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rapport final de synthèse sur l`étude facteurs humains en

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1. Planning S ries de cartes de travail Suivi Administratif Figure 3 le r le l encadrement administratif de proximit dans le suivi d avancement des travaux On note d une part l it ration directe entre compagnons et planification et d autre part la formalisation de la prise en compte du contexte avion Par exemple on observe que les t ches de pr paration de proximit bureau technique local poste de pr parateur disparaissent au profit de structures plus centralis es ex bureau d ing nierie maison constructeur ou externe La disparition l encadrement technique de proximit au profit d un renforcement la gestion administrative du chantier est li e d une part la volont de meilleure ma trise conomique de l ordonnancement des chantiers dans le contexte industriel actuel et d autre part l exigence r glementaire d une formalisation de la tra abilit des interventions Cette volution s appuie sur l utilisation des cartes de travail comme proc dures d finissant les conditions d intervention sur l avion ainsi que les ressources temporelles humaines et techniques pr voir Cette nouvelle organisation a plusieurs cons quences sur l activit des op rateurs NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisa
2. communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 7 31 A RONAUTIQUE Processus de maintenance T Evolution de la r glementation Evolution de la logique Nouvelles technologies conomique Figure 1 sch ma directeur l tude L objectif du pr sent document est d identifier parmi les modifications pouvant appara tre de circonstance et limit es celles qui doivent en fait tre rapport es aux volutions du syst me global afin d en appr cier l impact effectif sur la qualit terme des prestations de maintenance Pour cela nos analyses proc dent en deux temps Au chapitre 3 nous d crivons les volutions que nous avons observ es aux diff rentes tapes qui organisent le processus de maintenance la planification et la pr paration des cartes de travail le contr le et la tra abilit des actions r alis es au cours des interventions sur les a ronefs Au chapitre 4 nous analysons l impact de ces volutions sur la r alisation des interventions par les op rateurs de premi re ligne Nous examinons un ensemble de difficult s ayant trait l utilisation des cartes de travail et de la documentation constructeur ainsi qu l intervention sur des quipements de nouvelle technologie Le chapitre 5 rassemble les recommandations qui peuvent tre fa
3. Dans ces situations plusieurs d calages apparaissent entre la tra abilit sur les cartes de travail et la situation r elle que ce soit au niveau de la chronologie des v nements ou de l identification des personnes 2 La gestion des t ches implicite du fait du nombre important sous t ches AMM induites pour une t che Il s agit pour l op rateur d valuer la pertinence de suivre effectivement les s quences d actions requises dans la documentation compte tenu d une part du temps et des ressources allou s par la planification la r alisation de la t che principale et d autre part des connaissances que l op rateur estime avoir de la t che et donc de la n cessit qu il value de recourir une carte de travail d taill e Du point de vue de l organisation de la tra abilit partir des cartes de travail le syst me de renvoi de t che en t che pose la question de savoir si la signature d une t che implique sa r alisation et ou le respect des modes op ratoires inclus dans les renvois Dans donn en annexe 3 les op rateurs et OE sont ils engag s sur le respect des 17 t ches incluses 3 La mise en attente de cartes de travail interrompues du fait de l inad quation du contexte avion On assiste alors un stock tampon de cartes de travail en attente de r alisation dans les ateliers sans remont e syst matique d information au service de planification
4. avait un r le de r gulation entre la planification th orique et son ajustement en temps r el Son r le dans l organisation du travail peut tre repr sent de la fa on suivante Autorit de planification i Etat d avancement des travaux Encadrement technique de proximit Figure 2 le r le de l encadrement technique de proximit dans le recalage du planning Notons les deux niveaux successifs d it ration permettant la prise en compte en temps r el du contexte avion It ration entre les compagnons et l encadrement de proximit d une part _ It ration entre l encadrement de proximit et l autorit de planification d autre part Aujourd hui la fonction de chef d quipe a volu vers celle de gestion administrative du flux de papier li l organisation et la tra abilit des interventions Cette volution se traduit par la disparition du r le d interface du chef d quipe entre la planification et l op rateur de 17 ligne NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 10 31 A RONAUTIQUE Le sch ma actuel d organisation des interventions est le suivant Etat d avancement des travaux Service
5. Ce proc d accentue le d calage de repr sentation de l tat de l avion entre la planification qui continue d rouler son programme et l atelier qui est confront l tat r el de l a ronef La question est ici de savoir si l op rateur est en position retranscrire sur la carte de travail ou de faire remonter toutes les situations particuli res rencontr es et donc les interventions r ellement effectu es NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 18 31 A RONAUTIQUE 4 L obtention des signatures correspondant au contexte travail r el Nous rapportons ici deux exemples de difficult s Le premier exemple est tir du suivi d un compagnon et son l ve dans la r alisation d une t che de tests des gouvernes Pour r aliser cette t che la proc dure veut que le premier op rateur soit dans le cockpit Il en charge de manipuler les commandes Sous les ailes le second op rateur v rifie visuellement la r ponse des volets lors de l action sur les commandes du premier op rateur Cette t che est r aliser 2 fois pour les volets droits et 2 fois pour les volets gauches Pour cela demande que ce travail soit r alis par deux compagnons de m me comp tence avec rotation des r les com
6. L absence de possibilit de param trer ces tests pour les adapter au contexte d une visite programm e renforce ce doute l auto test peut tre valide bien que le syst me soit en partie d connect La multiplication des logiques de test issues de constructeurs diff rents renforce le doute de la validit de ces tests pr format s 2 Des syst mes test s de plus en plus complexes et imbriqu s Nous prenons comme exemple une t che AMM de d contamination de rack calculateur Cette t che routini re met particuli rement en vidence les conditions particuli res d intervention des op rateurs sur des syst mes int gr s Dans ces conditions cette t che est relativement r cente du point de vue des modes op ratoires que doit r aliser l op rateur La t che consiste en la d contamination des compartiments avionique et du poste de pilotage t che AMM 12 21 13 100 001 Cette t che regroupe les d poses nettoyage reposes tests des diff rents calculateurs et quipements localis s dans la soute avionique et le cockpit Le nombre de t ches Maintenance Practices intervenant dans cette t che est de 845 et concerne 13 syst mes regroup s sous les 13 ATA suivants Air conditioning Flight controls Navigation Auto flight Fuel Pneumatic Communication Indicating recording system Engine fuel and control Electrical power Landing gear Engine indicating Fire protection La plupart de ces syst mes sont interconnect s
7. anticipation qui permet de construire le planning est r alis e avant le d but du chantier C est le r le de l autorit de planification de la mettre en place La planification d pend l origine d une logique purement technique et d un programme pr visionnel de disponibilit des ressources Lorsque le chantier d marre la planification doit tre en phase avec la r alit de l tat de entrant Par la suite plusieurs v nements peuvent modifier le d roulement des interventions pr vues initialement manque de personnel difficult s techniques interventions non pr vues carence d approvisionnement et cr er ainsi un d calage entre l avancement des travaux tel que planifi et l avancement r el sur la ligne Pour une efficacit optimale du processus de maintenance la planification doit tre r ajust e au fur et mesure du d roulement des interventions Ainsi au fur et mesure qu avance visite cette planification th orique n cessite d tre recal e sur la r alit du contexte avion afin de faire glisser les interventions pr vues initialement L information permettant d alimenter le r ajustement du planning trouve son origine dans le suivi de l activit des op rateurs de premi re ligne c est dire le bilan quotidien des actions effectivement r alis es et des ressources effectivement disponibles Les entretiens r alis s sur sites font tat d
8. cessaire d observations sur sites et d entretiens d op rateurs de premi re ligne Enfin part l historique du projet ce travail pu b n ficier de l intervalle de temps n cessaire pour appr hender les volutions qui se dessinent pour les OE sans toutefois permettre d tre t moin de l aboutissement final de ces volutions Compte tenu de ces remarques et des r sultats obtenus deux axes d investigation compl mentaires nous sembleraient utiles mener 1 Elargir le champ de validit des r sultats en tenant compte D autres situations de maintenance a ronautique En effet on peut penser que l organisation et la r alisation des interventions par exemple sur piste rel vent d une autre logique tant du point de vue de la pr paration des interventions que de l utilisation de la documentation ou encore des types de syst mes maintenus De l origine culturelle des organismes de maintenance En effet ce travail a t men avec la seule participation d organismes issus d une culture d anciens exploitants On peut penser que le r f rentiel m tier observ notamment dans le processus d auto contr le pourrait tre d une amplitude moindre pour des organismes issus d une culture strictement industrielle On pense notamment ici aux exigences que recouvre la notion de navigabilit 2 Valider la p rennit des modes de r gulation observ s compte tenu que Dans le contexte
9. dures de test constructeur sur lesquelles les op rateurs de premi re ligne ne disposent l aussi que de peu de visibilit Nous avons identifi deux cat gories d impacts 1 Des syst mes de tests de plus en plus opaques Apr s remontage les proc dures pr voient l utilisation d auto tests programm s dans le syst me Les difficult s rencontr es pour la r alisation de l intervention cit e en annexe 2 mettent en vidence l acc s de plus en plus critique une compr hension fine des conditions et des modes de fonctionnement de ces syst mes de test Le manque de compr hension des tapes du test et des param tres test s ne permet pas d aller au del du retour test OK affich par le syst me lui m me Le manque de compr hension des param tres importants en terme d environnement de test ou d tat de sous syst mes adjacents mais impliqu s dans le d roulement du test pour la validation d un syst me ne permet pas aux op rateurs de s adapter aux situations particuli res NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 22 31 A RONAUTIQUE La multiplication des situations de tests entra ne des difficult s de mise en place voire des impossibilit s pour r pondre aux exigences de situations contradictoires
10. quipes de compagnons ou encore au type de visite planifi Ces observations permettent toutefois de poser un sch ma g n ral de compr hension des diff rents facteurs influen ant le processus de maintenance au sein d un OE cf sch ma annexe 1 Le processus de maintenance est en premier lieu structur par cinq grandes tapes 1 La planification des chantiers 2 La pr paration des interventions 3 La r alisation des interventions sur a ronefs 4 Le contr le du r sultat des interventions 5 La tra abilit des actions r alis es au cours des interventions Ces tapes troitement interd pendantes sont elles m mes impact es par un ensemble de facteurs externes relatifs aux volutions du contexte global dans lequel s inscrit un OE 1 L volution du contexte conomique qui impr gne de plus en plus aux organismes une logique d optimisation des co ts 2 L volution technologique li e l introduction des nouvelles technologies dans les syst mes embarqu s qui requiert de nouvelles comp tences et modifie les r f rentiels m tiers 3 L volution la r glementation pour l harmonisation europ enne et internationale qui impacte l organisation interne des OE et les conditions de r alisation des interventions La figure suivante illustre ce sch ma directeur de l tude propos par EURESPACE NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit
11. sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 14 31 A RONAUTIQUE Pour le contr le il s agit de garantir que les interventions ainsi que les r sultats des interventions permettent l aptitude au vol de l a ronef Ces deux objectifs peuvent tre contradictoires La tendance l int gration progressive du contr le dans la production pourrait induire le risque de privil gier l objectif de ma trise des co ts au d triment de l objectif de s curit gt Nous pr sentons au chapitre 4 la notion d auto contr le c est dire le premier niveau de contr le des interventions par les op rateurs de premi re ligne eux m mes et nous examinons plus sp cifiquement les conditions de mise en uvre de ce processus dans le cas des interventions sur les syst mes de nouvelle g n ration 3 4 LA TRA ABILIT La tra abilit participe comme nous l avons vu du processus de contr le des interventions Cette fonction est support e par les cartes de travail et d pend donc directement des conditions de r alisation des t ches cf annexe 5 La finalit premi re de la tra abilit est de pouvoir r pondre aux questions qui a fait quoi et qu est ce qui a t effectivement fait afin de finaliser le dossier de visite et d livrer l APRS cf annexe 4 Dans les cas o des t ches ne sont pas sign es ou b
12. sur la possibilit de recourir une expertise technique de proximit pour valider les choix effectu s ou pour mobiliser un niveau sup rieur de responsabilit Notons que l appui technique sur les personnels de l encadrement de proximit est encore possible tant que cet encadrement est issu de la production mais reste limit compte tenu des charges et exigences administratives qui lui incombent Outre le risque de saturation de l encadrement de proximit dans la phase actuelle de transition on peut supposer certains risques li s au constat selon lequel les modes de r gulation sont localis s sur les op rateurs de premi re ligne Ces risques sont consid rer diff rents niveaux selon le type de difficult s qu ils permettent de contourner Les paragraphes suivants pr sentent et discutent diff rents types de difficult s observ es celles li es l utilisation et la gestion des cartes de travail traditionnelles celles li es l utilisation de la documentation constructeurs 3 Des r sultats similaires sont observ s dans d autres domaines Pour le nucl aire on se reportera par exemple l expos de M Bourrier paru dans le num ro de mai juin 1998 de la revue Performances Humaines et Techniques Le pouvoir sur les r gles la gestion des proc dures de maintenance dans l industrie nucl aire NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reprod
13. cette optique le rack commun est pris en compte comme r sultant de la somme des syst mes qu il supporte Les interventions sur celui ci sont organis es juxtaposant des modes op ratoires issus de chaque sous ensemble en r sultent les probl mes de redondances et d interf rences La seconde consid re le rack comme un quipement part enti re n cessitant une information et des modes op ratoires sp cifiques en lien avec la complexit des interventions sur l ensemble des calculateurs support s et interconnect s La convergence de ces deux repr sentations pourrait tre envisag e plusieurs niveaux avec pour chaque cas des contraintes lourdes et sp cifiques 1 Pour le constructeur de l a ronef fournissant la documentation d exploitation Mettre en place d s ce niveau une information transversale correspondant des modes op ratoires d entretien exemple prendre en compte le fait que la d contamination d un quipement ne d pend pas de la logique de chacun des syst mes qu il supporte n cessiterait de la part du constructeur un changement de logique complet et une forte augmentation du nombre de t ches int grer dans sa documentation 2 Pour utilisant cette documentation pour pr parer de telles interventions L adaptation de l information constructeur aux programmes de maintenance particuliers a t une solution par le pass annexe 6 Plusieurs aspects sont venus
14. crites dans sont structur es dans une logique syst me Elles d crivent la marche suivre en coh rence avec une logique technique associ e un contexte avion pr cis La r alisation d une intervention si elle d pend de cette logique technique doit prendre en compte aussi l organisation du travail La page de garde sp cifique POE en annexe 1 donne un exemple de cette prise en compte sp cialit s outillage d lai de r alisation effectif Cependant l conomie de pr paration que repr sente le recours aux t ches brutes d crites dans le document AMM cr e des d calages entre les ressources identifi es lors du lancement de la carte et les t ches prescrites Les t ches AMM diffus es telles qu elles aux op rateurs int grent des actions lourdes qui peuvent ne pas avoir t identifi es par l autorit de planification qui s est fi e l objectif global la t che 4 Les difficult s de mise jour de la documentation La qualit de l information technique fournie par le constructeur n est pas absolue Au del de la structuration de cette documentation cf plus haut se pose le probl me du format de cette information pour tre utilisable en situation de maintenance par les op rateurs Notamment les OE sont confront s au probl me r current de l exactitude de l information Deux exemples permettent d illustrer des dysfonctionnements et les r gulations qui peuvent tre asso
15. de l ensemble des moyens en terme de syst me documentaire pour acc der une information AMM Cependant dans les faits cela se NT_1354A 01 _021 B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 20 31 A RONAUTIQUE heurte des effets de volume tels que 1 une carte de travail peut renvoyer plusieurs centaines de t ches 845 pour un exemple identifi par un 2 une t che AMM mise en r f rence dans une autre peut repr senter pr s d une centaine de pages d instructions 75 pages pour un exemple observ sur site Un tel foisonnement de donn es et de documents rend difficile une d marche syst matique de recherche et de consultation de la part de l op rateur Une cons quence est que celui ci en fonction de ses comp tences d cidera ou non d aller chercher une information compl mentaire lors de la r alisation d une intervention Or le processus de validation de navigabilit est entre autres bas sur le crit re de garantie du respect de l ensemble des proc dures prescrites 3 Les difficult s d int gration dans l organisation du travail Les cartes de travail des principaux constructeurs d avion sont en anglais technique ce qui pose des probl mes de compr hension pour les actions non routini res Les t ches d
16. recueil des cartes de travail de la journ e une v rification des signatures de chaque t che trigrammes est effectu e NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit ni communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 12 31 A RONAUTIQUE Pr c demment et notamment pour les organismes d entretien b n ficiant d une exp rience d exploitation les cartes de travail taient con ues et r dig es par le bureau technique galement charg du suivi de dossier de maintenance des avions Les cartes de travail correspondaient ainsi une prescription de maintenance en lien avec la connaissance des conditions effectives d exploitation En ce qui concerne la fonction d aide au travail le contenu des informations tait issus des bases de donn es propres l organisme et constituait en cela des aides au travail sur mesure pour l op rateur e Aujourd hui du fait de l externalisation des prestations de maintenance les cartes de travail sont con ues en fonction du programme de maintenance de l avion sp cifi dans le cahier des charges du client En amont du chantier elles sont mises par l autorit de planification et document es techniquement en fonction des r f rences des t ches AMM identifi es dans le march Selon son besoin l op rateur doit aller consulter ou imprim
17. 14 12 2001 MAINTENANCE Page 3 31 A RONAUTIQUE GLOSSAIRE AMM Aircraft Manual Maintenance APRS Approbation pour la Remise en Service de l avion ATA Aircraft Transport Association EIR Electronique Instruments de bord Radio GPWS Ground Position Warning System JAR Joint Aviation Requirement ME Manuel d Entretien de l avion MOE Manuel Organisme d Entretien OE Organisme d Entretien TCAS Traffic Alert and Collision Avoidance System NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 4 31 A RONAUTIQUE SOMMAIRE 1 INTRODUCTION 5 2 CADRE D ANALYSE 6 3 LES DONNEES LES VOLUTIONS ORGANISATIONNELLES DANS LES 7 3 1 LA PLANIFICATION DES CHANTIERS 8 3 2 LA PR PARATION DES INTERVENTIONS 11 3 3 LE CONTR LE _ 12 3 4 LA TRA ABILIT 14 4 LES ANALYSES L OP RATEUR DE PREMI RE LIGNE COMME AGENT DE REGULATION 15 4 1 LES DIFFICULT S LI ES L UTILISATION ET LA GESTION DES CARTES DE TRAVAIL 17 4 2 LES DIFFICULT S LI ES L UTILISATION DE LA DOCUMENTATION CONSTRUCTEUR 19 4 3 LES DIFFICULT S LI ES L INTRODUCTION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES 21 5 LES RECOMMANDATIONS 24 5 1 D UNE DOCUMENTATION DE CONCEPTION UNE DOCUMENTATION D EXPLOITATION 24 5 2 LE FORMAT DES CARTES DE TRAVAIL ORG
18. ANISANT L ACTIVIT DES OP RATEURS DE PREMI RE LIGNE 25 5 3 LA PR PARATION DES INTERVENTIONS ET LA PRISE EN COMPTE DE LA TRANSVERSALIT DES SYST MES 28 6 CONCLUSIONS 29 7 __ LISTE DES FIGURES 31 NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 5 31 A RONAUTIQUE 1 INTRODUCTION EURESPACE r pond par ce document une demande d tude manant du SFACT sur les Facteurs Humains dans la maintenance a ronautique Ce travail sur la maintenance a ronautique s inscrit dans le cadre du groupe de suivi DGAC SFACT sur les tudes Facteurs Humains Cette tude l origine confi e par le SFACT au groupe EURISYS CONSULTANTS concernait l impact sur la maintenance a ronautique de l introduction des avions de nouvelle g n ration La soci t EURESPACE a t consult e au mois de janvier 2001 pour compl ments d tude concernant l analyse des aspects facteurs Humains de l activit des op rateurs intervenant sur les a ronefs ainsi que l organisation des comp tences et des fonctions dans les diff rents types d atelier de maintenance Il s agit pour le SFACT d obtenir des compl ments d investigation sur l impact des volutions du domaine de la maintenance a ronautique sur la fiabilit des interventions sur
19. R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 1 31 A RONAUTIQUE RAPPORT FINAL DE SYNTH SE SUR L TUDE FACTEURS HUMAINS EN MAINTENANCE A RONAUTIQUE Nom et Fonction Date Signature Pr par par Lydie Soria 14 12 2001 V rifi par Sylvie Courteix 14 12 2001 Approuv Hermann 14 12 2001 LISTE DE DIFFUSION Interne Externe Gestion 1 exemplaire Luc Angerand SFACT 1 exemplaire St phane Deharvengt SFACT 1 exemplaire G Herzin GSAC 1 exemplaire Claude Valot IMASSA 1 exemplaire NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation EURESPACE gt R f NT 1354A 01 021 Rev B ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 2 31 A RONAUTIQUE REPERTOIRE DES MODIFICATIONS 03 09 01 19 11 01 Pages 6 7 Page 11 Pages 11 15 Page 15 NT_1354A_01_021rev B Cr ation Introduction et Cadre d analyse 3 1 la disparition de l encadrement technique de proximit 93 2 3 4 mise en vidence des changements organisationnels puces avant apr s 54 paragraphe et sch ma de liaison avec 3 document est la propri t d EURESPACE et peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date
20. ail chaque compagnon ouvre et ferme sa carte au moyen de l enregistrement d un code barre qui l identifie comme l ex cutant d une t che donn e Diff rents syst mes sont mis en place et on peut noter la variabilit de leur utilisation effective Une premi re utilisation de ce nouveau mode de tra abilit r side dans la gestion en temps r el de la disponibilit des ressources humaines et techniques Une seconde utilisation induite se fait jour au travers de la rationalisation du calcul des temps et donc des co ts d intervention par type de t che Ces r sultats tant utilis s pour l tablissement des devis aux clients ext rieurs gt Une partie des analyses propos es au chapitre 4 aborde les difficult s engendr es aussi bien par le format que par le contenu des cartes de travail traditionnelles De m me que pour le contr le les analyses propos es concernent la tra abilit des interventions sur les syst mes de Nouvelles Technologies 4 LES ANALYSES L OP RATEUR DE PREMI RE LIGNE COMME AGENT DE REGULATION Les volutions globales de l organisation du processus de maintenance pr sent es au chapitre pr c dent sont ici analys es du point de vue sp cifique des r gulations et des prises de d cision qui se r v lent n cessaires pour adapter la t che prescrite aux conditions effectives d intervention sur les chantiers L analyse met en vidence l augmentation et concent
21. ci es la fonction d aide au travail L intervention concerne un dysfonctionnement du circuit lectrique annexe 4 les lumi res des hublots dans la cabine sont hors service Le compagnon va rechercher dans la documentation sur microfilm le sch ma lectrique Ce sch ma est illisible sur la partie int ressant le compagnon L op rateur imprime le sch ma lectrique d un autre avion partant du principe que le circuit est identique Cela n est pas le cas Il fait une mise en ad quation entre les deux sch mas pour pouvoir poursuivre son intervention L intervention concerne la modification du syst me TCAS annexe 2 l quipe est retard e deux moments en raison d erreurs sur le sch ma constructeur et sur NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 21 31 A RONAUTIQUE la proc dure de test L impact conomique est sensible 4 heures pour 3 personnes le risque de ne pas livrer l avion temps Concernant plus particuli rement les interconnexions de syst mes l exemple cit en annexe 2 met en vidence les nombreuses impr cisions sur l affectation des entr es sorties sur les plans de c blages etc Ces erreurs sont courantes sur les supports documentaires avec lesquels les compagnons travaillent C
22. e des difficult s pour la pr paration de d crire rigoureusement la chronologie des actions telles que par exemple fermer une zone d acc s pour clore la t che sur un ATA et rouvrir la zone d acc s pour les besoins d une autre t che Les conflits de configurations entre sous syst mes dans la t che AMM servant d exemple la position de disjoncteurs assurant la fermeture de circuits lectriques constitue un v ritable casse t te pour les op rateurs alternant les ouvertures pour assurer leur s curit et celle des mat riels manipul s et les fermetures pour r aliser les tests interm diaires de fonctionnement Du point de vue des op rateurs de premi re ligne ces syst mes apparaissent comme des bo tes noires dontils ne ma trisent ni visualisent les principes de fonctionnements internes Ils sont alors aveugles face la validit de la r ponse qu ils obtiennent via les tests et donc sur la garantie finale du fonctionnement nominal du syst me gt En r sum la question fondamentale concernant la validit des tests pr format s sur les quipements de nouvelle g n ration porte sur les conditions d valuation de l aptitude au vol suite une action de maintenance Par un processus d auto contr le make sure that l op rateur de premi re ligne participe l engagement de POE dans la restauration de cette aptitude Cependant le contenu et la qualit du test sur lequel repose l valua
23. e qui pose la question de la confiance dans les aides au travail des op rateurs de premi re ligne gt En r sum nous retiendrons le passage d une documentation de type sur mesure une documentation de type pr t porter Cette volution induit pour l op rateur de premi re ligne une activit d ajustement entre d une part la logique de conception v hicul e par la documentation AMM et qui sert de support la pr paration des cartes de travail et d autre part la logique d utilisation qui pr side l activit r ellement mise en uvre 43 LES DIFFICULT S LI ES L INTRODUCTION DES NOUVELLES TECHNOLOGIES La complexification des fonctions int gr es au pilotage GPWS TCAS n cessite P utilisation d environnements de test tr s contr l s L int gration des fonctions bord cr par ailleurs des interconnexions nombreuses entre les syst mes et implique pour la maintenance de mettre en uvre des configurations de tests complexes c est dire int grant plusieurs syst mes pour l valuation de chaque fonction Les Organismes d Entretiens n interviennent pas en maintenance sur les syst mes eux m mes mais pratiquent de plus en plus de remplacements de ces syst mes La densification et Popacit accrue des bo tiers lectroniques n offrent que tr s peu de visibilit sur leur fonctionnement interne et les interventions sur ces syst mes ne sont accessibles qu au moyen de proc
24. er lui m me le d tail des modes op ratoires contenus dans les t ches Par ailleurs les cartes peuvent tre r dig es sous un format diff rent propre au type d avion au constructeur et ou l exploitant Dans tous les cas une page de garde sp cifique est dit e comportant de fa on r currente les informations concernant le nombre et la sp cialit des op rateurs concern s la dur e pr vue de r alisation les r f rences et la description AMM de la t che correspondante ainsi qu une zone d di e la tra abilit L annexe 3 pr sente un exemple de carte de travail avec une structure type de la page de garde et les documents AMM qui peuvent y tre associ s L annexe 4 illustre l utilisation en l tat des informations constructeurs Le recours l exploitation directe de la documentation constructeur repr sente plusieurs avantages pour les services en amont des ateliers Une diminution du co t de pr paration des interventions du fait de l conomie conception et de r alisation d une documentation sp cifique Une garantie d exhaustivit et de v racit des informations techniques L utilisation du syst me documentaire du constructeur gestion des versions production de supports outils de navigation gt Nous pr sentons au chapitre 4 certaines difficult s li es utilisation des supports de travail cartes de travail et documentation constructeur et
25. ertinence du lancement des interventions pr vues gt Les analyses propos es au chapitre 4 porteront sur les modes de r gulation mis en uvre par les op rateurs de premi re ligne et sur les difficult s rencontr es compte tenu des volutions actuelles et venir dans l organisation des OE 3 2 LA PR PARATION DES INTERVENTIONS La pr paration des interventions se traduit par la r daction des cartes de travail La r daction des cartes de travail est sous la responsabilit de l Organisme d Entretien Les cartes de travail jouent un r le central dans l organisation de l activit des op rateurs sur a ronef Plusieurs fonctions peuvent leur tre associ es Prescription des t ches r aliser et des conditions aff rentes comp tences mobilis es syst me vis contexte avion requis au regard des recommandations constructeur regroup es dans le document Aircraft Maintenance Manual AMM dans la suite de notre document Aide au travail en termes de mode op ratoire r aliser de sch mas et de r f rences d quipements En ce sens les cartes sont pour l op rateur le point d entr e pour se constituer une aide au travail qui lui rappelle les actions qu il a r aliser les informations dont il doit tenir compte et les ressources qu il doit se procurer Support de tra abilit permettant de suivre le d roulement des interventions et les personnes impliqu es Au moment du
26. es de travail ont trois fonctions s appuyant sur des flux diff rents 1 La planification et le suivi de r alisation des actions de maintenance La carte de travail sert de signal de d clenchement d une activit quand elle quitte la planification pour l atelier Une fois dans l atelier elle voyage entre les diff rents op rateurs concern s par la r alisation et le suivi des interventions Ce support se pr te alors mal aux interruptions de t ches dues aux actions de nettoyage jamais d crites dans les cartes de travail aux probl mes d approvisionnement ou la rotation des quipes d op rateurs Les cartes de travail restent alors sur les pupitres des postes de travail coll es sur des l ments en maintenance 2 La tra abilit des actions r alis es La carte de travail 1 page de celle ci constitue le support l gal permettant de certifier la r alisation du programme de maintenance et l identification des op rateurs ayant r alis les interventions pour v rification de la qualification et des habilitations n cessaires Cette fonction n cessite une garantie de r cup ration des cartes de travail avec l ensemble des informations n cessaires notamment concernant les personnes ayant effectivement t impliqu es 3 La pr sentation d un mode op ratoire et de l information technique aff rente La carte de travail sert d aide au travail aux op rateurs en pr sentant un descriptif des actio
27. et de ce fait le nombre de configurations de test mettre en uvre est de 39 pour r aliser au total 232 tests Pour cela les s quences de montage et de test n cessitent de suivre une chronologie tr s pr cise Dans cette situation les courriers de POE aux constructeurs de l avion font tat des nombreuses difficult s techniques et d organisation pour mener bien le d roulement de la t che ces difficult s pouvant tre organisables autour de deux concepts redondance Du fait du nombre de t ches induites l int rieur d une t che AMM de nombreuses actions sont dupliqu es un grand nombre de fois comme par exemple les ouvertures et fermetures de zones les mises en configuration de syst mes etc Cet accroissement important des actions d crire conduit dans tous les cas des probl mes de tra abilit effective et tr s souvent des difficult s d valuation par le planning de la charge r elle de travail pr voir sur la t che pour la pr paration _ L interf rence NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 23 31 A RONAUTIQUE Il s agit de l incoh rence entre des actions demand es et ou entre les configurations courantes des sous syst mes Les conflits entre actions sont la cons quenc
28. global d volution des quipements maintenir on observe la n cessit d une sp cialisation accrue des compagnons intervenant sur ces syst mes Au fur et mesure des besoins d intervention des quipes EIR5 sont form es tandis que parall lement pour r pondre aux volutions de la r glementation JAR 66 et la logique conomique l organisation met en place et exploite la polyvalence des compagnons sur les chantiers 5 Electronique Instruments bord Radio _1354 01 _021 B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 30 31 A RONAUTIQUE Ce pr sent travail met en vidence l importance des comp tences techniques comme base essentielle supportant les modes de r gulation On peut penser que d une part la perte venir des comp tences actuelles aussi bien des compagnons de premi re ligne que des op rateurs assurant aujourd hui les fonctions d encadrement de proximit et d autre part l introduction massive de comp tences acquises et valid es sur de nouveaux modes et mise en uvre selon de nouvelles exigences peut mettre en p ril ou en tout cas modifier l quilibre aujourd hui observ Une tude longitudinale moyen terme des impacts de l application des nouvelles dispositions r glementai
29. ien les signatures ne sont pas conformes l information est remont e au contr le Les exigences de signatures peuvent tre diff rentes selon les t ches selon le type de travail r aliser ou la criticit du syst me sur lequel a port l intervention Dans le cas le plus simple seule la signature du compagnon qui r alise l intervention est exig e T dans le tableau Pour les t ches devant faire intervenir deux compagnons la co signature de la carte ou d une partie de la carte peut tre exig e 1 Le visa de certaines t ches peut tre d volue uniquement au contr le T Enfin pour d autres t ches compagnons et contr leurs sont responsables commun des t ches r aliser T4 T ches compagnon compagnon contr leur Ta oui non non TE oui oui non Te oui non oui Ta non non oui Figure 6 tableau des exigences de tra abilit par type de t che NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit ni communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 15 31 A RONAUTIQUE Les volutions observ es cette tape ne sont pas homog nes sur l ensemble des OE visit s Ces volutions concernent le passage d un mode de tra abilit papier crayon un mode de tra abilit lectronique directement partir de la carte de trav
30. ions passe d une part par une meilleure organisation de la diffusion des informations techniques entre constructeurs et OE et d autre part par une r partition en amont de la pr paration des interventions entre le constructeur et l exploitant de fa on ce que l organisme d entretien soit en mesure d exploiter un formalisme de cartes de travail qui int gre le d coupage temporel des interventions et les contextes r els dans lesquels elles sont r alis es NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 25 31 A RONAUTIQUE 5 2 LE FORMAT DES CARTES DE TRAVAIL ORGANISANT L ACTIVITE DES OPERATEURS DE PREMIERE LIGNE L activit de maintenance se caract rise par un flux documentaire important sous forme de cartes de travail Celles ci servent d abord de liens entre la planification et les ateliers puis par la suite de transfert d information entre les diff rents acteurs intervenant sur l avion la succession des quipes les diff rentes sp cialit s les op rateurs et l encadrement les op rateurs et le contr le Les difficult s observ es sur site concernant l utilisation de ces cartes sont largement issues d un d calage entre les multiples fonctions de ces cartes de travail et le format papier de celles ci Les cart
31. ites sur la base des analyses pr c dentes chapitre 6 tire des conclusions en mati re d axes d investigation suppl mentaires pour d une part largir le champ de validit des r sultats obtenus et d autre part valider la p rennit des modes de r gulation du syst me mis jour 3 LES DONNEES LES VOLUTIONS ORGANISATIONNELLES DANS LES OE L efficacit de l activit des op rateurs de premi re ligne d pend essentiellement de la planification du chantier et de la qualit de la pr paration des t ches r aliser La mesure de cette efficacit d pend des conditions de r alisation de contr le et de la tra abilit de la prestation Nous d crivons ici les principales volutions de ce processus NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 8 31 A RONAUTIQUE 3 1 LA PLANIFICATION DES CHANTIERS Le d roulement des visites programm es petites et grandes visites n cessite de s quencer plusieurs centaines d interventions Cette planification constitue le fil rouge de d roulement des t ches pr vues afin de synchroniser les diff rentes ressources n cessaires approvisionnement mobilisation des diff rents m tiers organisation des interventions des soci t s ext rieures Cette activit d
32. les a ronefs Ces volutions concernent le passage d une logique d expertise vers une logique d optimisation des co ts l arriv e des technologies nouvelles dans les syst mes bord l volution de la documentation r glementaire d intervention sur les a ronefs Pour r pondre cette demande EURESPACE a mis en place une m thodologie de retour d exp rience bas e sur l implication directe des Organismes Entretien OE dans la suite du document Diff rents contacts ont t pris par EURESPACE dont certains ont pu aboutir essentiellement des organismes int gr s ou anciennement int gr s aux transporteurs Sous couvert d une garantie d anonymat EURESPACE men s rie d entretiens avec les personnels d encadrement des OE Nous avons travaill avec des repr sentants de la hi rarchie de l assurance qualit de la production et des ateliers observations d interventions sur les a ronefs Nous avons pour cela tenu compte des chantiers en cours dans les diff rents organismes ainsi que la possibilit effective qui nous tait offerte par les organismes contact s Les contacts ont t pris en d but d ann e 2001 et les rencontres avec les OE ont pu effectivement avoir lieu la fin du second semestre Les donn es pr alablement recueillies dans la premi re phase de l tude effectu e au cours de l ann e 1999 ont t mises profit pour constit
33. mandes des gouvernes v rification visuelle entre les deux op rateurs Sur la carte de travail cela est identifi par les tableaux des signatures 4 signatures sont demand es En fait le compagnon sera celui qui manipule les commandes pour les volets droits et gauches L l ve fera lui la v rification visuelle Deux niveaux d ajustement sont effectu s par le compagnon l un en terme de non conformit des comp tences un l ve un compagnon l autre en terme de non r it ration dans la rotation entre les deux op rateurs Le compagnon sait que l intervention n est pas conforme P AMM il justifie son choix d une part en consid rant que son l ve est apte v rifier si les volets bougent la question comment allez vous signer cette carte la r ponse est la suivante je cherche un coll gue ayant les comp tences demand es par la carte me conna t il signera Le second exemple illustre la r cup ration par le contr le d une carte sign e de fa on non conforme Le planning fournit au contr leur une carte de travail rendue 48 heures avant mais sign e de fa on incorrecte L intervention consiste v rifier visuellement l absence de trace d usures et de non contact dans les circuits lectriques se situant sous le plancher du cockpit La carte comporte plusieurs t ches dont certaines sont sous la responsabilit du compagnon cas du tableau des signatures chapitre 3 4 tandi
34. mercial M thodes Engineering Contr le Production Ateliers Organigramme simplifi e d un OE contr le et production s par s Figure 4 exemple de positionnement du contr le hors du service de production Dans ce cas l externalisation du contr le par rapport la production permet aux contr leurs d tre ind pendants par rapport aux exigences et aux contraintes du service de production tendance actuelle est l int gration des contr leurs appel s alors inspecteurs dans le service production comme cela est repr sent dans le sch ma ci apr s Cependant d un point de vue fonctionnel les proc dures de contr le qui sont appliqu es sont issues du plan qualit propre et conforme la nouvelle r glementation Direction de 1 OE Organigramme simplifi e d un OE contr le sous la production Ateliers Service commercial achats Figure 5 exemple de rattachement du contr le au service de production Dans ces situations les entretiens aupr s des contr leurs ont soulev la question de l autonomie du contr le par rapport au service production Pour la production l un des objectifs de haut niveau est de livrer l avion temps 2 Suivant les le service qui g re les chantiers s appellent production m tiers entretien NT_1354A 01 _021 B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu
35. n autorisation NT_1354A_01_O021rev B R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 28 31 A RONAUTIQUE 5 3 LA PR PARATION DES INTERVENTIONS ET LA PRISE EN COMPTE DE LA TRANS VERSALITE DES SYSTEMES La structure d une documentation technique issue de la conception d un syst me est naturellement isomorphe la structure du syst me et au d coupage ventuel en sous syst mes Cette organisation de l information vise l exhaustivit du contenu technique La structure d une documentation orient e vers l action doit prendre en compte l interconnexion des syst mes au sein d un ensemble unique les l ments structurants sont ceux transversaux chacun des syst mes composant le tout ce titre l exemple de la d contamination du rack supportant une partie de 13 syst mes diff rents est significatif des probl mes rencontr s lors des interventions sur des syst mes interconnect s et appara t symptomatique de la divergence qu il existe entre la repr sentation d un syst me du point vue du concepteur et celle caract risant le point de vue de l exploitant premi re est structur e autour des fonctions de l avion et de chaque cha ne de traitement de l information les ATA La description fonctionnelle les interactions et les classes d interventions pr vues et d crites pour chaque fonction sont structur es intra syst me Dans
36. nous exposons les diff rents modes de r gulation mis en uvre par les op rateurs pour d passer ces difficult s 3 3 LE CONTR LE Le contr le est l ensemble du processus d encadrement et de tra age de l activit de maintenance qui vise garantir la fiabilit finale des syst mes La sortie du processus est d livrance du document d Approbation Pour la Remise en Service de l avion APRS qui garantit le niveau de navigabilit requis de l avion Ce processus est sous la responsabilit de contr leurs habilit s Ceux ci v rifient et visent la r alisation du travail selon les besoins de l avion mentionn s dans le Manuel d Entretien NT_1354A 01 _021 B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 13 31 A RONAUTIQUE ME les proc dures constructrices requises dans AMM et les conditions de r alisation du travail r gies par la r glementation dict e par Autorit de Tutelle Suivant les le service contr le est rattach ou non au service production Traditionnellement le contr le est positionn hors du service de production Assurance qualit Direction de 1 OE achats Ressources humaines Service com
37. ns entreprendre et l information technique concernant les syst mes concern s Cette fonction n cessite pour l op rateur d amener la carte de travail au plus pr s de ses lieux d intervention et de la conserver aupr s de lui D autre part cette information est pr sent e sous forme de textes souvent assez long pouvant poser des probl mes de lisibilit l annexe 6 pr sente en vis vis une carte de travail issue de et la retranscription effectu e en atelier par des op rateurs afin d en faciliter l utilisation et d en am liorer la qualit Les flux li s ces trois fonctions sont tr s souvent en conflit du fait du support papier unique La prise en compte des conditions effectives d utilisation de ce support d information conduit permettre de d coupler les informations ayant des flux diff rents au cours du cycle de vie de la carte de travail NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 26 31 A RONAUTIQUE Ce d coupage deux avantages majeurs Adapter le format de chaque format sa fonction Limiter les d placements des modes op ratoires et permettre aux op rateurs de les conserver proximit des zones de maintenance A titre d exemple le format suivant permettrait d at
38. on R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 19 31 A RONAUTIQUE administrative au travers notamment de la mise en place d indicateurs administratifs de la performance Du point de vue de l op rateur de premi re ligne le processus de contr le reste avant tout bas sur l autocontr le le compagnon v rifie que le travail qu il a r alis est en ad quation avec l objectif de haut niveau qui est l aptitude au vol de l a ronef Ce processus intra individuel est ind pendant du processus administratif et s appuie sur les comp tences et le professionnalisme acquis des op rateurs de premi re ligne gt En r sum les carts mis jour par les difficult s d utilisation et de gestion des cartes de travail posent la question de l efficience des diff rents crit res administratifs qui jalonnent les phases du processus de maintenance depuis la planification et jusqu la mesure de la performance des interventions 42 LES DIFFICULT S LI ES L UTILISATION DE LA DOCUMENTATION CONSTRUCTEUR La situation actuelle fait appara tre les difficult s li es au d calage entre le contenu et la structuration de la documentation constructeur d une part et les besoins en exploitation de l op rateur de maintenance de 1 ligne Les paragraphes suivants d crivent les classes de difficult s observ es en lien avec Putilisation brute de la documen
39. ration des processus de r gulation sur l op rateur de ligne En effet en impactant la dynamique interne du processus de maintenance son organisation les transformations ext rieures Nouvelles Technologies pressions conomiques et volutions r glementaires transforment le contenu et les conditions de r alisation des interventions des op rateurs de premi re ligne Cette hypoth se estillustr e par le sch ma suivant NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 16 31 A RONAUTIQUE Facteurs externes volutions du contexte Nouvelles technologies R glementation y Logique conomique Facteurs internes tapes organisatrices du processus de maintenance Planification Pr paration Contr le Y Tra abilit Niveau r gulation du syst me activit de premi re ligne r alisation des interventions Figure 7 l influence conjugu e des volutions externes et internes sur la r alisation des interventions de maintenance Les m canismes d optimisation qui permettent de tenir les contraintes industrielles sont cependant fragiless Ces m canismes s appuient sur les comp tences des op rateurs de premi re ligne et jusqu ce jour
40. res essentiellement les JAR 66 et 145 permettrait de r ajuster les r sultats actuels NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 31 31 A RONAUTIQUE 7 LISTE DES FIGURES figure 1 sch ma directeur l tude 7 Figure 2 le r le de l encadrement technique de proximit dans le recalage du planning 9 Figure 3 le r le l encadrement administratif de proximit dans le suivi d avancement des travaux 10 Figure 4 exemple de positionnement du contr le hors du service de production 13 Figure 5 exemple de rattachement du contr le au service de production 14 Figure 6 tableau des exigences de tra abilit par type de t che 15 Figure 7 l influence conjugu e des volutions extermes et internes sur le r alisation des interventions de maintenance 16 Figure 8 proposition de format pour carte de travail op rationnelle 28 NT_1354A_01_O21rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation
41. s opposer cette solution La rationalisation des co ts et le raccourcissement des lignes fonctionnelles pr parateur et bureau d tude et hi rarchiques encadrement technique de proximit NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 29 31 A RONAUTIQUE La complexit croissante des interactions entre les syst mes et le manque moyens pour adapter voire rectifier la documentation test essais erreurs ou remont e vers le constructeur du manque d information Dans ce cadre actuel les cons quences pour l op rateur de premi re ligne sont d une part la diminution de la fiabilit des informations contenues dans la documentation technique et d autre part l obligation de tester in situ ces informations 6 CONCLUSIONS Ce retour d exp rience sur les activit s de maintenance a ronautique dans les organismes d entretien t men dans le cadre restrictif de la maintenance programm e petites et grandes visites des moyens et gros porteurs La maintenance en piste en bloc ou la maintenance des quipements n ont pas t prises en compte Ce travail a pu se d rouler gr ce la participation de cinq organismes fran ais sans toutefois pouvoir s appuyer pour diverses raisons sur l acc s n
42. s que d autres doivent tre r alis es et sign es conjointement compagnon contr leur cas Te L intervention t faite la signature du compagnon en est la preuve administrative mais l intervention n est pas sign e par le contr le Le contr leur qui r cup re la carte cherche le compagnon suppose que celui ci ne s est pas rendu compte qu une partie de la carte est mener conjointement Le compagnon n est plus sur le chantier il s agit d un int rimaire et aucun l ment n est fourni au contr leur notamment en terme de comp tences Le contr leur sait qu une partie des v rifications peut se faire partir de la soute lectronique prend la responsabilit de ne v rifier que la partie accessible par la soute Il signe la carte de travail d s cette v rification visuelle r alis e L volution r glementaire du processus de contr le dans les OE d place les structures et des moyens auparavant orient s vers la ma trise technique du processus vers 4 Pour tre conforme AMM il faut d monter le plancher de fa on acc der visuellement aux parties concern es Le d montage remontage du plancher du cockpit prend 7h Ce d montage est tr s lourd de cons quence car cela bloque l acc s au cockpit emp chant toute activit dans le cockpit NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisati
43. tation constructeur 1 Les difficult s de prise en compte du contexte avion La documentation constructeur est organis e par zone et par syst me La description d une intervention s appuie sur les caract ristiques du syst me l ments le composant principe de fonctionnement et de la zone partir d un contexte avion donn avion sur roues alimentation lectrique et hydraulique en service La r alit de l avion lors des visites programm es est diff rente l avion est en partie d mont sur v rin certains syst mes d connect s sans nergie ni puissance La r alisation d une intervention n cessite le plus souvent une adaptation des consignes d crites dans la proc dure AMM en terme de modifications d ajout ou de suppression de s quences d action cf exemple de carte de travail en annexe 3 2 Les difficult s d acc s l information La qualit principale de la documentation AMM est son exhaustivit Celle ci d crit chaque type d intervention sur l ensemble des syst mes de l avion Son organisation est bas e sur un ensemble de renvois entre t ches permettant de les imbriquer les unes dans les autres cf exemple de carte de travail en annexe 3 Cette organisation de la documentation si elle permet un bureau d tude d avoir acc s l ensemble de l information technique est peu fonctionnelle pour un op rateur en atelier Pratiquement celui ci b n ficie
44. teindre cet objectif NT_1354A_01_O21rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation NT 1354A 01 021 Rev B R f 2 gt m lt N A gt sa EURESPACE 14 12 2001 Page 27 31 Date lt Z 2 lt 05 SU0Z 1nq9p ue esIN 31va uy Sep uosape wu 105 SAP S P SUIS sep 401pP jaanje su 2528 n SNOB3TIV AN3WN311V830 IVSS3 uoquenequl edA edAL 4 Figure 8 proposition de format pour carte de travail op rationnelle Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit ni communiqu sans so
45. tion R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 11 31 A RONAUTIQUE En raison de l organisation post e du travail chacun poss de une vue partielle du contexte courant concernant l tat de l avion et des interventions en cours La r alisation des t ches peut faire l objet d une recherche pr alable d informations sur les conditions d ex cution li es la situation courante Les t ches prescrites peuvent tre en d calage avec le contexte avion les op rateurs sont alors dans l impossibilit de les r aliser Cf annexe 2 le contexte d intervention sur le d tecteur de fum e en soute arri re est modifi suivant l avancement de l intervention sur le syst me TCAS pas d interface directe entre op rateur s et planning ce qui ne permet pas de r actualisation de l tat d avancement des travaux aupr s du planning Ainsi du point du vue de l organisation du travail cela conduit un d calage entre les deux processus suivants un processus formel d crivant la planification des interventions un processus r el li aux contraintes effectives rencontr es sur le terrain La divergence entre ces processus et le manque d interface pour les synchroniser met l op rateur de premi re ligne en situation 1 d intervenir dans des conditions diff rentes de celles pr vues et 2 de devoir valuer la p
46. tion de l aptitude au vol sont aujourd hui de la responsabilit de l quipementier est en position d utilisateur du test et de v rification de la conformit de la r ponse L op rateur de premi re ligne perd la possibilit de valider le fonctionnement interne du syst me et de pouvoir croiser les modes de v rification NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 24 31 A RONAUTIQUE 5 LES RECOMMANDATIONS Nous examinons ici trois niveaux de recommandations portant sur le passage d une documentation de conception une documentation d exploitation le format des cartes de travail organisant l activit des op rateurs de premi re ligne la pr paration des interventions prenant en compte transversalit des syst mes 5 1 D UNE DOCUMENTATION DE CONCEPTION UNE DOCUMENTATION D EXPLOITATION Le support documentaire essentiellement sous forme des cartes de travail est un support important de l activit de maintenance Plusieurs d calages se sont r v l s entre les fonctions initiales de cette documentation et les conditions effectives de sa mise en uvre dans les ateliers Le format de pr sentation l analyse sur site a montr les multiples fonctions remplies par les cartes de tra
47. uer un historique et ainsi mettre en lumi re certaines volutions dans l organisation des Les r sultats pr sent s dans ce document sont les suivants Des donn es relatives aux diff rentes tapes qui constituent le processus de maintenance Plusieurs annexes pr sent es en fin de document illustrent les situations analys es Une analyse de l activit de maintenance du point de vue de l op rateur de premi re ligne C est dire de l op rateur qui r alise les interventions sur les a ronefs En effet ce niveau NT_1354A 01 _021 B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 6 31 A RONAUTIQUE se r v le tout fait pertinent pour aborder la question de la fiabilit et ou de la fragilit dans le temps des activit s de maintenance a ronautique Des recommandations tir es de l analyse des difficult s observ es au niveau des op rateurs de premi re ligne 2 CADRE D ANALYSE Les observations r alis es sur sites montrent une tr s grande variabilit dans les classes de situations rencontr es en maintenance a ronautique m me programm e Il n existe pas de sc nario type d intervention du fait des possibilit s de variations importantes li es aux quipements vis s au contexte avion la composition des
48. uit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 17 31 A RONAUTIQUE celles plus sp cifiques li es la maintenance des quipements int grant des Nouvelles Technologies 41 LES DIFFICULT S LI ES L UTILISATION ET LA GESTION DES CARTES DE TRAVAIL Dans le cadre de son activit quotidienne l op rateur de premi re ligne est amen adapter les modalit s et les conditions de r alisation de la t che l tat du syst me contexte avion et de son environnement disponibilit de syst mes connexes acc s aux commandes Cette activit de r gulation des op rateurs de premi re ligne est fondamentale et la plupart du temps transparente pour l encadrement Elle est r alis e partir d une valuation de la pertinence des actions d crites dans la carte de travail et des modes op ratoires requis par la documentation Par exemple l application stricte des proc dures AMM peut entra ner des pertes de temps li es la mise en place des conditions prescrites d intervention ou la r alisation d actions inutiles dans le contexte d intervention programm e Du fait de ce d calage l op rateur de 17 ligne est soumis aux exigences suivantes 1 La r organisation des t ches en temps r el partir des ressources disponibles et de la repr sentation de la situation en cours de l a ronef
49. une volution importante dans les processus de mise au point de la planification en fonction de l volution effective du contexte avion Pr c demment le lancement des interventions organis es par l autorit de planification transitait via un encadrement technique de proximit sp cialis par domaine structure cabine quipement Celui ci recevait et stockait les cartes de travail du planning au fur et mesure de l avanc e des travaux et r partissait les t ches aux compagnons en fonction de plusieurs crit res Sa connaissance des ressources disponibles humaines et techniques Sa connaissance du contexte avion et de l tat des t ches en cours Son expertise du domaine Ses interfaces avec les autres domaines techniques L encadrement technique de proximit effectuait ainsi le suivi de l avancement des travaux avec les compagnons en suivant l volution des cartes en les temporisant quand elles taient en suspens et en orientant techniquement les interventions face aux probl mes rencontr s 1 Contexte avion tats des alimentations lectrique et hydraulique par exemple NT_1354A_01_021rev B Ce document est la propri t d EURESPACE et ne peut tre reproduit communiqu sans son autorisation R f NT 1354A 01 021 Rev B EURESPACE ETUDES FACTEURS HUMAINS EN Date 14 12 2001 MAINTENANCE Page 9 31 A RONAUTIQUE Dans ce contexte l encadrement technique de proximit
50. vail Elles servent non seulement de support l action mais aussi de suivi de planning et de support de tra abilit qui fait quoi et d archivage l gal Le format actuel en ligne s av re inadapt l organisation temporelle du travail au transfert de t che entre quipes aux interruptions d intervention nettoyage mise en place de moyens techniques Ce format une vocation enti rement descriptive et n est pas pens comme une aide au travail pour les utilisateurs les op rateurs de maintenance L organisation de l information du fait de la complexit et de l interconnexion des quipements techniques la documentation est bas e sur un d coupage calqu sur celui des quipements les ATA Aircraft Transport Association et un syst me de renvois entre t che intra syst me Le nombre de renvois associ une t che l mentaire rend impossible la consultation syst matique des t ches induites L op rateur 1 ligne est donc amen en fonction de la ma trise qu il pense avoir de la t che d cider s il a recours ou non la documentation AMM Le format de l information la g n ralisation de l anglais pose des probl mes de compr hension certains op rateurs pour des t ches sp cifiques Les contr leurs servent le plus souvent de recours en situation de mauvaise compr hension gt Dans ce contexte le maintien de m canismes de r gulation fiables pour les intervent

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