Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
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1. e Cornwall ils ont effectu un atterrissage pos d coll sur la piste 28 environ 300 pieds sol ils ont effectu les v rifications apr s d collage et ont constat que la temp rature de l huile moteur tait de nouveau plus lev e que la normale mais que maintenant la pression d huile tait inf rieure la normale environ 500 pieds sol ils ont pris la d cision de revenir l a roport et d atterrir sur la piste inverse c d la piste 10 Le pilote priv a effectu le virage pour revenir l a roport toutefois l avion tant pr s de la piste il tait haut l approche Le pilote priv a mis l avion en glissade dans l axe afin de perdre rapidement de l altitude mais l instructeur a d termin que l avion ne pouvait pas atterrir sur le reste de la piste sans en sortir L instructeur a pris les commandes et a amorc une remise des gaz basse altitude Peu apr s le moteur de l avion a subi une perte totale de puissance et instructeur a effectu un atterrissage forc dans un champ adjacent l a roport Pendant l atterrissage le train avant a t arrach et l avion a capot L quipage a subi des blessures l g res et l avion des dommages importants This report is also available in English Autres renseignements de base L instructeur et le pilote priv poss daient les licences et les qualifications n cessaires pour effectuer le vol conform ment la r glementation en vigueur Le2. pilote priv recevait une formation en double commande en vue de l obtention de la qualification de vol de nuit lorsque l accident s est produit On a examin l avion et on n a constat aucune anomalie sauf en ce qui concerne le moteur Pendant l examen de ce dernier on a remarqu qu une bride mont e sur la pipe d chappement n 2 et servant fixer le ruban en amiante sur la pipe avait us par frottement l extr mit ext rieure du filtre huile sous pression Ce frottement entretenu par les vibrations du moteur en marche avait trou le bo tier du filtre permettant l huile de s chapper du moteur et la pression d huile a chut La pipe d chappement n 2 est fix e la culasse du cylindre n 2 au moyen de goujons et d crous auto bloquants M8 Rotax r f rence 942 035 On a d couvert que ces crous s taient desserr s que la pipe d chappement avait alors pris du jeu et que par cons quent cette derni re touchait le filtre huile De l huile avait gicl sur le pare brise de l avion On a constat que les crous de pipe d chappement des cylindres n 1 et 4 taient galement desserr s mais que ceux de la pipe d chappement du cylindre n 3 taient serr s Un examen des documents d entretien de l avion a r v l que des travaux n cessitant l enl vement et le montage des crous de pipe d chappement avaient t effectu s sur les cylindres n 1 2 et 4 Le m canisme de blocage du co
3. RAPPORT D ENQU TE SUR UN V NEMENT A RONAUTIQUE A9700055 PERTE DE PUISSANCE DU MOTEUR OTTAWA AVIATION SERVICES INC DIAMOND DA20 A1 KATANA C FTKZ A ROPORT R GIONAL DE CORNWALL ONTARIO LE 15 AVRIL 1997 Le Bureau de la s curit des transports du Canada BST a enqu t sur cet v nement dans le seul but de promouvoir la s curit des transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni d terminer les responsabilit s civiles ou p nales Rapport d enqu te sur un v nement a ronautique Perte de puissance du moteur Ottawa Aviation Services Inc Diamond DA20 A1 Katana C FTKZ A roport r gional de Cornwall Ontario Le 15 avril 1997 Rapport num ro A9700055 Sommaire L avion bord duquel prenaient place un instructeur et un pilote priv est parti d Ottawa Ontario afin d effectuer un vol voyage d entra nement de nuit dont le circuit pr vu comprenait Cornwall Mirabel Qu bec et le retour Ottawa Pendant la mont e vers l altitude de croisi re les pilotes ont senti une odeur d huile chaude dans le poste de pilotage Ils ont remarqu que la temp rature de l huile moteur tait plus lev e que la normale mais que la pression d huile tait normale Ils ont attribu l odeur un possible renversement pendant l ajout d huile dans le moteur Bombardier Rotax GMBH type 912A3 avant le d part L odeur est disparue et n est pas revenue de sorte que les pilotes ont poursuivi le vol Apr s l arriv
4. ans un cadre o le choix se fait entre deux situations n gatives une situation pleinement n gative et une situation peut tre n gative Un atterrissage droit devant se serait tr s probablement traduit par une situation pleinement n gative c est dire l endommagement de l avion et la possibilit de blessures En effectuant une remise des gaz il tait possible que l avion ne puisse pas r ussir effectuer l atterrissage toutefois cette possibilit tait moins connue et pas aussi certaine que la situation pleinement n gative qui se serait produite pendant une sortie de piste G n ralement un tre humain faisant face ces types de probabilit s est port accepter une situation peut tre n gative bien qu elle soit plus risqu e Dans le cas de l instructeur sa d cision semble conforme ce type d erreur d appr ciation L enqu te sur l accident en question a r v l que les crous de pipe d chappement de trois des quatre cylindres taient desserr s On a d termin qu apr s l entretien qui n cessitait la d pose du circuit d chappement les crous auto bloquants de pipe d chappement n avaient pas t remplac s contrairement aux recommandations de l avionneur Ce type de contre crou est 4 con u pour n tre utilis qu une seule fois puisque une fois enlev il ne bloque plus aussi efficacement c est la raison pour laquelle il n est pas recommand de le r utiliser dans certaine
5. e l atterrissage s effectue sur la piste Puisqu il faisait noir et qu il y avait de la bu e sur la verri re on ne sait pas quel moment l instructeur a pu clairement d terminer son altitude et sa position par rapport la piste ou si la verri re cintr e contamin e a d form sa perception Toutefois 1l est vident qu aussit t que l instructeur a cru que le vol ne se poursuivait pas comme 1l aurait d c d que l avion tait trop haut il a imm diatement pris les commandes Lorsqu il est devenu vident que l avion tait trop haut pour r ussir atterrir sur la piste deux possibilit s s offraient l instructeur atterrir droit devant ou remettre les gaz et tenter un autre atterrissage L instructeur savait que s il atterrissait la suite de cette approche sortirait de piste et l avion subirait tr s probablement des dommages Ne sachant pas ce qui se trouvait au del de la piste et consid rant qu il tait probable que l avion subisse des dommages l instructeur a d cid de remettre les gaz Tenter une remise des gaz la nuit alors que la pression d huile tait basse tait la plus risqu e des options Toutefois sachant que le moteur produisait toujours de la puissance l instructeur a cru qu il tait possible d effectuer un atterrissage s curitaire La d cision de remettre les gaz plut t que d atterrir droit devant entre dans la cat gorie des erreurs d appr ciation la d cision devant tre prise d
6. e la pression d huile a diminu 7 Le manuel d entretien de l avion stipule que les crous auto bloquants une fois enlev s doivent tre remplac s par des crous neufs 81 le couple de frottement a diminu Causes et facteurs contributifs Les crous auto bloquants de pipe d chappement remis en place malgr la recommandation de l avionneur se sont desserr s et ont permis la pipe d chappement de toucher le bo tier du filtre huile sous pression cause des vibrations du moteur en marche une bride mont e sur cette pipe a perc un trou par frottement dans le bo tier permettant l huile de lubrification de s chapper du moteur Cette situation s est traduite par une perte de pression d huile moteur La longueur accrue du filtre huile de rechange et l absence d crous de rechange ont contribu l accident Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 22 Juillet 1998 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harqua l Charles Simpson et WA Tadros
7. ntre crou M8 est un trou filet de forme ovale usin dans le cylindre de l crou qui au moment du montage sur le goujon de pipe d chappement pince les filets du goujon L enl vement du contre crou r duit le pincement sur les filets du goujon et par cons quent l efficacit du blocage Le manuel d entretien de l a ronef indique que les crous auto bloquants enlev s doivent tre remplac s par des crous neufs au cas o leur couple de frottement aurait diminu Des essais effectu s au Laboratoire technique du Bureau de la s curit des transports du Canada ont permis de d terminer que chaque fois qu un contre crou M8 tait mont sur un goujon de pipe d chappement du moteur ROTAX puis enlev le couple de frottement diminuait L enqu te a galement d termin que les crous de pipe d chappement du moteur en cause avaient t remis en place et que l installation d entretien n avait pas d crous auto bloquants MR pour pipes d chappement dans son stock de pi ces de rechange Un ressort contenu dans le filtre huile sous pression d origine Rotax r f 825 700 produisait des criques l extr mit du bo tier du filtre Dans son bulletin de service d alerte n DA20 79 04A r v 0 publi le 10 janvier 1997 Diamond Aircraft recommande de remplacer cet ensemble par le filtre huile Rotax portant la r f 825 701 Le filtre de remplacement est plus long que le filtre d origine et lorsqu il est mont
8. s applications Le filtre huile de rechange a jou un r le mineur dans l accident en question cause de sa longueur plus importante son extr mit tait plus pr s de la pipe d chappement toutefois si la pipe avait t mont e et fix e l aide de contre crous neufs serr s au couple sp cifi le jeu entre l extr mit du filtre et la pipe aurait t maintenu et il n y aurait pas eu d usure par frottement Faits tablis 1 L instructeur a d cid de remettre les gaz et de tenter un autre atterrissage plut t que d atterrir droit devant 2 Le filtre huile de rechange tant plus long que le filtre huile d origine le jeu entre l extr mit du filtre et la pipe d chappement n 2 tait r duit 3 On a constat que les crous auto bloquants qui fixent la pipe d chappement la culasse de trois des quatre cylindres taient desserr s 4 Les contre crous desserr s de 18 pipe d chappement n 2 ont permis cette derni re de toucher le bo tier du filtre huile et une bride mont e sur la pipe a trou le bo tier par frottement ri Il n y avait pas de contre crous M8 ROTAX r f 942 035 dans le stock de pi ces de rechange de l installation d entretien 6 Le trou dans le bo tier du filtre huile sous pression a permis l huile de lubrification de s chapper du moteur Lorsque la quantit d huile dans le moteur est devenue insuffisante pour alimenter la pompe huil
9. sur le moteur il r duit le jeu entre son extr mit et la pipe d chappement n 2 En outre chaque fois que le filtre doit tre remplac la pipe d chappement n 2 doit tre d pos e et remont e Analyse On a examin le processus qui a amen l instructeur de vol prendre la d cision d effectuer une remise des gaz de nuit malgr une indication de basse pression d huile moteur dans le poste de pilotage Apr s coup et le d nouement de la situation tant connu cette d cision peut sembler incorrecte toutefois la d cision et les facteurs ayant influ sur la d cision doivent tre examin s en fonction de la situation qui se pr sentait l instructeur ce moment l Lorsque l instructeur a constat un probl me de pression d huile 1 8 imm diatement demand l l ve prlote de revenir la piste pour atterrir La d cision de l instructeur d atterrir aussit t que possible indique qu il a consid r qu il s agissait d une situation d urgence et qu il a agit en cons quence Il n a pas imm diatement pris les commandes puisque le pilote aux commandes conservait la ma trise de l avion et faisait demi tour en direction de l a roport conform ment aux proc dures d atterrissage Puisque le pilote aux commandes n a pas r ussi effectuer l approche en vue de l atterrissage sur le reste de la piste on pourrait pr tendre que l instructeur aurait d prendre les commandes plus t t et s assurer qu
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