Consulter le document en PDF - Bureau de la sécurité des
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1. niveau public du boulevard Couture de train se trouven avec sa t te ur semi remorque qui Le chef d le wagon citerne UTLX 641138 et sa queue la locomotive 7052 lorsqu ell ntr n collision avec un tracte roule vers l est Le chef de train et l agent sur la plate forme situ e la t te du wagon citern train est du c t ouest du wagon citerne 1 circulation vers l est wagon cit les circonstances de de suite qu il passage niveau train tait en train m canicien de 3 dos le m peut rne la locomotive L agent de tourn canicien qui est voir l agent de train ni les v hicules qui approchent et Comme le train se pr pare franchir le train remarque un tracteur semi rem ouest et file en direction est avait fait au moyen d dos tourn la train se trouve du c t est d la circulation vers l ouest aux commandes du c t est train mais non le chef de se dirigent vers passage niveau l agen orque qui approche du c t L agent de train a d clar par la certains signes de la main en approchant d mais il n a pas pu se rappeler lesquels Dans l est u Le chef de transmettre des ordres d envoi au une radio portative Les t moins de l v nem L agent Le boulevard Couture Le sur le de train ne son passage niveau ni ont d clar que2. RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT FERROVIAIRE COLLISION UN PASSAGE NIVEAU CANADIEN NATIONAL MANOEUVRE NUM RO 9 DU CN POINT MILLIAIRE 135 28 SUBDIVISION SAINT LAURENT POINT MILLIAIRE 0 7 EMBRANCHEMENT LANGELIER SAINT L ONARD QU BEC 6 JUIN 1995 RAPPORT NUM RO R95D0081 L Bureau de la s curit des transports du Canada BST a sur cet accident dans le seul but de promouvoir la s curii transports Le Bureau n est pas habilit attribuer ni les responsabilit s civiles ou p nales R sum a heurt un tracteur semi re quip de panneaux r fl chissan Un membr enqu t t des RAPPORT D ENQU TE SUR ACCIDENT FERROVIAIRE COLLISION A UN PASSAGE A NIVEAU CANADIEN NATIONAL MANOEUVRE NUM RO 9 DU CN POINT MILLIAIRE 135 28 SUBDIVISION SAINT LAURENT POINT MILLIAIRE 0 7 EMBRANCHEMENT LANGELIER SAINT L ONARD QU BEC 6 JUIN 1995 RAPPORT NUM RO R95D0081 terminer Vers 13 h 50 heure normale de l Est HNE le 6 juin 1995 un train de marchandises du Canadien National CN soit la manoeuvre n 9 morque un passage niveau public ts normalis s au point milliaire 0 7 de l quipe de train a t mortellement bless This report is also available in English de l embranchement Langelier pr s de Saint L onard Qu bec Autres renseignements factuels La manoeuvre n 9 se dirige vers le sud sur l embranchement Langelier vers le passage
3. U S Ce arch rtains cas e Le REF le sol lui m me et plus visibles mati re de protection par signaleur vise t sur la s curit des employ s cons quent il peut assouplir un peu la rigueur de la r gl Par n tenant un employ a tout in enir sur le c t d un wagon lorsque le iveau plut t que sur le sol indique assez clairement t r t train tout pr s des l obligation pour un signaleur de se poster au sol lorsqu il prot ge 5 manuellement un passage niveau non pourvu de dispositifs de signalisation automatique mais la meilleure posi bon jugement de l employ On peut all guer qu en arr tant un train juste avant qu il arrive un p on risque de cr er cet endroit un intervalle entre le train et tiers qui peut lui seul compromet Ce qui ne fait pas de doute dans ce de ne pas arr ter le train pour ui semble laiss e au les v hicules rout situ au sol assage niveau tion adopter ttre la s curit cas c est que l quipe a choisi tiliser le drapeau un endroit Le REF et les instructions ferroviaires ne font tat d aucun signal manuel approuv pour arr les trains alors que ce arr ter Le conducteur d un v hicule routier pourrait fausse interpr tation au signal manu ter la circulation des v hicules pi tons Il est tout fait possible qu en l absence d un tel sig
4. cinq m tres d un passage niveau public t g par un signaleur qui signale l arriv e d un train En outre le train Le de la semi remorque L chef de train le conducteur xige qu si le conducteur d un v hicule voit ou entend un train s approcher il doit arr ter son v hicule 3 Le passage niveau public du boulevard Couture est prot g par des panneaux r fl chissants normalis s Sa surface asphalt e est divis e en deux voies par une ligne jaune discontinue La circulation se fait d est en ouest et le passage niveau vient croiser l embranchement Langelier presque angle droit Les lignes de visibilit relatives aux v hicules roulant vers l est dans le triangle nord ouest sont illimit es sur une distance d environ 100 m tres partir du passage niveau La r gle 103 b du R glement d exploitation ferroviaire du Canada REF se lit comme suit Lorsque des voitures ou des wagons non pr c d s par une locomotive un chasse neige ou autre mat riel roulant quip d un sifflet et d un phare avant sont d plac s sur un passage niveau public non prot g par un gardien ou des barri res un membre de l quipe doit prot ger manuellement le passage niveau public La r gle 103 9 du REF se lit pour sa part comme suit Lorsqu un membre de l quipe doit prot ger manuellement un passage niveau il sera post au sol en ava
5. eurs fonctions mais faible parti m me lorsqu il Ls s acquit tent de leurs autres t ches ment comme ois une tr s Le port de v tements haute visibilit ne pourrait qu accro tre la s curit Conclusions TA L quipe de train ne s est pas arr t t ne s est pas post e au sol pour prot ger manuellement le passage niveau avant que le train obstrue le passage niveau 2 Le conducteur du tracteur semi remorque a interpr t les gestes de l agent de train comme indiquant qu il pouvait franchir le passage niveau 3 Les r gles du gouvernement et les instructions de la compagnie obligent les quipes arr ter la circulation des v hicules ou des pi tons mais ils n indiquent aucun signal manuel pr cis utiliser cette fin et ils n obligent pas les employ s porter des v tements de s curit r fl chissants lorsqu ils agissent comme signaleurs Cause et facteurs contributifs La collision s est produite lorsque l quipe de train choisi de ne pas arr ter le train et se poster au sol pour effectuer ses signaux L absence d un signaleur au passage niveau 8 permis au tracteur semi remorque de s en approcher sans s arr ter Les gestes de la main ambiqgus de l agent de train ont t interpr t s par le conducteur du tracteur semi remorque comme un signal d avancer plut t que de s arr ter ce qui 8 galement co
6. nal un employ des chemins de fer ait recours un signal visa sont les v hicules routiers qu il les trains c est dir perpendiculairement la xacte des gestes de l a se peut qu il ait donn un signal le tracteur Dans la plupart des ca des v hicules comme un agent de police une intersection doivent porter des v tements r fl chissants ainsi que des gants ou semi remor le drapeau ou la lanterne ba el approuv destin lanc don et des nt arr ter voie Dans le cas pr sent comme la nature gent de train ne peut tre d term d arr t ferroviaire pour arr ter que in FN il s o des gens doivent diriger la circulation ils exigences ont plusieurs buts permettre aux automobilist i est charg d identifier facilement le signaleur comme quelqu un qu es une lampe de poche pour accro tre la visibilit de leurs mains Ces de diriger la circulation et rendre cette personne plus visible pour que ses signaux main soient plus efficaces et sa s curit ne portaient personnelle a ccrue Le chef de train et l agent de train aucun v tement qui les aurait fait reconna tre imm diat tion fait commun ment partie des fonctions signaleurs La signalisat d un agent de train ou d de l ensem un chef de train Elle est parf ble de l
7. ni le chef de train ni n a jamais ralenti suffisamment permettre une personn Comme le tracteur semi remorque approche du passage niveau teur et un passager s aper oivent des gestes de l agent les gestes comme signifiant qu il a la permission de franchir le passage niveau avant le il ne peut se souvenir de la natur Quant arr t conducti train interpr tation au condu souvenir de la natur Le tracteur semi remorque poursuit sa route vers pour franchir le passage niveau avant l arri r ntre les deux surfaces d impact et mortellement bless t de train est descendu pour se mettre l abri Ni le conducteur du tracteur semi remorque ni son passager n ont t bless s s arr ter wagon a t c L agent L article 4 Le conducteur in au passager 11 terpr t cteur n descendre descendus pour arr ter la circulation sur train ne s est pas arr t avant des et engager pour son xact de train mais Juge qu des gestes ces gestes signifient qu il ter le tracteur semi remorque l ouest du passage pour permettre au train n question faut niveau de le franchir Il communique cette mais sans pouvoir lui citerne heurt oinc d un v hicul prot xact des gestes non plus se n question l est sans 1 du Code de la route du Qu bec Le s arr te
8. nt du train ou de la locomotive de fa on pouvoir arr ter la circulation routi r t les pi tons avant que le train ou la locomotive obstruent le passage niveau pour ce faire il aura recours un signal de la main le jour et un feu rouge ou une torche allum e flamme rouge la nuit Le train ou la locomotive ne doivent pas obstruer le passage niveau tant qu ils n ont pas re u du membre de l quipe qui prot ge manuellement le passage niveau un signal de le faire Les instructions sp ciales du CN stipulent en outre ce qui suit Un membre de l quipe ne doit pas donner aux v hicules routiers le signal de franchir un passage niveau Le chef de train et l agent de train ne portaient aucun v tement gr ce auquel les automobilistes les auraient identifi s comme d ventuels signaleurs Le REF et les instructions du CN n indiquent pas quel signal doit tre donn pour arr ter la circulation routi re ou celle des pi tons Il existe toutefois une r gle pr voyant l arr t d un train ou d une locomotive au moyen d un signal de la main La r gle 12 du REF SIGNAUX MAIN recommande l utilisation de 18 main d un drapeau ou d une lanterne et d crit un signal d arr t d un train ou d une locomotive comme Lanterne balanc e perpendiculairement la voie La formation ferroviaire en mati re de protection par signale
9. ntribu l accident Mesures de s curit prises Apr s l v nement en question le CN a publi une circulaire pour mettre l accent sur l application de la r gle 103 du REF De plus le district du CN charg des activit s ferroviaires dans ce secteur a fourni des gilets de s curit aux employ s pour que ces derniers les portent lorsqu ils prot geront un passage niveau public Au passage niveau en question le a aussi install des panneaux indicateurs d arr t pour que les trains s arr tent avant de franchir ce passage Transports Canada a envoy une lettre l Association des chemins de fer du Canada pour lui indiquer qu il fallait respecter les instructions provinciales visant la signalisation lorsqu on communique des renseignements aux conducteurs de v hicules routiers Transports Canada a aussi recommand l Association des chemins de fer du Canada de r diger un manuel d instructions pour enseigner aux employ s les bonnes fa ons de diriger la circulation routi re Le pr sent rapport met fin l enqu te du Bureau de la s curit des transports sur cet accident La publication de ce rapport a t autoris e le 12 d cembre 1996 par le Bureau qui est compos du Pr sident Beno t Bouchard et des membres Maurice Harquail Charles Simpson et W A Tadros
10. onn es du consignate ements de la locomotive indiquent que le train a acc l r en direction du passage niveau puisque la mane la manette des ffec te des n 3 la position n 8 et que la vitesse au cours d un intervalle de q le tracteur semi remorque ralentissait train franchissait le passage niveau uatre le m canicien 8 vu la semi remorque surgir devant le wagon citerne rr S 1 En n passage niveau l quipe du train contrevenu aux proc du s curit tablies tracteur semi remorqu arr tant pas les freins d urgence chef de train a t m le train et en pour pr venir 8 ortellement b 5556 ne prot geant pas manuellem est un tel v nement trouv dans une situation o 11 8 imm diatement plac la manette des gaz la position de ralenti Le train a heurt la semi rem orque 4 de du a nt res Le conducteur il d la fois interpr ter un geste ambigu d un employ des chemins de fer qui se tenait sur le c t d un wagon et d cider d une ligne de conduite ses signaux a L enseignement ttre l accent avant mel compi Si un sign aleu r s tait tenu sur Cr t te du fait que uraient p donn en dan pour sa s curit se t franchit un passage n v hicules routiers en m u CO
11. ur de la circulation routi re indiqu xpress ment aux employ s qu ils 4 ne doivent jamais se tenir devant les v hicules ni mettre d une fa on quelconque leur vie en danger en essayant d arr ter la circulation Les donn es du consignateur d v nements de La locomotive indiq uent qu on a fait passer la manette des gaz de la position n 3 la position n 8 entre 17 48 min 11 s et pass e de 2 mi h 8 mi h pen 17 h 48 mi dant le m m n 17 8 int rvalle La vitesse est La manette la position de ralenti serr s alors que le train roule une vitesse consign e Locomotive est actionn 17 48 min 11 s ment NET c est dire jusqu ce que de 24 degr s des gaz est ensuite port e de la positionn 8 17 48 min 17 8 Les freins d urgence sont 17 48 min 18 s de 8 mi h Le sifflet de la et 17 h 48 min 15 s La cloche retentit continuell 17 h 48 min 12 s et 17 h 48 min 33 s la vitesse consign e du train soit de 0 mi h Le ciel est ensoleill et clair et la temp rature Celsius Analyse Lorsque le m canicien a t avis par le chef de train que le train pouvait franchir le passage niveau gaz pour que le train acc l re d v n gaz esi pour arr ter t pass e de la position a grimp de 2 mi h 8 mi h secondes L quipe 8 cru Comme le que il a ouvert Les d
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