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Rapport final du Bureau d`enquête sur les accidents d - SUST

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1. Bei Szenario 1 w re mit einer beruhigenden sedierenden Wirkung zu rechnen welche mit einer gewissen Verlangsamung D mpfung M digkeit und Schl frigkeit verbunden w re Aufgrund der Verlangsamung w re auch von einer verminderten Reaktionsschnelligkeit und evtl von Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 84 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 einer verlangsamten oder nicht mehr ad quaten Verarbeitung von usseren Reizen und Wahrnehmungen auszugehen Die St rke der Beeinflussung h ngt von der Gew hnung an dieses Pr parat ab Bei Szenario 2 w re die einmalige Einnahme einer relativ niedrigen Phenazepam Dosis z B etwa 0 5 2 mg im Zeitbereich von sehr vielen Stunden oder mehr als 1 Tag einziger Unterschied zu Szenario 1 vor dem Ereignis m glich Szenario 2 entspr che beispielsweise der Situation wenn Name des Kommandanten in der Nacht auf den Ereignistag eine Tablette Phenazepam als Schlafmittel eingenommen h tte Wegen der sehr langsamen Elimination von Phenazepam sinken die Blut und Muskel Spiegel ausserordentlich langsam Wie bei anderen Benzodiazepinen ist auch bei Phenazepam davon auszugehen dass nach einigen Stunden wahrscheinlich etwa 6 bis 8 Stunden 7 die Wirkungen und die Nebenwirkungen abgeklungen sind obwohl dann immer noch Phenazepam in einer niedrigen therapeutischen Konzentration im Blut und auch im Muskel nachgewiesen werden kann Wie oben beschrieben w
2. 114 AVAL D ficit de s curit ceo en eee Ree c lee p xe ae rsen 114 AA AD E EEN 114 O benne me HER t re P P ER Gee a t E NE eb REP turre 115 4 1 4 4 Recommandation de s curit sise 115 4 1 4 5 Prise de position de Office f d ral de l aviation civile OFAC sees 115 4 2 Recommandation de s curit portant sur des aspects humains et organisationnels 115 4 2 1 Validation des licences de pilote trang res ss 115 4 2 1 1 Recommandation de s curit sise 115 4 2 1 2 Prise de position de I Office f d ral de l aviation civile 115 4 2 2 Validation de licences qui n ont pas t d livr es en vertu des JAR FCL eee 116 4 2 2 1 Recommandation de s curit sienne 116 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 7 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 4 2 2 2 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 116 4 2 3 Validation des certificats m dicaux trangers ss 117 4 3 3 1 Recommandation de S curit anuo ener ep ere terere ree 117 4 2 3 2 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 117 4 24 Engagement de pilotes trangers titulaires d une licence valid e 117 4 2 4 Recommandation de s curit ses 117 4 2 42 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 117 4 2 5 D claration d aptitude pour les membres d quipage essere 118 4 2 5 1 Recommandation de s curit siennes 118 4 2 5
3. Remarque L enqu te n a pas permis de trouver une explication exhaustive cette d rive vers le sud Cette derni re ne d passait pas 100 m par rapport la route pr vue et se situait donc dans les limites de tol rance de la navigation lat rale Par contre les enqu teurs ont pu d terminer en compa rant la trajectoire d envol d environ 350 avions du type Saab 340B de la piste 28 en janvier 2000 avec diff rentes conditions de vent que la trajectoire du vol de l accident tait la plus au sud Le passage sur la fr quence radio de DEP a t ordonn par le contr leur de la circulation a rienne de TWR Crossair four nine eight contact departure ad Le copilote a enchain lt departure Crossair four nine eight bye gt puis il a commut la radio sur la fr quence pr s lec tionn e et a remarqu l adresse de l quipage calling L quipage a pris contact avec DEP 16 55 09 UTC Gr ezi departure Crossair four niner eight crossing two thousand eight hundred now Le contr leur de la circulation a rienne a r pondu peine 5 secondes plus tard 16 55 15 UTC en donnant l autorisation de monter au ni veau de vol 110 Simultan ment le commandant demandait aaah CTOT APR off Cet ordre s inscrivait dans le d roulement logique des proc dures apr s le d collage after take off procedures cet instant pr cis le fait que le contr leur de la circulation a ri
4. FDAU FDEP FIB FIR FL FMS ft GPU GPWC GPWS GSP HDG HIRF METAR RNAV TAF HSI IAS SIGMET ILS IMC IR ITT JAA kt KIAS LAT LRN LONG MIH MME MOE MRT MPU MFD NM NCU NVM OAT PF PNF AVOR RA ROC ROD RAIM S N SB STAR SID SOP STC TOM TRK TAS TC flight data acquisition unit flight data entry panel focussed ion beam flight information region flight level flight management system feet ground power unit ground proximity warning computer ground proximity warning system glare shield panel heading high intensity radio frequency aviation routine weather report area navigation aerodrome forecast horizontal situation indicator indicated airspeed Def information concerning en route wea ther phenomena which may affect the sa fety of aircraft operations instrument landing system instrument meteorological conditions instrument rating inter turbine temperature Joint Aviation Authorities knots knots indicated airspeed latitude long range navigation system longitude maintenance information handbook maintenance management exposition maintenance organisation exposition multi radar tracking multifunction processor unit multifunctional display nautical mile navigation computer unit nonvolatile memory outside airtemperature pilot flying pilot non flying production engineering division tooling radio altimeter rate of climb rate of descent receiver autono
5. Un quipage qui a d coll environ une demi heure apr s l accident 17 30 UTC a constat un l ger givre D autres quipages qui ont d coll de Zurich entre 16 20 UTC et 17 30 UTC n ont constat au cun givrage Aucun des avions ayant d coll pendant la p riode analys e n a proc d un d gi vrage avant le d collage no de icing on ground et tous ont utilis le dispositif antigivrage en gine anti ice on Plusieurs quipages ayant atterri pendant cette p riode ont constat un givrage Un quipage a fait tat de l gers d p ts de glace sur les ailes light wing icing L altitude indiqu e se situait entre les niveaux de vol 50 et 70 Les d clarations relatives au givrage lors de l atterrissage ILS taient contradictoires L avertisseur de givrage severe ice detection warning s est d clench dans les deux MD11 en vol d approche Mais dans aucun des cas l quipage n a proc d un contr le visuel Givrage Sur la base des profils atmosph riques verticaux dont on dispose on peut estimer qu partir d environ 2000 ft AMSL l avion a travers une zone de temp ratures critiques en termes de gi vrage 0 3 C dans les nuages Le givrage d pend des facteurs suivants temp rature de l air humidit atmosph rique teneur en eau liquide du nuage granulom trie des gouttes vitesse des courants ascensionnels Temp rature de l air Des d p ts de glace peuvent se fo
6. Nombre de cycles depuis la fabrication H lice mont e droite Type Num ro de s rie Dur e d utilisation sur HB AKK Nombre de cycles sur HB AKK Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la r vision g n rale Navigation GE E 785135 1555h 1450 17856 h 18869 GE E 785245 1766 h 1636 17160 h 18153 Dowty Rotol R390 4 123 F 27 DRG10172 89 395h 380 19289 h 19573 Dowty Rotol R390 4 123 F 27 DRG8096 89 4415 h 4201 13442 h inconnu 5965 Les pilotes disposaient des syst mes de navigation suivants Single FMS B RNAV Dual VOR ILS Dual DME Dual ADF Communications Dual ADS centrale des donn es a rodynamiques Les quipements de communication se composaient des syst mes suivants syst me radio int gr audio integrating system syst me d adresse pour les passagers passenger address system syst me d intercommunication cabine interphone system double syst me de communication VHF dual VHF com system Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 23 122 1 6 2 1 6 3 1 6 3 1 1 6 3 1 1 1 6 3 1 2 1 6 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Un t l phone portable se trouve bord des avions Saab 340B Il est utilis pour assurer la com munication entre l quipage et l organe de contr le de la circulation au sol La check list pr voit que ce t l
7. QUO 99A nsu 14611 sul aulbue eut 4611 sul ui6u puey DU so of puey yel oido HAO Jjolidoa suonoy paunssy FOO GO GL 9A r tO n eo eo xz E a o E S X m Ir E 5 E o o w N yueq uoneine p SjU9pio2e sa uns l nbu p neaung ayoA jueuinujsul Duumd 8404 lava Bund ayoA jueuinujsul SE oxo femuni oyoA 7G BuioJ 2286 Buipue A A vevs9r ease jdyooo HAD epuguuoc HAS puey ybu snoo of puey yel ET Jepueuluio suonoy paumssy w L oxeuuy 86vXyo euy Moddey ueos jueuinujsur ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsut ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul b pG 91 cb pS 91 ajesun JeoDb 8951 He ajesun 1896 ajesun 1896 ajesun 1896 9G L Ip 9811 HE cv He Iv yS 91 0p pSG 91 68 75 91 88 96 91 1 vS 91 9 pS 91 quuinu u01921191 106 asiou duund oineap Au S rS 9 ve vc 9L E 7G 91 ZE FGOL LE yS 91 08 75 91 sdojs ejquuni asiou Gui01 ree Buipue asiou BuioJ ree Buipue esiou BuioJ 1286 Buipue asiou BuioJ ree Buipue 62 75 91 82 75 91 13 15 91 92 75 91 G2 75 91 OLV HA ejeq 19p1099y 4B114 GIE abed uonelne p SJU9pI99e Sa uns oienbuep nesing ueos qm ueos SE ueos ueos nm yo meee ayoh yo A yuawnasu M 8 7
8. une situation nouvelle inconnue et inattendue Dans ce contexte les syst mes dynamiques constituent un facteur de difficult suppl mentaire puisque les param tres affi ch s changent rapidement et en permanence Si en th orie la r serve de sept secondes apparait comme suffisante il faut prendre en consid ration un certain nombre de facteur rendant la situation plus complexe e Le probl me de navigation a t constat un moment o le copilote tait absorb par l ex cution d une proc dure complexe power setting e Une r action ad quate aurait requis la d finition imm diate de nouvelles priorit s e Le fait que le danger n ait t d tect qu en partie le sens de rotation mais pas l assiette a fait obstacle une intervention plus ferme et au d clenchement d une proc dure d urgence e En raison de l absence de communication de la part du commandant cet instant le copilote ne disposait d aucun signe ext rieur d urgence Les acc l rations taient galement inf rieu res aux seuils d alarme sur tous les axes e L intervention de ATC 16 56 17 UTC Crossair 498 confirm you are turning left a pu interrompre le copilote dans son analyse de la situation mais elle n en constituait pas moins une mise en garde essentielle Dans la logique de son comportement le copilote a accord la plus grande attention la communication avec ATC avant de reprendre le fil de son analyse Bureau d enqu te
9. 12 96 91 exo ayo 02 55 91 ayo ayo 61 99 91 ayo ayok 81 99 91 ayo ayo 11 95 91 ayo ayok 91 95 91 40 H eo dadv 1010 yeee ayo GL GG 91 SS ayo VLGG 9L ayo ayo EL GG 91 ayo ayo Z1 SS 91 ayo ayo 11 98 91 ayo ayok 01 95 91 yo ayo 60 99 91 ayo ayo 80 95 91 yo ayoA 20 99 91 ayo ayok 90 95 91 ayo ayo G0 GG 91 ayo ayo 0 GG 91 SC ayoA 0 GG 91 JapUeWWOD HAO puey 5u puey yal Sin eun 867XHO euy Hoddex 6 5 bed lld NAO SNA sul aulbue sul aulbue yams HdV sul aubua sul auBua sul aulbue sul auBua sul aubua sul auBua sul aubua sul auBua sul auBua YOUMS LOLO snoo 949 puey DU jo idoy suonoy paunssy FOO GO GL 9A nao SN 14619 JeuIu INOJ AESSOLD 1507 uounz oj ye Buruan o1pea 1523 uounz oj Hot uan 946le ulu mo 808 HE U9IIMS HdV U9IIMS Ydy U9IIMS HdV SJo 9 JoMod Si919 Jamod 919 He s1 49 Jamod s 9na JoMod S1 A 9 JoMod S1 A 9 JoMod SJO 9 Jamod S1 A 9 JoMod wn 2 gt a o z o es e 2 gt o z Q a 082 HE wn 2 gt ID o z ot Buluuo2 er wn 2 o gt ED o z Q ES ES EN ES ES ES ES ES ES ES P Kas ES ES I ES Ce EN ES puey yel ejeq 19p1099y 4B114 L axauuy 1019 Buma p jodo HAO wea ven OLV HAO sale 1144009 YAD JepuewWuog HAO
10. assiette et des caps centrale des r f rences d assiette et de caps organisation des services d entretien d une compagnie a rienne au dessus du niveau moyen de la mer assiette descendante assiette montante instrument de pr s lection d altitude avec alerte aire de trafic syst me automatique de r serve de puis sance indicateur de vitesse Association am ricaine des transports service automatique d information de r gion terminale navigation lat rale de base assistante de cabine microphone d ambiance du cockpit coupe circuit unit d cran de contr le tableau de s lection de cap commandant gestion des ressources humaines dans le cockpit cran cathodique couple permanent pour le d collage enregistreur des voix du cockpit tableau d cran de contr le secteur de contr le pour les d parts enregistreur des param tres de vol dispositif de mesure de distance zone de couverture op rationnelle unit de processeur d cran indicateur lectronique d assiette syst me d instruments de vol lectroniques indicateur lectronique de situation horizon tale syst me lectronique de surveillance et d alerte pour l quipage altitude interf rences lectromagn tiques Copilote Autorit s F d rales de Aviation USA ordinateur de gestion de vol directeur de vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 120 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04
11. impact les ro tors des compresseurs tournaient haut r gime e Jusqu l accident les deux h lices taient en tat de fonctionner Entretien Les lacunes relatives aux rapports d entretien aux processus et la qualit de l entretien consta t es au cours de l enqu te n ont eu aucune influence sur l accident de l avion HB AKK Compatibilit lectromagn tique CEM Aucun l ment concret ne permet d affirmer qu un t l phone mobile tait en fonction bord du HB AKK pendant la phase critique du vol CRX 498 Sur la base des tests effectu s on peut es timer que m me si un t l phone mobile avait mis ce moment l cela n aurait pas eu d effet n gatif sur les principaux syst mes de vol de l avion et sur leurs param tres Navigabilit L avion HB AKK a t remis l quipage du vol CRX 498 en tat de voler Rien ne permet d affirmer que cet tat a chang jusqu l impact L enqu te a d montr que l accident n tait pas d des d fauts techniques Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 80 122 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 1 3 2 2 1 1 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Aspects humains et organisationnels quipage Commandant G n ralit s Le commandant tait fortement ancr dans la culture de l ex URSS et de la r publique ind pen dante de Moldavie Avant d tre engag chez Crossair 1l n avait eu que peu de contacts a
12. uoneine p SjU9pio2e sa uns l nbu p neaung yo yo yo yo yo yo yo ayo yo yo yo yo yo yo yo yo yo yo yo 0 HdV LOLO ayoA puey Wu ueos jueuinujsut ueos jueuinujsut ueos juauna sul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsut ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsur ueos jueuinujsut snooj 949 ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayo ayoA puey yal Jepueululo suonoy paunssy cr SS 9L y GG 9 O GG 91 68 95 91 88 96 91 Z SG 9L 98 95 91 GE GGOL e GG 9l 8E 95G 91 ZE GGOL L8 SS 9 08 95 91 62 95 91 82 95 91 13 56 91 92 95 91 92 95 91 bc S5S 91 82 95 91 Jin eun 867XHO euy Hoddex 6 9 abed uonelne p Sjuopio2e Sa uns oienbuep nesing ULOS SE lu uuni su So 65 95 91 ULOS EIS lu uuni su 0A 89 99 91 19 99 91 Ueos SS SE jueuinusul ooh 98 59 91 ULOS mM jueuinusul So GG GG 91 ULOS Se SS jueuinusul 0A YS SS 9 4 89 95 91 gs ss 9l 80c HE lu unasul E ES SE Zeh yeak jse3 yaunz
13. Ainsi tous les examens dont on a encore une trace ont t effectu s l h pital militaire de Ko ice Selon les informations fournies par les collaborateurs de l institut chaque s ance d examen de m decine a ronautique dure entre 5 et 6 heures et comprend un examen psycholo gique Un examen plus approfondi d une dur e de deux jours a lieu tous les 5 ans Les examens m dico techniques compl mentaires laboratoire radios ECG etc recouvrent au moins ceux prescrits et effectu s en Suisse selon JAR FCL Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 58 122 1 14 1 14 1 1 14 2 1 15 1 16 1 16 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Le dossier m dical du copilote a pu tre consult l h pital militaire de Ko ice et les parties les plus int ressantes ont t photocopi es Les r sultats des examens ont t expliqu s et commen t s par les collaborateurs comp tents de l institut Une traduction a encore t effectu e en Suisse Dans les dossiers concernant les examens effectu s de 1994 1999 la seule constatation int ressante sur le plan a ronautique est une l g re myopie de 2 de dioptrie aux deux yeux un d faut bien corrig par les lunettes Le copilote n a jamais subi d examen m dical en Suisse Incendie Examen des traces d incendie constat es sur les d bris de l avion L origine des traces d incendie constat es sur l pave en particulier sur la struct
14. CAM Le CVR est plac dans la queue de l avion Le tableau de contr le se trouve dans le cockpit sur la console lat rale de droite et le CAM est log dans la console sup rieure L appareil enregistreur install dans l avion tait un CVR analogique Fairchild Loral type A100A dot d une balise de localisation sous marine Cet appareil est quip d une bande ma gn tique sans fin d une dur e de 30 minutes quatre pistes canaux Pl commandant P2 copilote PA et CAM La bande magn tique se trouve dans un coffret antichocs et antifeu Les canaux P1 et P2 enregistrent les conversations du commandant et du copilote respective ment par le biais de leur micro girafe Le canal CAM enregistre les conversations et les bruits du cockpit Le canal PA enregistre les conversations entre le cockpit et la cabine ainsi que les annonces faites par le syst me d annonces passagers Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 53 122 1 11 2 2 1 11 3 1 11 4 1 12 1 12 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Entretien Selon les prescriptions du constructeur le CVR doit tre contr l apr s 4000 et 9000 h de vol Le contr le des 4000 h de vol est effectu dans l avion et celui des 9000 h de vol en atelier Ce dernier revient une r vision Dans la phase pr c dant l allumage des moteurs les enregistrements CVR du vol CRX 498 contiennent des voix et des bruits qui de toute vidence ne provienne
15. Dans le secteur de contr le pour les d parts departure control DEP les donn es radar de Holberg sont repr sent es en priorit A la tour de contr le tower TWR l affichage radar grande brillance bright display ne repr sente que les distances Communication Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s clearance delivery CLD fr quence 121 80 MHz aerodrome control tower TWR fr quence 118 10 MHz departure control DEP fr quence 125 95 MHz Enregistrement des conversations Les donn es suivantes de TWR et DEP sont enregistr es en permanence au moyen d un syst me d enregistrement num rique et sont sauvegard es sur bande magn tique audionum rique digi tal audio tape DAT Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 50 122 1 9 3 1 10 1 10 1 1 10 2 1 10 3 1 11 1 11 1 1 11 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e Tous les canaux VHF utilis s en outre un appareil enregistreur est install DEP et un autre TWR pour des enregistrements de courte de dur e e Toutes les liaisons c bl es entre les postes de travail intercom e Toutes les conversations t l phoniques aux postes de travail intercom Les conversations ne sont pas enregistr es par un microphone d ambiance dans la salle des ra dars et la vigie Installations de communication Vheure de l accident les enregistrements TWR et DEP ainsi que le registre du syst me
16. Des tests et mesures approfondis ont t men s sur un Saab 340B du m me type que l avion ac cident Cet examen a montr que l hyst r se de la position des volets est inf rieure 2 dans la position FLAPS UP soit une course de moins de 20 mm entre le bord de fuite des volets et le car nage des moteurs Vols de comparaison Plusieurs vols de comparaison ont t effectu s au d part de Zurich avec un Saab 340B La g om trie de l un de ces vols tait identique celle du vol de l accident cependant le virage droite a t r alis avec une valeur maximale de roulis de 20 Les donn es enregistr es par le DFDR lors de ces vols ne diff rent pas fondamentalement de celles du vol de l accident Ergonomie et charge de travail de l quipage Les proc dures dans le cockpit sont influenc es par l ergonomie de l habitacle et par les caract ristiques techniques des instruments design Sur le Saab 340B les phases du d collage et du vol de mont e initial climb sont tr s intenses Pour donner un exemple frappant de la quantit de proc dures et de l attention requise on men tionnera l utilisation du systeme CTOT APR Ce syst me sert r guler la puissance des moteurs au d collage en fonction des conditions externes longueur de la piste masse de l avion temp rature et donc r duire l usure des moteurs Apr s le d collage au d but du vol de mont e ce syst me doit tre
17. FCC FD radar m t o et FMS LRN Ces signaux sont trait s par la DPU qui les transmet ensuite l EADI et l EHSI o ils sont repr sent s graphiquement Indicateur lectronique d assiette electronic attitude director indicator EADD et indicateur lectronique de situation horizontale electronic horizontal situation indicator EHSI Ces dispositifs re oivent des signaux de couleur mis par la DPU et les affichent sur un cran CRT Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 30 122 1 6 6 1 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Unit de processeur multifonctions multifunction processor unit MPU Sur le fond la MPU fonctionne de la m me mani re que la DPU mais les signaux mis sont dirig s vers le MED En cas de panne la MPU peut remplacer une DPU Affichage multifonctions multifunction display MFD Le MFD fonctionne selon le m me principe que l EADI ou l EHSI Des boutons plac s direc tement sur le MFD permettent de s lectionner l affichage Tableau d cran de contr le display control panel DCP Deux DCP plac s gauche et droite servent s lectionner les informations afficher sur l EADI et l EHSI Tableau de s lection de cap course heading panel CHP Le CHP sert fixer les caps course et heading Les valeurs s lectionn es sont affich es sur les EHSI CRS 1 sur l EHSI de gauche et CRS 2 sur celui de droite Le cap s lectionn est a
18. Pendant cette phase le copilote est tr s occup l ex cution des ordres de routines du comman dant CTOT APR off yaw damper on bleed air on et tous les param tres de vol signalent un vol de mont e stabilis avec un tangage de 13 14 ANU Les communications internes ne permettent pas de conclure quelque difficult que ce soit 16 55 55 UTC le roulis est de 8 4 droite Le taux de roulis augmente et le nez de l appareil commence descendre passant de 14 2 10 8 ANU 16 56 00 UTC le roulis atteint 31 0 droite Le commandant ordonne alors d enclencher la puissance de mont e set climb power Le copilote confirme en chuchotant coming et commence enclencher la puissance de mont e une proc dure qui requiert un certain temps Entre 16 56 03 UTC et 16 56 10 UTC le commandant stabilise le roulis aux alentours de 39 42 droite au moyen de plusieurs ordres de commande Le tangage continue de diminuer et 16 56 06 UTC il se stabilise 1 ANU pendant quatre secondes gr ce des d battements du gouvernail de profondeur La trajectoire de vol atteint alors son point culminant 4720 ft AMSL Selon l quipage du vol pr c dent le vol SWR 014 lors de son passage le sommet des nuages se situait aux alentours de 5000 ft AMSL La vitesse du vol CRX 498 augmente 158 KIAS 16 56 10 UTC commence une phase de neuf secondes pendant laquelle l assiette est de moins en
19. Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Selon les enregistrements disponibles pendant toute la dur e du vol le commandant occupe comme pr vu par l quipage le poste de pilote aux commandes pilot flying PF et le copilote celui de pilote assistant pilot non flying PNF Le vol CRX 498 destination de Dresde obtient l autorisation du service de contr le du trafic a rien clearance delivery DEL 16 39 14 UTC runway two eight Dresden Zurich East One Yankee Departure squawk three zero zero four transcription du CVR L quipage est ensuite pri de passer sur la fr quence du contr le de l aire de trafic APRON L autorisation de mise en marche les moteurs est donn e 16 45 00 UTC par APRON 16 49 22 UTC le copi lote annonce APRON qu il est pr t pour le roulage En attendant l autorisation de roulage l quipage ex cute quelques uns des contr les lors du roulage 16 50 30 UTC APRON donne l autorisation au vol CRX 498 de suivre un Airbus A320 de Swissair SWR 014 jusqu la po sition d attente de la piste 28 Le vol CRX 498 se met alors en mouvement L quipage effectue encore les derniers contr les lors du roulage et contacte la tour de contr le TWR qui lui donne l autorisation de s aligner sur la piste line up clearance 16 52 36 UTC L autorisation de d collage est donn e 16 54 00 UTC Crossair four nine eight wind three zero zero degrees three knots cleared take off runway
20. TU 154 tous les types occidentaux le risque de confusion dans l interpr tation de l horizon artificiel et dans la lecture de l assiette est connu Une telle confusion a d j caus plusieurs accidents Illustration Comparaison d un horizon artificiel occidental avec un horizon russe pour un roulis de 27 gauche et un tangage de 1 ANU Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 62 122 1 16 5 1 2 1 16 5 1 3 1 16 5 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Gyrocompas La conception des gyrocompas pr sente galement de grandes diff rences cf annexe 5 Dans les gyrocompas de conception occidentale la rose circonf rencielle est gradu e sur tout le pour tour et tourne autour de son centre La ligne de foi lubber line dispos e sur le bord sup rieur de l instrument permet de lire le cap actuel sur l chelle gradu e Lors d un changement de cap la rose pivote dans le sens inverse du sens de rotation de l avion Donc en cas de virage gau che elle tourne dans le sens des aiguilles d une montre Un indicateur de cap heading bug peut tre d plac sur la rose et pivote avec cette derni re Il indique le cap d sir et est g n ralement coupl avec le mode cap du directeur de vol et de l autopilote Les gyrocompas de conception russe se pr sentent comme ceux de conception occidentale Ce pendant la rose est positionn e de fa on ce que le cap d sir se trouve sous la ligne d
21. importe quel commandant doit pouvoir former un quipage efficace avec n importe quel copilote Attitudes de vol inhabituelles Le programme de formation des pilotes de Crossair int grait des l ments d entra nement aux attitudes de vol inhabituelles unusual attitudes visant confronter les pilotes des situations de vol particuli res et exercer leurs r actions afin qu ils soient capables de corriger active ment l assiette Dans ce cas contrairement d autres situations exceptionnelles les proc dures de l quipage double n taient que vaguement ou pas du tout d finies L arr t au d collage par exemple tait d fini et exerc comme une op ration deux two men operation avec des r gles de manipulation et de communication wording tr s claires De m me pour la man uvre de remise des gaz go around Par contre en cas d attitude de vol in habituelle le pilote assistant ne disposait d aucun mod le de man uvre et d aucune proc dure de communication clairement d finie qu il aurait pu exercer pr alablement Certes il existait une convention selon laquelle le pilote assistant devait intervenir mais le mode d intervention n tait pas d crit ou d fini Dans ce cas seules les proc dures valables lors d une incapacit d un membre d quipage crew member incapacitation pouvaient donc ventuellement tre ap pliqu es Pour en revenir au cas du vol CRX 498 il aurait donc fal
22. l heure de I accident l annonce suivante tait diffus e par ATIS INFO LIMA QAM LSZH 1650Z 10 01 2000 290 DEG 2 KT VIS 6 KM LIGHT DRIZZLE BKN 500 FT 02 01 QNH 1032 THREE TWO QFE THR 14 981 QFE THR 16 981 QFE THR 28 980 TEMPO VIS 5000 M SPEED LIMITATION NOSIG Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 46 122 1 7 3 1 7 4 1 7 4 1 1 7 4 2 1 7 4 3 1 7 4 4 1 7 4 5 1 7 4 6 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Pr visions m t orologiques a ronautiques concernant l a roport de Zurich TAF 09 HR 101601 33003KT 8000 SCT007 BKN010 TEMPO 1601 3000 DZRA OVC005 TAF 18 HR 100018 33003KT 6000 FEW005 BKNO15 TEMPO 0006 3000 RASN OVC005 BECMG 0609 04005KT Il n y avait ni SIGMET ni AIRMET actif pour la r gion d information de vol Suisse FIR SWITZERLAND Situation sur le lieu de l accident Comme le lieu de l accident n est qu environ 4 km de la zone a roportuaire et que la situation m t orologique tait tr s homog ne sur le Plateau suisse centre et Est on peut raisonnable H ment imaginer que la situation sur le lieu de l accident tait identique celle r gnant sur l a roport de Zurich De plus le site de l accident se situe dans le r seau de mesures m t orolo giques tr s dense de l a roport ce qui justifie l hypoth se mise ci dessus D clarations des pilotes Les enqu teurs disposent des d clarations de treize quipages ayant at
23. le 20 mai 1999 valable jusqu au 20 mai 2000 2332 h de vol au total 1482 h de vol 850 h de vol 1162 26 h de vol 168 44 h de vol toutes sur le mod le accident 5 34 h de vol toutes sur le mod le accident 1 47 h de vol toutes sur le mod le accident 232 26 de vol toutes sur le mod le accident dont 43 18 h au titre de l introduction aux routes 1989 1996 formation de pilote professionnel l a ro club Spisska Nov Ves 14 03 1996 20 05 1996 autorisations multimoteurs vol aux instruments type L 200 l Universit des transports et de la communication d partement du transport a rien Zilina 02 06 1997 12 09 1997 cours de transition sur Saab 340 chez Tatra Air SAS Flight Academy a Stockholm 12 09 1999 vol de contr le sur simulateur Saab 340B validation de la licence pour la Suisse Crossair Training Center B le Nationalit fran aise sexe f minin n e en 1974 Contr leur de la circulation a rienne TWR Donn es personnelles Licence Nationalit suisse sexe masculin n en 1963 Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l Office f d ral de l aviation civile le 31 octobre 1990 renouvel e la derni re fois le 15 septembre 1999 valable jusqu au 15 septembre 2000 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 16 122 1 5 5 1 5 6 1 5 6 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Contr leur de la circulation a rienne DEP
24. r comme une violation des prescriptions L attribution permanente des quipages sur ces appareils permet une excellente coordination en tre les diff rents membres Dans ce contexte l autorit du commandant n est jamais contest e et sa mission de formateur surtout pour le copilote est reconnue et accept e de tous La Technologia est tablie par les minist res de l aviation civile comp tents La syst matique ne concerne pas que les proc dures dans le cockpit mais aussi la coordination avec le contr le a rien De fait les contr leurs a riens ont une connaissance tr s pr cise des proc dures dans le cockpit Des proc dures comme l approche grande vitesse ou la s paration visuelle ne sont donc pas compatibles avec la Technologia Gestion des ressources humaines dans le cockpit D une mani re g n rale il faut relever que la formation du commandant ainsi que son exp rience professionnelle jusqu au d but de son activit chez Moldavian Airlines l ont pr par une gestion des ressources humaines dans le cockpit synergie et communication au sein de l quipage diff rente de ce qu elle est aujourd hui en Occident L image des pilotes ainsi que leur valuation reposait en g n ral sur leur capacit ma triser l appareil en vol et sur la pr ci sion du pilotage Les r gles de collaboration au sein de l quipage tr s strictes taient enti re ment codifi es et extr mement hi rarchis es en
25. thode d enqu te Apr s l accident les enqu teurs ont pris contact avec les constructeurs d avionique Rockwell Collins et Universal Avionics afin de d terminer si leurs produits taient quip s de m moire non volatile non volatile memory NVM Collins a inform le BEAA que tel tait le cas pour le tableau d cran de contr le display control panel DCP Les deux DCP ont t retrouv s et ouverts Au premier coup d ceil il tait clair que la NVM du DCP de droite tait enti rement d truite En revanche il semblait que celle du DCP de gauche puisse ventuellement tre lue Les l ments disposition taient les suivants e tableau d cran de contr le DCP 85 P N 622 6320 002 S N 662 c t commandant e circuit imprim Al P N 647 6838 xxx e puce m moire non volatile U17 a t identifi e comme type ER2055 Une nouvelle demande chez Rockwell Collins a permis d tablir que la NVM enregistre des donn es int ressantes dans le cadre de l enqu te telles que la source de navigation s lectionn e le cap s lectionn etc Les enqu teurs ont alors pris contact avec une entreprise canadienne sp cialis e dans la restau ration et la lecture des puces m moire L tude pr liminaire a confirm la faisabilit de l op ration justifiant ainsi les travaux requis pour lire cette puce Selon l tude pr liminaire la puce NVM U17 devait tre reconstruite de fa on pouvoir tre d cod e par
26. 04 99 X During approach 12 20 04 99 X During approach 13 15 06 99 X During approach 14 09 08 99 X During approach 15 16 08 99 X During approach 16 21 08 99 X Probably during approach 17 23 08 99 X During approach 18 05 12 99 X At 180 KIAS 19 07 12 99 X During cruise at 185 KIAS 20 10 12 99 X During climb out at 180 KIAS 2 22 12 99 X Between 180 and 185 KIAS En outre dans deux cas les pilotes ont signal des probl mes d asym trie au moment de la sor tie des volets pendant la phase d approche Apr s avoir sorti les volets le pilote a d contrer le mouvement de roulis en braquant enti rement la commande des ailerons Ce probl me n a pas t signal sur l avion HB AKK Ce type d avion ne dispose d aucun syst me d alarme indiquant une ventuelle asym trie des volets Il y a certes deux t moins de volets flap indicators dans un instrument du cockpit mais en pratique ceux ci ne peuvent pas mettre en garde contre un probl me d asym trie dans la me sure o les d tecteurs sont coupl s au syst me de synchronisation des volets et non aux volets eux m mes Ainsi tant l instrument situ dans le cockpit que l enregistrement du DFDR indi quent la position de ce syst me de synchronisation et non la position effective des volets Blocage des gouvernes Avant l accident quelques pilotes ont signal un d calage du gouvernail de direction lorsque le syst me de blocage des gou
27. 1863 uounz oi Met Bulun L 1 99 91 889p HE 01 95 91 pueujuBu snooj puey uel oido HAO uad O1V HAO Bare 11209 YAD Jepuewuog HAD puey y u snoojeKe puey yel Sin jolido9 suonoy paunssy ejeq 19P10984 146114 JOPUBWUOD suonoy peuinssy eu t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex 6 6 9Bed uonelne p Sjuopio2e Sa uns oienbuep nesing eje duroour Zumos Jamod quio uo HB p q uo Jodurep med SUIWIWIPISOIg SWA doot padnout uo sd V LOLO uo NYT AVN uo 1OJ991P SII 91049 1893 Surpue A p21940221 20 1ouupo 3JeJolIe uoneJo ied 3 j uro1j sojerAop PLIE ape EI Jo oreMe Afdursearur jo idoo Sumes 19MOd jjo oxe1 dOS Dout uonerAop opnime Ierome jnoqe posnjuoo Sursvo1our Topueurutoo sdoo uoneorunuruioo orpeI sdo usw om ewou sdoo peso uone1edo u gur oA1 jo idoy suonoy paunssy ejeq 19p1099y WB Jepueululo suonoy paunssy ew t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex Ve 15 04 04 Rapport final CRX 498 Annexe 2 Trac radar du vol CRX 498 PT egipst r torcosor 87 94 39T u cEtIT ges ya EE ipsi 168 EDS sg TT Do gigg E DES otiggtst 6tigsiot een TE X y OTI STO TEO SCH reo SEO El UN Fo QA D d eeisg gr 6s ss 95T TO LTO 90 69 21 VL SS 9T 2 86 9T OEO THEGSTOT OSFSS 9T ovo ETHOS FOE ozo 720 LzO Cen LEO i TO DEEN 0 0 908 crgernt aaa seo APCE e A EID c p y a eene Je een ast p
28. 1999 Le 2 novembre 1999 l OFAC d livre la licence suisse CH 42889 pour pilote de ligne avec l inscription 81 15 Validation foreign licence according to article 62 of the Swiss Air Naviga tion Law the FOCA on basis of the following licences recognises with all rights reserved to re voke without further notice 15 Civil Aviation Pilot Licence Aeroplanes no 025222 CAA Republic of Moldova valid as PIC on the type of aircraft SF 34 within the commercial op erations of the company Crossair Ltd CH 4002 Basel Aucun examen m dical n est effectu en Suisse Une introduction aux routes de Crossair portant sur 20 secteurs commence le 9 novembre 1999 et se termine par le contr le lors d un vol de ligne le 19 novembre 1999 L activit du commandant chez Crossair durera trois mois au cours desquels il accumulera 139 h de vol Son exp rience des op rations l a roport de Zurich consistait en quatre d colla ges r pertori s Connaissances linguistiques du commandant selon les informations recueillies Langues maternelles Bilingue russe et moldave parl sans accent parl et crit couramment Fran ais Niveau inconnu Anglais Notions de base depuis 1990 29 12 1999 test d admission au Wall Street Institute degr d admission 7 way stage apr s le degr 6 les l ves disposent d un vocabulaire fonctionnel et d un niveau moyen bas ils peuvent suivre une conversation simple participation au cours pr vu
29. 2 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 118 4 2 6 Entra nement et constitution des quipages suisses 118 4 2 6 1 Recommandation de s curit siennes 118 4 2 6 2 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 118 4 2 7 Formation et introduction des pilotes engag s avec le grade de commandant 119 4 2 7 1 Recommandation de s curit ses 119 4 2 72 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile 119 4 3 Mesures adopt es depuis l accident pour am liorer la s curit a rienne 119 LEM ananas 120 Annexes1 9 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 8 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Rapport final CRX 498 Exploitant Crossair Soci t Anonyme pour l exploitation de lignes a riennes r gionales europ ennes CH 4002 B le Type d a ronef mod le Saab 340B Nationalit Suisse Marque d immatriculation HB AKK Propri taire Cinderella Aviation LLC le de Man GB Lieu de l accident Au commune de Nassenwil ZH Coordonn es suisses 677 850 258 250 Latitude N 47 28 12 Longitude E 08 28 17 Altitude locale 424 25 m 1392 ft AMSL Date et heure de l accident 10 janvier 2000 16 56 27 2 UTC Condens Bref expos des faits Le 10 janvier 2000 16 54 10 UTC le Saab 340B de la compagnie a rienne Crossair immatri cul HB AKK
30. 498 Ve 15 04 04 Les experts ont expliqu cette panne de la mani re suivante Les deux consommateurs EFIS de droite sur le RH AVION START BUS et clairage du logo sur le RH MAIN START BUS sont aliment s par le m me bus RH BATTERY BUS via un coupe circuit 25A CB 18PP Ce coupe circuit s est chauff en raison d une cosse de c ble mal sertie raison pour laquelle il s est d clench lorsque l clairage du logo a t allum augmentation de la consommation Le remplacement de la cosse de c ble du coupe circuit 18PP et de celle du relais de la barre bus main start bus relay a rem di cette panne Aucun v nement de ce genre n a t signal par la suite Syst me de pilotage automatique Description du syst me L ordinateur de gestion de vol est l l ment central du syst me de pilotage automatique auto matic flight system AFS Il remplit les fonctions suivantes autopilote directeur de vol amortisseur de lacet auto trim de direction auto trim de profondeur L ordinateur de gestion de vol re oit des signaux provenant de plusieurs syst mes de l avion qui servent calculer les ordres de commande de vol Il affiche les commandes du directeur de vol et les modes sur PEADI Les modes de l autopilote de l amortisseur de lacet et des fonctions auto trim sont affich s sur des crans sp cifiques Les pilotes contr lent le directeur de vol et l autopilote au moyen du ta
31. 6 122 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 2 2 3 G n ralit s nn RU eite e eb fete amie teens 89 p E MEE HEEL 89 2 2 3 3 Proc dure de s lection des pilotes lou s engag s directement avec le grade de commandant 90 2 2 3 4 Proc dure de s lection des copilotes ss 90 22 5 Ambiance de travail toes OR EG D E TES eee cee 90 2 24 Aut rit de surveillance A SN 90 PA NE CITUR SCISCO TEE 90 2 3 1 Pr sentation coordonn e dans le temps et analyse du d roulement du vol 90 2 3 2 R partition d s eege eeben a p uh rtm ime odes 100 2 3 3 Analyse des actions del quipage iere Roten een e ec m bc tute feeds 101 2 3 4 Gestion deserreurs iae tipo URP mens CR EE ERE Db et mei eins 102 2 3 5 Gestion des ressources humaines CRM sise 103 236 Am nagement E EE 104 236 17 te 104 2 3 6 2 Commandes et effort sur les gouvernes ser 104 2 3 6 3 Repr sentation lectronique des Instrument 105 23 64 Directeur de EE 105 2 3 7 Proc dures dans le cockpit 5 1 boi aar e io D e DE etienne tte ions 105 2 39 71 G n ralit s sebo me a Dot am ansa bita hae 105 23 72 Attitudes devol inh bituelles 34 33 434 03143588 3 paas His Hirn 106 2 3 8 Service de la navigation a rienne siat aai ra ED de d D Spin 106 CONCLUSIONS tai 108 3 1 Eaits etabliSu usq y 108 Ded WE 111 4 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a ri
32. 6 6 1 6 6 1 1 6 6 1 1 1 6 6 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La console sup rieure overhead panel situ e au dessus des pilotes comprend les commandes des syst mes de l avion carburant chauffage syst me lectrique etc Sa conception est con ventionnelle Syst mes de guidage de vol Syst me d instruments de vol lectronique electronic flight instrument system EFIS Affichages lectroniques des instruments Les instruments lectroniques du Saab 340B cockpit en verre de la premi re g n ration re produisent sur des crans cathode ray tube CRT une partie des instruments lectrom cani ques de vol conventionnels Si la disposition g n rale des instruments basic T est rest e iden tique l horizon artificiel EADI et l indicateur de situation horizontale EHSI sont affich s sur deux CRT distincts Ces deux affichages ont t quelque peu am lior s et compl t s au fil du temps citons par exemple le mode annunciator indication et le de clutter mode sur l EADI La repr sentation lectronique des instruments lectrom caniques implique aussi la reproduc tion de leurs particularit s Concr tement cela signifie que dans l EHSI un indicateur de cap s lecteur de route avec barre de d viation repr sente la modification d un cap pr s lectionn en reproduisant fid lement le mod le lectrom canique Lorsqu un nouveau cap est capt sous forme de signal lectrique
33. Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 64 122 1 17 1 17 1 1 17 1 1 1 17 1 2 1 17 1 3 1 17 1 3 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Les pilotes habilit s se rendre l tranger suivaient et suivent aujourd hui encore une forma tion compl mentaire comprenant notamment l apprentissage de l anglais Aucune connaissance d anglais n tait exig e des pilotes moyens en service dans le trafic domestique Informations sur les diff rentes organisations et sur leur gestion Entreprise de transport a rien G n ralit s Au moment de l accident l entreprise Crossair tait l une des compagnies a riennes du SAir Group Elle tait plac e sous la direction op rationnelle de son fondateur et CEO Une phase de forte croissance marqu e par une forte pression sur les co ts caract risait la branche depuis plusieurs ann es Cette situation s est traduite en particulier sur le march a ronautique suisse par une carence de pilotes et chez Crossair par des salaires du personnel navigant relativement bas compar au secteur de l aviation de ligne en Suisse et ce malgr un march du travail ass ch Le conflit en cours avec l association des pilotes de l entreprise Crossair Cockpit Person nel CCP avait consid rablement d t rior l ambiance de travail pour les pilotes concern s tout comme pour la direction de l entreprise Structure Au moment de l accident Cr
34. CRX 498 Ve 15 04 04 Les tests psychologiques approfondis subis lors des examens m dico psychologiques de routine effectu s en Slovaquie confirment une structure de la personnalit tendance l g rement insta ble mais des capacit s suffisantes pour exercer le m tier de pilote professionnel Au moment de l accident le copilote avait d j pris des mesures en r action aux facteurs de stress motionnel manifestes s paration physique de sa famille nouvelle situation profession nelle dans un pays tranger avec une langue et une culture diff rentes puisqu il avait r sili son contrat de travail pour la fin janvier 2000 Malgr le fait qu il avait obtenu un permis de s jour pour sa femme et son enfant le copilote n a jamais fait migrer sa famille M me s il avait r sili son contrat de travail la charge motion nelle tait toujours pr sente Elle pourrait m me s tre accrue du fait du changement de travail et de vie que cela allait entra ner Son parcours de vie et les expertises psychologiques approfondies auxquelles il a t soumis pendant sa carri re de pilote en particulier lors de l valuation de Crossair en ao t 1999 d no tent une r sistance au stress plut t faible higher emotional excitation Au cours de l valuation men e par Crossair le copilote avait tendance s impliquer et inter venir avec r ticence dans le cadre d une quipe Ces caract ristiques bien que constat es n t
35. Donn es personnelles Nationalit suisse sexe masculin n en 1955 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l Office f d ral de l aviation civile le 1 septembre 1982 renouvel e la derni re fois le 1 septembre 1999 valable jusqu au 1 septembre 2000 Formation examens et dipl mes Formation des pilotes de l ex URSS l cole d aviation de Krementchoug La formation commen ait par un processus de s lection pour l admission l cole d aviation civile de Krementchoug Comme dans toutes les autre coles de l ex URSS les candidats cette cole taient choisis la fin de la scolarit obligatoire 10 ans On d nombrait en moyenne quinze candidats pour une place de formation L examen des candidats portait essentiellement sur leur tat de sant et sur leurs connaissances scolaires de base l cole professionnelle de Krementchoug la formation s tendait sur trois ans en revanche le programme des universit s a ronautiques durait quatre ans Les tudes taient sanctionn es par le dipl me de pilote de 3 classe avec une exp rience de pilotage sur des avions monomoteurs JAK 18 AN 2 et sans autorisation de vol aux instruments Il existait quatre classes de pilotes 1 4 classe dans l ex URSS L appartenance d un pilote une classe donnait des informations sur ses qualifications professionnelles Des comp tences minimales galement expr
36. E e EE 59 1 16 1 Compatibilit lectromagn tique CEM siennes 59 1 16 2 Vol ts de CourbUte oc d th Bi Rn Ra 60 1 16 3 Vols de COMPAS nu amana ah taeda eet ie ee Vie arbe ete ua e te eet qni 60 1 16 4 Ergonomie et charge de travail de P quipage sse enne nennen 60 1 16 5 Aspects ee DEE 61 1 16 5 1 Instruments de Vol usu a bed 61 1165 11 Horizon An 61 1 16 5 1 2 GYTOCOMPAS umi is clarita 63 1 16 5 1 3 Syst me d avertissement d inclinaison lat rale esee eee 63 1 16 5 2 Proc dures dans le cockpit 2 eere e e cian be he nre re e reete tee pen 63 1 16 5 3 Gestion des ressources humaines dans le cockpit oooonnonicnocnccnonononocanononncononoconononononnnrnnonncnncn nono nonccnnoo 64 1 16 5 4 Langues stress 64 117 Informations sur les diff rentes organisations et sur leur gestion 65 1 17 1 Entreprise de transport a rien SE e OH Rp RE ep per serca 65 1 17 11 e u a n didi ese a Rails 65 LITEZ Structure he n sat innerer niet bun aa uQ 65 1 17 1 3 S lection des pilotes eae REDE 65 1 17 1 3 1 Proc dure de s lection des pilotes engag s directement avec le grade de commandant 65 1 17 1 3 2 Proc dure de s lection des copilotes ss 66 1 17 1 3 3 Surveillance des pilotes pendant la p riode d engagement 66 1 17 1 4 Conditions d engagement ses 66 LEES Ambiance de
37. L objectif tait de r duire le nombre de sondes n cessaires En outre une m moire test a t pr par e de telle sorte qu elle puisse prendre en charge les fonctions de commande manquantes de la puce endommag e du vol CRX 498 Deux entreprises externes ont t charg es d tablir les autres connexions n cessaires micro wire bonding and FIB bonding sur la structure test Apr s divers essais sur les m moires tests la puce de l avion accident a pu tre donn e en lec ture Le premier groupe de quatre l ments binaires eb 4 7 a t lu sans probl me Ensuite quelques connexions devaient tre modifi es Malheureusement d autres connexions se sont rompues lors de cette op ration rendant toute lecture impossible Les quatre l ments binaires par octet qui ont pu tre lus ne permettent pas concr tement d mettre de conclusion sur les donn es enregistr es Le test doit donc tre consid r comme un chec Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 74 122 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Analyse L enqu te sur l accident du vol CRX 498 survenu le 10 janvier 2000 devait r pondre aux ques tions principales que voici e L avion tait il en tat de voler lorsque l quipage l a pris en charge et cet tat a t il volu pendant le vol e L quipage tait il en tat de piloter l avion lorsqu il a pris l avion en charge et cet t
38. La fonction de surveillance ind pendante des flottes tait du ressort du dirigeant responsable et du directeur des op rations a riennes Il existait en outre un poste d officier de la s curit en vol responsable de toutes les flottes S lection des pilotes Proc dure de s lection des pilotes engag s directement avec le grade de commandant Crossair ne connaissait pas de proc dure d valuation particuli re pour l acceptation directe du grade de commandant direct entry captains Tel n tait pas le cas pour les copilotes cf ci dessous La d cision reposait essentiellement sur les informations relatives l aptitude au vol ressortissant de l attribution de la licence et des vols de contr le En r gle g n ral les pilotes en question taient engag s directement par le chef de flotte dont la d cision tait aussi fortement influenc e par le besoin Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 65 122 1 17 1 3 2 1 17 1 3 3 1 17 1 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Proc dure de s lection des copilotes La proc dure de s lection des copilotes tait men e par un groupe d valuation assessment team et comprenait e une valuation individuelle pr sentation e une valuation de groupe jeu de r le lt exp dition lunaire gt ou similaire e un test psychologique Wartegg PF 16 ou figure de Rey parties du test de cr ativit de Salzbourg expertise graphologique e u
39. action tait dans la logique de son temp rament et de la structure de sa person nalit d abord verbale puis ventuellement physique Mais cet instant la derni re possibilit de sauver l avion tait d j pass e Dans le dernier segment du vol qui ne devait durer plus que huit secondes l avion a entam une descente en spirale En raison de d battements massifs des ailerons l avion a atteint sa valeur de roulis maximale au cours de ce vol soit 137 la fin des enregistrements du DFDR elle tait encore de 76 droite Les moteurs fournissaient toujours une grande puissance Le nez de l avion s est enfonc jusqu la fin des enregistrements 16 56 25 UTC pour atteindre 63 AND avec une vitesse de 285 KIAS L avertisseur de d passement de vitesse a retenti lorsque la vi tesse a atteint 250 KIAS 16 56 23 8 UTC le copilote a encore une fois fait vivement remar quer au commandant qu il fallait virer gauche lt turning left left left left left gt Remarque communication Pendant toute la p riode d observation les communications de l quipage se sont limit es au strict minimum Les faits av r s ainsi que les l ments qui ressortent de la biographie des deux pilotes laissent supposer que l atmosph re qui r gnait bord ne pouvait laisser que peu de place la spontan it Les deux pilotes ne pouvaient communiquer entre eux qu en anglais une lan gue trang re et dont ils ne mai
40. aptitude pour les membres d quipage Entrainement et composition des quipages Formation et introduction des pilotes engag s directement comme commandant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 10 122 1 1 1 1 1 1 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Faits tablis Faits ant rieurs et d roulement du vol Description des derni res 24 heures Avion Juste avant le vol de l accident l avion HB AKK a effectu la liaison Zurich Jersey Guernesey Zurich avec un autre quipage Ce dernier a indiqu que l appareil et ses syst mes y compris les dispositifs de navigation et le syst me de gestion de vol avaient fonctionn sans probl me du rant toute la rotation quipage Le commandant du vol CRX 498 effectuait son quatri me jour de travail cons cutif et le copi lote le cinqui me Auparavant le commandant avait eu deux jours de cong et le copilote qua tre Les deux pilotes ont travaill ensemble pendant quatre jours de suite Le vol de l accident tait le neuvi me vol cons cutif qu ils effectuaient ensemble Le jour pr c dant l accident l quipage se pr sente sa base principale d engagement B le 12 05 UTC pour reprendre le service apr s une p riode de repos de pratiquement 22 heures Il effectue quatre vols B le Munich B le et B le Dresde Zurich Il termine le service 22 34 UTC apr s 10 heures et 29 minutes de travail et un temps de vol block de 5 heures et 34 mi
41. atterrissages avec une base des nuages 30 m minimum et une visibilit de 350 m minimum dat e galement du 24 mars 1998 Toujours sur mandat de Moldavian Airlines les vols de contr le sont effectu s sur le simulateur Saab 340B de Crossair B le sous la conduite d instructeurs de vol et d experts suisses Ils sont Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 19 122 1 5 6 2 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 enregistr s le 13 mars 1998 le 9 mars 1999 et le 12 juillet 1999 introduction au si ge de droite Chaque fois la MCAA a fourni le mandat de formation et de contr le sur un formulaire MCAA Les inscriptions dans le registre et la licence ont t report es en cons quence Crossair proc de un contr le pour licence professionnelle sur son simulateur Saab 340B B le le 26 octobre 1999 Le formulaire de contr le demande galement la validation de la li cence par POFAC cette date la licence sovi tique est valable jusqu au 6 avril 2000 en vertu de la dur e de validit du contr le m dical effectu en Moldavie La demande est accompagn e d une confirmation du Medical Center of Civil Aviation of the Republic of Moldova relatif la validit de l examen jusqu au 6 avril 2000 L OFAC demande une confirmation crite de la MCAA relative la conformit de la licence moldave aux normes internationales fax du 01 11 1999 laquelle parvient Berne par fax le lendemain 02 11
42. avant l impact montre que le contr leur a rien dispo sait d une certaine marge pour diriger le vol CRX 498 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 103 122 2 3 6 2 3 6 1 2 3 6 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Implicitement les deux pilotes consid raient la programmation du FMS comme achev e copi lote from present LRN is to ZUE yeah commandant checked Le copilote parais sait certain d avoir effectu cette op ration correctement En observant le sens de rotation de l indicateur de cap sur l EHSI le commandant a galement pu avoir l impression que le FMS avait t programm pour l itin raire ordonn Dans la phase suivante d incertitude du commandant quant la trajectoire et l assiette les m canismes de l quipage double n ont plus t appliqu s Alors qu ext rieurement le vol semblait se poursuivre normalement avec la mise en uvre des proc dures apr s le d collage la commu nication interne et la surveillance r ciproque ont t d laiss es Les traits de comportement qui s taient d j r v l dans le cadre des op rations normales en particulier la communication des ordres selon le mod les appris et l ex cution h tive des proc dures font que les pilotes parais sent poursuivre leur travail normalement d un point de vue formel et de mani re contr l e alors que parall lement l assiette prenait des proportions de moins en moins c
43. cette unit clavier et cran tait plac e l arri re de la console centrale sur tous les appareils de Crossair Lorsque l quipage tait assis celle ci se situait la hauteur du premier tiers de la cuisse des pilotes Les instruments moteurs plac s sur la partie centrale de la planche de bord instrument panel sont de conception conventionnelle et disposent en outre d un affichage num rique pour les fonctions suivantes couple temp rature interturbine r gime du moteur et r gime des h lices Le couple param tre influenc par les manettes de pouss e est affich gauche de la rang e sup rieure alors que le r gime des h lices param tre influenc par les manettes de contr le du r gime des h lices s affiche droite de la rang e centrale L cran multifonctions est install sous les instruments de secours dans la partie inf rieure gau che de la planche de bord Les l ments de commande du syst me de gestion de vol et une partie des instruments de radio navigation sont situ s au milieu de la console sous le pare brise glare shield panel Les tableaux de s lection radio pour le r glage individuel des instruments de communication sont situ s la droite du copilote et la gauche du commandant Il s y trouve aussi un interrup teur pour le microphone push to talk switch PTT en plus de celui mont sur le manche Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 29 122 1
44. commise par un quipage Le risque de navigation conduisant des erreurs sans avertissement provenant du FMC lui m me est nettement plus improbable Le fabricant de l appareil Universal Avionics estime cette probabilit 10 v nement par heure de vol Utilisation du FMS Normalement le pilote aux commandes PF s lectionne les donn es FMS LRN sur son EHSI en tant que donn es de navigation primaires Le pilote assistant PNF s lectionne dans un but de surveillance VOR 1 2 en tant que donn es de navigation primaires et LRN comme donn es secondaires 2 course La raison de cette m thode est que le FMS n est certifi que comme instrument de navigation compl mentaire supplemental means of navigation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 39 122 1 6 6 4 1 6 6 4 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Selon le STC pour des questions de place la CDU du FMS a t log e dans un espace libre de la console centrale Crossair a tenu compte de la position de la CDU du FMS en introduisant une proc dure de programmation du FMS en vol qui prend en consid ration les aspects de l quipage double et des possibilit s de repr sentation limit es Cette proc dure tant destin e tre utilis e en vol de croisi re l utilisation malcommode de l appareil tait tol rable Selon les explications donn es par les quipages l autorisation ult rieure d utiliser le FMS pour les d collages et
45. d clench Cette proc dure requiert une grande concentration en particulier de la part du copilote Les commandes et les affichages correspondants ne se trouvent pas obligatoirement dans le m me angle de vision Les instruments de vol les commandes et les affichages des syst mes de l avion ne sont pas regroup s C est notamment dans ce contexte que le Saab 340B a t quip apr s coup d un FMS Cette installation a requis l implantation d une interface entre le FMS et l avionique existante sans Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 60 122 1 16 5 1 16 5 1 1 16 5 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 toutefois que cela n implique de modification trop co teuse De ce fait les fonctions du FMS ne peuvent pas toutes tre repr sent es sous forme graphique dans toute leur complexit Par con s quent la repr sentation alphanum rique sur la CDU du FMS est la r f rence primaire de Putilisateur cet gard on peut citer en exemple la fonction DIR TO du FMS 1 6 6 3 9 Une repr sentation tridimensionnelle du cockpit figure en annexe 3 Elle montre le champ de vi sion du copilote pendant l ex cution des commandes de puissance power setting Aspects interculturels L quipe d enqu teur s est particuli rement int ress e au contexte social et a ronautique qu a connu le commandant dans l ex URSS Ils ont constat de s v res diff rences par rapport
46. d rale d Allemagne a galement t autoris e envoyer un repr sentant Le cons tructeur de l avion Saab Su de et la compagnie a rienne concern e Crossair ont aussi parti cip activement l enqu te en fournissant des documents importants Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 9 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Au cours de l enqu te le BEAA a mis cinq recommandations de s curit l intention de l autorit de surveillance suisse l Office f d ral de l aviation civile OFAC L enqu te conclut aux causes suivantes de l accident L accident est d une collision avec le sol apr s une perte de contr le de l avion par l quipage provoqu e par les l ments suivants e L quipage a r agi de mani re inad quate la modification par ATC de l autorisation concernant l itin raire de d part SID ZUE 1Y Le copilote a programm une modification de l itin raire de d part aux instruments SID ZUE 1Y dans le FMS sans que le commandant ne le lui ait ordonn Ce faisant il a omis d indiquer le sens de rotation e Lecommandant a renonc utiliser l autopilote pendant la phase intensive du vol de mont e dans des conditions de vol aux instruments e Le commandant a engag l avion dans une descente en spirale parce qu il a vraisemblable ment perdu son sens de l orientation spatiale e Le copilote a pris des mesures insuffisantes pour emp cher ou rattraper le vol
47. d roulent la SAS Flight Academy Stockholm Le cours th orique s ach ve le 25 juin 1997 L entrainement sur simulateur a lieu imm diate ment apr s et se termine le 6 juillet 1997 apr s 15 h de simulateur au total en tant que pilote aux commandes et 5 heures comme pilote assistant Au cours d un entrainement en vol les 9 et 10 juillet 1997 il accumule 3 15 h de vol et effectue 12 atterrissages Ce cours de transition est suivi par l introduction aux routes sur le r seau de Tatra Air pour les destinations suivantes Bratislava Zurich Kosice Prague et Malpensa Planifi e sur 30 secteurs l introduction s ach ve le 12 septembre 1997 apr s 42 secteurs Apr s la faillite de Tatra Air le copilote trouve un poste chez Crossair qui le soumet une for mation comprenant un entrainement sur simulateur un entrainement FMS l introduction aux routes et un vol de contr le Le copilote est engag par Crossair le 2 ao t 1999 Le contrat de travail d bute le 25 ao t 1999 Le d but du cours de re qualification de Crossair est indiqu de la mani re sui vante 16 08 99 02 08 1999 Le 24 ao t 1999 le copilote passe la s lection officielle des pilotes de Crossair Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 21 122 1 6 1 6 1 1 6 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Le 2 septembre 1999 Crossair le soumet un contr le pour licence professionnelle sur son si mulateur Saab 340B B le La
48. de gestion SYMA ne font tat d aucune panne ou d faut des installations de communication du contr le de la navigation a rienne Il en va de m me de toutes les liaisons internes intercom t l phone de l organe de contr le de la circulation a rienne Informations relatives l a roport G n ralit s L a roport UNIQUE Zurich Airport dispose de trois pistes Piste 16 34 dimensions 3700 x 60 m altitudes des seuils de piste 1390 1386 ft AMSL Piste 14 32 dimensions 3300 x 60 m altitudes des seuils de piste 1402 1402 ft AMSL Piste 10 28 dimensions 2500 x 60 m altitudes des seuils de piste 1391 1416 ft AMSL L altitude et la temp rature de r f rence de l a roport sont 1416 ft AMSL et 24 0 C quipements des pistes Les approches de pr cision CAT III B sont autoris es sur les pistes 14 et 16 Aucune des autres pistes n est quip e pour les approches de pr cision Service de sauvetage et service du feu Le corps des sapeurs pompiers de l a roport remplit les exigences de la cat gorie 9 Enregistreurs des donn es de vol Enregistreur des param tres de vol Descriptif technique Le syst me d enregistrement de vol flight recorder system comprend le module d acquisition des donn es de vol flight data acquisition unit FDAU l enregistreur des param tres de vol digital flight data recorder DFDR le tableau d entr e des donn es de vol flight data entry panel FDEP et un acc l rom tre triaxia
49. de Saab 340B FMS Trainer Crossair a acquis deux appareils d entra nement pour former ses quipages au FMS L un de ces appareils tait bas sur PC avec un logiciel de simulation FMS l autre tant un assemblage d appareils incluant une CDU de FMS du m me type que celle utilis e dans l avion Sur le plan du fonctionnement les deux appareils taient pratiquement identiques et taient con us de telle sorte que toutes les fonctions principales du v ritable FMS pouvaient tre simu l es Aucun des deux appareils n a t certifi formellement comme dispositif d entra nement Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 71 122 1 18 2 1 18 2 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Horizons artificiels dans l ex bloc de l Est Lors de contacts avec les autorit s d enqu te russes les points suivants ont pu tre mis en lu mi re L horizon artificiel avec maquette mobile cf 1 16 5 1 1 s est impos dans l ex URSS dans les ann es cinquante Cette d cision avait t prise sur la base d expertises psychologiques psy chophysiologiques et ergonomiques L argument tait que le pilote passant la plus grande partie de sa vie terre son syst me de r f rence est spontan ment terrestre Par cons quent la repr sentation de l horizon artificiel outside in devait s imposer tout naturellement D s la fin des ann es soixante les nouveaux mod les d avions ont peu pe
50. de combustion ainsi que sur les aubes directrices de la turbine H lices L examen des h lices permet de conclure ceci e Au moment de l impact les deux h lices fonctionnaient normalement e Les dommages subis par les deux h lices sont comparables La d formation des pales montre qu au moment de l impact les deux h lices tournaient e L angle d attaque des pales qui a pu tre d termin sur la base de la position du m ca nisme de changement de pas indique que la puissance affich e tait lev e e Toutes les pales se sont d tach es lors de l impact En r sum L analyse des donn es DFDR permet d affirmer e que les deux moteurs ont fourni la puissance demand e pendant le vol e que la performance des moteurs ne s est pas d t rior e par rapport des vols ant rieurs e que le moteur de gauche tait exploit sur une base d tar e derivative engine takeoff ra ting program GE bulletin no 11 et que les caract ristiques de puissance correspondaient aux crit res sp cifi s dans le bulletin de GE e que la puissance affich e des moteurs tait comparable celle de pr c dents d collages de Zurich e qu aucun signe de d crochage du compresseur ou d extinction r sultant de l admission de glace ou de glace fondue dans les moteurs n a t d tect e que pendant la derni re phase du vol vol en piqu le couple des deux moteurs s est accru en raison de l augmentation simultan e de la pre
51. demande de validation de la licence est d pos e POFAC le 14 septembre 1990 Le 16 septembre 1999 l OFAC d livre la licence suisse CH 42696 pour pilote professionnel CPL avec l inscription 81 13 lt Validation foreign licence according to article 62 of the Swiss Air Navigation Law the FOCA on basis of the following licences recognises with all rights re served to revoke without further notice 13 CPL Aeroplanes no 03940314 CAA Slovak Re public valid as COPI on the type of aircraft SF 34 within the commercial operations of the company Crossair Ltd CH 4002 Basel gt L introduction aux routes commence d j le 14 septembre 1999 CRX 552 553 542 543 c est dire deux jours avant la validation de la licence Aucun document attestant d une formation CRM formelle pendant le cours de transition suite un changement d op rateur conversion course changing operator n a pu tre produit Le cours th orique FMS est suivi le 18 ao t 1999 Il est compl t par une introduction aux rou tes sur 14 secteurs les 14 et 24 septembre 1999 Aucun examen m dical n est effectu en Suisse L introduction aux routes de Crossair se termine par le contr le lors d un vol de ligne le 1 octobre 1999 apr s 24 secteurs au total Connaissances linguistiques du copilote selon les informations recueillies Langues maternelles Bilingue slovaque et tch que niveau pratiquement quivalent Russe Appris l cole pri
52. droite NAV R est enfonc et que LRN est s lectionn sur le DCP de droite les donn es FMS appa raissent sur l EHSI de droite En enfongant le bouton 2 CRS sur le DCP de gauche on active alors la route d sir e FMS desired track sur l EHSI de gauche Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 35 122 1 6 6 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Le FMS transmet un signal de commande de roulis au FCC Ce signal est trait par l ordinateur du directeur de vol flight director computer FDC du FCC puis il est dirig sur les EADI via la DPU La condition pr alable est que le FCC fonctionne en mode de navigation LRN En sui vant le symbole du directeur de vol en forme de V V bar sur l EADI le cap indiqu est main tenu basse altitude l angle de roulis ordonn est limit 27 Au dessus de 15 000 ft AMSL l angle de roulis est r duit progressivement 15 La vitesse angulaire de roulis roll rate or donn e est de 3 s En cas de dysfonctionnement ou d assiette extr me le symbole V bar dispa rait Lorsque autopilote est enclench celui ci maintient le cap de l avion Le signal est galement trait par le FDC En cas de besoin des messages d tat du FMS sont affich s sur la CDU du FMS Le FMS comprend les composants suivants Unit d ordinateur pour la navigation navigation computer unit NCU La NCU est situ e dans le bo tier de l avionique avionics rack
53. ex cut es par l quipage avec une grande routine Mais il semble aussi que les pilotes n ont pas fait preuve de toute l attention critique complacency que l on attendait d eux Les proc dures ont t effectu es avec une certaine pr cipitation qui ressort tr s nettement dans la proc dure de rentr e du train d atterrissage gear up procedure En effet l quipage a rentr le train d atterrissage juste apr s le cabrage de l avion et quelques pieds seulement au dessus de la piste Cela constitue d j une premi re mise en danger non n gligeable du vol On reste d ailleurs tonn de l exactitude de la proc dure sur le plan formel car l annonce du copilote positive rate gear in transit n a eu ici qu une fonction d alibi puisque ce moment pr cis ni le radioaltim tre ni le variom tre ne pouvaient afficher un vol de mont e Gestion des erreurs L un des objectifs essentiels de l application des principes du CRM dans les quipages doubles est une gestion des erreurs efficace Cela implique de la vigilance l identification et l analyse des erreurs et une correction appropri e des erreurs Le mode de travail des deux pilotes de l avion accident est caract ris par des attitudes contra dictoires et de grandes fluctuations de la vigilance On remarquera en particulier l attitude particuli rement attentive presque exemplaire du copi lote apr s le d marrage des moteurs Mais i
54. exigences sont nettement plus lev es Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 115 122 4 2 2 4 2 2 1 4 2 2 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Validation de licences qui n ont pas t d livr es en vertu des JAR FCL Recommandation de s curit Lors de la validation de licences qui n ont pas t d livr es en vertu des JAR FCL en particu lier de celles d livr es par des pays dont les programmes de formation ne sont pas connus les autorit s doivent contr ler les crit res suivant individuellement e Comp tences et connaissances selon les JAR FCL e Exp rience de pilotage en tenant compte des types d appareils pilot s des instruments des compagnies a riennes et des r gions g ographiques et culturelles de r f rence Il faut pr ter une attention particuli re aux candidats form s au vol aux instruments sur des avions dot s d indicateurs d assiette et de cap ayant des caract ristiques d affichage diff rentes de celles des instruments de conception occidentale types connus actuellement IL 18 IL 62 AN 24 TU 134 JAK 40 e Connaissances linguistiques suffisantes pour la r gion d activit pr vue en particulier le niveau des connaissances d anglais e Connaissance de la situation g ographique et m t orologique en particulier exp rience des massifs montagneux exp rience dans des conditions de givrage e Connaissance du systeme de mesure imp rial Les d ficits do
55. gyrocompas tournait en moyenne de 5 s dans le sens inverse des aiguilles d une montre sur l EHSI et le MED Sur l EHSI l indicateur de cap fix sur 276 tournait avec la rose du gyrocompas Remarque interpr tation des instruments Les instruments de l avion accident taient conformes la conception traditionnelle en Occi dent et taient aussi tr s r pandus Il convient cependant de remarquer que les indicateurs d assiette et de cap et les instruments de navigation n taient pas con us de mani re optimale pour l interpr tation des attitudes de vol inhabituelles Ils n taient pas non plus dot s de fonc tions auxiliaires permettant de d celer et d emp cher des volutions d favorables Le syst me ne proposait pas non plus de solution ce moment il tait d j tr s difficile d interpr ter correctement les informations de l EADI ce type d affichage pr sente une visualisation int gr e des param tres de tangage et de roulis qui complique particuli rement l exercice d abstraction Cela est accentu par le fait que les ho rizons artificiels de conception russe offrent une repr sentation dans laquelle les inclinaisons la t rale et longitudinale sont dissoci es et peuvent toujours tre lues directement et ind pendam ment l une de l autre Dans le cas du vol analys l inclinaison lat rale tait visualis e par l angle form par le d placement de la ligne d horizon de l EADI sur la couronne de l in
56. imp rativement demander un ac cus de r ception qui tait enregistr dans la base de donn es Compte rendu de fiabilit Le compte rendu de fiabilit reliability reporting servait valuer le comportement des sys t mes de l avion et des moteurs en vol ainsi que la qualit des services d entretien des avions et des ateliers aircraft maintenance et shop maintenance Il comprenait les l ments suivants fiabilit de la distribution technique dix probl mes les plus fr quents base AMOS fiabilit des composants MTBUR fiabilit des moteurs IFSD SVR taux de r clamation des pilotes base AMOS Rapports sp ciaux Pour les rapports sp ciaux special reporting un formulaire sp cifique est labor chaque fois Tel est le cas du formulaire de rapport pour les v nements FMS FMS event reporting form Apr s l installation du FMS de Universal Avionics ce dernier a t utilis relativement souvent pour d clarer et enregistrer d ventuelles erreurs du logiciel Le destinataire des formu laires de rapports sp ciaux en rapport avec la technique est le pilote technique Depuis l introduction du logiciel FMS 602 5 le formulaire de rapport pour les v nements FMS n est plus utilis que sporadiquement Autorit de surveillance G n ralit s Comme dans la plupart des pays la l gislation a ronautique suisse s inspire des recommanda tions de la Convention de Chicago OACI 1944 et ss et de ses
57. l Institut de m decine a ronautique Chisinau a permis de compl ter certaines Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 55 122 1 13 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 informations manuscrites illisibles Les renseignements portent sur une p riode qui s tend de 1979 jusqu au dernier examen subi le 30 septembre 1990 Ainsi l aptitude au vol des pilotes reposait d une part sur la d cision prise par la Commission d experts de m decine a ronautique vratchechnaya letnaya expertnaya komissia VLEK et d autre part sur le bref examen m dical effectu avant chaque vol Les examens cliniques taient doubl s d examens m dico techniques audiom trie lectrocardiographie examens de laboratoire examens radiologiques lectroenc phalogramme et tests dans la chambre d pres sion Les examens dentaires effectu s r guli rement sont aussi consign s Le commandant n a jamais subi d examen de m decine a ronautique en Suisse Aucun indice ne permet d affirmer qu il a consult un m decin ou un dentiste priv pendant cette p riode Les r sultats des examens m dicaux peuvent tre r sum s comme suit e Les informations consign es n indiquent pas l existence de troubles de sant ant rieurs ou ventuellement non r solus au moment de l accident Les organes des sens en particulier vue ou e ont toujours fonctionn normalement et n ont t endommag s en aucune
58. l avion du num ro ATA de la date du m canicien en charge de l tat du travail etc e Les ordres de travail pouvaient tre tri s instantan ment selon les crit res susnomm s e L ordre de travail contenait galement des informations sur le remplacement de compo sants Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 68 122 1 17 1 8 2 1 17 1 8 3 1 17 1 8 4 1 17 2 1 17 2 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annonce d v nement Les annonces d v nement occurrence report pouvaient tre utilis es pour d crire plus pr ci s ment un dysfonctionnement technique afin d observer plus attentivement le comportement d un syst me exploit ou de communiquer un v nement occurrence e Les annonces d v nement taient g r es dans une base de donn es Access s par e e Lorsqu elle tait mettre en relation avec un ordre de travail l annonce d v nement por tait le m me num ro que l ordre de travail en question e Les annonces d v nement taient transmises au d partement des op rations operations departement qui les enregistrait et les distribuait au service des op rations a riennes flight operations OCX du management de la qualit quality management QM ou de la technique technics TEC e Suivant le contenu le destinataire par exemple le pilote technique pouvait faire suivre le rapport e Le service qui transmettait l information plus loin devait
59. le DH roll n a pas t acti v Moteurs et h lices Moteur de gauche Depuis sa construction jusqu l accident le moteur mont gauche a accumul 17856 h d utilisation time since new TSN et 18869 cycles de fonctionnement cycles since new CSN Apr s remplacement du boitier de transmission de l h lice et du bloc de transmission il a t mont sur l avion HB AKK en mai 1999 Depuis son installation sur cet appareil ce moteur accumul 1555 h d utilisation et 1450 cycles Depuis la derni re r vision de la partie froide en mai 1998 ce moteur a fonctionn pendant 2634 h pour 2490 cycles La derni re r vision de la partie chaude et de la turbine de puissance date de mars 1997 Le nombre d heures d utilisation tait alors de 4309 pour 4205 cycles Crossair exploitait ce moteur avec une puissance r duite une proc dure autoris e par GEAE et par la FAA GEAE operations engineering bulletin no 11 du 29 juin 1993 derivative engine takeoff rating program Lors de l impact le moteur de gauche s est sectionn en trois l ments principaux e arbre de transmission e partie froide jusqu au collet de liaison des carters du compresseur axial et du compresseur radial e compresseur radial et partie chaude avec chappement La rupture du moteur au niveau du collet de liaison des carters du compresseur axial et du com presseur radial n a pas entra n de grosse d formation de la bride car les vis de raccordeme
60. les atterrissages terminal area a donn lieu dans certaines situations des carts par rapport la proc dure de programmation complexe publi e dans le manuel Le FMS UNS 1K de Universal Avionics poss de une option pour la fonction DIR TO direct to qui n est pas habituelle sur les autres FMS Cette option permet de sp cifier le sens de rota tion Le pilote peut entrer les valeurs gauche droite et automatique left right auto Les fonc tions gauche et droite ne n cessitent aucune explication En mode automatique le FMS UNS 1K se comporte comme les autres types de FMS en choisissant le sens de rotation qui offre le plus petit angle entre le cap effectif et le nouveau cap Cet angle est dans tous les cas inf rieur ou gal 180 Si aucun sens de rotation n est s lectionn le FMS se met en mode automatique Lorsque le pi lote s lectionne explicitement gauche ou droite une petite fl che affiche cette information pour un court instant sur la CDU du FMS apr s l ex cution de la commande ENTER mais en mode automatique le sens de rotation ne peut tre d termin Le sens de rotation ne s affiche pas sur les autres visuels EHSI EADI MFD La programmation correcte d un DIR TO en vol est d crite dans le manuel PIH procedures standard FMS procedures pages 1 6 Example Extended Closed Loop PF PNF Insert direct to Programs the change on the CDU lt Direct to inserted gt Checks change
61. m caniques du vol enregistr es par le DFDR ont t v rifi es et analys es avec le constructeur de l avion Cette analyse technique des acc l rations montre que pendant le vol l avion n a pas rencontr de turbulences notoires Aides la navigation Dispositifs de navigation VOR DME Kloten KLO et VOR DME Zurich East ZUE sont des radiophares omnidirec tionnels fonctionnant sur le principe du Doppler Tous deux sont quip s d un dispositif de me sure de distance DME DVOR DME KLO Position g ographique 47 27 25 73 N 008 32 44 14 E Altitude 1414 ft AMSL Zone de couverture horizontale DOC 50 NM 25000 ft Fr quence DVOR 114 85 MHz DME canal 95 Y Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 49 122 1 8 2 1 8 3 1 9 1 9 1 1 9 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 DVOR DME ZUE Position g ographique 47 35 31 82 N 008 49 03 55 E Altitude 1730 ft AMSL Zone de couverture horizontale DOC 80 NM 50000 ft Fr quence DVOR 110 05 MHz DME canal 37 Y Le 10 janvier 2000 entre 16 45 et 17 00 UTC les installations DVOR DME KLO et DVOR DME ZUE taient pleinement op rationnelles et ont fonctionn sans donner lieu au cune r clamation Constellation des satellites GPS Pour d terminer la position g ographique le FMS type UNS 1K install dans le Saab 340B de Crossair requiert des signaux ext rieurs Outre les signaux conventionnels VOR DME il capte galement les signaux du syst me de p
62. moins stable Elle est caract ris e par des d battements d sordonn s des ailerons vers la gau che et la droite Pendant ce temps le gouvernail de profondeur reste pratiquement en position neutre Les d battements des ailerons tant dominants droite le roulis droite augmente et passe de 42 80 Comme le gouvernail de profondeur est en position neutre ce fort roulis in duit une augmentation du tangage 25 AND assiette descendante L avion perd alors rapi dement de l altitude et sa vitesse augmente 207 KIAS 16 56 12 UTC le copilote indique au commandant qu il faudrait virer gauche en direction de ZUE turning left to Zurich East we should left 16 56 15 UTC le roulis est de 65 8 droite et le commandant murmure un oh na na peine audible Trois secondes plus tard 16 56 18 UTC DEP demande confirmation que l avion vire gauche Crossair four nine eight confirm you are turning left Le copilote r pond imm diatement moment please standby Sur quoi DEP indique l quipage de pour suivre son virage droite ok continue right to Zurich East Dans la derni re phase de vol qui commence 16 56 20 UTC l avion entame une descente en spirale En raison d importants d battements des ailerons l appareil atteint sa valeur maximale x de roulis lors de ce vol 137 droite Les moteurs fournissent encore une puissance lev e la proc d
63. on CDU Checked ENTER Pushes ENTER on the CDU Checks change on his EFIS Sur le vol CRX 498 le FMS a t utilis comme instrument de navigation primaire Le FMS LRN avait t programm avec l itin raire normalis de d part aux instruments ZUE 1Y avant le d collage Apr s le d collage le LRN a t d riv sur le directeur de vol Autres dispositifs de navigation Affichages VOR Les deux indicateurs radiomagn tiques radio magnetic indicators RMI ont t retrouv s et attribu s aux c t s gauche et droite L analyse des traces a d bouch sur les r sultats suivants Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 40 122 1 6 6 4 2 1 6 7 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 RMI gauche n de s rie 2669 e Instrument fortement d form avec rose et aiguille pointe double aiguille pointe sim ple manquante e La derni re position de l aiguille pointe simple n a pas pu tre d termin e La derni re position de l aiguille pointe double est environ de 059 Les deux commutateurs VOR ADF taient point s sur VOR L indicateur de cap marquait environ 119 RMI droite n de serie 1708 e Le degr de destruction rend une valuation fiable impossible Le rel vement radiogoniom trique bearing entre le point d impact et VOR ZUE correspond presque exactement la valeur de 059 La position des commutateurs ADF VOR est coh rente avec un d collage au d part de
64. pas de contrat de leasing formel faisant tat des compensations financi res pr vues Quant lui le CEO de Moldavian Airlines a d clar the total contract called for the payment of USD 5000 to the company with USD 2000 going to the pilot and USD 3000 to the company He also kept his basic salary of USD 150 For the Crossair lease the apartment and travel expenses of CHF 3 per hour were paid traduction le contrat portait au total sur 5000 USD 2000 USD pour le pilote et 3000 USD pour la compagnie Le pilote conservait galement son salaire de base de 150 USD Crossair payait un appartement ainsi que des frais de voyage hauteur de 3 CHF par heure de service au pilote lou Selon l pouse du commandant du vol CRX 498 celui ci recevait mensuellement 900 lei ainsi que 2000 USD et envoyait 1000 USD au pays Sur la base de ces chiffres l argent dont dispo sait le commandant pour vivre en Suisse correspondait peu pr s ce qui est consid r comme le minimum vital dans notre pays Le copilote tait au b n fice d un contrat de travail ordinaire de pilote de Crossair Ambiance de travail Au moment de l accident les faits d crits ci dessous influen aient l ambiance de travail dans l entreprise Crossair e Crossair sortait d une longue p riode de forte expansion Le roulement du personnel tait important Ces deux l ments ont rendu plus difficile le maintien et l int gration de la culture
65. phone doit tre teint avant l allumage des moteurs Masse et centrage Le calcul de la masse et du centrage au moment de l accident repose sur les donn es figurant sur le formulaire de poids et de centrage load sheet de l avion Ces informations ont t confir m es par une analyse approfondie des l ments d couverts sur le lieu du crash masse kg indice Masse op rationnelle sans carburant 8508 11 Approvisionnement 181 6 Passagers 574 2 Bagages 50 3 Masse totale sans carburant 9313 ES Carburant n cessaire au vol 2100 0 Masse au roulage 11413 E L indice de trim de 22 calcul de la sorte correspond pour une masse au roulage d environ 11400 kg une valeur trim de 1 4 unit ANU Ces chiffres se situent dans la fourchette autori s e Commandes de vol Commandes et effort sur les gouvernes Informations g n rales Les commandes du Saab 340B sont souples sur les trois axes ce qui m rite d tre relev en comparaison avec les mod les de conception russe en particulier l AN 24 El ments trouv s sur l pave Vu le niveau de destruction lev des d bris trouv s sur le lieu de l impact les possibilit s d mettre des hypoth ses sur le bon fonctionnement des principaux organes de commande sont tr s restreintes N anmoins les calculs de la trajectoire de vol effectu s sur la base du mod le a rodynamique sont coh rents avec les enregistrements des d battement des gouvernes du DFDR Syst me de v
66. piqu en spi rale Les facteurs suivants peuvent avoir contribu l accident e Le commandant est rest fix sur une interpr tation qui lui sugg rait que l avion virait gau che e Dans une situation de stress le commandant a fait appel d anciens mod les de r action heuristique pour interpr ter les indicateurs d assiette et de cap e Il est possible que les capacit s d analyse et d valuation critique du commandant aient t diminu es sous l effet de m dicaments e Apr s la modification de l itin raire de d part aux instruments SID ZUE 1Y l quipage a fix des priorit s impropres et les pilotes sont rest s concentr s sur leurs t ches individuelles e Le commandant n avait pas t sensibilis de mani re syst matique la conception occiden tale des instruments des syst mes et des proc dures dans le cockpit En cours d enqu te le BEAA a mis 11 recommandations de s curit l intention de l Office f d ral de l aviation civile OFAC Utilisation du syst me de gestion en vol FMS Proc dure de programmation du FMS Utilisation de l autopilote Harmonisation des proc dures de d collage avec les proc dures d exploitation du Saab 340B Validation de licences de pilote trang res Validation de licences qui n ont pas t d livr es en vertu des JAR FCL Validation de certificats m dicaux trangers Engagement de pilotes trangers titulaires d une licence valid e D claration d
67. pour l indicateur d assiette du fait de sa ressemblance avec la maquette de l avion sur l horizon russe Le directeur de vol tait alors stable inclin de 15 gauche sur la ligne m diane de ADI Puis le nez de l avion a commenc s abaisser et le directeur de vol est mont se fixer sur une position 6 au dessus de la ligne m diane Il tait donc pratiquement au milieu de l EADI Proc dures dans le cockpit G n ralit s Le Saab 340B requiert quelques proc dures complexes pendant les phases de d collage et de mont e en particulier CTOT APR off et puissance de mont e La doctrine qui veut que seul le commandant soit autoris faire d coller le Saab 340B a peut tre t d finie cause de cette complexit et de la r serve de puissance plut t faible de cet avion Cette r partition des t ches fig e a pour cons quence que le copilote h site plus long temps avant d intervenir pendant les phases de d collage et de mont e parce qu il n est pas ha bitu effectuer ces proc dures seul Dans le cas pr sent il est fort probable que ce seuil d intervention ait t plac encore plus haut en raison de la personnalit des deux pilotes impliqu s Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 105 122 2 3 7 2 2 3 8 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Crossair avait con u les proc dures des quipages doubles de mani re assez syst matique en application de la th orie selon laquelle n
68. qua qa dense nee T q UY YS een epe e re ner teint es res apasi 9 E OT 9 L Faits tablis a dos 11 1 1 Faits ant rieurs et d roulement du vol 11 1 1 1 Description des derni res 24 heures seen 11 LELI AVION di 11 A LL A c ee Mec ea CN N pM E 11 1 12 D roulement du Vol uiis ersten tre codes cv ha nr de ege ets An bu bau ele 11 LZ Dommiages A NO 14 13 Dommages subis par lP a ronef 14 1 4 Dommages Subis par des tiers 14 1 5 PeFSONNES TI 14 UN o ME eet 14 1 5 2 Copil te c iet A A DS NE EM AR SES t 15 1 53 Assistante de CaDITie io eo eee rec Tett eee ipa t eve esent evite ren elle 16 1 5 4 Contr leur de la circulation a rienne TWR iii 16 1 5 5 Contr leur de la circulation a rienne ODEP nono eene eene enne enne nennen enne 17 1 5 6 Formation examens etc dipl mes u utere reos ei RAM Aen eee 17 1 5 6 1 Formation des pilotes de l ex URSS l cole d aviation de Krementchoug ooooconicconcnonaccnoninncnncnno 17 1 5 6 2 Formation de l quipage du vol CRX 498 inner 18 1 5 6 2 T Commiandant u n t ret FREE ua P REFERO pr FU PORE REFERS EH E geseet 18 1 5 6 2 2 ee 20 1 6 Donn es conc
69. ration requiert une transformation en profondeur de l avion ce jour aucun nouvel avion Saab 340B n a t certifi et livr avec le syst me d avertissement d inclinaison lat rale certificat de type Les JAR OPS 1 section K et L ne prescrivent pas obligatoirement un syst me d avertissement d inclinaison lat rale En Russie le syst me d avertissement d inclinaison lat rale fait partie de l quipement mini mum des avions de transport Il comprend un avertisseur optique et acoustique qui se d clenche lorsque le roulis d passe 30 Des alarmes optiques sp cifiques signalent un d passement de l inclinaison lat rale droite ou gauche lampes t moins distinctes ce qui n est pas le cas dans les avions de conception occidentale Certains tats de la CEI comme la Moldavie ont repris les prescriptions russes en mati re de certification en vertu d un trait international Le Saab 340B de Moldavian Airlines ER SGA ex HB AKP n tait pas quip du syst me d avertissement d inclinaison lat rale contrairement aux indications figurant dans le certificat de type de la MAK commission a ronautique interne de la CEI Syst me avertisseur de proximit du sol Le syst me avertisseur de proximit du sol ground proximity warning system GPWS g n re des alarmes optiques et acoustiques lorsque l avion atteint involontairement une distance au sol pr sentant des dangers L ordinateur d avertisseur de proximit du
70. s est av r impossible de proc der un examen morphologique des organes cardio vasculaires et du syst me nerveux central SNC du commandant Par cons quent un diagnostic anatomopatho logique d ventuelles maladies ant rieures tait galement impossible Les analyses chimico toxicologiques du tissu musculaire du commandant ont r v l la pr sence d alcool thylique valeur moyenne entre 0 00 et 0 35 g o et de traces du m dicament russe Phenazepam en concentration de 7 8 ng g nanogrammes par gramme Le Phenazepam est un m dicament du groupe des benzodiaz pines qui la connaissance de l quipe d enqu te n est fabriqu qu en Russie et dans les pays de l ex URSS Les renseignements suivants tir s de l expertise chimico pathologique compl mentaire r alis e par l Institut de m decine l gale IRM de l Universit de Zurich donnent plus d informations sur ce m dicament citation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 56 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Wirkstoff Fenazepam ist in Russland unter dem Namen Phenazepam im Handel chemische Formel siehe Abb 1 ABDATA Nr 3003155 CAS Nr 51753 57 2 Synonyma 7 Brom 5 2 chlorphenyl 1H 1 4 benzodiazepin 2 3H on IUPAC und 7 Brom 5 2 chlorphenyl 1 3 dihydro 2H 1 4 benzodiazepin 2 on 2 Abb 1 Chemische Formel von Phenazepam C 5H 9BrCIN5O MG 349 62 2 Tablettenformen Es gibt Phenazepam Tabletten zu
71. sol ground proximity warning computer GPWC surveille et traite certains signaux de l avion et d clenche une alarme lorsque l une des cinq res trictions warning envelopes est viol e Les situations suivantes modes sont surveill es au moyen de ces r gles e model vitesse de descente excessive e mode 2 vitesse excessive de rapprochement du sol e mode 3 perte d altitude apr s le d collage e mode A hauteur minimale e mode 3 descente involontaire au dessous de l alignement de descente glide slope e mode 6 avertisseur vocal de minima quipement Crossair Il existe des alarmes acoustiques distinctes pour chaque mode Si plusieurs alarmes acoustiques devaient se d clencher en m me temps un ordre de priorit leur est assign L avertisseur de d crochage stall warning a la priorit sur les alarmes GPWS Les alarmes des modes 1 4 sont signal es par le t moin optique TERRAIN tandis que l alarme du mode 5 d clenche le si gnal optique BELOW G S Pour que les diff rentes configurations de l avion volets train soient prises en consid ration les alarmes des modes 2 et 4 sont subdivis es en sous modes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 42 122 1 6 9 1 6 10 1 6 10 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Pour analyser ces restrictions le GPWC doit recevoir les signaux suivants altitude radio don n es a rodynamiques V S IAS altitude d viation de l alignement de d
72. sur les accidents d aviation page 87 122 2 2 1 2 4 2 2 2 2 2 2 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La documentation sur la formation du copilote chez Tatra Air et Crossair montre que pendant toute sa carri re de pilote il a fait preuve d une faiblesse latente quant sa capacit prendre des d cisions et fixer des priorit s Dans les rapports de qualification tablis au cours de sa formation chez Tatra Air l attention du copilote a t attir e plusieurs reprises sur le fait qu il devait accorder la priorit aux communications avec ATC Le fait que le copilote a pris le temps de r fl chir la derni re question de ATC permet de conclure qu il n avait pas per u le danger dans toute sa dimension En r sum dans le contexte qui nous int resse l tat psychophysique du copilote ne peut tre qualifi de pathologique au sens strict Globalement les l ments recueillis permettent d affirmer que selon les crit res psychologiques actuels le copilote tait en tat de piloter un avion Il convient de relever les facteurs de stress motionnel ainsi que la faible r sistance au stress et la capacit d cisionnelle limit e du copilote qui agissaient sur le plan subliminaire Ceux ci ne se r percutaient cependant pas obligatoirement de mani re n gative sur ses capaci t s Le copilote a r agi de mani re d cid e 16 56 24 UTC lt turning left left left left left gt un momen
73. travail ico eee animal einen 67 1 17 1 6 Audit de Rolls Royce Allemagne 68 1 17 1 7 Systeme de management de la qualit dans le domaine de la maintenance 68 UN Syst me d annonce a su Sa ela mnt See es AR MR eee SR Regd lan tune int 68 1 17 1 8 1 Syst me d organisation des services d entretien nennen 68 1 17 1 8 2 Annonce d v nement eh tete tres nenn Sin 69 1 17 1 8 3 Compte rendu d fiabiht 2 bees ei shh ees ge ee E e e Re eee ipe ha 69 1 17 1 8 4 Rapports sp ciaux 2h me e m e ee rt et herr eget A get ass 69 1 17 2 Autort de surveillance e iii oi quesito eth rego Ger e RR an manteau desde pet ree e tuens 69 1 17 21 e i eoe A ties aaa iis epe fer Ae er sn e i ad tra egt ts 69 LEI SUM CHUTE ge og oss is iis cue ins Aaa Ee EN GS ha h nde ay eg cubes e 70 LG R OIganiSatl n cioe et e i ey e e A bee o th nh C Aa e ota reet as 70 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 5 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 1 17 3 Rapports entre Crossair et l autorit de surveillance eese enne 70 148 Autres Informatiois cce oiseau 0 LR deu pe TS een es dents eue cessor iesist 71 1 18 1 Appareils d entratiement oot ac o ee E e a dp e e epo am AMIE u 71 UNE We TEE 71 1 18 1 2 Simulateur d VOL EE 71 1 18 1 2 1 Certification du s mulateur ss cete te et ii 71 1181 22 Installation du FMS 5 aun anime ie ae edet 71 1 18 1 3 EMS TralDe
74. two eight Selon le service automati que d information de r gion terminale ATIS les conditions m t orologiques 16 50 UTC taient les suivantes vent au sol direction 290 et vitesse 2 kt noeuds visibilit 6 km bruine paisse couche nuageuse base des nuages 500 ft AGL pieds du sol temp rature 2 C point de ros e 1 C QNH 1032 hPa L avion commence sa course au d collage 16 54 10 UTC dans l obscurit Les phares d atterrissage sont allum s et les volets de courbure sont enti rement rentr s Apr s le d collage le train d atterrissage est rentr 16 54 31 UTC puis sur ordre du comman dant le directeur de vol est enclench et le mode de navigation est activ Les deux pilotes con firment que le syst me de navigation pour les grandes distances num ro 1 est engag LRN 1 captured L avion pilot par le commandant passe 4 un vol de mont e stabilis Le tangage est de 15 ANU assiette montante et la vitesse de 136 KIAS vitesse indiqu e en n uds Par la suite l autopilote ne sera jamais enclench La base des nuages ayant t signal e 500 ft AGL il est probable qu au dessus de 1900 ft AMSL pieds au dessus du niveau moyen de la mer l avion a rencontr des conditions de vol aux instruments La trajectoire suivie au d but cap 276 est dans l axe de la piste Sur ordre de TWR le vol CRX 498 passe sur la fr quence du contr le des d parts DEP 16 55 07 UTC Ensuit
75. vol de mont e et dans la phase d accident qui a suivi sont le r sultat d ordres de commande de l quipage Moteurs et h lices e Tous les d g ts constat s ont pu tre attribu s l impact des moteurs sur le sol e Les traces laiss es par les ailettes des rotors montrent qu au moment de l impact les moteurs tournaient haut r gime e Aucun d g t ant rieur l accident ayant pu entra ner une perte de puissance n a t constat sur les moteurs e Aucun signe de d crochage du compresseur ou d extinction r sultant de l admission de glace ou de glace fondue dans les moteurs n a t observ e Les r sidus retrouv s dans les compresseurs ont t examin s visuellement et n ont pas per mis de conclure une collision avec des oiseaux e Le car nage des moteurs ne pr sente aucun d g t qui pourrait tre attribu la rupture d un composant interne en rotation e Des d p ts fondus de Al Si ont t observ s sur les parties chaudes des moteurs chambres de combustion turbines Cela prouve que lors de l impact les rotors du moteur tournaient haut r gime et ont us le rev tement de surface frottement des ailettes du compresseur con tre le carter et que la temp rature des parties chaudes tait tr s lev e e Dans les deux moteurs les collets de liaison des carters du compresseur axial et du compres seur radial se sont rompus Cela tend galement indiquer qu au moment de l
76. vols de ligne avec des instruc teurs de Tatra Air Cette premi re et unique exp rience dans l aviation commerciale avant son entr e chez Crossair dure 1 ans Lors du cours de transition sur Saab 340 il ne suit pas de formation MCC ou CRM formelle Ainsi sa prise de connaissance des proc dures de travail dans le cadre d un quipage double se fait essentiellement lors de la formation sur simulateur et de l introduction aux routes chez Tatra Air Des documents datant de cette p riode attestent qu plusieurs reprises il a t rendu attentif au fait qu il devait acc l rer son rythme de travail et accorder une plus grande priorit la communication ATC Le copilote tait titulaire de la licence N 03940314 de pilote professionnel d livr e par la R publique slovaque le 24 octobre 1994 Ce document porte l inscription de copilote sur Saab 340B une autorisation IFR ainsi qu une inscription relative au type L 200 La validit de la licence jusqu au 20 mai 2000 est manuscrite et compl t e par la mention porte des lunet tes Le copilote est engag par Tatra Air en 1997 et suit le cours de transition sur Saab 340B en juin et juillet 1997 ce moment il totalise 295 35 h de vol sur avions moteur son actif dont 54 05 h sur L 200 et 36 40 h de vol aux instruments Le cours de transition commence par une observation du cockpit du 2 au 9 juin 1997 Le cours th orique et l entrainement sur simulateur se
77. von 8 9 ng ml nach 2 Wochen erreicht bei t glich 1 5 mg Phenazepam ca 13 ng ml nach etwa 34 bis 46 Tagen Bei Szenario 4 w re mit keinen oder nur mit sehr schwachen sedierenden schlafinduzierenden Nebenwirkungen zu rechnen Die hier dargestellten pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Interpretationen der Phenazepam Muskelkonzentration k nnen keine Entscheidungskriterien zur Frage anbieten welches der vier diskutierten Szenarien oder Mischformen davon im vorliegenden Fall zutrifft oder am Wahrscheinlichsten zutrifft M glicherweise ergeben sich aus den brigen Unfallabkl rungen Hinweise auf die Phenazepam Einnahmegewohnheiten von Name des Kommandanten bzw auf die eingenommene n Dosis bzw Dosen und die Einnahmezeit en Schlussfolgerungen Befund Im Muskelgewebe von Name des Kommandanten konnten Spuren des Benzodiazepins Phenazepam Psychopharmakon Tranquilizer in einer niedrigen Konzentration von ca 7 bis 8 ng g nachgewiesen werden Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 85 122 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Ob der Name des Kommandanten im Zeitpunkt des Ereignisses unter einer leichten Phenazepam Wirkung im Sinne einer leichten D mpfung einer leichten motorischen und geistigen Verlangsamung und einer leichten Sedierung stand kann weder nachgewiesen noch ausgeschlossen werden fin de la citation de l IRM r f renc
78. 0 5 mg und 1 0 mg die Packung enth lt 50 Tabletten 21131141 Wirkungen Phenazepam ist ein Psychopharmakon und geh rt zur grossen Gruppe der Benzodiazepine Es entfaltet beruhigende Tranquilizer d mpfende schlafinduzierende krampfl sende muskelrelaxierende muskelentspannende angstl sende und antiepileptische Wirkungen 3 4 Phenazepam hat eine hnliche Wirkung und Wirkungsst rke wie Lorazepam Temesta 5 ist aber ein st rkerer Tranquilizer als Chlordiazepoxid Librium oder Diazepam Valium 5 Nebenwirkungen Koordinationsst rungen Schl frigkeit Schwindel nicht w hrend der Arbeitszeit von Chauffeuren und anderen Personen einnehmen deren Beruf rasche psychische und motorische Reaktionen erfordert 3 Schl frigkeit Muskelschw che Schwindel belkeit Ataxie 4 Indikationen Bei neurotischen psychopathischen Zust nden bei Angst Angespanntheit Reizbarkeit und emotionaler Unausgeglichenheit bei vegetativer Dysfunktion Schlafst rungen Kupiren von Alkoholabstinenz bei verschiedenen Aetiologien zur Behandlung von Muskelanspannungen Hyperkinesie und Epilepsie 4 Kontraindikationen Myasthenia gravis Leber und Nierenst rungen Schwangerschaft Kombination mit anderen Tranquilizern Neuroleptica Schlafmitteln Narcotica und Alkoholabusus 4 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 57 122 1 13 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Vorsicht W hrend d
79. 00 manque le renvoi au seul STC est insuffisant e WOS22191 la r f rence au sch ma 227 901 4000 manque le renvoi au seul STC est insuffisant e WOS22183 la r f rence est erron e 227 81 1000 au lieu de 227 91 1000 e WO522209 les r f rences aux contr les de fonctionnement functional checks exig s font d faut e WO522193 la r f rence au sch ma 227 00 0006 manque le renvoi au seul STC est insuffisant e Aucun ordre de travail n a t mis pour la configuration du syst me 227 00 0015 Les kits de modification requis pour l installation du FMS UNS 1K ont t fabriqu s et livr s Crossair par la soci t New Systems Certification Le FMS simple UNS 1K de Universal Avionics int gr dans les avions de Crossair a t certifi par le STC N ST09384 SC Le processus de certification aupr s de la FAA s est d roul sous le num ro de projet FAA ST4900SC T L agr ment type inspection approval TIA a t d livr pour le Saab 340B immatricul HB AKA conformity inspection record 8100 1 dated 10 7 97 New Systems a d montr la conformit du FMS aux prescriptions de la FAA et des JAA au moyen des documents 227 00 0017 et 227 00 0018 Crossair a inform l OFAC de la certification par courrier le 8 octobre 1997 en vue d obtenir la validation du FAA STC Les documents requis taient joints cette lettre Comme la proc dure de certification s est d roul e sur la base d un seul a
80. 25 mars 1997 L introduction aux routes s effectue ensuite sur le r seau de Moldavian Airlines pour les destinations suivantes Chisinau Budapest Prague V rone Malpensa Ces vols sont accompagn s par des comman dants pour l entrainement lors de vols de ligne line training captains suisses mis disposition par Crossair du 31 mars au 21 mai 1997 Un contr le lors d un vol de ligne est galement ex cut par un pilote suisse le 21 mai 1997 Cette formation achev e la qualification de commandant de Saab 340B est inscrite sur la li cence sovi tique le 30 mai 1997 conform ment la d cision de la MCAA 41 1 du 30 mai 1997 Selon la MCAA cette licence est conforme aux normes de OACI L autorisation IFR porte la mention d collages avec une visibilit minimum de 150 m atterrissages avec une base des nuages 60 m minimum et une visibilit de 600 m minimum Tous les examens m dicaux sont effectu s en Moldavie sur la base des prescriptions russes en vigueur Les 3 et 4 mars 1998 le commandant fr quente le cours th orique FMS UNS IK de Crossair sur mandat de Moldavian Airlines Le 13 mars 1998 galement sur mandat de Moldavian Airlines il suit un entra nement CAT II cours sur simulateur chez Crossair L inscription port e sur la licence la suite de cette forma tion sur la base de la d cision N 44 de la MCAA du 24 mars 1998 comporte la mention d collages avec une visibilit minimum de 150 m
81. 5 91 ueos ne iueuinuisul M 19 75 91 a ueos EE jueuungisul ueos TU eG yG 9L 67 75 91 87 75 91 ueos TF lava y iueuinuisul vb vs 91 joidog suonoy paunssy ejeq 19pP10994 WD JBPUBLWILUOD suonoy peuinssy w t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex 6 t 9Bed 10 98 8S epnyyye 10199 S epnyyye 10 98 8S epnyyye Bunurod uuJuo2 019Z Guo euo Joj ejos apre OCIE He 14619 J9UJU INOJ JJSSO42 Oz QUO uo jana Buiquajo opea bred Ye mou 008Z uISS019 v822 Me 1uBio Jaulu INO JIEPSSOJ2 263 Ye einuedep Gan o1pe1 q 16le 1euju sno x EN ter A 1 oae o o Er Mes jejsspad Jejueo e1seped Jejueo x o x E o 4Ijesso12 einuedep o peu snoop of puey yal oido HAO yueq oldo suonoy paunssy FbG He e Se puey ybu uqa V0O0C tO SIL 9A oejuoo G t IESSOID OLV UA Base 1Idy209 HAD ejeq 19p1099y 4B114 L axauuy uoneine p SjU9pio2e sa uns l nbu p neaung JOJ99 9s apnyye ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos juaun4 sul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsut ueos jueuinujsut ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul snooj 949 Jepueululo suonoy peuinssy peyxoeuo exo ayo 22 99 91 yo ayo
82. 98 Ve 15 04 04 Remarque rappel des mod les appris pr c demment heuristique De plus en plus perplexe face la situation le commandant a fait appel aux mod les de r solu tion des probl mes appris pr c demment Cette perplexit face l assiette et aux corrections entreprendre a t renforc e par le fait que le commandant avait t form sur des instruments de conception russe et qu il s est probablement rem mor et a utilis des mod les de r action datant de ce temps l Il convient d ajouter que le commandant n avait pas eu l occasion d entrainer d autres mod les de r action En se rem morant les mod les de r solution des probl mes appris par le pass heuristique le commandant a pu interpr ter la situation qui se pr sentait lui de la mani re suivante e La dominance du brun dans l affichage de l EADI tait pour lui une indication claire d un tangage n gatif attitude nose down AND Mais ce moment l il n tait probablement plus en mesure de le percevoir car il tait de plus en plus absorb par le probl me de roulis e Sur les horizons artificiels de conception russe l angle de roulis se lit l extr mit de l aile la plus basse de la maquette d avion sur une chelle gradu e situ e sur la couronne de l instrument Dans le cas pr sent l angle d inclinaison pouvait tre lu de deux mani res premi rement l aide du symbole du directeur de vol d
83. D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication No 1781 Rapport final du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident de l avion Saab 340B HB AKK de la compagnie Crossair vol CRX 498 du 10 janvier 2000 Nassenwil ZH Ce rapport sert uniquement la prevention des accidents L enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridiquement les causes et les circonstances de accident art 24 de la loi f d rale sur l aviation La version de reference de ce rapport est r dig e en langue allemande Suite une proc dure de r examen selon l art 22 24 de l ordonnance relative aux enqu tes sur les accidents d aviation et sur les incidents graves la Com mission f d rale sur les accidents d aviation a d clar que le rapport du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation du 21 octobre 2002 tenait lieu de rapport final Palais f d ral Nord CH 3003 Berne Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Remerciements Le Bureau d enqu te sur les accidents d aviation tient remercier les repr sentants des autorit s et organismes suivants pour leur soutien dans le contexte de l enqu te A roport Z rich AG Aeroflot Russian Airlines Russie Bureau de la s curit des transports du Canada Bureau Enqu tes Accidents France CEFA Aviation France Chipworks Ltd Civil Aviation Academy Saint P tersbourg Ru
84. De ua avaIsH3 pwo q4 reegt 09e Bulea s SC 09e Duuaais GC ne Basis 9 ac 91 H31N3 Ee pswuyuooun ueos en G j i oi Mid ayoA GG nao SNA GL nao SNA y jueuruyeul H Desch Zl yo ed ayoA GG nao SNA A y uaunysui H v GG 9 1 puey y u snooj puey yal JolldoO YAO wea ven OLV HAO Bare 1dY009 YAO jepueuiuo YAO puey Wu snoo of puey yal ET jolidoS suonoy paunssy ejeq 19pP10994 WD JBPUBLWILUOD suonoy peuinssy ew O SI NH7 Juasaid woy zor t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex 6 1 obed uonelne p Sjuopio2e Sa uns oienbuep nesing ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul ueos jueuinujsul Jjolidoa suonoy paunssy ejeq 19P10994 14614 Jepueululo suonoy paunssy ow t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex 6 8 o6ed uoneine p Sjuopiooe SA INS ojenbue p nesing 4o n9 yo lava j 9EZc WE hueBin muer HOOH esiou PUIM HOH HOH Hep puny Iqv3 lava Bulyyeaig Aneay pue Bulusem peedsis10 java INOW 5S91IS ejgipne ON lava 6uiute iq Aneay 1583 uounz oi ssans euot ueno j qpuels 8ror We Ju6u enuguco yo FusuriuBil ajsur1u6il eseejd u uuouu o peu 61 95 91 Le Buruan ale no uuguoo uDre Dieu pu sn E 21 99 91 sur 146111 i Ozer ye 81 98 91 91 96 91 sui eyes 19613 uei Buiyyesiq pasesuou Aiqipne Deere a v1 96 91 yegr Ye 1 96 91 Bunurod yo pjnous OM 1 99 91
85. Dommages subis par des tiers L accident a provoqu des dommages aux cultures La terre pollu e par le k ros ne a t enle v e et les mat riaux excav s d pos s dans une d charge s re Ensuite le point d impact a t rempli et r g n r Personnes impliqu es Commandant Donn es personnelles Nationalit moldave sexe masculin n en 1958 Dur e du service Fin du service la veille 09 01 2000 22 34 UTC D but du service le jour de l accident 12 35 UTC Dur e du service la veille 10 29 h Dur e du service le jour de l accident 4 21 h Licence d livr e par le Minist re de l aviation civile d URSS le 2 janvier 1986 valable jusqu au 6 avril 2000 pour pilote de 2 classe Validation suisse d livr e le 2 novembre 1999 va lable jusqu au 6 avril 2000 Autorisation de vol aux instruments Cat gorie I valable jusqu au 6 avril 2000 Cat gorie IL valable jusqu au 6 avril 2000 Dernier vol de contr le 26 octobre 1999 Dernier contr le lors d un vol de ligne 19 novembre 1999 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 14 122 1 5 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Certificat m dical Exp rience de vol sur avion moteurs sur h licopt re comme commandant sur le mod le accident au cours des 90 derniers jours la veille de l accident le jour de l accident chez Crossair Formation de pilote Copilote Donn es personnelles Dur e du se
86. E trennt 49 1 7 5 6 Givrage dans des nuages avec pr cipitations eene enne etre reete 49 1 7 0 Turbulences Pm 49 L8 Aidesa la NAVIGATION sossisscccescssscsssdeassassbesseossesesooesuvasnsesesesvadseasedsessesssessooas PE Persae Foe Poe voee erae Pete Eae Pede 49 1 8 1 Dispositifs d Mavis ation ener ee e Ode e EE RR RU e ED e HERD its 49 1 8 2 Constellation des satellites GPS tee eee reete AE EG ne rb RE Ute tpa 50 1 8 3 Type et position des installations radar 50 1 9 Comminic lion eT TT 50 1 9 1 Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s 50 19 2 Enregistrement des COnversatiOnDS nose eere e p lis 50 19 3 Anstallations de communication oett o lo et e 51 1 10 Informations relatives P a roport 51 1 10 1 G n ralit s aede ecc ere n ierant eed lorte Bee va eri d retreat te iere 51 1 10 2 quipements des PiStests sms otut ir an on wis Oa rna 51 1 10 3 Service de sauvetage et service du feu seen 51 111 Enregistreurs des donn es de vol 51 1 11 1 Enregistreur d s par mietres de vol done eame bb edet be edo 51 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 4 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 LII LI Descripti
87. Elle comprend l ordinateur central du FMS la base de donn es pour la navigation la base de donn es des routes de la com pagnie ainsi qu un processeur GPS autonome Unit d cran de contr le control display unit CDU La CDU se trouve dans la console centrale du cockpit Elle constitue l interface entre le pilote et l ordinateur de navigation Les donn es saisies au moyen d un clavier alphanum rique et de touches de fonction sp cifiques sont affich es sur un cran LCD Module de configuration configuration module Lors de l installation les particularit s de la configuration Saab 340B sont transf r es et s curi s es dans le module de configuration via la CDU Unit de transfert de donn es data transfer unit DTU La DTU est plac e dans la console centrale Elle permet de charger des donn es base de don n es pour la navigation etc dans la NCU au moyen de disquettes 3 5 Avertisseurs lumineux remote annunciators Six lampes t moins indiquant l tat du syst me sont install es dans le champ de vision imm diat des pilotes e MSG a new message has been generated e WPT lateral waypoint alert e SXTK FMS in selected cross track mode e FMS HDG FMS in heading mode e FMS APPR FMS in approach mode e GPSINTG RAIM not available or a fault is detected DME may still be ok Int gration Les Saab 340B de Crossair ont t livr s sans FMS Le FMS simple mod le UNS 1K de Uni versal A
88. FMS En contr lant cet affi chage le commandant a confirm 16 54 52 UTC LRN I captured L avion pilot par le commandant pilote aux commandes est pass un vol de mont e stabi lis le tangage tait de 15 ANU et la vitesse de 136 KIAS Les enregistrements du DFDR ont confirm que par la suite l autopilote n a jamais t enclench Selon les enregistrements du CVR le copilote a continu d occuper le r le de pilote assistant pendant toute la dur e du vol La base des nuages ayant t signal e 500 ft AGL il est probable qu au dessus de 1900ft AMSL l avion a rencontr des conditions de vol aux instruments Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 92 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Remarque r partition des t ches entre le commandant et le copilote L utilisation de l autopilote aurait tr s certainement permis d viter l accident puisqu il aurait emp ch l avion d atteindre des valeurs d assiette extr mes Les t ches d assistance d volues au copilote taient tr s complexes et n cessitaient une grande concentration Les instruments et les commandes utilis es par le copilote ce moment pr cis ne se trouvaient pas dans le m me angle de vision que l indicateur d assiette et de cap Chez Crossair la r partition des t ches dans la phase du d collage tait toujours la m me En particulier le d collage tait toujours l apanage du commandant si bien que les copi
89. Les param tres de roulis tendent mon trer que l avion tait pilot l aide du directeur de vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 77 122 2 1 2 1 2 1 2 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Le copilote a inform le commandant qui pilotait l avion manuellement que le syst me LRN tait programm pour Zurich East partir de la position actuelle 16 55 47 UTC From pre sent LRN is to Zurich East yeah Le commandant lui a donn quittance mais l ordre du contr le des d parts de virer gauche n a pas t mentionn dans leur change Remarque tant donn que le roulis gauche a atteint son maximum de 16 9 16 55 45 UTC avant de diminuer pour passer droite 16 55 52 UTC on peut supposer que le changement de direction a t induit par la saisie d un direct to DTO dans le FMS LRN Le cap effectif tait ap proximativement de 270 16 55 45 UTC Si la fonction direct to est activ e dans cette situa tion sans indication du sens de rotation le directeur de vol amorce automatiquement un virage droite Les communications enregistr es dans cette phase du vol ne fournissent aucune indication quant des difficult s techniques Entre 16 55 47 UTC et 16 55 55 UTC le roulis a augment raison de 3 s droite environ alors que le tangage restait constant entre 13 et 14 ANU Remarque Ces donn es correspondent une
90. Name des Copiloten fin de citation Environnement de l quipage Contexte social Les deux pilotes ne vivaient en Suisse que depuis quelques mois et travaillaient sous des r gi mes de travail diff rents pour la compagnie Crossair Aucun des deux n tait v ritablement in t gr dans le pays d accueil Les connaissances de l une des langues nationales suisses n cessai res pour une telle int gration faisaient largement d faut dans les deux cas Dans les deux situa tions la proche famille r sidait encore dans le pays d origine Tous deux avaient une situation financi re modeste caract ristique d un immigr qui entretien sa famille au pays avec son reve nu La culture d origine des deux pilotes tait tr s diff rente de la culture suisse Aucun indice ne permet d affirmer que les deux pilotes se connaissaient d j avant la rotation mais c est une situation est tr s courante dans le milieux du pilotage en Suisse Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 88 122 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 3 2 2 3 1 2 2 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Contexte a ronautique g n ral Proc dures Au moment de l accident les proc dures taient pour la plupart conformes aux normes JAR OPS 1 et publi es Heures de service Les restrictions impos es en la mati re ont t respect es Langue et communication Les r gles de communication taient c
91. Operator l op rateur applique des crit res stricts pour l organisation du cockpit et le CRM cet gard il faudrait tablir une norme de qualification trois niveaux 1 fully qualified 2 conditionally qualified 3 not qualified Les pilotes qui res tent accroch s au niveau 3 devraient suivre une formation jusqu ce qu ils atteignent au moins le niveau 2 Ces pilotes devraient ensuite tre int gr s dans des quipages en fonction de ce crit re jusqu au contr le suivant puis tre soumis une nouvelle valuation L volution de la politique a ronautique intervenue dans l entretemps ainsi que le nouveau r le assum par Crossair en tant que compagnie nationale appliquant les anciennes r gles de s cu rit de Swissair fournissent une bonne occasion pour mettre cette recommandation en applica tion Cela permettrait aussi de franchir une nouvelle tape en direction de l optimisation de la s curit a rienne dans cette entreprise Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 118 122 4 2 7 4 2 7 1 4 2 7 2 4 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Formation et introduction des pilotes engag s avec le grade de commandant Recommandation de s curit Les pilotes engag s avec le grade de commandant direct entry captains en particulier ceux qui sont titulaires d une licence valid e devraient faire l objet de mesures d introduction particuli rement soigneuses de la part des
92. S taient allum es sur les deux MSP lors de l impact permet de d duire qu ce moment l le FCC tait actif et affichait encore les modes s lectionn s e Lors de l activation du compensateur de lacet 16 55 31 UTC le gouvernail de direction a effectu un d battement vers la droite turn coordinator Lors de la reconstitution du vol l aide d un mod le a rodynamique ce d battement a pu tre attribu la valeur r elle du roulis Compte tenu de ces observations une dysfonction du syst me de pilotage automatique pendant cette phase critique du vol peut tre exclue avec une certitude quasi absolue Syst me de gestion de vol FMS Fiabilit Les pannes des appareils faisant partie du FMS taient relativement rares sur la flotte des Saab 340B de Crossair Exception faite des probl mes d interface entre le FMS et le FCC le FMS s est montr tr s fiable tout au long de la p riode examin e Le FMS UNS 1K de Universal Avionics est dot d un syst me de monitorage int gr conti nuous bite Les dysfonctionnements constat s par l un des moniteurs sont signal s par un mes sage sur la CDU Une lampe t moin lt MSG gt plac e dans le champ de vision des pilotes attire leur attention sur les messages de ce type Un certain nombre de remarques concernant l interface entre le FMS et l EFIS ont t inscrites dans le registre technique technical log en 1998 Aucune inscription concernant ce type de pr
93. TC on peut estimer que le changement de direction a t provoqu par la saisie d un lt direct to gt dans le FMS LRNI Compte tenu de la r partition des t ches dans le cockpit on peut estimer le copilote a activ la programmation ENTER avant d en informer le commandant 16 55 47 UTC Le FMS UNS 1K pr sente la caract ristique particuli re de ne plus afficher le sens de rotation apr s l activation de la programmation ce moment l avion effectuait un virage gauche ce dont le commandant pouvait avoir con firmation par les affichages de l indicateur d assiette et de cap Il a entendu l ordre radio du contr leur de la circulation a rienne et la confirmation du copilote de virer gauche en direction de ZUE Il a aussi vu tr s distinctement sur son EHSI l indicateur de cap du FMS fl che de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 95 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 couleur magenta se d placer dans le sens inverse des aiguilles d une montre donc vers la gau che pendant environ 3 secondes du cap actuel de 225 vers le nouveau cap 068 Cela tait possible car l aiguille avait d j pivot sur le nouveau cap 225 n cessaire comme cap de r f rence interception heading sur la ligne de position KLO 255 L EHSI ne re oit que le signal lectrique du nouveau cap et pas d indication sur le sens de rotation calcul par le FMS C est pour cela qu
94. U du FMS qui loigne le regard des instruments de vol La conception de l EFIS dans le Saab 340B ne permet pas d y contr ler un changement de l itin raire programm avant l activation de la programmation De ce fait le PF doit effectuer cette v rification sur la CDU Recommandation de s curit Sur le Saab 340B l autopilote devrait tre enclench avant chaque nouvelle programmation du FMS en vol Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile OFAC L OFAC a pris position conjointement sur ce point et sur le suivant cf 4 1 3 5 Utilisation de l autopilote D ficit de s curit Pendant le pilotage de l avion dans des conditions de vol aux instruments surtout de nuit et lorsque des modifications de l itin raire autoris peuvent tre escompt es il peut se produire des situations dans lesquelles l quipage est limit dans ses possibilit s de surveillance des ins truments de vol Ces phases qui impliquent souvent des t ches complexes peuvent conduire des situations critiques lorsque les auxiliaires mis disposition par exemple l autopilote ne sont pas utilis s Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 113 122 4 1 3 2 4 1 3 3 4 1 3 4 4 1 3 5 4 1 4 4 1 4 1 4 1 4 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Faits tablis Le commandant a renonc utiliser l autopilote pendant la phase intensive du vol de mont e dans des conditions
95. UTC mais pas plus tard une intervention massive du copilote consistant prendre les commandes aurait encore permis de redresser l avion Gestion des ressources humaines CRM En pr ambule il convient de sp cifier que ni le commandant ni le copilote n ont suivi de forma tion compl te en gestion des ressources humaines dans le cockpit crew resource management CRM Au moment o ils ont t engag s par Crossair ils auraient d en vertu des JAR OPS 1 participer un cours d introduction au CRM initial CRM course et un cours sur la concep tion du travail dans un cockpit quipage multiple multi crew cockpit MCC Les JAR OPS 1 et JAR FCL 1 formulent des exigences formelles quant la formation CRM La p riode transitoire am nag e permettait toutefois de reconnaitre l quivalence d une exp rience MCC avec l entrainement MCC Ces deux tapes de formation auraient permis aux pilotes de se familiariser avec les sources et les sc narios d erreurs ainsi qu avec les techniques de pr vention d identification et de correc tion des erreurs En outre ils auraient eu l occasion de consolider ces techniques par des exerci ces pratiques sur simulateur Les programmes de transition standard de Crossair contenaient des l ments int gr s de CRM qui supposaient toutefois des notions de base d j acquises par les candidats pilotes Dans le cas des pilotes de l avion accident le fait qu avant d tre engag s pa
96. Zurich Cela tend indiquer que le VOR 2 aiguille pointe double tait branch sur la fr quence de ZUE et fonctionnait normalement Aucune remarque verbale CVR qui permettrait de conclure un dysfonctionnement des syst mes VOR n a t relev e Centrale des donn es a rodynamiques L l ment principal de la centrale des donn es a rodynamiques air data system ADS de gau che est l ordinateur des donn es a rodynamiques air data computer ADC qui est connect au syst me de pression statique au syst me de pression dynamique et une sonde thermique pour la temp rature ext rieure OAT Les signaux pneumatiques sont convertis en signaux lectri ques par 1 ADC Ces derniers sont ensuite num ris s Enfin les param tres calcul s arrivent sur les lignes de donn es L indicateur de vitesse ASI l altim tre asservi servo altimeter l indicateur de vitesse verticale VSI l EFIS le FCC l AHC le GPWC le limiteur de d flexion du gouvernail de direction rudder limiter et le FDAU re oivent les r sultats par le biais de lignes de donn es ind pendantes les unes des autres Le traitement interne des donn es par l ADC est surveill en permanence En cas de dysfonc tionnement les r sultats erron s sont marqu s comme tels Le syst me de surveillance interne des syst mes clients ASI altim tre asservi etc reconnait ce marquage comme un signal d erreur La validit des donn es fou
97. a lys par le Laboratoire f d ral d essai des mat riaux et de recherches EMPA Les r sultats de cette analyse sont les suivants Type de carburant JET A 1 apparence transparence aqueuse clair pas de particules solides en suspension pas d eau Propri t s m thodes de test appliqu es Total acidity ASTM D 3242 Aromatics ASTM D 1319 Olefins ASTM D 1319 Sulfur total ASTM D 4294 Doctor test ASTM 4952 Distillation ASTM D 86 Flash point IP 170 Density at 15 C ASTM D 4052 Freezing point ASTM D 5901 Viscosity at 20 C ASTM D 445 Specific energy net ASTM 3338 Smoke point ASTM D 1322 Naphtalenes ASTM D 1840 Thermal stability ASTM D 3241 Corrosion cooper class ASTM D 130 Existent gum ASTM D 381 Electrical conductivity ASTM D 2624 Water ASTM D 1744 Toutes les propri t s du carburant respectent les valeurs limites prescrites Deux param tres ont t mesur s hors des tol rances Interface rating ASTM D 1094 valeur mesur e 2 tol rance 1 Micro separometer MSEP ASTM D 3948 valeur mesur e 50 tol rance min 70 L EMPA a comment ces r sultats comme suit Citation Das interface rating gepr ft gem ss der ASTM D 1094 beschreibt die Tendenz einer Mischung von Wasser und Flugpetrol Jet A 1 einen Zwischenschichtfilm oder ausf llungen zu zeigen Der Test reagiert auf Verunreinigungen durch Tenside surfactants sehr empfindlich Das Vorhandens
98. a t effectu sur un Saab 340B dans les conditions suivantes e Avion Saab 340B HB AKM e Lieu dans le hangar et dans le r ducteur de bruit a roport de B le e CVR install Fairchild P N 93 A100 83 S N 52765 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 59 122 1 16 2 1 16 3 1 16 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e DFDR install Allied Signal P N 980 4700 003 S N 0781 e T l phone portable 1 900 MHz ex cution sp ciale avec puissance d mission constante de 2 watts e T l phone portable 2 1800 MHz ex cution sp ciale avec puissance d mission constante de 1 watt e Appareil enregistreur sp cial pour l coute du CVR boucle de contr le d coute Les tests effectu s sur l avion HB AKM permettent de conclure que les syst mes lectroniques du Saab 340B sont insensibles aux signaux parasites mis par les t l phones portables En re vanche une l g re perturbation des syst mes audio a pu tre constat e Le constructeur de l avion a soumis le mod le Saab 340B un test HIRF qui n a permis de d celer aucun dysfonctionnement d aux interf rences lectromagn tiques Volets de courbure Certains dysfonctionnements du syst me des volets de courbure par exemple de petites pertes d tanch it de l un des v rins peuvent provoquer une ouverture partielle et une fermeture non command es des volets qui induit un effet de ballonnement flap ballooning
99. a rodynamiques ss 41 1 6 7 Systeme d avertissement d inclinaison lat rale sese enne nre 41 1 6 8 Syst me avertisseur de proximit du sol 42 1 6 9 Performances de T a ronef eise die Zeie Seege op m ente ein dh cuties need uapa d i at 43 1 6 10 Entretien de l avion oe Re o b m ir fep ee ei hae ene UD qt ied 43 1 6 10 1 Rapports d entretien maintenance records eene nennen nennen 43 1 6 10 2 Proc dures l ferblantert e onse eee hg are pee e e ptr era did Bai 45 1 6 11 Analyse du carburant utilis ino 8 eU UI e het eo c m ee ere EE 45 A A T 46 1 7 1 Situation g n rale tn ion obe eb P a lino mienne b e d MAUVE seen 46 1 72 Situation l a roport d EIER eege etd aot hie EO Db be n RR ERR 46 1 7 3 Situation sur le heu de l accident 22 samen mare ie 47 174 D clarations des pilotes iir ns nn ann in eee ue eee Pe ua in Beten 47 ETAT Netti EE 47 172427 Nasibilit uet AA ee 47 1 723 Couverture HUE UE eer 47 1 7 4 4 O nenn nn sinne eerte ee epi eee letus esee neuen dE 47 17 45 Temp rature EE 47 1 7 4 6 Observations relatives au givrage seine 47 E Ee 48 17 5 Temp rature de Panzer ara mn DER eer pss 48 17 52 Humidite atmosph rique entienden ss an hl 48 1 7 5 3 Teneuren eau liquido du nuage nine rte eei ps nn 48 17 54 Granulometrie des Solltfes once Rue eis teen Eer 49 1 7 5 5 Vitesse des courants ascensionnels eese q a PEN E SE m
100. a dans les prochaines semaines avec chacun de ces examinateurs Lors de leur formation l attention est port e en particulier sur l ind pendance n cessaire l exercice de cette fonction Il est tr s probable que des examinateurs n ayant absolument aucun lien avec l op rateur offriraient une plus grande garantie d ind pendance Toutefois les res sources disposition de l office ne lui permettent pas d avoir un TRE convenablement form pour chaque type d avion Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 116 122 4 2 3 4 2 3 1 4 2 3 2 4 2 4 4 2 4 1 4 2 4 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Validation des certificats m dicaux trangers Recommandation de s curit En principe les pilotes sans JAR FCL 3 medical certificate certificat m dical d aptitude de vraient se soumettre un premier examen men conform ment aux JAR FCL Le d roulement des examens peut tre abr g dans la mesure o certains r sultats d analyses faites dans le pays d origine du candidat son traduits et authentifi s et si la m thode d analyse est connue Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile En ce qui concerne le certificat m dical les exigences ont galement t relev es aucun cer tificat n est reconnu et aucun premier certificat n est d livr si un JAR Medical tabli par un CH AMC n est pas produit gt Engagement de pilotes trangers titulaires d une
101. a navigation m moire non volatile temp rature ext rieure pilote aux commandes pilote assistant organisation du travail radioaltim tre taux de mont e taux de descente r cepteur de contr le autonome d int grit num ro de s rie bulletin service route standard d arriv e aux instruments route de d part aux instruments proc dures standard d op rations en vol suppl ment au certificat de type masse au d collage cap report au sol vitesse vraie certificat de type Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 121 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 TR UTC USD VSI VOR VFR VMC WO type rating universal time coordinated US Dollar vertical speed indicator VHF omnidirectional radio range visual flight rules visual meteorological conditions workorder autorisation de type temps universel coordonn dollar am ricain indicateur de vitesse verticale radiophare omnidirectionnel r gles de vol vue condition de vol vue ordre de travail Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 122 122 6 1 9Bed uorelAe p sjuap199e sa uns ajenbua p nesing eut euifue siena 18mod Sn eo RES om 22 79 91 uonipuoo Buio4 1286 Buipue jueuungisur Ec sul juBip siena 18mod eor mun am LZ tS 9 uonipuoo BuioJ 286 Buipue 1949 eut euifue siena 18mod sspe eor mmm am 02 79 91 uonipuoo BuioJ 2286 Buipue iit Jjsut yB14 siena 16 od N om b
102. age 1 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Ve 15 04 04 Rapport final CRX 498 Annexe 3 page 1 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 4 Emballage du m dicament Phenazepam trouv dans le bagage du commandant HIA ASAIZIPLIITTTII k Ahh AAT wi 1 j I T DILE T TITITT TLELI EEEE AEN ly i sd nep TP PTPP W i T UTTTIT sa PTPP A Et ie ea in B8 998 gt t une TTLTLELENTELLALELEENA 1 ii paip ni P 4 sous Te a So A E TIA dde 10400000 EN 44 44 P ll AAIITLI Aebnaeeeeen wm T I n t q we H H i Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 5 Champ visuel du copilote vue en plan Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Champ visuel simulation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 2 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 6 Compas gyroscopique de construction russe figure sup rieure compar l EHSI du SF 340 B figure du bas l aiguille signal e par la fl che rouge tourne par rapport la rose fixe Sur l instrument de construction occidentale la rose tourne et le heading bug signal e par la fl che bleue lui est solidaire Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 1 R
103. age 112 122 4 1 2 4 1 2 1 4 1 2 2 4 1 2 3 4 1 2 4 4 1 2 5 4 1 3 4 1 3 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Cette description de la proc dure a non seulement t int gr e dans le PIH manuel d information des pilotes mais aussi communiquee dans les Flight Ops News du chef de flotte en gras dans l original Procedure de programmation du FMS D ficit de s curit Pendant la programmation du syst me de gestion de vol FMS il existe un risque que le pilote assistant PNF ne puisse assumer pleinement sa fonction de surveillance De son c t lors de la v rification de la programmation ex cut e par le PNF le pilote aux commandes PF peut tre d tourn de l observation continue des instruments de vol De plus le mouvement de la t te du PF peut avoir une influence n gative sur son sens de l orientation Faits tablis Apr s l ordre de ATC turn left to Zurich East le commandant n a pas ordonn de le pro grammer dans le FMS N anmoins le copilote a proc d la reprogrammation du FMS de son propre chef et en a ensuite inform le commandant Puis le commandant a engag l avion dans un virage droite qui s est termin par une descente en spirale Analyse D un point de vue ergonomique la position de la CDU du FMS sur la console centrale n est pas optimale La proc dure de programmation en particulier requiert un mouvement de la t te en direction de la CD
104. age 78 122 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 1 3 2 1 3 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Disponibilit pendant le vol CRX 498 e Si l on se r f re aux enregistrements du CVR l quipage n a rien signal qui puisse lais ser supposer un probl me quelconque avec I ADS e Deux secondes avant l impact le DFDR a enregistr des donn es plausibles pour l ordinateur des donn es a rodynamiques baro altitude vitesse a rodynamique temp ra ture ext rieure e La valeur indiqu e par l altim tre asservi de gauche au moment de l impact est plausible et est en corr lation avec les donn es enregistr es e L indicateur de vitesse ASI de gauche tait si endommag qu il n a pas t possible de l analyser e La vitesse de vol correspond des valeurs normales jusqu 16 56 04 UTC ce qui indique que les donn es de r f rence de vitesse taient disponibles sur le directeur de vol et ou sur l indicateur de vitesse e altitude altitude pression transmise par le transpondeur ATC mode C tait correcte jusqu 16 56 22 UTC Ce signal transmis de l ordinateur des donn es a rodynamiques au transpondeur ATC via l altim tre asservi a t enregistr par le radar de surveillance de la circulation a rienne Compte tenu de ces observations on peut supposer avec une certitude quasi absolue que le commandant a dispos d informations sur les param tres a rodynamiques tout au long du vol Syst me avertiss
105. aient cependant pas assez marqu es pour le disqualifier dans le processus de s lection chez Tatra Air et chez Crossair Dans le cadre des proc dures standard ce type de faiblesse reste g n ralement sans cons quence En fait c est un privil ge des copilotes que de pouvoir se permettre encore un man que d assurance N anmoins dans la perspective des op rations sortant de l ordinaire ces traits de la personnalit rec lent un potentiel de risque qu il est cependant impossible de quantifier La composition de l quipage contribue augmenter ou r duire ce risque Les d ficits de com munication et de d cision peuvent en revanche se cumuler si plusieurs membres de l quipage ont un comportement analogue Concr tement ces constatations se sont traduites de la mani re suivante dans les instants qui ont pr c d l impact Le copilote remarquant que le sens de rotation de l avion tait incorrect a r agi par une intervention discr te 16 56 12 UTC turning left to Zurich east we should left ce qui tait logique et correct dans l hypoth se o il n avait remarqu que le probl me de rota tion mais pas celui d assiette Entre cet instant et le moment o un r tablissement allait devenir impossible 16 56 19 20 UTC le copilote a dispos d environ sept secondes pour r agir de mani re cibl e Selon des tudes psychologiques empiriques cinq secondes est le temps minimal requis pour r agir convenablement
106. ait au nord et au moment de l impact il tait environ de 120 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 54 122 1 12 2 1 12 3 1 12 4 1 13 1 13 1 1 13 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Les derni res donn es de vol ont t enregistr es par le DFDR environ 2 sec avant l impact Vitesse descensionnelle 27461 ft min soit 459 ft sec croissante Vitesse affich e de l avion 285 KIAS interpolation au point d impact 310 kt Cap 080 interpolation au point d impact 120 Tangage 62 AND interpolation au point d impact 63 AND Premiers constats sur le lieu du crash Les constatations suivantes ont t faites sur le lieu du crash juste apr s l accident Aucun survivant Crat re au point d impact terre soulev e Grande concentration de d bris au point d impact Petits d bris parpill s sur une grande surface Incendie dans le crat re Champ de d bris Le champ de d bris tait caract ris par un crat re au point d impact de l avion Vu la vitesse et l angle d impact le degr de destruction de l appareil tait tr s important Une grande partie des d bris notamment le cockpit et le fuselage se sont enfonc s dans le sol mou Environ 20 des d bris surtout la partie arri re du fuselage et une partie de la structure des ai les se sont r pandus sur une grande surface dans la direction de la derni re trajectoire de vol L ampleur de la destruction et
107. ance cette question Il convient cependant de relever que globalement ces diff rences sont m connues dans les mi lieux a ronautiques occidentaux Dans le cadre de l initiation aux proc dures de Crossair changing operator course qui a eu lieu lorsque le commandant a commenc son activit en tant que pilote lou son exp rience de plus de 1600 h de vol sur Saab 34B avait t consid r e comme une preuve suffisante de ses qualifications Le fait que cette exp rience avait t accumul e dans un contexte op rationnel diff rent n avait pas t pris en compte Connaissances linguistiques Les connaissances d anglais du commandant taient suffisantes pour ex cuter les op rations de routine dans le cockpit y compris la communication radio standard Elles taient vraisembla blement tout juste suffisantes pour s exprimer dans une situation de vol exceptionnelle ou pour mener une discussion priv e On doit d ailleurs se demander si de ce fait il pouvait communi quer correctement dans le cadre des op rations de routines dans le contexte multilingue particu lier Crossair Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 81 122 2 2 1 1 5 2 2 1 1 6 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Une formation linguistique compl mentaire au Wall Street Institute avait t ordonn e et plani fi e mais elle n avait pas encore commenc Dans toute la documentation relative la collaboration entre le commandant
108. annexes La Suisse a mis quelques r serves qui ne sont toutefois d aucune importance dans le contexte de cet accident La l gislation suisse repose sur diverses lois et ordonnances Les r gles des Joint Aviation Au thorities JAA europ ennes sont applicables dans le domaine du transport a rien commercial et ont t int gr es dans la l gislation nationale suisse Les autorit s f d rales suisses ont d l gu les comp tences du surveillance de l aviation civile l Office f d ral de l aviation civile OFAC Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 69 122 1 17 2 2 1 17 2 3 1 17 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Structure Au moment de l accident l OFAC tait dot d environ 150 employ s r partis dans diff rentes sections Dans le contexte de l accident du vol CRX 498 les activit s des sections de l OFAC num r es ci apr s sont importantes situation en janvier 2000 e Section Op rations de vol OP e Section Licences du personnel navigant LP e Section Formation a ronautique FA R organisation L introduction des r glementations JAR OPS et JAR FCL a n cessit de grands changements au sein de l OFAC dans les ann es qui ont pr c d l accident En outre sous la pression politi que toute l administration f d rale devait r duire son personnel Ce processus de r organisation est intervenu dans une phase de croissance effr n e de l aviation commerciale De concer
109. apport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 7 La repr sentation graphique ci dessous donne les temps de r action de pilotes form s sur une instru mentation de l est pour reconnaitre une attitude de vol La courbe en trait plein repr sente la situation en cas d utilisation d instrument de l est la courbe traittill e celle en cas d utilisation d horizon artifi cielle de conception occidentale Par exemple 98 des pilotes ont reconnu une attitude de vol pour autant qu ils aient utilis un hori zon de conception de l est Seuls 32 des pilotes ont reconnu une attitude de vol apr s une seconde avec un instrument de conception occidentale Recognition of Unusual Attitudes recognition rate 0 0 25 0 50 0 75 1 00 1 25 1 50 1 75 2 00 2 25 2 50 2 75 3 00 time s Western Horizon Eastern Horizon Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 8 CROSSAIR AUSZUG OM A Kapitel 8C Version July 1 2000 A romeo General Cockpit Procedures Policy for Crew Resource Management All Crossair flight operations are based on the optimum use of Crew Resource Management The principle of continuous mutual briefing and assistance shall be applied at all times In normal cockpit work the commander shall endeavour to establish open communication between crew members in the cockpit and in the cabin as well as with ground per
110. ar un monitorage du mat riel et des logiciels Les processeurs des DPU et les DPU elles m mes se contr lent r ciproquement Suivant le mode de d faillance failure mode actif l indication DPU FAIL s affiche sur l EADI ou l EADI en question s obscurcit e Le signal de cap heading signal est surveill de mani re analogue Compte tenu du syst me de monitorage des logiciels et du mat riel la probabilit d affichage erron p ex r f rences d assiette bloqu es sans d clenchement d alarme est tr s faible Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 75 122 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Disponibilit pendant le vol CRX 498 e Si l on se r f re aux enregistrements du CVR rien n indique que l quipage a rencontr des probl mes avec l EFIS e Les enregistrements du CVR ne permettent pas de supposer que l un des commutateurs de VEFIS DRIVE XFR XSIDE DATA ADI REV ou HSI REV se soit trouv dans une po sition autre que lt NORM gt e Selon les enregistrements du CVR et du DFDR on peut estimer que l avion tait pilot en mode manuel et avec le directeur de vol e Le DFDR et la DPU de gauche re oivent les donn es d assiette et de cap de l AHC de gauche Lors de la reconstitution du vol l aide d un mod le a rodynamique engineering model ces param tres sont apparus plausibles jusqu la fin des enregistrements du DFDR En rais
111. at a t il volu pendant le vol e Les proc dures op rationnelles ont elles eu une influence sur les circonstances de l accident e Des facteurs externes ont ils eu une influence sur le d roulement du vol Aspects techniques Syst me de guidage de vol Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS Fiabilit La moyenne des temps entre d poses non planifi es mean time between unscheduled removal MTBUR des composants principaux de l EFIS a t contr l e Les valeurs MTBUR observ es se situent comme escompt aux alentours de plusieurs milliers d heures de vol et correspon dent donc aux normes industrielles en la mati re L analyse des ordres de travail AMOS n a mis en vidence aucun l ment particulier concer nant le comportement en vol du syst me d instruments de vol lectroniques L EFIS comporte diverses fonctions int gr es de surveillance qui d clenchent une alarme en cas de dysfonctionnement e La DPU surveille la pr sence de signaux de commande de roulis et de tangage digital bus activity monitor En cas de panne la balise ATT flag apparait sur l EADI et l affichage de l horizon artificiel s efface e Les DPU de gauche et de droite comparent les signaux de roulis et de tangage Lorsqu un cart sup rieur 4 est constat l indication lt ROLL gt ou lt PITCH gt s affiche sur l EADI et l alarme principale master caution se d clenche e Les fonctions des DPU sont surveill es p
112. ation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 104 122 2 3 6 3 2 3 6 4 2 3 7 2 3 7 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 En ex URSS ce type de comportement est connu et se manifeste surtout lors de la transition des pilotes russes sur des appareils dot s d un horizon artificiel de conception occidentale TU 154 IL 86 B 737 A 310 etc On peut donc estimer que les pilotes russes qui ont suivi une forma tion de transition ont v cu au moins des formes l g res de d sorientation en simulateur La pro bl matique tant connue ce type d exp rience peut tre exploit et contribuer ainsi accro tre la vigilance des pilotes face ce ph nom ne La compagnie Aeroflot a volontairement pouss cette r flexion plus loin et aborde aussi d autres probl mes li s aux diff rences entre les cock pits de conception russe et occidentale dans ses cours de transition Comme la formation de transition du commandant a eu lieu en Occident Crossair B le dans un contexte o ce pro bl me n tait pas connu le commandant n a pas eu l occasion de prendre conscience de ce ris que potentiel de d sorientation Repr sentation lectronique des instruments La reproduction d instruments de vol lectrom caniques conventionnels sur des crans CRT ainsi que la mixit des affichages sur des indicateurs conventionnels p ex altim tre et sur des crans p ex repr sentation de l indicateur de sit
113. ation von ca 7 8 ng g eine hnliche Konzentration im Blut vorgelegen hat In Analogie zu den vorerw hnten Muskel Blut Verh ltnissen l sst sich f r den Zeitpunkt des Ereignisses f r Name des Kommandanten eine Phenazepam Blutkonzentration von ca 4 12 ng ml absch tzen Vergleicht man diesen Blutkonzentrationsbereich mit den Daten in Abschnitt 4 1 Pharmakokinetik Blutspiegel so stellt man fest dass er keinesfalls mit der aktuellen Einnahme einer hohen Einzeldosis oder mit der Langzeiteinnahme von Tagesdosen von 3 bis 4 5 mg welche zu einem Blutspiegelbereich von 40 100 ng ml f hren w rden oder mit der Behandlung einer Neurose welche in einem therapeutischen Bereich von 30 70 ng ml erfolgen w rde bereinstimmt Hingegen liest der abgesch tzte Blutkonzentrationsbereich im niedrigen therapeutischen Bereich In Frage k me somit die Einnahme einer Einzeldosis von etwa 1 mg oder je nach Einnahmezeit vor dem Ereignis eine h here oder eine niedrigere Einzeldosis Die effektive Einnahmezeit ist unseres Wissens unbekannt Sie l sst sich auch nicht anhand pharmakokinetischer berlegungen oder Interpretationen ermitteln Die hier vorliegende Blutspiegel Situation kann grunds tzlich durch vier unterschiedliche Einnahmeszenarien interpretiert werden Bei Szenario 1 w re die einmalige Einnahme einer relativ niedrigen Phenazepam Dosis z B etwa 0 5 2 mg im Zeitbereich von einigen Stunden vor dem Ereignis denkbar
114. au cf annexe 3 L objectif tait de visualiser les phases d absorption de l attention des pilotes Il s agissait aussi de d terminer si les proc dures op rationnelles de l quipage double ainsi que les proc dures en boucle ferm e closed loop procedures ont t Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 100 122 2 3 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 respect es autrement dit si les actes des pilotes se sont d roul s de mani re synchronis e et normale Ce tableau montre que dans la phase critique du vol partir de 16 55 39 UTC le commandant tait compl tement absorb par le pilotage manuel de l avion et par les instructions donner se lon les SOP Le copilote tait lui tr s occup l ex cution parfois complexe de ces instructions et au maintien des communications radio Analyse des actions de l quipage L analyse temporelle des v nements a montr que pendant ce bref vol la principale charge de travail incombait au copilote ce qu illustre bien le fait que sur une dur e totale de 1 minute et 54 secondes du d collage l impact celui ci n a dispos en tout et pour tout que de dix se condes au d but du vol de mont e pour se consacrer exclusivement la surveillance de l assiette Pendant le reste du vol il a t constamment occup par des manipulations ou par les communications radio D une mani re g n rale on remarque chez le copilote une pr
115. au d enqu te sur les accidents d aviation page 72 122 1 19 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e S lection avec comme objectif de carri re la possibilit d acc der la fonction de com mandant sur les vols internationaux e Pr paration au travail en quipage double entra nement CRM introduction complete la philosophie et aux techniques de travail communication e Cours de langue dans le but d tre capable de lire et d utiliser les manuels am ricains e Formation en vue des vols internationaux droit de l aviation m t orologie systeme de mesures imp rial routes etc A la fin de cette tranche de formation nouveau test psychologique et s lection e Cours destin l obtention d un type d avion type rating course th orie et simulateur avec vol de contr le e Introduction aux routes de pr f rence aupr s d une compagnie occidentale par exemple en Allemagne ou au Canada e Introduction aux routes chez Aeroflot certains a roports pr sentant un degr de difficult lev comme Zurich requi rent une introduction compl mentaire e Contr le lors d un vol de ligne e Travail comme copilote Pendant chacune des phases de la formation les candidats sont observ s de tr s pr s et exami n s r guli rement Ensuite ils sont tous engag s d abord comme copilotes puis passent com mandant lorsqu ils ont accumul suffisamment d exp rience pratique Nouvelle m
116. au de bord De ce fait son regard portait sur une zone relativement loign e des indica teurs d assiette et de cap qu il pouvait toutefois maintenir dans son champ de vision L affichage du MFD lui tait plus accessible 16 56 10 UTC a commenc un intervalle de neuf secondes donc jusqu 16 56 19 UTC pen dant lequel l assiette a t de moins en moins stable Cette phase est caract ris e par des d bat tements d sordonn s des ailerons vers la gauche et vers la droite Sur le plan a rodynamique l avion s est comport conform ment ces d battements Les d battements des ailerons vers la droite tant dominants le roulis est pass progressivement de 42 80 droite Comme le gou vernail de profondeur tait pratiquement en position neutre avec une telle inclinaison lat rale le tangage a augment jusqu 25 AND L avion a alors rapidement perdu de l altitude et la vi tesse a augment jusqu 207 KIAS Les indicateurs d assiette et de cap ont alors radicalement chang d apparence Le directeur de vol affichait une commande de mont e dans la partie sup rieure de l instrument 6 au dessus de la maquette de l avion et une commande de roulis gauche dans la partie gauche de l instrument inclinaison de 15 gauche alors que la ligne d horizon trait s parant la zone brune de la zone bleue tait affich e en biais dans le tiers sup rieur droit de l EADI Dans le m me temps le
117. aux routes n a pas t respect e La s lection par exemple est intervenue apr s que le copilote avait d j t engag L engagement lui m me n a t effectif ou apres le d but de la formation Enfin la d structuration de l organisation a t si loin que le copilote a d j effectu des vols commerciaux deux jours avant la validit de sa licence de vol Situation sociale Le fait que le pilote est issu d une famille de pilotes a vraisemblablement influenc son choix professionnel Tr s li sa famille le copilote passait ses jours libres en Slovaquie aupr s de sa femme et de son enfant d s qu il le pouvait Financi rement il b n ficiait du traitement d un pilote de Crossair Compte tenu du co t de la vie en R publique slovaque son salaire tait suffisant pour l entretien de sa famille Aspects psychologiques Aucun indice ne permet de penser que le pilote souffrait d une maladie psychique chronique La possibilit d une crise psychotique accompagn e de d r alisation peut tre exclue car les enre gistrements montrent qu il avait conscience de la situation et parce qu il s est exprim de ma ni re compr hensible et ad quate jusqu peu de temps avant l impact On peut donc estimer avec une forte probabilit que ses facult s cognitives n ont pas t diminu es au cours du vol examin Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 86 122 Rapport final
118. aux standards suisses Instruments de vol Proc dures dans le cockpit Gestion des ressources humaines Langues Instruments de vol Plusieurs diff rences ont pu tre constat es entre les instruments de vol dont sont quip s les avions de conception russe et les mod les occidentaux Dans ce qui suit seuls seront d crits les traits sp cifiques du type AN 2 et en particulier du type AN 24 sur lesquels le commandant a servi Horizon artificiel Les indicateurs d assiette et de direction horizon artificiel russes ne sont pas con us sur le m me principe qu en Occident Les Occidentaux ont opt pour la repr sentation dite inside out alors que les Russes ont choisi le principe outside in Avec le principe inside out la situation repr sent e sur l horizon artificiel est identique celle que verrait le pilote en regardant l horizon naturel par la fen tre Un symbole plac au milieu de l instrument reste fixe par rapport un masque qui bouge l arri re plan L horizon est repr sent par une ligne qui s pare la zone bleue ciel de la zone marron Terre Lors d une modifi cation du tangage la partie visible de chacune de ces zones se modifie aussi En vol de mont e ANU la partie visible de la zone marron moiti inf rieure du cadran diminue au profit de la zone bleue moiti sup rieure du cadran faisant appara tre le symbole plac au milieu de l instrument sur fond bleu Une chelle gradu e in
119. avion dans une descente en spirale parce qu il a vraisemblable ment perdu son sens de l orientation spatiale Le copilote a pris des mesures insuffisantes pour emp cher ou rattraper le vol piqu en spi rale Les facteurs suivants peuvent avoir contribu l accident Le commandant est rest fix sur une interpr tation qui lui sugg rait que l avion virait gau che Dans une situation de stress le commandant a fait appel d anciens mod les de r action heuristique pour interpr ter les indicateurs d assiette et de cap Il est possible que les capacit s d analyse et d valuation critique du commandant aient t diminu es sous l effet de m dicaments Apr s la modification de l itin raire de d part aux instruments SID ZUE 1Y l quipage a fix des priorit s impropres et les pilotes sont rest s concentr s sur leurs t ches individuelles Le commandant n avait pas t sensibilis de mani re syst matique la conception occiden tale des instruments des syst mes et des proc dures dans le cockpit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 111 122 4 1 1 1 4 1 1 2 4 1 1 3 4 1 1 4 4 1 1 5 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a rienne Recommandations de s curit portant sur des aspects techniques et op rationnels Utilisation du syst me de gestion de vol FMS D ficit de s curit Lorsque la fo
120. bleau de s lection des modes de l instrument de pr s lection d altitude avec alerte le tableau de l autopilote les bou tons de d brayage rapide de l autopilote les boutons de commande de remise des gaz go around et de synchronisation verticale VERT SYNCH Le directeur de vol assiste les pilotes en mode de pilotage manuel ainsi que dans la surveillance visuelle de la fonction autopilote Les commandes du directeur de vol sont affich es sur l EADI Les modes du directeur de vol sont programm s sur le tableau de s lection des modes Modes verticaux VS vitesse verticale IAS vitesse indiqu e CLIMB mont e ALT maintien de l altitude ALTS s lection d altitude Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 32 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Modes lat raux e HDG cap e NAV navigation LRN ou VOR Modes combin s e APPR approche e GA remise des gaz L amortisseur de lacet sert stabiliser l avion sur son axe vertical et assiste les pilotes dans les virages coordonn s turn coordinator function Les fonctions auto trim de direction et de profondeur servent contr ler l assiette sur les deux axes horizontaux L AFS comporte les l ments suivants Ordinateur de gestion de vol flight control computer FCC Le FCC re oit et traite des signaux de diff rents syst mes de l avion tels que ADC AHC RA VOR ILS et FMS Il calcule les ordres de commande de v
121. cision exag r e des manipula tions une pr cision qui va souvent aux d pens de la rapidit un enregistrement vid o effectu lors de sa formation de transition t moigne galement de ce comportement Il essayait de com penser cela en r agissant promptement aux instructions et aux ordres qui lui taient impartis D ailleurs le temps de r action extr mement bref du copilote surprend et laisse supposer qu il tait souvent dans l attente de l ordre qu il tait pr t ex cuter presque par anticipation Ce trait de comportement avait aussi des implications physiques souvent on dirait presque qu il a pratiquement d j la main l endroit voulu au moment o il re oit un ordre Dans les communications le copilote tait pr cis et respectait les proc dures Sa rapidit de r action aux instructions et aux ordres s exprime aussi travers la promptitude de ses r ponses dans les communications radio Cette attitude peut sans doute tre ramen e son activit chez Tatra Air Des documents datant de la p riode d entrainement dans cette compa gnie initial line introduction abordent cette probl matique En effet lors des debriefing le co pilote a t pri plusieurs fois et explicitement de r pondre imm diatement toutes les commu nications radios et d ex cuter imm diatement les instructions de ATC Il a aussi t invit fr quemment travailler plus rapidement Le copilote a effectivement d
122. d entrainement suivants pour le Saab 340B e un simulateur de vol e deux FMS Trainer Simulateur de vol e Construit par Flight Safety International USA pour les Saab 340B de Crossair et install par cette entreprise B le en 1991 e Certifi pour la derni re fois selon JAR STD 1A Level CG e Non dot du FMS e Vendu en 2000 dans la perspective du retrait du service de la flotte de Saab 340B par Crossair e Par la suite les entra nements se sont poursuivis sur les simulateurs d entreprises tierces Certification du simulateur Premi re certification par OFAC le 19 ao t 1991 selon FAA AC 120 40A Phase II lt Re certifications gt par OFAC intervalles r guliers selon les exigences FAA JAR Non conformites limin es par Crossair chaque fois Derni re lt re certification gt le 31 ao t 1999 selon JAR STD 1A Level CG Aucune indication permettant de conclure qu au cours de son utilisation par Crossair le simulateur de vol n aurait pas rempli les exigences FAA JAR Installation du FMS La flotte de Saab 340 de Crossair a t quip e d un FMS fin 1997 cette poque la vente des appareils tait d j pr visible Compte tenu du co t lev qu aurait impliqu l installation du FMS sur le simulateur de vol l exploitant a renonc cette int gration Comme cela a d j t indiqu le simulateur de vol a t vendu en 2000 dans la perspective du retrait du service de la flotte
123. de grande entreprise familiale qui avait caract ris les d buts de l entreprise e La croissance rapide de tout le secteur a ronautique a ass ch le march du personnel na vigant De ce fait le corps des pilotes de Crossair tait constitu d un nombre assez lev de ressortissants trangers de nationalit s vari es ayant une culture a ronautique et une formation tr s diverses De nombreux membres d quipage disposaient donc d une exp rience professionnelle relativement br ve dans plusieurs cultures a ronautiques e Crossair avait un syst me de prime destin l ensemble de son personnel Les primes d pendaient du r sultat d exploitation et taient vers es la fin de l ann e e Le conflit entre l entreprise et l association des pilotes portait en premier lieu sur la struc ture des salaires en particulier sur le fait que le niveau des salaires du personnel navigant tait relativement bas en comparaison nationale e D une certaine mani re depuis sa fondation Crossair a toujours t en concurrence avec Swissair Mais elle tait aussi dans bien des secteurs son mandataire et tait devenue une de ses soci t s affili es depuis l acquisition de la majorit des actions par SAirGroup Les avis sur l ambiance de travail recueillis aupr s des t moins interrog s sont tr s divergents La direction qui se plaisait d crire l entreprise comme une grande famille affirmait qu en cas de
124. de vol aux instruments Les proc dures de vol de Crossair ne prescrivaient pas obligatoirement l utilisation de l autopilote pendant un vol dans des conditions de vol aux instruments en particulier dans l obscurit Analyse L utilisation de l autopilote dans des conditions de vol aux instruments en particulier de nuit offrirait une protection suffisante contre la perte du contr le de l assiette Recommandation de s curit L utilisation de l autopilote devrait tre recommand e dans toutes les phases de vol En particu lier elle devrait tre obligatoire lors des d collages dans des conditions de vol aux instruments pendant les phases impliquant des t ches complexes ainsi que dans les espaces a riens forte densit de trafic Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile OFAC Description g n rale de l utilisation de l autopilote en rapport avec le FMS Cela va dans la direction propos e par le BEAA selon qui l autopilote devrait toujours tre activ lorsque le FMS est utilis comme source de navigation primaire ou dans les phases de vol impliquant des t ches complexes ou encore dans les espaces a riens forte densit de trafic SID et STAR Cela s est traduit par une modification du OM A manuel des op rations et du PIH Cette pro bl matique a aussi t expliqu e de mani re plus approfondie aux quipages des Saab 340B dans les Flight Ops News Dans l opti
125. diminution brusque de l aptitude pi loter du commandant par exemple en raison d une affection cardiaque ou neurologique sou daine e La quarantaine non fumeur mince le commandant pratiquait le sport avec mod ration Les examens m dicaux approfondis subis r guli rement n indiquent aucun risque accru du m ta bolisme lipidique ou glucidique ainsi que de la fonction cardiaque Il jouissait donc d un pro fil de risque optimal en ce qui concerne les maladies circulatoires et leurs cons quences Un tel profil n exclut pas la survenance soudaine d une maladie mais il rend un tel v nement extr mement improbable e En outre en cas de troubles soudains ou tout simplement d indisposition d un membre de l quipage ce dernier en informe en principe imm diatement son coll gue Ici galement on peut fortement douter que dans une situation analogue le commandant ait omis d en faire part au copilote e Enfin on peut aussi admettre qu en cas d indisposition vidente p ex perte de connais sance fortes douleurs etc d un membre d quipage il y a de fortes chances que son coll gue s en rende compte rapidement et qu il prenne imm diatement le contr le de la situation L ordre du commandant set climb power donn 16 56 00 UTC sur un ton normal et clairement compr hensible ne pouvait pas donner lieu de tels soup ons de la part du copi lote La somme de ces r flexions permet d exc
126. dique la pente ascendante ou descendante Sur les horizons artificiels de conception occidentale le roulis est repr sent par une inclinaison lat rale de la ligne d horizon du c t oppos l inclinaison effective de l avion L angle de rou lis est indiqu par un index de gauchissement sky pointer qui parcourt une chelle gradu e si tu e dans la partie sup rieure de l instrument Par contre dans l horizon artificiel russe le roulis est repr sent par un symbole d avion ma quette qui s incline devant la ligne d horizon qui elle reste horizontale La maquette s incline dans le m me sens que l avion L angle d inclinaison se lit la pointe de l aile la plus basse sur une chelle gradu e situ e sur la couronne de l instrument Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 61 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 En ce qui concerne l affichage du tangage l indicateur d assiette russe fonctionne sur le m me principe On rel ve donc deux diff rences majeures entre les horizons artificiels de conceptions russe et occidentale d une part la repr sentation du roulis est invers e et d autre part dans les instru ments russes la repr sentation du tangage et du roulis est dissoci e alors qu elle est combin e dans les instruments occidentaux En Russie depuis l introduction d horizons artificiels de conception occidentale sur certains ty pes d avion
127. du moteur au niveau du collet de liaison entre la chambre de combustion et le compresseur turbine n a pas entrain de grosse d formation de la bride car les vis de raccordement se sont arrach es L arbre de transmission a t arrach Conclusions sur la base des traces relev es et de l tat du moteur Aucun r sidu ne permettant de conclure une collision avec des oiseaux Aucun signe d obstruction de la prise d air corps tranger Aucun dommage d la glace ou par corps trangers foreign object damage FOD Aucune surchauffe de la partie chaude Aucun signe d incendie Aucune indication de panne moteur non ma tris e avant l impact Aucun point de rupture ne permettant de conclure une cassure de fatigue on peut rai sonnablement penser que toutes les ruptures se sont produites au moment de l impact en raison des fortes contraintes subies e Aucun signe d erreur ou de dommage ant rieurs Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 27 122 1 6 4 3 1 6 4 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Certaines traces montrent irr futablement qu au moment de l impact les rotors du moteur compresseur et turbine de travail tournaient haut r gime Le frottement des ailettes du com presseur contre le carter a us le rev tement antiabrasif Al Si Des restes de ce rev tement ont t retrouv s sous forme de d p ts blancs dans le diffuseur du compresseur radial sur la vo te de la chambre
128. du r gime des h lices condition levers Elles sont galement longues et ont une course relativement grande Le blocage et le m canisme de d verrouillage des gouvernes sont situ s au milieu de la console centrale entre les paires de manettes Derri re les manettes de pouss e se trouve un syst me de blocage m canique dont l avion a t quip dans un deuxi me temps pour viter une inversion de pouss e en vol inadvertent in flight reverse gauche et droite de chaque paire de manet tes se trouve un levier qui permet de r gler la duret des manettes friction lever Le levier de commande des volets de courbure est situ sur la droite de la console centrale Tous les l ments d crits ce stade sont positionn s la hauteur de la cuisse du pilote lorsqu il est assis Sur l avant de la console centrale on trouve les instruments de surveillance de la pres surisation de la cabine et du syst me hydraulique La partie de la console centrale situ e derri re les leviers de commande des moteurs et des h li ces a subi plusieurs modifications et r am nagements Elle est essentiellement r serv e aux ins truments de radiocommunication et de radionavigation et abrite galement les commandes de l autopilote et le radar m t o Lorsque l appareil a t quip du FMS B RNAV l unit d cran de contr le CDU a t install e derri re les manettes de contr le du r gime des h li ces En janvier 2000
129. e e L avion accident n tait pas quip d un syst me d avertissement d inclinaison lat rale Cet quipement n tait pas obligatoire e Aucun indice ne permet de conclure que des interf rences lectromagn tiques EMI ont pu avoir une influence n gative sur les syst mes de l avion e Aucun indice ne permet de conclure un dysfonctionnement des quipements de communi cation e Les enregistrements du CVR et du DFDR ont pu tre analys s e Les affichages des instruments m caniques relev s apr s l impact se situent dans la m me fourchette que les derni res donn es enregistr es par le DFDR Les enregistrements du DFDR sont en corr lation avec ceux des vols de comparaison dans toutes les phases du vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 108 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e Pour sa flotte de Saab 340B Crossair disposait d un simulateur de vol et de deux appareils d entra nement FMS e La derni re certification du simulateur de vol date du 31 ao t 1999 et a t effectu e con form ment au JAR STD 1A Level CG e Le simulateur de vol n tait pas dot du FMS e Au cours de son utilisation par Crossair le simulateur de vol remplissait les exigences FAA JAR e Les contr les d entretien p riodiques scheduled maintenance prescrits par les autorit s et par le constructeur ont t effectu s dans les intervalles fix s e Les contr les d entretien non p
130. e partir de janvier 2000 avec pour objectif upper way stage qualification la fin du degr 9 les l ves disposent d un vocabulaire fonctionnel pour la vie priv e et professionnelle et peuvent uti liser des expressions courantes dans la conversa tion Copilote Le copilote est form apr s l effondrement du bloc de l Est fin des ann es quatre vingts Sa formation est donc influenc e par deux cultures e d une part un contexte tr s r glement qui trouve ses racines dans l influence russe en core tr s marqu e Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 20 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e d autre part une ouverture l Ouest qui se traduit par l utilisation d avions de conception occidentale La formation du copilote a cependant lieu dans les ann es quatre vingt dix si bien qu il n est pas confront aux instruments de conception russe ni aux SOP russes Sa transition sur Saab 340B a lieu sur demande de Tatra Air chez SAS SAS Flight Academy Le cours de transition est une combinaison entre le programme de formation de Tatra Air et le programme sur simulateur de SAS L instruction de vol l introduction aux routes et l activit de pilotage se font exclusivement chez Tatra Air il s agit de la premi re exp rience du copilote dans un quipage double et dans le secteur de l aviation commerciale Il subit r guli rement des vols de contr le et des contr les lors de
131. e compte tenu de leur position et du cap actuels Le copilote a programm le FMS seul alors que la proc dure pr voit une surveillance et un contr le par le pilote aux commandes Ce dernier tait absorb par le pilotage manuel de l avion Il est prouv que la commande left n a pas t donn e si bien qu avec un cap de 271 et une ligne de position de 068 vers ZUE le FMS devait commander un virage droite C est aussi le copilote qui a activ la programmation du FMS ENTER il avait donc la possibi lit de lire le sens de rotation vers ZUE sur la CDU du FMS Ce premier cart par rapport aux proc dures standard a rompu le cycle Ordre Ex cution Contr le gt C est pourquoi l erreur qui ne devait pas obligatoirement conduire une situation de danger et ne constituait encore qu une erreur de navigation n a pas t d cel e 16 55 47 UTC le copilote a inform le commandant pilote aux commandes qui pilotait ma nuellement qu partir de la position actuelle le syst me LRN 1 tait programm pour ZUE from present LRN is to Zurich East yeah et le commandant lui a donn quittance par checked L ordre de virer gauche donn par DEP n a toutefois pas t mentionn Remarque tant donn qu 16 55 45 UTC le roulis gauche a atteint son maximum 16 9 pour diminuer par la suite et passer une inclinaison droite partir de 16 55 52 U
132. e les en registrements du radar indiquent un changement de trajectoire de 5 sud Cette l g re d viation est r duite avant le passage au dessus du point de navigation DME 2 1 KLO au moyen d une courbe droite 16 55 15 UTC le vol CRX 498 est autoris monter au niveau de vol 110 DEP donne l ordre de virer en direction du radiophare omnidirectionnel VOR ZUE 16 55 39 UTC four nine eight turn left to Zurich East Le copilote confirme turning left to Zurich East Cros sair four niner eight Simultan ment l avion atteint le point de navigation DME 2 1 KLO cet endroit la proc dure de d collage ZUE 1Y pr voit l amorce d un virage gauche afin de capter puis de suivre le faisceau directeur 255 radial 255 de VOR KLO 16 55 45 le roulis H atteint une valeur maximale de 16 9 gauche et l angle de route 270 A 16 55 47 UTC le copilote informe le commandant qu partir de l le systeme LRN est pro gramm pour ZUE from present LRN is to Zurich East yeah Le commandant confirme checked L ordre de virer a gauche donn par DEP n est cependant pas mentionn Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 12 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Apr s une br ve phase pendant laquelle le roulis reste de 16 gauche l avion amorce un mou vement vers la droite partir de 16 55 47 UTC le roulis augmente raison de 3 s droite
133. e CVR ont t retrouv s le mercredi 12 janvier 2000 une profondeur d environ 2 m Ils taient endommag s mais ont tout de m me pu tre analys s Apres leur r cup ration le CVR a t d cod par la Direction technique du Bureau de la s curit des transports du Canada BST en pr sence de repr sentants du Bureau d enqu tes sur les accidents d aviation BEAA de la commission su doise Statens haverikommission de Saab Aircraft AB et du constructeur du CVR Par la suite les donn es enregistr es ont t analys es par le personnel du BEAA qui les a transcrites et synchronis es avec les enregistrements de radiot l phonie Le DFDR a galement t d cod par le BST Tout comme la transcription du CVR ces don n es ont galement d tre synchronis es avec le temps UTC de la transcription ATC De la sorte toutes les donn es utiles y compris les mouvements radar ATC ATC radar plot sont disponibles sur une base temporelle synchrone Communications CVR Les conversations entre les pilotes et l organe du contr le de la circulation a rienne ont t en registr es par le CVR et par le syst me de ATC Les conversations qui se sont d roul es l int rieur du cockpit n ont t enregistr es que par le CVR Informations sur l impact l pave et le lieu de l accident Impact Avant de s craser l avion a effectu une descente en spirale vers la droite Au d but de la spi rale le cap t
134. e Les enregistrements du CVR d notent une r partition du travail unilat rale avec une forte charge pour le copilote et une limitation de sa fonction de surveillance e Un emballage entam du m dicament russe Phenazepam substance active f naz pam psychotrope a t trouv dans le bagage du commandant e Les analyses chimico toxicologiques des tissus musculaires du commandant ont r v l une concentration de f naz pam de 7 8 ng g Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 109 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e Le commandant avait travaill pendant plusieurs ann es sur un avion AN 24 exploit selon les principes des quipages multiples en vigueur dans l ex URSS e Le commandant avait pilot un avion du type Saab 340B pendant environ deux ans dans le contexte op rationnel de la CEI Il a ainsi accumul plus de 1600 h de vol sur ce mod le jus qu sa prise de fonction chez Crossair e Les dossiers personnels du commandant montrent une personnalit plut t calme introvertie vitant les conflits et ne demandant rien aux autres e Les dossiers personnels du copilote montrent une personnalit plut t consciente de ses de voirs ob issante loyale vitant les conflits et peu intervenante e L quipage n avait qu une seule langue commune anglais e L quipage n a pas appliqu syst matiquement les principes de la gestion des ressources humaines dans le cockpit CRM e Les conna
135. e avec alerte APA au niveau 110 et a demand confirmation 16 55 21 UTC one one zero confirm Le commandant a r pondu une seconde plus tard checked mar quant ainsi la fin de cette proc dure ex cut e rapidement et en entier 16 55 22 UTC le commandant a de nouveau ordonn lt CTOT APR off gt Le copilote a r pondu l int rieur du cockpit et tr s doucement coming puis il a commenc les manipulations Pratiquement au moment o cette proc dure s achevait 16 55 39 UTC l quipage a re u l ordre de DEP de virer gauche pour se diriger directement vers le radiophare omnidirection nel Zurich East VOR ZUE lt four nine eight turn left to Zurich East gt Le copilote a une nouvelle fois donn la priorit aux communications radio par rapport ses autres t ches et re tourn l ordre correctement par radio 16 55 41 UTC turning left to Zurich East Crossair four niner eight Imm diatement apr s avoir re u et confirm l autorisation de virer le copilote a commenc reprogrammer le FMS Ce processus a eu lieu entre 16 55 41 UTC et 16 55 45 UTC Il s est achev par l activation du nouveau routage 16 55 45 UTC Au moment m me o l quipage recevait l ordre de DEP de virer gauche l avion atteignait le point de navigation DME 2 1 KLO cet endroit la proc dure de d collage SID ZUE 1Y pr voit l amorce d un virage gauche afin de cap
136. e couleur magenta situ dans l affichage qui indiquait un roulis de 12 gauche deuxi mement avec la ligne d horizon dont l inclinaison gauche allait croissante e De plus l indicateur de cap de l EHSI se d plagait raison d environ 5 s dans le sens in verse des aiguilles d une montre ce qui pourrait tre la cause d une confusion avec l indicateur de cap d un gyrocompas de conception russe qui afficherait lui aussi une rotation dans le sens contraire des aiguilles d une montre lors d un virage gauche Ces l ments permettent d expliquer comment le commandant a pu avoir la confirmation dans son esprit que le virage gauche se poursuivait Au d but de cet intervalle 16 56 11 7 UTC le copilote a attir l attention du commandant sur le fait qu il fallait virer gauche vers ZUE left we should left Cette intervention montre qu il avait remarqu sur le MFD qui se trouvait dans son champ de vision que l avion virait droite ce moment l la rose du gyrocompas tournait dans le sens inverse des aiguilles d une montre sur le MFD En voyant le MFD le copilote pouvait constater que le sens de rotation tait faux mais il ne parvenait pas ramener la cause l erreur de programmation dans le FMS Il n avait pas non plus d indication directe sur la situation extr me de l assiette et n avait d ailleurs aucune raison d avoir des doutes ce sujet En effet le commandant n a donn au cune information lai
137. e dossier personnel et le dossier des qualifications des pilotes taient tenus par le chef de flotte Ces dossiers contenaient essentiellement des formulaires rela tifs aux contr les subis et d autres qualifications techniques mais il s y trouvait aussi des do cuments concernant des questions de gestion du personnel Les dossiers des pilotes impliqu s dans l accident du vol CRX 498 ne font tat d aucun pr c dent disciplinaire ou en relation avec les comp tences de pilotage Conditions d engagement Le commandant de l avion accident tait au service de Moldavian Airlines Chisinau R pu blique de Moldavie depuis 1997 Son salaire mensuel de base tait de 900 lei 150 USD aux quels s ajoutaient entre 350 et 500 USD au titre des frais La famille bas e en Moldavie dispo sait ainsi d un revenu sup rieur au standard local Dans une correspondance par t l copie datant de l t Crossair a convenu avec Moldavian Air lines de la location des services de deux commandants Selon cette correspondance les pilotes lou s Moldavian Airlines recevaient toujours leur sa laire de base de 900 lei 150 USD Chisinau ainsi qu une indemnit mensuelle de 1000 USD Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 66 122 1 17 1 5 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 plus 3 CHF par heure de service duty hour De son c t la compagnie encaissait 3000 USD par mois t l copie du 29 09 1999 Il n existe
138. e foi Lorsque l avion change de cap ce n est pas la rose qui pivote mais une aiguille qui se d place sur son pourtour et indique le cap actuel L aiguille tourne dans le m me sens que le sens de ro tation de l avion Dans ce cas lors d un virage gauche l aiguille tourne donc dans le sens con traire des aiguilles d une montre Syst me d avertissement d inclinaison lat rale Il convient galement de signaler le cas du syst me d avertissement d inclinaison lat rale instal l sur tous les avions de transport de l ex URSS partir des ann es soixante dix Ce syst me d clenche un signal acoustique et optique lampes t moins en cas de d passement de la valeur op rationnelle maximale de roulis qui est de 30 Contrairement aux solutions adopt es en Oc cident le syst me russe fait une distinction entre b bord et tribord par des lampes t moins diff rentes Proc dures dans le cockpit Dans les tats de la CEI et autrefois dans toute URSS les proc dures dans le cockpit sont re group es dans un recueil intitul Technologia propre chaque type d avion et obligatoire pour tous les exploitants La division du travail y est beaucoup plus d taill e pour les avions ayant un quipage de quatre cinq voire six personnes que pour les quipages de deux personnes Ainsi l ing nieur de bord est responsable des commandes des moteurs alors que les pilotes ordonnent seulement les param tres de puissa
139. e l aiguille s est dirig e du c t de l angle le plus petit c est dire dans le sens in verse des aiguilles d une montre Plusieurs impressions ont donc pu conforter le commandant dans l id e que le virage gauche allait se poursuivre Cette interpr tation partiale peut avoir t favoris e par une diminution de la capacit d analyse du commandant due aux effets du m dicament mentionn s pr c demment Le virage droite induit par la programmation du FMS a galement t command par le direc teur de vol au moyen d un taux de roulis de 3 s le point z ro wings level a t atteint 16 55 52 UTC Le changement de commande gauche droite n a en aucun cas t brusque Il est donc possible que le commandant ait interpr t les d battements des commandes droite comme un mouvement de stabilisation du virage gauche Remarque La stabilit spirale de cet avion est telle que le roulis doit tre stabilis par des d battements contraires des commandes sans quoi il augmente de lui m me si les ailerons restent en position neutre Dans cette phase le copilote tait de nouveau absorb par l ex cution des ordres de routine donn s par le commandant CTOT APR off yaw damper on bleed air on et par le maintien du contact avec l organe de contr le de la circulation a rienne Tous les param tres de vol indi quaient alors un vol de mont e stabilis avec des d battements de
140. e management de la qualit dans le domaine de la maintenance Les documents suivants constituent la base du syst me de management de la qualit de Crossair dans les domaines de la technique et de la maintenance Concept de contr le de l entretien maintenance management exposition MME Concept d organisation de l entretien maintenance organisation exposition MOE Manuels d entretien 1 et 2 maintenance information handbook MIH Programme de fiabilit Crossair Crossair reliability program RELPRO Manuel qualit Crossair Crossair quality manual Programme d entretien des avions Crossair Crossair aircraft maintenance program Tous les documents ont t pr sent s l OFAC et si requis par la loi autoris s et accept s par ce dernier Syst me d annonce L enqu te a permis de montrer que le syst me d annonce reporting system de Crossair com prenait les l ments d crits ci dessous Syst me d organisation des services d entretien Crossair utilisait le syst me d organisation des services d entretien AMOS airline maintenance organisation system Ce syst me permettait d enregistrer toutes les activit s techniques li es un avion e Chaque notification technique conduisait l ouverture d un ordre de travail e La suppression du dysfonctionnement notifi se traduisait par la fermeture de l ordre de travail e L ordre de travail tait num rot et comprenait l indication de l immatriculation de
141. ecteur a rien l chelle mondiale s est traduite chez Crossair par des salaires plus bas en comparaison nationale pour le personnel navigant Ce fac teur n tait pas sans influer sur le recrutement du personnel et constituait l un des motifs du con flit d j mentionn opposant la direction l association des pilotes CCP Dans les ann es qui ont pr c d l accident le march du personnel navigant tait compl tement ass ch tant en Suisse qu en Europe ce qui a conduit les entreprises de transport a rien enga ger de nombreux pilotes provenant d autres pays ayant des cultures diff rentes et dont la forma tion et l exp rience professionnelle taient aussi diff rentes Structure Le changement de structure de la flotte impliquant l abandon de l exploitation par Crossair des Saab 340B s est traduit par une concentration sur quelques personnes des t ches relatives la gestion de cette flotte L instructeur de vol en chef du Saab 340B uvrait simultan ment comme chef de flotte pour ces appareils Certaines d cisions concernant le personnel par exemple l acceptation directe du grade de commandant lors de l engagement d un pilote incombaient ainsi pratiquement une seule et m me personne Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 89 122 2 2 3 3 2 2 3 4 2 2 3 5 2 2 4 2 3 2 3 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Proc dure de s lection des pilot
142. effectuant la liaison de ligne Zurich Dresde CRX 498 d colle de la piste 28 de l a roport de Zurich dans l obscurit Deux minutes et dix sept secondes plus tard l appareil entame une descente en spirale droite et s crase dans un champ Au Nassenwil ZH Les dix occupants trois membres d quipage et sept passagers sont mortellement bless s et l avion est d truit lors de l impact L accident a provoqu un incendie et occasionn des d g ts aux cultures Enqu te L accident s est produit 16 56 27 2 UTC La Garde A rienne Suisse de Sauvetage REGA alarme le service de garde du Bureau d enqu tes sur les accidents d aviation BEAA 17 05 L enqu te a t ouverte le 10 janvier 2000 20 15 UTC en collaboration avec la police canto nale de Zurich Le BEAA a constitu une quipe charg e d enqu ter sur un accident d aviation caract re ca tastrophique impliquant un grand avion Conform ment l Annexe 13 de la Convention relative l aviation civile internationale OACI Annexe 13 les tats de conception et de construction de l a ronef peuvent demander tre re pr sent s dans le groupe d enqu te Tant la Su de tat de conception et de construction de l a ronef que les tats Unis tat de conception et de construction des moteurs ont recouru cette possibilit En outre plusieurs victimes de l accident tant de nationalit allemande la R publique f
143. efois un appareil est remplac par pr caution Souvent le dysfonctionnement dispara t alors que rien n a t fait ou pas ce qu il aurait fallu Un facteur de difficult suppl mentaire tient au fait que les dysfonctionnements rapport s sont formul s de mani res tr s di verses Il n y a pratiquement pas de terminologie standard Chez Crossair la proc dure de diagnostic trouble shooting relative au FMS se d roulait aussi de cette mani re Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 38 122 1 6 6 3 7 1 6 6 3 8 1 6 6 3 9 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Base de donn es pour la navigation La base de donn es pour la navigation install e dans le FMS au moment de l accident tait la suivante e UNSI database update 1350 D2 S 1 valable pour AFR EEU EUR MES du 30 12 1999 au 27 01 2000 e UNSI database update 1350 D2 E 1 valable pour AFR EEU EUR MES du 30 12 1999 au 27 01 2000 e Crossair Saab 340B UNS 1K flight management system company route database base de donn es des routes de la compagnie valable du 30 12 1999 au 26 01 2000 Tant avant qu apres l accident aucun quipage de Crossair n a d pos de notification concer nant l itin raire normalis de d part aux instruments ZUE 1Y Navigation conduisant des erreurs misleading navigation Navigation conduisant des erreurs avec avertissement Le plus gros risque de navigation conduisant des erreurs avec aver
144. ein von solchen Tensiden kann die Wirkung von Filterseparatoren zur Wasserabscheidung beeintr chtigen Genau diese Wasserabtrennungsf higkeit beschreibt der MSEP Wert gepr ft gem ss ASTM D 3948 Ein MSEP Wert von 50 bedeutet dass dieses Flugpetrol tensidisch wirkende Verunreinigungen enth lt welche die Wasserabscheidung beeintr chtigen Ein Milligramm eines Tensides in einem Liter Flugpetrol gen gt bereits um die in diesem Untersuchungsbericht gefundenen off spec Werte zu erhalten Da alle andern Eigenschaften inkl Wassergehalt in Ordnung sind ist es nicht auszuschliessen dass bei der Probenahme kleine Spuren von Tensiden in diese Flugpetrolprobe hineingekommen sind Fin de citation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 45 122 1 7 1 7 1 1 7 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Meteo Situation generale Selon le bulletin de la centrale a ronautique de M t oSuisse le jour de l accident la situation m t orologique g n rale tait la suivante Eine schwache Kaltfront welche die Schweiz am Vortag erreicht hat liegt ber der Alpen nordseite und kommt zunehmend unter Hochdruckeinfluss Am Boden erstreckt sich der Zentrumsbereich eines ausgedehnten Hochdruckgebietes vom na hen Atlantik ber Mittel bis Osteuropa Die Schweiz liegt am s dlichen Rand des Zentrumsbe reichs In der H he befindet sich ein beinahe station rer aber stark abgeschw chter Trog ber der Schweiz D
145. enne 112 4 1 Recommandations de s curit portant sur des aspects techniques et op rationnels 112 4 1 Utilisation du syst me de gestion de Vol FMS siennes 112 41 4 DEC TEE 112 AV AD HE EE 112 4 1 1 3 Analyse eost ree RE RE UR ER RERO UI eerte RE AU tente 112 4 1 1 4 Recommandation de s curit sise 112 4 1 1 5 Prise de position de Office f d ral de l aviation civile OFAC sse 112 4 1 2 Proc dure de programmation du FMS sise 113 4 1 2 1 Deficit de S curit rss rre tnter een de eee etre Pene e edere ated 113 4 1 2 2 gt Fats tablissant ere ette n ederet verted eiectus pee ee rere eee ite et d 113 ALIS Analyse asco ette dio Ph pte eei pec bee reete 113 4 1 2 4 Recommandation de s curit sise 113 4 1 2 5 Prise de position de Office f d ral de l aviation civile OFAC sse 113 4 1 3 gt Utilisation del autopilot sdiri re hte lec eo td i Heroic Pelr rope degere s 113 44 34 D ficit de S curit nee rene tente e i e ete etre deett ete Pate dde getan de 113 44 3 2 Fats e EEN 114 44 3 5 Analyse sao este diet P ptu ede ei pec pede reete edes 114 4 1 3 4 Recommandation de s curit sise 114 4 1 3 5 Prise de position de Office f d ral de l aviation civile OFAC 114 4 4 Harmonisation des proc dures de d collage avec les proc dures d exploitation du Saab 340B
146. enne n avait pas encore r pondu l appel du copilote doit avoir chapp au commandant Cet l ment cons titue la premi re superposition de t ches induite par l quipage au cours de ce vol Le copilote avait d sormais pour mission de poursuivre les communications radio avec DEP et de mettre en uvre l autorisation de prendre de l altitude Il a donn la priorit ce processus par rapport l ordre du commandant qui lui demandait de d clencher le CTOT APR une pro c dure relativement complexe Les enqu teurs se sont aussi int ress s aux modulations de la voix du commandant lorsqu il donnait des ordres En effet ses ordres taient donn s sur un ton l g rement chantant un peu d concertant nettement perceptible dans l expression aaah CTOT APR off Selon plu Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 93 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 sieurs t moins ces intonations inusuelles taient une habitude du commandant et ne sont pas le signe d un malaise psychique ou physique Les analyses toxicologiques ayant confirm la pr sence de f naz pam dans le sang du commandant une substance qui peut entra ner une diminu tion des facult s du sujet il n est pas exclu que cette intonation particuli re soit aussi due en partie l effet de ce m dicament Apr s avoir donn quittance de l autorisation de DEP le copilote a r gl l instrument de pr s lection d altitud
147. ent de prendre influence pour corriger la situation 16 56 11 UTC turning left to Zurich east we should left et qu il tait donc conscient qu au moins la trajectoire et peut tre m me l assiette n tait pas correcte il a interrompu sa tentative d analyse et de correction pour r pon dre aux communications radio Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 101 122 2 3 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Pendant toute la dur e du vol le commandant a t occup exclusivement par le pilotage ma nuel de l avion et par les ordres donner au copilote On peut estimer que les ordres donn s s accompagnaient de contr les notamment lorsque le copilote donnait confirmation de la fin d une manipulation Vers 16 55 00 UTC sa charge de travail tait alors faible il aurait pu en clencher l autopilote Son choix de piloter l avion manuellement alors que les conditions op ra tionnelles taient difficiles nuit couverture nuageuse basse risque de givrage etc constituait un facteur de difficult suppl mentaire ce sujet il convient de sp cifier qu au moment de l accident il n existait aucune directive contraignante ce sujet et que l utilisation de l autopilote tait per ue comme une faiblesse dans le milieu a ronautique dans lequel le com mandant a fait ses armes L analyse des enregistrements du CVR laisse l impression que les proc dures apr s le d collage ont t
148. ente aucun cours adapt portant sur les diff rences techniques et conceptuelles entre l Est et l Ouest ni un entra nement aux attitudes de vol inhabituelles unusual attitude training Lorsque le commandant est engag par Moldavian Airlines en 1997 il a 6582 h de vol son ac tif dont 3085 h comme pilote aux commandes Le test d aptitude psychologique pass cette occasion porte une recommandation pour une transition dans le premier groupe La commis sion m dicale conclut une recommandation similaire L autorisation de transition est d livr e le 31 janvier 1997 par la Moldavian Civil Aviation Authority MCAA Le cours de transition a lieu chez Crossair B le et se fonde sur le programme de formation agr par l Office f d ral de l aviation civile OFAC de Suisse ainsi que sur les r gles du PPLS GA 92 prescriptions relatives la formation des quipages civils de 1992 dict es par la MCAA Le cours th orique a lieu du 5 au 20 f vrier 1997 suivi imm diatement par la formation sur simulateur puis sur l avion jusqu au 20 mars 1997 Le vol de contr le IFR r gles de vol aux instruments est pass en mars 1997 Pendant le cours de transition 32 h de vol sur simulateur et 1 20 h aux commandes de l avion 17 03 1997 sont enregistr es Le commandant re oit l autorisation pour des vols d colage et pour l introduction aux routes sur Saab 340B en vertu de la d cision N 17 de la MCAA du
149. entreprises de transport a rien op rateurs Cette introduction devrait non seulement mettre l accent sur les aspects op rationnels mais aussi avoir pour objec tif de familiariser ces pilotes avec les particularit s de leur nouvel environnement culturel lin guistique et social Lors du contr le lors d un vol de ligne obligatoire il convient notamment de v rifier que les crit res suivants sont maitris s e CRM compte tenu des particularit s de l quipage double si applicable e Culture de la conduite e Connaissances linguistiques appropri es pour les op rations actuelles L autorit de surveillance devrait pouvoir prendre connaissance des conditions d engagement des pilotes engag s directement avec le grade de commandant et des pilotes lou s contrats de leasing Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile Nous pouvons nous associer cette recommandation l intention des op rateurs Dans ce domaine des contr les plus approfondis de notre part seraient certainement souhaitables Mais une fois de plus nous devrions disposer de plus de ressources pour le faire Mesures adopt es depuis l accident pour am liorer la s curit a rienne Le 25 f vrier 2002 l entreprise de transport a rien Crossair a indiqu avoir adopt les mesures suivantes sur la base des recommandations de s curit du BEAA Citation traduction e En annexe cf annexe 8 se trouvent des extraits du manuel de
150. er Behandlung mit dem Pr parat wird nicht empfohlen T tigkeiten auszu ben welche rasche psychische und physische Reaktion erfordern 4 Dosierung 0 25 bis 0 5 mg 2 bis 3 mal t glich bei Verwendung als Schlafmittel 0 25 bis 1 mg 20 bis 30 Minuten vor dem Schlafengehen maximale Dosis bis 10 mg pro 24 Stunden 3 0 5 bis 1 mg 2 bis 3 mal t glich Dosiserh hung bis 2 bis 5 mg station r bis 10 mg pro Tag 4 0 5 bis 1 mg 2 bis 3 mal t glich Maximaldosis 10 mg pro Tag 5 Therapeutische Tagesdosen 2 bis 4 mg 6 Pharmakokinetik Blutspiegel Peakplasmakonzentrationen werden etwa 3 bis 4 Stunden nach oraler Einnahme erreicht nach Einnahme von 2 mg werden maximale Blutkonzentrationen von 8 bis 15 ng ml erreicht der Steadystate Zustand Fliessgleichgewichtszustand im Blut wird nach etwa 10 bis 14 Tagen erreicht Nach Einnahme von 2 mg Phenazepam wurden folgende Blutspiegel beobachtet nach 4 h 9 2 ng ml nach 6 h 8 2 ng ml nach 24 h 5 7 ng ml nach 48 h 5 6 ng ml nach 96 h 3 9 ng ml Nach Langzeiteinnahme von t glich 1 mg Phenazepam werden minimale Steadystate Blutkonzentrationen von 8 bis 9 ng ml nach 2 Wochen erreicht bei t glich 1 5 mg Phenazepam ca 13 ng ml nach etwa 34 bis 46 Tagen Bei solchen Langzeitbehandlungen wurden keine oder nur sehr schwache sedative schlafinduzierende Nebenwirkungen beobachtet Hingegen wurden bei Langzeiteinnahmen von Dosen von 3 bis 4 5 mg pro Tag schlafinduzierende Wirkungen festgestellt die S
151. erden nach Einnahme von 2 mg Phenazepam nur sehr langsam absinkende Blutspiegel beobachtet n mlich nach 4 h 9 2 ng ml nach 6 h 8 2 ng ml nach 24 h 5 7 ng ml nach 48 h 5 6 ng ml nach 96 h 3 9 ng ml Bei Szenario 2 ist in dieser Sp tphase nicht mehr von einer d mpfenden verlangsamenden schlafinduzierenden Wirkung auszugehen Vigilanz Reaktionsf higkeit und geistige Pr senz sind in dieser Phase wieder intakt denn die sedierenden m de machenden reaktionsvermindernden Wirkungskomponenten d rften nach einigen Stunden etwa nach 6 bis 8 Stunden abgeklungen sein Bei Szenario 3 w re die einmalige Einnahme einer relativ hohen Phenazepam Dosis mehr als 2 mg im Zeitbereich von einem oder mehreren Tagen vor dem Ereignis zu diskutieren Bei diesem Szenario w re Phenazepam wegen der sehr langsamen Ausscheidung aus dem Blut Eliminationshalbwertszeit etwa 48 bis 75 Stunden in Extremf llen 26 bis 133 Stunden im Blut zwar noch in niedrigen Konzentrationen z B wie hier abgesch tzt von ca 4 12 ng ml nachweisbar Bei Szenario 3 w re nach so langer Zeit nach der Einnahme trotz positivem Blut bzw Muskelbefund keine Wirkung mehr zu erwarten Bei Szenario 4 steht die regelm ssige wiederholte Einnahme einer relativ niedrigen Phenazepam Dosis z B etwa 1 mg w hrend einigen Tagen oder Wochen vor dem Ereignis zur Diskussion Nach Langzeiteinnahme von t glich 1 mg Phenazepam werden minimale Steadystate Blutkonzentrationen
152. ernant Fa ronef anni 22 LG Avion BAR Kc eere Ro e PRENDE IRE POR RUE Unes HU ne Dee eoe ORE qe PEE RE te ehe 22 LOIT e uns n a Sas pS 22 1 6 1 2 Moteur mont gauche eere nn sen ensure resp 23 1 6 1 3 Moteur mont drotte seen 23 1 6 1 4 H hce E EE 23 1 6 1 5 RNE 23 1 6 1 6 Navigation eit re tron Ee EEN eee eter To nere ee rre rire dire 23 LOTET Communications ee cere hee ter E e E eH e Le Ped tans FREE ee tue He a cee 23 1 6 2 Masse eECehtrage sioe oe eet e es P kein e eee SUPE Seite redi eet eod 24 1 6 3 Commiandes EE 24 1 6 3 1 Commandes et effort sur les gouvernes ses 24 1 6 3 1 1 Informations EE 24 1 6 3 1 2 l ments trouv s sur l pave sisi 24 1 6 3 2 Systeme de volets de courbute eite rr He ORE ERE icti 24 1 6 3 3 Blocage des COUVEMMES crier etre peine eie hp A e eE e es 25 1 6 3 4 Avertisseur de blocage des gouvernes ss 26 16 3 5 Levier de d contexion ee ete teen et e e Lad cre gd rece dale e yep dg Ai 26 1 64 Moteurs et h lices neun o eet ene epe a etd Innen e e ede e ea 26 1 6 4 1 Moteur de gauche ette dne a EO es UR pi ERU sperren 26 1 6 4 2 Y de droite ie eR UR OR REED REEF ESTER SERERE es eee 27 1 6 4 3 E 28 VGA MR ER 28 1 6 5 Am nagement du cockpit iuis oed e bo HR Fe RE EI ERE P HER RR eig asha 29 L6 5 E 29 1 66 Syst mes de guidage de voluere EU emere gERE m ERE b ERE eios 30 1 6 6 1 Syst me d instruments de vol lectr
153. es bibliographiques dans le rapport original Copilote Formation a ronautique et professionnelle Les premi res tapes de la formation du copilote ne m nent pas directement au m tier de pilote de ligne Pendant et apr s sa formation de pilote le copilote a exerc diverses activit s notamment celles de m t orologue et dans la compagnie Czech Airlines de chef d escale de superviseur et d agent commercial M me si sa situation familiale tait apparemment propice une carri re de pilote son p re tait pilote le copilote n a pas emprunt pas cette voie tout de suite Il a t confront pour la premi re fois aux r gles de l aviation commerciale lors de sa transition sur Saab 340B et de l introduction aux routes chez Tatra Air en 1997 C est aupr s de cette compagnie et jusqu sa faillite en 1999 qu il a eu sa premi re exp rience relativement courte de pilote professionnel peine 1000 heures de vol L introduction aux routes s est tal e sur 42 secteurs au lieu des 30 pr vus Il a t engag par Crossair peu de temps apr s la faillite de Tatra Air apr s une introduction sur simulateur un entra nement FMS l introduction aux routes et un vol de contr le proficien cy check Il est vident que lors de son engagement et de son introduction chez Crossair la proc dure formelle et habituellement suivie chez Crossair lt S lection Engagement Formation In troduction
154. es lou s engag s directement avec le grade de commandant Le fait de renoncer une valuation formelle des pilotes lou s engag s directement avec le grade de commandant direct entry captains dans le cadre d une proc dure de leasing s est tra duit par un manque d informations relatives la personnalit et aux racines culturelles des per sonnes concern es De fait la proc dure de s lection reposait dans une large mesure sur les comp tences professionnelles Compte tenu de l importance de ces facteurs pour un CRM effi cace cette mani re de proc der comportait un risque certain Proc dure de s lection des copilotes Les diff rentes tapes de la proc dure de s lection des copilotes d crites dans la premi re partie du pr sent rapport peuvent tre qualifi es de pratiques et appropri es Il appara t toutefois qu l occasion la direction prenait des d cisions contraires aux propositions du bureau de s lection Ambiance de travail Le conflit du travail opposant l association des pilotes la direction a aussi t relay par les m dias et tait empreint de part et d autre d une forte dose motionnelle Ce conflit n tait cer tainement pas propice une bonne ambiance de travail Un conflit du travail figure au nombre des facteurs de stress induits par l entreprise company stress Comme toutes les formes n gatives de stress celui ci peut aussi entra ner une baisse de concentration c
155. es sur l affichage de l assiette dans cette phase critique du vol parait fort improbable L apparition d un tel probl me sans d clenchement des alarmes correspondantes dans le cockpit peut tre ex clue avec une certitude quasi absolue Syst me de pilotage automatique AFS Fiabilit La MTBUR des composants principaux de l AFS a t contr l e Les valeurs MTBUR du FCC et de l APP sont proches de la limite inf rieure fix e Les autres correspondent aux normes in dustrielles en la mati re L analyse des ordres de travail AMOS n a mis en vidence aucun l ment particulier concer nant le comportement en vol du syst me de pilotage automatique Disponibilit pendant le vol CRX 498 e Selon les enregistrements du CVR et du DFDR on peut estimer que l avion tait pilot en mode manuel et avec le directeur de vol e Sil on se r f re aux enregistrements du CVR rien n indique que l quipage a rencontr des probl mes avec le directeur de vol e Le fait que le commandant a selon toute vraisemblance pilot l avion en utilisant le di recteur de vol au d but des phases SID ZUE 1Y et DIR TO ZUE droite permet de conclure que l affichage du directeur de vol fonctionnait correctement sur l EADI de gau che pendant chacune de ces phases du vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 76 122 2 1 1 3 2 1 1 3 1 2 1 1 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e Le fait que les lampes t moins NAV et IA
156. escente position des volets de courbure position du train d atterrissage Pour viter une fausse alarme lors d un atterrissage effectu volontairement volets rentr s l analyse de la position des volets peut tre supprim e au moyen de l interrupteur GPWS FLAP mode 4B flaps override Un bouton GPWS TEST situ sur la console sous le pare brise permet d ex cuter un autotest Lors de ce test les voyants d alarme TERRAIN et BELOW G S s allument et l alarme acousti que WHOOP WHOOP PULL UP retentit En principe dans la derni re phase du vol CRX 498 les alarmes des modes 1 et 2 auraient d se d clencher Les raisons pour lesquelles cela ne s est pas produit seront analys es au chapitre 2 Le GPWC Mark II n de s rie 8496 a t retrouv dans les d bris de l avion Performances de l a ronef Les param tres m caniques du vol enregistr s par le DFDR ont t contr l s et analys s en col laboration avec le constructeur de l avion Ces donn es ont t compar es avec celles de vols pr c dents Elles ont galement t compar es avec celles obtenues au moyen d une simulation des performances et du comportement m canique de l appareil Les r sultats de cette analyse technique engineering analysis sont les suivants e La simulation m canique du vol coincide tr s bien avec les donn es DFDR e La bonne correspondance entre les enregistrements du DFDR et les simulations permet de conclure que l avio
157. et le copilote pen dant le vol de l accident on constate que la communication s est limit e au strict minimum une exception pr s Cela laisse songeur quant aux comp tences linguistiques requises pour la communication dans les situations inhabituelles ou d urgence Situation sociale La situation sociale du commandant tait caract ris e par une s paration temporaire d avec sa famille et par des conditions financi res tr s modestes Son r seau de relations sociales se limi tait aux discussions t l phoniques quotidiennes avec sa famille et aux amiti s nou es avec les autres pilotes lou s de Moldavian Airlines L absence d un contrat de leasing formel faisant tat des compensations financi res pr vues pour l activit du commandant chez Crossair tend indiquer que la convention conclue entre les deux entreprises constituait une forme de gentleman agreement Au cours de l enqu te des divergences sont apparues au sujet des compensations financi res entre les t moignages et la correspondance crite Pour r sumer les versements compensatoires se situaient entre 4000 et 5000 USD dont 3000 attribu s dans tous les cas Moldavian Airlines Par cons quent le commandant devait recevoir un salaire entre 1000 et 2000 USD plus 3 CHF par heure de vol au titre des frais ainsi que son salaire de base de 900 lei 150 USD vers en Moldavie Selon les informations fournies par Crossair cette derni re prenait en charge les fra
158. ette plate forme virtuelle en permanence A la sortie du AHC les signaux suivants sont fournis sous forme num ris e angles d Euler tangage roulis lacet vitesses angulaires acc l rations lin aires acc l rations locales cap Les fourchettes des signaux fournis par le AHC sont les suivantes tangage 90 roulis 180 cap 180 vitesses angulaires 128 s acc l rations 5g Dans la liste des param tres du DEDR la fourchette indiqu e pour le taux de tangage est de 90 et celle pour le taux de roulis de 180 Ainsi le DFDR recouvre l int gralit des four chettes du AHC Pendant le vol de l avion accident le DFDR a enregistr des valeurs maxima Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 52 122 1 11 1 3 1 11 1 4 1 11 2 1 11 2 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 les de tangage et de roulis de 62 8 et 137 5 respectivement Ces donn es n ont donc pas t limitees Entretien et surveillance Les enregistreurs des donn es de vol sont dot s d un systeme de surveillance int gr pour les fonctions du DEDR qui op re tant au moment de l initialisation que pendant l utilisation du dis positif Pour contr ler le bon fonctionnement des senseurs lors du contr le de type C les donn es du DFDR sont transf r es sur une carte PCMCI et analys es en laboratoire Enregistrement de la position de l aileron de droite Pendant tout le
159. eur de proximit du sol GPWS En principe pendant la derni re phase du vol les alarmes du mode 1 vitesse de descente ex cessive et du mode 2A vitesse excessive de rapprochement du sol auraient d se d clen cher au moment o l avion est pass sous l altitude RA de 2450 ft AGL Pour l analyse des restrictions warning envelopes des modes 1 et 2A l ordinateur du GPWS utilise les signaux du radioaltim tre et ceux de l ordinateur des donn es a rodynamiques Les antennes du radioaltim tre se trouvent sur la partie inf rieure du fuselage et leur angle d ouverture est de 45 Vu l inclinaison lat rale de l avion au moment critique ces antennes n taient pas dirig es vers le sol lorsque celui ci est pass sous la limite des 2450 ft AGL De ce fait l altitude RA est rest e bloqu e sur une valeur l g rement sup rieure 2450 ft AGL Les restrictions des modes 1 et 2A sont d sactiv es lorsque l altitude RA d passe 2450 ft AGL Dans le cas tudi comme l altitude RA est rest e l g rement au dessus de 2450 ft AGL pour la raison expliqu e les alarmes ne pouvaient pas se d clencher Commandes de vol Syst me de volets de courbure Au cours des dix huit mois s parant le contr le type C juin 1998 et l accident les pilotes se sont plaints vingt et une reprises d un dysfonctionnement du syst me de volets de courbure Les probl mes rencontr s taient de deux ordres e sortie diff r e des volet
160. f technique sms tient mee oboe ee gt 51 1 11 1 2 Param tres sp cifiques eed aee en dote eR ee tern 52 1 11 1 3 Entretien et suryeillance iet eeu EG en a pe XO e OUR e FER KG nent 53 1 11 1 4 Enregistrement de la position de l aileron de droite 53 1 11 2 Enregistreur des voix du cockpit epo oe e ae ee G Sau 53 1 11 2 1 Descriptif t clinique idol edem er Rer a e e RR Tea 53 D E O NEE 54 1 11 3 Lecture des enregistreurs des donn es de vol 54 1 11 4 Communications CVR S Mine nt Bie MR ARR RM Dabenccie emis 54 112 Informations sur l impact l pave et le lieu de P accident 54 1 12 1 Impact EE 54 1 12 2 Premiers constats sur le lieu du crash 55 1 12 3 Champ EE 55 1 12 4 R cup ration des d btis tre REI sahen ii 55 113 Renseignements m dicaux et pathologiques 55 1 13 1 Commandant e 55 1 13 1 1 Anamn se et r sultats des examens m dicaux sees enne enne rennen ennt 55 1 13 1 2 R sultats des examens m dico l gaux seen 56 1 13 2 Copiloto iia aq am 58 1 14 Incendie MR 59 1 14 1 Examen des traces d incendie constat es sur les d bris de l avion sss 59 1 14 2 T moignages oculaires nde be Hefe en REB patte QU p p luan su tat 59 1 15 Chances de SUT VIE S n u prr sn tn eee ea pL pri LEUR CENE AS rente AE PEN LA bM NEQUE UM ERE 59 1 16 Autres tests
161. ffich sur les deux EHSI Interrupteur EFIS En cas de dysfonctionnement d un EADI ou d un EHSI l indicateur rest en fonction peut tre commut en mode composite ce qui signifie que le CRT encore en fonction fournit les informa tions relatives aux deux affichages En cas de dysfonctionnement d une DPU un couple EADVEHSI peut tre commut sur la MPU En cas de dysfonctionnement d un AHC les in formations peuvent tre d vi es sur l AHC situ de l autre c t Boutons poussoirs de s lection de la source de navigation nav source selection pushbuttons Deux boutons poussoirs d sign s par NAVS L et NAVS R sont plac s sur la console sous le pare brise Ils permettent de d river les signaux de navigation venant de gauche ou de droite sur l autopilote en particulier sur le directeur de vol Tableau test EFIS EFTS test panel Deux interrupteurs EFIS 1 et EFIS 2 situ s sur la console sup rieure servent d clencher un autotest de l EFIS qui contr le les diff rentes fonctions EFIS e tangage roulis cap en position test e activation des voyants d avertissement Panne EFIS apr s enclenchement de l clairage du logo La panne suivante s est produite sur l avion HB AKK en octobre 1996 e Juste apr s l enclenchement de l clairage du logo toutes les informations EFIS affich es droite ont disparu Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 31 122 1 6 6 2 1 6 6 2 1 Rapport final CRX
162. gement de direction en fonction de la position de l avion par rapport au point de navigation suivant et du cap r el En vol de croisi re ce changement n est que de quel ques degr s voire quelques dizaines de degr s mais dans la zone de circulation d a rodrome des angles plus importants sont parfois n cessaires lors de l approche ou du d collage Lorsque le changement de direction est sup rieur 180 le FMS choisit l angle le plus faible de l autre c t C est dans ces cas que l option lt gauche gt ou lt droite gt du FMS UNS IK intervient en permettant de choisir le sens de rotation autorisant ainsi un changement de direction pouvant at teindre 359 Si aucun choix n est fait s lection du mode automatique ou annulation le syst me passe en mode automatique et choisit le sens de rotation le plus court Remarque utilisation du syst me de gestion de vol FMS Le FMS a t utilis de mani re impropre et un moment d favorable sur le plan tactique Lors de la programmation du FMS le commandant n a probablement pas r alis que la commande direct to DTO a t saisie sans l indication du sens de rotation Les deux pilotes savaient peut tre que le FMS choisit le chemin le plus court lorsque l on saisit la commande non sp ci fique DTO ENTER Mais il est difficile de penser qu cet instant ils taient conscients du fait que l angle le plus petit se trouvait droit
163. hez les sujets concern s et par l entraver la s curit du travail tout particuli rement dans les activit s impliquant des proc dures complexes Il convient toutefois de souligner que les deux pilotes du vol CRX 498 ne travaillaient pour Crossair que depuis quelques mois Pour cette raison il est probable qu ils n taient pas v rita blement concern s par ce conflit du travail Autorit de surveillance Avec le temps un rapport de confiance s est instaur entre l autorit de surveillance et des en treprises telles que Swissair et Crossair Cette situation tait notamment due au fait que ces en treprises avaient cr elles m mes les instruments d assurance qualit qu elles utilisaient Il n en reste pas moins que pendant des ann es l on a renonc dans une large mesure effectuer des contr les formels dans les domaines des op rations et de la formation Aspects op rationnels Pr sentation coordonn e dans le temps et analyse du d roulement du vol Le 10 janvier 2000 l avion HB AKK op rant le vol CRX 842 en provenance de Guernesey EGJB a atterri Zurich puis il a rejoint la position de parcage F74 situ e non loin du seuil de la piste 28 16 00 UTC Il a ensuite t pr par en vue du vol suivant Aucune action de d gi vrage n a t entreprise L quipage du vol qui a pr c d le vol de l accident a d clar que l avion ne pr sentait aucun d ficit technique Aucune au
164. i permet de se familiariser avec le pilotage des h licopt res Ses activit s rel vent toujours du domaine agricole et les appareils se pilotent aussi selon les r gles de vol vue La seule diff rence est qu pr sent l quipage comprend une seule personne Au cours de ses dix ann es d activit dans le secteur de l pandage agricole le commandant de l avion accident accumule 4068 h de vol La transition sur AN 24 repr sente une tape importante dans la formation du commandant Il se pr pare voler sur un avion multimoteurs quip de turbopropulseurs et se forme aux r gles de vol aux instruments Il s agit de sa premi re formation aux r gles de vol aux instruments Ses tudes par correspondance Acad mie a ronautique civile de Leningrad lui permettent de compl ter ses connaissances th oriques et d obtenir le dipl me d ing nieur pilote ce qui lui ou vre galement les portes d un avancement comme pilote de 2 classe Dans ces conditions il peut entreprendre sa transition de commandant sur AN 24 Le commandant tait titulaire de la licence N 025222 pour pilote de 2 classe licence de pilote de ligne d livr e par le Minist re sovi tique de l aviation civile le 2 janvier 1986 Cette licence mentionne les comp tences de commandant sur AN 24 et AN 26 ainsi qu une autorisation sp ciale pour les vols avec quipage r duit Quelque temps plus tard il demande Aeroflot sa transition de l AN 24 bit
165. ieser wird von einem sich verst rkenden Hochdruckr cken weiter aufgel st Eine ausgedehnte und weitgehend kompakte Wolkendecke liegt ber dem Flachland der Alpen nordseite Daraus f llt stellenweise schwacher Nieselregen der vom Niederschlagsradar wie auch von den Regenmessstationen aber kaum erfasst wird Die Druckgegens tze auf der Alpen nordseite sind gering Dementsprechend schwach bl st ber dem Mittelland ein Wind aus nordwestlicher bis nord stlicher Richtung Situation l a roport de Zurich Cons quence du front froid du jour pr c dent le ciel de l a roport de Zurich a t plomb toute la journ e par plusieurs couches nuageuses de basse altitude strato cumulus La base des nua ges fluctuait entre 500 et 800 ft AGL Cette couverture nuageuse a donn lieu de faibles pr ci pitations ou une l g re bruine jusqu au moment de l accident Pendant toute la journ e la vi sibilit a vari entre 4 et 8 km La temp rature mesur e 2 m AGL dans la zone a roportuaire a oscill entre 2 et 3 C pendant toute la journ e Le vent mesur 10 m AGL atteignait des vites ses moyennes de 2 4 noeuds et soufflait entre 290 et 360 Vheure de l accident les annonces suivantes taient diffus es par METAR pour l a roport de Zurich 1016207 31003KT 6000 BKN005 02 01 Q1032 TEMPO 5000 101650Z 29003KT 6000 DZ BKN005 02 01 Q1032 TEMPO 5000 1017207 29003K T 5000 DZ BKN005 02 01 Q1032 NOSIG
166. il les diff rentes tapes n taient pas toutes sign es par l ex cutant lui m me mais par son sup rieur e Aucun JAA form one certificat de navigabilit apr s la fabrication ou des travaux d entretien en atelier ou certificat de conformit n a pu tre trouv dans les documents de travail concernant le remplacement des c bles de commande lors du contr le C4 e Le JAA form one faisait d faut dans le registre de l h lice de droite pour la derni re r vi sion modification ainsi que pour les deux derni res r parations remplacement des man chons de d givrage La raison de cette absence est le non respect par l atelier des pres criptions d exploitation de Crossair MME MOE pour ce processus Sans JAA form one l h lice ne doit pas tre mont e sur un avion e Entre le contr le de type C4 et l accident c est dire dix huit mois les pilotes ont notifi un dysfonctionnement du syst me des volets de courbure vingt et une reprises Les me sures de remise en tat n ont pas permis de d celer l origine de ces dysfonctionnements qui n ont donc pas pu tre supprim s Crossair ne disposait pas de proc dures ou d instruments fonctionnels qui permettraient de d celer et de supprimer des dysfonction nements r currents e L tat des modifications des appareils d avionique analys s tait jour Les indications taient inscrites la main sur les documents de travail e Diff rents cas de navigation FMS conduisa
167. il tournaient haut r gime Le frottement des ailettes du compresseur contre le carter a us le rev tement antiabrasif Al Si Des restes de ce rev tement ont t retrouv s sous forme de d p ts blancs dans le diffuseur du compresseur radial sur la vo te de la chambre de combustion ainsi que sur les aubes directrices de la turbine Les d p ts constat s dans ce moteur taient moins importants que ceux relev s sur le moteur mont droite En revanche les traces d abrasion des ailettes entre les zones 4 5 et 5 du rotor du compresseur taient nettement plus marqu es La destruction de la zone 1 du rotor de la turbine tend galement indiquer que le r gime tait tr s lev lors de l impact Moteur de droite Depuis sa construction jusqu l accident le moteur mont droite a accumul 17160 h d utilisation time since new TSN et 18153 cycles de fonctionnement cycles since new CSN Apr s la r vision des parties chaude et froide ainsi que du module de turbine de puissance en mars 1999 il a t mont sur l avion HB AKK en avril 1999 Depuis ce moteur a fonctionn pendant 1766 h pour 1636 cycles Lors de l impact le moteur de droite s est sectionn en trois l ments principaux e arbre de transmission e partie froide avec la chambre de combustion e compresseur turbine turbine de puissance et chappement La turbine et ses accessoires ext rieurs ont t arrach s lors de l impact La rupture
168. im es en classes taient n cessaires pour pouvoir exercer certaines fonctions Un pilote de 3 classe pouvait officier comme commandant sur des avions simples AN 2 et comme copilote sur des avions moyens JAK 40 AN 24 mais pour prendre le poste de commandant d un avion moyen il devait obtenir sa qualification comme pilote de 2 classe Cet avancement dans la classe sup rieure n cessitait une certaine exp rience de vol un perfectionnement th orique et pratique et la r ussite d examens Mis part la 4 classe il n tait pas possible de faire l impasse sur une classe Dans l ex URSS la formation tait uniforme pour toutes les fili res de formation et pour toutes les op rations a ronautiques et se basait sur les directives du Minist re de l aviation civile Les proc dures standard d op ration en vol standard operating procedures SOP uniformes elles aussi taient dict es par le m me minist re et taient regroup es dans un recueil connu sous le nom de Technologia dit pour chaque type d a ronef La formation th orique tait vaste La formation en vol tait fortement ax e sur les proc dures Elle se d roulait sur un avion de type JAK 18 ou AN 2 sur la base de la Technologia applicable Une fois la formation technique achev e les personnes taient affect es un d partement op rationnel Les cours de transition des pilotes de l ex URSS se basaient sur des progra
169. indication explicite du sens de rotation peut provoquer un conflit entre l affichage du directeur de vol et le sens de rotation attendu par l quipage Cela peut avoir des cons quences graves sur la perception spatiale situational awareness de l quipage Recommandation de s curit Les proc dures de programmation pour le FMS UNS 1K de Universal Avionics quipant les Saab 340B de Crossair devraient tre compl t es comme suit Lorsque ATC autorise un cap pour atteindre directement un point de navigation en pr cisant le sens de rotation la programmation de la fonction DTO doit obligatoirement tre effectu e en sp cifiant le sens de rotation ordonn LEFT RIGHT Cela doit tre fait m me si le change ment de cap est de toute vidence inf rieur 180 L aptitude utiliser le FMS devrait tre sou tenue par des mesures ad quates p ex simulateur ou autre appareil d entrainement Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile OFAC lt Description sp cifique une instruction direct to xxx donn e avec le sens de rotation p ex turn left direct to Zurich East doit toujours tre programm e avec l indication du sens de rotation preferential direction dans le FMS m me si les pilotes peuvent anticiper en fonction du plus petit angle que le syst me de guidage de vol s lectionnera de toute fa on le bon c t Bureau d enqu te sur les accidents d aviation p
170. ique du taux musculaire de f naz pam extrait du rapport de l IRM F r die toxikologische Beurteilung werden blicherweise die Blutkonzentrationen Blutspiegel verwendet Im vorliegenden Fall stand uns wegen der vollst ndigen Traumatisierung des K rpers von Name des Kommandanten jedoch kein Blut sondern lediglich Muskulatur in kleinen St cken zur Verf gung Die Identit t der Muskelproben wurde vor den chemischen Analysen mittels DNA Vergleichsuntersuchungen abgekl rt vgl separates Gutachten Bei der Interpretation der ermittelten Phenazepam Muskelkonzentration von ca 7 8 ng g muss zuerst das Verh ltnis der Muskel Konzentration zur Blut Konzentration abgesch tzt werden denn entsprechende Angaben ber Phenazepam Muskelkonzentrationen konnten wir in der Literatur keine finden Aus einer eigenen Arbeit wissen wir dass die Benzodiazepin Konzentrationen im Blut in einer hnlichen Gr ssenordnung liegen wie jene in der Muskulatur Im Falle von Bromazepam Wirkstoff z B von Lexotanil und teilweise auch bei Nordazepam Wirkstoff z B von Vegesan findet man in der Muskulatur etwa die doppelte Benzodiazepin Konzentration wie im Blut bei Oxazepam Wirkstoff z B von Seresta etwa die gleiche und bei Diazepam Wirkstoff z B von Valium etwa 40 weniger als im Blut Bei der Interpretation der Muskelgehalte im vorliegenden Fall d rfen wir somit mit gutem Grund schliessen dass bei einer Phenazepam Muskelkonzentr
171. is de logement Travailler chez Crossair rapportait au commandant entre 1000 et 2000 USD par mois un salaire lev pour la Moldavie N anmoins compte tenu du fait qu il envoyait chaque mois 1000 USD chez lui il devait mener une vie tr s modeste en Suisse Aspects psychologiques Au moment de l accident le commandant ne souffrait manifestement d aucun trouble ou mala die psychique chronique L ventualit d une crise psychotique accompagn e de d r alisation ne peut certes jamais tre totalement cart e mais ni les ant c dents ni les expertises psycholo giques approfondies auxquelles le commandant a t soumis au cours de sa carri re de pilote n indiquent de pr dispositions une d compensation psychotique se traduisant par une vuln ra bilit du sujet Ainsi la survenance d un tel v nement au cours du vol examin parait haute ment improbable On peut donc estimer que pendant le vol CRX 498 le commandant poss dait toutes ses facult s cognitives sens de l orientation concentration attention m moire intelligence et que celles ci n ont pas t diminu es de mani re brusque Concernant l effet ventuel des m dicaments ab sorb s cf section 2 2 1 1 7 Les tests psychologiques approfondis subis lors des examens m dico psychologiques de routine effectu s en Moldavie confirment la stabilit de la structure de la personnalit du commandant ainsi que des capacit s suffisantes pour exercer le m tier de
172. is om 61 79 91 uonipuoo BuioJ 286 Buipue jueuunggsur S19A9 KE eut euifue siena 18mod 1 ESE 8 1 rS 9 S1949 ee sul Jy y siena 1amod eek mum rem LV vS 9L 51949 ysu euifue siena 18mod eo bii Buu ls 91 rS 9 uonipuoo ES jueuinujsul punoJb S1949 ay sul jyB14 s1049 18mod mmm GL vG 9L s ong Bono sud femurs Guuoejs VEPSSL punoJ6 ysu euifue siena 18mod uonipuoo A s ang uonipuoo siene Jlewod Aemuni Buu ls Rich punoi6 ci vS 9L PM siene samod Aemuni asym Rich uonipuoo EE LEVS9L s ong 3 Bulsea ou1 ysu euiBue siena 1amod y99y9 eun s ona 1amod uonipuoo esiou aulbua Ee 8119991 siena JOMOd buu els 7G pen 80 75 91 ysu euifue siena 18mod sul juBip s1049 18mod S1949 sul WD siena 18mod SI9A9 JoMod ur pG uonipuoo 1sut 1uDIJ lu unsul eL ya 91 bunaa s punoJ6 01 75 91 Duueeis em punoB 90 75 91 S1 A Jemod En sine Jamod oea 7G 4o oye 104 p Jp jo otpeu 9 gt l punoi6 v0 7S 9 L puey DU snoop of puey yal jodo HAO wea ven OLV HAD Bare 1144009 YAO JapuewWOod HAO puey Wu snoo of puey yal Sin jodo suonoy paunssy ejeg 19P10994 146114 Jopueuluio suonoy paunssy t00Z r0 SL 9A exeuuy 867XHO euy Hoddex 6 7 9Bed XIS OM euo quo jeu dn si 1286 siuBi 1206 s y l 1es6 ejpueu 1esb ejpueu ea ajpuey 1806 eut 4611 sul aulbue su ID ist IE END 318101
173. issances d anglais du commandant taient limit es un vocabulaire fonctionnel d un niveau assez bas qui ne lui permettait pas d intervenir dans une conversation simple e Les connaissances d anglais du copilote ont t jug es comme bonnes par des employ s de Crossair e Le commandant a t lou par Crossair directement avec le grade de commandant direct en try captain e Lorsque la compagnie Crossair engageait un pilote directement avec le grade de comman dant elle renongait une proc dure visant certifier ses aptitudes assessment e Aucun dossier relatant des inspections de Crossair par les sections comp tentes de l OFAC n a t produit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 110 122 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Causes PS L accident est d une collision avec le sol apr s une perte de contr le de l avion par l quipage provoqu e par les l ments suivants L quipage a r agi de mani re inad quate la modification par ATC de l autorisation concernant l itin raire de d part SID ZUE 1Y Le copilote a programm une modification de l itin raire de d part aux instruments SID ZUE 1Y dans le FMS sans que le commandant ne le lui ait ordonn Ce faisant il a omis d indiquer le sens de rotation Le commandant a renonc utiliser l autopilote pendant la phase intensive du vol de mont e dans des conditions de vol aux instruments Le commandant a engag l
174. ivent tre rattrap s au moyen d une formation individualis e et cibl e Le vol de contr le selon JAR FCL proficiency check doit toujours tre effectu par un inspec teur de l autorit de surveillance qui il incombe de v rifier plus sp cifiquement les points susmentionn s Ce contr le ne peut en aucun cas tre d l gu aux entreprises de transport a rien op rateurs mais il peut tre int gr dans les vols de contr le de l op rateur operator profi ciency checks Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile l exception des comp tences et connaissances num r es sous le point 4 2 2 1 conform ment aux JAR FCL lesquelles doivent tre prouv es sur la base des listes de contr le FS FA mentionn es ces recommandations ne rel vent pas de la licence Ces points sont r gis de ma ni re exhaustive dans la section N des JAR OPS en particulier aux chiffres 1 943 Initial Ope rator s Crew Resource Management Training 1 945 Conversion Training and Checking et 1 975 Route and Aerodrome Competence Qualification Voir galement sous le point 4 2 4 2 ci apr s L exigence que les vols de contr le selon les JAR FCL soient exclusivement effectu s par des inspecteurs de l autorit de surveillance est aujourd hui d j prise en consid ration dans la me sure o les examinateurs agissent au nom et pour le compte de l OFAC Dans cette perspective un contrat a t sign ou le ser
175. l indicateur tourne de la position originale la nouvelle position en empruntant le chemin angle le plus court sans tenir compte de la direction du changement de cap calcul e par le FMS Description du syst me Deux EFIS ind pendants compl t s par un syst me d affichage multifonctions sont install s sur les Saab 340B de Crossair Chaque EFIS se compose d une unit de processeur d cran DPU d un tableau d cran de contr le DCP d un indicateur lectronique d assiette EADI et d un indicateur lectronique de situation horizontale EHSI Le syst me d affichage multi fonctions comprend une unit de processeur multifonctions MPU et un affichage multifonc tions MFD Fondamentalement ce syst me travaille de mani re autonome mais en cas de panne d une DPU la MPU peut la remplacer La DPU de gauche re oit les signaux mis par les senseurs plac s sur la gauche de l avion celle de droite ceux venant de la droite En revanche la MPU re oit des signaux provenant des deux c t s En cas de panne d un ordinateur de l assiette et des caps AHC il est possible de mettre en circuit celui qui se trouve du c t oppos L EFIS comprend les composants suivants Unit de processeur d cran display processor unit DPU La DPU re oit des signaux num riques et analogiques provenant des syst mes suivants ra dioaltim tre ordinateur des donn es a rodynamiques VOR ILS MB DME ADF AHC
176. l triaxial accelerometer auxquels s ajoutent une quantit lev e de senseurs p ex potentiom tre AHC interrupteurs Le FDAU est install dans le bo tier de l avionique avionic rack Il interroge les divers sen seurs analogiques et num riques l aide d un programme selon un ordre pr d fini Le rythme des interrogations d pend de la fr quence des changements de chacun des param tres Toutes les donn es re ues sont converties dans un format uniforme Harvard bi phase puis stock es selon un ordre pr cis Les param tres sont enregistr s dans le DFDR sous cette forme Pour les Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 51 122 1 11 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 analyser il faut les convertir au moyen d un logiciel au sol en unit s usuelles p ex caps en de gr s altitudes en pieds etc Le DEDR se trouve dans le bo tier des quipements equipment rack plac dans la queue de l avion et il est quip d une balise de localisation sous marine Il enregistre les donn es mises en forme par le FDAU dans une m moire semi conducteurs plac e dans un coffret antichocs et antifeu Le DFDR peut enregistrer 64 param tres pendant environ 50 heures de vol Lorsque la m moire est pleine les donn es les plus anciennes sont automatiquement cras es Le FDEP est install dans la console de gauche du cockpit et sert saisir les param tres de vol Un bouton event button permet de
177. l y a aussi des moments pendant lesquels l ventualit qu il puisse commettre une erreur n est pas prise en consid ration par exemple lorsqu il programme le FMS Bien que la majeure partie des op rations se soient d roul es correctement sur le plan formel autrement dit en appliquant la lettre les proc dures de communication l quipage a failli dans le domaine de la gestion des erreurs justement au niveau de la communication Le commandant a t incapable d exprimer son incertitude quant la trajectoire et l assiette de l avion Quelle que soit la cause de cette incapacit il faut relever que le commandant ne dispo sait pas de comp tences de communication tr s d velopp es Sa relation son travail tait de toute mani re tr s fortement empreinte de sa carri re dans l ex URSS o il existait un v ritable foss d autorit entre le commandant et les autres membres de l quipage C est probablement pour cela qu il lui tait plus difficile d admettre ses propres incertitudes voir ses erreurs Parall lement il est aussi vrai que le commandant tait limit dans sa capacit d expression La seule langue commune des deux pilotes tait l anglais langue que le copilote connaissait nette ment mieux que le commandant sans toutefois la ma triser parfaitement L anglais a ronautique du commandant tait suffisant pour les situations op rationnelles normales mais il ne lui per mettait pas de s e
178. la position des d bris sont coh rents avec les derni res donn es enregistr es par le DFDR juste avant l impact R cup ration des d bris Avant le d but des op rations de r cup ration tous les l ments dispers s sur le sol ont t identifi s num rot s mesur s et report s sur un plan Les travaux de r cup ration ont consist d gager la terre et trier les parties d pave plan d taill cf annexe 2 Renseignements m dicaux et pathologiques Commandant Anamn se et r sultats des examens m dicaux Pendant sa formation et son activit de pilote le commandant a t soumis r guli rement des examens m dicaux et psychologiques Les examens m dicaux a ronautiques ont t effectu s sous le syst me de l ex Union sovi tique ex URSS qui pr voyait des examens cliniques com plets ainsi que des examens psychologiques r guliers des pilotes Les visites de contr le p rio diques taient effectu es semestriellement dans un centre de m decine a ronautique et duraient environ une semaine Par ailleurs avant chaque service de vol les pilotes taient soumis un bref examen m dical qui se limitait g n ralement un bref interrogatoire et une mesure de la pression art rielle Les visites de contr le p riodiques ont t consign es par crit dans un carnet m dical qui a t remis complet aux enqu teurs et dont certaines parties ont t traduites L entretien men avec la direction de
179. laires et publi es L anglais tait la langue officiellement utilis e pour les check lists et les proc dures Les deux pilotes ont respect cette r gle pendant toute la dur e du vol On peut imaginer que dans le cas pr sent l absence d une langue maternelle commune d une part et les connaissances d anglais limit es des deux pilotes d autre part ont rendu la commu nication verbale plus difficile face une situation impr vue ou extr me Entreprise de transport a rien Crossair G n ralit s Crossair tait alors dirig e par son fondateur et fortement empreinte de sa personnalit La der ni re instance de d cision de la direction tait cette personne La loyaut tait l une des prin cipales qualit s attendues du personnel Cet aspect tait d terminant dans la mani re d aborder la critique et les conflits au sein de l entreprise La diff rence de culture d entreprise par rapport Swissair se traduisait aussi par des diff ren ces fondamentales dans les secteurs des op rations et de la s curit Par exemple Crossair n a pas voulu d un contr le des pilotes au moyen d un syst me d acquisition des donn es auxiliai res auxiliary data acquisition system ADAS m me pour les avions sur lesquels cela aurait t possible du point de vue technique L argument fourni tait qu un tel contr le reviendrait espionner les pilotes La forte pression sur les co ts dans le s
180. le directeur de vol de pr s lectionner le mode de navigation NAV mode ce qui a t fait Puis les deux pilotes ont confirm que le syst me de navigation pour les grandes distances num ro 1 tait engag LRN 1 captured Le mode IAS avait d j t activ avant le d collage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 34 122 1 6 6 3 1 6 6 3 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Syst me de gestion de vol Description Lors de l introduction de B RNAV Operation dans l espace a rien europ en Crossair a fait quiper ses Saab 340B d un syst me de gestion de vol flight management system FMS une unit mod le UNS 1K de Universal Avionics Cet quipement suppl mentaire a t certifi en tant que suppl ment au certificat de type supplemental type certificate STC Le FMS est un syst me enti rement int gr utilis pour la planification du vol les commandes de vol et la planification du carburant Le FMS calcule les donn es de navigation l aide d un r cepteur GPS int gr ainsi que de sen seurs tels que DME ADC et centrale des r f rences d assiette et de caps attitude heading refe rence system AHRS La planification du carburant tient compte d une part des donn es in troduites manuellement lors de l initialisation du vol lesquelles sont mises jour gr ce aux in formations sur la consommation calcul e de carburant et d autre part du pla
181. le vol CRX 498 s est mis en mouvement et l quipage a encore effectu les derniers contr les lors du roulage Le point departure a t repris par le copilote le commandant a confirm par yeah puis le copilote a poursuivi transponder FMS checked Le commandant a galement confirm ce point par yeah Le point suivant de la check list take off briefing speed bug a t mentionn mais les enregistrements du CVR ne permettent pas de comprendre exactement la r ponse du commandant Il est cependant clair que par la suite il n y a pas eu de briefing de d collage take off briefing complet et que le ca lage de l indicateur de cap speed bug a t contr l On peut tre quasi certain qu un briefing de d collage en r gle avait d j t effectu il n existe cependant pas d enregistrement CVR ce sujet et que l quipage jugeait celui ci appropri dans la situation pr sente Si l on se r f re l attitude g n rale du copilote on peut aussi estimer que si ce briefing n avait pas eu lieu pr c demment il aurait sugg r de le faire ce moment Malgr deux interruptions radio la liste des contr les lors du roulage a t effectu e enti rement ce que le copilote a confirm 16 52 14 UTC lt taxi check is completed gt alors que le commandant avait d j donn confir mation de mani re anticip e et pas tout fait conforme la proc dure 16 52 10 UTC Pendan
182. licence valid e Recommandation de s curit Une entreprise de transport a rien op rateur devrait pouvoir partir du principe qu un pilote ti tulaire d une licence valid e est apte piloter un avion selon les standards locaux Il faut aussi proc der un examen approfondi des caract ristiques individuelles de ces candidats connais sances CRM culture langue exp rience d instruments inhabituels connaissance des syst mes de mesure m trique et imp rial etc Ces caract ristiques doivent aussi tre prises en consid ra tion lors de l engagement de ces personnes et de leur affectation sur des vols Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile Un op rateur ne peut pas partir du principe qu un pilote titulaire d une licence valid e peut op rer selon les standards locaux Il serait plus correct de dire l op rateur doit veiller ce qu un pilote soit capable d op rer selon les standards locaux Malgr l effort d harmonisation formelle entrepris sous l gide des FAR et des JAR des diff rences entre pilotes et entre op ra teurs subsistent Le BEAA a galement d sign les causes principales de cette situation ce ne sont pas les comp tences professionnelles des pilotes qui divergent mais leur capacit d agir au sein d une quipe qui peut poser probl me Or cette capacit d pend surtout de la formation au travail d quipe de la culture de l individu du CRM et des proc dures de la compagnie Dan
183. lotes ne disposaient que de peu d exp rience sur le pilotage de l avion dans cette phase ainsi que sur les difficult s pouvant survenir Il est possible que cela soit la raison pour laquelle le copilote du vol CRX 498 n a accord que peu d attention la route et l assiette lorsque le commandant tait aux commandes de l avion Le commandant a alors ex cut la proc dure de synchronisation verticale vertical synch dans le canal de commande vertical du directeur de vol La vitesse de croisi re vis e de 126 KIAS calcul e avant le d collage induisait un tangage trop lev en raison du faible poids de l avion et de la temp rature ext rieure plut t basse Le tangage est limit 15 ANU Avec cette valeur la nouvelle vitesse vis e a t calcul e 137 KIAS Cette vitesse a ensuite t d finie comme nouveau param tre th orique pour le directeur de vol en pressant sur le bouton de synchronisa tion verticale qui se trouve sur le manche Cette valeur s est affich e dans l angle sup rieur droit de l EADI La trajectoire suivie au d but cap 276 tait dans l axe de la piste jusqu 16 55 05 UTC Le vol CRX 498 a alors pass sur la fr quence de DEP Ensuite les enregistrements radar indiquent un changement de trajectoire de 5 sud ce qui coincide avec le cap enregistr de 271 Cette l gere d viation a t r duite avant le passage au dessus du point de navigation DME 2 1 KLO au moyen d une courbe droite
184. lu que le copilote interpr te d abord le comportement du commandant comme tant le r sultat d une inaptitude piloter l avion Le copilote n avait pas appris une proc dure d ordres ou de manipulations qui lui aurait permis d agir de mani re ad quate dans la situation laquelle il tait confront cela s ajoutent l effet de surprise qu a produit sur lui le constat de la situation de l assiette le blocage d au foss hi rarchique qui s tait instaur dans le cockpit ainsi qu une certaine incr dulit qu il devait encore surmonter Les proc dures de vol russes pr voyaient une succession de manipulations tr s claire en cas d attitudes de vol inhabituelles cf section 1 16 5 3 Le commandant avait exerc cette proc dure plusieurs reprises au cours de sa carri re de pilote Il faut donc admettre que le copilote n est pas le seul avoir eu de la difficult exprimer une mise en garde et intervenir de ma ni re appropri e Son intervention verbale n a pas t enti rement comprise par le commandant qui disposait pour faire face cette situation d un autre mod le Il s attendait ce que son co pilote prenne les commandes si le roulis atteignait des valeurs extr mes Mais ce dernier outre ses fonctions de surveillance tait tr s occup par d autres activit s En d autres termes la non intervention du copilote a constitu un indice pour le commandant selon lequel l attitude de vol n avai
185. lure avec une certitude quasi absolue une incapacit soudaine et vidente obvious sudden incapacitation du commandant avant l accident Reste la possibilit d une l g re incapacit du commandant se traduisant par une compr hension et une analyse inad quates des informations subtle incapacitation Une telle incapacit peut se manifester lors de l g res dysfonctions neurologiques cardiaques ou du m tabolisme Une hy poxie peut aussi se traduire par une incapacit de ce type Toutefois aucun indice ne permet de conclure positivement l une de ces causes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 83 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La possibilit d une l g re incapacit du commandant peut donc galement tre qualifi e de hautement improbable Par contre les traces de f naz pam retrouv es dans la d pouille du commandant permettent de conclure la prise de ce m dicament avant le vol sans qu il soit toutefois possible de pr ciser combien de temps avant Les d clarations des t moins ne permettent pas de savoir si le com mandant prenait ce m dicament r guli rement ou m me s il pr sentait des sympt mes d accoutumance Sur la base de la pr sence av r e de la substance active dans l organisme du commandant et de l extrait du rapport de l Institut de m decine l gale IRM produit ci dessous on peut tout au plus supposer un effet de ce m dicament Examen toxicolog
186. m que le systeme de navigation pour les grandes distances num ro 1 tait engag LRNI captured Cette proc dure tait usuelle sur la flotte de Saab 340B de Crossair car le FMS install permet tait la navigation sur les itin raires de d collage RNAV Le FMS a t affich sur les instru ments du pilote aux commandes Dans le cas pr sent le commandant tait le pilote aux com mandes et le FMS a t utilis comme syst me de navigation primaire LRN 1 Apr s l enclenchement du directeur de vol celui ci s est affich sur l EADI des deux pilotes 16 54 45 UTC le commandant a ordonn flight director on et le copilote lui a donn quit tance 16 54 47 UTC flight director on Sur le Saab 340B le directeur de vol est repr sen t sous forme de barres en V Au d but le directeur de vol tait en modes heading cap mode lat ral et speed vitesse mode vertical 16 54 48 UTC le commandant a ordonn arm NAV Le copilote a alors arm le mode de navigation LRN LRN mode du directeur de vol et confirm 16 54 49 UTC lt LRN 1 is cap tured gt Cette proc dure a remplac les param tres lat raux de l indicateur de cap heading bug par les param tres plus complexes du FMS la fin du processus d armement du mode de navi gation l inscription LRN 1 est apparue dans l angle sup rieur gauche de l EADI confirmant ainsi que le directeur de vol traitait les ordres de commandes du
187. ma ni re Le commandant pesait entre 64 0 et 66 0 kg pour une taille de 166 cm il avait donc un poids normal pour sa stature plut t petite e L anamn se les r sultats des examens m dicaux ainsi que les entretiens men s avec la famille et les proches ne permettent pas de conclure un quelconque abus d alcool de m dicaments ou de stup fiants Toutes les sources consult es indiquent que le comman dant ne fumait pas et ne consommait des boissons alcooliques que rarement et en petite quantit e Lors de l examen des bagages du commandant crew bags retrouv s dans les d bris de l avion les enqu teurs ont trouv un emballage entam de Phenazepam un calmant de fa brication russe Selon les informations fournies par l pouse du commandant ce dernier s tait procur ce m dicament disponible uniquement sur ordonnance car il souffrait selon ses propres dires de troubles du sommeil e Un examen effectu en 1999 suite des douleurs abdominales indiquant la pr sence ven tuelle de calculs biliaires a abouti un r sultat n gatif La cause exacte de ces douleurs n a pas pu tre expliqu e R sultats des examens m dico l gaux Vu la violence du choc tous les organes vitaux des occupants de l avion ont subi des l sions ex tr mement graves Tous les occupants y compris le commandant ont pu tre identifi s au moyen de tests g n tiques du sang N anmoins en raison du degr de destruction lev il
188. maire niveau inconnu Anglais Connaissance jug es bonnes par le personnel de Crossair Donn es concernant l a ronef Avion HB AKK G n ralit s Type d avion Saab 340B Constructeur Saab Aircraft AB Link ping Sweden Num ro de s rie 340B 213 Certificat de type OSAv A1 1984 du 3 juillet 1989 Ann e de construction octobre 1990 Certificat de navigabilit pour l exportation 30 octobre 1990 Certificat d immatriculation 28 d cembre 1998 Certificat de navigabilit 30 mai 1995 valable jusqu annulation Heures de vol total 20589 h Nombre de cycles 21676 Type de moteur General Electric CT7 9B turbopropulseurs FAA Type Certificate E8NE du 16 mars 1989 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 22 122 1 6 1 2 1 6 1 3 1 6 1 4 1 6 1 5 1 6 1 6 1 6 1 7 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Moteur mont gauche Num ro de s rie Dur e d utilisation sur HB AKK Nombre de cycles sur HB AKK Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Moteur mont droite Num ro de s rie Dur e d utilisation sur HB AKK Nombre de cycles sur HB AKK Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication H lice mont e gauche Type Num ro de s rie Dur e d utilisation sur HB AKK Nombre de cycles sur HB AKK Dur e d utilisation depuis la fabrication
189. mbre de notifications concernant le mode caps du FMS FMS HDG mode ont t enregistr es en 1998 No Heading Input A D HEADING FAIL ANALOG INST FAIL etc Le probl me a pu tre r gl en chargeant le logiciel 602 5 de Universal Avio nics bulletin de service 34 2616 e Uncertain nombre de notifications concernant l interface entre le FMS et le FCC ont t enregistr es en 1998 et en 1999 Le FMS affichait souvent le message STEERING FAIL La barre du directeur de vol flight director bar disparaissait et l indicateur du directeur de vol flight director flag apparaissait alors que l autopilote fonctionnait normalement e Uncertain nombre de notifications concernant l interface entre le FMS et I EFIS ont t enregistr es en 1998 Des affichages erron s ont t observ s sur l EHSI ainsi que sur le MFD En 1999 aucune notification concernant ce probl me n a t enregistr e Entretien Le FMS a t utilis quotidiennement par les quipages et son fonctionnement a t surveill en permanence on condition monitoring Le d pannage du FMS pose toutefois des probl mes en ce sens que de nombreux dysfonction nements ne peuvent tre reproduits terre apr s le vol car ils surviennent uniquement dans cer taines conditions ou sc narios qui ne peuvent pas tre simul s au sol En r gle g n rale on lance alors un autotest afin de s assurer que le FMC ne pr sente aucun probl me de mat riel ni de lo giciel Quelqu
190. ment culturel et linguistique que depuis quel ques mois Tous les t moignages convergent pour d crire une personne sociable tr s fortement li e son pouse et ses enfants en r gle g n rale ils avaient plusieurs contacts t l phoniques par jour Apparemment la possibilit d un d m nagement de la famille en Suisse avait t envi sag e avec l pouse La charge motionnelle r sultant de la somme de tous ces facteurs ne doit pas tre pass e sous silence En r sum les l ments recueillis permettent d affirmer que selon les crit res psychologiques actuels le commandant tait en tat de piloter un avion Il convient de relever les facteurs d sta bilisants et de stress motionnel susmentionn s qui agissaient sur le plan subliminaire Ceux ci ne se r percutaient cependant pas obligatoirement de mani re n gative sur les capacit s du commandant Aspects m dicaux Selon tous les documents disposition au moment de l accident le commandant tait en bonne sant Ni les ant c dents m dicaux ni le profil de risque du sujet n indiquent un risque accru d incapacit soudaine sudden incapacitation pouvant entraver l aptitude piloter du comman dant Les param tres de vol enregistr s CVR DFDR ne fournissent eux non plus aucun indice allant dans cette direction Par ailleurs de tels troubles ne peuvent tre exclus avec une certitude absolue Il convient donc d analyser la probabilit d une
191. mmes de formation uniformes Il n tait possible d obtenir l autorisation pour un nouveau mod le que dans la fonc tion de copilote Il n tait possible de suivre la formation de commandant qu apr s avoir acquis une certaine exp rience de vol sur le mod le concern au minimum 500 h de vol La transition sur des appareils plus grands n cessitait une exp rience de commandant sur des avions plus pe tits Ainsi la carri re des pilotes de l ex URSS impliquait une alternance des activit s de copi lote et de commandant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 17 122 1 5 6 2 1 5 6 2 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Formation de l quipage du vol CRX 498 Commandant Pendant les vingt premi res ann es de sa carri re de pilote le commandant de l avion accident est form exclusivement dans le syst me de l ex URSS Sa formation de pilote civil est sa seule qualification professionnelle Apr s avoir achev sa formation l cole d aviation de Krementchoug il est affect comme co pilote dans une escadre d AN 2 d pandage agricole Il y poursuit sa formation th orique et pra tique selon un plan impos de mani re centralis e L AN 2 est un biplan monomoteur avec deux membres d quipage qui tait employ dans l agriculture ainsi que pour les transports de fret et de passagers Il se pilote selon les r gles de vol vue La transition du commandant de l avion accident sur KA 26 lu
192. mous integrity monitoring serial number service bulletins standard instrument arrival standard instrument departure standard operating procedures supplemental type certificate take off mass track true airspeed type certificate module d acquisition des donn es de vol tableau d entr e des donn es de vol faisceau d ions r gl r gion d informations de vol niveau de vol syst me de gestion de vol pied groupe de d marrage au sol ordinateur d avertisseur de proximit du sol syst me avertisseur de proximit du sol console sous le pare brise cap haute fr quence radio message d observation m t orologique r guli re pour l aviation navigation lat rale pr visions m t orologiques d a roport indicateur de situation horizontale vitesse indiqu e Renseignements relatifs aux ph nom nes m t orologiques en route qui peuvent affec ter la s curit de l exploitation a rienne syst me d atterrissage aux instruments conditions de vol aux instruments autorisation de vol aux instruments temp rature interturbine Joint Aviation Authorities n uds vitesse indiqu e en n uds latitude syst me de navigation pour les grandes dis tances longitude manuel d entretien concept de contr le de l entretien concept d organisation de l entretien relev radar partir de sources multiples unit de processeur multifonctions affichage multifonctions nautique unit d ordinateur pour l
193. n accident s est comport conform ment aux prescriptions de cons truction du mod le Saab 340B e Aucun l ment ne permet d affirmer qu avant le crash des forces exceptionnelles se sont exerc es sur l appareil ou qu un l ment structurel de l avion s est d form ou a t en dommag de mani re substantielle e Pendant tout le vol l avion a r agi normalement aux commandes des gouvernes et de puissance des moteurs e L analyse des acc l rations montre que pendant le vol l avion n a travers aucune turbu lence notoire e L amortisseur de lacet a fonctionn correctement e Comme l autopilote n a pas t enclench pendant ce vol il faut en conclure que tous les d battements des gouvernes ont t command s par l quipage e Rien ne permet de conclure l influence d une accumulation de glace sur l avion Entretien de l avion Rapports d entretien maintenance records Conform ment aux dossiers fournis par Crossair les travaux d entretien prescrits par le pro gramme de maintenance ont t ex cut s enti rement Une fois les travaux effectu s leur ex cution tait confirm e sur des ordres de travail ou sur des fiches de signatures sp ciales Les ar chives sont subdivis es en bulletins de service contr les moteurs et h lices Le dossier sur le pass de l avion les notifications ainsi que la liste des pi ces remplac es de puis le dernier contr le de type C contr le C4 de juin 1998 ont t e
194. n de vol L ordinateur du FMS flight management computer FMC utilise la position GPS ainsi que la position calcul e sur la base de plusieurs stations DME scanning DME et calcule ainsi la posi tion FMS best computed position les indicateurs DME DME interrogators sont automati quement contr l s par le FMS Le FMS se procure les informations n cessaires sur les stations s lectionner ainsi que leurs coordonn es g ographiques dans la base de donn es pour la naviga tion navigation data base La position FMS est surveill e en permanence l aide d autres pa ram tres TAS HDG et si n cessaire le syst me lance un avertissement Sur la base de la po sition ainsi calcul e le FMS guide l avion le long des itin raires normalis s de d part aux ins truments SID des routes RNAV des couloirs a riens des circuits d attente et des itin raires normalis s d arriv e aux instruments STAR Outre la position effective le FMS calcule d autres donn es de navigation telles que la route et la distance jusqu au point de navigation le vent la vitesse par rapport au sol et l heure d arriv e pr vue estimated time of arrival ETA Le pilote peut visualiser ces informations sur l EHSI et sur la CDU du FMS La planification du vol se fait par acc s a la base de donn es pour la navigation du FMS qui contient des informations sur les points de navigation les couloirs a riens les arriv es les d part
195. n test technique mati re ATPL A cela s ajoutait une heure et demie de simulateur de vol et un entretien en pr sence de deux cadres de Crossair Les d cisions taient prises par un bureau de s lection s lection board qui si geait peu pr s tous les dix jours Il n tait dress aucun proc s verbal de ses d lib rations Seule tait coch e la case go ou no go et trois ou quatre signatures taient ajout es La compo sition du bureau tait variable Une quinzaine de minutes tait consacr e chaque candidat Fondamentalement toute proposition du groupe d valuation ou du bureau de s lection pouvait tre renvers e par la direction Dans les cas limites sur le plan qualitatif p ex candidat ayant de bonnes qualit s humaines mais dont la formation laissait d sirer il tait possible de diff rer la d cision de quelque temps Il existait en outre des lt dossiers jaunes gt yellow files il s agissait de pilotes recevant un con trat de formation ou d engagement avec r serves et qui taient plac s sous observation par le chef de flotte Apr s la s lection le cas tait clos pour l quipe d valuation Le dossier tait boucl et transf r l administration des pilotes Il tait possible pour le service de planification des quipes de s adresser au d partement des s lections Surveillance des pilotes pendant la p riode d engagement Pendant la p riode d engagement l
196. nce La navigation incombe au navigateur qui dans les phases de vol critiques par exemple appro che aux instruments indique cap et vitesse descensionnelle aux pilotes de sorte que ceux ci peuvent se limiter guider l avion D une mani re g n rale les comp tences personnelles et la division du travail compensent un degr d automatisation du cockpit moindre L utilisation de l autopilote est g n ralement limi t e aux vols de croisi re et est souvent interpr t e comme un signe de faiblesse Par ailleurs la Technologia est nettement plus restrictive que les proc dures standard d op ration en vol SOP occidentales Les actes des membres d quipage sont d finis en fonc tion du temps de la position de l avion distance par rapport l a roport altitude et des para m tres de vol en particulier de la vitesse sans tenir compte d autres param tres physiques avec de tr s faibles tol rances Les vitesses auxquelles le train d atterrissage ou les volets de courbure doivent tre actionn s gear and flaps operating speeds sont indiqu es en kilom tres l heure avec une tol rance de 10 km h La lecture des enregistreurs de donn es de vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 63 122 1 16 5 3 1 16 5 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 apr s chaque vol permet de d tecter tout d passement par exc s ou par d faut de ces valeurs limites Tout d passement est consid
197. nction direct to DTO est utilis e en mode automatique sans indication du sens de rotation le FMS UNS IK de Universal Avionics install sur le Saab 340B fait virer l avion dans le sens qui pr sente le plus petit angle de rotation Dans la plupart des cas en particulier pendant le vol de croisi re cet automatisme ne pose aucun probl me car le point de navigation suivant peut g n ralement tre atteint au moyen d une l g re modification du cap En revanche lorsqu on utilise la fonction DTO sans indiquer explicitement le sens de rotation dans un secteur de surveillance rapproch e terminal control area TMA o les angles de rotation pr vus sont habituellement plus grands il est possible que le FMS choisisse un sens de rotation qui ne cor respond pas celui ordonn par ATC Faits tablis L quipage s est cart de l itin raire standard de d part aux instruments SID apr s avoir pas s le point de navigation DME 2 1 KLO en amor ant un virage droite au lieu du virage gau che vers VOR ZUE qui lui avait t ordonn Cette navigation serait compatible avec un ordre de commande du directeur de vol r sultant de la programmation d un DTO ZUE dans le FMS sans choix explicite du sens de rotation Analyse Les proc dures de Crossair pour le FMS install sur les Saab 340B ne prescrit pas obligatoire ment la programmation du sens de rotation ordonn par ATC La programmation d un DTO par l equipage sans
198. ns et organisationnels Validation des licences de pilote trang res Recommandation de s curit Lors de la validation de licences trang res qui n ont pas t tablies conform ment aux JAR FCL et qui doivent tre d livr es pour l aviation commerciale il incombe aux autorit s de s assurer que le d tenteur de la licence remplit les exigences JAR FCL applicables Cette res ponsabilit ne doit pas tre d l gu e aux op rateurs D une mani re g n rale une validation de vrait tre limit e dans le temps et ne devrait pas tre renouvelable Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile lt Avant le 1 mai 2000 les validations suisses taient d livr es exclusivement selon RFP Les conditions taient la preuve qu un vol de contr le CH IR avec TRE avait t effectu une copie de la licence trang re portant l inscription de l autorisation de type type rating une copie du certificat m dical tranger une copie des six derni res pages du carnet de vol et un formulaire de demande 30 12 d ment rempli et contresign par l op rateur Contrairement la pratique de validation selon les JAR FCL d crite ci dessous ni test d aptitude ni certificat m dical JAR n taient exig s Depuis le 1 mai 2000 les validations sont d livr es conform ment au document Appendix 1 to JAR FCL 1 015 Les conditions figurent dans les listes de contr le FS FA Compar la validation selon RFP les
199. nt des erreurs FMS misleading navigation lors de SID sont connus et r pertori s Ces cas sont trait s dans la section relative au FMS 1 6 6 3 8 e Les probl mes concernant l extinction de l EFIS et l avertissement de blocage des gou vernes ont t lev s Lors du dernier contr le de type A9 4 12 1999 tous les contr les de navigabilit et les bulle tins de service obligatoires ont t effectu s Les probl mes non r solus liste de d fauts taient inscrits dans le registre technique e L H Engine S N 787135 is derated due to negative margin e Whistling noise over seat 6A when I or 2 recirc fans on Noise disappears when both re circ fans off Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 44 122 1 6 10 2 1 6 11 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Proc dures la ferblanterie Lors de l analyse du syst me des volets de courbure des irr gularit s administratives ont t constat es dans les proc dures relatives aux travaux de r paration et de modification ex cut s par la ferblanterie de Crossair Les documents de travail ordres et dossiers de travail n cessaires pour une ex cution correcte des r parations sur les volets faisaient d faut La raison est l absence d instructions pour le ser vice d organisation du travail de Crossair AVOR Analyse du carburant utilis Le carburant du camion citerne qui a approvisionn le HB AKK juste avant l accident a t an
200. nt pas du vol en question Dans cette phase les pilotes ne portaient pas encore leur garniture de conversation boomset si bien qu il s est av r pr f rable d analyser les enregistrements du CAM Toutefois sur le canal CAM le niveau de conversation des enregistrements pr c dents et des enregistrements actuels tait pratiquement aussi faible En revanche l intelligibilit s est nettement am lior e lorsque le copilote a utilis le microphone main pour la radiot l phonie Apr s l allumage des moteurs les canaux du commandant et du copilote sont plus audibles ces derniers portant alors leur garniture de conversation Ils parlaient donc directement dans le mi cro girafe levant ainsi le niveau acoustique ce moment on entend le bruit des moteurs sur le canal CAM ne rendant ainsi compr hensibles que les voix relativement fortes p ex l assistante de cabine parlant dans l habitacle et les bruits de fonds On rel ve galement l interf rence d une tonalit de 400 Hz tout particuli rement sur le canal CAM Les enqu teurs ont pu constater que sur le CVR de l appareil HB AKK les enregistrements des vols pr c dents n ont pas t enti rement effac s Ce ph nom ne s explique par des d p ts de bande magn tique sur la t te d effacement dus au fait que les intervalles prescrits entre les ser vices d entretien sont trop espac s Lecture des enregistreurs des donn es de vol Le DFDR et l
201. nt se sont arrach es De fait les tiges des vis se trouvaient encore dans les plaquettes crous du carter du compresseur radial La partie chaude tait ouverte sur une section d environ 300 au niveau du collet de liaison en tre la chambre de combustion et le compresseur turbine Dix huit vis de raccordement taient encore intactes les autres ont t arrach es Une partie des vis de raccordement ayant t arra ch es et la chambre de combustion s tant ouverte un trou b ant a pu tre constat sur cette par tie Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 26 122 1 6 4 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Conclusions sur la base des traces relev es et de l tat du moteur Aucun r sidu ne permettant de conclure une collision avec des oiseaux Aucun signe d obstruction de la prise d air corps tranger Aucun dommage d la glace ou par corps trangers foreign object damage FOD Aucune surchauffe de la partie chaude Aucun signe d incendie Aucune indication de panne moteur non ma tris e avant l impact Aucun point de rupture ne permettant de conclure une cassure de fatigue on peut rai sonnablement penser que toutes les ruptures se sont produites au moment de l impact en raison des fortes contraintes subies e Aucun signe d erreur ou de dommage ant rieurs Certaines traces montrent qu au moment de l impact les rotors du moteur compresseur et tur bine de trava
202. nutes Apr s un repos de 13 heures et 31 minutes et une nuit pass e dans un h tel Kloten l quipage s enregistre dans le syst me de saisie lectronique de Crossair l a roport de Zurich 12 35 UTC Il effectue d abord une rotation Zurich Nuremberg et retour avec l avion Saab 340B HB AKC Pour effectuer les vols Zurich Dresde B le il prend en charge le Saab 340B immatricul HB AKK D roulement du vol Le 10 janvier 2000 l avion HB AKK op re d abord le vol Crossair CRX 842 Guernesey Zurich Apr s l atterrissage Zurich il rejoint la position de parcage F74 situ e proximit du seuil de la piste 28 16 00 UTC C est cet emplacement que l appareil est ensuite pr par pour le vol suivant Selon les d clara tions du personnel au sol de Swissport la pr paration de l avion s est d roul e sans incident particulier Pendant son immobilisation au sol l avion est aliment en lectricit par un groupe de d mar rage au sol Aucun groupe de conditionnement d air n est utilis et l appareil n est pas d givr L quipage se pr pare au vol l aide du syst me de briefing assist par ordinateur Le d roulement du vol d crit ci apr s a t reconstitu l aide des donn es de l enregistreur des voix du cockpit CVR de l enregistreur des param tres de vol DFDR de la radiot l phonie et de la surveillance radar cf annexe 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 11 122
203. obl me ne figure dans le registre partir de 1999 La majeure partie des notifications n taient pas accompagn es d un message du FMS mais le probl me avait tout de m me t relev par les quipages L absence de message FMS tend indiquer que l EFIS ne parvenait pas d co der les donn es du FMS correctement Disponibilit pendant le vol CRX 498 Apr s le d collage le train d atterrissage a t rentr Ensuite le commandant a ordonn d activer le directeur de vol et le mode de navigation Puis les deux pilotes ont confirm que le syst me de navigation pour les grandes distances num ro 1 tait engag LRNI captured Remarque L itin raire normalis de d part aux instruments SID ZUE 1Y avait t introduit dans le FMS avant le d collage L affirmation lt LRN1 captured gt permet de conclure qu ce moment le FMS livrait un signal de commande de roulis roll steering signal valable au FCC L ordre de virer directement gauche en direction du radiophare omnidirectionnel Zurich East VOR ZUE a t donn 16 55 39 UTC Au m me moment l avion atteignait le point de na vigation 2 1 DME KLO c est dire le point du SID ZUE 1Y o il faut amorcer un virage gauche afin de capter le faisceau directeur 255 radial 255 de VOR KLO Remarque Les enregistrements du DFDR confirment que l avion a effectivement vir gauche pendant quelques secondes avant d entamer un virage droite
204. ockpit et l quipage n a eu aucune discussion d ordre priv Une br ve interruption de l assistante de cabine au d but de la proc dure de d marrage des mo teurs a r v l une petite difficult de communication entre l quipage et l assistante de cabine difficult qui a toutefois pu tre r solue rapidement Les relations entre les pilotes et l assistante de cabine taient d tendues En attendant l autorisation de roulage l quipage sur l initiative du copilote a ex cut quel ques uns des contr les qui doivent tre normalement effectu s lors du roulage taxi check list Cette mesure para t appropri e car le trajet entre la position de parcage F74 et la piste de d col lage est tr s court De la sorte l quipage a pu prendre de l avance sur les proc dures pr vues 16 50 30 UTC APRON a autoris le vol CRX 498 suivre un A320 de Swissair SWR 014 jusqu la position d attente de la piste 28 Cette communication a interrompu l quipage dans sa mise au point de la proc dure de d collage SID ZUE 1Y L interruption se traduit de la ma niere suivante dans la bouche du copilote departure we have Zurich East Il n est pas possible de savoir apr s coup si une discussion sur ce sujet avait d j eu lieu avant le d but des enregistrements du CVR Dans la suite des op rations aucun rappel de cette proc dure n a t enregistr Ayant re u l autorisation de roulage
205. ol requis pour que l avion puisse voler dans les diff rents modes lat raux et verticaux Les fonctions du FCC sont contr l es en perma nence sur le plan interne Tableau de s lection des modes mode select panel MSP Le MSP situ sur la console sous le pare brise est dot de boutons poussoirs pourvus d une lampe t moin pour s lectionner les modes lat raux et verticaux du directeur de vol Une touche permet en outre de r duire de moiti le roulis command half bank Tableau de l autopilote autopilot panel APP L APP est mont sur la console centrale Deux interrupteurs permettent d enclencher et de d clencher l autopilote et l amortisseur de lacet Un commutateur turn selector sert pr s lec tionner le cap et une roulette pitch wheel d finir la vitesse verticale Commutateur de source de navigation NAV source selector Les commutateurs de source de navigation NAV S L et NAV S R du GSP permettent de diriger les sources de navigation sur l autopilote ou sur le directeur de vol Instrument de pr s lection d altitude avec alerte altitude preselector alerter APA En mode de vol vertical des avertisseurs optiques et acoustiques signalent que l avion se rap proche ou quitte une altitude d finie au moyen de l APA T moins d avertissement Les dysfonctionnements du directeur de vol sont affich s sur l EADI Les dysfonctionnements concernant le r glage automatique de l assiette sont affich
206. olets de courbure Lors du contr le type C4 ex cut en juin 1998 les volets de courbure de l avion HB AKE ont t mont s sur le HB AKK apr s ex cution du bulletin de service 27 033 Par la suite plusieurs dysfonctionnements se sont manifest s dans le syst me de volets de courbure flap system tant sur le HB AKK que sur le HB AKE Au cours des dix huit mois s parant le contr le type C4 juin 1998 et l accident les pilotes se sont plaints vingt et une reprises d un dysfonctionne ment de ce syst me Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 24 122 1 6 3 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 g f L S YN 5 z 2 Sle py 2 3 o 3 E S e s S 3 38 S 05 24 5 as Eo ZE x 01 03 07 98 X On final Nose down movement during climb out and 02 10 08 98 X level off Most probably right hand flap ex tended and retracted Small down movement during all flight phases 03 15 08 98 X Right hand flap moved down for approximately 2 seconds then up again During climb out nine minutes after take off at 190 KIAS and during descent flaps moved unin De OURS tentionally down 2 la 3 and GE Aircraft bumping and descending at 175 KIAS 05 04 10 98 X During approach 06 22 12 98 X 07 07 02 99 X During approach 08 02 03 99 X During approach 09 17 03 99 X Probably during approach 10 29 03 99 X Probably during approach 11 09
207. on du cycle de surveillance interne des DPU il est fort peu probable que des donn es d assiette et de cap g n r es correctement par l AHC s affichent de mani re erron e sur l EFIS sans que cela ne d clenche un message d erreur e Les deux remarques du copilote 16 56 12 UTC et 16 56 24 UTC se basaient vraisembla blement sur le sens de rotation heading rate et sur les parametres de l assiette On peut donc en d duire que ces param tres taient affich s correctement sur l cran multifonc tions ainsi que sur l EADI de droite e Le fait que le commandant a selon toute vraisemblance pilot l avion en utilisant le di recteur de vol sur l itin raire normalis de d part aux instruments Zurich East 1Y SID ZUE 1Y et au d but de la phase direct to Zurich East DIR TO ZUE droite permet de conclure que l affichage du directeur de vol fonctionnait correctement sur l EADI de gau che pendant chacune de ces phases du vol e Le radioaltim tre RA fournit l altitude la DPU de gauche sous forme analogique L altitude est affich e sous forme analogique sur l EADI de gauche et est en outre trans mise sous forme num rique au FDAU par la DPU L examen des donn es du DFDR a montr que les signaux RA taient plausibles jusqu la fin des enregistrements Cela si gnifie que la DPU a toujours transmis un signal RA valable au FDAU r am nagement Compte tenu de ces observations une dysfonction de l EFIS ayant des cons quenc
208. onique electronic flight instrument system EFIS 30 1 6 6 1 1 Affichages lectroniques des instruments 30 1 6 6 1 2 gt Description OSNA te ELE Eer 30 1 6 6 1 3 Panne EFIS apr s enclenchement de l clairage du logo 31 1 6 6 2 Syst me de pilotage automatique seen 32 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 3 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 1 6 6 2 1 Description du Systeme iui nn dE EE 32 1 6 6 2 2 Repr sentati n du directeur d vol u u ete tene mere e RR eis 34 1 0 6 2 3 Examen du MSP ets idit iegitur e nn 34 1 6 6 2 4 Utilisation del AFSu n ann si een e e EPOR p e RR ER 34 1 6 6 1 Syst me de gestion de vol ooo e n e CR RED nt nl tps ation bn 35 1 6 6 3 1 Description onere Eee RR Rp e atem e RU 35 1 6 6 3 2 Int gr tioD sis EELER EE 36 1 6 6 3 3 Certifications iiti D A e iba atate le te ER 37 1 6 6 3 4 Form tlon o2 eth Ee ele epa e ae e ee the loe erus 38 16 6 3 5 Exp riences en Vols reinlesen e b demie eai 38 1 6 6 3 6 Entreten nesini ba be tr He ee b i n e emet elo ees 38 1 6 6 3 7 Base de donn es pour la navigaton nono nnonnonnco nono none no non non nrnncn non nine ra nancnnns 39 1 6 6 3 8 Navigation conduisant des erreurs misleading navigation ss 39 1 6 6 3 9 Utilisation du EMS nete adoos ai 39 1 6 6 4 Autres dispositifs de navigation ss 40 1 6 6 4 1 Affichages VOR cessi sin prionai arkan ss an I 40 1 6 6 4 2 Centrale des donn es
209. onn la priorit aux communications radio plusieurs reprises et ce comportement peut tre qualifi de typique chez cette personne Dans deux cas critiques cette attitude a eu des cons quences Alors que le copilote avait pratiquement achev la proc dure CTOT APR off 16 55 39 UTC DEP a donn l autorisation de virer gauche vers VOR ZUE Au lieu de donner d abord quit tance au commandant CTOT APR off et de refermer ainsi la boucle de cette proc dure le co pilote a interrompu une proc dure presque termin e pour r pondre l appel du contr leur de la circulation a rienne La cons quence de cette attitude est qu il s attribue lui m me en contra diction avec les proc dures standard une t che suppl mentaire programmation du FMS qu il ex cute toute vitesse L enregistrement CVR montre que le copilote a programm le FMS sans que le commandant ne le lui demande et qu il a activ la nouvelle programmation avant d informer le commandant ce qu il a d ailleurs fait de mani re assez vague from present LRN is to Zurich East yeah Le commandant lui a donn quittance par checked Ainsi cette erreur grave commise par le copilote au cours du vol programmation erron e du FMS n a pas t d tect e Un peu plus tard 16 56 17 UTC le copilote a une nouvelle fois donn la priorit la radio lorsque DEP a demand lt confirm you are turning left Alors qu il avait d j t
210. ontr lables Am nagement du cockpit Ergonomie Les enqu teurs ont voulu savoir quels indicateurs d assiette et de cap se trouvaient en face du copilote lorsqu il effectuait certaines manipulations cf annexe 4 Cette question a t pos e afin de savoir pourquoi 16 56 11 7 UTC le copilote s est exprim au sujet de la trajectoire left we should left alors que les valeurs extr mes de tangage et de roulis auraient plut t n cessit une intervention au sujet de l assiette de l avion Les t moignages de divers pilotes recueillis au cours de cette enqu te se recoupent et confirment que surtout lors des manipulations relatives aux moteurs commandes de pouss e CTOT APR off les divers indicateurs d assiette et de cap ne peuvent plus tre observ s simultan ment Lors des vols de comparaison l un des copilotes a affirm que pendant ces manipulations il lui tait plus facile de surveiller l assiette sur les instruments du commandant Cette enqu te a aussi permis de d terminer que pendant l enclenchement de la puissance de mont e le MFD se trouvait en face du visage du copilote Il est clair que cet affichage ne fournit aucune information sur l assiette Mais lorsqu il est en rose mode on peut au moins y lire la di rection du vol et en cas de changement de direction le sens de rotation sur la rose Ceci expli querait l exclamation left we should left du copilote Commandes et effort sur les gouvernes La s
211. ositionnement global global positioning system GPS et les int gre dans ses calculs La r ception des signaux GPS est particuli rement importante pour l initialisation du FMS au sol car les signaux VOR DME y sont g n ralement insuffisants Le processeur GPS du FMS doit capter le signal de quatre satellites pour pouvoir d terminer la position g ographique et de cinq satellites pour le contr le continu de la position RAIM L Institut de g od sie et de photogramm trie de l EPF Zurich a livr une expertise sur la cons tellation des satellites le 10 janvier 2000 16 50 UTC Selon cette tude six satellites taient disponibles la position de parcage F74 ce moment l On peut en conclure que le FMS dis posait d un nombre suffisant de satellites pour l initialisation On peut aussi estimer que pendant le vol de mont e c est dire six minutes plus tard il disposait galement de suffisamment de satellites pour d terminer la position de l avion Type et position des installations radar Les contr leurs de la circulation a rienne disposaient d une repr sentation de l espace a rien re posant sur les chos de plusieurs radars multi radar tracking MRT Dans le cas de l accident tudi seules les donn es des installations radar de L gern primaire secondaire et de Holberg uniquement analogique primaire secondaire ont pu tre trait es car l avion se trouvait encore tr s basse altitude cf annexe 1
212. ossair disposait d une structure de direction conforme aux JAR OPS 1 Ainsi dans le domaine op rationnel les postes de dirigeant responsable de directeur des op rations a riennes de directeur de la formation de directeur des op rations au sol et de direc teur de l entretien taient occup s Il existait en outre un syst me de management de la qualit Toutefois compte tenu de l ampleur des activit s a riennes et de la relative diversit des types d avions utilis s certains secteurs connaissaient une subdivision suppl mentaire dict e essen tiellement par les flottes d avions au sein desquelles les chefs pilotes chefs de flotte les ins tructeurs de vol en chef et les pilotes techniques jouissaient d une grande autonomie Dans la perspective du retrait du service de la flotte de Saab 340B par Crossair les ressources disponibles taient au plus juste pour ces appareils Ainsi apr s le d part du chef de flotte l instructeur de vol en chef a t investi d une double fonction Ce dernier avait donc de grandes responsabilit s op rationnelles proc dures check lists etc mais aussi un droit de cod cision important dans la s lection des pilotes L engagement de pilotes avec le grade de commandant direct entry captains par exemple reposait pratiquement sur la seule opinion du chef de flotte La surveillance de la formation et des contr les de la flotte Saab 340B incombait galement cette personne
213. ouplesse des commandes du Saab 340B est particuli rement vidente si l on pense l effort n cessaire sur les gouvernes dans les avions russes en particulier de 1 AN 24 Sachant que le commandant avait pendant longtemps pilot des avions dont les commandes taient plut t du res on peut imaginer que dans une situation de danger ses habitudes primaires ont refait sur face et qu il a pu de ce fait effectuer des mouvements de commande plus brusques sans le vou loir Dans cette hypoth se on peut aussi penser que c est l la raison pour laquelle le commandant n a pas interpr t comme un signal d alarme l effort plus important requis sur les gouvernes lorsque le roulis a d pass 30 Pendant la phase initiale du vol le commandant pilotait l avion de mani re tr s calme et pr cise comme l ont aussi montr les enregistrements d autres pilotes lors des vols de comparaison En revanche dans la phase finale du vol ses ordres de commande sont devenus de plus en plus d sordonn s impr cis et amples Des caract ristiques de pilotage semblables ont t d crites par des instructeurs de vol russes comme tant typiques de pilotes qui ne sont plus en mesure d interpr ter convenablement l assiette Ceux ci essayent alors d arriver une solution leur probl me par des tentatives irr fl chies Lors de l valuation des pilotes les d battements des gouvernes sont pour les instructeurs un signe avant coureur de d sorient
214. peu apr s le d col lage se traduit par un accroissement de la charge de travail des quipages La reprogrammation du FMS en cas de modification de l itin raire de d part SID en vol peut selon les types d avions constituer un facteur de difficult pour l quipage qu il faut prendre en consid ration Les modifications de SID ont pour objectif d augmenter la capacit de l a roport de r duire les retards et d optimiser les proc dures ce qui est donc aussi dans l int r t des com pagnies de transport a rien Recommandation de s curit Pour s assurer que les proc dures de d part de l a roport de Zurich sont compatibles avec les proc dures d exploitations des diff rents types d avions comme le Saab 340B et pour garantir simultan ment une exploitation s re et efficace en toute circonstance les proc dures de d part actuelles devraient tre contr l es Prise de position de Office f d ral de l aviation civile OFAC Cette recommandation est d j commenc tre mise en application Les premiers r sultats interm diaires tendent indiquer qu il n est pas n cessaire de modifier les proc dures de d part concernant le Saab 340B Par ailleurs les op rateurs sont d j int gr s dans le processus de d finition de ces itin raires depuis longtemps si bien que les besoins sp cifiques de chaque type d avion sont d j couverts Recommandation de s curit portant sur des aspects humai
215. pilote professionnel Il n est pas ex clu mais fortement invraisemblable que ces caract ristiques aient t diff rentes au moment de l accident En tout tat de cause l analyse des 72 heures pr c dant l accident ne fournit aucun indice qui pourrait corroborer une telle hypoth se l exception d un oh na na peine audible rapport dans la transcription du CVR 16 56 14 UTC le commandant n a plus parl apr s 16 56 00 UTC Bien que les d battements des commandes de vol enregistr s par le DFDR ne puissent tre attribu s explicitement au man che du commandant on peut admettre avec une certitude quasi absolue que pendant cette br ve phase finale du vol le commandant poss dait toutes ses facult s psychophysiques Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 82 122 2 2 1 1 7 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Apr s consultation d ex coll gues de travail et de l pouse du commandant l expression lt oh na na gt n a pas pu tre mise en relation avec une situation pr cise Compte tenu des faits tablis et de leur analyse cette expression doit tre attribu e l apparition d un fait inattendu declutter mode et non un malaise physique La s paration physique d avec sa famille due au changement de situation professionnelle cons titue un facteur de stress motionnel vident Quoi qu il en soit le commandant ne se trouvait dans un nouveau pays et dans un nouvel environne
216. ppareil HB AKA Crossair Engineering a cr un test compl mentaire qui v rifie toutes les interfaces du FMS avec les diff rents syst mes et qui a t effectu s sur tous les avions Un compl ment au manuel de vol approuv par la FAA a t livr avec le FAA STC Ce com pl ment a t int gr dans les manuels correspondants de Crossair Flight Operation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 37 122 1 6 6 3 4 1 6 6 3 5 1 6 6 3 6 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Selon les indications du fabricant de l appareil Universal Avionics le FMS UNS 1K remplit les exigences suivantes e TSOC 129a Class Al e TSOC 115b e DO 178 Level C e En ce qui concerne les syst mes le FMS remplit les exigences des JAA selon AMJ 20X2 JAA GUIDANCE MATERIAL ON AIRWORTHINESS APPROVAL AND OPERATIONAL CRITERIA FOR THE USE OF NAVIGATION SYSTEMS IN EUROPEAN AIRSPACE DESIGNATED FOR BASIC RNAV OPERATIONS Leaflet No 2 rev 1 Formation Le FMS n a pas t int gr dans les simulateurs ni B le ni Arlanda Le didacticiel pour le Saab 340B n tait pas quip pour le syst me FMS Un appareil d entrainement FMS sp cial tait disposition B le L utilisation effective du FMS a t enseign e et apprise en vol Exp riences en vol Le comportement du FMS en vol a t contr l de 1998 1999 sur la base d ordres de travail AMOS Les points suivants ont t signal s e Uncertain no
217. probl me le personnel pouvait toujours s adresser ses sup rieurs en toute confiance L entreprise comptait donc sur la loyaut du personnel envers sa direction et consid rait tout comportement d loyal comme une grave menace Les t moignages recueillis aupr s d une partie du personnel indiquent que la direction de l entreprise g rait les critiques d une mani re telle que la plupart des employ s ne se seraient pas laiss s aller exprimer une critique pas m me dans le domaine des op rations a riennes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 67 122 1 17 1 6 1 17 1 7 1 17 1 8 1 17 1 8 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Audit de Rolls Royce Allemagne Apr s l accident Rolls Royce Allemagne entre autres a demand un audit de l organisation de maintenance de Crossair Le rapport publi rel ve notamment ce qui suit e Les t ches et les comp tences sont d l gu es aux cadres moyens sans attribution claire des comp tences e Les manuels de l entreprise ne sont conformes ni la norme ISO 9000 ni la norme EN 9100 AS 9100 applicable dans le secteur a ronautique et ne sont pas structur s en fonction des processus e Une gestion plus stricte est n cessaire dans les domaines de l organisation du travail AVOR de la r paration des pannes et de la technique e L organisation et les proc dures de Crossair dans le domaine de la technique doivent tre restructur es Syst me d
218. ptation des candidats aux nouveaux instruments Par ailleurs dans la CEL toute transition sur un nouvel avion se fait en principe dans la fonction de copilote Pour obtenir une promotion comme commandant par la suite le copilote devra avoir accumul au moins 500 h de vol sur le nouvel avion La compagnie russe Aeroflot mis sur pied un imposant programme de reconver sion pour les pilotes russes appel s piloter des avions de conception occidentale Programme de reconversion des pilotes engag s sur des lignes internationales avec des avions occidentaux Compte tenu des exp riences faites les ann es pr c dentes vers la fin des ann es quatre vingt dix Aeroflot International Airlines a d velopp un programme de reconversion de ses pilotes sur les types d avion de conception occidentale Ce programme dure plus de douze mois et va donc beaucoup plus loin que les programmes suivis habituellement dans la CEI Ses caract ristiques sont les suivantes e S lection restrictive des quipages dans le corps des pilotes russes plus rarement directe ment dans les coles cibles pilotes jeunes ayant de bonnes connaissances d anglais et remplissant les exigences m dicales et psychologiques Actuellement Aeroflot forme ses pilotes dans ses propres coles autrement dit ceux ci ne sont plus instruits dans les coles de pilotes d tat Oulianovsk Kirovograd Les coles de pilotes d Aeroflot utilisent le syst me de Lufthansa Bure
219. que d une politique homog ne pour toutes les flottes aucune r glementation particuli re n a t introduite pour les Saab 340B dans le domaine des r gles de vol aux instruments et des r gles de vol vue Ce concept d utilisation est valable pour toutes les flottes dans les conditions de vol aux instruments et dans les conditions de vol vue Harmonisation des proc dures de d collage avec les proc dures d exploitation du Saab 340B D ficit de s curit La proc dure de d part SID ZUE 1Y valable Zurich au moment de l accident n est pas tout fait compatible avec les proc dures op rationnelles du Saab 340B en cas de modification de l autorisation de d part pendant la phase initiale du vol de mont e turn left to ZUE Faits tablis L quipage du vol CRX 498 a t invit par DEP virer gauche vers VOR ZUE lorsque l avion atteignait le point de navigation DME 2 1 KLO Dans cette phase du vol de mont e la charge de travail dans le cockpit est particuli rement importante L ordre de ATC a t mis en uvre au moyen d une nouvelle programmation du FMS ce qui a contribu accro tre encore la charge de travail de l quipage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 114 122 4 1 4 3 4 1 4 4 4 1 4 5 4 2 4 2 1 4 2 1 1 4 2 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Analyse La pratique courante de ATC qui consiste modifier l autorisation de d part
220. r iecore us a 71 1 18 2 Horizons artificiels dans l ex bloc de l Est 72 1 18 2 1 Programme de reconversion des pilotes engag s sur des lignes internationales avec des avions OCCIGETILAUX ne re e oto ei eot ee re nt rei eee Eu ne nn ets 72 1 19 Nouvelle m thode d enqu te 73 PANE IULII imminente eR IS aaa AAT IRONS 75 2 1 Asp ets E TE 75 21 1 Systeme de guidage de Vol are IE edd 75 2 1 1 1 Syst me d instruments de vol lectroniques BIS 75 Se DN E MET p HERR a RE aa int 75 2 1 1 1 2 Disponibilit pendant le vol CRX 498 nee 76 2 1 1 2 Syst me de pilotage automatique AFS nennen eene nennen etre nennen nenne 76 2 1 1 2 1 Fiabilit EE 76 2 1 1 2 2 Disponibilit pendant le vol CRX 498 eee 76 2 1 1 3 Systeme de gestion de vol EMS siennes 77 ZAG SEFE 01T NA PEEL 77 2 1 1 3 2 Disponibilit pendant le vol CRX 498 eee 77 2 1 2 Autres quipements de Uaviomntgue ss 78 2 1 2 1 Centrale des donn es a rodynamiques ADS 78 XLII E ata 78 2 1 2 1 2 Disponibilit pendant le vol CRX 498 nee 79 2 1 2 2 Systeme avertisseur de proximit du sol GPWS ss 79 21 37 Commandes de vol ec sucess ntt hee a nec eta ere ie n t nte ope bec 79 2 1 3 1 Systeme de Volets de co rbure 5 nite sett I enn HR Pe hp pee s 79 2 144 Moteurs et Heli Ces sr e teme e uenit ee futi dt epe ihe iade d 80 2 15 WRC EDs s eter ee e
221. r Crossair ils avaient d j eu une exp rience du CRM plus individualiste incompatible avec les principes occidentaux du CRM a eu une influence d favorable en particulier pour le commandant Il est fort probable que Crossair n avait pas conscience du type et de l ampleur de ces diff rences Pendant le vol de l accident les deux pilotes se sont efforc s d appliquer les l ments de CRM appris lors de leur introduction chez Crossair Cela ressort essentiellement dans le fait que l quipage a respect les r gles de communication et les proc dures prescrites dans le cockpit avec une assiduit parfois excessive contribuant ainsi cr er cette atmosph re de travail froide dans le cockpit Le principal cart par rapport aux proc dures dont le but est de garantir une surveillance r ci proque des pilotes afin de pouvoir d celer toute erreur possible s est manifest lors de la pro grammation du FMS Le copilote a saisi les donn es dans le FMS sans impliquer son comman dant Le commandant n est pas intervenu et n a pas cherch a posteriori faire une analyse critique de la programmation du copilote L quipage ne devait pas n cessairement reprogrammer le FMS dans l urgence cause du rac courcissement de l itin raire de vol La communication du contr leur de la circulation a rienne a t faite sur un ton calme et ne demandait aucune pr cipitation En outre l autorisation de poursuivre le virage droite donn e peu
222. riodiques unscheduled maintenance ont t effectu s cor rectement e Le programme de fiabilit reliability program mis en uvre par Crossair pour surveiller l avion et ses syst mes est conforme aux standards du secteur e Les lacunes constat es dans les domaines des rapports d entretien du d roulement des pro cessus et de la qualit n ont eu aucune influence sur les circonstances de l accident e Aucun indice ne permet de conclure que l aptitude la navigabilit de l avion HB AKK tait diminu e au moment de l accident ou que des d fauts ou des pannes techniques aient pu concourir l accident e A 16 55 39 UTC ATC a modifi l itin raire au d collage SID ZUE 1Y en ordonnant un virage gauche pour se diriger directement sur VOR ZUE e Le commandant a renonc utiliser l autopilote pendant la phase intensive du vol de mont e dans des conditions de vol aux instruments e Selon les enregistrements du CVR le copilote a programm le changement du SID ZUE 1Y dans le FMS sans que le commandant ne le lui ait ordonn e L analyse des param tres de vol montre que le copilote a programm le FMS sans indiquer le sens de rotation e Selon les enregistrements du CVR apr s la modification du SID ZUE 1Y l quipage n a pas fix les priorit s de mani re ad quate e Le commandant disposait d une longue exp rience du pilotage sur des avions quip s d instruments de conception russe
223. rmer entre 0 et 40 C avec une probabilit et une intensit d croissantes dans les temp ratures les plus basses Entre 0 et 4 C la probabilit du givrage augmente fortement Selon plusieurs tudes la plus grande probabilit de givrage se situe entre 4 et 8 C Humidit atmosph rique Dans les nuages mixtes les particules de glace se d veloppent au d triment des particules d eau r duisant ainsi tant l humidit atmosph rique relative que l intensit du givrage tant donn que dans la couche nuageuse travers e par l avion accident la diff rence de temp rature par rapport au point de ros e spread tait relativement faible on peut estimer qu il s agissait d un nuage d eau La probabilit de givrage tait donc lev e Teneur en eau liquide du nuage Dans les stratus comme dans le cas pr sent la teneur en eau liquide est proportionnellement moindre que dans les nuages convectifs Les valeurs maximales se situent dans les couches pro ches du sommet du nuage La teneur en eau liquide proche de 0 g m juste en dessous de la base des nuages augmente de mani re pratiquement lin aire dans les 700 1000 premiers pieds au dessus de la base du nuage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 48 122 1 7 5 4 1 7 5 5 1 7 5 6 1 7 6 1 8 1 8 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La teneur en eau liquide de la couche nuageuse consid r e ne devait pas d passer 0 75 g m Cette
224. rnies par ASI et l altim tre asservi est surveill e De m me le trai tement des donn es internes de ces instruments est surveill jusqu la boucle du servo Les dys fonctionnements sont signal s par des alarmes warning flags L examen des dossiers de travail de l ADS a donn les r sultats suivants e Les ordres de travail taient remplis de mani re partiellement incompl te ce qui a rendu la tracabilit plus difficile e La proc dure de diagnostic appliqu e tait en partie inad quate Syst me d avertissement d inclinaison lat rale Tous les Saab 340B de Crossair ont t livr s quip s d un ordinateur d avertisseur de proximit du sol GPWC Mark ID Ce mod le ne contient pas de syst me d avertissement d inclinaison la t rale bank angle warning system Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 41 122 1 6 8 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La fabrication du GPWC Mark II ayant t interrompue les nouveaux Saab 340B livr s partir du n de s rie 367 taient quip s du GPWC Mark VI qui est dot d un systeme d avertissement d inclinaison lat rale en option Le bulletin de service 340 34 092 de Saab d finit les modalit s de remplacement du GPWC Mark II par le GPWC Mark VII Jusqu en mars 2001 aucun bulletin de service n a t publi au sujet de l activation de l option du syst me d avertissement d inclinaison lat rale dans le GPWC Mark VIL or cette op
225. rti ed Refer ta FMS usage according to the respective fleet procedures Navigaton settng procedures shall be applied as for basic navigation The PNF selects the desired waypoint which he executes after eross checking and confirmation from the PF Any selected flight plan or single waypoint shall be verified regarding ist map position by means of the identifier and the co ordinates Where raw data are available they shall always be used ta monitor the integrity of the navigation management system WOR OME NOB displayed as second course or RMI Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 2 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Annexe 9 Extrait des enregistrements du digital flight data recorder DFDR enregistreur des param tres de vol Begin Turn until End of Registration Begin Turm until End of Registration Control Deflections Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 1
226. rts internes le chef de la section Op rations de vol avait attir l attention sur cette probl matique ainsi que sur la question du roulement du personnel dans son unit La section Op rations de vol bas e Zurich traitait toutes les questions op rationnelles alors que la section Licences du personnel navigant Berne tait responsable de toutes les questions relatives aux licences Pour tout ce qui avait trait la formation les aspects li s la licence p ex type rating course taient g r s Berne alors que ceux li s aux op rations p ex opera tor proficiency check taient Zurich Aucun dossier relatant des inspections formelles de Crossair par les sections comp tentes OP LP et FA de l OFAC n a t produit En revanche des audits ont eu lieu dans le domaine de l entretien Vu le manque de personnel les travaux de la surveillance op rationnelle taient Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 70 122 1 18 1 18 1 1 18 1 1 1 18 1 2 1 18 1 2 1 1 18 1 2 2 1 18 1 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 concentr s sur les divers types de contr les continus continuous supervision tels que les rap ports sur les op rations quotidiennes daily operation reports les r unions de coordination se mestrielles l approbation des modifications des manuels des op rations etc Autres informations Appareils d entra nement Aper u Crossair poss dait les appareils
227. rvice D livr par le Medical Center of Civil Aviation of the Republic of Moldova le 30 septembre 1999 valable jusqu au 6 avril 2000 en vertu de l Ordonnance sur l examen m dical du personnel navigant des l ves pilotes des contr leurs de la circulation a rienne du personnel de cabine et du personnel enseignant dans l aviation civile Mos cou 1982 8452 51 h de vol au total 6962 33 h de vol 1490 18 h de vol 4645 12 h de vol 1870 12 h de vol 139 06 h de vol toutes sur le mod le accident 5 34 h de vol toutes sur le mod le accident 1 47 h de vol toutes sur le mod le accident 139 06 h de vol toutes sur le mod le accident dont 37 06 h au titre de l introduction aux routes 1975 s lection par Aeroflot et admission l cole d aviation civile de Krementchoug R publique sovi tique d Ukraine 1977 dipl me de pilote civil 1985 1990 tudes par correspondance l Acad mie a ronautique civile de Leningrad sanc tionnees par le dipl me LE 85058 d ing nieur pilote de l a ronautique civile 05 02 1997 03 06 1997 cours de transition sur Saab 340B Crossair Training Center B le 02 03 1998 cours de th orie Saab 340B Cat II Crossair Training Center B le 03 04 03 1998 cours de th orie FMS Saab 340B Crossair Training Center B le 13 03 1998 cours sur simulateur Saab 340B Cat II Crossair Training Center B le 09 03 1999 vol de contr le sur simulateur Saab 340B Cro
228. s ce domaine les op rateurs ont donc une grande responsabilit qui va au del de la validation de la licence L harmonisation et la standardisation dans le cadre des JAR constituent un grand pas en avant Mais elles ne sont de loin pas une garantie d assurance qualit pour les comp tences autres que professionnelles Il conviendrait donc que nous examinions aussi outre l int gralit des pro grammes de formation strictement professionnelle toutes les formations internes propos es par les entreprises ainsi que tous les contr les qu elles effectuent Pour cela nous devrions toutefois disposer de ressources affect es cette t che en gras dans l original Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 117 122 4 2 5 4 2 5 1 4 2 5 2 4 2 6 4 2 6 1 4 2 6 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 D claration d aptitude pour les membres d equipage Recommandation de s curit Les entreprises de transport a rien op rateurs devraient mettre en place des crit res et des ins truments de s lection des membres d quipage ad quats permettant de mettre en vidence le contexte culturel et les connaissances linguistiques des candidats afin que leur affectation dans un contexte multiculturel ne pose pas d entrave une gestion optimale des ressources humaines CRM Un examen tabli selon des crit res reconnus devrait valuer les connaissances linguistiques d anglais des candidats afin de s a
229. s etc Des routes a riennes compl tes de la compagnie company routes y sont galement enregistr es et peuvent tre s lectionn es sans difficult par le pilote Une route s lectionn e lors de l initialisation peut tre modifi e tout moment en vol par exemple en raison d instructions ATC A ce sujet il convient de mentionner les fonctions direct to route directe et holding pattern circuit d attente Les donn es de base de la base de donn es pour la naviga tion sont actualis es par Jeppesen tous les 28 jours et sont charg es sur le FMC au moyen d une unit de transfert de donn es La base sur les routes compl tes de la compagnie est constitu e par l exploitant et est actualis e au besoin Le pilote peut modifier le d roulement d une route de la compagnie mais il ne peut pas modifier les donn es de base de la base de donn es pour la navigation Le FMS fournit les donn es de navigation telles que route d sir e d viation lat rale vitesse par rapport au sol distance jusqu au point de navigation etc aux deux DPU Si le commutateur de source de navigation de gauche NAV S L est enfonc et que LRN est s lectionn sur le DCP de gauche les donn es FMS sont activ es sur l EHSI de gauche Lorsque dans cette configuration le bouton 2 CRS est enfonc sur le DCP de droite l EHSI de droite affiche en plus la route d sir e FMS desired track l inverse si le commutateur de source de navigation de
230. s avant l atterrissage e effet de ballonnement d une sortie puis une fermeture non command es des volets La question de la sortie diff r e des volets de courbure avant l atterrissage n est d aucun int r t dans le contexte de l accident analys Dans un premier temps l ventualit d un effet de ballonnement dans la phase critique du vol CRX 498 a t prise en consid ration en tant que facteur ayant pu influer sur le comportement de l avion en vol Pour cela les enqu teurs ont interrog les pilotes qui avaient constat et noti fie un tel effet sur le HB AKK Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 79 122 2 1 4 2 1 5 2 1 6 2 1 7 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Ces entretiens ont montr que personne n avait constat de ballonnement dans un vol de mont e une vitesse inf rieure 150 KIAS N anmoins si un tel probl me s tait manifest cela n aurait pas influ sur le comportement en vol de mani re significative On peut exclure avec une certitude quasi absolue que des probl mes d asym trie des volets de courbure soient apparus au cours du vol CRX 498 Les cas connus se sont produits sur d autres appareils mais pas sur le HB AKK qui plus est dans la phase d approche lorsque les volets de courbure taient enti rement sortis Apr s analyse l aide d un mod le a rodynamique il est apparu que tous les changements d assiette enregistr s pendant le
231. s commandes de tangage et de roulis dont la repr sentation est carac t ris e par des d viations relativement limit es tandis que les barres transversales pr sentent des limites de d battement plus amples Le directeur de vol ne renseigne pas sur l assiette effective Il donne des commandes pour at teindre les vitesses angulaires requises sur les axes de tangage et de roulis La vitesse angulaire est prescrite de mani re assurer le confort des passagers En mont e le directeur de vol commande les modifications du roulis raison d un taux vitesse angulaire de 3 s Le pilote surveille l assiette et par l le fonctionnement du directeur de vol l aide des instru ments de contr le de l assiette Examen du MSP Toutes les touches du MSP sont dot es de lampes t moins qui sont activ es par le FCC et indi quent le mode de travail du directeur de vol active feedback Les ampoules soud es sur le circuit imprim ont t examin es ce qui a permis de constater qu au moment de l impact les t moins NAV et IAS du MSP de gauche taient allum s Les au tres taient teints Cela signifie que les modes NAV et IAS taient actifs ce qui est plausible pour un vol de mon t e Utilisation de 1 AFS L autopilote n a pas t activ pendant le vol CRX 498 donn es DFDR Apr s que l avion a quitt la piste et que le train d atterrissage a t rentr le commandant a ordonn d enclencher
232. s gouvernes corrects Les communications internes ne permettent pas de conclure quelque difficult que ce soit Au contraire aucun des pilotes n a remarqu l inversion du sens de rotation Entre 16 55 47 UTC et 16 55 55 UTC l avion s est inclin sur la droite raison de 3 s et le tangage est rest constant entre 13 et 14 ANU Cette situation correspond un virage droite command par le directeur de vol DTO ZUE qui est effectu correctement comme l on d montr plusieurs vols de comparaison 16 55 55 UTC le roulis avait atteint 8 4 droite De 16 55 55 UTC 16 56 00 UTC le taux de roulis a augment et le nez de l appareil a com menc descendre passant de 14 2 10 8 ANU ce moment le roulis avait atteint 31 0 le commandant a donn l ordre set climb power Remarque Le directeur de vol transmet des commandes de roulis jusqu une inclinaison lat rale de 27 l approche de cette valeur limite ou lorsque celle ci est d pass e le directeur de vol donne un ordre de roulis en sens contraire C est ainsi qu 16 56 00 UTC le directeur de vol a affich une commande de roulis gauche ainsi qu une commande de mont e Le roulis s est enfin stabilis entre 39 et 42 droite pendant sept secondes de 16 56 03 UTC 16 56 10 UTC suite plusieurs d battements des commandes Mais le tangage continuait di minuer puisque aucun d bat
233. s op rations Operations Manual dans lesquels les paragraphes modifi s suite aux recommandations de s curit sont mis en vidence Il s agit pour l essentiel de la programmation du FMS de l utilisation de l autopilote ainsi que de la r partition des t ches et de la surveillance dans le cockpit e Une autre mesure adopt e concerne les pilotes provenant de la CEI Leur formation de base a t soumise une analyse approfondie Les crit res de s lection des Direct Entry Comman der ont t red finis et pr cis s Ces pilotes doivent d sormais effectuer trois mois en ser vice de vol sur le si ge de droite afin de mieux se familiariser avec le cadre op rationnel e L avertisseur d inclinaison lat rale du syst me avertisseur de proximit du sol a t activ sur toutes les flottes e La dur e pendant laquelle un pilote est qualifi de inexperienced apr s une formation de transition a t port e de 25 100 heures de vol Cette limite a t int gr e dans le syst me de planification des quipages Fin de citation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 119 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Glossaire A P APP TWR ADC ADF ADI ADS AFS AGL AHC AHRS AMOS AMSL AND ANU APA APRON APR ASI ATA ATIS B RNAV CA CAM CB CDU CHP CMDR CRM CRT CTOT CVR DCP DEP DFDR DME DOC DPU EADI EFIS EHSI EICAS ELEV EMI F O FAA FCC FD autopilo
234. s sur le tableau central d avertissement de panne central warning panel CWP Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 33 122 1 6 6 2 2 1 6 6 2 3 1 6 6 2 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Repr sentation du directeur de vol Dans l EADI le directeur de vol est une reproduction lectronique du directeur de vol lectro m canique de conception plus ancienne Crossair a opt pour le syst me de repr sentation dit barres en V Par le pass les constructeurs ont d velopp essentiellement deux types de repr sentation sin gle pointer barres en V ou V bar et cross pointer barres transversales ou cross bar La litt rature ne fournit pas de jugement d finitif sur les avantages et inconv nients de ces syst mes Traditionnellement les exploitants de grands avions ont privil gi les barres transversales De leur c t certains pilotes affirment que les barres en V sont plus simples utiliser mais que les barres transversales sont plus pr cises Avec les barres transversales les param tres de tangage et de roulis pitch roll command sont dissoci s alors qu avec les barres en V ils sont regroup s Dans la logique de l horizon artificiel de conception russe qui repose galement sur une repr sentation dissoci e du tangage et du roulis les barres transversales semblent pr senter un avan tage en termes d interpr tation des donn es cf 1 16 5 1 1 Les barres en V donnent de
235. signaler un v nement particulier afin de le retrouver plus facilement par la suite Deux lampes t moins FDAU et DFDR s allument lorsque le syst me de contr le interne internal monitoring enregistre une erreur L acc l rom tre triaxial se trouve au milieu de l appareil Il enregistre les acc l rations sur les trois axes de l avion body acceleration Les senseurs utilis s par le syst me d enregistrement de vol sont r partis sur l ensemble de l avion et fournissent les donn es n cessaires pour les enregistrements Le syst me d enregistrement de vol se met en marche d s qu un moteur tourne et qu un com presseur est en fonction Toutefois avant que des donn es puissent tre enregistr es le FDAU doit lancer un programme d initialisation qui v rifie les fonctions du syst me Param tres sp cifiques tant donn que l avion accident a atteint des attitudes de vol inhabituelles il tait important de d terminer s il existe des limites pour les param tres de tangage et de roulis Les enqu teurs ont pu constater que les param tres de tangage et de roulis sont calcul s dans le AHC Le AHC contient un gyrom tre rate gyros qui mesure la vitesse angulaire de rotation autour des trois axes de l avion taux de tangage et de roulis cadence Lors de l initialisation au sol une plate forme virtuelle est cr e et calibr e dans le AHC En vol les signaux du gyrom tre permettent d actualiser c
236. sions Faits tablis e Aucun indice ne permet de conclure un incendie avant l impact e Au cours des vols qui ont imm diatement pr c d celui de l accident 3 secteurs aucune notification n a t inscrite dans le registre technique technical log e Les restrictions relatives la dur e du service de l quipage ont t respect es e L quipage du vol avait travaill ensemble pendant les quatre jours pr c dant celui de l accident e Le vol de l accident tait le neuvi me que les deux pilotes effectuaient ensemble la suite e L avion n a pas t d givr avant le vol e Toutes les modifications de l assiette au cours du vol de mont e et dans la phase de l accident sont uniquement le r sultat des ordres de commande de l quipage e Pendant ce vol l avion n a pas rencontr de turbulences notables e Aucun indice de givrage n a pu tre constat e Le syst me de gestion de vol FMS a t install apr s coup conform ment aux prescrip tions Il remplit les exigences op rationnelles B RNAV e L avion tait quip de la bonne base de donn es pour la navigation e Au moment de l accident la constellation des satellites GPS tait suffisante pour le calcul de la position En outre les quipements de navigation VOR DME de KLO et ZUE taient dis ponibles e Le directeur de vol tait enclench et a fonctionn dans les modes vitesse indiqu e et naviga tion LRN AS and NAV LRN mod
237. situation o le virage droite command par le FMS est ex cut avec pr cision l aide du directeur de vol DTO ZUE ce moment le roulis atteignait 8 4 droite Compte tenu du d roulement du vol on peut estimer que jusqu 16 55 55 UTC le FMS avait transmis un ordre de roulis roll steering signal valable au directeur de vol et que celui ci tait affich sur EADI 16 56 14 6 UTC le roulis a atteint 65 8 droite et le commandant a murmur oh na na Lorsque le roulis atteint ces valeurs toutes les donn es de l indicateur lectronique d assiette EADD disparaissent l exception des r f rences d assiette declutter mode En de clutter mode la barre du directeur de vol disparait galement de l EADI Compte tenu du degr de fiabilit lev du syst me on peut exclure avec une certitude quasi absolue que le FMS ait cess de transmettre un signal de commande de roulis valable au FCC entre 16 55 55 UTC et 16 56 14 6 UTC Autres quipements de l avionique Centrale des donn es a rodynamiques ADS Fiabilit Les valeurs MTBUR fiabilit technique observ es se situent dans la fourchette escompt e et correspondent aux normes industrielles en la mati re L examen de la fiabilit op rationnelle n a mis en vidence aucun l ment particulier concernant le comportement en vol de la centrale des donn es a rodynamiques de gauche Bureau d enqu te sur les accidents d aviation p
238. sonnel and Air Traffic Services All aircraft equipment shall be used with care and to the best of its capability Checklists and Standard Operating Procedures shall be used at all times in normal operations Normally the aircraft will be manoeuvered by one designated pilot He will act as Pilot Flying PF for the time he has received this responsibility from the commander The Pilot Not Flying PNF will assist to the maximum extent by performing checklist work ATC communication aircraft configuration changes and other duties at the discretion of the PF During the critical flight phases the PNF shall support the PF by monitoring the primary flight instruments All changes of control shall be performed in a clear manner Standard phraseology shall be used with ATC and In cockpit communication in order to minimize the risk of misunderstandings The rules of closed loop shall be respected at all times according to standard operati cedures Policy for the Use of Equipment Use of Autopilot o Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 1 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 CROSSAIR Use of Autothrottle Use of HGS Flight without Autopilot Autothrottle 8 3 2 8 1 FMS Policy Navigation management systems are restricied for Basic Area Navigation B RNAV They may not be used for approach purposes unless stipulated in the appropriate approach chart and ihe system capability is ce
239. ssair Training Center B le 12 07 1999 vol de contr le sur simulateur Saab 340B si ge de droite Crossair Training Center B le 26 10 1999 vol de contr le sur simulateur Saab 340B validation de la licence pour la Suisse Crossair Training Center B le Nationalit slovaque sexe masculin n en 1965 Fin du service la veille 09 01 2000 22 34 UTC D but du service le jour de l accident 12 35 UTC Dur e du service la veille 10 29 h Dur e du service le jour de l accident 4 21 h Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 15 122 1 5 3 1 5 4 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Licence Autorisation de vol aux instruments Dernier vol de contr le Dernier contr le lors d un vol de ligne Certificat m dical Exp rience de vol Sur avion moteurs sur planeur sur le mod le accident au cours des 90 derniers jours la veille de l accident le jour de l accident chez Crossair Formation de pilote Assistante de cabine Donn es personnelles d livr e par la R publique slovaque le 24 octobre 1994 valable jusqu au 20 mai 2000 pour pilote professionnel Validation suisse d livr e le 16 septembre 1999 valable jusqu au 20 mai 2000 Cat gorie I valable jusqu au 20 mai 2000 Cat gorie II valable jusqu au 2 mars 2000 2 septembre 1999 1 octobre 1999 D livr par le Kosice Air Force Military Hospi tal Department of Aviation Medicine
240. ssant pr voir les difficult s auxquelles il tait confront et les acc l rations sont rest es inf rieures aux limites de perception sur les trois axes 16 56 14 6 UTC le commandant a murmur pour lui Oh na na Le roulis tait de 65 8 droite c est dire une valeur au del de laquelle toutes les donn es de l EADI disparaissent l exception des r f rences d assiette declutter mode L apparence de l instrument a donc radi calement chang et s est pr sent e sous une forme que probablement ni le commandant ni le copilote n avaient jamais eu l occasion de voir auparavant Cela devait constituer pour les deux pilotes notamment pour le copilote une incitation analy ser l attitude de vol inhabituelle Trois secondes plus tard soit au milieu de la phase d analyse et d interpr tation de la situation par le copilote DEP a demand confirmation que l avion virait bien gauche Une fois de plus le copilote a donn la priorit la communication radio et r pondu moment please standby Sur quoi DEP a ordonn l quipage de poursuivre son virage droite 16 56 21 UTC La r ponse flegmatique du copilote ne refl tait toutefois pas n cessairement son tat motionnel Il tait d j en situation de stress tait charg de plusieurs t ches enclenchement de la puissance de mont e communications radio probl me de navigation et confront simultan ment un af fichage extr me des indica
241. ssie Corps des pompiers de l a roport de Zurich et de la commune de Nassenwil Niederhasli Crossair SA cole de pilotes d Oulianovsk Russie EMPA Flightscape Inc Honeywell Aerospace Electronics Interstate Aviation Comittee Russie Institut de G od sie et de Photogramm trie de EPFZ Institut de m decine l gale de l universit de Zurich Institut de m decine a ronautique des Forces a riennes M t oSuisse Moldavian Civil Aviation Authority Moldavian Airlines National Transportation Safety Board tats Unis Office f d ral de la communication OFCOM Police cantonale de Zurich Police de l a roport Zurich Kloten Rockwell Collins Inc RUAG Aerospace Russian Civil Aviation Authority Saab Aircraft AB Scandinavian Airlines System SAS Flight Academy Service de la Police scientifique de la police municipale de Zurich Service technique du Renseignement militaire du D partement f d ral de la d fense de la pro tection de la population et des sports DDPS Service des t ches sp ciales du D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication DETEC Service sismique de l EPFZ Sextant Avionics Skyguide Ltd Slovakian Civil Aviation Authority SR Technics Switzerland Swisscom SA Swissair SA Universal Avionics Inc Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 2 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Bref expos des Faits ss a u a
242. ssion dynamique et de la vitesse de vol ram air effect Compte tenu de l tat de destruction l examen des moteurs permet d affirmer e que les ailettes du compresseur n ont t endommag es ni par de la glace ni par des oi seaux e qu il n y a pas eu d chauffement dans les parties chaudes e qu aucun des d g ts constat s ne peut tre attribu la rupture d un composant interne en rotation e que les deux syst mes de rotor compresseur et turbine de travail tournaient haut r gime au moment de l impact Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 28 122 1 6 5 1 6 5 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Am nagement du cockpit G n ralit s Le Saab 340B est un avion de transport r gional turbopropulseurs con u dans les ann es qua tre vingts L habitacle quip d un lt cockpit en verre gt de la premi re g n ration tait alors consid r comme moderne pour un appareil de ce type Le Saab 340B a t le premier avion de sa cat gorie obtenir la certification Cat gorie 2 pour le vol aux instruments La taille du cockpit est la mesure des dimensions relativement r duites de l avion Les com mandes sont conventionnelles et dispos es de mani re usuelle Les manettes de pouss e power levers sont dispos es sur la gauche de la console centrale El les ont une course assez longue compar d autres appareils Sur la droite se trouvent les ma nettes de contr le
243. ssurer que leur niveau est appropri Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile Nous ne pouvons que nous associer cette recommandation l intention des op rateurs Dans ce domaine un contr le plus serr de notre part serait certainement souhaitable Mais une fois de plus la condition pr alable serait que nous disposions de plus de ressources Entrainement et constitution des quipages Recommandation de s curit Les d ficits des pilotes dans les domaines linguistiques et op rationnels doivent tre supprim s au moyen d une formation appropri e et individualis e Lors de la constitution des quipages crew pairing un processus devrait permettre de faire en sorte que des d ficits r siduels ne se cumulent pas au sein d un quipage Pendant les entrainements en vue du vol de contr le proficiency training il faudrait donner aux candidats la possibilit de surmonter leurs difficult s individuelles au moyen de m thodes adapt es p ex entrainement aux attitudes de vol inhabituelles formation en communication Pendant le vol de contr le il s agira de v rifier les r sultats de cette formation individualis e Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile Nous pouvons galement nous associer cette recommandation Il est tr s important que lors des vols de contr le et donc lors de chaque formation de transition de chaque engagement se lon JAR OPS 1 945 Changing
244. strument La dominance du brun et la fuite de la ligne d horizon vers le coin sup rieur gau che en rendaient la lecture de plus en plus difficile L index de roulis a d pass la limite de gra duation de l chelle lorsque l inclinaison lat rale est pass e au del de 60 L indication de tan gage ne correspondait alors plus vraiment un d placement vertical de la ligne d horizon par rapport la maquette de l instrument mesure que le roulis augmentait l indication de tan gage devenait plus une interpr tation du centre de la ligne d horizon par rapport la maquette En virage sur la tranche par exemple un changement du tangage provoque un d placement lat ral de la ligne d horizon Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 97 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Index de roulis Symbole du DV Ligne d horizon Illustration Affichage de EADI avec le symbole du directeur de vol pour un roulis de 65 droite et un tangage de 15 AND Il est fort probable qu cet instant la perplexit du commandant face l assiette actuelle a pris le dessus Il avait de la peine interpr ter l EADI et faire coincider la trajectoire et l assiette dans sa repr sentation mentale L encore il ne faut pas exclure la possibilit que ses facult s aient pu tre diminu es sous l effet des m dicaments Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 98 122 Rapport final CRX 4
245. t autopilot panel tower air data computer automatic direction finding equipment attitude direction indicator air data system automatic flight system above ground level attitude heading computer attitude heading reference system airline maintenance organisation system above mean sea level attitude nose down attitude nose up altitude preselector alerter apron automatic power reserve airspeed indicator American Transport Association automatic terminal information service basis area navigation cabin attendant cockpit area mike circuit braker control display unit course heading panel commander crew resource management cathode ray tube constant torque on take off cockpit voice recorder display control panel departure control digital flight data recorder distance measuring equipment designated operational coverage display processor unit electronic attitude director indicator electronic flight instrument system electronic horizontal situation indicator engine indicating and crew alerting system elevation electromagnetic interference first officer Federal Aviation Authority flight control computer flight director autopilote tableau de l autopilote tour de contr le ordinateur des donn es a rodynamiques r cepteur de balise non directionnel indicateur d assiette et de direction centrale des donn es a rodynamiques syst me de pilotage automatique au dessus du sol ordinateur de l
246. t avec la direction du D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication DETEC OFAC a d cid de cr er les capacit s n cessaires la ma trise du nombre croissant de t ches de surveillance en externalisant certaines activit s et en engageant un nombre r duit de nouveaux collaborateurs Dans ce contexte les points suivants m ritent d tre relev s e L OFAC a r guli rement demand et obtenu des postes suppl mentaires 1999 3 postes 2000 2 postes 2001 2 postes e Compte tenu de l ass chement du march du travail il s est av r difficile de recruter du personnel qualifi pour l autorit de surveillance e Au sein de l office le besoin de formation et de perfectionnement professionnel tait im portant e Dans la section Op rations de vol le roulement du personnel tait lev e Conform ment aux strat gies d assurance qualit des JAR OPS la surveillance des entre prises de transport a rien a t men e de mani re plus prononc e sur la base des m canis mes de contr le interne desdites entreprises lesquelles taient par ailleurs soumises une forte pression conomique et concurrentielle Rapports entre Crossair et l autorit de surveillance Crossair entretenait des relations de diverses natures diff rents niveaux avec l OFAC Cette entreprise imposante avait affaire du c t de l office quelques collaborateurs isol s Dans des rappo
247. t le traitement des contr les lors du roulage le copilote a contact la tour TWR la demande de APRON ce qui pourrait avoir sem le doute dans l esprit du commandant quant a l tat de la check list En tout tat de cause il faut rappeler que le roulage s effectuait dans l obscurit et le commandant devait donc se concentrer sur ce qui se passait l ext rieur de l avion A cet instant pr cis le copilote accordait une grande priorit aux communications radio tout en conservant la vue d ensemble sur les points en suspens de la check list Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 91 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 16 52 36 UTC TWR a donn l autorisation de s engager sur la piste 28 sur quoi le comman dant a commenc les contr les lors de l alignement line up checklist 16 52 41 UTC Cette liste a t trait e de mani re exp ditive jusqu au point autorisation de d collage fake off clea rance il tait alors 16 53 10 UTC Copilote lt next take off clearance gt commandant to 80 Apres que l avion s est align sur la piste il a d attendre un assez long instant en raison de la situation du trafic Le commandant suivait les communications radio des autres avions et les a m me comment es dans un cas Cela d montre qu il tait attentif et que son attention n tait pas diminu e Apr s une demi minute de silence le copilote a tent une remarq
248. t o aucune man uvre de r tablissement ne pouvait tre entreprise Une prise en main simultan e des commandes par le copilote para t probable sur la base des donn es exami n es mais elle ne peut tre prouv e Aspects m dicaux Selon tous les documents disposition au moment de l accident le copilote tait aussi en bonne sant Ni les ant c dents m dicaux ni le profil de risque du sujet n indiquent un risque accru d incapacit soudaine sudden incapacitation pouvant entraver l aptitude piloter du copilote Les param tres de vol enregistr s CVR DFDR ne fournissent eux non plus aucun indice allant dans cette direction Les interventions du copilote enregistr es par le CVR d notent un ton de voix calme et concis jusqu peu de temps avant l impact On peut appliquer au copilote les m mes r flexions que pour le commandant en ce qui concerne la probabilit de troubles de sant soudains pouvant entraver l aptitude piloter De plus puis que le copilote tait plus jeune son profil de risque m dical peut m me tre qualifi de meilleur Dans son expertise toxicologique l IRM interpr te comme ceci la tr s faible concentration d alcool thylique r v l e par les analyses chimico toxicologiques des tissus musculaires du co pilote citation im Zeitpunkt des Flugzeugabsturzes befand sich somit mit an Sicherheit grenzender Wahr scheinlichkeit kein Ethylalkohol Trinkalkohol im K rper von
249. t pas atteint des valeurs inhabituelles Service de la navigation a rienne Au moment de l accident les postes de travail de TWR APRON taient occup s conform ment au plan de service Pour les contr leurs de la circulation a rienne de TWR APRON le vol CRX 498 s int grait dans des proc dures de routine quotidiennes et ne pr sentant aucune irr gularit Lorsque l avion est pass dans le secteur de contr le de DEP l itin raire de d part a t modi fi De tels changements des param tres reclearances sont courants dans le trafic a rien et doivent tre maitris s par tous les quipages des avions commerciaux Dans le cas pr sent le moment auquel la modification de l autorisation est intervenue a consti tu l un des facteurs de d clenchement de l accident Le contr leur de la circulation a rienne est intervenu lorsqu il a constat que le vol CRX 498 virait droite Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 106 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Apr s avoir constat que l avion ne virait pas gauche comme il le lui avait demand le contr leur de la circulation a rienne de DEP a fait preuve de souplesse en offrant l quipage du vol CRX 498 de poursuivre son virage droite parce que cette man uvre tait possible vu la situa tion r elle du trafic a rien Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 107 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Conclu
250. teadystate Blutkonzentrationen betrugen bei solchen Tagesdosen 40 bis 100 ng ml oder mehr 6 Bei Verwendung als Tranquilizer bei Neurosen gelten therapeutische Fenster von 30 bis 70 ng ml Blut Nebenwirkungen D mpfung Sedierung werden gelegentlich schon bei 5 ng ml im Steadystate Zustand beobachtet in andern F llen beobachtet man selbst bei Blutkonzentrationen von 130 ng ml keine Nebenwirkungen Die Eliminationshalbwertszeit Zeitspanne innerhalb der der Blutspiegel jeweilen auf die H lfte absinkt aus dem Blut nach einer 2 mg Dosis betr gt etwa 48 bis 75 Stunden in Extremf llen 26 bis 133 Stunden 6 Hersteller Hersteller in Russland Tabletten zu 0 5 1 und 2 5 mg Ampullen zu 1 ml mit Konzentrationen von 1 bzw 3 mg ml 5 Moskau Fax Nr 095 912 71 61 3 Moschimfarmpreparati SU 2 fin de la citation de l IRM r f rences bibliographiques dans le rapport original Copilote Lors de sa d claration d aptitude pendant sa formation et son activit de pilote le copilote a t soumis r guli rement des examens m dicaux et psychologiques Les premiers examens ont t effectu s Prague Il a t impossible de retrouver les documents relatifs aux r sultats de ces examens Apr s la division de la Tch coslovaquie le service comp tent Prague aurait envoy ces documents l h pital militaire de KoSice comp tent en la mati re pour la R publique slo vaque mais ils n ont jamais t re us
251. tement du gouvernail de profondeur n est intervenu pour compenser la perte de portance induite par l ampleur du roulis Le tangage s est stabilis 16 56 06 UTC gr ce des d battements du gouvernail de profondeur et est rest aux alentours de 1 ANU pendant quatre secondes En cons quence l avion a atteint son altitude maximale au cours de ce vol soit 4720 ft AMSL La vitesse avait augment de 139 158 KIAS Selon les d clarations de l quipage du vol pr c dent SRO14 le sommet des nuages se situait aux alentours de 5000 ft AMSL ce moment Dans cette phase pas plus que dans la pr c dente les communications l int rieur du cockpit ne fournissent d indice permettant de savoir si l un des deux pilotes avait identifi l anomalie de la trajectoire ou de l assiette Rien ne permettait au copilote de soupconner une ventuelle inca Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 96 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 pacit l g re subtle incapacitation du commandant Au contraire l ordre de routine set climb power du commandant semblait plut t indiquer que le vol se poursuivait normalement Le copilote a de nouveau confirm l ordre en disant coming L enclenchement de la puis sance de mont e l a alors amen porter son attention sur le secteur central du cockpit o se trouvent les manettes de puissance console centrale et les t moins des moteurs au milieu du table
252. ter puis de suivre la radial 255 de VOR KLO Les donn es enregistr es par le DFDR confirment d ailleurs que l avion a effectivement tourn gauche pendant quelques secondes avant d amorcer un virage droite L analyse des donn es du DFDR a montr que l amorce du virage gauche s est effectu e avec un taux de roulis de 3 s ce qui laisse penser que cette man uvre a t effectu e en suivant le directeur de vol noter cependant que celui ci traitait encore les param tres fournis par le FMS sur la base de la programmation originale de ZUE 1Y L avion a commenc s incliner vers la gauche 16 55 41 UTC Le roulis gauche a atteint sa valeur maximale de 16 9 16 55 45 UTC Ensuite la nouvelle programmation du FMS est entr e en action La proc dure de programmation ne s est pas d roul e conform ment aux proc dures standard d op ration en vol de Crossair lesquelles d crivent clairement la r partition des t ches Le r sultat est que la commande lt direct to DTO left ZUE gt a t programm e uniquement comme lt direct to ZUE gt Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 94 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Remarque L option de programmation qui permet de sp cifier le sens de rotation lors de la proc dure lt di rect to est une particularit du FMS UNS IK install dans l avion accident Normalement un FMS calcule le chan
253. terri ou d coll de Zurich l heure de l accident ou dans les 30 minutes pr c dentes ou suivantes Ces d clarations repo sent uniquement sur des souvenirs et non sur l analyse des donn es de vol Vent Pratiquement tous les quipages ont d clar que la situation tait calme quasi calme ou qu il y avait une l g re bise env 050 04 kt Une seule d claration faisait tat d un vent du nord ouest soufflant 30 n uds 2500 ft AMSL Visibilit La plupart des d clarations font tat d une bonne visibilit env 5000 m sous la base des nua ges La d claration la plus proche de l heure de l accident parle d une visibilit moyenne env 2000 m Couverture nuageuse Les d clarations font tat de plusieurs strates de nuages basses et nettes entre 400 et 1100 ft AGL Le sommet des nuages oscillait entre 5000 et 8000 ft AMSL Pr cipitations Plusieurs d clarations parlaient d une faible bruine ou d une bruine l g re drizzle d autres quipages ont dit qu il n y avait pas de pr cipitations Temp rature au sol Les d clarations font tat de temp ratures entre 2 et 3 C Observations relatives au givrage L quipage qui a d coll juste avant l avion accident 16 52 UTC a parl d un tr s l ger gi vrage pendant le vol de mont e very light icing during climb out Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 47 122 1 7 5 1 7 5 1 1 7 5 2 1 7 5 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04
254. teurs d assiette et de cap Sa t che est alors devenue extraordinaire ment difficile car il n tait pas pr par cette situation qui tait d ailleurs l oppos de l atmosph re calme et routini re qui avait r gn dans le cockpit jusqu ce moment La respira Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 99 122 2 3 2 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 tion du copilote que l on per oit plus profonde est un indice suppl mentaire de cette situation de stress Remarque temps de r action R agir un changement brusque et radical de la situation ou une volution diam tralement oppos e ses attentes est un processus complexe qui n cessite nettement plus de temps qu une r action simple de type r flexe La mani re de r agir d pend aussi fortement de facteurs tels que la personnalit l ducation ou le contexte Cinq secondes apr s s tre rendu compte de la situa tion et avoir signal que le sens de rotation tait incorrect le copilote a commenc respirer plus profond ment et plus rapidement signe qu il avait commenc rechercher une solution mais aussi peut tre qu il commen ait tre sous l emprise de la peur Ce n est qu apr s une interruption radio due l organe de contr le de la circulation a rienne qui il donnait toujours la priorit que le copilote a pu reprendre sa r flexion soit douze secondes apr s avoir per u le probl me Sa r
255. tin etie o etd ied 80 2 1 6 Compatibilit lectromagn tique CEMA 80 21 70 JN vigabilit EE 80 2 2 Aspects humains et organisationnels 81 20 TEE 81 22 1 1 Command nt ae ode ien ode eee 81 22 L14 G n ralit s a nh tee ite e tdeo Re Ber ede be gres on 81 2 2 1 1 2 Formation a ronautique et professionnelle 81 2 2 1 1 3 Entremeses sessed heart aeo te aa ente eie d eee 81 2 2 1 1 4 Connaissances linguistiques us n aaa qaa uq seen 81 221 15 Situation Sociale da di isos 82 2 21 1 6 Aspects Een UE 82 2 2 1 1 7 Aspects M dica iio detecte e Bart OR e sete dee 83 224 2 Copulote n eere D teen a et e RR o t re deem ti aa eet een 86 2 2 1 2 1 Formation a ronautique et professionnelle 86 221 22 Situation Sociale on rhe i et ete eter ada ee LE 86 221 23 Aspects psychologiques 5 cer te ete aa ee ast ete Pee En 86 2 2 1 2 4 Aspects m dicaux n ot ete as rte aei ad ee eei ea ert es 88 2 2 2 Environnement d l quipage ie iere EH shi Rs RE RER nie 88 222I COI E EE 88 2222 Contexte a ronautique g n ral n Rennes iii 89 2222511 Proced tes ee ee or RE ER RIRE se 89 2 2 2 2 2 Heures de service uya ia nehmen ee RS feet e eei desta 89 22223 Lansue et Communication ee i eei eet eere i oe qaku aR EM abit 89 2 2 3 Entreprise de transport a rien Crossair ss 89 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page
256. tissement r side dans la d termination de la position effective Le FMS dont est quip le Saab 340B calcule la position l aide du GPS et du DME Imm diatement apr s le d collage le nombre de stations DME dis ponibles est g n ralement insuffisant Si les conditions GPS ainsi que la position de l avion sont inad quates au m me moment la d termination de la position peut devenir critique Le FMS lance alors un avertissement Plusieurs notifications d quipages WO AMOS 852773 920680 pourraient aller dans ce sens Navigation conduisant des erreurs sans avertissement Le plus gros risque de navigation conduisant des erreurs sans avertissement est inh rent la base de donn es pour la navigation Lors du processus ARINC 424 des points de navigation sont saisis manuellement puis sont convertis dans un format compr hensible pour le FMC utili s l aide d un compilateur Dans une base de donn es pour la navigation comportant des mil lions de donn es la probabilit d erreurs de saisie est relativement lev e ce que l on constate aussi dans la pratique Les erreurs de saisie ont un effet direct sur la navigation et le pilote est le dernier maillon de la cha ne qui peut d couvrir de telles erreurs Un autre risque r side dans les erreurs de programmation de la base de donn es des routes de la compagnie Un tel cas de figure a t relev dans le WO AMOS 436205 quoique l erreur ait alors t
257. tre anomalie n a t constat e Les deux quipages ont chang quelques mots lors de la remise de l avion la nouvelle quipe Aucun l ment particulier n a t observ cette occasion Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 90 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Un collaborateur du personnel au sol red cap a galement eu un contact avec l quipage et n a constat aucune irr gularit Le vol CRX 498 destination de Dresde EDDC a obtenu l autorisation du service de contr le du trafic a rien DEL 16 39 14 UTC runway two eight Dresden Zurich East One Yankee departure squawk three zero zero four et a simultan ment t invit passer sur la fr quence du contr le de l aire de trafic APRON L autorisation d allumer les moteurs a t donn e 16 45 00 UTC 16 49 22 UTC le copilote a annonc APRON qu il tait pr t pour le rou lage Cette information a t corrobor e par tous les enregistrements vocaux CVR DEL et APRON Pendant cette phase les deux pilotes ont ex cut divers travaux mais ne portaient pas leur garniture de conversation raison pour laquelle les conversations n ont t enregistr es que par le microphone d ambiance CAM Ces enregistrements ne laissent aucun doute quant au fait que la mise en route des moteurs a t effectu conform ment aux check lists et aux proc dures de Crossair La concentration r gnait dans le c
258. tre le commandant le copilote et les autres membres et elles n taient pas remises en question Le commandant avait un r le de mod le et de ma tre incontest Il avait aussi un pouvoir important sur la s lection des membres de son quipage sur leur valuation et donc sur l volution de leur carri re Dans les cas d urgence on attendait g n ralement du commandant qu il g re la situation alors que les autres membres de l quipage devaient parcourir les check lists Dans l ex URSS les valeurs les plus importantes d un pilote taient la force de caract re la d termination le calme et la s r nit En revanche les comp tences de communication comme on les envisage en Occi dent n taient pas reconnues au m me titre Pour la plupart des cas d attitude de vol inhabituelle l quipage disposait de proc dures de communication standard Tel tait le cas notamment pour une intervention du PNF en cas de d passement de la valeur limite de roulis Ces proc dures taient entrain es sur simulateur Exemple en cas de d passement des valeurs de roulis gauche PF PNF roulis gauche compris je corrige droite En l absence de r action roulis gauche En l absence de r action je reprends les commandes et corrige droite Langues Dans l ex URSS tout le domaine a ronautique tait r gi en russe tant la documentation que la communication dans le cockpit et les radiocommunications
259. trisaient que les expressions hautement standardis es propres au secteur a ronautique Il n est pas ais d valuer dans quelle mesure cela peut avoir eu une in fluence sur la spontan it de la communication dans le cockpit Ce qui est toutefois certain c est que dans ces conditions la personne aura plut t tendance r fr ner une r action spontan e face une situation inattendue comme une onomatop e ou un gros mot De plus l quipage ne poss dait visiblement pas d un vocabulaire suffisant pour r agir verbalement une anormalit de l assiette contrairement ce qui se serait pass en cas de panne technique par exemple cet instant le copilote avait vraisemblablement saisi la situation et interpr t correctement les param tres de vol alors que le commandant lui commandait des d battements erratiques des ailerons mais n avait plus aucun contr le sur l assiette Il est fort probable que sa perplexit tait telle qu il n a pas compris la situation jusqu la fin 16 56 20 UTC il tait cependant trop tard pour une intervention fructueuse du copilote car la faible altitude ne permettait plus de redresser l avion engineering analysis L avion s est cras 16 56 27 2 UTC dans un champ proximit de Au Nassenwil ZH coor donn e 677 850 258 200 R partition des t ches Pour mieux visualiser le d roulement des op rations et les cycles de communication les enqu teurs ont tabli un table
260. u t quip s d un horizon artificiel fond sur le principe occidental inside out afin d am liorer leurs chances d exportation Depuis dix huit vols piqu s en spirale se sont produits situation au printemps 2000 Dans quinze cas cette situation a conduit un accident Tous les avions concern s taient quip s d instruments repr sentant l horizon artificiel la mani re occidentale Ils taient tous pilot s par des quipages form s la repr sentation russe de l horizon artificiel Dans trois cas le vol piqu en spirale a pu tre ma tris Dans ces trois cas les instruments de l appareil taient de conception russe Une tude a examin le temps que mettent des pilotes form s aux instruments russes pour ana lyser l assiette Une s rie de donn es se rapporte l utilisation d instruments de conception russe l autre l utilisation d instruments de conception occidentale Apr s une seconde 98 des pilotes avaient analys correctement la situation en utilisant un ho rizon artificiel de conception russe Mais seuls 32 d entre eux y parvenaient en utilisant des instruments de conception occidentale Les r sultats de cette tude ont influenc les programmes de transition sur des appareils quip s d instruments de conception occidentale y compris les mod les russes TU 154 TU 204 IL 86 etc Le suivi psychologique des pilotes en particulier a pour but d attester la capacit d ada
261. uation horizontale sur EHSI se sont r v l es confusionnelles dans une situation telle que celle du vol de l accident Le probl me est ici la ro tation de l indicateur de cap sur l EHSI de la position 225 la position 068 qui s est effectu e tr s distinctement dans le sens inverse des aiguilles d une montre Comme cela a d j t expli qu pr c demment en voyant cela le commandant a tr s bien pu tre confort dans son impres sion que le vol effectuait un virage gauche vers VOR ZUE Directeur de vol Les ordres de commande du directeur de vol ne sont pas enregistr s par le DFDR C est pour quoi il a fallu reproduire cet affichage pour tout le vol au moyen d une simulation Si l on com pare l EADI du Saab 340B avec directeur de vol activ avec l horizon artificiel de l AN 24 on constate qu il existe un certain risque de confusion Le commandant a pilot l avion en suivant les indications du directeur de vol jusqu 16 55 55 UTC ou un roulis de 8 4 droite partir de l l affichage du directeur de vol a commenc s incliner vers la gauche car le taux de roulis roll rate s est accru plus de 3 s C est dans la phase suivante jusqu environ 16 56 03 UTC que la confusion concernant l assiette et la trajectoire a vraisemblablement commenc s installer dans l esprit du comman dant Il semble assez probable qu il ait alors au moins un instant pris le directeur de vol
262. ue personnelle in Slovakia only two runway runways have center line gt Le commandant n y a pas r pondu et 14 secondes plus tard TWR a donn l autorisation de d collage L autorisation de d collage est arriv e 16 54 00 UTC avec l information suivante sur les vents 300 3 kt Selon ATIS les conditions m t orologiques 16 50 UTC taient les suivan tes vent au sol direction 290 2 kt visibilit 6 km bruine base des nuages 500 ft AGL temp rature 2 C point de ros e 1 C QNH 1032 hPa L avion a commenc sa course au d collage 16 54 10 UTC dans l obscurit phares d atterrissage allum s et volets de courbure Z ro degr position normale Pr c demment le commandant avait demand are you rea dy quoi le copilote avait r pondu en mentionnant le dernier point de la liste des contr les lors de l alignement take off clearance Le commandant avait confirm par received et le copilote avait conclu line up checklist completed ready La course au d collage et le d collage lui m me se sont pass s sans encombre L quipage a rentr le train d atterrissage tr s t t avec la garde au sol minimale en suivant cependant correc tement les tapes de la proc dure Apr s le d collage le train d atterrissage a t rentr puis le directeur de vol et le mode de na vigation ont t activ s sur ordre du commandant Les deux pilotes ont ensuite confir
263. un lecteur standard de Rockwell Collins mais apr s claircissements cette m thode est apparue trop risqu e Les techniciens se sont alors concentr s sur une deuxi me m thode consistant recouvrir les cellules de m moire d une tr s fine couche de cristaux liquides et rendre visible le contenu des cellules par polarisation au moyen d une source lumineuse sp ciale Cette m thode a aussi d tre abandonn e car la charge des cellules tait trop faible pour influencer suffisamment les cristaux liquides Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 73 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Une troisi me m thode a alors t test e Celle ci consiste lire directement la puce en acc dant aux circuits lectriques des cellules On a alors constat que ni un laser ni un faisceau d ions r gl focussed ion beam FIB n tait n cessaire car la couche de passivation peut tre travers e directement par le capteur Toutefois cette m thode n cessite un c ble de mesure tr s particu lier ayant une capacit lectrique tr s faible Cette possibilit a t simul e sur une m moire test et il s est av r qu il tait pratiquement im possible d effectuer les mesures avec plusieurs capteurs On a alors d velopp un circuit imprim ayant la propri t de pouvoir r tablir de mani re con ventionnelle le c blage des connexions encore intactes de la puce de l avion accident
264. urbopropulseur sur le TU 134 bir acteur mais il ne passe pas la rampe du processus de s lection Entre temps Moldavian Airlines avait repris un Saab 340B de Crossair Cet avion disposait du m me quipement que les autres Saab 340B de Crossair et en particulier du m me FMS apr s reconversion Apr s avoir t d clar apte sur les plans m dical et psychologique le commandant est engag par Moldavian Airlines qui assure sa transition comme commandant sur Saab 340B Cette tran sition y compris l introduction aux routes est boucl e en quatre mois En comparaison dans la compagnie a rienne russe Aeroflot la transition sur des avions occidentaux prend g n ralement plus de douze mois Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 18 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Avec cet engagement chez Moldavian Airlines le commandant est expos pour la premi re fois la technique et la culture a ronautiques occidentales C est le cas en particulier pour les instruments de navigation et les indicateurs d assiette et de directions ainsi que pour la forma tion et la gestion des ressources humaines CRM Les entra nements et contr les suivant sont effectu s tant selon les principes de l ex URSS contr les lors des vols de ligne v rification p riodique des connaissances th oriques que selon les programmes de formation de Crossair formation CAT 2 vols de contr le formation FMS Il ne fr qu
265. ure d enclenchement de la puis sance de mont e n tant pas encore achev e L avertisseur de d passement de vitesse retentit lorsque la vitesse de 250 KIAS est atteinte 16 56 24 UTC le copilote fait vivement remar quer au commandant qu il doit virer gauche lt turning left left left left left gt la fin des enregistrements 16 56 25 UTC l avion affiche encore une roulis de 76 droite Le nez de l appareil s abaisse 63 AND et la vitesse de vol est de 285 KIAS Plusieurs t moins affirment avoir vu l avion percer les nuages et descendre rapidement en effec tuant un virage droite Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 13 122 1 2 1 3 1 4 1 5 1 5 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 16 56 27 2 UTC l avion s crase dans un champ proximit de Au Nassenwil ZH Aucun des trois membres d quipage et des sept passagers ne survit l impact Dommages corporels Blessures quipage Passagers Tiers mortelles 3 7 graves l g res inexistantes Dommages subis par l a ronef L avion s est cras dans un champ et a t d truit lors de l impact Quelques d bris rest s en surface br laient apr s l accident La majeure partie des d bris s est enfonc e dans le sol meu ble jusqu environ 3 m de profondeur De plus petites parties se sont dispers es en ventail dans le sens de l impact sur une surface de quelque 15 000 m
266. ure de l aile droite et de la nacelle du moteur droit a t analys e Les traces d incendie relev es sur les diff rentes structures sont isol es ce qui signifie qu elles ne sont apparues qu apres la d sint gration de l avion En particulier aucune trace dynamique n a pu tre identifi e de telles traces auraient t trouv es si l incendie s tait d j d clar en vol T moignages oculaires L interrogatoire des t moins oculaires n a pas permis de prouver que l avion tait en feu avant l impact Chances de survie Les chances de survivre cet accident taient nulles Autres tests et expertises Compatibilit lectromagn tique CEM Les autorit s de surveillance a ronautique britanniques CAA ont proc d des tests d intensit de champ avec des t l phones portables sur deux types d avions plus anciens et sont arriv es la conclusion suivante citation Measurements made on two types of civil transport aircraft confirm that transmissions made in the cabin from portable telephones can produce interference levels that exceed demonstrated susceptibility levels for aircraft equipment approved against earlier standards fin de citation Comme le mod le Saab 340B a t certifi avant d cembre 1989 on pouvait suspecter qu une partie de ses quipements tombe dans la cat gorie mentionn e C est pourquoi un test de com patibilit lectromagn tique electromagnetic interference EMI
267. valeur peut encore donner lieu un givrage important Granulom trie des gouttes Dans un strato cumulus ou un stratus le diam tre moyen des gouttelettes oscille entre 8 et 13 um Avec des gouttes de cette taille le givrage se limite la face ant rieure des surfaces tr s in curv es mais il peut s tendre sans toucher toutefois les parties non expos es En cas de bruine givrante le diam tre des gouttelettes peut atteindre 100 1000 um Dans cette situation le givrage touche galement les surfaces prot g es et s intensifie dans le filet d air Vitesse des courants ascensionnels Plus la vitesse des courants ascensionnels est lev e dans le nuage plus les gouttes grossissent rapidement et donc augmentent la probabilit de givrage Dans le cas pr sent la vitesse des courants ascensionnels tait vraisemblablement faible pour les raisons suivantes e type de nuages observ s strato cumulus stratus e r partition verticale des temp ratures e Observations d autres quipages pas de turbulences approche calme Le facteur vitesse des courants ascensionnels ne devrait donc pas avoir favoris un givrage Givrage dans des nuages avec pr cipitations La probabilit de givrage dans un nuage avec ou sans pr cipitations est pratiquement la m me car les stratus desquels il a plu pendant longtemps ne peuvent avoir qu une faible teneur en eau et contiennent donc plus de cristaux de glace Turbulences Les donn es
268. vec la culture occidentale Formation a ronautique et professionnelle Le commandant a suivi la fili re de formation des coles professionnelles Cette formation lui ouvrait les portes d une carri re qui aurait pu l amener jusqu occuper la fonction de copilote sur AN 24 Une formation acad mique lui aurait ouvert les portes d une carri re a ronautique compl te d s le d part Gr ce des tudes par correspondance l Acad mie a ronautique civile de Leningrad il a pu rem dier cet tat de fait et suivre une formation qui aurait pu lui permettre de gravir les che lons jusqu au grade de commandant sur un avion moyen ou de copilote sur un avion lourd Selon les affirmations collect es dans son milieu professionnel ant rieur le commandant a su compenser ses faiblesses dans le domaine du pilotage et des op ration par son assiduit et une grande d termination Entra nement La transition du commandant sur les syst mes occidentaux a t effectu e chez Crossair B le sur mandat de Moldavian Airlines Compar la proc dure habituelle dans l ex URSS cette transition a t accomplie dans des conditions inadapt es aux besoins sp cifiques du comman dant cette poque Crossair n avait pas conscience des diff rences de conception entre les instruments russes et occidentaux De toute mani re vu le peu de temps disposition il n aurait pas t possible d accorder suffisamment d import
269. vernes gust lock tait enclench Ce d calage de 5 sur la droite est acceptable selon le manuel d entretien de Saab 27 72 20 4 D ailleurs le manuel d entrainement des pilotes souligne que pour enclencher le blocage des gouvernes le gouver nail de direction doit pr senter un angle de 7 environ droite Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 25 122 1 6 3 4 1 6 3 5 1 6 4 1 6 4 1 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Avertisseur de blocage des gouvernes Avant l accident des probl mes concernant l avertisseur de blocage des gouvernes gust lock warning ont t signal s Apr s investigation ceux ci ont t attribu s explicitement un inter rupteur situ dans la commande du dispositif Apr s le remplacement de cet interrupteur et de la cosse du c ble de raccordement ce probl me ne s est plus manifest Par ailleurs l analyse des donn es DEDR n indique aucun blocage des gouvernes au moyen du dispositif de blocage des gouvernes Levier de d connexion Les d bris d un levier de d connexion disconnect handle DH ont pu tre identifi s comme tant ceux d un DH roll Ce dernier se trouve dans le cockpit sur la partie avant gauche de la console centrale Ses composants lectriques n ont pas t retrouv s L examen des d bris mis en s ret ainsi que l analyse des donn es DFDR relatives l aileron de droite et des enregistrements du CVR ont permis de conclure que
270. vionics a t int gr l occasion d un retrofit system en vue de l introduction de la nouvelle structure B RNAV dans le ciel europ en au 1 janvier 1998 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 36 122 1 6 6 3 3 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 Le FMS int gr repose sur le FAA STC N ST09384 SC mis pour le titulaire du STC New Systems Le STC repose quant lui sur les sch mas d taill s fournis avec le master drawing 227 00 0001 L un de ces sch mas d taill s est le GPS top drawing 227 00 0002 qui d crit ain si la version valable pour Crossair 3 UNS IK FMS GPS WITH PEDESTAL MOUNTED DTU SYSTEM INTERFACED WITH 5 TUBE EFIS SYSTEM AND COLLINS PRO LINE 2 VOR AND DME Un aper u des sch mas applicables figure sur le plan N 227 00 0000 Saab 340B GPS installa tion drawing tree Les sch mas tablis par New Systems sont conformes aux normes industriel les am ricaines Pour la r alisation de l int gration des ordres de travail work orders WO ont t cr s dans le syst me AMOS de Crossair Ces ordres ont t regroup s par t ches zones et comp tences Les lacunes suivantes ont t constat es e WOS22208 renvoie au GPS top drawing et non aux sch mas d taill s correspondants 227 91 6000 et 227 091 7000 e WOS22190 la r f rence au sch ma 227 901 3000 manque le renvoi au seul STC est insuffisant e WOS22186 la r f rence au sch ma 227 901 30
271. vol analys les donn es DFDR concernant l aileron de droite pr sentent des d battements extr mes Une partie des valeurs enregistr es correspondent la position finale de l aileron et la plupart d entre elles n affichent aucune corr lation avec les valeurs de l aileron de gauche En outre l enregistrement d montre des valeurs stochastiques Cette incoh rence des donn es enregistr es peut tre expliqu e comme suit Pendant le vol examin les changements d assiette autour de l axe de roulis correspondent au d battement de l aileron de gauche et celui corr l synth tiquement de l aileron de droite Les donn es concernant l aileron de droite enregistr es au cours du vol concern n taient pas correctes Les vols qui ont pr c d directement l accident pr sentent aussi des enregistrements de ce type La m me erreur a pu tre constat e sur un autre Saab 340B de Crossair La source de l erreur a t identifi e explicitement comme tant le capteur potentiom tre de l aileron Dans le Saab 340B ce capteur est utilis de plusieurs mani res Le taux de d faillance de ce composant est r put lev Enregistreur des voix du cockpit Descriptif technique Le syst me d enregistrement des conversations se compose d un enregistreur des voix du cock pit cockpit voice recorder CVR d un bouton d acc l ration d un tableau de contr le et d un microphone d ambiance cockpit area microphone
272. xamin s de mani re ap profondie Il en ressort ce qui suit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 43 122 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 e Les contr les p riodiques prescrits par le constructeur de l avion et par les autorit s sche duled maintenance ont t ex cut s dans les intervalles fix s e Les composants dont l utilisation est limit e dans le temps ne d passaient pas les dur es prescrites e Les rapports d entretien taient archiv s sous forme de documents manuscrits finger prints et sous forme lectronique dans AMOS Airline Maintenance Operation System e Lors du contr le de type C4 28 06 1998 les volets de courbure du HB AKE ont t mont s sur le HB AKK apr s ex cution du S B 27 033 Remarques le transfert des volets du HB AKE sur le HB AKK ne figure pas dans les registres concernant le HB AKK les documents de travail pr par s par le service d organisation du travail de Crossair requis pour l ex amp cution du S B 27 033 par la ferblanterie taient incomplets e Fn ce qui concerne la double inspection requise en vertu du Manuel d entretien 2 de Cros sair la signature du m canicien autoris titulaire d une licence faisait d faut sur les do cuments de travail du contr le de type C4 relatifs au remplacement des composants sui vants cables de commande SB 27 033 volets de courbure installation des volets de courbure e Dans les documents de trava
273. xprimer sur un plan plus personnel ou motionnel D ailleurs tous les enregis trements du CVR r v lent que l quipage n a eu que des changes verbaux contenu stricte ment professionnel Pour identifier l erreur les pilotes n ont eu qu une vingtaine de secondes Pendant cette p riode le copilote a remarqu que le sens de rotation tait incorrect mais l assiette extr me n a t identifi e qu la fin Bureau d enqu te sur les accidents d aviation page 102 122 2 3 5 Rapport final CRX 498 Ve 15 04 04 La tentative de correction de l erreur ne pouvait pratiquement plus se d rouler dans le cadre d une op ration coordonn e deux Le commandant est rest fig dans son analyse de l erreur et a essay de parvenir un r sultat de mani re empirique L analyse du copilote n tait pas non plus assez m re Pour corriger l erreur il ne disposait que des solutions suivantes e Son intervention verbale est rest e sans r sultat car elle n envisageait qu un aspect du pro bl me faux sens de rotation et parce que pour une raison inconnue elle n a d clench au cune r action du commandant e A premi re vue le copilote n avait pas de raison d intervenir manuellement en prenant les commandes Plus tard apr s 16 56 22 UTC il est possible qu il soit intervenu manuelle ment mais sans que cela n influe sur la suite du d roulement de l accident e Jusqu 16 56 17

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