Cap21 F-GDTR
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1. boulon bielle tula Cette partie de l avion n a pas fait l objet d un contr le visuel par une tierce personne apr s le montage Le contr le du d battement des gouvernes qui a t effectu par le m canicien aid du pilote accident n a pas mis en vidence une erreur de montage A l issue de la visite deux vols de contr le comprenant quelques figures de voltige ont t r alis s sans qu aucune anomalie ne soit d cel e L avion a ensuite t F GDTR 1 mai 2001 6 convoy jusqu Auch L accident s est produit lors du quatri me vol Tous ces vols ont t r alis s par le m me pilote Il faut ajouter que lors de la visite pr vol il n est pas possible de v rifier que la rotule est correctement assembl e sur le guignol ANALYSE Cet avion achet un an auparavant devait permettre aux pilotes de s entra ner et de participer a des comp titions Les travaux de peinture et d entretien se sont r v l s assez longs et le remontage final s est termin fin avril peu de temps avant les premi res comp titions Le facteur temps tait certainement important car les vols d entra nement ont commenc le jour m me de la sortie de visite Le remontage de la cha ne de profondeur est sur cet avion particuli rement d licat l assemblage de la bielle et du guignol de la gouverne s effectuant en aveugle L enqu te a montr que la rotule n tait pas maintenue par le boulon l issue2. de fa on limiter les nuisances Lors de ces stages des formations aux premier et deuxi me cycles sont dispens es ainsi que des entra nements la comp tition Ces entrainements lorsqu ils sont r alis s par des pilotes seuls bord sont effectu s devant un contr leur au sol qui doit tre instructeur ou pilote de voltige voluant dans la cat gorie international F GDTR 1 mai 2001 4 Le stage au cours duquel s est produit l accident faisait l objet d un NOTAM couvrant la p riode du 28 avril au 1 mai 2001 Les horaires d activation de la zone taient 7 h 10h 12h 17 h Le volume d activit tait longueur 3 000 m a partir du seuil de piste 01 vers le nord largeur 1 000 m centr sur l axe de piste altitude plancher 1 900 ft altitude plafond 4 500 ft Au moment de l accident le pilote voluait dans ce volume sous le regard de son contr leur sol Apr s avoir quitt la fr quence d auto information de l a rodrome il est entr en contact avec celui ci sur la fr quence d di e l activit voltige fr quence qui n tait pas enregistr e T moignages Le contr leur sol indique qu apr s avoir effectu une mise dos afin de s assurer que tout allait bien le pilote a fait plusieurs tonneaux d clench s positifs en mont e ll a ensuite r alis plusieurs tonneaux facettes avant de d buter la derni re figure Pour cette figure le pilote devait encha ner un tonneau vertical mont
3. des op rations d assemblage Elle a galement fait ressortir que le m canicien ne disposait pas de document d crivant le mode op ratoire Pendant les premiers vols avec des actions pousser de faible ampleur sur le manche la rotule est rest e prisonni re du guignol permettant ainsi d actionner la gouverne Au cours du dernier vol d entra nement elle s est progressivement d plac e Ces mouvements se retrouvent sur l int rieur du guignol dont la peinture est caill e et le m tal arrach par la bague int rieure de la rotule Sur la derni re figure apr s la verticale montante le pilote a exerc une action de grande ampleur piquer sur le manche suivie d une action galement tr s ample mais aussi tr s rapide piquer pour effectuer le tonneau d clench La rotule s est alors chapp e du guignol la gouverne de profondeur n tait plus li e au manche l avion est devenu incontr lable sur l axe de tangage et cela alors qu il tait en piqu vertical en descente L erreur de montage n tait pas identifiable lors des essais de d battement gouverne Elle aurait peut tre pu tre d cel e par un contr le visuel effectu par une tierce personne r alisant ainsi un contr le crois F GDTR 1 mai 2001 1 CONCLUSION L accident est d une erreur de remontage de la gouverne de profondeur conduisant la perte de contr le de l avion au cours d une figure de voltige Cette erreur n a pas pu tre
4. nement la voltige Personnes bord Pilote Pilote 33 ans TT de novembre 1988 448 heures de vol dont 45 sur type et 11 dans les trois mois pr c dents autorisations premier et deuxi me cycles voltige Titres et exp rience Vent 90 8 kt visibilit sup rieure 10 km 4 Conditions m t orologiques 6 8 de Cu 4 000 ft 15 C CIRCONSTANCES Au cours d un entrainement voltige r alis la verticale de l a rodrome d Auch apr s environ dix minutes de vol le pilote effectue une figure compos e d un tonneau vertical montant trois facettes suivi d un retournement pouss puis d un trois quarts de tonneau d clench n gatif vertical en descente ll arr te le tonneau d clench n gatif vertical en descente apr s environ un tour L avion poursuit sur sa trajectoire verticale jusqu au sol et s crase 1 FR E ins i z Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France m tropolitaine F GDTR 1 mai 2001 d cembre 2001 3 EXAMEN DE L EPAVE ET DU SITE L pave est retrouv e tr s concentr e environ cinq cents m tres l ouest de l axe de piste par le travers du milieu de piste dans une petite clairi re dont le terrain est meuble Le moteur et la cellule sont entr s dans le sol suivant un axe quasiment vertical Seuls les gouvernes de profondeur et de directi
5. par une tierce personne apres le remontage de la gouverne de profondeur aurait peut tre permis de d tecter le montage d fectueux En cons quence le BEA recommande que e la DGAC tudie la mise en place de fiches de contr le qui seraient remplies a l issue d interventions sur les parties vitales de l avion commandes b ti moteur par des personnes n ayant pas particip ces interventions F GDTR 1 mai 2001 FP
6. ant trois facettes suivi d un retournement pouss puis un trois quarts de tonneau d clench n gatif vertical en descente avant de faire la ressource La figure a t correctement r alis e jusqu l arr t du tonneau en descente qui s est effectu un peu tard ce que le contr leur sol a signal au pilote par radio Celui ci tait ce moment dans la derni re partie de la figure qui consiste marquer la verticale descendante avant d effectuer la ressource D apr s le contr leur sol cette verticale qui devait durer une deux secondes avant la ressource a dur quatre cinq secondes jusqu au sol Il ajoute qu il a ordonn au pilote sors sans qu il y ait de r ponse ou de r action significative perceptible depuis sa position Un pilote exp riment confirme ce r cit Il ajoute que pendant la descente il a vu l avion vibrer tr s l g rement avant de continuer sa course vers le sol Ces personnes ajoutent que jusqu la derni re figure ni les changes radio ni la r alisation des figures ne leur ont fait penser que le pilote pouvait avoir un probl me Tous les t moins ont entendu le moteur haut r gime jusqu au moment du choc Renseignements sur l a ronef Cet avion avait t achet en mai 2000 et devait servir l entra nement et la comp tition Le club d sirant le repeindre et la prochaine visite 4 ans 2 000 heures devant s effectuer en mars 2001 il avait t d cid d anticiper cette g
7. d tect e l occasion des contr les de d battement des gouvernes La pression temporelle l absence de document d crivant le remontage et l absence de contr le crois ont certainement t des facteurs contributifs RECOMMANDATIONS DE SECURITE L avion tait entretenu dans une unit d entretien agr e par un m canicien qualifi mais qui ne disposait pas d un manuel d entretien explicitant la proc dure de remontage de la gouverne de profondeur De plus cette op ration se rapportant une partie vitale de l avion est assez difficile contr ler Enfin ce montage se retrouve sur d autres avions CAP 20L CAP 231 CAP 231EX et CAP 232 En cons quence le BEA recommande que e le constructeur diffuse aux exploitants de CAP 21 CAP 20L CAP 231 CAP 231EX et CAP 232 une m thode de remontage de la gouverne de profondeur ainsi qu une proc dure permettant de v rifier que ce montage est correctement effectu L avion dispose d un manuel d entretien sommaire essentiellement descriptif et ne contient que tr s peu de m thodes pouvant tre reprises en atelier En cons quence le BEA recommande que e tout a ronef produit soit dor navant livr avec un manuel d entretien d taill permettant aux personnes charg es de la maintenance de disposer d un document de r f rence L erreur de remontage n a pu tre d cel e lors du contr le de d battement des gouvernes ni lors des vols d essais Un contr le effectu
8. f tr010501 x O O O lt x Auch 32 Accident survenu le 1 mai 2001 au CAP 21 immatricul F GDTR t p A sany 522 MES M a y r a li F i DE s 0 il Ci 3 3 p d o A Y a o dz F S C3 i F 5 O a as H sr y o Le gt y a JONVAJ TNA NOILVIAV 1 30 3 UHN94S V1 4NOd SISATVNV O 13 313N0N23 0 NV34N9 1N3 N3901 NO 13 SLHOdSNVAL S30 LNI N3dINOW 1 30 3931 SINIA AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 l enqu te technique n est pas conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GDTR 1 mai 2001 2 d solidarisation de la cha ne de commande de Ev nement profondeur en voltige Cons quences et dommages Pilote d c d A ronef d truit A ronef Avion Mudry CAP 21 n de s rie 16 F GDTR Date et heure Mardi 1 mai 2001 15 h 20 Exploitant Club Lieu Auch 32 Nature du vol Entra
9. on et les trains d atterrissage sont retrouv s hors de terre et peu pr s intacts Le pilote est sangl sur son si ge L h lice est repli e autour du moteur l extr mit d une des pales est l g rement recourb e vers l avant semblant indiquer que le moteur d livrait de la puissance Sur le tableau de bord les magn tos sont retrouv es sur la position both la commande de pas sur petit pas et celle de richesse sur plein riche Le compte tours est bloqu 2 400 tours min l acc l rom tre m canique indique 7 5 3g L avion tait quip d un acc l rom tre lectronique enregistreur La cha ne de profondeur a pu tre reconstitu e int gralement du manche jusqu la gouverne La rotule qui transmet les efforts la gouverne est intacte mais s par e du guignol de la gouverne Cet organe est lui aussi intact ainsi que le boulon permettant normalement l assemblage avec la rotule Seul l int rieur du guignol pr sente des traces de peinture et de m tal arrach voir photo A l autre extr mit il ne manque que la poign e en caoutchouc du manche L aile a t d truite par le choc RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Organisation de l activit voltige Le club qui exploitait le F GDTR n utilise que des avions de voltige CAP 10 CAP 21 CAP 232 Son activit est essentiellement r alis e l occasion de stages de plusieurs jours Les a rodromes utilis s sont diff rents chaque stage
10. rande visite et les F GDTR 1 mai 2001 HoR travaux avaient commenc en octobre 2000 Cette op ration avait t r alis e dans l unit d entretien agr e qui entretient les appareils du club L avion tait sorti de visite le 1 mai 2001 Montage de la gouverne de profondeur Le manuel d entretien fourni par le constructeur ne pr cise pas le mode op ratoire permettant le d montage et le montage de la gouverne Le m canicien ayant proc d au remontage de la profondeur indique qu il a pos l ensemble plan fixe gouverne sur le fuselage sans l lassembler ce dernier ll a ensuite soulev le plan fixe puis assembl la rotule au guignol Cette op ration tait difficile car le guignol tait tr s serr il lui a fallu carter les deux corni res du guignol pour passer la bague int rieure de la rotule Une fois celle ci pass e il a contr l avec un outil si les axes de la rotule et du guignol taient bien positionn s l un en face de l autre ll a ensuite introduit le boulon l a serr puis a tir sur la bielle pour contr ler si l assemblage tait correctement effectu En fait lors du remontage le boulon de fixation a t pass dans les trous du guignol sans traverser la rotule de l embout de bielle Cette derni re a donc simplement t fortement pinc e ce qui explique pourquoi l assemblage a tenu lorsque le m canicien a tir sur la bielle guignol Plan fixe RS _
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