformit avec la sous partie 705 du RAC et compte plus de 135 employ s d di s l exploitation a rienne KFL est un organisme de maintenance d a ronefs agr qui exploite 2 installations de maintenance de r paration et de r vision Kelowna et Hamilton Ontario Ces installations comptent environ 750 employ s qui entretiennent modifient et mettent au point des a ronefs et des composants Allied Wings g re le forfait d entrainement au vol et de soutien des Forces canadiennes en vertu d un contrat avec le gouvernement du Canada L installation le Centre d instruction en aviation d Ailes Canada est situ pr s de Winnipeg Manitoba 1172 Donn es de performance de l a
6. des installations connexes seront communiqu s aux organes appropri s des services d information a ronautique et des renseignements analogues importants du point de vue des op rations seront communiqu s aux organes des services de la circulation a rienne afin de leur permettre de fournir les renseignements n cessaires aux a ronefs l arriv e et au d part Ces renseignements seront tenus jour et tout changement sera signal sans d lai La publication TP 312F ne contient pas de directives particuli res sur la facon d valuer l tat de la surface des pistes en ce qui concerne la quantit d eau sur celles ci Un AMSCR a t effectu environ 30 minutes apr s l atterrissage de l a ronef en cause et toutes les pistes ont t d clar es nues et mouill es sur 100 de leur surface On n a pas signal d eau stagnante La derni re inspection quotidienne avait t effectu e le jour pr c dent 9 h 30 1 18 6 Coefficient canadien de frottement sur piste Selon V AIM lorsque la surface de la piste est simplement mouill e et exempte de tout autre contaminant aucune lecture de coefficient de frottement sur piste ne sera faite et aucun Coefficient canadien de frottement sur piste CRFI ne sera fourni aux services de la circulation a rienne ou aux pilotes Cela est attribuable au fait que les lectures de coefficient de frottement 30 Nue et mouill e signifie pr sence observ e d une fine couche d eau cette couche ayant u
7. du niveau de planification d entretien fix par TC soit un coefficient de 0 60 et taient comparables ou l g rement inf rieurs ceux enregistr s lors des essais d octobre 2009 En octobre 2011 un essai de frottement sur piste a t effectu et les valeurs moyennes des coefficients de frottement sur la piste 11 29 variaient entre une valeur situ e juste au dessus et une valeur situ e bien au dessus du niveau de planification d entretien fix par TC Les niveaux et la configuration de frottement global de cet essai indiquaient une baisse importante sur la piste 11 29 et la piste 16 34 La diff rence la plus notable a t d tect e sur la piste 16 un d calage de 3 m tres et de 6 m tres Les caract ristiques tant de macro que de microrugosit de la surface d un rev tement peuvent avoir une incidence consid rable sur les valeurs de frottement mesur es La macrorugosit qui est la texture grossi re produite par les granulats ou par une texture appliqu e artificiellement comme le rainurage fournit des canaux de d charge pour vacuer l eau en vrac L coulement des eaux grande chelle par l interm diaire de la macrorugosit retarde l accumulation de pression dynamique fluide li e l aquaplanage des vitesses beaucoup plus lev es qu celles pour les rev tements sans macrorugosit ou dont la macrorugosit est faible Un rev tement avec une bonne microrugosit qui est la texture des pierres individuelles
8. l a roport n a effectu qu une valuation interne informelle des risques et a conclu qu il n tait pas n cessaire d examiner la question de plus pr s Lorsque les organisations n effectuent pas d valuation formelle des risques en conformit avec leur SGS il y a un risque que les dangers ne soient pas per us et att nu s 3 0 3 1 33 Conclusions Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs L a ronef s est pos environ 1850 pieds du seuil et une vitesse an mom trique plus lev e que n cessaire ce qui a r duit la longueur de piste disponible pour immobiliser l a ronef L usure excessive de la bande de roulement et la piste mouill e ont caus l aquaplanage de l a ronef ce qui a entrain une perte de ma trise en direction et de la capacit de freinage et s est termin par la sortie de l a ronef en bout de piste Les freins n ont pas t desserr s lorsque l a ronef a commenc d raper ce qui a r duit l efficacit du syst me antipatinage Faits tablis quant aux risques L utilisation de pneus dont l usure est sup rieure 80 a pour effet de r duire la traction sur piste mouill e et ainsi d accroitre le risque d aquaplanage et la possibilit de sortie en bout de piste La pratique consistant ne pas tester la microrugosit de la surface des pistes augmente le risque d aquaplanage sur piste mouill e en raison d une valuation incomplete des caract ristiques de f
9. pr occupation ne soit pas vis e par le champ d application d exigences publi es comme le manuel d entretien de l a ronef ou de lignes directrices la pr occupation li e la s curit n est pas signal e et abord e par l interm diaire du SGR Le Manuel des politiques et des proc dures du SGR ne fournit pas de lignes directrices explicites sur ce qui peut tre consid r comme une situation ou une condition dangereuse et aucune formation particuli re en la mati re n a t donn e Les employ s pr senteront davantage de rapports d incident si on les forme reconnaitre des situations ou conditions dangereuses pr cises et des domaines que selon eux le SCS devrait examiner Si tous les employ s ne comprennent pas pleinement leurs obligations en mati re de signalisation et qu ils n ont pas adopt une culture de rapports sur la s curit dans leurs op rations quotidiennes la gestion des risques par le SGS sera moins efficace M me si KFL a mis en ceuvre un certain nombre de pratiques et de proc dures pour traiter des cas fr quents d chauffement des freins et de d clenchement des bouchons fusibles ces probl mes n ont pas t abord s dans le cadre de son propre SGR Cela s est traduit par une occasion manqu e d identifier des risques potentiels pour la s curit perte de ma trise en direction aquaplanage sorties en bout de piste et de prendre des mesures d att nuation appropri es En outre le SGR de l entrepris
10. type de danger potentiel avant qu un v nement se produise Le manuel du SGR ne donne pas d exemples ou d explications quant au type de dangers devant faire l objet d un rapport proactif ni ne d finit les types d v nements ou de dangers qui sont signaler Cependant il mentionne ce qui suit valuation des risques sera effectu e avant l introduction de nouveaux projets ou processus sp ciaux afin de d terminer et d att nuer les dangers et les risques potentiels Les employ s savaient que l entreprise avait un SGR et ils avaient recu une formation sur celui ci IIs taient galement au courant de l existence d une exigence de signaler les dangers potentiels pour la s curit et ils savaient o trouver les formulaires de signalisation appropri s Des pr pos s l entretien et des membres d quipage ont indiqu qu il n tait pas habituel de signaler au SGR de la compagnie des probl mes comme le d clenchement de bouchons fusibles des pratiques locales comme la vaporisation des freins des a ronefs ou les pneus us s KFL a indiqu que m me si l quipage tait pr occup par l tat des pneus 2 reprises parce que les pneus ont t jug s en bon tat de service on ne s attendait pas ce que l quipage ait recours au SGR pour signaler l tat des pneus comme danger potentiel la s curit 1 18 9 valuation par Transports Canada du syst me de gestion du risque du groupe KFL Transports Canada a effectu u
11. 0 FROM SUB LB KT 0 414 0 1021 1991 1873 1910 1789 164000 07Julii Source Aircraft Performance Group Inc 38 Annexe C Carte d a rodrome Note Ce document n est pas disponible en fran ais ST JOHN S INTL NEWFOUNDLAND AERODR _ aa ATIS TWR GND DEP 128 0 Une 121 9 GANDER CENTRE 275 8 133 15 227 3 52 46 jl 45 S2 44 V pg us RATE VN Ma GROUND SPEED 160 180 270FT NM Et 810 900 ANNUAL RATE OF CHANGE 13 0 E GENERAL AVIATION PARKING 4737 DE ICING CENTRE HOT SPOTS HS 1 Irtxn of Rwy 16 34 and Rwy 02 20 experiences heavy traffic DEPARTURE PROCEDURE Rwy 20 1 2 Requires minimum CLB gradient ot 270 MM to 900 BPOC of SPEC VIS CLB visual to 900 BPOC Rwy 29 1 2 Hill left of centreline 1000 from departure end of runway 599 ASL Rwy 34 1 2 Hill left 01 centreline 2000 from departure end of runway 599 ASL 52 46 52 45 52 44 TAKE OFF MINIMA Rwys 02 11 16 1 2 Rwys 20 29 34 1000 0 1000 2000 SCALE IN FEET 47 38 arar m E 3587 SOU Ty VOVNV ARROUROME EAST ST JOHN S INTL NEWFOUNDLAND NADES EFF 5 MAY 11 CHANGE Annual rate of change 197 EN NE DOIT PAS TRE UTILIS POUR LA NAVIGATION Source Nav Canada Air Pilot Instrument procedures 39 Note Ce document n est pas disponible en fran ais Annexe D Performance 727 200 PERFORMANC
12. Braking 1965 22 L empreinte d un pneu us 95 ressemblait celle d un pneu compl tement us ce qui indiquait que la d formation du pneu avait eu pour effet d liminer les rainures cette usure26 En cons quence l incidence sur la performance de freinage de l usure de la bande de roulement d un pneu ne peut pas tre valu e l il nu puisque la sculpture de la bande de roulement d un pneu us 95 est continue tandis que le pneu se comporte beaucoup plus comme un pneu lisse pendant le freinage Le BST a calcul l usure en fonction d une profondeur initiale de bande de rechapage de 0 43 pouce et la profondeur moyenne de la bande de roulement qui restait que l usure des pneus 1 et 2 de l a ronef en cause tait d environ 65 et 90 respectivement et que les pneus 3 et 4 taient us s plus de 95 Photo 5 1 18 3 S curit des pistes En mars 2010 puis nouveau en juin 2012 le BST a publi sa Liste de surveillance qui comprend les enjeux de s curit sur lesquels il a enqu t et qui posent les plus grands risques pour les Canadiens Les accidents l atterrissage et les sorties en bout de piste constituaient un des probl mes de s curit mentionn s Pour combattre le risque de sortie en bout de piste la Liste de surveillance du BST soulignait l importance de fournir au moment opportun des renseignements sur l tat de la surface des pistes et de pr voir une aire de s curit suffisante
13. Bureau de la s curit des transports du Canada Transportation Safety Board of Canada RAPPORT D ENQU TE A RONAUTIQUE A11A0035 SORTIE EN BOUT DE PISTE DU BOEING 727 281 DE KELOWNA FLIGHTCRAFT AIR CHARTER LTD ST JOHN S TERRE NEUVE ET LABRADOR LE 16 JUILLET 2011 bai Canad Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le but d am liorer la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te a ronautique Sortie en bout de piste du Boeing 727 281 exploit par Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd St John s Terre Neuve et Labrador Le 16 juillet 2011 Num ro du rapport A11A0035 Synopsis Le 16 juillet 2011 6 h 45 heure avanc e de Terre Neuve un Boeing 727 281 immatricul C GKFJ num ro de s rie 21455 exploit par Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd sous l indicatif KFA228 quitte l a roport international de Moncton Nouveau Brunswick pour effectuer un vol r gulier de transport de marchandises destination de l a roport international de St John s Terre Neuve et Labrador avec son bord 3 membres d quipage Apr s une approche l aide du syst me d atterrissage aux instruments l a ronef se pose sur la piste 11 8 h 09 heure avanc e de Terre Neuve Apr s le toucher des roues l quipage est incapable d imm
14. E JT8D 17 ux RE LE 5 HEN A HHF SPEED FLAP EXTENSION MANEUVERING SPEEDS Source Kelowna Flightcraft Aircraft Performance Manual
15. LENGTH LIMITS LANDING amp RUNWAY ANTI SKID LENGTH WIND SPLRS OPER MANUAL SPLR SLOPE KTS DRY WET DRY WET QUI CKTURN SPLR CRTP LB WET DEGC DEGC 10 164 0 164 0 135 1 151 4 126 8 11 8502FT O 164 0 164 0 164 0 155 d 164 0 146 87 0 25 o E 10 164 0 16 dE 0 AY ol 164 0 phi el A 9 17 81 20 164 6 164 0 164 0 164 37 79 CRT FROM SUB LB KT4 a 6 0 164 0 Gs ol 151 4 126 8 T E See eus 8502FT O 164 0 164 0 164 4 0 155 2 164 0 146 604 84 0 25 cd 164 0 164 0 is 164 0 164 0 164 0 21 80 20 164 0 164 0 164 0 164 0 164 16 o 40 80 CRT mwj 10 10 10 8 Gs FROM SUB LB KT 0 o e ol 1232 2014 Cas Jie 164000 10 164 0 163 6 164 0 wer 129 7 118 4 NA 86 16 O 7005FT O 164 0 164 el 164 0 Q L 9 125 5 137 5 114 0 B4 0 19 10 164 0 164 o 164 a 158 2 135 0 147 2 124 d 18 81 20 164 0 164 0 SUE 164 0 144 4 156 2 134 0 37 79 CRT ml 10 ga 0 o o o FROM SUB LB KT 0 aids m 1991 1873 1910 1789 164000 10 164 0 163 6 164 0 155 8 129 0 106 7 118 4 NA 20 8 34 l 7005FT ol 164 0 164 0 164 0 164 0 148 9 125 5 137 5 114 8 2 8 0 19 gt 10 164 0 164 0 164 0 164 0 158 2 135 0 147 2 124 7 20 80 20 164 0 164 0 164 0 164 0 164 0 144 4 156 2 134 0 40 80 CRT TW 10 9 10 2 0 0 0
16. Vref la vitesse curseur La vitesse d approche recommand e par Boeing est la Vref plus la correction pour le vent 1 2 composante vent de face r gulier plus la valeur rafales totale jusqu un maximum de 20 n uds La politique de KFACL pour d terminer la vitesse d approche et d atterrissage des a ronefs consiste utiliser la vitesse la plus lev e vitesse curseur plus 10 n uds ou vitesse curseur plus la correction pour le vent KFACL appelle cette vitesse finale la vitesse d sir e Dans tous les cas la correction pour les rafales devrait tre conserv e jusqu au toucher des roues tandis que celles pour le vent constant peuvent tre limin es mesure que le toucher des roues de l a ronef approche L quipage a calcul la vitesse d sir e pour l a ronef en cause 154 n uds 136 n uds Vref avec volets sortis 40 plus 4 n uds pour les volets sortis 30 plus 7 n uds 1 2 composante vent plus 7 n uds valeur rafales totale 1 17 4 Atterrissage sur pistes mouill es ou glissantes Le Manuel d exploitation du Boeing 727 donne aux pilotes des conseils visant r duire au minimum les exigences d arr t apr s le toucher des roues traduction libre Pr voir un toucher des roues 1000 pieds au del de l extr mit approche de la piste utilisable Conserver un contr le troit sur les vitesses d approche et maintenir la vitesse recommand e pour les conditions existantes L a ronef devrait
17. a rospatial national NLR Hydroplaning of Modern Aircraft Tires 2001 19 et la macrorugosit de la piste ensemble ne sont pas en mesure d vacuer l eau assez vite constat qu une quantit d eau aussi petite que 0 5 mm suffisait pour causer l aquaplanage dynamique Il y a aquaplanage visqueux lorsqu un pneu est incapable de percer la mince couche d eau il suffit d une couche d peine un milli me de pouces sur le rev tement et qu il roule sur le dessus de l eau Cela peut survenir une vitesse beaucoup plus basse que pour l aquaplanage dynamique mais il faut que la surface de la piste soit tr s lisse comme si elle avait t polie par la circulation ou autrement L aquaplanage visqueux est associ aux pistes humides et mouill es et une fois qu il est commenc il peut se poursuivre jusqu une tr s basse vitesse Si la demande de freinage est sup rieure la capacit de frottement du pneu ou du rev tement le pneu perd son adh rence au rev tement et ralentit rapidement jusqu ce que la roue soit bloqu e La vitesse d aquaplanage d une roue bloqu e qui d rape ou de pneus qui ne tournent pas est inf rieure celle de pneus qui tournent Un blocage prolong des roues peut entra ner l aquaplanage attribuable la d vulcanisation du caoutchouc Un d rapage caus par la d vulcanisation du caoutchouc a les cons quences les plus catastrophiques pour la s curit op rationnelle d un a ronef en ra
18. a 16 1172 Donn es de performance de l a ronef tr peteret Sege g 16 1173 Proc dures normales d exploitation Boeing de KPACTL sss 16 1174 Atterrissage sur pistes mouill es ou glissantes sese 17 1 18 Renseignements suppl mentaires 50 09 ne Pre EG De ENS VoU NAR AN ca 18 LOL EM 18 1 18 2 Profondeur de bande de roulement et freinage de l a ronef 2 2 21 1 18 1 18 1 18 1 18 1 18 1 18 1 18 S curit des E 22 e 23 5 Renseignements sur l tat de la surface des pistes 24 6 Coefficient canadien de frottement sur piste sise 24 7 Syst mes de gestion de la s curit ed o ores n eebe Eet 25 81 SGS KFACL et E 27 9 valuation par Transports Canada du syst me de gestion du risque du groupe KFL 27 2 07 ER cis o te 29 GN D E ET 29 2 2 WE 29 2 37 Pistes mouill es esinta iee E EREE E E e T E E R TEE E 30 2 4 Aire de s curit d extr mit de piste RESA annuus 30 25 Ramaurag e d es pistes cc oui pw ri enee 30 2 0 lege EE ere 30 2 7 Renseignements sur l tat de la surface des pistes nissan 31 2 8 Syst me de gestion E 31 3 0 Eelere eer 33 3 1 Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contribunfs 33 D Fa its tablis EE 33 3 3 HEEN S a iq AS np EE 34 40 Mesuresdes curit coro esa Ra an tes qh daha Ser 35 4 1 Mesures de s curit prises par
19. au del de l extr mit d une piste La publication technique de TC intitul e A rodromes Normes et pratiques recommand es TP 312F d finit de la mani re suivante une aire de s curit d extr mit de piste RESA Aire sym trique par rapport au prolongement de l axe de la piste et adjacente l extr mit de la bande cens e r duire les risques de dommages mat riels au cas o un avion atterrirait trop court ou d passerait l extr mit de piste et faciliter les d placements des v hicules de sauvetage et d incendie Les exigences actuelles de Transports Canada pour une RESA ne satisfont pas la norme de l OACI ni la pratique recommand e la suite de l enqu te sur un v nement mettant en cause un a ronef d Air France A05H0002 le BST a recommand ce qui suit 27 Le minist re des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d une aire de s curit d extr mit de piste RESA de 300 m ou d un autre moyen d immobilisation des a ronefs offrant un niveau de s curit quivalent A07 06 Dans sa r ponse cette recommandation TC a fait part de son intention de voir l harmonisation avec la norme actuelle de l OACI exigeant une RESA de 90 m Au moment de r diger ce rapport TC a propos de modifier la r glementation cependant la lacune de s curit va continuer d exister de nombreux a roports canadiens 26 Ibid 27 Cette aire de s curit d extr mit de pist
20. chauds au moyen d une cam ra imagerie thermique mont e sur le v hicule de secours et d un thermom tre thermique portatif Par mesure de pr caution ils ont pulv ris de la mousse sur les roues du train principal et l ensemble de freinage Environ 15 minutes apr s avoir pulv ris la mousse les pompiers ont v rifi la temp rature de chacun des freins et ils ont not qu elle tait dans tous les cas d environ 200 F Photo 1 C GKFJ dans l aire de d passement 1 2 Bless s tu s Il n y a eu aucun bless 1 3 Dommages l a ronef Les trappes du train principal les car nages inf rieurs la surface inf rieure des volets int rieurs arri re et la partie inf rieure du fuselage arri re pr sentaient de multiples d formations et plusieurs perforations attribuables aux d bris projet s vers l arri re par les pneus du train principal lorsque l a ronef a quitt la surface de la piste L entr e d air du r acteur num ro 1 tait recouverte de boue dess ch e et le compresseur basse pression avait t endommag par l ingestion de d bris Il y avait de la salet et des pierres dans les 4 freins et la p riph rie des 4 pneus du train principal pr sentait de multiples coupures raflures et bouts de caoutchouc d vulcanis En outre les 2 pneus int rieurs pr sentaient d importants m plats o le caoutchouc des pneus avait fondu Pendant que l a ronef traversait l aire de d passement de piste les 2 pneus int
21. chement de la pression de freinage Ce type de d faillance est rare Un examen visuel de la carte de circuit imprim d faillante n a pas r v l d irr gularit s telles que des composants ou des joints bras s brid s ce qui indique qu il s agissait vraisemblablement de l endommagement interne d un composant Le dispositif antipatinage est con u de sorte que ce type de d faillance n aurait pas caus l allumage du voyant jaune de dispositif d antid rapage ext rieur inop rant INOP situ dans le panneau sup rieur du pilote 1 6 4 Refroidissement des freins Lorsque l a ronef a quitt Moncton l quipage a laiss le train d atterrissage sorti pendant 5 minutes pour aider au refroidissement des freins En juin 2011 KFACL avait mis l intention de tous les pilotes de Boeing 727 une note de service leur demandant de passer en revue les proc dures d utilisation et de refroidissement des freins La note indiquait Nous constatons davantage d activit s des masses l atterrissage plus lev es ce qui a entrain une augmentation de cas de d clenchement des bouchons fusibles sur les ensembles de train principal des Boeing 727 accompagn s de retards pour les clients et de co ts d entretien accrus J aimerais aussi rappeler aux quipages qu un freinage l ger ne permet habituellement pas de prendre une voie de sortie de piste 6000 pi sur une piste de 12 000 pi et qu il est pr f rable et plus s curitaire de rouler plu
22. d environ 1850 pieds une vitesse de 157 162 n uds Approximativement 1 seconde apr s le toucher des roues les d porteurs a rofreins ont t d ploy s manuellement L inverseur de pouss e a t appliqu partir d environ 7 secondes apr s le toucher des roues jusqu environ 16 secondes apr s le toucher Les freins ont t serr s fond environ 8 secondes apr s le toucher et presque imm diatement l quipage s est rendu compte que l a ronef d rapait L a ronef a d rap vers la gauche de l axe de la piste quelque 9 secondes plus tard environ 5500 pieds du seuil L a ronef ne ralentissait pas comme pr vu et l quipage a d termin qu il ne s immobiliserait pas sur la longueur de piste restante L quipage a avis le contr leur de la tour de NAV CANADA que l a ronef allait sortir en bout de piste Le contr leur de la tour a d clench l alarme d crasement pour avertir les services de sauvetage et de lutte contre les incendies d a ronefs L a ronef est rest gauche de l axe de la piste sur approximativement 2500 pieds puis il est rapidement travers droite environ 400 pieds de l extr mit de la surface en dur L quipage a t incapable d arr ter l a ronef qui a quitt la surface rev tue avec le nez effectuant un mouvement de lacet d environ 13 vers la gauche approximativement 40 n uds L a ronef s est immobilis dans le gazon et la boue le nez environ 60 pied
23. ds du seuil et une vitesse an mom trique plus lev e que n cessaire ce qui a r duit la longueur de piste disponible pour immobiliser l a ronef Environ 8 secondes apr s le toucher des roues l quipage a serr les freins et s est presque imm diatement rendu compte que l a ronef d rapait Le freinage a t maintenu tout au long de la course l atterrissage et jusqu ce que l a ronef s immobilise On a trouv des morceaux de caoutchouc d vulcanis sur la piste pr s du point de toucher des roues et le long du c t gauche de la piste jusqu l endroit o l a ronef a quitt le rev tement Cela indique que l a ronef a fait de l aquaplanage caus par la d vulcanisation du caoutchouc presque imm diatement apr s le serrage des freins et de facon p riodique tout au long de la course l atterrissage En cas de d rapage la m thode de r cup ration habituelle est de desserrer compl tement les freins momentan ment afin de laisser les roues tourner et d tablir une r f rence de vitesse appropri e Lorsqu il y a aquaplanage qui r duit le contact et le frottement des roues un vent de travers aggravera la tendance naturelle de l a ronef girouetter dans le vent Une piste et une bande de roulement lisses favorisent l aquaplanage avec une couche d eau moins importante M me si la profondeur exacte de la couche d eau n a pas pu tre d termin e la pr sence d eau sur la piste a caus l aquaplanage de l a ron
24. du moment Pour corriger et revenir sur l axe ramener l inversion de pouss e au ralenti et rel cher les freins Les renseignements susmentionn s sont aussi inclus dans le manuel d exploitation du Boeing 727 de KFACL 1 18 Renseignements suppl mentaires 118 41 Aquaplanage Nile volume 1 du manuel d exploitation du Boeing 727 de KFACL ni le manuel de vol AFM du Boeing 727 ne font mention de l aquaplanage KFACL se fie au Manuel d information a ronautique AIM de TC pour des directives en mati re d aquaplanage puisqu elle ne donne pas de formation ou d instructions particuli res cet gard L AIM de TC traite des pistes mouill es dans le but d aider les pilotes mettre au point des proc dures de comportement et pilotage dans de telles conditions Il traite notamment de la tendance des pneus d un a ronef l aquaplanage sur une piste mouill e et des effets des coefficients de freinage sur les surfaces mouill es En r sum il pr cise que les pilotes devraient donc bien conna tre ces ph nom nes puisqu ils ont des r percussions importantes sur les performances de l a ronef au moment de la course au d collage et l atterrissage m me si les conditions de la piste sont les m mes Selon le manuel d exploitation du Boeing 727 en cas de d rapage ou de perte de ma trise en direction il faut imm diatement desserrer les freins L aquaplanage survient lorsqu une pellicule d eau se trouve entre les pneus de l a ronef
25. e d avoir la gestion de la s curit comme une activit distincte au sein de la structure de l entreprise Les entreprises exploit es en vertu de la partie 705 du RAC doivent avoir en place un SGS document qui comprend 33 une politique en mati re de s curit sur laquelle repose le syst me e un processus qui permet d tablir des buts en vue d am liorer la s curit a rienne et de d terminer dans quelle mesure ils ont t atteints e un processus qui permet de d celer les dangers pour la s curit a rienne et d valuer et de g rer les risques qui y sont associ s e un processus qui fait en sorte que le personnel soit form et comp tent pour exercer ses fonctions e un processus qui permet de rendre compte l interne des dangers des incidents et des accidents et de les analyser et qui permet de prendre des mesures correctives pour emp cher que ceux ci ne se reproduisent e un document contenant tous les processus du syst me de gestion de la s curit et un processus qui fait en sorte que le personnel connaisse ses responsabilit s l gard de ceux ci e un programme d assurance de la qualit e un processus qui permet d effectuer des examens ou des v rifications p riodiques du syst me de gestion de la s curit et des examens ou des v rifications du syst me de gestion de la s curit pour un motif valable e toute exigence suppl mentaire relative au syst me de gestion de la s curit qui est p
26. e de 300 m comprend la lisi re d extr mit de 60 m plus la RESA de 240 m recommand e par l OACI 23 Une RESA de 90 m pour la piste 11 29 est pr vue pour 2013 Les travaux de construction de la RESA de la piste 11 qui est situ e pr s du seuil de la piste 29 o l a ronef en cause est sorti en bout de piste ne n cessiteront qu un nivellement minimal puisque les conditions du sol cet endroit sont d j propices aux exigences des RESA en mati re de pentes et de convenance des conditions actuelles du sol 1 18 4 Pistes rainur es Selon un rapport pr par pour TC les risques associ s aux atterrissages pendant de fortes chutes de pluie sur des pistes non rainur es sont actuellement beaucoup plus lev s que les niveaux acceptables en aviation commerciale 28 Le nombre lev de sorties en bout de piste est caus par l aquaplanage lequel entraine une perte de la maitrise en direction et peut r duire le freinage z ro Strier ou rainurer des pistes nouvelles ou d j en service est une m thode efficace et prouv e qui permet d am liorer le drainage de minimiser les d rapages et les carts d am liorer le freinage et de r duire les risques d aquaplanage Actuellement aucun r glement n exige le rainurage des pistes aux a roports canadiens Au Canada les pistes ont t rainur es pour r gler des probl mes propres un emplacement notamment pour favoriser le drainage de pistes dont les pentes transversales
27. e n a pas examin sp cifiquement les cas d aquaplanage ant rieurs l a roport de St John s pour d terminer les facteurs sous jacents et prendre les mesures correctives ad quates 32 La vaporisation d eau sur les freins t introduite certains endroits sans faire l objet d un examen en vertu du SGR de l entreprise comme l exige son Manuel des politiques et des proc dures Cette pratique est devenue la norme et tait consid r e comme normale m me si le constructeur de l a ronef recommandait pas l utilisation d eau sur les freins sauf dans des circonstances pr cises On aurait pu identifier cette adaptation non approuv e et les risques associ s si cela avait fait l objet d un examen par le SGR de l entreprise Transports Canada a effectu une inspection de validation de programme en juin 2011 Transports Canada a d termin que le processus de gestion des risques de la compagnie ne permettait pas d effectuer ce qui suit de fa on constante et efficace d terminer les sources de dangers partir d v nements signal s d finir et documenter des sc narios de risques associ s tous les dangers avant d valuer la probabilit et la gravit des pires r sultats cr dibles Lorsque le SGS d un exploitant n est pas pleinement efficace il y a un risque accru que les dangers ne soient pas per us et att nu s M me s il y avait eu un certain nombre de sorties de piste St John s l Administration de
28. ef ce qui a men une perte de la maitrise en direction et de la capacit de freinage et provoqu une augmentation substantielle de la distance d arr t n cessaire Cet tat tait aggrav par le fait que les freins taient rest s serr s tout au long de la course l atterrissage et que l usure de la bande de roulement des pneus tait excessive 2 2 Usure des pneus Dans le pr sent cas 3 des 4 pneus taient us s plus de 80 tandis que le quatri me tait us 65 Sur une piste mouill e lorsque l usure d un pneu est d environ 80 les coefficients de freinage sur piste mouill e diminuent consid rablement L utilisation de pneus dont l usure est sup rieure 80 a pour effet de r duire la traction sur piste mouill e et ainsi d accroitre le risque d aquaplanage et la possibilit de sortie en bout de piste 30 2 3 Pistes mouill es Les caract ristiques tant de macro que de microrugosit de la surface d un rev tement peuvent avoir une incidence consid rable sur ses valeurs de frottement Lorsque les enqu teurs du BST ont touch la surface de la piste 11 29 ils ont trouv qu elle tait lisse ce qui ne correspond pas la texture granuleuse d une bonne microrugosit Une bonne microrugosit est la principale facon de combattre l aquaplanage visqueux La FAA et l OACI recommandent qu un examen complet de frottement sur piste comprenne des essais tant 65 km h tat de la macrorugosit qu 95 km
29. ement inappropri e ainsi qu une 28 Transports Canada Analyse avantages co ts de la modification des facteurs de correction pour atterrissage sur piste mouill e 14842F 2008 29 International Air Transportation Association Preventing Runway Excursions Landing on Wet Contaminated Runways 2011 24 microtexture ou une macrotexture inad quate et l accumulation de contaminants r duisant la texture de surface e Effets du vent de travers en particulier lorsque des facteurs de frottement faibles pr valent l a roport En 2008 l a roport de St John s a men un projet majeur de r novation de la piste 16 34 en 2008 Les r sultats des essais de frottement annuels avaient tous indiqu que les valeurs de frottement de la piste taient sup rieures au niveau de planification d entretien fix par TC 1 48 5 Renseignements sur l tat de la surface des pistes En dehors de la p riode de comptes rendus de l tat de la surface pour le mouvement d a ronefs AMSCR l hiver le personnel de l a roport de St John s effectue chaque jour une inspection visuelle de l a rodrome pour traiter des questions comme l eau stagnante ne proc de pas une inspection de la surface des pistes lorsqu il commence pleuvoir ou p riodiquement lorsqu il pleut et rien ne l y oblige L alin a 2 5 1 1 de la publication TP 312F pr cise ce qui suit Norme Des renseignements sur l tat de l aire de mouvement et le fonctionnement
30. es conditions d essai standard de l OACI et de la FAA et augmenter le nombre de passages d essais longitudinaux diff rentes distances d cal es de l axe de piste L Administration de l a roport de St John s a aussi effectu des mesures de macrorugosit sur les pistes 11 29 et 16 34 A Au moyen d un instrument de mesure de l coulement de l eau E2380 05 de l American Society of Testing and Materials 21 1 18 2 Profondeur de bande de roulement et freinage de l a ronef Lorsque des rainures sont d coup es ou moul es dans la bande de roulement d un pneu pour former la sculpture la surface de contact actuel du caoutchouc avec le rev tement de l empreinte du pneu est r duite ce qui augmente le d bit d eau qui s coule de l empreinte2 Cela retarde les effets d aquaplanage sur des rev tements mouill s ou inond s des vitesses plus lev es Une usure excessive de la bande de roulement d un pneu peut augmenter consid rablement le temps n cessaire pour que la rotation des roues reprenne de la vitesse apr s le desserrage des freins La Goodyear Tire amp Rubber Company pr cise que lorsqu un pneu d a ronef est us jusqu la base d une rainure peu importe quel endroit ou une profondeur minimale pr cis e par le constructeur de l a ronef le pneu devrait tre retir Michelin recommande qu en l absence de directives pr cises du constructeur de l a ronef un pneu devrait tre retir du service pour us
31. est le principal moyen de combattre l aquaplanage visqueux La microrugosit est difficilement perceptible l il mais on peut habituellement l valuer en touchant la surface Une bonne microrugosit de rev tement se caract rise par une forte texture rugueuse et granuleuse comme celle du papier abrasif fin Lorsque les enqu teurs du BST ont examin la surface de la piste 11 ils l ont trouv e lisse au toucher sur la majorit de la largeur de la piste Les essais de surface de la piste 65 km h permettent de d terminer l tat g n ral de la macrorugosit de la surface du rev tement et les essais 95 km h donnent une indication de tat de la microrugosit de la surface La circulaire d information 150 5320 12C de la Federal Aviation Administration FAA et le Manuel des services d a roport de l Organisation de l aviation civile internationale OACI recommandent d inclure aux relev s complets des pistes des essais tant 65 km h qu 95 km h Transports Canada n exige pas que l on effectue des essais de microrugosit et a indiqu ne pas savoir pourquoi on a tabli de normes pour les essais 95 km h 1 11 Enregistreurs de bord La norme 625 du R glement de l aviation canadien RAC exige qu une v rification de la corr lation soit effectu e afin de s assurer que l ensemble des param tres requis est enregistr et de qualit acceptable M me si KFL a soumis ses enregistreurs de donn es de vol FDR des v rificat
32. et la surface de la piste ce qui entra ne une perte de traction et emp che l a ronef de r pondre aux commandes telles que la direction ou le freinage L AIM mentionne qu il est difficile d valuer pr cis ment l augmentation de la distance de freinage qui en r sulte mais selon les estimations elle peut aller jusqu 700 Une fois que l aquaplanage a d but il peut persister jusqu des vitesses beaucoup plus basses que la vitesse d aquaplanage initiale minimale S il y a aquaplanage un vent de travers fera simultan ment subir l a ronef un effet de girouette dans le vent en plus de le faire d river du c t sous le vent Une piste et une bande de roulement lisses favorisent l aquaplanage avec une couche d eau moins importante L aquaplanage dynamique qui peut se produire dans la course l atterrissage et au d collage vitesse lev e est le r sultat de forces hydrodynamiques exerc es lorsqu un pneu roule sur une surface recouverte d eau La bande de roulement des pneus l paisseur de la couche d eau et la macrorugosit de la piste ont une incidence sur l aquaplanage dynamique Lorsque la macrorugosit de la surface et la bande de roulement des pneus sont suffisantes il ne survient habituellement pas d aquaplanage dynamique total L aquaplanage dynamique peut survenir lorsque la couche d eau est suffisamment paisse de sorte que la bande de roulement des pneus 18 FAA Airplane Flying Handbook 2007 E Laboratoire
33. etin de s curit SOUAWK 7700 2010 1 intitul Accidents l atterrissage et sorties de piste dans lequel on rappelle aux contr leurs que lorsque les conditions m t orologiques sont mauvaises les pilotes doivent recevoir en temps opportun des renseignements sur l tat de la surface de la piste l a roport de St John s si le personnel sur le terrain remarque la pr sence d eau stagnante sur l a rodrome il en informera normalement le contr leur de la tour 1 8 Aides la navigation S o 1 9 Communications S o 12 1 10 Renseignements sur l a rodrome 1 10 1 G n ralit s L a roport de St John s compte 3 pistes surface asphalt e Annexe C Carte de l a rodrome La piste 11 29 mesure 8502 pieds de long et 200 pieds de large et la piste 11 pr sente une pente descendante de 0 27 La piste 16 34 mesure 7005 pieds de long et 200 pieds de large Les 2 pistes sont desservies par une approche de pr cision l ILS La piste 11 a une bande d extr mit de piste non asphalt e de 60 m tres La piste 20 02 mesure 5028 pieds de long et 100 pieds de large Aucune des pistes l a roport de St John s ne poss de une surface rainur e ou une aire de s curit d extr mit de piste RESA ce qui ne contrevient toutefois pas la r glementation La piste 11 29 a une pente transversale descendante du sud au nord et la direction du vent au moment de l amerrissage aurait aid l vacuation de l eau par
34. h tat de la microrugosit M me si la CI 300 008 pr cise que la qualit de la surface d une piste y compris l tat de la microrugosit peut contribuer la glissance de la piste dans des conditions mouill es ou s ches TC n exige pas que des essais de microrugosit soient effectu s La pratique consistant ne pas tester la microrugosit de la surface des pistes augmente le risque d aquaplanage sur piste mouill e en raison d une valuation incompl te des caract ristiques de frottement globales de la piste 2 4 Aire de s curit d extr mit de piste Les sorties en bout de piste figurent sur la Liste de surveillance du BST comme une des questions de s curit les plus importantes demandant la prise de mesures suppl mentaires Pour le BST la pr sence d aires de s curit au del de l extr mit de la piste constitue une mesure cl contre les dommages et les blessures r sultant de sorties en bout de piste Transports Canada a indiqu son intention de satisfaire la norme de l OACI en vigueur mais cela ne s est toujours pas produit L absence d aires de s curit d extr mit de piste RESA ad quates ou d autres syst mes et structures perfectionn s con us pour arr ter les a ronefs qui sortent en bout de piste augmente le risque de dommages aux a ronefs et de blessures aux passagers 2 9 Rainurage des pistes Les performances des a ronefs qui se posent sur des pistes mouill es constituent une source bien con
35. hauds Les exploitants plus particuli rement ceux qui effectuent de nombreux vols avec le m me a ronef chaque jour qui ont de tr s courts temps d escale ou qui atterrissent des a roports haute altitude op il fait chaud pourraient trouver avantageux de g rer plus activement leur absorption d nergie de freinage et la temp rature des freins qui en r sulte Boeing encourage les exploitants g rer la temp rature des freins dans la mesure du possible afin de pouvoir r duire au minimum le refroidissement l air libre au sol Un article dans Boeing Airliner intitul A Look at Brake Cooling publi en juillet 1979 pr sente une bonne discussion sur l accumulation d nergie de freinage Boeing recommande au personnel de maintenance d ing nierie et des op rations a riennes de passer en revue cet article dans Airliner et la discussion dans le pr sent conseil de maintenance MT surtout dans des situations de temp rature de freins lev e Chaque roue du train principal est munie d un bouchon fusible thermique qui fond si la temp rature de la roue augmente trop Le bouchon fusible assure une protection contre les d gagements explosifs d azote des pneus Certains des dangers associ s aux temp ratures de frein lev es pourraient inclure les incendies de frein roue une d faillance du pneu ou de la roue pendant le roulage ou au d collage et la mise en uvre d une proc dure de d collage anormale da
36. ions de la corr lation elle n a pas confirm que les param tres enregistr s par les FDR sont de qualit acceptable c d un t l chargement des donn es des FDR pour confirmer l exactitude des donn es Dans le cadre de l examen par le BST des donn es du FDR de l a ronef en cause on a relev que certaines donn es n taient pas de qualit acceptable m me si un essai de corr lation avait t effectu ant rieurement 15 Le bulletin S curit a rienne Nouvelles TP185 de num ro 3 2008 Probl mes de donn es FDR et CVR d couverts pendant des enqu tes du BST pr cise que les donn es provenant du contenu des enregistreurs mises la disposition des enqu teurs apr s un accident ou un incident risquent de ne pas tre aussi lisibles ou en fin de compte aussi utiles qu elles devraient l tre et que les exigences portant sur la maintenance annuelle des CVR et des FDR ne sont pas respect es avec l uniformit et l efficacit voulues Le bulletin donne un bref aper u de l objectif et du moyen d effectuer une v rification de corr lation notamment La v rification de corr lation du FDR vise garantir que tous les param tres n cessaires sont enregistr s et utilisables Ainsi ce sont les sources de donn es de l a ronef leur interconnexion et l enregistreur m me qui ont une incidence sur l utilisation que l on pourra faire des donn es De plus il faut s assurer que les valeurs lues sur un enregis
37. irabel apr s la v rification ext rieure de l a ronef avant le vol le second officier a inform le commandant de bord que la bande de roulement des pneus semblait mince et que 2 pneus taient presque lisses Dans les 2 cas le personnel d entretien de KFL a avis l quipage que les pneus taient en bon 4 Certificat de type suppl mentaire d int grit structurale ST00925AT 27 01 2000 9 Les roues sont num rot es de gauche droite 6 tat de service En cons quence ni l quipage ni le personnel d entretien n ont signal l tat de la bande de roulement des pneus comme risque potentiel pour la s curit dans le syst me de gestion des risques SGR de l entreprise Selon le manuel d entretien du Boeing 727 et la v rification d inspection g n rale des roues et des pneus de KFL les pneus doivent tre retir s du service lorsque la profondeur moyenne de la bande de roulement est r duite 0 031 pouce 1 32 pouce que la nappe de carcasse de la bande de roulement pneu diagonal est visible o que ce soit ou que la nappe de renforcement de la bande de roulement est visible que ce soit Le bulletin d information technique ALL 03 045 de KFL pr cise qu un pneu ne doit PAS tre remplac avant d atteindre ces limites moins que les besoins op rationnels ne le permettent pas c d lorsque l a ronef est exploit ailleurs qu sa base L enqu te a d termin que mesurer la profondeur de la bande de roule
38. ison du faible frottement au n freinage et du fait que la capacit Photo 3 Pneu num ro 2 de virage des pneus tombe z ro lorsque les roues sont bloqu es L aquaplanage attribuable la d vulcanisation du caoutchouc g n re suffisamment de chaleur pour produire de la vapeur qui fait fondre d vulcanise le caoutchouc et le ram ne son tat d avant vulcanisation Seul ce type d aquaplanage laisse une marque sur la bande de roulement qui ressemble une br lure un bout de caoutchouc d vulcanis Photo 3 20 OACI Manuel des services d a roport 2002 20 Des signes d aquaplanage attribuables la d vulcanisation du caoutchouc ont t observ s sur les 4 pneus du train principal De nombreuses marques de chauffage la vapeur des pneus des 4 roues du train principal ont t observ es sur la piste Photo 4 notamment quelque 2000 pieds de marques laiss es par les 2 u aaj pneus du train d atterrissage gauche L lorsque l a ronef tait gauche de ul d l axe de piste Pneu int rieur gauche d Am ext rieur gauche Une fois commenc un d rapage I gt caus d vulcanisation du Ve e RE caoutchouc se poursuivra jusqu une tr s basse vitesse pratiquement jusqu ce que l a ronef finisse sa course Un Boeing 737 qui s est pos sur la piste 29 environ 15 minutes avant l a ronef en cause a lui aussi fait de l aquaplanage caus par la d vulcanisa
39. ment n tait pas pratique courante aux bases de maintenance de KFL Tant que la bande de roulement d un pneu est visible celui ci est g n ralement consid r en bon tat de service La pratique selon laquelle les pneus d a ronef dans cet tat sont autoris s tait consid r e comme normale et par cons quent ils n taient pas signal s comme probl me de s curit potentiel dans le SGR de l entreprise Le BST a mesur la profondeur de la bande de roulement qui restait chacune des rainures p riph riques des pneus Photo 2 Rainures des pneus Photo 2 Pour d terminer la profondeur moyenne de la bande de roulement on a fait la somme des mesures prises intervalles de 12 pouces et on l a divis e par le nombre de mesures prises Tableau 1 La profondeur de la bande de roulement des pneus 3 et 4 tait inf rieure la limite sp cifi e par Boeing 6 Le personnel d entretien de re oit habituellement des renseignements et des directives suppl mentaires par l interm diaire d avis techniques publi s l interne 7 Pratique de maintenance observ e Hamilton Mirabel Moncton Halifax et St John s 8 Dimension en pouces 7 L a ronef tait muni de pneus 30 plis d une dimension de 50 sur 21 La pression des pneus n 1 et 4 de train d atterrissage principal a t mesur e le jour apr s l v nement et elle tait de 165 livres par pouce carr Ib po et 177 Ib po respectivement La pre
40. mmand es sont ambigu s et elles manquent de directives claires quant aux inspections des pistes durant les p riodes de forte pluie ou lorsqu il se peut qu il y ait del eau stagnante sur une piste M me s il est entendu que mesurer les effets de l eau sur les pistes n est pas chose facile il n en demeure pas moins que l absence de normes clairement d finies en mati re de rapports RSC quant l eau sur les pistes augmente le risque d aquaplanage 2 8 Systeme de gestion de la s curit Un compte rendu d taill des dangers pour la s curit est essentiel au fonctionnement efficace d un syst me de gestion de la s curit SGS Cela comprend la signalisation de circonstances inhabituelles qui pourraient repr senter un danger telles que les pratiques locales ou les adaptations de proc dures document es p ex la vaporisation des roues et les v nements des probl mes auraient pu tre signal s par l interm diaire du SGR de l entreprise mais ne l ont pas t p ex le d clenchement de bouchons fusibles M me si le SGR de l entreprise tait en place et qu on avait donn de la formation des pr pos s l entretien et des membres d quipage ne savent pas encore exactement quelles sont leurs obligations en mati re de signalisation des probl mes a indiqu que m me si on prend note d une pr occupation li e la s curit telle que la pr occupation de l quipage concernant l tat des pneus moins que la
41. mpagnie fournis l quipage et le carburant l atterrissage on a tabli que la masse tait d environ 158 000 livres Les enqu teurs du BST ont calcul la distance d atterrissage partir des caract ristiques de masse et de performance de l a ronef en cause On a tabli qu en fonction de la vitesse d sir e Rubrique 1 17 3 Proc dures 14 En plus des composants d montr s durant les phases II et III la phase IV exige aussi que les entreprises traitent de la formation de l assurance qualit et de la pr paration aux situations d urgence 2185 normales d exploitation Boeing de KFACL la distance d atterrissage sur piste mouill e serait de 5100 pieds Cette distance correspond la distance de freinage totale sur piste mouill e calcul e par Boeing pour un appareil de la s rie 727 200 de Boeing de cette masse en configuration standard et avec volets sortis 30 Selon la vitesse d atterrissage maximale calcul e par la BST 162 n uds l a ronef aurait eu besoin de 500 pieds de piste de plus comme distance d atterrissage M me avec une distance d atterrissage de 5600 pieds cela lui aurait donn une zone tampon d environ 1000 pieds si le point d atterrissage est 1850 pieds 1 10 3 X Frottement sur piste Au fil du temps les caract ristiques de frottement du rev tement d une piste se d t riorent cause de nombreux facteurs notamment l usure m canique l action de polissage des pneus des a ronefs roulant o
42. ne paisseur de moins de 3 mm ou 1 8 de pouce ou pr sence de gouttes d eau sur la paume d une main laquelle vient tout juste de toucher la surface de la piste ou pr sence assez visible d humidit sur la surface de la piste au point cette derni re semble r fl chissante e Le plan de maintenance hivernale de l Administration de l a roport international de St John s d finit l eau stagnante comme de l eau sous forme de flaques ou de petites mares d une profondeur sup rieure 3 mm ou 1 8 de pouce 25 sur piste faites l aide d un d c l rom tre peuvent tre erron es en pr sence de cette condition Les valeurs de coefficient de frottement de piste en t et lorsqu il pleut ne sont pas fournies 22 1 18 7 Syst me de gestion de la s curit En 2005 le R glement de l aviation canadien a t modifi pour exiger que les titulaires de certains documents d aviation canadiens notamment d un certificat d exploitation a rienne d livr en vertu de l article 705 07 du tablissent et maintiennent un syst me de gestion de la s curit SGS et qu ils s y conforment Le SGS a t adopt l chelle internationale par l Organisation de l aviation civile internationale OACI dont le Canada est signataire Un SGS vise int grer syst matiquement l identification des dangers et la gestion des risques dans tous les aspects des affaires d une entreprise dans l ensemble de l organisation plut t qu
43. ne inspection de validation de programme du SGR du groupe KFL en juin 2011 afin de d terminer son efficacit et pour voir s il tait conforme au Les attentes de TC en mati re d efficacit d un SGS sont que le processus de gestion des risques d une organisation permet d valuer les risques associ s aux dangers identifi s Transports Canada a d termin que le processus de gestion des risques de la compagnie ne faisait pas ce qui suit de facon constante et efficace d terminer les sources de dangers partir d v nements signal s 28 d finir et documenter des sc narios de risques associ s tous les dangers avant d valuer la probabilit et la gravit des pires r sultats cr dibles Le 2 septembre 2011 TC a re u un plan de mesures correctives en r ponse aux conclusions de l inspection Transports Canada a accept le plan de mesures correctives en avril 2012 29 2 0 Analyse L enqu te a permis de d terminer que l a ronef tait en bon tat de service pour le vol et qu une incapacit du pilote des facteurs physiologiques ou la fatigue n avaient pas contribu cet v nement L enqu te a port principalement sur les facteurs associ s l atterrissage sur une piste mouill e aux proc dures de maintenance li es aux pneus us s et aux freins chauds ainsi qu au SGS des exploitants KFACL KCL et administration de l a roport 2 1 Aquaplanage L a ronef s est pos environ 1850 pie
44. ns laquelle le train est sorti pour le refroidissement des freins Chacun d eux comporte aussi ses propres risques particuliers par exemple l clatement du bouchon fusible fait que le pneu se d gonfle Si cela devait se produire pendant le roulage il se pourrait que le pneu soit endommag et laisse des d bris sur la piste ce qui pr senterait un danger pour les autres a ronefs Si le bouchon fusible clate pendant ou apr s le d collage l a ronef devrait tout le moins atterrir avec un pneu plat ce qui r duirait l efficacit de freinage et par cons quent augmenterait la distance d atterrissage et forcerait l autre pneu de la paire porter un poids plus grand Le d clenchement de bouchons fusibles n est pas consid r comme de l usure normale Selon les proc dures de KFL cela devrait tre signal par l interm diaire du syst me de gestion des risques SGR de l entreprise Du 1 janvier 2009 au 16 juillet 2011 2 rapports du SGR taient li s au d clenchement de bouchons fusibles En ao t 2011 a effectu une revue de la fiabilit pour la p riode de janvier ao t 2011 qui a permis de relever 7 autres cas uniques de 11 d clenchement de bouchons fusibles qui avaient t signal s par l interm diaire de diff rentes proc dures de maintenance mais pas par le SGR 1 7 Renseignements m t orologiques Message Oscar de l ATIS mis 7 h 30 Vent de surface du 210 magn tique M 14 n uds a
45. nt en piste pour remplir le r servoir d eau Le co t du programme et les perturbations op rationnelles aux a roports augmenteraient galement En raison de cela et du fait qu une couche d eau de 1 0 mm n abaisserait le frottement que de 2 ou 3 unit s il est recommand que Transports Canada maintienne la pratique actuelle consistant utiliser une couche d eau de 0 5 mm dans le cadre des essais de frottement pour simuler une piste mouill e normale 2 La distance d atterrissage est la distance d une hauteur de 50 pieds au dessus du seuil d une piste jusqu la surface et la distance requise pour ralentir jusqu un arr t complet et l antid rapage en service 3 La distance d arr t totale est la somme de la distance d arrondi de la distance de transition et de la distance de freinage Manuel des services d a roport de l OACI DOC 9137 FAA AC 150 5320 12C Measurement Construction and Maintenance of Skid Resistant Airport Pavement Surfaces 5 Runway Friction Monitoring 0 5 mm versus 1 0 mm Airports Group Safety and Technical Services Engineering and Maintenance Civil Engineering Services mars 1995 14 L essai de frottement sur piste l a roport de St John s a t effectu en octobre 2010 par un entrepreneur ind pendant Les valeurs moyennes des coefficients de frottement sur piste pour l essai effectu conform ment aux exigences de TC variaient de 0 70 0 87 Ces r sultats taient bien au dessus
46. nts sur le personnel 1 5 1 Membres d quipage Les dossiers indiquent que l quipage poss dait les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur E Premier officier Second officier bord Licence ATPL ATPL ATPL Date d expiration du certificat medical 2012 03 01 2011 11 01 2012 02 01 Heures de vol totales 8688 2750 3400 Heures de vol sur type 6171 2500 2000 Heures libres avant le d but de la 36 18 23 5 p riode de travail Le commandant de bord occupait le si ge gauche et tait le pilote aux commandes Rien n indique qu une incapacit ou des facteurs physiologiques auraient pu nuire au rendement de l quipage L enqu te a permis de d terminer que la fatigue n a pas t un facteur dans cet v nement L quipage s tait d j rendu St John s plusieurs reprises 5 1 6 Renseignements sur l a ronef Constructeur Boeing Type et modele 727 281 Ann e de construction 1978 Num ro de s rie 21455 Certificat de navigabilit d livr le 15 avril 2009 Total des heures Cycles de la cellule 46 035 3 heures 42 927 cycles Type de moteur nombre Pratt amp Whitney JT8D 17 3 Masse maximale autoris e au d collage 194 800 livres Masse maximale au roulage 195 500 livres Les dossiers indiquent que l a ronef tait homologu et entretenu conform ment la r glemen
47. nue de pr occupation en mati re de s curit Les pistes rainur es am liorent le drainage ce qui minimise les d rapages et les carts am liore le freinage et r duit le risque d aquaplanage Des tudes ont montr que des pistes rainur es mouill es offrent souvent un niveau de freinage presque gal celui des pistes s ches L utilisation de pistes non rainur es augmente le risque de sorties en bout de piste mouill e en raison d une baisse des caract ristiques de freinage 2 6 Syst me antipatinage Lorsque les pompiers sont arriv s l a ronef ils ont confirm que les 4 freins taient chauds Pour que les 4 freins soient chauds la pression de freinage doit avoir t exerc e sur les 4 freins Pour que cela se produise le module de contr le antid rapage devait tre en bon tat de service au moment du d passement de piste 31 2 Renseignements sur l tat de la surface des pistes La pluie la neige la glace ou la neige fondante contaminent les pistes et ont une incidence sur la distance d atterrissage Pour que les quipages puissent d terminer avec pr cision si une piste se pr te l atterrissage ils doivent avoir une id e claire de l tat actuel de la piste ils doivent notamment savoir si une contamination est possible En mati re de rapports d tat de la surface de la piste RSC les normes et pratiques recommand es actuelles se concentrent sur les conditions hivernales Ces normes et pratiques reco
48. obiliser l a ronef avant l extr mit de la piste L a ronef finit par s arr ter dans le gazon la roue avant quelque 350 pieds au del de la bande d extr mit de piste en dur Personne n est bless et l a ronef n est que l g rement endommag This report is also available in English Table des mati res T0 GE E 2 LX D roulement du e EE 2 112 MBI SS S EE 3 Le _Pommagees Ta ronef uu ee 3 LA EELER Eeer 4 1 5 Renseignements sur le personnel Aender 4 1 5 1 Membres d eg ipagey u squa a u tin in puis 4 1 67 Renseignements sur 5 1 6 1 Preus du eet EE 5 1 6 2 Configuration de l antipatinage MK Il l Hotte dele RR ERR t eh 7 1 6 3 Syst me antipatinage de l a ronef en cause eegene 8 1 6 4 R fr idissement des freins gu sua a die DEP pei e ERU PI BRE ua 8 1 7 Renseignements m t orologiques tao EUR ERU 11 E SE E EE 11 LU ENEE EELER 11 1 10 Renseignements sur T a rodrome E 12 LADA EE 12 ID e 12 1 10 35 Frottement sur GE 13 EK DN Enregistreurs de bord EE 14 112 Renseignements sur l pave Ee 15 113 Renseignements m dicaux et pathologiques NEE 15 LIX E are EE 15 115 Questions relatives la survie des occupants 16 H Le E 16 1 17 Renseignements sur les organismes et sur la gestion eee 16 1 17 1 Op rations de la compass tes td nt n
49. ouverez galement la Liste de surveillance qui d crit les probl mes de s curit dans les transports pr sentant les plus grands risques pour les Canadiens Dans chaque cas le BST a tabli que les mesures prises jusqu pr sent sont inad quates et que tant l industrie que les organismes de r glementation doivent prendre de nouvelles mesures concr tes pour liminer ces risques 36 Annexes Annexe Liste des rapports de laboratoire du BST Les rapports du Laboratoire du BST suivants ont t finalis s LP078 2011 FDR CVR Analysis Analyse des donn es du FDR CVR LP079 2011 CVR Download Transcription T l chargement et transcription des donn es du CVR LP081 2011 Examination of Tires and Brakes Analyse des pneus et des freins Ces rapports peuvent tre fournis sur demande par le Bureau de la s curit des transports du Canada 37 Annexe B Performance l atterrissage Note Ce document n est pas disponible en fran ais YYT CYYT LANDING PERFORMANCE B727 200 ST JOHNS NF CAN ELEVATION 461 JT8D 17 ENG ST JOHNS INTL APPROACH CLIMB LIMITS APPROACH FLAPS 20 CLIMB PERFORMANCE NOT LIMITING BELOW 48 C TEMP C 20 0 i0 20 25 30 35 40 45 48 CLMB WT 225 9 225 9 225 9 223 2 223 2 219 1 210 4 202 0 193 9 189 1 CORRECTIONS ENGINE A I ON SUBTRACT 0 POUNDS ABOVE ENG WING A I ON SUBTRACT 0 POUNDS ABOVE ICE CORRECTION SUBTRACT 0 POUNDS ABOVE LANDING FIELD
50. r vue par le pr sent reglement 32 AIM AIR section 1 6 6 Application du CRFI aux performances des a ronefs 99 Transports Canada R glement de l aviation canadien sous partie 107 03 Syst me de gestion de la s curit 26 Le SGS inclut notamment un processus r actif qui signale examine analyse et corrige les dangers les v nements et les pr occupations li es la s curit qui sont signal s e un processus proactif qui cherche identifier les dangers potentiels et valuer les risques associ s avant que des v nements ind sirables se produisent L exploitant est aussi tenu d effectuer une auto valuation de son SGS au moyen d examens et de v rifications p riodiques et de son programme d assurance qualit AQ Transports Canada effectue des valuations du SGS des exploitants pour d terminer son efficacit Celles ci consistent en un examen de la documentation et un examen sur place de l ensemble de l organisation pour d terminer si le SGS est document en place et efficace En plus Transports Canada effectue des inspections de validation de programme IVP comprenant un examen cibl d une ou de plusieurs composantes d une organisation ou de son SGS Transports Canada assure la surveillance de l ensemble des processus du SGS d un exploitant plut t qu une surveillance normative d taill e d activit s et d actions individuelles comme c tait le cas auparavant Les lignes directrices de Transpor
51. re prises concernant les roues et freins chauds La note de service donnait des directives quant la facon de prendre la temp rature et l endroit o le faire cependant aucun avis technique n a t diffus et aucune instruction n a t publi e En cons quence il n y avait pas de directives de travail d taill es telles que l endroit pr cis op prendre la temp rature le nombre d endroits diff rents ou la distance de la roue ou du frein laquelle l quipement de mesure de temp rature thermom tres infrarouges doit se trouver Les thermome tres infrarouges ont t achet s localement et n taient pas talonn s pour garantir que les lectures taient pr cises et fid les et il n existait aucune obligation de consigner les temp ratures de roue ou de frein prises La note de service donnait des directives sur les mesures prendre lorsque l on d termine que les freins sont chauds y compris toutes les pratiques s curitaires qui peuvent tre utilis es pour abaisser ces temp ratures Ces 2 notes de service pr cisaient que le d clenchement de bouchons fusibles constituait un probl me qu il fallait r gler les risques associ s avaient fait l objet d une valuation informelle et des proc dures d att nuation avaient t recommand es La pratique courante employ e pour refroidir les freins consistait desserrer le frein de parc et caler les pneus Cependant certaines des bases en ligne le personnel d en
52. rieurs ont clat ces m plats L a ronef s est immobilis avec les 2 m plats contre le sol 4 1 4 Autres dommages De nombreux fragments de caoutchouc d vulcanis ont t r cup r s divers endroits le long de la piste partir d un lieu situ juste au del du point de toucher des roues jusqu l extr mit de la piste principalement gauche de l axe de piste Apr s avoir d pass le bout de la piste l a ronef est entr en contact avec 2 feux d extr mit de piste et a ensuite heurt des feux dans chacune des 3 rang es de feux d approche suivantes De plus un boitier lectrique au sol a t d truit et son c blage int rieur a t endommag par le pneu int rieur droit de l a ronef Les 2 pneus int rieurs ont fait de l aquaplanage comme en t moignent les marques de chauffage la vapeur juste avant qu ils quittent la piste On a observ des d bris de caoutchouc caract ristiques un d rapage de pneus sur la partie pav e de l extr mit de piste et les traces laiss es par les 2 pneus int rieurs travers l aire de d passement comportaient plusieurs roches rafl es incrust es de r sidus de caoutchouc et de d bris de caoutchouc En outre des plaques de gazon taient d chir es de nombreux endroits et le gazon tait aplati le long du trac Le gazon dans le trac des 2 pneus ext rieurs tait rest intactet les plaques de gazon taient moins endommag es 1 5 Renseigneme
53. rottement globales de la piste L absence de RESA ad quates ou d autres syst mes et structures perfectionn s con us pour arr ter les a ronefs qui sortent en bout de piste augmente le risque de dommages aux a ronefs et de blessures aux passagers L utilisation de pistes non rainur es augmente le risque de sorties en bout de piste mouill e en raison d une baisse des caract ristiques de freinage Si tous les employ s ne comprennent pas pleinement leurs obligations en mati re de signalisation et qu ils n ont pas adopt une culture de rapports sur la s curit dans leurs op rations quotidiennes la gestion des risques par le SGS sera moins efficace Lorsque le SGS d un exploitant n est pas pleinement efficace il y a un risque accru que les dangers ne soient pas identifi s et att nu s L absence de normes clairement d finies en mati re de rapports d tat de la surface de la piste RSC quant l eau sur les pistes augmente le risque d aquaplanage Si les enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage et les enregistreurs des donn es de vol CVR FDR ne sont pas v rifi s conform ment la r glementation il y a un risque que les donn es enregistr es soient inutilisables et que des renseignements qui auraient pu tre importants ne soient pas enregistr s 3 3 34 Autre fait tabli L ensemble de roues du train principal num ro de pi ce 10 61287 14 ne figure pas dans la liste des ensembles de roues de
54. s gauche du prolongement de l axe de la piste sur un cap magn tique de 098 quelque 48 secondes apr s s tre pos sur la 1 Toutes les heures indiqu es sont l heure avanc e de Terre Neuve temps universel coordonn moins 2 heures 30 minutes S Le point de toucher des roues de l a ronef a t estim partir des donn es de l acc l rom tre de l enregistreur de donn es de vol FDR et a une marge de tol rance de 150 pieds i La vitesse an mom trique enregistr e sur le FDR tait inexacte en raison d une pose incorrecte des c bles entre le module d acquisition des donn es de vol et la centrale a rodynamique En cons quence la vitesse an mom trique au toucher des roues a t d termin e par calcul 3 piste 11 Photo 1 Le freinage manuel maximal a t maintenu pendant toute la course l atterrissage Une fois que l a ronef s est immobilis l quipage a tir les disjoncteurs de l enregistreur de donn es de vol FDR et de l enregistreur de la parole dans le poste de pilotage CVR afin de pr server les renseignements qu ils contenaient L quipage est sorti de l a ronef l aide d un v hicule d entretien de l entreprise muni d une plate forme de travail Les services de sauvetage et de lutte contre les incendies d a ronefs de St John s sont arriv s sur les lieux environ 3 minutes apr s le d clenchement de l alarme Les pompiers ont confirm que les 4 freins taient tous
55. s loin jusqu un autre point de sortie de piste 9 La note de service demandait aux pilotes de se soucier de la s curit et d utiliser la piste disponible avant de serrer les freins La note de service informait aussi les pilotes que le personnel d entretien leur fournirait la temp rature des roues freins et elle demandait aux pilotes de consulter le Manuel d exploitation du Boeing 727 et de consulter le tableau de refroidissement des freins pour d terminer un temps de refroidissement des freins de parc Si l a ronef devait partir avant que le temps de refroidissement des freins tabli soit coul KFL permettait alors l a ronef de d coller si la temp rature des roues tait de 225 ou moins et que l on observait une p riode de refroidissement de 5 minutes avec le train sorti en vol Le sch ma de refroidissement des freins fournit des limites de temps de refroidissement pr cises ou d autres temps de refroidissement avec le train sorti en fonction d un certain nombre de caract ristiques d atterrissage telles que la masse brute la vitesse laquelle les freins sont serr s la temp rature ext rieure ambiante et l effort de freinage l ger moyen important Le sch ma de refroidissement ne fait pas r f rence la temp rature des freins ou des roues Le 20 juin 2011 KFL a diffus l intention des bases de maintenance en ligne une note de service distincte donnant des directives sur les mesures qui doivent t
56. sont faibles ou probl matiques qu on ne pourrait pas corriger autrement de facon rentable Le 11 novembre 2012 la circulaire d information CI 300 008 de TC est entr e en vigueur Cette circulaire a pour objet de fournir des renseignements et des conseils concernant le rainurage des rev tements de piste En particulier le document d crit les facteurs servant d terminer si le rainurage des pistes est n cessaire la technique et les sp cifications de rainurage l entretien du rainurage et les op rations hivernales Elle d crit un moyen acceptable parmi d autres de d montrer la conformit la r glementation et aux normes en vigueur La circulaire d signe les facteurs suivants dont il faudrait tenir compte dans la d termination de la n cessit du rainurage des pistes a Examen historique des accidents incidents d a ronefs li s l hydroplanage l a roport b Fr quence des conditions mouill es examen des taux et de l intensit des pr cipitations annuelles c Pentes transversales et longitudinales zones plates d pressions monticules ou toute autre anomalie de la surface pouvant nuire l coulement des eaux d Qualit de la texture de surface qui si elle n est pas suffisante peut contribuer la glissance dans des conditions s ches ou mouill es Parmi les exemples de conditions pouvant conduire une perte du frottement de surface disponible on compte le polissage des granulats une couche de scell
57. ssion mesur e tait en de des limites acceptables de 170 Ib po 5 Tableau 1 Profondeur moyenne de la bande de roulement des pneus Rainure Pneu 1 Pneu 2 Pneu 3 Pneu 4 Min Max Mo Min Mo Min Max Mo Min Max Mo B 0 173 0 252 0 210 0 225 0 255 0 240 0 119 0 162 0 142 0 109 0 136 0 125 0 106 0 172 0 150 0 010 0 120 0 050 0 002 0 027 0 018 0 000 0 065 0 012 D 0 124 0 175 0 153 0 008 0 125 0 060 0 004 0 065 0 034 0 000 0 042 0 009 E 0 143 0 174 0 58 0 150 0 200 0 175 0 153 0 183 0 168 0 132 0 184 0 150 1 6 2 Configuration de l antipatinage MK III L a ronef en question tait dot d un dispositif antipatinage MK III de Boeing qui emp che chaque roue de d raper en limitant la pression hydraulique appliqu e sur le frein par le circuit hydraulique Le pilote applique la pression par l interm diaire des p dales de frein Des robinets d antid rapage qui fonctionnent ind pendamment l un de l autre font continuellement varier la pression de freinage conform ment aux signaux recus du module de contr le antid rapage La vitesse de d c l ration de chaque roue est compar e une vitesse pr d finie Lorsque les d c l rations respectent cette vitesse aucun signal correcteur n est transmis Les d c l rations sup rieures cette vitesse chute de vitesse de ro
58. tation des roues sont trait es comme des d rapages et un signal correcteur est transmis au robinet d antid rapage pour rel cher la pression de freinage appliqu e Le signal correcteur est r duit lorsque la vitesse de d c l ration de la roue revient la valeur appropri e Le dispositif antipatinage cherche continuellement un niveau de serrage des freins permettant d obtenir une efficacit de freinage maximale Le dispositif antipatinage incorpore un circuit de d tection de blocage des roues qui fournit un signal de desserrage complet des freins en cas de blocage d une roue Le circuit r git la paire de roues int rieure ou ext rieure du train principal Il est concu de fa on ce que pendant un atterrissage avec levier de train d atterrissage abaiss avant le toucher des roues les freins soient desserr s peu importe la pression de freinage exerc e par le pilote Lorsque la vitesse de rotation des 2 roues d une paire atteint 20 mi h le dispositif de freinage antipatinage est disponible Si la vitesse de rotation d une des roues d une paire descend sous 10 mi h et que celle de l autre reste ou est sup rieure 20 mi h un signal de desserrage complet des freins est envoy au robinet de contr le antid rapage la pression de freinage exerc e sur la paire de roues est alors rel ch e afin que le dispositif antipatinage demeure disponible Conform ment STC00925AT La description du dispositif antipatinage MK III pro
59. tation en vigueur et aux proc dures approuv es et qu aucune d ficience n a t signal e avant le vol menant l v nement La roue 1 du train principal num ro de pi ce 10 61287 14 ne figurait pas dans la liste des roues de train d atterrissage principal approuv es pour les a ronefs une masse maximale au roulage jusqu 195 500 livres du certificat de type suppl mentaire STC 00925AT Le train d atterrissage de l a ronef se compose de 2 trains d atterrissage principaux roues jumel es ainsi que d un train avant roues jumel es Chaque train est dot de freins hydrauliques disques multiples Le circuit de freinage hydraulique est le circuit de freinage normal et il est command au moyen des p dales de palonnier du commandant de bord et du premier officier L a ronef tait quip d un enregistreur de donn es de vol semi conducteurs Allied Signal num ro de pi ce 980 4120 RXUS num ro de s rie 4698 et d un enregistreur de la parole dans le poste de pilotage semi conducteurs Fairchild mod le A100A num ro de s rie 10060 L entretien de l a ronef de Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd KFACL revient Kelowna Flightcraft Ltd KFL Ces 2 soci t s font partie du groupe Kelowna Flightcraft 1 6 1 Pneus du train principal L quipage a commenc sa journ e de vol Hamilton Ontario avec des escales pr vues Mirabel Qu bec et Moncton Nouveau Brunswick Hamilton et encore M
60. tion du caoutchouc dans la mesure il a fallu remplacer un ensemble roue et pneu du train principal en raison des dommages au pneu l a roport de St John s au cours des 4 derni res ann es on a signal en plus du pr sent v nement 8 v nements li s l aquaplanage la suite desquels on a trouv des d p ts de caoutchouc sur la piste et 3 de ceux ci mettaient en cause des a ronefs de KFACL Au cours des 10 derni res ann es il y a eu 1 autre sortie de piste l a roport de St John s mettant en cause un a ronef cargo Boeing 727 L Administration de l a roport de St John s n a pas effectu d valuation formelle des risques dans le cas des 8 v nements d aquaplanage ou de la pr sente sortie de piste parce qu elle ne consid re pas que ce nombre est anormal Il y a eu une valuation interne des risques informelle qui a permis de conclure ce moment qu il n y avait pas d autre mesure prendre Photo 4 Marques de chauffage la vapeur Apr s le d passement de piste l Administration de l a roport de St John s a effectu un examen au moyen des outils du SGS qu elle avait en place et a d termin qu un programme largi d essais de frottement sur piste serait mis en ceuvre Le premier programme largi a t ex cut en mai 2012 En plus des exigences de TC le programme annuel d essais de frottement sur piste de 2012 comprenait des essais de frottement plus exhaustifs qui consistaient utiliser l
61. tir du 1 janvier 2008 tous les a roports du groupe 1 au Canada y compris l a roport de St John s devaient commencer la mise en uvre de syst mes de gestion de la s curit SGS Au moment de l v nement l Administration de l a roport international de St John s avait termin la mise en ceuvre des exigences de la phase IV de la mise en ceuvre d un SGS Cependant le programme de SGS n avait pas encore t soumis l inspection de validation de programme finale de Transports Canada 1 10 2 Choix de la piste La piste 16 tait la piste en service et avec la direction et la vitesse du vent l a ronef aurait eu une composante vent de face de 11 n uds et de travers de 8 n uds L atterrissage sur la piste 11 a fait que l a ronef avait une composante de vent arri re de 3 n uds et de travers de 14 nceuds Selon la masse et la configuration de l a ronef l atterrissage les tableaux des performances l atterrissage de l a ronef indiquaient que l une ou l autre des pistes convenaient Le commandant de bord s inqui tait du fait que l a ronef pourrait traverser des turbulences durant l approche de la piste 16 et pour cette raison a d cid d atterrir sur la piste 11 plus longue Les documents de consommation r elle de carburant et de masse et de centrage remplis par l quipage pour le dernier tron on n ont pas t retrouv s apr s l v nement En cons quence selon les calculs de la r gulation des vols de la co
62. train d atterrissage principal approuv s pour les a ronefs une masse maximale au roulage jusqu 195 500 livres 35 4 0 Mesures de s curit 4 1 Mesures de s curit prises par Kelowna Flightcraft Air Charters A la suite de l v nement Kelowna Flightcraft Air Charters a mis jour sa formation de gestion des ressources en quipe pour inclure les distances d atterrissage le freinage les pistes mouill es et contamin es et les atterrissages par vent traversier la suite de l v nement Kelowna Flightcraft a am lior les proc dures d essai des enregistrements de FDR 4 2 Mesures de s curit prises par l Administration de l a roport international de St John s la suite de l v nement l Administration de l a roport international de St John s a mis en uvre un programme largi d essais de frottement sur piste Ce programme comprend des essais de frottement plus exhaustifs ce qui augmente le nombre d essais longitudinaux diff rentes distances d cal es de l axe de piste et effectuant des mesures de macrorugosit sur les pistes Le pr sent rapport met un terme l enqu te du Bureau de la s curit des transports du Canada BST sur cet v nement Le Bureau a autoris la publication du rapport le 23 janvier 2013 Il est paru officiellement le 13 f vrier 2013 Pour obtenir de plus amples renseignements sur le BST ses services et ses produits visitez son site Web www bst tsb gc ca Vous y tr
63. trement FDR font l objet d une corr lation permanente entre les donn es et les positions connues d une commande de vol ou de toute autre source de donn es Cette corr lation est n cessaire pour tablir la relation observ e entre les lectures faites chaque ann e et celles r alis es au moment de l installation des divers capteurs Le bulletin sugg re aussi que l exploitant ou la personne charg e de la maintenance r examine les derniers r sultats de ses CVR et FDR Si ces r sultats ne sont pas disponibles ou renferment des anomalies comme des canaux de CVR peu clairs ou des param tres de FDR non fonctionnels il faut alors s assurer que le CVR et le FDR respectent les exigences du RAC en rep rant ces r sultats ou en proc dant un nouvel essai Le BST avait exprim des pr occupations li es la qualit des donn es de FDR ant rieurement dans le cadre d autres v nements notamment dans le rapport A04A0110 Dans ce cas le BST avait mentionn le fait tabli suivant quant aux risques La partie enregistreur des donn es de vol FDR de l enregistreur de conversations dans le poste de pilotage combin l enregistreur des donn es de vol CVFDR n avait pas t v rifi e conform ment la r glementation et de ce fait une mauvaise qualit des donn es n a pas permis de d terminer certains param tres de l enregistreur 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact Consulter les rubriques 1 3 Dommages l
64. tretien avait adopt une pratique locale consistant vaporiser de l eau sur la roue pour aider au refroidissement Cette m thode n tait pas mentionn e dans la note de service et n tait pas non plus une pratique courante approuv e du fabricant Elle tait employ e comme moyen de s assurer que la temp rature des freins se situait l int rieur des limites permises au d part Le fait que cette pratique locale avait t adopt e n a pas t d sign comme un danger potentiel en mati re de s curit devant faire l objet d une valuation plus d taill e par le SGR de l entreprise Dans l avis de maintenance 727 MT 32 006 de Boeing du 18 juillet 2005 il est pr cis ce qui suit Traduction libre 10 Boeing recommande pas l utilisation d eau ou de liquide pour refroidir les roues les pneus ou les freins en aucun temps sauf indication contraire au chapitre 5 du Manuel d entretien de l a ronef la suite d un arr t brutal et uniquement apr s avoir permis aux composantes de refroidir naturellement pendant au moins 1 heure Cette attente de 1 heure permet aux bouchons fusibles thermiques des roues de rel cher la pression des pneus en toute s curit si les nergies sont suffisamment lev es et permet l quipement des roues des pneus et des freins de commencer refroidir le personnel d entretien doit continuer faire attention lorsqu il approche ou travaille pr s des roues des pneus et des freins c
65. ts Canada l intention des inspecteurs qui effectuaient des valuations de SGS et des IPV au moment de l v nement taient comme suit La mise en place de syst mes de gestion de la s curit SGS au sein du milieu de l aviation change radicalement la facon dont Transports Canada TC con oit ses responsabilit s en mati re de surveillance Les m thodes de surveillance classiques consistaient uniquement d terminer la conformit r glementaire au moyen d un syst me d inspection directe qui visait les a ronefs le personnel les dossiers et autres syst mes d une organisation La nouvelle m thode faisant appel des valuations et des IVP permettra de faire voluer la surveillance effectu e par TC au del d une simple v rification de conformit en un syst me qui examine l efficacit du syst me de gestion d une organisation Ces changements vont de pair avec les principes des syst mes de gestion de la s curit selon lesquels l organisation assume son r le de propri taire en g rant les risques de facon proactive et en ayant des programmes en place pour assurer son propre niveau de conformit r glementaire Quant TC son r le consiste s assurer que les organisations ont des politiques des processus et des proc dures efficaces pour y parvenir Une fois la mise en ceuvre du SGS d un exploitant termin e la surveillance exerc e par TC passerait d une v rification et d une inspection traditionnelles une v
66. u freinant sur la surface de la piste ainsi que l accumulation de contaminants principalement du caoutchouc de pneus d a ronefs sur la surface de la piste La mesure des coefficients de frottement sur piste vise d tecter la d t rioration des caract ristiques de frottement et d terminer le besoin et le moment opportun de mesures correctives pour ramener le frottement un niveau acceptable Transports Canada TC oblige les exploitants d a roport mesurer p riodiquement les caract ristiques de frottement de la surface des pistes Transports Canada laisse aux exploitants d a roport le soin d effectuer leurs propres essais de frottement sur piste et d tablir la fr quence des essais en fonction de l histoire et des circonstances uniques de leur emplacement Transports Canada exige que l essai de la surface des pistes soit effectu au moyen d un v hicule de mesure du coefficient de frottement une vitesse de 65 km h en mode automouillant avec une couche d eau de 0 5 mm L OACI et la FAA mentionnent une couche d eau de 1 0 mm pour les essais En 1995 TC a effectu un test de contr le de frottement sur piste pour comparer les niveaux du coefficient de frottement en unit s de 0 100 mesur s avec des couches d eau de 0 5 mm et 1 0 mm L essai a permis de conclure ce qui suit Une augmentation de la couche d eau 1 0 mm augmenterait le temps d essai requis chaque a roport parce qu il faudrait aller et venir plus souve
67. ure en fonction de l emplacement o l usure est la plus rapide lorsque le niveau d usure atteint le fond d une rainure le long de plus de de la circonf rence de n importe quelle partie de la bande de roulement ou si la nappe de protection pneu radial ou la nappe de renforcement pneu diagonal est expos e sur plus de de la circonf rence un endroit donne La National Aeronautics et Space Administration NASA a effectu des essais de freinage sur piste mouill e Sur piste mouill e une d gradation graduelle de l efficacit de freinage a t observ e jusqu une usure de la bande de roulement des pneus d environ 80 par la suite les coefficients de frottement sur piste mouill e ont consid rablement diminu On a constat que l efficacit de freinage d un pneu compl tement us des vitesses plus lev es n est que d environ la moiti de celle d un pneu neuf Selon le manuel d exploitation Boeing Maneuvers Manual du Boeing 727 le coefficient de frottement d pend de l tat des pneus et de la surface de la piste b ton asphalte s che mouill e ou glac e Ae Photo 5 Pneus nes 3 et 4 NASA Status of Runway Slipperiness Research 1976 23 The Goodyear Tire amp Rubber Company Aircraft Tire Care and Maintenance octobre 2004 24 Michelin Michelin Certified Tire Expert Program guide du cours et test 2006 25 NASA An Investigation of the Influence of Aircraft Tire Tread Wear on Wet Runway
68. vec rafales 21 n uds visibilit de 2 milles terrestres sm dans de la pluie l g re et de la brume couvert nuageux 500 pieds au dessus du sol agl temp rature de 17 point de ros e de 15 C calage altim trique de 29 91 pouces de mercure po Hg approche ILS piste 16 atterrissages et d parts piste 16 L enqu te a d termin de 2 sources ind pendantes qu il tait tomb 0 3 mm 0 012 pouce de pluie entre 8 h et 8 h 15 Au cours des 45 minutes avant cela ces 2 sources ont enregistr 1 3 et 1 0 mm 0 05 et 0 04 pouce de pluie respectivement Des renseignements m t orologiques exacts et fournis en temps opportun aident les quipages d terminer si l a roport convient et quelles sont les performances d atterrissage Aux stations desservies par un syst me automatis d observations m t orologiques un bulletin sp cial est mis lorsque de la pluie forte d bute ou cesse Toutefois dans les stations o se trouvent des observateurs qualifi s responsables des bulletins m t orologiques comme c est le cas St John s il n existe aucune exigence similaire dans le Manuel d observations m t orologiques de surface MANOBS d Environnement Canada Il n existe aucune exigence similaire dans le Manuel des op rations du contr le de la circulation a rienne MANOPS ATC de NAV CANADA exigeant des contr leurs qu ils avisent un pilote que de la forte pluie commence ou cesse En 2010 CANADA a publi le bull
69. vient du manuel de maintenance du Boeing 727 8 1 6 3 Syst me antipatinage de l a ronef cause Apr s l atterrissage Montr al on a constat que le frein 4 tait plus chaud que les 3 autres freins Moncton on a constat que le frein 1 tait plus chaud que les 3 autres freins et que la temp rature de ceux ci tait presque semblable Avant de remettre l a ronef en cause en service apr s la sortie de piste le personnel d entretien de KFL a remplac les 4 ensembles freins et roues du train principal et a ensuite effectu un essai antipatinage Pendant l essai on a constat qu avec les p dales de frein enfonc es le frein 4 n tait pas activ En outre lorsque l essai de la fonction de blocage de roue a t effectu avec le commutateur de s lection en position ext rieur gauche LO le compteur n a pas r pondu correctement Le service de maintenance a d termin que le module de contr le antid rapage tait inutilisable Le module a t remplac et tous les essais ont t effectu s sans probl me Le module de contr le antid rapage a t envoy au Laboratoire du BST aux fins de mise l essai et d examen plus approfondis Des essais au banc ont permis de d terminer qu une carte de circuit imprim de la roue 4 du train principal tait d fectueuse La nature de la d faillance tait que le module de contr le envoyait continuellement l unit de commande de freinage 4 un signal de rel

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