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RAPPORT

1. y gt 4 f 7 Lo a po 24 2 E y 7 e 2 p A 5 a 4 E de 2 1 4 3 2 5 4 5 6 l 8 p o 5 E 3 8 84 8 E 3 1 a 8 T lu 3 CPE ii 09 15 00 09 14 59 09 14 58 09 14 57 09 14 56 09 14 55 09 14 54 09 14 53 09 14 52 09 14 51 09 14 50 09 14 49 09 14 48 09 14 47 09 14 46 09 14 45 09 14 44 09 14 43 09 14 42 09 14 44 08 14 40 08 14 39 08 14 38 09 14 37 09 14 36 09 14 35 09 14 34 09 14 33 09 14 32 09 14 31 09 14 30 09 14 29 09 14 28 4 081427 09 14 26 09 14 25 09 14 24 09 14 23 09 14 22 09 14 21 09 14 20 09 14 19 09 14 18 091417 09 14 16 09 14 15 09 14 14 09 14 13 091412 091411 091410 09 14 09 09 14 08 09 14 07 09 14 06 09 14 05 09 14 04 09 14 03 09 14 02 09 14 01 09 14 00 BEA Departement Technique Temps UTC HHMMSS Planche 3 F GRFA 19 novembre 1999 annexe 1 23 Trajectoire issue des donn es radar sol ASTRE FO JE OC RTE CRIDICTRTO 09h13 28 WO sol ZA n
2. Accident survenu le 19 novembre 1999 sur Pa rodrome de Roissy Charles de Gaulle 95 au Boeing 737 300 immatricul F GRFA exploit par Air France RAPPORT f fa991119 MINISTERE DE L QUIPEMENT DES TRANSPORTS DU LOGEMENT DU TOURISME ET DE LA MER BUREAU D ENQUETES ET D ANALYSES POUR LA SECURITE DE L AVIATION CIVILE AVERTISSEMENT Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident Conform ment l Annexe 13 a la Convention relative l aviation civile internationale la Directive 94 56 CE et la Loi n 99 243 du 29 mars 1999 technique n est pas conduite de fa on tablir des fautes ou valuer des responsabilit s individuelles ou collectives Son seul objectif est de tirer de l v nement des enseignements susceptibles de pr venir de futurs accidents En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es F GRFA 19 novembre 1999 2 Table des matieres GLOSSAIRE SYNOPSIS 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 2 Dommages l a ronef 1 3 Renseignements sur le personnel 1 3 1 Commandant de bord 1 3 2 Copilote 1 3 3 Vols pr c dents 1 4 Renseignements sur l a ronef 1 4 1 Cellule 1 4 2 Moteurs 1 4 3 Maintenance 1 5 Conditions m t orologiques 1 6 T l communications 1 7 Renseignements sur l a rodrome 1 8 En
3. s arr te pas 14 min 20 s non on s arr te pas c est bon 14 min 27 s Augmentation r gime moteur 14 min 30 s 5 set 14 min 32 s 00 Bruit de frottement 14 min 32 s 12 Fin du bruit de frottement 14 325 18 la roulette 14 33 5 09 Bruit de puis de frottement 14 min 33 s 19 Bruit similaire au claquement manette 14 min 35 6 18 Fin du bruit de frottement 14 36 603 14 min 36 6 15 Bruits de mouvements de s lecteurs 1 4 s 14 37 s 10 14 min 39 s 00 Bruit d nergie croissante 14 min 41 s 02 Fin du bruit d nergie croissante 14 min 41 s 18 Bruit de frottement de tr s forte nergie 14 min 44 s 04 Fin du bruit de frottement 14 min 44 s 13 Choc F GRFA 19 novembre 1999 annexe 4 31 Temps UTC 14 min 45 s 09 14 min 47 s 00 14 min 47 s 20 14 min 48 s 05 9 h 14 min 48 s 13 14 min 51 s 00 14 min 52 s 16 14 min 53 s 07 14 min 56 s 20 9 h 15 min 00 s 00 15 min 01 s 04 15 min 02 s 15 min 03 s 15 min 04 s 15 min 05 6 Pilote en Pilote non en Contr le fonction fonction et merde 9 5 C est coup gt May day May day May day Air France treize trente six on est sur la piste on a vu les pompiers vont arriver Observations bruits et voix synth tique Vibrations pouvant correspondre la sortie de piste Bruit similaire au claquement manette Fin des vibrations et bruit de rotation en
4. RL gt MaR RTE___BT RT EAn 1 SET Y gt j S6 57 59 26R a 7 261 Le 19 novembre 1999 le Boeing 737 300 F GRFA par la compagnie Air France re oit sa clairance de repoussage 9 h 4 min 36 s ll est autoris rouler vers le point d arr t de la piste 26 droite par les taxiways F6 RT7 55 puis W7 Il doit effectuer le vol AFR 1336 de Paris Charles de Gaulle Porto Le commandant de bord exerce la fonction de PNF et le copilote celle de PF A9 h 12 min 22 s le F GRFA s immobilise au point d arr t situ sur la bretelle 55 A 9 h 12 min 24 5 il est autoris s aligner en s quence apr s A320 Le vent est du 330 10 kt et la piste est mouill e A 9 h 13 min 35 s le commandant de bord avance les manettes pour s aligner avec un cart de 4 de TLA de plus sur la manette gauche A 9 h 14 min 22 s il commande la mise en pouss e Le cap magn tique est de 250 en augmentation A 9 h 14 27 s les manettes gauche et droite sont respectivement 16 et 15 tandis que le cap atteint 268 de la piste 26 et continue d augmenter Le 1 du moteur 1 est alors de 43 7 et celui du moteur 2 de 23 5 A 9h 14 min 29 s le commandant de bord arme l automanette par le poussoir TOGA et les manettes avancent vers TOGA Le N1 du moteur 1 est de 56 7 et celui du moteur 2 de 28 8 A 9h 14 min 30 s le copilote actionne le palonnier gauche en but e et le maintient pendant
5. 09h14 47 oa 3 2 1220 2 09h14 27 E 09h14 53 09h1434 LO 2 o JOYA NO F GRFA 19 novembre 1999 annexe 2 Transcription des radio communications 9 h 04 min 36 s 9 h 08 min 40 s 9h 11 min 12s 9h 12 min 15s F GRFA 19 novembre 1999 annexe 3 25 OBJET AFR1336 DATE 19 novembre 1999 DE LOC S AFR1722 AFR3696 LOC S AFR3696 LOC S AFR1722 LOC S AFR1888 LOC S AFR1336 LOC S AFR1888 LOC S AFR1722 LOC S AFR1336 LOC S AFR1888 LOC S AFR1532 HEURE 9h 10 52 s 9h 11 min 105 9h 11 min 31 s 9h 11 min 44 6 9h 12 min 24 s 9h 12 min 42 s 9h 13 18 s 9 h 13 min 50 s 9h 14 min 24 s 9h 14 min 31 s 9h 14 min 42 s POSITION LOC Sud FREQUENCE 120 65 MHz de 9 h 10 min 525 9 h 39 min 34 s COMMUNICATIONS 17 22 alignez vous piste 26 droite taxiway W 9 et attendez On s aligne piste 26 droite W 9 et on attend Air France 17 22 Air France 36 96 sur l ILS 27 gauche 26 gauche pardon Air France 36 96 bonjour piste 26 gauche 330 degr s 11 noeuds autoris atterrissage Autoris atterrissage Air France 36 96 17 22 piste 26 droite 330 degr s 11 noeuds autoris d collage On d colle 26 droite Air France 17 22 18 88 bonjour derri re un 7 37 au d part du seuil alignez vous piste 26 droite taxiway W 7 et attendez derri re Bonjour Air
6. 9h 14 min 41 s le train gauche sort de piste sur la gauche tandis que le commandant de bord actionne nouveau la manette gauche vers la but e avant La vitesse atteint un maximum de 51 kt 9 h 14 min 44 s le train droit sort galement de piste au cap 274 A 9 h 14 min 51 s l avion s immobilise sur accotement A 9 h 15 min 01 s le copilote annonce Mayday sur la fr quence tour 1 2 Dommages l a ronef Les deux moteurs ont ing r de la boue La partie inf rieure du car nage du moteur 1 repose sur le sol et le car nage de l entr e d air du moteur 1 est perfor par un morceau d aube Les trous de ventilation du distributeur de la turbine haute pression du moteur 2 sont obstru s par de la terre Plusieurs aubes de soufflante sont d truites ou endommag es sur les deux moteurs L examen endoscopique des moteurs a montr que le 3 tage du compresseur haute pression du moteur 1 pr sentait des dommages n cessitant le remplacement du moteur F GRFA 19 novembre 1999 O Les trois trains d atterrissage sont enfonc s d environ cinquante centim tres dans la boue Le train avant fait un angle de 90 avec l axe longitudinal de l avion La jante droite est d truite La branche inf rieure du compas est d t rior e Le bec 2 de l aile gauche est endommag 1 3 Renseignements sur le personnel 1 3 1 Commandant de bord e homme 49 ans e licence de pilote de ligne avion d livr e le 10 juin
7. up Rugger Pedal Position Righnti 1 02 007 0 17 lt 03 05 087 0 8 12 FE e 08 1 32 4 k Eng 1 TLA degrees 83973970 e 90 o 45544495445 E 2 4 94 09 15 00 09 14 59 09 14 58 09 14 57 09 14 56 09 14 55 09 14 54 09 14 53 09 14 52 09 14 51 09 14 50 09 14 49 09 14 48 09 14 47 09 14 46 09 14 45 09 14 44 09 14 43 09 14 42 09 14 41 09 14 40 09 14 39 09 14 38 D9 14 37 D9 14 36 09 14 35 09 14 34 09 14 33 09 14 32 09 14 31 09 14 30 09 14 29 09 14 28 09 14 27 09 14 26 09 14 25 09 14 24 09 14 23 09 14 22 09 14 21 09 14 20 09 14 19 09 14 18 09 14 17 09 14 16 09 14 15 09 14 14 091413 091412 091411 091410 09 14 09 09 14 08 09 14 07 09 14 06 09 14 05 09 14 04 09 14 03 09 14 02 09 14 01 08 14 00 Departement Technique BEA Temps UTC HHMMSS Planche 1 F GRFA 19 novembre 1999 annexe 1 21 o A 2 4 Ka H 11 8 8 2 E 8 E 1 1118 4 Q y i 4 9 T 14 4 F GRFA Acceleration Longitudinal Forward CAS knots 737 300 Air France Acceleration Lateral g Righti 6 9 41 8 AAN Acceleration Vertical g up Rudder Pedal Position Right 2 Eng 1 N
8. d croissance Bruit similaire au claquement manette Fin du bruit de rotation Bruit de rotation Bruits de s lecteurs Fin du bruit de rotation Bruit de s lecteur Bruit de s lecteur Fin d enregistrement F GRFA 19 novembre 1999 annexe 4 32
9. 1981 valide jusqu au 7 avril 2000 e qualification de type B73S d livr e initialement le 6 mars 1992 nouveau contr le le 23 avril 1999 apr s passage sur B747 200 e exp rience o 12 967 heures de vol au total dont 909 sur le type o 139 heures dans les 90 derniers jours toutes sur le type o 52 heures dans les 30 derniers jours o 8 heures dans les derni res 24 heures e contr les hors ligne les 18 avril 1999 et 4 octobre 1999 contr le en ligne le 24 avril 1999 Le commandant de bord tait en pr t d office inter secteur depuis sept mois Ce type de pr t pr voit qu un commandant de bord anciennement qualifi sur un type puisse revenir sur son secteur d origine La d signation se fait d abord sur la base du volontariat puis d office en l absence de volontaires 1 3 2 Copilote e homme 27 ans e licence de pilote professionnel avion d livr e le 8 avril 1994 valide jusqu au 30 novembre 1999 assortie de la qualification IFR e qualification de type 735 du 4 avril 1999 F GRFA 19 novembre 1999 9 e exp rience o 736 heures de vol au total dont 343 sur le type o 179 heures dans les 90 derniers jours toutes sur le type o 59 heures dans les 30 derniers jours o 8 heures dans les derni res 24 heures e contr le hors ligne le 22 septembre 1999 contr le en ligne le 16 juillet 1999 avec l cher en ligne 1 3 3 Vols pr c dents Les rotations de l quipage de conduite pour la veille et le
10. aucune proc dure Elle est totalement inadapt e du fait de l inertie des moteurs l acc l ration et la d c l ration et de la non lin arit du rapport pouss e N1 De plus lorsqu une dissym trie de pouss e est introduite la r action du pilote au regard de sa perception visuelle de la situation est instantan e mais difficilement quantifiable du fait de la r ponse du moteur d cal e dans le temps 2 2 Interruption du d collage Au cours de l v nement aucune action de freinage n a t per ue L quipage se trouvait dans une logique de d collage rapide et n a aucun moment semble t il envisag d interrompre celui ci bien que la vitesse t inf rieure 50 kt pendant toute la phase d acc l ration F GRFA 19 novembre 1999 18 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te L quipage poss dait les licences et qualifications requises pour entreprendre le vol e L avion poss dait un certificat de navigabilit en tat de validit fonctionnement des moteurs tait conforme leurs sp cifications L quipage a recu une clairance d alignement en s quence puis de d collage Il a d cid d effectuer un rolling take off e Au moment de la mise en pouss e la manette du moteur gauche tait avanc e d environ 4 de plus que celle du moteur droit e Le palier de stabilisation des 1 40 pas t observ avant la commande du r gime d col
11. et l tat de la piste soient favorables un tel d collage La mise en pouss e doit se faire comme pour un d collage normal c est dire qu on doit afficher 40 de N1 pour s assurer que l acc l ration des 2 moteurs est normale avant d appliquer la pleine pouss e d collage Le rolling take off est une proc dure qui par vent de travers diminue les risques de pompage r acteur D collage Le PF maintient le manche en avant et assure le contr le de la direction l aide du palonnier Le volant de direction de roue avant ne doit plus tre utilis au dessus de la vitesse normale de roulage Le s il est PNF garde les pieds en transparence sur les palonniers pendant toute la dur e du d collage continue d assurer la gestion du freinage pendant le d collage annonce commandes droite d s que la pouss e est sym trique et que le volant de direction roue avant est rel ch La v rification des param tres moteurs est effectu e par le PNF F GRFA 19 novembre 1999 17 2 ANALYSE 2 1 Sc nario de l accident Lorsque l avion a roul pour s aligner les param tres taient normaux Les manettes de pouss e taient toutefois d cal es de 4 Ayant re u la clairance de d collage avant d tre align le commandant de bord d cid un rolling take off a avanc les manettes de pouss e vers la position d collage sans attendre la stabilisation des r gimes moteur vers
12. quatre secondes Le cap continue d augmenter de 271 vers un maximum de 278 au temps 9 h 14 min 34 s F GRFA 19 novembre 1999 2 72 A 9 h 14 32 s la dissym trie de pouss e est maximum le moteur 1 d livre une pouss e sup rieure au moteur 2 et la trajectoire de l avion s incurve toujours vers la droite Le N1 du moteur 1 est de 76 5 et celui du moteur 2 de 45 5 A 9 h 14 min 33 s le commandant de bord ram ne la manette gauche en position ralenti tandis que la droite est maintenue 37 Le cap est de 277 La trajectoire de l avion fait un angle de 10 droite avec de piste A partir de 9 h 14 min 34 5 apr s avoir atteint un maximum le cap commence diminuer vers une valeur minimale de 243 au temps 9 h 14 min 40 s soit un angle de 25 gauche avec l axe de piste A 9h 14 min 37 5 le commandant de bord inverse la position des manettes en poussant la gauche vers l avant et en r duisant la droite Le N1 du moteur 1 est de 40 2 et celui du moteur 2 de 79 7 La dissym trie de pouss e est maximum et invers e par rapport au temps 9 h 14 min 32 s le moteur 2 d livre une pouss e sup rieure au moteur 1 La pouss e dissym trique entra ne l avion vers la gauche Le copilote contre ce mouvement en actionnant le palonnier droit en but e Cette action reste sans effet A 9 h 14 min 39 s le commandant de bord am ne progressivement la manette droite vers lavant puis r duit la gauche
13. 0000 E 8000 E 6000 4000 2000 40 50 60 70 80 90 1 1 10 T moignages 1 10 1 Commandant de bord Le commandant de bord indique qu apr s avoir re u l autorisation de s aligner et effectu la check list avant d collage il a roul sur la piste pour s aligner Il a d cid un rolling take off et a avanc les manettes de pouss e puis a activ l automanette Le copilote a positionn le manche dans le vent Apr s quelques secondes l avion a embarqu droite malgr une action nergique sur les commandes Pensant qu une interruption du d collage ne permettrait pas d viter la sortie de piste le commandant de bord a d cid de r duire le moteur gauche vitant la sortie par la droite L avion a ensuite embarqu brutalement gauche Cette embard e n a pu tre ma tris e par la r duction de la pouss e du moteur droit et l augmentation de celle du moteur gauche Malgr l action sur les gouvernes et les moteurs l avion est sorti de piste par la gauche et s est immobilis dans la boue Le commandant de bord a coup les moteurs avant de g rer le d barquement des passagers s est oppos un d barquement par l chelle de pompier positionn e la porte avant droite de l avion et a demand un escalier mobile l escale Cet escalier est arriv environ cinquante minutes apr s Le commandant de bord consid re que l quipage tait fatigu apr s une longue journ e le 18 novembre prise de serv
14. 40 comme il est demand dans le manuel d exploitation Cette stabilisation une pouss e interm diaire a pour but d quilibrer les r gimes 1 afin d viter une dissym trie de pouss e lorsque l on affiche la pleine pouss e Dans le cas de l accident l affichage direct de la pouss e d collage au regard de la position initiale des manettes a provoqu une dissym trie importante de pouss e entre le moteur gauche et le moteur droit Cette importante dissym trie de pouss e en augmentation ne pouvait tre contr e uniquement par une action sur le train avant et la vitesse de l avion tait trop faible pour que la gouverne de direction soit efficace pour information VMCG est d environ cent n uds De ce fait la trajectoire de l avion a d vi vers la droite Voyant se rapprocher le bord de la piste la seule action jug e possible par le commandant de bord a t de r duire le moteur gauche tout en maintenant le droit pleine pouss e Cette inversion de la dissym trie de pouss e a induit un changement brutal de direction vers la gauche contr par une nouvelle action r flexe du commandant de bord caract ris e cette fois par un croisement des manettes Cette succession d actions sur les manettes de pouss e combin e l acc l ration de l avion rendu le ph nom ne divergent et a conduit logiquement la sortie de piste Le contr le de la trajectoire par une action sur les manettes de pouss e ne figure dans
15. France 18 88 s alignera donc num ro deux derri re un 737 au seuil en piste 26 droite et on attendra 13 36 bonjour alignez vous en s quence piste 26 droite taxiway W 7 et attendez On s aligne en s quence 26 droite et on attend Air France 13 36 Air France 18 88 piste 26 droite 330 degr s 10 noeuds autoris d collage Nous d collons Air France 18 88 17 22 contactez De Gaulle D part 131 d cimal 2 au revoir 131 2 au revoir et bonne journ e Air France 17 22 13 36 piste 26 droite 330 degr s 10 n uds autoris d collage On d colle 26 droite Air France 13 36 18 88 contactez De Gaulle D part 131 d cimal 2 au revoir 131 2 Air France 18 88 au revoir Air France 15 32 bonjour alignez vous piste 26 droite taxiway W 9 et attendez Air France 15 32 on s aligne 26 droite en W 9 et on maintient annexe 3 26 OBJET AFR1336 DATE 19 novembre 1999 DE LOC S AFR1532 AFR1336 LOC S LOC S AFR1336 LOC S AFR1336 LOC S AFR1336 LOC S P19 LOC S P19 LOC S Pompier Leader LOC S Pompier Leader LOC S LOC S LOC S LOC S HEURE 9 h 14 min 53 s 9h 15 min 01 s 9h 15 min 136 9h 15 min 206 9h 15 min 596 9 h 18 min 27 s 9 h 18 min 50 s 9h 19 min 105 9h 19 min 155 9 h 19 min 31 s POSITION LOC Sud FREQUENCE 120 65 MHz de 9 h 10 min 525 9 h 39 min 34 s COMMUNICATIONS 15 32 maintenez position ne vous alignez pas 15 32 on m
16. a rodrome est dot de moyens SSIS de cat gorie 9 et niveau 9 vingt quatre heures sur vingt quatre C est la base principale de la compagnie Air France 10 h 00 la piste tait l g rement humide et les traces laiss es par l avion taient peine perceptibles 18 h 00 la piste avait s ch offrant une meilleure visibilit des traces de pneumatiques sur l enrob TP gauche TP droit F GRFA 19 novembre 1999 12 1 8 Enregistreurs de bord L enregistreur de param tres de marque SFIM type SSFDR P N AP41116111 S N 305 a t d pouill et exploit Cet examen a permis de mettre en vidence les actions de l quipage sur les commandes mais n a pas permis de reconstituer une trajectographie pertinente de l v nement compte tenu de la pr cision de param tres tels que la vitesse en dessous d une valeur seuil Les courbes figurent en annexe 1 La trajectographie annexe 2 a pu tre obtenue gr ce l enregistrement du radar sol de l a rodrome Elle est coh rente avec les traces observ es sur la piste L enregistreur phonique de marque SIGNAL type SSCVR P N 980 6022 001 S N 0574 a t d pouill Son exploitation n a pas mis en vidence de faits pertinents pour l enqu te technique La transcription de la derni re minute figure en annexe 4 1 9 Examen de l avion L examen des l ments de la roue droite du train avant a permis de d terminer que la jante s est rompue en statique
17. aintient position au point d arr t 26 droite May day May day May day Air France 13 36 on est sur la piste On a vu les pompiers vont arriver Vous avez besoin de quelque chose l tout de suite Est ce que dans l avion ca va Air France 13 36 J coute Est ce que ca va bien dans l avion Oui a va bien pas de probl me Ok les pompiers vont arriver hein Ok Pompier Leader de la Tour Pompier Leader De Gaulle Tour de Pompier 19 Pompier Leader vous pouvez traverser la piste pour aller vers l avion Bien re u autoris je p n tre sur la piste 26 droite Air France 13 36 De Gaulle Tour du Pompier Leader Pompier Leader De Gaulle Tour j coute Eventuellement si vous voulez que l on trafique sur une fr quence feu vous pouvez me donner une fr quence Oui Pompier Leader je vous rappelle tout de suite hein Air France 13 36 Air France 13 36 De Gaulle Tour Pompier Leader si j arrive joindre le pilote vous pouvez vous mettre sur 120 point 9 annexe 3 27 9h23 min 02 s 9h 35 min 15 s 9 h 36 min 07 s 9 h 39 min 10 s 9 h 39 22 s 9 h 39 min 34 s F GRFA 19 novembre 1999 annexe 3 28 9 h 39 min 46 s 9 h 40 min 37 6 F GRFA 19 novembre 1999 annexe 3 29 Transcription du CVR AVERTISSEMENT Ce qui suit repr sente la transcription d un extrait d enregistrement de l enregistreur phonique Cette transcription comprend les conv
18. au niveau du moyeu Aucune plage de fissuration progressive corrosion ou fatigue n a t mise en vidence Les examens que l exploitant a pratiqu sur les moteurs n ont r v l aucune anomalie susceptible de contribuer la diff rence de pouss e lors de l acc l ration Une tude du comportement des moteurs lors de ce vol a t demand e au constructeur Les l ments principaux de cette tude sont les suivants Au temps 9 h 14 min 16 s une diff rence de 4 sur le positionnement des manettes explique la diff rence de N1 entre les moteurs 1 25 et 2 20 Le temps que met le moteur 1 pour acc l rer 40 est de 3 6 secondes tandis que celui n cessaire au moteur 2 est de 8 6 secondes Le temps que met le moteur 2 pour passer de 25 40 est de 4 6 secondes soit une seconde de plus que le moteur 1 L tude des cinq d collages pr c dents met en vidence un cart moyen de 1 74 seconde 0 6 entre les deux moteurs pour passer de 20 40 de N1 Le manuel d entretien pr cise que cette valeur doit tre inf rieure quatre secondes La diff rence d acc l ration entre les moteurs est donc conforme aux sp cifications 2 A 9h 14 min 29 5 on observe sur le moteur 1 le palier qui doit tre r alis 40 ici 57 Il est maintenu pendant 1 5 seconde Ce palier n est jamais r alis sur le moteur 2 Cette particularit est galement indiqu e dans la partie Utilisation du manuel d exploi
19. ersations entre les membres de l quipage les messages de radiot l phonie chang s entre l quipage et les services du contr le a rien et des bruits divers L attention du lecteur est attir e sur le fait que l enregistrement et la transcription d un CVR ne constituent qu un reflet partiel des v nements et de l atmosph re d un poste de pilotage En cons quence l interpr tation d un tel document requiert la plus extr me prudence GLOSSAIRE gt Communication en direction du Contr le PNC ou des passagers 5 Mots ou groupe de mots non compris Temps UTC Pilote en Pilote non en Contr le Observations bruits fonction fonction et voix synth tique 9 h 13 min 50 s Air France treize trente six piste vingt six droite trois cent trente trois degr s dix n uds autoris d collage 13 min 55 s gt on d colle 13 min 56 s VS TCAS system Air France treize 5 test trente six 13 min 59 s alors eh bien 9 h 14 min 00 s alors on est par au d collage 14 min 02 5 ouais arm 14 min 03 s tu finis la 5 check list ou pas 14 min 05 5 oui panneau d alarmes 14 min 06 5 ouais TCAS 14 min 07 s ouais 14 min 08 s mais F GRFA 19 novembre 1999 annexe 4 30 Temps UTC Pilote en Pilote non en Observations bruits fonction fonction et voix synth tique 14 min 10s on est par et autoris 14 min 13 s arm et TO on a consomm cent vingt kilos 14 min 16 s ouais 9 h 14 min 175 5 14 min 186
20. i 9 Eng 2 Ni 52 45 10 1 087 8 8 100 80 60 40 Eng 1 TLA degrees 20 Eng 2 TLA degrees 09 15 00 09 14 59 09 14 58 09 14 57 08 14 56 09 14 55 09 14 54 09 14 53 09 14 52 09 14 51 09 14 50 2 09 14 49 5 0914 48 09 14 47 09 14 46 09 14 45 09 14 44 09 14 43 09 14 42 09 14 41 09 14 40 09 14 39 09 14 38 09 14 37 09 14 36 09 14 35 lt 09 14 34 09 14 33 09 14 32 09 14 31 09 14 30 09 14 29 09 14 28 09 14 27 09 14 26 09 14 25 09 14 24 09 14 23 09 14 22 09 14 21 09 14 20 09 14 19 09 14 18 09 14 17 09 14 16 09 14 15 Technique Departement BEA Temps UTC HHMMSS Planche 2 F GRFA 19 novembre 1999 annexe 1 209 E Le 19 11 99 Roissy CDG lp Pep 737 300 Air France Q 8 amp 8 1 A 43 o 2 T T NN TTT TNNT NNN T TTT z a 4 ro 5 4 2 p am 4 JT E LE 9 3 S w HE o Lo T 4 52 5 1 3 z 5 5 2 5 BE pus 3 g q 2 e 5 2 5 E 4 5
21. ice 5 h 30 arriv e l h tel 18 h 50 et les premi res t ches du jour de l v nement lever 4 h 30 stand by de deux heures Paris Charles de Gaulle avec changement d avion F GRFA 19 novembre 1999 15 1 10 2 Copilote Le copilote indique que tous les param tres taient normaux l issue de la check list avant d collage Apr s avoir donn son accord pour un rolling take off il a positionn le manche dans le vent et actionn le palonnier oppos A la vitesse d environ vingt cinq n uds l avion est parti droite malgr son action en but e sur le palonnier gauche Le commandant de bord a r duit le moteur gauche L avion est ensuite parti violemment gauche malgr leur action simultan e sur les moteurs et les palonniers La roue gauche s est enfonc e dans l accotement meuble et a entra n l appareil qui s est rapidement immobilis 1 10 3 Contr leur Le contr leur charg de la gestion des pistes du doublet Sud a autoris l AFR1336 un alignement en s quence Le pilote en d butant cet alignement partir de W7 a re u la clairance de d collage normal alignement et d collage sans arr t pour la plupart des moyen courriers Le contr leur a observ cette man uvre et constat une acc l ration qu il qualifie d importante sur la bretelle W7 et non dans l axe de piste Il a suivi la trajectoire de l avion du regard et a alert les services de secours lorsque l avion est sorti lat ra
22. jour de l v nement sont les suivantes Date N vol D part Destination Heure de d part Heure d arriv e 18 11 99 1746 WAW 5h 58 8h15 18 11 99 AF1747 WAW CDG 9h18 11h47 18 11 99 AF2556 BSL 15h 03 16 h 25 19 11 99 AF1357 BSL CDG 6 h 04 7h17 19 11 99 AF1336 CDG OPO 8h 55 1 4 Renseignements sur l a ronef 1 4 1 Cellule Constructeur Type N de s rie Certificat de navigabilit Mise en service Air France Temps de vol total la date du 19 novembre 1999 Nombre de cycles la date du 19 novembre 1999 1 4 2 Moteurs Constructeur Type Num ro de s rie Temps de fonctionnement la date du 19 novembre 1999 Nombre de cycles la date du 19 novembre 1999 Boeing Company USA 737 36N 28672 117079 valide jusqu au 4 mars 2001 20 f vrier 1998 4 243 heures 3 578 CFMI CFM 56 3 C1 gauche droit 858729 858739 4 243 heures 4 243 heures 3 578 3 578 F GRFA 19 novembre 1999 10 1 4 3 Maintenance Il avait pas de tol rance technique ouverte le jour de l accident et une recherche sur les trois derniers mois concernant les syst mes suivants n a fait appara tre aucune anomalie commandes de vol trains d atterrissage et syst me de freinage automanette et moteurs Les derni res visites d entretien programm de type A ont t r alis es le 10 novembre 1999 et le 17 novembre 1999 1 5 Conditions m t orologiques La station m t orologique de Paris Charle
23. lage e trajectoire de l avion s est orient e vers la droite de la piste malgr l action du copilote en but e sur le palonnier gauche e Le commandant de bord a tent de redresser la trajectoire en agissant plusieurs reprises sur les commandes de pouss e e L arr t d collage pas t d cid e L avion est sorti de piste sur l accotement gauche et s est embourb 3 2 Causes La non application de la proc dure de mise en pouss e des moteurs lors de l alignement n a pas permis de corriger la dissym trie de pouss e engendr e par le d calage pr alable des manettes Cette dissym trie accentu e par l utilisation inappropri e des commandes de pouss e a conduit la sortie de piste F GRFA 19 novembre 1999 19 Liste des annexes ANNEXE 1 Courbes issues des param tres SSFDR ANNEXE 2 Trajectoire issue des donn es radar sol ASTRE ANNEXE 3 Transcription des radio communications ANNEXE 4 Transcription du CVR F GRFA 19 novembre 1999 20 Courbes issues des param tres SSFDR Y 6 N N N Cy amp q S lt BE gt 7 318 dla 41 d Q 9 4 ne sl F GRFA Acceleration Longitudinal Forwardl GAS knots 737 300 Air France 0 5 E 0 Acceleratiorr Lateral Right ETA Acceleration Vertical g
24. lement de piste 1 11 Proc dures 1 11 1 Exploitation a roportuaire Afin d augmenter la cadence des d collages au d part de Paris Charles de Gaulle les contr leurs autorisent r guli rement des alignements en s quence La clairance est donn e avant l arriv e de l appareil au point d arr t En pratique l appareil ne s immobilise pas au seuil de piste puisqu il est autoris s aligner ll peut recevoir sa clairance de d collage avant d tre align et mettre d s lors en pouss e rolling take off 1 11 2 Exploitation Air France Le manuel d exploitation d Air France d crit ainsi la proc dure normale Mise en pouss e normale C est le CdB qui tient les manettes de pouss e pour l alignement de l avion sur la piste et l affichage de la pouss e d collage garde ensuite sa main sur les manettes de pouss e jusqu V1 F GRFA 19 novembre 1999 16 Avancer les manettes de pouss e vers la verticale pour afficher approximativement 40 de N1 Apr s que les param tres soient stabilis s l cher doucement les freins et appuyer sur le poussoir TOGA Si n cessaire le N1 doit tre r ajust avant 80 kt En cas d affichage manuel de la pouss e avancer progressivement les manettes vers le 1 de d collage A partir de VR le PF assure la gestion de pouss e Le rolling take off Le rolling take off est une proc dure recommand e qui peut tre ex cut e sous r serve que les conditions d acc s
25. registreurs de bord 1 9 Examen de l avion 1 10 T moignages 1 10 1 Commandant de bord 1 10 2 Copilote 1 10 3 Contr leur 1 11 Proc dures 1 11 1 Exploitation Air France 1 11 2 Exploitation a roportuaire 2 ANALYSE 2 1 Sc nario de l accident F GRFA 19 novembre 1999 2 2 Interruption du d collage 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te 3 2 Causes probables LISTE DES ANNEXES 18 19 19 19 20 F GRFA 19 novembre 1999 Glossatre ATIS Cb CdB CEPr hPa kt Ibs N1 PF PNC PNF PNT QFE QFU QNH SSCVR SSFDR SSIS TOGA V1 Service automatique d information de r gion terminale Cumulonimbus Commandant de bord Centre d essais des propulseurs Hectopascal Noeuds Livres Vitesse de rotation de l attelage B P exprim e en Pilote en fonction Personnel navigant de cabine Pilote non en fonction Personnel navigant de conduite Pression atmosph rique l altitude de l a rodrome Direction magn tique de la piste Calage altim trique requis pour lire au sol l altitude de l a rodrome Solid State Cockpit Voice recorder Solid State Flight Data Recorder Service de s curit incendie et de sauvetage R gime de vol d collage et remise de gaz Vitesse de d cision F GRFA 19 novembre 1999 SYNOPSIS Date de l accident A ronef Vendredi 19 novembre 1999 Boeing 737 36N immatricul F GRFA 9h15 Lieu de l accident Propri taire A rodrome de Paris Cha
26. rles de Gaulle Alcyone FSC corporation Nature du vol Exploitant Transport public r gulier de passagers Compagnie Air France vol AFR 1336 Paris Porto Personnes bord 2 PNT 4 PNC 59 passagers R sum Alors que l avion roule pour s aligner le contr leur lui donne l autorisation de d coller Le commandant de bord met en pouss e les r acteurs puis active l auto manette D s le d but de l acc l ration l avion effectue une embard e droite que le copilote ne peut contrer au palonnier Le commandant de bord r duit la pouss e sur le moteur gauche ce qui a pour effet d infl chir la trajectoire gauche Une nouvelle action visant inverser la position des manettes ram ne l avion au de la piste mais il est d j embourb sur le c t gauche Les passagers sortent de l avion par un escabeau apport par l assistance technique Cons quences Personnes Mat riel Tiers Tu s Bless s Indemne s Equipage y 6 moteurs 1 et 2 endommag s Passagers l y 59 train avant 4 endommag La piste 26 droite t ferm e jusqu au d gagement de l avion dans la journ e Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure en vigueur en France m tropolitaine F GRFA 19 novembre 1999 octobre 2002 6 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol
27. s de Gaulle mentionne trois averses entre 9 h 00 et 10 h 00 et une hauteur d eau enregistr e d un millim tre La piste tait mouill e ATIS CDG information TANGO enregistr e 8 h 50 vent 330 10 kt visibilit 10 km averse de pluie faible pars 1 000 ft Cb fragment s 1 600 ft temp rature 3 C point de ros e 2 C QNH 1009 hPa QFE piste 27 995 hPa piste 26R 997 hPa o piste 26L 998 hPa Observation sur l a rodrome seuil 26 9h 13 e vent 330 12 kt rafales 16 kt e temp rature 3 3 e averse de pluie dans l heure pr c dente 1 6 T l communications L quipage a t en contact avec Paris Charles de Gaulle successivement sur la fr quence Sol Sud Est 121 975 MHz puis sur la fr quence Tour Loc Sud 120 65 MHz et enfin sur la fr quence suppl tive Loc Nord 2 120 9 MHz en coordination avec les secours de l a rodrome Ces communications sont retranscrites en annexe 3 F GRFA 19 novembre 1999 1 7 Renseignements sur l a rodrome Paris Charles de Gaulle est un a rodrome contr l ouvert la circulation a rienne publique Il est situ vingt cinq kilom tres au nord est de Paris une altitude moyenne de cent vingt m tres comporte au moment de l accident un doublet de piste 08 26 au sud orient au 088 268 d une longueur de 4 275 m pour la 26R et de 2760 pour la 26L et une piste au nord orient e 09 27 d une longueur de 3 660 m tres L
28. tation F GRFA 19 novembre 1999 13 A 9 h 14 min 30 s l acc l ration du moteur 1 reprend son 1 est alors gal 57 tandis que celui du 2 n est que de 32 A 9h 14 min 32 s le du moteur 1 atteint 77 tandis que celui du 2 passe 46 A cet instant le moteur gauche fournit plus de pouss e que le moteur droit respectivement environ 13 500 Ibs et 5 000 Ibs et entra ne l avion vers la droite A 9 h 14 min 33 s la manette gauche est ramen e vers l arri re Le 1 du moteur 1 d croit 40 en quatre secondes tandis que dans le m me temps le N1 du moteur 2 atteint 80 La diff rence de pouss e est alors maximum environ 12 000 lbs ce qui explique l embard e l avion vers la gauche 100 100 FOO 40 09 14 58 09 14 59 09 15 00 DOS ON ON OS do Ny ON ON D NON NN NN NS NON HN ON D N No S D HN HN NH NO H N NN 5 y y emos UTC HHMMSS A 9 h 14 min 37 s les manettes de pouss e sont crois es la gauche est amen e vers l avant tandis que la droite est ramen e vers l arri re Les moteurs mettent quatre secondes se stabiliser la valeur command e soit un N1 de 77 pour le moteur 1 et de 44 pour le moteur 2 Le N1 du moteur 1 d cro t alors vraisemblablement cause de l ingestion de boue F GRFA 19 novembre 1999 14 Pouss e moyenne th orique d livr e par un CFM56 3C 20000 18000 16000 14000 7 12000 2 1

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