Rapport final Lachapelle-Auzac - site internet du bea-tt
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1. plusieurs reprises qu apr s ce TER aucune circulation ne devait emprunter la voie 2 jusqu 13h25 gt qu il a mis en place vers 8h41 un dispositif de shuntage et un signal d arr t main sur la voie 2 juste avant le LOR AXE gar sur la plate forme le long de cette voie gt qu il a autoris le LOR AXE traverser la voie 2 en vue de sa mise sur rails sur la voie 1 environ cing minutes plus tard mais qu il na pas utilis de montre pour le v rifier gt que le moteur du LOR AXE a cal lors du franchissement du deuxi me rail de la voie 1 que cet engin a alors recul vers la voie 2 et qu il a t heurt entre 8h47 et 8h48 par le train Intercit s n 3620 qui y circulait Les t moignages des autres agents du chantier de maintenance Le conducteur du LOR AXE indique gt qu il a d marr cet engin apr s la mise en place du dispositif de shuntage et que sa mise en marche en mode tout terrain qui est complexe lui a demand pr s de quatre minutes 24 3 2 3 3 3 gt qu il la engag sur la voie 2 avec l accord du chef de chantier et que les cales de franchissement pr sentes dans un coffre de cet engin n ont pas t utilis es gt que le LOR AXE a franchi difficilement les deux rails de la voie 2 et le premier rail de la voie 1 pouss par les agents du chantier et en reprenant de l lan gt que l engin a cal lors du franchissement du second rail de la voie 1 et est a2. e l attribution par le service gestionnaire des trafics et des circulations SGTC au service charg de la maintenance et des travaux sur l infrastructure d une partie de voie alors d di e aux travaux concern s pendant une p riode d termin e appel e planche travaux e l assurance que la zone de chantier est la fois prot g e et libre de toute circulation qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant de l atteindre Elle s obtient par la mise en uvre d un ensemble de mesures appel proc d d assurance chantier Les proc d s d assurance chantier Les proc dures de la SNCF relatives aux interventions incompatibles avec la circulation des trains ont t largement modifi es en juillet 2009 apr s une analyse des risques et une exp rimentation sur une r gion pilote Dans ce cadre deux proc d s d assurance chantier ont t d finis et retenus la demande de fermeture de voie DFV et la garantie quipement GEq La demande de fermeture de voie repose sur la mise en uvre gt par les agents circulation de mesures de fermeture de voie destin es emp cher que des trains autres que ceux n cessaires aux travaux soient dirig s vers les zones de chantier gt par les agents charg s des travaux de mesures de bouclage pour pallier toute erreur dans les mesures de fermeture de voie La garantie quipement consiste en la mise en uvre par les seuls agents charg s des travaux de mesur
3. vitesse signal au PK 531 417 pass voie libre signal pass signal au PK 528 705 voie libre l di au rouge clignotant signal pass l avertissement Gare de er ee rn Souillac freinage d urgence ZA la vitesse de 110 km h er Z heurt du LOR AXE 400 m apr s le Er d clenchement du freinage d urgence Fig 7 Extrait de la bande graphique de la locomotive du train Intercit s n 3620 26 3 4 Les agents impliqu s dans l accident L accident consid r a pour l essentiel impliqu gt des agents de maintenance des cat naires de l infrap le Indre Limousin gt les agents charg s de la gestion des circulations ferroviaires en gare de Souillac qui d pendent de l tablissement infrastructure circulation Limousin gt le conducteur du train Intercit s n 3620 Conform ment la r glementation en vigueur tous les agents concern s taient habilit s exercer les fonctions de s curit auxquelles ils taient affect s Le chef de chantier est un agent exp riment g de 53 ans titulaire depuis 2005 d une habilitation la fonction de r alisateur qui a t renouvel e le 1 avril 2011 Il a satisfait aux deux contr les de son aptitude cette fonction effectu s par sa hi rarchie en mars et avril 2012 ll a t form aux nouvelles proc dures de protection des travaux mises en place depuis juillet 2009 mais i
4. BEA IT Bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Rapport d enqu te technique sur le heurt d un engin de travaux sur cat naires par un train de voyageurs survenu le 4 juillet 2012 Lachapelle Auzac 46 Juillet 2013 yr A A Libert galit Fi it galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE Ministere de l cologie du D veloppement durable et de l nergie Minist re de l cologie du D veloppement durable et de l nergie www developpement durable gouv fr Conseil G n ral de l Environnement et du D veloppement Durable Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n BEATT 2012 010 Rapport d enqu te technique sur le heurt d un engin de travaux sur cat naires par un train de voyageurs survenu le 4 juillet 2012 a Lachapelle Auzac 46 Bordereau documentaire Organisme commanditaire Minist re de l cologie du D veloppement durable et de l nergie MEDDE Organisme auteur Bureau d Enqu tes sur les Accidents de Transport Terrestre BEA TT Titre du document Rapport d enqu te technique sur le heurt d un engin de travaux sur cat naires par un train de voyageurs survenu le 4 juillet 2012 Lachapelle Auzac 46 N ISRN EQ BEAT 13 7 FR Proposition de mots cl s circulation ferroviaire collision chantier engin de travaux mesure de protection communication de s curit Ave
5. chantier impliqu dans l accident a labor un rapport d enqu te comprenant notamment une analyse des facteurs humains ayant contribu cette collision et a organis pour ses agents des rappels de formation et de sensibilisation sur les proc d s d assurance chantier et les engins de travaux L tablissement infrastructure circulation Limousin a demand titre conservatoire ses agents circulation de ne plus d livrer d information par t l phone sur l tat du trafic aux agents du service de la maintenance et des travaux sur l infrastructure en dehors des cas sp cifiquement pr vus par les consignes op rationnelles de la SNCF Le service local en charge des conducteurs a tabli un rapport d enqu te qui confirme que le conducteur impliqu dans cet accident a r agi normalement compte tenu des circonstances Une fiche de retour d exp rience dat e du 13 juillet 2012 et r dig e par la division retour d exp rience de la direction de la production industrielle de la SNCF a t transmise aux diff rents services de l entreprise pour tre diffus e tous les agents concern s Cette fiche rappelle la n cessit de respecter les proc d s d assurance chantier pr vus et les mesures de protection devant tre appliqu es notamment le d lai de cinq minutes requis apr s la pose d un dispositif de shuntage La direction de la s curit de la SNCF a tabli un rapport de synth se sur cet v nement de s curit
6. l phone portable et la communication est impr cise et n est pas enregistr e voir 5 4 Le chef de chantier pense tort qu aucun train n arrive par la voie 2 etn attend pas le d lairequis pour garantir l action du dispositif de shuntage voir 5 3 Le chef de chantier d cide de faire traverser la voie 2 par le LOR AXE sans appliquer un proc d d assurance chantier fix par la SNCF voir 5 2 Le conducteur du LOR AXE ne pr pare pas l engin et les cales pr vues pour franchir les rails en mode tout terrain ne sont pas mises en place voir 5 5 L organisation pr vue du chantier change la veille au soir et le LOR AKE dot traverser la voie 2 en d but de travaux afin d tre install sur la voie 1 pour effectuer la maintenance de sa cat naire Causes et facteurs associ s Fig 12 D roulement de l accident causes et facteurs associ s 5 2 5 3 Cette analyse conduit le BEA TT rechercher des orientations pr ventives dans les quatre domaines suivants x gt l utilisation du proc d de garantie quipement destin assurer la protection des travaux sur les voies ferr es lorsqu ils sont incompatibles avec la circulation des trains gt l application des mesures de bouclage et de protection relevant des agents charges des travaux sur les voies ferr es gt l enregistrement des communications en lien avec l exploitation effectu es avec les agents circulation par le biai
7. les besoins de l intervention ne peut entrer Les r gles internes de la SNCF pr cisent ainsi que dans tous les cas la travers e des voies en mode tout terrain par un LOR AXE n est autoris e que sous couvert d un proc d d assurance chantier pour chaque voie travers e La figure 6 d taille l op ration de mise en voie d un LOR AXE sur une voie de service apr s travers e d une autre voie en dehors d un passage am nag 7 Il s agit des articles 117 120 de l arr t du 19 mars 2012 fixant les objectifs les m thodes les indicateurs de s curit et la r glementation technique de s curit et d interop rabilit applicables sur le r seau ferr national 8 Il s agit de la consigne op rationnelle de la SNCF intitul e Lorry automoteur pour la maintenance cat naire conditions d utilisation et r f renc e IN 07200 version du 2 f vrier 2012 21 cales abaissement cales repositionn es des roues pour repositionn es enraillement Vue 3 Travers e de l entre voies Vue 4 Enraillement sur la deuxi me voie Fig 6 La mise en voie du LOR AXE apr s travers e d une voie 22 3 3 1 Compte rendu des investigations effectu es Le chantier de maintenance des cat naires et son organisation Le chantier sur lequel l accident analys s est produit s inscrivait dans une op ration de relev s d usure des cat naires des deux voies de la ligne concern e entre Brive la Gaillar
8. profil en long de la ligne 5 sa A Fig 4 Les installations de signalisation et l emplacement de la collision sur la voie 2 2 5 L engin de type LOR AXE de maintenance des cat naires 2 5 1 Les caract ristiques du LOR AXE Suite aux volutions du droit du travail la derogation qui permettait l utilisation des chelles lorry pour effectuer des interventions en hauteur sur les cat naires a pris fin en 2011 Des engins de type LOR AXE et 4 AXES ont alors t mis en service pour remplacer ces chelles et permettre aux agents charg s de la maintenance des cat naires de travailler en hauteur plus confortablement et avec moins de risques Le LOR AXE con u et d velopp par France l vateur est un lorry automoteur pour la maintenance cat naire d une masse de 2715 kg Apr s une expertise technique ce mat riel a fait l objet d un agr ment de travail d livr par la SNCF le 30 juin 2011 pour une dur e de cing ans Cet agr ment en pr cise les caract ristiques techniques et d emploi en 6 Jusqu au 31 d cembre 2011 l article 3 alin a C du r glement SNCF RH 0347 stipulait que l utilisation des chelles portables et chelles lorry tait possible si l tablissement n tait pas compl tement dot de plate formes l vatrices mobiles de personnels Depuis le code du travail s applique et plus particuli rement l article R 4323 63 qui interdit d utiliser les chelles escabeaux et marchepieds comme poste
9. a t en communication avec l agent circulation de la gare de Souillac 8h38 Le carnet de d p ches de ce chef de chantier atteste des d p ches chang es tant pour la consignation cat naire et la fermeture de la voie 1 que pour la mise en service de la zone de chantier pr vue sur cette voie L analyse de la bande graphique quipant la locomotive du train Intercit s n 3620 permet d tablir que ce train gt a travers la gare de Souillac 8h34 la vitesse de 110 km h gt a franchi le signal de sortie de cette gare alors qu il pr sentait un feu jaune d avertissement du fait de la pr sence du TER n 871604 devant lui et a ralenti pour circuler une vitesse comprise entre 20 et 30 km h gt a franchi le signal de cantonnement suivant alors qu il pr sentait un feu vert voie libre et a acc l r pour reprendre sa marche la vitesse de 110 km h gt a franchi la vitesse de 110 km h 8h41 le signal de cantonnement du PK 531 417 qui indiquait que la voie tait libre et a poursuivi sa marche la m me vitesse gt a franchi la vitesse de 90 km h environ 1 mn 30 apr s le signal de cantonnement du PK 528 705 au rouge clignotant apr s avoir d clench un freinage d urgence peu pr s 200 m tres en amont gt a heurt la vitesse de 30 km h environ 13 secondes apr s le LOR AXE qui se trouvait sur la voie 2 quelque 200 m tres en aval du signal au rouge clignotant
10. de travail 19 conformit avec le manuel d instructions du constructeur Le d ploiement sur le r seau ferr national des LOR AXE a d but fin 2011 et 150 exemplaires y taient en service au moment de l accident 1 D placement du LORAXE sur remorque en 2 D placement du LOR AXE sur roues en mode trans port sur route en mode tout terrain 3 D placement du LOR AXE sur rail en mode acheminement pour se rendre sur le chantier en empruntant la section de voie prot g e 4 D placement du LOR AXE sur rail en mode travail sur chantier Fig 5 Les modes d utilisation du LOR AXE 20 2 5 2 Lorsqu il n est pas achemin sur une remorque derri re un v hicule routier dont le conducteur doit tre titulaire d un permis E B l autorisant conduire un v hicule de cat gorie B attel d une remorque de plus de 750 kg le LOR AXE peut se d placer de fa on autonome dans les deux sens gt en mode tout terrain sur roues la vitesse maximale de 4 km h gt en mode acheminement sur rail la vitesse maximale de 20 km h avec 3 personnes bord sans obligation de mise hors tension de la cat naire gt en mode travail sur rail avec 2 agents chacun bord d une nacelle La mise en voie et l utilisation d un LOR AXE Pour installer en mode acheminement ou en mode travail le LOR AXE sur une voie ferr e prot g e il peut tre n cessaire
11. feu rouge clignotant 200 m tres devant lui et un peu plus loin engageant le gabarit de la voie 2 les agents de maintenance des cat naires et le LOR AXE Il effectue un freinage d urgence fait usage du sifflet et d clenche le signal d alerte radio et le signal d alerte lumineux Le train franchit la vitesse de 90 km h le signal du PK 528 705 pr sentant un feu rouge clignotant 13 secondes avant de heurter la vitesse de 30 km h le LOR AXE 200 m tres plus loin Celui ci s encastre sous la locomotive qui ne d raille pas Il n y a pas de bless hormis un agent du chantier qui se fait une entorse du genou La figure 11 pr sente la chronologie des v nements pr c dant cet accident 36 PK 537 000 PK 528495 n 1 A 8h30 le TER n 871604 part de la gare de Souillac i Les agents de maintenance des cat naires sont sur le chantier 3 L Voie 1 e i TER n 871604 23 z Voie 2 qa 528 705 PK 531417 LOR AXE Gare de R a g g Souillac Zone de a 2 A 8h34 le train Intercit s n 3620 traverse la gare de Souillac i chantier a La zone de chantier vient d tre mise en service sur la voie 1 EJ 1 TER n 871604 ges Intercites n 3620 S Voie 2 sam a e 0 PK 528495 PK 537 000 1 oe 3 8h36 le TER n 871604 passe devant le chantier a 110 km h ey Le train Intercit s n 3620 circule moins de 30 km h ES A Voie 1 ges TER n 871604 ges Intercit s n 3620
12. l engin moteur BB 26000 sont ant rieures 2005 Le suivi de ce conducteur qui avait t contr l sur cette ligne trois reprises en 2012 t moigne de sa ma trise des proc dures de s curit en cas d obstacle sur la voie Les gendarmes ont soumis le conducteur du train et celui du LOR AXE des d pistages de l alcool mie Ils se sont r v l s n gatifs 10 Il s agit de l arr t du 30 juillet 2003 relatif aux conditions d aptitude physique et professionnelle et la formation du personnel habilit l exercice de fonctions de s curit sur le r seau ferr national 11 Pour des travaux donn s le r alisateur est l agent charg pendant toute leur dur e de l application des mesures r glementaires de s curit incombant au service de maintenance de l infrastructure 12 Il s agit de l agent charg de mettre en uvre sur un chantier les mesures de protection du personnel vis vis du risque ferroviaire 13 Les annonceurs et sentinelles sont les agents charg s de surveiller et de signaler l approche des circulations dans les conditions prescrites par l agent s curit du personnel 14 Il s agit en l occurrence des fonctions d aiguilleur charg de la man uvre de signaux ou d appareils de voie d agent s curit lectrique charg de l exploitation des cat naires secondaires dans un tablissement tel qu une gare ou un d p t de chef de service charg d assurer sur le terrain la direction la survei
13. le 5 juillet 2012 Le Directeur DECISION Le directeur du bureau d enqu tes sur las accidents de transport terrestre Vu le code des transports et notamment le titre II du livre VI de la 1 partie relatif l enqu te technique apres un accident ou un incident de transport Vu le d cret n 2004 35 du 26 janvier 2004 modifi relatif aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Vu les circonstances de l accident impliquant un train de voyageurs et un engin de travaux sur cat naires survenu le 4 juillet 2012 Lachapelle Auzac Lot et la demande du ministre charge des transports d cide Article 1 Une enqu te technique est ouverte en application du ttre Il du livre VI de la 1 partie du code des transports sur le heurt d un engin de travaux sur cat naires par un train de voyageurs survenu le 4 juillet 2012 Lachapelle Auzac dans le Lot sur la ligne ferroviaire d Orleans Les Aubrais Montauban Le Directeur du BEA TT Claude AZAM 47 BEA TT Bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre Tour Voltaire 92055 La D fense cedex T l 01 40 81 21 83 Fax 01 40 81 21 50 cgpc beatt developpement durable gouv fr www bea tt developpement durable gouv fr www developpement durable gouv fr
14. lectrifi e en courant continu 1 500 volts Le cantonnement des trains y est assur par le block automatique lumineux BAL et elle est quip e de la radio sol train RST La r gulation du trafic y est effectu e par le centre op rationnel de gestion des circulations COGC de Limoges L accident consid r s est produit entre les gares de Gignac et de Souillac au niveau de la commune de Lachapelle Auzac La vitesse est limit e 110 km h sur cette section de ligne Estare Bhive V z re w ias aillarde 19 Noailles CORREZE 24 DORDOGNE 46 LOT voie of Jo St Denis Pr s Martel f Vayrac p Martel o B taille S ill l accident u L Floirac La pelle Dordogne de Ma reuil Fig 2 Localisation de l accident Les Quatre Routes Gignac Cressensac 15 2 2 2 3 Les exploitants ferroviaires concern s L accident analys dans le pr sent rapport implique deux services de la SNCF intervenant au titre de ses activit s de gestionnaire d infrastructure d l gu du r seau ferr national RFN r alis es sous couvert d un agr ment de s curit qui lui a t d livr par l tablissement public de s curit ferroviaire EPSF le 27 f vrier 2008 gt le service gestionnaire des trafics et des circulations SGTC dont d pend l agent circulation de la gare de Souillac gt le service charg de la maintenance et des travaux sur l infrastructure dont d pendent les agents de main
15. remarquable Les conditions de mise en voie du LOR AXE le jour de l accident D apr s les t moignages recueillis apr s la mise en service de la zone de chantier sur la voie 1 8h33 le chef de chantier a d cid de s affranchir de l organisation pr vue et de ne pas attendre la fermeture de la voie 2 qu il tait pr vu de demander pour 9h20 pour la faire traverser par le LOR AXE afin de commencer plus t t les travaux sur la voie 1 De plus il a galement d cid de ne pas demander de garantie quipement GEq l agent circulation de la gare de Souillac alors qu il savait que la travers e d une voie ferr e par un tel engin devait syst matiquement faire l objet d un proc d d assurance chantier en application des consignes op rationnelles de la SNCF Aucune condition d exploitation exceptionnelle et aucune urgence particuli re n expliquent ces d cisions du chef de chantier Apr s le passage 8h36 du TER n 871604 sur la voie 2 au droit du PK 528 495 le chef de chantier a contact 8h38 par t l phone portable l agent circulation de la gare de Souillac Cette communication a consist en une simple demande de renseignement sur le trafic de la voie 2 et n a pas t enregistr e Contrairement une demande de GEq elle ne peut pas tre retrac e et seul le journal d appels du t l phone portable du chef de chantier permet de confirmer qu elle a bien eu lieu 31 Le chef de chantier et l agent cir
16. rmemrsmesmesnesraneesnenenreneennnnee 35 5 ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCI S ORIENTATIONS PR VENTIVES 39 5 1 Le sch ma des causes et des facteurs associ s ii 39 5 2 L utilisation du proc d de garantie quipement nn 40 5 3 L application des mesures de bouclage et de protection 5 4 L e nregistrement des communications avec les agents circulation 5 5 Les conditions de mise en uvre des engins de type LOR AXE NNN 6 CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS coccccconccncconnoncnnnonnnonnonnrnnnonrnnnnanrnnn nano nonrnnrnararanenas 6 1 Les causes de l accident EE I 6 2 Les fecomMm ndations ls ada ANNEXES Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te nennen Glossaire gt ATESS Syst me d Acquisition et de Traitement des v nements de S curit en Statique DFV Demande de Fermeture de Voie EPSF tablissement Public de S curit Ferroviaire GEq Garantie Equipement PN Passage Niveau PK Point Kilom trique RFF R seau Ferr de France RFN R seau Ferr National RST Radio Sol Train SNCF Soci t Nationale des Chemins de fer Fran ais gestionnaire d infrastructure d l gu du r seau ferr national et entreprise ferroviaire VV VV VV V V WV gt SGTC Service Gestionnaire des Trafics et des Circulations gt TER Train Express R gional gt VUT Voie Unique Temporaire gt ZEP Zone El mentaire de
17. 1 y A Voie 2 he un u C PK 528 705 PK 531417 5 LOR AXE Gare de Souillac Zone de na TES i chantier 4 A 8h41 le train Intercit s n 3620 franchit 110 km h le signal E implant au PK 531 417 pr sentant l indication voie libre L Voie 1 gar Intercit s n 3620 1 Voie 2 PK 528 705 PK 531417 PK 528 495 PK 537 000 a 5 A 8h41 le dispositif de shuntage est mis en place Un peu CI E plus d une minute apr s le LOR AXE s engage sur la voie 2 1 Voie 1 dispositif de shuntage mm a ESS Intercites n 3620 i CID ae 8 E 3 Voie 2 E LOR AXE a ab PK 528 705 PK 531417 Gare de gt r i ee Souillac Zone de 1 6 A 8h43 apr s un freinage d urgence le train Intercites n 3620 I chantier franchit 90 km h le feu rouge clignotant au PK 528 705 Il heurte quelques secondes plus tard le LOR AXE 30 km h Intercit s n 3620 PK 528 705 PK 531417 Fig 11 Le d roulement de l accident 37 5 Analyse des causes et facteurs associ s orientations pr ventives 5 1 Le sch ma des causes et des facteurs associ s Les investigations effectu es permettent d tablir le graphique ci apr s qui synth tise le d roulement de l accident et en identifie les causes et les facteurs associ s D roulement de l accident Le chef de chantier s informe a de l agent circulation du trafic sur la voie 2 par t
18. Protection R sum Le 4 juillet 2012 8h43 le train de voyageurs Intercit s n 3620 de la SNCF heurte un engin de travaux sur cat naires de type LOR AXE au PK 528 495 de la voie 2 de la ligne de Paris Austerlitz Toulouse soit 8 5 kilom tres apr s la gare de Souillac en direction de Brive la Gaillarde Cet engin traversait la voie 2 pour rejoindre un chantier de maintenance des cat naires sur la voie 1 ferm e la circulation des trains Pour prot ger cette op ration le chef de chantier avait mis en place juste en amont un signal d arr t main et un dispositif de shuntage sans recourir un proc d d assurance chantier pr vu par les consignes op rationnelles de la SNCF N ayant rencontr aucun signal d avertissement le conducteur du train Intercit s n 3620 circulait sur la voie 2 la vitesse de 110 km h lorsqu il a aper u 200 m tres devant lui un signal lui ordonnant de marcher vue et un peu plus loin le chantier Il a imm diatement effectu un freinage d urgence actionn le sifflet et d clench le signal d alerte radio et le signal d alerte lumineux Le train a heurt la vitesse de 30 km h le LOR AXE qui s est encastr sous la locomotive Celle ci n a pas d raill Il n y a pas eu de bless hormis un agent du chantier qui s est fait une entorse du genou La cause directe de l accident est la decision du chef de chantier de faire traverser la voie 2 par le LOR AXE sans s tre assur de
19. aire de la voie 2 tait termin et le LOR AXE mis en uvre pour son ex cution tait gar sur la plate forme longeant cette voie au droit du PK 528 495 seul emplacement possible ce niveau Le chef du chantier a alors t pr venu que l engin de type 4 AXES qui devait tre utilis le lendemain ne serait pas disponible suite au retard pris sur le chantier sur lequel il tait mobilis Le LOR AXE devait donc tre employ pour les travaux de relev d usure de la cat naire de la voie 1 devant tre effectu s le mercredi 4 juillet 2012 Or faute de conducteur titulaire du permis E B disponible cet engin ne pouvait pas tre remorqu derri re un v hicule routier pour tre mis en voie un passage niveau Le chef du chantier devait donc lui faire traverser la voie 2 en mode tout terrain pour l enrailler sur la voie 1 Le mercredi 4 juillet son embauche Souillac vers 7h30 le chef de chantier a fait un point sur l organisation des travaux qu il devait ex cuter et sur les mesures de s curit mettre en place avec les responsables des planches travaux pr vues ce jour l entre Gignac et Souillac sur les deux voies concern es ainsi qu avec les agents du chantier Il a alors t notamment retenu gt que le responsable de la planche travaux relative la maintenance de la cat naire de la voie 1 demanderait la consignation cat naire et la fermeture de voie de 8h00 12h05 et notifierait au chef de chanti
20. c et Brive la Gaillarde jusqu 12h15 le m me jour La voie 1 est ensuite exploit e en voie unique temporaire VUT de 13h38 19h23 Apr s remise en tat de la voie 2 la circulation Terme figurant dans le glossaire 13 1 3 reprend sur cette voie 19h20 la vitesse maximale de 40 km h et sur la voie 1 21h05 vitesse normale L engagement et l organisation de l enqu te Au vu des circonstances de cet accident le directeur du bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre BEA TT a ouvert le 5 juillet 2012 une enqu te technique en application de l article 20 1 du d cret n 2004 85 modifi du 26 janvier 2004 relatif notamment aux enqu tes techniques apr s accident de transport terrestre Les enqu teurs du BEA TT ont rencontr les repr sentants de la Soci t Nationale des Chemins de fer Fran ais SNCF Ils se sont rendus sur place et ont pu disposer de l ensemble des pi ces et documents n cessaires leurs analyses notamment du rapport de la compagnie de gendarmerie de Gourdon Lot et des rapports d enqu te tablis par les diff rents services concern s de la SNCF 14 2 2 1 Contexte de l accident La ligne ferroviaire de Paris Austerlitz Toulouse Les gares de Brive la Gaillarde en Corr ze et de Souillac dans le Lot sont respectivement situ es aux PK 500 et 537 de la ligne ferroviaire de Paris Toulouse Entre ces deux gares cette ligne est double voie
21. cations de s curit effectu es par t l phone 41 5 5 Cette situation peut tre pr judiciable l tablissement des retours d exp rience mais galement a la s curit des circulations en favorisant la diffusion d informations sur le trafic manquant de rigueur dans le fond comme dans la forme De plus l enregistrement de ces communications pourrait permettre la SNCF de d tecter et de corriger dans le cadre de ses contr les internes d ventuelles d rives dans la qualit des changes avec les agents circulation Dans la continuit de la recommandation qu il a adress e RFF et la SNCF dans le rapport concluant l enqu te technique conduite sur le rattrapage de deux trains de marchandises survenu le 1 f vrier 2012 Maill 37 le BEA TT formule la recommandation suivante Recommandation R3 RFF SNCF Assurer l enregistrement de toutes les communications en lien avec l exploitation effectu es partir des t l phones de service des agents circulation Les conditions de mise en uvre des engins de type LOR AXE Le conducteur du LOR AXE l a d marr juste avant de l engager sur les voies et sans avoir fait mettre en place au pr alable les quatre cales pr vues pour franchir les rails Le moteur thermique et l hydraulique de cet engin n taient donc pas la temp rature optimale pour son utilisation et le franchissement des rails sans cales a contraint les agents du chantier a le pousser
22. cte de l accident est la decision du chef de chantier de faire traverser la voie 2 par le LOR AXE sans s tre assur de l absence de train sur cette voie qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant l obstacle constitu par l engin Quatre facteurs ont jou un r le d terminant dans cette situation gt l absence de mise en uvre sans raison imp rieuse d un proc d d assurance chantier pr vu par les consignes op rationnelles de la SNCF qui aurait notamment assur que le LOR AXE traversait la voie consid r e un moment o aucun train n arrivait sur le chantier gt l engagement du LOR AXE sur la voie concern e sans attendre apr s la mise en place du dispositif de shuntage le d lai requis par les consignes op rationnelles pr cit es pour garantir que tout train sera en mesure de s arr ter avant le signal d arr t main gt la mauvaise qualit de la communication t l phonique entre le chef de chantier et l agent circulation de la gare de Souillac concernant les circulations ferroviaires sur la voie 2 qui a conduit le chef de chantier consid rer tort qu il n y avait plus de train en direction de sa zone de chantier gt le manque de ma trise et l impr paration de la travers e des voies par le LOR AXE qui tait notamment effectu e sans mise en place des cales pr vues pour franchir les rails Les recommandations x L analyse de l accident conduit le BEA TT mettre les trois rec
23. culation ne se connaissaient pas Le chef de chantier s est pr sent a pr cis qu un train venait de passer devant son chantier au droit du PK 528 495 mais n a pas indiqu qu il se renseignait sur le trafic sur la voie 2 afin de la faire traverser par un engin de travaux sur cat naires Les agents circulation de la gare de Souillac pr cisent qu ils r pondent ainsi chaque jour une dizaine de demandes de renseignement sur le trafic manant d agents de maintenance de l infrastructure sans forc ment conna tre les motifs de ces demandes La communication t l phonique entre le chef de chantier et l agent circulation a t de mauvaise qualit tant au plan de la transmission qu au niveau des informations chang es Les deux interlocuteurs ne se sont pas compris et le chef de chantier a t persuad tort qu apr s le TER n 871604 aucun train ne devait plus circuler sur la voie 2 avant sa fermeture pr vue 9h20 Apr s cette communication il a mis en place 8h41 un dispositif de shuntage et un signal d arr t main sur la voie 2 juste en amont du chantier mais il n a pas attendu le d lai de cinq minutes prescrit par les consignes op rationnelles de la SNCF afin de garantir que toute circulation ferroviaire sera en mesure de respecter le signal d arr t annonc De fait ce dispositif a t install environ deux minutes avant l accident alors que le train Intercit s n 3620 venait de franchir le signal imp
24. de par d p che la reprise de gardiennage du passage niveau n 301 qui lui est confirm e galement par d p che deux minutes plus tard 8h34 le train Intercit s n 3620 traverse sur la voie 2 la vitesse de 110 km h la gare de Souillac avec une minute de retard par rapport l horaire pr vu II franchit le signal de sortie de cette gare qui pr sente alors un feu jaune d avertissement du fait de la pr sence du TER n 871604 devant lui et il ralentit pour circuler une vitesse comprise entre 20 et 30 km h 8h36 le TER n 871604 passe sur la voie 2 devant le chantier concern 8h38 le chef de chantier qui a d cid de ne pas attendre la fermeture de la voie 2 pr vue 9h20 pour la faire traverser par le LOR AXE s informe par t l phone portable aupr s de l agent circulation de la gare de Souillac sur les circulations ferroviaires pr vues sur cette voie La communication t l phonique est de mauvaise qualit tant au plan de la transmission qu au niveau des informations chang es Les deux interlocuteurs 35 ne se comprennent pas et le chef de chantier est persuad tort qu apr s le TER n 871604 aucun train ne doit plus circuler sur la voie 2 avant sa fermeture pr vue 9h20 Il ne demande pas l agent circulation une garantie quipement pour prot ger le franchissement de cette voie par le LOR AXE 8h41 environ deux minutes avant l accident le train Intercit
25. de et Lamothe F nelon L ensemble de ces travaux faisait l objet de diff rents documents d organisation qui pr voyaient des planches travaux du lundi 25 juin au vendredi 20 juillet 2012 et en particulier pour la semaine du lundi 2 au vendredi 6 juillet 2012 des demandes de consignation cat naire et des demandes de fermeture de voie DFV pour les zones l mentaires de protection ZEP des voies 1 et 2 comprises entre les gares de Gignac et de Souillac Il tait pr vu que des engins de travaux soient mis en voie et hors voie sur les diff rentes zones de chantier concern es et que le chef de chantier pr cise aux agents charg s des travaux chaque jour avant leur d but le dispositif de s curit mettre en place Pour la semaine du lundi 2 au vendredi 6 juillet 2012 le chantier consid r s articulait ainsi qu il suit gt le lundi 2 et le mardi 3 relev d usure de la cat naire de la voie 2 du PK 521 739 au PK 528 600 avec un LOR AXE mettre en voie depuis la plate forme longeant cette voie gt le mercredi 4 et le jeudi 5 relev d usure de la cat naire de la voie 1 du PK 528 450 au PK 520 138 avec un engin de type 4 AXES mettre en voie depuis le passage niveau n 298 sis au PK 520 284 gt le vendredi 6 en fonction de l avancement des travaux relev d usure de la cat naire de la voie 1 avec l engin de type 4 AXES ou de la voie 2 avec le LOR AXE Le mardi soir le relev d usure de la cat n
26. de lui faire traverser une ou plusieurs autres voies en mode tout terrain L engin est alors t l command par son conducteur depuis le sol l aide d une radiocommande et l op ration ne n cessite pas de mettre hors tension les cat naires concern es Cette op ration s effectue de pr f rence sur les passages am nag s de gare munis d un platelage ou sur les passages niveau Lorsqu il ne peut pas en tre ainsi elle peut tre r alis e en pleine voie Le manuel d instructions du constructeur indique ainsi que le LOR AXE peut gravir des rampes d acc s de 80 cm et en utilisant quatre cales disposition dans un coffre de l engin franchir les rails Le poids la taille et le maniement complexe d un LOR AXE font que la travers e d une voie ferr e pour sa mise en voie est une op ration plus cons quente que le d placement bras d hommes d une chelle lorry en bois qui tait consid r comme une intervention compatible avec la circulation des trains L installation et l utilisation d un LOR AXE sur une voie ferr e et notamment la travers e d une voie constituent donc toujours une activit incompatible avec la circulation des trains qui doit tre ex cut e conform ment la r glementation en vigueur l int rieur d une zone de travaux libre de toute circulation ferroviaire qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant un chantier et dans laquelle aucune circulation ferroviaire non utilis e pour
27. deux interlocuteurs ne se sont pas compris et le chef de chantier a t persuad tort qu aucune circulation ferroviaire n tait plus pr vue sur la voie 2 avant sa fermeture Cet change t l phonique qui na pas t enregistr a pris la forme d une simple demande de renseignement sur le trafic et les agents circulation de la gare de Souillac ont l habitude d informer ainsi les agents charg s des travaux sans conna tre forc ment les motifs de leurs demandes La SNCF consid re en effet qu un agent circulation peut donner de telles informations sur le trafic sans s assurer des impacts ventuels avec la s curit des circulations les agents charg s des travaux devant pour des interventions incompatibles avec la circulation des trains formaliser leur demande en application d un proc d d assurance chantier Toutefois en cas de besoin d engager ponctuellement le gabarit d une voie ferr e avec du mat riel ou un engin de travaux une telle demande de renseignement semble tentante pour des agents charg s de travaux qui n ont pas forc ment un dispositif de shuntage avec eux Avec la large diffusion des t l phones portables l utilisation de ce mode de communication par les acteurs op rationnels de la s curit ferroviaire se g n ralise Or les diff rentes unit s en charge de la gestion des trafics et des circulations ferroviaires ne sont pas dot es d un dispositif permettant syst matiquement d enregistrer les communi
28. diquent l avoir inform qu ils venaient d exp dier le train Intercit s n 3620 et qu aucune autre circulation ferroviaire n tait ensuite pr vue sur la voie 2 jusqu 13h35 Le conducteur du train Intercit s n 3620 d clare gt que le signal implant au PK 531 417 pr sentait un feu vert voie libre lorsqu il l a franchi gt qu il a d clench le freinage d urgence le sifflet du train le signal d alerte radio et le signal d alerte lumineux d s qu il a aper u le feu rouge clignotant au signal suivant implant au PK 528 705 ainsi que les agents de maintenance des cat naires et le LOR AXE qui engageaient le gabarit de la voie 2 un peu plus loin L exploitation des enregistrements L tat des circulations de la gare de Souillac permet de constater gt que le TER n 871604 y est arriv 8h29 et en est reparti 8h30 soit avec une minute de retard par rapport l horaire pr vu gt que le train Intercit s n 3620 l a travers e sans s arr ter 8h34 galement avec une minute de retard par rapport l horaire pr vu L analyse de la bande d acquisition et de traitement des v nements de s curit en statique ATESS quipant la locomotive du TER n 871604 permet d tablir que ce train est pass devant le chantier concern environ six minutes apr s son d part de la gare de Souillac soit 8h36 25 Le journal d appels du t l phone portable du chef de chantier confirme qu il
29. e se mettre l abri 28 Fig 8 Le parcours d un train sur la voie 2 en amont de l accident 29 3 6 3 7 Les mesures imm diates prises suite l accident Imm diatement apr s l accident le conducteur du train Intercit s concern a alert par la radio sol train le service gestionnaire des trafics et des circulations La voie 1 tant d j ferm e la circulation il s est assur sans attendre qu il n y avait pas de bless bord de son train et a proc d sa visite Constatant que le bogie de t te de l engin moteur tait endommag il a r dig une demande de secours Parall lement le chef de chantier a alert sans d lai le responsable de la planche travaux de la voie 1 install en gare de Souillac puis son dirigeant de proximit Les agents d astreinte des diff rents services concern s de la SNCF ont t avis s 8h55 et taient tous sur place 10h25 Le chef d incident local du service gestionnaire des trafics et des circulations arriv sur les lieux de l accident 10h00 a r dig un relev de constations imm diates en collaboration avec les repr sentants de ces services La SNCF a contact 9h37 le centre de traitement de l alerte CTA du centre op rationnel d partemental d incendie et de secours CODIS du Lot pour l informer de l accident et solliciter des moyens de d coupe Les pompiers sont intervenus de 10h10 12h00 pour d gager le LOR AXE Les gendar
30. e tout train sera en mesure de s arr ter avant le signal d arr t L inobservation de cette r gle par les agents du chantier lors de cette travers e de la voie 2 par le LOR AXE alors qu ils derogeaient aux proc dures normales interroge sur leur compr hension des exigences essentielles garantissant la s curit en cas de travaux incompatibles avec la circulation des trains Pour de tels travaux la s curit ne peut tre obtenue que par la mise en uvre correcte par les agents charg s de ces travaux des mesures de bouclage ou de protection de l obstacle g n r sur la voie concern e telles qu elles sont pr vues par les proc d s d assurances chantier Le BEA TT formule donc la recommandation suivante Recommandation R2 SNCF Infra Rappeler aux agents charg s des travaux sur les voies ferr es l exigence essentielle que constitue le strict respect des mesures de bouclage et de protection garantissant l absence de train qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant les chantiers L enregistrement des communications avec les agents circulation En vue de faire traverser la voie 2 par le LOR AXE le chef de chantier a contact par telephone portable l agent circulation de la gare de Souillac pour s assurer que plus aucun train ne devait circuler sur cette voie avant sa prochaine fermeture Cette communication a t de mauvaise qualit tant au plan de la transmission qu au niveau des informations chang es Les
31. er leur obtention afin que celui ci apr s avoir pris les mesures de bouclage correspondantes mette en service la zone de chantier concern e 9 Il s agit de lavis travaux n 023 du 25 avril 2012 des bordereaux d organisation des travaux et des contrats de travaux du 26 juin 2012 n 468 12 079 pour la voie 1 et n 468 12 080 pour la voie 2 23 3 2 3 2 1 3 2 2 gt que le responsable de la planche travaux pr vue pour une autre op ration devant tre r alis e sur la voie 2 de 9h20 13h25 demanderait sa fermeture et en notifierait l obtention au chef de chantier afin qu apr s avoir pris les mesures de bouclage correspondantes il mette en service une zone de chantier sur cette voie pour la faire traverser par le LOR AXE en mode tout terrain gt que le chef de chantier charg des mesures de protection des circulations ferroviaires et des agents contre les risques de heurt et les risques lectriques serait assist d un agent pour la protection et la mise la terre de la cat naire l autre extr mit du chantier d un agent pour les reprises de gardiennage des passages niveau impact s par les mouvements du LOR AXE du conducteur de cet engin et de deux agents charg s d effectuer le relev d usure Les r sum s des t moignages Les r sum s pr sent s ci dessous sont tablis par les enqu teurs techniques sur la base des d clarations orales ou crites dont ils ont eu connaissance I
32. es de protection apr s que les agents circulation les ont autoris s disposer des parties de voie concern es Elle est surtout utilis e sur des parties du r seau ferr national o le trafic ferroviaire de moindre importance l infrastructure ferroviaire simple et les installations disposition permettent de prendre ais ment ces mesures de protection Elle peut alors permettre un gain de temps pour la r alisation des travaux par rapport la demande de fermeture de voie qui n cessite la mise en uvre de mesures assurant cette fermeture 2 Il s agit pour l essentiel du risque de heurt par un train d agents et de mat riels de chantier qui engageraient le gabarit d une voie ainsi que des risques r sultant de l impact des travaux sur les caract ristiques de la voie ou sur le fonctionnement des quipements de gestion des circulations 3 Conform ment la r gle d exploitation particuli re publi e par RFF intitul e Proc d d assurance chantier et r f renc e RFN CG SE 09 A 00 n 002 version du 12 avril 2010 17 2 4 3 Les proc d s d assurance chantier les planches travaux ainsi que les conditions de r alisation des travaux notamment les zones de chantier et l utilisation de trains et d engins ferroviaires de travaux sont pr vus lors de la phase de pr paration des travaux concern s et figurent dans les diff rents documents en pr cisant l organisation Il s agit ce stade d l ments pr vision
33. ient facilit leur franchissement La figure 9 visualise le lieu de stationnement du LOR AXE le long de la voie 2 au niveau du PK 528 500 ainsi que la voie cet endroit en ligne droite et donc sans d vers La figure 10 pr sente la reconstitution de la travers e des voies par le LOR AXE L engin est pouss par les agents pour franchir les rails de la voie 1 et les cales de franchissement ne sont pas mises en place 32 3 9 vers SOUILLACG Fig 10 La travers e des voies par le LOR AXE Les heurts de mat riel de travaux par les trains Dans le rapport annuel sur la s curit des circulations ferroviaires qu il a tabli pour l ann e 2011 l tablissement public de s curit ferroviaire EPSF souligne que bien que le nombre de collisions et de d raillements soit en baisse les heurts d engins de travaux avec des circulations commerciales sont un sujet d inqui tude Ces incidents lies sans doute la multiplication du nombre de chantiers sur le r seau mettent syst matiquement en vidence des difficult s d organisation ou de communication La poursuite des efforts de r novation du r seau fait de ce sujet un th me surveiller particuli rement 33 La SNCF surveille l volution de tels heurts qui de l ordre d une vingtaine par an de 2007 2010 ont augment pour s tablir 33 en 2011 et 24 fin ao t 2012 Le gestionnaire d infrastructure d l gu a donc engag un plan d actio
34. ion cat naire et la fermeture de voie de 8h00 12h05 et notifiera au chef de chantier leur obtention afin que celui ci apr s avoir pris les mesures de bouclage correspondantes mette en service la zone de chantier concern e gt que le responsable de la planche travaux pr vue pour une autre op ration devant tre r alis e sur la voie 2 de 9h20 13h25 demandera sa fermeture et en notifiera l obtention au chef de chantier afin qu apr s avoir pris les mesures de bouclage correspondantes il mette en service une zone de chantier sur cette voie pour la faire traverser par le LOR AXE en mode tout terrain 8h25 les agents du chantier viennent d arriver sur le site des travaux et le responsable de la planche travaux portant sur la voie 1 rest en gare de Souillac notifie par d p ches au chef de chantier l accord donn ses demandes de consignation cat naire et de fermeture de cette voie entre les gares de Gignac et de Souillac jusqu 12h00 8h27 le signal d arr t main et le dispositif de shuntage destin s prot ger le chantier sur la voie 1 sont en place 8h29 le TER n 871604 arrive voie 2 en gare de Souillac au PK 537 000 et en repart 8h30 8h33 le chef de chantier notifie par d p che au responsable de la planche travaux concernant la voie 1 la mise en service de la zone de chantier soit cinq minutes apr s avoir mis en place le dispositif de shuntage sur cette voie Par ailleurs il deman
35. l a rarement utilis le proc d garantie quipement GEq Il a longtemps exerc sous le r gime des proc dures ant rieures Il est galement habilit la fonction d agent s curit du personnel Le conducteur du LOR AXE g de 44 ans a t autoris le 1 juin 2010 conduire les engins de ce type pour une dur e de cing ans suite l valuation jug e satisfaisante de ses connaissances pratiques de leur maniement effectu e l issue d une formation sp cifique Le jour de l accident il utilisait pour la septi me fois un LOR AXE sur un chantier Il est galement habilit conduire les engins de maintenance des cat naires de type 4 AXES ainsi qu exercer les fonctions de r alisateur d agent s curit du personnel et d annonceur sentinelle L agent circulation de la gare de Souillac g de 28 ans est habilit cette fonction depuis le 4 mai 2012 ainsi qu diverses autres fonctions de s curit II supervisait l agent circulation en formation qui a r pondu l appel t l phonique provenant 8h38 du chef de chantier Tous les deux ne connaissent que les nouvelles proc dures de protection des travaux mises en place depuis juillet 2009 Le conducteur du train Intercit s n 3620 g de 45 ans est un conducteur exp riment titulaire depuis 2005 d une habilitation cette fonction qui a t renouvel e le 1 janvier 2011 Ses connaissances de la ligne de Brive Cahors et de
36. l absence de train sur cette Voie qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant l obstacle constitu par l engin Quatre facteurs ont jou un r le d terminant dans cette situation gt l absence de mise en uvre sans raison imp rieuse d un proc d d assurance chantier qui aurait notamment assur que le LOR AXE traversait la voie consid r e un moment o aucun train n arrivait sur le chantier gt l engagement du LOR AXE sur la voie concern e sans attendre apr s la mise en place du dispositif de shuntage le d lai requis par les consignes op rationnelles pr cit es pour garantir que tout train sera en mesure de s arr ter avant le signal d arr t main gt la mauvaise qualit de la communication t l phonique entre le chef de chantier et l agent circulation de la gare de Souillac concernant les circulations ferroviaires sur la voie 2 qui a conduit le chef de chantier consid rer tort qu il n y avait plus de train en direction de sa zone de chantier gt le manque de ma trise et l impr paration de la travers e des voies par le LOR AXE qui tait notamment effectu e sans mise en place des cales pr vues pour franchir les rails Cette analyse conduit le BEA TT mettre trois recommandations portant sur x gt l utilisation du proc d de garantie quipement destin assurer la protection des travaux sur les voies ferr es lorsqu ils sont incompatibles avec la circulation des trai
37. lant au PK 531 417 pr sentant un feu vert voie libre et poursuivait sa marche sur la voie 2 une vitesse proche de 110 km h Le LOR AXE t l command par son conducteur a franchi la voie 2 en deux temps en reprenant de l lan et en tant pouss par les agents du chantier Apr s avoir pass le premier rail de la voie 1 sans probl me l engin a cal lors du franchissement du second et est reparti en arri re sur un m tre en engageant le gabarit de la Voie 2 au moment de l arriv e du train Intercit s n 3620 Deux facteurs ont pu contribuer aux difficult s ainsi rencontr es pour faire traverser la voie 2 par le LOR AXE gt le manque d exp rience des agents qui n utilisaient l engin que depuis mars 2012 et de son conducteur qui le jour de l accident ne le dirigeait que pour la septi me fois et devait pour la premi re fois lui faire franchir deux voies en dehors d un passage am nag gt le manque de pr paration de l op ration par ce conducteur qui bien que connaissant les difficult s d utilisation de l engin la d marr juste avant de l engager sur la voie 2 sans avoir fait mettre en place les quatre cales pr vues pour franchir les rails Le moteur thermique et l hydraulique de cet engin n taient donc pas la temp rature optimale pour son emploi en mode tout terrain Par ailleurs m me si leur d placement contre chaque file de rail demandait un d lai suppl mentaire les cales aura
38. les qu ils tablissent pour leurs personnels et la SNCF doit cet gard tre attentive l observance de ses proc d s d assurance chantier sur les secteurs du r seau ferr national o le faible trafic peut conduire les agents les appliquer avec moins de rigueur Le BEA TT adresse donc la SNCF la recommandation suivante Recommandation R1 SNCF Dans le cadre du retour d exp rience conduit sur l application des proc d s d assurance chantier et afin d viter l apparition de pratiques d viantes examiner les conditions qui permettraient de faciliter en toute s curit l utilisation du proc d de garantie quipement lors des travaux impr vus ayant un faible impact sur les circulations ferroviaires L application des mesures de bouclage et de protection Pour assurer la protection du franchissement de la voie 2 par le LOR AXE le chef de chantier a mis en place un signal d arr t main et un dispositif de shuntage Toutefois persuad tort apr s la demande de renseignement sur le trafic qu il avait effectu e aupr s de l agent circulation de la gare de Souillac qu aucun train ne devait plus circuler sur la voie 2 avant sa fermeture pr vue quarante minutes plus tard il a fait traverser 40 5 4 l engin consid r sans s assurer du respect du d lai de cinq minutes requis apr s la mise en place d un tel dispositif de shuntage requis par les consignes op rationnelles de la SNCF pour garantir qu
39. llance et l ex cution du service notamment la formation et l exp dition des trains et certaines op rations relatives la s curit telles que la v rification de la lib ration d une partie de voie ou l immobilisation d un appareil de voie et d agent s curit du personnel 27 3 5 Au global le suivi de ces agents ne fait pas appara tre d l ments susceptibles d expliquer les dysfonctionnements l origine de l accident analys dans le pr sent rapport hormis un certain manque d exp rience des agents circulation du conducteur du LOR AXE ainsi que du chef de chantier pour ce qui concerne la mise en uvre des nouvelles proc dures de protection des travaux en vigueur depuis juillet 2009 La voie 2 en amont du lieu de l accident La figure 8 et les trois photographies qui lui sont rattach es visualisent la ligne ainsi que la signalisation rencontr e sur la voie 2 en amont du lieu de l accident Elles montrent que le conducteur du train Intercit s n 3620 ne pouvait pas r agir avant la sortie de la courbe que forme la voie ferr e environ 400 m tres en amont de la collision Il a alors effectu un freinage d urgence fait usage du sifflet et d clench le signal d alerte radio et le signal d alerte lumineux Il a donc correctement appliqu les proc dures op rationnelles pr vues dans un tel cas ce qui a permis au train de ne heurter le LOR AXE qu la vitesse de 30 km h et aux agents de maintenance des cat naires d
40. lors reparti en arri re en engageant le gabarit de la voie 2 gt que n ayant pas le temps de le red marrer il s est pr cipit vers le train qui arrivait pour lui faire signe de s arr ter Il s est alors fait une entorse du genou Les deux autres agents de maintenance des cat naires pr sents sur le chantier avec le chef de chantier et le conducteur du LOR AXE confirment les d clarations pr c dentes Ils ont cru que le train Intercit s n 3620 qui circule habituellement sur la voie 2 apr s le TER n 871604 tait supprim compte tenu des perturbations que connaissait le trafic sur la ligne concern e suite un boulement survenu un mois et demi plus t t du c t de Cahors Ils confirment que le conducteur du train Intercit s n 3620 a fait usage du sifflet Les autres t moignages Le responsable de la planche travaux portant sur la voie 1 confirme avoir notifi par d p che 8h25 au chef de chantier que la fermeture de cette voie et la consignation de sa cat naire entre les gares de Gignac et de Souillac lui taient accord es Il pr cise que le chef de chantier l a inform 8h49 du heurt du LOR AXE par le train Intercit s pr cit Les agents charg s de la gestion des circulations ferroviaires en gare de Souillac l agent circulation en poste et un agent en formation qui a directement r pondu l appel confirment l change t l phonique qu ils ont eu 8h38 avec le chef de chantier Ils in
41. ls ne retiennent que les l ments qui paraissent utiles pour clairer la compr hension et l analyse des v nements et pour formuler des recommandations II peut exister des divergences entre les diff rents t moignages recueillis ou entre ceux ci et les constats ou analyses pr sent s par ailleurs Le t moignage du chef du chantier de maintenance des cat naires Le chef de chantier des travaux de maintenance des cat naires effectu s entre les gares de Gignac et de Souillac d clare gt qu il a obtenu 8h25 l accord pour la fermeture de la voie 1 entre ces deux gares et la consignation de sa cat naire et qu apr s avoir mis en place les mesures de bouclage relevant de son ressort il a mis en service sa zone de chantier sur cette voie 8h33 gt qu apr s le passage d un TER 8h36 sur la voie 2 devant le chantier au PK 528 495 il a d cid de lui m me contrairement ce qui tait pr vu et afin de gagner du temps dans l ex cution des travaux de ne pas attendre pour faire traverser le LOR AXE l obtention de la fermeture de la voie 2 pr vue 9h30 gt qu il na pas demand de garantie quipement GEq pour assurer la protection de la voie 2 jusqu 9h30 bien qu il conn t ce proc d qu il utilisait tr s rarement mais qu il a simplement contact 8h38 de son t l phone portable l agent circulation de la gare de Souillac en lui pr cisant son emplacement et le passage du TER Ce dernier lui a indiqu
42. mes de la brigade de Martel dans le Lot ont t alert s 9h50 et ont effectu leurs investigations sur site de 10h10 13h00 Entre 11h05 et 11h20 les voyageurs du train Intercit s accident ont t vacu s vers un acc s routier proche afin d tre transport s par car jusqu Brive la Gaillarde Apr s intervention de l quipe de relevage du mat riel le train pr cit a t secouru par l arri re et tir avec son engin moteur accident la vitesse maximale de 30 km h jusqu la gare de Souillac o il est arriv 14h10 La circulation ferroviaire a t interrompue sur les deux voies entre Souillac et Brive la Gaillarde jusqu 12h15 puis la voie 1 a pu tre exploit e en voie unique temporaire VUT Apr s remise en tat de la voie 2 la circulation a repris 19h20 sur cette voie la vitesse maximale de 40 km h et 21h05 sur la voie 1 vitesse normale Les enqu tes internes et le retour d exp rience Les constatations imm diates et l enqu te de la brigade de gendarmerie de Martel ont fait ressortir gt d une part que le LOR AXE a t engag sur la voie 2 sans mise en uvre d un proc d d assurance chantier r glementaire apr s un change t l phonique 8h38 entre le chef de chantier et l agent circulation de la gare de Souillac Cette conversation ra pas t enregistr e et a donn lieu des interpr tations divergentes de part et d autre gt d autre part
43. nels qui ne valent pas accord des agents circulation sur l engagement op rationnel des travaux sur les voies int ress es Ces accords ne peuvent r sulter que d autorisations formelles d livr es en d but de chantier soit de fermeture de voie soit de garantie quipement Parmi les agents charg s des travaux il convient notamment de distinguer gt les responsables de planche travaux qui assurent les relations avec les agents circulation portant sur la gestion de leur planche travaux ainsi que la coordination des diff rentes zones de chantier concern es gt les chefs de chantier qui sont responsables de l impact sur la s curit des circulations ferroviaires des activit s effectu es dans leur zone de chantier et qui assurent la coordination de ces activit s Les travaux devant tre effectu s dans une zone de chantier ne peuvent d buter qu apr s mise en service de cette zone prononc e par son chef de chantier suite l accord formel du responsable de la planche travaux concern la fin des travaux le chef de chantier notifie formellement au responsable de la planche travaux la suppression de sa zone de chantier La planche travaux ne peut prendre fin que lorsque toutes les zones de chantier qu elle couvre sont supprim es Les proc d s d assurance chantier et les mesures de protection pouvant tre d ploy s sur une section de ligne donn e d pendent de ses caract ristiques Les agents circulation et le
44. ns gt l application des mesures de bouclage et de protection relevant des agents charg s des travaux sur les voies ferr es gt l enregistrement des communications en lien avec l exploitation effectu es avec les agents circulation par le biais de leurs t l phones de service Par ailleurs le BEA TT invite la SNCF mener un retour d exp rience sur l utilisation des nouveaux engins de maintenance des cat naires de type LOR AXE ainsi que sur les conditions de formation de leurs conducteurs 11 1 11 1 2 Constats imm diats et engagement de l enqu te Les circonstances de l accident Le 4 juillet 2012 8h43 le train de voyageurs Intercit s n 3620 de la SNCF heurte un engin de travaux sur cat naires de type LOR AXE au PK 528 495 de la voie 2 de la ligne de Paris Austerlitz Toulouse soit 8 5 kilom tres apr s la gare de Souillac en direction de Brive la Gaillarde Cet engin traversait la voie 2 pour rejoindre un chantier de maintenance des cat naires sur la voie 1 ferm e la circulation des trains Fig 1 Vue de l accident Le bilan humain et mat riel Il n y a pas de bless hormis un agent du chantier qui s est fait une entorse du genou en allant au devant du train pour lui faire signe de s arr ter L infrastructure ferroviaire et la locomotive n ont subi que peu de d g ts Le LOR AXE est d truit La circulation ferroviaire est interrompue sur les deux voies entre Souilla
45. ns afin d enrayer cette volution et notamment sensibiliser les agents au respect des proc d s d assurance chantier pr vus La non application ou une application incorrecte de ces proc dures constituent en effet avec l engagement du gabarit des voies les causes principales de tels accidents 34 4 D roulement de l accident et des secours Le mercredi 4 juillet 2012 un chantier de relev d usure de la cat naire de la voie 1 du PK 528 450 au PK 520 138 doit tre r alis avec un LOR AXE suite l indisponibilit connue seulement le veille au soir de l engin de maintenance des cat naires qu il tait initialement pr vu d utiliser Ce LOR AXE qui a t mobilis le lundi 2 juillet et le mardi 3 juillet pour effectuer des relev s d usure sur la cat naire de la voie 2 est stationne le long de cette voie et le chef de chantier doit la lui faire traverser en mode tout terrain au droit du PK 528 495 pour l installer sur la voie 1 l embauche Souillac vers 7h30 le chef de chantier fait un point sur l organisation des travaux ex cuter et sur les mesures de s curit mettre en place avec les responsables des planches travaux pr vues ce 4 juillet 2012 entre Gignac et Souillac sur les deux voies concern es ainsi qu avec les agents du chantier Il est alors notamment retenu gt que le responsable de la planche travaux relative la maintenance de la cat naire de la voie 1 demandera la consignat
46. ommandations suivantes Recommandation R1 SNCF Dans le cadre du retour d exp rience conduit sur l application des proc d s d assurance chantier et afin d viter l apparition de pratiques d viantes examiner les conditions qui permettraient de faciliter en toute s curit l utilisation du proc d de garantie quipement lors des travaux impr vus ayant un faible impact sur les circulations ferroviaires Recommandation R2 SNCF Infra Rappeler aux agents charg s des travaux sur les voies ferr es l exigence essentielle que constitue le strict respect des mesures de bouclage et de protection garantissant l absence de train qui ne serait pas en mesure de s arr ter avant les chantiers Recommandation R3 RFF SNCF Assurer l enregistrement de toutes les communications en lien avec l exploitation effectu es partir des t l phones de service des agents circulation 43 Par ailleurs le BEA TT invite la SNCF mener un retour d exp rience sur l utilisation des nouveaux engins de maintenance des cat naires de type LOR AXE ainsi que sur les conditions de formation de leurs conducteurs 44 ANNEXES Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te 45 Annexe 1 D cision d ouverture d enqu te EX y Liberte Egolite Fraternity REPUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE L ECOLOGIE DU DEVELOPPEMENT DURABLE ET DE L NERGIE Bureau d enqu tes sur les accidents de transport terrestre La D fense
47. ompos de la locomotive BB 26033 tirant 7 voitures de type Corail aptes la vitesse de 200 km h Sa longueur tait de 203 m tres pour une masse totale de 444 tonnes S SR pl oe i fon ee a IN Se P E Im D HT rt ji TE Fig 3 Un train Intercit s entre Paris et Toulouse 1 Il s agit essentiellement du d cret n 2006 1279 du 19 octobre 2006 relatif la s curit des circulations ferroviaires et l interop rabilit du syst me ferroviaire transposant la directive 2004 49 CE du Parlement europ en et du Conseil du 29 avril 2004 concernant la s curit des chemins de fer communautaires 16 2 4 2 4 1 2 4 2 La s curit des travaux r alis s sur les voies ferr es du r seau ferr national Les diff rents types de travaux En fonction des risques qu ils peuvent induire les travaux r alis s sur les voies ferr es rel vent de deux types gt ceux compatibles avec la circulation des trains qui peuvent tre effectu s sous couvert de la mise en place d un dispositif d annonce des circulations ferroviaires garantissant que les agents et les mat riels de travaux ont d gag de la zone dangereuse avant le passage d un train Ces travaux ne n cessitent l accord pr alable de l agent circulation concern qu en cas d impact sur le fonctionnement des quipements de gestion des circulations gt ceux incompatibles avec la circulation des trains qui ne peuvent tre r alis s qu apr s
48. on prescrites dans le secteur de l accident 18 2 5 L engin de type LOR AXE de maintenance des cat naires reene 19 2 5 1 Les caract ristiques du LOR AXE ueeeeeennnneennsssnnnnennnennnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnennnnnnonnennnnsnnnnnnnnsnnsnnnennnsnen 19 2 5 2 La mise en voie et l utilisation d un LOR AXE uuceeeseesennsnnsssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnrnnnne nn 21 3 COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUEES ursssunsunnnnnnonnnnnnnunnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 23 3 1 Le chantier de maintenance des cat naires et son organisation 23 3 2 Les r sum s des LEMOIGNAGSS sciscshccostevedisccvedierstavelevecindeusvesderssdeselewivaiwidesdaeederenesaoebensels 24 3 2 1 Le t moignage du chef du chantier de maintenance des cat naires 24 3 2 2 Les t moignages des autres agents du chantier de maintenance 24 3 2 3 Les autres t moignages sisi 25 3 3 L exploitation des enregistrements ss 25 3 4 Les agents impliqu s dans l accident ss 27 3 5 La voie 2 en amont du lieu de l accident 28 3 6 Les mesures imm diates prises suite l accident 30 3 7 Les enqu tes internes et le retour d exp rience 30 3 8 Les conditions de mise en voie du LOR AXE le jour de l accident 31 3 9 Les heurts de mat riel de travaux par les trains 33 4 D ROULEMENT DE L ACCIDENT ET DES SECOURS
49. pour franchir la voie 2 Il a cal lors de sa mise en voie sur la voie 1 et est reparti en arri re avant d tre heurt par le train Intercit s n 3620 qui circulait sur la voie 2 Ce manque de pr caution dans le maniement du LOR AXE est d autant plus notable que c tait la premi re fois que les agents du chantier devaient faire franchir deux voies un tel engin en dehors d un passage am nag de gare muni d un platelage ou d un passage niveau et que cette op ration tait effectu e sans qu un proc d d assurance chantier ait t mis en uvre cet gard il convient de rappeler qu en application des consignes op rationnelles de la SNCF la travers e d une voie ferr e par un LOR AXE pour sa mise en voie constitue toujours une activit incompatible avec la circulation des trains en raison tant du poids et de la taille de l engin que de son maniement complexe Cette op ration requiert donc plus de rigueur que n cessitait auparavant la mise en voie bras d hommes d une chelle lorry en bois Sachant que le d ploiement sur le r seau ferr national des LOR AXE a d but fin 2011 et que 150 engins de ce type taient en service au moment de l accident le BEA TT invite la SNCF mener un retour d exp rience sur la s curit de leur utilisation et sur les conditions de formation de leurs conducteurs 42 6 6 1 6 2 Conclusions et recommandations Les causes de l accident La cause dire
50. que le signal implant au PK 531 417 pr sentait un feu vert voie libre lorsque le train Intercit s n 3620 l a franchi soit qu ce moment l le dispositif de shuntage n tait pas encore mis en place au niveau du chantier soit qu il ait mal fonctionn Une reconstitution organis e sur site par la SNCF le 6 juillet 2012 a par ailleurs permis d tablir gt que m me avec un mauvais serrage des vis sur le rail un dispositif de shuntage install l endroit o le chantier concern se trouvait provoque la pr sentation du feu rouge clignotant sur le signal implant au PK 528 705 et celle du feu jaune au signal pr c dent Le dispositif de shuntage consid r a donc tr s certainement t pos juste 30 3 8 apr s que le train Intercit s n 3620 ait franchi 8h41 le signal implant au PK 531 417 pr sentant un feu vert voie libre gt que compte tenu du temps de l ordre d une trentaine de secondes qu a d prendre le d placement effectu par le LOR AXE avant d tre heurt 8h43 le d lai entre la pose du dispositif de shuntage 8h41 et l engagement de cet engin a t tr s inf rieur au d lai de cinq minutes fix par les consignes op rationnelles de la SNCF afin de garantir que toute circulation ferroviaire sera avertie du feu rouge pr sent au signal prot geant le chantier L infrap le Indre Limousin a retir titre conservatoire son habilitation au chef de
51. rtissement L enqu te technique faisant l objet du pr sent rapport est r alis e dans le cadre des articles L 1621 1 1622 2 du titre II du livre VI du code des transports et du d cret n 2004 85 du 26 janvier 2004 relatifs notamment aux enqu tes techniques apr s accident ou incident de transport terrestre Cette enqu te a pour seul objet de pr venir de futurs accidents en d terminant les circonstances et les causes de l v nement analys et en tablissant les recommandations de s curit utiles Elle ne vise pas d terminer des responsabilit s En cons quence l utilisation de ce rapport d autres fins que la pr vention pourrait conduire des interpr tations erron es SOMMAIRE GLOSSAIRE coo 9 RESUME en ee iia 11 1 CONSTATS IMM DIATS ET ENGAGEMENT DE L ENQUETE usunsnnnnnnnonnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 13 1 1 kes circonstances de l accident antenne mn A AAA 13 1 2 Le bilan humain et MEAL Ne ccc se ta 13 1 3 L engagement et l organisation de l enqu te nn 14 2 CONTEXTE DE LE ACCIDENT EEE 15 2 1 La ligne ferroviaire de Paris Austerlitz Toulouse 15 2 2 Les exploitants ferroviaires Contemes anni 16 Zi EE MAIC ONC CIN ei irte cil 16 2 4 La s curit des travaux r alis s sur les voies ferr es du r seau ferr national 17 2 4 1 Les diff rents types de travaux siennes 17 2 4 2 Les proc d s d assurance chantier sise 17 2 4 3 Les mesures de protecti
52. s agents charg s des travaux disposent cet gard de consignes op rationnelles les pr cisant D une fa on g n rale le proc d de garantie quipement est peu utilis depuis son entr e en vigueur sur le r seau ferr national en juillet 2009 Le proc d de demande de fermeture de voie est de fait choisi en priorit lors de la programmation des travaux Les mesures de protection prescrites dans le secteur de l accident Dans le secteur concern par l accident les deux proc d s d assurance chantier la demande de fermeture de voie et la garantie quipement sont utilisables et les m mes mesures de bouclage ou de protection sont prescrites aux agents charg s des travaux Elles consistent mettre en place un signal d arr t main et un dispositif de shuntage juste en amont du chantier Sur la voie 2 l installation de ce dispositif vers le PK 528 500 provoque la pr sentation d un feu rouge clignotant au signal implant au PK 528 705 et son annonce par un feu jaune d avertissement au signal du PK 531 417 qui ordonne tout conducteur de train de ralentir afin de franchir le feu rouge clignotant moins de 15 km h et de poursuivre en marche vue Le signal d arr t main commande ensuite au conducteur un arr t imp ratif 4 Conform ment la r gle d exploitation particuli re intitul e Pr paration et r alisation des op rations de maintenance et des travaux incompatibles avec la circulation des
53. s de leurs t l phones de service gt les conditions de mise en uvre des engins de type LOR AXE de maintenance des cat naires L utilisation du proc d de garantie quipement Pour gagner du temps dans l ex cution de son chantier mais sans motif exceptionnel ni urgence particuli re le chef de chantier a d cid de d roger l organisation pr vue et n a pas mis en uvre un des deux proc d s d assurance chantier fix s par les consignes op rationnelles de la SNCF Il na notamment pas demand de garantie quipement GEq alors que ce proc d vise permettre en cas d imprevus ayant un faible impact sur le trafic la r alisation en s curit des travaux sur les voies ferr es tout en offrant plus de souplesse qu une fermeture de voie De fait un faible nombre de garanties quipement sont demand es l agent circulation de la gare de Souillac alors qu il re oit quotidiennement une dizaine de demandes de renseignement sur le trafic non formalis es et non enregistr es de la part d agents charg s de travaux Ce constat et les mesures de s curit insuffisantes prises par les agents du chantier concern lors de la travers e de la voie 2 par le LOR AXE alors qu ils d rogeaient sciemment aux proc dures normales t moignent d un manque de rigueur dans la gestion de la s curit sur ce secteur du r seau ferr national Les exploitants ferroviaires doivent veiller au respect des consignes op rationnel
54. s n 3620 qui vient de reprendre sa marche la vitesse de 110 km h franchit le signal du PK 531 417 pr sentant un feu vert voie libre Ce train poursuit sa marche 110 km h alors que dans le m me temps le chef de chantier met en place au PK 528 500 un signal d arr t main et un dispositif de shuntage pour prot ger la travers e de la voie 2 par le LOR AXE Ce dispositif provoque la pr sentation d un feu rouge clignotant au signal implant au PK 528 705 de la voie 2 et son annonce par un feu jaune d avertissement au signal du PK 531 417 qui ordonne tout conducteur de train de ralentir afin de franchir le feu rouge clignotant moins de 15 km h et de poursuivre en marche vue Le signal d arr t main commande ensuite un arr t imp ratif Le conducteur du LOR AXE qui na pas pr par l engin le d marre juste avant de l engager sur les voies et sans avoir fait mettre en place les quatre cales pr vues pour franchir les rails Le LOR AXE franchit la voie 2 en deux temps en reprenant de l lan et en tant pouss par les agents du chantier Apr s avoir pass le premier rail de la voie 1 sans probl me l engin cale lors du franchissement du second et repart en arri re sur un m tre en engageant le gabarit de la voie 2 8h43 la sortie de la courbe que marque la voie ferr e en amont du chantier concern le conducteur du train Intercit s n 3620 qui circule la vitesse de 110 km h aper oit le
55. tenance des cat naires Il implique galement l entreprise ferroviaire SNCF qui exploite le train Intercit s n 3620 sous couvert d un certificat de s curit qui lui a t d livr par EPSF le 24 mai 2012 pour l ex cution de services de transport ferroviaire sur le REN En application de la r glementation en vigueur cet agr ment et ce certificat de s curit sont subordonn s la mise en uvre par la SNCF d une organisation et d un syst me de gestion de la s curit garantissant son aptitude celle de son personnel et celle des autres personnes intervenant sous couvert de ses autorisations d exercice r aliser leurs activit s sur le RFN dans le respect tant des objectifs et des m thodes de s curit fix s par l tat que des r gles d exploitation publi es par R seau Ferr de France RFF Pour s en assurer l EPSF proc de r guli rement des contr les de la SNCF Dans ce cadre il lui notifie les carts constat s entre ses pratiques d exploitation et les r gles il veille la r sorption de ces carts et il prend ou fait prendre les mesures conservatoires ventuellement n cessaires Le train concern Le train Intercit s n 3620 est un train de voyageurs qui circule entre la gare de Toulouse Matabiau et la gare d Austerlitz Paris Il rel ve de la cat gorie V200 telle que d finie dans la r glementation en vigueur sur le r seau ferr national Le jour de l accident ce train tait c
56. trains sur le r seau ferr national publi e par RFF et r f renc e RFN IG SE 09 A 00 n 001 dans sa version 02 du 12 avril 2010 applicable depuis le 27 septembre 2010 5 La marche vue consiste s avancer avec prudence en r glant sa vitesse de mani re pouvoir s arr ter avant une queue de train un signal d arr t ou un obstacle tout en ne d passant pas la vitesse de 30 km h 18 L intervention sur la voie ne peut commencer que cinq minutes apr s la mise en place du dispositif consid r afin de se pr munir contre la circulation de tout train qui au moment de son installation se trouverait en aval du signal d avertissement jaune sans avoir encore franchi la zone de chantier et qui ne serait pas ainsi en capacit de s arr ter avant le signal d arr t main La figure 4 ci apr s visualise les installations de signalisation concern es notamment les signaux implant s sur la voie 2 aux PK 531 417 et 528 705 ainsi que la sortie de courbe situ e au PK 528 921 partir de laquelle un conducteur de train peut voir la voie 2 en ligne droite 528 0 j 5 chantier sur la voiet ei _ Y j 3 pa Mel 42 1 F Oh HT at ay ok AP CI OU Pr a ee f aar RES a ip 7 Vadar du Boulet F f Tunnel Voje snm En signal situ au signal situ au PK 528 705 PK 531 417 Collision sortie de courbe de rayon 532 m canton de vers Brive la Gaillarde au Kh 528 921 9712 m vers Souillac
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