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organisation mondiale de la santé série de rapports techniques

1. perfectionner les installations sanitaires et composter les d chets animaux pour fumer leurs terres On a constat que la coordination des services de m decine curative et de m decine pr ventive a contribu encourager la prophylaxie en m nageant des occasions de faire l ducation sanitaire des malades en cours de traitement d autre part l action curative s oriente toujours vers la pr vention La participation de la collectivit locale aux efforts de la municipalit pour am liorer l tat sanitaire et la condition sociale des habitants est consid r e comme d importance capitale et l on s efforce d int resser les administr s et de les encourager faire preuve d initiative personnelle Une enqu te sur la sant des familles a t ex cut e sous la surveillance g n rale du directeur de la sant publique de l Etat de Mysore Sur un total de 11 639 familles 1000 ont t choisies et parmi cet chantillon de population 100 familles ont t retenues pour une enqu te alimentaire L interrogatoire a t effectu par une infirmi re de district et un inspecteur sanitaire dans chacun des cinq districts Le choix et l identification des m nages interroger ont n cessit des pr paratifs importants Afin de mettre l preuve les questionnaires dy apporter les modifications n cessaires et de former les enqu teurs on a proc d deux enqu tes pr alables sur deux chantillons de pop
2. tude directe de la collectivit de mani re tracer un tableau aussi fid le que possible de la situation locale ce travail permettrait de d terminer plus exactement l efficacit de l action entreprise l chelon local c est dire de reconna tre les besoins satisfaits et les besoins non satisfaits et de voir dans quelle mesure des services sont la disposition de la population et dans quelle mesure ils sont effectivement utilis s par elle Exp rience acquise Les tudes pilotes ont permis de savoir exp rimentalement jusqu quel point la m thode expos e ci dessus tait applicable aux diff rents types de localit s et quelles modifications il faudrait le cas ch ant lui apporter 8 LE SERVICE DE SANT LOCAL Les membres du Comit ont proc d de larges changes de vues et ceux qui se sont occup s des tudes pilotes se sont mutuellement fait part de leur exp rience Ces tudes n avaient pas pour objet de provoquer des comparaisons entre pays ni entre les diff rentes parties d un m me pays Elles pourraient n anmoins fournir l administrateur sanitaire local les l ments d une m thode permettant de recueillir au moyen d observations soigneusement organis es des donn es sur l tat sanitaire de la collectivit et sur les facteurs de celui ci de mani re constituer une base d apr s laquelle il serait possible de proc der une valuation p riodique Gr ce u
3. troitement au service de sant local et en se rendant compte ainsi des conditions de vie individuelles et collectives les sp cialistes seraient mieux en mesure de comprendre les manifestations d une maladie ou d un tat pathologique chez un individu Dans de nombreux pays les services sp cialement organis s l chelon national ou r gional ne sont pas acces sibles l administration locale de la sant Il y aurait lieu d y rem dier et de les utiliser librement aussi pour entreprendre des investigations sur le terrain en collaboration avec les administrateurs locaux de la sant Il est r confortant de constater que la r gionalisation des services m dicaux et sanitaires soit en totalit soit en partie a d j commenc dans un certain nombre de pays Il y aurait lieu d encourager de nouveaux d ve loppements dans ce sens et l on se reportera en ce qui concerne les fonctions des autorit s sanitaires sup rieures au deuxi me rapport du Comit d experts de l Administration de la Sant publique R le des centres de r f rence Le Comit a examin la question des centres de r f rence sous deux aspects a Le centre de r f rence primaire Par centre de r f rence primaire il faut entendre le laboratoire scienti fique d tudes sanitaires mentionn la page 14 Il aurait principalement pour fonction de se saisir des questions qui lui auraient t renvoy es par les administrateurs sanitaires au c
4. assurance maladie enfin par les subventions du Gouvernement central ou provincial Les m decins qui exercent en client le priv e touchent une redevance des caisses maladie pour une forte proportion de leurs malades une partie de leurs honoraires tant repr sent e par les versements des malades qui ne sont pas affili s cette caisse Les services de s curit et d assistance sociale sont bien d velopp s gr ce l affiliation des membres des associations b n voles A Zutphen comme dans le reste des Pays Bas l organisation des services repose solidement sur le principe du libre consentement et les uvres 50 LE SERVICE DE SANT LOCAL sociales et sanitaires ont amplement l occasion de faire preuve d efforts personnels et d initiative sur le plan local Bien que les besoins de la collec tivit soient satisfaits le rapport indique que des mesures sont prises pour am liorer la coordination des diverses organisations volontaires charg es des services en cause L Institut de M decine sociale de l Universit de Leyde a proc d une enqu te sur la sant familiale Le D partement de Statistique de l Orga nisation centrale pour la Recherche appliqu e et scientifique a jou un r le important dans l organisation de cette enqu te L chantillon savoir 550 familles repr sentait environ 10 de l ensemble de la population L enqu te a t ex cut e en trois parties une enqu te alimentaire
5. les indications fournies cet gard dans certains rapports taient d un grand int r t Cette approche a permis d examiner la collectivit dans son ensemble et d tudier en plus des services sanitaires existant dans la zone divers facteurs influant sur la sant Comme les investigations ont t conduites par les administrateurs sanitaires locaux il a t relativement facile ceux ci de recueillir la plupart de ces renseignements et la connaissance approfondie qu ils avaient de leur circonscription leur a permis de dresser de la situation locale un bilan plus exact que n aurait pu le faire quelqu un de l ext rieur Dans certains cas il a t n cessaire de se procurer des renseignements l chelon de l Etat f d r ou l chelon national notam ment lorsqu il s agissait de la l gislation ainsi que des travaux et volutions de caract re national Les six rapports rendent compte de cette partie de l tude et donnent un tableau fid le de chacune des collectivit s tudi es Les renseignements obtenus de cette mani re seront certainement tr s utiles pour valuer les besoins actuels et indiquer dans quels sens il y aurait lieu de faire de nouveaux progr s Leur d pouillement permettrait sans doute aussi de d gager les points sur lesquels l administration devrait s efforcer ce sujet d obtenir des pr cisions sur les zones locales C est ainsi qu il est apparu n cessaire que les donn es fon
6. y pr parer soigneusement la population Il importe certes de solliciter des avis sur la planification et les directives techniques en s adressant une universit ou une institution sanitaire capable de fournir un concours technique sur la m thode de recherche mais c est le personnel de l unit ou du centre sanitaire de la zone qui doit ex cuter l tude proprement dite sous la surveillance imm diate de lad ministrateur local de la sant publique Pour l enqu te sanitaire familiale lenqu teur devrait autant que possible tre une infirmi re de la sant publique ou une visiteuse d hygi ne travaillant depuis longtemps dans la zone et jouissant de la confiance de la population L enqu teur doit tre pleinement pr par sa t che Il doit comprendre parfaitement le sens et l objet de chaque question poser et il faut pr ciser nettement la responsabilit qui lui incombe de ne consigner que des renseignements exacts S il n est pas s r de la confiance qu on peut accorder aux r ponses donn es il doit revenir la charge pour obtenir une image fid le de la situation Il a t prouv que la m thode des entrevues ne permet pas elle seule de recueillir des renseignements dignes de foi sur les causes particuli res de morbidit c est dire sur le diagnostic d une maladie Pour obtenir ces pr cisions il faut s efforcer par ailleurs de contr ler les r ponses soit au moyen des archives d
7. Surveillance et assistance techniques Afin de contribuer effectivement lever le niveau des services de sant locaux il est essentiel de mettre la disposition des habitants chelon interm diaire et l chelon national des services de sp cialistes en m decine clinique et en sant publique Le probl me de la r gionalisation du syst me hospitalier a t trait dans le premier rapport du Comit OMS d experts 24 LE SERVICE DE SANT LOCAL de l Organisation des Soins m dicaux rapport sur le r le de l h pital dans les programmes de protection de la sant t Ce comit a estim que certains sp cialistes cliniciens ne pourront tre mis la disposition du service local de sant qu partir du moment o l h pital sera devenu partie int grante du syst me d administration de la sant publique En vue d aider les services locaux il y aurait lieu autant que possible de leur assurer la collaboration d autres services sp cialis s tels que les laboratoires de sant publique l ducation sanitaire la protection mater nelle et infantile l hygi ne dentaire l hygi ne alimentaire et la sant mentale Du point de vue technique ces services sp cialis s auraient pour fonction de faciliter l application des connaissances modernes de m decine et de sant publique au profit des populations plut t que de servir simplement effectuer des contr les et donner des instructions En s associant
8. hygi ne travaille de plus en plus en liaison troite avec le praticien de m decine g n rale lequel de son c t dispense de plus en plus des soins prophylactiques tels que la vaccination et l immunisation
9. Faute de ce sens des valeurs la population locale estime que la sant est chose allant de soi et accepte les services sanitaires publics sans y penser ou parfois les refuse par caprice ou pr jug Ayant examin les m thodes propres stimuler la collaboration de la collectivit le Comit recommande que le personnel sanitaire se familiarise avec les principes et les techniques du travail avec des groupes et du d veloppement communautaire qui ont t mis en avant depuis quelques ann es Il serait possible dy parvenir gr ce une formation en cours de service et l inscription de ces sujets dans le programme d tude des coles sup rieures Le Comit note avec satisfaction que la formation donner au personnel de sant en mati re d ducation de la population a fait l objet d un rapport de comit d experts L exercice de la m decine g n rale Le Comit a examin la nature et la qualit des soins de m decine g n rale dans ses rapports avec le service de sant local il estime que dans de nombreux pays le syst me actuel de formation en sant publique donn e l tudiant en m decine ne r pond pas aux besoins Si le praticien de m decine g n rale exer ant en client le ou comme fonctionnaire se faisait une id e exacte de ce qu il faut entendre par sant publique et pouvait partager avec les autorit s sanitaires la responsabilit de l am lioration et de la protection de la sant dan
10. d eau des services d coulement des eaux et des services de voirie 6 Personnel d assistance 1 Nombre d assistantes sociales dans les services hospi sociale ayant une taliers activit sanitaire 2 Nombre d assistantes sociales dans les services sociaux Cette cat gorie comprend le personnel m dico social et les assistantes sociales Nombre de pharmaciens 8 Nombre de v t rinaires 10 11 12 13 Personnel de laboratoire cat gories de personnel et effectifs Service de contr le des denr es alimentaires et des m dicaments cat gories de per sonnel et effectifs Personnel auxiliaire y compris les assistants m dicaux les aides infirmi res les aides accoucheuses ainsi que toutes les cat gories d aides sanitaires ou d aides domestiques d aides de m nage etc en pr cisant les attributions de chaque cat gorie et l effectif du personnel respectif Personnel de bureau et des services g n raux effectif Personnel m dical indig ne y compris les gu risseurs indig nes traditionnels les Dais etc qui exercent une activit m dicale en indiquant la cat gorie laquelle ils appartiennent et l effectif compris dans chaque cat gorie IV COUT DES SERVICES SANITAIRES ET LEUR FINANCEMENT Origine des fonds servant au financement de toutes les cat gories de services sanitaires et m dicaux Indiquer l origine de tous les fonds servant au financement des services d h
11. indicateur utile dans bien des pays et les donn es sur la morbidit devraient fournir des indications pr cieuses sur les niveaux de sant Toutefois il est certain que dans les pays o les taux de mortalit ont fl chi un bas niveau il est n cessaire de concevoir des indicateurs plus pr cis de l tat sanitaire de la collectivit La possibilit d indicateurs de l efficacit des services sanitaires ayant t envisag e il a t soulign qu il importait de mesurer l action de ces services sur l tat sanitaire de la population plut t que de mesurer les services eux m mes Bien que les r sultats de l action visant am liorer la sant soient difficilement mesurables il n en est pas moins vrai que des donn es telles que l incapacit de travail due la maladie ainsi que la taille et le poids moyen des enfants constituent des indicateurs dont Pemploi dans certains pays a r v l l utilit tant donn qu il existe bien des rapports entre l tat sanitaire et les conditions socio conomiques de toute collectivit il est difficile sinon impossible de trouver des indicateurs pr cis ou sp cifiques de l un ou Pautre de ces aspects Le taux de mortalit proportionnelle d fini dans le rapport du Groupe d tude de la Mesure des Niveaux de Sant comme le nombre des d c s de personnes g es de 50 ans et plus par rapport au nombre total des d c s est un indicateur utile de plus il p
12. la lutte contre les maladies transmissibles de l hygi ne alimentaire de l enl vement et de l vacuation des d chets et ordures m nag res Le personnel comprend un m decin de la sant publique qui exerce galement des fonctions en liaison avec les services du County Council de la ville trois inspecteurs sanitaires un fonctionnaire charg de la lutte contre les insectes et les animaux nuisibles douze fonctionnaires pr pos s la surveillance des adduc tions d eau et quarante quatre man uvres pour l enl vement des or dures etc Le County Council est charg des services suivants hygi ne de la maternit et de l enfance hygi ne scolaire accouchements domicile soins infirmiers domicile visites d hygi ne vaccination et immunisation service des ambulances soins aux aveugles et autres personnes diminu es aide familiale et soins d hygi ne mentale domicile Il assure la munici palit les services des centres de protection maternelle et infantile de centres d hygi ne scolaire d un m decin temps partiel de cinq visiteuses d hygi ne de quatre sages femmes domicile de sept infirmi res de district charg es de l action curative et de dix sept aides familiales La ville est dot e d un h pital g n ral 120 Lits et d un h pital pour malades chroniques 100 lits qui rel vent tous deux du service hospitalier national la ville compte seize omnipraticiens exe
13. la r alisation d une administration efficace et conomique de la sant publique R SUM Dans l examen des nouvelles mesures prendre pour aider les gouver nements d velopper leurs services de sant locaux le Comit a dress en premier lieu le bilan des six tudes pilotes locales ex cut es par les gouvernements int ress s Ces tudes ont t entreprises en liaison avec le rapport du Groupe d tude sur le Service local de Sant r uni en 1954 Le Comit a t unanime estimer que ces tudes pourraient devenir une pratique normale de l administration sanitaire et servir au service de sant local de moyen d autocritique et de pr liminaire la constitution des centres de r f rence dont il est question aux pages 24 27 Le Comit a examin les facteurs int ressant la pratique sanitaire locale et a t d avis que l efficacit de l administration publique locale tait une condition indispensable d une d centralisation r elle des services sanitaires Il a discut diverses m thodes d organisation des efforts collectifs en mati re d action sanitaire et il a recommand que le personnel m dical et sanitaire se familiarise avec les principes et les techniques de l ducation sanitaire et du d veloppement communautaire Etant donn que la conception moderne de la m decine ne cesse de s largir et que de nombreux pays ont tendance tablir des services de sant coordonn s le Comi
14. local devrait de m me b n ficier des avantages d un centre de r f rence de sant qui viendrait le renforcer Le Comit a estim que l administrateur sanitaire devrait lui aussi disposer de moyens scientifiques pour valuer le progr s des services d ann e en ann e ainsi s est trouv e pos e la question impor tante des indicateurs sanitaires La m thode des enqu tes sanitaires qui a t utilis e lors des tudes pilotes pourrait fournir certains l ments de nature mettre en vidence ces indicateurs et il y aurait lieu de l encourager mais chaque autorit comp tente aurait besoin de l adapter aux conditions locales Quoi qu il en soit la publication de rapports annuels par l adminis trateur local de la sant devrait tre un instrument normal de la proc dure administrative et s il tait possible de pr ciser la signification des termes utilis s dans ces rapports de mani re permettre aux services de sant des diff rents pays de se comprendre mutuellement cela contribuerait am liorer la collaboration internationale dans le domaine sanitaire qui est l un des objectifs de POMS 32 LE SERVICE DE SANT LOCAL Annexe 1 PROGRAMME SUGG R POUR LES TUDES SANITAIRES LOCALES 1 Objet de l tude L Organisation mondiale de la Sant a d fini la sant comme un tat de complet bien tre physique mental et social qui ne consiste pas seulement en une absence de maladie o
15. que si la population avait largement acc s aux services et institutions sanitaires L tablissement de services de sant leur d veloppement en tendue et en profondeur devaient se heurter in vitablement des probl mes de qualit et de quantit L un des moyens de contr ler la qualit des services et de s assurer qu ils r pondent aux besoins des habitants d une collectivit ou d une localit consistait s appuyer sur un syst me d valuation r gu li re ou p riodique D autre part un avis tait demand au Comit sur certains des besoins qui appellent un d veloppement plus pouss dans l organisation du service de sant local Dans ses conclusions et recom mandations le Comit devait tenir compte de la diversit des situations et des tats de d veloppement travers le monde afin de leur donner un champ d application aussi tendu que possible Le D G Arbona a t lu Pr sident du Comit le D S Seshagiri Rau Vice Pr sident et le D J J du Pr le Roux Rapporteur TUDES PILOTES SUR LE SERVICE DE SANT LOCAL Le Comit a examin tout d abord la m thodologie des tudes sur la sant locale Cette approche m thodologique marque une nouvelle tape de l assistance aux gouvernements pour le d veloppement de leurs services de sant locaux et fait suite aux travaux expos s dans le deuxi me rapport du Comit Ce rapport esquissait les m thodes suivre dans l enqu te pr lim
16. recueillir des renseignements et qu il conviendrait par cons quent d inclure dans le sch ma varieront selon la nature de la zone et de la population choisies On s est born pour cette raison donner dans la liste qui suit un sch ma indiquant d une mani re g n rale la port e de l enqu te Le questionnaire destin recueillir des informations en vue d une mise en tableaux et d une analyse statistique ult rieures ne sera tabli qu apr s consultations avec le fonctionnaire des services de sant de la zone et avec les autres techniciens disponibles pour entreprendre l tude F est envisag de recueillir les informations demand es au moyen de visites syst matiques domicile effectu es par le personnel sanitaire Celui ci devra donc recevoir une formation pr liminaire pour tre en mesure d interroger efficacement les membres des familles et d obtenir d eux les renseignements requis sur la base des d finitions et des classifications qui seront pr cis es lors de la mise au point du questionnaire Une grande partie des informations n cessaires pourront tre recueillies lors de la premi re visite faite la famille Afin toutefois de pouvoir d terminer l incidence des maladies et des cas d incapacit de travail les changements de r gime alimentaire et l importance de l aide que la famille demande de temps autre aux services sanitaires locaux il pourra tre indiqu de pr voir des visites p riodiques des inte
17. rubriques Les dix principales causes de mortalit et Les dix principales causes de morbidit il conviendra d entendre par principales causes de ces ph nom nes les maladies qu il semble y avoir lieu d incriminer au cours de chacune des trois p riodes consi d r es On ne se propose pas de suivre au cours de ces trois p riodes l volution des dix principales causes indiqu es pour la p riode 1930 32 Sous la rubrique Autres taux de morbidit s il en existe on envisage de faire figurer les taux de morbidit disponibles pour la zone y compris les statistiques des cas hospitalis s Sous Incidence de maladies transmissibles il y a int r t dresser un tableau montrant le nombre de cas signal s au cours d une p riode pour laquelle on dispose de statistiques Il y a lieu d y faire figurer les maladies v n riennes 44 LE SERVICE DE SANT LOCAL 2 Autres informations 1 Tous changements enregistr s dans la croissance et le d veloppement des enfants 2 Etat de nutrition de la population et tous changements intervenus cet gard 3 Tous changements intervenus dans les habitudes alimentaires des adultes des m res allaitant ou des enfants en bas ge 4 Tous changements intervenus dans la question du logement ou de toutes autres conditions de vie des familles y compris des informations sur les changements enregistr s dans le nombre des membres des familles l espace dont elles disp
18. ses vues en ces termes 1 Toute tude sanitaire locale qui sera envisag e lavenir devra comprendre une enqu te sur la sant familiale un sch ma pour une tude de ce genre est indiqu dans l appendice 2 voir page 45 2 Il conviendra de d montrer la collectivit l importance et l int r t des enqu tes de ce genre 3 L tude devra tre dirig e par des infirmi res de la sant publique des visiteuses d hygi ne ou par tout autre personnel d une cat gorie comparable 4 Il y aura lieu d obtenir des avis de sp cialistes de statistiques m dicales concernant les m thodes appliquer 5 L tude devra avoir pour objet de d terminer l efficacit des services sanitaires locaux en indiquant si ceux ci satisfont ou ne satisfont pas aux besoins de la collectivit 6 L tude devra tablir en quelle mesure les services en question sont accessibles aux familles et sont utilis s par elles 7 L tude pourra tre entreprise en liaison avec les tudes de l Orga nisation internationale du Travail sur les conditions de vie des familles 5 Suggestions concernant l valuation des r sultats de l tude Lorsque l tude aura t men e bonne fin le fonctionnaire du service de sant devra faire appel son exp rience et son jugement pour d cider si les informations recueillies par lui au cours de l enq te sont compl tes ou tout le moins repr sentatives des conditions
19. si tel membre de la famille avait t malade et pendant combien de temps Or les rapports ont montr que souvent il n en avait pas t ainsi En premier lieu le sujet a tendance n gliger des maladies chroniques telles que le diab te et le rhumatisme moins qu elles ne se traduisent par des sympt mes frappants ou par des incapacit s de travail On a not des cas o il n a t fait mention de maladies que lorsqu elles avaient t observ es par l enqu teur ou avaient pr sent quelque aggravation D autre part les int ress s ont galement eu tendance subordonner la mention des maladies survenues depuis la derni re visite des facteurs qui n taient pas n cessairement li s la gravit de l affection du point de vue m dical Les r ponses ont t influenc es par la pr sence ou l absence des facteurs suivants de la maladie douleurs incapacit de travail n cessit de s aliter ou de cesser tout travail ou encore par le recours ou l absence de recours au m decin Les ruraux ne pensaient pas toujours que les maladies b nignes m ritaient d tre mentionn es et il a fallu attirer leur attention sur ce point L intervalle d une entrevue l autre a galement exerc une influence importante sur la s ret des renseignements donn s On a toutefois estim n cessaire de relever les indications que la famille tait en mesure de fournir il a d ailleurs t possible d viter la plup
20. sur la sant familiale dans le Comt de Kronoberg Su de Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 28 5 Stott H H 1959 Etude pilote sur le service de sant local et enqu te sur la sant des familles Botha s Hill Natal Union Sud Africaine Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 33 6 Holderness R C 1959 Etude pilote sur le service local de sant de Loughborough Angleterre Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 29 Org mond Sant S r Rapp techn 1952 55 7 6 LE SERVICE DE SANT LOCAL une juste perspective du cadre dans lequel s est d roul e l tude Le sch ma de l enqu te sanitaire locale voir annexe 1 appendice 1 page 37 propos par le groupe d tude a t utilis dans la r daction des questionnaires tablis pour les six tudes pilotes Les renseignements demand s couvraient un domaine assez tendu puisqu ils portaient non seulement sur tous les l ments des services de sant mais aussi d une mani re plus g n rale sur les facteurs sociaux culturels et conomiques Le questionnaire deman dait en outre des renseignements sur le logement les organisations existant dans la collectivit et la participation de la population l action sanitaire Il demandait enfin des pr cisions sur certaines volutions des services sanitaires et sur les modifications survenues en mati re d instruction et en mati re sociale et conomique dans ces zones
21. un bref compte rendu l annexe 2 page 47 Sch ma des tudes sur la sant locale En 1954 le Groupe d tude du Service local de sant a recommand deux approches distinctes pour l ex cution des tudes pilotes et il a propos en cons quence deux sch mas pour la collecte des renseignements n cessaires a L approche communautaire ou macrologique De nos jours les services de sant assur s par les autorit s sanitaires soit directement soit en collaboration avec d autres services du m me ordre portent sur un vaste champ Dans toute tude critique des situations sanitaires locales l administrateur de la sant publique est n cessairement amen pour se faire une id e d ensemble de la collectivit consid r e tenir compte aussi de facteurs sociaux culturels et conomiques tr s divers Il obtient ainsi 1 Seshagiri Rau S amp Rama Rao S V 1959 Etude pilote sur le service de sant local de Ramanagaram Mysore Inde Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 30 2 Eerkens J W 1959 Etude pilote sur le service de sant local de la ville de Zutphen Pays Bas Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 31 8 Puerto Rico Department of Health 1959 Etude pilote sur le service de sant local de la r gion de Trujillo Alto Porto Rico Gen ve Document de travail non publi WHO PHA 32 Ehinger A amp Olinder O 1959 Etude pilote sur le service sanitaire local et enqu te
22. Ce rapport exprime les vues collectives d un groupe international d experts et ne repr sente pas n cessairement les d cisions ou la poli tique officiellement adopt es par l Organisation mondiale de la Sant ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT S RIE DE RAPPORTS TECHNIQUES N 194 LE SERVICE DE SANT LOCAL Troisi me rapport du Comit d experts de P Administration de la Sant publique Pages Introduction dou ee eee ss 3 Etudes pilotes sur le service de sant local Examen de quelques facteurs influant sur le service de sant local 15 Points sur lesquels l organisation du service de sant local demande tre plus particuli rement d velopp e 20 Recherches sur les services de sant et valuation de ces services 27 R sum noue ee 30 Annexe 1 Programme sugg r pour les tudes sanitaires locales 32 Annexe 2 Aper u des six zones o ont t faites des tudes pilotes sur la sant locale res ee 47 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANT PALAIS DES NATIONS GEN VE 1960 COMIT D EXPERTS DE L ADMINISTRATION DE LA SANT PUBLIQUE Gen ve 12 17 octobre 1959 Membres Dr G Arbona Secr taire la Sant D partement de la Sant Commonwealth of Puerto Rico San Juan Porto Rico Pr sident Sir Andrew Davidson ancien Chief Medical Officer of Health for Scotland Stanley P
23. Pour ce qui est des questionnaires leur conception et leur complexit varieront bien entendu selon les renseignements recueillir il importe toutefois de ne pas oublier que la facilit ou la difficult d obtenir un renseignement particulier et le temps n cessaire pour le recueillir ne pr sentent pas toujours un rapport direct avec la complexit de la question elle m me Avant de recueillir des renseignements sur la maladie ou les questions financi res il se peut que l enqu teur doive r fl chir longuement sur la mani re de proc der afin d obtenir des r ponses s res L OMS s occupe actuellement en collaboration avec l ONU de mettre au point TROISI ME RAPPORT 29 des questionnaires d enqu tes par sondage pour les tudes sur les niveaux de vie des familles et pour la production de statistiques internationalement comparables Entre temps les travailleurs sanitaires devront viter avec le plus grand soin de donner dans les pi ges que pourraient receler les comparaisons entre les r sultats des enqu tes entreprises dans des pays diff rents L exploitation de dossiers sanitaires bien con us voir pp 22 23 Archives des services de sant constituerait une autre m thode d va luation de l efficacit du service de sant local On pourrait probablement imaginer d autres m thodes cet gard de sorte qu il y aurait grand int r t poursuivre les recherches entreprises sur ce probl me Terminologie d
24. aire recourir des m thodes d chantillonnage L enqu teur aura le choix entre deux possibilit s Il pourra tout d abord d terminer l tat de sant d une famille en soumettant chacun de ses membres un examen m dical ce qui est videmment une proc dure compliqu e m me lorsqu elle se fonde sur des m thodes d chan tillonnage L autre possibilit consisterait d terminer indirectement l tat de sant en partant d indices en quelque sorte n gatifs tels que la fr quence et la nature des maladies et des cas d incapacit de travail la 36 LE SERVICE DE SANT LOCAL proportion de malades alit s ou non les soins qu ils peuvent obtenir et l usage qu ils font des ressources disponibles etc Une enqu te de ce genre pourrait tre confi e des membres du service sanitaire local tels que l infirmi re de la sant publique ou la visiteuse d hygi ne qui ont t form es sp cialement ce genre d activit et qui jouissent de la confiance de la population Cette m thode serait videmment plus ou moins praticable selon les localit s il serait plus difficile d y recourir dans les zones rurales et dans celles qui souffrent d une p nurie de personnel En outre elle serait de nature entra ner des frais consid rables A titre d exemple on a cit certaines enqu tes sur des maladies de longue dur e qui ont entra n des d penses tr s lev es Le Groupe a n anmoins r sum
25. ait possible de stimuler les efforts de la collectivit en attirant l attention de la population sur les probl mes sanitaires par l interm diaire des notabilit s locales Toutefois il faut se garder de recourir sans discer nement l argument de la peur pour s assurer la participation de la population Pour obtenir sa collaboration active il est bien pr f rable de lui faire comprendre l int r t que pr sentent les mesures de prophylaxie et l am lioration de la sant Le r le jou par les instituteurs dans l ducation sanitaire de la population est appr ci depuis longtemps en particulier en milieu rural Il y aurait donc lieu de veiller faire inscrire dans les programmes d tudes des coles normales d instituteurs un enseignement portant sur la sant et la maladie On reconna t d une mani re g n rale l importance des campagnes de masse con ues comme programmes de choc contre des maladies d ter TROISI ME RAPPORT 17 min es pour frayer la voie l int gration rationnelle des services sanitaires locaux L utilisation d exemples de r sultats tangibles obtenus dans l am lioration de la sant par des services sanitaires efficaces est consid r e comme une forme d action utile cet gard il importe de souligner que la sant individuelle familiale et communautaire repr sente une valeur r elle quelque chose qu il vaut la peine de rechercher pour des raisons sociales conomiques et morales
26. art des difficult s susvis es en tablissant avec soin le questionnaire et en pr parant convenablement l enqu teur son travail 10 LE SERVICE DE SANT LOCAL En revanche lorsqu il s est agi du diagnostic de la maladie la validit intrins que de la m thode des interviews semble avoir t mise en doute Il est r sult l vidence de toutes les enqu tes que les renseignements obtenus sur les maladies consistaient en un ensemble de sympt mes et de signes indiqu s par la personne interrog e qui dans certains cas n tait pas le malade lui m me Tout diagnostic fond sur des renseignements de ce genre est n cessairement superficiel ou m me trompeur Il semble d s lors qu en ce qui concerne les renseignements sur la morbidit la m thode des entrevues pouvait permettre tout au plus de coder les signes et les sympt mes et de consigner le fait que le sujet avait t son avis malade Malgr ces d ficiences dans les pays o les donn es manquent au point qu on ne peut se faire une id e m me grossi re de l tendue de la morbidit et de sa nature il est permis d esp rer obtenir quelques indications utiles en se fondant sur les signes et les sympt mes Ces renseignements viendraient n cessairement s ajouter ceux qui seraient fournis par les m thodes admises dans l usage Ind pendamment de la question de l exactitude du diagnostic le fait qu une personne ait t a
27. cations ont t donn es sur le syst me utilis en Tch coslovaquie selon lequel le m decin de la collectivit doit tenir des dossiers relatifs au service de sant et sur le syst me adopt Porto Rico o les dossiers TROISI ME RAPPORT 23 sont tenus par diverses sections du centre de sant On utilise des dossiers par m nages o sont consign es les donn es relatives l action pr ventive et curative int ressant la famille et sa situation sociale Apr s quoi ces donn es sont analys es par le service central et les renseignements sont communiqu s aux administrateurs sanitaires ce qui assure la coordination entre l action curative et Paction pr ventive Les dossiers sanitaires s ils sont bien con us doivent permettre aux services locaux de les utiliser avec plus de fruit Le syst me actuel de tenue des dossiers entra ne dans certains pays bien des redites et si l on y substi tuait un syst me d enregistrement des renseignements individuels et familiaux qui seraient consign s soit sur des fiches soit dans des dossiers cela ne demanderait pas plus de temps et m me en demanderait probablement moins qu avec le syst me actuel C est assez dire que l uniformisation des archives pr sente un int r t vident et il en serait de m me d un classement centralis qui ferait appara tre les donn es de base permettant d tablir les r sum s mensuels et annuels qui serviraient valuer l efficacit de
28. ces services Les agents sanitaires de toutes cat gories devraient tre inform s de l int r t que pr sente la tenue d archives afin d tre encourag s en tablir syst matiquement cet effet il serait utile de r diger un manuel donnant ces agents des instructions simples sur le mode de tenue des dossiers et indiquant le r le important que ceux ci peuvent jouer dans l organisation des services de sant locaux et dans l valuation des r sultats obtenus L OMS a tabli des plans pour mettre au point l intention des services de sant locaux des mod les de fiches simples et normalis s on ferait choix de certains services dans diverses parties du monde aussi bien en milieu urbain qu en milieu rural et les fiches seraient utilis es titre d essai Apr s quoi il faudrait r unir une conf rence qui serait charg e d examiner les observations consign es sur les fiches au cours de la p riode d essai compte tenu du temps n cessaire pour enregistrer et classer ces donn es Les services de sant locaux et les h pitaux devraient changer plus largement les renseignements puis s dans leurs archives respectives ce qui leur permettrait de mieux comprendre leurs probl mes communs ils acquerraient ainsi un sentiment de confiance dans la valeur de ces archives De m me en s associant plus troitement les m decins et le personnel sanitaire accorderaient mutuellement plus de cr dit leurs dossiers
29. confi e un di t ticien une enqu te sur le logement faite par deux inspecteurs de l habitat une enqu te m dicale confi e une infirmi re du district sous la direction d un m decin de l Universit de Leyde On a jug inutile de recueillir des renseignements sur les revenus des familles l assistance financi re et les d penses engag es pour les soins m dicaux Les enqu teurs ont prouv certaines difficult s obtenir des indications sur les maladies et sur la nature des soins m dicaux re us R trospectivement il est apparu que la p riode de trois mois m nag e entre les entrevues tait trop longue pour que les int ress s puissent conserver un souvenir pr cis de certains des renseignements fournir Le d pouillement des questionnaires est encore en cours 3 Trujillo Alto Porto Rico Trujillo Alto est une collectivit urbaine et rurale de l int rieur groupant une population de 13 600 habitants sur un territoire de 12 000 acres Dans la zone urbaine la population est dense L conomie est minemment agricole et l industrie est relativement peu d velopp e En 1950 20 de la population taient illettr s mais la fr quentation scolaire est devenue obligatoire et la situation s am liore L habitat est d une qualit tr s variable et certains logements laissent fort d sirer beaucoup sont surpeupl s La zone urbaine est dot e d un r seau d adduction d eau et d un syst
30. damentales statistiques et autres relatives l tat sanitaire dans ces zones soient consign es d une mani re telle qu on puisse les diff rencier de celles qui se rapportent aux provinces ou r gions du pays b L approche familiale ou micrologique Afin de se rendre compte de la situation sanitaire des familles et notamment de l utilisation des services de sant par celles ci on a fait des enqu tes par sondage sur la sant familiale dans cinq des six zones d tudes pilotes Le sch ma d enqu te familiale sugg r par le groupe d tude annexe 1 appendice 2 page 45 qui tait con u en termes g n raux a t transpos sous la forme de questionnaires s adaptant chaque type sociologique local C est ainsi que les questionnaires utilis s Kronoberg Ramanagaram et Zutphen pr sentaient de grandes diff rences et qu on a demand Zutphen des TROISI ME RAPPORT 7 renseignements beaucoup plus d taill s sur le logement et le r gime ali mentaire Cette enqu te a permis l administrateur de la sant de se faire une id e pr cise des familles et d tudier en d tail la relation entre leur sant et leurs conditions de vie L approche familiale dont il a t ainsi rendu compte par plusieurs administrateurs sanitaires locaux a eu le grand m rite de leur permettre d apprendre des familles elles m mes quelles taient les principales maladies dont elles se jugeaient atteintes et les mau
31. deux inspecteurs sanitaires et un ing nieur municipal Les d penses de ces services sont couvertes en partie par le produit des taxes r gionales et des imp ts nationaux et en partie par les malades qui consultent les praticiens de m decine g n rale Une caisse nationale d assurance maladie fonctionne depuis 1955 selon un syst me qui permet de rembourser aux malades au tarif des salles communes les frais d hospi talisation raison de 75 les frais des soins m dicaux donn s domicile et raison de 50 les m dicaments co teux toutefois les m dicaments prescrits pour certaines maladies graves de longue dur e sont fournis gratuitement Les services de s curit et d assistance sociale sont bien d velopp s L am lioration des taux de mortalit traduit les progr s r alis s dans les services de sant au cours des vingt cinq derni res ann es En particulier la sant des m res et des enfants s est am lior e tr s sensiblement depuis qu en 1938 l Etat a attribu une subvention le fl chissement de la mortalit infantile de 53 20 de 1940 1950 est par lui m me loquent Des am liorations notables ont t apport es l hygi ne de l alimentation et aux m thodes de manutention et de distribution de la viande et du lait Le r gime des assurances sociales est de longue date un trait marquant de la politique sociale su doise et les d veloppements r cents ont permis de l am liorer et de
32. deux zones on a charg de ce soin d autres agents sanitaires par exemple des inspecteurs sanitaires ou des auxiliaires Dans certains cas l enqu teur visitait les familles tous les deux ou trois mois pendant une ann e enti re et consignait les renseignements obtenus au cours de chaque visite d apr s deux s ries de questionnaires la s rie m nages et la s rie individus L exp rience a montr que les intervalles qui s coulaient entre les visites taient trop longs et qu il y avait lieu de les r duire un mois au maximum afin que les membres de la famille puissent se souvenir plus exactement de leurs maladies et des autres faits de sant survenus dans l intervalle La pr cision des renseignements fournis a t plus ou moins grande selon les rapports et selon les aspects consid r s Sur certains points les rensei gnements manquaient totalement ou n taient que tr s fragmentaires mais cela m me a t une constatation utile C est ainsi que dans plusieurs zones il est apparu difficile d ex cuter l enqu te alimentaire dans le cadre de l enqu te g n rale Dans l tude TROISI ME RAPPORT 9 de Zutphen elle a fait l objet d une enqu te sp ciale men e par un di t ticien De m me l enqu te sur le logement Zutphen a t faite par un enqu teur sp cial d sign par l administration du logement Il est vident que lorsqu il s agit d enqu tes d taill es sur le r gime a
33. dre sur 15 20 ann es c est dire tre d une dur e suffisante pour permettre de d crire certains des changements num r s ci apr s Quelle que soit la date limite choisie pour cette p riode elle devra demeurer la m me pour les sections V VI et VII Si par exemple la p riode choisie est celle qui s est coul e depuis 1935 ce jour il conviendra de l adopter aussi pour les deux sections suivantes Les informations demand es dans les sections V VI er VII sont celles qui int ressent principalement la zone Il sera loisible de donner galement des informations relatives des mesures politiques ou l gislatives nationales avant exerc une certaine influence sur la situation sanitaire de la zone Le fonctionnaire des services de sant charg de l tude devra consulter son gouvernement au sujet des indications de cette nature 1 Mesures l gislatives g n rales affectant les services saniraires locaux 2 Progr s des services mentionn s dans la section II Voir page 38 Accroissement du personnel m dical et de l effectif des services de la sant publique A Formation de sp cialistes ainsi que du personnel m dical et sanitaire et Autres changements VI DESCRIPTION G N RALE DES CHANGEMENTS CONOMIQUES ET SOCIAUX SURVENUS 1 D veloppement agricole y compris des informations sur l tendue des exploitations la mise en valeur du sol et la r partition de la propri t fonci re l organisation d
34. e conomique et social d une collectivit a pour effet d lever le niveau de vie de la popu lation A cet gard le Comit prend acte de la r solution d ensemble adopt e par le Conseil ex cutif de l Organisation mondiale de la Sant EB11 R57 6 Nous en d tachons les passages suivants x le facteur humain joue un r le fondamental dans le d veloppement conomique et social et la protection et l am lioration de la sant doivent tre la base de tout programme visant relever le niveau de vie Apr s quoi cette r solution expose comme suit l ordre d urgence appliquer aux projets techniques d ordre sanitaire qui sont consid r s comme des mesures propres contribuer au rel vement du niveau de vie 1 L assistance pr t e dans le domaine sanitaire doit avoir pour objet essentiel de renforcer les services sanitaires de base du pays consid r et de faire face aux probl mes 20 LE SERVICE DE SANT LOCAL les plus urgents int ressant de larges secteurs de la population compte d ment tenu de l tat de d veloppement conomique et social du pays consid r 2 Les efforts doivent tendre vers l adoption de mesures de m decine pr ventive plut t que curative tant bien entendu que la ligne de d marcation entre la m decine pr ventive et la m decine curative est impr cise et que dans certains cas pour mettre en uvre les programmes sanitaires les meilleurs possibles il faudra ent
35. e ce genre on pourrait ex cuter des programmes bien con us permettant de faire des observations attentives sur certains probl mes de sant ayant une extension g n rale ou une importance sp ciale L orga nisation de ces services de recherches en vue de l am lioration de la sant pourrait emprunter utilement la m thode de l tude sur la sant locale Le Comit estime qu il ne saurait achever cette partie du rapport sans exprimer aux gouvernements int ress s la profonde gratitude qu on leur doit pour l uvre valable qu ils ont accomplie en instituant les tudes pilotes dans leurs pays respectifs Il note que certaines de ces tudes seront publi es et consid re qu il y aurait int r t donner une plus grande diffusion aux autres tudes EXAMEN DE QUELQUES FACTEURS INELUANT SUR LE SERVICE DE SANT LOCAL L administration publique locale mesure que se sont d velopp s les services locaux de sant la n cessit et l importance d une administration publique locale efficace ont t de plus en plus reconnues La d centralisation des services de sant pourrait tre r alis e dans les meilleures conditions l o il y a une administration locale efficace pr te se charger de pourvoir aux services sanitaires Dans bien des pays les services de sant locaux rel vent directement du gouvernement central et cette centralisation excessive jointe la r glementation administrative des questions de per
36. e comt de Kronoberg Su de La zone consid r e est constitu e par un groupe de collectivit s urbaines et rurales de l int rieur comptant 18 000 habitants sur un territoire de 96 620 hectares Deux agglom rations urbaines groupent pr s du tiers de la population La fr quentation scolaire est obligatoire pour tous les enfants Le cycle d tudes dure 7 ans il ny a pas d analphab tisme La zone est dot e de deux m decins de district employ s par l Etat et charg s des services de m decine pr ventive et curative On compte galement un praticien de m decine g n rale exer ant en client le priv e trois dentistes relevant du service public d hygi ne dentaire et quatre dentistes exer ant galement en client le priv e Le syst me hospitalier 52 LE SERVICE DE SANT LOCAL local comprend deux maternit s de six lits chacune un h pital pour maladies mentales b nignes avec six lits et un h pital pour maladies chroniques dot de 13 lits Il y a deux centres d hygi ne maternelle et infantile un dans chacune des agglom rations urbaines Les cas justiciables de la m decine g n rale et de la chirurgie sont dirig s sur deux h pitaux situ s environ 60 kilom tres On compte cinq infirmi res de district et trois sages femmes de district qui rel vent du comt de la circonscription et qui dispensent la fois les services curatifs et pr ventifs L assainissement est assur par les m decins de district
37. e coop ratives et le revenu annuel des travailleurs agricoles 2 D veloppement industriel nombre et cat gories d ouvriers et d employ s dans chaque type d industrie salaires r els des travailleurs s il existe des informations ce sujet 42 10 11 10 LE SERVICE DE SANT LOCAL Changements intervenus dans les niveaux de vie Indiquer les changements notables intervenus durant la p riode consid r e et pr ciser sur quelles bases ces changements ont t valu s D veloppement des projets de construction d habitations Indiquer pour chaque ann e le nombre et la nature des projets mis en uvre pour la construction des logements et dans quelles proportions la population en a b n fici D veloppement des moyens de transport et des voies de communication Changements intervenus dans la production alimentaire ainsi que dans les impor tations les exportations et la consommation des denr es alimentaires D veloppement des services de s curit et de pr voyance sociale Toute catastrophe nationale ayant affect la situation sanitaire de la zone consid r e Toutes informations pertinentes int ressant le mode de vie des habitants D penses respectives en pourcentage au titre des activit s de mise en valeur du pays Autres changements VII CHANGEMENTS SURVENUS DANS L DUCATION PUBLIQUE Progr s r alis s dans l instruction publique en g n ral Pr ciser le nombre et les type
38. e de lutte contre le paludisme et de vaccination par le BCG sont assur s par Pinter m diaire du Centre de formation sanitaire qui a t fond par le Gouver nement en 1936 titre de centre mod le pour l tude des m thodes de la gestion du personnel de la pr paration des budgets et pour la formation du personnel Il comprend les services suivants lutte contre les maladies transmissibles travaux de laboratoire assainissement hygi ne de la maternit et de l enfance sant scolaire hygi ne de l alimentation et ducation sanitaire Les services de m decine curative se limitent actuel lement des consultations externes Une maternit a t organis e et il existe huit sous centres sanitaires dans diff rentes parties de la zone A l exception des services assur s par les sages femmes aucun service de soins m dicaux ou infirmiers domicile n a t pr vu Tl n existe pas non plus de syst mes de s curit sociale et d assurance maladie Le personnel du Centre comprend deux m decins dipl m s et trois licenci s une infirmi re chef cinq infirmi res visiteuses d hygi ne et une infirmi re soignante 26 sages femmes 11 inspecteurs de la sant cinq pharmaciens et trois techniciens du service des eaux On compte en outre sept praticiens de m decine g n rale exer ant en client le priv e dont un dipl m et six licenci s Un service d am nagement communautaire et de d veloppement l chelon
39. e l action sanitaire Le Comit souligne l utilit des tudes sur ce point et sugg re que l Organisation tablisse des listes des termes courants utilis s par diff rents services de sant publique en les accompagnant d une explication du sens de ces termes Cela faciliterait les comparaisons internationales Ce travail contribuerait aussi d velopper graduellement la notion de sant mondiale et faciliterait l entente mutuelle et la collaboration internationale dans le domaine de la sant publique Cette liste jouerait donc un r le utile en pr parant la normalisation de la terminologie de la sant publique divers chelons Rapports annuels On ne se rend pas compte en g n ral de la valeur intrins que des rapports p riodiques sur la sant nationale ou locale et de lint r t qu il y a en faire plus largement usage A vrai dire ces rapports ne sont pas tablis par tous les pays en raison peut tre des difficult s que pr sentent dans certains cas la collecte et l enregistrement des informations n cessaires M me lorsqu il existe des rapports ceux ci se composent principalement de tableaux statistiques Bien qu il soit essentiel d enregistrer les donn es des statistiques d mographiques et de dresser le bilan des services sanitaires sous cette forme la valeur de ces tableaux est n anmoins limit e s ils ne sont pas accompagn s d un compte rendu analytique des activit s de l administration sanitaire dans
40. ec leurs fonctions et de gagner leur confiance et leur appui A condition d tre bien con us et bien tenus les dossiers sanitaires ont t consid r s comme une source d observations utile pour tablir les taux de morbidit et autres statistiques cet gard le Comit a t heureux de constater que l OMS et un certain nombre de pays avaient d j entrepris des mesures pour mettre au point et mieux utiliser ces dossiers Afin d am liorer la qualit du service de sant local il serait utile de disposer aux fins d assistance et de surveillance techniques de services sp cialis s l chelon interm diaire ou national et d encourager leur d veloppement r gional Le Comit a recommand l tablissement de deux types de centres de r f rence a le centre de collectivit ou centre primaire charg d enseigner et d entreprendre des recherches et des tudes sur le terrain b le centre national qui devrait tre bien quip pour entreprendre des recherches tr s sp cialis es et pour conseiller et renforcer les centres primaires Le Comit a reconnu qu il serait n cessaire d instituer une vaste exp rimentation dans ce sens Le Comit a abord ensuite le probl me que posent la recherche et l appr ciation de l efficacit des services sanitaires Il a reconnu que si la m decine clinique exige l tablissement de laboratoires scientifiques aussi bien pour les services que pour la recherche le service de sant
41. eloppe une cadence vertigineuse Dans le seul domaine de la science m dicale l quipement n cessaire pour le diagnostic devient de plus en plus complexe de plus en plus co teux et la demande de techniciens rompus leur t che d passe 26 LE SERVICE DE SANT LOCAL l offre Des consid rations analogues s appliquent au traitement de certaines maladies et de certains tats justiciables de la chirurgie les pays n ont donc plus la possibilit de disperser leur quipement scientifique moderne comme cela s est produit il y a une g n ration avec le mat riel radiologique par exemple Il en est de m me dans les services de sant publique o le co t et la complexit de l appareillage technique ont atteint de telles proportions qu il est devenu imp rieusement n cessaire de cr er des centres de r f rence nationaux On compte actuellement de nombreux services sanitaires qu il serait impossible d mietter entre les collectivit s locales et cette constatation s applique aussi bien au personnel qualifi qu au mat riel Du point de vue de la sant publique il faut entendre par centre de r f rence national une institution cr e l chelon national dot e d un personnel et d un quipement lui permettant d entreprendre des recherches sur les probl mes de sant publique qui lui sont renvoy s en raison de leur complexit et du fait que leur r solution est co teuse et exige un personnel et
42. ement Pour ce qui est de l exploitation des services sanitaires elle fait fonction d organe consultatif L unit sanitaire dispose d un m decin de quatre infirmi res visiteuses d hygi ne de trois aides infirmi res et d un inspecteur sanitaire L h pital dispose de deux m decins et d un personnel subalterne En 1953 1954 le budget des services de sant a t couvert raison de 46 par le Gouver nement de la R publique et de 54 par l administration locale Les services de s curit et d assistance sociale ne sont pas encore tr s d velopp s Le service de vulgarisation de l Universit de Porto Rico a install la Mairie un bureau qui a principalement pour fonction de contribuer au d veloppement agricole et d aider la population rurale lever son niveau de vie Un projet d enseignement populaire tabli par le D partement de l Education a surtout pour objet de stimuler les efforts collectifs et l initiative personnelle Depuis 1950 les services de prophylaxie se sont d velopp s sur le plan national Auparavant les services locaux se limitaient presque enti rement aux soins de m decine curative Une enqu te sanitaire a port sur 346 familles repr sentant environ 13 du total et groupant 1775 personnes L interrogatoire a t confi une infirmi re visiteuse d hygi ne sous la direction de l agent local de la sant Le d pouillement des donn es n est pas encore achev 4 L
43. ensables Le sch ma est uniquement destin lui servir de guide Il se pourrait que dans certaines zones certaines des informations demand es dans ce sch ma ne fussent pas accessibles et le fonctionnaire sanitaire devra alors s efforcer de recueillir les donn es qu il pourr trouver et qui lui para tront dignes de foi 3 Organisation de l tude Il y a lieu de proc der des tudes pilotes pour permettre d appliquer effectivement le sch ma de l enqu te et pour prouver les m thodes TROISI ME RAPPORT 35 d ex cution des enqu tes sanitaires dans des zones diff rentes Il conviendra d tudier soigneusement les rapports tablis la suite de ces tudes pilotes et de faire une analyse critique des informations qu elles auront permis de recueillir Lorsque les r sultats des tudes pilotes seront jug s satisfaisants du point de vue des objectifs atteindre le programme propos pour les tudes sanitaires locales sera communiqu aux gouvernements des Etats Membres qui seront encourag s proc der des tudes analogues en vue d amener dans leurs pays respectifs les services sanitaires au degr optimum de d veloppement L Organisation devra tre en mesure d aider les gouver nements dans l organisation de ces tudes Le Groupe a estim souhaitable de choisir dans diff rentes parties du monde un certain nombre de zones poss dant de longue date des services sanitaires qui serviraient de c
44. entres de r f rence pour les tudes sp ciales entreprendre concernant les services sanitaires locaux et les probl mes qui s y rattachent Apr s plus ample discussion toutefois il a t jug pr f rable que l Organisation entreprenne d abord trois autres tudes pilotes dans des zones insuffisamment d velopp es apr s quoi la cr ation dans diff rentes parties du monde d un r seau de centres de r f rence pour les services sanitaires locaux pourra tre envisag e en consultation avec les gouvernements int ress s Le Groupe a sugg r que l tude devrait tre entreprise 1 dans des zones dot es de longue date de services sanitaires locaux fonctionnant de fa on continue 2 par un personnel sanitaire local comp tent sous la direction d un fonctionnaire exp riment des services de la sant et 3 en collaboration avec un consultant national ou international 4 Enqu te sur la sant familiale Il a t g n ralement reconnu que le meilleur moyen de contr ler si les services sanitaires d une r gion donn e sont accessibles la population et sont mis profit par elle consiste proc der certaines investigations sur le plan familial c est dire ouvrir une enqu te sur la sant familiale On pourrait galement se proposer de recueillir par ce moyen des informations statistiques ou autres dont on ne disposerait pas pour une collectivit donn e on pourra t si n cess
45. ers aux services de sant publique et il en r sulte fr quemment des conflits d int r ts entre les deux branches de la profession Il y aurait lieu de redoubler d efforts pour unir ces deux l ments du corps m dical afin de les amener uvrer efficacement dans l int r t de la cause commune savoir l acquisition du meilleur tat de sant possible par les populations pour lesquelles ils se d vouent l un et l autre Afin d atteindre ce but les omnipraticiens devraient soit individuellement soit collecti vement tre mis m me de mieux comprendre les fonctions et les objectifs d un service de sant publique La cr ation r cente de l enseignement de la sant publique gr ce aux efforts conjugu s des coles de m decine et des administrations nationales de la sant constitue un progr s int ressant il faut esp rer que cette tendance l emportera et s accentuera encore avec le temps Archives des services de sant A condition d tre con us d une mani re simple et utilis s par toutes les unit s et autorit s sanitaires les dossiers des services de sant constituent un moyen utile de rendre compte du travail accompli et d en pr parer le d veloppement Ces archives constituent galement une source pr cieuse de donn es de base pour les statistiques sanitaires et un moyen pratique de coordonner les services de m decine curative et pr ventive dans les unit s sanitaires locales Des indi
46. erthshire Ecosse D J J d Pr le Roux Secretary for Health and Chief Health Officer Department of Health Pretoria Union Sud Africaine Rapporteur D G Molina Secr taire du Conseil technique Service national de la Sant Santiago Chili D S Seshagiri Rau Vice Pr sident Chief Health Division Planning Com mission New Delhi Inde D Zdenek Stich Ministre adjoint de la Sant Prague Tch coslovaquie D M Tottie Conseil royal de M decine Stockholm Su de Secr tariat D Cath A A Bramlage Institut de M decine sociale Universit de Leyde Pays Bas Consultant 7 D C K Chu Chef du Service de Administration de la Sant publique OMS Secr taire D R C Holderness Medical Officer of Health Loughborough Leics Angleterre Consultant Dt J M Mackintosh Directeur de la Division de l Enseignement et de la Formation professionnelle OMS D J S Peterson Directeur de la Division de l Organisation des Services de Sant publique OMS D F A Soliman Service de Administration de la Sant publique OMS D S Swaroop Chef du Service de la M thodologie des Statistiques sani taires OMS Ce rapport a paru primitivement sous forme de document polycopi WHO PHA 35 t IMPRIM EN SUISSE Org mond Sant S r Rapp techn 1960 194 LE SERVICE DE SANT LOCAL Troisi me rapport du Comit d experts de l Administration de la Sant publique Le troisi me Comi
47. es h pitaux ou des centres de sant soit en s adres sant aux m decins traitants Certains pays ont organis les dossiers des services sanitaires de telle sorte qu il suffit de les analyser pour obtenir des renseignements portant sur une grande partie de la population Le Comit OMS d experts des Statistiques sanitaires a dress la liste d un certain nombre de sources d informations utilisables 1 Il conviendrait de confier les enqu tes alimentaires une personne sp cialement qualifi e pat exemple un di t ticien Au cours de la p riode initiale de l enqu te sur la sant des familles par exemple pendant les deux ou trois premiers mois il conviendrait 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1952 53 7 TROISI ME RAPPORT 13 d avoir de fr quents changes de vues avec les enqu teurs pour examiner les probl mes et les moyens de les r soudre Il y aurait lieu d entreprendre une tude en vue d tablir un manuel sur les m thodes suivre dans les enqu tes sur la sant des familles ce manuel d instructions s appuierait sur l exp rience acquise au cours des tudes pilotes ainsi que sur les recommandations du Comit OMS d experts des Statistiques sanitaires et d autres groupes d experts de POMS et de l ONU Le manuel devrait contenir des indications concr tes sur les sujets suivants a plan du questionnaire de m nage pour l enqu te sur la sant des familles et du questionnaire destin noter
48. eurs pourraient obtenir les renseignements n cessaires en vue de d terminer les besoins sanitaires non satisfaits Mais contrai rement aux statistiques d tat civil pour l tablissement desquelles la loi exige que chaque v nement par exemple naissance ou d c s soit enregistr TROISI ME RAPPORT 11 il n est pas n cessaire de relever cent pour cent les faits de maladie Il suffit de recourir la m thode des enqu tes par sondage pour obtenir avec une pr cision suffisante des donn es r pondant aux besoins pratiques de la sant publique Il faudrait choisir l chantillon en tenant d ment compte des r gles statistiques cet chantillon devrait tre suffisamment important et la p riode r trospective couverte par l enqu te ne devrait pas tre exag r ment longue R cemment les m thodes d chantillonnage et de d termination des chantillons utilis s dans les enqu tes sanitaires ont t perfectionn es dans certains pays avanc s en particulier dans la National Health Survey en cours aux Etats Unis d Am rique Les tudes pourraient tre r alis es soit par des enqu tes longitudinales soit par des enqu tes transversales r p t es Le terme enqu te longitu dinale d signe une enqu te dans laquelle le m me chantillon de m nages est p riodiquement examin Dans les enqu tes transversales r p t es on prend chaque fois un nouv l chantillon de m nages Les enqu tes longit
49. existant dans la r gion Pour valuer les r sultats d une tude le mieux est de confronter ceux ci avec les points mentionn s au nombre des objectifs du programme La personne charg e de l valuation devra examiner le rapport en partant des questions pr cises suivantes 1 L enqu te a t elle permis de d terminer que des mesures ont t prises dans la zone en vue de coordonner les services sanitaires TROISI ME RAPPORT 37 2 Le d veloppement des activit s sanitaires dans la zone a t il t efficacement coordonn avec les progr s sociaux culturels et conomi ques 3 En quelle mesure certains des principes directeurs num r s au nombre des objectifs de l tude ont ils t appliqu s dans la zone et quels autres principes se d gagent ventuellement de l tude 4 Quels sont les facteur importants qui influent sur la sant familiale et individuelle et quels sont les crit res permettant d valuer exactement Pam lioration de l tat sanitaire dans la zone 5 De quelle mani re l efficacit de divers types de services sanitaires a t elle t d montr e Appendice 1 SCH MA D UNE ENQU TE SANITAIRE LOCALE I CARACT RISTIQUES G N RALES DE LA ZONE I y a int r t exposer dans une notice les caract ristiques g ographiques g n rales de la zone ainsi que les conditions de vie et de travail de la population Les points num r s dans le pr sent paragraphe pourront servir d exem
50. graphique culturelle conomique et sociale de la zone dans laquelle on se propose de d terminer quel est l tat sanitaire de la population Les questions group es sous les quatre rubriques suivantes doivent permettre de recueillir les informations n cessaires pour conna tre les changements intervenus au cours de la derni re p riode de 20 ann es ou davantage Il conviendra de remonter cet effet le plus loin possible dans le pass dans la mesure o les informations disponibles le permettront afin de d celer certains changements conomiques et sociaux survenus dans la collectivit Le Groupe a t d avis que de tels changements y compris ceux qui ont trait au degr d instruction de la population aux coutumes locales et aux croyances religieuses exercent incontestablement une influence notable sur l tat sanitaire de la collectivit Les deux derni res rubriques ont t introduites dans le sch ma afin de s assurer de la mani re de voir du fonctionnaire sanitaire charg de l tude ainsi que de celle des membres de la collectivit Une note explicative accompagne chaque rubrique Le Groupe a estim que le sch ma tout en paraissant assez complet n englobe pas n cessai rement tous les points qui devraient faire l objet d une enqu te dans le cadre de cette tude Le fonctionnaire sanitaire qui en sera charg devra faire appel sa comp tence et son jugement pour recueillir les rensei gnements indisp
51. inaire et sugg rait que dans les r gions d j dot es de services de sant locaux l unit sanitaire locale soit encourag e participer aux 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1954 83 TROISI ME RAPPORT 5 enqu tes sur le terrain et que le personnel de l unit se voie offrir la possibilit de faire lui m me des recherches afin de stimuler chez lui Pesprit d initiative C est sur la base de ces consid rations qu un groupe d tude convoqu par l OMS en d cembre 1954 a tabli deux sch mas d enqu tes sanitaires locales l une se rapportant l ensemble de la collectivit et l autre aux familles se fondant sur les r sultats de trois tudes pr liminaires le groupe a sugg r que l on effectue un certain nombre d tudes pilotes dans diff rents pays afin de mettre les sch mas l preuve et d exp rimenter les m thodes d ex cution de ces enqu tes annexe 1 page 32 Le Comit a examin les rapports tablis sur les six tudes pilotes qui avaient t faites sous la direction des gouvernements int ress s en Inde aux Pays Bas Porto Rico en Su de f en Union Sud Africaine et au Royaume Uni respectivement Il a not que les zones d tude avaient t choisies par les gouvernements ou Etats int ress s mais ne constituaient pas n cessairement des chantillons repr sentatifs de ces pays Un r sum des rapports a t communiqu au comit on en trouvera ci joint
52. ins m dicaux Il faut voir le malade dans son propre milieu au moins une fois en effet son hospi talisation ou sa pr sence aux consultations externes ne repr sente qu un moment de sa vie Il n est possible d valuer exactement les l ments du diagnostic ou du traitement qui tiennent sa situation sociale ou aux conditions du milieu que si l on conna t les facteurs constitutifs de la vie journali re du malade L h pital et le personnel de soins domicile devraient coordonner troitement leur action cela leur permettrait de se pr ter un mutuel appui les lits disponibles des h pitaux pourraient tre ainsi utilis s au mieux le travail des h pitaux et des policliniques en serait all g d autant et les malades pourraient tre suivis plus efficacement L institution de services efficaces de soins domicile contribuerait aussi faire conna tre les malades justiciables de soins hospitaliers et encourager ceux ci se faire examiner et traiter plus promptement Du point de vue financier il est apparu plus conomique de soigner certains malades domicile plut t que de les hospitaliser Ce principe s applique particuli rement aux gens g s et aux malades chroniques Le personnel sanitaire charg des visites domicile pourrait prendre utilement bien des mesures propres am liorer la salubrit Comme ind pendamment de certaines installations de salubrit publique l assai nissement d une collecti
53. ion et les services d inspection p riodique 2 Approvisionnement en eau D crire les types existants d approvisionnement en indiquant s ils sont satisfaisants aussi bien en quantit qu en qualit 3 Evacuation des mati res us es et autres d chets D crire les syst mes existants utilis s par la population 4 Services de voirie D crire les services existants 5 Lutte contre les vecteurs de maladies D crire les probl mes de la zone et les services existants Protection maternelle et infantile D crire les services en indiquant dans quelle mesure la population y a recours Hygi ne scolaire D crire les services existants et le nombre d coles qui en sont dot es en mentionnant tout service sp cialement destin aux adolescents M decine du travail D crire les services existants Hygi ne dentaire D crire les services existants Sant mentale D crire les services existants 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 TROISI ME RAPPORT 39 Soins m dicaux domicile D crire les services existants en indiquant dans quelle mesure les familles ou les individus y ont recours H pitaux et autres tablissements de cure tels que centres sanitaires polycliniques dispensaires sanatoriums maisons de convalescence et de repos d crire les services existants Ambulances D crire les services existants Pr venti
54. l ex cutif 1 PREND ACTE du troisi me rapport du Comit d experts de l Administration de la Sant publique Le service de sant local 2 REMERCIE les membres du Comit du travail qu ils ont accompli et 3 AUTORISE la publication du rapport R solution EB25 R33 Actes off Org mond Sant 1960 99 16 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1952 55 2 Org mond Sant S r Rapp techn 1954 83 3 4 LE SERVICE DE SANT LOCAL Enregistrement des donn es statistiques Education sanitaire de la population Service des infirmi res visiteuses d hygi ne ous Soins m dicaux Poursuivant son expos le D Kaul a d clar que le troisi me Comit aurait examiner la question du service de sant local aussi bien en milieu rural qu en milieu urbain A l ordre du jour provisoire figuraient quelques aspects importants du service de sant local tels qu ils se d gageaient de certaines tudes pilotes en cours dans six pays depuis plusieurs ann es Lorsqu elle aidait les Etats Membres renforcer leurs services de sant l Organisation leur recommandait de les d velopper sur le plan local parce que cet chelon ils entrent directement en contact avec la population et sont de ce fait facilement appr ci s Or il tait certain que le but assign POMS par sa Constitution c est dire amener tous les peuples au niveau de sant le plus lev possible ne pourrait tre atteint
55. le de pr ciser que les facteurs entrant en ligne de compte dans les observations devenaient de plus en plus complexes mesure que le temps passait et que le groupe entrait plus largement en contact avec son milieu social conomique et culturel Or malgr les difficult s rencontr es l tude s est r v l e fructueuse en elle m me et la valeur ducative du travail en quipe a t amplement d montr e Cependant la sant publique est par nature un ph nom ne collectif et il importe d avoir toujours pr sente l esprit l id e que la sant de la collectivit constitue l unit de base de tout programme de sant publique La science de la sant publique doit donc s appuyer sur des observations et des exp riences dont le sujet est la collectivit En organisant des tudes TROISI ME RAPPORT 15 scientifiques de cette nature il est indispensable de prendre la collectivit comme base En proc dant ainsi il faut tudier soigneusement tous les facteurs la population le milieu physique le milieu culturel social et conomique r sultant de l activit des membres de la collectivit ainsi que les influences ext rieures si l on veut comprendre la physiologie de la collectivit Ce moyen permettrait aussi d organiser d autres recherches et de faire des observations dans un milieu plus ou moins contr l S il tait possible de cr er dans diff rentes parties du monde des services de recherches d
56. le pays ou la collectivit en cause Il importe de souligner qu un rapport annuel est un instrument essentiel de l administration de la sant publique A condition d tre bien con u et bien utilis ce document peut fournir bien des l ments propres assurer l organisation et l exploitation de services sanitaires efficaces et en appr cier les r sultats C est ainsi qu un rapport annuel pourra r pondre aux besoins suivants d une bonne administration de la sant publique exposer l tat sanitaire de la collectivit orienter l tablissement des programmes 30 LE SERVICE DE SANT LOCAL sanitaires enregistrer les activit s des services sanitaires et valuer les r sultats obtenus rendre compte des d penses engag es contribuer la collaboration entre les services sanitaires d un pays tenir la population au courant des questions sanitaires et susciter ainsi l int r t et la colla boration de la population encourager les changes d informations entre les pays favoriser la collaboration internationale enfin contribuer la recherche en mati re de sant publique de mani re orienter les d ve loppements futurs Compte tenu de la multiplicit de ces objets le Comit tient souligner l importance et la valeur des rapports annuels et persuader toutes les administrations sanitaires nationales et locales de reconna tre la contri bution pr cieuse que ces rapports doivent fournir
57. le renforcer encore La collaboration troite qui s est instaur e entre les m decins et les infirmi res dans l action pr ventive et curative a pour effet d att nuer dans la pratique la p nurie plus th orique que r elle de m decins et ce syst me semble tre particuli rement bien appropri un milieu rural Cent familles repr sentant 1 7 de l ensemble de la population et comprenant en tout 300 personnes ont fait l objet d une enqu te L inter rogatoire a t assur par les soins des cinq infirmi res de district qui exercent normalement dans la zone Le d pouillement des donn es a t ex cut par la Section de Statistique du Conseil royal de M decine de Stockholm On a estim que cette enqu te avait principalement pour objet d tudier les probl mes de m thode et en raison du nombre r duit des personnes composant l chantillon l analyse n a pas t pouss e Fes Il y a lieu de souligner que le diagnostic des maladies a t relev d apr s les indications fournies par la personne interrog e de sorte qu il TROISI ME RAPPORT 53 est n cessairement superficiel L enqu te a fourni certains renseignements sur la quantit des soins m dicaux fournis 5 Zone de la r serve des Zoulous Natal Union Sud Africaine Cette zone situ e dans la Vall e des mille collines fait partie de la r gion desservie par le Centre de Sant de Botha Hill Elle s tend sur 155 km dans la
58. lectivit consid r e D une mani re g n rale on ne s loigne probablement pas de la v rit en disant que la nature des renseignements _ demand s dans une zone o les services sont bien d velopp s exige un degr d exactitude et une pl nitude de d tails qu il serait impossible d obtenir ailleurs Mais c est pr cis ment dans des zones de ce genre que les ressources sont le plus susceptibles de r pondre aux besoins de l enqu te Dans les collectivit s peu d velopp es il n est pas n cessaire pour valuer la situation de pousser ce point l exactitude des renseignements demand s Par exemple une augmentation d un ou de deux pour mille du taux de la mortalit infantile dans un pays o ce taux est peu lev pr senterait une signification consid rable apprendre par contre que dans un autre pays il est sup rieur 100 serait suffisant en soi et l on n aurait pas se pr occuper de savoir si ce taux s l ve 110 ou 120 Il r sulte de l exp rience r cemment acquise dans l emploi des m thodes par sondage dans certains pays qu il n est pas n cessaire de constituer dans certains cas de grands chantillons rigoureusement repr sentatifs et qu une enqu te continue sur de petits chantillons fournira des renseigne ments suffisants C est l une constatation importante lorsque les enqu tes sont ex cut es comme il se doit par le personnel local dans le cadre de ses fonctions ordinaires
59. les faits de maladie des individus compris dans les m nages chantillonn s r b techniques d chantillonnage appropri es c d finition des termes employ s d syst me de classement et de codification des donn es recueillies e mode de tabulation des donn es M me si il faut en convenir la m thode de l tude sanitaire locale est loin d tre parfaite elle doit normalement tre utile pour les adminis trations nationales de la sant aux deux fins sp ciales expos es ci apr s 1 Comme moyen d autocritique La m thode peut tre utilis e comme moyen d autocritique de la situation sanitaire d une zone par l administrateur local de la sant Il est bien vident qu en recourant la fois aux tudes de collectivit et aux enqu tes sur les familles il lui sera possible d y puiser une documentation importante concernant l tat sanitaire g n ral de la collectivit et l tat de sant des individus qui la composent et de situer cette documentation dans sa juste perspective sociale et conomique En se fondant sur ces renseignements l administrateur local devrait tre en mesure d analyser les divers facteurs int ressant l tat sanitaire de la collectivit et l tat de sant des habitants ainsi que d examiner dans quelle mesure les services sanitaires existants satisfont ou ne satisfont pas les besoins de la population Si elles taient faites p riodiquement par e
60. les renseignements demand s pourraient porter sur des p riodes plus longues par exemple sur un trois mois Il y aurait lieu d encourager l usage d un journal de m nage pour consigner les faits de chaque jour t Organisation des Nations Unies Bureau des Statistiques 1949 La pr paration des rapports sur les enqu tes par sondage New York Organisation des Nations Unies Etudes statistiques S rie C N 1 Organisation des Nations Unies Bureau des Statistiques 1958 Principes g n raux d un recensement de l habitation New York Organisation des Nations Unies Etudes statistiques S rie M N 28 12 LE SERVICE DE SANT LOCAL Tout service bien organis de protection de la sant dans une collectivit devrait s efforcer de mettre au point et de tenir jour une fiche distincte pour chaque m nage l Le Comit estime que d une mani re g n rale les points num r s dans les deux sch mas pr vus pour les tudes pilotes ont donn satisfaction mais que pour ex cuter l enqu te sur la sant familiale il sera n cessaire d adopter les questionnaires aux conditions locales Il est indispensable d tablir avec soin le plan d une telle tude notam ment en ce qui concerne le choix de la zone la d signation de l agent responsable et les n gociations avec l autorit locale Il conviendrait d en informer au pr alable les omnipraticiens de la zone et pour garantir le succ s de l entreprise d
61. limentaire et l tat de nutrition d une part sur le logement d autre part il vaut mieux qu elles soient faites par des personnes sp cialis es Il est apparu difficile aussi d obtenir des renseignements exacts sur le co t des soins m dicaux et des services sanitaires dans la zone consid r e faute de donn es aff rentes chaque zone Une tude sp ciale de cet ordre n cessiterait des recherches tr s pouss es Enfin il a t non moins difficile de recueillir des donn es sur les revenus et les d penses des familles Dans certaines zones les questions relatives au revenu de la famille n avaient pas de sens et dans d autres on ne pouvait pas obtenir de renseignements exacts ce sujet M me quand l enqu teur tait une infirmi re de la sant publique toute question relative aux revenus ne pouvait manquer d veiller de la part de la famille le soup on que la r ponse pourrait tre utilis e d autres fins par exemple pour le contr le fiscal En outre dans les collectivit s rurales le revenu de la famille pouvait tre repr sent en partie par des produits en nature plut t que par de l argent Dans les divers rapports d enqu te familiale certains points int ressants retenir se d gagent des chapitres relatifs l tat de sant de chaque individu tel qu il ressort des indications donn es sur la maladie On aurait pu s attendre ce qu il soit relativement facile de d terminer
62. m thodiques de tous les nouveaux d veloppements d une r gion urbaine contribueraient r soudre bon nombre de ces probl mes Il est indispensable que les autorit s sanitaires soient repr sent es au d but m me de la phase de planification Il y aurait lieu de les consulter tous les stades de l urbanisme et des am nagements de nature influer sur l tat sanitaire de la collectivit Il importe d agir avant l agrandissement des villes par exemple en pr voyant dans les quartiers neufs des installations sanitaires telles que l adduction d eau et le tout l gout Il serait galement n cessaire d agir en troite liaison avec les autorit s publiques des villes voisines lorsqu on pr voirait que l expansion de l une d entre elles empi terait sur le territoire de l autre et cr erait ainsi des difficult s 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1952 55 19 TROISI ME RAPPORT 19 L Comit souligne galement les aspects qualitatifs des changements dans le mode de vie de la population qui r sultent de l urbanisation lors de l tablissement des plans les autorit s sanitaires devraient se pr occuper sp cialement des probl mes d ordre mental et social que pose la vie en agglom ration des habitants des villes et de leurs environs La cr ation d industries accessibles aux femmes aussi bien qu aux hommes sur le m me territoire serait un moyen de r soudre certains de ces probl mes Il y aurai
63. mbre de collectivit s locales celles ci doivent tre d une tendue suffisante pour constituer un district ou une r gion o les services sp cialis s pourraient collaborer avec les services de sant locaux Ces centres devraient tre dot s d un personnel m dical et sanitaire suffisant et qualifi pour s acquitter non seulement de ses fonctions courantes mais aussi pour faire de l enseignement et des d monstrations Pour l ex cution de projets sp ciaux de recherches il pourrait y avoir lieu de renforcer le personnel des centres La formation du personnel est une fonction importante de ces centres et si ceux ci taient dot s d un personnel et d un quipement satisfaisants ils pourraient non seulement servir de centres d enseignement en sant publique au niveau universitaire et post universitaire mais encore organiser des cours de perfectionnement pour les m decins Certains pays ont d j commenc cr er des institutions de ce genre en vue d organiser l ensei gnement de la sant publique et il y aurait lieu d intensifier ces efforts pour parvenir en faire des centres de r f rence communautaires du type mentionn ci dessus Le Comit recommande que l Organisation mondiale de la Sant se pr occupe de la cr ation de centres de r f rence primaires comme moyen de renforcer les administrations nationales de la sant b Le centre de r f rence national Au seuil de l re atomique la technique se d v
64. me d gouts Les conditions conomiques s am liorent bien que le niveau des revenus demeure assez bas Les services sanitaires de Porto Rico sont fortement centralis s dans cette r gion ils sont assur s par l Etat moyennant une contribution finan ci re des autorit s locales Un centre sanitaire a t tabli en 1950 il se compose d un service de sant publique d un h pital de 16 lits et d un service d assistance publique Ii existe galement un dispensaire g r par la Caisse de r paration des accidents du travail pour le traitement d urgence des ouvriers victimes d accidents Les services de m decine curative et pr ventive de la zone se bornent ces prestations mais les TROISI ME RAPPORT 51 autres malades notamment les tuberculeux et ceux qui ont besoin de soins sp ciaux ou qui doivent tre hospitalis s dans un grand tablissement peuvent se faire examiner et traiter San Juan ville situ e 12 milles de Porto Rico La zone est dot e de services d assainissement et de lutte contre les maladies transmissibles de centres d hygi ne de la maternit et de l enfance de services d hygi ne scolaire et de consultations externes pour les soins de m decine g n rale mais il n existe pas de service infirmier ou m dical de soins domicile ceux ci tant assur s par quelques rares m decins exer ant en client le priv e L autorit locale est responsable des services d assainiss
65. n approfondie le sch ma propos par le consultant pour les enqu tes sanitaires locales Chacun des points de ce sch ma a t analys et il a t sugg r d y inscrire certains autres points Le Groupe a finalement largi le sch ma qui est devenu ainsi un question naire tr s complet portant sur des donn es concernant non seulement la 34 i LE SERVICE DE SANT LOCAL sant mais encore la situation conomique et sociale g n rale dans la zone tudi e voir appendice 1 page 37 Les points devant faire l objet de Penqu te ont t group s dans ce sch ma sous les dix rubriques suivantes 1 caract ristiques g n rales de la zone 2 tat actuel des services sanitaires 3 personnel sanitaire 4 co t des services sanitaires et leur financement 5 volution des services sanitaires depuis 19 6 description g n rale des changements conomiques et sociaux survenus depuis 19 7 changements intervenus dans l du cation publique depuis 19 8 donn es statistiques et autres 9 efficacit des services sanitaires et leur suffisance ou insuffisance par rapport aux besoins de la collectivit et 10 autres informations pertinentes Les informations pr vues sous les quatre premi res rubriques concernent uniquement les conditions existant l poque de l tude Les renseignements sur les caract ristiques g n rales de la zone permettront de se faire une id e d ensemble de la situation d mo
66. national encourage les efforts collectifs d ploy s dans les villages pour lever le niveau de vie des habitants cette fin on vise augmenter la production des denr es alimentaires et des biens de consommation am liorer les conditions de logement et les instal 48 LE SERVICE DE SANT LOCAL lations sanitaires et stimuler les activit s culturelles et r cr atives Le Gouvernement a ouvert des cr dits pour contribuer l ex cution de ce projet Il r sulte clairement du rapport que malgr les multiples difficult s auxquelles se heurte l am lioration des conditions qui r gnent dans cette zone des progr s consid rables ont t accomplis Gr ce la vaccination la variole ne pose plus de probl me Ces derni res ann es on n a relev que sporadiquement quelques cas de peste le paludisme a t enray En revanche les maladies gastro intestinales et les helminthiases soul vent encore de graves probl mes et la situation ne pourrait tre am lior e qu en modifiant les habitudes s culaires de la population et en changeant les conditions socio conomiques Le personnel sanitaire du centre n pargne aucun effort pour assurer l ducation sanitaire de la population et pour organiser ou am liorer l approvisionnement en eau le Gouver nement contribue cette action par l interm diaire de son service des eaux Les habitants sont encourag s am liorer le confort de leurs loge ments
67. ne analyse critique des renseignements ainsi obtenus l administrateur pourrait sans doute d terminer les besoins satisfaire et tablir en cons quence les programmes sanitaires Cette analyse pourrait galement r v ler dans le d veloppement social et conomique de la zone consid r e certaines lacunes sur lesquelles il serait possible d appeler l attention des autorit s Aussi les membres du comit ont ils t d accord pour estimer que ce genre d tude de la sant d une collectivit devrait faire partie du travail courant des administrations de la sant publique Une enqu te de cette nature la fois large et assez d taill e contri buerait utilement aussi enrichir l exp rience des administrateurs sanitaires locaux Comme l am lioration de la sant publique d pend de plus en plus des conditions sociales et conomiques une tude d ensemble des rapports r ciproques que soutiennent ces facteurs dans une collectivit constituerait une mine d informations pour les sciences sociales A cet gard nos connaissances pr sentent encore de nombreuses lacunes et il est minemment souhaitable que les administrateurs de la sant publique et les socio ethnologues collaborent troitement Dans le personnel du service local l infirmi re de la sant publique est la personne la plus qualifi e pour servir d enqu teuse lorsqu il faut recueillir des informations sur la sant des familles N anmoins dans une ou
68. nnelles num r es sous les rubriques 1 9 inclusivement et qui est agr en vertu de la l gislation nationale Le personnel auxiliaire poss dant une certaine formation sera indiqu sous la rubrique 11 Personnel auxiliaire Les rubriques 10 et 12 concernent le personnel des services g n raux n entrant pas dans les cat gories professionnelles ou sous professionnelles num r es La rubrique 13 concerne les gu risseurs indig nes locaux et autres personnes exer ant traditionnellement une activit m dicale dans la zone consid r e 40 LE SERVICE DE SANT LOCAL 1 M decins 1 Nombre des praticiens priv s 2 Nombre des m decins des h pitaux 3 Sp cialistes par cat gories et leur nombre 4 Nombre des m decins des services de sant publique 2 Infirmi res 1 Nombre d infirmi res des h pitaux en indiquant s par ment les l ves infirmi res accomplissant des stages dans les h pitaux 2 Nombre d infirmi res donnant des soins domicile 3 Nombre d infirmi res de la sant publique 3 Sages femmes 1 Nombre de sages femmes pratiquant les accouchements domicile 2 Nombre de sages femmes des maternit s 4 Personnel dentaire 1 Nombre de dentistes 2 Nombre de sp cialistes dentaires d autres cat gories S Personnel sanitaire 1 Nombre des ing nieurs sanitaires 2 Nombre des techniciens de l assainissement ou des ins pecteurs sanitaires 3 Effectif du personnel des services d adduction
69. ogiques et des enqu tes de tout ordre Il est vident que le centre national pr senterait un int r t hors de pair lorsqu il s agit de faire des recherches comparatives sur les probl mes internationaux il aurait en effet directement acc s aux sources nationales m me si le travail pratique devait tre r parti entre les centres primaires Sans doute y a t il lieu de ne cr er des centres nationaux qu titre exp rimental pour commencer Leur construction leur dotation en personnel et en mat riel seraient tr s co teuses de sorte qu il serait pr f rable de progresser pas pas et en quelque sorte par t tonnements Toutefois TROISI ME RAPPORT 27 en raison de l urgence de la situation le Comit reconna t qu il y aurait lieu de pr senter sans perdre de temps une recommandation approuvant le principe de la cr ation de ces centres nationaux dans l espoir que plusieurs exp riences seraient lanc es au plus t t RECHERCHES SUR LES SERVICES DE SANT ET VALUATION DE CES SERVICES Indicateurs sanitaires Le Comit a pris note du rapport du Groupe d tude sur la Mesure des Niveaux de Sant et en particulier de l emploi qui y est fait du terme indicateurs donnant l id e d une tendance plut t que de celui d indices lequel sugg re un degr de pr cision qui n a pas encore t atteint en mati re sanitaire Les renseignements relatifs aux taux de mortalit constituent toujours un
70. on des accidents premiers secours nature des services et organisation des postes de premiers secours Soins infirmiers de sant publique D crire les activit s des infirmi res de la sant publique et pr ciser tendue des services qu elles rendent la population Seryices infirmiers domicile D crire les services existants pr ciser leur tendue et indiquer les cat gories de personnes qui les assurent Services pour maladies de longue dur e y compris les services s occupant des maladies chroniques D crire les services existants et l tendue de leurs attributions G riatrie D crire les services existants Education sanitaire de la population D crire la nature et tendue du service et indiquer par quel personnel il est assur Services de r adaptation y compris les services des soins aux invalides ou aux infirmes d crire les services existants Service v t rinaire compris des informations sur le logement des animaux domestiques d crire la nature du service et indiquer par quel personnel il est assur Hygi ne alimentaire D crire les services existants Autres activit s sanitaires Mentionner les activit s non comprises dans la liste ci dessus en indiquant les institutions ou organismes dont elles rel vent ainsi que le personnel qui les exerce II PERSONNEL SANITAIRE I n y a lieu de ne mentionner ici que le personnel dipl m de chacune des cat gories professio
71. oration troite entre les administrateurs de la sant publique et la direction des coles de m decine pour d velopper les stages d application dans les services de sant locaux Cela permettrait aux tudiants d assimiler convenablement les conceptions modernes de la m decine et de la sant publique Le Comit s est f licit de l action que POMS a entreprise dans ce domaine en organisant des s minaires sur l enseignement de la m decine pr ventive dans diverses r gions du monde et en venant en aide aux coles de m decine Les administrations sanitaires nationales de tous les pays devraient s int resser plus activement l am lioration de l enseignement de la m decine ainsi que l a signal dans son premier rapport le Comit d experts de l Administration de la Sant publique Comme la continuit du d ve loppement des services de sant est subordonn e essentiellement l am lioration de l enseignement de la sant publique et de la formation du personnel m dical et param dical les autorit s comp tentes devraient travailler de concert am liorer le programme et les moyens d enseignement aussi bien au stade universitaire qu au stade post universitaire L urbanisation Le Comit a examin les probl mes d urbanisation qu a cr s l afflux rapide dans les villes de nombreuses populations attir es par le d velop pement industriel son avis l organisation et la coordination
72. oration de l tat de nutrition 7 Les mesures prises pour att nuer les cons quences probables des changements conomiques qui accompagnent le d veloppement conomique et social doivent com prendre des mesures sanitaires de protection sociale et professionnelle 8 Un moyen la fois tr s efficace et tr s rapide de diffusion des connaissances acquises consiste ex cuter des projets de d monstration et des projets pilotes de dur e limit e visant susciter l application de m thodes et de techniques nouvelles et suscep tibles de servir de catalyseur et de donner une impulsion au d veloppement du pays consid r POINTS SUR LESQUELS L ORGANISATION DU SERVICE DE SANT LOCAL DEMANDE A TRE PLUS PARTICULI REMENT DEVELOPP E Service de soins domicile Ind pendamment des soins m dicaux dont il a t trait dans le deuxi me rapport du Comit d experts de l Organisation des Soins m dicaux il importe si l on entend assurer des soins plus complets l ensemble de la famille que le personnel de sant local tende au domicile des habitants certaines am liorations notamment celles qui int ressent l assainissement 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1959 176 9 TROISI ME RAPPORT 21 Il est certain qu un service bien organis de soins domicile compl terait les services des h pitaux ou des policliniques et leur permettrait de jouer un r le plus utile dans ladministration des so
73. ordonnant les efforts sous une direction et une administration uniques Des consid rations qui pr c dent il r sulte que e but de l tude sanitaire locale est de mieux se documenter sur les possibilit s de d veloppement opti mum de services sanitaires efficaces propres am liorer le niveau de sant de la population des zones locales de fa on que l Organisation soit m me d aider les gouvernements de la fa on la plus judicieuse am liorer leurs services sanitaires locaux Pour atteindre ce but il est n cessaire de coor donner d encourager et de faire progresser les recherches et les enqu tes sur place afin 1 de d terminer les moyens d valuer l tat de sant et le r le des facteurs affectant celle ci sur les plans colletif familial et individuel 2 de mettre au point des m thodes en vue de l application pratique des principes directeurs nonc s plus haut et de tous autres principes qui pourraient se d gager de l tude entreprise 3 d laborer des mesures en vue d assurer la coordination des services sanitaires 4 de d terminer les moyens de pourvoir le plus efficacement la coordination des progr s dans le domaine de la sant d une part et dans l ordre social culturel et conomique d autre part et 5 de rechercher les moyens de d terminer l efficacit des diff rents types de services sanitaires 2 Sch ma d une enqu te sanitaire locale Le Groupe a examin de fa o
74. osent pour se loger et les conditions g n rales d hygi ne 5 Toutes donn es enregistr es concernant l absent isme scolaire ou professionnel 6 Toutes coutumes ou habitudes entravant les progr s sanitaires 7 Toute volution de la situation sanitaire que permettrait de d celer l examen des relev s hospitaliers l y compris des informations concernant toutes tudes sur les changements intervenus dans le nombre et la cat gorie des malades hospitalis s provenant de la zone et dans le nombre des jours d hospitalisation pendant lesquels ils ont t alit s IX EFFICACIT DES SERVICES SANITAIRES ET LEUR SUFFISANCE OU INSUFFISANCE PAR RAPPORT AUX BESOINS DE LA COLLECTIVIT Les informations faire figurer dans cette section qui seront fournies par les fonc tionnaires des services de sant apr s lach vement de l tude repr senteront ses obser vations personnelles concernant l efficacit et la suffisance ou l insuffisance des services sanitaires de la zone 1 Le service est il consid r comme suffisant et satisfaisant du point de vue 1 du financement 2 des effectifs 3 de l organisation et de l administration 2 Existe t il un plan pour rem dier aux insuffisances ventuelles 3 Le service est il effectivement mis profit par les familles et les individus Dans la n gative quels sont les l ments du service qui ne sont pas effectivement utilis s et pour quelle raison Que proposeriez v
75. ossesses avortements ou cas de mortinatalit enfants n s vivants morts f tales soins donn s avant pendant et apr s la naissance complications des grossesses D c s enregistr s d apr s l ge le sexe la cause avec indication des soins m dicaux demand s 46 LE SERVICE DE SANT LOCAL 4 Donn es sur la morbidit Maladies dont les membres de la famille taient atteints l poque de l enqu te ou au cours d une p riode de un ou deux mois ayant pr c d chaque visite avec indication de l ge et du sexe des malades de la cause de l affection etc 5 Utilisation par la famille des services m dicaux et sanitaires Visites faites la famille par le personnel m dical et sanitaire de diverses cat gories Vaccinations etc Fr quentation par les membres de la famille des dispensaires de consultations de la sant publique de tout ordre preuves de laboratoire et diagnostics soins hospitaliers soins infirmiers prestations pharmaceutiques Soins m dicaux et infirmiers leur co t absent isme professionnel 6 R gime alimentaire et nutrition Principales habitudes alimentaires genre d aliments consomm s avec indication si possible des quantit s pour les principaux aliments Alimentation des enfants en bas ge y compris la dur e de l allaitement maternel Possibilit s de se procurer les aliments protecteurs lait et produits laitiers viande poisson ufs l gumes f
76. ours de leur travail courant Il pourrait s agir de probl mes scientifiques d une grande diversit concernant par exemple la lutte contre les pid mies les calculs statistiques l administration 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1957 122 18 2 Org mond Sant S r Rapp techn 1954 83 7 TROISI ME RAPPORT 25 des s rums et des vaccins ou l utilisation des dossiers sanitaires La solution de nombre de ces questions exigerait soit des consultations personnelles entre l administrateur sanitaire et le personnel du centre de r f rence soit des d placements de ce dernier dans une zone particuli re En outre le centre de r f rence primaire servirait 1 de lieu de stage o serait effectivement appliqu un syst me complet de services sanitaires coordonn s 2 d unit de d monstrations dans laquelle il serait possible de r aliser pleinement sur une base communautaire l application des connaissances modernes de m decine et de sant publique en vue de la protection et de am lioration de la sant des populations 3 d organe de recherches pratiques sur la sant publique notamment en ce qui concerne les recherches d organisation et d administration Comme la sant publique s occupe de ph nom nes collectifs l tude de la sant des collectivit s exigera des exp riences portant sur un vaste champ Pour s acquitter de ces fonctions les centres de r f rence doivent desservir un certain no
77. ous pour rem dier ces insuffisances X AUTRES INFORMATIONS PERTINENTES En ce qui concerne les informations demand es sous cette derni re rubrique le fonctionnaire de sant devra rechercher les donn es de tout ordre qui son avis seraient de nature faire mieux conna tre la situation sanitaire ou son volution dans la zone consid r e Il devra galement indiquer s il estime que la situation sanitaire et les services sanitaires de la zone sont repr sentatifs de toutes autres zones du pays ou s ils sont d un niveau inf rieur ou sup rieur celui qu on trouve ailleurs S il existe des publications ou d autres tudes sanitaires concernant la population de la zone ou d autres secteurs analogues il conviendra de les mentionner et de joindre si possible des tir s part _ au rapport TROISI ME RAPPORT 45 Appendice 2 SCH MA D UNE ENQU TE SUR LA SANT FAMILIALE On trouvera ci apr s une liste des points au sujet desquels des informations concernant les familles ont t jug es n cessaires en vue de l tude des conditions sanitaires au sein de la famille consid r e comme une entit distincte compte d ment tenu de sa situation conomique et sociale ces informations seront utiles aussi pour d terminer en quelle mesure les familles b n ficient des services d assistance m dicale et de sant publique Le groupe d tude a estim que les divers points sur lesquels il pourrait tre souhaitable de
78. par exemple le choix et la pr paration des aliments et la correction de mauvaises habitudes alimentaires porteraient plus de fruits s ils taient donn s la m nag re chez elle et pourraient tre 22 LE SERVICE DE SANT LOCAL ainsi mieux mis profit pour bien nourrir l enfant Au cours de cette action personnelle en faveur de la sant le praticien de m decine g n rale et administrateur sanitaire devraient collaborer troitement Mais on ne trouvera la solution id ale du probl me qu au moment o l omnipraticien pourra consacrer plus de temps et d attention la pr vention des maladies et l am lioration de la sant R le des omnipraticiens Le Comit a examin le r le que jouent les omnipraticiens dans les services de sant locaux particuli rement en raison du champ de plus en plus vaste sur lequel s exerce leur profession comme on l a vu aux pages 17 18 IL est indispensable de s assurer la collaboration active de l ensemble du corps m dical pour am liorer dans de nombreux pays le service de sant local Il est encourageant de noter que dans certains pays les omnipraticiens s int ressent d j l uvre de sant publique et que certains d entre eux participent activement l action de prophylaxie g n rale Dans de nombreux autres pays par contre les praticiens s occu pant de m decine curative soit comme fonctionnaires soit en client le demeurent encore trang
79. partie sud est de la vall e et abrite une population valu e 35000 habitants Le terrain est extr mement accident parsem de collines escarp es dont l altitude s chelonne de 120 760 m Il est peu arboris mal pourvu en p turages et appauvri L rosion pose un grave probl me Le climat est temp r Les pr cipitations fortes et soudaines de 7 5 10 mm de pluie ne sont pas rares Les habitants sont des Zoulous Bantous tr s l g rement m tin s de sang d autres races Environ 10 sont chr tiens les autres sont plus ou moins rest s l tat tribal et croient aux esprits et la magie Ces croyances influent profond ment sur l attitude de la population l gard de l hy gi ne et bien des pratiques nuisent gravement la sant sinon m me la vie L agriculture extr mement primitive consiste dans la culture de di verses c r ales et de plantes racines comestibles elle est laiss e prati quement aux soins des femmes car les hommes vont travailler dans les villes o ils demeurent parfois pendant plusieurs mois de suite Le nombre des t tes de b tail est peu lev et ne cesse de d cro tre Presque toute la faune sauvage a disparu Vingt cinq pour cent des habitants savent lire et crire en anglais et 55 en zoulou Le niveau g n ral d instruction est tr s bas On value 40 environ la proportion des enfants qui fr quentent l cole pri maire Les habitations sont constit
80. ples du genre d information de nature donner une id e des conditions g n rales de la zone dans laquelle on se propose d tudier l tat sanitaire des collectivit s 1 Description g n rale de la zone particularit s g ographiques et climatologiques superficie voies de communication hygi ne g n rale et conditions sanitaires industries ou exploitations agricoles prin cipales villes nombre de villages avec un croquis de la zone 2 La population chiffre total caract ristiques ethniques croyances religieuses coutumes mode de vie et habitudes alimentaires usage de drogues toxiques alcoolisme niveau g n ral d instruction nombre des familles et leur composition etc 3 Conditions g n rales d ordre conomique et social conditions de logement en ce qui concerne les divers types d habitations l anciennet des constructions leur emplacement l espace habitable disponible et les installations sanitaires pourcentage de la population b n ficiant des institutions de s curit sociale ou d assurance importance et nature des l ments de la population qui re oivent des prestations des services d assistance sociale Nature des denr es alimentaires produites dans la zone en indiquant si celles ci r pondent la consommation locale organisations collectives y compris les conseils ou les comit de villages et tous autres organismes auxquels participent les habitants en indiquant si les repr sentant
81. r ant en client le priv e et donnant des soins domicile et dix dentistes tous exer ant en client le priv e Tous ces services l exception de ceux de l aide familiale sont assur s gratuitement aux int ress s Les services de s curit sociale et d assistance sociale sont bien au point et couvrent tous les risques L organisation des services de Loughborough est caract ristique des zones similaires du reste de l Angleterre et du Pays de Galles elle fournit un bon exemple de d centralisation Les services d assainissement d hygi ne et de soins infirmiers rel vent de l administration locale Les h pitaux tout en faisant partie d un syst me national sont administr s par des conseils r gionaux et des commissions de gestion locales Les sp cialistes sont employ s plein temps ou temps partiel par les conseils r gionaux Le praticien de m decine g n rale ne touche pas de traitement mais re oit une redevance pour chaque malade qui figure sur sa liste le patient aussi bien que le m decin tant libres de leur choix le m decin a toute latitude pour traiter ses malades comme il l entend 56 LE SERVICE DE SANT LOCAL Les dentistes margent au budget des services sanitaires pour chaque malade trait par leurs soins Il existe la p riph rie une s paration entre les services de m decine curative et de m decine pr ventive mais leur action est concert e C est ainsi que la visiteuse d
82. r sente l avantage de pouvoir tre calcul assez facilement dans les pays peu d velopp s Il y aurait lieu d entreprendre des tudes plus pouss es pour explorer la possibilit de mettre au point des indicateurs sur la valeur que pr sente l action sanitaire dans la sauvegarde de la vie l allongement de sa dur e et le maintien d une bonne sant pendant la p riode productive des individus 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1957 137 2 Org mond Sant S r Rapp techn 1957 137 13 28 LE SERVICE DE SANT LOCAL Pour tablir des indicateurs sanitaires il faut tenir compte de certains facteurs la qualit des soins m dicaux le degr de prise de conscience de la maladie dans la collectivit et l existence ou la non existence d un r gime d assurance maladie Probl mes de m thode Le Comit a examin les modes d utilisation des enqu tes par sondage et des enqu tes sur le terrain comme m thodes de recherche et d valuation de l efficacit des services sanitaires Il est bien vident que les r sultats de l application de ces m thodes d pendront dans une large mesure du degr de d veloppement et des ressources de la collectivit dans laquelle ces m thodes seront utilis es Si elle est conditionn e par la qualit de la conception du questionnaire la valeur des donn es recueillies Pest encore bien davantage par la qualit du personnel charg de l enqu te et le niveau culturel de la col
83. rais et fruits frais Installations de cuisine Consommation d alcool Impressions g n rales de l enqu teur concernant l tat de nutrition des membres de la famille et mention de toute maladie par carence La famille a t elle re u des conseils ou des avis et de la part de qui 7 Logement Nature du logement occup par la famille et des installations existantes pour la cuisine les cabinets d aisances les soins de propret le chauffage l clairage et Pa ration Papprovisionnement en eau l vacuation des mati res us es et des d chets Densit des insectes des rats etc Surpeuplement nombre de pi ces droits de propri t ventuels Emplacement r serv aux animaux domestiques b tail etc 8 Niveau conomique Estimation selon sa source du revenu annuel provenant de l exploitation agricole d un travail r mun r de l exercice d une activit artisanale ou de toute autre activit domicile d penses de la famille pour l alimentation le logement le v tement les soins m dicaux et l hygi ne etc Assurances sociales pargne endettement etc 9 S curit sociale et probl mes sociaux Participation de la famille aux organismes de s curit sociale d assurance maladie prestations des services de pr voyance sociale ou autres formes d aide financi re Participation aux activit s religieuses ou d autres activit s sociales des clubs de caract re r cr atif et autres fo
84. re d une aide b n vole de souscriptions et de donations Il ne b n ficie d aucune assistance financi re de l Etat mais le Gouvernement a cr le Centre sanitaire qui constitue en quelque sorte l avant garde du mouvement Le Valley Trust sert d organe de coordination des activit s des diverses importantes organisations repr sent es au sein du comit directeur activit s qui portent sur l enseignement agricole la nutrition la pr voyance sociale les tudes ethnologiques et la recherche Une biblioth que a t cr e en 1955 elle est organis e et g r e enti rement par une commission et un biblioth caire bantous Le Centre sanitaire ne fonctionne que depuis relativement peu de temps mais il s est d velopp consid rablement et il a fallu renforcer le personnel L une des difficult s laquelle on s efforce de rem dier vient du fait que le personnel est souvent d bord par la demande en services de m decine curative et qu il se trouve ainsi hors d tat de se consacrer Paction pr ventive son objectif principal L exp rience institu e dans cette zone met particuli rement en relief la n cessit de disposer d un personnel autochtone local convenablement form beaucoup mieux accueilli par la population et bien plus efficace dans son action qu un personnel provenant d autres r gions Actuellement les services sont assur s la collectivit par le soin d organismes ext rieurs e
85. reprendre des travaux relevant plus directement de la m decine curative 3 Un r le important doit tre r serv l enseignement et la formation profes sionnelle et technique notamment l aide aux tablissements d enseignement et l attribution de bourses d tudes se rapportant directement aux projets de d veloppement conomique et social dont ces bourses doivent de pr f rence tre partie int grante Il faut s attacher tout particuli rement la formation de personnel infirmier et de personnel auxiliaire lorsqu on appuie des programmes nationaux en vue de cr er des services nationaux et r gionaux de formation professionnelle pour r pondre sp cialement aux besoins des pays insuffisamment d velopp s 4 La lutte contre les principales maladies transmissibles doit viser directement am liorer la sant et la productivit des populations 5 L institution de conditions de salubrit et l am lioration de l assainissement sont des facteurs indispensables de l am lioration de la sant et du rel vement du niveau de vie surtout quand cette action est men e en liaison avec des programmes de d velop pement social industriel et agricole 6 D autres facteurs essentiels pour l am lioration de la sant et par cons quent de la productivit doivent comprendre des mesures telles que l ducation sanitaire de la population le renforcement de la protection maternelle et infantile et l am li
86. rmes d utilisation des loisirs 10 Participation l action sanitaire Organismes publics Activit s sanitaires b n voles priv es Toute forme d activit sanitaire telle que radication de vecteurs de maladies de rats de parasites ducation sanitaire etc 11 Autres observations et impressions g n rales Norte Lors de certaines enqu tes il pourra tre n cessaire de consid rer l ensemble des personnes vivant dans un m me foyer comme une unit familiale TROISI ME RAPPORT 47 Annexe 2 APER U DES SIX ZONES O ONT T FAITES DES TUDES PILOTES SUR LA SANT LOCALE 1 Centre de formation sanitaire de Ramanagaram Mysore Inde Cette zone compte 80 000 habitants r partis en 68 villages et 66 hameaux diss min s sur une superficie de 113 milles carr s Le climat est subtropical la zone est l une des plus fertiles de l Etat de Mysore La population est en majorit hindoue et se livre principalement la culture des plantes vivri res Les principales industries domicile sont l levage du vers soie et la filature de la soie Environ 36 9 des hommes et 16 des femmes savent lire et crire 59 des enfants g s de 6 15 ans fr quentent l cole Les maisons sont faites de pis et couvertes de tuiles ou de chaume la plupart sont surpeupl es Tous les services sanitaires de Ramanagaram de th rapeutique de prophylaxie et d assainissement l exception du servic
87. rmoniser les services Les plus importantes de ces associations b n voles sont les Associations de la Croix qui pourvoient aux services infirmiers et nombre de services de prophylaxie L autorit locale est charg e de l assainissement et dispose des services d un m decin de la sant publique qui Zutphen dirige galement le grand h pital c est d elle que rel ve le personnel du service des eaux de l assainissement et du r seau d gouts Le service d hygi ne scolaire du district dispose des services de deux m decins La zone est dot e d une maternit et d un centre de protection de l enfance d un centre anti tuberculeux d un centre psychiatrique et d un institut des maladies rhumatismales On compte deux h pitaux l h pital g n ral de 215 lits et l h pital catholique romain de 130 lits Le premier est financ en partie par la municipalit Il y a sept infirmi res de district employ es par les Asso ciations de la Croix et charg es des soins de m decine curative et pr ven tive deux sages femmes neuf praticiens de m decine g n rale et sept dentistes qui exercent en client le priv e Le personnel comprend galement des aides sages femmes Les d penses des services d assainissement sont couvertes par le budget municipal Les services infirmiers et hospitaliers sont financ s par des souscriptions volontaires les cotisations des membres des associations et des caisses d
88. rvalles de deux trois mois ce qui tendrait l enqu te une p riode d une ann e environ Bien qu il soit possible dans de petites collectivit s d atteindre la totalit des familles l utilisation de m thodes appropri es d chantillonnage pourrait s imposer pour les populations plus importantes au cas o le fonctionnaire des services de sant ne disposerait que d un personnel peu nombreux et de ressources limit es Les r sultats de l enqu te seront videmment confront s avec les rapports relatifs aux conditions sanitaires conomico sociales etc qui auraient t ventuellement tablis dans le pass 1 Etat civil de la famille etc Nom du chef de la famille et occupation principale de celui de ses membres qui en est le principal soutien Domicile de la famille ville ou village rue et num ro de la maison Nombre de membres de la famille si on les connait Enqu te entreprise par eooo Visites p riodiquement effectu es des intervalles de ___ 2 Composition de la famille Selon l ge et le sexe professions exerc es droits patrimoniaux cas de ch mage et leur dur e liens de parent des membres de la famille avec le chef de celle ci Degr d instruction des divers membres de la famille Incapacit s de travail dues indications concernant la nature de l incapacit sa cause sa dur e les soins m dicaux et de r adaptation re us 3 Statistiques d mographiques Gr
89. s 1 D 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TROISI ME RAPPORT 43 VII DONN ES STATISTIQUES ET AUTRES Statistiques d mographiques et sanitaires raas i Moyenne pour Population nombre d habitants r par 1930 32 1938 39 1950 52 tition selon l ge et le sexe Taux de natalit Taux de f condit si on le conna t Taux de mortalit g n rale Taux de mortalit infantile en indiquant galement si possible les taux de la mortalit des enfants depuis la naissance jusqu un mois et de un mois un an respectivement Taux de mortalit par tuberculose Taux de mortalit dus d autres maladies importantes Les dix principales causes de mortalit Les dix principales causes de morbidit Autres taux de morbidit connus Incidence des maladies transmissibles Toute pouss e importante de maladie pid mique Esp rances de vie la naissance si l on ne dispose pas de donn es pour les diverses zones indiquer les chiffres pour le pays en pr cisant l ann e pour laquelle ils ont t calcul s Donner si possible des chiffres pour les trois p riodes indiqu es ci dessous Si on ne dispose pas de chiffres pour la p riode 1930 52 indiquer au moins ceux qui sont connus si l on poss de des donn es pour la p riode ant rieure 1930 32 il convient d en faire galement mention En ce qui concerne les
90. s de la population au sein de ces organismes sont lus par elle ou d sign s par les pouvoirs publics ressources r cr atives attitude de la population l gard de l assistance m dicale et son esprit de collaboration y compris des informations sur la participation ventuelle des habitants des activit s sanitaires comme celle des LE SERVICE DE SANT LOCAL comit s sanitaires locaux sur son esprit d initiative en vue de am lioration de l assainissement etc Probl mes importants de la zone num ration des probl mes les plus importants en indiquant ceux d entre eux qui influent sur la sant de la collectivit II TAT ACTUEL DES SERVICES SANITAIRES Organisation et administration services publics priv s ou b n voles D crire les diverses formes d organisation sanitaire et les modalit s d administration de toutes les cat gories de services sanitaires num r s ci apr s en indiquant les relations existant entre les services sanitaires locaux et les autorit s sanitaires sup rieures S il existe plusieurs institutions ou organisations assurant des services sanitaires dans la zone il conviendra de les num rer toutes et de pr ciser leurs fonctions respectives Lutte contre les maladies transmissibles D crire les services existants Services de laboratoire D crire les services existants Assainissement 1 Logement D crire les aspects sanitaires de la quest
91. s d tablissements d enseignement primaire et secon daire ainsi que de tous tablissements sp ciaux comme ceux qui sont destin s aux aveugles aux sourds ou aux personnes atteintes d autres d ficiences mentales ou physiques Indiquer si les locaux scolaires sont suffisants et s ils sont dot s d installations sanitaires Donner notamment des pr cisions sur la nature des constructions le nombre des salles les terrains de jeux l approvisionnement en eau potable et les installations de cabinets d aisances L enseignement de l hygi ne dans les coles l intention des ma tres et des l ves Pourcentage des enfants d ge scolaire fr quentant les coles Education des adultes ducation de masse ducation de base et autres formes d enseignement l mentaire pour adultes Niveau g n ral d instruction de la population Pr ciser le pourcentage des analphab tes D veloppement de l enseignement technique ou professionnel Changements ventuels en ce qui concerne les facilit s d enseignement universitaire et sp cialis y compris des informations sur celles qui sont offertes aux tudiants de la zone D veloppement du sens de la responsabilit sociale par l ducation y compris des informations sur les efforts d ducation sociale tels que les cours d instruction civique ou les cours de formation sp ciale destin s au personnel des services sociaux Autres changement
92. s la population l efficacit du service local de sant en serait tr s sensiblement accrue La plupart des tudiants en m decine pensent que dans l exercice de leur future profession ils auront pour t che la gu rison des malades plut t que la prophylaxie des maladies et rien ne vient stimuler leur int r t pour la sant pu blique Or l volution sociale et conomique qui a marqu ces derni res ann es a eu pour effet d largir notablement la conception de la m decine moderne de sorte que le champ de la m decine g n rale devrait embrasser non seulement la gu rison mais encore la pr vention des maladies et le r tablissement de la sant En se sp cialisant de bonne heure et souvent l exc s le praticien surtout le nouveau dipl m a tendance n gliger l importance de la 1 Org mond Sant S r Rapp techn 1958 156 12 18 LE SERVICE DE SANT LOCAL m decine g n rale qui en quelque pays que ce soit constitue en r alit le fondement de sa profession et l l ment avanc de tout syst me de soins m dicaux Dans certains pays la coordination des services de m decine curative et de m decine pr ventive offre une excellente occasion d appliquer effectivement les connaissances m dicales modernes C est pourquoi le Comit souligne la n cessit d intensifier l ensei gnement de la sant publique dans les coles de m decine Il insiste galement sur l importance d une collab
93. social d pend non seulement de l utilisation des connaissances m dicales en vue du maintien de la sant mais aussi de la suppression du paup risme et de l ignorance il est indis pensable que les activit s de sant publique soient judicieusement coordon n es avec d autres activit s d ordre conomique et social telles que lagri Extrait de Organisation mondiale de la Sant 1954 Rapport du Groupe d tude sur le Service local de Sant Gen ve Document de travail non publi MH AS 33 55 TROISI ME RAPPORT 33 culture l industrie l ducation etc Une telle coordination sera le mieux assur e par la cr ation de services publics polyvalents 3 L efficacit d un service sanitaire d pend de la mesure dans laquelle celui ci est accessible tous les membres de la collectivit et est effecti vement utilis par ceux ci en particulier par les familles 4 L administration sanitaire est d autant plus efficace que les activit s poursuivies dans une zone sont mieux coordonn es et d velopp es de fa on constituer un syst me bien organis de services sanitaires d centralis s compte tenu des ressources conomiques et sociales de la collectivit 5 Lorsqu une collectivit se propose d assurer la protection sanitaire de ses membres elle doit organiser son action de mani re encourager l esprit d initiative et la participation active de la population selon un plan m thodique groupant et co
94. sonnel et de financement risque d exercer un effet d favorable sur l action sanitaire la p riph rie Inversement l o tous les services publics sont effectivement d centralis s et o la population locale prend des d cisions sur les questions sanitaires qui leur sont propres le d veloppement des services sanitaires de la collec tivit s en trouve facilit H a galement t signal que ce sont les cr dits n cessaires l tablis sement et l entretien des services sanitaires qui jouent v ritablement le r le d terminant dans l acceptation de cette responsabilit par l autorit locale Toutefois il a t entendu que les d cisions prendre en mati re de services sanitaires devraient maner exclusivement d une autorit 16 LE SERVICE DE SANT LOCAL d centralis e plut t que centralis e et que la collectivit locale devrait participer activement ces services Cette r forme pourrait tre r alis e pat d l gation l gale de pouvoirs aux autorit s locales d centralisation ou par transfert des fonctions d un repr sentant des autorit s centrales ou de celles des Etats f d r s des administrateurs locaux agissant en son nom d concentration Il appartiendrait l administration sanitaire centrale de donner des avis et des directives techniques et de contribuer financi rement l tablissement de services sanitaires locaux L activit organis e de la collectivi
95. t La participation active de la population est un facteur essentiel du succ s des services de sant locaux Il importe donc d explorer tous les moyens possibles de susciter l int r t de la collectivit Cet effort concert dans le domaine de l action sanitaire a t marqu par des progr s notables sous l impulsion d organisations b n voles telles que les comit s civiques la Croix Rouge les associations villageoises ou autres organismes de ce genre Les conseils ou comit s locaux de caract re consultatif constitu s par les autorit s locales de la sant se sont r v l s tre des organes propres collaborer utilement sur de nombreux points avec les services de sant locaux La participation ces comit s des princi paux repr sentants des groupes naturels existant dans la collectivit a permis d organiser un va et vient de renseignements sur les besoins sanitaires et les programmes de sant entre la population et le service de sant Dans plus d un pays cette m thode a fray la voie l organisation communautaire en renfor ant notablement l action des commissions de planification divers chelons Une des m thodes les plus propres susciter l int r t de la collectivit et solliciter la participation active de la population consiste organiser dans les limites de ses ressources des services sanitaires rationnellement con us de mani re r pondre ses besoins fondamentaux Il ser
96. t a soulign l importance d une collaboration plus troite entre les omni praticiens et le service de sant local Il a insist galement sur la n cessit de donner un enseignement de la sant publique dans les coles de m decine les coles d infirmi res et autres coles de techniciens de la sant Faute d une coordination satisfaisante et d une planification pr alable des t ches de nombreux probl mes d urbanisme viennent se poser et il est indis pensable que les autorit s sanitaires soient consult es d s le d but Le Comit a mis l accent sur le rapport troit qui existe entre l am lioration de l tat sanitaire de toute collectivit d une part et le d veloppement TROISI ME RAPPORT 31 social et conomique d autre part et il a fait siennes les vues exprim es ce sujet par le Conseil ex cutif de FOMS Au nombre des innovations introduire dans le service de sant local le Comit a attir l attention sur l organisation d un service de soins domicile qui ne se bornerait pas compl ter l action des h pitaux et des policliniques mais constituerait une nouvelle tape pour faire p n trer la m decine pr ventive et l hygi ne dans les foyers Le Comit a insist sur le r le que les omnipraticiens pourraient jouer dans le service de sant local et les autorit s de la sant publique ont t invit es s efforcer sp cialement de familiariser ces praticiens av
97. t d experts de l Administration de la Sant publique s est r uni Gen ve du 12 au 17 octobre 1959 pour discuter du service de sant local INTRODUCTION Le D P M Kaul repr sentant le Directeur g n ral a ouvert la session et souhait la bienvenue aux membres du comit Dans son allocution liminaire il a rappel que le premier rapport du Comit d experts de l Administration de la Sant publique publi en 1952 1 avait abord d un point de vue g n ral la question de l administration sanitaire et des fonctions de celle ci aux diff rents chelons central interm diaire et local examin les perspectives de d veloppement de ces services et accueilli avec satisfaction les exp riences alors en cours dans certaines zones sur les services de sant locaux Le deuxi me rapport du Comit publi en 1954 2 contenait une tude des m thodes appliquer pour l laboration d un programme coordonn d action sanitaire dans le cadre local en s occupant sp cialement des zones rurales et de l organisation locale d un service sanitaire rural Il a introduit la notion de service sanitaire coordonn et a estim que ce service devait comprendre les l ments essentiels suivants 1 Hygi ne de la maternit et de l enfance 2 Lutte contre les maladies transmissibles 3 Assainissement Au cours de sa vingt cinqui me session le Conseil ex cutif a adopt la r solution suivante Le Consei
98. t lieu galement d tudier le probl me des villes dortoirs L administrateur sanitaire devrait consid rer qu il lui incombe d aviser les autorit s comp tentes des risques pouvant r sulter de la cr ation de nouvelles agglom rations humaines il y aurait lieu galement d appeler l attention des m decins locaux sur tous les effets pr judiciables que pourrait exercer l urbanisation sur la sant Le Comit a t inform des mesures que POMS avait prises en colla boration avec PONU et avec d autres institutions sp cialis es dans les domaines du logement bon march et de l urbanisation Le d veloppement conomique et social Dans toute collectivit un d veloppement conomique et social quilibr est un facteur essentiel qui influe sur la pratique du service de sant local Dans bien des cas le service de sant doit faire uvre de pr curseur dans une zone sous d velopp e et fraver ainsi la voie au d ve loppement conomique Toutefois l activit sanitaire entreprise dans une telle zone ne pourra obtenir l origine que des r sultats limit s et les nouveaux progr s d pendront de l am lioration conomique et sociale En effet le rel vement des conditions de vie de la population les conduira n cessairement demander une am lioration des services sanitaires de sorte qu il sera n cessaire de d velopper encore ceux ci C est assez dire que la conjonction du d veloppement sanitair
99. t le besoin se fait videmment sentir de s assurer la collaboration des habitants pour am liorer leur condition Toutefois les habitudes s culaires de la population risquent de ralentir beaucoup l uvre accomplir Une enqu te sur 155 familles vivant proximit du Centre sanitaire a t ex cut e sous la surveillance de l agent sanitaire local par une S ur infirmi re et une aide sanitaire faisant toutes deux partie du personnel aborig ne du Centre Bien que les enqu teurs aient pu obtenir certaines indications sur les conditions de salubrit et les infirmit s parmi la popu lation tudi e il a fallu reconna tre que les donn es relatives la morbidit n taient pas dignes de foi 6 Loughborough Angleterre Loughborough est une ville industrielle de l int rieur qui compte 35 000 habitants Le logement et les conditions sanitaires sont satisfaisants TROISI ME RAPPORT 55 Les principales industries sont la m canique et la bonneterie La fr quen tation scolaire est obligatoire pour tous les enfants de 5 15 ans il wy a pas d analphab tisme La ville est dot e d un service sanitaire national complet qui est financ par les assurances sociales la Tr sorerie nationale et les taxes locales L autorit locale est charg e des services d assainissement notamment de l approvisionnement en eau de l vacuation des eaux de surface et des eaux d gout de l inspection des habitations de
100. tions critiques dans des conditions contr l es non seulement au laboratoire mais aussi dans la collectivit Cette consta tation implique d ailleurs qu un laboratoire scientifique constitue un l ment indispensable du programme de recherches sur la sant Ce point est examin plus en d tail page 24 Depuis quelques ann es des adminis trateurs de la sant publique comp tents se sont lanc s dans les tudes sur le terrain et les travaux de d monstrations en vue d organiser leurs activit s de fa on plus scientifique et de donner au personnel en stage de plus grandes possibilit s de formation professionnelle dans les conditions normales de la vie Le principal probl me qu ils ont r soudre est un probl me de m thode Etudier les micro organismes dans un milieu contr l qui peut tre adapt aux changements des conditions d exp rience ou bien observer les malades dans les salles d h pitaux ce sont l des t ches plus ais es que d organiser et d entreprendre dans une collectivit des observations analogues sur les habitants et leur milieu sans cesse modifi N anmoins des efforts r fl chis sont faits dans ce sens On peut en citer un remarquable exemple celui d une tude longitudinale sur la sant et la maladie dans une grande agglo m ration urbaine o l on a choisi un groupe nombreux de nouveau n s et suivi celui ci d ann e en ann e travers les vicissitudes de l enfance Il est inuti
101. tteinte de quelque maladie contribuerait notablement d terminer jusqu quel point les services fournis r pondent ou ne r pondent pas aux besoins ressentis par la population alors m me que cette indication ne r v lerait pas grand chose sur ses besoins r els Ce qui conduit un malade consulter le m decin c est Fid e qu il a besoin du m decin Principaux points ressortant de la discussion De l exp rience acquise dans les tudes pilotes il semble ressortir que les sujets not s dans le sch ma des tudes sur la collectivit r pondaient leur objet et fournissaient le moyen d obtenir les renseignements de base essentiels Toutefois il y avait int r t compl ter le tableau par une enqu te utilisant la m thode de l interrogatoire des m nages dans toutes les zones desservies d une mani re satisfaisante par des agents sanitaires visiteurs infirmi re de la sant publique ou inspecteur sanitaire Tout r cemment encore une telle enqu te aurait d se fonder seulement sur les donn es recueillies dans les statistiques d tat civil Il faut tudier les faits de maladie et cet effet on recommande d tablir un syst me perma nent pour la collecte de donn es relatives la maladie L exp rience acquise lors de l ex cution des tudes pilotes patronn es par POMS sur les enqu tes sanitaires familiales a amplement d montr qu condition de bien s acquitter de leur t che les enqu t
102. u dinales donnent plus de renseignements mais elles offrent aussi plus de difficult s D autres types d chantillonnage sont possibles et pourraient tre utiles Par exemple dans les enqu tes longitudinales il serait possible de renouveler l chantillon d une mani re ou d une autre ou de prendre des dispositions pour remplacer les pertes subies par l chantillon d origine Il y aurait lieu de mettre au point des syst mes d chantillonnage appropri s pour les adapter aux conditions et aux besoins locaux Quoi qu il en soit il importe de veiller soigneusement n utiliser que des termes qui aient t d finis sur le plan international pour les enqu tes par sondage et la tabulation des donn es en particulier la d finition du terme m nage recommand e par les Nations Unies 1 Le nombre des m nages englober dans l chantillon d pend des moyens disponibles et de la pr cision cherch e mais il serait utile de mettre au point un syst me gr ce auquel les agents sanitaires permanents effectuant des enqu tes domicile infirmi re de la sant publique etc pourraient obtenir r guli rement des renseignements portant au minimum sur un m nage par jour ouvrable Chaque membre de la famille serait interrog sur son tat de sant au cours de la semaine imm diatement pr c dente Toutefois pour certains v nements qui ne risquent pas d tre ais ment oubli s par exemple une hospitalisation
103. u es par des cases rondes ou rectangulaires en clayonnages et torchis couvertes de chaume ou de t le ondul e Beaucoup de ces habitations r sistent mal aux orages et sont fr qu mment endommag es Les conditions sanitaires sont primitives D une mani re g n rale le niveau conomique est bas le r gime ali mentaire est mal quilibr il est insuffisant en l ments nutritifs essentiels Les moyens de communication l int rieur de la zone sont tr s m diocres il faut le plus souvent se d placer pied Les services sanitaires sont assur s par les soins du Gouvernement par l interm diaire du Centre sanitaire de Botha Hill cr en 1951 ce Centre assure les services d hygi ne maternelle et infantile les consul tations externes et organise un service de soins infirmiers de district ce service a son quartier g n ral au Centre et r pond aux appels urgents 54 LE SERVICE DE SANT LOCAL Le personnel du Centre sanitaire comprend deux m decins plein temps un m decin temps partiel un m decin dentiste temps partiel et un di t ticien temps partiel galement tous Europ ens ainsi que quatre infirmi res quatre aides infirmi res et trois auxiliaires sanitaires de natio nalit bantoue La zone de Botha Hill a fait l objet d une exp rience portant sur le triple domaine sanitaire socio conomique et ducatif L organisme responsable est le Valley Trust enti rement tributai
104. u d infirmit L Organisation estime que la possession du meilleur tat de sant qu il est capable d atteindre constitue l un des droits fondamentaux de tout tre humain quelles que soient sa race sa religion ses opinions politiques sa condition conomique ou sociale Le Pr ambule de la Constitution de l OMS pr cise en outre que les gouvernements ont la responsabilit de la sant de leurs peuples ils ne peuvent y faire face qu en prenant les mesures sanitaires et sociales appropri es La sant peut tre obtenue par un effort collectif organis qui doit porter notamment sur les cinq t ches suivantes 1 l assainissement du milieu 2 la lutte contre les maladies transmissibles 3 l enseignement des soins d hygi ne individuelle 4 l organisation de services m dicaux et infirmiers en vue plus parti culi rement de permettre de diagnostiquer et de traiter au plus t t la maladie et 5 le d veloppement d institutions sociales permettant d assurer chacun un niveau de vie suffisant pour sauvegarder sa sant L organisation de l effort collectif pour parvenir la sant doit pour tre efficace s inspirer des principes suivants 1 Le maintien du niveau de sant le plus lev possible suppose chez chaque membre de la collectivit la connaissance et la conscience des conditions techniques auxquelles est subordonn e la sant 2 Etant donn qu un tat de bien tre
105. ulation compos s l un de cinquante et l autre de quinze familles Deux surveillants ont contr l les travaux pendant toute l enqu te sous la direction de l agent sanitaire local Les visites ont eu lieu tous les deux mois afin de recueillir des informations concernant toute l ann e Il a t difficile d obtenir des pr cisions sur la situation conomique des habitants Il est souvent arriv que les maladies chroniques maient pas t signal es les renseignements relatifs la mor bidit ont t enregistr s d apr s les d clarations faites par la personne TROISI ME RAPPORT 49 interrog e qui n tait pas n cessairement le malade lui m me Le d pouil lement des donn es n est pas encore achev 2 Zutphen Pays Bas Zutphen est une ville de l int rieur comptant 25 000 habitants Les conditions de logement et l tat sanitaire y sont en g n ral satisfaisants Des quelque 9000 travailleurs 40 se livrent l industrie 5 lagri culture tandis que les autres exercent un commerce ou sont employ s soit dans les services de transport soit dans les services nationaux soit enfin dans des tablissements d enseignement La fr quentation scolaire est obligatoire de 6 16 ans il n existe pas d analphab tisme Les services sanitaires sont principalement assur s par des institutions b n voles avec l appui financier du Gouvernement qui se borne r gle menter surveiller et ha
106. un mat riel sp cialis s Ces appels aux services du centre national pourraient provenir des centres de r f rence primaires dont il a t question plus haut des autorit s sanitaires du pays ou de toute institution ou service infranational ayant besoin d une assistance pour r soudre des probl mes de sant publique Enfin on pourrait recourir aux centres de r f rence nationaux pour collaborer des tudes inter nationales ainsi qu l valuation et la r solution des probl mes dont l ampleur d borde le cadre national De cette fa on l exp rience acquise dans un pays pourrait contribuer faciliter des comparaisons entre pays et orienter certains d entre eux dans des chemins analogues En g n ral le centre de r f rence national serait dot d un personnel et d un quipement permettant d entreprendre des enqu tes qui d passent la comp tence des centres primaires De m me le personnel du centre national serait gr ce son exp rience en mesure de constituer des quipes sp cialement charg es d tudier les probl mes sanitaires nationaux d une complexit exceptionnelle notamment les pid mies les risques dus aux radiations ionisantes et d autres calamit s En outre les sp cialistes du centre national seraient en mesure de renforcer les quipes des centres primaires et de rendre des services sp ciaux par exemple d entreprendre des calculs statistiques compliqu s des tudes pid miol
107. vaises conditions sanitaires dans lesquelles elles se trouvaient Les renseignements demand s peuvent se classer en trois grandes cat gories 1 renseignements g n raux sur le milieu physique le milieu social et le milieu culturel 2 renseignements sp ciaux sur des questions telles que le r gime alimentaire et l tat de nutrition 3 donn es sur la maladie et l utilisation des services m dicaux et notamment attitude des int ress s sur les troubles de sant Gr ce des observations et des entrevues effectu es avec soin dans les familles sur divers sujets vis s par ce questionnaire l enqu teur serait en mesure de consigner des renseignements importants qui int ressent la sant Par exemple en faisant des visites r p t es et en tenant compte des faits observer et des questions poser l enqu teur devrait rassembler une moisson d observations qui faciliterait la formulation d un jugement sur les facteurs de milieu les modes de vie et l harmonie des foyers tous l ments qui int ressent le bien tre mental et social des familles Il va sans dire que les possibilit s et l ampleur des enqu tes sanitaires sur les familles varieraient selon les pays et m me selon les localit s elles d pendraient aussi des renseignements existant d j dans les archives des h pitaux des centres de sant et de bien d autres sources d information Il faudrait d velopper et compl ter les conclusions de l
108. vit d pend pour une large part de l effort collectif des diverses familles le service de soins domicile devrait s attacher tout particuli rement am liorer la salubrit des foyers Outre les services de m decine curative et d assainissement les services d hygi ne individuelle devraient p n trer galement dans les foyers Les m decins les infirmi res et les autres membres du personnel sanitaire seraient les mieux plac s pour faire uvre d ducation sanitaire au cours de leurs visites domicile l occasion de ces visites ils pourraient donner des conseils pratiques sur la salubrit l hygi ne alimentaire et l hygi ne person nelle Les accouchements consid r s comme un v nement physiologique pourraient tre faits domicile pourvu que les conditions de logement s y pr tent normalement En pr vision ou dans l ventualit de complica tions il faudrait que les soins hospitaliers soient ais ment accessibles Ind pendamment de cette ventualit le m decin et l infirmi re pourraient donner leurs soins avant et apr s la naissance de l enfant et l accouchement normal pourrait avoir lieu domicile dans une ambiance familiale C est au foyer encore que l enfant peut tre le mieux soign ce qui permet incidemment de pr munir celui ci contre les risques de contagion ou au contraire de l emp cher d en tre l agent de transmission au dehors Les conseils relatifs au r gime alimentaire
109. xemple tous les dix ans des tudes de ce genre offriraient l administrateur local un moyen d obtenir par un examen plus approfondi de l tat sanitaire de sa zone certaines pr cisions qui permettraient d tablir des plans d am lioration des services de sant C est ainsi que certains renseignements relatifs aux conditions sociales et conomiques et non r v l s par les voies d information ordinaires peuvent tre amen s au jour et s imposer sp cialement l attention des autorit s locales ou nationales Un service de sant moderne se d veloppe sur une base scientifique et le progr s de la science n est 14 LE SERVICE DE SANT LOCAL possible que par des observations critiques r p t es et des exp riences soigneusement organis es 2 Comme pr liminaire la recherche Pour fonctionner convenablement le service de sant doit faire l objet de recherches continues Il est av r que l panouissement de la m decine clinique moderne r sulte pour une large part de l application habile des sciences fondamentales la pratique m dicale et des recherches poursuivies inlassablement au chevet du malade avec l aide des laboratoires d h pital et autres o l on peut faire des observations contr l es et des exp riences m thodiques De m me le d veloppement de la sant publique a d sormais atteint le stade auquel il est possible de proc der des investigations m thodiques et des observa
110. ygi ne et de soins m dicaux dans la zone qu ils proviennent des collectivit s des comt s TROISI ME RAPPORT 41 ou des municipalit s des Etats ou du pouvoir central ainsi que les contributions vers es titre priv ou b n vole il conviendra d indiquer en ce qui concerne chaque source de financement le montant des fonds provenant de cette source et leur pourcentage par rapport la totalit des fonds disponibles pour l ann e sur laquelle porte l tude 2 R partition des d penses totales pour les services d hygi ne et de soins m dicaux ndiquer le montant total des d penses pour l ann e ayant pr c d celle durant laquelle l tude a lieu en pr cisant la r partition d taill e de ces d penses selon les diverses activit s de fa on faire ressortir les montants et les pourcentages aff rents aux frais d administration aux services de th rapeutique et aux services de m decine pr ventive respectivement il y aura lieu d indiquer galement le co t des services hospitaliers assur s des habitants de la zone par des h pitaux ne relevant pas de la juridiction des services sanitaires de la zone consid r e 3 Co t par habitant des services sanitaires y compris les soins m dicaux V VOLUTION DES SERVICES SANITAIRES Indiquer les changements intervenus en remontant aussi loin dans le pass que le permettent les informations disponibles La p riode couverte doit autant que possible s ten

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