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A JOURNAL OFFICIEL DE LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

1. PERSONNES Tu s Bless s Indemnes Equipage Passagers Mat riel d truit 100 p 100 Chargement d truit 100 p 100 Tiers plusieurs arbres cim s arrach s ou coup s Les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en temps universel coordonn UTC Il convient d y ajouter une heure pour obtenir l heure l gale en France le jour de l accident 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE l l D roulement du vol Le 21 d cembre 1987 l EMB 120 Brasilia immatricul F GEGH d colle 12h30 de Bruxelles en direction de Bordeaux avec seize personnes son bord treize passagers et trois membres d quipage pour le vol AF 1919 Cet appareil de la compagnie Air Littoral effectue pour le compte d Air France la ligne r guli re Bor deaux Bruxelles Amsterdam Bruxelles Bordeaux L avion tait arriv Bruxelles 9 h 37 en provenance de Bordeaux et tant donn la situation m t orologique brouillard n avait pas effectu la partie de vol pr vue sur Amsterdam L quipage est inform des conditions m t orologiques qui r gnent Bordeaux et de leur volution pr vue Le brouillard observ durant la matin e devrait s att nuer pro gressivement et permettre l atterrissage l heure pr vue d arriv e Les d routements pr vus sont Toulouse et Biar ritz o les param tres m t orologiques sont un peu plus favorables Le vol se d roule sans probl me 14h01 l quip
2. 1 Trois cent trente 45 20 CAM 1 Le chocolat euh 4522 CAM 3 Ouais ca passe bien le chocolat de toute facon 45 24 CAM 1 Qu est ce que j fais je ne te le marque pas l si 45 25 CAM 3 C est comme tu veux de toutes fa ons le chocolat je crois qu ils disent rien CAM 1 Bon alors 45 40 CAM 2 tu marques whisky Agio Parfum Shalimar Guer 3 T es fais avoir CAM 2 J en sais rien euh CAM 1 Valeur 45 49 2 En francs francais 45 53 477 Bordeaux speedbird four seven seven good afternoon level three five zero 45 54 2 Six cent quatre vingt quinze francs belges 45 55 1 Cent trente cent dix francs 45 56 BDXS Four seven seven good afternoon maintain three five zero direct to Nantes 46 00 477 Direct to Nantes thank you four seven seven 30 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIOUE FRAN AISE 3 ao t 1989 SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13h46 10 3 J ai du foie gras et du caviar alors j mets du caviar et du foie gras des fois y gueulent faut pas pousser 4617 BDXS Cotam z ro cinq quatre vingt treize pour essai radio comment me recevez vous 46 20 CAM 2 On a au moins Limoges pour se poser l hein la piste 46 22 COTAM Zero cinq quatre vingt treize je vous recois cinq sur cinq 46 24 CAM 1 Oui c est Limoges ca hein
3. de n avoir pas su lui m me r duire sa vitesse et s aligner sur les axes ILS dans le peu de temps que lui avait laiss cette approche tr s rapide il n a apport d sormais son commandant de bord qu une aide frag mentaire limit e la fonction m canique et la gestion des moyens radio lectriques mais sans y inclure une assis tance la surveillance de l altitude ou des carts ILS comme cela lui revenait pourtant d sormais Il est vrai qu il ne s est coul que 28 secondes entre le O K par lequel le commandant de bord change ses fonctions avec celles de son copilote et l accident Cela montre n anmoins le r sque important que peut entrainer un changement dans la distribution des t ches au sein d un quipage un moment du vol particuli rement charg o la parfaite coordination du travail des deux pilotes est plus que jamais n cessaire Quelques secondes sont perdues par le copilote qui s oc cupe de r organiser l affichage des moyens radio lectriques suite la permutation des t ches alors que les circons tances du moment auraient d lui faire consid rer comme plus urgente la surveillance de l altim tre et de ILS Les deux derni res phrases murmur es par le comman dant de bord le montrent enfin en train d analyser une situation dont il n a pas encore repris la totale maitrise A 14 10 12 Bon o est l axe 95 indique la pr occupation d ajuster l alignement l enregistrement radar mo
4. 14 heures Vent calme Visibilit 200 m tres Brouillard Ciel invisible Visibilit verticale non mesurable Temp rature 059 s Point de ros e 059 QNH 1028 hPa Graduellement Visibilit 800 m tres 8 8 100 pieds L enregistrement des mesures des deux transmissom tres de la piste 23 TS transmissom tre situ 375 m tres en aval du seuil de piste et 150 m tres de l axe de piste TM transmissom tre situ 1 375 m tres en aval du seuil et 200 m tres de l axe et du t l m tre de nuages TNA fourni les donn es suivantes TS PVP 2 HEURE 1 seuil en m tres TM PVP m dian en m tres TNA HBN 3 en pieds 700 700 750 800 700 450 130 130 100 100 130 130 130 130 130 100 130 130 130 130 100 BSSSESSESSESSEESSESB BEBE 14h 11 mn 1 Heure recal e sur l horloge du contr le compte tenu d une avance de 2 50 s de l horloge du syst me 2 PVP port e visuelle de piste 3 HBN hauteur de la base des nuages 4 Pas d enregistrement 13 h 52 mn 5 L heure pr sum e de l accident est 14 h 10 mn 18 s Le sommet de la couche de brouillard est estim 600 700 pieds compte tenu des t moignages des quipages des qui se sont pos s trente huit minutes avant et dix neuf minutes apr s l accident Le premier a not avoir vu la rampe d approche 100 pieds et le second d cla
5. 46 25 CAM 2 Ouais 46 26 BDXS Re u merci 48 27 2 II fait beau Limoges 46 28 CAM 1 II fait beau Limoges 46 29 3 Ah ca sera pas facile Pourquoi 46 32 2 On attend on attend que a se l ve hein 46 35 CAM 1 l instant c est pas bon Bordeaux Toulouse est bon mais pas eaux 4637 3 Pour l instant Bordeaux c est pas bon 46 40 CAM 1 Non non 46 42 CAM 1 On va faire la descente initiale on va aller sur bravo delta 90 46 44 BDXS Air Inter h tel Qu bec vous voulez trois dix 46 47 CAM 1 pos descendrez on va rester au soixante peu pr s sur bravo delta 46 48 ITHQ Air Inter Qu bec deux huit z ro ce sera tr s bien 46 51 CAM 2 Voire m me le quatre vingts hein 46 52 BDXS O K rappelez stable 46 54 Oui 46 54 CAM 1 Hein 46 54 CAM 2 Voire m me le quatre vingts ou cent c est pas g nant 46 57 CAM 1 Oh soixante c est bon CAM 2 On consomme moins au cent quand m me CAM 1 Ouais 4702 2 Remarque on aura du p trole pour Orly Rires 4705 CAM 1 peut encore faire deux trois allers trois allers retours CAM 2 On a du p trole hein 4709 1 a pr vu large 4711 BDXS KLM three five two contact me frequency one two six eight five 4r 13 CAM 2 On te tient on te tient au courant 47 14 3 D accord 47116 KLM352 Two six eight five KLM three five two au revoir 47
6. AF 1833 APP 1 1 AF 1833 APP AF 1833 CAM CAM 1 CAM 1 CAM 1 1 2 2 1 2 1 1 RDO 1 1 2 RDO 1 RDO 1 2 RDO 1 2 J ai not dix neuf dix neuf on peut remettre le cap sur bravo delta 7 Oui bravo delta d s maintenant Rire Vous n avez pas de probl me pour la l alt l altitude o vous tes vous arrivez vingt nautiques L c est pas de probl me pas de probl me Ok on est vingt nautiques on confirme et on passe cent dix on va a pose pas de probl me non on peut descendre Deux mille QNH Ok alors euh route bravo delta d s maintenant en descente deux mille pieds mille ving huit Deux mille pieds mille vingt huit et bravo delta direct Et changez pas hein touchez rien Putain t as vu le truc hein putain t as vu hein a a pris soixante pieds l hein Bruit d interrupteur Rire Ca j aime bien ca Ca j aime bien ouais moi j aime bien Non mais c est bon tu sais de toute facon deux cent vingt pieds si C est pas bon hein Alors tu dois lire neuf mille deux cent soixante top Huit mille six Air France dix huit trente trois on approche du niveau cinquante Air France dix huit trente trois descendez trois mille pieds QNH mille vingt huit Trois mille pieds mille vingt huit
7. 8 DF H 2 3 de S 220 500 220 400 00 560 2000 220 amp 50 340 00 220 amp 00 230 560 5000 9 300 8001400 1700 300 00 APPR 0 Observations NIL Un sed plici Inkrdtes ou Sud Es de lo piste 1200 150 170 180 2mn36 2 08 1 1 48 1mn23 1 mn 18 8 2mn16 __ 51 1 22 imni 1mnos S L BE ou NB ILS ou SPAR Rwy 23 03 BORDEAUX Merignac LFBD A I oN vC 3SIVO NVEHS 13191310 1vNuHnor 6861 1108 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS ANNEXE N 2 BORDEAUX Merignoc LF BD All Ad 161 Seuil 1 1 6 hPo App MERIGNAC Approche Rodor 118 600 244 850 120 27 5 5 385 4 5 121 200 1 MERIGNAC Tour 118 300 300 3 ATIS MERIGNAC Intormolion 131 150 Sur instructions du BD 1103 51 F GEGH EMB 112 BRASILIA EYSINES 33 87 12 21 14H10 UTC 100355 305 Ri 1404 12 oso 45 Xm 10 Altenle r siduelle ventuelle 40 2 89 UI SERVICE DE L INFORMATION AERONAUTIQUE Y B min 000 30 000 20 Document lobli pour les besoins du Bureou Enqu les Accidenls L BE ou NB ILS ou SPAR Rwy 23 33 BORDEAUX Merignoc LF BD
8. Dix huit trente trois bonjour maintenez le niveau deux cent soixante dix proc dez novembre bravo pour la vingt trois Deux cent soixante dix le niveau et novembre bravo pour la piste vingt trois Air France dix huit trente trois Air France dix neuf dix neuf autoris vers niveau deux cents avisez lib rant Oui vers deux cents euh autoris deux cents Air France dix neuf dix neuf on vous avisera lib rant deux cinquante Sifflement Cent pieds Mike tango z ro quatre vingt treize Je vous coute Encore faut il que nous descendassions Ouais Descendez vers niveaux deux cents contactez Bordeaux contr le cent vingt quatre quinze et pour information toujours pas de contact radar Encore faut il que nous descendassions Bien recu deux cents et la fr quence pardon On est tellement bien l haut Cent vingt quatre quinze Cent vingt quatre quinze au revoir clac clac clic clac Ah on peut descendre le plus tard possible On est sur l axe y a qu mettre l ILS 8 bruits d interrupteur Quand t es sur le glide tu descends KLM three five two On est m me pas Yes m am Three five two contact Paris one three five eight One three five point eight KLM three five two au revoir Ah il marche pas tr s bien le glide Changement de fr quence 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIR
9. Ouais ouais A P rigueux les minima y sont trois cents Trois cent soixante dix COTAM z ro cinq quatre vingt treize Sifflement Je vous coute Votre transpondeur fonctionne toujours Stand by je regarde a priori Oui alors je ne vous recois pas euh branchez quatre trois soixante treize sur votre deuxi me ensemble si possible Oui et bien pour moi il fonctionne hein j ai les voyants qui s allument normalement E Vous me donnez une position par rapport Limoges Oui alors par rapport je suis cent trente cinq nautiques d Ag n et Limoges et bien ca fait peu pr s la moiti Cent trente quinze n uds clic t Et sur quel radial d Agen Stand by On a treize onze pex c est ca Sur le radial cent soixante dix huit de Limoges pour soixante cinq nau tiques On passe Limoges Cent soixante dix huit pour soixante cinq nautiques recu Six a nous fait clic Bon je passe avec les op rations hein COTAM cinq cent quatre vingt treize D accord clac oa Je vous coute Plus de contact radar descendez niveau deux quatre vingt dix Vers le niveau deux quatre vingt dix cinq quatre vingt treize Les op rations Air France Air France dix neuf douze bonjour clic clac Les op rations Air France Air France dix neuf douze bonjour COTAM cinq quatre vingt treize vous avez lib r trois trente Nom d une tierce personne Nom d une tierce person
10. 870924 7 LEGENDE Position heure Vitesse radar en noeuds niveau 2e vol Ge Ge M zx fus Bur OUTER MARKER Q x oN HXdNNV 3SIv NYvH4H 13191410 6861 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 27 Commentaire ANNEXE No 4 9 Rupture dans la continuit RER BPE h tel r inter h tel qu bec 21 D CEMBRE 1987 VOL AIR FRANCE 1919 ITQS Air inter sierra TRANSCRIPTION DU C V R Hos Air ine uniforme rom o PA ria Symboles utilis s 721 Ib ria seven two one BDXS Bordeaux contr le secteur sup rieur B 761 Ib ria 761 BDXI Bordeaux contr le secteur inf rieur BG 477 British Airways Speedbird 477 APP M rignac approche COTAM COTAM 0593 TWR M rignac tour KLM 352 KLM 352 TPH T l phone de bord KLM 364 KLM 364 RDO Emission radiot l phonique de l avion accident LTU LTU 1121 PA Public address AF1833 Air France 1833 CAM Conversation ou bruit dans le cockpit F BRAS Fox bravo rom o alfa sierra 1 Voix identifi e du commandant bord LX MJM Lima x ray mike juliett mike 2 Voix identifi e du copilote TAT TAT 3645 3 Voix identifi e de l h tesse x Autre avion communiquant avec un autre orga Mot ou groupe de mots non compris nisme ayant la m me fr quence que M rignac Mot ou groupe mots sujet caution tour
11. HEURE SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13h38 01 CAM 2 On va se poser Bergerac ou Toulouse 38 02 1 Toulouse d gagement Toulouse 38 05 CAM 2 Pourquoi qu est ce qu y feront Toulouse 38 07 CAM 1 Il y a une escale Air France 38 08 BDXS Air Inter Qu bec Sierra r autoris niveau cent 3810 2 C est mieux 38 12 mas Niveau cent Qu bec Sierra CAM 1 Nettement mieux crois on arrivera pieuser hein 7 38 14 2 Ahbon 38 18 CAM 1 T es bien d accord que c est discutable mais c est pas notre probl me 38 20 CAM 2 Ouais ouais 38 22 CAM 1 D abord les probl mes commerciaux apr s bon ben les probl mes techniques probl mes commerciaux dans la mesure o ils viennent empi ter sur les probl mes techniques 38 36 CAM 2 Bon il suffit de cent quarante pieds pour descendre on va voir et y faut qu passe gt 38 40 CAM 1 Pour moi c est pour moi on va se poser Bordeaux l hein 39 43 CAM 2 Ouais ouais 38 44 1 L volution elle est positive quand m me pour l instant 38 49 CAM 2 E tout l apr s midi ya pas de couverture nuageuse au dessus ein 38 52 CAM 1 Le TAF tait euh assez optimiste 38 56 CAM 1 Ce qu il y a c est demain matin 38 57 BDXS Air Inter h tel Qu bec le cap sur Amboise direct 38 59 CAM 2 Pour moi a va faire 39 00 Amboise Air Inter Qu bec 39 04 BDXS
12. l vement et comme une limite majo rante de celui du commandant de bord avant l accident Le taux nul de l autre pilote est bien videmment confirm Aussi incertain soit donc le taux de 0 35 et sans que la commission ait pu d couvrir en quelle occasion le comman dant de bord aurait consomm quelque boisson alcoolis e que ce f t dans les heures pr c dant son vol ce taux ne peut tre consid r comme invraisemblable En effet les t moignages recueillis Bruxelles ne portent que sur le comportement lequel n est pas modifi dans la vie cou rante par une alcool mie aussi faible que celle l Poursuivant son tude la commission a eu connaissance de recherches effectu es outre Atlantique selon lesquelles les performances d un individu moyen ex cutant une t che unique ne seraient pas sensiblement d grad es tant que le taux d alcool mie n approche pas 0 8 gramme par litre il s agissait en l occurrence du suivi d un axe ILS En revanche un taux de 0 4 conduirait une d gradation d j sensible lorsque le sujet doit effectuer simultan ment plu sieurs t ches et la d gradation deviendrait plus grave encore lorsque le rythme des interventions demand es est acc l r Or le pilotage d un avion est typiquement une fonction o les t ches sont toujours multiples et dans le cas de l ac cident tudi on sait que le rythme des actions effectuer tait particuli rement lev La commission ne peut donc
13. r cette solution puisqu il semble par cette br ve alarme aider son copilote fixer son attention sur ce point et lui sugg rer de ne pas laisser se creuser un cart La r ponse lt Ouais ouais gt non accompagn e d un changement rapide du taux de des cente parait indiquer en revanche que le copilote pr f re descendre d abord rapidement 2000 pieds pour se retrouver ensuite dans une situation plus classique de d but d approche finale Vu la situation m t orologique cela n tait pas non plus un mauvais choix La succession tr s rapide des v nements ne laisse pas le temps l quipage d expliciter davantage ce point Le com mandant de bord est occup aux communications radiot l phoniques du transfert de contr le La voix synth tique autopilot indique une d connexion du pilote automa tique l ensemble des informations disponibles indique que la derni re minute de vol a d tre faite en pilotage manuel Le klaxon altitude select se fait entendre par deux fois Et le contr leur d a rodrome donne la derniere hauteur de base des nuages qui vient de s afficher sur son cran 130 pieds A ce moment l avion n a pas encore pass la radioborne ext rieure de l ILS Outer Marker Or la hauteur de la base des nuages redevient inf rieure au minimun prescrit Tant la r glementation que les consignes du manuel d ex ploitation d Air Littoral prescrivent tr s clairement que dans cette situati
14. s m diocre cause du niveau lev du bruit des h lices L quipage n utilisait pas les quipements de t te microcasques La transcription obtenue apr s de multiples coutes l aide de filtres diff rents et diff rentes vitesses de lecture figure en annexe La chronologie du CVR a t obtenue apr s corr lation avec les enregistrements des radiocommunications du centre de contr le r gional qui pr sentent l avantage d uti liser la m me base de temps que les calculateurs du sys t me de traitement des informations radar Un retard constant de six secondes sur les enregistrements des fr quences de l approche et de la tour de contr le t constat 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact L avion a t d truit par les diff rents impacts sur les arbres et le sol puis par le violent incendie qui s est imm diatement d clar L pave a t retrouv e sur le territoire de la commune d Eysines Gironde au lieudit domaine du Pinsan 5 100 m tres du seuil de la piste 23 et tr s l g rement au Nord de l axe de piste 100 m tres environ 1 700 m tres en aval de la radioborne ext rieure OM L accident eu lieu dans une zone bois e de ch nes et de pins au sol plat et meuble proximit imm diate d un centre a r en bordure de l avenue Ren Antoune Le sous bois est nettoy et am nag de sentiers pour pro menade et parcours de sant Les premi res traces d
15. un niveau d acceptation de charge de travail inf rieur celui rencontr lors de cet accident Aussi la commission pr conise que la formation d livr e pour la qualification de vol aux instruments soit plus orient e vers des processus d acquisition basique de mat rialisation dans l espace d ducation du circuit visuel des l ments de pilotage au point qu il devienne un r flexe et qu elle vise permettre une certaine disponibilit en situa tion de charge de travail raisonnablement importante La commission recommande que de facon normalement compl mentaire une formation basique visant les objectifs ci dessus les transporteurs tiennent le plus grand compte avant de l cher en ligne un nouveau pilote du d calage important qui peut exister entre l environnement qui a t le sien en cole ou ailleurs et celui qu il va d sormais ren contrer en exploitation Le certificat Transport a rien et la formation pratique compl mentaire qui lui est associ e sont des l ments importants de la r forme r glementaire tudi e en 1988 dans le cadre de la suppression du brevet de pilote profes sionnel de 1 classe Ils visent mieux organiser le com pl ment de formation qui doit tre acquis au del de la qualification de vol aux instruments pour pouvoir assurer la plupart des fonctions d volues un jeune pilote dans le transport a rien et en permettre un contr le pr cis sous forme d un examen officiel d E
16. un coup Oui le M rignac approche M rignac tour Air Litt Air France dix neuf deux fois bonjour Air France dix neuf deux fois rebonjour rappelez l Outer Marker der ni re RVR sept cent m tres au seuil trois cent cinquante m tres au m dian hauteur de la base des nuages cent trente pieds Klaxon pendant la derni re communication trois coups L j ai un probl me de 96 Re u Air France dix neuf dix neuf J ai un probl me l hein Augmentation r gime h lices Altitude select Disconnection du pilote automatique Changement de fr quence Augmentation r gime h lices Altitude select 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 37 SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 14h09 42 09 43 09 44 09 47 09 48 09 50 09 50 09 54 09 55 09 57 09 59 10 01 10 01 10 07 10 12 1017 10 18 CAM 1 2 1 2 1 RDO et 1 2 1 2 1 RDO et 2 1 1 L ILS Ouais Remets moi l ILS chez moi Bruit d interrupteur Ca y est y est OK D but d coute d O M Deux cents n uds les volets vers quinze le train sur sortie Les volets vers quinze le train sort C est pas les meilleures conditions pour faire un ILS hein Le deux trente chez toi Le deux trente est chez moi Fin d coute d O M J mets l
17. 14 la confir mation de l intention d effectuer ventuellement une approche interrompue De toute fa on 220 pieds si C est pas bon Suit selon la proc dure usuelle une com paraison des deux altim tres de l avion mais bien difficile suivre ou interpr ter une erreur parait probable ce moment A 14 07 51 l commandant de bord demande au copilote d augmenter le taux de descente pour qu on ait le temps de stabiliser un peu quand m me Il vient en effet de se rendre compte qu il n est plus qu 14 nautiques de l ar riv e et selon l enregistrement radar l avion est encore aux environs du niveau 75 La vitesse n a gu re diminu Si les choses continuent aller ce train l avion arrivera proximit de l a roport trop vite pour pouvoir se poser il faut donc se m nager un segment de d c l ration et si l on veut garder une trajectoire directe l augmentation du taux de descente est le moyen le plus radical pour y parvenir Les 4000 pieds par minute indiqu s comme taux de des cente tenir ou la pointe 4600 pieds qui r sulte avec toutes les impr cisions dues la nature des informations trait es des indications de l enregistrement radar ne doi vent au demeurant pas surprendre outre mesure l avion vole encore dans un ciel parfaitement clair la couche de brouillard est loin dessous il vaut mieux descendre fort maintenant et se pr senter en approche finale dans des conditions c
18. R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 Le carter d entr e d air reliant le moteur au r ducteur est rompu Les turbines libres de puissance tournent librement Le r ducteur Le r ducteur est pratiquement intact Le carter n a subi aucun dommage L h lice Le moyeu d h lice est solidaire de l arbre de sortie du r ducteur Deux pales sont coinc es dans le moyeu et deux pales d solidaris es A l int rieur du moyeu les bagues de roulement de pieds de pales sont rompues tout comme le dispositif de com mande de pas des pales Sur les quatres pales une est pratiquement enti rement d nud e de composite tandis que sur les trois autres le composite n a disparu qu en extr mit de pale Les extr mit s des mes m talliques des quatres pales sont d form es de facon in gale L aussi il n est pas possible de d terminer le pas des pales l impact 1 16 1 2 Constatations au d montage 1 16 1 2 1 Le turbopropulseur droit La roue d entr e du compresseur centrifuge BP ne com porte pas de traces importantes d impacts Sur la volute du diffuseur on note des traces circulaires de frottement j Ces traces sont vraisemblablement apparues l impact par l avanc e du rotor sous l effort d inertie et sont une preuve que le corps BP tournait l impact Le diffuseur de compresseur BP et le carter d entr e du compresseur HP sont tr s endommag s par l incendie une des brides a partiellement fon
19. bec vous me rappelez quarante nautiques au sud d Amboise Oui Le mec il n a pas l air d tre inform C est la limite c est la limite l A P rigueux ca doit tre bon A moins que ca soit juste la vall e o y a un banc de brouillard C est encore un coup la P rigueux ca Alors l c est carr ment nuageux l arr t Moi j suis arriv fois devant d gag derri re d gag et banc de brouillard dans la vall e de P rigueux C est P rigueux l Ouais ouais trois cents pieds on a remis les gaz et on s est pos Bergerac Ah Vous tes descendus quand m me Oui on est all voir P rigueux on sait pas trop c que vaut heu Ouais T tais avec Euh avec C C II a remis les gaz trois cents pieds Bordeaux bonjour LTU one one two one level three nine zero II est reparti trois cents pieds 1 Y r agit pas mal hein Moi j trouve il a l air de s tre calm hein 7 LTU one one two one bonjour maintain three nine zero direct to Amboise Thank you direct Amboise Oh On est descendu un peu bas en pente pas beaucoup de P ri gueux Ouais En dessous de deux cinquante on descend pas Ouais En dessous des trois cents pieds t as la remise de gaz d j Ouais clac Moi j ai d bray le P A ce moment l les gaz ensuite tu sors de la couche si y fait pas beau tu vois les petites collines l antenne et
20. d identification des voix des deux pilotes certains endroits de la transcription de l enregistrement Le pilote automatique pouvait il intercepter le plan de descente ILS par le haut r ponse de la commission oui mais en passant transitoirement plusieurs centaines de pieds en dessous du plan de descente On note alors que l quipage a d senclench le pilote automatique juste en rejoignant le plan ILS au moment o il aurait pu leur sauver la vie On n entend pas de v rification d altitude au passage de l Outer Marker La p nurie de pilotes peut conduire confier certains un exc s de responsabilit s La progres sion est trop rapide L exp rience est insuffisante D une mani re g n rale une augmentation statistique du nombre de remises de gaz ne serait pas significative de l ambiance dont il est fait tat ci dessus dans certaines compagnies C est tout le contraire un faible nombre de remises de gaz prouve que les limites ont tendance tre d pass es 6 APPROBATION DU RAPPORT Le pr sent rapport a t adopt l unanimit par les membres de la commission d enqu te le 30 mars 1989 Suivent les signatures APPROCHE AUX INSTRUMENTS BORDEAUX Merignac LFBD Prot g e pour ABCD All Ad 161 Sevil 151 6 hPa App MERIGNAC Approche Rodor 118 600 244 850 120 27 SIS 38 5 4 5 121 200 11 MERIGNAC Tour 118 300 300 3 ATIS MERIGNAC Information 131 150 Insirucfons du C
21. de la lib ration de la r serve d oxyg ne de l qui page bouteille retrouv e vide canalisations fractur es puis de la d composition des pains de chlorate de sodium dispos s dans la partie sup rieure de la cabine pour l ali mentation des masques oxyg ne des passagers quelle que soit la tr s grande s curit montr e par les essais effectu s sur des g n rateurs d oxyg ne de ce type compar s des bouteilles d oxyg ne gazeux dans des accidents et incendies simul s Sous l effet de la chaleur intense la partie sup rieure du fuselage fond et br le les corps des victimes sont fortement carbonis s mais en surface seulement tandis qu un m tre ou deux plus loin la peinture de la queue de l avion n est m me pas endommag e et que du carburant continue s couler de l aile gauche rest e attach e au fuselage bien apr s que les services de s curit aient d finitivement arr t l incendie M me si le choc initial n tait probablement pas mortel aucun secours n a pu tre apport aux victimes prises en quelques secondes dans un incendie d une violence extr me La diffusion de l alerte puis l intervention des pompiers et sauveteurs montrent une ex cution pr cise des t ches de chacun et une bonne coordination de l ensemble des moyens Les enqu teurs ont pu acc der sans difficult au lieu de l accident et proc der l examen de l pave dans de bonnes conditions Points ayant fait l objet
22. dispose d un moyen radar lui fournissant la m me informa tion 4 8 La commission recommande qu une action de sensibilisa tion soit d velopp e aupr s de tous les navigants profes sionnels et priv s sur les risques graves que peut entra ner une d ficience physique m me temporaire et partielle par exemple li e un taux d alcool mie consid r comme sans cons quence dans les circonstances de la vie courante Elle pr conise qu une l gislation soit labor e pour fixer un taux d alcool mie maximum au del duquel tout vol serait interdit quelle que soit la fonction exerc e au sein de l quipage Des r glements appropri s devraient pr ciser les modalit s d analyses employer pour l application de ces dispositions compte tenu de la faiblesse du taux limite qui serait fix 5 AVIS RECUEILLIS PAR LA COMMISSION La commission a demand entendre diverses personnes qui lui paraissaient plus particuli rement comp tentes pour l clairer dans son enqu te elle a galement accueilli les repr sentants des organisations syndicales qui ont souhait exprimer leur point de vue sur les circonstances de dent Toutes ces personnes avaient recu pr alablement commu nication du rapport provisoire tabli par la commission en janvier 1988 afin de pouvoir clairer leur analyse La commission a t sensible au soin qu elles ont pris pr parer leurs expos s et les remercie vivement Des points de
23. dix huit trente trois C est correct T es quatorze nautiques Ouais vas y pour un petit quatre mille pieds minutes pour qu on aie le temps de stabiliser entre temps Parce que l on va pas tarder passer bravo delta hein On descend comme la b te hein Air France dix huit trente trois votre vitesse Nous avons deux cent quatre vingts nceuds dix huit trente trois Re u r duction deux cent vingt n uds num ro deux l arriv e Deux cent vingt n uds dix huit trente trois Bruit d affichage On fait l approche Top soixante Cinquante euh non attends je recommence Cinq mille trois top Putain cent pieds check approche Klaxon une fois no smoking Bruit d interrupteur clac clac Tu peux m avancer un tout petit peu les h lices Y a qu r duire un peu la vitesse hein Ouais je peux r duire Ah ouais Les alti c est vu no smoking c est marche pressu v rifi e check ter min e Air France dix neuf dix neuf dix nautiques hauteur base nuages cent soixante pieds toujours RVR six cent cinquante m tres au seuil trois cent cinquante m tres au m dian Re u Air France dix neuf dix neuf heu on approche deux mille pieds Recu et bravo delta autoris approche finale et la tour cent dix huit trois au revoir monsieur Le glide Ouais ouais Cent dix huit trois euh dix neuf dix neuf Klaxon trois coups Klaxon trois coups et autopilot Klaxon
24. efficacit les services du contr le d information de vol et d alerte conform ment aux r glements et consignes en vigueur Aucune anomalie n a t constat e lors des examens tiqu s apr s l accident sur l pave les instruments de bord et les groupes motopropulseurs 4 Les mauvaises conditions m t orologiques rencontr es l arriv e taient dans la fourchette des pr visions remises l quipage avant le d part Le vol s est d roul normalement jusqu ce que l qui page re oive du contr le une indication sur la hauteur de la base des nuages tr s l g rement sup rieure la valeur l autorisant r glementairement d buter l approche inter m diaire A cet instant il a pris la d cision de poursuivre l approche en rejoignant imm diatement la trajectoire finale et le vol a t conduit de mani re pr cipit e et sans la rigueur qu imposaient les circonstances Au passage de la radioborne ext rieure alors m me qu il n tait pas encore parvenu rejoindre la trajectoire radio balis e finale au lieu d ex cuter la proc dure d approche interrompue l quipage a poursuivi la descente en dessous de sa hauteur de d cision bien que le contr le lui ait annonc une hauteur de la base des nuages inf rieure la valeur minimale l autorisant poursuivre son approche et alors qu il ne disposait pas des r f rences visuelles ext rieures suffisantes permettant de mener bien l atterrissage 3
25. faut tudier la relation hommes machine et la relation homme homme Le statut de commandant de bord et sa mani re de vivre le travail en quipe sont fondamentaux Si le commandant de bord est rigoureux l quipage l est aussi s il ne l est pas l quipage ne l est pas non plus 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 23 En quipage deux le copilote a une responsabilit encore plus vidente si le commandant de bord lt laisse aller le copilote doit recadrer Avec les EFIS de petite taille le circuit visuel des pilotes tend s triquer Faut il changer la symbologie L informatique des nouveaux avions travaille sym biose avec le cerveau humain mais il manque une symbo logie qui permette de passer en continu de l informatique au cerveau 5 8 Syndicat C G T M Solas Dans un tel accident tout le monde a une parcelle de responsabilit L impression de facilit conduit s carter des proc dures pr vues l attention et la rigueur se rel chent Il y a aussi le probl me de la productivit On demande toujours plus aux quipages comme tout le monde d ail leurs Des questions se posent plus particuli rement recrute ment formation et qualification des pilotes fiabilit des mat riels la charge de travail en phase charg e la lon gueur des communications et les changements de fr quences l altim trie Les temps de vol ne doivent pas tre excessifs La s
26. kt de vent arri re pendant l ap proche interm diaire A ce moment le vent au sol tait du 320 3409 2 4 kt La base de la couche de stratus qui s l ve d abord en d but de parcours 9 km de visibilit et 7 8 stratus 600 pieds 13 heures Lille 8 10 km de visibilit et 7 8 stratus 1 300 1 400 pieds sur les a roports parisiens la m me heure s affaisse ensuite progressivement l ap proche de Bordeaux 600 pieds Tours 500 pieds Cognac et simultan ment les visibilit s horizontales dimi nuent Le sommet de cette couche de plus en plus mince au fur et mesure que l on se d place vers le Sud descend pro gressivement de 1 500 pieds 600 700 pieds en r gion bor delaise De m me les temp ratures au sol en g n ral gales ou l g r ment sup rieures notamment en r gion parisienne la temp rature du point de ros e diminuent progressivement de 9 Bruxelles et Lille 6 79 en r gion parisienne vers 5 Bordeaux 1 7 2 Pr visions d a rodrome Les m t orologiques de Bordeaux pour la p riode allant de 9 heures 18 heures sont les suivantes Vent au sol 100 04 kt Visibilit 100 m tres Brouillard Visibilit verticale non mesurable Graduellement de 10 heures 12 heures Visibilit 800 m tres Brouillard 8 8 stratus 100 pieds Graduellement de 12 heures 15 heures Visibilit 4 0
27. l 4121 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol CAM1 Conversation sans rapport avec le vol 4124 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 41 28 1 Conversation sans rapport avec le vol 41 33 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 41 34 1 Conversation sans rapport avec le vol 4135 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 41 36 1 Conversation sans rapport avec le vol 4137 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 4138 Conversation sans rapport avec le vol 4140 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 4741 Conversation sans rapport avec le vol 4144 2 Conversation sans rapport avec le vol 41 50 2 Conversation sans rapport avec le vol CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 4201 2 Conversation sans rapport avec le vol 42 05 1 Conversation sans rapport avec le vol 42 09 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 42 16 Conservation sans rapport avec le vol 4221 CAM2 Conversation sans rapport avec le vol 42 29 Un clac 4234 1 Rire 2 bruits m talliques 42 39 CAM2 C est quoi ce truc l 42 48 1 rappelle un petit l le sol l 42 53 1 All le 501 clic clac 42 58 2 J te mets huit hein 43 03 CAM 2 Chant 43 06 RDO 1 M rignac tour Air France dix neuf deux fois rebonjour 43 06 BDXS Air Inter informe rom o maintenez le nivea
28. l phonera allez t nerve pas d tout fa on a sert rien de le savoir tout de suite a change rien c est pas un probl me 40 07 1 Y S renvoyer ch le type parce qu il doit tre emmerd jusqu au cou hein 40 09 CAM2 Ouais ouais 40 11 CAM2 Ce qui est dur galement c est que Air Inter fait gr ve depuis quinze jours 40 14 1 Ah si si 40718 1 Ah a il y des mecs qui sont fanas mais euh 40 19 CAM2 Ah bon 40 20 1 Ouais ouais 40 22 CAM2 Ouais parce que a fait une heure de vol Sur Bandeirante ils volent pas en ce moment 40 28 CAM2 Regarde moi a si c est beau 40 31 CAM2 Tout le Massif centril est d gag CAM1 Ah Ouais 40 37 BDXS Air Inter uniforme rom o proc dez Amboise direct 40 39 2 L aussi y un trou l 40 41 ITUR Amboise rom o 40 44 1 Ben Limoges est bon l Limoges doit tre bon l hein 40 45 CAM2 Ouais ouais c est bon 40 49 P rigueux a doit tre limite P rigueux quand m me 40 56 CAM2 Pau c est cavok d 40 57 CAM2 P rigueux c est sur le cent quatre vingt onze trente nautiques trente neuf quarante sept donc ca fait cinquante ca fait quatre vingts Ah ouais 41 12 CAM 1 C est l P rigueux 41713 2 dessous l 4115 CAM2 Pourquoi 4117 CAM2 Ah ouais c est vrai c est vachement int ressant 41719 Ah oui bien s r c est l 2 C est
29. pardon Ah ouais cinq cents m tres ouais parce qu eux ils ont Le droit d aller voir jusqu deux cents pieds Le droit d aller voir deux cents pieds oui Air France dix neuf dix neuf poursuivez la descente vers deux mille pieds QNH mille vingt huit vous rappellerez BD euh votre vitesse Deux quarante Oui actuellement on a deux quarante indiqu s et on se limitera au cin quante si vous voulez bien parce que pour l instant les minima d atter rissage on on aura peut tre attendre un petit peu Euh vous confirmez si vous avez attendre je vous mets sur bravo cho d s maintenant D accord Oui et bien il vaudrait peut tre mieux nous mettre sur bravo cho affirm Alors vous maintenez le niveau cinquante route bravo cho pour une attente Cinquante et bravo cho Qui c est qui faisait son son truc l Dix neuf dix neuf il vous faut combien pour les au niveau minima Ben la visi a serait correct mais il nous faudrait quarante pieds de plus de plafond Ah d accord Si vous pouviez me faire a J esp re qu ca va s arranger Euh dix neuf maintenant la hauteur base nuage cent trente pieds J ai not cent trente pieds euh dix neuf dix neuf Rire Excellent 5 Ouais ouais Oh dix pieds pr s quoi on se la fait hein Ouais ouais c est bon L autre il va nous filer des informations int ressantes Ouais il est derri re non Non il est sur nove
30. qu appeler l attention sur le risque important qui peut r sulter pour la conduite d un vol d un taux d alcool mie consid r comme tr s banal et non dangereux dans la vie courante Cela tant pr cis la Commission exprime ici son indi gnation devant les rumeurs les plus diverses colport es ce sujet et reprises par diff rents organes de presse Aucun droit l information ne lui parait justifier l imprudence de telles publications Sans s tendre davantage sur la peine que cela peut provoquer chez les proches des personnes accident es elle appelle galement l attention sur le risque qu il y aurait se contenter de telles explications trop faciles sans rechercher au del si d autres causes ne doivent pas tre identifi es afin d viter autant qu il est possible qu elles ne conduisent nouveau d autres accidents 3 CONCLUSIONS 3 1 Faits tablis par l enqu te L a ronef tait certifi quip entretenu et exploit conform ment la r glementation en vigueur Son charge ment et son centrage taient l int rieur des limites auto ris es tant au d collage qu au moment de l accident L quipage tait titulaire des brevets licences qualifica tions et certificats n cessaires l accomplissement du vol Les aides la navigation a rienne notamment celles uti lis es pendant la phase finale fonctionnaient normalement Les organismes de la circulation a rienne ont fourni avec rigueur et
31. recul n cessaire prendre en effectuant d autres t ches pourraient alors souffrir d une disponibilit diminu e et une perception plus restreinte des informations primaires de pilotage serait alors un l ment d favorisant 4 RECOMMANDATIONS 4 1 Les difficult s rencontr es par l quipage de l avion acci dent ont d coul pour une part importante de sa d cision d entreprendre une approche directe d s le moment o la hauteur de base des nuages qui lui tait annonc e est devenue sup rieure 140 pieds alors que l avion tait d j relativement pr s de l a roport tait encore haut et volait une vitesse lev e Cette situation d coulait elle m me pour partie de la r glementation qui interdisait que l approche soit entreprise tant que la hauteur de base des nuages annonc e n tait que de 100 puis 130 pieds La descente tait en effet pro gramm e pour une attente au niveau 50 et non pour une approche Lorsque l approche est devenue r glementaire ment possible la position l altitude et la vitesse de l avion la rendaient difficile sauf bien s r mais ce n a pas t le choix de l quipage commencer par faire un circuit d at tente pour ramener l altitude et la vitesse des valeurs plus satisfaisantes pour une approche La m me approche directe n aurait pr sent aucun carac t re particulier de difficult si elle avait t pr par e plus t t La descente aurait alors
32. rompu ses deux extr mit s au droit des flectors gt Malgr l absence de support du palier avant l arbre de prise de puissance tourne Certains tubes de communication entre les deux com presseurs centrifuges sont fondus notamment en partie basse du moteur Il en est de m me de certains tubes de communication entre les diff rents injecteurs de carburants Le r ducteur Le carter de r ducteur est clat par l impact Tous les supports d accessoires sont rompus sous charge statique l impact Le r gulateur d h lice est clat L arbre de trans fert pour le positionnement des pales dans le moyeu est fl chi L h lice Le moyeu de l h lice est solidaire de l arbre de sortie du r ducteur Les pales sont d solidaris es du moyeu dont l int rieur est fortement endommag bagues de roulement et dispositif de commande de pas rompus Les quatre pales sont pratiquement enti rement d nud es des mat riaux composites Seules les mes m talliques forme de sabre sont visibles Ces mes sont l g rement d form es leur extr mit dont une vers l avant Aucun indice permettant de d terminer le pas des pales l impact n est exploitable 1 16 1 1 2 Le groupe turbopropulseur gauche Le moteur Le moteur porte le num ro 115065 Il se pr sente dans son b ti support qui a t endommag l impact principa lement en partie basse mais pargn par l incendie 12 JOURNAL OFFICIEL DE LA
33. vue tr s divers ont t pr sent s qui ont tous contribu enrichir l analyse de l accident et les r flexions qui ont conduit aux recommandations formul es Les courtes notes ci dessous ne visent pas rendre compte de fa on exhaustive des auditions auxquelles ila t proc d mais en consigner les axes principaux Les opinions qu elles rapportent sont celles des personnes 20 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 entendues elles ont t formul es au vu de donn es beau coup moins compl tes que celles dont disposait ou dispose maintenant la commission 5 1 Compagnie nationale Air France MM Richer et Gauthier Air France tait le transporteur mais c tait Air Littoral qui tait l exploitant et d s lors le responsable technique N anmoins du fait de la place qu elle occupe dans le transport a rien fran ais la compagnie nationale est sensi bilis e par tout ce qui peut contribuer l am lioration de la s curit La divulgation du rapport pr liminaire hors des milieux professionnels concern s est regrettable notamment la lec ture de la transcription du CVR sans commentaires appro Pri s peut nuire une bonne approche des probl mes ren contr s s Techniquement l accident se caract rise par une approche pr cipit e ne pas confondre avec une approche rapide bien pr par e et bien contr l e qui demande une grande exp rience entra ne une t che
34. 00 m tres Brume 4 8 stratus 500 pieds Temporairement de 12 heures 18 heures Visibilit 6000 m tres Pour la m me p riode 9 heures 18 heures les pr visions des a rodromes de d routement pr vus pour ce vol sont les suivantes Toulouse Vent 2809 3 Visibilit 800 m tres Brouillard 8 8 stratus 100 pieds Graduellement de 10 heures 12 heures Visibilit 1 500 m tres Brume 8 8 stratus 200 pieds Graduellement de 14 heures 16 heures Visibilit 3 000 m tres Brume 5 8 stratus 400 pieds Biarritz Vent 0809 8 kt Visibilit 100 m tres Brouillard Ciel invisible Visibilit verticale non mesurable Graduellement de 10 heures 12 heures Visibilit 1 500 m tres Brume 7 8 stratus 200 pieds Graduellement de 12 heures 15 heures Vent variable 5 kt Visibilit 5 000 m tres 4 8 stratus 700 pieds Temporairement de 14 heures 18 heures Vent 1609 8 kt Visibilit 8 000 m tres 2 8 cumulus 2 000 pieds 10 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIOUE FRAN AISE 3 ao t 1989 Ces pr visions ainsi que les observations r guli res METAR de 12 heures de ces trois a rodromes ont t remises au commandant de bord par l escale d Air France Bruxelles 1 7 3 Situation m t orologique l arriv e La derni re observation METAR de Bordeaux avant l accident est la suivante
35. 18 1 T as pr vu manger pour ce soir hein Rires 47 21 CAM 2 On a clac eu Limoges et l bravo delta hein 4T 23 CAM 1 Ah ouais Eh bien c est parfait bravo delta 47 25 BDXS Mike x ray mile juiliett mike contact Paris one three five eight 47 29 LX MJM Three five eight thank you bye sifflement 4732 BDXS KLM three six four contact Paris one three five eight 47 36 1 Bon on sait qu il fait beau Limoges on sait que Toulouse est bon 47 39 KLM364 One two five decimal eight KLM three six four 47 41 BDXS Four one three five eight 47 41 CAM 1 On est on est parti d j 47 43 KLM364 Thirty five decimal eight good day madam 2 Toulouse a descend un peu quand m me 4745 4746 2 on attend la Bordeaux euh 47 48 CAM 1 Oui ben y fera nuit aussi Toulouse CAM 2 Y f ra nuit Toulouse AT 49 Au deux huit z ro h tel Qu bec 47 49 CAM 2 Il fera nuit Toulouse 47 50 CAM 1 Il fera nuit Toulouse aussi 4750 BDXS Re u h tel Qu bec et vous me contactez sur cent vingt six quatre vingt cinq 47 54 ITHQ Oui 47 54 CAM 1 Et demain matin CAM 2 C est couch tard nuit CAM 1 Oui on s est couch tard Rires 47 57 352 Bonjour madame KLM three five two 48 00 BDXS 4 KLM three five two reading you five report five minutes before Amboise 48 04 CAM 2 C est super ce truc l 48 0
36. 2 Causes L accident r sulte directement d une mauvaise gestion de la trajectoire de l avion La commission en a retenu pour causes le manque de vigilance vis vis de l altitude de l un puis de l autre pilote lorsqu ils taient en situation de pilote aux commandes PF selon le manuel d exploita tion d Air Littoral tant au moment o l avion a franchi en descente hors du faisceau ILS l altitude de 2 000 pieds qu celui o il est descendu en dessous de la hauteur de 220 pieds hauteur de d cision une mauvaise coordination des t ches entre les deux pilotes qui constituaient l quipage de conduite aucun des deux n ayant assur lorsqu il tait en situation de pilote non aux commandes PNF selon le m me manuel des t ches importantes relevant de cette fonc tion telles que surveillance et signalisation d carts ILS ou d altitude 3 3 Autres facteurs 3 3 1 La r glementation en vigueur en d cembre 1987 interdisait l ex cution de l approche de l avion accident tant que la hauteur de base des nuages communiqu e par 18 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 le contr le n tait pas au moins gale une valeur sp ci fi e 150 pieds en l occurrence L avion a t en cons quence dirig vers une balise d attente et l quipage n tait pas press de perdre l altitude dont il disposait Lorsque soudain la valeur de 150 pieds a t d pass e l quipage fait pr
37. 4 KLM 352 Wilco three five two 48 05 2 Je vais te chanter une chanson On s est couch tard Down town suite en anglais 1 Oui ben les nuits les plus courtes sont les moins longues si si 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 31 SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13h 48 07 48 11 ag 17 4 18 4g 21 4g 23 4 26 4g 29 48 32 48 39 48 40 4g 44 48 45 4g 49 48 53 48 55 4g 55 4855 4857 48 58 49 01 49 04 49 06 49 10 49 10 49 13 4g 16 4g 17 49 24 49 29 49 31 49 49 49 49 49 51 49 53 49 56 49 59 50 05 50 09 50 12 5012 50 21 5022 50 24 50 27 50 37 50 38 50 40 51 05 51 05 51 08 51 09 51710 51 13 51714 51 34 51 35 ITHQ BDXS CAM2 2 1 2 1 CAM2 1 2 1 2 LTU CAM1 CAM1 BDXS LTU CAM2 CAM1 CAM2 2 2 2 1 BDXS CAM COTAM BDXS COTAM BDXS COTAM BDXS COTAM CAM2 BDXS COTAM 1 2 BDXS 2 1 1 BDXS 2 BDXS COTAM RDO 1 RDO 1 BDXS Air Inter h tel Qu bec cent vingt six quatre vingt cinq Re u Air Inter h tel Qu
38. 5930 59 38 59 38 59 39 59 41 00 57 01 01 01 06 0111 0113 ov 18 01 19 or 41 or 47 01 53 01 66 ov 57 01 58 02 01 02 04 02 04 RD01 CAM BDXI CAM2 CAM RDO1 F BRAS BDXI CAM1 F BRAS TAT CAM BDXI TAT TPH3 TPH1 BDXI TPH3 COTAM CAM1 CAM2 CAM1 CAM2 1 1 2 1 5 2 BDXI 1 2 1 2 BDXI RDO 1 2 RDO 1 APP CAM RDO 1 CAM CAM2 CAM 1 CAM2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 Oui autoris vers cinquante sur bravo delta et on si vous avez une der ni re valeur de la visi et du plafond Bruit d interrupteur Clac Euh non Limoges deux c4 signifie que bravo cho en descente vers le niveau cinquante et je pense que vous pouvez avoir cette information sur l ATIS cent trente et un quinze Psitt Bruit d interrupteur Oui on va vers bravo vers bravo cho cinquante euh Air France dix neuf dix neuf S r qu on peut les avoir sur l ATIS Bordeaux bonjour fox bravo rom o alpha sierre avec dix sept quarante cinq Fox alpha sierra bonjour montez vers le niveau quatre vingts sur Limoges contact radar Clac Ouais je vais te laisser chez moi trois quatre vingt quatorze Quatre vingts sur Limoges Bordeaux TAT trente six quarante cinq bonsoir Bruit
39. APP CAM2 APP RDO 1 CAM2 2 2 2 2 2 CAM1 CAM2 APP 2 Ouais j ai d j exp riment c est Bruxelles je crois ou Amsterdam Ovais 1 me semble qu ils m ont dit un truc comme ca pendant la qualif C est tout ce qui reste Hein On peut pas dimer le marker suivant le type de marker on peut pas dimer En anglais cat two available Ah cent quatre vingts trente huit nautiques euh On va attendre un peu de toute fa on on n est pas press descendre finalement Moi je vais lui demander l volution M rignac Air France dix huit trente trois bonsoir Air France dix huit trente trois rebonsoir route novembre bravo vers le niveau cinquante vous restez avec moi cette fois Oui l maintenant je suis avec vous et on descend vers cinquante sur novembre bravo dix huit trente trois et comment a se pr sente chez vous madame La RVR six cent cinquante m tres au seuil trois cent cinquante m tres au m dian hauteur base nuages de cent pieds Bruit d interrupteur Oui dix huit trente trois alors compte tenu de ces l ments nous allons tenter une cat gorie un euh sur la vingt trois l Vous confirmez cat gorie un Cat gorie un oui ca nous fait des minima cinq cents pieds et peut aller voir jusqu deux cents pieds D accord Cinq cents m tres
40. Air Inter Qu bec Sierra le cap sur tango novembre proc dez comme autoris contactez Bordeaux contr le cent vingt quatre quinze au revoir 39 08 CAM 1 Je vais me d merder avec le type je vais me d merder avec le type pour 96 fasse l aller retour 39 09 iras Cent vingt quatre quinze Bordeaux Qu bec Sierra au revoir 39 12 CAM Bordeaux 39 13 BDXS Ib ria six one nine Bordeaux one three eight five 39 15 CAM 1 Je redescendrai je redescendrai je ferai un aller retour pour heu pour venir chercher les demain 3917 18619 One three eight five good day 39 18 BDXS Iberia seven six one 39 19 18761 All 39 21 CAM 2 C est peut tre int ressant de savoir ce qu a fait le Bandeirante s il a eu des probl mes 39 23 BDXS Iberia seven six 18761 Go BDXS Seven six one contact Bordeaux one three five height five 39 24 CAM 1 Hein 3926 18761 One three five eighty five au revoir madame 39 27 CAM 2 C est quand m me int ressant de savoir s il y a eu la rel ve ou pas 39 28 CAM 1 Oh elle doit tre l 39 31 CAM 2 Tu peux essayer les ops l mais a fait un peu loin 39 35 CAM 1 A Limoges 39 37 CAM 2 Peut tre 28 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIOUE FRAN AISE 3 ao t 1989 SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13 h 39 39 CAM 1 Peut tre CAM 2 39 42 2 C est quoi les ops 39 44 1 t
41. Arr t portant cr ation d une commission d enqu te Le ministre d l gu aupr s du ministre de l quipement du logement de l am nagement du territoire et des transports Vu le code de l aviation civile et notamment son article 425 3 Vu l arr t du 3 novembre 1972 relatif aux commissions d enqu te sur les accidents et incidents d a ronefs civils Vu l annexe 13 la convention relative l aviation civile internationale Convention de Chicago et notamment son chapitre V Arr te Art ler Une commission d enqu te est institu e pour tudier les circonstances rechercher les causes et d gager les enseignements de l accident survenu le 21 d cembre 1987 Bordeaux l avion de type Brasilia appartenant la compa gnie Air Littoral Art 2 La commission comprend les membres suivants Michel Bommier ing nieur g n ral de l aviation civile pr sident Paul Arslanian ing nieur en chef de l aviation civile vice pr sident le m decin g n ral Robert Auffret membre du conseil m dical de l aviation civile Bernard Farthouat ing nieur g n ral de la m t orologie Marc Brandon pilote inspecteur Michel Gouet ing nieur en chef de l aviation civile le lieutenant colonel Alain Stojeba de la 3 r gion a rienne Jacques Dopagne ing nieur de l aviation civile Bernard Mangane ing nieur au bureau Enqu tes accidents Art 3 Le directeur g n ral de l aviation civile es
42. ES 13h 56 05 56 06 56 08 56 11 56 12 56 15 58 17 56 18 5621 56 22 56 22 56 25 56 29 5632 56 32 56 36 56 39 5647 56 50 56 51 56 53 56 54 56 59 57 00 57 03 674 5717 57 20 5723 57 24 6727 57 28 57 33 57 36 67 45 87 46 87 49 57 50 57 54 57 54 57 58 58 01 8807 58 14 5814 58 21 58 24 58 27 58 30 58 30 58 32 58 32 58 35 58 38 1 2 1 1 2 AF1833 CAM 2 BDXS CAM 1 CAM2 AF1833 CAM 1 IB 761 CAM 2 1 CAM 2 CAM 1 CAM 2 CAM 1 CAM 2 1 CAM 2 CAM 2 CAM 1 CAM 2 CAM 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 BDXS 1 AF1833 2 BDXS RDO1 BDXS RDO1 CAM CAM1 CAM BDXI AF1833 BDXI AF1833 PA BDXI PA3 AF1833 RDO1 BDXI Allez je te mets le deux trente chez moi Ok merci Parce que t es un chou Alors qu est ce que tu d cides a m int resse un peu quand m me Alors moi je descends 90 Air France dix huit trente trois pour descendre Je descendrai au cent simplement sur bravo delta Air France dix huit trente trois autoris niveau deux cents Ouais T as la derni re l t as eu la derni re Vers deux cents Air France dix huit trente trois La derni re c est huit cents m tres quatre cents et cent pieds de
43. ISSN 0242 6773 Jeudi 3 ao t 1989 Ann e 1989 No 82 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRANCAISE DITION DES li ATNIS 3 IFS AR ii 4 DIRECTION DES JOURNAUX OFFICIELS T L PHONES 26 rue Desaix 75727 PARIS CEDEX 15 DIRECTION 1 40 58 75 00 TELEX 201176 F DIRJO PARIS ABONNEMENTS 1 40 58 77 77 J 3 COMMISSION D ENQU TE sur l accident survenu le 21 d cembre 1987 Eysines 33 au Brasilia EMB 120 immatricul F GEGH RAPPORT FINAL 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS COMMISSION D ENQU TE SUR L ACCIDENT SURVENU LE 21 D CEMBRE 1987 EYSINES GIRONDE AU BRASILIA EMB 120 IMMATRICUL F GEGH Rapport final AVERTISSEMENT Le pr sent rapport est un document technique qui refl te le point de vue de la commission d enqu te cr e par arr t du 22 d cembre 1987 de M le ministre de l quipement du logement de l am nagement du territoire et des transports vue d tudier les circonstances rechercher les causes et d gager les enseignements de cet accident Conform ment l annexe 13 de la convention relative l aviation civile internationale l enqu te n a nullement vis ade d termination des fautes et des responsabilit s Elle a t conduite sans qu une proc dure contradictoire ait t n cessaire ment utilis e et avec pour objectif fondamental la pr vention de futurs accidents 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 5
44. TL gar KERAG 4509 8 N 000137 W Atente r slduelle tventuelle A we Box 1144 CH91X T T Jv vesousspdn 5401123802 TT NOLLVWHOJNUI 391 35 39NVtJ 47 0 361 k 00040 000 30 000 20 E 1 1 1 L BE ou NB ILS ou SPAR Rw 23 03 BORDEAUX Merignoc LFBD APPROCHE AUX INSTRUMENTS vesouesp ni SNOLLIHUOD Prol q pour ABCD BORDEAUX Merignac LFBD All Ad 161 Seuil 15 6 hPa App MERIGNAC Approche Rodor 118 800 244 850 11027515 38 5 45 2 1 20001 Ter MERIGNAC Tour 118 300 300 3 ATIS MERIGNAC Information 151 150 Sut Instructions du OCH SPAR 7 Batiment x 7 210 59 1 Sy 1 en 29 es 200897 X e Anlenne sur MM 4 Coteau d eau 32081 A 4 2 1 561 6 195 4 1500 AGU A J SI FL195 Houl Seull en pleds 161 50 AGL a 0007 50 000 40 1 80 Monter dans faxe 25 M BOX ILS i d 2000 g 2 5 NM BOX lumer 1 sans GP 1849 drole vers NB en vers NT 10 lt Monter 1000 849 Zi 110 8 ovon an paler LT 1 1 81 m m 5 5
45. a conduit la commission s interroger sur le bien fond de la proc dure elle m me et sur son r alisme dans une s quence de travail charg e l extr me La commission recommande que ce point soit particuli rement tudi par les autorit s concern es Elle fait observer que la comparaison de deux altim tres r gl s au m me calage est beaucoup plus facile qu une comparaison par v rification d une diff rence et peut donc tre la fois plus pr cise et plus continue en phase d approche 4 7 La ommission a not que le commandant de bord s tait laiss accaparer des moments cruciaux du vol par l change de messages radiot l phoniques au d triment du suivi du pilotage et de l volution des param tres d ap proche Aucune information n tait inutile et les messages correspondaient aux proc dures courantes La commission recommande cependant que soit tudi en commun entre les autorit s responsables du contr le de la circulation a rienne et les services comp tents en mati re de gestion du vol tout am nagement conduisant d placer les changements de fr quence et les messages les plus longs vers des instants du vol en principe moins charg s et condenser davantage les messages qui doivent tre n an moins transmis un moment qui a toute chance d tre plus d licat Le rappel demand au survol de la radioborne ext rieure n est peut tre pas indispensable d s lors que le contr leur
46. a sera pr cis par la suite d y faire une attente d une vingtaine de minutes avant de prendre la d cision d un d routement effectif A 13 50 l avion passe la verticale du radiophare de Limoges Le commandant de bord cherche communiquer avec le service op rations d Air France de Bordeaux pour lui pr ciser son chargement et ses intentions mais n y par vient pas il transmet son message en l air On entend peu apr s les communications entre Tours et un avion l ger cela ne suffit toutefois pas pour supposer qu il ait pu y avoir une erreur dans l affichage de la fr quence des op rations Air France de Bordeaux A 13 55 le contr leur du centre r gional de Bordeaux autorise sans que l quipage demand une premi re descente jusqu au niveau de vol 200 L quipage en accuse r ception mais pr cise selon la proc dure courante On vous avisera lib rant 250 Il a en effet l intention de des cendre le plus tard possible Le copilote pour sa part sugg re Quand tu es sur le glide tu descends mais se ravise aussit t car la r ception du glide n est pas bonne ce qui est bien naturel compte tenu de la distance encore tr s grande par rapport aux sp cifications de cette aide l atterrissage A 13 56 nouveaux changes sur l volution des m tres m t orologiques et sur l organisation de l arriv e On attendra vingt minutes peu pr s puis on d routera ventu
47. age entre en contact avec l approche de Bordeaux sur 118 6 MHz N ayant pas les minimums d atterrissage il d cide d effectuer une attente A 14h04 l approche le dirige donc sur la balise d at tente BE en descente vers le niveau 50 14 h 06 l approche lui indique que la mesure de hau teur de la base des nuages param tre qui conditionnait l approche est devenue 160 pieds Cette valeur est r gle mentairement suffisante et l quipage demande donc remettre le cap sur BD balise situ e dans l axe de la piste en service la 23 Cela lui est accord ce moment l avion est 20 NM 37 km de l a roport il passe en descente le niveau 110 et a annonc une vitesse de 240 kt 14 h 09 le commandant de bord signale approcher 2000 pieds QNH altitude laquelle il avait t autoris A ce moment l avion est proximit de BD et a pratique ment rejoint la trajectoire nominale d approche Le contr leur transf re le vol sur la fr quence de la tour 118 3 MHz Contact e la tour fournit les derni res informations m t orologiques et demande de rappeler l Outer Marker radioborne ext rieure L quipage accuse r ception de ce message 14 h 09 mn 27 s Ce sera sa derni re communication L enregistrement radar montre que l avion continue descendre et passe en dessous de la trajectoire nominale d approche Il heurte la cime des arbres se disloque par tiellement et percute le sol 5 100 m tres avan
48. aleurs tr s largement consid r es dans la vie courante comme banales et non dangereuses 3 3 5 La formation IFR du jeune copilote acquise sur bimoteur l ger lui avait assur ment donn de bonnes bases de travail mais ne l avait pr par que de tr s loin la ges tion du vol d un avion aussi performant que le Brasilia La formation compl mentaire donn e au sein de la com pagnie Air Littoral selon les programmes communiqu s l administration de l aviation civile voire pour certains approuv s par celle ci ne parait pas avoir suffi l amener au niveau de comp tence qui aurait t n cessaire pour conserver la maitrise d une approche engag e dans des conditions aussi marginales surtout sans b n ficier tout au long de cette approche de l assistance que selon les consignes du manuel d exploitation de la compagnie son commandant de bord aurait d lui donner 3 3 6 La pr sentation des informations basiques de pilo tage sur un mode diff rent EADI sur tube cathodique altim tre et an mom tre sur indicateurs classiques peut amener un circuit visuel moins performant cause de l effet plus attractif de l cran couleur comparativement aux autres instruments On peut en tout cas se poser la question notamment pour des pilotes auxquels la formation n aurait appris supporter qu un niveau de charge de travail moyen insuffi sant en certaines circonstances pr cipit es L analyse de la situation le
49. ance grande port e primaire et secondaire du centre r gional de navi gation a rienne Sud Ouest CRNA SO situ proximit de l a rodrome et d un syst me d approche radar militaire complet radar l ger d approche de pr cision et radar pano ramique de surveillance radar associ Le F GEGH effectuait une approche ILS classique non surveill e radar Cependant la perte de contact radar constat e imm diatement par le contr le a permis un d clenchement tr s rapide de l alerte et des secours 1 11 Enregistreurs de bord Pour utiliser ce type d avion en transport public de pas sagers la r glementation francaise en vigueur cette poque arr t du 28 mai 1975 imposait l emport d au moins un syst me enregistreur de vol permettant de resti tuer apr s chaque vol soit la trajectoire de l a ronef soit les conversations et alarmes sonores dans le poste de pilotage pendant les trente derni res minutes Le F GEGH tait habituellement quip de deux enregis treurs un enregistreur Fairchild de conversations et d alarmes 51523 un enregistreur des param tres de type Fairchild UFDR num ro de s rie 3124 Ce second enregistreur avait t r cemment d pos pour d pouillement la suite d un incident moteur 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 11 La lisibilit de la bande de l enregistreur de conversa tions et d alarmes sonores dans le poste de pilotage CVR S est av r e tr
50. ance tournait lors de l impact Les copeaux et r sidus v g taux d couverts dans l enceinte entre le carter diffuseur du compresseur BP et le carter d entr e du compresseur HP ont t achemin s par le circuit de pressu risation interne depuis la veine d air Les copeaux plus fins qui sont au niveau de la turbine HP et obstruent partiellement les trous de dilution d air sur le m lan geur int rieur de la chambre de combustion sont des feuilles et branches d arbres ing r es et broy es par le moteur en fonc tionnement avant l impact En conclusion tous les l ments constitutifs internes des moteurs ont t examin s avec soin Aucune anomalie ni d fec tuosit n y a t relev e D une facon g n rale les deux moteurs taient en parfait tat m canique Il ressort des diverses consta tations effectu es que ces moteurs taient en fonctionnement lors des impacts 1 16 2 Equipements de bord Sept quipements de bord ont t confi s au service des materiels a riens du centre d essais en vol de Br tigny sur rge lt Deux indicateurs radiomagn tiques ADF VOR Deux variom tres Un servo altim tre Un altim tre encodeur Un an mom tre limitation de vitesse Sur le premier RMI la rose avion indique 320 et l aiguille double 350 Sur le second la rose avion indique 230 l aiguille double 300 et l aiguille simple 230 L aiguille du premier variom tre est bloqu e z ro par le verr
51. ble de poursuivre l ap proche ILS jusqu l atterrissage 2 ANALYSE DU VOL ET DE L ACCIDENT La Commission n a relev aucun l ment particulier sus ceptible d tre en rapport avec l accident ni dans la pr pa ration du vol ni dans sa premi re partie Notamment aucune d fectuosit n a t not e sur l avion ou dans ses quipements L quipage avait b n fici de temps de repos suffisants et n avait nulle raison connue d tre particuli re ment pr occup Les renseignements m t orologiques fournis Bruxelles mentionnaient des conditions de vol favorables sur tout le parcours l exception de brouillard l arriv e en voie d att nuation Le d routement ventuel sur d autres a rodromes du Sud Ouest de la France hors de la zone des brouillards denses ne posait pas de pro bl me particulier Les circonstances du vol et les actions de l quipage sont toutefois mieux connues partir de 13 h 38 on crira d sormais 13 38 heure du d but de la bande de l enregis treur de bord En effet ces enregistreurs sont des dispo sitifs d enregistrement continu dont la bande ne repr sente qu une demi heure de temps en cas d accident seule la derni re demi heure est disponible Ainsi vers 13 40 alors que l avion vole en direction de Limoges et Bordeaux la conversation des deux pilotes tr s d tendue ne laisse apparaitre aucune trace de souci ni d inqui tude et concerne le choix d un ventuel d route m
52. ble et de toute mani re sans aucune incidence dans les circonstances pr sentes la hau teur de base des nuages afich e sur l cran du contr leur tant exprim e en valeurs discontinues 100 130 160 etc Presque aussit t 14 05 08 le contr leur annonce une hauteur de base de nuages de 130 pieds L indication dont il dispose sur son cran est en effet actualis e chaque minute 14 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 L quipage en accuse r ception on l entend ensuite rire et plaisanter de l cart de 10 pieds qui demeure par rapport la valeur de 140 pieds qu il a retenue _ dix pieds pr s on se la fait hein Mais en r alit il n y a aucun d but d ex cution d une quelconque man uvre Ni le cap ni la vitesse de l avion ne varient Visiblement l quipage reste d termin dans son intention d attendre l am lioration des conditions m t orologiques On entend m me 14 05 41 pr ciser On va faire un petit tour on va attendre un peu on va calmer le jeu Mais d s 14 06 12 arrive la confirmation de l am liora tion 160 pieds aussit t suivie de la demande du comman dant de bord de se diriger de nouveau vers la radioba lise BD Le contr leur d approche qui voit sur son radar la posi tion de l avion et l indication de son niveau manifeste une certaine surprise en demandant Vous n avez pas de pro bl me pour l altitude Vous arrivez vingt
53. ce s est toujours manifest e par d faut l altim tre indiquant moins que la radiosonde c Il expose les r sultats des essais r alis s au simulateur et en vol r el pour tudier le comportement d un Brasilia en pilotage automatique et en pilotage manu l lors de la capture d un axe d approche partir de param tres d angle de convergence de vitesses verticales et sur trajectoire de distance et de hauteur semblables ceux qui ont t relev s dans le dossier d accident En pilotage automatique dans la majorit des cas il y a interception et alignement sur le plan du glide mais avec un d passement temporaire vers le bas atteignant 700 900 pieds selon les essais En pilotage manuel le suivi de la trajectoire prescrite pour l approche est possible mais conduit des situations non compatibles avec les limites commun ment admises pour le pilotage d un avion transportant des passagers L assiette atteint 12 15 degr s de piqu et l inclinaison 45 degr s La VMO est d pass e de 8 n uds 272 8 280 n uds d D une mani re plus g n rale le dossier d accident ne conduit pas des commentaires particuliers sur l avion En revanche se pose la question de l entra nement des pilotes et de leur transition d avions habituels des avions de nouvelle g n ration et de nouvelle technologie C est un probl me que l on rencontre au Br sil en Alle magne aux U S A L aviation de troisi me niveau est de
54. clac clac clac Vers cinquante et bravo delta et on vous rappelle approchant Bruit d affichage clac clac clac need a place to hide away oh believe for yesterday chanson Alors on continue les bugs les hauteurs de d cision A droite A droite Les markers Ceintures pax marche pressu v rifi e r chauffage glace Marche Marche Bruit d interrupteur Enl ve le filtre Ouais ca sert rien Si il limine quoi limine l indicatif quand on coute un ATIS sur un VOR c est C est Changement de fr quence 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 14h02 27 02 30 02 33 02 36 02 37 ox 44 02 51 02 56 03 06 03 14 03 17 03 23 03 29 03 36 0337 09 48 50 03 56 03 57 03 59 04 06 4 09 04 10 0421 0421 04 32 04 36 04 37 04 39 046 w 50 0 04 58 05 02 05 06 05 08 05 13 05 15 05 17 05 21 05 24 05 33 05 37 05 38 0541 os 43 05 46 05 47 05 55 05 66 06 02 06 05 06 12 06 18 2 CAM 1 2 CAM 1 CAM 2 CAM 1 2 2 2 CAM 1 AF1833 APP AF1833 APP 1833 AF 1833 AF 1833 CAM2 CAM 1 CAM2 APP CAM2 RDO1 APP CAM2 RDO1 APP RDO 1 CAM2 APP RDO1
55. curit a rienne passe la fois par les contr leurs et par les navigants La politique d arr t du recrutement ces derni res ann es a conduit une p nurie de pilotes Aujourd hui on recrute 180 l ves pilotes auxquels on va faire suivre une forma tion pouss e et rapide il faut que ce soit une formation sans impasse On doit regretter ce recrutement en accord on qui conduit aujourd hui les grandes compagnies puiser trop d quipages dans le troisi me niveau Les pilotes recrut s en remplacement sont qualifi s bien s r mais ont moins d exp rience La formation doit tre sans impasse Il ne faut pas trop pousser la productivit la course aux ponctualit s On ne doit pas aller la limite des possibilit s La recherche de la rentabilit conduit la course aux performances On utilise le mat riel ses limites et dans la pr cipitation Dans certaines compagnies on pousse trop l ex cution d approches rapides et ne pas faire en temps opportun une remise des gaz Le mat riel est il assez fiable et performant Exemple de la mesure de la hauteur de la base des nuages pour de faibles valeurs Les navigants ont un travail intense durant une approche rapide Ne sont ils pas trop sollicit s en phase d atterris sage Le contexte conomique pousse rechercher toujours une plus grande productivit n est ce pas au d triment de la s curit L augmentation du trafic conduit
56. d veloppement de l incendie de la cabine peut avoir t important Les masques des passagers sont aliment s en revanche par des g n rateurs chimiques fix s la partie sup rieure de la cabine et r partis tout au long de celle ci Ces g n ra teurs sont quip s d un percuteur m canique et d un allu meur ils contiennent des pains de chlorate de sodium dont la combustion progressive assure une alimentation convenable des masques de secours Leur boitier m tallique assure dans toutes les conditions normales une excellente protection et la combustion du chlorate ne conduit norma lement m me en situation d incendie qu un d bit d oxy g ne relativement mod r en tout cas moins dangereux que celui que provoquerait la rupture de canalisations d un sys t me de distribution d oxyg ne stock sous forme gazeuse 36 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRANCAISE 3 ao t 1989 La destruction compl te de la partie sup rieure de la cabine de l avion justement sur la longueur de la zone o sont dispos s les g n rateurs d oxyg ne alors que les tem p ratures sont rest es mod r es tr s peu de distance de l fait penser n anmoins que ces g n rateurs ne sont pas trangers aux caract ristiques particuli res de l incendie constat Moteurs Malgr l absence du moindre ndice laissant supposer une ventuelle d faillance de l un ou de l autre des groupes motopropulseurs la commission a fait p
57. d interrupteur Trente six quarante cinq bonsoir monsieur contact radar maintenez le niveau soixante dix proc dez guson rom o lima je vous rappelle pour d buter la descente Re u Oui Oui on a d but la descente vers Bordeaux avec cinq degr s et tou jours pas bon hein cent pieds de plafond Quatre vingt treize soixante vous prenez vingt degr s gauche vous allez entrer dans les zones de Marsan je vous appelle pour r sumer sur Agen Ok merci Affirmatif quatre vingt treize soixante On va faire une check descente Euh oui Les altis briefing arriv e Effectu Param tres d atterrissage Affich s les bugs Oui et ben y sont pas affich s ca vient C est bien fait pour toi y avait un calcul pour Alpha on est stable au quatre vingts Seize euh z ro 96 Recu Sifflement d impatience Trente cinq Sifflement Cent quatre cent dix sept cent trente cinq bruit de planchette qu on repose Air France dix neuf deux fois vous proc dez sur bravo delta maintenant vous maintenez la vitesse contactez l approche de M rignac cent dix huit six au revoir Oui cent dix huit six bravo delta et on tient la vitesse dix neuf dix neuf On va bien voir Klaxon une fois L approche Air France dix neuf dix neuf bonjour Air France dix neuf dix neuf bonjour route bravo delta direct vers le niveau cinquante rappelez approchant Bruit d affichage
58. d une tude particuli re Dommages l a ronef Des d bris l gers se sont progressivement d tach s au fur et mesure de l enfoncement de l avion dans les arbres L aile droite s est finalement arrach e tandis que l pave principale s est enflamm e d s son immobilisation au sol L incendie a d truit toute la partie sup rieure du fuse lage jusqu la soute bagages tandis que le fond de fuse lage prot g par des d bris a t relativement bien conserv Y Ni la queue de l avion ni l aile gauche rest e attach e n ont t beaucoup touch es pa le feu Tous les indices concordent pour indiquer que pendant un temps relativement bref les temp ratures atteintes dans le foyer d incendie ont t tr s lev es Le feu s est ensuite stabilis avec une intensit moindre jusqu l arriv e des secours moins de 15 minutes plus tard La commission a estim sans en avoir de preuve objec tive que la phase de tr s hautes temp ratures correspond au moment o le feu a t attis par l oxyg ne destin l alimentation des masques de secours de l quipage et des passagers En ce qui concerne les pilotes leurs masques sont ali ment s par l oxyg ne gazeux contenu dans une bouteille situ e derri re le si ge du copilote Cette bouteille a t retrouv e vide et les canalisations auxquelles elle est reli e taient fractur es L oxyg ne contenu s est donc chapp rapidement et son effet sur le
59. dant de bord r alise tr s L ILS puis sur r ponse affirmative du copilote d cide visiblement de reprendre le pilotage son compte Son instruction Remets moi l ILS chez moi 15 09 44 ne laisse aucun doute ce sujet puis l indication O K 15 09 55 ne peut tre nterpr t e compte tenu de toute la suite que comme la confirmation dans un vocubulaire tr s raccourci qu il s est replac dans la fonction de pilote aux com mandes On entend partir de ce moment et pendant dix secondes tant sur la piste radio de l enregistreur de bord que sur la piste du micro d ambiance l indicatif de la radioborne ext rieure de l ILS O M L avion n est pas encore bien align sur l axe de piste il est toujours tr s en dessous du faisceau de descente ILS la vitesse n est pas encore stabilis e et l on est en vol sans visibilit Les consignes du manuel d exploitation d Air Littoral prescri vent dans cette situation l ex cution d une man uvre d ap proche interrompue Tout au contraire le commandant de bord qui vient juste de reprendre les commandes et ne per oit pas encore l ensemble de la situation ordonne Deux cents n uds les volets vers 15 le train sur sortie 15 09 54 de facon pr parer l atterrissage Le copilote abaisse les volets sort le train et en rend compte Cependant se retrouvant soudain plac dans la fonction de pilote non aux commandes et peut tre encore
60. de param tres Dans la tra jectoire fournie par l enregistreur radar il y a des points sur lesquels on s interroge la vitesse n est pas toujours coh rente Il semble qu il y ait eu dans les derniers moments un change de fonctions entre les deux pilotes PF PNF cela pourrait expliquer le changement constat dans la r parti tion des t ches peu compr hensibles autrement Il n y a pas de coh rence dans les comparaisons altim triques Il y a un cart Est il d une erreur de calage Tout serait plus logique si l affichage du QNH au lieu d avoir t de 1028 avait t par erreur de 1018 Le com mandant de bord est normalement au QNH et dit ce qu on devrait lire sur l autre altim tre suppos cal au QFE Or il dit le niveau donc ce serait bon avec un calage de 1018 Avec les instructeurs d autres compagnies on a regard si l arriv e de nouveaux avions et de nouveaux instruments n avait pas provoqu de modification de comportement du personnel navigant Effectivement la pr sentation plus glo bale d informations et l introdution de davantage d automa tismes ont tendance diminuer le niveau de vigilance On surveille les instruments de tendance et on ne se soucie plus des indicateurs d carts Le circuit visuel ancien main tenait la vigilance et l activit intellectuelle Les plages de vitesses utilis es ont augment On peut en jouer plus facilement avec un turbopropulseur qu avec un turbor acteu
61. du 4 Le rotor du compresseur centrifuge HP pr sente aucune d formation ni trace importante d impact Tout comme pour le compresseur BP on note un frotte ment circulaire du rouet HP sur la volute du diffuseur qui prouve que le corps HP tournait l impact Au niveau du deuxi me tage de turbine libre des traces de frottement apparaissent entre la turbine et le carter Ces traces peuvent s expliquer par la rotation du rotor alors qu il y a sollicitations axiale et radiale de ce dernier par inertie l impact L aussi les turbines donc l arbre de puissance tour naient l impact Les copeaux v g taux d couverts en aval des turbines BP et HP et sur le m langeur int rieur de la chambre de combus tion sont le r sultat d une ingestion de feuilles et branches d arbres avant l impact Le fait que ces d bris soient broy s et retrouv s au niveau de la chambre de combustion et des turbines prouve s il en tait encore besoin que l flux d air tait tabli et qu en cons quence le moteur tait en fonctionnement L analyse de ces copeaux a permis d obtenir un spectre d ab sorption infrarouge qui s apparente celui du bois de pin L arbre d entrainement reliant le moteur au r ducteur est rompu chacune de ses extr mit s et d form par flambage dans sa partie avant L analyse du faci s des ruptures fait tat d une rupture sta tique en cisaillement pur sous un effort axial sur le flector a
62. e deux trente et le cent quatorze quatre Bon o est l axe On passe on passe combien l Bruit de crash en fin de la derni re phrase Difficilement audible Changement de bruit a rodynamique 38 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 ANNEXE 5 Sud Moteur droit Sud Poste de pilotage Vue de la trou e dans les arbres 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 39 Arri re Avant Vue de l pave principale
63. e Celles du second indique 2 en descente 2 000 pieds minute Sur le servo altim tre le calage est sur 1027 hPa et 30 3 pouces de mercure 4 L aiguille indique 100 pieds Le drapeau des altitudes n ga tives est en partie apparent le tambour des milliers est sur 9 ainsi que le tambour des centaines Sur l altim tre encodeur le calage est sur 1 023 hPa et 30 2 pouces de mercure L aiguille a disparu le tambour des milliers et celui des centaines sont z ro L an mom tre limitation de vitesse indique 320 kt et l ai guille de limitation indique 160 kt Ces indications doivent tre interpr t es avec r serves compte tenu de l tat du m canisme embase de la capsule dessoud e et impacts violents En conclusion les affichages altim triques sont conformes aux valeurs de la pression atmosph rique au moment de l acci dent Les indications de cap sont dispers es n anmoins la rose avion et l aiguille d un RMI sont cal es sur une valeur 230 correspondant au cap de perc e ILS Bordeaux Aucune interpr tation constructive ne peut tre tir e de l an mom tre 1 16 3 Essais en vol Des essais en vol ont t effectu s au Br sil par le construc teur Embraer du 4 janvier au ler f vrier 1988 sur diff rents avions du m me type en vue de d terminer la diff rence entre les indications des altim tres et celles de la radiosonde dans le cas de man uvres brusques suivant l axe longitudinal et de v rifier les p
64. ellement sur Toulouse A 13 57 transfert de contr le sur un autre secteur 125 1 Mhz et nouvelle incitation descendre Cette fois l quipage d cide effectivement de descendre au niveau 200 L h tesse fait l annonce habituelle aux passagers des cente ceintures en frangais et en anglais A 13 58 le nouveau secteur de contr le autorise la des cente jusqu au niveau 50 et prescrit la trajectoire d arriv e standard Limoges deux La r ponse du commandant de bord pr c demment autoris pour une approche directe n tant pas conforme le contr leur pr cise qu ils s agit d une arriv e par la radiobalise BE l Est de Bordeaux L accus de r ception est cette fois correct A 13 59 le commandant de bord donne l h tesse par le t l phone de bord les derni res informations les condi tions m t orologiques ne permettent toujours pas l atterris sage A 14 00 on entend l quipage commencer grener un check list descente Cette s quence est toutefois inter rompue une premi re fois parce que le calcul des vitesses caract ristiques d approche n a pas encore t fait par le copilote ensuite par des changes radiot l phoniques d abord avec le contr le r gional puis avec le contr le d approche de Bordeaux auquel l avion est transf r l en semble parait de ce fait impr cis On note en particulier que l approche r orient le vol vers la balise BD situ e sur l axe de la piste d at
65. enregistreur de bord 14 07 puis 14 08 lorsque l quipage compare les indications des deux altim tres Il est vrai que la lisibilit de l enregistrement est toute relative et que dans les condi tions de h te qui taient ce moment celles de l quipage il tait difficile de tout faire avec la pr cision souhaitable Si la proc dure qui consiste ce que les deux pilotes calent chacun leur altim tre la m me valeur n apporte pas en th orie la m me s curit de contr le d information par v rification de la vraisemblance de la diff rence entre les deux indications elle permet en revanche sous r serve qu une v rification appropri e soit effectu e au moment du changement de calage un contr le beaucoup plus facile et plus rapide de l absence de toute diff rence significative entre les deux indications et cela tout au long de l ap proche La charge de travail en est all g e et la surveillance parall le des deux altim tres peut tre plus constante Formation exp rience et comportement des pilotes A Le commandant de bord Le commandant de bord avait obtenu son brevet de pilote professionnel de re classe en septembre 1980 l issue du cycle de formation d l ve pilote de ligne Son dossier fait tat d une progression en tous points satisfai sante notamment dans la phase finale sur bir acteur Corvette A cette poque un jeune pilote avait h las du mal trouver un emploi et il a peu vol jus
66. ent le commandant de bord retient en principe Tou louse le copilote sugg re un ventail d autres solutions Quelques changes se rapportent au paysage survol Le copilote est aux commandes le pilote automatique est plus que probablement enclench le commandant de bord assure la veille radiot l phonique et les communications Tout est normal 13 43 le commandant de bord s enquiert nouveau des param tres m t orologiques de Bordeaux le brouillard ne s est pas lev aussi vite que l aurait laiss esp rer le dos sier m t orologique L quipage annonce la tour de contr le de Bordeaux qu il prendra sa d cision un peu plus tard De 13 44 13 46 le commandant de bord remplit le manifeste de pacotille formulaire par lequel l quipage d clare aux services de douane de l a roport d arriv e les marchandises import es dans ses bagages L h tesse dit les l ments qui la concernent puis le copilote Ensuite on reparle de l arriv e et du d routement pos sible On a au moins Limoges pour se poser dit le copilote tandis que le commandant de bord reste fix sur le choix de Toulouse Au travers d un dialogue tr s rel ch o s entrem lent les consid rations techniques et la d cep tion de devoir se d router on pergoit les grandes lignes d un briefing arriv e on descendra au niveau 60 sur BD la radiobalise situ e dans l axe de la piste de l a ro port de Bordeaux dans l intention cel
67. ent cela lui est arriv Il n indique pas davantage s il est inquiet de l altitude se limitant r pondre Ouais lorsque son commandant de bord lui demande s il s agit de 1115 Ensuite sans doute d pass par les v nements il ex cute imm diatement et correctement les ordres de son commandant de bord transfert ILS volets train mais ne se r installe pas dans la fonction de deuxi me pilote au titre de laquelle il lui aurait appartenu de signaler les carts 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 17 ILS de surveiller l altitude et l approche de la hauteur de d cision voire de prendre la suite des messages radiot l phoniques dans la mesure o le contr leur avait demand 14 09 27 Rappelez l Outer Marker Alcool mie voir en 1 13 Le m decin membre de la commission a t inform de r sultats diff rents produits par des analyses effectu es selon d autres proc d s dans le cadre de l enqu te judi ciaire Ce point a t en cons quence particuli rement discut Pour sa part la Commission a obtenu de son correspon dant officiel belge l information que les personnes qui ont t en relation avec l quipage d Air Littoral avant son d collage de Bruxelles ont trouv ces deux pilotes dans un tat tout fait normal sans aucun signe qui puisse laisser supposer quelque impr gnation alcoolique En outre les renseignements recueilis par ailleurs auraient conduit la Commissi
68. ents cent vingt cinq dix au revoir Tu me le remets Air France dix neuf dix neuf _ Oui dix neuf dix neuf cinq En descente vers deux cents contactez Bordeaux contr le cent vingt cinq dix au revoir Oui avec Bordeaux contr le cent vingt cinq dix et on descend vers deux cents Bruit d affichage Clic clac L on commence les emmerder Tonalit une fois Air France dix huit trente trois bonjour monsieur autoris niveau quatre vingt dix neuf z ro radar Quatre vingts quatre vingt dix neuf z ro Oui vous proc dez Royan novembre bravo ensuite Oui Royan novembre bravo on peut pas faire bravo delta direct Sonnerie Public Address N gatif cause activit s militaires des zones de Cognac gong Mesdames messieurs nous commen ons notre descente nous vous prions de bien vouloir attacher votre ceinture Merci Ladies and gen tlemen we are beginning our descent please fasten your seat belt thank you D accord Bordeaux Air France dix neuf dix nevf bonsoir Air France dix neuf dix neuf bonjour autoris niveau cinquante cinq z ro proc dez trajectoire standard Limoges deux Changement de fr quence JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 HEURE SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13h 58 47 14h 58 49 58 54 59 02 59 02 59 03 59 09 59 12 59 16 59 20 59 22 59 26 59 29
69. er toutes les t ches Pourquoi Il faisait beau c tait une situation de vol vue l quipage ne rentre jamais dans le travail d une pro c dure IFR Quand il y revient J ai un probl me com bien on passe l avion touche presque d j les arbres S il y avait eu depuis le d but le plafond requis l ap proche IFR aurait t pr par e et il n y aurait pas eu d ac cident Les informations m t orologiqu s posent aussi question Trop souvent on constate des carts significatifs entre ce qui est annonc et ce que l on observe soi m me tel point que l on a tendance ne plus avoir confiance Cela ne peut se r gler qu en signalant officiellement tout cart important constat Les informations VOLMET et ATIS ne concordent pas le contr leur d a rodrome donne encore des informations diff rentes qu il compl te parfois en r p tant des indications fournies par d autres quipages Il est d s lors difficile de se situer exactement par rapport la r glementation des minimums elle m me diff rente d un pays l autre en Europe Lorsque le contr leur indique 130 pieds juste avant l ac cident la r ponse du pilote est seulement Recu L in formation n est pas analys e 5 3 MM Vallette et Gatty chefs des centres coles S F A C T de Saint Yan et de Montpellier On a du mal comprendre comment un pilote bien form la conduite rigoureuse du vol en respectant la r glementati
70. erformances de l EMB 120 en approche ILS grandes vitesses et forts taux de descente en mode manuel ou avec le pilote automatique en fonctionnement H a t constat que les indications des deux altim tres n ont jamais diff r de plus de 60 pieds 255 kt et moins 3 600 pieds minute et 244 kt et moins 4000 pieds minute et ont accus une diff rence maximale de 30 pieds avec celles de la radiosonde 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 13 Deux essais en vol ont t consacr s la reconstitution de la trajectoire du F GEGH en pilotage manuel et deux autres l valuation des performances du pilote automatique Collins APC 65B dans des conditions critiques d interception de l ILS Aucune autre limitation que la VMO vitesse maximale d uti lisation n a t d pass e En manuel les efforts aux commandes et les r ponses de l avion ont t correctes Les assiettes et inclinaisons obtenues ont t au del des valeurs usuelles pour des vols aux instru ments et de transport de passagers Les performances et la manoeuvrabilit de l EMB 120 Brasilia permettent ais ment de reproduire la trajectoire du F GEGH sans difficult de contr le de l appareil m me 8 kt au dessus de la VMO En pilotage automatique la capture de l alignement de des cente s effectue 6 ou 7 NM de la piste et l avion passe au maximum 900 pieds au dessous de l alignement de descente Dans un seul cas il n a pas t possi
71. erniers jours 53 h 08 dont 48 h 38 sur EMB 120 Dans les 24 derni res heures 6 h 30 dont 6 h 30 sur EMB 120 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 9 1 6 Renseignements sur l a ronef Cellule Constructeur Empresa Brasileira de Aeronautica Embraer Br sil Type EMB 120 Brasilia Num ro de s rie 120 033 Ann e de construction 1986 Certificat de navigabilit 108 324 d livr le 5 d cembre 1986 valide jusqu au 4 d cembre 1989 Nombre total d heures de vol 2 505 h 47 Moteurs Constructeur Pratt et Whitney Canada PW 118 Gauche Droit Num ro de s rie 115 065 115 068 Temps de fonctionnement total 2521 h 47 2528 h 47 Temps de fonctionnement i depuis derni re visite 108 h 17 108 h 17 H lices Constructeur Hamilton Standard U S A Mod le 780 100 4 Droite Num ro de s rie aa 860527 860912 Equipements L quipement de l a ronef satisfaisait aux r glements applicables aux avions exploit s en transport public Entretien Les sp cifications d entretien de la soci t ont t approuv es le 16 mars 1982 certificat d agr ment pour l en tretien n 25 A la date de l accident le manuel d entretien de l EMB 120 tait en cours d instruction Dans l attente de son approbation Air Littoral avait t autoris e utiliser le guide d entretien r dig par le construc
72. est trop tard L quipage se comporte comme si des hauteurs de base de nuage de 130 et 160 pieds c tait aussi diff rent que le jour et la nuit A 160 pieds la perc e reste tr s exigeante et se terminera probablement par une remise de gaz La proc dure cat gorie I aurait conduit une meilleure pr paration de l approche Lors d une approche ILS il faut continuer piloter selon l horizon l indicateur ILS doit tre observ pour noter et corriger des carts ventuels de fa on discontinue toutes les n secondes Que faire de plus On prend toutes les pr cautions possibles lors de la s lection des l ves pilotes Les tests psycho 2 insistent sur les qualit s de rigueur Durant la formation on enseigne le travail en quipage Il faut sans doute insister davantage sur le r le du chef Mais on trouve aussi des copilotes qui n osent rien dire ce n est pas mieux En tout cas il faut viter d inverser les t ches entre les deux pilotes en situation critique Il faut aussi d velopper des tudes de cas avec les l ves sur la base de rapports d accidents r els La formation des instructeurs de pilotes professionnels doit tre renforc e Les instructeurs peu rigoureux doivent tre limin s sans piti Des stages en ligne d un mois ou deux par an devraient tre organis s 5 4 Centre r gional de la navigation a rienne Sud Ouest Mlle Coutin M Meynard Il n y a rien signaler sur le vol
73. ette solution son copilote malgr les avantages qu elle pr sente et qu il per oit certainement Ensuite se laissant trop accaparer par des messages radiot l phoniques qui se suc c dent un bien mauvais moment il ne suit pas le vol avec pr cision et n a s rement qu une repr sentation tr s incompl te de la situation au moment son quipier lui dit J ai un probl me gt et o il reprend les commandes Notamment s il avait eu une notion m me approximative de la faible hauteur o se trouvait l avion tr s en dessous du faisceau ILS sa d cision de remise des gaz laquelle il tait tr s explicitement pr par e t t probablement imm diate au pire il aurait rejoint en palier le plan de des cente ILS Au lieu de cela n imaginant s rement pas que le copilote se soit beaucoup cart de la trajectoire normale il entreprend une analyse m thodique de la situation tout en continuant descendre avec une pente peu pr s gale celle du plan ILS mais tr s en dessous de celui ci la m thode de cette analyse n tait pas illogique mais il ne restait qu peine trente secondes avant le sol ce dont il ne se doutait pas Ni le passage de la radioborne ext rieure O M dont lindicatif est clairement per u sur l enregistrement ni l arme DH qui a d appara tre en rouge sur l cran cathodique principal provoqu e par les indications de la radiosonde n ont provoqu les r veils n cessai
74. euve d un optimisme excessif et a pr sum de ses comp tences en choisissant de reprendre une trajectoire d approche directe alors qu il tait trop pr s trop haut et volait trop vite pour que cette man uvre puisse aboutir sans difficult Cette approche mal engag e dans une situation proche de la limite du possible avait ainsi toutes chances de se conclure par une proc dure d approche interrompue mais cela aurait exig une plus grande vigilance 3 3 2 La hauteur de base des nuages annonc e par le contr le r sulte de la lecture d une indication port e sur un cran de t l vision L origine de l information est un t l m tre de nuages install dans la zone d approche Cependant par situation de brouillard la valeur indiqu e ne correspond pas une hauteur au dessous de laquelle la visibilit deviendrait importante Ce n est donc pas pro prement parler la hauteur de la base d un nuage et un quipage peut tr s bien n avoir m me tr s en dessous de cette hauteur aucune vue du sol L information peut donc apporter un sentiment de s curit tout fait mal fond Cela ne retire rien au fait que c tait au plus tard 220 pieds sa hauteur de d cision que l quipage devait soit estimer qu il disposait de r f rences visuelles suffisantes lui permettant de mener bien son atterrissage soit entamer l ex cution d une proc dure d approche interrompue 3 3 3 L change des fonctions entre les deux pi
75. fr quence radiot l phonique 118 1 MHz A l coute de l enregistrement les informations s entre m lent et s acc l rent encore A 14 09 06 le commandant de bord indique entre deux messages radio le glide Ouais ouais r pond le copilote Selon l enregistrement radar l avion vient en effet de rejoindre et d passer vers le bas le plan de descente ILS alors qu il reste tr s sensible ment la verticale de la radiobalise BD Cette indication le glide conduit se demander si les deux pilotes envisageaient pour la suite de l approche la m me strat gie Rien n indique en tout cas qu ils se soient mis d accord sur ce point lors de la pr paration de l ap proche briefing arriv e notamment Il tait en effet pos sible soit de rester le plus exactement possible sur le plan descente IES apr s l avoir rejoint et de laisser la vitesse r gresser doucement soit de continuer descendre rapide ment jusqu 2000 pieds selon la proc dure d approche publi e d y faire un palier de d c l ration et de reprendre ensuite la descente sur le plan ILS que l on rejoindra cette fois par le bas La premi re solution est m caniquement plus l gante et conduit une charge de travail moins lev e rien ne la d conseille ni ne l interdit L annonce le glide gt alors que l avion vient de passer sous le plan de descente ILS laisserait penser mais rien ne le confirme que le commandant de bord aurait pr f
76. impact la cime des arbres sont visibles un peu plus de 100 m tres avant la travers e de l avenue et un peu plus de 200 m tres de l endroit o se situe l pave principale La trou e faite dans les arbres est approximativement orient e au 2109 et converge vers l axe de piste 2309 Les ailes ont t arrach es celle de droite enti rement celle de gauche jusqu au fuseau moteur L avant du fuse lage est encastr entre deux pins Sous les d combres calcin s il ne reste plus que le dessous du fuselage qui repose sur un tronc de pin Toute la partie sup rieure et les flancs sont br l s et fondus jus qu la soute bagages Les empennages et la pointe arri re avec son bouclier de pressurisation n ont pas trop souffert de l incendie La partie de l aile gauche comprise entre le fuselage et le moteur le moteur gauche int gre dans sa nacelle n ont pas non plus t d truits par l incendie Deux pales restent encore solidaires de l h lice Le lendemain du carburant s coulait encore du r servoir gauche La cabine de pilotage le tableau de bord et les instru ments de bord ont t enti rement d truits Les enqu teurs ont n anmoins pr lev tous les restes d instruments suscep tibles de fournir quelques indications en vue d examens en laboratoire De m me les deux groupes motopropulseurs ont t pr lev s pour examens approfondis cf 1 16 ci dessous 1 13 Renseignements m dicaux et pathologique
77. lotes en phase finale d approche a profond ment d sorganis le tra vail de chacun sans laisser le temps ni l un ni l autre de se situer convenablement dans sa nouvelle fonction Notamment cet change est intervenu exactement au moment o le contr leur d a rodrome signalait un abaisse ment de la hauteur de la base des nuages en dessous de la valeur prescrite pour l approche Comme l avion n avait pas encore pass la radioborne ext rieure de l ILS l ex cution d une proc dure d approche interrompue allait donc devenir imp rative au passage de cette radioborne Or non seulement cela n a pas t fait mais aucun des deux pilotes n y fait m me allusion Quelques secondes plus tard le passage de la radioborne n est pas davantage signal De fa on encore plus significative alors que les accus s de r ception de l quipage avaient jusque l t toujours corrects ici la valeur 130 pieds n est pas r p t e Il est pro bable qu elle a t entendue mais non r ellement enregis tr e La d sorganisation du travail de l quipage survenue ce moment peut largement l expliquer 3 3 4 Il n est pas exclu que dans une s quence de tra vail aussi rapide et charg e que celle des derniers instants du vol les interventions du commandant de bord n aient t rendues moins efficaces par l effet d une certaine alcoo l mie bien que le taux mesur 0 35 gramme d alcool par litre soit demeur inf rieur des v
78. lui m me On a l impression que le pilote voulait absolument se poser Bordeaux au lieu de se d router Toulouse Sa h te se poser d s que l am lioration m t orologique lui est signal e confirme cette hypoth se De m me lorsque apparait un probl me ILS il poursuit au lieu de remettre les gaz Pourquoi cette crainte du d routement Peut tre cela l ennuyait il d avoir se poser Toulouse Peut tre aussi la concurrence qui se d veloppe entre les transporteurs qui exige r gularit et efficacit joue t elle au niveau de l tat d esprit des quipages On ne peut pas demander au contr leur d a rodrome de surveiller particuli rement l altitude des avions C est de la responsabilit du pilote Le m lange des responsabilit s n est jamais tr s sain Apr s l accident on a t surpris de ne pas entendre de balise de d tresse Ensuite lors de l analyse des enregistrements on a t des Vz lev es observ es apr s le passage de On a not la question de la continuit des autorisations de contr le aux changements de secteurs Il faudra aussi tudier la question de l acquisition des renseignements m t orologiques hors des volumes de pro tection C t CRNA il est difficile de sensibiliser les contr leurs aux conditions m t orologiques locales des a rodromes tant que n est pas intervenu un premier d rou tement On devrait peut tre demander aux approches d in fo
79. mais il faut Vivre avec Certaines compagnies peuvent pousser les quipages transgresser les r glementations il ne semble pas que cela ait t le cas ici Il y a souvent une pression au sein du personnel d une entreprise qui pousse les quipages jeunes travailler aux limites D une mani re plus g n rale Ces avions qui ont une instrumentation extraordinaire ont peut tre t mis sur le march un peu rapidement par rapport aux comp tences des quipages Les qualifications sont peut tre un peu rapides C est tr s diff rent de ce que l on a connu en cole Les compagnies devraient mieux informer leurs quipages mais les plus petites d entre elles ne disposent pas d une structure d encadrement suffisante qui puisse pr parer les pilotes la prise en compte d un nouvel avion w L interface homme machine n a pas t assez tudi que ce soit par les constructeurs les certificateurs ou les compa gnies exploitantes Cela ram ne la notion de certification op rationnelle Il faut faire travailler un quipage au simulateur et voir ce que cela donne Ergonomie comportement La mani re de travailler d un tel quipage n a rien voir avec celle des pilotes d essais l utilisation en ligne c est tr s diff rent des essais On perd entre six mois et deux ans une partie des connaissances acquises en cours de qualification Le travail en quipage exige une bonne r partition des t ches Il
80. mbre bravo il est autoris cinquante sur novembre bravo Ah ouais on va faire un petit tour on va attendre un peu Ouais ouais On va calmer le jeu Soixante heures donc ca tombe ca tourne dans le bleu Moi j aimerais bien me poser Bordeaux que d aller Toulouse Ouais moi aussi de toute facon on est bais pour ce soir Parce qu il y a toutes nos affaires comment on va rentrer de Toulouse on va prendre une bagnole ca va tre le bordel Oh A moins de prendre un vol d Air Inter Un p tit vol Dix neuf dix neuf hauteur base nuage maintenant cent soixante pieds JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 HEURE SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 06 19 0627 06 25 06 26 06 31 06 32 06 37 0 38 0 43 14106 46 06 50 07 06 0707 07 10 07 11 07 14 0719 07 22 07 28 07 34 07 40 07 44 07 A4 0751 or 55 07 68 08 02 06 08 08 0g 12 08 15 08 16 08 16 08 17 08 20 08 22 09 27 0g 27 29 37 39 08 42 08 45 08 57 09 00 0 06 09 07 09 07 09 09 0 11 09 12 09 22 0 27 0 31 09 38 09 39 0 42 RDO 1 APP 2 RDO1 CAM2 APP RDO 1 CAM1 CAM2 CAM CAM2 CAM2 AF 1833 APP
81. nautiques Le copilote qui assure le pilotage confirme son com mandant de bord qu il n a pas de probl me et ce dernier confirme au contr leur lt a pose pas de probl me Non on peut descendre D s lors tout se bouscule L avion ne passe encore en descente que le niveau 110 Sa vitesse relev e au radar est d environ 290 n uds Si m caniquement l approche directe et l atterrissage sont encore possibles ils n cessiteraient une tr s grande pr cision dans l ex cution de toutes les t ches qui vont s enchainer cadence acc l r e dans les trois minutes suivantes et une parfaite vigilance des deux pilotes A d faut la man uvre ne pourra se conclure que par une remise de gaz et l ex cution d une proc dure d approche interrompue Cette solution reste parfaitement ouverte il n y a donc rien d anormal Tout au plus peut on estimer que l quipage fait montre d un optimisme certain que les param tr s m t orologiques qui lui sont communiqu s ne justifient pas Quoi qu il en soit puisque l quipage confirme ainsi sa demande le contr leur autorise 14 06 38 la descente jus qu 2000 pieds et pr cise le QNH 1028 L accus d r ception est correct L enregistrement radar montre un virage droite qui fera revenir l avion vers l axe ILS L quipage manifeste un instant la satisfaction que lui donne l volution des param tres m t orologiques puis reprend son travail On entend ainsi 14 07
82. nce de la d contraction mais il parait pr occup Peut tre par la perspective d une infraction relev e ou d une sanction C est une situation o l on perd ses moyens L quipage n est pas euphorique malgr le ton du CVR mais il n est pas enti rement disponible H fallait faire vite pour profiter d une am lioration m t orologique qui pouvait n tre que passag re Mais cela n explique pas la fin Pourquoi l quipage a t il continu jusqu au sol Une fausse information une erreur de calage altim trique ne suffisent pas expliquer ce qui s est pass Une erreur de programmation de l altitude select H n y a pas de redondance sur la r f rence d altitude s il y a erreur on peut mordre sur les marges de survol Faux signaux d ILS On en enregistre parfois mais pour le glide il y des recoupements et on r agit L qui page est pr occup par la capture du localizer On doit regretter qu il n y ait pas eu bord d enregistreur de para m tres Ces enregistreurs ont fait faire d normes progr s la s curit des vols S il y a eu anomalie sur l information glide elle a chapp l quipage pas assez disponible Pourquoi les pilotes n ont ils pas eu conscience de l alti tude La pente de vol tait bonne mais tout va vite Il y a polarisation des deux pilotes on constate parfois des blocages On redoute qu une instrumentation moderne la bor e ne focalise l attention et puisse co
83. nduire un quipage n gliger son circuit visuel La routine conduit se concentrer sur l information principale si elle est erron e C est l accident Les hauteurs sonde sont pr sent es sous forme de chiffres qui d filent elles sont difficiles lire Il faut passer par une phase interm diaire stabilis e Il faut limiter les vitesses Vi et Vz d s l approche ini tiale aller trop vit ne fait pas gagner du temps au global pour l ensemble du trafic L approche doit tre stabilis e dans le sch ma pr vu l improvisation ne peut conduire qu des accidents 7 La mauvaise comparaison altim trique confirme la situa tion de surcharge La remise de gaz est une situation culpabilisante elle donne une impression d chec Dans les conditions m t o rologiques du moment l approche devait tre jug e r ussie l Outer Marker Dire lt A 220 pieds si c est pas bon gt C est une erreur on ne doit pas reporter la d cision il faut la prendre d s le passage de l Outer Marker La radiobalise BD est loin de la piste C est un premier rep re qui donne l impression que l on a tout son temps La ligne c est avoir des marges et les maintenir 5 2 Compagnie Air Littoral MM Fardel et Colin On ne retrouve pas dans le vol analys le mode de tra vail habituel de l entreprise ni par rapport aux m thodes pr conis es ni par rapport aux pratiques constat es Il n y avait pas d enregistreur
84. ne Nom de la m me tierce personne JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIQUE FRAN AISE 3 ao t 1989 SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES 13h51 37 51 47 51 49 57 01 52 12 52 19 52 21 amp 5i 82 53 52 53 00 22 53 23 53 26 53 27 53 34 53 35 53 39 5341 411 seu 54 17 war 5423 54 26 54 32 54 35 54 41 54 47 54 52 55 02 55 09 5511 55 13 55 14 55 15 55 16 55 20 22 5524 By 28 By 3 39 6 48 5550 52 B6 53 56 57 59 BDXS COTAM COTAM RDO 1 2 RDO 1 2 BDXS COTAM CAM x 2 BDXS CAM2 COTAM x BDXS CAM2 x COTAM BDXS x TOURS x CAM1 x BDXS COTAM x BDXS COTAM BDXS COTAM AF1833 BDXS AF1833 BDXS RDO 1 CAM CAM2 BDXS 1 BDXS 1 BDXS COTAM CAM1 CAM2 CAM2 BDXS CAM KLM 352 BDXS KLM352 2 Affirm vers le deux quatre vingt dix Vous avez essay l autre ensemble transpondeur Oui affirmatif pour moi a fonctionne normalement Je passe un coup d ident Air France d Air France dix neuf dix neuf bonjour Y t re oivent pas hein Et bien Air France si vous nous recevez on a treize pax bord on estime le parking dix dans une demi heure et pour l instant le
85. ntre en effet que l avion a tr s l g rement d pass l alignement de piste vers la droite Puis 14 10 17 On passe combien l se rapporte tr s certainement l altitude insuffisam ment surveill e durant les quelques dizaines de secondes qui viennent de s couler cette derni re interrogation que le commandant de bord se fait lui m me prend apr s coup un caract re particuli rement dramatique car l erreur allait instantan ment apparaitre sans aucune ambigu t et une simple traction sur le manche aurait permis une reprise imm diate de hauteur et l ex cution d une proc dure d ap proche interrompue d faut de permettre un atterrissage de plus en plus compromis Malheureusement d s la der ni re syllabe l avion touche la cime des arbres s enfonce progressivement dans des branchages plus pais perd l aile droite et s crase au sol un peu plus loin Il est 14 heures 10 minutes 18 secondes Un premier t moin dit avoir vu l avion au sol pas encore tr s d truit Les chocs ont en effet t progressifs au fur et mesure que l avion s enfongait parmi les arbres L tat des d bris confirme ce premier t moignage H las un incendie tr s violent s est d clar presque imm diate ment des traces de feu ayant m me t constat es du c t de l aile arrach e sur des branches lev es Des temp ra tures tr s hautes ont t momentan ment atteintes peut tre du fait
86. on consid rer comme sus pect tout taux d alcool mie non nul en ce qui concerne le copilote Ces l ments ont conduit la commission consid rer comme certains les r sultats des analyses auxquelles elle a fait proc der L attention de la commission a toutefois t appel e sur le fait qu il s agissait de taux d alcool mie de pr l vements qui n taient pas forc ment repr sentatifs de la situation des pilotes aux instants pr c dant l accident En effet les pr l vements ont t effectu s sur des personnes d j d c d es depuis quelque temps et dont la compo sition du sang a pu se modifier apr s leur d c s les corps des pilotes ont t partiellement carbonis s et soumis pendant un certain temps des temp ratures tr s lev es qui ont pu provoquer le d clenchement ou l acc l ration de diverses modifications chimiques les pilotes ont inhal apr s l accident avant leur d c s des r sidus de combustion dont les traces dans les pr l vements analys s sont certaines et qui ont pu contribuer faire voluer la composition sanguine Chacune de ces trois causes est susceptible d avoir pro voqu une hausse du taux d alcool mie donnant au r sultat de l analyse une valeur plus forte que celle qui aurait correspondu au sang de la personne vivante avant l accident L effet inverse est totalement improbable Il en r sulte que le taux de 0 35 doit tre consid r comme celui du pr
87. on l approche doit tre interrompue au plus tard au passage de la radioborne ext rieure Elle ne l a pas t et l quipage n a manifest aucune h sitation ce sujet Pris dans une s quence de travail qui devenait trop rapide pour lui il ne semble pas avoir gard assez de dis ponibilit pour traiter comme il convenait cette informa tion pourtant fort importante On peut aussi penser mais rien ne l tablit qu il est revenu l id e un instant exprim e 14 05 21 A dix pieds pr s on se la fait En tout cas pendant ces trente derni res secondes l avion a continu beaucoup descendre il est tr s en dessous du plan de descente ILS l altitude de 2 000 pieds a t elle m me largement franchie et la vitesse est encore forte 265 n uds environ selon l enregistrement radar 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 15 Et c est ce moment que l avion p n tre dans la couche de brouillard paisse d environ 700 800 pieds En m me temps on intercepte le plan d alignement de piste ILS et il faut donc virer gauche pour s aligner sur l axe d ap proche C est trop la fois et le copilote annonce J ai un probl me 15 09 38 Mais le commandant de bord est encore pris la radio et visiblement n a pas bien suivi tout en dialoguant avec le contr leur la conduite du vol par son copilote Celui ci r p te J ai un probl me l hein 15 09 42 Cette fois le comman
88. on puisse quelques ann es plus tard se laisser prendre dans une telle situation Il est difficile de savoir quoi faire de plus pour modifier les comportements et emp cher de telles d viations On observe que le commandant de bord a peu vol depuis sa sortie d cole le copilote au contraire a eu une activit a rienne importante Cela peut avoir perturb la relation au sein de l quipage L approche tait possible mais en se fixant une but e Or les communications radio elles m mes manquent de rigueur Sans parler du vocabulaire utilis dans les changes entre les deux pilotes Lors de la comparaison des altim tres quelque chose ne va pas On passe cependant autre chose sans s arr ter davantage le probl me semble r gl Le commandant de bord sugg re mais ne s impose pas 4000 pieds par minute avancer les h lices Il n impose pas la rigueur La r partition des t ches n est pas conforme la r gle Il compte beaucoup sur son copilote qui a vol plus que lui sur ce type d avion Le copilote est derri re la machine il est d pass Lorsque l indication glide ne correspond pas ce qu il attend il met en doute le moyen au lieu de se remettre lui m me en cause J ai un probl me C est banal Les altim tres ne sont pas surveill s Quand le comman dant de bord reprend les commandes il h rite d une situa tion qu il n a pas suivie Quand il semble enfin se rendre compte il
89. onstat e lors de la transcription des enregistrements des diff rentes fr quences utilis es A aucun moment l quipage n signal ou n a sembl prouver une quelconque difficult Aucune mission de radiobalise de d tresse n a t re ue apr s l accident Celle ci ayant t enti rement d truite par l incendie il n a pas t possible de l examiner pour savoir si son acc l rocontacteur avait fonctionn normalement 1 10 Renseignements sur l a rodrome L a rodrome de Bordeaux M rignac est le cadre d acti vit s multiples trafic commercial national et international activit a rienne militaire importante strat gique et tac tique vols d essais r ception et aviation g n rale Situ 49 m tres d altitude il est quip de deux pistes en enrob bitumeux une piste principale 05 23 de 3 100 x 45 m tres et une piste de 11 29 de 2415 x 45 m tres utilis e en secours en cas d indisponibi lit de la piste 05 23 ou lorsque la composante de vent traversier sur cette piste d passe 15 kt Les services de la circulation a rienne y sont assur s par une tour de contr le TWR et l int rieur des espaces qui lui sont d l gu s par un centre de contr le d approche APP Compte tenu de la sp cificit de cet a roport ces deux organismes de contr le sont mixtes civils et militaires et co implant s Pour rendre les services radar l APP de M rignac dis pose de l ensemble de radars de surveill
90. onvenables d altitude et de vitesse plut t que remettre plus tard quand on sera pr s du sol et peut tre en vol sans visibilit la question de la r sorption de l exc dent d nergie A 14 08 17 on entend l quipage proc der une deuxi me comparaison des altim tres Peut tre la pr c dente n tait elle pas satisfaisante Celle ci n est l coute de l enregistrement pas plus facile comprendre ni interpr ter Une erreur para t demeurer sans que rien n ait permis d en pr ciser ni le sens ni l importance A 14 08 29 le copilote toujours aux commandes demande Tu peux avancer un tout petit peu les h lices et on entend effectivement leur r gime de rota tion augmenter Il se rend donc compte lui aussi de la question que va poser l exc s de vitesse et d altitude et cherche en augmentant la train e des h lices acc l rer la r gression d nergie Suit 14 08 42 une rapide check list approche aussit t suivie d un appel de l approche dont on retiendra surtout la confirmation de la hauteur de la base des nuages 160 pieds L accus de r ception du commandant de bord lui est l occasion d indiquer qu il approche 2 000 pieds ce quoi le contr leur ajoute que l avion approche aussi de la balise BD autorise l approche finale et transf re le vol selon la proc dure habituelle au contr leur d approche finale et d a rodrome situ dans la vigie de la tour de contr le
91. otion de s curit La commission recommande que surtout dans les domaines directement en rapport avec la s curit un voca bulaire rigoureux soit employ Elle constate que la nouvelle r glementation sur les minimums op rationnels ne retient plus la notion de visibi lit verticale mais seulement pour certains types de man uvres la param tre plafond Elle a t inform e de travaux entrepris par les services concern s de l aviation civile et de la m t orologie afin de r viser la notion m me de plafond notamment lorsque la hauteur de base de nuage est mesur e par un dispositif automatique 4 3 L enqu te a relev que l quipage avait eu des difficult s pour g rer une approche que permettraient cependant les performances de l avion Hormis une r partition des t ches 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 19 mal assum e on peut noter que le copilote en fonction PF n a pas su g rer la trajectoire de l avion mais aussi le CDB en fonction PNF n a pas t apte dans cette phase dense en charge de travail assumer les t ches de communication en m me temps que le contr le de la trajectoire d termin e par l autre pilote La commission a estim que la formation du copilote re ue sur bimoteur l ger Beechcraft 76 Duchess au moment de sa qualification IFR ne l avait qu insuffisamment pr par la gestion de trajectoire d un avion performant et que l entra nement du ne l avait pr par qu
92. pla fond Ib ria siete seis uno buenas tardes 7 Oui et au point de vue de la visi ca fait quoi ca diminue ca aug mente Huit cents quatre cents On a tendance la diminution l Non non huit cents trois cents non c est bon ca a tendance aug menter un peu Je descends sur bravo delta je me mets en attente euh jusqu bravo delta on en a encore pour vingt minutes De toute fa on moi je retiens huit cents hein de toute facon hein probl me pour la r augmentation juste hein Je retiens huit cents m tres Ouais ouais Je me mets en attente sur bravo delta et j attends d avoir le plafond vingt minutes Ben on est d accord alors Vingt minutes d attente peu pr s d gagement Oui on va voir Pendant ce temps l on aura tout le temps d couter de trafiquer avec le sol de r soudre nos probl mes de prendre un peu la temp rature en bas voir si ca volue si ca ne marche pas Toulouse avant qu y fasse nuit Ouais C est tout Sinon on peut leur proposer Pau qu est vachement plus loin Qui a Il est vachement plus loin bruit de carte d pli e Bergerac Ouais Bergerac j sais pas si c est pas dans la merde Ouais y serait peut tre int ressant de prendre Bergerac pour voir Air France dix huit trente trois en descente vers le niveau deux cents contactez Bordeaux contr le cent vingt cinq dix au revoir Je reprends Toulouse hein Vers deux c
93. qu son recrutement par Air Littoral en d cembre 1986 Si sa formation l avait donc bien pr par l exploitation des avions modernes et performants son exp rience du vol en ligne r guli re tait encore faible Ces deux aspects se retrouvent tout au long de la demi heure pendant laquelle la commission a pu tudier son comportement en phase de croisi re il suit attentivement l volution des param tres m t orologiques Bordeaux et se montre clairement d termin malgr les suggestions fluc tuantes de son copilote se d router Toulouse si la situation ne s am liore pas 1 organise ensuite sa descente en vue d une attente qui parait de plus en plus certaine et s il change de d cision peut tre trop vite l instant m me o il est inform d une augmentation de la hauteur de base des nuages il ne le confirme au contr leur d approche qu en plein accord avec son copilote qui lui dit par deux fois Pas de probl me Sans doute s r de lui il ne semble pas penser un instant que son copilote qui est aux commandes puisse avoir beso n d une assistance pourtant prescrite par les consignes du manuel d exploitation d Air Littoral ni a fortiori se trouver en difficult L annonce le glide 14 09 06 reste isol e Elle permet de supposer que s il avait t aux commandes il aurait poursuivi sa descente partir de cet instant dans le plan ILS Toutefois il n impose ni m me ne sugg re c
94. r parce qu on peut d c l rer plus vite Le sys t me circulation a rienne le sait et en tient compte pour organiser les trajectoires La similitude parfaite des instrumentations gauche et droite conduit chacun des pilotes se concentrer sur sa seule planche de bord Autrefois quand il fallait aller cher cher une information sur la planche de l autre c tait d j un contr le Aujourd hui il faut organiser de facon volon tariste de nouveaux contr les crois s Pour les approches la compagnie a d fini des fen tres de vitesses plus rigoureuses soit VMC soit IMC dans les quelles il est demand aux quipages de se placer plus en amont qu auparavant Il faut freiner l utilisation des possi bilit s de d c l ration rapide Si cela ne va pas dans le sens souhait par un service de circulation a rienne le pilote doit assurer davantage son autorit On demande au PNF de couper son directeur de vol Il ne dispose plus des tendances et surveille explicitement les carts mais cela peut poser des probl mes pour l ex cution d approches de pr cision On a d j vu l avion s engager au pilote automatique sur une trajectoire incorrecte que cela r sulte d une erreur de manipulation ou d une d fail lance du calculateur n est pas la question la plus urgente il faut corriger et pour cela remettre le PNF en situation d analyse des carts Il faut bien positionner les points clefs de l approche D sormais le PNF le
95. re l avoir vue 200 pieds 1 8 Aides la navigation Aucune anomalie de fonctionnement des aides au sol la navigation n a t signal e ni constat e avant et apr s l accident 5 Les radiobalises desservant l a roport de Bordeaux NB et BD ainsi que le Vortac BDX radiophare VHF omnidirectionnel coupl un quipement mesureur de dis tance implant sur l a roport fonctionnaient normalement Le dispositif d atterrissage aux instruments ILS de la piste 23 fonctionnait galement normalement et les qui pages qui ont atterri avant et apr s l accident ont d clar n avoir pr senter aucune remarque particuli re ce sujet Un vol de contr le sp cial a t effectu trois jours apr s l accident Toutes les mesures effectu es sur le radioaligne ment de piste et le radioalignement de descente ont donn des r sultats corrects au niveau des exigences ILS cat gorie III Les radiobornes ext rieure et naient normalement Aucune anomalie ni d rive d un quelconque param tre depuis le dernier contr le p riodique effectu le ler sep tembre 1987 n a t constat e interm diaire fonction 1 9 Radiocommunications Depuis le d part de Bruxelles le F GEGH est rest en liaison radio bilat rale permanente avec les diff rents orga nismes du contr le de la circulation a rienne trangers et fran ais concern s par ce vol Aucune anomalie de fonc tionnement de ces liaisons n a t c
96. res En situa tion de travail trop intense de tels signaux ne sont pas tou jours per us et cela doit conduire chaque pilote se m nager des marges suffisantes B Le copilote Le copilote tait un jeune pilote professionnel Sa qualifi cation de vol aux instruments ne datait sur monomoteur que du 4 ao t 1986 et sur bimoteur du 8 janvier 1987 Le ossier de son examen en vol le 22 d cembre 1986 sur BE 76 Duchess atteste d une prestation excellente et d un tr s bon niveau de comp tence Il ne s agit n anmoins jusque l que d avions l gers aux modestes performances Le Brasilia sur lequel il est qua lifi le 15 septembre 1987 repr sente pour lui un change ment d chelle auquel il n tait peut tre pas assez compl tement pr par En affirmant pas de probl me 14 06 31 il n imagi nait s rement pas la complexit de la t che qui allait tre la sienne quelques instants plus tard pour mener bien une approche grande vitesse engag e tout pr s des limites du possible A 14 09 11 il d braye le pilote automatique mais au lieu que ce soit pour exercer sur la commande de profondeur l action vigoureuse exig e par la situation son pilotage reste ind cis tandis que l avion perd beaucoup d altitude Laiss sans aucune aide par son commandant de bord lui m me trop accapar par les messages radiot l phoniques il signale J ai un probl me gt mais ni le d crit ni ne dit comm
97. rmer le CRNA de l approche des minimums Concernant le suivi radar des avions on note que pen dant les virages l antenne SSR de l avion peut tre mas qu e ce qui entraine des pertes d chos 5 5 A roport principal de Bordeaux M rignac M Garandeau L application de la r glementation sur les minimums est un sujet pineux Il y avait des r ticences dresser des proc s verbaux d infraction On en a tabli quelques uns depuis l accident c est toujours la r gle deux tiers qui n est pas observ e Cela a d se savoir car on ne note plus d infractions Il y a aussi moins de brouillard Les probl mes que pose un d routement sont plus lourds pour certaines compagnies structures d accueil r achemi nement des passagers Le m tier d un contr leur c est avant de faire du contr le Les marges d incertitude des informations m t o que l on passe sont sup rieures 10 pieds Quant constater des infractions au moment du passage de l outer marker ce serait difficile ce moment le contr leur cherche plut t aider 22 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIOUE FRAN AISE 3 ao t 1989 Les contr leurs manquent d informations sur la situation m t orologique dans laquelle baignent les avions en vol Les messages radiot l phoniques chang s taient utiles et normaux Le contr leur a besoin d un appel l outer marker ou 4 nautiques Pour donner les informations m t orologique
98. roc der leur expertise par le Centre d essais des propulseurs Saclay Aucune anomalie n a t relev e voir en 1 16 1 Instruments de bord La planche de bord de l avion a t retrouv e extr me ment endommag e par les chocs et par le feu En outre les tubes cathodiques dont elle tait quip e ne gardent aucune m moire de leurs indications l instant de l accident Seule l expertise des altim tres effectu e Br tigny dans les laboratoires du Centre d essais en vol a conduit des informations pr cieuses voir en 1 16 2 Encore faut il observer que si les calages retrouv s taient certainement ceux qui taient affich s au moment de l accident les chocs successifs subis par l avion avant son mmobilisation finale ont pu provoquer des mouve ments d sordonn s des aiguilles et dans une moindre mesure des tambours Les donn es relev es ce niveau quelle que soit leur vraisemblance par rapport toutes les autres circonstances connues de l accident ne doivent donc tre retenues qu avec r serve La seule conclusion formelle que l on puisse en tirer est qu il n y avait pas d erreur importante de calage Avec moins de certitude on doit aussi penser que les deux alti m tres indiquaient peu pr s z ro l instant de l accident et que leur fonctionnement tait donc normal ce moment Cela n a donc pas contribu clairer la commission sur l interpr tation des donn es not es par l
99. s La commission a demand au juge d instruction de faire proc der aux analyses toxicologiques habituelles par le Centre de recherche de m decine a ronautique Les taux d alcool mie relev s sur les pr l vements effectu s ont t respectivement 0 35 gramme par litre pour 1 commandant de bord 0 gramme par litre pour le copilote Cette analyse a t r alis e par application de la m thode dite chromatographique en phase gazeuse que tous les experts consult s ont affirm tre la plus fiable pour traiter le probl me en cause celui du dosage d alcool sur les corps de personnes d c d es 1 14 Incendie Dans la premi re moiti de la trou e avant la travers e de l avenue Ren Antoune les impacts ont t plus s v res sur la partie gauche de l avion Par contre de l autre c t de la route c est d abord l aile droite et son moteur qui ont subi les chocs les plus violents et se sont d solidaris s en premier D s cet instant des traces d incendie au sol et dans les arbres sont visibles jusqu plusieurs m tres de hauteur Trois t moins pr s du site ont entendu comme une vio lente explosion et vu les flammes s lever dans les arbres Comme il est dit plus haut la superstructure et les flancs du poste de pilotage et de la cabine passagers sur toute la longueur du fuselage ont enti rement fondu Seule la partie inf rieure a t prot g e du feu par les d combres qui s y sont accumul
100. s le passage de l avion la verticale de BD constitue un moment g n ralement calme ce message n aurait pas d tomber si mal par rapport aux autres t ches de l quipage de l avion accident Il convient de faire des progr s techniques pour la mesure et la transmission des l ments m t orologiques On propose notamment que pour une visibilit horizontale inf rieure un seuil d terminer on ne passe pas les hau teurs de base de nuage inf rieures une certaine limite La sensibilisation des contr leurs au travail des qui pages par le moyen de vols techniques est une bonne chose Il faut continuer d velopper cette pratique Il est dommage que les contr leurs militaires en service Bor deaux ne soient pas autoris s aux vols techniques civils 5 6 Embraer M Serra a M Serra remet la commission en r ponse aux ques tions pos es pr c demment un document Puritan Equipe ment Inc du 15 janvier 1974 relatif aux essais effectu s en laboratoire pour tudier si les g n rateurs chimiques d oxy g ne PN 117010 02 et PN 117010 05 taient susceptibles d aggraver les risques encourus lors de l incendie d une cabine d avion b rend compte des mesures faites sur l hyst r sis des altim tres du Brasilia lors de descentes jusqu des taux de 4 000 pieds par minute La diff rence maximale constat e par rapport aux indi cations de la radiosonde n a jamais exc d 30 pieds La diff ren
101. s annonce c est la fois une aide et un contr le crois L introduction de nouveaux outils induit de nouveaux comportements Il faut analyser la place de l homme dans la nouvelle boucle d information et apporter les corrections n cessaires tr s en amont d s la formation 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS 21 Pour l altim trie on travaillait jusqu ici avec le QFE et QNH et on annon ait l cart Cela introduisait un travail suppl mentaire Il est difficile de modifier une telle r gle devenue routine sans introduire d autres facteurs d erreurs D sormais on affiche toutefois le QNH tant droite qu gauche jusqu la cassure de l approche finale Une difficult du vol est de passer subitement de la situation de demi vigilance qui est celle de la croisi re au rythme plus d une approche L arriv e doit tre pr par e bien en avance sinon on peut tre d pass Les instruments tubes cathodiques pr sentent des infor mations en couleur et focalisent l attention Du fait des automatismes beaucoup de ces informations restent long temps fig es Cela peut conduire une baisse de vigilance que constatent les instructeurs Dans la situation de l accident on voit un quipage qui ne pr pare pas sa perc e Il n y a pas les minimums Et soudain la clef r glementaire s ouvre Au lieu de r fl chir j y vais tout de suite gt partir de cet instant il est tr s difficile d assur
102. s en couches L intervention rapide des pompiers de la communaut urbaine de Bordeaux arriv s les premiers sur les lieux moins de quinze minutes apr s l accident le renfort des pompiers de l a roport ainsi que la propret du sous bois ont permis d viter que le feu se propage 1 15 Questions relatives la survie des occupants Les seize personnes bord de l avion accident sont d c d es soit lors de l impact de l avion au sol soit plus robablement dans les quelques secondes qui ont suivi du ait de l incendie extr mement violent qui s est d clar aus sit t et ne laissait aucune chance de survie 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Groupes motopropulseurs Les groupes motopropulseurs ont t expertis s au centre d essais des propulseurs de Saclay H s agit de turbopropulseurs double corps simple flux turbines de puissance libres d une puissance nominale de 1800 SHP Les h lices sont en composites avec me m tallique 1 16 1 1 Constatations en l tat 1 16 1 1 1 Le groupe turbopropulseur droit Le moteur Le moteur porte le num ro 115 068 Il a fortement souf fert de l incendie qui s est d clar apr s l impact au sol Il est largement enrob de poudre d extinction Le carter d entr e d air et le carter du compresseur cen trifuge BP ont fondu dans l incendie De ce fait le moteur et le r ducteur sont s par s d au tant que l arbre de transmission de puissance est lui m me
103. s m t orologiques Aides la navigation Radiocommunications Renseignements sur l a rodrome Enregistreurs de bord Renseignements sur l pave et sur l impact Renseignements m dicaux et pathologiques Incendie Questions relatives la survie des occupants Conclusions Recommandations de s curit Avis recueillis la commission Adoption du rapport ANNEXES Carte IAL recto verso Trajectoire radar finale Cartes du lieu de l accident y amp 2 z 0 O oo oo Transcription du contenu de l enregistreur de conversations et d alarmes sonores dans le poste de pilotage Photographies de l a ronef 8 JOURNAL OFFICIEL DE LA R PUBLIOUE FRAN AISE 3 ao t 1989 SYNOPSIS Date de l accident Lundi 21 d cembre 1987 14 h 10 UTC Lieu de l accident Le Pinsan Eysines 33 Nature du vol Vol r gulier transport public de passagers ligne Air France 1919 Bruxelles Bordeaux A ronef Embraer EMB 120 Brasilia immatriculation F GEGH Propri taire Concorde Equipement 42 rue d Anjou 75008 Paris Exploitant Air Littoral 34130 Mauguio Personnes bord 2 PNT 13 passagers R sum de l accident L avion percute le sol 5 100 m tres de l entr e de la piste 23 au cours d une proc dure d approche ILS Bordeaux M rignac par temps de brouillard Cons quences
104. s m t orologiques les plus r cents dont ils ont besoin pour organiser leurs arriv es 4 5 L enregistreur de conversations et d alarmes CVR a t un l ment majeur dont a pu b n ficier la commission et sur lequel elle a tr s largement fond son tude Cependant la lecture de tels enregistrements est extr me ment difficile compte tenu notamment de l ensemble des bruits de fond et dans le cas particulier du bruit des h lices Certains passages n ont t compris qu apr s plus d un an malgr les multiples coutes effectu es d s les premiers jours Des impr cisions demeurent cependant et une meil leure lecture aurait notamment peut tre permis de mieux suivre les comparaisons altim triques faites par l quipage en cours d approche La commission recommande que des tudes soient entre prises pour tenter d am liorer la qualit des enregistrements et leur restitution peut tre par la mise en ceuvre de pro grammes informatiques appropri s 4 6 La surveillance de par les deux pilotes fait apparaitre d importantes lacunes Les comparaisons altim triques prescrites par les proc dures d exploitation d Air Littoral elles m mes conformes ce qui est enseign dans les coles de pilotage fran aise n ont pas t effectu es de mani re rigoureuse et pr cise ni 14 h 07 ni 14 h 08 en tout cas le dialogue enregistr leur sujet ne permet pas de les suivre clairement Cela
105. t conduite en fonction de l approche et de mani re ce que les param tres de dis tance altitude et vitesse soient satisfaisants au d but de celle ci Certes la probabilit de disposer de r f rences visuelles suffisantes la hauteur de d cision 220 pieds serait demeur e tr s faible mais l quipage aurait eu tout loisir de surveiller l arriv e cette hauteur et se serait retrouv dans des conditions normales pour effectuer une man uvre d approche interrompue On rencontre ainsi une situation o une r glementation qui n a d autre objet que de contribuer une bonne s cu rit a cr de fa on d tourn e un facteur de risque qui a mis l quipage en difficult La commission recommande que les services charg s de la r glementation fassent la chasse de telles ventualit s Dans le cas particulier des minimums d approche une modification de la r glementation entr e en vigueur le 17 novembre 1988 a supprim la disposition qui a conduit l quipage du Brasilia onze mois plus t t organiser sa descente en vue d une attente et non en vue d une approche En effet selon la nouvelle r glementation le param tre plafond n est plus consid rer dans les minimums op ra tionnels associ s une approche ILS 4 2 On a vu que par temps de brouillard la mesure donn e par un t l m tre de nuages ne correspondait pas une hauteur de base de nuage et qu il pouvait en r sulter une fausse n
106. t charg de l ex cution du pr sent arr t qui sera publi au Journal officiel de la R publique fran aise Fait Paris le 22 d cembre 1987 JACQUES DOUFFIAGUES De plus en application des dispositions des articles 5 22 et 5 27 de l annexe 13 Enqu tes sur les accidents d aviation la convention relative l aviation civile internationale M Salvador Storino Neto de la division Enqu tes et pr vention des accidents a ronautiques au d partement de l avia tion civile du Br sil a t d sign repr sentant accr dit de l Etat constructeur par son Gouvernement Il tait assist d un conseils technique M Paulo Roberto F Serra chef de la division technique d Embraer Aviation International du ourget M R Taverniers contr leur principal de l aviation civile belge a galement particip l enqu te en qualit d observa teur de l Etat belge dont des ressortissants sont au nombre des victimes EMB 120 Brasilia 3SIv NYvHd 13191440 6861 1 0 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS Synopsis 1 1 I 1 1 1 L 1 1 L 1 1 1 1 1 2 3 4 6 5 LLLLLCLO50ubouwmrri Repas de base D roulement du vol VICTIMES ss Dommages l a ronef Autres dommages Renseignements sur l quipage technique Renseignements sur l a ronef Condition
107. t le seuil de piste Eysines Il est d truit par le feu 1 2 Victimes QUIPAGE PASSAGERS 1 3 Dommages l a ronef L avion a t enti rement d truit par le choc et l in cendie 1 4 Autres dommages Plusieurs arbres ch nes et pins ont t cim s arrach s ou coup s diff rentes hauteurs De plus l enl vement de l pave a n cessit l abattage de quelques pins 1 5 Renseignements sur l quipage Conform ment la r glementation applicable ce vol l quipage comprenait deux navigants techniques et un navigant commercial Pilote commandant de bord Homme g de trente six ans Brevet de pilote professionnel lre classe 3757 d livr le 15 septembre 1980 licence valid e jusqu au 29 f vrier 1988 Qualifi sur EMB 120 Heures de vol totales 2394 h 12 dont 101 h 15 sur EMB 120 Dans les 90 derniers jours 122 h 08 dont 101 h 05 sur EMB 120 Dans les 30 derniers jours 76 h 22 dont 71 h 05 sur EMB 120 Dans les 24 derni res heures 6 h 30 dont 6 h 30 sur EMB 120 Copilote Homme g de vingt huit ans Brevet de pilote professionnel PP n 10562 d livr le 11 octobre 1985 licence valid e jusqu au 31 mai 1988 Qualification IFR bimoteur d livr e le 8 janvier 1987 Qualifi EMB 120 Heures de vol totales 1326 h 55 dont 215 h 49 sur EMB 120 Dans les 90 derniers jours 184 h 51 dont 168 h 47 sur EMB 120 Dans les 30 d
108. t pas aussi simple que certains ont pu le penser les cockpits sont tr s diff rents On s est pos des probl mes lors de l introduction d EFIS sur les gros avions de transport Sur des avions de la gamme Brasilia la transition n est venue que plus tard et personne n est revenu sur d ventuelles difficult s or il faut une certaine exp rience pour bien maitriser l utilisa tion de ces quipements 5 7 Syndicat national des pilotes de ligne M Barral Concernant l accident Il y a quelques ajustements faire entre les l ments du dossier d enqu te Chronologie vitesse Au moins v rifier On remarque que le contr le a demand de conserver une vitesse lev e Quand l arriv e est aux minima ne devrait pas le demander Cependant dans une telle hypoth se c est l quipage qu il appartient de refuser La Vz lev e surprend Renseignements pris tout est pos sible cependant jusqu BD La v rification des altim tres n est pas compr hensible L quipage semble avoir une m thode non conforme aux usages Des microcoupures d alimentation lectrique peuvent provoquer des disparitions d indications ILS avec appari tion des drapeaux d alarme puis tout redevient normal ensuite La mani re d engager l approche d montre peu fessionnalisme Cela manque de rigueur Les arriv es aux minima sont normalement plus travaill es Les annonces de plafond varient c est d rangeant
109. tat Les arr t s correspon dants dat s du 28 octobre 1988 auront vraisemblablement t publi s avant que ne soit remis le pr sent rapport 4 4 L information sur la situation m t orologique des a ro dromes de destination et de d routement ventuel est un l ment parmi les plus importants dont un quipage doit disposer en vol pour pr parer de la facon la plus efficace et en temps utile son arriv e La commission a n anmoins constat que ni les contr leurs en route ni les services information des centres r gio naux de la navigation a rienne ni les missions Volmet ou Atis n taient susceptibles de fournir aux quipages en vol les donn es les plus pr cises et les plus r centes ce sujet L quipage du Brasilia accident n avait d autre moyen pour suivre l volution des param tres m t orologiques de l a roport de Bordeaux que d appeler la tour de contr le de l a roport ce qu il a fait bien s r et notamment 13 h 43 Cependant l avion tait ce moment tr s au del des limites tant horizontales que verticales du volume de protection de la fr quence radiot l phonique utilis e et les inconv nients d une telle pratique sont vidents La commission recommande que soit tudi e soit la modification des volumes de protection des fr quences des contr les d a rodrome soit la mise en place de dispositifs permettant aux quipages en vol d obtenir par d autres moyens les renseignement
110. ter rain n est pas bon pour nous Quatre vingt bravo delta ou COTAM cinq quatre vingt treize vous pouvez refaire ident Oui ca recommence Klaxon un coup Six mille onze Oh on fera la m me chose on descendra tranquillement cinq quatre vingt treize une distance et un radial de Limoges ou On descendra tranquillement soixante nautiques Oui alors Agen je suis sur le radial z ro vingt et une distance de trente deux nautiques Bien recu en vue des installations Z ro vingt trente deux nautiques recu Ah le quinze c est le bordel Z ro trente z ro trois z ro Stable au niveau deux quatre vingt dix Vous maintenez le niveau je vous rappelle Tours de Golf Mike on est Montlouis et on est en retour vers le terrain 5 Bien re u reportez vous en vent arri re main gauche pour la piste vingt Je rappelle vent arri re main gauche Mike C est quoi a comme pays sifflement Kilo Qu bec transmission pour QDM mille cinq cents pieds QNH cap z ro trois z ro COTAM cinq cent quatre vingt treize Je vous coute Kilo Qu bec z ro trois z ro verticale terrain Autoris niveau deux cents deux z ro z ro Vers le niveau deux cents deux z ro z ro cinq quatre vingt treize Oui vous me rappelez en croisant le deux cinquante Rappellerai passant deux cinquante cinq quatre vingt treize Bordeaux Air France dix huit trente trois bonjour
111. terrissage Se m langent ensuite une br ve conversation sur l utilisa tion de moyens radio lectriques une confirmation On va attendre un peu De toute facon on n est pas press de descendre et l coute des derniers param tres m t orolo giques communiqu s par l approche l avion AF 1833 A 14 04 ainsi inform hauteur base des nuages cent pieds le commandant de bord informe l approche de son intention de limiter sa descente au niveau 50 en vue d une attente Le contr leur en accuse r ception et r o riente en cons quence le vol vers la balise BE de mani re conserver la possibilit de faire atterrir pendant l attente du Brasilia d autres avions dont les minima d approche seraient plus faibles L accus de r ception est correct et l enregistrement radar indique en effet une inflexion de la trajectoire vers la gauche Le contr leur s enquiert alors des minimums d approche du Brasilia Le commandant de bord r pond que pour la visibilit il a ce qu il lui faut mais qu il lui manque qua rante pieds de plafond On comprend qu il fait donc allusion au plafond qui lui est n cessaire pour entamer sa proc dure d approche fix r glementairement aux deux tiers de sa hauteur de d cision Celle ci tant de 220 pieds la r gle de l arrondi la valeur sup rieure aurait d lui faire retenir un plafond n cessaire de 150 pieds L erreur commise en choisissant la valeur de 140 pieds est toutefois fai
112. teur en langue fran issu du document Maintenance Review Board approuv par la F A A La derni re visite d entretien de type A a t faite 2 400 heures 1 7 Conditions m t orologiques 1 7 1 Situation au d part et pendant le vol La situation g n rale est caract ris e par un anticyclone 1032 hPa stationnaire centr sur la France Yonne avec localement des brumes et brouillards tendus L iso therme 09 se situe au niveau 120 Au d part de Bruxelles la situation m t orologique est la suivante Vent au sol 2309 10 kt Visibilit entre 1 600 et 1 800 m tres avec de la bruine N bulosit 4 octas stratus 300 pieds 6 octas stratus 600 pieds Temp rature 9 Point de ros e 8 QNH 1028 hPa Evolution probable pas de changement significatif dans les deux heures Le sommet dela couche de stratus se situe vers 1500 pieds Au dessus le ciel est clair et l atmosph re est calme sur la totalit du parcours Pendant la mont e et le d but du trajet les vents en alti tude d Ouest Nord Ouest faibles mod r s 25 50 kt fai blissent en survolant la r gion parisienne 15 20 kt et le centre de la France puis tournent progressivement l Est Sud Est en fin de parcours et pendant la descente en fai blissant encore Un quipage qui a atterri Bordeaux en piste 23 un peu plus d une demi heure avant l accident d clare avoir subi une composante de 30 40
113. tr s accaparante et doit tre remise en cause s il y a modification des condi tions dans lesquelles a t prise la d cision de son ex cu tion Le pilotage demande toujours de l anticipation La disponibilit du commandant de bord n a pas t suf fisante si une but e il faut changer de d cision on doit absolument le faire Mais il y a les r gles et la r alit On constate des cas o des avions passent l Outer Marker avec une vitesse exces sive On n applique pas toujours strictement les trajectoires prescrites d approche initiale ou interm diaire On ne v rifie pas toujours la hauteur au passage de l Outer Marker etc Un jour c est l accident mais s il se produit C est parce qu il y a un terrain de laisser aller Le type d approche initiale du Brasilia accident n est pas compl tement isol Rattraper une approche initiale avec une Vz lev e est relativement courant on peut le d plorer On enchaine et on a satisfaction le faire sans d composer et sans stabiliser Quand on arrive aux limites il n y a plus de place pour l erreur Si le travail habituel est proche des limites l erreur et l omission n cartent pas tellement de la situation cou rante on les d tecte moins Le stress diminue les capacit s d analyse le jugement et l aptitude d cider on s enfile dans un entonnoir dont on ne sait plus s chapper L quipage tait tendu pr occup Le commandant de bord donne l appare
114. u deux quatre vingts contactez Paris cent trente cinq dix 43 08 TWR Air France dix neuf deux fois M rignac tour rebonjour 43 10 ITUR Cent trente cinq dix au revoir 43 11 RDO 1 Oui on souhaiterait avoir une derni re volution s il vous plait sur la vingt trois 43 12 BDXS Cent trente cinq huit 43 14 ITUR Oui huit au revoir 3 ao t 1989 DOCUMENTS ADMINISTRATIFS HEURE SOURCE CONVERSATIONS RADIOCOMMUNICATIONS BRUITS ET ALARMES COMMENTAIRES T 18h43 17 TWR Air France dix neuf deux fois la RVR nous donne huit cents m tres au seuil quatre cents m tres au m dian et la hauteur de la base des nuages est cent pieds 43 26 RDO 1 Il y a toujours cent pieds l a semble stable comme hauteur de base des nuages i 43 30 BDXS Air France dix neuf dix neuf 4331 TWR Oui a semble stable 43 32 RDO 1 Bien et bien nous allons voir a un peu plus tard 43 4 RDO 2 Oui dix neuf deux fois 4335 TWR A tout l heure 43 37 BDXS Dix neuf deux fois proc dez Limoges bravo delta ensuite direct 43 40 RDO 2 Limoges puis bravo delta dix neuf deux fois 43 51 CAM 1 Cent pieds ca fait un peu bas quand m me hein 43 64 CAM 2 t as pas toujours cent pieds 43 55 CAM 1 Ah Ouais 43 58 2 C est beau hein 3 4401 1 T as achet du caviar 44 04 3 Oui j m en de temps en temps moi J aime bien le caviar 44 07 CAM 1 Qu est ce q
115. ue je te mets l Whisky 44 09 CAM 3 Oui 4410 1 Je mets whisky non 4411 CAM 3 Oui oui oui 44113 CAM 1 WH a s crit hein 44714 3 WH 44 24 1 Valeur combien a vaut 4425 1 Quarante cinq francs je crois 4427 3 Ca vaut pas cher l bas tu sais 3 Change CAM 1 Voil qu est ce qu on met l alors Qu est ce qu on met On met bijou gt On met colifichet On met lt bijou Je mets bijou l Quum on met bijou 96 on met bijou x l et y nous font plus ch 44 35 BDXS Lima xray mike juliett mike 44 37 3 J sais pas plus euh peut tre tu mets perles ou collier tu mets je mets cadeau gt quand j fais quand j fais les Je mets toujours a 44 38 LX MJM Go abead 44 39 BDXS Turn right to Amboise 44 44 LX MJM Say again 44 45 80 5 Turn right to Amboise 4447 LX MJM Ah Roger 44 50 CAM 1 Ah ouais ah ouais 44 57 3 Moi j mets toujours J mets cadeau J me suis d j fait coincer autrement chaque fois je mets cadeau gt mais perles 44 57 CAM 1 Valeur euh 7 Deux mille trois cent cinquante 7 44 58 BDXS Iberia seven two one 45 00 18721 Seven two 45 04 BDXS Iberia seven two one contact Bordeaux one three five eight five 45 07 18721 One three five eight five 3 45 07
116. une acc l ration des cadences et des charges de travail accrues Cela pose pro bl me quand cela s ajoute un travail d j intense en phase finale et par mauvaise visibilit Suggestions essayer de raccourcir les messages d velopper des mat riels fiables exemple t l m tres de nuages pour viter des probl mes d altim trie n y a t il pas rechercher des proc dures conduisant modifier les calages des altim tres plus haute altitude 5 9 Syndicat C F D T M Geydet On remarque en premier lieu la pr cipitation de l qui page la Vz pouvantable L altim trie est difficile comprendre elle ne colle pas avec les donn es radar il y a l un gros point technique Renseignements pris on craint qu il n y ait un probl me d ambiance l int rieur de la compagnie qui semble atta ch e l exc s la recherche de la rentabilit Cela conduit la pr cipitation et faire du cirque Il faut d velopper l ducation du jugement On se laisse trop influencer par l ambiance comment rentrer la maison si on se d route il y a un Air France derri re qui va vouloir se poser Les quipages qui font de la rentabilit tout prix sont particuli rement bien vus mieux que les autres On note aussi un probl me de formation Le travail en quipage n est pas fait comme il le faut Le copilotage fait la perc e mais manque d exp rience N y a t il pas une erreur
117. vant c t r ducteur qui s est rompu le premier car il porte des traces de frottement en rotation du bout de l arbre entrain par la turbine la rupture du flector c t g n rateur s est op r e dans un deuxi me stade C t g n rateur les sections rompues ayant frott l une sur l autre il n est pas possible de d terminer la nature de la ture 1 16 1 2 2 Le turbopropulseur gauche Lors de la s paration r ducteur moteur il est apparu que l arbre de liaison entre ces deux ensembles tait rompu cha cune de ses extr mit s et flamb vers l avant comme celui du moteur droit L expertise des cassures conduit aux m mes constatations et aux m mes conclusions que sur le moteur droit Les traces relev es dans le carter d entr e d air montrent que la premi re rupture s est op r e au niveau de l accouplement avant vraisemblablement lors du blocage de l h lice l impact et que la rupture de l accouplement arri re n est intervenue qu apr s l arbre entra n par la turbine et lib r l avant a battu dans le carter avant de se rompre Les traces circulaires de frottement qui apparaissent sur le carter d entr e du compresseur BP sont dues aux forces d inerties axiales du rotor l impact et prouvent que le corps BP tournait La turbine libre 2 tage et son environnement portent les m mes traces de frottement que ceux du moteur droit La conclusion ne peut tre diff rente la turbine de puiss
118. venue une tape de la formation des futurs pilotes des compagnies de premier niveau Or un Brasilia ou un avion de m me programme n est pas adapt cette fonction cole et transformation Son am nagement et son quipement sont comparables ceux des jets modernes Ce sont des avions performants sophistiqu s et complexes Si l on exige trop en mati re de formation et d exp rience des quipages l exploitation de troisi me niveau s arr te Si n exige pas assez on conna tra d autres acci dents analogues ceux que l on a d j constat s et dont la fr quence peut m me cro tre Ces avions font beaucoup de vols entre l a roport d une petite ville et un a roport imporant o la pression du trafic est consid rable Par mauvaises conditions m t orologiques quelle sera la r action des quipages avec le niveau d en trainement et d exp rience que l on constate La commission a critiqu la lisibilit de l enregistre ment CVR elle a constat que des quipages d Air Littoral avaient l habitude de poser leurs documents juste devant le micro parce que c tait l emplacement le plus commode Embraer a relev la m me difficult chez les autres exploitants N La difficult que rencontrent certains pilotes pour s adapter au Brasilia parait venir plus de la complexit des quipements du poste de pilotage que des performances de l avion Passer du Bandeirante EMB 110 au Brasilia EMB 120 n es

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