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Rapport Final No. 1793 du Bureau d`enquête sur les - SUST

1. La Suisse n a pas communiqu l OACI que les r glements et usages nationaux divergeaient des dispositions de l annexe 4 sur les cartes a ronautiques Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 81 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 16 3 1 16 3 1 1 16 3 2 Vols de comparaison en simulateur Generalites Pour pouvoir analyser les proc dures de travail de l quipage d un Avro 146 R 85 100 pendant une approche standard VOR DME 28 ainsi que la configuration des instruments et leur repr sentation sur les EFIS plusieurs vols de comparaison et vols d essai ont t effectu s sur divers simulateurs Ils taient fond s sur les param tres suivants e Enregistrement et transcription du CVR e Enregistrements du DFDR e Trac radar du vol e Enregistrement et transcription des conversations radio e Photographies des planches de bord du poste de pilotage montrant la position des interrupteurs apr s l accident e Documentation relative aux proc dures d approche en vigueur lors de l accident e Proc dures op rationnelles en vigueur chez Crossair lors de l accident Diverses approches ont t effectu es d apr s les proc dures op rationnelles de Crossair en vigueur lors de l accident et plusieurs vols de comparaison et d essai ont t bas s sur les param tres du vol CRX 3597 Les points suivants ont t test s e Approche avec pression sur le bouton ALT HLD au moment d atteindre la MDA e
2. 1000 fpm Mode 1 Excessive sink rate This mode is effective in all aircraft configurations and provides for flight over level ground when the aircraft is losing height at an excessive rate The GPWC compares the IRS vertical speed or ADC barometric altitude sink rate if IRS is not available with the available terrain clearance to determine if a hazard exists The warning is given to allow time for a gentle recovery manoeuvre Thus the smaller the terrain clearance the smaller the sink rate that triggers a warning Below certain heights it is assumed that the aircraft is making a deliberate descent and a greater sink rate is tolerated When using IRS data the lower limit for this mode is 10 ft When using ADC data below 30 ft the GPWS is inhibited to avoid nuisance warnings resulting from ground effect on the static pressure system This mode has two unique boundaries The outer boundary advises the pilot that the rate of descent for a given altitude is excessive and the condition should be adjusted The warnings are the PULL UP annunciators illuminating and a SINK RATE SINK RATE audible warning If the second boundary is penetrated a WHOOP WHOOP PULL UP audible warning sounds MODE 1 EXCESSIVE DESCENT RATE as SINKRATE WARNING AREA Shs GP INHIBIT 3 S f SINKRATE VSS 3 SINKRATE AOC ES amp 5 WHOOP eg PULL UP me lt 2 Mr ee Zeng S TZ e 0 2500 5000 7500 1000 PE TE EE ALTITUDE RATE FPM DES
3. L accident a provoqu d importants d g ts la for t Entre temps le site de l accident a t r g n r Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 20 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 Renseignements sur le personnel 15 1 Commandant Donn es personnelles Temps de service d quipage Licence Qualifications Qualifications proroger Qualifications de vol aux instruments Qualification nationale Dernier contr le de comp tence proficiency check nationalit suisse ann e de naissance 1944 D but du service l cole Horizon Swiss Flight Academy le 23 11 01 05 00 UTC Fin du service aupres du transporteur a rien Crossair le 23 11 01 20 31 UTC P riode de service de vol le 23 11 01 15 31h P riode de repos 10 59 h D but du service l cole Horizon Swiss Flight Academy le jour de l accident 07 30 UTC P riode de service de vol au moment de l accident 13 37h Licence de pilote de ligne ATPL A JAR d livr e par l OFAC valable jusqu au 02 05 2006 Radiot l phonie internationale R7 VER IFR Vol de nuit W T A Vol aux instruments FR A Avions monomoteurs pistons SE piston Motoplaneurs TMG Avions multimoteurs pistons ME piston Qualification de type Avro RJ BAe 146 PIC Qualification de type Saab 340 PIC Instructeur de vol F A Instructeur de vol aux instruments R A SE piston CAT valable jusqu au 11 02 2002 ME pisto
4. Le t l m tre de nuages de Bassersdorf est install sur un toit environ un kilom tre au Sud de l axe d approche de la piste 28 Synth se des d positions des quipages et des mesures des t l m tres de nuages Le plafond effectif de la couverture nuageuse principale BKN dans la zone d approche de la piste 28 se situait entre 2400 et 2700 ft AMSL Des quipages ont indiqu que par moments ils apercevaient le sol ce qui montre que cette couche de nuages n tait pas compacte Au dessous de celle ci il y avait des tra n es de stratus FEW dont la base se situait entre 1800 et 2000 ft AMSL D apr s les indications de plusieurs quipages ces formations r duisaient la visibilit de face de sorte que le d but de la piste 28 ne pouvait tre vu que depuis une distance d environ 2 km Visibilit en vol et visibilit m t orologique Juste en dessous du plafond nuageux la visibilit en vol de face tait tr s limit e en raison des tra n es de stratus Les avions en approche ne pouvaient voir la piste 28 sans entrave qu environ 2 km avant le seuil de piste Au dessous du plafond des nuages la visibilit au sol tait d environ 4 km dans les pr cipitations faibles et pr s de la base des nuages elle tait r duite environ 2 km en certains endroits Profil des vents Les mesures du ph nom ne d inversion AMETIS1 et des radiosondages de Payerne Stuttgart et Munich ont t interpol es dans l espace
5. Zone a roportuaire Piste Couverture nuageuse Nord Piste 34 d collage SCT 500 ft AAL BKN 1000 ft AAL OVC 1500 ft AAL Piste 14 atterrissage FEW 1000 ft AAL BKN 1600 ft AAL OVC 2000 ft AAL Ouest Piste 28 d collage FEW 600 ft AAL SCT 1100 ft AAL OVC 2600 ft AAL Est Piste 28 atterrissage FEW 500 ft AAL BKN 1000 ft AAL Mesures du t l m tre de nuages Un t l m tre de nuages mesure le temps s parant l mission d un rayon laser vertical depuis le sol de la r ception au sol de ce m me rayon apr s r trodiffusion par la base des nuages Cette mesure permet de d terminer la hauteur du plafond nuageux la verticale de l appareil Les mesures du t l m tre de nuages ne peuvent tre utilis es que de mani re restreinte pour d terminer la quantit de nuages Le tableau suivant a t tabli sur la base des mesures du t l m tre de nuages effectu es pendant les sept minutes pr c dant l accident c est dire entre 21 00 et 21 07 UTC hauteur indiqu e par rapport l altitude de l a roport Zone a roportuaire T l m tre de nuages Nuages Couches Nord Pistes 14 16 500 1050 ft AAL 1150 1350 ft AAL Radioborne interm diaire 450 1350 ft AAL MM 900 1150 ft AAL Radioborne ext rieure OM 1400 1750 ft AAL Est Bassersdorf 1300 3100 ft AAL 2100 2750 ft AAL Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 55 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 4 1 3 1 7 4 2 1 7 4 3 1 7 4 4
6. le type d avion Avro RJ 85 100 le copilote a effectu les exercices d approche classique NPA suivants sur l entra neur de proc dures CPM au simulateur SIM et lors des diff rents contr les Date Exercice Nombre et genre d approches 02 03 2001 CPM lecon 5 2 approches NPA 10 03 2001 CPM lecon 8 1 approche LOC 16 Zurich 19 03 2001 SIM le on 2 1 approche VOR Gen ve 22 03 2001 SIM le on 3 1 approche LOC Stuttgart 29 03 2001 SIM lecon 8 1 approche VOR Bale 30 03 2001 SIM lecon 8a 1 approche VOR 23 Gen ve 31 03 2001 Contr le de comp tence 1 approche VOR 16 Zurich 02 07 2001 Contr le p riodique bi annuel 1 approche NDB 25 Stuttgart Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 31 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Aucune approche classique n ayant t effectu e pendant la phase d adaptation en ligne le copilote a par cons quent execut un total de neuf NPA pendant sa p riode de transition sur Avro RJ 85 100 Il est prouv qu il a effectu une approche sur la piste 28 de l a roport de Zurich comme PNF 1 5 2 5 Ev nements particuliers survenus pendant la carri re professionnelle du copilote Aucun v nement particulier de sa carri re professionnelle n est a signaler 1 5 3 Membre de l quipage de cabine A Fonction Senior cabin attendant SCA CA 1 Donn es personnelles nationalit suisse ann e de naissance 1974 Certificats Cours p riodique sur les proc dures d urge
7. t identifi e par Swisscontrol lors de la v rification p riodique de cette proc dure men e le 23 novembre 2000 et signal e l OFAC par skyguide Le segment d approche interm diaire sert tablir la vitesse et la configuration de l a ronef en vue de l approche finale Pour cette raison les PANS OPS stipulent que la pente devrait y tre nulle Si aucune autre solution n est possible la norme pr voit que la pente maximale admissible devrait tre de 5 et qu un segment horizontal d une longueur minimale de 1 5 NM devrait tre pr vu avant l approche finale La proc dure d approche standard VOR DME 28 requiert une perte d altitude de 1000 ft pour le segment d approche interm diaire La faible longueur du segment ne m nage aux a ronefs adoptant une pente de descente de 5 dans cette phase qu un segment horizontal d environ 0 2 NM avant le d but du segment d approche finale Segment d approche finale Le segment d approche finale est galement constitu par la radiale 095 radial inbound 275 du VOR DME KLO Il d bute au rep re d approche finale FAF mat rialis par la distance 8 NM du DME KLO et se termine au point d approche interrompue MAP mat rialis par la distance 2 NM de ce m me DME Un rep re de descente avec une hauteur limite de franchissement d obstacles de 3360 ft QNH mat rialis par la distance 6 NM du VOR DME KLO garantit l altitude hauteur de franchissement d obstacles OCA OCH Les PANS
8. 21 06 25 Le cdt 2 Meile h t er gseit gseht er Le RA callout cr e probable d Pischte ment un sentiment d inqui tude Le cdt se souvient nouveau de l annonce du CRX HB IXM se trouve alors a 4 NM DME KLO 3891 Toutefois HB IXM est en core trop loign de la piste pour permettre d tablir un contact visuel avec les lampes d approche Un contr le de la distance DME n a pas plus lieu 21 06 31 Le cdt Zw i tuusig 2000 21 06 32 RA callout Minimums 300 ft RA Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 4 de 5 Rapport final HB I XM CRX 3597 UTC Ev nement Remarque 21 06 33 Le cdt go around mache En m me temps l ATC donne l autorisation d atterrissage et la ca valery charge retentit 21 06 34 Le cdt Go around le copi Go around 21 06 36 D but des bruits d impact et simultan ment le 100 ft RA RA callout One hundred 21 10 32 L ATC d clenche l alarme Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 5 de 5 Rapport final HB I XM CRX 3597 Annexe 2 Installation de l indicateur d huile Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 1 Rapport final HB IXM CRX 3597 Annexe 3 Warning envelope of the ground proximity warning system GPWS MIN TERRAIN CLEARANCE 1000 ft PULL UP WARNING AREA ALTITUDE RATE DESCENT
9. 222222020002 79 1 16 2 Analyse de l approche standard VOR DME 28 IL 79 1 16 2 1 bntrOduction 2 2 ar le ty es Se aa an oa be RUN Ro En 79 1 16 2 2 Segment d approche initiale 79 1 16 2 3 Segment d approche interm diaire LI LLLL 80 1 16 2 4 Segment d approche finale 80 1 16 2 5 Segment d approche interrompue 81 1 16 2 6 Carte d approche selon AIP Suisse 81 1 16 2 7 Conclusion 2 20 0000 LLL 81 1 16 3 Vols de comparaison en simulateur 2222222 LLLLLILIIL 82 1 16 3 1 G n ralit s 202000 82 1 16 3 2 Beeler fo Tr es tr nn nn hte a hey CL Py Tod he 82 1 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 83 1 17 1 Entreprise de transport a rien Crossair 83 1 17 1 1 G n ralit s 83 1 17 1 2 Structure du d partement Flight Operations 2 1 LLL 84 1 17 1 3 Service de la s curit de vol _____ __ 2 20 000 0000 LI 85 1 17 1 4 Culture a ronautique 86 1 17 1 5 Proc dure de s lection des copilotes 86 1 17 1 5 1 Exigences des Codes communs de l aviation JAR _______ 2 2 2 222222220002 86 1 17 1 5 2 D roulement de la proc dure chez Crossair 0 88 1 17 1 6 Gestion des ressources de l quipage CRM 2 22222222 90 117 17 Cours de transition sur MD 80 ________ 2 0 000 Lo LL LI 91 1 17 1 9 Prescriptions concernant les r f rences visuelles pour les approches classiques ____ 92 1 17 1 10 Approche LOC DME piste 03 Lugano aujourd hui approche IGS piste 01 ___ 93 117 111 Processus d entretien des avions eee 94 1 17 1 11 1
10. a59 rs rap at 02 0K10 JAR OPS STRAIGHT IN LANDING RWY 2B CIRCLE TO LAND moat 2390 974 ALS out SE P RVR 1500 H EL CHANGES GPS waypoints JEPPESEN SANDERSON INC 1999 2000 ALL RIGHTS RESERVED NOT APPLICABLE PANS OPS 3 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 1 Rapport final HB IXM CRX 3597 Annexe 9 Repr sentation graphique des r sultats du commandant lors de ses ine route et simulator checks Comme l chelle des notes a chang au cours du temps elles ont t norm es de fa on permettre une comparaison directe ligne bleue La valeur de 0 5 correspond une performance moyenne Le nombre des points n gatifs relev s sur les feuilles de contr le a galement t report dans ce graphique ligne rouge x N S co N o 1 L Depuis 1982 l OFAC a d l gu les contr les Crossair Points n gatifs de la critique 1 20 1 00 0 80 0 60 0 40 0 20 0002 CT TO 8667 7T TO 966T ZT TO GGT 2TTO 2667 zg ji O66T ZT TO 886T ZT T0 986T ZT TO p86rzT TO zgerzrmg O86T 2T TO 1 8 6T CT TO 9L6T ZT TO bL6L ZI TO TL6T CT TO OZ6T TT TO 896T ZT TO Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 1 Rapport final HB IXM CRX 3597 Annexe 10 Profil d approche d taill du vol CRX 3597 240632 ATC ren 3997 poutre dasred ts Land
11. ainsi sa mani re les proc dures de l entreprise Il se peut que le copilote ait lui aussi d j v cu de tels carts par rapport aux proc dures tablies ce qui pourrait expliquer pourquoi il n est pas intervenu Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 123 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 6 3 2 2 6 4 2 2 7 2 2 7 1 2 2 7 2 Configuration pendant une approche classique NPA Les proc dures de Crossair et les PANS OPS prescrivaient que l avion devait tre configur pour l atterrissage avant le passage du rep re d approche finale FAF De la sorte l assiette reste pratiquement inchang e ce qui simplifie l alignement et la surveillance de la trajectoire de descente pendant l approche finale Sans l voquer lors du briefing pour l approche le commandant a d cid de commencer l approche plus t t que pr vu et de modifier constamment la configuration de l avion pendant l approche finale Une telle d marche exigeait l adaptation permanente du taux de descente la vitesse de l avion ce qui n a pas t r alis cf annexe 4 amp 10 Calage de l altitude pendant une approche classique NPA Dans le PIH et dans les directives de formation Avro RJ training guidelines l entreprise de transport a rien exigeait que l altitude de remise des gaz go around altitude soit pr s lectionn e sur le MCP juste avant d atteindre le FAF Selon cette r gle l quipage devait assurer les
12. c l ration partiel zero 180 kt or less lement avec les a rofreins 21 01 39 Le cdt Speed is checked flaps eighteen 18 21 02 00 Le cdt mentionne que la vitesse est d env 160 kt 21 03 01 ATC Crossair 3597 tower one one eight one Transfert au secteur d approche 118 1 MHz continue your speed reduction to fi nal approach speed Le cdt confirme qu il est en train de r duire la vitesse de l avion ADC Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 2 de 5 Rapport final HB I XM CRX 3597 UTC Ev nement Remarque 21 03 29 CRX 3891 un EMB 145 atterrit sur la piste 28 21 03 36 Le cdt Ground contact hammer L avion survole Kollbrunn le cdt commence a voir au dehors 21 03 56 Le cdt confirme a nouveau une vitesse de 160 KIAS 21 04 23 L quipage constate la distance oblique de 8 NM jusqu au VOR DME KLO et d bute la descente 21 04 31 CRX 3981 transmet ATC Just for your in Cette information est enregis formation the weather for runway 28 is pretty tr e au minimum par le cdt minimum So we had the runway in sight about comme le montrent ses r ac 2 2 DME tions a 21 05 59 et a 21 06 25 21 04 34 Le cdt ordonne Gear down Selon les proc dures de Cros sair pour une NPA l avion de vrait tre configur avec le train d att Sorti et les volets 24 avant le d but de l approche fi nale 21 04 37 HB IXM quitte
13. collages sont g r s par un seul et unique secteur D part Un coordinateur a en outre la fonction d assister les diff rents secteurs Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident 21 07 UTC quatre postes de travail auraient encore d tre occup s au contr le d approche En r alit un poste tait occup Contr le d a rodrome A partir du contr le d a rodrome TWR qui se trouve dans la vigie skyguide assiste les avions au sol qui atterrissent qui d collent ou qui doivent croiser une piste Pour cela suivant le volume de trafic elle peut occuper jusqu quatre postes de travail ADC1 ADC2 GRO et CLD Un chef de service est responsable de la surveillance des op rations dans la vigie et au contr le d approche Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident quatre postes de travail auraient encore d tre occup s au contr le d a rodrome En r alit deux postes taient occup s Selon ce plan le poste du chef de service devait tre occup jusqu 22 00 UTC Flughafen Z rich AG Unique G n ralit s La soci t Flughafen Z rich AG Unique est titulaire de la concession f d rale d exploitation de l a roport de Zurich A ce titre elle assume un certain nombre de t ches relevant de l exploitation a rienne contr le de l aire de trafic apron management service direction de l a rodrome duty office airport authority protection
14. conception assist e par ordinateur didacticiel contr leur de la circulation a rienne carte circuit imprim bo te de commande et de visualisation pr sident directeur g n ral d livrance des autorisations copilote licence de pilote professionnel entra neur de proc dures unit centrale de traitement gestion des ressources de l quipage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 150 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 CRS course radioalignement alignement CVR cockpit voice recorder enregistreur de conversations de poste de pilotage DBI distance bearing indicator indicateur de rel vement et distance DDL deferred defect list registre des pannes et d fauts DETEC D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication DFI D partement f d ral de l int rieur DGAC Direction g n rale de l aviation civile France DH decision height hauteur de d cision DME distance measuring equipment dispositif de mesure de distance DOC designated operational coverage couverture op rationnelle sp cifi e DTO direct to directement au prochain point de cheminement DU display unit unit d affichage DV directeur de vol DVOR doppler VOR VOR Doppler ECP EFIS control panel panneau de commande EFIS EFIS electronic flight instrument system systeme d instruments de vol lectroniques ELC engine life computer calculateur de dur e de vie moteur ELT emergency locator transmitter
15. curit faites lors d enqu tes pr c dentes ___________ 103 1 18 3 1 Introduction 103 1 18 3 2 Accident du vol Alitalia AZA 404 au Stadlerberg Zurich 103 1 18 3 3 Accident du vol Crossair CRX 498 pr s de Nassenwil Zurich 103 1 19 Techniques d enqu tes utiles ou efficaces ___ 104 1 19 1 Analyse des m moires non volatiles NVM 0 0 Lo 104 1 19 1 1 Introduction RE ee i oe 104 1 19 1 2 Centrale an mobarom trique ADC 222222 104 1 19 1 3 G n rateur de symboles EFIS SG EFIS 2222 104 1 19 1 4 Ordinateur du syst me de guidage de vol DFGC ___ 22222222222 105 2 Analyse LLL 106 2 1 Aspects techniques ss 106 2 1 1 Syst me de guidage de vol FGS 2222 LLLLLLIN 106 2 1 1 1 Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS 2 106 SEL vRiabilites 4 cn 02 98 2000 na re le CON RM ie ee pa 106 2 1 1 1 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 ___ 2222 106 2 1 1 2 Commandes automatiques de vol AFS 2 22 LI L LI LL nn 106 2 1 1 2 1 Fiabilit ___ 106 2 1 1 2 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 ____ 2222 106 2 1 1 3 Syst me de gestion de la navigation NMS 107 CA 12 Fiabilit ea oe ie 107 2 1 1 3 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 ____ 2222 107 2 1 2 Commandes de vol a ann a Le PU AL 40 baron 108 2 13 Equipements de navigation 2222222222 108 2 1 3 1 Syst me de r f rence inertie IRS 222222 DL LLLLLLIN 108 Se RE Re keete eet Ee EE 108 2 1 3 12 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 L 108 2 1 3 2 Syst me de na
16. e dans une approche classique ou indirecte au dessous de laquelle une descente ne doit pas tre ex cut e sans la r f rence visuelle n cessaire Analyse de l approche standard VOR DME 28 Introduction La conformit de la proc dure d approche standard VOR DME 28 avec les normes PANS OPS de l OACI Proc dures pour les services de navigation a rienne Exploitation technique des a ronefs a t examin e avec le concours du Bureau d Enqu tes et d Analyses pour la s curit de l aviation civile BEA France Segment d approche initiale Le segment d approche initiale est constitu par la radiale 178 du VOR DME ZUE L altitude minimale de 5000 ft AMSL retenue pour ce segment m nage une marge de franchissement d obstacle sup rieure 500 m sur l obstacle le plus lev Langfuri 963 m Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 79 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 16 2 3 1 16 2 4 La marge minimale de franchissement d obstacles MOC requise par les PANS OPS pour le segment d approche initiale est de 300 m Segment d approche intermediaire Le segment d approche interm diaire est constitu par la radiale 095 du VOR DME KLO Il est align avec le segment d approche finale Les PANS OPS stipulent que la longueur de ce segment doit tre d au moins 7 NM Dans la proc dure d approche standard VOR DME 28 le segment d approche interm diaire mesure 3 5 NM Cette divergence avait
17. et confirme ATIS Le copi confirme une informa KILO tion p rim e depuis 20 40 10 20 48 30 ATC Crossair 3597 youre identified it will be a Le changement de la piste 28 standard VOR DME approach runway 28 for you est communiqu pour la pre mi re fois l quipage 20 48 39 Le cdt Ou das ano ja guet ok 20 50 ATIS OSCAR entre en vigueur 20 51 56 Rebriefing dans le circuit d attente RI LAX 1 2 Zu ue 2 GP Les expressions qui repr sentent une appr ciation personnelle face a une situation pr sente ainsi que les mani festations personnelles qui n ont pas un lien direct avec le d roulement de l accident sont marqu es du si gne Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 5 Rapport final HB I XM CRX 3597 UTC Ev nement Remarque 20 53 05 20 52 ff Le cdt parle de la procedure d approche La repr sentation spatiale de et souligne qu un eft turn est prescrit W mer l approche est omise L itin raire de turn macht bi ko Komma sachs Meile sachs comprend un virage droite Komma f if Meile eft turn Pas de description de la phase 20 53 ff S NAV setting bitte zweimal Chlote f r de descente la configuration le de approach bis deet ane isch s up to you VDP etc manquent 20 53 37 Le cdt Also sch n Ziit mer werded also Indique l intention du cdt de w rklich well on
18. l que la compr hension relative l ex cution pratique du radar monitoring lors d une approche standard VOR DME variait parmi les contr leurs interrog s Malgr ce fait les exigences de la surveillance radar pour l approche du vol CRX 3597 taient remplies Syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW Suite la chute d un avion de la compagnie Alitalia sur le Stadlerberg le 14 novembre 1990 le BEAA avait mis une recommandation de s curit pr conisant l installation d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW Alors que ce syst me semble pr destin tre utilis dans le cadre des approches classiques NPA en raison de leurs paliers discr tionnaires le secteur d approche 28 n a pas t dot de cet quipement privant les quipages d un filet de s curit suppl mentaire qui aurait peut tre permis d viter l accident du vol CRX 3597 Le 11 avril 2002 le BEAA a transmis un rapport interm diaire l OFAC qui proposait entre autres d installer un syst me MSAW dans le secteur d approche de la piste 28 comme le demandait la recommandation de s curit 2002 7 cf ch 4 1 4 Par courrier du 31 octobre 2002 l autorit de surveillance de skyguide c est dire OFAC a exig l installation d un MSAW pour le secteur d approche de la piste 28 G om trie de l approche standard VOR DME 28 Comme l expertise de la DGAC l a montr cf ch 1 16 2 la proc dure d a
19. lecteur de distance 10 RNG S lecteur d alignement CRS OFF Format MAP Tableau de commande S lecteur de relevement OFF EFIS ECP droite BRG S lecteur de distance 10 RNG S lecteur d alignement CRS LNAV Format MAP 1 6 9 2 Systeme de r f rence inertie IRS Emplacement El ment Affichage Position Tableau de bord gauche Commutateur MAG TRU MAG coiffe de protection intacte ATT HDG BOTH 2 commutateur pli coiffe de protection arrach e 1 6 9 3 Syst me de navigation VHF Emplacement El ment Affichage Position Bo te de commande S lecteur DME HOLD VOR ILS DME 1 Bo te de commande S lecteur DME HOLD VOR ILS DME 2 DBI 1 Cap 302 Aiguille pointe simple 3 heures Aiguille pointe double 3 heures Commutateur VOR ADF ADF gauche Commutateur VOR ADF ADF droite Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 50 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Emplacement El ment Affichage Position DBI 2 Cap impossible relever couronne libre Aiguille pointe simple arrach e Aiguille pointe double libre dommages m caniques Commutateur VOR ADF ADF gauche Commutateur VOR ADF dommages m caniques peu droite au dessous de l ADF 1 6 9 4 Syteme an mobarom trique ADS 1 6 10 Emplacement Altim tre asservi gauche Altim tre asservi droite Altim tre an mom tre de secours Tableau de bord gauche Syst me avertisseur de proximit du sol GPWS El ment Af
20. lectionner manuellement les fr quences pour le syst me VOR DME mais cette s lection peut aussi tre prise en charge automatiquement par le NMS Les donn es des stations VOR DME s lectionn es manuellement s affichent sur l EFIS et sur l indicateur de rel vement et de distance DBI Un interrogateur DME est capable d changer des signaux intervalles rapproch s avec cinq stations sol maximum Quatre de ces canaux sont s lectionn s directement par le NMS et les distances calcul es sont aussi transmises au NMS Le NMS est contr l en permanence par un syst me de surveillance int gr dans la NMU et les dysfonctionnements sont signal s l quipage La NMU1 la CDU1 et la GPU sont aliment es par le bus DCI la NMU2 et la CDU2 par le bus DC2 Equipements de navigation Syst me de r f rence inertie IRS Description du syst me L IRS sert calculer la position de l a ronef la vitesse les caps cap vrai cap magn tique l assiette et les acc l rations Les capteurs sont trois gyrom tres laser et trois acc l rom tres Pour assurer la redondance du syst me l IRS a t doubl La position de l avion est transmise au NMS Le cap magn tique et la r f rence d assiette sont affich s sur les crans de l EFIS et sont utilis s par le DFGS pour guider l appareil Les autres syst mes utilisateurs sont le radar m t o le syst me avertisseur de proximit du sol GPWS et le syst me anticollision emba
21. mais on peut aussi lancer un autotest court ou long au sol en appuyant sur l un des boutons GPWS PULL UP GP INHIBIT du tableau frontal glareshield panel Un test bref est aussi possible en vol lorsque la hauteur radar est sup rieure 1000ft Certaines fonctions du GPWC sont contr l es en permanence durant le vol Une erreur interne du GPWS d clenche l avertissement GPWS INOP sur le tableau d tat central Transpondeur ATC Le transpondeur ATC est la composante embarqu e du syst me de contr le de la circulation a rienne On le d signe habituellement comme radar de surveillance secondaire SSR Gr ce au SSR le contr leur de la circulation a rienne peut identifier les avions et d terminer leur altitude Le SSR compl te le radar de surveillance primaire PSR L avion tait quip d un transpondeur mode S En plus des fonctions d j mentionn es le transpondeur mode S peut transmettre d autres donn es entre autres des donn es TCAS Pour garantir la disponibilit du syst me l Avro 146 RJ 100 est quip d un double transpondeur ATC Les deux appareils sont contr l s par le biais du m me bo tier de commande situ sur la console centrale Pour identifier chaque a ronef un code transpondeur sp cifique squawk est attribu chaque vol Ce code quatre chiffres octal est saisi dans le bo tier de commande sur ordre du contr leur de la circulation a rienne et est mis en format binaire Un bouton plac
22. navigation lat rale Les pilotes avaient alors tous deux d j branch leur dispositif de navigation VHF sur la fr quence du VOR DME KLO et l avaient contr l A 21 03 38 UTC le copilote a propos de pr s lectionner le VOR comme les proc dures de la compagnie l exigent P H Avro R 85 100 procedure 15 1 standard GNS X procedures Le commandant tait toujours persuad qu il valait mieux poursuivre l approche en mode de navigation lat rale Mais il s est ensuite ralli la proposition du copilote et a s lectionn le mode VOR 21 03 52 UTC A 21 04 15 UTC l avion a rejoint l alignement VOR s lectionn e et s y est maintenu VOR capture Jusqu l accident le pilote automatique est rest en mode VOR Pendant la descente par paliers le pilote automatique a t exploit en alternance en mode de maintien d altitude et en mode de vitesse verticale A 21 04 23 UTC le vol CRX 3597 a atteint le point de cheminement D8KLO KLO une altitude de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 120 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4000 ft QNH et a alors entam sa trajectoire de descente avec au d but une vitesse descensionnelle de 1000 ft min Le pilote automatique a t d clench a 21 06 34 UTC et une proc dure manuelle de remise des gaz a t engag e Apr s l accident les boutons ont t retrouv s dans les positions indiqu es ci apr s Emplacement El ment Position Tableau de b
23. ne aussi la conclusion que les instruments de navigation n ont pas t utilis s de mani re optimale lors de ce vol N anmoins ce fait a t estim comme sans incidence sur le d roulement de l accident Comportement pendant le vol CRX 3597 Tous les t moignages pr sentent le commandant comme une personne tr s tranquille sachant se dominer II faisait autorit sur les copilotes en raison de sa grande exp rience de vol et de ce calme presque in branlable Les enregistrements du CVR donnent la m me image pendant pratiquement toute la dur e du vol fatal Le commandant ne se d partit de son flegme que dans deux situations A 20 48 39 UTC lorsqu il apprend que contrairement ses attentes l approche devra se faire par la piste 28 il laisse chapper un gros mot Ou Sch das ano guet ok Oh m Voil encore quelque chose OK allons y Cela pourrait tre une indication selon laquelle ce changement de derni re minute ne lui convenait pas particuli rement A 21 06 25 UTC soit une dizaine de secondes avant que l appareil ne fr le les premiers obstacles il se peut qu un d but de g ne ait provoqu cette nouvelle expression spontan e Sch zwee Meile h t er gseit gseht er d Pischte M il a dit qu il voyait la piste deux nautiques Le vol s est d roul normalement jusqu environ 90 secondes avant que l avion ne fr le les premiers arbres Certaines d cisions et actions ant rieu
24. richtiger Funkenregen hochging Im n chsten Moment gab es einen gewaltigen Schlag On a entendu un gros bruit de crash et l avion s est mis trembler tr s fort J ai tout de suite regard devant la porte du cockpit tait ouverte et travers le pare brise j ai vu une pluie d tincelles J uste apr s il y a eu un choc tr s violent Questions relatives a la survie des occupants G n ralit s Dans un accident d avion les possibilit s de survie d pendent de divers facteurs Il y a d un c t les param tres physiques de l accident comme la vitesse la masse l assiette la configuration la topographie la nature du terrain l nergie thermique lib r e incendie et le type de d sint gration de l a ronef Mais les chances de survie d pendent aussi et en grande partie de l ventuelle pr paration des passagers un atterrissage forc et des secours Chute Juste avant le premier impact avec la cime des arbres l avion volait au cap 274 et sa vitesse sol tait de 118 kt soit environ 60 m s Le roulis tait pratiquement nul Suite la tentative de remise des gaz et alors que l avion fr lait d j les premiers arbres la puissance des r acteurs a augment et l assiette longitudinale est pass e de 2 AND Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 77 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 15 3 5 ANU Le taux de descente ROD s est r duit de 1200 ft min pratiquement 0 ft
25. s par les pilotes Dans la NMU les SID sont construits sur une s rie de segments de proc dure procedural legs Comme le syst me ne fait aucune diff rence entre les points de cheminement fly by passage au travers et fly over survol lorsqu on se rapproche d un point de cheminement survoler le GNS X doit tre utilis exclusivement comme aide la navigation secondaire ce qui limite les possibilit s d utilisation de la fonction LNAV dans la r gion terminale d un a rodrome En vol de croisi re le NMS navigue en suivant un plan de vol d fini c est dire en volant de point de cheminement en point de cheminement Avec la fonction direct to DTO le pilote peut partir de la position actuelle diriger l avion directement sur un point de cheminement du plan de vol Les signaux de commande g n r s par la NMU sont envoy s au DFGS Pour que la NMU g n re ces signaux le mode de navigation lat rale doit tre s lectionn sur le MCP Il est possible de pr s lectionner ce mode systeme arm et d intercepter ensuite la route du plan de vol en mode de s lection de cap Le NMS de marque GNS X se compose des l ments suivants e deux unit s de gestion de la navigation NMU dot es chacune d un module de configuration e deux bo tes de commandes et de visulisation CDU e une unit de positionnement par satellites GPU commune La NMU contient l ordinateur de navigation et la NDB L ordinateur de
26. tol rances op rationnelles Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 66 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 8 3 1 8 4 Autres aides de navigation a rienne Installation Type et constructeur Mise en service LOC ILS 14 ZRH LOC 411 Thales ATM 1999 GP ILS 14 ZRH GS 412 Thales ATM 1999 DME ILS 14 ZRH FSD 40 Thales ATM 1999 LOC ILS 16 ZRH S 4000 Thales ATM 1990 GP ILS 16 ZRH S 4000 Thales ATM 1990 DME ILS 16 ZRH FSD 10 Thales ATM 1990 Surveillance radar des approches aux instruments Les approches standard VOR DME 28 ne se font pas par guidage radar mais en navigation autonome Selon la documentation du poste de travail il incombe au contr leur de la circulation a rienne CCA FINAL de surveiller l itin raire de vol emprunt par l quipage et le cas ch ant d ordonner une correction de cap guidage On a pu constater que le CCA APW responsable du vol CRX 3597 au moment de l accident a pris en charge l assistance radar une distance de 9 NM du seuil de la piste 28 Celui ci a affirm avoir vu l aeronef sur son cran radar alors qu il se trouvait 9 puis 6 et enfin environ 4 NM du seuil de la piste II n a pris conscience de la hauteur qu environ 6 NM en constatant une altitude d environ 3600 ft sur son cran radar Le CCA a d clar Je n ai plus contr l l altitude par la suite mais uniquement l itin raire de vol La raison pour laquelle je n ai pas effectu d aut
27. une remise des gaz et s est dirig dans la vall e du Rh ne via le Grand Saint Bernard avant d atterrir a Sion L erreur de navigation avait t expliqu e aux passagers mais Crossair n en avait pas t inform e Celle ci n a appris l incident qu apr s l accident du vol CRX 3597 Rien ne permet de soup onner que l quipage ait eu des probl mes de sant lors de cet incident Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 28 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 1 5 1 5 2 Attitude vis vis du travail et des subordonn s Les t moignages de quelques copilotes r v lent que lorsqu il tait PF le commandant pilotait parfois l avion tout seul one man operation et n int grait pas syst matiquement le copilote dans les proc dures op rationnelles et d cisionnelles est galement prouv qu il tait important pour lui d atterrir l heure pr vue surtout lors dernier vol de la journ e Il ressort des dossiers des cours de transition et de divers t moignages que le commandant avait une attitude de rejet vis vis des syst mes techniques complexes et qu il avait souvent de la difficult s en servir Tous les t moignages pr sentent le commandant comme une personne tr s calme et plut t distante Des copilotes ont pu ressentir un foss relationnel lors de leur collaboration avec le commandant Ils attribuaient cela sa grande exp rience Copilote Donn es personnelles nationali
28. us par l interm diaire des appareils VHF ainsi que les conversations intercom l int rieur du poste de pilotage sont enregistr s automatiquement par le CVR Par ailleurs un microphone d ambiance CAM capte les voix et les bruits dans le poste de pilotage L avion HB IXM tait quip d un CVR m moire semi conducteurs SSCVR d Allied Signal Contrairement aux CVR classiques les SSCVR n enregistrent pas les donn es audio sous forme analogique sur une bande magn tique mais sous forme num ris e dans une m moire lectronique La dur e maximale d enregistrement de cet appareil est de trente minutes L unit de m moire du SSCVR est plac e dans un coffret antichoc et anti feu capable de r sister la chute de l a ronef Pour qu il soit possible de rep rer le SSCVR m me sous l eau il est quip d une radiobalise sous marine de d tresse ULB L quipage peut effacer les enregistrements apr s l atterrissage d s qu une porte d acc s bord est ouverte Le bon fonctionnement du SSCVR peut tre v rifi avant le vol gr ce une fonction test int gr e Le test est lanc au moyen d un bouton plac sur la bo tie de commande CVR Le SSCVR est aliment par le bus ESS 115 VAC Il enregistre quatre canaux audios e Canall observateur e Canal 2 copilote e Canal 3 commandant e Canal 4 CAM Pour la synchronisation une impulsion est enregistr e sur le canal 1 toutes les quatre secondes Le syst
29. 1 1 16 2 2 Emetteur de localisation d urgence ELT L metteur de localisation d urgence tait un appareil Litton ELT 952 mettant sur les fr quences 121 5 MHz et 243 MHz II tait log dans la partie haute du fuselage arri re et a t d truit lors de l accident La prise de l antenne avec une partie du bo tier ainsi qu une partie du circuit imprim ont t retrouv s Le 24 novembre 2001 entre 20 00 et 23 00 UTC aucun signal de d tresse n a t capt dans un rayon de 100 NM autour de Zurich ni par le syst me SARSAT COSPAS du service de recherches et de sauvetage ni par d autres avions ou stations sol Essais et recherches Notions et d finitions Les notions et d finitions suivantes sont tir es du Manuel d exploitation tous temps de l OACI Point de descente vue VDP Point pr cis de la trajectoire d approche finale partir duquel dans une proc dure d approche classique en ligne droite l avion peut commencer une descente normale partir de la MDA jusqu au point d atterrissage pour autant que les r f rences visuelles requises soient tablies Point d approche interrompue MAP Point d une proc dure d approche aux instruments auquel ou avant lequel la proc dure prescrite de remise des gaz ou d approche interrompue doit tre amorc e afin de garantir que la marge minimale de franchissement d obstacles est respect e Altitude hauteur minimale de descente MDA H Altitude ou hauteur sp cifi
30. 1 4 1 5 2 4 1 5 3 Recommandation de s curit 2002 5 No 37 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner des mesures garantissant que les grands avions sans TAWS seront quip s d un tel syst me le plus rapidement possible Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 Nous sommes d accord avec cette recommandation Syst me d observation m t orologique D ficit de s curit Quelques minutes avant la chute du vol CRX 3597 deux autres avions de la m me entreprise de transport a rien ont effectu une approche standard VOR DME 28 Apr s l atterrissage le premier de ces deux appareils le vol CRX 3891 a communiqu l information m t orologique suivante sur la fr quence du contr leur d a rodrome Just for information the weather for runway 28 is pretty minimum so we had runway in sight about 2 2 DME distance away Petite information la visibilit pour la piste vingt huit 28 est pratiquement au minimum nous avons aper u la piste environ 2 2 nautiques A ce moment l cet avion se trouvait une distance d environ 1700 m du dispositif lumineux d approche de la piste 28 et 2400 m du seuil de la piste Par ailleurs l information ATIS NOVEMBER diffus e partir de 20 50 00 UTC contenait les informations m t orologiques suivantes METAR 2420507 16002KT 3500 SN FEWO006 BKNO15 OVC022 00 M00 Q1024 8829 99 TEMPO 5000 La diff rence tait donc flagrante
31. 1 2 2 Deuxi me cours de transition sur MD 80 0 LLLLL 24 1 5 1 2 3 Cours de transition sur Avro RJ 85 100 ll 24 1 5 1 3 Activit d instructeur de vol 0 25 1 5 1 4 Ev nements particuliers survenus pendant la carri re professionnelle du commandant 26 1 5 1 4 1 G n ralit s 9 LLLL 26 1 5 1 4 2 R traction involontaire du train d atterrissage au sol __________ 2 2 222200000 26 1 5 1 4 3 Interruption d un contr le lors d un vol de ligne 27 1 5 1 4 4 Rel vement de la fonction de training captain 27 15 145 Approche aux instruments de nuit LUgano eee 27 1 5 1 4 6 Erreur de navigation durant un vol de plaisance 222220020002 28 1 5 1 5 Attitude vis vis du travail et des subordonn s 29 1 59 27 CODIOES RE ee EE EE 29 1 5 2 1 Formation professionnelle 2222222 30 1 5 2 2 Formation a ronautique 222222 30 1 5 2 3 S lection du copilote par Crossait 222222 30 1 5 2 4 Cours de transition sur Avro RJ 85 100 222222 31 1 5 2 5 Ev nements particuliers survenus pendant la carri re professionnelle du copilote___ 32 1 5 3 Membre de l quipage de cabine A 2 LLLLLLLLIN 32 1 5 4 Membre de l quipage de cabine B 222 32 1 5 5 Membre de l quipage de cabine C 32 1 5 6 Contr leur de la circulation a rienne A L LLLLLLI L 32 1 5 7 Contr leur de la circulation a rienne B 0 LLLLLLL 33 1 5 8 Contr leur de la circulation a rienne C 0 LLLLL 33 1 5 9 Contr leur de la circulation a rienne D L LLLLLL L 33 1 5 10 Contr leur de la circulation
32. 1 6 7 2 3 Utilisation du syst me AFS 00 L LLL LLL 42 1 6 7 3 Syst me de gestion de la navigation NMS __ ln 42 1 6 7 3 1 Description du systeme 42 1 6 8 Equipements de navigation 2 2 000 oo L LLLLLL N 44 1 6 8 1 Systeme de r f rence inertie IRS 44 1 6 8 1 1 Description du systeme 44 1 6 8 2 Syst me de navigation VHF 22222 46 1 6 8 2 1 Description du systeme 46 1 6 8 3 Dispositif de mesure de distance DME eee 47 1 6 8 3 1 Description du systeme 47 1 6 8 4 Syst me an mobarom trique ADS 00 LI 47 1 6 8 4 1 Description du systeme 47 1 6 8 4 2 M moires non volatiles 48 1 6 8 5 Radioaltim tre RADALT e 49 1 6 8 5 1 Description du systeme 49 1 6 9 Etat des instruments relev s dans l pave LL LLLLLLL 50 1 6 9 1 Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS 222 222 2222000 50 1 6 9 2 Systeme de r f rence inertie RS 000 ll L 50 1 6 9 3 Syst me de navigation VHF 2222 50 1 6 9 4 Syteme an mobarom trique ADS _______ 2 00 00 0 LL LI 51 1 6 10 Syst me avertisseur de proximit du sol GPWS 2 51 1 6 11 Transpondeur ATC 0 LI 52 1 6 12 Entretien de l avion __ 22 LLLLLILLIN 53 1 6 13 Analyse du carburant utilis 2222 53 1 7 Conditions m t orologiques L L LLLLLLLLL L LIN 53 1 7 1 R SUM 53 1 7 2 Situation g n rale 53 1 7 3 Conditions sur l tape Berlin Zurich _______ 2 2 o 0 000000 Lo LL LLLLLLLL 54 1 7 4 Conditions dans la zone d approche 55 1 7 4 1 Couverture nuageuse 0 LLLL 55 1 7
33. 130 3 1 2 QUID AGE rn de rende Peer As EE 130 3 1 3 D roulement du vol ILL 131 3 1 4 Cadreg n ral ________ 0LLLLL N 132 3 2 Causes 133 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 8 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 4 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a rienne 4 1 Recommandations de s curit du 11 avril 2002 4 1 1 Composition de l quipage crewpairing 4 1 1 1 D ficit de s curit 2 000000 LI 4 1 1 2 Recommandation de s curit 2002 1 No 33 __________ 2 222 22 2222 4 1 1 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 _____ 4 1 2 Examen des performances des pilotes 4 1 2 1 D ficit de s curit 4 1 2 2 Recommandation de s curit 2002 2 No 34 4 1 2 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 _____ 4 1 2 4 Recommandation de s curit 2002 3 No 35 4 1 2 5 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 _____ 4 1 3 Calage de l altitude pendant une approche classique 4 1 3 1 D ficit de s curit 4 1 3 2 Recommandation de s curit 2002 4 No 36 4 1 3 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 _____ 4 1 4 Systeme d avertissement et d alarme d impact 0 00 00 nn 4 1 4 1 D ficit de s curit 2 000000 LI 4 1 4 2 Recommandation de s curit 2002 5 No 37 4 1 4 3 Prise de position de l Office f d ral de
34. 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 3 4 3 1 Mesures adopt es depuis l accident pour am liorer la s curit a rienne Prise de position de Swiss du 14 f vrier 2003 Le 14 f vrier 2003 l entreprise de transport a rien Crossair dont la raison sociale est aujourd hui Swiss International Air Lines Ltd a indiqu avoir pris les mesures suivantes suite l accident du vol CRX 3597 Citation 1 Approach and Landing Accident Reduction ALAR Eine Analyse zur Beurteilung von Potentialen zur Reduktion der Anflug und Landerisiken die unmittelbar nach dem Unfall vom 24 November 2001 durch den damals zust ndigen Emergency Director in Auftrag gegeben wurde Die dabei angewendeten Kriterien wurden von der unabh ngigen Flight Safety Foundation definiert 2 Operational Risk Analysis and Control ORAAC Aus der unter Pt 1 erw hnten ALAR Analyse wurden Erkenntnisse gewonnen die insgesamt 81 Aktionspunkte umfasst und zur Zusammenstellung eines Aktionsplans mit dem Arbeitstitel Operational Risk Analysis and Control ORAAC f hrte Dieser Aktionsplan hatte zum Ziel m gliche Schwachstellen in der Operation offen zu legen um dadurch gute Voraussetzungen zu schaffen die dabei entdeckten L cken schliessen zu k nnen Im Rahmen des ORAAC Aktionsplans wurden unter anderem folgende Massnahmen umgesetzt Klarifizierung und oder Erg nzungen in den Pilotenhandb chern Operation Manuals
35. 17 Renseignements sur les organismes et la gestion 1 17 1 Entreprise de transport a rien Crossair 117 11 G n ralit s L entreprise de transport a rien Crossair a t fond e en 1975 Pendant les premi res ann es elle effectuait essentiellement des vols affr t s avec des avions d affaires bimoteurs En 1979 elle a achet des avions de type SA 227 TC Metroliner II et s est lanc e dans le trafic de lignes r gulier Au cours des deux d cennies qui ont suivi Crossair n a cess de se d velopper pour devenir une grande compagnie r gionale Au Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 83 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 1 2 moment de l accident elle employait environ 3500 personnes et sa flotte de Saab 2000 Embraer 145 Avro 146 RJ 85 100 et Boeing MD 83 comprenait plus de quatre vingts avions Structure du d partement Flight Operations Suite l introduction de l avion du type British Aerospace BAe 146 200 J umbolino en 1990 des flottes s par es ont t cr es dans le domaine de l exploitation a rienne d partement Flight Operations Les chefs de flotte avaient la comp tence pour les aspects proc dures et techniques de leur flotte et disposaient entre autres de leur propre instructeur de vol en chef et de leur propre pilote technique Il y avait au m me niveau hi rarchique que les chefs de flotte un chef pilote charg principalement des questions personnelles et su
36. 20 juin 2002 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 33 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 10 Fonction Donn es personnelles Licence 1 6 Renseignements sur l a ronef 1 6 1 Avion HB IXM 1 6 1 1 G n ralit s Type d avion Constructeur Marque d immatriculation Num ro de s rie Ann e de construction Propri taire Exploitant Certificat de navigabilit Certificat d immatriculation Heures de vol de la cellule Nombre de cycles de la cellule att R acteurs Groupe auxiliaire de puissance APU Envergure Longueur Hauteur Surface alaire Pouss e par r acteur Consommation en croisi re Autonomie pleine charge Altitude de croisi re maximale Contr leur de la circulation a rienne E Chef de quart tour de contr le jusqu 21 03 UTC nationalit suisse ann e de naissance 1947 Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 29 ao t 1973 renouvel e la derni re fois le 21 septembre 2001 valable jusqu au 29 ao t 2002 Avro 146 RJ 100 British Aerospace Ltd Woodford Cheshire GB HB IXM E3291 1996 Crossair Limited Company for Regional European Air Transport CH 4002 B le Crossair S A pour l exploitation de lignes a riennes r gionales CH 4002 B le D livr par l OFAC le 23 ao t 1996 valable jusqu r vocation D livr par l OFAC le 23 ao t 1996 13194 30 11518 4 Allied Signal LF507 1F Sundstrand
37. 4501690A 26 34 m 31 0 m 8 59 m 77 m 3175 KN 1800 kg h 3000 km 9400 m M Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 34 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 1 2 1 6 1 3 1 6 1 4 1 6 1 5 R acteur N 1 Num ro de s rie Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Dur e d utilisation sur HB IXM Nombre de cycles sur HB I XM R acteur N 2 Num ro de s rie Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Dur e d utilisation sur HB IXM Nombre de cycles sur HB IXM R acteur N 3 Num ro de s rie Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Dur e d utilisation sur HB IXM Nombre de cycles sur HB IXM R acteur N 4 Num ro de s rie Dur e d utilisation depuis la fabrication Nombre de cycles depuis la fabrication Dur e d utilisation sur HB IXM Nombre de cycles sur HB I XM LF07623 10474 h 9153 10421 h 9108 LF07572 11218 h 9363 3405 h 2972 LF07434 13336 h 11508 501 h 407 LFO07391 13778h 11828 2898 h 2529 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 35 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 1 6 1 6 1 7 1 6 1 8 1 6 2 Groupe auxiliaire de puissance APU Num ro de s rie SPE967480 Dur e d utilisation depuis la fabrication 10239 h Nombre de cycles
38. 6 7 3 1 test de fonctionnement s effectue automatiquement au d marrage des moteurs et le r sultat PASS FGC1 ou 2 FAIL FGCI ou 2 s affiche sur le PFD Il est aussi possible d effectuer un test de remise en service Pendant l approche pour un atterrissage automatique un test sp cifique s ex cute et informe l quipage en permanence sur la disponibilit et l tat du syst me d atterrissage automatique Le DFGS1 est aliment par les barres bus FSS 115 VAC 28 VDCI ESS 28 VDC EMERG 28 VDC et ESS BATT le DFGS2 par les bus 115 VAC2 28 VDC2 EMERG 28 VDC et ESS BATT M moires non volatiles Des m moires non volatiles int gr es dans les DFGC ont pu tre exploit es pour enqu ter sur l tat de ces appareils L analyse de ces m moires a montr qu aucun dysfonctionnement n avait t enregistr pendant le vol cf ch 1 19 Utilisation du syst me AFS Le syst me AFS est rest enclench sans interruption pendant les trente derni res minutes du vol CRX 3597 Le syst me automanette tait en mode Mach jusqu au niveau de vol 235 puis en mode de vitesse indiqu e IAS D apr s les enregistrements du DFDR la vitesse propre s lectionn e a t r duite r guli rement La derni re vitesse s lectionn e tait de 116 KIAS Le mode de navigation lat rale de l A P a t modifi selon la s quence suivante LNAVI HDG SEL VORNAV 1 LNAVI VORNAV 1 Ainsi le mode actif pendant la derni re phase du vol tait il VORN
39. Approche avec remise des gaz 500 ft RA e Approche avec remise des gaz 300 ft RA e Approche pour l analyse du fonctionnement du GPWS e Analyse de la configuration des instruments et de leur repr sentation sur le PFD et sur le ND La visibilit associ e aux conditions m t orologiques et de luminosit ainsi que l applicabilit des minima m t o pour l approche standard VOR DME 28 ont t tudi es dans un simulateur dot des possibilit s de visualisation correspondantes L analyse des conditions de visibilit en vol a t men e en maintenant la MDA le long de la radiale 095 du VOR DME KLO Un point de descente vue VDP pour l approche a t calcul sur la base d une pente de descente de 3 7 PAPI et d une MDA de 2390 ft QNH ce qui donne un VDP 2 4 NM 4 4 km du seuil de la piste 28 Le VDP du VOR DME KLO se situe une distance de 3 3 NM 6 1 km Une s lection de photographies figure l annexe 5 R sultats Les tests sur simulateurs ont conduit aux constatations suivantes e La charge de travail pendant une approche standard VOR DME 28 est conforme a la charge usuelle pour une approche classique NPA Par rapport une approche de pr cision l quipage doit en plus prendre en charge la navigation verticale e Les proc dures op rationnelles NPA de Crossair en vigueur au moment de l accident taient conformes aux exigences de l OFAC et aux Codes communs de l aviation JAR OPS 1 Bureau
40. ES uoljelAap SJUBLUNJJSU SIOJIUOW pue IdVd Aue jno sjjeo pue no e0 peads pue opp IdVd eu uo soss 00L 98 uo9 punolB uolsioaq sa9u918 21 ENSIA JO NO syoo7 Xew S1349 UONPUOY 19 L 1 0202 deys a al OO pi oe XV 0 1 9 SIeS E SEL umop 1889 w0 Je 050 days eu 4 OO Sp grou OCTVO 1e Apese 7 9 ee pau nbau H AlUO apow S A pue AYN Ul Jolldoyny ALON 1 9 deoxe peye duo9 e EUL 119909 Eu A OO ge sdey 0009 YdY 185 dNd dd mE Oo S y Je 001 days peu 0009 0 Ydy Spe ONVONT 0 AMY H9VO ddY SING 4 211v907 PILOT INFORMATION HANDBOOK SAAB 340 Page 1 de 1 09 MAY 2001 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final HB IXM CRX 3597 Annexe 7 Carte d approche AI P Suisse LSZH AD 2 24 10 7 1 AIP SWITZERLAND AnS 120525 mx LSZH AD 2 24 10 7 1 APP 118 000 120 750 El ELEV 1416 ft FINAL 125 325 ZURICH APPROACH 8 Es e VOR DME STANDARD RWY 28 CHART ICAO TWR 7 118 100 CATA B C D 00750 08 00 008 10 008 20 00830 008 40 open BEARINGS AND TRACKS magnetic _MSA 25 NM 48 VARIATION 0 16 E 00 5 aN oO DISTANCES NM eds eg Q 42 ALTITUDES ft 0 41 0 265 a RILAX d 44 2 j T 8 R011 D15 5 TRA TRA
41. In full cool duct temp rises up to 70 80 Please use man temp control xfer to DD acc MEL 21 60 5 Crew reported APU needs always two attempts to start Following parts are already replaced gniter plugs Fuel filter Start fuel manifold FCU APU bleed valve Start solenoid Further T S needed Please perform reinspection of aileron and elevator after use of de icing fluid type IV acc P H 1 3 WINTER OPS Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 14 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 Equipage Commandant Le 23 novembre 2001 aux alentours de 05 00 UTC le commandant rencontre un l ve pilote au GAC general aviation center de l a roport de Zurich C est l le d but de son activit a ronautique pour cette journ e De 06 15 07 20 UTC sous mandat de l cole Horizon Swiss Flight Academy il effectue un vol d instruction IFR destination de Friedrichshafen D en tant qu instructeur L avion reprend l air 07 34 UTC pour le vol de retour vers Zurich o il atterrit 08 57 UTC Ensuite le commandant effectue quatre vols de ligne pour la compagnie Crossair A 11 02 UTC il d colle pour Tirana AL o il atterrit 13 09 UTC Le vol de retour pour Zurich commence 13 53 UTC et s ach ve 16 16 UTC Le commandant repart 17 37 UTC pour un aller retour sur Milano Malpensa 1 II y atterrit 18 35 UTC et en repart destination de Zuric
42. Maintenance des altim tres ee 94 1 17 1 11 2 Calibrage du DFDR _______ 0 000000 0 ll LI 94 1 17 1 11 3 Recherche de pannes sur DA 95 1 17 2 Autorit de surveillance 95 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 6 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 2 1 G n ralit s 95 1 17 2 2 KLEINE 95 1 17 2 3 Audit de s curit de P OACI 22 222 96 1 17 2 4 Dispositions relatives aux p riodes de travail du personnel navigant 97 1 17 2 5 Rapports entre Crossair et l autorit de surveillance 97 1 17 3 Ecole Horizon Swiss Flight Academy 98 1 17 4 Service de la navigation a rienne 98 1 17 4 1 G n ralit s LLLL N 98 1 17 4 2 Contr le d approche ________ 00 LIION 99 1 17 4 3 Contr le d aerodrome 99 1 17 5 Flughafen Z rich AG Unique 22222 99 1 17 5 1 G n ralit s 0 LLLLN 99 1 17 5 2 Service de gestion d aire de trafic apron control 22 22 22 222 99 1 17 5 3 R le de Unique dans la mise en uvre du trait germano suisse 100 1 17 5 4 Influence de Unique sur le d roulement du trafic a rien 100 1 17 6 M t o Suisse ne EENEG 101 1 17 6 1 G n ralit s 101 1 17 6 2 Processus M t orologie a ronautique 101 1 17 6 3 Service de m t orologie a ronautique de l a roport de Zurich 101 1 18 Renseignements suppl mentaires ___________________________ _ 102 1 18 1 Dispositifs d entra nement 102 1 18 2 Signalisation des obstacles sur les cartes d approche 2222222 103 1 18 3 Recommandations de s
43. OPS pr cisent que l approche finale peut tre ex cut e vers une piste pour un atterrissage en ligne droite ou vers un a rodrome pour une approche indirecte Du fait de la position du VOR KLO au Sud de la piste 28 le segment d approche finale pr sente un d saxement de 1 par rapport l axe de piste et se situe moins de 150 m du prolongement de l axe de piste un point situ une distance de 1400 m en amont du seuil de la piste L orientation de l approche finale respecte donc les crit res d alignement des PANS OPS pour une approche directe Les PANS OPS indiquent que dans le cas d une approche classique en ligne droite la pente de descente sera calcul e en utilisant d une part la distance entre le FAF et le seuil de piste et d autre part la distance verticale comprise entre l altitude ou la hauteur au dessus du FAF et la hauteur de 15m 50ft au dessus du seuil L application de cette m thode de calcul la proc dure standard VOR DME 28 conduirait retenir une pente de descente de 6 0 ou 3 4 Si une hauteur limite de franchissement d obstacles suppl mentaire est impos e dans le segment d approche finale comme c est le cas du rep re situ 6 NM dans la proc dure d approche standard VOR DME 28 les PANS OPS stipulent que la m thode d crite ci dessus doit tre appliqu e en se r f rant cette valeur Par rapport ce point la pente de descente est de 6 3 ou 3 6 Bureau d enqu te sur le
44. STD KIAS kN kt LNAV LOC LT MAP MCP MCT MDA MDH ME METAR MHz MM MOC MSAW MSTR MSU ND NDB NDB NIT NM ground proximity warning system ground control heading indicated airspeed instrument flight rules instrument guidance system instrument landing system FR procedure group instrument rating instrument rating instructor inertial reference system inertial reference unit Joint Aviation Authorities Joint Aviation Requirements Joint Aviation Requirements for Flight Crew Licensing Joint Aviation Requirements for Air Operator Certificate Holders Joint Aviation Requirements for Synthetic Training Devices knots indicated airspeed knots lateral navigation localizer local time missed approach point mode control panel maximum continuous thrust minimum descent altitude minimum descent height multi engine aviation routine weather report middle marker minimum obstacle clearance minimum safe altitude warning system master mode select unit navigation display navigation data base non directional radio beacon nautical mile syst me avertisseur de proximit du sol contr le sol cap hectopascal Instruction a ronautique pr paratoire vitesse indiqu e r gles de vol aux instruments syst me de guidage aux instruments syst me d atterrissage aux instruments groupe de travail Proc dures IFR qualification de vol aux instruments qualification d instructeur de vol aux instrum
45. Statusberichts jeweils direkt rapportiert Nachstehend eine Zusammenfassung des Aktionsplans mit aktuellem Status Aktion Beschreibung Status Februar 2003 Screening 2 Prufung der Leistungsnach Abschluss April 03 weise s mtlicher Piloten der SWISS und ggf Einleitung entsprechender Korrektur massnahmen mit Controlling Kultur CRM 2 Tageskurse zur Zusam Management abgeschl menf hrung der beiden Instruktoren abgeschl Kulturen Basiskurs bis 12 05 Organisation Flight Safety und Abgeschlossen Security werden direkt dem COO unterstellt Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 146 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Rapportwesen Monatlicher Rapport durch den Flight Safety Officer betreffend Status der Flugsicherheit an COO und CEO Operations und Air Safety Report neu definiert und eingef hrt T Losung zur EDV Erfassung Einf hrung und F rderung eines non punitive Rapportwesens Eingef hrt Erledigt Abschluss M rz 03 Abgeschlossen Flug berwachung Einbau von Flight Data Monitoring Ausr stung in Regionalflotten EMB 145 ab 03 03 Abschluss 12 05 Sicherheitsbewusstsein Kurse in Safety Awareness z Hd Verwaltungsrat GL und Vice Presidents Abgeschlossen Abschluss April 03 Sicherheitsprozesse Harmonisierung der Prozesse zwischen Piloten und Kabinenbesatzungen
46. UTC apr s un vol sans incident l appareil est autoris effectuer une approche standard VOR DME pour la piste 28 de l a roport de Zurich Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 11 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 L quipage de l Embraer EMB 145 vol CRX 3891 qui le pr c de dans la s quence d approche communique la tour de contr le que les minima de visibilit requis pour l approche VOR DME 28 sont pratiquement atteints A 21 05 21 UTC le vol CRX 3597 s annonce sur la fr quence de la tour de contr le A 21 06 10 UTC alors que l appareil atteint l altitude minimale de descente de 2390 ft QNH le commandant mentionne au copilote qu il a plus ou moins tabli le con tact visuel avec le sol et il continue descendre A 21 06 36 UTC l avion heurte la cime des arbres puis s crase au sol L avion prend feu lors de l impact Vingt et un passagers et trois membres d quipage sont mortellement bless s sur le lieu de l accident Sept passagers et deux membres d quipage survivent l accident Enqu te Le Bureau d enqu te sur les accidents d aviation BEAA a constitu une quipe charg e d enqu ter sur un accident d aviation caract re catastrophique impliquant un grand avion Conform ment l annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale OACI Annexe 13 les Etats de conception et de construction de l a ronef peuvent demander tre repr sent s d
47. Um schulungen Eingef hrt Basisselektion berarbeitung der Basis selektion bei SWISS im Hinblick auf JAR FCL 3 Empfehlungen Erledigt Kultur CRM 2 Tageskurse zur Zusam menf hrung der beiden Kulturen Management und Instruk toren abgeschl Organisation Flight Safety und Security werden direkt dem COO unterstellt Abgeschlossen Flugverfahren SOP Wor dings Harmonisierung der Flotten Abgeschlossen Rapportwesen Monatlicher Rapport durch den Flight Safety Officer betreffend Status der Flug sicherheit an COO und CEO Operations und Airsafety Report neu definiert und eingef hrt T Losung zur EDV Erfas SUNG Enf hrung und F rderung eines non punitive Rap portwesens Eingef hrt Erledigt Eingef hrt Erledigt Flug berwachung Einbau von Flight Data Monitoring Ausr stung in Regionalflotte Auswertung der DFDR Daten l uft Umr stung ab geschlossen 12 05 Sicherheitsbewusstsein Kurse in Safety Aware ness ZHd VR GL und VPs Abgeschlossen Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 148 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Sicherheitsprozesse Harmonisierung der Pro zesse zwischen Piloten und Kabinenbesatzungen zur Sicherstellung eines hohen Sicherheitsstandards Abgeschlossen Kapit nsanstellungen OCC Unterst tzung Keine Neuzulassungen als Kapitan ohne
48. VOR DME KLO le segment d approche finale de la proc dure standard VOR DME 28 pr sente une pente de 5 3 La pente du segment d approche finale de ce point jusqu une position situ e 50 ft au dessus du seuil de la piste est de 6 3 Dans l AIP Suisse la pente indiqu e pour l ensemble du segment d approche finale tait de 5 3 e Conform ment l AIP Suisse en vigueur lorsque l accident a eu lieu la port e visuelle de piste minimale pour les avions des cat gories C et D tait de 2000 m pour l approche standard VOR DME 28 e Au moment de l accident la visibilit m t orologique l a roport de Zurich tait de 3500 m e Dans l information ATIS NOVEMBER diffus a 20 50 UTC le plafond des nuages tait indiqu 1500 ft AAL e Les indications sur la n bulosit contenues dans les messages METAR concernent la zone a roportuaire et ses environs imm diats celles figurant dans les messages QAM ATIS se rapportent l ancienne position de la radioborne interm diaire de la piste 16 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 132 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 e Selon les d positions fournies par d autres pilotes l heure de l accident le plafond des nuages se situait aux alentours de 1000 ft AAL dans la zone de l accident e Le point d intersection entre le plan du PAPI 3 7 et l altitude minimale de descente MDA se situait une distance oblique de 3 5 NM du VOR DME KLO soit
49. a rienne E 0 L LLLLLLL 34 1 6 Renseignements sur l a ronef__ LLLLLLLLL L LIN 34 1 6 1 Avion HB IXM 2 202000 oo Lo LLLLL N 34 1 6 1 1 G n ralit s 34 1 6 1 2 R acteur N 1 35 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 3 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 1 3 Reacteur N 2 LLLLLON 35 1 6 1 4 R ACTEUTN 37 Le D eee es ins Ar Resten eine Nat sfr rer 35 1 6 1 5 R acteur N 4 LLLLL N 35 1 6 1 6 Groupe auxiliaire de puissance APU 20 20 0000 ll LLLL 36 1 6 1 7 Aides la navigation Lo LL 36 1 6 1 8 T l communications 36 1 6 2 Masse et centrage 36 1 6 3 Commandes de Vol 37 1 6 3 1 Commandes principales 2 37 1 6 3 2 Commandes secondaire 0 LLLLL 37 1 6 4 R acteurs __ 37 1 6 4 1 Contr le visueh 37 1 6 4 2 Analyse des param tres de l enregistreur de donn es de vol DFDR et de ceux du calculateur de dur e de vie moteur ELC 2222202 38 1 6 4 3 Montage de l indicateur d huile 38 1 6 5 Groupe auxiliaire de puissance APU 38 1 6 5 1 Contr le vauel 0 DL LLLL N 38 1 6 5 2 Documents d entretien 2 38 1 6 6 Syst me avertisseur de givrage eee 39 1 6 7 Syst me de guidage de vol FGS 222222222 39 1 6 7 1 Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS 2 2 2222 2202000 39 1 6 7 1 1 Description du systeme 39 1 6 7 1 2 M moires non volatiles 9 22 000 LL L LL 40 1 6 7 2 Commandes automatiques de vol AFS 40 1 6 7 2 1 Description du systeme 40 1 6 7 2 2 M moires non volatiles 9 22 2 000 LI 42
50. agit dans les deux cas de radiophares omnidirectionnels utilisant l effet Doppler Tous deux sont galement quip s d un dispositif de mesure de distance DME Aide de navigation a rienne DVOR DME KLO Position g ographique 47 27 25 73 N 008 32 44 14 E Altitude 1414 ft AMSL Couverture op rationnelle sp cifi e 50 NM 25 000 ft DOC Fr quences DVOR 114 85 MHz DME canal 95 Y Dur e d exploitation 24 h 24 Aide de navigation a rienne DVOR DME ZUE Position g ographique 47 35 31 82 N 008 49 03 55 E Altitude 1730 ft AMSL Couverture op rationnelle sp cifi e 80 NM 50 000 ft DOC Fr quences DVOR 110 05 MHz DME canal 37 Y Dur e d exploitation 24 h 24 Le 24 novembre 2001 entre 20 45 et 21 15 UTC les metteurs des stations sol DVOR DME KLO et DVOR DME ZUE fonctionnaient normalement et taient la disposition des services d exploitation sans aucune restriction Le 26 novembre 2001 un avion fran ais de la Direction g n rale de l aviation civile DGAC a effectu plusieurs vols de contr le sur mandat du BEAA afin de contr ler la qualit du signal des aides la navigation pour l approche standard VOR DME 28 Les valeurs relev es se situaient dans les tol rances op rationnelles et la DGAC a rendu la conclusion suivante Au vu des enregistrements effectu s par l avion du contr le en vol de la DGAC ATR 42 F GFJH l approche VOR DME enregistr e depuis ZUE jusqu au seuil est dans les
51. approche standard VOR DME 28 Dans de telles conditions de visibilit les premi res lampes du dispositif lumineux d approche peuvent tre aper us au plus t t une distance de 2 3 NM du VOR DME KLO cf annexe 11 point P 3 soit 2 km des premiers feux d approche La port e visuelle minimale pour une NPA est en relation avec la MDA Si l on applique les recommandations de l OACI doc 9365 AN910 Manuel d exploitation tous temps la port e visuelle minimale est de 4000 m pour l approche VOR DME 28 pour les avions de la cat gorie C A cet gard la relation entre le point de descente vue VDP et la visibilit horizon tale minimale est int ressante Pour l approche standard VOR DME 28 le VDP devrait tre par d finition le point d intersection du plan du PAPI 3 7 avec la MDA Ce point d intersection se situe une distance oblique de 3 5 NM du VOR DME KLO soit 2 6 NM 4 8 km du seuil de la piste cf annexe 11 point VDP Pour apercevoir les feux d approche d une longueur de 650 m a partir de ce point il faudrait donc avoir une port e visuelle de 4200 m Les essais en simulateur ont montr qu avec une visibilit horizontale minimale de 5000 m le dispositif lumineux d approche n est visible que 0 2 NM apr s avoir survol le VDP Service de la navigation a rienne Affectation du personnel Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide l heure de l accident quatre postes de travail auraient encore
52. caract re et les aptitudes sp cifiques attendus d un pilote tels qu ils figurent dans les JAR FCL 3 n taient trait s que de mani re marginale De plus la port e des dimensions trait es n tait pas d finie clairement Par exemple la description de comportement reste soi m me est identique pour les dimensions R sistance motive Emotionale Vertr glichkeit et Individualisme ndividualist ce qui rend la compr hension et la d limitation de chaque dimension plus difficile e Les instruments utilis s se rapprochaient plus d un syst me de s lection pour le management et ne s appuyaient que partiellement sur un profil d exigences propre des pilotes Aucune preuve n a t apport e pour tablir que les divers aspects de la personnalit et les aptitudes des candidats pouvaient tre analys s de mani re ind pendante Rien ne prouve non plus que l objectivit de la proc dure a t examin e et optimis e Ce point est important dans la mesure o toute proc dure de s lection est empreinte de subjectivit Or cet aspect doit tre ma tris afin Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 128 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 2 1 1 d viter des distorsions flagrantes Comme il n existe pas de proc dure normalis e ni d enqu te sur la fiabilit ou l exactitude des r sultats la standardisation la r p tibilit et la v rifiabilit de la proc dure doivent tre qualifi e
53. clencher en m me temps un ordre de priorit leur est assign Les avertisseurs de d crochage ou de cisaillement du vent sont par exemple prioritaires sur les avertisseurs du GPWS Les avertiseurs sonores des modes 1 a 4 sont en outre accompagn s de l avertisseur optique PULL UP Pour que les diff rentes configurations de l avion volets train soient prises en consid ration les avertisseurs des modes 2 et 4 sont subdivis s en sous modes Les restrictions sont d crites de mani re exhaustive dans le manuel d entretien de l a ronef ATA 34 46 00 dans le manuel de formation Crosscat Entretien ainsi que dans le manuel d exploitation du fabricant VOL 1 book 1 Les restrictions applicables pour le mode 1 excessive descent rate et pour le mode 2B excessive terrain closure rate rev tant un certain int r t dans le cadre de l accident du vol CRX 3597 sont illustr es dans l annexe 3 Pour d clencher les avertisseurs le GPWC doit recevoir les signaux suivants radar altitude RADALT vertical speed altitude ADC inertial vertical speed IRU glide slope deviation r cepteur ILS flaps position landing gear position Pour viter un avertissement erron lors d un atterrissage pr vu volets rentr s l analyse de la position des volets peut tre supprim e au moyen de l interrupteur FLAP WARN OVRD mode 4B Le GPWC est aliment en courant par le bus FSS 115 VAC I effectue automatique ment un autotest lorsqu on l enclenche
54. collage et la remise des gaz e guidage de man uvre de r tablissement suite des cisaillements de vent Les commandes du directeur de vol sont affich es sur le PFD et suivies par le pilote Si le pilote automatique est enclench les commandes calcul es par le DFGC sont directement ex cut es par les syst mes asservis Le panneau de commandes des modes MCP permet de s lectionner les modes suivants airspeed mach heading clearance altitude vertical speed C est galement sur le MCP que les modes de directeur de vol DV et de pilote automatique A P sont Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 40 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 pr s lectionn s Ces derniers sont aussi affich s sur le PFD pour confirmation Le DV l A P et l automanette sont activ s sur le MCP Le pilote automatique contr le les mouvements de l avion par le biais des ailerons des gouvernes de profondeur et de la gouverne de direction Les d battements de plus longue dur e sur le tab de commande de profondeur sont r duits par le tab de compensation de profondeur La gouverne de direction est utilis e de deux mani res En mode s riel elle a une fonction d amortisseur de lacet et ses d battements sont fortement limit s En mode parall le la limitation des d battements est inactive pendant les phases d atterrissage automatique de d collage et de remise des gaz car ces op rations peuvent n cessiter des d batt
55. conversations radio et le profil de vol ne pr sentent aucune particularite Les enregistrements du CVR d butent 20 36 UTC L avion se trouve alors au niveau de vol 270 dans la r gion de contr le de Rhein Radar De 20 36 48 20 37 23 UTC le copilote d chiffre le bulletin de piste runway report de l a roport de Zurich Lorsqu il constate que l action de freinage estim e n y figure pas le commandant se lance dans une explication d taill e d une dur e d environ deux minutes sur l interpr tation d un bulletin de piste A 20 40 UTC le vol CRX 3597 re oit l autorisation de d buter la descente vers le niveau de vol 240 puis 20 42 UTC de la poursuivre jusqu au niveau de vol 160 Pendant cette phase en sa qualit de PF le commandant expose au copilote le briefing pour l approche approach briefing il pr voit une approche aux instruments ILS standard pour la piste 14 de Zurich Kloten Pendant ce briefing le copilote signale que la vitesse est trop lev e 20 43 44 UTC Mer ch med glaub mit de speed chli in rote Bereich ine Je crois qu on arrive un peu dans la zone rouge avec la speed Le commandant r pond Ja ja ja uuh ja isch mer devo gloffe sorry Mues en echli zrugg nah so das isch zwenig zrugg gschruubet ha Oui oui oh l oui j avais pas vu excuse moi Il faut un peu le ralentir voila ca y est pas assez l Le commandant laisse ensuite le r glage des instruments de navigat
56. curit N ne oe a mine arte a soe 4 2 4 2 Recommandation de s curit No 97 4 2 5 Am lioration du syst me de management de la qualit des entreprises de transport a rien 4 2 5 1 D ficit de s curit 4 2 5 2 Recommandation de s curit No 98 4 2 6 Execution des contr les de comp tence des pilotes 4 2 6 1 D ficit de s curit 4 2 6 2 Recommandation de s curit No 99 139 140 140 140 140 141 141 141 141 142 142 142 142 142 142 142 142 143 143 143 143 143 143 144 144 144 144 144 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 9 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 3 Mesures adopt es depuis l accident pour am liorer la s curit a rienne 145 4 3 1 Prise de position de Swiss du 14 f vrier 2003 00 LI 145 4 3 2 Prise de position de Swiss du 8 d cembre 2003 LI 148 Annexe 1 Chronologie des v nements marquants Annexe 2 Installation de l indicateur d huile Annexe 3 Warning Envelope of the Ground Proximity Warning System GPWS Annexe 4 Profile d approche du vol CRX 3597 Annexe 5 Reconstitution au simulateur de l approche pour la piste 28 Annexe 6 Localizer DME piste 03 Lugano aujourd hui approche IGS piste 01 Annexe 7 Carte d approche AIP Suisse LSZH AD 2 24 10 7 1 Annexe 8 Carte d approche 13 2 Zurich Suisse Jeppesen Inc Annexe 9 Repr sentation graphique des r sultats du commandant de ses line route et simulator checks Annexe 10 Pro
57. d tre occup s tant au contr le d approche qu la tour de contr le En r alit un seul poste tait occup au contr le d approche et deux postes la tour de contr le Apr s l atterrissage du premier avion d une s rie de trois selon la proc dure d approche standard VOR DME 28 le chef de service avait d cid de r duire a deux CCA l effectif travaillant la tour de contr le Lui m me a remis sa fonction au CCA GRO a quitt la vigie peu apr s 21 03 UTC et allait rentrer la maison apr s une br ve halte dans son bureau La fonction de chef de service pr vue jusqu 22 00 UTC selon le plan d affectation des secteurs n tait donc plus assur e par une personne d ment form e En effet le CCA GRO qui avait repris cette fonction ne disposait pas d une formation de chef de service et n tait pas assez exp riment pour exercer cette activit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 125 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 7 4 2 2 2 7 4 3 Il r gnait ce soir l des conditions m t orologiques difficiles qui auraient n cessit des d cisions comme par exemple un changement de piste ou la transmission d une annonce de pilote Pour cette raison la pr sence d un chef de service exp riment aurait t requise Le fait de savoir si la r duction importante du nombre de places de travail occup es dans le contr le d approche et la tour de contr le a produit des effets d fav
58. d approche D ficit de s curit De nombreux a rodromes de Suisse sont entour s de reliefs nettement plus lev s que l altitude de r f rence de l a rodrome lui m me Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 142 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 4 2 3 2 4 2 3 3 4 2 4 4 2 4 1 4 2 4 2 4 2 4 3 4 2 5 4 2 5 1 Une repr sentation en long du profil du terrain sous la route d arriv e permettrait d attirer l attention des quipages sur les obstacles situ s dans le secteur d approche Recommandation de s curit No 96 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner s il convient de faire figurer le profil du terrain situ sous les routes d arriv e dans les cartes d approche aux instruments toutes cat gories Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Temps de service d quipage D ficit de s curit Le jour avant l accident ayant d j effectu deux vols d colage IFR avant les quatre tron ons de vol pr vus pour le compte de l entreprise de transport a rien le commandant avait t en service pendant 15 heures et 31 minutes La p riode de repos prescrite n a pas t respect e Au moment de l accident le commandant tait d j en service depuis 13 heures et 37 minutes parce qu il avait d j effectu trois vols d colage IFR avant le vol fatal Les rapports sur les p riodes de service de vol montrent que cette pratique c
59. d action que le copilote a eu de la difficult appr cier l volution de la situation en temps voulu e La d cision de ne configurer l avion pour l atterrissage qu apr s le rep re d approche finale et de modifier constamment cette configuration pendant toute l approche finale a rendu la surveillance de la trajectoire de descente plus difficile pour les deux pilotes et ne leur permettait pas d anticiper l volution de la situation Cette surveillance a d ailleurs t inexistante ou en tout cas insuffisante ce que prouve le fait qu 21 04 36 UTC le commandant a s lectionn un taux de descente ROD de 1000 ft min qui tait acceptable pour la vitesse effective de l avion ce moment pr cis 160 kt Mais par la suite la ROD n a plus t adapt e la diminution de la vitesse horizontale de l avion Par cons quent la pente de descente est devenue de plus en plus raide par rapport au plan de descente nominal et l avion est pass au dessous de cette valeur cf annexe 10 e Le premier indice montrant au copilote que l approche ne suivait pas la trajectoire de descente pr vue lui est aussi apparu 21 05 21 UTC lorsque l avion se trouvait une distance oblique de 6 NM du VOR DME KLO Le commandant avait mentionn ce point mais n avait pas r agi la diff rence d altitude A ce moment l le copilote tait encore occup par les derniers points des v rifications pour l approche et ne se trouvait pas dans une situation av
60. d enqu te sur les accidents d aviation Page 82 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Lorsqu on appuie sur le bouton ALT HLD 100 ft au dessus de la MDA c est dire 2490 ft QNH l avion descend d abord 2360 ft QNH remonte ensuite l g rement et se stabilise enfin une altitude de 2410 ft QNH Lorsqu on appuie sur le bouton ALT HLD la MDA c est dire 2390 ft QNH l avion descend d abord 2260 ft QNH remonte ensuite l g rement et se stabilise enfin une altitude de 2310 ft QNH Lors de la tentative de remise des gaz initi e 500 ft RA on a pu constater que la voix synth tique annon ant five hundred cinq cents pieds a retenti alors que la RA effective tait de 490 ft L avion a recommenc monter 420 ft RA Les moteurs ont fourni la puissance maximale 5 5 secondes apr s l activation du bouton TOGA Toute la proc dure s est d roul e avec le pilote automatique et l automannette enclench s Lors de la tentative de remise des gaz initi e 300 ft RA on a pu constater que la voix synth tique annon ant minimums a retenti alors que la RA effective tait de 290 ft Le pilote automatique a t d sactiv a 280 ft RA et la proc dure de remise des gaz effectu e en mode manuel L avion a recommenc a monter 270 ft RA L avion HB IXM tait quip d un syst me GPWS cf ch 1 6 10 Lorsque l avion est configur pour l atterrissage en cas de rapprochement du sol un taux de
61. de cheminement le long d une route la consultation d une route de compagnie ou la modification d une route sont des op rations que l on effectue l aide de la bo te de commande et de visualisation CDU Le plan de vol qui en d coule ainsi que les param tres de navigation associ s sont ensuite affich s sur cet appareil Une route de compagnie est une succession de points de cheminement qui forme une route emprunt e r guli rement par une entreprise de transport a rien De telles routes sont caract ris es par un indicatif de route par exemple ZRH GVAI Ce travail de compilation est g n ralement effectu terre par l exploitant et consiste saisir dans un ordinateur les indicatifs des points de cheminement tels que LSZH FRI EKRIT etc Les routes de compagnie ainsi d finies sont charg es dans une base de donn es sp cifique du NMS L unit de gestion de la navigation NMU trouve les r f rences des points de cheminement latitude longitude variation etc dans la NDB qui est actualis e tous les vingt huit jours L objectif de la compilation de routes de compagnie est de simplifier le travail de programmation dans le poste de pilotage Si une route de compagnie est utilis e pendant la pr paration du vol la NMU cr e un plan de vol que l on peut faire pr c der d un itin raire SID apr s avoir re u l autorisation ATC requise Les SID sont enregistr s dans la base de donn es de navigation et ne peuvent pas tre modifi
62. de plus d une centaine de signalements Il existait bien une liste de fiabilit reliability list pour chaque composant mais il manquait des informations sur la fiabilit de l ensemble du syst me Les dossiers de maintenance du d partement Flight Operations montrent que tous les Avro RJ 85 100 quip s de ce type d APU pr sentent le m me probl me Lors de la descente du vol CRX 3597 l APU n avait d marr qu au deuxi me essai Autorit de surveillance G n ralit s Comme dans la plupart des pays la l gislation a ronautique suisse s inspire des recommandations de l Organisation de l aviation civile internationale OACI Les entreprises de transport a rien effectuant des vols commerciaux sont en outre soumises aux exigences et aux r gles des Autorit s Conjointes de l Aviation J AA qui ont t reprises dans le droit national Selon la loi f d rale sur l aviation le Conseil f d ral a la surveillance de l aviation sur tout le territoire de la Conf d ration La surveillance imm diate de l aviation civile incombe l Office f d ral de l aviation civile OFAC qui est une unit du D partement f d ral de l environnement des transports de l nergie et de la communication DETEC Structure Au moment de l accident l effectif de l OFAC tait d environ 150 personnes D but 2001 un projet de r organisation visant une structure ax e sur les processus a t mise en uvre Selon cette nouvelle struct
63. depuis la fabrication 12214 Dur e d utilisation sur HB IXM 4242 h Nombre de cycles sur HB I XM 3739 Aides a la navigation Les pilotes disposaient des syst mes d aide a la navigation suivants e Double syst me de gestion de la navigation NMS de Global Wulfsberg e Double systeme de r f rence a inertie IRS de Honeywell e Double systeme de navigation VHF de Collins e Double systeme DME de Collins e Double syst me ADF de Collins e Double syst me an mobarom triques ADS de Honeywell e Double radioaltim tre RADALT de Collins e Indicateur d assiette de secours de Smith Industries e Altim tre An mom tre de secours de Smith Industries L enqu te s est concentr e sur les syst mes de navigation qui auraient pu influer sur le d roulement de l accident lors de la phase d approche du vol CRX 3597 Le syst me de gestion de la navigation NMS a t consid r comme une partie du syst me de guidage de vol T l communications Les quipements de communication se composaient des syst mes suivants Syst me audio int gr Syst me de communications aux passagers Interphone cabine Double syst me de communication VHF T l phone mobile Masse et centrage Le calcul de la masse et du centrage au moment de l accident repose sur les donn es du devis de masse et centrage tabli Berlin Tegel Ces donn es ont t confirm es par les l ments recueillis sur le lieu de l accident et par les enregistrements du
64. des J AR FCL le 1 juillet 1999 la formation de base des aspirants pilotes comporte l tude des questions suivantes dans le domaine performances et limites humaines e Comment fonctionne l tre humain et pourquoi e Comment fonctionne l tre humain en quipe et pourquoi Ces sujets sont trait s dans le cadre de 70 100 heures d enseignement sur la m decine et la psychologie a ronautiques Le copilote du vol CRX 3597 avait suivi cette formation Lorsque le commandant a suivi sa formation de base les formations CRM sous leurs formes actuelles n existaient pas encore C est la raison pour laquelle il ne poss dait pas cet ensemble de connaissances La compagnie a rienne a indiqu que le comman dant aurait du acqu rir ces derni res dans le cadre des modules de formation annuels Le perfectionnement en CRM comprenait les modules d crits ci apr s Initial operator CRM premi re v rification de l applicabilit des notions th oriques acquises sur la base des exp riences faites pendant la premi re ann e de service en tant que copilote autonome Ce module fait l objet d un cours de deux jours la fin de la premi re ann e de service Conversion CRM introduction aux particularit s propres un nouveau type d avion ou un nouvel employeur dans les domaines de la technologie de l ergonomie de l engagement et des proc dures Command CRM tude des aptitudes sp cifiques attendues d un futur commandant de bord e
65. des comportements inad quats de brusques variations de leurs performances ou des aptitudes insuffisantes qui rendent n cessaire un examen de leurs performances de leurs connaissances et de leur mode de travail Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 136 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 2 2 4 1 2 3 4 1 2 4 4 1 2 5 Recommandation de s curit 2002 2 No 34 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner les crit res directives et proc dures qui r glent la s lection et la transition des pilotes d avions moteurs piston ou turbopropulseurs sur des avions turbor acteurs ou sur des avions dot s d un quipement moderne p ex Saab 2000 Embraer Airbus Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 Nous partons du principe que le type de propulsion et l quipement d un avion ne devraient pas tre des crit res d cisifs dans le choix des pilotes devant effectuer une transition Le cours de transition doit garantir que les caract ristiques propres un type de propulsion sont connues et comprises La transition sur des quipements lectroniques modernes et int gr s doit satisfaire une exigence suppl mentaire communiquer de mani re claire et approfondie la conception sous jacente les principes de fonctionnement et les limites de ces syst mes A notre avis les exigences relatives au r sultat d un cours de transition par rappor
66. des zones de s curit office cantonal d annonce des marges de franchissement d obstacles s ret security service du feu et s curit safety services d entretien y compris service hivernal protection de l environnement et gestion du bruit des a ronefs La direction de l a rodrome est l interlocuteur de skyguide c t Unique pour les d rogations au concept d utilisation des pistes Service de gestion d aire de trafic apron control Unique est responsable de la gestion des avions et des v hicules au sol sur l aire de trafic APN sur les voies de circulation TWY au Sud de la piste 28 et l Est de la Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 99 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 5 3 1 17 5 4 piste 16 sur certains secteurs TWY au Nord de la piste 28 aux abords du nouveau Dock Midfield dans les zones TWY Romeo et Romeo 8 et sur les places de stationnement Whiskey R le de Unique dans la mise en uvre du trait germano suisse Dans la perspective de la conclusion d un trait germano suisse r gissant l utilisation de l espace a rien au dessus du Sud de l Allemagne pour les approches et les d collages de l a roport de Zurich Kloten deux commissions un groupe de travail et un comit de pilotage conduites par Unique ont t cr es au d but de l ann e 2001 Les mois suivants celles ci ont tudi les cons quences de l accord pour l exploitation des vols Unique
67. descente ROD trop rapide l alarme du model excessive descent rate se d clenche Lors d une approche avec une ROD de 1200 ft min l alarme acoustique sink rate a retenti en m me temps que l alarme optique pull up s affichait une altitude radar de 125 ft RA La remise des gaz initi e imm diatement apr s en d sactivant le pilote automatique a r ussi et l avion a atteint la hauteur minimale de 65 ftRA Les avertissements sonores et optiques taient conformes aux indications du constructeur cf annexe 3 Lors du vol CRX 3597 les avertissements ne se sont pas manifest es parce que l appareil tait toujours juste en de des restrictions du mode 1 resp du mode 2B Avec une visibilit au sol de 5000 m le dispositif lumineux d approche tait visible une distance de 3 3 NM 6 1 km du VOR DME KLO On pouvait distinguer le balisage de piste partir de 2 8 NM 5 2 km Avec une visibilit au sol de 3500 m le dispositif lumineux d approche tait visible une distance de 3 0 NM 5 6 km du VOR DME KLO On pouvait distinguer les feux de piste partir de 2 5 NM 4 6 km Avec une visibilit au sol de 2000 m le dispositif lumineux d approche tait visible une distance de 2 1 NM 3 9 km du VOR DME KLO On pouvait distinguer le balisage de piste partir de 1 8 NM 3 3 km Avec une visibilit au sol inf rieure 3500 m on n apercevait ni le dispositif lumineux d approche ni le balisage de piste au VDP 1
68. e De faibles chutes de neige ont t observ es t t le matin puis nouveau de fa on intermittente l apr s midi II a ensuite neig sans interruption de 14 50 UTC jusqu au moment de l accident mais ces pr cipitations taient de faible intensit Des chutes de neige mod r es ont t observ es uniquement vers 18 20 UTC Le plafond des nuages s est abaiss progressivement au cours de la soir e Par cons quent la visibilit qui tait encore d environ 20 km vers midi s est r duite jusqu 4 km Le vent a souffl faiblement du Sud Ouest et du Sud Est en alternance pendant toute la journ e Conditions m t orologiques au moment de l accident Vent point de mesure piste 14 16 130 2 kt Vent point de mesure piste 34 180 3 kt Visibilit au sol 3500 m Port e visuelle de piste piste 14A gt 1500 m Port e visuelle de piste piste 16A gt 1500 m Port e visuelle de piste piste 28A gt 1500 m Pr cipitations faibles chutes de neige Plafond des nuages cf ch 1 7 4 1 1 et 1 7 4 1 2 Temp rature de l air 0 6 C 2 m du sol Temp rature de l air piste 14 16 0 3 C 5 cm du sol 0 5 C 5 cm du b ton Humidit atmosph rique 98 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 58 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 6 3 1 7 6 4 Pression atmosph rique QNH 1023 9 hPa QFE Piste 14 973 hPa QFE Piste 16 973 hPa QFE Piste 28 972 hPa Etat du sol neige fondante recou
69. en cas de pr cipitations Ex cution de l approche standard VOR DME 28 L approche standard VOR DME 28 ne se fait pas par guidage radar mais en navigation autonome A 21 03 01 UTC le CCA APP A a transf r le vol CRX 3597 ADC1 TWR alors que celui ci environ 11 NM l Est de l a roport d butait le virage droite pour s aligner sur l axe d approche de 275 en direction du VOR DME KLO sans s assurer que le vol CRX 3597 se trouvait en approche finale fina approach track A 21 05 21 UTC le vol CRX 3597 s est annonc pour la premi re fois a ADC1 7ower gueten Aabig CRX 3597 established VOR DME runway 28 Tower bonsoir CRX 3597 established VOR DME runway 28 Le CCA APP B qui a repris la surveillance du vol CRX 3597 assur e pr c demment par le CCA APP A devait surveiller simultan ment plusieurs approches II a indiqu avoir vu l avion sur son cran radar cf ch 1 8 4 Par la suite le CCA n a plus effectu de contr le de l altitude car l avion volait en navigation autonome Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 126 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 7 4 4 Surveillance radar 2 2 1 4 5 2 2 7 5 2 2 7 6 Skyguide a produit une directive concernant la surveillance radar radar monitoring pour l approche standard VOR DME 28 selon laquelle la trajectoire de l avion tait surveiller et que les corrections n cessaires taient a communiquer L enqu te a r v
70. es du DFDR a montr que le syst me automanette avait fonctionn normalement selon les modes s lectionn s A 21 06 34 UTC le commandant a communiqu son intention d engager une proc dure de remise des gaz Simultan ment le pilote automatique a t d clench et l avertissement sonore correspondant charge de cavalerie a t enregistr par le CVR L avion a fr l les premiers arbres deux secondes plus tard Le syst me automannette est rest enclench et en mode de vitesse indiqu e jusqu la fin des enregistrements du DFDR ce qui tend indiquer que le bouton 7OGA des manettes de puissance n a pas t press L examen du TRP a r v l que selon toute vraisemblance au moins une ampoule tait allum e dans le bouton MCT au moment de l impact ce qui tend aussi indiquer que le bouton 70GA des manettes de puissance n a pas t press L analyse des NVM des deux FGC a montr qu aucune erreur n avait t enregistr e pendant le vol fatal jusqu au premier impact avec la cime des arbres Les v nements enregistr s apr s sont dus au ralentissement de l avion et la panne g n rale de courant qui a Suivi Syst me de gestion de la navigation NMS Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du NMS Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Le NMS a t utilis deux reprises pendant les 30 derni res minutes du vol avec le p
71. et dans le temps afin d tablir le tableau suivant des vents dans la zone d approche Altitude Direction en degr s Vitesse en kt FL 160 010 40 FL 140 360 35 FL 120 360 30 FL 100 350 25 FL 080 340 15 6000 ft AMSL 300 15 5000 ft AMSL 270 12 4000 ft AMSL 250 12 3000 ft AMSL 220 10 2000 ft AMSL 210 06 Le profil vertical des vents montre un virement dextrogyre veering de plus en plus marqu mesure que l on monte ce qui correspond une advection d air chaud due l arriv e du front chaud mais aucune turbulence notoire n a t signal e Profil des temp ratures Les valeurs du syst me de mesure AMETIS1 et des radiosondages de Payerne Stuttgart et Munich ont t interpol es dans l espace et dans le temps afin d tablir le tableau suivant des temp ratures et de l hygrom trie dans la zone d approche Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 56 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Altitude Temperature en C Point de ros e en C FL 160 17 22 FL 140 14 16 FL 120 11 12 FL 100 07 08 FL 080 05 05 6000 ft AMSL 04 04 5000 ft AMSL 03 03 4000 ft AMSL 02 02 3000 ft AMSL 01 01 2000 ft AMSL 0 0 L isotherme du z ro degr se situait vers 2200 ft AMSL En effet des t moins au sol qui se trouvaient une altitude d environ 1700 ft AMSL ont constat des pr cipitations sous forme de neige m l e de la pluie ce qui signifie que la limite du z ro degr se trouvait quelque 5
72. l aviation civile du 6 mai 2002 _____ 4 1 5 Syst me d observation m t orologique LI 4 1 5 1 D ficit de s curit 4 1 5 2 Recommandation de s curit 2002 6 No 38 4 1 5 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 4 1 6 Installation d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit pour le secteur d approche de la piste 28 Zurich Kloten 4 1 6 1 D ficit de s curit 2 2 0000 LI 4 1 6 2 Recommandation de s curit 2002 7 No 39 4 1 6 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 4 1 7 Signalisation des obstacles dans le manuel deroutesJeppesen 4 1 7 1 D ficit de s curit 4 1 7 2 Recommandation de s curit 2002 8 No40 22 222002 4 1 7 3 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 4 2 Recommandations de s curit du 2 octobre 2003 4 2 1 D finition et publication d un point de descente vue 4 2 1 1 D ficit de s curit 2 LLLLLLN 4 2 1 2 Recommandation de s curit No 9422222 4 2 2 Port es visuelles minimales publi es pour les approches classiques 4 2 2 1 D ficit de s curit er the En he e e A Lhe gah eae rein a 4 2 2 2 Recommandation de s curit No95 4 2 3 Repr sentation du profil du terrain sur les cartes d apnproche ________ 222 4 2 3 1 D ficit de s curit 4 2 3 2 Recommandation de s curit No 96222 LI n LI 4 2 4 Temps de service d quipage 4 2 4 1 D ficit de s
73. la coordination entre son travail de formation et les activit s de vol dans d autres entreprises Selon les d clarations de l cole les instructeurs taient rendus attentifs au fait que le respect des temps de service d quipage tait de leur responsabilit Service de la navigation a rienne G n ralit s Le 1 janvier 2001 les services de la navigation a rienne militaires et civils suisses ont t r unis au sein d un organe unique qui g re tout l espace a rien national Pour souligner le caract re unique de ce type de regroupement en Europe la soci t Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 98 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 4 2 1 17 4 3 1 17 5 1 4754 1 17 5 2 Swisscontrol avait alors chang de raison sociale et tait devenue skyguide En 1996 cette entreprise avait t transform e en soci t anonyme de droit priv et lib r e de la tutelle financi re de la Conf d ration La t che principale de skyguide est d organiser et d assurer le contr le de la circulation a rienne dans l espace a rien suisse et les espaces a riens trangers dont le contr le a t d l gu la Suisse Contr le d approche Skyguide g re le contr le des d collages et des atterrissages au sein du contr le d approche APP A l a roport de Zurich suivant le volume de trafic les avions en approche peuvent tre r partis sur trois secteurs Est Ouest Final Les d
74. la densit de la for t ont amorti la violence du choc Lors de l impact avec la cime des arbres le rad me a t arrach la partie droite du fuselage a t ventr e et les c bles reliant la batterie de bord avec le syst me de r partition lectrique ont vraisemblablement t endommag s ce qui pourrait expliquer le jet d tincelles observ par le passager voyageant sur le si ge 14B Lorsque l avion s est cras au sol le feu qui s tait d clar peu apr s le premier contact avec les arbres s est propag rapidement et l incendie a atteint des temp ratures tr s lev es en quelques secondes r duisant ainsi drastiquement les chances de survie des occupants Rien ne permet de penser que les membres de l quipage de cabine ayant surv cu l accident auraient pu augmenter les possibilit s de survie des autres occupants La police et les secours sont intervenus rapidement et efficacement Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 111 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 2 2 1 Aspects humains et op rationnels Le mod le SHEL Les accidents d aviation sont souvent dus a des concours de circonstances complexes dans lesquels interviennent des facteurs humains techniques op rationnels et environnementaux L enqu te repose donc sur une approche syst mique qui ne se limite pas aux erreurs videntes mais qui cherche analyser la situation sous jacente afin d identifier les ca
75. me d enregistrement des conversations dans le poste de pilotage se compose de trois parties le SSCVR qui est log dans la queue de l avion la bo tie de commande qui est plac e sur la planche de bord lat rale gauche du poste de pilotage et le CAM qui est int gr dans le tableau frontal Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 73 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 1122 1 11 3 1 11 3 1 1 11 3 2 1 12 1 12 1 Entretien Le SSCVR ne comprenant aucune partie mobile il ne doit pas faire l objet de contr les p riodiques en atelier Seules les fonctions logiques marche arr t effacement de la m moire et la qualit d enregistrement sont v rifi es p riodiquement bord Lecture des enregistreurs de bord Le DFDR et le SSCVR ont pu tre extraits de l pave de l avion la nuit m me de l accident Ils taient en bon tat Qualit des enregistrements CVR La qualit d coute tait bonne et les enregistrements complets Qualit des enregistrements DFDR Les enregistrements du DFDR concernant les ailerons et les gouvernes de profondeur et de direction n ont pas pu tre exploit s Les enregistrements de la position des manettes de puissance PLA taient partiellement erratiques La qualit des autres param tres tait assez bonne et les enregistrements complets Renseignements sur l pave et sur l impact Impact Juste avant le premier impact avec la cime des arbres l avi
76. metteur de localisation d urgence FADEC full authority digital engine control syst me de r gulation lectronique num rique pleine autorit du moteur FAF final approach fix rep re d approche finale FCU fuel control unit r gulateur de d bit carburant FDAU flight data acquisition unit module d acquisition des param tres de vol FDEP flight data entry panel tableau d entr e des param tres de vol D FDR digital flight data recorder enregistreur num rique de donn es de vol FEW few peu 1 2 octas FGC flight guidance computer ordinateur du syst me de guidage de vol FGS flight guidance system syst me de guidage de vol FI flight instructor instructeur de vol qualification FL flight level niveau de vol FOCA Federal Office for Civil Aviation cf OFAC FOM flight operations manual manuel d exploitation ft feet pied 1 ft 0 3048 m GAMET renseignements sur les dangers m t orologiques au dessous du niveau de vol 150 GAP groupe auxiliaire de puissance GP glide path trajectoire d alignement de descente GPS global positioning system syst me de navigation par satellites GPU global position unit unit de positionnement par satellites GPWC ground proximity warning ordinateur d avertisseur de proximit computer du sol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 151 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 GPWS GRO HDG hPa IAP IAS IER IGS ILS IPG IR IRI IRS IRU JAA JAR JAR FCL JAR OPS JAR
77. nicht passen etc Entscheidet pro Firma Kann seine eigenen Bed rfnisse und Ja Nein W nsche vor bergehend zugunsten der Firma oder zugunsten von etwas ber geordnetem zur ckstellen L sen von Problemen Kann Probleme analysieren L sungs Ja Nein varianten abw gen und Entscheidungs grundlagen erarbeiten kann strukturiert vorgehen etc Fin de citation A la fin tous les r sultats taient regroup s et transmis au comit de s lection lequel d cidait d engager ou non les candidats examin s L enqu te n a pu tablir les crit res formels sur lesquels tait bas e cette d cision G n ralement le comit de s lection se composait de plusieurs membres de la direction Les sp cialistes du service pilots recruitment y participaient galement titre consultatif 7 DH A la fin de la proc dure de s lection le dossier tait remis au secteur pilots administration A l exception de quelques cas particuliers il n y avait aucune collabo ration avec les flottes ou avec les responsables de la formation en gestion des ressources de l quipage CRM pour obtenir un second avis ou dans l optique d un contr le de qualit Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 89 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 1 6 Gestion des ressources de l quipage CRM La formation et le perfectionnement en mati re de CRM sont d finis dans les JAR OPS Depuis l introduction
78. op rationnels doivent tre supprim s au moyen d une formation appropri e et individualis e Lors de la constitution des quipages crewpairing un processus devrait permettre de faire en sorte que des d ficits r siduels ne se cumulent pas au sein d un quipage Pendant les entrainements en vue du vol de contr le proficiency training il faudrait donner aux candidats la possibilit de surmonter leurs difficult s individuelles au moyen de m thodes adapt es p ex entrainement aux attitudes de vol inhabituelles formation en communication Pendant le vol de contr le il s agira de v rifier les r sultats de cette formation individualis e Techniques d enqu tes utiles ou efficaces Analyse des m moires non volatiles NVM Introduction Honeywell est l un des principaux fournisseurs de syst mes avioniques pour l Avro 146 RJ 85 100 Cette entreprise a confirm que le SG EFIS l ADC et le FGC taient dot s de NVM Dans le but d acqu rir des informations suppl mentaires une lecture de diverses cartes circuits imprim s CCA a eu lieu en pr sence d un repr sentant du BEAA Centrale an mobarom trique ADC La CCA A7 englobe la CPU et la NVM dans laquelle les messages d erreur sont stock s La lecture de la NVM a montr qu aucune erreur n avait t enregistr e dans l ADC ni pendant le vol fatal ni pendant les neuf vols pr c dents G n rateur de symboles EFIS SG EFIS La CCA A2 englobe la CPU d
79. paliers en utilisant le mode de maintien d altitude du pilote automatique Le changement de palier devait tre contr l par le mode de vitesse verticale Auparavant conform ment aux dispositions du PIH la MDA tait cal e sur le MCP pendant l approche finale Cette proc dure offrait un filet de s curit car de la sorte une mise en palier se faisait automatiquement la MDA si le pilote n intervenait pas Le constructeur de l avion accident laissait au choix de l exploitant la possibilit de caler l altitude sur le MCP En ce qui concerne la pr s lection de l altitude de remise des gaz l quipage du vol CRX 3597 a respect les r gles de proc dure de l entreprise qui par rapport aux anciennes proc dures de Crossair pr sentent l inconv nient d avoir limin un filet de s curit suppl mentaire Reste que m me si l ancienne proc dure avait t appliqu e le commandant aurait pu emp cher le passage de l avion en vol horizontal au moment o il aurait atteint la MDA Influence des facteurs ext rieurs sur l amp quipage L E G n ralit s L analyse de l influence des facteurs ext rieurs sur l quipage a port essentiellement sur les avions ayant pr c d le HB IXM sur la piste 28 la situation m t orologique le service de la navigation a rienne la structure de l approche et enfin l entreprise de transport a rien et l autorit de surveillance Avions pr c dents Deux avions de la m me entr
80. pilote commandant de bord manuel l intention des pilotes position de la manette de puissance pilote non en fonction licence de pilote priv Radar de surveillance primaire message d observation m t orologique locale pression atmosph rique l altitude de l a rodrome pression atmosph rique r tablie au niveau de la mer calcul e selon la table d atmosph re type de l OACI hauteur radar radioaltim tre distance port e vitesse verticale de descente autorisation pour la radiot l phonie internationale port e visuelle de piste piste Evaluation de la s curit des a ronefs trangers pars 3 4 octas monomoteur Secr tariat g n ral du DETEC g n rateur de symboles EFIS d part normalis aux instruments Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 153 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 SIGMET SIM SR SSCVR SSR STAR SWC TAF TAWS TCAS TMG TMM TOGA TRP TWR TWY ULB USOAP UTC VDP VFR VHF VOLMET VOR VPU WAFC ZUE simulator slant range solid state cockpit voice recorder secondary surveillance radar system standard instrument arrival route significant weather chart aerodrome forecast terrain awareness and warning system traffic alert and collision avoidance system transmissometer takeoff go around thrust rating panel tower taxiway underwater locator beacon Universal Safety Oversight Audit Programme universal time coordin
81. piste il lui tait impossible d tablir un contact visuel avec la piste Mais dans les secondes qui ont suivi le commandant ne s est pr occup que de l altitude de l avion A 21 06 31 UTC il a lu l altim tre Zw i Tuusig deux mille Comme le commandant a toujours exprim haute voix tout ce qu il lisait sur les instruments pendant ce vol on peut penser que dans cette phase de l approche il n a lu plus que l altimetre De toute vidence il n a plus v rifi la distance du DME II a donc perdu le contr le d un param tre essentiel pour la surveillance de l approche Probablement que le commandant a alors continu chercher tablir le contact visuel avec le sol Puisqu il n a plus fait tat d aucune r f rence visuelle tout porte croire qu il n en avait plus Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 115 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 2 2 3 Une seconde plus tard 21 06 32 UTC le GPWS a d clench l alarme minimums car l avion avait atteint l altitude de 300 ft RA Une seconde apr s le commandant a demand en h sitant S lled mer en go around mache Est ce qu on devrait faire un go around Comme l ont montr les essais en simulateur si au lieu de poser la question le commandant avait alors engag la proc dure de remise des gaz il aurait probablement pu viter de justesse la collision avec les arbres A 21 06 34 UTC le commandant a enfin d cid de remet
82. pouss es nominales TRP est toujours respect e Pour chaque configuration de vol le DFGC calcule une vitesse maximale et une vitesse minimale autoris es existe aussi des valeurs limites pour l assiette L une des t ches de l A P est de maintenir les param tres de vitesse et d assiette de l avion dans l enveloppe sp cifi es par ces limites Une remise des gaz automatique peut tre engag e d une pression sur l un des boutons plac s sur les manettes de puissance 2 et 3 pour autant que l A P soit enclench Le r gime des r acteurs est alors automatiquement amen la pouss e de remise des gaz la route est maintenue et le profil de mont e prend sa pente maximale L A P peut tre d senclench par pression sur l un des deux boutons plac sur le manche de gauche ou de droite La d sengagement volontaire ou involontaire de l A P d clenche un avertisseur sonore qui peut tre interrompu d une br ve pression sur le m me bouton Le commutateur FGC SELECT plac dans le panneau sup rieur overhead panel sert a d terminer lequel des deux DFGC doit tre activ l autre restant disponible en mode d attente Le DFGC comporte un syst me de contr le d int grit Les dysfonctionnements sont indiqu s soit sur l affichage consultatif du DFGS soit sur le panneau d tat central Un Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 41 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 7 2 2 1 6 7 2 3 1 6 7 3 1
83. pr sidait les deux commissions dans lesquelles les directions de Swissair de skyguide et de l OFAC taient galement repr sent es et assist es dans certains cas de conseillers externes Un volet important de la r glementation transitoire convenue tait que d s la conclusion du trait les approches devraient se faire pour la piste 28 entre 22 00 et 06 00 LT ceci pour autant que les conditions m t orologiques du moment permet taient l approche selon les minima figurant dans la publication suisse AIP Cette r glementation est entr e en vigueur le 19 octobre 2001 Lors des s ances de ces commissions ayant pour objet la r vision du concept d utilisation des pistes notamment les approches pour la piste 28 la question de l opportunit et de la qualit de la proc dure d approche standard VOR DME 28 n a jamais t abord e La seule remarque qui a pu tre relev e dans la documentation est que s agissant d une approche classique NPA elle pourrait tre critique pour les gros avions Par contre l ventualit d un rel vement des minima de visibilit pour l approche n a pas t discut e Influence de Unique sur le d roulement du trafic a rien Selon la loi f d rale sur l aviation l exploitant d un a rodrome soumet le r glement d exploitation l approbation de l OFAC La modification de ce r glement en rapport avec les approches de la piste 28 demand e par Unique dans l optique du trait a conclure avec l
84. roport de Zurich contiennent la remarque suivante au sujet du radiophare omnidirectionnel VHF de Kloten VOR KLO KLO VOR partially unreliable below 12 000 ft VOR KLO pas toujours fiable en dessous de 12 000 ft AMSL Suite au d placement du VOR DME KLO occasionn par la construction du nouveau terminal Dock Midfield deux diagrammes de couverture ont t tablis pour le nouveau site du VOR L analyse de ces diagrammes a montr qu au dessous de 12 000 ft le signal est partiellement brouill Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 65 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Comme l ont prouv des vols de mesures cette insuffisance de couverture due la topographie locale est sans cons quences pour les routes d arriv e et de d part Par ailleurs aucun incident ou notification imputable des irr gularit s du VOR KLO n a t port la connaissance du service de la navigation a rienne C est sur la base de ces l ments que DIER procedure group PG a d cid de publier la restriction susmentionn e lors d une r union qui s est tenue Zurich en 1999 L OFAC avait accept cette d marche et skyguide avait tabli un rapport d taill 1 8 2 Aides de navigation pour l approche standard VOR DME 28 L approche standard VOR DME 28 est une approche de type classique NPA Les aides de navigation a rienne utilis es sont le DVOR DME KLO Kloten et le DVOR DME ZUE Zurich East II s
85. sur le bo tier de commande permet d allumer et d teindre le transpondeur ATC Un deuxi me bouton permet de s lectionner la source ADC utilis e pour fournir l information d altitude ou de supprimer cette fonction Il est aussi possible de s lectionner le transpondeur 1 ou le transpondeur 2 La lampe t moin XPDR FAIL indique que le transpondeur s lectionn est en panne test continu int gr Le bouton test sert v rifier le bon fonctionnement du transpondeur s lectionn apr s des travaux d entretien ou avant un vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 52 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 II y a pour chaque transpondeur ATC deux antennes bande L l une sur la partie sup rieure et l autre sur la partie inf rieure du fuselage Elles sont utilis es successivement suivant une s lectivit automatique qui est fonction de l attitude de vol Le transpondeur ATC1 est aliment en lectricit par le bus FSS 115 VAC et le transpondeur ATC2 par le bus AC2 115 VAC 1 6 12 Entretien de l avion Les dossiers d entretien de l avion montrent que les travaux prescrits dans le programme de maintenance ont t pr vus et ex cut s int gralement et dans les d lais Tous les contr les ont t effectu s dans les intervalles prescrits par l OFAC tol rances comprises Les dossiers sur le pass de l avion les notifications ainsi que la liste des pi ces remplac es depuis le dernier contr le de type
86. t rapport par le copilote qui assistait le commandant en d cembre 1995 alors qu il effectuait une approche de nuit en IMC sur l a rodrome de Lugano en tant que PF Peu avant que le Saab 340 n atteigne le point de cheminement PINIK une altitude de 7000 ft QNH l appareil a t configur pour l atterrissage train sorti volets positionn s 35 Pour la descente le commandant a utilis le mode de vitesse verticale du pilote automatique en s lectionnant un taux de descente de 4000 ft min Etant donn qu habituellement cette approche se fait un taux de descente inf rieur 2000 ft min le copilote lui avait demand la raison de cette valeur particuli rement lev e Le commandant lui avait expliqu que l on pouvait ex cuter la proc dure de cette mani re Pendant la descente qui s est ainsi poursuivie jusqu une hauteur de 300 ft RA au dessus du lac la vitesse de l avion est pass e de 135 a plus de 200 KIAS Lorsque l appareil s est r tabli en vol horizontal la hauteur de 300 ft RA la rive et les flancs de la montagne taient visibles Le vol s est poursuivi cette hauteur vers l a rodrome de Lugano jusqu ce que la piste soit en vue et que l avion atterrisse Le commandant avait d sactiv les avertisseurs de survitesse overspeed warning et de proximit du sol GPWS avant la descente Cet incident n a t r v l qu apr s l accident Des vols de reconstitution en simulateur ont montr qu une tell
87. temps et ont pris en charge les survivants Les pompiers ont d ploy quatre lances d un d bit de 485 l min chacune Ils disposaient d environ 30 000 d eau et de concentr de mousse d extinction en suffisance L incendie aliment par le carburant encore contenu dans les r servoirs a pu se d velopper librement jusqu l arriv e des pompiers Lorsque les travaux d extinction ont d but les flammes taient blanch tres et la combustion ne d gageait pratiquement pas de fum e autant de signes de temp ratures lev es Il y a eu plusieurs d flagrations A 21 39 UTC c est dire 17 minutes apr s l arriv e des pompiers l incendie tait contr l et la plupart des foyers teints Par la suite des unit s des services du feu des communes voisines de N rensdorf Bassersdorf et Kloten sont arriv es sur le lieu du sinistre avec au total 180 hommes Par ailleurs l effectif de l unit de pompiers professionnels de l a roport de Zurich a t port 40 hommes Ensuite une vaste action de recherche de survivants conduite par la police cantonale s est poursuivie jusqu au petit matin Aucune action de recherche a rienne n a pu tre entreprise en raison des mauvaises conditions m t orologiques Aucun autre survivant n a t d couvert Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 78 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 15 4 1 16 1 16 1 1 16 1 1 1 16 1 2 1 16 1 3 1 16 2 1 16 2
88. time sii h pouvoir se poser selon l horaire 20 53 42 L avion quitte le circuit d attente RILAX 20 55 03 L avion vole une vitesse indiqu e de 210 kt Le Indication suppl mentaire que cdt demande au copi de se renseigner sur les li l horaire doit tre tenu La vi mites de vitesse en vigueur tesse sera augment e progres Le copi questionne l ATC dont la r ponse est ee a a vias Ah no restriction on speed for the time being pa TO She Dare Le cdt I dem Fall 250 ha 20 56 14 ATC follow ZUE VOR radia 125 inbound L indication de l ATC est erron e Le copi radial 152 Crossair 3597 ESSONNE ENTER nant la fausse indication est ATC Aah radial 125 corrig Le copi 125 Crossair 3597 20 56 38 Le cdt r fl chit la donn e de l ATC et r alise La clarification avec l ATC man 20 57 10 qu il s agit d un track 125 que utilisation du bon sens 20 58 13 Calage des altim tres au QNH 1024 et contr le La comparaison ne r v le aucun de leur indication cart 20 58 40 Suite la demande du copi le cdt le prie de d L APU ne d marre pas marrer l APU ler essai 20 58 50 L ATC donne l autorisation pour la VOR DME standard approach runway 28 20 59 25 Le cdt LNAV isch dine 20 59 55 Le copi essaie nouveau de d marrer l APU L APU d marre 21 00 04 Jawohl jetzt chunnt s guet 21 00 56 ATC Crossair 3597 reduce speed to one eight D but de la d
89. une forme r dig e distinguait les aspects comp tences sociales et comp tences entrepreneuriales Sur la base de leurs observations les agents de recrutement remplissaient la grille ci dessous qui portait sur les m mes points Dans ce cas les capacit s taient cependant valu es de mani re succincte par oui ou par non Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 88 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Citation Soziale Kompetenz Aktiver Holer Beschafft sich Informationen Material etc a Nein selbst ndig fragt nach wenn ihm etwas unklar ist geht auf seine Umgebung zu Emotionale F hlt sich wohl in seiner Umgebung bleibt a Nein Vertr glichkeit sich selber verstellt sich nicht ist locker etc Individualist Kann sich abgrenzen macht nicht einfach Ja Nein mit bleibt sich selbst verschafft sich Profil durch eigenen Meinung etc Humor Kann ber sich selbst und ber de Ja Nein Situationen ad quat lachen ist locker etc Unternehmerische Kompetenz Umgang mit Kann mit raschen unverhofften Situations Ja Nein Rahmenbedingungen nderungen gut umgehen kann rasch umstellen und sich anpassen psychisch und physisch etc Verk ufer Steht zu seiner Meinung Idee etc und Ja Nein kann diese kommunizieren und damit berzeugen Grossz gigkeit Kann Meinung anderer Menschen stehen Ja Nein lassen nimmt Gedanken anderer auf auch wenn sie ihm
90. usually implies that the examinee is not assessed as an extreme case with regard to the normal range of variation in the contributing factors D roulement de la proc dure chez Crossair La proc dure de s lection des copilotes de Crossair comprenait un processus d acquisition d informations et un processus de d cision Le premier processus l examen proprement parler des candidats incombait au service pilots recruitment qui faisait partie du secteur fleet and cockpit personnel Ce service comprenait une psychologue un expert a ronautique et une douzaine de pilotes exp riment s sans formation en psychologie exer ant temps partiel la fonction d agent de recrutement Dans un premier temps un agent de recrutement avait un entretien d environ une heure et demie avec les candidats Ensuite deux par deux les candidats subissaient un examen en simulateur de vol Sur la base des r sultats de ces deux tests l expert a ronautique et la psychologue d cidaient du maintien du candidat dans la course ou de son limination du processus Un test sur les connaissances a ronautiques compl tait cette premi re partie Dans un deuxi me temps les candidats retenus faisaient l objet d valuations individuelles et de groupe par les agents de recrutement Dans cette phase on faisait appel un psychologue externe qui l aide de tests psychodiagnostiques tablissait un profil de la personnalit des candidats Ce profil remis sous
91. vol AFS Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du syst me AFS Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Le syst me AFS a t utilis sans interruption pendant les 30 derni res minutes du vol Pour la navigation lat rale le pilote automatique a travaill en alternance dans les modes LNAV1 HDG SEL et VORNAVI Pendant la derni re phase du vol le mode VORNAVI tait actif Le dernier alignement VOR s lectionn tait 275 L analyse des donn es du FDR a montr que le pilote automatique avait fonctionn normalement dans les modes de navigation lat rale s lectionn s Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 106 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 1 1 3 2 1 1 3 1 2 1 1 3 2 Pour la navigation verticale le pilote automatique a travaill en alternance dans les modes de vitesse verticale et de maintien de l altitude Pendant la derni re phase du vol le mode de vitesse verticale tait actif La derni re vitesse descensionnelle s lectionn e tait de 1200 ft min L analyse des donn es du DFDR a montr que le pilote automatique avait fonctionn normalement dans les modes de navigation verticale s lectionn s Le syst me des automannettes tait en mode Mach au dessus du niveau de vol 235 et en mode de vitesse indiqu e au dessous La derni re vitesse s lectionn e tait de 116 KIAS L analyse des donn
92. zur Sicherstellung eines hohen Sicherheitsstandards Abschluss M rz 03 Kapitansanstellungen Keine Neuzulassung als Kapitan ohne mind 5 Jahre Erfahrung bei SWISS und min 25 Altersjahren Umgesetzt OCC Unterstutzung Flugplanung Optimierung der Unter stutzung z G von Besat zungen bei schwierigen Wetterbedingungen Erh hung der Systemati sierung bei der Flugplanung Umsetzung l uft Abschluss Okt 03 Umgesetzt Dokumentation Information ber Notflug platze in Unterlagen integrieren Abschluss Juli 03 Disziplin Spezielles Programm zur F rderung der Disziplin Umsetzung l uft Qualifikationen Institutionalisierung eines j hrlichen Qualifikations prozesses zur Gew hrleis tung nachhaltiger Piloten qualit t Abgeschlossen Fin de citation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 147 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 3 2 Prise de position de Swiss du 8 d cembre 2003 Dans sa prise de position du 8 d amp cembre 2003 Swiss International Air Lines Ltd a communique le plan d action actualise suivant Citation Aktion Beschreibung Status Dezember 2003 Screening 1 amp 2 Prufung der Leistungsnach weise samtlicher Piloten der SWISS und ggf Einleitung entsprechender Korrektur massnahmen mit Control ling Abgeschlossen Umschulungsassessment UK Assessment mit Leis tungsbeurteilung vor
93. 00 partir du 1 janvier 1994 et jusqu l accident II existait en outre un contrat de travail temps partiel sign le 11 septembre 1981 entre le commandant et l cole d aviation Horizon Swiss Flight Academy pour son activit d instructeur de vol Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 23 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 1 2 1 1 5 1 2 2 1 5 1 2 3 Premier cours de transition sur MD 80 En 1993 et 1994 il est question trois reprises d inscrire le commandant un cours de transition sur le type d avion British Aerospace 146 J umbolino Pour diverses raison ces cours n ont pas lieu et le commandant reste op rationnel sur Saab 340 Courant 1995 le commandant est d sign pour un cours de transition sur MD 80 II n y a ni proc dure de s lection ni test d aptitudes Le cours de transition commence le 2 janvier 1996 Peu apr s le d but des entra nements sur simulateur le commandant a de la peine fournir les prestations attendues se voit alors proposer deux s ances suppl mentaires de simulateur mais m me apr s celles ci il subsiste des lacunes en termes de vue d ensemble et de capacit de coordination Les progr s tant trop lents l entreprise d cide d interrompre le cours et propose au commandant de commencer un nouveau cours de transition sur MD 80 quelques mois plus tard Une r flexion approfondie sur les motifs de l chec au cours de transition n a pas eu lie
94. 00 ft plus haut 1 7 4 5 Givrage Dans la zone d approche un l ger givrage existait sous le niveau de vol 140 Plusieurs quipages ont constat un fort givrage entre les niveaux de vol 120 et 80 Sous le niveau de vol 60 le givrage tait plus faible Par exp rience on sait que dans les stratus le givrage est le plus fort entre 4 et 8 C Dans le cas pr sent ces temp ratures correspondent une altitude situ e entre 6000 et 10 500 ft AMSL 1 7 4 6 Avis de danger A l heure de l accident l information AIRMET suivante de M t oSuisse tait active LSAS SWITZERLAND AIRMET 241930 242400 LSZH SWITZERLAND FIR MOD ICE OBS ALPS AND N OF ALPS BTN FL060 AND FL130 STNR NC En clair givrage mod r observ au dessus des Alpes et au Nord des Alpes entre les niveaux de vol 60 et 130 stationnaire sans changement 1 7 5 Conditions sur le lieu de l accident 1 7 5 1 Couverture nuageuse La plaine de Bassersdorf environ 1500 ft AMSL est bord e de collines au Nord Nord Est Le relief s aplanit ensuite pour former le plateau d Oberwil Br tten situ entre 1900 et 2000 ft AMSL Le lieu de l accident se trouve dans cette zone Lorsque le vent souffle du Sud Ouest le courant est l g rement d vi vers le haut par cet escarpement et si l air est suffisamment humide il peut se former des soul vements orographiques de basse altitude Le plafond des nuages BKN se situait entre 2400 et 2700 ft AMSL mais des bancs de stra
95. 000 feet sur l APA Le copilote confirme la proc dure par checked jawohl checked c est bon Le r glage des instruments de navigation a t discut de la mani re suivante S NAV setting bitte zweimal Chloote f r de approach bis deet ane sche up to you h Le WAV setting s v p deux fois Kloten pour l approach jusque l c est up to you hein A 20 53 42 UTC le vol CRX 3597 re oit l ordre de virer droite au cap 180 Deux minutes plus tard il re oit l instruction suivante de l organe ATC CRX 3597 on present heading intercept follow ZUE VOR radial 125 inbound Le copilote r p te Present heading intercept inbound to ZUE radial 152 CRX 3597 Le contr leur de la circulation a rienne r pond No radial 125 Le copilote confirme 125 CRX 3597 Cette instruction surprend l quipage car le commandant interpr te radial 125 comme track 125 route 125 mais il ne demande pas confirmation au contr leur de la circulation a rienne A 20 57 18 UTC le vol CRX 3597 re oit l autorisation de descendre 6000 ft QNH Le commandant indique ensuite que son altim tre principal est cal sur 1024 hPa QNH Pendant les v rifications pour l approche check for approach l quipage proc de un contr le crois des affichages des altim tres Le copilote ajoute encore Fuel panel set Remaining mer hand no Dr tuusig Zweihundert Fuel panel set Remaining il nous reste encor
96. 001 Contr le p riodique bi annuel 1 approche LOC DME Zurich Le commandant n a fait aucune NPA pendant la phase d adaptation en ligne Ainsi au cours de sa formation sur Avro RJ 85 100 il a effectu quatorze NPA en tant que PF dont deux approches standard VOR DME 28 a Zurich une fois sur simulateur et une fois en vol Activit d instructeur de vol Le commandant a travaill pendant vingt ans comme instructeur de vol l cole Horizon Swiss Flight Academy II s occupait principalement de la formation des futurs pilotes professionnels avec qualifiation de vol aux instruments A sa demande il prenait Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 25 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 1 4 1 5 1 4 1 1 5 1 4 2 en charge presque exclusivement des modules de formation en vol et il tait donc rare qu il instruise sur simulateur Le 22 septembre 1992 le commandant est nomm expert pour les examens de vol en vue de l obtention de la qualification IFR Quatre ans plus tard le 13 ao t 1996 il est autoris a faire passer l examen de vol VFR Entre 1990 et 1993 il exerce comme instructeur dans des cours de formation de l OFAC pour instructeurs de vol IFR Pendant l automne 1998 il r p te le cours pour instructeur de vol moteur VFR de l OFAC qui dure deux semaines afin de r cup rer son permis d instructeur de vol VFR qui tait p rim depuis le 15 d cembre 1986 Depuis l introdu
97. 04 24005KT 6000 SN FEWO15 BKNO25 BECMG 2224 3000 SNRA SCT008 BKNO15 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 59 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 7 1 7 7 1 Informations meteorologiques diffusees Renseignements m t orologiques destin s aux a ronefs en vol VOLMET La diffusion du message VOLMET suivant a commenc le 24 novembre 2001 20 20 21 UTC THIS IS Z RICH MET BROADCAST MET REPORTS Z RICH 2020 170 DEGREES 3 KNOTS VISIBILITY 3 THOUSAND METRES LIGHT SNOW FEW 5 HUNDRED FEET SCATTERED 1 THOUSAND 5 HUNDRED FEET BROKEN 2 THOUSAND 2 HUNDRED FEET TEMPERATURE 0 DEWPOINT MINUS 0 Q N H 1024 NOSIG GENEVA 2020 BALE 2000 La diffusion du message VOLMET suivant a commenc a 20 46 51 UTC THIS IS ZURICH MET BROADCAST MET REPORTS Z RICH 2050 160 DEGREES 2 KNOTS VISIBILITY 3 THOUSAND 5 HUNDRED METRES LIGHT SNOW FEW 6 HUNDRED FEET BROKEN 1 THOUSAND 5 HUNDRED FEET OVERCAST 2 THOUSAND 2 HUNDRED FEET TEMPERATURE 0 DEWPOINT MINUS 0 Q N H 1024 TEMPO VISIBILITY 5 THOUSAND METRES GENEVA 2020 BALE 2030 La diffusion du message VOLMET suivant a commenc a 20 50 19 UTC THIS IS ZURICH MET BROADCAST MET REPORTS ZURICH 2050 160 DEGREES 2 KNOTS Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 60 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 VISIBILITY 3 THOUSAND 5 HUNDRED METRES LIGHT SNOW FEW 6 HUNDRED FEET BROKEN 1 THOUSA
98. 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 Analyse Aspects techniques Syst me de guidage de vol FGS Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol de l EFIS Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Les enregistrements du CVR laissent imaginer qu initialement les deux pilotes avaient mis le s lecteur de radioalignement en position LWAV Celui du copilote retrouv dans l pave de l avion tait toujours dans cette position En revanche celui du commandant tait sur OFF Le commandant a vraisemblablement mis son s lecteur dans cette position afin de r duire la quantit d informations affich es sur son ND declutter apr s que l avion se soit tabli sur l alignement de rapprochement VOR KLO inbound 275 Le commutateur EFIS retrouv sur le tableau de bord du commandant tait en position NORM et la coiffe de protection tait intacte ce qui tend indiquer que les deux SG EFIS fonctionnaient normalement Aucune remarque orale laissant imaginer que l quipage aurait eu des probl mes avec l EFIS ne ressort des enregistrements du CVR Les NVM des deux SG EFIS ont t analys es par le constructeur qui a conclu qu aucun dysfonctionnement pouvant engendrer l affichage de param tres erron s pendant les phases critiques du vol n a t enregistr Commandes automatiques de
99. 1 On peut donc partir du principe qu il connaissait les r f rences visuelles requises pour pouvoir franchir l altitude minimale de descente MDA S lection du copilote par Crossair Le 9 juillet 2000 le copilote postule chez Crossair La premi re s lection qui rev t la forme d valuations individuelles et de groupe a lieu le 1 septembre 2000 Les observations des quatre responsables en charge de ces tests divergent fortement sur certains points mais tous constatent la tendance du copilote se soumettre Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 30 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 2 4 Lors du test en simulateur r alis le 21 septembre 2000 dans le cadre de la proc dure de s lection de petits probl mes de contr le d assiette sont d tect s mais les experts jugent qu ils peuvent tre corrig s La personne qui a dirig ce test et qui a eu un premier entretien avec le copilote fait une description tr s positive de sa personnalit Elle lui reconna t notamment une grande motivation et le juge conforme au profil attendu par l entreprise L examen psychodiagnostique effectu par un centre d valuation externe d crit le copilote comme une personne pleine de vitalit mais pas combative sensible bienveillante et recherchant l harmonie II rel ve aussi des progr s faire en mati re de confiance en soi et de maturit Les r sultats de ces valuations sont transmis au comit de s lec
100. 17 UTC le commandant a s lectionn la fr quence VOR DME de 114 85 MHz KLO dans la fen tre de pr s lection de son panneau de commande VOR ILS DME Jusque l ZUE tait encore s lectionn activement est probable que sur son ECP le commandant ait choisi LNAV comme alignement principal et VOR1 comme alignement secondaire 2 course Quant au copilote il avait vraisemblablement s lectionn LNAV comme alignement principal et VOR2 comme alignement secondaire Etant donn que le s lecteur de navigation lat rale tait en position LNAV1 le code LNAVI devait s afficher en jaune sur les deux ND A 21 01 14 UTC le commandant a voqu ceci stuet das stimmt berii S LNAV und de radial den gan ich mit dem f re uf Chlote mit em nbound track 275 Bon a coincide le LNAV et la radiale alors je continue avec celui ci en avant vers Kloten avec inbound track 275 De son c t quelques secondes auparavant le copilote avait s lectionn un alignement VOR 275 Pour pouvoir comparer la radiale VOR avec la route LNAV le commandant avait peut tre commut son alignement secondaire sur VOR2 a aussi annonc son intention de continuer sur Kloten en mode de navigation lat rale Peu apr s le commandant a aussi chang l alignement VOR sur 275 de son c t A 21 02 32 UTC l avion a atteint le point de cheminement D178F et a commenc virer droite en direction du rep re d approche finale FAF toujours en mode de
101. 2 6 NM 4 8 km du seuil de la piste Pour apercevoir le le dispositif lumineux d approche partir de ce point il faudrait avoir une port e visuelle de 4200 m au minimum e Trois minutes environ avant l accident l quipage du vol Crossair CRX 3891 a atterri sur la piste 28 et a annonc avoir vu la piste a une distance d environ 2 2 NM du VOR DME KLO A ce moment la cet avion se trouvait a une distance de 1700 m du dispositif lumineux d approche de la piste 28 e Le relief heurt par l avion tait signal dans l AIP Suisse mais il ne figurait pas sur la carte d approche 13 2 du manuel des routes J eppesen que l quipage a utilis e Le processus de selection des copilotes de Crossair ne r pondait que partiellement aux directives des oint Aviation Requirements flight crew licensing AR FCL 3 e Le concept de formation de l entreprise de transport a rien Crossair dans le domaine de la gestion des ressources en quipe CRM tait conforme aux JAR OPS et aux J AR FCL e Le service de la s curit de vol de l entreprise avait un quivalent poste de 80 e Le service de la s curit de vol n tait pas inform des probl mes de performance des membres d quipage e Plus de quarante incidents au cours desquels des quipages ont d velopp leurs propres proc dures ou n ont pas respect les r gles de proc dure ont t r pertori s entre 1995 et l accident e II n existe pas de dossier attestant des inspections f
102. 4 1 1 D positions des quipages 55 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 4 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 4 1 2 Mesures du t l m tre de nuages 55 1 7 4 1 3 Synth se des d positions des quipages et des mesures des t l m tres ER EENEG 56 1 7 4 2 Visibilit en vol et visibilit m t orologique 56 1 7 4 3 Protilsdessvents nr dre ne M Ne tan cat anil hy ananas 56 1 7 4 4 Profil des emp ratures 0 LLILL N 56 1 7 4 5 EI lege 57 1 7 4 6 Avisdedanger 57 1 7 5 Conditions sur le lieu de l accident __ 000000000 LI 57 1 7 5 1 Couverture nuageuse N 57 1 7 5 2 Pr cipitations 58 1 7 5 3 VISIBIICE 2 SR ta teenie eve hota le dates Oa e 58 1 7 5 4 vents tee en a et a EE 58 1 7 6 Conditions l a roport de Zurich 200000 Lo L LLLL N 58 1 7 6 1 D roulement de la journ e 58 1 7 6 2 Conditions m t orologiques au moment de l accident 58 1 7 6 3 Message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR _____ 59 1 7 6 4 Pr vision d a rodrome TAF Lo L LLLLN 59 1 7 7 Informations m t orologiques diffus es 0 LL LLLLLLL 60 1 7 7 1 Renseignements m t orologiques destin s aux a ronefs en vol VOLMET _______ 60 1 7 7 2 Service automatique d information de r gion terminale ATIS ___________ 61 1 7 8 Messages m t o diffus s entre 20 00 et 21 00 UTC LI 63 1 7 9 Donn esastronomiques eee 64 1 7 9 1 Position du soleil 64 1 7 9 2 Posiiondelalune 64 1 7 10 Port e vis
103. 4000 ft QNH 160 kt avec un taux de descente de 1000 ft min au d but puis de 1200 ft min 21 04 47 Le cdt ordonne Flaps two four 24 Le changement de la configura tion et de la vitesse pendant l approche rend le maintien de l angle d approche plus difficile 21 04 51 D but du check for approach qui se termine Le copi est la fin de la liste de 21 05 00 avec les mots du copi airchange over contr les pour l approche ce le cdt Mache que le cdt constate a 21 05 02 Le copi est probablement oc cup avec le airchange over 21 05 02 Le cdt constate sechs Meile dr drut 33 das chunnt guet 21 05 15 Le cdt speed 140 chommer na h Le copi L avion se trouve 3340 ft QNH Jawohl me hand de pack recirc valve 21 05 21 Le copi 7ower gueten Abig Crossair 3597 es L avion est 6 NM et se trouve tablished VOR DME runway two eight en fait a 3240 ft QNH au lieu de ATC Crossair 3597 gueten Abe SE ON GENE pas releve 21 05 27 Le cdt Sechs Meile dr dr isch checked Derniere indication de distance Le copi Jawohl Le cdt S Minimum isch 2400 grundet du VOR KLO par l quipage Premi re r f rence la MDA Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 3 de 5 Rapport final HB I XM CRX 3597 UTC Ev nement Remarque 21 05 36 Le cdt Flaps three three 33 le copi ce m
104. AV 1 Le dernier alignement VOR tait de 275 Le mode vertical de l A P est pass plusieurs fois de ALT HOLD VERT SPD et vice versa Pendant la derni re phase du vol le mode de vitesse verticale tait actif A ce moment l le taux de descente s lectionn tait de 1200 ft min L A P a t d clench 21 06 34 UTC et l avertissement sonore correspondant a t enregistr par le CVR Syst me de gestion de la navigation NMS Description du syst me Le syst me GNS X de Global Wulfsberg est un NMS diverses fonctions int gr es e d termine la position de l avion l aide de divers syst mes GPS IRS DME DME VOR DME e calcule des param tres de vol ground speed track angle drift angle desired track crosstrack distance distance to waypoint bearing to waypoint estimated time of arrival wind speed and direction e g n re une route sur la base des points de cheminement qu on lui ins re manuellement en s aidant d une base de donn es de navigation NDB e suit une route de compagnie pr programm e un itin raire de d part ou d arriv e normalis aux instruments SID ou STAR e assiste l quipage dans la planification des besoins en carburant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 42 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 e transmet des param tres de navigation l EFIS e donne des signaux de commande l AFS La saisie manuelle de points
105. Allemagne a t accept e par l OFAC le 18 octobre 2001 D sormais il appartenait donc la direction de l a rodrome de Unique de surveiller le respect du concept d utilisation des pistes PBK En revanche la mise en uvre du PBK incombait skyguide en sa qualit de responsable du service de la navigation a rienne Si elle souhaitait obtenir une d rogation skyguide devait demander une autorisation la direction de l a rodrome duty officer de Unique Cette structure limitait les possibilit s pour skyguide de d finir les pistes de d collage et d atterrissage selon des crit res purement op rationnels Jusqu l entr e en vigueur des dispositions transitoires du trait germano suisse le 19 octobre 2001 l approche standard VOR DME 28 n tait exploit e que sporadiquement par le service de la navigation a rienne en cas de fort vent d Ouest Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 100 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 6 1 17 6 1 1 17 6 2 1 17 6 3 M t o Suisse G n ralit s M t oSuisse office f d ral de m t orologie et de climatologie est directement subordonn au chef du D partement f d ral de l int rieur DFI La loi f d rale sur la m t orologie et la climatologie lui attribue diverses t ches relevant de la puissance publique II lui incombe en particulier de fournir des informations m t orologiques pour les op rations de vol et la s curit de la na
106. Be KLO DYOR THR RWY 28 MAP D2 KLO P 3 P 2 P 1 114 85 1 2 3 D 5 6 7 NM 1 2 3 D 5 6 7 KM 1 2 3 A 5 6 7 8 NM H d d 1 2 3 A 5 6 7 D s lt M H 4 4 4 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 1 HB IXM CRX 3597 Rapport final Representation graphique du segment final de Annexe 11 approche standard VOR DME pour la piste 28 WN8 O WLBEL WNLL ULEOZ u nyPeo ddy uayssa wap JOA 00007 asyreuaysid U D 06EZ YJO YOW He UN HN 1 U0007 WNT L UOS9Z 4409E W01 um Ed 13 0662 VI0 VOH Jap PUN EQ sabamya p EIERE WNI Z UBLBE IZ Wow Cd ol DE ISID Nd WAP JW LE S i n gp uajeulwou sap AUNd4HIUYIS WNZ E ULLBS WNS E ULZS9 um Uni bdl uauuleg Si 150 YHL S10 IdYd aqn von saan pund Wy 9 5 7 H pe MN 9 5 7 E l lt j mm nn NW 8 L L 9 d 4 H L E De Sg RE WN H b 1 ECK 82 AMY YHL 80AQ 07 en dien 06 2 WIO YON 1014 20 d W Page 1 de 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation
107. C2 en mai 2000 ont t examin s de mani re approfondie Ils ont t jug s corrects et complets exception faite des points suivants APU calibrage de l altim tre calibrage des capteurs FDR cf ch 1 17 10 1 6 13 Analyse du carburant utilis Il n a pas t possible de r cup rer une quantit de carburant suffisante pour l analyser La majeure partie du k ros ne a br l et le reste a infiltr le sol 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 R sum Le vol de ligne CRX 3597 Berlin Zurich a suivi une trajectoire pratiquement parall le a un front chaud situ sur l Ouest de l Europe Sur la partie Sud de sa route au niveau de vol 270 l avion a d par moments traverser les nuages de haute altitude de ce front Lors de la descente entre les niveaux de vol 160 et 130 l avion est entr dans le barrage nuageux du soul vement orographique du versant Nord des Alpes Bien que compacte cette masse pr sentait de fines couches sans nuages entre les niveaux de vol 110 et 80 Dans les nuages le risque de givrage tait g n ralement mod r mais lev entre les niveaux de vol 120 et 80 Au dessous du niveau de vol 60 il diminuait sensiblement Entre 2700 et 2400 ft AMSL l avion est sorti de la masse nuageuse Dans la derni re phase de vol la visibilit en vol tait alt r e par des bancs de stratus dont la base tait situ e entre 2000 et 1800 ft AMSL 1 7 2 Situation g n rale Le 23 novembre 2001
108. CENT If the envelope is penetrated the aural warning SINK RATE is given and PULL UP warning light on the glareshield illuminates until the envelope is left If descent continues and the inner envelope is penetrated the aural warning WHOOP WHOOP PULL UP is given It can be seen that the PULL UP warning occurs at a higher radio altitude for higher descent rates This is designed to provide sufficient response time for the pilot to recover Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 2 Rapport final HB IXM CRX 3597 MIN TERRAIN CLEARANCE ei 1000ft L 1 0 0 8 789 ft 0 6 ALERT WARNING AREA 0 4 FLAPS DOWN LOWER CUT OFF 200 ft VARIES WITH ALTITUDE RATE FLAPS UP LOWER CUT OFF 30 ft a gt E DE SE El OD 1 2 3 4 5 6 CH 8 9 10 CLOSURE RATE 1000ft Mode 2 Excessive terrain closure rate This mode provides for level flight in which the terrain is rising Terrain closure rate is derived from radio altitude and is compared against terrain clearance Two sub modes mode 2a and mode 2b are provided to afford adequate protection in cruise while keeping nuisance warnings to a minimum during approach Mode 2b With the flaps selected to land this mode operates between 789 ft and 200ft The slope of the flight path reflects a ground closure rate appropriate to landing The mode is also active when making an
109. CVR Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 36 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 3 1 6 3 1 1 6 3 2 1 6 4 1 6 4 1 Total traffic load 2477 kg Dry operating mass 26731 kg Zero fuel mass actual 29208 kg max 37421 kg Actual block fuel 5650 kg Take off fuel 5400 kg Take off mass actual 34608 kg max 46039 kg Trip fuel 2500 kg Landing mass actual 32108 kg max 40142 kg Dry operating index 7 Deadload index 14 Loaded index at zero fuel mass 7 Loaded index at take off mass 18 Stabilizer setting for take off 3 6 La masse et le centre de gravit se situent dans les limites admises Selon les informations enregistr es par le CVR au moment des v rifications pour l approche il y avait 3200 kg de carburant embarqu au moment de l accident Commandes de vol Commandes principales Les enregistrements du DFDR concernant les ailerons ainsi que les gouvernes de profondeur et de direction n ont pas pu tre exploit s Les d battements de gouverne enregistr s pendant l approche finale jusqu au premier point de contact avec la cime des arbres ne correspondaient pas aux valeurs escompt es pour cette phase du vol De ce fait le fonctionnement des commandes de vol principales a d tre v rifi par une analyse de param tres de vol s curis s cf ch 2 1 2 Commandes secondaires Les enregistrements DFDR des commandes de vol secondaires taient de bonne qualit et leur valuation n a m
110. Des lampes t moins signalent certains dysfonctionnements du DFDR ou du FDAU Un interrupteur permet d enclencher le DFDR au sol pour effectuer un test de fonctionnement Un bouton pressoir permet de marquer l enregistrement l occasion d un v nements particulier event button L accelerometre triaxial se trouve au milieu du fuselage II enregistre les acc l rations sur les trois axes de l avion Plusieurs potentiom tres sont utilis s comme capteurs de d battement des commandes Les tats discrets p ex train sorti sont enregistr s au niveau de la position des interrupteurs Le DFDR commence enregistrer d s qu un des moteurs est mis en route et que le frein de parc est rel ch Le DFDR est aliment par le bus ESS 115 VAC le FDAU et l acc l rom tre par le bus ESS 28 VDC Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 72 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 11 12 1 11 2 1 11 2 1 Entretien et surveillance Le syst me d enregistrement de bord est quip d un syst me de contr le d int grit qui surveille les fonctions du DFDR tant la mise en route des moteurs que pendant les phases op rationnelles de vol Le DFDR a t calibr pour la derni re fois lors du contr le de type C2 le 3 juin 2000 Les d tails relatifs ce processus figurent au ch 1 17 1 10 Enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR Descriptif technique Les signaux audio envoy s et re
111. ENGTH 60 M WET APRON AND TAXIWAYS WET AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400 SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130 STATIONARY NO CHANGE INFO MIKE LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 24 11 2001 190 DEG 4 KT VIS 3000 M LIGHT SNOW FEW 500 FT SCT 1500 FT BKN 2200 FT 000 00 QNH 1024 TWO FOUR NOSIG TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT 2040 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 60 M WET APRON AND TAXIWAYS WET AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400 SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130 STATIONARY NO CHANGE INFO NOVEMBER LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2050 UTC 24 11 2001 200 DEG 4 KT VIS 3500 M LIGHT SNOW FEW 600 FT BKN 1500 FT OVC 2200 FT 000 00 QNH 1024 TWO FOUR TEMPO VIS 5000 M Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 62 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT 2040 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 60 M WET APRON AND TAXIWAYS WET AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400 SWITZERLAND FIR MODERATE ICI
112. En Europe centrale l alignement de la plate forme dure une dizaine de minutes Auparavant la position actuelle doit avoir t saisie dans le NMS La MSU comporte un commutateur et un indicateur d tat Le commutateur permet de s lectionner les modes de base suivants OFF L IRS est d sactiv ALN Pendant les vingt premi res secondes la section inertie de l IRU ex cute un autotest au d marrage Si ce test r ussit l alignement de la plate forme virtuelle commence Pendant cette op ration la lampe t moin WAV OFF est allum e et le code ALN s affiche sur la CDU du NMS En cas d erreur pendant l alignement la lampe t moin NAV OFF commence clignoter et le mode de navigation ne s enclenche pas Pour l alignement la position actuelle doit tre saisie via le NMS et vers la fin du processus la latitude saisie est compar e celle calcul e par l IRU De m me la position saisie est compar e avec la derni re position enregistr e lors du dernier vol Toutes ces valeurs doivent se situer dans une marge de tol rance prescrite NAV Une fois l alignement correctement effectu cette position peut tre s lectionn e et la lampe t moin WAV OFF s teint Les donn es calcul es sont d autant plus pr cises que l IRU reste en mode d alignement longtemps En principe le commutateur est directement mis en position NAV et l IRU passe automatiquement du mode d alignement au mode de navigation lorsque l alignement e
113. ILS approach with a glide slope deviation less than 1 3 dot It can be selected by pressing the FLAP WARN OVRD switch Mode 2b warnings are red PULL UP annunciators and an audible warning The warning is cancelled when the aircraft has gained 300ft altitude and is on a safe flight path MODE 2B EXCESSIVE CLOSURE TO TERRAIN GEAR DOWN FLAPS DOWN 3000 N Q 2 oO QE s W PAR al ER S MINIMUM TERRAIN CLEARANCE FT 4 WARNING AREA D 2500 5000 7500 1000 CLOSURE RATE TO TERRAIN FPR Mode 2b During an approach with either the flaps in the landing configuration or with the aircraft established on an ILS the envelope is modified to allow passage over hilly terrain without triggering a warning The warnings are the same as mode 2a Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 2 de 2 HB IXM CRX 3597 Rapport final Profil d approche du vol CRX 3597 Annexe 4 H00S 40002 40082 0008 VOOSE T poor 8a 4a so sa va eeosteaega 20920 rza zza Za oma O6EZ YOO dvi 07 8G Jas 071 9a 3d VIN OI za sodun om em aBeyoom 9 Lean pedu ysuyy y IL Bisoiot 991n0 sepey o00z vs LGLEXHO 8 SENS LEBEXYO Corra JEGEXUD Old Jepey Page 1 de 1 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Rapport final HB I XM CRX 3597 Annexe 5 Reconstitution au simulateur de l approche pour la piste 28 Vue de la piste 28 au
114. MM Un TMM base courte 15 m permet de mesurer des valeurs entre 50 et 800 m environ Un TMM base longue peut mesurer la RVR entre 100 et 2000 m environ Les mesures sont cependant moins pr cises dans le bas de la fourchette Les TMM base courte et longue sont n cessaires sur les pistes avec approche ILS raison pour laquelle des dispositifs des deux types sont install s le long des pistes 14 et 16 de l a roport de Zurich En revanche la piste 28 n est actuellement quip e que de TMM base longue Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 64 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 7 10 2 1 7 10 3 1 7 10 4 1 8 1 8 1 Les messages m t o indiquent les valeurs RVR situ es entre 50 et 1500 m Si la port e visuelle de piste est inf rieure a 50 m le code figurant dans le message est M0050 Si elle est sup rieure a 1500 m le code est P1500 Les messages VOLMET METAR et informations ATIS QAM ne comportent donc jamais de valeurs RVR sup rieures a 1500 m Visibilit m t orologique La visibilit m t orologique est la distance maximale a laquelle on peut encore identifier des objets remarquables Elle est uniquement d termin e sur le plan horizontal Si elle n est pas identique dans toutes les directions on indique la visibilit minimale A l instar d autres pays la Suisse b n ficie de la d rogation suivante en cas de variations la visibilit pr dominante est donn e La visi
115. ND 5 HUNDRED FEET OVERCAST 2 THOUSAND 2 HUNDRED FEET TEMPERATURE 0 DEWPOINT MINUS 0 Q N H 1024 TEMPO VISIBILITY 5 THOUSAND METERS GENEVA 2050 BALE 2030 1 7 7 2 Service automatique d information de r gion terminale ATIS L quipage du vol CRX 3597 disposait de l information ATIS suivante KILO INFO KILO LANDING RUNWAY 14 ILS APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 24 11 2001 190 DEG 4 KT VIS 3000 M LIGHT SNOW FEW 500 FT SCT 1500 FT BKN 2200 FT 000 00 QNH 1024 TWO FOUR NOSIG TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT 1800 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 60 M WET AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400 SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130 STATIONARY NO CHANGE Ensuite les informations suivantes ont t mises INFO LIMA LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2020 UTC 24 11 2001 190 DEG 4 KT VIS 3000 M LIGHT SNOW FEW 500 FT SCT 1500 FT BKN 2200 FT 000 00 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 61 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 QNH 1024 TWO FOUR NOSIG TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT 1800 ALL RUNWAYS FULL L
116. NG OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130 STATIONARY NO CHANGE Au moment de l accident l information ATIS suivante a t mise INFO OSCAR LANDING RUNWAY 28 VOR DME STANDARD APPROACH DEPARTURE RUNWAY 34 QAM LSZH 2050 UTC 24 11 2001 200 DEG 4 KT VIS 3500 M LIGHT SNOW FEW 600 FT BKN 1500 FT OVC 2200 FT 000 00 QNH 1024 TWO FOUR TEMPO VIS 5000 M TRANSITION LEVEL 50 TAXIWAY HOTEL 1 AND TAXIWAY KILO CLOSED VACATE RUNWAY WITH CAUTION NEW TAXI PROCEDURE VIA TAXIWAY DELTA AND FOXTROT RUNWAY REPORT 2040 ALL RUNWAYS FULL LENGTH 60 M WET APRON AND TAXIWAYS WET AIRMET 1 VALID BETWEEN 1930 AND 2400 SWITZERLAND FIR MODERATE ICING OBSERVED ALPS AND NORTH OF ALPS BETWEEN FLIGHT LEVEL 60 AND FLIGHT LEVEL 130 STATIONARY NO CHANGE 1 7 8 Messages m t o diffus s entre 20 00 et 21 00 UTC Lors du premier appel du vol CRX 3597 APE 20 48 22 UTC le pilote a indiqu qu il connaissait l information ATIS KILO Les informations ATIS diffus es par la suite ont chang plusieurs fois jusqu au moment de l accident soit 21 07 UTC sans que les changements relatifs la visibilit et au plafond nuageux ne soient signal s aux pilotes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 63 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 9 1 7 9 1 1 7 9 2 1 7 10 1 7 10 1 D but de la diffusion 20 40 10 UTC 20 44 56 UTC 20 50 00 UTC 20 50 16
117. NSITION LEVEL BY ATC e 8 TRANSITION ALTITUDE 5000 ft S KLO partially unrel z below 12000 SIR Wi Eu i 50 50 a i EDUMI A D z RO11 D5 5 TRA ie SAT TRASADINGEN 3 8 BE ee 000 114 3 TRA y ir 4 min se 267 e SAFFA 2 ar 47 z NI ai 40 40 at tS E R29 R087 D14 5 TRA EN EKRIT Bor e Ces R247 DI8 TRA 77 d ae 7 ZURICH EAST RES e 000 BY ATC De Bac 110 05ZUE T aN x Nr Ge x gt E G r Age S a KLOTEN S D 114 85 KLO m ar 47 E 7 30 30 D24 TRA d ji gt R081 KLO I i S DN SI 6 2 5 R095 KLO St asst ee MAX IAS 185kt su 5 10 Wogr o DURING TURN mmm mm mmm mmm Canon J 07 50 008700 008 10 008 29 Q go hor eons 008 50 MISSED APPROACH KLO MAPt FAF TP ZUE Proceed to KLO AtKLO VOR DME D2KLO D6 KLO D8 KLO R081 KLO VOR DME intercept R255 KLO E A ER ous A EKRIT Climb to 60008 7 R178 ZUE ei Res l 4000 i Sey En be ge wi 3360 CRE d Ree 1944 i PACE ELEV 14768 a _ THR RWY28 kb i A i gt i Hi d NM FROM DME KLO OBSTACLE CLEARANCE s E ALTITUDE HEIGHT OCA H STRAIGHT IN APPROACH 2390 1974 Remarks g 1 At MAPt D2 KLO ACFT POS is APRX 100m left of RCL 28 Zz 2 When VIS FLW PAPI APCH slope 3 7 S CAUTION E Do not confuse RWY32 with RWY28 a amp 8 Federal Office for Civil Aviation 3003 Berne AIRAC 10 05 OCT 2000 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 1 Rapport final HB I
118. OR Le syst me VOR est surveill en permanence par un syst me de contr le qui est int gr au r cepteur VOR et au SGEFIS Tout dysfonctionnement est signal l quipage Le r cepteur VOR1 est aliment par le bus de secours AC le r cepteur VOR2 par le bus AC2 La bo te de commande VOR ILS DME 1 est branch e sur le bus de secours DC et la bo te de commande VOR ILS DME 2 sur le bus DC2 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 46 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 8 3 1 6 8 3 1 1 6 8 4 1 6 8 4 1 Dispositif de mesure de distance DME Description du syst me Le type d avion Avro 146 R J 100 est quip d un double syst me DME Chacun des syst mes se compose d un interrogateur DME d une bo te de commande VOR ILS DME et d une antenne pour la bande L 962 1213 MHz Le but d un systeme DME est de calculer la distance de l avion par rapport a une station sol dont les coordonn es g ographiques sont connues La plupart du temps les stations sol DME et VOR sont implant es sur le m me site raison pour laquelle les fr quences sont s lectionn es par un bo tier de commande VOR ILS DME commun Un interrogateur DME DME interrogator unit est capable d changer des signaux intervalles rapproch s avec cinq stations sol maximum La distance par rapport la station sol s lectionn e au moyen de la bo te de commande VOR ILS DME s affiche sur l EFIS et sur le DBI Les canaux des
119. S Cat gorie III A et de deux antennes La hauteur radar RA est affich e sur le PFD Celle mesur e par le RADALT1 s affiche sur le PFD du commandant et celle mesur e par le RADALT2 sur celui du copilote L affichage num rique vert passe au jaune au dessous de la hauteur de d cision DH Si l un des metteurs r cepteurs tombe en panne l altitude mesur e par le syst me op rationnel s affiche sur les deux PFD et le code RA appara t en blanc c t de l indication d altitude Si les deux metteurs r cepteurs sont en panne les deux indications d altitude disparaissent et le code RA s affiche en rouge Lorsque les altitudes indiqu es a gauche et droite ne coincident pas le code RA appara t en jaune c t de la valeur affich e Le bouton pour s lectionner la DH se trouve sur le bo tier de commande d intensit lumineuse de l EFIS La DH peut tre d finie entre 0 et 500 ft et s affiche en couleur cyan sur le PFD p ex DH 100 Lorsque l avion passe sous le seuil des 50 ft au dessus de la DH l indication de la DH commence clignoter afin d attirer l attention de l quipage Lorsque la DH est atteinte l indication cesse de clignoter et le code DH appara t en jaune Simultan ment l avertissement sonore minimums retentit Cet avertissement est uniquement influenc par les param tres DH d finis du c t du commandant L avertissement sonore minimums est g n r e par le GPWC Out
120. Schweizerische Eidgenossenschaft B ro f r Flugunfalluntersuchungen Conf d ration suisse Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Confederazione Svizzera Ufficio d inchiesta sugli infortuni aeronautici Confederaziun svizra Uffizi d investigaziun per accidents d aviatica Swiss Confederation Aircraft accident investigation bureau Rapport Final No 1793 du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation concernant l accident de l avion Avro 146 RJ 100 HB IXM de la compagnie Crossair vol CRX 3597 survenu le 24 novembre 2001 pres de Bassersdorf ZH Palais f d ral Nord CH 3003 Berne Rapport final HB I XM CRX 3597 Informations g n rales concernant ce rapport Conform ment l Annexe 13 a la Convention relative l aviation civile internationale OACI An nexe 13 l enqu te sur un accident ou un incident grave a pour seul objectif la pr vention de fu turs accidents ou incidents Cette activit ne vise nullement la d termination des fautes ou des responsabilit s Selon l art 24 de la loi f d rale sur l aviation l enqu te n a pas pour objectif d appr cier juridique ment les causes et les circonstances d un accident ou d un incident grave Pour des questions de protection des donn es et de simplification du texte ce rapport est exclusi vement r dig au masculin g n rique Sans autre mention toutes les heures indiqu es dans ce rapport sont r f r es l heure universelle coordonn e
121. Sur le type Avro 146 RJ 100 les commandes automatiques de vol sont regroup es dans un syst me de guidage de vol num rique DFGS Le DFGS se compose essentiellement de deux unit s d ordinateur d un panneau de commandes des modes d un indicateur de pouss es nominales ainsi que d une s rie de dispositifs asservis de v rins et de capteurs pour mettre en uvre les commandes g n r es par le syst me Les fonctions principales du DFGC sont les suivantes e affichage des commandes du directeur de vol e pilote automatique trois axes incluant l atterrissage automatique e contr le automanette de la vitesse et pouss e incluant le calcul des limites de pouss e nominales e d tection des cisaillements de vent et guidage de man uvre de r tablissement e compensateur de profondeur compensation du r glage des volets e amortisseur de lacet et coordination de virage e avertisseur d altitude sonore et optique e syst me int gr de suivi des dysfonctionnements et de tests de maintenance Le DFGC g n re une commande de directeur de vol pour les fonctions suivantes e acquisition et maintien de la vitesse propre du nombre de Mach de la vitesse verticale et de l altitude e acquisition et maintien du cap s lectionn e interception et maintien d une radiale VOR s lectionn e ou du faisceau LOC d un ILS e interception et maintien d un faisceau de descente d ILS e interception et suivi d un plan de vol du NMS e commandes pour le d
122. UTC Donn es astronomiques Position du soleil Azimut Hauteur Position de la lune Azimut Hauteur Phase Age Information ATI S LIMA rapport m t o Zurich 20 20 UTC Changement atterrissage piste 28 avec approche standard VOR DME au lieu de atterrissage piste 14 avec approche ILS MIKE rapport m t o Zurich 20 20 UTC Nouveau bulletin de piste 32 20 40 UTC NOVEMBER rapport m t o Zurich 20 50 UTC Nouvelle heure d observation et am lioration de la visibilit m t orologique 3500 m Abaissement du plafond nuageux 5 7 octas 1500 ft AAL OSCAR rapport m t o Zurich 20 50 UTC Nouveau code suite une commutation entre deux serveurs informatiques 305 42 43 53 12 08 217 54 11 26 58 57 Croissante 0 68 0 nouvelle lune 1 pleine lune Port e visuelle de piste et visibilit au sol Port e visuelle de piste Selon l ICAO document 4444 la port e visuelle de piste RVR est d finie comme suit The range over which the pilot of an aircraft on a center line of a runway can see the runway surface markings or the lights delineating the runway or identifying its center line Cela signifie que c est essentiellement la distance jusqu laquelle le pilote d un a ronef plac sur l axe de la piste peut voir les marques ou les feux qui d limitent la piste ou qui balisent son axe Elle est mesur e l aide d un appareil appel transmissiom tre T
123. VOR pas m me sur son DBI Pour conclure voici en bref ce qui peut tre dit au sujet de l utilisation des dispositifs de guidage de vol et de navigation Il existe de nombreuses possibilit s d affichage des informations sur les crans de navigation des pilotes En outre le s lecteur d alignement et le bouton 2 CRS permettent un grand nombre de combinaisons II n est donc pas possible de se prononcer avec pr cision sur les modes d affichage choisis car ces manipulations ne sont pas enregistr es N anmoins sur la base de la position des interrupteurs relev e dans l pave de l avion on peut se prononcer avec une quasi certitude sur les modes d affichage s lectionn s Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 121 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 5 3 2 2 5 4 2 2 5 5 pour l approche finale On ne s explique pas pour quelle raison l interrupteur plac sur le tableau de commande tait sur la position ZWAVI et non SPLIT comme le pr voyaient les proc dures de vol de Crossair La pr sentation choisie ne para t pas optimale mais il est pratiquement certain que cela n a eu aucune incidence sur le d roulement de l accident Avertisseurs Environ une minute avant l engagement de la proc dure de remise des gaz l avion affichait une ROD constante de 1200 ft min L enqu te a r v l que pendant toute l approche finale les param tres dynamiques de l avion sont rest s juste la limit
124. Verbesserung der technischen Ausr stungen in den Regionalflugzeugen Anpassungen bei der Aus und Weiterbildung der Besatzungen Gezielte Pr fung der Leistungsf higkeit bestimmter Besatzungsmiglieder Screening 1 mit Umsetzung geeigneter Massnahmen zur Behebung festgestellter Defizite bzw wo angezeigt Aufl sung der Arbeitsverh ltnisse e nstitutionalisierung eines j hrlichen Qualifikationsprozesses der flottenubergreifend gef hrt wird und wo n tig unmittelbar wirksame Massnahmen ausl st Bis Ende 2002 konnten 95 aller unter ORAAC festgelegten Massnahmen umgesetzt werden 3 Flight Safety und Flight Crew Training als Br ckenfunktion Im Zusammenhang mit dem Aufbau der SWISS wurden die Zust ndigkeiten der Funktionen Flight Safety und Flight Crew Training im Sinne sogenannter Br ckenfunktionen ber beide Pilotenkorps OC 1 ex Crossair und OC 2 ex Swissair ausgedehnt Dadurch konnte sichergestellt werden dass die diesbez glichen Kompetenzen beider ehemaligen Fluggesellschaften nach Massst ben des best practice zur Wirkung gebracht und nachhaltig erhalten werden k nnen Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 145 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 SWISS Safety Advisory Board SSAB Im Verlauf der ersten Jahresh lfte 2002 beauftragte die Gesch ftsleitung ein externes international anerkanntes Team von Experten im Bereich Flugsicherheit mit der berpr fung de
125. Visua Descent Point VDP a 2390 ft AMSL de jour avec une visibilit sup rieure a 10 km Vue identique toutefois avec une visibilit de 5000 m Balises d approche A partir de cette vue on r alise qu une r duction suppl mentaire de la visibilit 3500 m rend la reconnaissance des balises d approche et ou du seuil de piste difficile Avec une visibilit de 2000 m on ne voit ni les balises d approche ni le seuil de piste Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 1 de 2 Rapport final HB I XM CRX 3597 La vue suivante a t r alis e a env 1000 ft MDA au dessus de l altitude de l a roport alors que l avion se trouve sur une pente de 3 Les conditions m t orologiques taient les suivantes Broken 2000 ft avec une visibilit de 5000 m Balises d approche La vue ci dessous montre la repr sentation visuelle a Minimum Descent Altitude MDA une fois au Missed Approach Point avec une visibilit de 10 km Approx de cette position les deux vols CRX3891 D2 2 KLO et CRX3797 D2 4 KLO commenc rent leur approche finale Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 2 de 2 HB IXM CRX 3597 0 29 Localizer DME piste 03 Lugano aujourd hui approche GS piste 01 PROCEDURES FLIGHT PROFILES Rapport final Annexe 6 G Da SVIM 0y xew op A SYIM OEL SYIM 091 NI ana SL M11 ana o e NII ana S y NI SING Z S NII AWG 0 8 So ee van 0 07 P
126. XM CRX 3597 Annexe 8 Carte d approche 13 2 Zurich Suisse J eppesen I nc LSZH NJEPPESEN ZURICH SWITZERLAND ZURICH 10 NOV oo 13 2 GPS VOR DME Rwy 28 ATIS ZURICH Arrival APP R ZURICH Tower ound KApron 128 52 118 0 120 75 118 1 119 7 127 75 121 9 128275 121 85 d pd ea MDA H Apt Elev 1416 A o 114 85 4000 2584 23901974 pwy 1416 Gi a 2 MISSED APCH Proceed to KLO VOR Follow R 255 KLO to intercept ioe 1R 012 WIL Proceed to EKRIT climbing to 6000 8600 Alt Set hPa Rwy Elev 51 hPa Trans level By ATC Trans alt 5000 5584 CAUTION 1 Unknown glider activity to be expected outside of Zurich TMA 2 Do not mistake rwy 32 for rwy 28 aa EI AN i i d d RK amp b 3052 OKLO VOR paftly unreliable Ag lie TN ofS below 12 000 s Ss sizes S 7 e eo 5 EDUMI a amp Ch d e a PR n MSA KLO VOR 20 H om 10 OAt MAP s e SE aprx 100m CH D24 0 MHA 6000 Ci RCL 28 TRA 5000 by AT af x D 2582 2264 2507 Va 20 MAC Dibe aod CAUTION d Ke KS E Si Do not mistike NN 0840 for ZURICH When visual contact is established intercept PAPI glide slope of 3 7 and descend with 393 per NM 6 5 KLO VOR D 7 5 NM 5 lin OCA H RWY 28 2390 974 rwy 28 1416 ae TP o oe ao T Descent Gradient paoro moa 5 3 376 485 s37 64 751
127. a chou a deux cours de transition sur le type d avion MD 80 pour cause de performances insuffisantes La carri re du commandant montre que ce dernier ne s est pas toujours tenu aux exigences des proc dures La d claration d aptitude de l entreprise de transport a rien d crit le copilote comme une personne pleine de vitalit mais pas combative tendant se soumettre et recherchant l harmonie Le jour avant l accident la p riode de service de vol du commandant a t de 15 heures et 31 minutes La p riode de repos du commandant avant le jour de l accident a t de 10 heures et 59 minutes Au moment de l accident la p riode de service de vol du commandant tait de 13 heures et 37 minutes II n y avait pas de surveillance et de coordination des temps de service d quipage entre l entreprise de transport a rien Crossair et l cole d aviation Horizon Swiss Flight Academy Le jour avant l accident la p riode de service de vol du copilote a t de 10 heures et 15 minutes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 130 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 La p riode de repos du copilote avant le jour de l accident a t de 18 heures et 49 minutes Au moment de l accident la p riode de service de vol du copilote tait de 4 heures et 47 minutes 3 1 3 Deroulement du vol Conform ment aux r gles de proc dure de l entreprise de transport a rien avant de quitter l altit
128. ad quates n ont pas t prises pour combler les lacunes constat es Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 12 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 La capacit du commandant de se concentrer de prendre des d cisions et d analyser des processus complexes tait diminu e par son tat de fatigue La r partition des t ches pendant l approche dans le poste de pilotage n tait pas ad quate et ne correspondait pas aux proc dures prescrites par la compagnie Le relief heurt par l avion n tait pas signal sur la carte d approche utilis e par l quipage La visibilit m t orologique d termin e l a roport n tait pas repr sentative pour l approche de la piste 28 car elle ne correspondait pas la visibilit en vol effective dans le secteur d approche Les minima de visibilit en vigueur lors de l accident taient inappropri s l exploitation de la proc dure d approche standard VOR DME 28 Dans le cadre de cette enqu te le BEAA a mis treize recommandations de s curit sur les th mes suivants Calage de l altitude pendant une approche classique Syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS Syst me d observation m t orologique Installation d un syst me MSAW dans le secteur d approche de la piste 28 Zurich Kloten Signalisation des obstacles dans le manuel de routes eppesen Publication d un point de descente vue VDP Port e visuelle minimale pour les app
129. age vis vis des proc dures L S G n ralit s L analyse du comportement de l quipage vis vis des proc dures L S a port en priorit sur l application et la mise en uvre des r gles de vol en g n ral et des proc dures sp cifiques l entreprise de transport a rien Passage des r gles de vol IFR aux r gles VFR A 21 03 36 UTC lorsque l avion tait entrain de virer droite pour intercepter l alignement de piste de l approche standard VOR DME 28 le commandant a voqu pour la premi re fois le fait qu il avait plus ou moins tabli le contact visuel avec le sol ground contact hammer On a le ground contact Vu la position de l avion a cet instant il se peut qu il ait aper u les lueurs de Kollbrunn sur la gauche Entre 21 05 55 UTC et 21 06 21 UTC le commandant a encore utilis l expression ground contact pour justifier la descente sous la MDA Dans cette phase l avion survolait N rensdorf et il est pratiquement certain que ce sont les lueurs de cette localit que le commandant a vues L quipage du vol CRX 3891 qui avait atterrit juste avant sur la piste 28 avait annonc n avoir vu la piste qu une distance d environ 2 2 NM du VOR DME KLO Si l on se r f re cette annonce et aux conditions m t orologiques l a roport de Zurich ce moment l on peut quasiment exclure que l quipage du vol CRX 3597 ait pu voir le dispositif lumineux d approche ou le balisage de piste Ainsi les c
130. ages AIRMET qui ne se rapportaient donc qu l espace a rien proche du sol Selon la carte du temps significatif SWC du WAFC de Londres valable 18 00 UTC aucun ph nom ne m t orologique dangereux n tait pr vu au niveau de vol 270 sur te l tape Berlin Zurich En revanche d apr s la SWC valable 00 00 UTC il fallait s attendre des turbulences mod r es en air clair entre les niveaux de vol 220 et 370 sur la partie Nord du tron on Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 54 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 4 1 7 4 1 1 7 4 1 1 1 7 4 1 2 Conditions dans la zone d approche Couverture nuageuse D positions des quipages Pendant le vol de descente l avion est entr dans le soul vement orographique du versant Nord des Alpes La limite sup rieure de cette couche de nuages n tait pas uniforme et variait entre les niveaux de vol 130 et 160 Au dessous la couverture nuageuse tait compacte jusqu au niveau de vol 110 Entre les niveaux de vol 110 et 80 il y avait de fines couches sans nuage et sous le niveau de vol 80 la couverture tait de nouveau compacte jusqu la base des nuages Dans le p rim tre largi de l a roport de Zurich la limite inf rieure de la couverture nuageuse n tait pas uniforme L analyse des d positions des pilotes a permis d tablir le tableau suivant de la situation valeurs moyennes hauteur indiqu e par rapport l altitude de l a roport
131. aites aupr s de Crossair par le processus Entreprises de transport a rien LV de l OFAC e L OFAC ne contr lait pas l activit des experts employ s par Crossair qui proc daient pour son compte des qualifications de type et des contr les de performance des membres d quipage tels que les contr les lors des vols de ligne 3 2 Causes L accident est d la collision de l appareil avec un relief bois controlled flight into terrain CFIT en navigation autonome lors de la phase finale de la proc dure d approche standard VOR DME 28 La collision s est produite apr s que l quipage a poursuivi la descente sous l altitude minimale de descente dans des conditions de vol aux instruments sans disposer des conditions n cessaires pour une telle action L quipage a entam une man uvre de remise des gaz trop tardivement L enqu te a tabli les facteurs de causalit suivants e Le commandant a franchi l altitude minimale de descente fix e pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 sans contact visuel avec le dispositif lumineux d approche ou la piste e Le copilote n a rien tent pour emp cher la poursuite du vol sous l altitude minimale de descente Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 133 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 Les facteurs suivants ont jou un r le dans l accident ou l ont rendu possible e Le secteur d approche de la piste 28 de l a roport de Zurich n tait p
132. amen d admission L Institut de m decine a ronautique des Forces a riennes refuse une nouvelle demande d pos e pour la session d examen de 1963 et deux demandes en 1965 pour cause de connaissances scolaires lacunaires Pendant son apprentissage le commandant prend des cours de pilotage priv s sur planeur et sur avion monomoteur L Office f d ral de l air lui d livre la licence de pilote de planeur le 17 ao t 1963 et celle de pilote priv le 19 f vrier 1964 II participe ensuite un cours th orique pour la qualification de vol aux instruments et pour la licence de pilote professionnel Par la suite apr s avoir suivi les formations correspondantes il obtient l extension au vol de virtuosit le 12 avril 1966 et la licence de pilote professionnel le 16 ao t 1966 Au printemps 1966 le commandant passe les examens d aptitudes pour devenir instructeur de vol moteur Apr s avoir fr quent le cours correspondant et effectu un stage pratique d environ six mois le 31 janvier 1967 il obtient l autorisation de former des pilotes priv s Entre 1967 et 1970 il est tr s actif comme instructeur aux r gles de vol vue VFR pour pilote priv Son exp rience passe ainsi de 200 plus de 2000 h de vol VFR Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 22 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 De 1965 a 1970 il effectue avec succes des transitions sur six autres types d avion dont cinq sont essentiellement ut
133. ance sur les r gles d exploitation dans le trafic a rien commercial ORE I Ces exigences l gales taient d crites et dans certains cas compl t es au chapitre 7 du manuel d exploitation OM A qui avait t approuv par l OFAC Dans le cas pr sent les dispositions suivantes de l ORE rev tent un certain int r t e 4 7 1 3 Les temps de service d quipage qui se sont accumul s aupr s d autres exploitants doivent tre compris dans le calcul e 4 7 1 4 Tant l exploitant que le membre d quipage en cause r pondent de l observation des temps de service d quipage e 4 7 3 7 La dur e d une activit professionnelle principale ou accessoire dans les dix jours pr c dant un vol est consid r e comme p riode de service de vol e 4 7 3 1 1 Sous r serve des chiffres 4 7 1 2 4 7 3 1 2 et 4 7 3 2 4 7 3 10 les p riodes de service de vol des membres d quipage de conduite sont limit es comme il suit pour un quipage minimum de conduite selon le manuel de vol de l a ronef de deux pilotes et quatre atterrissages maximum la p riode de service de vol est au maximum de 14 heures e 4 7 4 1 Entre deux p riodes de service de vol chaque membre d quipage doit disposer d une p riode de repos qui doit pr c der imm diatement la p riode de service de vol La p riode de repos est calcul e d apr s la plus longue des deux p riodes de service de vol et comprend sous r serve des chiffres 4 7 1 2 et 4 7 3 4 au moin
134. ans le groupe d enqu te Le Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord ainsi que la R publique F d rale allemande respectivement en tant que pays concepteur de l avion et repr sentant des survivants de nationalit allemande ont fait usage de cette possibilit L accident est d la collision de l appareil avec un relief bois sans perte de contr le lors de la phase finale de la proc dure d approche standard VOR DME 28 parce que l quipage a volontairement poursuivi la descente sous l altitude minimale de descente dans des conditions de vol aux instruments L enqu te a tabli les facteurs de causalit de l accident suivants e Le commandant est descendu consciemment sous l altitude minimale de descente publi e pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 e Le copilote n a pas tent d emp cher la poursuite du vol sous l altitude minimale de descente e L equipage n avait pas tabli le contact visuel avec le dispositif lumineux d approche ni avec la piste Les facteurs suivants ont jou un r le dans l accident ou l ont rendu possible e Le secteur d approche de la piste 28 de l a roport de Zurich n tait pas dot d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit minimum safe altitude warning MSAW e Sur une longue p riode les personnes responsables concern es de la compagnie n ont pas valu de mani re pertinente les performances a ronautiques du commandant Les mesures
135. ans le poste de pilotage se font principalement en suisse allemand Aucun indice ne permet de conclure un malentendu entre les pilotes ou entre les contr leurs de la circulation a rienne et l quipage A 19 48 UTC l quipage demande l autorisation de mise en route et de repoussage de l appareil start up and push back clearance et confirme avoir re u par la m me occasion l information ATIS GOLF Le contr le sol r pond alors que l information en cours est INDIA et accorde l autorisation de mettre les moteurs en route L autorisation re ue est la proc dure de d part aux instruments SID Magdeburg 4L avec le code transpondeur 3105 A 19 50 UTC soit 10 minutes apr s l heure pr vue la passerelle 11 est retir e et 2 minutes plus tard le vol CRX 3597 peut tre repouss apr s qu un autre appareil a accost la passerelle 10 voisine A 19 56 UTC l quipage re oit l autorisation de rouler au point d attente de la piste 26L via the bridge Les barres d arr t de la piste 26L restent allum es alors que le vol CRX 3597 re oit l autorisation de s aligner L quipage signale cette anomalie et ne s engage sur la piste qu une fois les barres d arr t teintes Le vol CRX 3597 d colle a Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 16 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 20 01 UTC et est autoris par le contr le d approche APP monter au niveau de vol 160 Dans cette premiere phase les
136. antageuse pour surveiller le commandant Dans les secondes qui ont suivi il a de nouveau t occup par des manipulations et a pris contact avec la tour de contr le d a rodrome TWR de Zurich e Juste apr s 21 05 36 UTC une nouvelle s rie d activit s a commenc pour les deux pilotes rendant un contr le de l angle d approche plus difficile Commandant Flaps 33 Copilote Speed checked flaps 33 selected Commandant Final check Copilote Final check confirm three greens Commandant s checked Commandant commentant la vitesse d approche Va 5 kt Hundert sachzah Cent seize 116 Copilote Full flaps set Commandant Checked Copilote Cabin report received Commandant Received Copilote Landing clearance to go Commandant Isch to go C est to go Copilote Jawohl Exact e Lorsque les activit s d crites ci dessus se sont achev es le HB IXM tait environ 3 9 NM du seuil de piste et encore quelque 200 ft au dessus de la MDA Les quinze secondes restantes jusqu ce que l avion atteigne la MDA ont probablement t trop br ves pour que le copilote puisse se refaire une image compl te de la situation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 118 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 4 3 2 2 5 2 2 5 1 e Les enregistrements du CVR montrent que la communication et la collaboration entre le commandant et le copilot
137. approche finale ne commence le GAP fonctionnait En r glant correctement la pression de r f rence des altim tres 20 58 13 UTC et en comparant r ciproquement leurs instruments les pilotes se sont mis en condition de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 119 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 5 2 pouvoir mesurer efficacement un param tre essentiel dans une proc dure d approche classique l altitude au dessus du niveau de la mer Utilisation des dispositifs de guidage de vol et de navigation A 20 59 25 UTC le commandant avait pr cis LNAV isch dine das d emer d n schnell mit em LNAV fl ge det uf hundertachtesiebzig Le LNAV est bon on va vite y aller avec un LNAV l bas cent septante huit 178 Selon toute vraisemblance il avait alors saisi la route suivante ZUE D178F KLO KLO RW28 Le pilote automatique travaillait en mode VORNAVI et un radioalignement inbound de 125 vers VOR ZUE avait t saisi A 21 00 06 UTC le commandant avait annonc LNAV isch engaged da simer praktisch druffe d n h mer hundert achtesibzig d Kurs LNAV est engaged on y est pratiquement apr s on a cent septante huit 178 comme cap Le mode du pilote automatique a alors t mis sur LNAV1 et selon toute vraisemblance un DTO ZUE a t saisi simultan ment En m me temps le commandant a aussi tourn son s lecteur de radioalignement VOR sur 178 A 21 00
138. as dot d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW e Les performances a ronautiques du commandant n ont pas toujours t valu es de mani re pertinente Les mesures requises n ont pas t prises pour combler les lacunes constat es e La capacit du commandant se concentrer prendre des d cisions et analyser des processus complexes tait diminu e par son tat de fatigue e La r partition des t ches dans le poste de pilotage n tait pas ad quate pour l approche e Le relief heurt par l avion n tait pas signal sur la carte d approche utilis e par l quipage e La visibilit m t orologique d termin e l a roport n tait pas repr sentative pour l approche de la piste 28 car elle ne correspondait pas la visibilit en vol effective dans le secteur d approche e Les minima de visibilit en vigueur lorsque l acident a eu lieu taient inappropri s pour exploiter la proc dure d approche standard VOR DME 28 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 134 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 4 1 1 4 1 1 1 4 1 1 2 4 1 1 3 Recommandations de s curit et mesures adopt es pour am liorer la s curit a rienne Recommandations de s curit du 11 avril 2002 Composition de l quipage crewpairing D ficit de s curit Le commandant disposait d une grande exp rience g n rale de vol mais n avait qu une exp rience minime d
139. ated visual descent point visual flight rules very high frequency VHF omnidirectional radio range vortac position unit world area forecast center VOR Zurich East renseignements concernant des ph nom nes m t orologiques en route qui peuvent affecter la s curit de l exploitation a rienne simulateur port e oblique CVR m moire semi conducteurs radar de surveillance secondaire arriv e normalis e aux instruments carte du temps significatif pr vision d a rodrome syst me d avertissement et d alarme d impact syst me anticollision embarqu licence pour motoplaneur transmissiom tre d collage remise des gaz indicateur de pouss es nominales tour de contr le voie de circulation radiobalise sous marine de d tresse Programme universel d audits de la supervision de la s curit temps universel coordonn point de descente vue r gles de vol vue tr s haute fr quence renseignements m t orologiques destin s aux a ronefs en vol radiophare omnidirectionnel VHF unit vortac centre mondial de pr visions de zone radiophare omnidirectionnel Zurich Est Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 154 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 Annexe 1 Chronologie des v nements marquants UTC Ev nement Remarque 20 36 48 Le copilote copi decode le bulletin de piste 20 37 23 20 37 25 Le commandant cdt explique au cop
140. ation ND Le PFD affiche les param tres de vol suivants a rcraft attitude airspeed speed trend mach number vertical speed radio altitude decision height flight director vertical deviation lateral deviation marker beacon affiche aussi les modes s lectionn s ou pr s lectionn s roulis tangage pouss e des commandes automatiques de vol AFS Le ND affiche les param tres de navigation suivants heading selected heading course bearing deviation distance offre les formats de visualisation ROSE ARC MAP et PLAN qui peuvent tre s lectionn s sur le panneau de commande EFIS Le panneau de commande EFIS ECP sert d finir le format de visualisation ROSE MAP etc les param tres devant tre affich s et leur source ainsi que la port e de couverture RANGE valables pour le ND En appuyant sur le bouton 2 CRS on peut choisir un second alignement en plus de celui d ja s lectionn Exemple course LNAVI second course VOR2 Les boutons WAV data servent visualiser les informations telles que nav aids airports etc Le g n rateur de symboles SG EFIS recoit des signaux de divers instruments IRS ADC RADALT VOR ILS NMS WXR FGS et les affiche sous forme de symboles sur le PFD et le ND II surveille et compare aussi les signaux re us Les deux SG EFIS comparent ainsi les valeurs des param tres attitude glide slope localizer radio altitude airspeed et marquent les param tres invalid s Ex
141. ation management unit National Oceanic amp Atmospheric Administration non precision approach nonvolatile memory obstacle clearance altitude obstacle clearance height outer marker operations manual part A overcast Procedures for Air Navigation Services Aircraft Operations precision approach path indicator Pistenben tzungskonzept pilot flying primary flight display pilot in command pilots information handbook power lever angle pilot not flying private pilot licence primary radar system local weather report radar altitude radio altimeter range rate of descent runway visual range runway Safety Assessment of Foreign Aircraft scattered single engine EFIS symbol generator standard instrument departure systeme de gestion de la navigation unit de gestion de la navigation Service m t orologique maritime et a rien national USA approche classique m moire non volatile Organisation de l aviation civile internationale altitude de franchissement d obstacle hauteur de franchissement d obstacle Office f d ral de l aviation civile radioborne ext rieure manuel d exploitation partie A couvert 8 octas Proc dures pour les services de navi gation a rienne Exploitation technique des a ronefs indicateur de trajectoire d approche de pr cision concept d utilisation des pistes a roport de Zurich pilote en fonction cran de visualisation des param tres principaux de vol
142. bilit pr dominante est d finie comme la valeur atteinte ou d pass e au moins dans un demi cercle qui peut tre compos de plusieurs secteurs r unis entre eux Relation entre visibilit m t orologique et port e visuelle de piste Une source lumineuse peut tre identifi e une distance plus grande qu un objet non illumin Ainsi de nuit la valeur RVR est environ trois quatre fois plus lev e que la visibilit m t orologique De jour en raison de l effet de brillance du soleil dans le brouillard par exemple la RVR n est plus que le double environ de la visibilit m t orologique Observation des nuages Selon les normes de l OACI pour les a roports dot s de pistes avec approche de pr cision les observations des nuages int gr es dans les messages QAM ATIS doivent tre repr sentatives de l endroit o se trouve la radioborne interm diaire MM du syst me ILS Les observations des nuages contenues dans les messages METAR VOLMET doivent tre repr sentatives de l ensemble de la zone a roportuaire et de ses environs directs Selon ces dispositions dans les messages QAM ATIS de l a roport de Zurich les conditions nuageuses doivent tre indiqu es pour l ancienne MM de la piste 16 Dans les messages METAR les informations sur les nuages sont regroup es pour l ensemble de la zone a roportuaire et ses environs directs Aides a la navigation Restrictions g n rales Les cartes d approche de l a
143. ccasionnels le commandant n tait jamais malade et il n a jamais eu d accident portant cons quence Les proc s verbaux des examens m dicaux d aptitude a ronautique ne mentionnent aucune maladie ou pr disposition Le commandant mesurait 180 cm et pesait 82 5 kg En raison d une presbytie naissante il poss dait des lunettes de lecture Toutefois aucune restriction ne lui tait impos e II n tait notamment pas tenu de porter ses lunettes pour piloter R sultats des examens m dico l gaux L expertise de l institut de m decine l gale de l Universit de Zurich dont les conclu sions sont reproduites ci dessous dans la langue originale ne r v le rien de particulier Zusammenfassung Der mittels DNA Analyse sicher als Vorname Name Geburtsdatum des Kommandanten dentifizierte Pilot in command starb anlasslich des Flugzeugabsturzes HB IXM an den Folgen eines Overkills Vorbestandene Organveranderungen hatten keinen Einfluss auf die Flugtauglichkeit Vorname Name stand zum Zeitpunkt des Absturzes weder unter Einfluss von Trinkalkohol noch unter anderen im chemisch toxikologischen Gutachten aufgelisteten und untersuchten Wirkstoffen von Drogen oder Medikamenten Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 75 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 13 2 Copilote 1 13 2 1 Anamnese et r sultats des examens m dicaux L anamn se du copilote fait tat d une op ration des ligaments d
144. commandant dit Ou das ano guet ok Oh 1 et a encore bon ok L information ATIS NOVEMBER entre en vigueur 20 50 00 UTC Les diff rences portent entre autres sur une am lioration de la visibilit m t orologique 3500 m et sur un abaissement du plafond 5 7 8 1500 AAL Le contr leur de la circulation a rienne de Zurich Arrival East Sector ne communique pas cette modification l quipage 1 Les expressions spontan es en rapport avec la situation et les commentaires personnels sans rapport direct avec le d roulement de l accident sont remplac s par des Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 17 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Peu apr s le vol CRX 3597 re oit l instruction de se diriger sur le point de cheminement RILAX pour un circuit d attente Une fois entr dans le circuit d attente entre 20 51 56 et 20 52 52 UTC le commandant fait un briefing pour l approche standard VOR DME 28 Guet dan gab s es re briefing runway two eight das war d Charte drizah zwei Kannsch guet de achtezwanzger Aaflug Bon alors on fait le re briefing runway two eight c est la carte treize deux 13 2 Tu la connais bien l approche vingt huit R ponse du copilote Ja i has e paar mal scho gmacht gell Oui je l ai d j faite quelques fois Le commandant poursuit Es gaat via Trasadinge Zuri Oscht sachstuusig Fuess dann abe uf foiftuusig dann turn inbound
145. cours de transition sur de nouveaux types d avions En revanche il n a obtenu l autorisation IFR qu la troisi me tentative apr s deux checs l examen Ses difficult s avec les r gles de pilotage IFR qui avaient t constat es par divers experts de l Office f d ral de l air l occasion des vols de contr le p riodiques subsistaient alors qu il formait lui m me des l ves pilotes aux r gles IFR qu il pilotait r guli rement dans ces conditions et jouissait donc d un bon entra nement C est chez Crossair peu apr s son entr e dans l entreprise de transport a rien qu il a fr quent son premier cours de transition sur un avion de transport Ce cours avait eu lieu dans un centre de formation international Le commandant a pass l examen pour l autorisation de type sous la surveillance d un expert de l Office f d ral de l air et malgr son exp rience de vol il ne l a r ussi qu avec la note below average Le dossier fait tat de probl mes de fond dans le domaine des r gles IFR et d une vue d ensemble lacunaire Peu de temps apr s l Office f d ral de l air avait transf r des experts employ s dans les entreprises de transport a rien la supervision des contr les de performance des pilotes tels que contr le lors d un vol de ligne contr le en simulateur et contr le d aptitudes apr s un cours de transition Cette pratique est encore en vigueur aujourd hui A partir de l les valuations du commanda
146. ction des J AR FCL 1 entre 1999 et 2002 les instructeurs de vol doivent passer p riodiquement un contr le de comp tence pour le renouvellement de certaines qualifications Ainsi chaque instructeur de l cole Horizon Swiss Flight Academy doit passer un contr le de comp tence pour avions multimoteurs pistons sur le simulateur de l cole Selon les d clarations de plusieurs personnes le commandant n appr ciait gu re les simulateurs et passait donc ce contr le aux commandes d un avion Le 28 avril 2000 le commandant effectue deux vols de formation en tant qu instructeur de vol avec l l ve qui sera son copilote lors de l accident du vol CRX 3597 A cette poque ce dernier pr parait sa licence de pilote professionnel avec qualification de vol aux instruments Comme le montrent ses notes relatives a son activit de vol le commandant faisait parfois des vols d instruction le matin et enchainait avec plusieurs engagements en tant que pilote de ligne le m me jour Par exemple le 13 novembre 2001 le commandant a fait quatre vols avec deux l ves pilotes entre 06 00 et 13 00 UTC puis deux vols chez Crossair pour terminer son service apr s 13 heures et 34 minutes Ni l entreprise de transport a rien Crossair ni l cole d aviation Horizon Swiss Flight Academy ne disposaient d une vue d ensemble des p riodes de service de vol et des p riodes de repos du commandant tenant compte des deux activit s Ev nements particuliers
147. cument concernant un test d aptitude n a pu tre produit Au printemps 1979 il participe un cours de transition chez Fight Safety International pour le type d avion SA 226 TC Metroliner II utilis alors par Crossair Le 5 avril 1979 avec 4490 h de vol son actif il passe l examen de qualification pour ce type d avion avec la note below average average Le commandant est ensuite employ chez Crossair d abord comme pilote temps partiel du 15 juin au 31 ao t 1979 puis plein temps du 1 septembre 1979 au 31 mai 1982 Au printemps 1981 il suit un cours de transition sur SA 227 AC Metroliner III II officiera ensuite comme commandant instructeur de vol expert lors de vols de contr le route check pilot et expert Simultan ment il tait suppl ant du chef pilote de l entreprise Dans le m me temps il reste enregistr comme instructeur de vol et comme pilote dans le manuel d exploitation FOM de trois autres transporteurs a riens quitte Crossair le 31 mai 1982 sa demande Les prestations a ronautiques du commandant sont alors qualifi es comme sup rieures la moyenne par son employeur Entre le 1 juin 1982 et le 31 mai 1991 le commandant travaille pour Crossair sous sept contrats de collaborateur ext rieur diff rents Le 12 ao t 1987 il obtient la qualification pour le type d avion Saab 340 Du 1 juin 1991 au 31 d cembre 1993 il est employ temps partiel 83 par Crossair puis de nouveau 1
148. d quipage des experts eux m mes employ s comme pilotes dans l entreprise de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 127 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 transport a rien concern e Jusqu son premier cours de transition sur MD 80 le commandant a rarement vu des commentaires n gatifs sur ses fiches de contr le cf statistiques dans l annexe 9 Bien que conformes aux exigences de l Office f d ral de l air puis de l Office f d ral de l aviation civile ces fiches n taient pas tr s probantes sur le fond A l occasion des deux cours de transition sur MD 80 les instructeurs de vol et les experts dont certains taient issus d une autre culture a ronautique ont constat des lacunes dans les prestations du commandant Les difficult s en question concernaient des comp tences de pilotage l mentaires et n taient pas li es un type d avion particulier en l occurrence le MD 80 Lorsque pour finir le commandant a suivi le cours de transition sur Avro 146 R 85 100 il a t form et contr l par des instructeurs de vol qui avaient les m mes exigences et les m mes principes de travail que dans la flotte de Saab 340 Des responsables de l entreprise de transport a rien ont d ailleurs indiqu que le cours de transition sur cet avion r action n avait pas pos de probl mes au commandant parce qu il s tait d roul dans un environnement qui lui tait familier Les divergences dans l va
149. d o il red colle 20 30 UTC destination de Zurich II atterrit a Zurich 21 35 UTC et termine sa journ e 22 05 UTC apr s une p riode de service de vol de 10 heures et 15 minutes On peut estimer la dur e du trajet entre l a roport et son domicile environ 45 minutes La compagne du copilote a d clar dans sa d position que son compagnon avait trouv sa journ e de travail tr s difficile et s tait d clar puis Apr s une p riode de repos de 18 heures et 15 minutes le copilote reprend son service l a roport de Zurich le 24 novembre 2001 16 20 UTC Le vol Crossair CRX 3596 destination de Berlin Tegel pr vu 17 20 UTC d colle de Zurich 17 54 UTC Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 15 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 D roulement du vol Pr paration du vol Le 24 novembre 2001 juste avant le vol fatal l appareil HB IXM effectue le vol de ligne CRX 3596 de Zurich Berlin Tegel o il atterrit 19 25 UTC Le vol suivant portant le num ro de vol CRX 3597 sera effectu par le m me quipage Apr s l atterrissage Berlin l a ronef accoste la passerelle 11 19 30 UTC c est dire 40 minutes apr s l horaire pr vu et les passagers d barquent Comme il dispose encore d une quantit de k ros ne actua block fuel de 5650 kg et que le plan de vol pr voit une quantit totale embarqu e minimum block fuel de 4893 kg po
150. d un MSAW mais pas le secteur d approche de la piste 28 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 67 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 9 1 9 1 1 9 1 1 1 9 1 2 1 9 1 3 T l communication Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s G n ralit s Organe ATC Code Fr quence Contr le d approche Est APE 120 750 MHz Contr le d approche Ouest APW 118 000 MHz Contr le d a rodrome ADC 118 100 MHz TWR Contr le sol GRO 121 900 MHz Aucun contr le syst matique des postes de travail n tait tenu dans les services TWR APP Zurich Cela signifie que les rotations des postes de travail n taient pas document es Pour cette raison dans le cadre de l enqu te les changements de personnes sur les diff rents postes de travail ont d tre reconstitu s l aide de la transcription des enregistrements vocaux Contr le d approche APP Lorsque 20 48 22 UTC le vol CRX 3597 a pris contact avec APP Zurich deux CCA taient en service dans ce secteur Ils occupaient les postes approches Ouest APW et approches Est APE Trois avions se trouvaient sur les fr quences de ces deux CCA deux taient guid s par le CCA APW et le vol CRX 3597 par le CCA APE Apr s s tre consult s les deux CCA ont d cid de faire atterrir d abord les deux avions venant de l Ouest puis d aligner le troisi me le vol CRX 3597 pour l approche par l Est Le vol CRX 3597 tai
151. de la piste 28 a Zurich Kloten D ficit de s curit Dans la proc dure d approche standard VOR DME 28 de Zurich Kloten telle qu elle tait d crite dans la carte d approche aux instruments CAO A P LSZH AD 2 24 10 7 1 l altitude minimale de descente MDA tait de 2390 ft QNH II est pr vu qu un appareil en approche ne franchisse la MDA ou l altitude de franchissement d obstacles OCA que si l quipage a tabli un contact visuel avec des l ments pr cis de la piste 28 A environ 3 5 NM du seuil de la piste soit 4 4 NM du VOR DME KLO l appareil CRX 3597 a franchi l OCA MDA de 2390 ft AMSL et a continu descendre jusqu entrer en collision avec un relief bois une distance d environ 2 7 NM du seuil de la piste Apr s l accident du vol Alitalia AZA 404 du 14 novembre 1990 les approche des pistes 14 et 16 avaient t quip es d un syst me d avertisseur d altitude minimale de s curit MSAW Le MSAW attire l attention du contr leur de la circulation a rienne par une alarme optique sur l cran radar et une alarme sonore lorsqu un avion en approche franchit une altitude de s curit Le contr leur de la circulation a rienne peut alors avertir l quipage de l avion en question L approche de la piste 28 n tait pas quip e d un syst me MSAW Si un tel syst me avait exist celui ci aurait tr s probablement d clench l alarme un moment qui aurait encore permis au contr leur d avertir temps l
152. des param tres de vol FDEP et un acc l rom tre triaxial Le FDAU est programm pour interroger les donn es des divers syst mes et des capteurs de l avion dans un ordre pr d fini et pour transmettre ensuite les donn es acquises au DFDR L chantillonnage est d termin e par le taux de variation de chaque param tre L acc l ration normale par exemple est saisie huit fois par secondes Toutes les donn es qu elles soient analogiques ou num riques sont converties dans un format uniforme par le FDAU puis enregistr es num riquement dans le DFDR selon une s quence pr d finie Avant qu il soit possible d analyser ces donn es elles doivent tre reconverties en unit s usuelles caps en degr s altitudes en pieds etc par un ordinateur externe En sa qualit de concentrateur de donn es le FDAU est log dans le compartiment avionique Le DFDR est install dans la queue de l avion II enregistre les donn es mises en forme par le FDAU dans une unit de m moire plac e dans un coffret antichoc et anti feu capable de r sister a la chute de l a ronef Pour qu il soit possible de rep rer le DFDR m me sous l eau il est quip d une radiobalise sous marine de d tresse ULB L unit de m moire peut enregistrer 64 param tres words sur une cinquantaine d heures Lorsqu elle est pleine les donn es les plus anciennes sont automatiquement cras es par les plus r centes Le FDEP est situ sur la console centrale
153. die se serait d clar bord de l avion avant les premiers impacts avec la cime des arbres En revanche des traces montrent que l aile droite a t d chir e lors du premier impact avec les arbres Des l ments structurels des r servoirs ont t trouv s sur le c t droit a cet endroit dans la trajectoire de vol En outre le lendemain de l accident on pouvait sentir une forte odeur de k ros ne dans cette zone On peut donc en conclure que les r servoirs ont commenc perdre du carburant avant l impact avec le sol Le premier d bris portant des traces de feu a t trouv une cinquantaine de m tres avant la zone d impact avec le sol dans un secteur o il n y avait aucune autre trace de feu Il s agissait d un morceau de l aile droite avec un bout de volet d intrados On peut donc supposer que l incendie s est d clar dans la derni re phase du vol apr s le premier impact avec la cime des arbres et avant l impact avec le sol Le carburant pourrait s tre enflamme en raison de la temp rature lev e des gaz la sortie des r acteurs ou la suite d un court circuit dans le syst me lectrique Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 76 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 14 2 1 15 1 15 1 1 15 2 D clarations des t moins oculaires Les d clarations des t moins oculaires ne font tat d aucun incendie a bord avant le premier impact avec les arbres Citation
154. du passager du si ge 16A Das Flugzeug flog gegen Baume ein Fl gel brach ab und das Flugzeug geriet in Brand Anschliessend ging es aber sanft gegen den Boden es r ttelte und kl pfte es ging schr g hinunter L avion a vol contre les arbres une aile s est d tach e et il a pris feu Apres il est descendu tout doucement vers le sol a secouait et a tapait et puis on a gliss en travers Citation du passager du si ge 16F Pl tzlich gab es einen Schlag bemerkte ich auf der rechten Seite ausserhalb des Flugzeuges einen Feuerball Bis zu diesem Moment hatte ich geglaubt dass alles normal verlaufe Dann rumpelte es wie auf einer Achterbahn Plotzlich war es still Tout d un coup a a tape j ai vu une boule de feu a droite l ext rieur de l avion Jusque la j ai cru que tout se passait normalement Apr s on a t secou s comme sur les montagnes russes et puis soudain tout tait tranquille Citation du passager du si ge 10A Dann krachte es pl tzlich und vom Bug kam rasend schnell ein Feuerball durch die Kabine auf uns zu geschossen Et puis il y a eu un gros bruit et puis une boule de feu est venue sur nous a toute vitesse en traversant la cabine Citation du passager du si ge 14B pl tzlich lautes Crashger usch zu h ren war und die Maschine stark schuttelte Ich schaute sofort nach vorne und sah durch die offen stehende Cockpitture und die Cockpitscheiben dass aussen am Flugzeug ein
155. e ffentlicher mter ist des Crossair zu melden Neben besch ftigung mit Erwerbsweck d rfen die Interessen der Crossair nicht beein tr chtigen und unterstehen der Meldepflicht e Art 21 6 Die nachstehend genannten ausserdienstlichen T tigkeiten bed rfen der schriftlichen Einwilligung von Crossair Linienfl ge Rundfl ge Charter und Taxifl ge bei einem anderen Flugbe triebsunternehmen Fluglehrerdienst im Rahmen einer Flugschule oder einer Flugzeug Verkaufs organisation Eins tze f r Rettungsfluwacht En outre il est sp cifi dans les flight duty regulations manuel d exploitation partie A chap 7 art 7 1 1 notent que toutes les activit s de vol sont concern es par ce r glement Aucune indication ne mentionne que le commandant ait demand une autorisation crite cet effet ou re u un tel document de Crossair D apr s les d clarations des cadres de la compagnie a rienne l activit d instructeur du commandant tait connue Une coordination des p riodes de service de vol ainsi qu un contr le des p riodes de travail et de repos par l entreprise n a pas eu lieu Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 91 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 17 1 9 Prescriptions concernant les r f rences visuelles pour les approches classiques Les r gles d exploitation a rienne sont d finies dans le manuel d exploitation OM A de Crossair Au moment de l accident les prescr
156. e taient tranquilles et concr tes Avec son calme l gendaire dont il ne s est pratiquement pas d parti de la journ e le commandant a vraisemblablement donn au copilote l impression d un sup rieur exp riment agissant de mani re r fl chie C est peut tre la raison principale pour laquelle le copilote n est pas intervenu lorsque 21 06 10 UTC le commandant a poursuivi la descente sous la MDA Comme il a dit doucement Deux quatre lorsque l avion a franchi l altitude minimale il est clair qu il tait conscient de la v ritable altitude de vol On ne sait cependant pas s il a tabli une relation entre cette altitude et la distance de la piste e Pendant les 24 secondes qui se sont coul es entre le franchissement de la MDA et le d but de la tentative de remise des gaz le copilote ne s est visiblement pas exprim et n a pas agi Du fait de sa formation et de ses comp tences on peut supposer qu il tait capable d interpr ter comme une erreur le fait de descendre sous la MDA sans avoir tabli des r f rences visuelles suffisantes Pourtant il semble qu il n ait pas t capable de surmonter sa retenue afin d intervenir Gestion des ressources de l quipage CRM Ce n est que dans les derni res ann es de sa carri re que le commandant a eu affaire avec la formation CRM La formation et le perfectionnement CRM ont pour but entre autres d am liorer les comportements types et l attitude g n rale des membres d
157. e l OFAC lui a d livr la licence de contr leur de la circulation a rienne Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 3 octobre 2000 renouvel e la derni re fois le 22 ao t 2001 valable jusqu au 7 ao t 2002 1 5 7 Contr leur de la circulation a rienne B Fonctions Contr leur d approche APW Donn es personnelles jusqu 21 04 UTC Contr leur d approche APW APE partir de 21 04 UTC nationalit suisse ann e de naissance 1974 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 15 novembre 1996 renouvel e la derni re fois le 5 mars 2001 valable jusqu au 13 f vrier 2002 1 5 8 Contr leur de la circulation a rienne C Fonction Contr leur d a rodrome ADC1 Donn es personnelles jusqu 21 06 UTC nationalit suisse ann e de naissance 1949 Licence Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 29 juin 1972 renouvel e la derni re fois le 29 juin 2001 valable jusqu au 29 juin 2002 1 5 9 Contr leur de la circulation a rienne D Fonctions Contr leur sol GRO jusqu 21 03 UTC Donn es personnelles Licence Contr leur sol GRO et chef de service tour de contr le partir de 21 03 UTC nationalit suisse ann e de naissance 1972 Licence de contr leur de la circulation a rienne d livr e par l OFAC le 17 novembre 1998 renouvel e la derni re fois le 29 juin 2001 valable jusqu au
158. e approche est r alisable Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 27 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 1 4 6 Erreur de navigation durant un vol de plaisance Crossair proposait a ses collaborateurs de leur louer des avions pour effectuer des vols priv s Les r gles applicables pour ces vols effectu s la plupart du temps dans des conditions VFR taient d finies dans le manuel d exploitation FOM D une mani re g n rale les normes taient les m mes que pour les vols de ligne Le commandant a accompli plusieurs vols au dessus des Alpes avec un Saab 340 lou Le recrutement des passagers taient g n ralement du ressort de l quipage Le 21 mars 1999 le commandant a effectu un tel vol avec un copilote et un membre du personnel de bord sur le Saab 340 HB AKI II y avait trente passagers dans l appareil Le plan de vol pr voyait un passage au dessus des Alpes avec d part et arriv e Zurich et atterrissage interm diaire Sion A Zurich la couverture nuageuse tait assez dense mais les conditions m t orologiques taient bonnes sur les Alpes Pendant le vol aller destination de Sion op r sous le num ro de vol Crossair CRX 4718 le commandant tait PF Le d collage de Zurich s est fait selon les r gles de vol aux instruments Une fois au dessus des nuages le vol s est poursuivi en direction des Alpes bernoises selon les r gles de vol en vue Des d clarations de t moins ai
159. e des restrictions correspondant aux modes 1 excessive descent rate et 2B excessive terrain closure rate raison pour laquelle les avertisseurs du GPWS ne se sont pas d clench es Par rapport au GPWS dont le mod le accident tait quip un syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS aurait pr sent plusieurs avantages En particulier lorsque l avion configur pour l atterrissage se rapproche du sol une trop grande distance de la piste le syst me g n re un avertisseur optique et sonore Cette fonction est possible par l acc s une banque de donn es topographiques sur les environs de l a roport Si l avion HB IXM avait t quip d un syst me de ce type ce dernier aurait d tect le danger de mani re pr coce et aurait pu avertir l quipage Il faut mentionner qu au moment de l accident il n existait pas de document approuv et remplissant les sp cifications du TSO C151 classe A destin l quipement d un GPWS sur un TAWS pour le type d avion AVRO 146 RJ 100 Mark 1 HB IXM En raison des exigences des JAA ce changement doit tre accompli au 1 janvier 2005 Cette modification concerne galement la flotte AVRO 146RJ 85 Les avions de type AVRO 146 RJ100 Mark II taient d j quip s d origine d un TAWS II s agissait alors d un enhanced ground proximity warning system EGPWS produit par Honeywell lequel remplit les sp cifications du TSO C151 Classe A Afin d acc l rer le processus l
160. e observation de longue dur e et des contr les tout au moins par pointage de leurs prestations en vol de ligne Des mesures idoines devraient tre prises en collaboration avec la direction de la compagnie d aviation ou avec le personnel psychom dical l intention des pilotes pr sentant des prestations insuffisantes Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 Plus encore que pour les deux recommandations pr c dentes il appara t ici que les responsabilit s des autorit s et de l entreprise de transport a rien doivent rester clairement s par es La connaissance de l volution de la performance des pilotes est de toute vidence une condition la mise en uvre de la politique de s curit d une entreprise Les responsables de flotte doivent conna tre leurs troupes pour pouvoir ordonner des mesures au besoin Il appartient l exploitant de d finir les instruments qu il souhaite utiliser qualifications valuation des observations faites sur le terrain r sultats des entra nements etc En outre les points relev s doivent tre pris en consid ration dans la formation et le perfectionnement professionnel ci aussi le r le des autorit s consiste s assurer que de tels instruments sont mis en place et qu ils sont utilis s Les autorit s ne devraient agir activement par exemple sous la forme d inspections que dans des cas particuliers Bureau d enqu te sur les accid
161. e trois mille deux cent remarque 3200 kg de k ros ne A 20 58 50 UTC l appareil est autoris effectuer une approche standard VOR DME 28 Apr s avoir ordonn l quipage de r duire sa vitesse indiqu e a 180 kt Zurich Arrival transf re le vol CRX 3597 au contr leur d a rodrome ADC1 Zurich Aerodrome Control 1 Zurich Tower 21 03 01 UTC Pendant cette phase l appareil Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 18 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 HB IXM qui se situe entre 5000 et 4000 ft QNH continue a descendre et vire a droite pour intercepter et s aligner sur l axe d approche de 275 du VOR DME KLO Au moment du transfert a Zurich Tower l avion se trouve environ 11 NM l Est de l a roport Pendant le virage a droite le commandant signale au copilote qu il a tabli le contact visuel avec le sol A 21 03 29 UTC un Embraer EMB 145 vol CRX 3891 atterrit sur la piste 28 et communique l information suivante sur la fr quence de Zurich Tower 21 04 31 UTC Ja just for information ahm the weather at for RWY 28 ist h pretty minimum so we had runway in sight about 2 2 NM distance away Oui petite information hem la visibilit a pour la piste vingt huit 28 est hem pratiquement au minimum nous avons apercu la piste a environ 2 2 nautiques Cet appareil est le premier qui effectue l approche standard VOR DME 28 ce soir la Cette information m t orolo
162. ecteur de radioalignement du commandant retrouv dans les d bris de l avion tait sur la position OFF Le commandant avait vraisemblablement s lectionn le VOR2 ou 1 comme radioalignement secondaire 2 course ce qui lui permettait de surveiller le guidage de l avion par le pilote automatique le long de la ligne de position VOR Le s lecteur de navigation lat rale retrouv dans l pave tait en position ZNAVI Rien n indique que cette position a t choisie en raison d une panne technique C est probablement plus par habitude que le commandant qui tait PF l a s lectionn e Commandes de vol Les enregistrements du DFDR concernant les commandes principales des ailerons ainsi que des gouvernes de profondeur et de direction n ont pas pu tre exploit s En revanche les donn es des commandes secondaires taient de bonne qualit et du point de vue technique elles se situaient dans la norme Jusqu au premier contact avec les arbres les param tres concernant la trajectoire de vol altitude airspeed heading latitude longitude ground speed wind roll pitch taient corrects et ont pu tre analys s L analyse de la trajectoire de vol permet de conclure un fonctionnement correct des commandes primaires Equipements de navigation Syst me de r f rence inertie IRS Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol de l IRS Disponibilit p
163. ef pilote a t transform e en chef du secteur fleet and cockpit personnel L ancien chef pilote fut alors nomm chef de la flotte Avro RJ 85 100 A la diff rence d avant 1998 dans la nouvelle organisation les chefs de flotte avaient galement la comp tence pour tous les aspects li s la gestion des ressources humaines de leurs quipages exception faite de la s lection des pilotes Pour les cours de transition il incombait d sormais au chef du secteur feet and cockpit personnel de coordonner les besoins en personnels mais le processus de s lection se d roulait l chelon du chef de flotte Avant l accident les directives de l entreprise fleet manual concernant la qualification pour chaque type d avion ne contenaient aucune disposition sur la mani re de s lectionner les candidats pour les cours de transition Aucune mention ne figurait au sujet des me sures prendre en cas de probl mes de performances ou d chec du pilote lors d un cours de transition Le secteur fleet and cockpit personnel comprenait les quatre flottes d avions de la compagnie Saab 2000 Embraer 135 145 Avro RJ 85 100 et MD 80 et il tait dirig par un vice president Chaque flotte tait dirig e par un chef de flotte et disposait en plus de l appareil administratif usuel d un instructeur de vol en chef et d un pilote Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 84 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 technique Le service pil
164. egard a l ext rieur La remarque qu il a faite ensuite montre qu il avait compris au moins en partie le message m t o transmis a 21 04 34 UTC par le vol Crossair CRX 3891 Ma hat gseit Pischte hat er spaht gseh da On a dit qu ici il a vu la piste tard L avion se situait alors une port e oblique d environ 4 8 NM du VOR DME KLO Contrairement ce qu il avait fait 21 05 27 UTC cette fois ci le commandant n a pas v rifi la distance On peut consid rer que cela constitue le premier indice d une perte de contr le au moins partielle de la situation Peu apr s 21 06 10 UTC l avion a atteint la MDA de 2390 ft QNH et simultan ment le commandant a dit zwo vier s Minimum ground contact han ich mer g nd wiiter im Moment es chunnt f re ground contact hamer mer g nd wiiter deux quatre le minimum j ai le ground contact pour le moment on continue a se rapproche on a le ground contact on continue Il tait donc conscient d avoir atteint la MDA mais il n a pas fait le rapprochement avec la distance par rapport au VOR DME KLO Alors que les conditions de visibilit prescrites pour quitter la MDA n taient pas tablies le commandant a d cid de continuer descendre Les l ments suivants ont probablement conduit le commandant prendre cette d cision e avait tabli le contact visuel avec le sol e s attendait voir la piste d un moment l autre c es
165. ements complets de la gouverne pour diriger l a ronef au sol roulage ou pour r agir une panne subite d un r acteur Dans le DFGC les fonctions correspondantes autoland take off go around sont calcul es par le biais de deux canaux distincts et compar es syst me dit fai safe Le DFGC re oit des signaux de l IRS attitude attitude rate heading ground speed acceleration de l ADC altitude vertical speed speed mach du VOR de l ILS course deviation et du NMS steering command A l enclenchement de I A P les sources de navigations respectives peuvent tre s lectionn es au moyen des boutons poussoirs NAV1 ou NAV2 En mode vitesse Mach ou pouss e de l automanette le DFGC est coupl au syst me de r gulation lectronique num rique a pleine autorit du moteur FADEC Dans un premier temps le DFGC calcule la valeur cible de pouss e et am ne les quatre manettes de puissance a la position correspondante au travers d un servomoteur commun Dans un deuxi me temps le FADEC r gule individuellement le d bit carburant de chaque r acteur en fonction de la valeur cible de pouss e et compense les petits carts automatiquement La valeur cible de pouss e est affich e sur l cran de visualisation des param tres principaux moteurs Les r acteurs eux m mes sont surveill s en permanence par le FADEC Cela tant la limite de pouss e TOGA MAX TOGA REDU MCT CLB MAX CLB NORM affich e sur l indicateur de
166. emple en cas d incompa tibilit entre les param tres de tangage et de roulis le code ATT appara t en jaune sur les deux PFD Si une centrale de r f rence inertie IRU envoie un signal erron le code ATT s affiche en rouge sur le c t correspondant Les donn es sont pr sen t es sous forme analogique et num rique Sur son tableau de bord le commandant dispose d un s lecteur qui permet de se connecter sur le SG EFIS op rationnel en cas de dysfonctionnement de l un des deux appareils BOTH1 NORM BOTH2 Le fonctionnement de l EFIS est surveill en permanence par un systeme d auto contr le Les dysfonctionnements peuvent tre rep r s sur le PFD et le ND gr ce des codes d erreur Le SG EFIS peut stocker jusqu 20 messages d erreur par vol pour 10 vols Il est aussi possible d effectuer un test de remise en service return to service test L EFIS1 est aliment par le bus FSS 115 VAC et l EFIS2 par la barre bus 115 VAC2 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 39 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 7 1 2 1 6 7 2 1 6 7 2 1 M moires non volatiles Des m moires non volatiles int gr es dans les SG EFIS ont pu tre exploit es pour enqu ter sur l tat de ces appareils L analyse de ces m moires a montr qu aucun dysfonctionnement n avait t enregistr pendant le vol CRX 3597 cf ch 1 19 Commandes automatiques de vol AFS Description du syst me
167. endant le vol CRX 3597 Le pilote automatique est rest enclench jusqu quelques secondes avant les premiers impacts avec les arbres La mani re dont l avion a t guid tend montrer que le pilote automatique a interpr t correctement les donn es de l IRS Les enregistrements du CVR ne signalent aucun probl me li aux param tres de vol g n r s par l IRS et affich s sur l EFIS Syst me de navigation VHF Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du syst me VOR Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 108 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 1 3 2 2 2 1 3 3 2 1 3 3 1 2 1 3 3 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Le syst me VOR a t utilis deux reprises pendant les 30 derni res minutes du vol avec le pilote automatique actif FDR mode VORNAVI La premi re fois pour diriger l avion sur un radioalignement inbound de 125 vers VOR DME ZUE la seconde fois pour le guider vers un radioalignement nbound de 275 vers VOR DME KLO Tant les enregistrements du FDR que le trac radar signalent un guidage typique en mode VOR par le pilote automatique avec un cart assez marqu par rapport la ligne de position apr s avoir intercept le VOR Les commutateurs VOR ADF retrouv s dans l pave taient en position ADF sur les deux DBI Cela signifie que l affichage du rel vement VOR n tait pas di
168. entation du taux d erreur comme on a pu l observer pendant ce vol e A 23 43 44 UTC pendant que le commandant faisait un briefing pour l approche sur la piste 14 le copilote a attir son attention sur le fait que la vitesse tait trop lev e Mer ch med glaub mit de speed achli in rote Bereich ine Je crois qu on arrive un peu dans la zone rouge avec la speed Apparemment le commandant n a pas accord suffisamment d importance a ce param tre pendant le briefing e Lors du deuxi me briefing d approche celui concernant l approche pour la piste 28 le commandant a d crit son projet comme suit peu apr s 20 52 UTC Wamer da turn macht bi ko Komma Sachs Meile Sachs Komma Fo Meile eft turn und dann da Aaflug da gemass Profil Si on fait le turn a vir virgule six nautiques six virgule cing nautiques eft turn et puis approche d apr s le profil II parle donc d un virage a gauche alors qu un virage a droite est n cessaire pour s aligner sur l axe d approche Le commandant a d crit ce qu il voyait sur la carte d approche sans se repr senter la trajectoire de vol dans l espace sur une carte d approche avec le Nord en haut l alignement de piste au cap 275 est dirig vers la gauche e C est peut tre aussi cause de la fatigue qu une distance oblique de 6 NM du VOR DME KLO il a jug l cart par rapport la trajectoire de descente prescrite trop peu important pour le corriger e On pourrait aussi attribu
169. enti rement le bulletin de piste de Zurich Kloten Ces explications taient donc superflues D ailleurs pendant ce temps le copilote semble se d sint resser de ce que dit le commandant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 117 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 4 2 Poursuite du vol sous l altitude minimale de descente Le commandant a d cid de poursuivre la descente au travers de l altitude minimum de descente MDA malgr qu il ne disposait d aucun contact visuel avec le dispositif lumineux d approche ou de la piste Au sens de l analyse d erreurs ceci constitue un non respect des exigences de proc dure La t che du copilote consistait entre autres surveiller le travail du commandant afin d identifier des erreurs si possible avant qu elles ne soient commises Comme l enqu te a permis de le constater cela n a pas t fait pour les raisons expos es ci apr s e Lors du briefing pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 entre 20 51 56 et 20 53 05 UTC les pilotes ont discut des informations figurant sur la carte d approche mais ils n ont pas d velopp de v ritable strat gie pour l approche Ils n ont en particulier pas d termin en quoi la configuration de l avion devait s carter des proc dures standard comment la vitesse devait tre r duite et quelle distance de la piste l approche aux instruments serait interrompue C est parce qu il ne disposait pas d un tel plan
170. entre les conditions m t o observ e l a roport de Zurich et les conditions r elles dans le secteur d approche de la piste 28 Recommandation de s curit 2002 6 No 38 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner si le syst me actuel d observation m t orologique partir de la piste 16 et la configuration des instruments de mesure sont ad quats pour fournir un bulletin m t orologique donnant des informations quivalentes pour les pistes 28 et 14 16 notamment lorsque les conditions m t orologiques sont critiques Il faudrait diffuser un bulletin m t orologique sp cifique en particulier lorsque la m t o r gnant sur le secteur d approche de la piste 28 est plus mauvaise ou plus instable que pour l ensemble de l a roport D ici l introduction d une observation m t orologique am lior e il faudrait maintenir les minima pour l approche de la piste 28 au niveau auquel ils ont t port s suite l accident du vol CRX 3597 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 La valeur du t l m tre de plafond de Bassersdorf doit tre remplac e par un bulletin m t orologique local pour les axes d approche respectifs Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 139 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 6 4 1 6 1 4 1 6 2 4 1 6 3 Installation d un systeme d avertissement d altitude minimale de securite pour le secteur d approche
171. ents syst me de r f rence inertie centrale de r f rence inertie Autorit s Conjointes de l Aviation Codes communs de l aviation Codes communs de l aviation pour la d livrance des licences Codes communs de l aviation pour les exploitants Codes communs de l aviation pour les entra neurs synth tiques de vol vitesse indiqu e exprim e en n uds kilo newton n uds 1 kt 1 NM h navigation lat rale radioalignement de piste heure locale point d approche interrompue panneau de commande des modes pouss e maximale continue altitude minimale de descente hauteur minimale de descente multimoteurs message d observation m t orologique r guli re pour l aviation m gahertz radioborne interm diaire marge minimale de franchissement d obstacle syst me d avertissement d altitude minimale de s curit interrupteur principal unit de s lection de modes cran de visualisation des param tres de navigation base de donn es de navigation radiophare non directionnel autorisation pour les vols de nuit nautique 1 NM 1 852 km Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 152 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 NMS NMU NOAA NPA NVM OACI OCA OCH OFAC OM OMA OVC PANS OPS PAPI PBK PF PFD PIC PIH PLA PNF PPL PSR QAM QFE QNH RA RADALT RNG ROD RTI RVR RWY SAFA SCT SE SG DETEC SG EFIS SID navigation management system navig
172. ents d aviation Page 137 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 3 4 1 3 1 4 1 3 2 4 1 3 3 4 1 4 4 1 4 1 Calage de l altitude pendant une approche classique D ficit de s curit A 21 04 23 UTC le commandant a ordonn au copilote de caler une altitude de remise des gaz go around altitude de 6000 ft sur le tableau de contr le des modes MCP Le copilote a confirm cette instruction Dans les proc dures de vol standard sp cifi es dans le manuel l intention des pilotes PIH et dans les directives de formation Avro RJ training guidelines l entreprise Crossair prescrivait ce qui suit pour la phase qui pr c de imm diatement le rep re d approche finale FAF situ 4000 ft AMSL Zurich Pr s lectionner l altitude de remise des gaz sur le MCP 6000 ft AMSL Zurich Le pilote doit respecter les paliers step altitudes l aide du mode de maintien d altitude Le franchissement des paliers doit toujours tre initi par la s lection du mode de vitesse verticale La question du taux de descente ROD cible doit tre discut e L observation de l altitude minimale de descente MDA est garantie par le mode de maintien d altitude comme pour les paliers interm diaires Plus loin Crossair publiait aussi une r gle empirique pour fixer le point de descente vue VDP Recommandation de s curit 2002 4 No 36 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner dans quelle mesure les pr
173. epr sentants de l OFAC et des hauts responsables de Crossair issus des d partements Flight Operations Maintenance Quality Management et Flight Safety L OFAC tait repr sent par les responsables des unit s en charge de l exploitation a rienne des entreprises de transport a rien de l entretien et de la navigabilit Comme le montrent les proc s verbaux de ces r unions entre 1996 et 2001 la performance des membres d quipage ou la qualification des pilotes n ont jamais t l ordre du jour e Rien ne montre que l activit des experts employ s par Crossair qui proc daient des certifications de type et des contr les de performance des membres d quipage pour le compte de l OFAC n aient t eux m mes contr l s par l OFAC e L OFAC n avait pas connaissance des difficult s rencontr es et des checs lors des cours de transition sur MD 80 Ecole Horizon Swiss Flight Academy L cole d aviation Horizon Swiss Flight Academy a t fond e en 1979 et tait en possession de l autorisation FTO Flying Training Organisation selon les normes JAR FCL Elle offrait des formations pour obtenir les licences de pilote priv PPL de pilote professionnel CPL et de pilote de ligne ATPL Elle exploitait des avions des types Katana DV 20 Piper Archer et Piper Seneca Au moment des faits le commandant de la machine accident e avait un contrat avec l cole Horizon Swiss Flight Academy qui ne stipulait rien quant
174. eprise de transport a rien CRX 3891 et CRX 3797 ont atterri sur la piste 28 avant le vol CRX 3597 en adoptant la m me proc dure d approche Le commandant a en tout cas r alis que le vol CRX 3891 avait r ussi atterrir et il n est pas exclu que cela ait exerc une certaine pression la r ussite ou ait au moins veill l espoir que les conditions m t orologiques permettraient un atterrissage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 124 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 7 3 2 2 7 4 2 2 7 4 1 Conditions m t orologiques et minima Selon les minima en vigueur a l poque l approche sur la piste 28 tait possible dans les conditions m t orologiques pr valant a ce moment la Cependant compte tenu de la visibilit au sol et de la n bulosit dans le secteur d approche de la piste 28 annonc es par l quipage du vol CRX 3891 une approche n tait possible qu en volant horizontalement la MDA jusqu une distance d environ 2 2 NM du VOR DME KLO L approche finale vue partir de cette position se traduit par une trajectoire de descente de 6 environ cf annexe 11 Une telle pente doit tre qualifi e de raide et d inappropri amp e pour des grands avions car elle comporte un risque d instabilit basse altitude pendant l approche finale Lorsque l accident a eu lieu la port e visuelle de piste minimale publi e pour les avions des cat gories C et D tait de 2000 m pour l
175. er la fatigue le fait que la vitesse de descente n a pas t r duite proportionnellement la diminution de la vitesse horizontale ce qui s est traduit par une pente de descente de plus en plus raide Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 116 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 3 2 2 3 1 2 2 3 2 2 2 4 2 2 4 1 Ces l ments permettent d affirmer que l tat de fatigue du commandant r pondait aux crit res d une incapacit l g re subtle incapacitation Copilote L G n ralit s Le copilote a suivi un parcours de formation a ronautique sans faute jusqu la licence de pilote professionnel avec autorisation IFR Il poss dait en outre une licence ATPL frozen puisqu il avait d j fr quent un cours de th orie pour pilote de ligne et r ussi les examens correspondants Son exp rience globale de vol tait limit e car il avait tout juste 500 heures son actif N anmoins il avait un tout petit peu plus d exp rience que le commandant sur le type d avion accident car il avait commenc piloter l Avro RJ 85 100 deux mois environ avant lui De toutes parts le copilote est d crit comme une personne sensible et aimable Pendant le processus de s lection des pilotes de Crossair on avait constat que le copilote avait tendance se soumettre avait aussi t qualifi de personne pleine de vitalit mais pas combative et recherchant l harmonie En soi ces traits de ca
176. ercial de personnes et de marchandises par avion J AR OPS 1 ch 1 035 l Office f d ral de l aviation civile devrait exiger que les entreprises de transport a rien mettent en place des proc dures comprenant des mesures internes pour identifier et combler les lacunes dans le comportement et le mode de travail des pilotes et surveiller l application de ces proc dures Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Ex cution des contr les de comp tence des pilotes D ficit de s curit L enqu te a montr que pendant une longue p riode l entreprise de transport a rien n a pas t en mesure d valuer les comp tences effectives d un pilote Les experts qui ont men les contr les de comp tence skill test proficiency check line check des pilotes employ s par l entreprise de transport a rien exer ant cette fonction sur mandat de l Office f d ral de l aviation civile n ont pas t en mesure pour la plupart d identifier les lacunes et faiblesses qui ont conduit l accident Recommandation de s curit No 99 L Office f d ral de l aviation civile devrait s organiser de mani re ce que les contr les de comp tence soient effectu s au moins ponctuellement par des inspecteurs de l office ou par des experts ind pendants mandat s par lui Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 144 de
177. es Vosges Les faibles pr cipitations enregistr es dans la r gion zurichoises taient donc des r sidus du soul vement orographique Conditions sur l tape Berlin Zurich Les cartes au sol indiquent que sur l tape Berlin Zurich l avion a suivi une trajectoire pratiquement parall le au front chaud situ sur l Ouest de l Europe dont la zone nuageuse s tendait jusque dans l Est de l Allemagne D apr s les images satellites infrarouges Meteosat de 21 00 UTC le sommet de la couche nuageuse tait moins lev sur la partie Nord du trajet qu au dessus du Sud de l Allemagne A l altitude de croisi re FL 270 l avion tait donc au dessus de la couche nuageuse au d but du trajet et la temp rature ext rieure tait d environ 41 C Le vent soufflait de 020 degr s une vitesse de 80 kt Sur la partie Sud de sa route l avion a travers par moments les nuages lev s du front chaud Au niveau de vol 270 la temp rature ext rieure tait d environ 42 C et le vent soufflait de 020 degr s une vitesse de 70 kt Lors de la descente entre les niveaux de vol 160 et 130 l avion est entr dans le barrage nuageux du soul vement orographique du versant Nord des Alpes Au niveau de vol 160 la temp rature tait de 17 C et le vent soufflait de 010 degr s une vitesse de 40 kt Il n y avait aucun avis de danger actif pour le niveau de vol 270 dans l espace a rien allemand Berlin et Francfort avaient diffus des mess
178. es and or classification systems 3 The whole system used for the criteria assessment should be characterised by redundancy with regard to the sources of information used to assess the aptitudes personality traits mentioned in the criteria list above Whenever possible each of these aptitudes personality traits should be assessed tested on the basis of at least two independent sources of information tests questionnaires observer ratings Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 87 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 1 5 2 interview data biographical data This kind of cross validation is recommended in order to improve the overall reliability of the whole test system 4 Decision rules The decision about the classification of an applicant or holder of a Class 1 or Class 2 medical certificates should be based on the following general rules However in the case of clear deficiencies in operational aptitudes of already experienced pilots it has to be considered whether or not personality characteristics can compensate for the resulting risks Operational aptitudes In order to assess as non critical an examenee should not have a clear deficiency in any operational aptitude as compared with the norm group Personality factors An examinee must be evaluated by a psychologist as non critical with regard to the main personality factors motivation and work orientation social capabilities and stress coping This
179. es avions dot s de syst mes de guidage de vol modernes et que peu d exp rience de vol sur des appareils quip s de turbor acteurs comme le type d avion accident On lui a fait faire quipe avec un jeune copilote poss dant une exp rience g n rale de vol minime et ayant galement peu d heures de vol sur des avions turbor acteurs en particulier l avion accident Le d roulement de l accident permet de conclure que les membres de l quipage ne se compl taient pas judicieusement Les prescriptions des JAR OPS 1 reprises par la Suisse pr voient que les deux pilotes doivent pouvoir faire tat d une dur e minimale de vol donn e sur le type d avion correspondant avant de pouvoir faire quipe Or cette exigence tait remplie dans le cas pr sent Le BEAA estime donc que les crit res purement quantitatifs retenus pour qualifier les membres d quipage de peu exp riment s inexperienced crews ne suffisent pas Il faudrait aussi prendre en compte des crit res qualitatifs compl mentaires propres garantir que les quipages ind pendamment de leur exp rience de vol maitrisent en toute s curit une proc dure donn e ou les nouveaux syst mes complexes d un avion Ce n est qu apr s que le pilote a accumul une certaine exp rience que la preuve de cette capacit peut tre tablie p ex l occasion d un contr le lors d un vol de ligne ou d un contr le sur simulateur On peut alors le qualifier de pilote exp
180. es commandants plus g s et les jeunes copilotes Proc dure de s lection des copilotes Exigences des Codes communs de l aviation J AR Selon les JAR l entreprise de transport a rien doit veiller recruter des membres d quipage qualifi s Les exigences des oint Aviation Requirements flight crew licensing 3 subpart A B et C section 2 ont t utilis es pour l analyse des proc dures de s lection appliqu es par Crossair Ces exigences r glent l tablissement des certificats d aptitude par les autorit s de surveillance et repr sentent ainsi un crit re d exigences minimales pour les membres d quipage Les parties significatives pour cet accident extraites du J AR FCL 3 disent ceci The performance of aviators requires certain cognitive psychomotor and interpersonal capabilities in order to perform operational tasks in a reliable way especially during high workload and stress A reduction in pilot capability is never Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 86 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 easily detected or demonstrated The majority of accidents in aviation is caused by human error not by physical incapacitation or psychomotor problems or accelerated ageing to name a few Such personal conditions are not usually classified by psychiatric and neurological standards as disqualifying criteria They have to be assessed by a psychological evaluation Only approved psychologis
181. et s ach ve apr s vingt tapes par un contr le en ligne ine check le 22 juin 2001 Le 24 octobre 2001 le commandant passe son dernier contr le p riodique bi annuel semi annual recurrent check sous forme de contr le de comp tence Les formulaires remplis lors de ces contr les ne contiennent que des remarques positives sur le travail du commandant Selon ces documents lors du contr le de comp tence et du contr le en ligne de m me que lors de la phase d adaptation aux routes sous surveillance le commandant n a pas commis d erreur et aucun point pouvant encore faire l objet d am liorations n a pu tre relev Pendant la p riode o il a pilot le type d avion Avro RJ 85 100 le commandant a effectu les exercices d approche classique NPA suivants sur l entra neur de proc dures CPM au simulateur SIM et lors des diff rents contr les 1 5 1 3 Date Exercice Nombre et genre d approches 26 04 2001 CPM le on 5 2 approches NPA 04 05 2001 CPM lecon 8 1 approche NPA 12 05 2001 SIM le on 1 1 approche VOR Zurich 13 05 2001 SIM lecon 2 1 approche VOR Gen ve 14 05 2001 SIM le on 3 2 approches NDB Stuttgart 20 05 2001 SIM le on 5 1 approche indirecte LOC DME 1 approche VOR Milano Linate 25 05 2001 SIM lecon 9 2 approches NDB Bale 1 approche VOR Zurich 1 approche standard VOR DME 28 Zurich 28 05 2001 Contrdle de comp tence 10 07 2001 Contr le en ligne Qualification de type commandant 29 10 2
182. evrait tre valu Accident du vol Crossair CRX 498 pr s de Nassenwil Zurich Le 10 janvier 2000 le Saab 340B de la compagnie Crossair d collait de l a roport de Zurich pour un vol de ligne destination de Dresde Deux minutes et dix sept secondes plus tard l appareil s crasait dans un champ pr s de Nassenwil ZH apr s que l quipage eut perdu le contr le de l assiette Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 103 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 19 1 19 1 1 19 1 1 1 19 1 2 1 19 1 3 Avant de travailler en Suisse les deux pilotes impliqu s dans cet accident avaient t employ s dans des compagnies a riennes trang res Concernant la validation des licences mises dans des pays dont le syst me de formation a ronautique est mal connu le BEAA avait recommand ce qui suit Le vol de contr le selon JAR FCL proficiency check doit toujours tre effectu par un inspecteur de l autorit de surveillance qui il incombe de v rifier plus sp cifiquement les points susmentionn s Ce contr le ne peut en aucun cas tre d l gu aux entreprises de transport a rien mais il peut tre int gr dans les vols de contr le de l op rateur operator proficiency checks L enqu te avait montr que les membres de l quipage ne se compl taient pas de mani re id ale Le BEAA avait donc recommand ce qui suit Les d ficits des pilotes dans les domaines linguistiques et
183. fichage Drapeau Calage altim trique Index r f rence d altitude Altitude tambour Aiguille Drapeau Calage altim trique Index r f rence d altitude Altitude tambour Aiguille Calage altim trique Altitude tambour Aiguille de l altim amp tre Aiguille de l an mometre Commutateur des param tres alr Position visible 1024 hPa 0 1920 ft 900 ft visible 1024 hPa 390 ft MDA 2390 ft 1890 ft 890 ft 1024 hPa 3000 ft 450 ft 0 NORM coiffe de protection intacte Le GPWS g n re des avertissements optiques et sonores lorsque la distance de l avion par rapport au sol pr sente un danger Il g n re aussi des messages sonores afin d informer l quipage de la diminution de la distance au sol L ordinateur d avertisseur de proximit du sol GPWC surveille traite certains signaux de l avion et d clenche une alarme lorsque lune des enveloppes d avertissement warning envelopes suivantes est transgress e e model excessive descent rate mode 2 mode 3 mode 4 mode 5 mode 6 excessive terrain closure rate altitude loss after take off unsafe terrain clearance inadvertent descent below glideslope altitude awareness call outs radar altitude Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 51 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 11 Il existe des avertisseurs sonores distincts voix synth tique pour chaque mode Si plusieurs avertisseurs doivent se d
184. file d approche d taill du vol CRX 3597 Annexe 11 Repr sentation graphique du segment final de l approche standard VOR DME pour la piste 28 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 10 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Rapport final Exploitant Type d a ronef et mod le Nationalite Marque d immatriculation Propri taire Lieu de l accident Date et heure de l accident Synopsis Bref expos des faits Crossair S A pour l exploitation de lignes a riennes r gionales europ ennes CH 4002 B le Avro 146 R 100 Suisse HB I XM Crossair S A pour l exploitation de lignes a riennes r gionales europ ennes CH 4002 Bale Geissbuhl commune de Bassersdorf ZH Lieu du premier impact avec la cime des arbres Coordonn es suisses 689 607 256 564 Latitude N 47 27 14 Longitude E 008 37 37 Cime des arbres 565 m AMSL 1854 ft AMSL Position moyenne de l pave Coordonn es suisses 689 350 256 600 Latitude N 47 27 15 Longitude E 008 37 24 Altitude locale 515 m M 1690 ft AMSL 4050 m avant le seuil de piste 28 de l a roport de Zurich 150 m au Nord de l axe de la piste 24 novembre 2001 21 07 UTC Dans la nuit du 24 novembre 2003 a 20 01 UTC l Avro 146 R J 100 de la compagnie a rienne Crossair immatricul HB IXM effectuant le vol de ligne Berlin Zurich CRX 3597 d colle de la piste 26L de l a roport de Berlin Tegel 20 58 50
185. final HB IXM CRX 3597 1 12 2 1 13 1 13 1 1 13 1 1 1 13 1 2 Champ de d bris Le champ de d bris se trouvait dans une for t peupl e d pic as et de h tres de grande taille au pied du versant o avaient eu lieu les premiers impacts avec la cime des arbres On y a trouv les r acteurs les ailes et quatre morceaux du fuselage L ampleur de la destruction et la localisation des d bris taient compatibles avec les donn es enregistr es par le DFDR Le champ de d bris tait directement adjacent au premier point d impact et sa surface tait d environ 1000 m La zone de l impact et le champ de d bris principal ont t subdivis s en secteurs Une st r ophotogramm trie du site a permis d tablir un plan de situation L emplacement des d bris de grande taille a t relev et les d bris photographi s Une fois ces travaux termin s la r cup ration et l entreposage de l pave ont pu commencer Un ruisseau s coulait au Nord du champ de d bris Au moment de l accident et pendant la r cup ration de l pave ce cours d eau avait un d bit d environ 10 l s Les sapeurs pompiers ont pris les mesures de protection des eaux qui s imposaient La terre imbib e de k ros ne et d huile a t enlev e sur une grande surface et mise en s ret Renseignements m dicaux et pathologiques Commandant Anamn se et r sultats des examens m dicaux D apr s les documents fournis hormis quelques rhumes o
186. gique n a pas t relay e par l organe ATC aux vols suivants Selon les enregistrements du CVR de 21 05 59 et 21 06 22 UTC il s av re que le commandant du vol CRX 3597 en avait pris conscience A 21 04 23 UTC le copilote constate Jetzt simmer acht Meile denn chommer vier tuusig verlaa Maintenant on est a huit 8 nautiques ensuite on peut quitter quatre mille 4000 A 21 04 27 UTC le commandant r pond Jawohl guet established simmer sachs tuusig ine bitte go around altitude vertical sorry vertical at tuusig Exact bien on est established r gler sur six mille 6000 s v p go around altitude vertical sorry vertical at mille 1000 Le copilote confirme par oui l ordre de r gler l altitude de remise des gaz a 6000 ft sur le panneau de commande de modes A 21 04 36 UTC l appareil quitte l altitude de 4000 ft QNH sa vitesse est alors de 160 kt Au d but son taux de descente ROD est de 1000 ft min puis il augmente a 1200 ft min II ne sera plus modifi si ce n est juste avant l impact A 21 05 21 UTC l quipage du vol CRX 3597 appelle ADC1 Tower gueten Aabig CRX 3597 established VOR DME runway 28 Tower bonsoir CRX 3597 established VOR DME runway 28 L avion est a une altitude de 3240 ft QNH et a une distance DME de 6 NM du radiophare omnidirectionnel VOR DME KLO Peu apr s l quipage ach ve la liste de v rifications finales fina check en pr paration l atterris
187. h 19 10 UTC Apr s l atterrissage a Zurich 20 01 UTC il termine sa journ e de travail 20 31 UTC apr s une p riode de service de vol de 15 heures et 31 minutes Compte tenu de la distance qui s pare l a roport du domicile du commandant et des bonnes conditions de circulation on peut estimer la dur e du parcours environ une demi heure Le 24 novembre 2001 apr s une p riode de repos de 10 heures et 59 minutes le commandant recommence sa journ e de travail au GAC de l a roport de Zurich 07 30 UTC pour un nouveau vol d instruction IFR avec une l ve pilote sous mandat de l cole Horizon Swiss Flight Academy Leur avion d colle de Zurich 09 34 UTC et atterrit Donaueschingen Villingen D 10 20 UTC Une demi heure plus tard 10 50 UTC il repart pour Friedrichshafen o il arrive 11 36 UTC Le vol de retour pour Zurich commence 11 53 UTC et s ach ve a 12 27 UTC Selon le t moignage de l l ve pilote 13 30 UTC le debriefing du vol tait termin Le vol Crossair CRX 3596 destination de Berlin Tegel pr vu 17 20 UTC d colle de Zurich 17 54 UTC Copilote Le 23 novembre 2001 le copilote effectue quatre vols de ligne Crossair Il prend son service 11 50 UTC et d colle de Zurich 13 23 UTC destination de Budapest o son avion atterrit 15 04 UTC De 16 07 17 45 UTC il revient Zurich d o il repart 18 40 UTC pour D sseldorf 20 05 UTC il atterrit Dusseldorf
188. h t er gseit gseht er d Pischte il a dit qu il voyait la piste deux nautiques A 21 06 31 UTC le commandant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 19 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 2 1 3 1 4 remarque que l altitude de 2000 ft est atteinte Zw i Tuusig deux mille Une seconde plus tard lorsque le radioaltimetre mesure 300 ft une nouvelle alerte du GPWS retentit Le contr leur d a rodrome ADC1 donne l autorisation d atterrissage au vol CRX 3597 a 21 06 32 UTC Pendant cette communication radio le commandant dit tout doucement Sdlled mer en go around mache Est ce qu on devrait faire un go aroun A 21 06 34 UTC le commandant ordonne de remettre les gaz et l avertisseur sonore li la d sactivation du pilote automatique retentit Quelques fractions de seconde plus tard le copilote exprime de la m me mani re l intention de remettre les gaz Les donn es enregistr es par le FDR r v lent que l quipage a pouss les manettes de puissance vers la position de puissance de remise des gaz et que le r gime des moteurs a augment Une seconde plus tard le CVR commence a enregistrer le bruit d une collision Peu apr s les enregistrements du CVR cessent Les premi res traces d impact de l a ronef ont t relev es la cime d un arbre culminant 1854 ft AMSL L avion s est cras environ 200 m plus loin a une altitude de 1690 ft AMSL apr s avoir p
189. i une partie 20 39 17 de ce bulletin le copi r pond 12 fois Jar ou Jawohl et la fin Jetzt han i grad wider ppis gl rnt 20 40 10 ATIS LIMA entre en vigueur Landing runway Cette information est a ce mo 28 VOR DME standard approach ment inconnue de l quipage 20 42 58 Approach briefing RWY 14 ev 16 Attente de l quipage atterris 20 44 05 sage sur la piste 14 20 43 44 Le copi fait remarquer un d passement de vites Erreur professionnelle mineure se au cdt Le cdt s excuse plusieurs reprises peut tre imputable la fati gue II n a plus la capacit de surveiller tous les param tres simultan ment 20 44 56 ATIS MIKE entre en vigueur mise jour du run Cette information est a ce mo way report sans changement signficatif ment inconnue de l quipage 20 46 20 Le copi demande au cdt s il doit se renseigner Cette d claration montre que le sur la possibilt d utilisation de la piste 14 S li copi tait conscient qu un chan amal fraga bs Vierz hni oder s gemer s wird gement de piste tait pr visible grad eso knapp au vu du temps coul 20 46 23 Le cdt r pond Ja sisch scho s Vierz hni le Le cdt r agit bri vement la copi r plique S Vierz hni question du copi Entre 20 46 04 und 20 46 27 le cdt est concentr sur la surveillance de la vitesse Il y a sans doute le danger que la valeur de celle ci soit excessive 20 48 22 Le copi appelle Z rich arriva
190. il n est pas n cessaire de les compl ter Examen des performances des pilotes D ficit de s curit Le commandant de l appareil accident a t affect pendant plus de vingt ans sur des avions moteurs piston et turbopropulseurs De 1987 2001 il a pilot le Saab 340 pour la m me compagnie d aviation Pendant cette p riode il a essay plusieurs reprises de faire la transition sur des appareils plus rapides et plus grands A cause de ses performances insuffisantes il a toujours t contraint d interrompre ces cours et a continu voler sur le Saab 340 Le retrait de ce type d avion de la flotte de Crossair a oblig la compagnie trouver un nouvel avion pour le commandant et celui ci a donc effectu la transition sur Avro RJ 85 100 au printemps 2001 Le d roulement de l accident permet de conclure que l quipage a effectu la proc dure d approche sans tre suffisamment conscient de la situation g n rale et du d roulement spatial et temporel de la proc dure lack of situational awareness existe plusieurs indices montrant que les actions de l quipage ont t marqu es par un exc s de confiance en soi overconfidence et d autosatisfaction complacency En particulier l approche a t consciemment poursuivie au dessous de l altitude minimale de descente MDA Sur la base de l enqu te on peut penser que Crossair emploie encore d autres pilotes qui au cours de leur carri re ont manifest
191. ilis s dans des conditions VFR II commence la formation de vol aux instruments IFR en 1966 mais choue plusieurs reprises aux examens th oriques compl mentaires et l examen pratique entre 1967 et 1969 Les experts de l Office f d ral de l air jugent notamment que ses connaissances g n rales sont insuffisantes et qu il n utilise pas correctement les instruments de navigation II obtient le permis sp cial de vol aux instruments le 10 juillet 1969 avec la note average A partir de cette date et jusqu en 1979 le commandant effectue r guli rement des vols affr t s pour diverses entreprises de transport a rien sur Cessna 337 et Cessna 414 En automne 1972 il est admis un cours pour instructeur de vol IFR par l Office f d ral de l air Par la suite et jusqu au jour de l accident il formera r guli rement des l ves pilotes au vol aux instruments en dehors de son activit chez Crossair La majeure partie des contr les IFR p riodiques qu il passe entre 1969 et 1979 sont not s average par les experts qui constatent qu occasionnellement les listes de v rifications check lists ne sont pas suivies syst matiquement que les proc dures ne sont pas respect es et que les instruments de navigation ne sont pas utilis s bon escient Des remarques analogues sont faites au sujet de son activit d instructeur de vol Le 28 janvier 1979 le commandant postule pour une place de pilote chez Crossair Aucun do
192. ilote automatique actif FDR mode ZWAV1 La premi re fois pour diriger l avion sur une route d environ 220 vers RILAX la seconde fois pour le guider vers le VOR ZUE A 20 59 25 UTC le commandant avait dit LNAV isch dine das d emer dan schnell mit em LNAV fl ge deta Le LNAV est bon on va vite y aller avec un LNAV l bas A ce moment la il avait vraisemblablement saisi la route ZUE D178F KLO KLO RW28 Dans ce cas KLO et KLO sont des points de cheminement g n r s par le pilote A 21 00 06 UTC le commandant avait annonc LNAV isch engaged da simer praktisch druffe LNAV est engaged on est pratiquement dessus L avion tait alors sur la ligne de position VOR avec l alignement inbound 125 ZUE est probable que dans cette situation le commandant a activ la fonction direct to ZUE en enclenchant le mode LNAV engage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 107 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 1 2 2 1 3 2 1 3 1 2 1 3 1 1 2 1 3 1 2 2 1 3 2 2 1 3 2 1 L approche s est poursuivie en mode de navigation lat rale jusqu 21 04 15 UTC c est dire l instant o le pilote automatique a guid l avion sur l alignement inbound 275 KLO VOR capture L analyse des donn es du FDR a montr que le pilote automatique avait fonctionn normalement en mode NAVZ Juste avant l accident le pilote automatique travaillait dans le mode VORNAVI Le s l
193. incipaux de la centrale d information sont e Donn es m t orologiques pour la planification des vols e Services de renseignements personnels e Pr visions de vol pour l ensemble du territoire suisse GAMET e Diffusion d avis de danger pour l ensemble du territoire suisse SIGMET AIRMET e Diffusion d avis de danger locaux concernant les a roports temp tes orages inversions cisaillement La station d observation a pour mission de surveiller en permanence l volution du temps l a roport de Zurich Elle diffuse des messages d observation m t orologique pour l aviation toutes les 30 minutes dans les codes METAR et QAM En cas de changement significatif entre deux ch ances de diffusion un message sp cial est diffus au sein des services de l a roport Elle est situ e dans le secteur Nord de l a roport proximit des seuils des pistes 14 et 16 Les param tres m t orologiques sont enregistr s sur la base d observations Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 101 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 visuelles et de la lecture des instruments install s dans le p rim tre de l a roport et dans les environs Outre les instruments de mesure classiques thermom tres hygrom tres barometres et an mom tres les appareils suivants sont galement utilis s e Transmissiometres pour d terminer la port e visuelle de piste trois appareils pour chacune des pistes d atterrissage principa
194. int ATC air traffic control ATIS automatic terminal information service ATPL alr transport pilot licence ATT attitude BEAA BKN broken BRG bearing CA cabin attendant CAM cockpit area microphone CAO CBT computer based training CCA CCA circuit card assembly CDU control display unit CEO chief executive officer CLD clearance delivery COPI copilot CPL commercial pilot licence CPM cockpit procedure mockup CPU central processor unit CRM crew resource management pilote automatique au dessus du niveau de l a roport autorisation pour les vols acrobatiques contr le d a rodrome centrale an mobarom trique radiogoniom tre automatique Syst me an mobarom trique commandes automatiques de vol au dessus du sol publication d informations a ronautiques renseignements sur les dangers m t orologiques au dessous du niveau de vol 240 au dessus du niveau moyen de la mer assiette descendante assiette montante angle d incidence avertisseur d altitude contr le d approche Est aire de trafic contr le d approche contr le d approche Ouest groupe auxiliaire de puissance contr le d approche Ouest point de r f rence d a rodrome contr le de la circulation a rienne service automatique d information de r gion terminale licence de pilote de ligne assiette Bureau d enqu te sur les accidents d aviation fragment 5 7 octas rel vement membre de l quipage de cabine microphone d ambiance
195. inze derni res minutes de vol ne suscite aucun commentaire D un point de vue op rationnel elle se situait dans la norme pour cette phase de vol Deux secondes avant le dernier enregistrement les manettes de puissance ont t d plac es en position de pouss e de remise des gaz Le r gime de tous les r acteurs s est align sur la nouvelle position des manettes avec le retard habituel Sur l pave on a pu constater que les manettes de puissance se trouvaient pratiquement toutes en position de but e avant Les donn es de ELC lues le 23 novembre 2001 ont pu tre exploit e et ont permis d tablir une comparaison entre les 1000 derniers vols Les parametres disponibles n ont pas rev l de probl me de r acteur Montage de l indicateur d huile Dans l pave on a constat que l indicaeur d huile du r acteur 1 tait renvers de 180 cf annexe 2 Selon l enqu te la derni re intervention document e sur cet instrument datait du 6 octobre 2001 A partir de cette date et jusqu l accident personne n a signal cette erreur de montage Groupe auxiliaire de puissance APU Contr le visuel Le groupe auxiliaire de puissance a t extrait de l empennage de l pave II n tait pas endommag ext rieurement mais du feuillage aspir a t trouv sur la grille d admission d air ce qui indique que ce syst me fonctionnait au moment de l accident Documents d entretien L tude du dossier technique du groupe a
196. ion WAV settings au gr du copilote Denn h S NAV setting isch up to you Final NAV setting war zwei Mal d ILS Bon apr s le WAV setting c est up to you Le final NAV setting c est deux fois l ILS Entre 20 20 et 20 36 UTC l quipage re oit l information ATIS KILO qui pr voit une approche aux instruments pour la piste 14 A 20 40 10 UTC la nouvelle information ATIS LIMA signale le changement suivant pour la piste d atterrissage Landing runway 28 VOR DME standard approach L information ATIS suivante MIKE diffus e 20 44 56 UTC comporte une mise jour de l heure du bulletin de piste Ce bulletin de piste n apporte aucune modification du contenu par rapport au pr c dent A 20 44 38 UTC le vol CRX 3597 prend contact avec l organe ATC Zurich Radar et poursuit sa descente vers le niveau de vol 160 L quipage re oit l ordre de r duire la vitesse a 240 KIAS puis de descendre au niveau de vol 130 A 20 47 56 UTC le contr le du vol est transf r a Zurich Arrival East Sector Lors de la premi re prise de contact le copilote confirme la r ception de l information ATIS KILO Le contr leur de la circulation a rienne ne signale pas l quipage qu entretemps l information ATIS MIKE est entr e en vigueur II l informe des changements significatifs par rapport l information KILO et que le vol CRX 3597 est pr vu pour une approche standard VOR DME sur la piste 28 A 20 48 39 UTC le
197. ion des redevances de navigation a rienne et des informations a ronautiques en rapport avec la s curit e Processus Formation a ronautique et licences FA Ce processus d finissait les normes applicables dans les domaines de la formation et du perfectionnement professionnel et veillait s lectionner a former et d signer des experts I g rait en outre la certification des dispositifs d instruction et d entra nement simulateurs e Processus Entreprises de transport a rien LV Ce processus avait la responsabilit de l admission et de la surveillance des op rations des entreprises de transport a rien Cette t che incluait aussi la surveillance op rationnelle du mat riel volant ainsi que la mise en uvre du programme SAFA qui consiste proc der des inspections des avions et des quipages trangers dans les a rodromes suisses Au moment de l accident une organisation semblable pour les avions suisses tait pr vue mais n avait pas encore t mise en place En sa qualit d autorit de surveillance l OFAC est notamment responsable de l approbation formelle de toutes les proc dures d approche et de d collage L office tait repr sent dans les comit s charg s d valuer les nouvelles proc dures r pondant aux exigences allemandes de r duction de l utilisation de l espace a rien au dessus du Sud de l Allemagne 1 17 2 3 Audit de s curit de l OACI Du 1 au 8 novembre 2000 dans le cadre de son P
198. iptions suivantes entre autres taient applicables Chapter 8A Operating Procedures 8 1 3 2 2 Landing at Aerodromes with published Non Precision Approach Procedures No Pilot may continue an approach below MDA MDH unless one of the following visual references for the intended runway is distinctly visible to and identifiable by the pilot e Elements of the Approach Lights System e Threshold e Threshold marking e Threshold lights e Threshold identification lights e Visual glide slope indicator e Touchdown zone or touchdown zone markings e Touchdown zone lights e Runway edge lights e Other visual reference as published in the OM C Route Manual 8 4 7 4 10 Pilot not flying The pilot not flying PNF shall continuously monitor the approach give every possible help and keep the basic and other flight navigation instruments under careful check including also momentary crosschecks of most important indications on both pilots instrument panel He shall operate and set the aeroplane equipment in accordance with CROSSAIR procedures and must call the PF attention to e Significant deviations from prescribed regulations and procedures e Abnormal deviations from the approach flight path prescribed aeroplane configurations speeds altitude and rate of descent Obvious deviations on the instruments DH DA or MDA etc by calling out minimum Approach lights runway in sight If G A is based on timing when the stipulated ti
199. isation des obstacles dans le manuel de routes J eppesen D ficit de s curit Les obstacles situ s dans le secteur d approche de la piste 28 n taient pas signal s sur la carte d approche 13 2 10 NOV 00 du manuel des routes Jeppesen utilis par l quipage Ces obstacles figurent sur la carte d approche publi e dans l AIP Suisse LSZH AD 2 24 10 7 1 Recommandation de s curit 2002 8 No40 L Office f d ral de l aviation civile devrait faire en sorte que les obstacles situ s sous les couloirs d approche figurent dans les publications large diffusion comme le manuel de routes J eppesen Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 L OFAC a demand aux publications Lido et galement Jeppesen de donner suite cette recommandation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 141 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 2 4 2 1 4 2 1 1 4 2 1 2 4 2 1 3 4 2 2 4 2 2 1 4 2 2 2 4 2 2 3 4 2 3 4 2 3 1 Recommandations de s curit du 2 octobre 2003 D finition et publication d un point de descente vue D ficit de s curit Le point de descente vue VDP est le point d une approche classique NPA situ l altitude minimale de descente MDA partir duquel il est possible de passer aux r gles de vol vue pour l approche finale S il y a un indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI le VDP se situe l i
200. it de vol comme r active Selon ses propres affirmations il s effor ait d introduire de nouvelles m thodes pour agir en amont Culture a ronautique Plusieurs t moins ayant travaill comme membres d quipage sur Saab 340 Saab 2000 MD 80 Embraer 145 et Avro 146 RJ 85 100 ont t interrog s L analyse de ces t moignages d bouche sur les constats suivants e On note de grandes diff rences dans l exploitation et la culture a ronautique des quatre flottes La flotte MD 80 par exemple s alignait sur les proc dures appliqu es chez Balair et Swissair En revanche d apr s plusieurs t moignages l exploitation des Saab 340 qui tait l avion de base pour de nombreux pilotes de Crossair tait partiellement moins conforme la r glementation e Dans le cadre de l enqu te on a pu relever quarante incidents survenus entre 1996 et 2001 dans lesquels les quipages avaient d velopp leurs propres proc dures ou n avaient pas respect la proc dure prescrite La plupart de ces incidents avaient t cach s l entreprise de transport a rien alors qu ils avaient trait la s curit e Le foss hi rarchique entre commandants et copilotes a souvent t qualifi d important Les copilotes remarquaient qu il ne servait pas grand chose d attirer l attention des commandants sur des erreurs ou des irr gularit s Le personnel s expliquait cette situation essentiellement par la grande diff rence d exp rience entre l
201. it quip de moyens de lutte contre l incendie Cat gorie 9 Le corps des sapeurs pompiers professionnels de l a roport tait en tat d alerte permanente pendant les heures d exploitation En cas d accident les forces d intervention pouvaient rester en contact permanent avec la tour de contr le et avec la police gr ce un quipement de t l communication appropri L OACI exige l organisation d exercices de sauvetage tous les deux ans l a roport de Zurich Le dernier exercice intitul EVAC 2000 avait eu lieu le 27 octobre 2000 en pr sence de repr sentants de l OFAC Aucune remarque n gative n avait t faite Les communes environnantes disposent galement de corps de pompiers communaux fond s sur le principe de milice Un service sanitaire d a roport dot de v hicules et de personnel qualifi tait disposition 24 heures sur 24 l a roport de Zurich Au moment de l accident la base d intervention la plus proche de la Garde A rienne Suisse de Sauvetage REGA tait au Kinderspital de Zurich Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 71 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 111 1 11 1 1 42 14 Enregistreurs de bord Enregistreur de donn es de vol DFDR Descriptif technique Le syst me d enregistrement de bord d Allied Signal comprend un module d acquisition des param tres de vol FDAU un enregistreur num rique de donn es de vol DFDR le tableau d entr e
202. it aussi le suppl ant du chef du d partement flight operations et exercait en outre comme commandant dans le trafic de lignes Un flight safety board conseil de la s curit de vol se r unissait quatre fois par an sous la conduite du flight safety officer Le r le de ce groupe de travail fond en 1999 tait de discuter des questions et des probl mes li s la s curit de vol Les t ches du fight safety officer taient d finies dans le manuel d exploitation partie A OM A de Crossair Pour l essentiel il lui incombait de surveiller la s curit de vol et l exploitation a rienne Le lien entre le fight safety officer d une part et l exploitation a rienne et les quatre flottes d autre part tait assur par le sup rieur direct du flight safety officer le chef du secteur fight operations support En plus de ses ressources humaines le service de la s curit de vol disposait depuis le d but de 2001 d un syst me informatique de saisie des incidents Jusqu l t 2001 Crossair avait un syst me de rapports d v nements mais pas de syst me d annonce confidentiel En juin 2001 le fight safety officer avait cr la possibilit pour les membres d quipage de faire des rapports confidentiels sur la s curit de vol Jusqu l accident du vol CRX 3597 le service de la s curit de vol a re u en moyenne deux annonces confidentielles par mois concernant des probl mes de s curit de vol En 1997 Crossair ava
203. it cr deux publications internes informant les quipages sur les probl mes de s curit de vol flight safety news et fligth safety flash En cas d incident le flight safety officer avait la facult de mener des enqu tes internes en faisant appel d autre sp cialistes et de soumettre des propositions d am lioration de la s curit de vol son sup rieur Entre le moment o il a pris ses fonctions en Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 85 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 17 1 4 1 17 19 1217151 automne 2000 et l accident il n a men aucune enqu te interne Pendant la m me p riode il a fait quatre recommandations au chef du secteur flight operations support mais aucune ne concernait des aspects li s l accident du vol CRX 3597 Le service de la s curit de vol n a pas t consult lors de l introduction de nouveaux types d avions Aucun change n avait lieu entre les formateurs responsables des cours de transition et le flight safety officer Le service de la s curit de vol n avait pas connaissance de membres d quipage dont les performances taient insuffisantes ou se seraient d grad es II n tait pas impliqu lorsque les probl mes de s curit de vol taient dus des violations de la r glementation en vigueur Les pilotes concern s taient suivis par les chefs de flotte En r sum le flight safety officer a d crit l activit du service de la s cur
204. it en outre un CBT sans fonction interactive pour le FMS GLNI 910 qui tait install dans l Avro RJ 100 Mk II Les seize RJ 85 100 HB IX taient quip s du syst me de navigation GNS X et les quatre RJ 100 Mk II HB IY du syst me plus moderne Collins GNLU 910 Le commandant et le copilote de l appareil HB IXM se sont surtout entra n s sur le simulateur de la compagnie Turkish Airlines dans son centre d entra nement d Istanbul Le syst me GNS X install dans ce dispositif d entra nement avait une configuration identique a celui qui quipait le HB XM Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 102 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 18 2 1 18 3 1 18 3 1 1 18 3 2 1162333 Signalisation des obstacles sur les cartes d approche Sur la carte d approche 13 2 du 10 novembre 2000 contenue dans le manuel des routes Jeppesen que l quipage utilisait aucun obstacle n tait signal pour le secteur d approche de la piste 28 Sur la carte d approche LSZH AD 2 24 10 7 1 de l AIP Suisse qui d crit l approche standard VOR DME 28 deux obstacles balis s sont signal s dans le secteur d approche avec les symboles usuels cf annexes 7 et 8 Recommandations de s curit faites lors d enqu tes pr c dentes Introduction Les recommandations de s curit reprises ci dessous manent de pr c dentes enqu tes du BEAA et abordent des probl mes qui se sont reproduits sous une forme comparable l
205. l entreprise de transport a rien pr voyaient une r partition des t ches claires entre le pilote aux commandes PF et le pilote assistant PNF pour cette phase de vol L quipage ne s est pas tenu ces r gles Le commandant a franchi consciemment la MDA fix e pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 Le copilote n a rien tent pour emp cher la poursuite du vol sous la MDA Ni le commandant ni le copilote ne disposait d un contact visuel suffisant avec la piste ou avec les feux d approche Les conditions requises pour quitter la MDA et poursuivre l approche finale a vue n taient donc pas remplies Pendant le passage d un vol de descente contr l une proc dure de remise des gaz l avion a touch les arbres d un relief bois 21 06 36 UTC et s est ensuite cras dans la for t Le contr leur d a rodrome a d clench le degr d alarme maximal 21 10 32 UTC soit quatre minutes apr s avoir autoris l atterrissage Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 131 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 e Le chef de service du contr le de la circulation a rienne a quitt son poste de travail environ trois minutes avant l accident apr s avoir transmis sa fonction au contr leur sol CCA GRO e Le contr leur sol CCA GRO n tait pas form comme chef de service Son exp rience professionnelle de contr leur de la circulation a rienne tait de trois ans e Les mesures de sauve
206. lan plus faible que le plan nominal ou poursuivait par paliers l OCH MDA jusqu au voisinage du MAP pour acqu rir les r f rences visuelles Par ailleurs la vue en plan de la carte d approche de la proc dure standard VOR DME 28 donne l impression que le segment de vol aux instruments intercepte le plan du PAPI l OCH alors qu en r alit ce n est pas le cas A cet gard on se r f rera aux enregistrements radar des vols CRX 3891 et CRX 3797 du 24 novembre 2001 cf annexe 4 Segment d approche interrompue Le segment d approche interrompue de la proc dure standard VOR DME 28 est constitu par le suivi de la radiale 255 du VOR DME KLO puis de la radiale 012 du VOR DME WIL vers le point d attente EKRIT L analyse de cette proc dure n a rien r v l de particulier Toutefois compte tenu de l angle d intersection de 117 entre ces deux guidages un point de mise en virage devrait tre identifi Carte d approche selon AIP Suisse La carte publi e dans l AIP Suisse sous le num ro LSZH AD 2 24 10 7 1 pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 diverge des recommandations et normes de l OACI sur cing autres points Conclusion L analyse ci dessus am ne consid rer que la proc dure VOR DME Rwy 28 de l a rodrome de Zurich en vigueur le 24 novembre 2001 pr sentait par rapport aux PANS OPS certains carts non pr vus par les r glements et usages nationaux en la mati re Swiss procedures design manual
207. le BFU a d j mis la recommandation 2002 5 au d but de l enqu te Avertissements vocaux call outs La voix synth tique du GPWS a fonctionn normalement lorsque les hauteurs de 500ftRA five hundred et 300ftRA minimums ont t franchies Ces avertissements ont d clench certaines r actions chez les pilotes l avertissement concernant les 500ftRA a sem le doute et peu apr s l appel minimums l ventualit d une proc dure de remise des gaz a t envisag e Obstacles non signal s sur les cartes d approche Aucun obstacle n tait signal pour le segment d approche finale de la piste 28 sur la carte d approche 13 2 du 13 novembre 2000 du manuel des routes J eppesen utilis par l quipage Deux obstacles figuraient en revanche sur la carte d approche LSZH AD 2 24 10 7 1 de l AIP Suisse valable lors de l accident L appareil HB IXM est entr en collision avec l obstacle situ au Nord une colline quip e d un feu d obstacle 1880 ft AMSL On ne peut exclure que si ces obstacles avaient figur sur sa carte d approche le commandant aurait peut tre pris plus de temps avant de d cider de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 122 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 6 2 2 6 1 2 2 6 2 passer sous la MDA sans references visuelles suffisantes cf Recommandation de s curit 2003 XX Repr sentation du profil du terrain sur les cartes d approche Comportement de l quip
208. le mod le accident 348 20 h au cours des 90 derniers jours 120 22 h la veille de l accident 5 49 h le jour de l accident 2 51 h D but de la formation a ronautique 1999 Formation professionnelle Apr s l cole primaire et l cole secondaire le copilote fr quente le gymnase cantonal et ach ve ce cycle d tudes en 1997 en obtenant la maturit en math matiques sciences naturelles II commence le Technicum en automne 1998 mais interrompt ces tudes apr s six mois au profit de sa formation a ronautique Formation a ronautique Le copilote commence sa formation de pilote de ligne l cole Horizon Swiss Flight Academy en janvier 1999 et il passe l examen de vol pour pilote priv le 27 ao t 1999 Dans le cadre d un cours int gr con u en conformit avec le R glement du DETEC concernant les licences du personnel navigant de l a ronautique RPN il passe l examen th orique pour la licence de pilote professionnel et pour la qualification IFR le 10 juin 1999 et le 9 septembre 1999 respectivement L examen th orique pour la licence de pilote de ligne lieu le 2 mai 2000 Le copilote passe enfin l examen de vol pour l obtention de la licence de pilote professionnel le 12 mai 2000 simultan ment l examen pratique pour la qualification IFR Il r sulte des dossiers de formation du copilote et des t moignages de ses coll gues d tudes que la formation re ue pour les approches classiques NPA se fondait sur les JAR OPS
209. les 14 et 16 et deux appareils le long de la piste 28 e T l m tres de nuages pour d terminer la hauteur du plafond nuageux un appareil dans le secteur de la piste 14 de la piste 16 de la MM 16 de l OM 16 et a Bassersdorf soit a 1 km au Sud de l axe de la piste 28 e D tecteur d clairs e Cha ne de mesure du ph nom ne d inversion AMETIS1 pour d tecter les inversions et les cisaillements qui les accompagnent capteurs au sommet des collines environnantes e Projecteurs n phoscopiques et cam ras TV 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Dispositifs d entra nement Crossair ne poss dant pas de simulateur de vol pour le type d avion Avro 146 RJ 100 ses pilotes s entrainaient sur les simulateurs de tiers Crossair a recouru aux simulateurs de vol suivants pour la formation de ses pilotes e Simulateur RJ 100 Berlin certifi selon J AR STD 1A Level DG I pouvait au besoin tre quip du syst me de gestion de la navigation GNS X e Simulateur RJ 100 Istanbul certifi selon J AR STD 1A Level D DGAC et Level C OFAC Le GNS X tait install demeure e Simulateur RJ 85 100 Bruxelles certifi selon JAR STD 1A Level DG Ce simulateur tait quip d un GNS X e Simulateur RJ 100 de BAe a Woodford Ce dispositif a t vendu aux Etats Unis Crosscat poss dait un didacticiel CBT qui g rait les fonctions des syst mes de l avion et les donn es de performance Crossair poss da
210. luation des prestations du commandant montrent que certains experts et instructeurs de vol de l entreprise de transport a rien avaient des exigences diff rentes et n ont pas pu identifier les d ficits existants Dans le m me ordre d id e l entreprise de transport a rien n a pas su mettre en relation les v nements survenus au cours de la carri re du commandant et n a pas t en mesure d identifier des aspects communs ou r currents ni de prendre des mesures appropri es Si l on compare la proc dure de s lection des copilotes de Crossair avec les directives des J AR FCL 3 on constate ceci e L aspect des comportements critiques et des troubles psychiques possibles tait totalement inexistant e Les prestations a ronautiques operational aptitudes taient analys es mais pas de mani re standardis e Aucun test de performance fiable et normalis n tait utilis Ce facteur tait valu lors d un exercice en simulateur or les simulateurs de vol ne se pr tent que de mani re limit e ce type de tests De plus les informations recueillies de la sorte ne sont pas tr s fiables e Des traits de la personnalit tr s importants pour un pilote comme la capacit a prendre des d cisions decision making ou la r sistance au stress stress copying n taient pas examin s de mani re syst matique e L expertise psychodiagnostique externe se concentrait sur le comportement social et entrepreneurial Les traits de
211. me DME1 est aliment par les bus essentiels AC et DC et le systeme DME2 par les bus AC2 et DC2 Syst me an mobarom trique ADS Description du syst me L l ment principal de l ADS est la centrale an mobarom trique ADC qui est reli e au syst me de pression statique au syst me an mom trique une sonde de temp rature ext rieure et deux prises d angle d incidence prises AOA Les variations capt es par les syst mes de pression statique et dynamique sont converties en signaux lectriques dans l ADC A l entr e de l ADC les signaux sont num ris s et les param tres calcul s altitude airspeed mach number vertical speed total air temperature angle of attack sont ensuite achemin s jusqu aux syst mes utilisateurs IRU FGC NMU transpondeurs mode S unit accessoire de donn es an mo Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 47 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 8 4 2 barom triques FDR SG EFIS altim tres asservis GPWC par l interm diaire de bus de donn es Le traitement interne des donn es dans l ADC est surveill en permanence En cas de dysfonctionnement les r sultats erron s sont marqu s et les syst mes de surveillance interne des utilisateurs p ex SG EFIS altim tre asservi les reconnaissent comme des signaux d fectueux Outre les donn es entrantes le SG EFIS et l altim tre asservi surveillent leur propre traitement interne Les dysfonctionne
212. me has elapsed 8 4 7 4 15 2 Co operation on Changeover to Visual Flying When ground contact is expected to be obtained the PNF shall divide his attention between the flight instruments and look out When the approach lights or runway or runway lights are clearly in sight and the attitude of the aeroplane can safely be determined with reference to the ground he shall tell the PF e g runway in sight From this point the PF will fly mainly by visual reference and make only quick crosschecks of his instruments During that phase the PNF will monitor his instruments closely and call deviation to the attention of the PF until flare out Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 92 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 8 4 7 5 2 Visual Part of Final Approach and Landing 8 4 7 5 2 1 Definition During this phase of flight all directional and bank information is entirely obtained from visual ground clues such as the lighting system or the runway texture and where instruments are used only for quick glance reference to check speed and attitude glide path 8 4 7 5 2 4 Glide Path If terrain clearance permits the visual final must be arranged so as to follow the normal glide path of 2 5 deg to 3 deg in order to provide a safe descent and a good starting point for landing Descending rapidly to the normal glide path or even diving below the normal glide path for obtaining a closer visual guidance of the ground or the ap
213. ments sont signal s l quipage L ADC utilise le signal de la sonde AOA pour corriger les erreurs de mesure du syst me de pression statique Les autres facteurs de correction sont issus des tables m moris es dans l ADC L altitude barom trique est affich e sur l altimetre asservi L altitude calcul e sur la base de la pression standard est utilis e par le transpondeur mode S pour la transmission de l altitude mode C La vitesse an mom trique computed airspeed mach number et la vitesse verticale sont affich es sur le PFD Un avertisseur sonore retentit en cas de d passement de la vitesse maximale admissible en exploitation Vmo ou du nombre de Mach maximal admissible en exploitation Mmo La vitesse verticale calcul e dans l ADC est combin e avec celle de l IRS Le type Avro 146 RJ 100 est d quip d un double syst me ADS Chacun des ADC travaille ind pendamment de l autre Normalement les donn es provenant de l ADC1 s affichent sur le PFD et sur l altim tre asservi de gauche et celles de l ADC2 sur ceux de droite En cas de panne de l un des ADC un commutateur situ sur le tableau de bord du commandant permet de brancher tous les affichages sur l ADC op rationnel Le code ADC1 ou ADC2 s affiche alors en jaune sur les deux PFD La vitesse an mom trique est compar e entre les deux SG EFIS En cas d cart d passant la tol rance sp cifi e le code SPD appara t en jaune sur les deux PFD O
214. min 5 Jahre Erfahrung bei SWISS und min 25 Altersjahre Optimierung der Unterst t zung z G von Besatzungen bei schwierigen Wetterbe dingungen Umgesetzt Umgesetzt Flugplanung Erh hung der Systematisie rung bei der Flugplanung Umgesetzt Dokumentation Information ber Notflug pl tze in Unterlagen inte grieren Umgesetzt Disziplin Spezielles Programm zur F rderung der Disziplin Umsetzung l uft Qualifikationswesen nstitutionalisierung eines j hrlichen Qualifikations prozesses zur Gew hrleis tung nachhaltiger Piloten qualit t Qualifikations Datenbank Weiterausbildung und berwachung der Instruk toren Eingef hrt Eingef hrt Umgesetzt Fin de citation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 149 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Glossaire A P autopilot AAL above aerodrome level ACR ADC aerodrome control TWR ADC air data computer ADF automatic direction finding equipment ADS air data system AFS automatic flight system AGL above ground level AIP Aeronautical Information Publication AIRMET AMSL above mean sea level AND attitude nose down ANU attitude nose up AOA angle of attack APA altitude preselector alerter APE approach control east APN apron APP approach control unit APW approach control west APU auxiliary power unit APW approach control west ARP aerodrome reference po
215. min L avion tait configur pour l atterrissage autrement dit train et volets sortis Au moment de l accident il y avait 3150 kg de carburant bord et la masse tait d environ 32 400 kg Rien ne montre que les passagers taient d tach s dans la perspective de l atterrissage Ils taient pr par s un atterrissage normal et ont t surpris par la catastrophe L angle entre la trajectoire de vol et le terrain tait faible si bien qu apr s tre entr en contact avec les arbres l avion a t frein sur une distance de 200 m environ avant de s craser au sol et de se casser Alarme et sauvetage Le radar a perdu le contact avec le vol CRX 3597 a partir de 21 06 36 UTC Le contr leur d a rodrome a d clench l alarme a 21 10 32 UTC Le premier policier est arriv au restaurant Kreuzstrasse vers 21 16 UTC o un t moin lui a indiqu la direction du lieu de l accident Environ deux minutes plus tard une patrouille de police est arriv e ce restaurant d o elle s est rendue sur le lieu du sinistre gyrophares allum s Quelques survivants ont accourus vers les lumi res bleues et ont t pris en charge par les policiers Les secours qui arrivaient taient dirig s sur le lieu de l accident par la police Les sept premiers v hicules du corps des sapeurs pompiers professionnels de l a roport de Zurich sont arriv s sur place avec 14 hommes 21 22 UTC Les secours sanitaires sont arriv s pratiquement en m me
216. minimale de descente 118 2 2 4 3 Gestion des ressources de l quipage CRM 2222222 119 2 2 5 Interactions entre l quipage et l avion HI 119 2 2 5 1 G n ralit s 119 2 2 5 2 Utilisation des dispositifs de guidage de vol et de navigation _ __________ 2 120 2 2 5 3 Avertisseurs 2 2 D un ee et we ne 122 2 2 5 4 Avertissements vocaux call outs 2 LI 122 2 2 5 5 Obstacles non signal s sur les cartes d approche eee 122 2 2 6 Comportement de l quipage vis vis des proc dures L S s s s s s 123 2 2 6 1 G n ralit s bt E tee 123 2 2 6 2 Passage des r gles de vol IFR aux r gles VER nn 123 2 2 6 3 Configuration pendant une approche classique NPA 124 2 2 6 4 Calage de l altitude pendant une approche classique NPA _________ 124 2 2 7 Influence des facteurs ext rieurs sur l quipage L E _____ 2 2 2ooo 2 on 124 2 2 7 1 G n ralit s ed tn ta EE 124 2 2 7 2 Avions pr c dents 0 LLLLL 124 2 2 7 3 Conditions m t orologiques et minima 125 2 2 7 4 Service de la navigation a rienne 125 2 2 7 4 1 Affectation du personnel 2 22222 125 2 2 7 4 2 Choix de la proc dure dapproche 126 2 2 7 4 3 Execution de l approche standard VOR DME 28 lt lt 126 2 2 7 5 G om trie de l approche standard VOR DME 28 2 127 2 2 7 6 Entreprise de transport a rien 127 2 2 7 7 Autorit de surveillance 222222 129 3 Conclusions ____ 130 3 1 Faits tablis O O O L 130 3 1 1 Aspects techniques ee e e BEE
217. n CAT I valable jusqu au 11 02 2002 Avro RJ BAe 146 PIC CAT III valable jusqu au 28 05 2002 Saab 340 PIC CAT II valable jusqu au 11 02 2002 Extension au vol de virtuosit ACR A Semi annual recurrent check chez Crossair le 24 10 2001 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 21 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 5 1 1 1 5 1 2 Dernier contr le en ligne Qualification commandant CDR type rating line check chez Crossair le 22 06 2001 Certificat m dical d aptitude Dernier examen p riodique le 10 08 2001 valable partir du 11 08 2001 classes 1 et 2 Exp rience de vol 19555 29 h au total sur avion moteur 19441 31 h sur planeur 113 58 h comme commandant 19341 08 h sur le mod le accident 287 13 h au cours des 90 derniers jours 193 14 h dont sur le mod le accident 163 06 h la veille de l accident 8 47 h dont sur le mod le accident 6 19 h le jour de l accident 4 57 h dont sur le mod le accident 2 51 h D but de la formation a ronautique 1961 Formation professionnelle Apr s l cole primaire le commandant fr quente l cole secondaire interrompt cette formation apr s deux ans pour effectuer un apprentissage de m canicien ajusteur obtient son certificat de fin d apprentissage en 1964 Formation et activit s a ronautiques A 17 ans le commandant s inscrit l Instruction a ronautique pr paratoire IAP mais il ne passe pas le premier ex
218. n and no system for the control of these tasks and functions pertaining to Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 96 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 17 2 4 1 17 2 5 the State s safety responsibility is established Without a substantial increase in the number of adequately trained inspectors the industry may become essentially self regulating Le 8 d cembre 2000 l OFAC avait inform le Secr tariat g n ral du DETEC SG DETEC auquel il est rattach du manque de personnel identifi par l OACI dans le domaine technique Le SG DETEC avait alors permis l OFAC d engager du personnel dur e ind termin e m me si l poque l administration f d rale avait d cr t un arr t d embauche L effectif des inspecteurs de l OFAC en charge des aspects op rationnels des entreprises de transport a rien qui tait de six personnes au 31 d cembre 2000 s est d velopp comme suit e 8 inspecteurs au 31 d cembre 2001 e 11 inspecteurs au 31 d cembre 2002 Dispositions relatives aux p riodes de travail du personnel navigant Lors de la r daction du pr sent rapport les JAR OPS 1 section Q ne contenaient encore aucune disposition sur les p riodes de travail et de repos du personnel navigant flight and duty time limitations and rest requirements Ainsi lors de l accident les dispositions applicables en mati re de temps de service d quipage taient celles du ch 4 7 de l ordonn
219. n VOR Si les capteurs ne re oivent aucun signal ou si le r cepteur VOR constate une erreur un drapeau d alarme appara t sur le DBI et l aiguille de l indicateur de rel vement se met en position trois heures position d arr t Le rel vement du VOR peut galement appara tre sur le ND si le commutateur BRG de l ECP est sur la position VOR L alignement VOR d fini sur le MCP s affiche sur le ND si le commutateur CRS de IECH est en position V L Lorsque le commutateur est sur cette position l cart VOR est galement repr sent La fr quence VOR est s lectionn e sur la bo te de commande VOR ILS DME Il est possible d en pr s lectionner une seconde que l on peut rendre active l aide d un bouton poussoir Le syst me VOR fonctionne dans la gamme de fr quences 108 00 117 95 MHz avec un espacement des canaux de 50 kHz Dans la plage 108 111 MHz seuls les dixi mes de m gahertz pairs sont pr vus comme fr quences VOR Pour identifier les stations sol VOR l metteur VOR g n re un code Morse sp cifique qui peut tre cout par le biais du syst me audio Les signaux d alignement et de d viation VOR sont galement exploit s par le FGC En mode VOR le FGS guide l avion sur un alignement VOR pr s lectionn Le mode VOR peut aussi tre arm lorsque l avion est pilot en mode de cap ou de navigation lat rale Dans ce cas lorsque l appareil s approche d un alignement VOR DAP active spontan ment le mode V
220. n termes de facteurs humains conduite motivation des autres collaborateurs etc Recurrent CRM analyse intervalles r guliers de divers th mes li s aux grands domaines des facteurs humains approfondissement de la m thodologie et p riodicit Pour le personnel navigant technique cette mise jour est incluse dans les cours suivants e Recurrent simulator training e Emergency and survival equipment training ESET e Modular CRM human aspects development Chez Crossair le module initial operator CRM faisait l objet d un cours de deux trois jours pendant la phase d introduction des nouveaux employ s company introduction Les sujets abord s taient ceux prescrits par les JAR FCL et taient pr sent s sous forme d expose n existe pas de programme de formation De 1999 a 2001 le module recurrent CRM avait t int gr dans un cours de remise a niveau sur les proc dures d urgence emergency procedure refresher course d une journ e Trois a quatre heures taient r serv es pour le domaine CRM Les sujets abord s taient ceux prescrits par les J AR FCL Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 90 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 177 157 1 17 1 8 Cours de transition sur MD 80 En 1995 Crossair a commenc exploiter douze avions de type McDonnell Douglas MD 82 et MD 83 qui avaient pr c demment appartenu aux compagnies Balair CTA Swissair et Aero Lloyd En acqu ra
221. navigation re oit des signaux des syst mes suivants IRS position velocity heading VOR bearing DME distance ADC true airspeed altitude GPU position et FCU fuel flow L unit vortac VPU est un sous syst me de la NMU Elle prend en charge la s lection de fr quence pour le VOR DME et calcule la position g ographique a partir des donn es capt es rel vement distance ou distance distance Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 43 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 8 1 6 8 1 1 6 8 1 1 Avec les donn es provenant de l IRS de la VPU et de la GPU la NMU calcule la position composite de l a ronef et l actualise en continu La CDU sert saisir et afficher les param tres de navigation Avec le commutateur LWAV plac sur la console centrale avant l quipage peut d terminer la s lectivit de la transmission des donn es des deux NMU vers les EFIS du commandant et du copilote Lorsque le commutateur est sur la position LWAVI la NMU1 transmet les donn es l EFIS du commandant et celui du copilote Lorsque le commutateur est sur la position LNAV2 la NMU2 transmet les donn es l EFIS du commandant et celui du copilote S il est sur la position SPL T la NMU1 envoie les donn es sur l EFIS du commandant et la NMU2 sur celui du copilote Les deux NMU fournissent des param tres de navigation a l EFIS et des directives de pilotage au DFGS L quipage peut s
222. nce emergency procedure refresher d livr par Crossair valable jusqu au 30 avril 2002 1 5 4 Membre de l quipage de cabine B Fonction Cabin attendant CA 2 Donn es personnelles nationalit suisse ann e de naissance 1976 Certificats Cours p riodique sur les proc dures d urgence emergency procedure refresher d livr par Crossair valable jusqu au 31 ao t 2002 1 5 5 Membre de l quipage de cabine C Fonction Cabin attendant CA 3 Donn es personnelles nationalit suisse ann e de naissance 1973 Certificats Cours p riodique sur les proc dures d urgence emergency procedure refresher d livr par Crossair valable jusqu au 31 d cembre 2001 1 5 6 Contr leur de la circulation a rienne A Fonctions Contr leur d approche APE jusqu 21 04 UTC Contr leur d a rodrome ADC1 a partir de 21 06 UTC Donn es personnelles nationalit danoise ann e de naissance 1961 Formation Le contr leur de la circulation a rienne A est entr chez swisscontrol le 13 mars 2000 tait alors en possession d une licence de contr leur de la circulation a rienne Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 32 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 danoise Apres avoir suivi une formation compl mentaire pour se familiariser avec les aspects sp cifiquement suisses de son travail il a effectu un stage de formation pratique A l issue de cette formation compl mentaire la demande de skyguid
223. ne altitude de 3240 ft QNH Ce l ger d calage de la confirmation du commandant est probablement d au fait qu 21 05 21 UTC le copilote a d but la transmission d un message ATC qu il a fallu ensuite confirmer L coute des enregistrements du CVR ne donne aucune indication sur une ventuelle d faillance du DME par la suite Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 109 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 1 3 4 2 1 3 4 1 2 1 3 4 2 2 1 3 5 2 1 3 5 1 2 1 3 5 2 2 1 3 6 2 1 3 6 1 Syst me an mobarom trique ADS Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol de l ADS Disponibilit pendant le vol CRX 3597 La lecture de la NVM a montr qu aucune erreur failure n avait t enregistr e dans l ADC1 ni pendant le vol fatal ni pendant les neuf vols pr c dents L ADC2 a t d truit lors du choc et de l incendie qui a suivi et n a donc pas pu tre analys Selon les donn es du FDR les param tres d altitude et de vitesse sont plausibles pour tout le vol Jusqu la derni re interrogation radar le transpondeur ATC mode C a transmis la bonne altitude Les diverses remarques des pilotes concernant les altitudes de vol qui ont t enregistr es par le CVR ont t mises en relation avec les donn es du FDR Les informations des deux sources sont concordantes On peut donc en conclure que les pil
224. nqu te sur les accidents d aviation Page 45 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 8 2 1 6 8 2 1 Systeme de navigation VHF Description du systeme Le systeme de navigation VHF capte les missions des radiophares omnidirectionnels VHF VOR des radiophares d alignement de piste LOC des radiophares d alignement de descente des syst mes d atterrissage aux instruments ILS et des balises marker Les signaux de rel vement et d cart g n r s dans les divers r cepteurs sont affich s sur le PFD et sur le ND ainsi que sur le DBI Les r cepteurs des signaux VOR et ILS sont distincts Les r cepteurs ILS doivent remplir les conditions de surveillance interne tr s strictes applicables pour les approches ILS Cat gorie Ill La description qui suit est limit e la fonction VOR Le type d avion Avro 146 R 100 est quip d un double syst me VOR Chacun des syst mes se compose d un r cepteur VOR d une bo te de commande VOR ILS DME et d une antenne VOR LOC Le but d un syst me VOR est de calculer automatiquement le rel vement entre l avion et une station sol dont les coordonn es g ographiques sont connues Si l on s lectionne un alignement VOR sur le MCP le SG EFIS est capable de calculer la d viation lat rale course deviation fournit en outre les informations TO FROM Le rel vement du VOR s affiche en priorit sur le DBI pour autant que le commutateur VOR ADF se trouvant sur celui ci soit en positio
225. nregistreurs de bord 74 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 5 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 11 3 1 Qualit des enregistrements CVR 74 1 11 3 2 Qualit des enregistrements DFDR 0 LLL LLLLL 74 1 12 Renseignements sur l pave et sur impact __ 74 a le Le EE EE 74 1 12 2 Champ de d bris eee 75 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques ______________________ 75 SE AB e ul LEI ee 75 1 13 1 1 Anamn se et r sultats des examens m dicaux ______ 75 1 13 1 2 R sultats des examens m dico l gaux__ 22 75 NR el ar RS een ne ee hh Pie Te RAT ti en ee SP a 76 1 13 2 1 Anamn se et r sultats des examens m dicaux _______ 76 1 13 2 2 R sultats des examens m dico l gaux __ 22 76 1 14 Incendie tech ere ST GA Ee nur ner 76 1 14 1 Examen des traces de feu constat es sur les d bris de l avion 76 1 14 2 D clarations des t moins oculaires 77 1 15 Questions relatives la survie des occupants iss 77 1 15 1 G n ralit s 9 0000000 LIION 77 1215 252Chutes 2 1 Zt e eee seth cote cee se ae ee Meet 77 1 15 3 Alarme et sauvetage 78 1 15 4 Emetteur de localisation d urgence ELT ______ _ 0 2 0 0000000000000 L LI 79 1 16 Essais et recherches 2 LL L LLL LL LLL 79 1 16 1 Notions et d finitions 79 1 16 1 1 Point de descente vue VDP 2 2 0000 Lo LL LLLLLLL 79 1 16 1 2 Point d approche interrompue MAP 0 0 0 0 1 LI 79 1 16 1 3 Altitude hauteur minimale de descente MDA H
226. nsi qu un document film indiquent que le commandant avait donn des informations tr s d taill es sur l itin raire de vol et que les passagers avaient pu visiter le poste de pilotage Alors que l appareil se trouvait une altitude d environ 12 000 ft QNH au dessus des Alpes savoyardes le copilote s est mis en contact radio avec la tour de contr le de Sion Peu apr s le commandant a constat que le temps de vol pr vu jusqu Sion tait pratiquement coul II a donc imm diatement entrepris un vol de descente en direction d un a rodrome visible au loin s agissait de l a rodrome d Aoste I qui se trouve une cinquantaine de kilom tres au Sud de Sion dans une vall e situ e sur l autre versant le versant Sud des Alpes Il n y a pas eu de discussion au sujet de l approche et les principaux points des listes de v rifications ont t exp di s de mani re intuitive sans respecter la s quence pr vue Le copilote a essay plusieurs reprises de se mettre en rapport avec la tour de contr le de Sion sans succ s vu la topographie locale Le commandant n a pas r agi aux interventions du copilote II a effectu plusieurs virages descendants au dessus de l a rodrome d Aoste et a poursuivi son approche sans contact radio Alors que l appareil tait en phase finale d approche les passagers ont pu se rendre compte qu ils taient en Italie en lisant les panneaux de signalisation routiers ce moment le commandant a engag
227. nt ces avions Crossair avait aussi repris quelques instructeurs et quelques pilotes des compagnies suisses mentionn es Le chef de la nouvelle flotte de MD 80 tait issu de Crossair En revanche l instructeur de vol en chef tait un instructeur exp riment qui avait d j exerc cette fonction chez Swissair et chez Balair CTA Le corps des instructeurs de vol responsables des cours de transition pour les membres d quipage Crossair se composait de collaborateurs de Crossair et d anciens employ s de Balair CTA et de Swissair Pour les MD 80 Crossair avait adopt la m me structure de cours de transition que les anciens exploitants et les m mes proc dures d exploitation que Swissair Elle utilisait aussi les m mes instruments didactiques et avait opt pour le m me nombre de le ons sur simulateur En 1996 64 pilotes Crossair avaient pris part un cours de transition sur MD 80 Huit candidats dont le commandant du vol CRX 3597 n avaient pas pu fournir les prestations demand es et avaient chou R glement concernant le temps de service d quipage et les activit s professionnelles accessoires Au moment de l accident les activit s annexes des membres d quipage taient d finies par le contrat g n ral de travail GAV que l entreprise avait conclu en 2000 avec l association du personnel de cockpit de Crossair CCP Les clauses suivantes du contrat susmentionn concernent cette enqu te e Art 21 5 Die Annahm
228. nt sont all es en s am liorant et en 1982 Crossair a jug ses prestations de vol sup rieures la moyenne Hormis quelques exceptions jusqu au d but de 1996 les fiches de contr le contenaient peu de remarques probantes et les prestations du commandant taient jug es dans l ensemble bonnes cf annexe 9 Les deux cours de transition sur MD 80 ont mis en vidence des difficult s qui avaient d j t constat es au d but de la carri re du commandant Malgr plusieurs le ons suppl mentaires en simulateur ses progr s sont rest s insuffisants Le jugement selon lequel il avait une vue d ensemble lacunaire et des probl mes avec des r gles de pilotage l mentaires tait pertinent et concordait avec les lacunes relev es ant rieurement L enqu te a montr que les cours de transition MD 80 taient d un bon niveau et se d roulaient de mani re loyale par rapport aux participants Pendant la p riode durant laquelle le commandant a pilot le type d avion Saab 340 quelques probl mes de performances sont apparus alors que leur appr ciation restait tout fait positive Les responsables de la compagnie ne les ont soit pas pris en compte soit n ont pas r agi de fa on ad quate ces probl mes La d cision a ainsi t prise de r int grer le commandant dans la flotte Saab 340 sans analyser les raisons de ses checs aux cours de transition Par la suite ses prestations sur Saab 340 ont nouveau t jug es globalemen
229. ntersection du plan du PAPI avec la MDA Dans une approche classique seul le point d approche interrompue MAP est d fini Recommandation de s curit No 94 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner dans quelle mesure il convient de compl ter les cartes d approche pour les approches classiques avec un point de descente vue Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Port es visuelles minimales publi es pour les approches classiques D ficit de s curit L enqu te a montr que les port es visuelles minimales en vigueur pour l approche standard VOR DME 28 lors de l accident n taient pas appropri es Par ailleurs des divergences importantes ont t constat es par rapport aux recommandations des J AR et de l OACI La d finition d une port e visuelle minimale na de sens que si celle ci permet une approche finale partir du point de descente vue VDP lorsque les r f rences visuelles requises sont tablies Recommandation de s curit No 95 L Office f d ral de l aviation civile devrait contr ler dans quelle mesure les port es visuelles minimales prescrites pour les approches classiques NPA doivent tre modifi es pour qu une approche finale soit possible partir du VDP lorsque les r f rences visuelles requises sont tablies Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Repr sentation du profil du terrain sur les cartes
230. oc dures de vol standard de Crossair standard flight procedures devraient tre adapt es faudrait notamment examiner si lors d une approche classique NPA il ne serait pas pr f rable de caler la MDA plut t que l altitude de remise des gaz sur le MCP Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 Nous sommes d accord avec cette recommandation Syst me d avertissement et d alarme d impact D ficit de s curit Le syst me d avertissement et d alarme d impact TAWS a plusieurs avantages sur le dispositif avertisseur de proximit du sol GPWS simple en fonction dans l appareil accident L quipage est par exemple averti lorsque en configuration pour l atterrissage l avion se rapproche trop du sol une trop grande distance de la piste Cela est possible parce que le TAWS a acc s une base de donn es topographiques de la r gion a roportuaire Ce syst me aurait pu d tecter temps le fait que l appareil se rapprochait dangereusement du sol pr s de Bassersdorf et alerter l quipage Le l gislateur prescrit l obligation d installer un TAWS sur les grands avions mis en service partir du 1 janvier 2001 Tous les autres grands avions sans TAWS qui taient en service avant cette date doivent en tre quip s avant le 1 janvier 2005 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 138 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 4 2 4 1 4 3 4 1 5 4 1 5
231. om t l phone au sein du service de contr le de la circulation a rienne Renseignements sur l a roport G n ralit s L a roport de Zurich est situ au Nord Est de la Suisse En 2001 le service de la navigation a rienne skyguide a g r un volume de trafic d environ 297 000 approches et d collages IFR Au moment de l accident un gigantesque projet de construction dont l l ment central est le terminal situ entre les pistes Dock Midfield tait en cours Les donn es concernant les pistes de l a roport de Zurich sont les suivantes D signation Dimensions Altitude des seuils 16 34 3700 x 60 m 1390 1386 ft AMSL 14 32 3300 x 60 m 1402 1402 ft AMSL 10 28 2500 x 60 m 1391 1416 ft AMSL L altitude et la temp rature de r f rence de l a roport sont 1416 ft AMSL et 24 0 C Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 69 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 10 2 1 10 3 Equipements des pistes L a roport de Zurich est caract ris par un syst me de trois pistes dont deux 16 et 28 se croisent au point de r f rence d a rodrome ARP Les couloirs d approche des pistes 16 et 14 se coupent environ 850 m au Nord Ouest du seuil de la piste 14 Ces deux pistes sont quip es d un syst me ILS Cat gorie Ill et peuvent donc tre utilis es pour les approches de pr cision La piste 28 permet d effectuer des approches classiques NPA bas es sur le VOR DME KLO Les secteurs d a
232. oment d bute une s speed checked flaps three three selected quence qui occupe les deux Le cdt Final check le copi Final check con METTES AUEHERPIE firm three greens le cdt ie checked 21 05 44 Le cdt Hundert s chz h 116 kt Le copi La configuration est nouveau Full flaps set le CDT Checkea le copi chang e Les deux membres du Cabin report received le cdt Received le cockpit sont occup s copi Landing clearance to go le cdt Isch to go le copi J awohl 21 05 55 Le cdt Ground contact hammer h le copi HB IXM se trouve a env 2680 ft Jawohl QNH approchant la MDA Le cdt r alise cela et regarde de nouveau l ext rieur Selon la r partition des t ches il devrait en tant que PF regarder exclu sivement ses instruments 21 05 59 Le cdt M h t gseit Pischte h t er spaat gseeh Le cdt se souvient de l annonce da approaching minimum descent altitude da du CRX 3891 et regarde de hammer echli ground contact nouveau l ext rieur Aucun contr le crois de la dis tance n est mentionn 21 06 10 Le cdt zwo vier s Minimum ground contact HB IXM atteint la MDA han ich mer g nd wiiter im Moment es chunnt f re ground contact hammer mer g nd wiie ter le copi dit entre temps doucement Zwei Le copi mentionne la MDA vier 21 06 22 RA callout Five hundred L avion se trouve 2150 ft QNH
233. omportement de l quipage vis vis des proc dures L S ont aussi fait l objet d analyses approfondies tout comme l influence des facteurs ext rieurs sur le comportement des pilotes L E Parmi les facteurs ext rieurs analys s figurent outre la m t o et le service de la navigation a rienne l entreprise de transport a rien et l autorit de surveillance Le r sum du d roulement du vol joint cf annexe 1 a servi de base pour l tude des proc dures dans le temps Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 112 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 2 2 2 2 2 1 Commandant L Faits ant rieurs Les premiers indices des limites de capacit s du commandant et de sa difficult les accepter remontent sa formation secondaire non achev e et au refus de sa candidature l IAP m me apr s la troisi me demande d entr e en mati re Ces tentatives r p t es sont d j un signe de son obstination atteindre ses objectifs a ronautiques Lorsqu il est entr au service de Crossair en 1979 avec ses 4000 heures de vol le commandant tait d j consid r comme exp riment Pr c demment il avait effectu des vols affr t s sur de plus petits avions pendant plusieurs ann es et il avait obtenu l autorisation de former des l ves pilotes aux r gles VFR et IFR Il ressort de ses dossiers que le commandant avait manifestement du talent pour voler vue et qu il r ussissait haut la main les
234. on de Lugano pour ce type d avion La publication suisse AIP respectivement le route manual OM C Crossair de J eppesen d finissent entre autres ce qui suit pour cette approche Les altitudes publi es pour les port es obliques s ant Range SR de 4 5 NM et de 3 0 NM par rapport ILU sont respecter strictement Apres le survol du point d approche interrompue MAP la proc dure impose de continuer voler en direction de la piste avec le maintien de la vue du sol maintain visual ground contact Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 93 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 La distance du MAP au seuil de piste est de 1 5 NM et il est possible que la piste ne soit pas visible lorsque l on se trouve ce point Le faisceau du radioalignement de piste est align avec l axe de piste L approche finale se fait en suivant les indications de l indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI L approche doit s effectuer en mode ocalizer associ au mode vertical speed et non en mode d approche approach mode La proc dure ocaliser DME approach RWY 03 qui figure dans le pilots information handbook PIH du Saab 340 de Crossair pr voit que le pilote utilise le pilote automatique en NAV mode only en mode navigation seule pour le ocaliser et en VIS mode mode vitesse verticale de mani re suivre la pente de 6 65 A 3 NM DME ILU et une altitude de 3050 ft il e
235. on volait au cap 274 et sa vitesse sol tait de 118 kt soit environ 60 m s Le roulis tait pratiquement nul Suite la tentative de remise des gaz et alors que l avion fr lait d j les premiers arbres la puissance des r acteurs a augment et l assiette longitudinale est pass e de 2 AND 5 ANU Le taux de descente ROD s est r duit de 1200 ft min pratiquement 0 ft min L avion tait configur pour l atterrissage autrement dit train et volets sortis Au moment de l accident il y avait 3150 kg de carburant bord et la masse tait d environ 32 400 kg La zone d impact se situe dans une for t un kilom tre environ au Nord de Bassersdorf sur le flanc d une colline Le point de chute de l pave se trouve au pied de la colline quelque 250 m l Ouest de l endroit o l avion a touch les premiers arbres L impact avec les premiers arbres a fortement ralenti l avion m me si simultan ment la puissance des moteurs tait en l g re augmentation Les r servoirs de carburant ont t endommag s d s les premiers impacts et ils ont tout de suite commenc perdre du k ros ne Quelque 200 m plus loin dans la trajectoire de vol les deux r acteurs de droite et l aile droite ont touch le sol Suite ce premier impact avec le sol l avion s est cabr et a zigzagu entre les arbres La cellule a fini sa course en plusieurs morceaux Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 74 de 154 Rapport
236. onsistant combiner les activit s d instructeur et de pilote de ligne pendant une m me journ e tait courante II n existait aucun contr le des temps de service d quipage incluant toutes les activit s des pilotes Comme le d roulement de l accident l a prouv le commandant montrait des signes vidents de fatigue Recommandation de s curit No 97 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner avec les entreprises de transport a rien comment garantir un contr le sans faille des p riodes de service de vol et de repos Prise de position de l OFAC La prise de position de l OFAC est en attente Am lioration du syst me de management de la qualit des entreprises de transport a rien D ficit de s curit L enqu te a montr qu avant l accident d j des quipages ne se tenaient pas aux directives et r gles de proc dure publi es Les efforts d ploy s par l entreprise de transport a rien dans le domaine de la s curit de vol ainsi que les mesures de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 143 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 4 2 5 2 4 2 5 3 4 2 6 4 2 6 1 4 2 6 2 4 2 6 3 surveillance de l Office f d ral de l aviation civile se sont av r s insuffisants pour identifier et emp cher ce type d incidents Recommandation de s curit No 98 Dans le cadre du syst me d assurance qualit pr vu par les Codes communs de l aviation sur le transport comm
237. ontr aucune anomalie Les positions correspondaient la configuration pr vue pour l approche R acteurs Contr le visuel Les dommages m caniques constat s sur les pales des rotors de soufflante des quatre r acteurs taient minimes Des brindilles de sapin m l es des branches un peu plus grosses ont t trouv es dans tous les r acteurs Les r acteurs 1 et 2 taient tr s endommag s sur la partie inf rieure et avaient des traces de feu importantes Ils taient encore fix s la structure de l aile gauche Les r acteurs 3 et 4 ont t arrach s de l aile droite au premier contact avec le sol Le car nage avant tait fortement d form et la zone d admission d air tait partiellement remplie de terre Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 37 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 4 2 1 6 4 3 1 6 5 1 6 5 1 1 6 5 2 Vu la d formation des rotors et des autres parties mobiles des r acteurs on peut affirmer qu au moment de l impact tous les moteurs fournissaient une puissance moyenne Analyse des param tres de l enregistreur de donn es de vol DFDR et de ceux du calculateur de dur e de vie moteur ELC Sur la base des enregistrements du DFDR la position des manettes de puissance PLA des r acteurs 1 4 a pu tre compar e avec le r gime du compresseur basse pression N1 pendant les quinze derni res minutes du vol La r gulation de la puissance pendant les qu
238. orables comme par exemple la surveillance du vol CRX 3597 dans sa derni re phase de vol reste ouvert Choix de la proc dure d approche Selon la loi f d rale sur l aviation l exploitant d un a rodrome soumet le r glement d exploitation l approbation de l OFAC La modification de ce r glement pour les approches de la piste 28 demand e par Unique dans l optique du trait conclure avec l Allemagne a t accept e par l OFAC le 18 octobre 2001 et est entr e en vigueur le lendemain Ces dispositions transitoires interdisaient de donner des autorisations de survol de l espace a rien allemand sous le niveau de vol 100 entre 21 00 et 05 00 UTC et ce tant pour les avions pilot s en navigation autonome que pour ceux guid s par radar Ainsi dans cette plage horaire il n tait pas permis de faire des approches ILS sur les pistes 14 et 16 lorsque les conditions m t orologiques et les minima publi s pour la piste 28 n taient pas remplis Les approches sur Zurich devaient donc obligatoirement tre autoris es par la proc dure standard VOR DME 28 Jusqu l entr e en vigueur des dispositions transitoires du trait germano suisse le 19 octobre 2001 l approche standard VOR DME 28 n tait exploit e que sporadiquement par le service de la navigation a rienne en cas de fort vent d Ouest Dans les situations typiques avec vent d Ouest la visibilit est g n ralement bonne et le plafond des nuages relativement lev sauf
239. ord gauche Commutateur EFIS NORM coiffe de protection intacte EFIS 1 MSTR ON interrupteur levier Bo tier de commande Commutateur du radar m t o en bout de course en d intensit lumineuse sens antihoraire Tableau de bord droite EFIS 2 MSTR ON interrupteur levier ECP gauche S lecteur de rel vement VOR BRG S lecteur de distance 10 RNG S lecteur d alignement CRS OFF Format MAP ECP droite S lecteur de relevement OFF BRG S lecteur de distance 10 RNG S lecteur d alignement CRS LNAV Format MAP On peut penser que le commandant a mis le s lecteur de radioalignement en position OFF pendant l approche finale afin de lib rer de l espace sur son ND declutter Dans cette situation il avait tres probablement s lectionn VOR2 comme radioalignement secondaire Etant donn que sur le tableau de commande VOR ILS DME le s lecteur DME tait en position HOLD le ND du commandant indiquait galement l cart VOR en plus du rel vement et de l alignement VOR On peut estimer que le copilote a utilis les modes susmentionn s tels qu ils ont t retrouv s pendant toute l approche et qu il avait s lectionn le VOR2 comme alignement secondaire Le s lecteur DME tait galement en position HOLD sur son tableau de commande VOR ILS DME si bien qu il disposait sur son ND outre de la pr sentation LNAV de l alignement et de l cart VOR Par contre il n avait pas acc s au rel vement du
240. ors de l accident du vol Crossair CRX 3597 Accident du vol Alitalia AZA 404 au Stadlerberg Zurich Le 14 novembre 1990 un McDonnell Douglas DC 9 de la compagnie a rienne Alitalia s tait cras dans la phase d approche de la piste 14 de l a roport de Zurich 46 personnes avaient perdu la vie En raison d un d faut technique du syst me de navigation l avion avait quitt trop t t l altitude de 4000 ft QNH qui lui avait t indiqu e et trois minutes plus tard il avait percut le Stadlerberg Dans son rapport final le BEAA avait notamment recommand Recommandation de s curit No 9 Les attributions des services de la circulation a rienne devraient tre compl t es par l obligation d informer les pilotes d un franchissement ventuel de la hauteur minimale de vol Dans ce but il y a lieu d installer dans ces services un syst me d alerte analogue au minimum safe altitude warning system en usage aux Etats Unis qui annonce automatiquement au contr leur par un signal optique et sonore tout franchissement de la hauteur minimale Recommandation de s curit No 13 The installation of an area microphone recording system for the Air Traffic Controller stations similar to the aircraft CVR area mike should be evaluated L installation d un microphone d ambiance avec un syst me d enregistrement pour les places de travail des contr leurs du trafic a rien similaire au microphone d ambiance dans les avions d
241. otes disposaient de param tres an mo barom triques corrects pour l approche Radioaltim tre RADALT Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du RADALT Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Les enregistrements du CVR ne font tat d aucun dysfonctionnement des affichages du RADALT pendant le vol La hauteur radar des deux metteurs r cepteurs RADALT a t enregistr e par le DFDR Compte tenu de la topographie les valeurs constat es paraissent plausibles Les avertissements sonores five hundred et minimums ont retenti normalement ce qui prouve que jusqu l accident le syst me RADALTI a fonctionn L avertissement minimums a retenti 300ft AGL Auparavant l quipage avait s lectionn la hauteur de d cision DH standard La comparaison des valeurs RADALT avec celles de l altim tre asservi en tenant compte de la topographie a montr que les altitudes des deux sources taient concordantes Transpondeur ATC Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du transpondeur ATC Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 110 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 1 3 6 2 2 1 4 2 1 5 2 1 6 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Le trac radar est plausible pour toute la phase d approche L altitude altitude pression en
242. ots recruitment en charge de la s lection des pilotes tait galement int gr dans ce secteur Le secteur fight operations support comprenait les services suivants performance and flight planning safety security and ermergency training base operations policy and standards aircraft and accident response organisation En automne 2000 le fight safety officer a galement t int gr ce secteur Le secteur resource planning tait subdivis en trois domaines ongterm and strategic planning training planning et rostering Le secteur pilots administration se composait des services icences permits documentation et T coordination 1 17 1 3 Service de la s curit de vol Le service de la s curit de vol tait d abord subordonn au chef du d partement Flight Operations en tant que service d tat major En automne 2000 il a t subordonn au secteur flight operations support Ce service se composait essentiellement du flight safety officer qui exercait cette fonction a 50 et tait employ comme membre d quipage le reste du temps II disposait d une assistante a 30 Ainsi au moment de l accident le service de la s curit de vol repr sentait un quivalent poste de 80 Le flight safety officer n avait aucune comp tence financi re Avant que le flight safety officer ne prenne ses fonctions en septembre 2000 cette tache tait assum e par le chef du secteur flight operations support qui ta
243. pproche standard VOR DME 28 diverge des normes fix es par les PANS OPS en divers points Ces divergences ne sont cependant pas directement en cause dans l accident du vol CRX 3597 Si la visibilit effective au moment de l accident tait gale au minimum de 2000 m les premi res lampes du dispositif lumineux d approche pouvaient tre aper us au plus t t a une distance de 2 3 NM du DVOR KLO cf annexe 11 point P 3 Comme l angle d approche partir de ce point jusqu au seuil de la piste est d environ 6 l quipage risque une approche finale instable basse altitude Entreprise de transport a rien II n existe aucune trace d examen d aptitude du commandant lors de son entr e dans l entreprise en 1979 A l poque l aptitude d un pilote tait d termin e par la possession de la licence requise et par l exp rience professionnelle qui tait estim e uniquement en fonction du nombre d heures de vol II y avait aussi un entretien personnel avec les candidats Un test d aptitudes n tait cependant pas obligatoire Avec plus de 4000 heures de vol son actif le commandant tait alors consid r comme exp riment Lors de l examen pour l autorisation de type SA 226 TC Metroliner Il l expert plein temps de l Office f d ral de l air avait constat certaines lacunes dans les prestations du commandant Peu de temps apr s l autorit de surveillance avait transf r la comp tence des contr les p riodiques des membres
244. pproche des pistes 14 et 16 sont dot s d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW qui d clenche des alarmes optiques et sonores dans le service de contr le de la circulation a rienne lorsque des avions franchissent les seuils d altitude pr d finis Le secteur d approche de la piste 28 n est pas quip du syst me MSAW R glement d exploitation Au moment de l accident la r glementation sur la r duction du bruit en vigueur a l a roport de Zurich tait d terminante pour l attribution des pistes de d collage et d atterrissage en particulier les dispositions sur les d collages avant 07 00 et apr s 21 00 h heures locales En Suisse l heure locale LT en hiver est en avance d une heure par rapport au temps universel coordonn UTC LT UTC 1h En outre le r glement d exploitation avait t modifi le 19 octobre 2001 pour les atterrissages avant 06 00 et apr s 22 00 LT en vertu des mesures pr ferentielles du trait germano suisse en phase de ratification en automne 2001 Le r glement d exploitation de l a roport de Zurich se pr sentait donc comme suit en ce qui concerne l utilisation des pistes Heure Vent Utilisation des Restrictions quipements de piste Remarques 05 30 06 00 heures Atterrissage approche Minima selon AIP Si les standard VOR DME piste 28 minima n taient pas remplis les pistes 16 et 14 pouvaient tre utilis es pour les atterrissages 06 00 07 00 heure
245. proach lights is considered unsafe and must be avoided n some weather conditions visual illusions can lead to dangerous deviations from the nominal glide path Therefore it is essential for the PNF to monitor his instruments and call out any deviation 8 4 7 5 2 6 Use of VASI PAPI The glide path defined by a standard VASI PAPI shall be closely followed as a visual reference down to the height defined in OM C Route Manual 8 4 7 4 19 4 Go Around A G A shall immediately be executed by the commander at anytime e f APPR WARN is displayed on the HGS combiner unless sufficent visual reference Is available for performing an unguided landing A G A shall immediately be executed by the commander at DH DA e fno or not enough visual guidance to continue is available e f visual guidance is obtained but the aeroplane is in a position not permitting a safe landing not stabilised etc 1 17 1 10 Approche LOC DME piste 03 a Lugano aujourd hui approche IGS piste 01 L autorisation d atterrir sur l a rodrome de Lugano tait obtenue apr s une formation compl mentaire sp cifique appel e airport qualification Selon la publication suisse AIP cette autorisation tait valable pour les cat gories d avions d finies par l OACI Au sein de Crossair cette autorisation tait li e au type d avion En raison de son activit pendant plusieurs ann es sur le Saab 340 le commandant en cause tait en possession de la airport qualificati
246. quatre autres stations sol sont s lectionn s automatiquement par le syst me de gestion de la navigation NMS et les distances calcul es sont transmises au NMS L interrogateur DME envoie des paires d impulsions la station sol et celle ci lui r pond en renvoyant les m mes paires d impulsions apr s un laps de temps pr d fini La mesure du temps coul entre l mission du signal par l avion et la r ception de ce signal par la station sol compte tenu de l intervalle de temps mis par cette derni re pour r pondre permet de calculer la distance entre l avion et la station Une station sol DME peut servir plusieurs avions simultan ment Le syst me DME travaille dans la gamme de fr quences de la bande L 962 1213 MHz sur 252 canaux Une partie de ces canaux sont appari s chacun avec une fr quence VOR de sorte que la s lection d une fr quence VOR sur la bo te de commande VOR ILS DME active simultan ment le canal DME correspondant Pour identifier les stations sol DME l metteur DME g n re un code Morse sp cifique qui peut tre cout par le biais du syst me audio Le syst me DME est surveill en permanence par un syst me de contr le int gr l interrogateur DME Tout dysfonctionnement est signal l quipage En outre un autotest peut tre lanc a partir du bo tier de commande VOR ILS DME Le mode d utilisation du syst me DME est s lectionn sur la bo te de commande VOR ILS DME Le syste
247. quipage afin d optimiser la collaboration On sait par exp rience que ce processus dure plusieurs ann es Les circonstances de l accident montrent des lacunes en mati re d efficacit de la collaboration les ressources de l quipage n ont pas t suffisamment exploit es pour se surveiller r ciproquement Le copilote avait re u une formation CRM mais les circonstances de l accident montrent que le transfert de la th orie a la pratique tait encore incomplet En r sum on constate que la composition de l quipage a jou un r le dans les d cisions et les actes inappropri s des pilotes qui ont conduit l issue fatale cf Recommandation de s curit 2002 1 Interactions entre l quipage et l avion L H G n ralit s L analyse des interactions entre l quipage et l avion L H s est concentr e sur l aspect homme machine sans se limiter l avion en tant que tel mais en prenant en consid ration ses quipements et en particulier la documentation relative la proc dure d approche utilis e pendant le vol Avant toute chose il faut rappeler que l avion HB IXM a t en tat de voler jusqu la collision avec les premiers obstacles Les dispositifs de guidage de vol et de navigation en particulier ont fonctionn correctement Les difficult s du GAP qui ont n cessit un deuxi me tentative de d marrage pendant l approche n ont influenc l accident en aucune mani re A 21 00 04 avant que la descente pour l
248. quipage de l avion Dans le cas pr sent le d clenchement de cette alarme aurait d se faire lorsque le vol CRX 3597 est pass sous la trajectoire de descente recommand e et au plus tard lorsqu il a franchi pr matur ment l OCA MDA Dans le pire des cas le contr leur aurait encore dispos d une trentaine de secondes pour avertir l quipage de l altitude dangereusement basse laquelle il se trouvait Recommandation de s curit 2002 7 No 39 L Office f d ral de l aviation civile devrait faire en sorte que le secteur d approche de la piste 28 soit quip d un syst me MSAW qui met automatiquement un signal d alarme optique et sonore en cas de franchissements de paliers de vol critiques Les directives op rationnelles de l organe de contr le de la circulation a rienne devront ensuite tre compl t es par des prescriptions relatives la signalisation de tels d passements aux quipages de mani re analogue au syst me MSAW d j install sur les secteurs d approche des pistes 14 et 16 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 5 d cembre 2003 Le 31 octobre 2002 et le 23 d cembre 2002 l OFAC a crit skyguide en lui demandant d installer un MSAW dans le secteur d approche de la piste 28 Le MSAW 28 est op rationnel et en service Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 140 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 4 1 7 4 1 7 1 4 1 7 2 4 1 7 3 Signal
249. ract re ne sont pas un obstacle une carri re de pilote couronn e de succ s pour autant que cet aspect soit pris en consid ration dans le cadre de la formation et dans les op rations de vol Aspects m dicaux L enqu te n a rien r v l qui puisse permettre de conclure une cause m dicale de l accident m me en partie II manque en particulier des indices d une incapacit soudaine totale ou partielle due des raisons m dicales obvious or subtle sudden incapacitation Interactions entre le commandant et le copilote L L G n ralit s On constate d embl e que l exp rience de vol du commandant tait pr s de quarante fois celle du copilote et qu il tait nettement plus g que lui Cela s est traduit par un net foss hi rarchique entre les deux membres d quipage dans le poste de pilotage Le commandant et le copilote s taient connus lors de sa formation IFR l cole Horizon Swiss Flight Academy mais ce point n a probablement pas jou un r le de premier plan dans le cadre de l accident du vol CRX 3597 car leur exp rience commune tait limit e a deux vols d colage o le commandant avait t l instructeur du copilote En revanche le commandant a creus le foss hi rarchique en donnant une le on de pr s de deux minutes sur l interpr tation d un bulletin de piste pla ant ainsi le copilote dans la position de l l ve Pourtant juste avant le copilote avait d chiffr correctement et presque
250. re ces avertisse ments les altitudes radar 500 100 50 40 30 20 et 10 ft sont signal es par une voix synth tique La hauteur radar RA est transmise l EFIS et aux syst mes suivants e FGC signaux des deux metteurs r cepteurs RADALT e GPWS seulement les signaux de l metteur r cepteur RADALT1 e FDR signaux des deux metteurs r cepteurs RADALT e TCAS signaux des deux metteurs r cepteurs RADALT Si l on appuie sur le bouton test de l un des bo tiers de commande d intensit lumineuse de l EFIS l metteur r cepteur RADALT correspondant effectue un autotest en indiquant une hauteur de 40 ft L metteur r cepteur RADALT1 est aliment par le bus essentiel AC via l interrupteur g n ral de l avionique 1 et l metteur r cepteur RADALT2 par le bus AC2 via l interrupteur g n ral de l avionique 2 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 49 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 9 Etat des instruments relev s dans l pave 1 6 9 1 Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS Emplacement El ment Affichage Position Tableau de bord gauche Commutateur EFIS NORM coiffe de protection intacte EFIS 1 MSTR ON interrupteur levier Bo tier de commande Commutateur du radar m t o en bout de course en sens d intensit lumineuse antihoraire Tableau de bord droite EFIS 2 MSTR ON interrupteur levier Tableau de commande S lecteur de rel vement VOR EFIS ECP gauche BRG S
251. re contr le de l altitude est que l avion volait en navigation autonome Selon moi dans cette situation il n y avait aucune n cessit pour que j effectue un tel contr le dans le cadre de l assistance radar Les CCA interrog s n taient pas tous du m me avis quant la notion de l assistance radar et sa mise en uvre dans le cadre de la proc dure d approche standard VOR DME 28 e Un CCA a d clar que normalement seule la trajectoire de l avion tait continuellement surveill e et non son altitude La surveillance de l altitude tait utilis e pour la s paration verticale avec un autre appareil e Un autre CCA a d clar qu il devait surveiller l ex cution des instructions communiqu es un trafic Cette surveillance s amp tendait d apr s lui ungef hr bis zum Minimum eines standard VOR DME approach 28 ca 3 NM DME i e environ jusqu au minimum d une approche VOR DME 28 env 3 NM DME Suite a la chute d un avion de la compagnie Alitalia sur le Stadlerberg le 14 novembre 1990 le BEAA avait mis une recommandation de s curit cf 1 18 3 2 pr conisant entre autres l installation d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW II s agit d un syst me de s curit qui d clenche des alarmes optiques et sonores dans le service de contr le de la circulation a rienne lorsque des seuils d altitude pr d finis sont franchis Les pistes 14 et 16 avaient alors t quip es
252. registr e par le FDR concorde avec celle figurant sur le trac radar Le radar du Holberg a enregistr le dernier cho du vol CRX 3597 21 06 32 UTC L cho attendu 21 06 36 UTC n a jamais t re u Entretien Conclusions de l examen des dossiers d entretien partir du contr le C2 de mai 2000 e Rien n indique que les contr les d entretien p riodiques prescrits par les autorit s et par le constructeur n ont pas t effectu s dans les intervalles fix s e Au moment de l accident les composants dont l utilisation est limit e dans le temps ne d passaient pas les dur es d exploitation prescrites e Le taux d erreurs de l avion HB IXM tait dans la moyenne de la flotte d Avro 146 RJ 85 100 e Le taux de panne lev de IARU tait courant dans toute la flotte d Avro 146 RJ 85 100 depuis la mise en service de ce type d avion e Le calibrage prescrit de l altim tre de secours et des deux ADC n a pas t effectu conform ment aux dispositions pr vues par l OFAC e Plusieurs param tres relatifs la position des gouvernes enregistr s par le DFDR n ont pas pu tre exploit s Ce probl me avait d j t constat lors d un contr le des param tres le 27 mars 2001 et n avait pas t r solu Navigabilit Rien n indique qu au moment de l accident l avion HB IXM n tait pas en tat de voler Questions relatives la survie des occupants La topographie la direction de la trajectoire de vol et
253. res ont certes influenc le d roulement de l accident mais ne devaient pas obligatoirement conduire a une issue fatale L enqu te reviendra plus loin sur ces actes et d cisions pr paratoires Le premier indice montrant que l approche ne suivait pas la trajectoire de descente pr vue est apparu au commandant 21 05 21 UTC lorsque l avion se trouvait une distance oblique de 6 NM du VOR DME KLO Selon le profil d approche l altitude minimale pr vue est ici de 3360 ft QNH or l altitude effective du HB IXM cet endroit tait de 3240 ft QNH Comme le prouvent les enregistrements du CVR le commandant a bien v rifi l altitude une distance de 6 NM du VOR DME KLO mais il n a pas d tect l cart de 120 ft ou l a jug acceptable A 20 05 27 UTC il a dit Sachs Meile druu dr isch checked Six nautiques trois trois checked Le commandant devait alors tre conscient de la distance par rapport l a rodrome mais il n a pas modifi le taux de descente et n a m me pas abord ce sujet Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 114 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 Par la suite le commandant a parl plusieurs fois de la MDA et ce avant de l atteindre Environ 15 secondes avant que l avion n arrive la MDA de 2390 ft QNH il a constat qu il avait tabli le contact visuel avec le sol ground contact hammer ha On a le ground contact hein On peut en d duire que dans cette phase il a r
254. riment et lui demander de faire quipage avec des pilotes inexp riment s Recommandation de s curit 2002 1 No 33 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner la possibilit de fixer des crit res selon lesquels lors de la composition de l quipage d un avion il ne soit pas tenu compte de la seule exp rience de vol des diff rents membres de l quipage Il devrait en particulier v rifier dans quelle mesure il faut laborer des directives portant sur des crit res qualitatifs et mettre en place des contr les de leur mise en application Cela afin de garantir que jusqu ce que les comp tences requises soient acquises les pilotes nouvellement engag s sur un type d avion donn ou dans une op ration bien pr cise soient encadr s ou assist s par un membre d quipage exp riment Le cas ch ant l Office f d ral de l aviation civile devrait proposer aux Autorit s Conjointes de l Aviation JAA une modification des prescriptions correspondantes des JAR OPS 1 Prise de position de l Office f d ral de l aviation civile du 6 mai 2002 Les crit res voqu s qui doivent tre pris en consid ration lors de la composition d un quipage sont des facteurs humains comme l estime de soi la capacit de Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 135 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 4 1 2 4 1 2 1 jugement la connaissance de ses propres limites etc Ces facteurs dits in
255. ris feu pendant cette ultime phase du vol Au moment o le contr leur d a rodrome d livre l autorisation d atterrissage il voit l appareil sur son cran de contr le attribue l absence de confirmation de l quipage CRX 3597 l autorisation d atterrissage au fait que les pilotes sont tr s occup s pendant cette phase du vol et qu ils ne peuvent donc pas r pondre imm diatement Apr s cette communication radio le contr leur d a rodrome doit effectuer d autres op rations avant de pouvoir s occuper nouveau du vol CRX 3597 Il constate alors que l appareil a disparu de son cran de contr le et se met imm diatement en contact avec le contr leur sol afin de savoir o se trouve le vol CRX 3597 A 21 10 32 UTC soit 4 minutes apr s l autorisation d atterrissage il d clenche l alarme maximale Les premiers v hicules des sapeurs pompiers de l a roport de Zurich arrivent sur le lieu de l accident 21 22 UTC avec les services de sauvetage Tu s et bless s Membres Blessures d quipage Passagers Autres personnes Mortelles 3 21 Graves 1 4 fe L g res Aucune 1 3 Dommages l a ronef Lors de l impact et de l incendie qui s en est suivi le poste de pilotage les sections avant et centrale du fuselage ainsi que des parties importantes des ailes ont t d truites Seule l arri re du fuselage comprenant l empennage s est d tach du reste de l a ronef et a t pargn par le feu Autres dommages
256. rit res d finis dans les JAR OPS 1 et dans l OM A de Crossair pour pouvoir poursuivre la descente sous la MDA n taient ils pas remplis L exp rience du commandant et les dossiers de formation du copilote montrent que les deux membres d quipage connaissaient ces crit res d autant qu ils figuraient d j dans les proc dures Crossair avant l introduction des JAR OPS 1 en 1998 Les remarques du commandant concernant le contact visuel avec le sol montrent qu il regardait l ext rieur au moins de temps en temps Selon la r partition des t ches dans le poste de pilotage il tait PF et donc responsable du pilotage de l avion aux instruments Les observations qu il a faites entre 21 05 55 UTC et 21 06 21 UTC surtout laissent pr sumer qu il s est de plus en plus appuy sur les r f rences visuelles pourtant insuffisantes Ce passage inconscient des r gles de vol IFR aux r gles VFR l a peut tre perturb dans l valuation de la position effective de l avion par rapport la piste et l altitude de vol Les proc dures de l entreprise de transport a rien cf ch 1 17 1 8 et OMA 8 4 7 4 15 2 Co operation on changeover to visual flying pr voient une r partition des t ches claires entre le PF et le PNF pendant cette phase de vol L quipage ne s est pas tenu ces r gles de proc dures Comme l a montr l enqu te dans d autres situations comparables le commandant avait d j pris des d cisions du m me ordre et interpr t
257. roches classiques Profil du terrain sur les cartes d approche Composition de l quipage crewpairing Examen des performances des pilotes Temps de service d quipage Am lioration du syst me d assurance qualit des entreprises de transport a rien Contr les de comp tence des pilotes Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 13 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 Renseignements de base 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Faits ant rieurs 1 1 1 1 Avion Vols effectu s par l avion HB IXM pendant les 24 heures qui ont pr c d l accident Date 23 11 01 23 11 01 23 11 01 23 11 01 23 11 01 23 11 01 23 11 01 23 11 01 24 11 01 24 11 01 24 11 01 24 11 01 24 11 01 24 11 01 N de vol D part de UTC Arriv e UTC LX 209 Salonique 03 00 Zurich 06 02 LX 3532 Zurich 06 57 Francfort 08 00 LX 3533 Francfort 09 12 Zurich 10 09 LX 3234 Zurich 11 17 Tunis 13 05 LX 3235 Tunis 14 00 Zurich 16 22 LX 3628 Zurich 17 37 Milan 18 35 LX 3629 Milan 19 10 Zurich 20 01 LX 208 Zurich 20 57 Salonique 23 17 LX 209 Salonique 03 10 Zurich 06 03 LX 3790 Zurich 07 00 Amsterdam 08 25 LX 3791 Amsterdam 08 55 Zurich 10 10 LX 3450 Zurich 11 15 Ljubljana 12 14 LX 3451 Ljubljana 13 03 Zurich 14 09 LX 3596 Zurich 17 54 Berlin Tegel 19 30 Les annotations suivantes ont t relev es dans le registre DDL deferred defect list e ATA 21 e ATA 49 e ATA 30 Fit Deck temp in auto mode difficult to control
258. rogramme universel d audits de la supervision de la s curit USOAP l OACI a men un audit de s curit de l OFAC En ce qui concerne la surveillance des op rations le rapport final de l OACI publi en octobre 2001 pr cise With the crucial shortage of technical expertise necessary to conduct the core functions of certification of operators surveillance activities are very limited FOCA relies mainly on operators and other entities to ensure oversight of aviation activities However no system for the control and supervision of these tasks and functions pertaining to the States safety oversight responsibilities has been established The Flight Operations Section has established a programme for supervisory and technical control of persons within an operators organization performing oversight check airmen duties but this oversight is not yet conducted due to the lack of operations inspectors capable of undertaking the task FOCA has not established an audit schedule of Swiss air operators Subsequent to the issue of an AOC only a few operations inspections on some commercial air transport operators are conducted The frequency of these inspections is low due to the limited human resources available to the Flight Operations Section and does not allow for the completion of a surveillance programme of Swiss air operators Flight operations is an area where FOCA relies mainly on tasks performed by operators and on operators check airme
259. rqu TCAS Les principaux param tres sont enregistr s en continu par le FDR Chaque IRS comporte une centrale de r f rence inertie IRU et une unit de s lection de modes MSU Les MSU des deux IRS sont install es dans le m me bo tier L IRU comporte trois gyrom tres laser et trois acc l rom tres qui servent d terminer la position de l a ronef inertial position la vitesse along track velocity la distance along track distance le cap true magnetic heading l assiette et les acc l rations Les acc l rom tres captent les acc l rations sur les trois axes et les gyrom tres laser sont plac s de sorte a pouvoir mesurer une rotation autour de ces axes Les gyrom tres laser et les acc l rom tres sont fixes par rapport au bo tier des IRU et Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 44 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 donc au fuselage centrale inertie composants li s Le calculteur de l IRU doit pour cette raison cr er une plateforme virtuelle qui est actualis e en permanence pendant le vol sur la base des donn es fournies par les gyrom tres laser Pendant l alignement au sol de cette plate forme align mode les acc l rom tres sont galement utilis s pour d terminer la verticale locale Cela implique que lors de cette op ration l avion soit immobile La d tection de la rotation terrestre par les gyrom tres laser sert d terminer le Nord g ographique
260. rtout de la s lection des pilotes La surveillance et l valuation des performances des pilotes taient l affaire des chefs de flotte Pour les cours de transition le chef pilote coordonnait les besoins en personnel et s lectionnait les pilotes en accord avec les chefs de flotte II existait des listes d anciennet mais elles n taient pas toujours prises en consid ration Depuis 1998 Crossair tait g r e selon les Codes communs de l aviation JAR OPS 1 et disposait de ce fait de responsables postholders selon la terminologie JAR pour les domaines de la comptabilit accountable manager de l exploitation a rienne flight operations de la maintenance maintenance de la formation crew training et de l exploitation au sol ground operations L entreprise tait en outre dot e d un syst me de management de la qualit Le chef du d partement Flight Operations vice president tait directement subordonn au pr sident et CEO de l entreprise qui rev tait galement la fonction d accountable manager jusqu en 2000 ce dernier disposait dans son tat major entre autres du flight safety officer et du comit de s lection des pilotes selection board Le chef du d partement Flight Operations dirigeait les secteurs fleet and cockpit personnel flight operations support resource planning pilots administration et flight operations engineering Avec le passage une structure conforme au JAR OPS 1 la fonction de ch
261. rumsay ue aight surface wind Is eaa eight zera three esst minimam 50 va D about 22 DME distance away Be 250236 LM Greumd Kontakt h mer F O Jawah s YOR chiont me no mma CM ect ch w rd sigantiic faacht aber mit um LNAY Kies des macht das sch ner Bt a Bl ig BEER ai QO ma e ZONA FO Ich glaub solang wer Im heading mock ahri Ih w rer Jate I Trei CMD Sn OD la mus ZS ni chant din scho Mit am LNAY macht er s aba sch iner odarT Br ee chimer viertuusig verlah dished mimer oticte fuuak Ine bitte e armen attitude vertical sorry warts we Er 230404 CM Gew Dawn P U Guar Down unlected Sl chacbed hi F O Juwahl threas greans checked 2305136 CMD Finps three H BZ checkad a Peeps ran tren mot Of Final we Ech Ground Kanal r arcs Tiaa Fos Pour F O Flaps theo foar seisched_ minkeum wil ba ona thres three Speed Chace FIO Final Chock tontra Peres greene Ge qera THD Chach for appraach brakes ara deed F O RER Oe hace Se en TE Chezka ER Tabl report rech Oe Recieve lee e CH DEE CR Zwei vier 2880 round Kontakt h mer h F70 Jawohl 718559 CHOR HE ht gseltPlachte h t er spast eeh de_spproaching minimum descend altitude se D e Sind an NES em mewn Profil vertical multipli par er
262. s 12 heures pour une p riode de service de vol de plus de 14 heures Rapports entre Crossair et l autorit de surveillance L OFAC et Crossair entretenaient des relations diff rents niveaux Les points suivants rev tent une certaine importance pour l accident du vol CRX 3597 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 97 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 17 3 1 17 4 1 17 4 1 e L OFAC a v rifi si les directives de Crossair en mati re de formation taient conformes aux JAR dans le domaine CRM II n a pas contr l l efficacit ou la mise en uvre de cette formation dans l exploitation a rienne e Jusqu l accident il n y avait eu aucun audit de l exploitation a rienne de Crossair Un premier audit de ce type a eu lieu le 28 ao t 2002 apr s le changement de raison sociale de Crossair en Swiss International Air Lines SA e Les collaborateurs du Processus LV de l OFAC ont d clar tre au fait de la documentation r gissant l exploitation a rienne de Crossair mais ne pas conna tre sa mise en pratique e Plusieurs collaborateurs de l OFAC taient employ s a temps partiel en tant que pilotes chez Crossair e Selon les collaborateurs de l OFAC entre l accident du vol Crossair CRX 498 le 10 janvier 2000 et celui du vol CRX 3597 le 24 novembre 2001 aucun changement de fond n a eu lieu dans le Processus LV e Une r union dite de coordination r unissait deux trois fois par an des r
263. s Atterrissage piste 16 pour Entre 06 30 et 07 00 tous les avions quatre d collages d avions r action taient autoris s de la piste 28 D collage aucun D collage piste 34 pour les avions r action Piste 28 pour les avions h lices 07 00 22 00 heures Atterrissage piste 14 pour tous les avions 07 00 21 00 heures D collage piste 28 pour D collages possibles de la tous les avions piste 16 en cas de manque de capacit s sur la piste 28 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 70 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 07 00 08 30 heures 09 45 13 00 heures 18 30 21 00 heures Apres 21 00 heures Apres 22 00 heures Vent d Ouest Bise D collage piste 16 autoris e pour tous les avions Possibilit d augmenter les capacit s D collage piste 34 pour les avions r action D collage piste 28 uniquement pour les avions h lices Minima selon AIP Si les Atterrissage approche standard VOR DME piste 28 minima n taient pas remplis les pistes 16 et 14 pouvaient tre utilis es pour les atterrissages La piste 16 pouvait tre utilis e par les avions de la cat gorie heavy et les B757 D collage piste 32 Atterrissage piste 28 D collage piste 10 D collages possibles de la piste 16 en cas de manque ui NE CES de capacit s sur la piste 10 1 10 4 Service de sauvetage et service du feu L a roport de Zurich ta
264. s Flugsicherheitsstandards in der SWISS Dieses Team verfasste einen Zwischenbericht mit Datum vom 5 6 September 2002 und rapportierte ihre Erkenntnisse mit entsprechenden Empfehlungen direkt dem Verwaltungsrat Die Umsetzung der SSAB Empfehlungen wurden vom Bereicht Flight Operations umgehend an die Hand genommen siehe Pt 6 5 IST SOLL Analyse des Flight Safety Officers Im Auftrag des Flugbetriebsleiters hat die verantwortliche Fachstelle fur Flugsicherheit eine IST SOLL Analyse betreffend aktuellem Potential im Hinblick auf die weitere Erh hung des Sicherheitsstandards durchgef hrt Die Resultate wurden im entsprechenden Bericht vom 12 September 2002 festgehalten und dem Flugbetriebsleiter zur Behandlung bergeben Die Umsetzung der darin enthaltenen Empfehlungen wurden zusammen mit jenen des SSAB umgehend an die Hand genommen siehe Pt 6 6 Flight Safety Program FSB Die Erkenntnisse bzw Empfehlungen aus dem unter Pt 4 erw hnten SSAB der unter Pt 5 erw hnten IST SOLL Analyse des Flight Safety Officers sowie den internen Berichten betreffend dem Unfall Werneuchen vom 10 Juli 2002 und dem OC 1 F hrungsseminar vom 3 4 September 2002 wurden im Rahmen des sogenannten Flight Safety Program FSB zu einem umfassenden und ganzheitlichen Massnahmenprogramm zusammen gefasst Die Umsetzung der darin enthaltenen Massnahmen wird in monatlichem Rhythmus kontrolliert und dem Verwaltungsrat in Form eines
265. s accidents d aviation Page 80 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 16 2 5 1 16 2 6 1 16 2 7 La pente de 5 3 ou 3 03 publi e pour la proc dure d approche standard VOR DME 28 correspond certes la pente entre le FAF et la hauteur limite de franchissement d obstacles 6 NM mais cela n est pas conforme aux PANS OPS On notera encore que la pente de 5 3 ou 3 03 retenue pour la publication de cette proc dure g n re un plan de descente en finale qui intercepte le plan de l indicateur de trajectoire d approche de pr cision PAPI a environ 1500 ft AAL et 3 5 NM du seuil de la piste 28 cf annexe 11 point P 1 soit largement au dessus de l OCH MDA publi e et une distance du seuil nettement sup rieure aux minima de visibilit associ s une approche directe La carte d approche indique que l on doit proc der suivant le plan du PAPI lorsqu on obtenu les r f rences visuelles Au cas o l on suivrait la pente de descente nominale de 5 3 en n obtenant les r f rences visuelles qu l OCH MDA on se retrouverait environ 100 ft au dessus du plan du PAPI cf annexe 11 point P 2 Pour rattraper le plan du PAPI il faudrait prendre une pente plus raide que celle du calage du PAPI 6 5 ou 3 7 Une telle man uvre d interception du plan du PAPI par au dessus risquerait de se traduire par une approche non stabilis e a basse hauteur Ce ph nom ne serait encore aggrav si l a ronef suivait un p
266. s de faibles Etant donn que l objectivite est une condition la fiabilit qui est elle m me une condition aux tudes de validit la proc dure de s lection de Crossair ne satisfait aucun des crit res de qualit pr vus par les J AR FCL 3 e La proc dure de s lection de Crossair diverge galement des J AR FCL 3 en termes de m thodologie car elle ne fixe aucun crit re de d cision formel pour d cider de la s lection ou du rejet d un candidat Lors de l examen d aptitudes le service responsable de la s lection des pilotes avait not que le copilote n avait pas encore grande conscience de sa valeur et qu il tendait a se soumettre a l autorit Ces traits de caract re montraient un besoin de formation ou d accompagnement en mati re d estime de soi et de capacit s imposer Le fait que le copilote ne soit pas intervenu lorsque le commandant a d cid de passer sous la MDA tend indiquer que ces d ficits n avaient pas encore t combl s malgr la formation CRM Comme l enqu te l a montr les r gles de proc dure n ont pas t ignor es uniquement lors de cet accident Cette situation peut tre attribu e la croissance rapide de l entreprise qui impliquait un changement fr quent des responsables et des structures Dans un souci d conomie certains principes taient parfois fix s avec largesse L entreprise n est pas parvenue cr er un esprit s curitaire homogene au sein du personnel navigan
267. sage A 21 05 27 UTC le commandant observe Sachs Meile dr dr isch checked Six nautiques trois trois 3300 checked L avion se rapproche de l altitude minimale de descente MDA ce que le commandant confirme 21 05 55 UTC en remarquant qu il a plus ou moins le contact visuel avec le sol Zwei vier ground contact hammer ha Deux quatre 2400 on a le ground contact hein Le copilote r pond Jawohl Exact A 21 05 59 UTC le commandant observe Ma hat gseit Pischte hat er spaht gseh da approaching minimum descent altitude da hammer achli ground contact On a dit qu ici il a vu la piste tard ap proaching minimum descent altitude ici on a un peu de ground contact A 21 06 10 UTC l appareil atteint la MDA de 2390 ft QNH et le commandant dit zwo vier s Minimum ground contact han ich mer g nd wiiter im Moment es chunnt f re ground contact hamer mer g nd wiiter deux quatre 2400 le minimum j ai le ground contact pour le moment on continue a se rapproche on a le ground contact on continue Simultan ment le copilote marmonne Zwei Vier deux quatre La descente se poursuit sous la MDA sans aucun changement A 21 06 22 UTC la voix synth tique du dispositif avertisseur de proximit de sol GPWS indique que selon les mesures du radioaltim tre la hauteur de 500 ft AGL est atteinte Juste apres le commandant remarque zwee Meile
268. sons cela ne s tait pas r alis Apr s les tentatives de transition infructueuses sur MD 80 le commandant reste op rationnel sur Saab 340 Courant 2000 lorsque Crossair planifie le retrait du Saab 340 de sa flotte l entreprise recherche activement un autre type d avion pour que le commandant puisse continuer a travailler d autant que ce dernier a d ja exprim le souhait de piloter jusqu 65 ans Le commandant se propose donc nouveau pour le MD 80 mais comme la compagnie n a pas besoin de pilotes sur ce type d avion a ce moment la cette transition n entre pas en ligne de compte Les responsables de l entreprise d cident de reconvertir le commandant sur Avro RJ 85 100 en invoquant comme raison la relative simplicit du pilotage de cet avion Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 24 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 Le commandant n est soumis aucun test d aptitudes avant le cours de transition sur Avro RJ 85 100 L instructeur en chef sur l Avro RJ 85 100 a d clar ignorer que le commandant avait d j tent deux reprises sans succ s la transition sur un autre type d avion a r action Le 6 mai 2001 le commandant commence le cours de transition sur Avro RJ 85 100 Le contr le de comp tence proficiency check commence le 28 mai 2001 Suite une panne du simulateur la fin de l examen a lieu le 4 juin 2001 sur un autre simulateur La phase d adaptation en ligne suit directemment
269. sponible sur ces instruments Dans les enregistrements du CVR il est fait allusion plusieurs fois au fait que le VOR tait visible sur le ND vraisemblablement comme radioalignement secondaire des deux c t s Ni le commandant ni le copilote n ont mentionn un quelconque probl me avec le syst me VOR Dispositif de mesure de distance DME Fiabilit L examen des documents d entretien de l avion n a rien r v l de particulier sur le comportement en vol du DME Disponibilit pendant le vol CRX 3597 Deux remarques faites par les pilotes pendant l approche permettent de conclure un fonctionnement correct des deux DME A 21 04 23 UTC le copilote avait annonc Jetz simer acht Meile D8KLO Maintenant on est huit 8 nautiques Les deux syst mes VOR DME taient alors sur la fr quence du VOR DME KLO 114 85 Cette distance co ncide avec celle relev e sur le trac radar Partant de l hypoth se que le s lecteur de radioalignement tait en position ZWAV sur l ECP du copilote tel qu il a t retrouv dans l pave ce dernier a d lire la distance DME sur son DBI Comme sur cet instrument les distances DME1 et DME2 sont l une c t de l autre il aurait certainement remarqu une diff rence A 21 05 27 UTC le commandant a dit Sechs Meile dr dr isch checked D6KLO 3360 ft Six nautiques trois trois checked Le trac radar montre que le vol CRX 3597 a pass D6KLO 21 05 21 UTC u
270. st recommand de passer en dessous de la pente d approche de mani re a intercepter les r f rences de pente du PAPI Au cas o ce dernier n est pas visible l altitude minimale de descente MDA le vol doit se poursuivre l horizontale Au plus tard au point d approche interrompue MAP 1 5 NM DME ILU le pilote doit disposer de points de r f rence visuelle au sol s il veut descendre en dessous de la MDA ooks out for visual references ground contact Au cas o ces points de r f rence visuelle n existent pas il faut proc der une remise de gaz annexe 6 Selon les t moignages de divers membres d quipage il tait courant de quitter la MDA avant le MAP d s que le contact avec le sol tait tabli autrement dit avant de voir le PAPI et de poursuivre la descente jusqu une hauteur au dessus du lac de 300 ft RA au moins puis de poursuivre en vol horizontal jusqu ce que le PAPI soit enfin visible Cette proc dure n est mentionn e nulle part dans les directives op rationnelles de Crossair 1 17 1 11 Processus d entretien des avions 1 17 1 11 1 Maintenance des altim tres Il est apparu que les contr les des altim tres deux ADC et un altim tre de secours n avaient pas t effectu s en conformit avec les proc dures pr vues et qu ils n taient pas document s Le m canicien qui avait ex cut ces contr les n tait pas en possession d une licence de l OFAC et n avait pas d autorisation d effecte
271. st termine En mode de navigation l IRU transmet la position inertielle au NMS Celle ci est calcul e partir de l acc l ration longitudinale en passant par la vitesse longitudinale et enfin la distance longitudinale au moyen d une double int gration Le point de d part du calcul de la position inertielle est la position initiale saisie manuellement ATT En vol lorsqu il est en mode d assiette l IRS ne peut plus fournir l EFIS que les donn es stand by d assiette et de cap De plus des restrictions op rationnelles sont applicables Ce mode est uniquement pr vu pour le cas o l IRS aurait perdu certaines donn es de r f rence Un commutateur plac sur le tableau de bord du commandant permet de passer d un mode de cap g ographique un mode de cap magn tique En principe l interrupteur est en position MAG et il est bloqu dans cette position par une coiffe de protection Lors d un dysfonctionnement d une IRU les symboles avertisseurs A77 et ou HDG s affichent sur l cran EFIS correspondant I est alors possible de se brancher sur l IRU intacte au moyen du commutateur A77 HDG Chaque IRU a une source d alimentation lectrique principale et secondaire L alimentation principale de l IRUL est assur e par le bus ESS 115 VAC et son alimentation secondaire par le bus BAT 28 VDC Quant l IRU2 son alimentation principale passe par le bus 115 VAC2 et son alimentation secondaire par le bus ESS 28 VDC Bureau d e
272. survenus pendant la carri re professionnelle du commandant G n ralit s Comme l enqu te l a montr la carri re professionnelle du commandant est jalonn e d incidents partir de 1967 et jusqu l accident Ci apr s nous n voquerons que les v nements majeurs qui se sont produits durant son activit chez Crossair et dont certains n ont t r v l s qu apr s l accident R traction involontaire du train d atterrissage au sol Le 21 f vrier 1990 le commandant effectuait un entra nement comme instructeur bord du Saab 340 HB AHA Il dispensait une instruction sur les syst mes de cet avion un copilote La discussion s est port e sur la proc dure appliquer en cas de dysfonctionnement du m canisme de r traction du train d atterrissage Le commandant pensait que l avion tant au sol et le train sous charge ce m canisme serait bloqu comme c est le cas sur de plus petits avions En r alit le verrouillage emp che uniquement d actionner le levier du train d atterrissage Le commandant a d verrouill cette fonction en pressant sur le bouton down lock release et le copilote a actionn le levier vers la position de r traction Contrairement aux attentes du Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 26 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 5 1 4 3 1 5 1 4 4 1 5 1 4 5 commandant les pompes hydrauliques se sont mises en route et le processus de r traction n a plus pu tre interromp
273. t Le service de la s curit de vol de Crossair tait dot de ressources en personnel modestes pour une entreprise g rant une flotte de plus de 80 avions En outre son int gration dans le secteur flight operations support n tait pas optimale car de la sorte le flight safety officer n avait acc s aux flottes qu travers plusieurs niveaux hi rarchiques Ce service n tait pas contact en cas de probl mes de formation ou de performance ou encore en cas de violation des r gles de proc dure par des membres d quipage Ce n est que peu avant l accident qu un syst me d annonce confidentiel avait t mis en place Tous ces l ments ont eu pour cons quence que le service de la s curit de vol n a pas pu intervenir efficacement pour am liorer les points susmentionn s Autorit de surveillance Une surveillance syst matique de l exploitation a rienne par l autorit de surveillance Office f d ral de l air puis Office f d ral de l aviation civile aurait peut tre permis d identifier les d ficits du commandant On en veut pour exemple le fait qu apr s le cours de transition sur SA 226 TC Metroliner un inspecteur de l Office f d ral de l air avait relev des lacunes qui n ont t remarqu es qu de rares occasions par les experts de l entreprise jusqu au cours de transition sur MD 80 Cela aurait aussi permis de constater que les quipages de l entreprise de transport a rien d rogeaient plusieurs reprises a
274. t suisse ann e de naissance 1976 Temps de service d quipage D but du service le 23 11 01 11 50 UTC Fin du service le 23 11 01 22 05 UTC P riode de service de vol le 23 11 01 10 15h P riode de repos 18 49 h D but du service le jour de l accident 16 20 UTC P riode de service de vol au moment de l accident 4 47 h Licence Licence de pilote professionnel CPL A JAR d livr e par l OFAC valable jusqu au 06 07 2005 Qualifications Radiot l phonie internationale R7 VFR IFR Vol de nuit W T A Vol aux instruments FR A Qualifications proroger Avions monomoteurs pistons SE piston Avions multimoteurs a pistons ME piston Qualification de type Avro RJ BAe 146 COPI Qualifications de vol aux instruments SE piston CAT I valable jusqu au 12 05 2002 ME piston CAT I valable jusqu au 12 05 2002 Avro RJ BAe 146 COPI CAT III valable jusqu au 31 03 2002 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 29 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 5 2 1 1 5 2 2 1 5 2 3 Dernier contr le de comp tence Semi annual recurrent check chez Crossair proficiency check le 02 07 2001 Dernier contr le en ligne line check F O first line check chez Crossair le 12 05 2001 Certificat m dical d aptitude Dernier examen p riodique le 18 12 2000 valable partir du 20 01 2001 classes 1 et 2 Exp rience de vol 490 06 hau total sur avion moteur 490 06 h comme commandant 81 55 h sur
275. t Reliability The stability test retest reliability or at least the internal consistency of tests questionnaires has been proved whenever possible with regard to an application in personnel selection Construct validity The extent to which a test questionnaire measures the construct aptitude personality trait it is intended to measure has been proved whenever possible with regard to an application in personnel selection The test or questionnaire should clearly differentiate between the applications ideally normal distribution of test scores even in a highly pre selected group like e g holders of pilot licence Norms In order to evaluate the test questionnaire results of individual subjects standard norms have to be available for the test questionnaire These norms should be derived from the distribution of test results in samples which are more similar in important characteristics e g age education level etc to the group of applicants under discussion For reasons of standardisation it is recommended to use STANINE scores as norms for all tests or questionnaire 2 In case that observer ratings are used for criteria assessment it should be ensured that the observers are very well trained and that the inter rater reliability is high i e that different observers agree about their evaluation of a certain behaviour shown by an applicant As a rule a high inter rater reliability can be achieved by using clearly defined rating scal
276. t au type d avion l quipement etc sont d crits et d finis de mani re suffisamment d taill e La d finition des crit res de s lection des candidats un cours de transition devrait rester la discr tion du responsable de formation Plus encore que les aspects techniques mentionn s il nous semble important de relever que les cours de transition impliquent g n ralement un changement d ordre op rationnel Si tel est le cas il est clair que la formation doit aller au del d un simple cours de transition Les JAR OPS mentionnent l importance des aspects humains et relationnels CRM suivants dans le cadre des cours de transition human error and reliability error prevention and detection philosophy of the use of automation if relevant to the type case based studies La r partition des r les entre le responsable de la formation exploitant et les autorit s doit tre r gl e comme nous l avons expliqu dans notre prise de position sur la recommandation de s curit 2002 1 Recommandation de s curit 2002 3 No 35 L Office f d ral de l aviation civile devrait examiner les performances et les connaissances des pilotes de Crossair et le cas ch ant d autres compagnies d aviation dont la carri re pr sente de brusques variations de performances des comportements inad quats ou des incidents particuliers Cet examen ne devrait pas se limiter la seule lecture du dossier de ces pilotes mais comporter un
277. t bonnes Avec le retrait programm de ce type d avion Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 113 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 2 2 2 de sa flotte Crossair a d chercher un nouveau type d avion que le commandant pourrait piloter celui ci ayant exprim son d sir de continuer voler Sans autre forme de proc s il a t d cid que l Avro RJ 85 100 serait le mieux adapt pour lui Ainsi le commandant a t inscrit un cours de transition sur ce type d avion Comme les instructeurs et les experts responsables de cette formation travaillaient avec les m mes exigences et les m mes principes que dans la flotte de Saab 340 les jugements taient de m me positifs Le fait que selon les documents produits le commandant aurait travaill pratiquement sans commettre d erreur est en contradiction avec les appr ciations ant rieures faites par des experts qui n taient pas issus de l entreprise de transport a rien Une certaine aversion pour les syst mes techniques complexes se d roule donc tel un fil rouge tout au long de la carri re a ronautique du commandant L utilisation inad quate des aides la navigation avait d j t not e au d but de son parcours de pilote et les probl mes rencontr s plus tard avec le syst me de guidage de vol num rique du MD 80 y font cho La configuration des instruments du commandant telle qu elle a t constat e dans l pave de l avion accident m
278. t en tout cas ce que laissent entendre ses remarques e Fort de sa longue exp rience sur Saab 340 le commandant avait l habitude fait av r pour l approche sur Lugano de descendre sous la MDA en ayant uniquement tabli le contact visuel avec le sol et pas avec la piste Comme le montre la description de l incident de d cembre 1995 le commandant avait suffisamment confiance en lui pour appliquer cette proc dure de nuit et dans des conditions de vol aux instruments Vu les conditions m t orologiques au moment de l accident il est tr s improbable que l quipage ait pu tablir un contact visuel avec la piste car lorsque l avion est pass sous la MDA il se trouvait encore une port e oblique de 4 4 NM 8 1 km du VOR DME KLO et 3 5 NM 6 5 km du seuil de la piste A 21 06 22 UTC l avion a atteint l altitude de 500 ft RA et le message GPWS suivant a t entendu Five hundred cinq cents Cette annonce a peut tre sem le doute dans l esprit du commandant car juste apr s il a dit Sch zwee Meile hat er gseit gseht er d Pischte M il a dit qu il voyait la piste a deux nautiques Une fois de plus il se rem more le message de l quipage qui a atterri juste avant lui Le commandant avait compris l essentiel du message c est dire que l quipage du vol CRX 3891 avait vu la piste a une distance de 2 NM du VOR DME KLO Comme a cet instant le HB IXM se trouvait encore a une distance de 3 1 NM du seuil de
279. t le dernier que le CCA devait assister sur APE Apr s concertation avec son coll gue d APW il a ferm son poste de travail 21 04 pour se rendre la vigie afin d y remplacer un autre coll gue Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident 21 07 quatre postes de travail auraient encore d tre occup s au contr le d approche En r alit un poste tait occup Contr le d aerodrome TWR Le CCA qui a donn l autorisation d atterrissage au vol CRX 3597 a pris place au poste de travail ADC1 a 21 06 UTC Jusqu 21 04 UTC il a travaill dans le secteur APE o il a guid l approche de ce vol sur la piste 28 Apr s l atterrissage du premier avion d une s rie de trois selon la proc dure d approche standard VOR DME 28 le chef de service a d cid de r duire deux CCA l effectif travaillant la vigie A 21 03 UTC il a remis la fonction de chef de quart au contr leur sol GRO et a quitt la vigie pour se rendre son domicile apr s un bref arr t dans son bureau Le CCA GRO n avait re u aucune formation pour occuper la fonction de chef de quart qu il a prise en charge partir de 21 03 UTC Selon ses d clarations lorsqu il a pris cette fonction il aurait clairement connu les droits et les devoirs qui y taient attach s Il l aurait d j exerc e souvent m me pendant la journ e lorsque le trafic a rien est plus intense Bureau d enqu te sur les accidents d a
280. tage et d extinction ont t rapides et ad quates e Les chances de survivre cet accident taient tr s al atoires 3 1 4 Cadre g n ral e Les proc dures op rationnelles de Crossair pour les approches classiques NPA en vigueur au moment de l accident taient conformes aux exigences de l OFAC et aux Codes communs de l aviation JAR OPS 1 e Au moment de l accident le segment d approche interm diaire de la proc dure d approche standard VOR DME 28 mesurait 3 5 NM e Pour une approche dont la g om trie correspond celle de l approche standard VOR DME 28 les normes PANS OPS de l OACI prescrivent un segment d approche interm diaire de 7 NM e Selon les normes de l OACI dans une approche classique il faut pr voir un segment horizontal d une longueur minimale de 1 5 NM avant le rep re d approche finale FAF si le segment d approche interm diaire pr sente une pente La pente maximale autoris e pour le segment d approche interm diaire est de 5 e Si l on applique la pente maximale pr vue de 5 la proc dure d approche standard VOR DME 28 il ne reste qu un tron on horizontal de 0 2 NM avant le FAF e Les divergences entre la proc dure d approche standard VOR DME 28 et les prescriptions de l OACI avaient t partiellement identifi es lors d un contr le p riodique en 2000 mais elles n avaient pas t publi es e Entre le rep re d approche finale FAF et le point situ une distance oblique de 6 NM du
281. tangibles ou soft peuvent fluctuer chez un m me sujet IIs ne peuvent donc pas tre quantifi s ou qualifi s de mani re absolue C est pourquoi nous croyons que des directives et des contr les qui iraient plus loin que les JAR OPS et qui seraient impos s par les autorit s ne sont pas appropri s L exploitant doit tout dabord disposer d un syst me suffisamment perfectionn pour lui permettre d identifier et le cas ch ant d viter les quipages dont la composition pourrait s av rer critique On saurait certes s appuyer en cela que sur des facteurs d exp rience comme le nombre d heures de vol car m me le meilleur des pilotes peut avoir un mauvais jour ou se r v ler comme un facteur suppl mentaire de risque de conflit dans certaines configurations d quipage Par ailleurs les changements de composition des quipages de derni re minute doivent pouvoir tre r pertori s sinon g r s Selon nous la solution r side dans le dialogue avec les responsables II s agit l aide d exemples d expliciter une vision de la s curit et de lancrer dans la pratique diinspecter le syst me proc dures y compris entrainement CRM et de l adapter au besoin Le d veloppement syst matique des comp tences personnelles non technical skills et eur inclusion dans le syst me est le principal facteur d am lioration de la s curit a rienne Les dispositions des JAR OPS 1 en la mati re sont suffisantes et notre avis
282. tion de Crossair selection board Ce dernier compos d un membre de la direction et d un sp cialiste du secteur du recrutement des pilotes se r unit le 26 novembre 2000 Le jugement est positif et le copilote est engag II lui est assign d effectuer cinq s ances d entra nement suppl mentaires de simulateur afin d exercer en priorit le contr le de l assiette Apr s l accident les membres du comit de s lection ont indiqu que les qualifications du copilote taient bonnes par rapport au profil requis par Crossair Cours de transition sur Avro RJ 85 100 Le 8 janvier 2001 le copilote commence un cours pour les pilotes nouvellement engag s qui comprend entre autres une introduction de deux semaines concernant l entreprise de transport a rien company introduction Cette partie de la formation comporte aussi une introduction th orique la gestion des ressources de l quipage CRM Le 31 mars 2001 il passe le test de comp tence skill test en simulateur et apr s l entra nement en vol il est autoris a poursuivre le 7 avril 2001 avec la phase d adaptation en ligne II effectue le contr le en ligne le 12 mai 2001 apr s avoir accompli quarante tapes Il passe son dernier contr le p riodique bi annuel semi annual recurrent check le 2 juillet 2001 Les formulaires remplis lors de ces contr les ne contiennent pratiquement que des remarques positives sur le travail du copilote Pendant la p riode o il a pilot
283. to Chlote radial Zwei F ifesibzig On passe par Trasadingen Zurich Est six mille 6000 pieds puis on descend a cing mille 5000 et ensuite turn inbound to Kloten radial deux septante cinq 275 Le copilote confirme Jawohl Exact et le commandant continue W mer en self line up w rd mache heted mer foiftuusig nach Z ri Oscht dann viertuusig abe Wamer de turn macht bi Ko Komma Sachs Meile Sachs Komma Fo Meile eft turn und dann d Aafluug da gem ss Profiil Viertuusig verlah bi acht Meile und bi sachs Meile Dr Dr S chzig und s neu Minimum isch Zwei Dr N nzig mit dr hundert am radio altimeter Go around via Chlote radial Two F fef ffzg intercept Zero One Two from Wilisau proceed to EKRIT climb to six thousand feet uf der APA Si on faisait un se f line up on aurait cing mille 5000 direction Zurich Est puis descente quatre mille 4000 Si on fait le turn a vir virgule six nautiques six virgule cinq nautiques eft turn et puis approche selon le profil quitter quatre mille 4000 huit nautiques et six nautiques trois trois soixante 3360 et le nouveau minimum est deux trois nonante 2390 avec trois cents 300 sur le radio altimeter proc dure Crossair le radioaltim tre est cal sur 300 ftRA pour les approches classiques et les approches visuelles Go around via Kloten radia Two cinquante cing 255 intercept Zero One Two 012 from Willisau proceed to EKRIT climb to six thousand 6
284. tre les gaz peut tre parce qu il a vu des obstacles dans le faisceau du phare d atterrissage Aspects m dicaux L enqu te n a rien r v l qui puisse permettre de conclure une cause m dicale de l accident m me en partie II manque en particulier des indices d une incapacit soudaine due des raisons m dicales obvious sudden incapacitation Les deux jours qui ont pr c d l accident le commandant avait tr s nettement d pass les p riodes de service de vol autoris es et la dur e de ses p riodes de repos avait t l g rement plus courte que le minimum prescrit On peut donc supposer que le jour de l accident le commandant tait dans un tat de grande fatigue Lorsque l accident s est produit le commandant tait d j veill depuis une quinzaine d heures A cause de son activit professionnelle accessoire d instructeur de vol IFR exerc e avant sa p riode de service de vol de ligne au moment de l accident il tait d j en service depuis plus de treize heures sans interruption de longue dur e qui lui aurait permis de se reposer en dormant par exemple Les mauvaises conditions m t orologiques qui ont r gn toute la journ e exigeaient une forte concentration ce qui pourrait aussi avoir contribu accro tre l tat de fatigue du commandant Ce type de fatigue entrave la capacit ce concentrer prendre des d cisions et analyser des processus complexes Cela favorise galement une augm
285. ts or organisations which employ approved psychologists are allowed to perform the psychological evaluation Les JAR FCL 3 prescrivent galement que la proc dure de s lection doit tenir compte non seulement des aptitudes professionnelles operational aptitudes mais aussi de la situation personnelle biography et de certains aspects de la personnalit personality factors e Operational aptitudes logical reasoning mental arithmetic memory function attention perception spatial comprehension psychomotor function multiple task abilities e Biography general life history family education socio economic status training progress and occupational situation critical behavioural incidents delinquency e Personality factors motivation and work orientation decision making social capability stress coping Concernant la m thode de s lection des membres d quipage les J AR FCL 3 pr cisent ce qui suit Because of the diversity of psychological methods available for the assessment of the different criteria mentioned on the criteria list above no tests questionnaires or other methods have been recommended for the assessment of these criteria However in the following some general guidelines are described for guidance and finding adequate assessment methods 1 Whenever possible standardised psychological tests and questionnaires which fulfill al least the following general requirements should be used for criteria assessmen
286. tus dont la base se situait entre 1800 et 2000 ft AMSL se sont form s en raison du soul vement du courant humide soufflant du Sud Ouest sur Oberwil Cela signifie que par endroits des stratus tra naient sur le sommet des collines et sur les versants au vent Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 57 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 5 2 1 7 5 3 1 7 5 4 1 7 6 1 7 6 1 1 7 6 2 Les d clarations de divers t moins oculaires de l accident plaine pr s du carrefour Chr zstrass sont convergents Tout d un coup l avion sort des nuages L avion traverse des bancs de nuages tr s bas Pr cipitations De faibles pr cipitations sous forme de chutes de neige m l e de la pluie ont t observ es sur le lieu de l accident La temp rature locale de lair tait d environ 0 5 C Visibilit La visibilit dans la petite plaine situ e pr s du carrefour de Chr zstrass tait de 2 3 km Un peu plus haut sur le flanc de la colline donc un peu plus proche de la base des nuages la visibilit tait plus limit e en raison des bancs de stratus de basse altitude Vent Sur le lieu de l accident le vent soufflait du Sud une vitesse de 3 5 kt Conditions l a roport de Zurich D roulement de la journ e Sous l influence du soul vement orographique du versant Nord des Alpes le ciel de l a roport de Zurich est rest tr s nuageux couvert pendant toute la journ
287. u L avion s est affaiss et a subi un dommage int gral Le commandant s en est tir avec une blessure la t te alors que les autres personnes qui se trouvaient l int rieur et l ext rieur s en sont sorties indemnes Cet incident avait fait l objet d une enqu te interne et par la suite la compagnie n a plus fait appel aux services du commandant en tant qu instructeur Cet v nement n a pas eu d autres cons quences dans l volution de sa carri re Interruption d un contr le lors d un vol de ligne Le 25 juin 1991 alors qu il passait un contr le en ligne le commandant a ignor pendant plusieurs minutes la vitesse impos e par le contr leur de la circulation a rienne A cause de cette omission l appareil est entr dans le tourbillon de sillage wake turbulence d un B 747 pendant la phase finale de l approche Les v rifications pour l approche check for approach et la v rification finale pour l atterrissage final check avaient t oubli es un membre de l quipage de cabine tait encore debout dans le couloir au moment de l atterrissage L expert avait jug la vue d ensemble du commandant insuffisante et avait interrompu le contr le qui a d tre r p t ult rieurement Rel vement de la fonction de training captain Fin 1991 ses prestations ne r pondant plus aux attentes le commandant a t relev de sa fonction de training captain Approche aux instruments de nuit Lugano Cet incident a
288. u Le commandant est alors r int gr sur Saab 340 et affect au trafic de ligne Deuxi me cours de transition sur MD 80 Le 24 juin 1996 le commandant est convoqu un second cours de transition sur MD 80 Aucun test d aptitudes n a lieu avant ce cours D s la deuxi me s ance de simulateur il a de gros probl mes avec le syst me de guidage de vol num rique DFGS du MD 80 ce qui r duit consid rablement l ensemble de ses prestations Les probl mes s aggravent encore apr s la quatri me s ance et il doit se soumettre un exercice suppl mentaire sur simulateur Un exercice suppl mentaire a du ensuite tre planifi apr s la session de simulateur suivante ainsi que lors du huiti me entra nement Le 15 ao t 1996 le commandant choue au contr le final qui sanctionne le cours de transition type rating check Les insuffisances constat es concernent entre autres le pilotage manuel et l utilisation syst matique du dispositif de guidage de vol Les experts rel vent aussi des capacit s limit es en termes d analyse et de prise de d cision Le commandant est de nouveau r introduit sur Saab 340 et affect au trafic de lignes partir du 1 septembre 1996 II n y aura ni v rification de ses capacit s ni analyse des raisons de ce nouvel chec Cours de transition sur Avro RJ 85 100 En 1993 et 1994 un cours de transition sur Avro RJ 85 100 avait d j t envisag pour le commandant mais pour diverses rai
289. u SG EFIS et la NVM dans laquelle les messages d erreur sont stock s Plusieurs erreurs qui se sont vraisemblablement produites pendant l accident ont t relev es dans la NVM En ce qui concerne la p riode pr c dant l accident Honeywell a affirm ce qui suit Thus no Symbol Generator faults were recorded during the flight indicating a failure that would contribute to displaying incorrect flight information to the crew at the time of the crash Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 104 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 19 1 4 Ordinateur du systeme de guidage de vol DFGC Les CCA A3 et A18 comprennent chacun une CPU et une NVM dans laquelle les messages d erreur sont stock s Selon les enregistrements du FDR le FGC2 tait inactif pendant le vol CRX 3597 Ce constat a pu tre recoup et confirm avec les donn es de la NVM Aucune erreur n a t enregistr e pendant le vol CRX 3597 du d collage de Berlin jusqu au premier impact avec les arbres Les v nements enregistr s apr s le premier contact avec les arbres sont dus au ralentissement de l avion et a la panne g n rale de courant qui a suivi Les FGC sont aliment s par les batteries de bord II est donc possible qu ils aient enregistr des v nements en relation avec la panne de courant Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 105 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 2 1 2 1 1 2 1 1
290. u genou gauche en 1998 et d un diab te chez un parent en ligne directe Trois examens m dicaux d aptitude a ronautique ont t effectu s par le m decin conseil de l OFAC Le proc s verbal de l un de ces examens n est pas complet Le copilote mesurait 179 cm et pesait 86 6 kg Aucun document ne fait tat de maladie ou de pr disposition limitant son aptitude au vol 1 13 2 2 R sultats des examens m dico l gaux L expertise de l institut de m decine l gale de l Universit de Zurich dont les conclu sions sont reproduites ci dessous dans la langue originale ne r v le rien de particulier Name Vorname des Copiloten wurde mittels DNA Analyse sicher identifiziert Der Nachweis einer geringgradigen Lungenfettembolie belegt dass Name Vorname zum Zeitpunkt des oben erw hnten Flugzeugabsturzes gelebt hat ist zu postulieren dass der Tod von Name Vorname durch ein reflektorisches Herzkreislaufversagen infolge Traumas des Brustkorbes hervorgerufen wurde Vorbestandene Organver nderungen hatten keinen Einfluss auf die Flugtauglichkeit Vorname Name stand zum Zeitpunkt des Absturzes weder unter Einfluss von Trinkalkohol noch anderen in chemisch toxikologischen Gutachten aufgelisteten und untersuchten Wirkstoffen von Drogen und Medikamenten 1 14 Incendie 1 14 1 Examen des traces de feu constatees sur les debris de l avion Ni l analyse des traces ni aucun autre l ment technique n indiquent qu un incen
291. ude d approche initiale 4000 ft QNH l quipage a cal l altitude de remise des gaz go around altitude 6000 ft QNH sur le tableau de commande des modes Les r gles de proc dure sp cifi es dans le PIH exigent que l avion soit configur pour l atterrissage avant le rep re d approche finale FAF Sans en discuter l quipage a configur l avion pour l atterrissage apr s le FAF L quipage a configur l avion pour l atterrissage apr s le rep re d approche finale FAF sans que cela ait t convenu auparavant Le contr leur d approche CCA APP A n a pas signal l quipage du vol CRX 3597 les modifications de l information ATIS relatives la visibilit m t orologique et au plafond des nuages En se fondant sur le r glement d exploitation et sur les conditions m t orologiques le chef de service du contr le de la circulation a rienne a d cid de recourir l approche standard VOR DME 28 partir de 21 00 UTC Le contr leur d approche CCA APP B devait assister quelques avions au d collage en plus de l approche du vol CRX 3597 Les postes de travail du contr le d approche APP et de la tour de contr le TWR n taient pas occup s conform ment au plan d engagement Les enregistrements du CVR et les transcriptions des messages radio montrent que juste avant que l avion n atteigne l altitude minimale de descente MDA le copilote a effectu diverses manipulations Les r gles de proc dure de
292. uelle de piste et visibilit au sol 64 1 7 10 1 Port e visuelle de piste 64 1 7 10 2 Visibilit m t orologique 2222 65 1 7 10 3 Relation entre visibilit m t orologique et port e visuelle de piste 65 1 7 10 4 Observation des nuages eee 65 1 8 Aides la navigation _______ LLLLLLLLI LIN 65 1 8 1 Restrictions g n rales 00 0000 LIION 65 1 8 2 Aides de navigation pour l approche standard VOR DME 28 66 1 8 3 Autres aides de navigation a rienne 67 1 8 4 Surveillance radar des approches aux instruments nn 67 1 9 T l communication__ L L L L LL LL LL LLL 68 19 1 Organes de contr le de la circulation a rienne impliqu s 2 2 0 00 68 1 9 1 1 G n ralit s 68 1 9 1 2 Contr le d approche APP 2 22222 68 1 9 1 3 Contr le d a rodrome TWR 2 22222 68 1 9 2 Enregistrement des conversations 69 1 9 3 Installations de communication LLL LLLLL N 69 1 10 Renseignements sur l a roport___ 2 LL LL LLL LL LLL 69 1 10 1 G n ralit s 69 1 10 2 Equipements des pistes 9 0 L LL LLLLLLL N 70 1 10 3 R glement d exploitation 70 1 10 4 Service de sauvetage et service du feu LI 71 1 11 Enregistreursdebord LL L LL LLL LLL LLL 72 1 11 1 Enregistreur de donn es de vol DFDR eee 72 1 11 1 1 Descriptif technique L LLLLLL 72 1 11 1 2 Entretien et surveillance 73 1 112 Enregistreur de conversations de poste de pilotage CVR 2222220000 73 1 11 2 1 Descriptif technique 73 1 11 2 2 Entretien eebe ee EE EPA OPS nannten 74 1 11 3 Lecture des e
293. une zone de haute pression s tendait des A ores a la France En Suisse un fort vent du Nord soufflait en haute altitude et un soul vement orographique s tait form sur le versant Nord des reliefs Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 53 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 7 3 Dans la nuit du 23 au 24 novembre l axe du courant jet a lentement gliss vers l Est et le 24 novembre il se situait l Est de la Suisse Ce d placement a apport de l air plus doux sur la Suisse et les temp ratures se sont lev es d environ 4 C att nuant ainsi l effet du soul vement orographique Le 23 novembre le front chaud associ au courant jet se situait au dessus des Iles britanniques Il s est lentement d plac vers l Est et a touch le continent le 24 novembre Au moment de l accident le front chaud tra ait une ligne Stavanger Li ge Orl ans La Rochelle Sur les photographies et les images infrarouges haute d finition des satellites am ricains de la NOAA prises le 24 novembre 2001 12 52 UTC le soul vement orographique sur le centre et l Est de la Suisse et les nuages pr c dant le front chaud encore situ sur la France ne forment qu une seule masse nuageuse Sur l image du radar m t o prise 21 10 UTC la zone de pr cipitations associ e au soul vement orographique Pr alpes centrales et orientales est toutefois encore clairement distincte de celle li e au front chaud centr e sur l
294. universal time coordinated UTC Au moment de l accident l heure de l Europe cen trale Mitteleurop ische Zeit MEZ tait en vigueur en Suisse qui correspondait l heure locale ocal time LT La relation entre LT MEZ et UTC est LT MEZ UTC Lh La version de r f rence de ce rapport est r dig e en langue allemande Le Bureau d enqu te sur les accidents d aviation remercie les autorit s et les organismes pour leur soutien au cours de l enqu te Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 2 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Table des mati res Bref expos des faits __ 222 LLL 11 Enqu te L L L L LLL LL 12 1 Renseignements de base ________ eee 14 1 1 D roulementduvol L LLL L LL LLL LLL 14 1 1 1 Faitsant rieurs 14 1 1 1 1 le BEE 14 1 1 1 2 EDERT 15 1 1 1 2 1 Commandant 0000 LION 15 11 15 22 Copilote 2 2 ne eut a pe in ee nn 15 1 12 D roulement du vol 000 LLLLLLLL N 16 1 1 2 1 Pr paration duvol 000 LLLL N 16 1 1 2 2 Vol de Berlin Tegel Zurich L LLL LLL 16 1 2 Tu s et bless s ___ 2 LLL 20 1 3 Dommages l a ronef___ L LL LL LLL LL LLL LLL 20 1 4 Autres dommages 22222 L L L L LLL LLL L LLL LLL 20 1 5 Renseignements sur le personnel 2222 ________ 21 1 5 1 Commandant 2 21 1 5 1 1 Formation professionnelle 00 Lo L L L LLL L 22 1 5 1 2 Formation et activit s a ronautiques LI 22 1 5 1 2 1 Premier cours de transition sur MD 80 ________ 0 0 00 0 LLLLn 24 1 5
295. ur ce type de travaux de la part de l entreprise de transport a rien 1 17 1 11 2 Calibrage du DFDR Les donn es du DFDR ont t lues p riodiquement comme prescrit Ces enregistrements ont fait l objet de signalements pour les param tres suivants e elevator left hand and right hand e aileron left hand and right hand e rudder e spoiler left hand Aucun ordre de travail concernant ces points n a t trouv Les donn es enregistr es lors du vol CRX 3597 pr sentent les m mes d fauts l exception du param tre spoiler left hand Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 94 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 Les proc s verbaux des travaux de calibrage effectu s sur l appareil faisant d faut il n a pas t possible de v rifier si des r glages avaient t faits 1 17 1 11 3 Recherche de pannes sur l APU 1 17 2 1 17 2 1 1 17 2 2 L tude du dossier technique de l APU a mis en vidence un taux de panne particuli rement lev depuis la mise en service de l avion Selon l annotation inscrite dans le DDL l APU ne d marrait qu au deuxi me essai Les pannes les plus fr quentes taient l arr t automatique en vol auto shut down et des probl mes au d marrage Le remplacement de pi ces n apportait jamais qu une am lioration passag re L APU a m me t enti rement chang trois reprises sans succ s Sur toute la dur e de vie de l appareil l APU a fait l objet
296. ur le vol de retour il n est pas avitaill en carburant Conform ment aux pratiques standard la restauration passagers pour le retour avait t embarqu e au d part de Zurich Pendant l escale la cabine est nettoy e L agent de trafic remet le devis de masse et centrage load sheet l quipage Cet employ a d clar que le commandant avait quitt l avion vraisemblablement pour effectuer une inspection ext rieure de routine et qu il avait chang quelques mots avec lui Le comportement du commandant lui avait alors paru normal et il n avait remarqu aucun signe de stress ou de f brilit Pendant ce temps le copilote reste bord de l avion Vingt huit passagers et vingt trois bagages sont enregistr s sur le vol CRX 3597 D apr s les r servations quarante neuf passagers taient pr vus mais un groupe de vingt et un voyageurs ne s est pas pr sent Aucun fret n est transport Les passagers embarquent entre 19 40 et 19 45 UTC Vol de Berlin Tegel Zurich Le commandant est pilote en fonction PF et le copilote est pilote non en fonction PNF A ce titre ce dernier sera responsable des liaisons radio avec les organes du contr le de la circulation a rienne organes ATC pendant tout le vol Pendant le vol de Berlin Tegel Zurich toutes les communications radio entre l quipage du vol CRX 3597 et les divers organes ATC se d roulent en anglais En revanche les conversations entre les membres de l quipage d
297. ure l organisation de l OFAC s articule autour de trois axes Le premier est celui des activit s op rationnelles mat rialis par sept processus Le deuxi me est celui repr sent par les centres de comp tences qui sous tendent en quelque sorte l activit des processus Les collaborateurs de ces unit s sont int gr s dans les quipes des processus qui b n ficient ainsi directement des connaissances sp cifiques des centres de comp tences pour fournir leurs produits Le troisi me axe est celui de la direction de l office avec les unit s de soutien qui remplissent des fonctions transversales et assurent le bon fonctionnement de l organisation Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 95 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 Les processus suivants ont t analys s en rapport avec l accident du vol CRX 3597 e Processus Planification de l infrastructure IP A l aide du Plan sectoriel de l infrastructure a ronautique PSIA ce processus g rait le d veloppement des infrastructures de l aviation civile en Suisse Les conceptions et les plans de l infrastructure comprenaient notamment les plans de radionavigation et des fr quences ainsi que la gestion de la structure de l espace a rien IP tait en outre responsable de la r glementation relative au service de la navigation a rienne et donc de la surveillance de la soci t suisse de gestion de la navigation a rienne skyguide de la fixat
298. uses primaires des erreurs commises Pour expliciter les relations entre les diff rents facteurs ainsi que le mode d action et de d cision des membres d quipage l quipe d enqu teurs a appliqu le mod le SHEL recommand par l OACI dans sa circulaire Facteurs humains Etude n 7 Enqu te sur les facteurs humains dans les accidents et incidents s agit d un instrument permettant d analyser les interactions homme homme et homme machine dans un environnement de travail pr cis Les quatre lettres S H E L sont l abr viation des quatre facteurs de ce mod le d analyse S software Facteurs immat riels il s agit principalement des proc dures listes de v rifications directives et r gles H hardware Facteurs techniques les systemes techniques tels que l avion l quipement etc E environment Facteurs ext rieurs m t o autres avions service de la navigation a rienne entreprise de transport a rien et autorit de surveillance L iveware Facteurs humains l homme dans toute sa diversit et avec ses limites est au coeur du mod le peut y avoir des interactions entre plusieurs facteurs L commandant copilote etc Dans l enqu te sur l accident du vol CRX 3597 le commandant et le copilote sont les l ments centraux du domaine L facteurs humains La nature des interactions entre les deux pilotes a galement t analys e Les interactions entre l quipage et l avion L H ainsi que le c
299. utre d un double ADS l Avro 146 RJ 100 est quip d un altim tre an mom tre de secours que les pilotes doivent utiliser lorsque les crans principaux affichent des valeurs divergentes Cet instrument de secours est dot d un circuit an mo barom trique ind pendant Les deux ADC peuvent tre contr l s au sol au moyen d une fonction d autotest Alimentation lectrique des composants de I ADS ADC1 bus ESS 115 VAC ADC2 bus AC2 115 VAC Prise AOA1 bus ESS 26 VAC Prise AOA2 bus AC2 115 VAC Altim tre asservi gauche bus FSS 115 VAC et ESS 26 VAC Altim tre asservi droite bus AC2 115 VAC et AC2 26 VAC Altim tre an mom tre de secours EMERG BATT 28 VDC EMERG 28 VDC M moires non volatiles Des m moires non volatiles int gr es dans les ADC ont pu tre exploit es pour enqu ter sur l tat de ces appareils L analyse de ces m moires a montr qu aucun dysfonctionnement n avait t enregistr pendant le vol CRX 3597 et les neufs vols pr c dents cf ch 1 19 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 48 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 6 8 5 1 6 8 5 1 Radioaltim tre RADALT Description du systeme Le RADALT indique pr cis ment la hauteur au dessus du sol pendant les phases d approche et de d collage lorsque celle ci est inf rieure 2500 ft Deux syst mes RADALT identiques quipent l avion Chacun se compose d un metteur r cepteur agr pour les approches IL
300. ux r gles de proc dure Jusqu cet accident Crossair n avait jamais t soumise un audit a ronautique par l OFAC et l activit des experts de l entreprise agissant sur mandat de l OFAC n tait pas surveill e Cette situation tait justifi e par le manque d effectif Ce n est que le 28 ao t 2002 que Crossair devenue entretemps Swiss International Air Lines Ltd a subi un audit a ronautique Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 129 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 3 Conclusions 3 1 Faits etablis 3 1 1 Aspects techniques Rien ne montre qu au moment de l accident l avion HB IXM n tait pas en tat de voler Les alarmes de l avertisseur de proximit du sol GPWS ne se sont pas d clench es car sur toute la trajectoire de vol l avion est rest juste la limite des restrictions des modes 1 excessive descent rate et 2B excessive terrain closure rate Les aides a la navigation au sol utilis es pour l approche ont fonctionn normalement Le secteur d approche de la piste 28 n est pas dot d un syst me d avertissement d altitude minimale de s curit MSAW 3 1 2 Equipage Les documents fournis indiquent que les pilotes taient titulaires de licences de vol valables L enqu te n a fourni aucun l ment concluant une origine m dicale de l accident L entreprise de transport a rien n a pas soumis le commandant un examen global d aptitudes Le commandant
301. uxliaire de puissance a mis en vidence un taux de panne lev de cet l ment depuis la mise en service de l avion Sur la dur e de vie de l appareil accident il a fait l objet de plus d une centaine de signalements Des employ s Crossair ont indiqu que ces probl mes taient fr quents sur tous les avions du type Avro 146 R 85 100 quip s de ce groupe auxiliaire de puissance Selon l annotation inscrite dans le registre des pannes et d fauts DDL le groupe de puissance auxiliaire ne d marrait qu au deuxi me essai Lors du vol CRX 3597 il n a effectivement d marr qu la deuxi me tentative Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 38 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 1 6 6 Systeme avertisseur de givrage Aucun indice ne permet de conclure a un dysfonctionnement du systeme avertisseur de givrage 1 6 7 Systeme de guidage de vol FGS 1 6 7 1 Syst me d instruments de vol lectroniques EFIS 1 6 7 1 1 Description du systeme L EFIS comporte quatre unit s de visualisation identiques deux g n rateurs de symboles deux panneaux de commande et deux panneaux de variation d intensit lumineuse Les unit s de visualisation DU sont dispos es par paires l une au dessus de l autre en parties gauche et droite du tableau de bord L cran du haut a la fonction d cran de visualisation des param tres principaux de vol PFD celui du bas d cran de visualisation des param tres de navig
302. viation Page 68 de 154 Rapport final HB IXM CRX 3597 1 9 2 1 9 3 1 10 1 10 1 Selon le plan d affectation des secteurs de skyguide au moment de l accident quatre postes de travail auraient encore d tre occup s la tour de contr le En r alit deux postes tait occup s Selon ce plan le poste du chef de quart devait tre occup jusqu 22 00 UTC Enregistrement des conversations Les donn es suivantes de TWR et APP sont enregistr es en permanence au moyen d un syst me d enregistrement num rique et sont sauvegard es sur bande magn tique audionum rique au format DDS e Tous les canaux radio VHF utilis s en outre un appareil enregistreur est install dans les secteurs APE APW et ADC pour des enregistrements de courte de dur e e Toutes les liaisons cabl es entre les postes de travail e Toutes les conversations t l phoniques effectu es sur les postes de travail e Liaisons radiot l phoniques avec la police et les services de sauvetage La qualit d coute tait bonne et les enregistrements complets Dans la salle des radars et dans la vigie les conversations ne sont pas enregistr es par un microphone d ambiance Installations de communication A l heure de l accident les enregistrements TWR et APP ainsi que le registre du syst me de gestion SYMA ne font tat d aucune panne ou d faut des installations de communication ATC Il en va de m me de toutes les liaisons internes interc
303. vigation VHF 2 222 108 2 1 3 2 1 TEE EEGEN 108 2 1 3 2 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 _________ 2 0 0 0 00 L LL 109 2 1 3 3 Dispositif de mesure de distance DME 2 22 LI L LI LIn 109 213 Sl RS LEE E EE 109 2 1 3 3 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 109 2 1 3 4 Syst me an mobarom trique ADS 110 Bureau d enqu te sur les accidents d aviation Page 7 de 154 Rapport final HB I XM CRX 3597 2 1 3 4 1 Fiabilit A nn me cs use te lo lee mo ie nie 110 2 1 3 4 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 110 2 1 3 5 Radioaltimetre RADALT 2 LLLLL 110 DLL EE ne a ee 110 2 1 3 5 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 eee 110 2 1 3 6 Transpondeur ATC 110 21 30 EEN 110 2 1 3 6 2 Disponibilit pendant le vol CRX 3597 111 21 9 Entretien EE EE ne en ne en anne Ken nn are nen een 111 2 1 5 Navigabilit a EE Sea te ee ee ee 111 2 1 6 Questions relatives la survie des occupants 2 2 2 ILL 111 2 2 Aspectshumainsetop rationnels LLLLLLLL N 112 2 2 1 Le ET EES 112 2 2 2 Commandant L EE rat ha hrs it etes Pos 113 2 2 2 1 Faits ant rieurs 2 LI 113 2 2 2 2 Comportement pendant le vol CRX 3597 nn 114 2 2 2 3 Aspects m dicaux 116 2 2 3 Eelere ee ea a en een er 117 2 2 3 1 G n ralit s 117 2 2 3 2 Aspects m dicaux 2 eeh ee og iat art ee mme 117 2 2 4 Interactions entre le commandant et le copilote L L ____ _ nn 117 2 2 4 1 G n ralit s EE 117 2 2 4 2 Poursuite du vol sous l altitude
304. vigation a rienne sur le territoire suisse Selon l ordonnance du 18 d cembre 1995 sur le service de la navigation a rienne OSNA M t oSuisse assure le service civil de la m t orologie et il est aussi l Administration m t orologique au sens de l annexe 3 de l OACI Le DETEC r gle les modalit s avec l accord du DFI Les t ches de M t oSuisse dans le domaine a rien sont sp cifi es dans l ordonnance du 26 mai 1999 concernant le service civil de la m t orologie a ronautique La surveillance incombe l OFAC Processus M t orologie a ronautique Lors de sa r organisation en 1998 M t oSuisse s est dot de structures ax es sur les processus Les activit s des trois domaines Temps Climat et Soutien sont sous tendues par des centres de comp tences et des organes de coordination Le processus M t orologie a ronautique est int gr dans le domaine Temps remplit les fonctions du service de la m t orologie a ronautique sur l ensemble du territoire suisse en conformit avec les normes et recommandations de l Organisation m t orologique mondiale OMM et de l OACI Service de m t orologie a ronautique de l a roport de Zurich Les activit s du service m t orologique de l a roport de Zurich sont prises en charge par une unit de conseil et une unit d observation La centrale d information du centre op rationnel est desservie de 04 45 22 15 LT la station d observation 24 h 24 Les produits pr
305. vrant toute la surface Message d observation m t orologique r guli re pour l aviation METAR Au moment de l accident le message METAR suivant tait valable METAR 242050Z 16002KT 3500 SN FEWO06 BKNO15 OVCO22 00 M00 Q1024 8829 99 TEMPO 5000 En clair cela signifie que les conditions m t orologiques suivantes ont t observ es a l a roport de Zurich le 24 novembre 2001 a 20 50 UTC Vent 160 2 kt Visibilit au sol 3500 m Pr cipitations faibles chutes de neige Couverture nuageuse 1 a2 octas a 600 ft AAL 5 7 octas 1500 ft AAL 8 octas avec base des nuages 2200 ft AAL Temp rature 0 C Point de ros e entre 0 5 et 0 1 C Pression atmosph rique 1024 hPa QNH Rapport d tat de piste La surface de la piste est mouill e ou recou verte de flaques d eau sur plus de 50 mais l paisseur du d p t est sans signification pour l exploitation ou non mesurable Aucune infor mation fiable sur l efficacit de freinage ne peut tre donn e Pr vision d atterrissage Dans les deux heures suivant l observation des ph nom nes m t orologiques il faut s attendre une fluctuation temporaire de la visibilit au sol 5000 m La dur e totale de cette fluctuation devrait vraisemblablement tre de moins d une heure Le message METAR suivant est entr en vigueur 21 20 UTC METAR 242120Z 13002KT 4000 SN FEW006 BKN015 01 M00 Q1023 8820 99 NOSIG Pr vision d a rodrome TAF LSZH 2418007 2419

Rapport Final No. 1793 du Bureau d`enquête sur les - SUST

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